Rehabilitering i Sundhed og Omsorg

Transkript

1 rev. udg. januar 2016 Rehabilitering i Sundhed og Omsorg Indsatsbeskrivelse 2. reviderede udgave

2 Forord Denne 2. udgave er en videreudvikling af indsatsbeskrivelse Rehabilitering i Sundheds- og Ældreområdet fra maj Udviklingen er sket på baggrund af erfaringer og drøftelser i den mellemliggende periode. 2

3 Indhold Forord Indledning Demografisk udvikling Landsdækkende erfaringer Lokale erfaringer Lovgivning Et paradigmeskifte Formål, mål og målgruppe Vision Formål Målgruppe Mål Definitioner og begrebsafklaring Definition af rehabilitering Den rehabiliterende tankegang Uddybning af målgruppe Indsats Struers model for rehabilitering Hvad består indsatsen af Tværfaglig indsats Tovholder Metode / redskab Den Motiverende Samtale Funktionsevne og ICF Det Åbne Sundhedsbegreb Organisering Relationel koordinering Implementering Ledelse og rammer Kompetenceudvikling Tids- og handleplan Kommunikationsstrategi Økonomi Dokumentation og evaluering Dokumentation af rehabiliteringsforløb Den samlede dokumentation Anvendelse af aggregerede data og ledelsesinformation Evalueringsplan Litteratur Bilag 1 - To typer borgerforløb Bilag 2 - Tovholder Bilag 3 - Opgaver, metoder og arbejdsdeling i rehabiliteringsforløb Bilag 4 - Organisation Bilag 5 Tids- og handleplan

4 1. Indledning Struer Kommune har, som mange andre danske kommuner, igangsat et arbejde med at implementere rehabilitering i kommunen. Dette har baggrund i de udfordringer, som kommunerne står overfor med bl.a. en ressourceklemme, hvor kommunerne på den ene side har en stadig mere og mere presset økonomi og på den anden side er befolkningens efterspørgsel og krav på velfærdsydelser stødt stigende. Dette nødvendiggør, at man redefinerer den tankegang, som i dag danner udgangspunkt for, hvordan man leverer ydelser i kommunens sundheds- og omsorgsafdelinger. I det følgende er der yderligere redegjort for baggrunden for rehabiliteringsindsatsen. 1.1 Demografisk udvikling Den demografiske udvikling sætter det danske velfærdssamfund under pres. Samtidig med at de store årgange fra 1940 erne og 1950 erne går på pension, indtræder de små årgange fra 1980 erne og 1990 erne på arbejdsmarkedet. Det vil inden for få år give problemer med at rekruttere arbejdskraft og finansiere den velfærd, vi i dag er vant til [1]. Prognosen for Struer Kommune viser, at der samlet set forventes en stigning i antallet af borgere i alderen år på 7 % fra (Figur 1). Figur 1. Befolkningsudvikling og -prognose for den ældre befolkning, år, i Struer Kommune. [2] 1.2 Landsdækkende erfaringer Langt hovedparten af de danske kommuner har, siden Fredericia Kommune i 2010 offentliggjorde deres arbejde med hverdagsrehabilitering og de deraf opnåede gevinster, valgt at udvikle og implementere modeller for en rehabiliterende indsats. Det nationale Institut for Kommuner og Regioners analyse og forskning (KORA) har i perioden fra 2010 og frem til nu udgivet flere undersøgelser af forskellige kommuners 4

5 rehabiliteringsindsatser, der alle dokumenterer opnåede gevinster [3, 4]. Socialstyrelsen har ligeledes udgivet flere rapporter om rehabilitering med forskelligt fokus [5-8]. Hjemmehjælpskommissionens rapport fra 2013 anbefaler, at kommunerne arbejder systematisk med rehabiliteringsforløb på hjemmehjælpsområdet, og at den kommunale indsats bør rette sig mod den ældre borgers samlede livssituation og ikke kun den eventuelle fysiske funktionsnedsættelse [9]. I 2014 udgiver Socialstyrelsen Rehabilitering på ældreområdet Inspiration til kommunal praksis, som bygger på aktuelt bedste viden om rehabiliteringsindsatser over for ældre borgere [10]. Inspirationsmaterialet viderefører anbefalingerne fra Hjemmehjælpskommissionens rapport og anbefaler konkret, at kommunerne arbejder med rehabiliteringsforløb ud fra en bred og fælles forståelsesramme, hvor både den fysiske, psykiske og sociale dimension indgår. Der anbefales 8 grundprincipper for rehabilitering: 1. Borgerens aktive deltagelse i forløbet 2. Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov 3. Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation 4. Målorienterede og tidsafgrænsede forløb 5. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde 6. Koordinerede forløb 7. Planlægning 8. Vidensbasering og kvalitet Inspirationsmaterialet beskriver desuden et forslag til, hvordan rehabiliteringens elementer kan inddeles i 5 faser: visitation, udredning, målsætning, målrettede indsatser og opfølgning inkl. afslutning eller eventuelt revisitation. 1.3 Lokale erfaringer Struer Kommune opgjorde i juni 2013 resultaterne af et kontrolstudie, som omhandlede rehabiliterende støtte i hjemmeplejen. Disse resultater understøtter ligeledes udmeldingerne fra Hjemmehjælpskommissionen, hvor det pointeres, at rehabiliterende ældrepleje gør en positiv forskel [11]. Struer Kommune har i 2015 sideløbende med implementeringen af nærværende indsats sammen med to private leverandører af hjemmepleje, Privathjælpen og Toms Pleje Team 1, deltaget i et offentlig-privat-innovationspartnerskab (OPI) om rehabilitering. Projektets formål har været at udvikle og afprøve modeller for offentlige-private samarbejder inden for rehabilitering på servicelovens område. Erfaringerne fra OPI-projektet er, udover at det giver god mening at inddrage private leverandører i rehabiliteringen, også positive resultater for borgerne [12]. Erfaringerne fra både kontrolstudiet og OPI-projektet har bidraget til udviklingen af nærværende indsats. 1 Toms Pleje Team er i juni udgået af projektet pga. konkurs. 5

