Rehabilitering i Sundhed og Omsorg

Transkript

1 rev. udg. december 2016 Rehabilitering i Sundhed og Omsorg Indsatsbeskrivelse 3. reviderede udgave december

2 Forord Denne 3. udgave er en videreudvikling af indsatsbeskrivelsen Rehabilitering i Sundheds- og Ældreområdet fra maj 2015 og 2. reviderede udgave fra januar Udviklingen er sket på baggrund af erfaringer og drøftelser i den mellemliggende periode. Ud over herværende indsatsbeskrivelse er der udarbejdet: Tværfaglige rehabiliteringsforløb pixiudgave Afklaringsforløb pixiudgave Oplæringsforløb pixiudgave Grupperehabilitering pixiudgave 2

3 Indhold Forord Baggrund Demografisk udvikling Landsdækkende erfaringer Lovgivning Lokale erfaringer Et paradigmeskifte Formål, mål og målgruppe Vision Formål Målgruppe Mål Definitioner og begrebsafklaring Definition af rehabilitering Indsats Struers model for rehabilitering Den rehabiliterende tankegang Forskellige typer rehabiliteringsforløb Tværfaglige rehabiliteringsforløb Målgruppe Hvad består et tværfagligt rehabiliteringsforløb af Tværfaglig indsats og samarbejde Tovholder Dokumentation af tværfaglige rehabiliteringsforløb Afklaringsforløb Dokumentation af afklaringsforløb Oplæringsforløb Dokumentation af oplæringsforløb Grupperehabilitering Baggrund Praksisprocessen Definitioner Dokumentation Dokumentation og ledelsesinformation Ledelsesinformation Litteratur Bilag 1 - Opgaver, metoder og arbejdsdeling i tværfaglige rehabiliteringsforløb Bilag 2 - Tovholder Bilag 3 - To typer borgerforløb Bilag 4 - Metoder og redskaber Den Motiverende Samtale Funktionsevne og ICF Målsætning Det Åbne Sundhedsbegreb Relationel Koordinering Litteratur Måltrappen

4 1. Baggrund Struer Kommune har, som mange andre danske kommuner, igangsat et arbejde med at implementere rehabilitering i kommunen. Kommunerne står overfor mange udfordringer bl.a. en ressourceklemme, hvor kommunerne på den ene side har en stadig mere og mere presset økonomi og på den anden side er befolkningens efterspørgsel og krav på velfærdsydelser stødt stigende. Dette nødvendiggør, at man redefinerer den tankegang, som i dag danner udgangspunkt for, hvordan man leverer ydelser i kommunernes sundheds- og omsorgsafdelinger. 1.1 Demografisk udvikling Den demografiske udvikling sætter det danske velfærdssamfund under pres. Samtidig med at de store årgange fra 1950 erne går på pension, indtræder de små årgange fra 1980 erne og 1990 erne på arbejdsmarkedet. Det vil inden for få år give problemer med at rekruttere arbejdskraft og finansiere den velfærd, vi i dag er vant til [1]. Prognosen for Struer Kommune viser, at der samlet set forventes en stigning i antallet af borgere i alderen år på 5,6 % fra (Figur 1). Figur 1. Befolkningsudvikling og -prognose for den ældre befolkning, år, og befolkningen i den erhvervsaktive alder, år, i Struer Kommune. [2] 1.2 Landsdækkende erfaringer Langt hovedparten af de danske kommuner har, siden Fredericia Kommune i 2010 offentliggjorde deres arbejde med hverdagsrehabilitering og de deraf opnåede gevinster, valgt at udvikle og implementere modeller for en rehabiliterende indsats. Det nationale Institut for Kommuner og Regioners analyse og forskning (KORA) har i perioden fra 2010 og frem til nu udgivet flere undersøgelser af forskellige kommuners rehabiliteringsindsatser, der alle dokumenterer opnåede gevinster [3-11]. Socialstyrelsen har ligeledes udgivet flere rapporter om rehabilitering med forskelligt fokus [12-15]. 4

5 Hjemmehjælpskommissionens rapport fra 2013 anbefaler, at kommunerne arbejder systematisk med rehabiliteringsforløb på hjemmehjælpsområdet, og at den kommunale indsats bør rette sig mod den ældre borgers samlede livssituation og ikke kun den eventuelle fysiske funktionsnedsættelse [16]. I 2014 udgiver Socialstyrelsen Rehabilitering på ældreområdet Inspiration til kommunal praksis, som bygger på aktuelt bedste viden om rehabiliteringsindsatser over for ældre borgere [17]. Inspirationsmaterialet viderefører anbefalingerne fra Hjemmehjælpskommissionens rapport og anbefaler konkret, at kommunerne arbejder med rehabiliteringsforløb ud fra en bred og fælles forståelsesramme, hvor både den fysiske, psykiske og sociale dimension indgår. Der anbefales 8 grundprincipper for rehabilitering: 1. Borgerens aktive deltagelse i forløbet 2. Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov 3. Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation 4. Målorienterede og tidsafgrænsede forløb 5. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde 6. Koordinerede forløb 7. Planlægning 8. Vidensbasering og kvalitet Inspirationsmaterialet beskriver desuden et forslag til, hvordan rehabiliteringens elementer kan inddeles i 5 faser: visitation, udredning, målsætning, målrettede indsatser og opfølgning inkl. afslutning eller eventuelt revisitation. 1.3 Lovgivning Folketinget vedtager i 2014 en ændring af Serviceloven vedrørende rehabiliteringsforløb og hjemmehjælp m.v. [18] Loven træder i kraft 1. januar Loven indebærer, at kommunen forpligtes til, forud for vurderingen af behovet for hjemmehjælp, at tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjemmehjælp. I 2016 udgiver Sundhedsstyrelsen Håndbog i Rehabiliteringsforløb på ældreområdet, som skal understøtte kommunernes arbejde med at gennemføre rehabiliteringsforløb efter Servicelovens 83a [19]. Håndbogen bygger videre på de tidligere erfaringer og anbefalinger. Vigtige pointer er, at rehabiliteringsforløb tilbydes på baggrund af en individuel og konkret vurdering, der tager udgangspunkt i modtagerens motivation, behov og ressourcer, og hvor der både ses på den fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Det skal indgå i vurderingen, om det er realistisk, at et rehabiliteringsforløb kan skabe de ønskede forbedringer af borgerens funktionsevne. 5

6 Det pointeres endvidere, at tilrettelæggelsen af rehabiliteringsforløbet skal være helhedsorienteret og tværfaglig, og at der skal sættes mål for det enkelte rehabiliteringsforløb. Målene skal fastsættes i samarbejde med borgeren. Det er borgerens egne mål og behov, som er omdrejningspunktet for arbejdet med målfastsættelsen. Der skal være en dialog mellem borger og kommune omkring, hvad der skal til, for at borgeren kan få en bedre hverdag med større selvstændighed. Det er således afgørende, at et rehabiliteringsforløb baserer sig på en konstruktiv dialog med udgangspunkt i borgerens samlede situation. De konkrete mål for forløbet og det nærmere indhold samt omfanget af den hjælp og støtte, som indgår i et rehabiliteringsforløb, vil variere i forhold til den enkelte borgers behov og ressourcer, og vil løbende skulle tilpasses udviklingen i borgerens funktionsevne. Efter loven skal der tilbydes den nødvendige hjælp og støtte undervejs i forløbet med henblik på at nå de opstillede mål for forløbet. Hjælpen indgår som en del af det samlede rehabiliteringsforløb. Det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge rammerne for indholdet i og opfølgningen på rehabiliteringsforløbene. Det gælder også i forhold til muligheden for at inddrage eventuelle private leverandører. 1.4 Lokale erfaringer Struer Kommune opgjorde i juni 2013 resultaterne af et kontrolstudie, som omhandlede rehabiliterende støtte i hjemmeplejen. Disse resultater understøtter ligeledes udmeldingerne fra Hjemmehjælpskommissionen, hvor det pointeres, at rehabiliterende ældrepleje gør en positiv forskel [20]. Struer Kommune har i 2015 sideløbende med implementeringen af nærværende indsats sammen med to private leverandører af hjemmepleje, Privathjælpen og Toms Pleje Team 1, deltaget i et offentlig-privat-innovationspartnerskab (OPI) om rehabilitering. Projektets formål har været at udvikle og afprøve modeller for offentlige-private samarbejder inden for rehabilitering på servicelovens område. Erfaringerne fra OPI-projektet er, udover at det giver god mening at inddrage private leverandører i rehabiliteringen, også positive resultater for borgerne [21]. Erfaringerne fra både kontrolstudiet og OPI-projektet har bidraget til udviklingen af nærværende indsats. 1.5 Et paradigmeskifte Ovenstående udfordringer, erfaringer, evalueringer og lovgivning understøtter behovet for at retænke den måde, man som kommune leverer ydelser på i dag. Hvis dette skal lykkes, er der behov for et paradigme skifte, hvor sund aldring og rehabilitering bliver nøgleordene fremfor pleje og kompenserende hjælp. Dette paradigmeskifte kalder på at såvel borgere, pårørende, medarbejdere, ledere og 1 Toms Pleje Team er i juni udgået af projektet pga. konkurs. 6

