2.0. Indledning og baggrund for projektet 3.0 Projektets formål og projektplan

Transkript

1

2 Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE RESUME INDLEDNING OG BAGGRUND FOR PROJEKTET PROJEKTETS FORMÅL OG PROJEKTPLAN PROJEKTDELTAGERE AKTIVITETER I PROJEKTET ANVENDTE METODER I PROJEKTET Litteraturgennemgang Interview af aktører, der er involveret i opfølgning af demens i primærsektor Gennemgang af registre RESULTATER FRA KORTLÆGNINGEN AF DEN AKTUELLE INDSATS OG PRAKSIS Særlige forhold vedrørende indsatsen til patienter med demenssygdomme Aktuel indsats og praksis vedrørende opfølgning, når diagnosen er stillet BESKRIVELSE AF DET GODE PATIENTFORLØB, NÅR DIAGNOSEN ER STILLET Information til samarbejdspartnere efter diagnosen er stillet Den socialmedicinske indsats i primær sektor Opfølgning af medicinsk behandling af demenssygdom i primær sektor INITIATIVER, DER ER IVÆRKSAT FOR AT NÅ PROJEKTETS FORMÅL Udvikling af registreringsredskaber til brug i opfølgningen Undervisning Tværsektoriel samarbejde og retningslinier for at optimere opfølgningsindsatsen EVALUERING AF DE IGANGSATTE INITIATIVER FOR AT NÅ PROJEKTETS FORMÅL Evalueringsresultater vedrørende registreringsredskaber Evalueringsresultater vedrørende undervisning Evalueringsresultater vedrørende tværsektoriel samarbejde og retningslinier AFSLUTTENDE KONKLUSION PERSPEKTIVERING BILAGSFORTEGNELSE Syv områder, hvor patienter med demens ofte har brug for hjælp Samarbejdsform samt opgave og ansvarsfordeling ved opfølgning LITTERATUR

3 1.0 Resume Psykiatrien i Nordjyllands Amt har gennemført projekt Opgaveforskydning fra sekundær sektor til primær sektor af antidemens - og socialmedicinsk opfølgning i Nordjyllands Amt. Projektopgaven er varetaget af Videnscenter for Demens, som er en del af Psykiatrien i Nordjyllands Amt. Projektet er afviklet i perioden 1. november 2004 til 31.december Projektet er finansieret af Indenrigs - og Sundhedsministeriets pulje vedrørende øget kapacitet i demensenhederne i amterne og H:S. For at kunne opfylde det overordnede formål med projektet er projektperioden blevet forlænget to gange inden for den givne bevilling. Projekt Opgaveforskydning fra sekundær til primær sektor i Nordjyllands Amt er et kvalitetsudviklingsprojekt, der har fokuseret på den del af patientforløbet, som ligger efter diagnosen er stillet. Følgende områder af opfølgningen har været inddraget i projektet: - Opfølgningen af den medicinske behandling af patienter med demenssygdomme i primær sektor. - Den socialmedicinske indsats efter demensdiagnosen er stillet med særligt fokus på den diagnostiske samtale. Projektet har haft fokus på at afdække snitflader mellem sektorerne med henblik på at kunne formulere klare aftaler for opgave og ansvarsfordeling samt samarbejdsform i det sammenhængende patientforløb, der vedrører opfølgning. Af initiativer, der er iværksat for at nå projektets formål, er der bl.a. afviklet undervisning for praktiserende læger, demenssygeplejersker og øvrigt plejepersonale i hjemmeplejen, der er udviklet elektroniske registreringsredskaber i Demens Vandrejournalen til brug i opfølgningsarbejdet for demenssygeplejersken og den praktiserende læge. Endvidere er der udviklet og igangsat et fælles koncept for opgave og ansvarsfordeling samt samarbejdsform ved opfølgning i forbindelse med medicinsk behandling af patienter med demenssygdomme i primær sektor og en tilhørende vejledning om den medicinske behandling, som fremgår på: sundhed.dk. Ved projektperiodens afslutning ligger der stadigvæk en del udfordringer og opgaver foran os, som kan medvirke til yderligere kvalitetsforbedringer i opfølgningsindsatsen på demensområdet og som kan skabe endnu bedre sammenhæng og kontinuitet i patientforløbet for gruppen af demensramte borgere i Nordjyllands Amt. En af udfordringerne er eksempelvis: Forbedring af informationsudvekslingen mellem alle de involverede aktører i demenssamarbejdet. 3