6 1.4 Lovgivning Folketinget har vedtaget en ændring af Lov om Social Service vedrørende rehabiliteringsforløb og hjemmehjælp m.v. [13] Loven trådte i kraft 1. januar Loven indebærer, at kommunen forpligtes til, forud for vurderingen af behovet for hjemmehjælp, at tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjemmehjælp. Det fremgår af bemærkningerne til lovforslaget, at kommunalbestyrelsen med loven forpligtes til at sikre, at rehabiliteringsforløb tilbydes på baggrund af en individuel og konkret vurdering, der tager udgangspunkt i modtagerens behov og ressourcer, og hvor der både ses på den fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Det skal indgå i vurderingen, om det er realistisk, at et rehabiliteringsforløb kan skabe de ønskede forbedringer af borgerens funktionsevne. Det fremgår endvidere af bemærkningerne til lovforslaget, at tilrettelæggelsen af rehabiliteringsforløbet skal være helhedsorienteret og tværfagligt, og at der skal sættes mål for det enkelte rehabiliteringsforløb. Målene skal fastsættes i samarbejde med borgeren. Det er borgerens egne mål og behov, som er omdrejningspunktet for arbejdet med målfastsættelsen. Kravet om, at målfastsættelsen skal ske i samarbejde med borgeren, betyder, at kommunen forpligtes til at arbejde med borgerens motivation. Der skal være en dialog mellem borger og kommune omkring, hvad der skal til, for at borgeren kan få en bedre hverdag med større selvstændighed. Det er således afgørende, at et rehabiliteringsforløb baserer sig på en konstruktiv dialog med udgangspunkt i borgerens samlede situation. De konkrete mål for forløbet og det nærmere indhold samt omfanget af den hjælp og støtte, som indgår i et rehabiliteringsforløb, vil variere i forhold til den enkelte borgers behov og ressourcer, og vil løbende skulle tilpasses udviklingen i borgerens funktionsevne. Efter loven skal der tilbydes den nødvendige hjælp og støtte undervejs i forløbet med henblik på, at nå de opstillede mål for forløbet. Hjælpen indgår som en del af det samlede rehabiliteringsforløb. Det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge rammerne for indholdet i og opfølgningen på rehabiliteringsforløbene. Det gælder også i forhold til muligheden for at inddrage eventuelle private leverandører. 1.5 Et paradigmeskifte Ovenstående udfordringer, erfaringer, evalueringer og lovgivning understøtter behovet for at retænke den måde, man som kommune leverer ydelser på i dag. Hvis dette skal lykkes, er der behov for et paradigme skifte, hvor sund aldring og rehabilitering bliver nøgleordene fremfor pleje og kompenserende hjælp. Dette paradigmeskifte kalder på at såvel borgere, pårørende, medarbejdere, ledere og politikkere tænker anderledes og går positiv ind i den forandringsproces, som er nødvendig for et paradigmeskifte. Baggrunden for et paradigmeskifte findes, som ovenfor beskrevet, i erfaringer og lovgivning indenfor Serviceloven og hjemmehjælpsområdet, men i Struer Kommune 6

7 ønsker man ikke lade sig begrænse til dette område. I Sundhed og Omsorg i Struer Kommune vil man tænke rehabilitering i et bredt perspektiv. Rehabilitering skal implementeres som en tankegang og en praksis hos alle ledere og medarbejdere i hele Sundhed og Omsorg [1]. 2. Formål, mål og målgruppe 2.1 Vision Borgerne i Struer Kommune lever et langt, aktivt og selvstændigt liv med god livskvalitet. 2.2 Formål Formålet med rehabilitering i Sundhed og Omsorg er: at tilbyde en indsats, der støtter borgeren i at leve et selvstændigt og meningsfuldt liv med den bedst mulige funktionsevne at borgere mødes af medarbejdere, som tænker og praktiserer rehabilitering og ser borgerens muligheder og ressourcer at borgerne modtager individuelle indsatser af høj kvalitet at borgerne sikres indsatser i overensstemmelse med lovgivning og kommunens serviceniveau 2.3 Målgruppe Personer, som har eller er i risiko for nedsat funktionsevne, der søger eller modtager indsatser i Sundhed og Omsorg, og som efter et tidsafgrænset rehabiliteringsforløb kan forventes at opnå en forbedret funktionsevne og dermed et nedsat behov for hjælp. 2.4 Mål Procesmålene er, at alle medarbejdere og ledere i Sundhed og Omsorg pr. 1. juli 2016 har en fælles forståelse af begrebet rehabilitering, at der pr. 1. juli 2016 er skabt en organisering i Sundhed og Omsorg, som understøtter, at medarbejderne praktiserer rehabilitering både i egen afdeling og på tværs af afdelinger at alle nye borgere, der pr. 1. juli 2016 søger en indsats, vurderes med henblik på rehabiliteringspotentiale i forbindelse med deres ansøgning, at alle borgere, der pr. 1. september 2016 i forvejen modtager en indsats, men som søger nye indsatser vurderes med henblik på rehabiliteringspotentiale, at alle borgere, der i forvejen modtager indsatser, vurderes med henblik på rehabiliteringspotentiale senest ved udgangen af 2016, 7

8 at alle, der har et rehabiliteringspotentiale, tilbydes et tidsafgrænset individuelt tilpasset rehabiliteringsforløb (udredning, målsætning og plan, rehabiliterende indsats og evaluering), at den opstillede rehabiliteringsplan gennemføres hos alle borgere, at der gennemføres en evaluering ved afslutning af alle rehabiliteringsforløb Effektmålene er, at antallet af borgere, der modtager hjemmehjælp, fremover holdes på niveau med antallet af borgere 3. kvartal 2015 (baseline) trods forventet stigning i antallet af ældre at det visiterede antal timer til hjemmehjælp fremover holdes på niveau med antal visiterede timer 3. kvartal 2015 (baseline) Bemærkning: effektmålet er i første omgang beskrevet i forhold til hjemmehjælp, men det skal pointeres, at o rehabilitering skal praktiseres i hele Sundhed og Omsorg, o målene er fælles, og det er alle afdelingers ansvar at bidrage til, at de fælles mål nås, o det på nuværende tidspunkt er usikkert, hvordan rehabilitering vil påvirke opgavemængden i de andre afdelinger, hvorfor der ikke er opstillet mål for disse. Udviklingen i opgavemængden i alle afdelinger vil blive fulgt nøje, så der på et senere tidspunkt evt. kan opstilles mål for alle afdelinger. Effektmålene på borgerniveau er, at 80 % af borgerne øger deres funktionsevne, 60 % af borgerne i rehabiliteringsforløb når deres overordnede mål, 80 % af borgerne i rehabiliteringsforløb når et eller flere af deres delmål. Ændringer i funktionsevne og målopnåelse vurderes ved afslutning af rehabiliteringsforløbet. 3. Definitioner og begrebsafklaring 3.1 Definition af rehabilitering Begrebet rehabilitering benyttes og defineres forskelligt afhængigt af sammenhæng og traditioner, og begrebet kan have forskelligt fokus og indhold [14]. Der er fx forskel på, hvordan begrebet benyttes i det sociale område og indenfor sundhedsområdet. Der findes to forskellige definitioner på rehabilitering, som begge indgår i grundlaget for rehabilitering i Sundhed og Omsorg i Struer Kommune: 1) Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. 8