7 politikkere tænker anderledes og går positiv ind i den forandringsproces, som er nødvendig for et paradigmeskifte. Baggrunden for et paradigmeskifte findes, som ovenfor beskrevet, i erfaringer og lovgivning indenfor Serviceloven og hjemmehjælpsområdet, men i Struer Kommune ønsker man ikke lade sig begrænse til dette område. I Sundhed og Omsorg i Struer Kommune vil man tænke rehabilitering i et bredt perspektiv. Rehabilitering skal implementeres som en tankegang og en praksis hos alle ledere og medarbejdere i hele Sundhed og Omsorg [1]. Det betyder, at man i Struer Kommune tænker rehabilitering i forhold til alle borgere, som får hjælp i Sundhed og Omsorg, uanset om det er hjælp efter Serviceloven eller Sundhedsloven. Omvendt betyder det også, at såvel Serviceloven som Sundhedsloven danner grundlag for de indsatser, der kan indgå i rehabiliteringen. 7

8 2. Formål, mål og målgruppe 2.1 Vision Borgerne i Struer Kommune lever et langt, aktivt og selvstændigt liv med god livskvalitet. 2.2 Formål Formålet med rehabilitering i Sundhed og Omsorg er: at tilbyde en indsats, der støtter borgeren i at leve et selvstændigt og meningsfuldt liv med den bedst mulige funktionsevne at borgere mødes af medarbejdere, som tænker og praktiserer rehabilitering og ser borgerens muligheder og ressourcer at borgerne modtager individuelle indsatser af høj kvalitet at borgerne sikres indsatser i overensstemmelse med lovgivning og kommunens serviceniveau 2.3 Målgruppe Personer, som har eller er i risiko for nedsat funktionsevne, der søger eller modtager indsatser i Sundhed og Omsorg, og som efter et tidsafgrænset rehabiliteringsforløb kan forventes at opnå en forbedret funktionsevne og dermed et nedsat behov for hjælp. 2.4 Mål Procesmålene er: Alle medarbejdere og ledere i Sundhed og Omsorg har pr. 1. juli 2016 en fælles forståelse af begrebet rehabilitering Der er pr. 1. juli 2016 skabt en organisering i Sundhed og Omsorg, som understøtter, at medarbejderne praktiserer rehabilitering både i egen afdeling og på tværs af afdelinger Alle nye borgere, der pr. 1. juni 2016 søger en indsats, vurderes med henblik på rehabiliteringspotentiale i forbindelse med deres ansøgning. Hvis der er et rehabiliteringspotentiale tilbydes borgeren en relevant type rehabilitering. Alle borgere, der pr. 1. september 2016 i forvejen modtager en indsats, men som søger nye indsatser vurderes med henblik på rehabiliteringspotentiale. Hvis der er et rehabiliteringspotentiale tilbydes borgeren en relevant type rehabilitering. Alle borgere, der i forvejen modtager indsatser, vurderes med henblik på rehabiliteringspotentiale senest ved udgangen af Hvis der er et rehabiliteringspotentiale tilbydes borgeren en relevant type rehabilitering. 8

9 Effektmålene er, at antallet af borgere, der modtager hjemmehjælp, fremover holdes på niveau med antallet af borgere 3. kvartal 2015 (baseline) trods forventet stigning i antallet af ældre at det visiterede antal timer til hjemmehjælp fremover holdes på niveau med antal visiterede timer 3. kvartal 2015 (baseline) Bemærkning: effektmålet er i første omgang beskrevet i forhold til hjemmehjælp, men det skal pointeres, at o rehabilitering skal praktiseres i hele Sundhed og Omsorg, o målene er fælles, og det er alle afdelingers ansvar at bidrage til, at de fælles mål nås, o det på nuværende tidspunkt er usikkert, hvordan rehabilitering vil påvirke opgavemængden i de andre afdelinger, hvorfor der ikke er opstillet mål for disse. Udviklingen i opgavemængden i alle afdelinger vil blive fulgt nøje, så der på et senere tidspunkt evt. kan opstilles mål for alle afdelinger. Effektmålene på borgerniveau er, 80 % af borgerne i rehabiliteringsforløb øger deres funktionsevne 60 % af borgerne i rehabiliteringsforløb når deres overordnede mål 80 % af borgerne i rehabiliteringsforløb når et eller flere af deres delmål Ændringer i funktionsevne og målopnåelse vurderes ved afslutning af rehabiliteringen. 9

10 3. Definitioner og begrebsafklaring 3.1 Definition af rehabilitering Begrebet rehabilitering benyttes og defineres forskelligt afhængigt af sammenhæng og traditioner, og begrebet kan have forskelligt fokus og indhold [22]. Der er fx forskel på, hvordan begrebet benyttes i det sociale område og indenfor sundhedsområdet. Der findes to forskellige definitioner på rehabilitering, som begge indgår i grundlaget for rehabilitering i Sundhed og Omsorg i Struer Kommune: 1) Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. Kilde: Sundhedsstyrelsens oversættelse (maj 2010) af WHO s definition af rehabilitering. 2) Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og / eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Kilde: MarselisborgCentret. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet (2004). I ovenstående definitioner indgår både en sundhedsmæssig tænkning med udgangspunkt i kroppens funktioner og anatomi og evt. sygdom, som kan være årsag til funktionsnedsættelser, samt en social tænkning med fokus på de mange faktorer der gør, at en person kan udføre sine daglige aktiviteter og deltage i samfundslivet. Ved rehabilitering i Sundhed og Omsorg er det afgørende, at begge aspekter indgår. Det er endvidere centralt i rehabilitering i Sundhed og Omsorg, at det drejer sig om den enkelte borgers liv. Derfor er rehabilitering en samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Det er afgørende, at rehabiliteringen udføres som en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. 10

11 4. Indsats Struers model for rehabilitering 4.1 Den rehabiliterende tankegang Rehabilitering handler om at fremme borgerens muligheder for at leve et liv med bedst mulig funktionsevne, selvstændighed og meningsfuldhed. Ifølge definitionerne for rehabilitering er rehabilitering tidsafgrænsede og systematiske forløb. I Struer Kommune ser man dog, at den rehabiliterende tankegang også kan komme til udtryk på andre måder end gennem rehabiliteringsforløb. Det kan fx være gennem den daglige tilgang til arbejdsopgaverne. At arbejde rehabiliterende er en tilgang til arbejdet, som hver enkelt medarbejder bør praktisere i ethvert møde med borgerne. Det vil altid være en monofaglig indsats, hvor det er den enkelte medarbejder og borgeren, som samarbejder om at gøre borgeren mest mulig selvstændig og selvhjulpen. Den rehabiliterende tilgang er ikke tidsafgrænset, og gælder ikke kun udvalgte borgere, men skal praktiseres ved samtlige borgere, som medarbejderne kommer i kontakt med. Denne form for rehabilitering følger ikke beskrevne procedurer og bestemte faser. At arbejde rehabiliterende dokumenteres ikke i en fælles rehabiliteringsplan. Det er dog vigtigt, at indsatsen dokumenteres i forhold til gældende dokumentationspraksis for den enkelte afdeling. 4.2 Forskellige typer rehabiliteringsforløb Gennem arbejdet med at implementere den rehabiliterende tankegang i Struer Kommune er der opstået forskellige typer af rehabiliteringsforløb, så der nu opereres med fire typer af rehabiliteringsforløb: 1. Tværfaglige rehabiliteringsforløb 2. Afklaringsforløb 3. Oplæringsforløb 4. Grupperehabilitering Struers model for rehabilitering kan beskrives som et træ: Den rehabiliterende tankegang er rødderne, og grundstammen er det at arbejde rehabiliterende. Træet har flere grene: tværfaglige rehabiliteringsforløb, afklaringsforløb, oplæringsforløb og grupperehabilitering. Træet næres af både Sundhedsloven og Serviceloven. Træet vil blomstre gennem alle de konkrete rehabiliteringsforløb med borgerne. 11