4 2.0. Indledning og baggrund for projektet Psykiatrien i Nordjyllands Amt har gennemført projekt Opgaveforskydning fra sekundær sektor til primær sektor af antidemens - og socialmedicinsk opfølgning i Nordjyllands Amt. Projektet blev igangsat på baggrund af et ønske om at tilrettelægge en opgaveforskydning fra sekundær sektor til primær sektor, så ressourcer frigøres til specialiseret demensudredning i sekundær sektor. Projektet er afledt af de erfaringer Nordjyllands Amt har opbygget siden november 2002, hvor der blev igangsat en overordnet indsats med det formål at udvikle en model for samarbejde på demensområdet. Nordjyllands Amts samordnede demensudredningsmodel bygger på, at den basale demensudredning foregår i primær sektor i et samarbejde mellem den praktiserende læge og en kommunalt ansat demenssygeplejerske, hvor det er den kommunalt ansatte demenssygeplejerske, der er tovholder i demensudredningen samt i opfølgningen efter demensdiagnosen er stillet. Indsatsen sker dermed så tæt på borgeren som muligt i borgerens nærmiljø. I modellen indgår endvidere en murstensløs Demensklinik, der sikrer tværfaglig og specialiseret visitation og udredning. Demensklinikken udgøres af specialerne geriatri, gerontopsykiatri og neurologi og har samtidig deltagelse af en praksiskonsulent på demensområdet (praktiserende læge). Viderehenvisning fra den praktiserende læge til Demensklinikken sker ved tidlige og uklare demenstilfælde, ved usikkerhed om demenstypen, ved svære og komplicerede tilfælde, og hvis der er behov for demensmedicinsk behandling. Endelig indgår Videnscenter for Demens i modellen. Videnscenter for Demens har bl.a. til opgave at formidle viden om demens til borgere, demensramte, pårørende og til sundhedspersoner. Videnscenter for Demens arbejder på tværs af sektorerne og fungerer som en koordinerende og samordnende instans i forhold til de mange aktører på demensområdet - både internt i amtet og eksternt i forhold til kommunerne og praktiserende læger i primær sektor. Kompetenceudvikling i forhold til sundhedsfagligt personale i primær sektor indgår ligeledes i Videnscentrets opgavefelt Projektets formål og projektplan Med hensigten om, at sikre videreudvikling af den samordnede demensudredningsmodel i Nordjyllands Amt er formålet med projekt : Opgaveforskydning fra sekundær til primær sektor i Nordjyllands Amt følgende: - At udvikle og afprøve en samarbejdsmodel for en samordnet og koordineret indsats mellem primær og sekundær sektor i forbindelse med opfølgning hos patienter i antidemensmedicinsk behandling. 1 Den samordnede demensudredningsmodel er i perioden 2003 til 2005 afprøvet i Løgstør, Hjørring og Hobro kommuner og i samarbejde med de praktiserende læger i de tre kommuner. Modellen bygger endvidere på erfaringer indhøstet ved en demensudredningsmodel, der er afprøvet og evalueret i Aalborg Kommune i perioden 1999 til Den samordnede demensudredningsmodel I Nordjyllands Amt er evalueret. Evalueringsrapport kan downloades på : 4