9 Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. Kilde: Sundhedsstyrelsens oversættelse (maj 2010) af WHO s definition af rehabilitering. 2) Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og / eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Kilde: MarselisborgCentret. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet (2004). I ovenstående definitioner indgår både en sundhedsmæssig tænkning med udgangspunkt i kroppens funktioner og anatomi og en evt. sygdom, som kan være årsag til funktionsnedsættelser, samt en social tænkning med fokus på de mange faktorer der gør, at en person kan udføre sine daglige aktiviteter og deltage i samfundslivet. Ved rehabilitering i Sundhed og Omsorg er det afgørende at begge aspekter indgår. Det er endvidere centralt i rehabilitering i Sundhed og Omsorg, at det drejer sig om den enkelte borgers liv. Derfor er rehabilitering en samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Det er afgørende, at rehabiliteringen udføres som en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. 3.2 Den rehabiliterende tankegang Rehabilitering handler om at fremme borgerens muligheder for at leve et liv med bedst mulig funktionsevne frem for at arbejde kompenserende. Ifølge definitionerne for rehabilitering er rehabilitering tidsafgrænsede og systematiske forløb. I Struer Kommune ser man, at den rehabiliterende tankegang også kan komme til udtryk på andre måder end gennem rehabiliteringsforløb. Det kan fx være gennem den daglige tilgang til arbejdsopgaverne eller gennem oplæringsforløb, som i høj grad understøtter den rehabiliterende tankegang. Nye begreber kan komme til efterhånden, som der arbejdes mere og mere med den rehabiliterende tankegang. Denne indsatsbeskrivelse omhandler rehabiliteringsforløb, mens de andre måder at arbejde rehabiliterende på, som fx oplæringsforløb vil blive beskrevet mere uddybende i andre dokumenter. Rehabiliteringsforløb Et rehabiliteringsforløb er systematisk rehabilitering efter beskrevne procedurer i forhold til visitation, udredning, målsætning og handleplan, indsats og evaluering. Et rehabiliteringsforløb er et tidsafgrænset forløb med en start- og slutdato. Forløbet vil være tværfagligt. Rehabiliteringsforløbet dokumenteres i en elektronisk rehabiliteringsplan, som er tilgængelig for de fagpersoner, som indgår i rehabiliteringsforløbet, og tilgængelig for borgeren i en printet udgave. Et rehabiliteringsforløb tilbydes til udvalgte visiterede borgere, som forventes at kunne profitere af en tidsafgrænset og systematisk rehabiliteringsindsats. 9

10 Rehabiliterende tilgang til arbejdsopgaver At arbejde rehabiliterende er en tilgang til arbejdet, som hver enkelt medarbejder bør praktisere i ethvert møde med borgerne. Det vil altid være en monofaglig indsats, hvor det er den enkelte medarbejder og borgeren, som samarbejder om at gøre borgeren mest mulig selvstændig og selvhjulpen. Den rehabiliterende tilgang er ikke tidsafgrænset, og gælder ikke kun udvalgte borgere, men skal praktiseres ved samtlige borgere, som medarbejderne kommer i kontakt med. Denne form for rehabilitering skal ikke følge beskrevne procedurer i forhold til visitation, udredning, målsætning og handleplan, indsats og evaluering og skal heller ikke dokumenteres i en fælles rehabiliteringsplan. Det er dog vigtigt, at indsatsen dokumenteres i forhold til gældende dokumentationspraksis for den enkelte afdeling. 3.3 Uddybning af målgruppe I WHO's definition omtales, at rehabilitering omhandler mennesker med nedsat funktionsevne, mens Hvidbogens definition også omhandler mennesker, som er i risiko for at få betydelige begrænsninger i deres funktionsevne. I Struer Kommune er målgruppen for rehabiliteringsforløb personer, som har eller er i risiko for nedsat funktionsevne, der søger eller modtager indsatser i Sundhed og Omsorg, og som efter et tidsafgrænset rehabiliteringsforløb kan forventes at opnå en forbedret funktionsevne og dermed et nedsat behov for hjælp. Eksempler: 1) Borgere, der har mistet en funktionsevne, som de tidligere har haft, fx evnen til selv at gå i bad eller forestå almindelig husholdning, er en oplagt del af målgruppen, såfremt de har et potentiale for forbedring. Det kan fx være borgere med en genoptræningsplan eller borgere, der søger hjemmehjælp. 2) Borgere, der af kommunens frontpersonale bemærkes at være i risiko for at få betydelige begrænsninger i deres funktionsevne, indgår også i målgruppen for rehabilitering. Det kan fx være ved forebyggende hjemmebesøg eller borgere der i forvejen modtager hjælp. 4. Indsats Struers model for rehabilitering 4.1 Hvad består indsatsen af På baggrund af Socialstyrelsens anbefalinger, som er baseret på aktuel bedste viden på området, tager et rehabiliteringsforløb udgangspunkt i de følgende 5 faser [10]. Indsatsen i rehabiliteringsforløb består af fem faser: A. Visitation B. Udredning C. Målsætning og handleplan D. Rehabiliterende indsats E. Evaluering og afslutning Herunder beskrives de 5 fasers indhold og formål i et generelt perspektiv. 10