12 Figur 2. Struers model for rehabilitering: Rehabiliteringstræet Tværfaglige rehabiliteringsforløb Oplæringsforløb Grupperehabilitering Afklaringsforløb At arbejde rehabiliterende Den rehabiliterende tankegang Serviceloven Sundhedsloven 12

13 5. Tværfaglige rehabiliteringsforløb Et tværfagligt rehabiliteringsforløb er systematisk rehabilitering efter beskrevne procedurer i forhold til visitation, udredning, målsætning og handleplan, indsats og evaluering. Et tværfagligt rehabiliteringsforløb er et tidsafgrænset forløb med en startog slutdato, og forløbet er, som det fremgår af navnet, tværfagligt. Det tværfaglige rehabiliteringsforløb dokumenteres i en elektronisk rehabiliteringsplan, som er tilgængelig for de fagpersoner, som indgår i rehabiliteringsforløbet, og tilgængelig for borgeren i en printet udgave. Et tværfagligt rehabiliteringsforløb tilbydes til udvalgte visiterede borgere, som forventes at kunne profitere af en tidsafgrænset og systematisk rehabiliteringsindsats. 5.1 Målgruppe I WHO's definition omtales, at rehabilitering omhandler mennesker med nedsat funktionsevne, mens Hvidbogens definition også omhandler mennesker, som er i risiko for at få betydelige begrænsninger i deres funktionsevne. I Struer Kommune er målgruppen for tværfaglige rehabiliteringsforløb personer, som har eller er i risiko for nedsat funktionsevne, der søger eller modtager indsatser i Sundhed og Omsorg, og som efter et tidsafgrænset rehabiliteringsforløb kan forventes at opnå en forbedret funktionsevne og dermed et nedsat behov for hjælp. Målgruppen er derfor Alle nye borgere, som søger hjælp fra én af Sundhed og Omsorgs afdelinger Kendte borgere, som søger nye indsatser Kendte borgere, der vurderes at have rehabiliteringspotentiale Eksempler: 1) Borgere, der har mistet en funktionsevne, som de tidligere har haft, fx evnen til selv at gå i bad eller forestå almindelig husholdning, er en oplagt del af målgruppen, såfremt de har et potentiale for forbedring. Det kan fx være borgere med en genoptræningsplan eller borgere, der søger hjemmehjælp. 2) Borgere, der af kommunens frontpersonale bemærkes at være i risiko for at få betydelige begrænsninger i deres funktionsevne, indgår også i målgruppen for rehabilitering. Det kan fx være ved forebyggende hjemmebesøg eller borgere, der i forvejen modtager hjælp. Målgruppe Borgere med nedsat funktionsevne Borgere i risiko for nedsat funktionsevne Borgere som forventes at kunne opnå en bedre funktionsevne 13

14 5.2 Hvad består et tværfagligt rehabiliteringsforløb af På baggrund af Socialstyrelsens anbefalinger[17] og senere Sundhedsstyrelsens Håndbog i Rehabiliteringsforløb [19] tager et rehabiliteringsforløb udgangspunkt i de følgende fem faser: A. Visitation B. Udredning C. Målsætning D. Rehabiliterende indsats E. Evaluering og afslutning A. Visitation Et tværfagligt rehabiliteringsforløb starter med en visitation til rehabilitering, når en borger, som er i kontakt med en af kommunens afdelinger i Sundhed og Omsorg, vurderes at kunne profitere af et tværfagligt rehabiliteringsforløb. Det vil sige, at det vurderes, hvorvidt et tidsafgrænset og målrettet rehabiliteringsforløb kan hjælpe borgeren til at bibeholde eller genvinde sin samlede funktionsevne og dermed opnå et mere selvstændigt liv. Hver enkelt afdeling skal være opmærksom på, om der i afdelingen findes typiske episoder, hvor man bør være ekstra opmærksom på, hvorvidt borgeren har behov for et tværfagligt rehabiliteringsforløb. Det kan fx være, hvis en borger falder, har været indlagt eller taber i vægt. Det kan også være episoder i omgivelserne som fx at borgeren flytter eller mister en ægtefælle. Visitationen udføres af en myndighedsperson, som samtidig med visitationen udpeger en tovholder for det tværfaglige rehabiliteringsforløb. B. Udredning Udredningen omfatter to forskellige perspektiver. Det ene perspektiv er borgerens livsverden forstået som borgerens syn på sit eget liv, ønsker og prioriteringer. Det andet perspektiv er borgerens funktionsevne, altså hvad borgeren kan. Borgers livsverden Når man vil hjælpe et andet menneske, er det nødvendigt først at forstå, hvad dette menneske forstår (frit efter Søren Kirkegård). Professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovsky har udviklet en teori om, hvordan sundhed opstår og udvikler sig [23]. Antonovsky ville nok sige, at det er vigtigt at forstå borgerens oplevelse af sammenhæng: Hvad giver mening for borgeren, hvordan forstår borgeren sig selv og sin omverden, og ser borgeren sig i stand til at håndtere livets udfordringer? Rehabilitering er en samarbejdsproces med borgeren, hvorfor det er vigtigt at sikre borgerens aktive deltagelse og reelle indflydelse igennem hele forløbet. Udredningen skal derfor som en central komponent afdække borgerens interesser, prioriteringer og mål i livet. Udredningen foregår både gennem dialog med borgeren og observationer. Et redskab til at arbejde med motivation, meningsfuldhed og forandringer er metoden Den Motiverende Samtale. Et andet redskab, som også kan benyttes, er Måltrappen, hvor borgerens drøm kan sidestilles med borgerens interesser, prioriteringer og mål i livet. Både Den Motiverende Samtale og Måltrappen er beskrevet i Bilag 4: Metoder og redskaber. 14