5 - Kvalitetsudvikling af den socialmedicinske opfølgning i primær sektor, når demensdiagnosen er af - eller bekræftet. I Nordjyllands Amt er der få specialister og den fælles overordnede målsætning er, at specialisterne i så høj grad som muligt udelukkende tager sig af komplicerede demensforløb, og at primær sektor oprustes med henblik på at kunne påtage sig opfølgning i forbindelse med antidemensmedicinsk behandling samt de pleje- og omsorgsmæssige foranstaltninger hos målgruppen. Formålet med projekt: Opgaveforskydning fra sekundær til primær sektor i Nordjyllands Amt er planlagt opfyldt gennem følgende initiativer: - At snitflader mellem sektorerne afdækkes, at der formuleres klare aftaler for opgave- og ansvarsfordeling, kommunikationsveje og samarbejdsform med henblik på at opnå en samordnet og koordineret indsats mellem primær og sekundær sektor i forbindelse med opfølgning hos patienter i antidemensmedicinsk behandling. - At de systematisk indsamlede oplysninger og vurderingen af patientens sociale funktionsniveau, der er foretaget ved den basale udredning i primær sektor, anvendes som fælles udgangspunkt og mere målrettet i den fremadrettede indsats i forhold til patienten og de pårørende såvel i forbindelse med den diagnostiske samtale som ved de løbende opfølgningssamtaler vedrørende medicinsk behandling, planer for pleje, omsorg og aktiviteter m.v. - At der præciseres og udvikles kvalitetsindikatorer for indhold, arbejdsgange og samarbejdsform mellem demenssygeplejerske og praktiserende læge ved den socialmedicinske opfølgning, når demensdiagnosen er af- eller bekræftet (den diagnostiske samtale). - At alle de involverede aktører indgår i et målrettet kompetenceudviklingsforløb med henblik på at kunne udføre ovennævnte opgaver. Her tænkes på tværfaglige undervisningsforløb, udvikling af e-læringsprogrammer og sygeplejefaglige vejledningsforløb for demenssygeplejersker. 4.0 Projektdeltagere Projektet er gennemført i Løgstør, Hjørring, Hobro og Aalborg Kommuner samt med de praktiserende læger i de fire kommuner. Endvidere har Demensklinikkens specialeoverlæger fra geriatri, gerontopsykiatri og neurologi samt praksiskonsulent medvirket i gennemførelsen af projektet. 5.0 Aktiviteter i projektet De aktiviteter, der er gennemført i projektet, kan overordnet opdeles i tre grupper nemlig: 1. Kortlægning af den aktuelle indsats og praksis vedrørende opfølgningen af patienter, der har fået stillet en demensdiagnose 2. Beskrivelse af det gode patientforløb 3. Initiativer, der er sat i værk for at nå projektets formål. 5

6 Der blev anvendt de samme metoder til at indsamle data vedrørende henholdsvis kortlægning af den aktuelle indsats som det gode patientforløb. Derfor bliver disse metoder beskrevet samlet, inden kortlægningen af den aktuelle indsats og det gode patientforløb bliver præsenteret. Herefter præsenteres de initiativer, der er sat i værk for det samlede projekt. 6.0 Anvendte metoder i projektet Opfølgningen af patienter, der har fået stillet en demensdiagnose er en kompleks situation med mange forskellige aktører. For at kunne beskrive det gode patientforløb og få en anvendelig viden om den aktuelle indsats vedrørende opfølgningen, blev der anvendt følgende metoder: - Litteraturgennemgang - Semistrukturerede interview med aktører med fokus på konkrete patientforløb - Gennemgang af data i registreringsdatabase og Demens Vandrejournal. 6.1 Litteraturgennemgang Formålet med litteraturgennemgangen var at: - Få klarlagt projektets centrale begreber og kategorier som eksempelvis socialmedicinsk indsats, diagnostiske samtale mm. - Opspore erfaringer fra andre undersøgelser af lignende problemstillinger. Derfor blev der foretaget en litteratursøgning primært på Medline, men også på for at finde artikler, som fokuserede på projektets emner. De temaer, der blev inddraget i litteratursøgningen omfatter: Medicinsk behandling af demenssygdomme: - Kliniske effekter af behandlingen med acetylkolinesterasehæmmere - Bivirkninger - Forhold vedrørende enkelttilskud - Præparatskift - Ophør med medicinsk behandling Diagnostiske samtaler: - Erfaringer med hensyn til at formidle en demensdiagnose - Patienter med demens og deres pårørendes ønsker og forventninger med hensyn til at blive orienteret om diagnosen - Barrierer med hensyn til at formidle diagnosen - Den socialmedicinske indsats til patienter med demenssygdomme. Der var tale om en bred litteraturgennemgang, som både inddrog kvalitative og kvantitative undersøgelser. 6.2 Interview af aktører, der er involveret i opfølgning af demens i primærsektor Der blev også gennemført interview af 4 praktiserende læger samt 8 demenssygeplejersker fra de fire kommuner. I interviewene blev der fokuseret på konkrete patientforløb, som de interviewede opfattede som henholdsvis positive og negative. Der blev anvendt en løst struktureret interviewguide, som sigtede på at kortlægge aktørernes erfaringer med konkrete patientforløb. 6