11 A. Visitation Et rehabiliteringsforløb starter med en visitation til rehabilitering, når en borger, som er i kontakt med en af kommunens afdelinger i Sundhed og Omsorg, vurderes at kunne profitere af et rehabiliteringsforløb. Det vil sige, at det vurderes, hvorvidt et tidsafgrænset og målrettet rehabiliteringsforløb kan hjælpe borgeren til at bibeholde eller genvinde sin samlede funktionsevne og dermed opnå et mere selvstændigt liv. B. Udredning Udredningen omfatter to forskellige perspektiver. Det ene perspektiv er borgerens funktionsevne, altså hvad borgeren kan. Det andet er borgerens livsverden forstået som borgerens syn på sit eget liv, ønsker og prioriteringer. Borgers funktionsevne Udredningen omfatter borgerens funktionsevne i et meget bredt perspektiv. WHO har udarbejdet en international klassifikation om helbredsrelateret funktionsevne ud fra en bio-psyko-social forståelse af sundhed og funktionsevne (ICF), som danner grundlag for udredningen [15]. Det betyder, at udredningen skal omhandle såvel borgerens kropslige som mentale funktioner, borgerens evne til at udføre forskellige aktiviteter, borgerens evne til at deltage i sociale aktiviteter, borgerens helbredsmæssige forhold, personlige faktorer og faktorer i omgivelserne samt deres indbyrdes samspil. ICF er nærmere beskrevet i afsnit 5.2. Udredningen kan i nogle rehabiliteringsforløb være tværfaglig, afhængig af borgerens problematikker. Borgers livsverden Når man vil hjælpe et andet menneske, er det nødvendigt først at forstå, hvad dette menneske forstår (frit efter Søren Kirkegård). Professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovsky har udviklet en teori om, hvordan sundhed opstår og udvikler sig [16]. Antonovsky ville nok sige, at det er vigtigt at forstå borgerens oplevelse af sammenhæng: Hvad giver mening for borgeren, hvordan forstår borgeren sig selv og sin omverden, og ser borgeren sig i stand til at håndtere livets udfordringer? Rehabilitering er en samarbejdsproces med borgeren, hvorfor det er vigtigt at sikre borgerens aktive deltagelse og reelle indflydelse igennem hele forløbet. Udredningen skal derfor som en central komponent afdække borgerens interesser, prioriteringer og mål i livet. Et redskab til at arbejde med motivation, meningsfuldhed og forandringer er metoden den motiverende samtale, som er beskrevet nærmere i afsnit 5.1. C. Målsætning og handleplan Målsætning kan fremme motivation hos borgerne samtidig med, at det bidrager til en målrettet og koordineret indsats fra fagpersoner. På baggrund af udredningen af funktionsevnen, borgerens ønsker og prioriteringer samt en sundhedsfaglig viden sættes der sammen med borgeren realistiske mål for rehabiliteringen både på kort og på længere sigt. Det bør overvejes om pårørende skal inddrages i målsætning. Hvis udredningen har været tværfaglig, vil det ofte medføre en tværfaglig kommunikation i forbindelse med målsætningen. Ovenstående understøttes af klinisk retningslinje om systematisk anvendt målsætning i rehabilitering [17]. 11

12 Selve formuleringen af mål og delmål sker ud fra princippet om, at målene skal være SMARTE. Det vil sige, at målene skal være Specifikke, Målbare, Accepterede, Realistiske, Tidsbestemte og Evaluerbare [18]. Der udarbejdes en individuel handleplan for, hvordan målene skal nås, hvem der skal inddrages og hvornår. Handleplanen skal være tilgængelig for både fagpersoner, borgere og evt. pårørende. D. Rehabiliterende indsats Selve den rehabiliterende indsats vil på samme måde som udredningen kunne omhandle alle områder, som skitseres i ICF-modellen. Hvilke områder, der vil være aktuelle i forhold til den enkelte borger vil fremkomme gennem udredning, målsætning og handleplan. Områderne har en gensidig indflydelse på hinanden, hvorfor koordinering er vigtig i forhold til at få et så effektivt forløb som muligt, således at borgeren får det største udbytte. Det kan fx være afgørende, at borgeren får tilstrækkelig ernæring og væske, inden et fysisk træningsforløb iværksættes. Principperne for den rehabiliterende indsats tager udgangspunkt i Steen Wackerhausens Åbne Sundhedsbegreb, hvoraf praksis bør være: først optimér (øge personens handlefærdigheder), så kompensér (ændre personens livsbetingelser) og til sidst evt. revidér målet. Det åbne sundhedsbegreb er uddybet i afsnit 5.3. E. Evaluering og afslutning Efter den rehabiliterende indsats gennemføres en evaluering med henblik på, om målene er nået. Afhængig af resultatet afgøres det, om borgeren skal have et nyt rehabiliteringsforløb, eller om der skal foretages en revisitation i forhold til hjemmehjælp eller andre indsatser / tilbud. Der skal også tages stilling til, hvordan borgeren vedligeholder sin funktionsevne. Det kan være vigtigt at inddrage borgerens netværk i afslutningen, så de nye vaner og handlinger bliver integreret i borgerens fortsatte liv. 4.2 Tværfaglig indsats Tværfagligt samarbejde er central for Struers model for rehabilitering, hvilket er illustreret i Rehabiliteringsblomsten, der illustrerer rehabilitering som en selvstændig men samtidig tværfaglig disciplin. Blomsten viser, at rehabilitering kan inddrage alle øvrige afdelinger og fag, men at de øvrige fag også alle har et selvstændigt virke, som ikke indgår i rehabilitering (figur 2). Rehabilitering handler om, at få de rigtige spillere bragt på banen på rette tid og få dem til at spille sammen. I rehabiliteringsblomsten er nævnt alle afdelinger i Sundhed og Omsorg, som har borgerkontakt inkl. den private leverandør af hjemmehjælp. Der kan være andre samarbejdspartnere, som indgår i rehabiliteringsforløbene. Det kan være fra kommunens andre centre fx Handicap og Psykiatri eller eksterne samarbejdspartnere som praktiserende læger og praktiserende fysioterapeuter. 12

13 4.3 Tovholder Det er afgørende, at rehabiliteringen udføres som en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. På grund af rehabiliteringens mange facetter kan det være nødvendigt at inddrage mange forskellige faggrupper i en rehabiliteringsproces afhængigt af den enkelte borgers specifikke problemer. Inddragelse af flere faggrupper fordrer selvsagt en vis koordinering, men det bør også vurderes, om de forskellige indsatser er indbyrdes afhængige i forhold til fx tid eller sted. Koordinering er særligt vigtigt i de komplekse forløb. I bilag 1 ses en inddeling af forløb i forhold til borgerens problemstillinger og behovet for koordinering. For at sikre en koordineret og effektiv indsats indeholdende rehabiliteringens 5 faser er det afgørende, at der udpeges en tovholder for hvert enkelt borgerforløb. Tovholderens primære opgave er ledelse og koordinering af det samlede rehabiliteringsforløb herunder sikre at relevante samarbejdspartere inddrages. Tovholderen er ansvarlig for udredningen, målsætning og handleplan samt evaluering og afslutning af forløbet. Tovholderen er ligeledes ansvarlig for den elektroniske dokumentation af rehabiliteringsforløbet. Tovholderens opgaver er uddybet i bilag 2. Det anses for oplagt, at tovholder findes i den afdeling, som har den første eller mest kontakt med borgeren. Uddybes i afsnit 6 om organisering. 13

14 Figur 2. Rehabiliteringsblomst Demensområdet Privathjælpen Myndighed Solvang Enggårdcentret Tandplejen Bøgelund Aktivitet Rehabilitering - visitation - udredning - målsætning og handleplan - rehabiliterende indsats - evaluering og afslutning Akutafsnittet Asp Plejecenter Rosengården Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Kostområdet Sundhedsfremme og træning Solglimt 14