15 Borgers funktionsevne Udredningen omfatter borgerens funktionsevne i et meget bredt perspektiv. WHO har udarbejdet en international klassifikation om helbredsrelateret funktionsevne ud fra en bio-psyko-social forståelse af sundhed og funktionsevne (ICF), som danner grundlag for udredningen. Det betyder, at udredningen skal omhandle såvel borgerens kropslige som mentale funktioner, borgerens evne til at udføre forskellige aktiviteter, borgerens evne til at deltage i sociale aktiviteter, borgerens helbredsmæssige forhold, personlige faktorer og faktorer i omgivelserne samt deres indbyrdes samspil. Udredningen kan i nogle rehabiliteringsforløb være tværfaglig, afhængig af borgerens problematikker. ICF er nærmere beskrevet i Bilag 4: Metoder og redskaber. C. Målsætning Målsætning kan fremme motivationen hos borgerne. Borgeren øger sin tro på egne evner og vokser med oplevelsen af at nå sine mål. Målsætning bidrager desuden til en målrettet og koordineret indsats fra fagpersoner. Målene sættes sammen med borgeren og eventuelt pårørende på baggrund af borgerens ønsker og prioriteringer, udredningen af funktionsevnen samt en sundhedsfaglig viden. Der kan sættes mål både på kort og på længere sigt. Der er udviklet et redskab Måltrappen, som kan anvendes som et konkret arbejdspapir i dialogen med borgeren. Selve formuleringen af mål og delmål sker ud fra princippet om, at målene skal være SMARTE. Det vil sige, at målene skal være Specifikke, Målbare, Accepterede, Realistiske, Tidsbestemte og Evaluerbare. Der udarbejdes en individuel handleplan for, hvordan målene skal nås, hvem der skal inddrages og hvornår. Målene og handleplanen skal være tilgængelig for både borgeren, fagpersoner og evt. pårørende. De to faser Udredning og Målsætning vil i praksis foregå sideløbende. Se mere om målsætning i Bilag 4: Metoder og redskaber. D. Rehabiliterende indsats Selve den rehabiliterende indsats vil på samme måde som udredningen kunne omhandle alle områder, som skitseres i ICF-modellen. Hvilke områder, der vil være aktuelle i forhold til den enkelte borger vil fremkomme gennem målsætning, udredning og handleplan. Den rehabiliterende indsats vil dermed også kunne have udgangspunkt i både Sundhedsloven og Serviceloven lige som andre sektorer end den kommunale kan være relevante at inddrage, fx borgerens praktiserende læge. Borgerens egen indsats er vigtig at tænke ind i den samlede rehabiliteringsindsats. Desuden kan pårørende, naboer og andre i borgerens eget netværk foruden frivillige organisationer bidrage til rehabiliteringsindsatsen. Indsatserne vil have en gensidig indflydelse på hinanden, hvorfor koordinering er vigtig i forhold til at få et så effektivt forløb som muligt, således at borgeren får det største udbytte. Det kan fx være afgørende, at borgeren får tilstrækkelig ernæring og væske, inden et fysisk træningsforløb iværksættes. 15

16 Principperne for den rehabiliterende indsats tager udgangspunkt i Steen Wackerhausens Det Åbne Sundhedsbegreb, hvoraf praksis bør være: først optimér (øge personens handlefærdigheder), så kompensér (ændre personens livsbetingelser) og til sidst evt. revidér målet. Det Åbne Sundhedsbegreb er uddybet i Bilag 4: Metoder og redskaber. E. Evaluering og afslutning Efter den rehabiliterende indsats gennemføres en evaluering med henblik på, om borgeren har nået sine mål. Afhængig af resultatet afgøres det, om borgeren skal have et nyt rehabiliteringsforløb, eller om der skal foretages en revisitation i forhold til hjemmehjælp eller andre indsatser / tilbud. Der skal også tages stilling til, hvordan borgeren vedligeholder sin funktionsevne. Det kan være vigtigt at inddrage borgerens netværk i afslutningen, så de nye vaner bliver integreret i borgerens fortsatte liv. Indsats Visitation o Foretages af myndighedsperson o Myndighedsperson udpeger tovholder Udredning o Borgers livsverden og drøm o Borgers funktionsevne Målsætning og handleplan o Forhandles med borger på baggrund af borgers drøm, funktionsevne, sundhedsfaglig viden og kvalitetsstandarder o SMARTE mål o Konkret individuel handleplan Indsats o Kan inddrage alle afdelinger o Kan inddrage både Sundhedsloven og Serviceloven o Først optimér, så kompensér, til sidst evt. revidér målet Evaluering og afslutning o Har borgeren nået sine mål? o Er borgerens funktionsevne forbedret? o Besked om resultat til myndighed med henblik på revisitation o Aftal med borger hvordan funktionsevnen vedligeholdes 5.3 Tværfaglig indsats og samarbejde I Sundhed og Omsorg ses tværfaglige rehabiliteringsforløb som en kerneopgave, hvor alle afdelinger bidrager afhængig af borgerens behov. Arbejdet organiseres i forhold til de enkelte forløb, hvilket betyder, at der til hvert forløb kan indgå medarbejdere fra forskellige afdelinger, som alle bidrager til det fælles rehabiliteringsforløb. Der nedsættes på en måde et nyt rehabiliteringsteam for hvert enkelt forløb. Tværfagligt samarbejde er illustreret i Rehabiliteringsblomsten, der skal illustrere rehabilitering som en selvstændig men samtidig tværfaglig disciplin. Blomsten viser, 16

17 at rehabilitering kan inddrage alle afdelinger og fag, men at alle fag også har et selvstændigt virke, som ikke indgår i rehabiliteringen (Figur 3). Samarbejdet handler om, at få de rigtige spillere bragt på banen på rette tid og få dem til at spille sammen. I Rehabiliteringsblomsten er nævnt alle afdelinger i Sundhed og Omsorg, som har borgerkontakt inkl. den private leverandør af hjemmehjælp. Der kan være andre samarbejdspartnere, som indgår i rehabiliteringsforløbene. Det kan være fra kommunens andre centre fx Handicap og Psykiatri eller eksterne samarbejdspartnere som praktiserende læger og praktiserende fysioterapeuter. Opgaver og arbejdsdeling i forhold til de tværfaglige rehabiliteringsforløbs fem faser er uddybet i Bilag 1. Samarbejdet i de tværfaglige rehabiliteringsforløb bygger på Relationel Koordinering. Relationel Koordinering er en teori om, hvordan der bedst koordineres og kommunikeres i arbejdsprocesser, som går på tværs af faglige funktioner, afdelinger og organisationer. Relationel Koordinering er uddybet i Bilag 4: Metoder og redskaber. Figur 3. Rehabiliteringsblomst Pårørende / frivillige og andre Solvang Myndighed Privathjælpen Kostområdet Hjemmesygeplejen Enggårdcentret Tandplejen Rehabilitering Visitation Udredning Målsætning og handleplan Rehabiliterende indsats Evaluering og afslutning Akutafsnittet Demensområdet Aktivitet Bøgelund Sundhedsfremme og træning Hjemmeplejen Rosengården Asp Plejecenter 17

18 5.4 Tovholder For hvert tværfagligt forløb udpeges en tovholder med henblik på at sikre en koordineret og effektiv indsats indeholdende alle rehabiliteringens 5 faser. Tovholderens primære opgave er ledelse og koordinering af det samlede rehabiliteringsforløb herunder sikre at relevante samarbejdspartere inddrages. Tovholderen er ansvarlig for udredningen, målsætning og handleplan samt evaluering og afslutning af forløbet. Tovholderen er ligeledes ansvarlig for den elektroniske dokumentation af rehabiliteringsforløbet. Tovholderens opgaver er uddybet i Bilag 2. Det anses for oplagt, at tovholder findes i den afdeling, som har den første eller mest kontakt med borgeren. Tovholder kan således udpeges i alle afdelinger bortset fra kostområdet og hjemmeplejen (både kommunal og privat), som på grund af BUMmodellen er afhængig af en visitation fra Myndighed. Der er dog på ledelsesplan indgået en aftale om, at tovholderfunktionen i simple forløb kan overdrages til en SOSU-assistent i hjemmeplejen, når udredningen er foretaget, og det overordnede mål er fastsat. En tovholder i hjemmeplejen vil derfor kun være ansvarlig for en del af de opgaver, der er beskrevet i Bilag 2. Afgrænsning af simple og komplekse forløb ses i Bilag 3. Tovholderfunktionen kan også i andre tilfælde overdrages fra én afdeling til en anden, når det findes relevant. I Myndighed er ansat to rehabiliteringsterapeuter. Rehabiliteringsterapeuterne skal dels fungere som sparringspartnere for andre tovholdere, men de forskellige afdelinger kan også anmode om, at rehabiliteringsterapeuterne varetager tovholderfunktionen i de mere komplekse forløb. Tværfaglig indsats Alle bidrager afhængig af borgerens behov Samarbejdet bygger på Relationel Koordinering Samarbejdet koordineres af en tovholder 5.5 Dokumentation af tværfaglige rehabiliteringsforløb Rehabiliteringsblomsten illustrerer rehabilitering som en selvstændig men samtidig tværfaglig disciplin (Figur 2). I forhold til dokumentation betyder det, at der er en selvstændig forpligtigelse til at dokumentere tværfaglige rehabiliteringsforløb, og at der er et selvstændigt indhold i dokumentationen, ligesom de øvrige fag har deres måder og krav til dokumentation. Rehabiliteringsforløb dokumenteres i rehabiliteringsskemaet, som bl.a. indeholder felter til borgerens drøm, udredningen, mål og delmål for rehabiliteringsforløbet samt en plan for de samlede indsatser i rehabiliteringsforløbet hos den enkelte borger. Tovholderen er ansvarlig for udfyldelse af rehabiliteringsskemaet. Der skal ikke løbende dokumenteres i rehabiliteringsskemaet i forhold til udvikling af forløbet, men ajourføres ved væsentlige ændringer. De enkelte faggruppers indsatser i 18