7 Følgende temaer indgik i interviewguiden: Organisering: - Hvordan er indsatsen organiseret - Hvilke behov er der for viden om opfølgning Medicinsk behandling af demenssygdomme: - Hvem tager initiativ til at vurdere de kliniske effekter og bivirkninger af medicinsk behandling - Konkrete erfaringer med kliniske effekter af medicinsk behandling. Formålet med det sidste spørgsmål var at synliggøre konkrete erfaringer med den globale funktionsevne. Diagnostiske samtaler: - Positive og negative erfaringer med at afholde diagnostiske samtaler med demensramte. - Har din måde at afholde samtalerne på ændret sig i løbet af den tid, du har afholdt samtalerne. - Skal alle patienter med demens have deres diagnose. - Er der afgørende forskelle mellem diagnostiske samtaler om demens og om andre kronisk, svært invaliderende sygdomme. Der blev også foretaget en række samtaler med IT medarbejdere i sekundær og primær sektor for at kortlægge mulighederne for at sende elektronisk information på tværs af sektorer og faggrænser på en sikker måde. 6.3 Gennemgang af registre Der blev endvidere foretaget en gennemgang af data fra en registreringsdatabase vedrørende udredninger fra Løgstør, Hobro og Hjørring Kommuner fra perioden primo februar 2004 til medio november 2005 Gennemgangen var specifikt rettet mod at identificere de forløb, hvor der var afholdt diagnostiske samtaler. Der blev endvidere gennemgået data fra Den elektroniske Demens Vandrejournal fra de samme tre kommuner. Demens Vandrejournalen er taget i brug august Der findes ikke tilsvarende data fra Aalborg Kommune. 7.0 Resultater fra kortlægningen af den aktuelle indsats og praksis Resultaterne fra kortlægningen af den aktuelle indsats og praksis vedrørende opfølgning, når diagnosen er stillet, vil blive beskrevet ud fra følgende punkter: - Information til øvrige aktører, når diagnosen er stillet og i forbindelse med, at et eventuelt behandlingsforløb i sekundær sektor overdrages til primær sektor. - Varetagelsen af opfølgning i den kommunale hjemmeplejeordning - Opfølgning i primær sektor af en eventuel medicinsk behandling af demenssygdomme - Diagnostiske samtaler. Før præsentation af resultater fra kortlægningen, indledes der dog med en kort beskrivelse af de særlige forhold, der gør sig gældende i forhold til indsatsen til patienter med demenssygdomme. Der redegøres for følgende to områder: 7

8 - Medicinsk behandling af demenssygdomme. - Diagnostiske samtaler. 7.1 Særlige forhold vedrørende indsatsen til patienter med demenssygdomme Medicinsk behandling af demenssygdomme Det har siden midten af 90erne været muligt at anvende medicinsk behandling til Alzheimers demens, der er den mest almindelige demenssygdom og til Lewy Body demens. Effekten af behandlingen er typisk at begrænse hastigheden i en demensudvikling hos patienter med Alzheimers sygdom og Lewy Body demens. De funktioner, som typisk bliver bedre af den medicinske behandling er: - Den globale funktionsevne - Kognitive færdigheder - ADL funktionen - Omfanget og graden af adfærdsforstyrrelser. Let til moderat demens behandles typisk med Actylkolinesterasehæmmere (ACHEI). Når patientens demensgrad vurderes som svær anvendes almindeligvis glutaminantagonisten Memantin. ( Der er ikke udarbejdet kliniske retningslinjer for, hvordan man skal vurdere effekten af medicinsk behandling hos demente. Det er almindelig praksis, at anvende Mini- Mental State Examination (= MMSE) til vurdering af eventuelle ændringer i den kognitive funktionsevne, mens ændringer i ADL funktioner og adfærdsforstyrrelser ikke vurderes på en ensartet måde. Det er også uklart, hvad man skal forstå ved den globale funktionsevne og hvordan den skal vurderes i praksis. Effekten på de nævnte områder kan både omfatte, at patienten fungerer bedre, at funktionsevnen er uændret eller at hastigheden i progressionen aftager. Effekten af den medicinske behandling kan optræde i løbet af et par måneder, men det er først muligt at vurdere effekten med sikkerhed efter ca. et halvt år. ACHEI præparaterne og Memantin tilhører de medicintyper, hvor der en gang om året skal søges om enkelttilskud i Lægemiddelstyrelsen. Der bliver kun givet tilskud til den medicinske behandling, hvis demensdiagnosen er stillet af en speciallæge i neurologi, geriatri eller gerontopsykiatri. ( Da der er tale om en relativt dyr medicin, vil der i praksis næsten kun være tale om, at patienter får medicinsk behandling, hvis der er bevilliget enkelttilskud til behandlingen. Den praktiserende læge kan varetage genansøgninger til Lægemiddelstyrelsen og der skal søges en gang hver 15 måned Diagnostiske samtaler I den model der er udviklet for demensudredning i Nordjyllands Amt er den diagnostiske samtale anført som afslutningen på udredningsforløbet. Formålet med samtalen er, at patienten og eventuelle pårørende: - bliver orienteret om resultatet af udredningen - får muligheden for at drøfte prognosen - bliver orienteret om den eventuelle medicinske behandling 8