15 5. Metode / redskab I et rehabiliteringsforløb indgår en række forskellige opgaver, som tilsammen skal dække alle faserne og den enkelte borgers behov. Hvilke metoder og redskaber der skal anvendes, vil afhænge af de konkrete opgaver. Det er vigtigt at vælge validerede og effektive metoder / redskaber, som med stor sandsynlighed kan forventes at virke i forhold til løsning af den konkrete opgave og i forhold til målgruppen. I langt størstedelen af indsatserne, vil det være kendte metoder / redskaber, som allerede bruges i de forskellige faggruppers daglige praksis i dag. I bilag 3 findes et skema, som giver en oversigt over, hvilke redskaber og metoder der generelt set skal bruges i et tværfagligt rehabiliteringsforløb. I det følgende beskrives kort de teorier og metoder, der er valgt som den overordnede tilgang til rehabilitering i Sundhed og Omsorg i Struer Kommune. 5.1 Den Motiverende Samtale Den Motiverende Samtale er en sundhedspædagogisk tilgang til dialog [19, 20]. Den Motiverende Samtale er en evidensbaseret samtalemetode. Den bygger på et samarbejde mellem borgeren og medarbejderen. Metoden handler om, hvordan man kan fremme borgerens egen motivation for forandring. Motivation forstås som borgerens egne argumenter for, tro på og parathed til en sundhedsmæssig forandring. Det er desuden vigtigt i metoden at understrege borgerens autonomi. I metoden arbejdes der overvejende med spørgsmål og mindre med direkte rådgivning. Metoden indeholder 4 vigtige principper: udtryk empati, afklar ambivalens, støt håbet og troen på egne evner, undgå modstand. Metoden er oprindeligt udviklet af 2 psykologer tilbage i 1980 erne til samtaler med alkoholikere og stofmisbrugere, men bruges i dag langt bredere. 5.2 Funktionsevne og ICF Rehabilitering drejer sig om at påvirke borgerens funktionsevne. Funktionsevne omtales meget bredt og omhandler såvel fysisk, psykisk, social, sansemæssig som intellektuel funktionsevne. Det er derfor afgørende for rehabiliteringen, at funktionsevnen undersøges, vurderes og beskrives. Til dette formål har WHO udarbejdet en international klassifikation om helbredsrelateret funktionsevne ud fra en bio-psyko-social forståelse af sundhed og funktionsevne [15]. Klassifikationen kaldes ICF og står for International Classification of Functioning, Disability and Health. I følge ICF består funktionsevne af de tre komponenter kroppens funktioner, aktivitet og deltagelse samt deres indbyrdes samspil. Desuden påvirkes personens funktionsevne af helbredstilstand, faktorer i omgivelserne og personlige faktorer og omvendt (Figur 3). 15

16 Figur 3. ICF-model. Kroppens funktioner og anatomi refererer til de fysiologiske funktioner (inkl. mentale funktioner) og kroppens anatomiske strukturer som organer og lemmer. Her beskrives tab eller ændringer fra normal kropsfunktion og struktur, der fører til svækkelse eller begrænsninger. Der kan fx være tale om nedsat lungefunktion eller en amputeret fod. Aktiviteter refererer til en persons udførelse af opgaver eller handlinger på individniveau, hvor aktivitetsbegrænsning er de vanskeligheder personen har i forbindelse med aktiviteten. Aktiviteter kan fx være gangfunktion, madlavning og hygiejne. Deltagelse refererer til involvering i dagliglivet fx arbejde, skole, dagcenter, hvor deltagelsesbegrænsning er de vanskeligheder, der kan være ved involvering i dagliglivet. Deltagelse omhandler således et socialt niveau, modsat aktivitet som er det individuelle niveau. Disse tre faktorer giver et dynamisk samspil, der beskriver funktionsevnen og funktionsevnenedsættelsen. Omgivelsesfaktorer er de fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser, som mennesker bor og lever i. Faktorerne ligger således uden for den enkelte person og kan have både en positiv (fremmende) og negativ (hæmmende) indflydelse på 16

17 funktionsevnen. Det kan fx have stor betydning, om man bor i et hus med mange trapper, og om man har et stort netværk. De personlige faktorer er væsentlige og betydningsfulde bl.a. for personens adfærd og mestringsevne. De personlige faktorer består af træk hos den enkelte (hvad man har med sig i rygsækken), som ikke er en del af helbred eller helbredsrelaterede tilstande. Disse faktorer kan omhandle køn, race, alder, vaner, livsstil m.m. Helbredsmæssige faktorer handler om, hvorvidt personen har nogle sygdomme, og om disse er kroniske, forbigående eller måske forværres i et hastigt tempo. Er der behandlingsmuligheder, og hvordan er prognosen? Det er vigtigt i forhold til ICF-udredningen at foretage en samlet vurdering, hvor de enkelte komponenters indflydelse på og betydning for hinanden beskrives. Et enkelt eksempel kan være: Borgeren kan ikke selv købe ind, da han på grund af nedsat lungefunktion og manglende styrke i benene ikke kan klare trapperne til 2. sal, hvor han bor. 5.3 Det Åbne Sundhedsbegreb ICF forholder sig til hvilke områder funktionsevne omhandler, men siger ikke noget om, hvordan medarbejderen forholder sig til nedsat funktionsevne. Det kan der til gengæld findes svar på i Steen Wackerhausens Åbne Sundhedsbegreb [21]. Ifølge Det Åbne Sundhedsbegreb har den sunde person tilstrækkelig handlekapacitet handlefærdighed til at kunne nå sine mål under givne livsbetingelser. Sundhed er med andre ord relationsforholdet mellem personens mål, personens livsbetingelser og personens handlefærdigheder. Principperne for den sundhedsfremmende og rehabiliterende praksis bør ifølge Det Åbne Sundhedsbegreb være: først optimér (øge personens handlefærdigheder), så kompensér (ændre personens livsbetingelser) og til sidst evt. revidér målet. Som et eksempel på anvendelse af Det Åbne Sundhedsbegreb kan fru Jensen bruges. Fru Jensen Fru Jensen synes, at det er vigtigt og hyggeligt med jævne mellemrum at gå på indkøb både fordi, der er noget hun har behov for til husholdningen, men også for at komme ud og se andre mennesker og blive inspireret. Men fru Jensen magter ikke længere indkøbene, da hun lider af KOL og ikke har luft til at gå på indkøb. Det første skridt i en rehabilitering er at optimere de af fru Jensens personbundne handlefærdigheder, som kan optimeres. Det kan i fru Jensens tilfælde dreje sig om at sikre, at hun er tilstrækkelig og rigtig medicineret. Men det kan fx også dreje sig om, at øge fru Jensens viden og handlekompetencer gennem et lærings- og mestringsforløb, så hun bedre selv kan styre sin sygdom og tage højde for den i dagligdagen ved at fordele sine gøremål over dagen og ugen. Desuden vil den fysiske træning, som også tilbydes i et lærings- og mestringsforløb øge fru Jensens muskelstyrke og kondition, så hun bliver i stand til at gå længere distancer. 17