19 rehabiliteringsforløbet dokumenteres i eget dokumentationssystem. Ved afslutning af forløbet foretages en evaluering, som dokumenteres i rehabiliteringsskemaet. Rehabilitering findes elektronisk i omsorgssystemet som en bjælke under tværfagligt overblik. Under rehabilitering oprettes rehabiliteringsskemaet, og det er dermed en del af borgerens journal. Rehabiliteringsskemaet opbevares desuden i printet form i borgerens hjem under rehabiliteringsforløbet. Ud over rehabiliteringsskemaet har tovholder mulighed for at oprette journalnotater, der kan anvendes til tovholderens løbende dokumentation. Når det overordnede mål for rehabiliteringsforløbet er skrevet i rehabiliteringsskemaet vil det automatisk fremstå i tværfagligt overblik, så alle fagpersoner let kan orientere sig om målet uden at åbne rehabiliteringsskemaet. Desuden opfordres til brug af tags ved alle notater, som vedrører rehabiliteringsforløb, da det gør det lettere for samarbejdspartnere at finde relevante notater. Der er udarbejdet en faglig vejledning til rehabiliteringsskemaet. Den faglige vejledning fremkommer som mouse over i den elektroniske udgave. Der er desuden udarbejdet en teknisk arbejdsgangsbeskrivelse i forhold til oprettelse af skemaet. Dokumentation Tværfaglige rehabiliteringsforløb dokumenteres elektronisk i rehabiliteringsskemaet Borgeren skal have en kopi af rehabiliteringsskemaet Måltrappen opbevares af borgeren 19

20 6. Afklaringsforløb Afklaringsforløb indgår i Struer Kommune som en del af den rehabiliterende tankegang. Et afklaringsforløb er et korterevarende forløb, hvor der gennem nærmere undersøgelser og afprøvninger opnås en kvalificering af visitators grundlag for at træffe en afgørelse. Formålet med afklaringsforløb er at sætte visitator i stand til at træffe bedre afgørelser. Normalt træffer visitator afgørelser alene på baggrund af en samtale med borgeren, men har ikke mulighed for at observere, hvordan borgeren konkret udfører forskellige aktiviteter. Afklaringsforløb er således en del af sagsbehandlingsprocessen for visitator. Forventningen er desuden, at selve afklaringen i nogle tilfælde vil føre til, at borgeren bliver afklaret i forhold til egen funktionsevne, får råd og vejledning i forhold til alternative måder at udføre aktiviteter på og evt. udstyres med hjælpemidler, som bevirker, at borgeren bliver selvhjulpen allerede inden, der er truffet en afgørelse om hjemmehjælp. Afklaringsforløb kan iværksættes af visitator eller sagsbehandlende terapeut, når en borger henvender sig til Myndighed med henblik på hjemmehjælp til personlig pleje, praktisk hjælp eller hjælpemidler. Der kan også fra andre afdelinger rettes henvendelse til Myndighed med ønsket om hjælp til afklaring af, om det er relevant, at borgeren opstartes i et tværfagligt rehabiliteringsforløb. Afklaringsforløbet udføres af rehabiliteringsterapeuter evt. hjemmeplejen. Efter afklaringsforløbet gives en tilbagemelding til visitator, som derefter træffer en afgørelse. Afklaringsforløb foregår typisk ved besøg i borgerens hjem, og kan strække sig over max. 3 besøg. Målgruppe Borgere, der søger hjemmehjælp eller hjælpemidler Borgere, hvor visitator er i tvivl om, hvorvidt der er behov for et tværfagligt rehabiliteringsforløb Nedenstående figur viser, hvordan Myndighed kan visitere direkte til henholdsvis et tværfagligt rehabiliteringsforløb, ingen indsats eller hjemmehjælp / hjælpemidler. I tvivlstilfælde kan et afklaringsforløb på max 3 besøg benyttes, som et mellemskridt før det besluttes hvilken ydelse, borgeren skal tildeles. 20

21 Figur 4. Illustration over arbejdsgangene i Myndighed Rehabiliterings -forløb Myndighed (Visitation) Afklaringsforløb Myndighed (Visitation) Ingen indsats Hjemmehjælp / hjælpemidler Indsats Visitering o Foretages af visitator eller sagsbehandlende terapeut o Andre afdelinger kan rette henvendelse til Myndighed om et afklaringsforløb Indsats o Undersøgelser og afprøvning af borgers funktionsevne o Foretages i borgers hjem o Foretages af rehabiliteringsterapeuterne o Strækker sig over max. tre besøg Afslutning o Tilbagemelding til visitator 7.1 Dokumentation af afklaringsforløb Al henvendelse til rehabiliteringsterapeuterne dokumenteres i Henvendelsesskema Rehab af rehabiliteringsterapeuterne. Afklaringsforløb dokumenteres i skemaet ved at vælge værdien afklaring eller afprøvning under Sagsudfald. Efter tilbagemelding til visitator / sagsbehandlende terapeut udfylder rehabiliteringsterapeuterne Videre forløb med den trufne afgørelse. Er der behov for yderligere dokumentation kan rehabiliteringsterapeuterne sende en advis eller skrive et sagsnotat. Dokumentation Afklaringsforløb dokumenteres i Henvendelsesskema Rehab 21

22 7. Oplæringsforløb Oplæringsforløb indgår i Struer Kommune som en del af den rehabiliterende tankegang. Oplæringsforløb er specielle forløb, hvor der er et ønske om, at borgeren oplæres i selv at varetage behandlings- eller plejeopgaver, som ellers ville blive udført af sundheds- og omsorgspersonale. Det drejer sig om behandlings- og plejeopgaver som er (læge-)ordineret i henhold til Sundhedsloven. Det kan fx dreje sig om at dryppe øjne, at tage støttestrømper af og på, eller at håndtere et urinkateter. Oplæringsforløb er karakteriseret ved, at borgeren ikke nødvendigvis har mistet funktionsevne, men at der er stillet nye krav / opgaver til borgeren som følge af sygdom og behandling. Formålet med oplæringsforløb er, at borgeren ikke bliver afhængig af (øget) offentlig hjælp. Borgeren tilbydes i stedet for hjælp til at lære og magte den nye udfordring. Oplæringsforløb visiteres af en sygeplejerske (myndighedsperson). Der fastsættes mål og laves en handleplan for oplæringsforløb. Handleplanen skal indeholde en tidsfrist for, hvornår indsatsen skal evalueres og afsluttes eller justeres. Handleplanen oprettes som andre sygeplejefaglige handleplaner. Et oplæringsforløb vil typisk indeholde tre faser: 1. fase, hvor behandlingen og lidelsen er ny for borgeren og måske ustabil. Kræver intensiv indsats på højt fagligt niveau, typisk sygeplejerske. 2. fase, hvor tilstanden er stabil, og fokus er på den pædagogiske opgave i at lære borgeren at håndtere behandlingen. Opgaven kan i denne fase uddelegeres til hjemmeplejen eller evt. andre. 3. fase, hvor borgeren selvstændigt kan håndtere behandlingen. Borgeren afsluttes. Der kan evt. aftales en kontrol eller borgeren kan orienteres om, hvor han kan henvende sig, hvis der opstår problemer. Oplæringsforløb kan indgå i et tværfagligt rehabiliteringsforløb, hvis borgeren har andre samtidige udfordringer og behov for et tværfagligt rehabiliteringsforløb. Her kan oplæringen være et af flere delmål for borgeren. Målgruppe Borgere som sættes i lægeordineret behandling Borgere som forventes selv at kunne håndtere behandlingen fremadrettet Indsats Visitation o Foretages af en sygeplejerske Indsats o Oplæring af borgeren i håndtering af behandlingen o Foretages af sygeplejerske o Kan evt. overdrages til hjemmeplejen Afslutning og evt. revisitation 22