9 - får drøftet aktuelle socialmedicinske tilbud og bliver orienteret om de fremtidige muligheder - sammen med praktiserende læge og demenssygeplejerske får aftalt en handleplan for hvilke støtte og hjælpeforanstaltninger samt behandling, der er behov for at få iværksat. De socialmedicinske tilbud omfatter både den lægelige behandling og opfølgning af andre sygdomme, samt de kommunale tilbud som eksempelvis mulighed for hjemmesygepleje, praktisk hjælp samt støtte og rådgivning til pårørende. I de følgende afsnit præsenteres resultaterne af kortlægningen af den aktuelle indsats og praksis. 7.2 Aktuel indsats og praksis vedrørende opfølgning, når diagnosen er stillet Information til øvrige aktører, når diagnosen er stillet og i forbindelse med overdragelse af behandling til primær sektor Samtaler med lægerne i Demensklinikken og interview med læger og sygeplejersker viste, at der ikke var en ensartet praksis med hensyn til at overdrage patienter fra sekundær til primær sektor. Når ukomplicerede patienter var færdigudredt i Demensklinikken og der evt. var iværksat en medicinsk behandling, blev der som hovedregel sendt et afslutningsnotat / udskrivningsbrev til praktiserende læge. Når komplicerede patienter var færdigudredt, men fortsatte i regi af specialeafdelingen, blev der nogle gange sendt en skriftlig information / behandlingsplan til praktiserende læge. Den skriftlige information omfattede diagnosen og orientering om den fremtidige plan med hensyn til sekundær sektors aktiviteter og forventningerne til indsatsen i primær sektor. I en af de tre specialeafdelinger blev der,under et behandlingsforløb, løbende sendt notater til praktiserende læge, primært, når der var tale om eventuelle ændringer af den medicinske behandling. Når komplicerede patienter blev afsluttet i sekundær sektor sendte den pågældende speciale afdeling afslutningsnotat / udskrivningsbrev til praktiserende læge. Der er ikke udarbejdet ensartede retningslinjer for udformningen af det afslutningsnotat eller for den behandlingsplan, som sendes fra speciale afdelingerne til den praktiserende læge. Endvidere bliver der ikke sendt kopier af behandlingsplan/ afslutningsnotat til den kommunale hjemmesygepleje, hvis demenssygeplejersker har en nøglefunktion, som koordinator i demensudredningen. Hjemmesygeplejen fik dog ofte indirekte information via deres samarbejde med gerontopsykiatriens distriktssygeplejersker eller det geriatriske team (udelukkende i Aalborg Kommune) om komplicerede patienter, som var i fortsat behandling i specialeafdelingerne. Det viste sig, at der ikke var fortilfælde fra andre dele af den sekundære sektor med hensyn til at sende information fra læger i sekundær sektor til hjemmeplejen i forbindelse med afslutning på udredningsforløb eller afslutninger af behandlingsforløb. Når 9