18 Det næste skridt ændring af livsbetingelser (kompensation) kommer på tale, hvis fru Jensen ikke gennem medicinering, øget mestring og fysisk formåen bliver i stand til at klare sine indkøb. Kompensation kan dreje sig om, at fru Jensen låner en rollator som dels vil øge hendes gangdistance men også afhjælpe, at hun skal bære på varerne på vejen hjem. Desuden giver rollatoren mulighed for, at fru Jensen kan sætte sig på den og tage en lille pause ind i mellem. Kompensation kan også være, at fru Jensens datter kommer hver anden uge og kører fru Jensen ind til butikkerne, hvorefter de sammen kan gå rundt og handle. Det tredje og sidste skridt er revidering af målene. Hvis fru Jensen ikke bliver i stand til at gå på indkøb, kan hun på et tidspunkt blive nødt til at revidere sine mål og opgive målet om selv at komme i butikkerne og handle. Fru Jensen kan måske vælge at købe ind via netbutikker, så hun fortsat selv styrer indkøbene, men ikke fysisk kommer i butikkerne. Fru Jensen kan måske også helt opgive at købe ind og overlade opgaven til andre. 6. Organisering Centret Sundhed og Omsorg i Struer Kommune omfatter otte afdelinger: Myndighed, Hjemmesygeplejen, Akutafsnittet, Hjemmeplejen, Sundhedscenter med sundhedsfremme og træning, Aktivitet, Tandplejen og Kostområdet samt syv plejecentre: Solvang, Enggårdcentret, Asp Plejecenter, Solglimt 2, Rosengården, Bøgelund og Demensområdet (bilag 4). Sundhed og Omsorg ledes af en centerchef i samarbejde med to afdelingsledere. Hver afdeling og plejecenter ledes af en funktionsleder. I Struer Kommune leveres en forholdsvis stor del af hjemmehjælpen af en privat leverandør, hvorfor denne er inddraget på lige vilkår med de kommunale afdelinger. I Sundhed og Omsorg findes desuden en stabsafdeling Udvikling og Administration med egen funktionsleder. I Udvikling og Administration er dels ansat økonomi- og administrative medarbejdere foruden sundhedskonsulenter. Medarbejderne i Udvikling og Administration bistår både alle afdelingerne og ledelsen. I Sundhed og Omsorg ses rehabilitering som en tværfaglig opgave, hvor alle afdelinger bidrager afhængig af borgerens behov. Arbejdet organiseres i forhold til de enkelte forløb, hvilket betyder, at der til hvert forløb kan indgå medarbejdere fra forskellige afdelinger, som alle bidrager til det fælles rehabiliteringsforløb. Der nedsættes på en måde et nyt rehabiliteringsteam for hvert enkelt forløb. For hvert forløb udpeges en tovholder. Organiseringen er således baseret på et samarbejde på kryds og tværs af de enkelte afdelinger. Det er derfor vigtigt, at der er en fælles forståelse og forpligtigelse i forhold til at efterkomme anmodninger om støtte fra andre afdelinger. I praksis betyder det, at alle afdelinger skal sikre en intern organisering, som har rum og ressourcer til at tildele andre afdelinger ressourcer i form af bidrag til udredning eller 2 Planlægges lukket i

19 indsatser, når der er behov for dette. Hvis hjemmesygeplejen i et rehabiliteringsforløb eksempelvis for brug for en træningsterapeut til at bidrage til udredningen af en borger eller til en trænende indsats med borgeren, så er det vigtigt, at træningsafdelingen kan efterkomme denne efterspørgsel indenfor rimelig tid, da rehabiliteringsforløbet ellers vil blive sinket. Der udarbejdes samarbejdsaftaler mellem de enkelte afdelinger, som bl.a. skal afklare snitfalder, henvisnings- og kommunikationsformer. Det skal ses som en kerneopgave, på lige fod med andre opgaver i egen afdeling, at tilbyde ressourcer ind i et rehabiliteringsforløb, der har initiativ fra en anden afdeling. Det anses for oplagt, at tovholder findes i den afdeling, som har den første eller mest kontakt med borgeren. Tovholder kan således udpeges i alle afdelinger bortset fra kostområdet og hjemmeplejen (både kommunal og privat), som på grund af BUMmodellen er afhængig af en visitation fra Myndighed. Der er dog på ledelsesplan indgået en aftale om, at tovholderfunktionen i simple forløb kan overdrages til en SOSU-assistent i hjemmeplejen, når udredningen er foretaget, og det overordnede mål er fastsat. Tovholderfunktionen kan også i andre tilfælde overdrages fra én afdeling til en anden, når det findes relevant. I Myndighed er ansat to rehabiliteringsterapeuter. Rehabiliteringsterapeuterne skal dels fungere som sparringspartnere for andre tovholdere, men afdelingerne kan også anmode om, at rehabiliteringsterapeuterne varetager tovholderfunktionen i de mere komplekse forløb. 6.1 Relationel koordinering Relationel koordinering vil indgå som en samarbejdsform, der kan understøtte ovenstående organisering. Relationel koordinering er en teori om, hvordan der bedst koordineres og kommunikeres i arbejdsprocesser, som går på tværs af faglige funktioner, afdelinger og organisationer [22]. Definitionen på relationel koordinering er: Relationel koordinering er (med afsæt i faglig funktion) at kommunikere og handle med henblik på at integrere egen opgaveløsning ind i den store opgaveløsning. Teorien er udviklet af professor Jody H. Gitell på baggrund af studier af arbejdsprocesser indenfor privat service, hospitaler og ældrepleje. Gitell finder syv egenskaber ved koordinering og kommunikation, som er særlige betydningsfulde for den samlede produktivitet, kerneydelsens kvalitet samt de ansattes arbejdsglæde. De syv betydningsfulde egenskaber er: Fælles mål, som handler om, hvorvidt de ansatte ser de mål, der er for deres egen opgaveløsning, som en del af de mål, der er fælles på tværs af faglige funktioner og afdelinger. 19