23 6.1 Dokumentation af oplæringsforløb Et af de vigtigste formål med dokumentationen er tydelig kommunikation. Det er vigtigt, at de medarbejdere, som skal udføre ydelsen ikke er i tvivl om, hvad der forventes, altså at målet med ydelsen er, at borgeren selv lærer at udføre opgaven. Det er også vigtigt, at det er tydeligt for koordinator, at der er tale om et oplæringsforløb, da det vil kræve, at der afsættes længere tid, end hvis ydelsen blot skal udføres for borgeren. Oplæringsforløb dokumenteres som en handleplan i sygeplejerskernes fagjournal. Selve ydelsen oplæringsforløb dokumenteres som en tillægsydelse til selve behandlingsydelsen. Der kan således fx visiteres til medicinadministration + oplæringsforløb eller kompressionsbehandling (støttestrømper) + oplæringsforløb. Ved opfølgningen kan der ske det, at borgeren nu selv kan udføre opgaven, hvilket fører til at både ydelsen kompressionsbehandling og oplæring afsluttes. Hvis borgeren ikke kan lære at udføre opgaven selv, kan ydelsen kompressionsbehandling fortsætte, mens ydelsen oplæring afsluttes. Oplæringsforløb får koden Oplæring, sygeplejefaglig indsats. Dokumentation Indsatsen dokumenteres i en sygeplejefaglig handleplan Ydelsen dokumenteres som en tillægskode oplæring, sygeplejefaglig indsats 23

24 8. Grupperehabilitering Grupperehabilitering indgår i Struer Kommune som en del af den rehabiliterende tankegang. 8.1 Baggrund Ved implementeringen af rehabilitering i Struer Kommune, er det valgt at definere rehabilitering bl.a. ud fra Hvidbogens definition. I denne definition er rehabilitering karakteriseret ved at rette sig mod borgerens omgivelser bl.a. det sociale miljø. En forholdsvis stor gruppe af borgere færdes i forvejen i et af Struer Kommunes sociale tilbud etableret med baggrund i Servicelovens 79, fx dagcentre og pensionistidræt. I de gruppesammenhænge møder personalet nogle gange en gruppe af borgere, som giver udtryk for de samme aktivitetsproblemer. Borgere, der bor på det samme plejecenter, kan også anskues som en gruppe. Med baggrund i evidens for, at deltagelse i en gruppe kan skabe positive forandringer hos borgeren, tilbydes grupperehabilitering i disse i forvejen eksisterende tilbud. Dette vil medføre både menneskelige og samfundsmæssige fordele. Målgruppe Borgere som i forvejen modtager et af kommunens sociale tilbud, fx dagcenter, pensionistidræt eller bor på et plejecenter En gruppe af borgere, som oplever de samme aktivitetsproblemer 8.2 Praksisprocessen Den Canadiske ramme for praksisprocessen (CPPF), som også er anvendelig i gruppesammenhænge, danner baggrund for grupperehabilitering [24]. CPPF-rammen beskriver processen som sammensat af 4 elementer; de brede samfundsmæssige omgivelser, praksisomgivelserne og referencerammen. Det 4. element er proces og bekrevet ved 8 handlingspunkter. Hvert af disse punkter kræver handling for at blive fuldført. De 8 handlingspunkter: 1. Indgang/påbegynde 2. Klargøre 3. Undersøge/vurdere 4. Enes om målsætning og plan 5. Implementere planen 6. Holde øje med/ modificere 7. Evaluere 8. Udgang/ afslutte 24

25 Ved arbejdet med grupperehabilitering vil alle 8 handlingspunkter blive fuldført i gruppen. Indgangen til et grupperehabiliteringsforløb kan være italesatte problemer, som netop erkendes ved spejling hos andre gruppemedlemmer, eller ved observationer af fælles problematikker. Undersøgelse og vurdering vil ske på baggrund af forespørgsler, observationer og test foretaget i grupper. I forhold til målsætning og planlægning vil der blive tale om et repræsentativt ønske fra gruppen. Der kan ikke arbejdes med specifikke individuelle mål, som ikke indgår i gruppens fælles målsætning. (Her kan der evt. være behov for at henvise videre til et individuelt rehabiliteringsforløb). Der tages udgangspunkt i ICF ved undersøgelse og implementering. Under hele forløbet er gruppen og gruppedynamikken en del af metoden. 8.3 Definitioner Ergoterapeutisk gruppetræning: En samling af mennesker som deler et fælles formål, som kan blive opfyldt ved at gruppens deltagere interagerer med hinanden [25, 26]. Aktiviteter i grupper: I dagcentret, pensionistidræt og aktivitet i ældreboligerne arbejdes der med aktivitet i grupper. Deltagerne arbejder med individuelle mål i gruppen. Aktiviteter i grupper har forebyggende sigte med fokus på at vedligeholde og mindske funktionstab, samt at styrke sociale relationer og netværk. Disse aktiviteter kan indgå som en del af et individuelt rehabiliteringsforløb ved at samarbejdspartnere som tovholdere henviser til f.eks. dagcentret. Grupperehabilitering: I samarbejde med en gruppe af borgere, som har et eller flere fælles mål, sættes rammerne for et tidsafgrænset forløb, hvor der arbejdes i gruppen for at nå målet. Borgerne inddrages i processen med at sætte mål og arbejdet med dem. Målene er klare for alle deltagere og retter sig ofte mod noget andet end socialt samvær og aktivering. Gruppedynamikken er vigtig for processen, og processen er vigtig for gruppedynamikken. Eksempler på grupperehabiliteringsforløb kan være: at arbejde med sociale kompetencer, med problemer omkring inkontinens eller at undgå fald. ICF modellens 6 overskrifter indgår. 25

26 Indsats Visitering o Foretages af medarbejdere i Aktivitet Indsats o Målsætning i samarbejde med gruppens deltagere o Tidsbegrænset træning / arbejde ud fra gruppens fælles mål o Gruppedynamikken er vigtig Evaluering og afslutning 8.4 Dokumentation Borgeren tildeles indsatsen grupperehabilitering under 79 Aktivitet via Aktivitets indsatskatalog. Der laves en overskrift med temaet for grupperehabiliteringen, fx fald. Der oprettes et dokument med en beskrivelse af indholdet i grupperehabiliteringen ud fra CPPF. Dette dokument scannes ind i journalen for hver borger, som deltager i grupperehabiliteringen. Ved afslutning af grupperehabiliteringsforløbet laves et journalnotat for hver af de deltagende borgere. Journalnotatet indeholder en evaluering af borgerens udbytte af grupperehabiliteringen. Dokumentation Borgeren tildeles indsatsen grupperehabilitering i Aktivitets indsatskatalog Indholdet i indsatsen beskrives i et dokument, som scannes ind i hver af de deltagende borgeres journal Borgerens udbytte af grupperehabilitering beskrives i et journalnotat. 26

27 9. Dokumentation og ledelsesinformation Dokumentation og dataindsamling tjener flere formål. Dels har kommunen en lovgivningsmæssig forpligtigelse til at dokumentere borgersager / føre journal, og dels er dokumentationen / journalføringen medarbejderens arbejdsredskab i forhold til at planlægge og evaluere den enkelte borgerindsats. Desuden har det interesse for organisationen at følge indsatsen i forhold til, hvor meget der produceres, og hvordan resultaterne af arbejdet er. 9.1 Ledelsesinformation Hvert kvartal produceres ledelsesinformation til direktionen og det politiske niveau. Ledelsesinformationen anvendes desuden som feedback til funktionsleder og medarbejdere i de enkelte afdelinger. Ledelsesinformationen indeholder antallet af borgere, som har modtaget de forskellige typer af rehabiliteringsforløb: tværfaglige rehabiliteringsforløb, afklaringsforløb, oplæringsforløb og grupperehabilitering. Desuden indeholder ledelsesinformationen for de tværfaglige rehabiliteringsforløb oplysning om, hvor stor en andel af borgerne, der har opnået deres mål, og hvor stor en andel, der har forbedret deres funktionsevne. Ledelsesinformationen produceres i Udvikling & Administration på baggrund af udtræk fra omsorgssystemet. 27

28 10. Litteratur 1. Olesen L: Rammesætning af Det rehabiliterende tankesæt i Sundheds- og Ældreområdet. Struer Kommune Kvartalsrapport 2. kvartal Struer Kommune Kjellberg PK, Ibsen R, Kjellberg J: Fra pleje og omsorg til rehabilitering. Erfaringer fra Fredericia Kommune. Dansk Sundhedsinstitut (DSI) Kjellberg PK: Træning som hjælp. Tidlige projekterfaringer fra Odense Kommune. Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA); København Kjellberg J, Ibsen R: Træning som hjælp. Økonomievaluering. Dansk Sundhedsinstitut (DSI) og itracks Kjellberg PK, Kjellberg J, Navne LE, Ibsen R: Træende hjemmehjælp i Fredericia Kommune. Organisations- og økonomievaluering. Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA); København Navne LE, Kjellberg PK: Aktiv i din Hverdag i Hillerød kommune. En organisatorisk evaluering. Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA); København Madsen MH, Christensen IE, Kjellberg PK, Kjellberg J, Ibsen R:Gør borgeren til mester i Esbjerg Kommune. Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA); København Petersen A, Kjellberg PK: Det Gode Hverdagsliv i Egedal Kommune. En midtvejsevaluering. Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA); København Kjellberg J, Ibsen R: Rehabiliterende hjemmepleje efter Egedal-modellen. En analyse af de økonomiske konsekvenser af initiativer igangsat i hjemmeplejen i Egedal Kommune i løbet af Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA); København Rostgaard T, Graff L: Med hænderne i lommen. Borger og medarbejders samspil og samarbejde i rehabilitering. Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA); København Kjellberg PK, Hauge-Helgestad A, Madsen MH, Rasmussen SR: Kortlægning af kommunernes erfaringer med rehabilitering på ældreområdet. Socialstyrelsen; København Rasmussen SR m.fl.: Evidens for effekten af rehabilitering for ældre med nedsat funktionsevne. Litteraturgennemgang. Socialstyrelsen; København

29 14. Hansen EB, Kjellberg J, Eskelinen L, Ibsen R, Fuglsang: Målgruppen for rehabilitering til hverdagens aktiviteter. Socialstyrelsen; København Rasmussen SR, Kjellberg PK: Brug af redskaber i rehabilitering til hverdagens aktiviteter på ældreområdet. Socialstyrelsen; København Hjemmehjælpskommissionen. Fremtidens hjemmehjælp ældres ressourcer i centrum for en sammenhængende indsats. København Bihl-Nielsen A, Thomsen O, Carlsson K, Jensen L, Worm VH: Rehabilitering på ældreområdet. Inspiration til kommunal praksis. Socialstyrelsen; København Pedersen E: Orientering om lov om ændring af lov om social service (Rehabiliteringsforløb og hjemmehjælp m.v.). Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold; København Sundhedsstyrelsen: Håndbog i rehabiliteringsforløb på ældreområdet efter lov om social service. Sundhedsstyrelsen Altenburg V: Rehabiliterende Ældrepleje i Struer Kommune Hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen. Evaluering og afrapportering. Struer Kommune Skytte Å: Resultater fra OPI-projektet. Struer Kommune Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Vejledning om kommunal rehabilitering. København Thybo P: Sygdom er hvordan man har det Sundhed er hvordan man ta r det. Om Antonovskys salutogenetiske idé Kielhofner G. Ergoterapi i praksis det begrebsmæssige grundlag. Munksgaard Schwartzberg SL, Howe MA, Barnes MC: Groups: Applying the Functional Group Model (1. Udg.). F. A. Davis Company Engstrøm PQ, Sylvestersen JB: Aktivitetsgrupper med ældre. (1. udg.) Systime

30 Bilag 1 - Opgaver, metoder og arbejdsdeling i tværfaglige rehabiliteringsforløb Faser Visitation Udredning Mål og handleplan Rehabiliterende indsatser Opgaver Tage stilling til, om Udredning af borgerens Forhandling og Differentieret der skal iværksættes mål (drøm) og fastsættelse af mål ud indsats ud fra rehabilitering funktionsevne fra borgerens mål, handleplan. funktionsevne, Udpege tovholder sundhedsfaglig viden og kommunens serviceniveau. Aktør (ansvarlig) Deltagere / bidragsydere Overordnede metoder og redskaber Dokumentation Hvad, hvor og hvem Myndighedsperson i alle afdelinger, evt. via videresendelse til Myndighed Sparring med rehabiliteringsterapeuterne Faglig vurdering af potentiale. Borgerens henvendelse og resultat af stillingtagen til rehabilitering dokumenteres i journalen. Evaluering Har borger nået sine mål? Er funktionsevnen forbedret? Afslutning eller revisitation. Plan for vedligeholdelse Udarbejde handleplan af funktionsevne. Tovholder Tovholder (Tovholder) Tovholder Fagpersoner i alle afdelinger og evt. eksterne Måltrappen ICF 1 Forskellige bidrag til udredningen (tests, faglige vurderinger osv.) dokumenteres i journal under de fagspecifikke områder. Borgerens ønsker og mål dokumenteres i rehabiliteringsskemaet. Konklusioner og tværgående vurdering dokumenteres i Relevante fagpersoner Den Motiverende Samtale Måltrappen NKR 2 om målsætning i rehabilitering Mål og handleplan dokumenteres i rehabiliteringsskemaet Fagpersoner i alle afdelinger ud fra handleplanen ICF 1 Det Åbne Sundhedsbegreb De specifikke indsatser dokumenteres under de fagspecifikke områder. Relevante fagpersoner Rehabiliteringsskema Målopnåelse og effektvurdering dokumenteres i rehabiliteringsskemaet. Det dokumenteres om borgeren afsluttes eller revisiteres til nyt rehabiliteringsforløb. Plan for vedligehold af funktionsevne dokumenteres. 30

31 Kommunikation, internt i kommunen Kommunikation med borger Der gives besked til tovholder (advis?) Møde med borger i borgers hjem eller i kommunens afdelinger. Skriftlig information og afgørelser efter Serviceloven sendes eller udleveres til borgeren. 1 International Classification of Functioning and Health 2 National Klinisk Retningslinje rehabiliteringsskemaet af tovholder. Tovholder sender advis til relevante afdelinger med forespørgsel om bidrag til udredning. Tovholder og andre mødes enkeltvis med borger i borgers hjem eller i kommunens afdelinger. Kan suppleres med skriftligt materiale til borgeren. Relationel koordinering Tovholder indsamler / læser bidrag fra andre i journalen og samler ift. rehabilitering. Relevante medarbejdere mødes med borger i borgers hjem eller i kommunens afdelinger. Kopi af rehabiliteringsskemaet udleveres til borgeren. Måltrappen opbevares af borgeren. Tovholder sender advis til relevante afdelinger. Handleplanen ligger tilgængelig i journalen. Evt. opstartsmøder med deltagelse af relevante medarbejdere i borgers hjem ved komplekse forløb. Alle involverede sender advis til tovholder ved væsentlige begivenheder, fx afslutning. Relevante medarbejdere mødes med borger i borgers hjem eller i kommunens afdelinger. Tovholder indsamler / læser afslutnings- / statusnotater fra andre. Tovholder sender advis til involverede parter ved afslutning og andre væsentlige begivenheder. Tovholder giver besked til relevant myndighed om resultat af rehabiliteringsforløbet mhp. ændringer i visitation Tovholder mødes med borger i borgers hjem eller i kommunens afdeling. 31