20 Fælles viden, som handler om, hvorvidt de ansatte forstår, hvordan deres egen udførelse af opgaven har betydning for de øvriges udførelse af deres del af opgaven og det samlede resultat. Gensidig respekt, som handler om, hvorvidt de ansatte vurderer, at andre faggrupper respekterer deres arbejde som et led i den store opgaveløsning. Problemløsende kommunikation, som handler om, hvorvidt de ansatte sammen forsøger at løse problemet, eller om de bruger mere tid på at skyde skylden på andre, når der opstår et problem. Hyppig kommunikation, som handler om, hvorvidt kommunikationen mellem medarbejderne i arbejdsprocessen er tilstrækkelig hyppig til at understøtte rettidig kommunikation og handling, eller om der kommunikeres så hyppigt, at det forstyrrer driften. Rettidig kommunikation, som handler om, hvorvidt vigtig viden kommunikeres rettidig, så de ansatte kan nå at handle klogt, eller om viden kommer for sent eller for tidligt. Korrekt information, som handler om, hvorvidt den information, de ansatte giver til hinanden undervejs i arbejdsprocessen er korrekt, så det er muligt at koordinere klogt, eller om den ofte er faktuel forkert. 7. Implementering 7.1 Ledelse og rammer Implementering af det rehabiliterende tankesæt og handlingsmønster er fastsat som mål i Sundheds- og Ældreområdets 3 Strategi og Handleplan 2014 og videreføres i 2015 og Centerchefen er overordnet ansvarlig for denne opgave. Ledelsesmæssige beslutninger bliver taget på ugentlige koordineringsmøder, hvor centerchefen, afdelingsledere og funktionslederen for stabsafdelingen deltager. Der er nedsat en arbejdsgruppe med funktionslederen for myndighed, de to rehabiliteringsterapeuter, funktionslederen fra aktivitetsområdet, funktionslederen fra hjemmeplejen, en funktionsleder fra plejeboligområdet samt to sundhedskonsulenter fra Udvikling og Administration. Desuden indkaldes andre funktionsledere ad hoc, når det findes relevant fx funktionslederen for hjemmesygeplejen. Arbejdsgruppen har forestået det praktiske arbejde i forhold til udviklingen af Struers model for rehabilitering og har understøttet den første implementering af rehabiliteringsindsatsen. Arbejdsgruppen har fået bistand fra ekstern organisations- og udviklingskonsulent. Alle funktionsledere samt lederen fra den private leverandør udgør en central gruppe i forhold til den fortsatte implementering. De er inddraget i udviklingen af konceptet via workshops, og de er efterfølgende ansvarlige for implementeringen af rehabilitering i deres egen afdeling. Funktionslederne støttes i deres implementeringsarbejde via deres afdelingsleder og sundhedskonsulenterne fra Udvikling og Administration. 3 Fra august 2015 Center for Sundhed og Omsorg 20

21 Det politiske niveau (Sundhedsudvalg, Socialudvalg og Ældreråd) orienteres løbende om processen og resultater. 7.2 Kompetenceudvikling En stor del af frontpersonelt i Sundhed og Omsorg har over de seneste år været på uddannelsesforløb i rehabilitering, men implementering af det rehabiliterende tankesæt og handlingsmønster forventes fortsat at kræve forskellig kompetenceudvikling både i de enkelte afdelinger og på tværs af afdelinger. I efteråret 2015 har rehabiliteringsterapeuterne og andre nøglepersoner deltaget i eksterne kurser omhandlende rehabilitering. Internt er der gennemført undervisning specifikt for tovholdere, og alle funktionsledere, den øvrige ledelse samt sundhedskonsulenterne fra stabsafdelingen har været på faciliteringskursus. Hen over vinteren er påbegyndt audits, som skal afholdes i alle afdelinger. Audits tager udgangspunkt i konkrete rehabiliteringsforløb og skal bidrage til læring og en fælles forståelse af Struers model for rehabilitering. I første omgang foretages audits i de enkelte afdelinger, men det påtænkes senere at gennemføre audits på tværs af afdelinger. 7.3 Tids- og handleplan I bilag 5 ses en tidsplan for den udviklings- og implementeringsproces, som dels er foregået, og den, der er planlagt videre frem i Sundhed og Omsorg. Det er en proces, hvor der er fokus på inddragelse og medbestemmelse fra funktionsledere, private leverandører og nøglepersoner. 7.4 Kommunikationsstrategi Rehabilitering berører mange borgere enten direkte eller indirekte som pårørende. Rehabilitering involverer mange medarbejdere både internt i kommunen og eksternt, og rehabilitering er også et emne på den politiske dagsorden. Centerchefen er ansvarlig for kommunikation til det politiske niveau (Sundhedsudvalg, Socialudvalg og Ældreråd) og andre eksterne interessenter. Funktionslederne er sammen med afdelingslederne centrale i forhold til kommunikation til medarbejderne i de enkelte afdelinger. Kommunikationen understøttes af netbaseret information. Frontmedarbejderne er centrale i forhold til kommunikation med borgere og pårørende. 7.5 Økonomi Udgifter til udvikling og implementering af rehabilitering finansieres primært af de enkelte afdelingers egne budgetter med hjælp fra ældremilliarden i 2014 og Sundhed og Omsorgs fælles uddannelseskonto bidrager i mindre omfang til udviklingsprocessen. 21

22 8. Dokumentation og evaluering Dokumentation og dataindsamling tjener flere formål. Dels har kommunen en lovgivningsmæssig forpligtigelse til at dokumentere borgersager / føre journal, og dels er dokumentationen / journalføringen medarbejderens arbejdsredskab i forhold til at planlægge og evaluere den enkelte borgerindsats. Desuden har det interesse for organisationen at evaluere indsatsen i forhold til, hvor meget der produceres, og hvordan resultaterne af arbejdet er. 8.1 Dokumentation af rehabiliteringsforløb Rehabiliteringsblomsten illustrerer rehabilitering som en selvstændig men samtidig tværfaglig disciplin (Figur 2). Blomsten viser, at rehabilitering kan inddrage alle øvrige fag, men at de øvrige fag også alle har et selvstændigt virke, som ikke indgår i rehabilitering. I forhold til dokumentation betyder det, at der er en selvstændig forpligtigelse til at dokumentere rehabiliteringsforløb, og at der er et selvstændigt indhold i dokumentationen, ligesom de øvrige fag har deres måder og krav til dokumentation. Rehabiliteringsforløb dokumenteres gennem rehabiliteringsskemaet, som bl.a. indeholder felter til udredningen beskrevet ud fra ICF, borgerens interesser, ønsker og motivation, mål og delmål for rehabiliteringsforløbet samt en plan for de samlede indsatser i rehabiliteringsforløbet hos den enkelte borger. Tovholderen er ansvarlig for rehabiliteringsplanen og udfylder rehabiliteringsskemaet. Der skal ikke løbende dokumenteres i rehabiliteringsskemaet i forhold til udvikling af forløbet, men ajourføres ved væsentlige ændringer. De enkelte faggruppers indsatser i rehabiliteringsforløbet dokumenteres i eget dokumentationssystem. Ved afslutning af forløbet foretages en evaluering, som dokumenteres i rehabiliteringsskemaet. Rehabilitering findes elektronisk i omsorgssystemet som en bjælke under tværfagligt overblik. Under rehabilitering oprettes rehabiliteringsskemaet, og er dermed en del af borgerens journal. Rehabiliteringsskemaet opbevares desuden i printet form i borgerens hjem under rehabiliteringsforløbet. Der er udarbejdet en faglig vejledning til rehabiliteringsskemaet. Den faglige vejledning fremkommer som mouse over i den elektroniske udgave. Der er desuden udarbejdet en teknisk arbejdsgangsbeskrivelse i forhold til brug af skemaet. Ud over rehabiliteringsskemaet har tovholder mulighed for at oprette journalnotater, der kan anvendes til tovholderens løbende dokumentation. 8.2 Den samlede dokumentation Med henblik på at beskrive den samlede dokumentation og brug af data er der udarbejdet en dokumentationstrekant (Figur 4). Dokumentationstrekanten indeholder fire spor, som dækker hvert deres område: produktion, proces, borgers udbytte og ad hoc. Hvert spor følges fra grundlæggende data via aggregerede data med tilhørende analyser til ledelsesinformation. Det er ledelsesmæssigt besluttet, at der i første omgang arbejdes med spor 1 og 3. 22

23 Figur 4. Dokumentationstrekant Grundlæggende data Produktion (spor 1) handler om belastningen i hver afdeling, fx hvor mange borgere der behandles i afdelingen, og hvor mange ydelser de får (fig. 4 1 ). Data registreres i forvejen i varierende grad i de forskellige afdelinger. Der arbejdes på at udarbejde et skema til registrering af bidrag til rehabiliteringsforløb fra de forskellige afdelinger. Skemaet påtænkes at indeholde følgende ydelser: 1. bidrag til udredning 2. rehabiliteringsydelser i henhold til rehabiliteringsplanen 3. tovholder funktion 23

24 Processer (spor 2) handler om, i hvilken udstrækning beskrevne processer gennemføres i driften (fig. 4 2 ). I forhold til rehabilitering handler det konkret om rehabiliteringens fem faser. Det tredje spor i dokumentationen handler om borgerens udbytte af indsatsen (fig. 4 3 ). I forhold til rehabilitering drejer det sig om, hvorvidt borgeren har opnået en ændret funktionsevne, og hvorvidt borgeren har opnået sine mål. Punkterne er indarbejdet i det elektroniske rehabiliteringsskema, og udfyldes ved afslutning af alle rehabiliteringsforløb. De grundlæggende data registreres på borgerniveau af medarbejderne i de enkelte afdelinger. Aggregerede data De aggregerede data er borgerdata, som er samlet / talt sammen på afdelings- eller organisationsniveau. De aggregerede data følger dermed de tre grundlæggende spor: produktion, proces og borgers udbytte. På baggrund af de aggregerede data kan der foretages forskellige beregninger på tværs fx hvor stor en andel af nye borgere, der kommer igennem et rehabiliteringsforløb (fig. 4 7 ). Dermed vil der kunne foretages vurderinger af, i hvilken udstrækning målene for rehabilitering er nået. De aggregerede data vil, hvis de gentages med jævne mellemrum, ligeledes vise udviklingen over tid. Det gælder både udviklingen i produktion, processer og borgernes udbytte. Det vil kunne vurderes, om det er sandsynligt, at udviklingen i én afdeling skyldes tiltag i andre afdelinger, rehabilitering eller måske noget andet. De aggregerede data trækkes, behandles og vurderes af medarbejdere i Udvikling & Administration. Ledelsesinformation Ledelsesinformationen til direktion og det politiske niveau vil være en kort udgave af de aggregerede data, altså hovedtal med korte vurderinger og kommentarer (fig. 4 8 ). Ledelsesinformationen produceres i Udvikling & Administration, og kan på sigt indgå i Kvartalsrapporter. Tværsnitsundersøgelser De tre første spor er tænkt at skulle forløbe kontinuerligt, mens det fjerde spor er tænkt som tværsnitsundersøgelser, der kan lægges ind efter behov. Det kan fx dreje sig om, at måle og evaluere på borgernes tilfredshed med den rehabiliterende indsats. På et andet tidspunkt kan der være behov for at lave audits på processerne og måske undersøge om en ændring af borgers funktionsevne rent faktisk fører til en ændring i den visiterede hjælp. Tværsnitsundersøgelserne vil selvfølgelig også indgå i analyser og vurderinger sammen med de faste aggregerede data. 24

25 8.3 Anvendelse af aggregerede data og ledelsesinformation Informationerne fra dataindsamling og analyser anvendes til forskellige typer af evaluering. Dels kan informationerne anvendes til at tage stilling til, om rehabilitering skal forsætte som indsats, men kan også anvendes i mere fortløbende vurderinger som kvalitetsudvikling og gevinstrealisering. Kvalitetsudvikling De aggregerede data vil give en indsigt i, om der igangsættes de processer, der har været intention om, og hvorvidt resultaterne svarer til forventningerne. Denne information er vigtig at give tilbage til de enkelte afdelinger dels for fortsat at have fokus på og opmuntre til at fortsætte arbejdet og dels for at identificere evt. udfordringer og uforudsete problemer, der skal tages hånd om. På den måde vil der kunne arbejdes med fortsat at udvikle kvaliteten. Hvor ofte dette skal finde sted kan variere, men skal måske ske hyppigt i starten for senere at trappe ned til én gang om året. Gevinstrealisering Produktionstal kan omregnes til økonomi, som kan indgå i budgetforhandlinger. Ledelsen får dermed en mulighed for at omfordele og tilpasse budgetterne til udviklingen i afdelingerne og på den måde synliggøre og realisere de mulige gevinster. Ønskes data anvendt til gevinstrealisering skal analyserne foretages først på året, så de kan indgå i budgetforhandlingerne, der som regel starter i maj. 8.4 Evalueringsplan Primo 2016 Status på implementeringsprocessen Status skal primært omhandle, hvordan implementeringsprocessen er forløbet. Det skal beskrives, hvilke udfordringer modellen har mødt, og hvordan modellen er blevet tilpasset. Desuden kan de første dataudtræk ske med henblik på at validere systemet og dataudtræk. Status målrettes ledelsen og med feedback til funktionslederne. Kvartalsvise udtræk på rehabiliteringsdata foretages fra 1. kvartal 2016 på prøvebasis. Kvartalvise udtræk kan fra 3. kvartal 2016 indgå i Kvartalsrapporterne. Målgruppen er ledelsen inkl. direktion og det politiske niveau men også funktionslederne i de enkelte afdelinger. Primo 2017 Evaluering af Struers model for rehabilitering. Evalueringen skal have fokus på målopnåelse. 25