32 Bilag 2 - Tovholder Formål Formålet med at udpege en tovholder er at koordinere og planlægge en sammenhængende rehabiliteringsindsat hos borgerne, hvor et målrettet samarbejde mellem borger, pårørende og fagfolk skal sikres. Der skal ligeledes sikres overblik og sammenhæng i de ydelser og tilbud, der indgår i rehabiliteringsforløbet. Hovedopgave Tovholderens hovedopgave er at støtte borgeren og relevante fagprofessionelle i den rehabiliterende indsats ved at udarbejde / kvalificere rehabiliteringsplanen til den enkelte borger, med beskrivelse af funktionsevne, rehabiliteringsbehov, målsætning, indsatser og evaluering samt koordinere forløbet. Opgaven omfatter Helhedsorienteret udredning af borgernes funktionsevne i samarbejde med borgeren / pårørende og relevante fagprofessionelle. Tovholder forestår selv en del af udredningen og sikrer sig bidrag fra andre faggrupper i det omfang, det er relevant. Forhandling og fastsættelse af realistiske mål og delmål for den rehabiliterende indsats. Målsætningen udarbejdes sammen med borgeren / pårørende og på baggrund af udredningen, borgerens mål og prioriteringer, sundhedsfaglig viden og kommunens serviceniveau. Udarbejdelse af rehabiliteringsplan indeholdende indsatser, arbejdsfordeling og tidsplan. Det skal ske i samarbejde med borger / pårørende og relevante fagprofessionelle. Ledelse og koordinering af det samlede rehabiliteringsforløb herunder sikre bidrag til udredning og rehabiliteringsindsatser fra andre afdelinger. Evaluering af forløbet, herunder beskrivelse af borgerens funktionsevne ved afslutning af rehabiliteringsforløbet og vurdering af målopnåelse. Rådgivning, vejledning og støtte til borgeren og dennes pårørende i deres kontakter med sundhedsvæsenet og de øvrige kommunale afdelinger. Organisering Funktionen som tovholder varetages af forskellige faggrupper. Det er den enkelte funktionsleders ansvar at sikre, at der i den enkelte afdeling er klarhed over hvem, der kan varetage opgaven, og hvordan tildelingen af en tovholder til det enkelte borgerforløb finder sted. Indsatsen og omfanget for indsatsen som tovholder skal afstemmes borgerens tilstand, behov og situation, samt behovet for koordination. Jo mere kompleks opgaven er og jo flere fagpersoner, der er involveret, jo større er opgaven - og dermed kompetencebehovet og ressourceforbruget. 32

33 Tovholderen kan rekvirere hjælp til udredning fra relevante afdelinger, som stiller de fornødne kompetencer til rådighed. Dette skal ske i løbet af et afpasset tidsrum, i overensstemmelse med de ledelsesmæssige beslutninger om prioriteringer. Kompetencer Tovholderen skal kunne: koordinere og styre et borgerforløb lede tværfagligt samarbejde skabe overblik og sammenhæng / gennemsigtighed give sparring anvende ICF som fagligt analyse redskab opstille (fagligt begrundede) mål og foretage evalueringer udarbejde skriftlige rehabiliteringsplaner arbejde motiverende kende mulige (kommunale og ikke-kommunale) tilbud i kommunen 33

34 Bilag 3 - To typer borgerforløb I de tværfaglige rehabiliteringsforløb arbejdes med to typer af borgerforløb, simple og komplekse. Simple forløb: Det drejer sig om borgere, der har let nedsat funktionsevne og begrænsede aktivitetsproblematikker af overvejende fysisk karakter. Borgeren er den aktive medspiller, som er motiveret for at blive selvhjulpen, og som med støtte eller hjælp kan deltage aktivt i egen rehabilitering. Et kort enkelt forløb med et eller få mål / delmål, hvor der er behov for minimal koordinering. Tovholder udreder og styrer et kort rehabiliteringsforløb evt. med sparring fra enkelte andre. Komplekse forløb: Det drejer sig om borgere, der har moderat eller betydelig nedsat funktionsevne på flere områder og evt. kognitive eller psykiske problemer. Borgeren kan have vanskeligt ved eller være ude af stand til at overkomme, overskue eller tage initiativ til relevante handlinger. Borgeren kan med nogen eller megen støtte og hjælp medvirke i egen rehabilitering. Det er et længere sammensat forløb med flere mål / delmål, hvor der er behov for koordination af flere indsatser og opfølgning. Tovholderen udreder og styrer rehabiliteringsforløbet med involvering af flere fagligheder. Ved simple forløb skal tovholder som hovedregel findes i egen afdeling, dvs. den afdeling, der visiterer borgeren til et rehabiliteringsforløb. Ved komplekse forløb kan der anmodes om, at én af rehabiliteringsterapeuterne bliver tovholder. 34

35 Bilag 4 - Metoder og redskaber I rehabilitering indgår en række forskellige opgaver, som tilsammen skal dække alle faser i rehabilitering og den enkelte borgers behov. Hvilke metoder og redskaber, der skal anvendes, vil afhænge af de konkrete opgaver. Det er vigtigt at vælge validerede og effektive metoder og redskaber, som med stor sandsynlighed kan forventes at virke i forhold til løsning af den konkrete opgave og i forhold til målgruppen. I langt størstedelen af indsatserne, vil det være kendte metoder og redskaber, som allerede bruges i de forskellige faggruppers daglige praksis i dag. I det følgende beskrives kort de teorier og metoder, der er valgt som den overordnede tilgang til rehabilitering i Sundhed og Omsorg i Struer Kommune. Den Motiverende Samtale Den Motiverende Samtale er en sundhedspædagogisk tilgang til dialog [1, 2]. Den Motiverende Samtale er en evidensbaseret samtalemetode. Den bygger på et samarbejde mellem borgeren og medarbejderen. Metoden handler om, hvordan man kan fremme borgerens egen motivation for forandring. Motivation forstås som borgerens egne argumenter for, tro på og parathed til en sundhedsmæssig forandring. Det er desuden vigtigt i metoden at understrege borgerens autonomi. I metoden arbejdes der overvejende med spørgsmål og mindre med direkte rådgivning. Metoden indeholder 4 vigtige principper: udtryk empati afklar ambivalens støt håbet og troen på egne evner undgå modstand Metoden er oprindeligt udviklet af 2 psykologer tilbage i 1980 erne til samtaler med alkoholikere og stofmisbrugere, men bruges i dag langt bredere. Funktionsevne og ICF Rehabilitering drejer sig om at påvirke borgerens funktionsevne. Funktionsevne omtales meget bredt og omhandler såvel fysisk, psykisk, social, sansemæssig som intellektuel funktionsevne. Det er derfor afgørende for rehabiliteringen, at funktionsevnen undersøges, vurderes og beskrives. Til dette formål har WHO udarbejdet en international klassifikation om helbredsrelateret funktionsevne ud fra en bio-psyko-social forståelse af sundhed og funktionsevne [3]. Klassifikationen kaldes ICF og står for International Classification of Functioning, Disability and Health. I følge ICF består funktionsevne af de tre komponenter kroppens funktioner, aktivitet og deltagelse samt deres indbyrdes samspil. Desuden påvirkes personens funktionsevne af helbredstilstand, faktorer i omgivelserne og personlige faktorer og omvendt (Figur 1). 35

36 Figur 1. ICF-model. Kroppens funktioner og anatomi refererer til de fysiologiske funktioner (inkl. mentale funktioner) og kroppens anatomiske strukturer som organer og lemmer. Her beskrives tab eller ændringer fra normal kropsfunktion og struktur, der fører til svækkelse eller begrænsninger. Der kan fx være tale om nedsat lungefunktion eller en amputeret fod. Aktiviteter refererer til en persons udførelse af opgaver eller handlinger på individniveau, hvor aktivitetsbegrænsning er de vanskeligheder personen har i forbindelse med aktiviteten. Aktiviteter kan fx være gangfunktion, madlavning og hygiejne. Deltagelse refererer til involvering i dagliglivet fx arbejde, skole, dagcenter, hvor deltagelsesbegrænsning er de vanskeligheder, der kan være ved involvering i dagliglivet. Deltagelse omhandler således et socialt niveau, modsat aktivitet som er det individuelle niveau. Disse tre faktorer giver et dynamisk samspil, der beskriver funktionsevnen og funktionsevnenedsættelsen. Omgivelsesfaktorer er de fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser, som mennesker bor og lever i. Faktorerne ligger således uden for den enkelte person og kan have både en positiv (fremmende) og negativ (hæmmende) indflydelse på funktionsevnen. Det kan fx have stor betydning, om man bor i et hus med mange trapper, og om man har et stort netværk. 36