10 der i andre situationer går information til den kommunale hjemmesygepleje fra sekundær sektor er det i forbindelse med patientforløb, hvor der er involveret sygeplejersker. Samtaler med ansatte i IT afdelinger i sygehussektoren og Psykiatrien viste også, at der med de aktuelle IT løsninger ikke var muligt at sende elektronisk information fra læger i sekundær sektor til hjemmeplejen via Edifact. De problemstillinger som aftegner sig i forbindelse med den aktuelle praksis er: - Når patienter er involveret i et udredningsforløb i sekundær sektor vil der ofte være tale om ambulante forløb, hvor patienten samtidig med den aktuelle udredningsindsats fortsat er knyttet til hjemmeplejen og evt. også har kontakter med den praktiserende læge. Når der ikke altid bliver sendt information om, at et udredningsforløb er afsluttet, kan der optræde usikkerhed hos aktørerne i primær sektor med hensyn til, hvilke initiativer der skal igangsættes og hvem der har det eventuelle ansvar for det videre behandlingsforløb. - Når der ikke altid bliver sendt information om, at et behandlingsforløb er afsluttet, kan der optræde usikkerhed med hensyn til, hvem der har ansvaret for forskellige dele af indsatsen. - Den kommunale hjemmesygepleje ved ikke, om patienterne er færdigudredt og hvis de er, hvilken diagnose de har fået. Det kan betyde en manglende mulighed for, at sygeplejerskerne i kommunen kan iværksætte en rettidig indsats med hensyn til at planlægge og afholde diagnostiske samtaler og iværksætte den efterfølgende tilpasning af den socialmedicinske indsats. Det forhold, at sygeplejerskerne i primær sektor forsøger at indhente information ved telefonkontakter til praktiserende læge eller i Demensklinikken er forståeligt, men må betragtes som en uforholdsmæssig tidskrævende måde at håndtere problemstillingen på. - Når der ikke aktuelt eksisterer muligheder for at sende kopier af afslutningsnotater fra udrednings og behandlingsforløb på en sikker måde via elektroniske medier til den kommunale hjemmesygepleje vil det være påkrævet, at finde mulige veje for at få gjort denne information tilgængelig Varetagelsen af opfølgning i de kommunale hjemmeplejeordninger Interviewene af sygeplejersker viste, at opfølgning af patienter med nydiagnosticeret demens blev organiseret forskelligt i de fire kommuner. Forskelligheden angik både koordineringen og den konkrete opgavevaretagelse. I Hobro, Løgstør og Hjørring Kommuner blev koordinerende funktioner omkring demensudredning og opfølgning varetaget af den sygeplejerske, som havde funktionen som lokal styregruppeformand i projektet om den samordnede demensudredning. I Aalborg Kommune var det derimod områdesygeplejerskerne for de fem lokalområder, som entydigt havde ledelsesmæssige opgaver vedrørende opfølgningen. Med hensyn til den konkrete opgavevaretagelse havde en kommune og et lokalområde i Aalborg organiseret sig, så det var de demenssygeplejersker og demensvejledere, der sørgede for udredningen, som også varetog opfølgningen efter diagnosen var stillet. I de øvrige kommuner og lokalområder var det hjemmesygeplejerskerne, som overtog opfølgningen fra de demenssygeplejersker, som havde foretaget udredningen. Denne forskelligartede praksis gav bl.a. anledning til usikkerhed i Demensklinikken og blandt praktiserende læger om hvem, der har ansvaret for opfølgningen i den aktuelle kommune. 10

11 7.2.3 Opfølgning i primær sektor af medicinsk behandling hos patienter med demens Opfølgningen i primær sektor af patienter i medicinsk behandling af demenssygdomme omfatter: - Vurderingen af medicinens effekt - Genansøgning af enkelttilskud Vurdering af medicinens effekt De demenssygeplejersker som blev interviewet havde erfaring for, at mange patienter, som kom i medicinsk behandling med ACHEI præparater blev mere opmærksomme, socialt aktive og initiativrige. Disse forandringer blev fortolket som et udtryk for en forbedret global funktionsevne (Roockwood et al 2004). Hos de borgere, hvor demenssygeplejerskerne observerede et bedre funktionsniveau, blev der tidvis målt en højere score på MMSE, men der var også mange patienter, som samtidig med at de fungerede bedre, ikke fik en højere score på MMSE. Dette forhold kunne i praksis give anledning til usikkerhed, om patienten skulle fortsætte med behandlingen, fordi der var en tendens til at vægte scoren på MMSE som målet for, om patienten havde udbytte af den medicinske behandling. De problemstillinger som angår vurderingen af effekten af den medicinske behandling af patienter med demenssygdomme i primær sektor omfatter primært usikkerhed blandt praktiserende læger og kommunale demenssygeplejersker om, hvordan de mulige fire effektområder skal vægtes. Det kan i værste fald indebære, at patienten ophører med behandlingen på trods af, at den pågældende muligvis har udbytte af behandlingen Genansøgning om enkelttilskud Med hensyn til ansøgningspraksis af enkelttilskud til behandling med ACHEI præparater anførte alle demenssygeplejerskerne, at der var usikkerhed om opgaver og ansvar. Usikkerheden omfattede en uklarhed om, hvem der skulle tage initiativ til en gensidig kontakt mellem læge og sygeplejerske, for at iværksætte en vurdering af behandlingens effekt, der kunne danne grundlag for en genansøgning. Der var hverken i hjemmeplejen eller hos praktiserende læger veletablerede varslingssystemer, som med et års interval kunne signalere, at initiativer skal iværksættes. Men der kunne også være usikkerhed hos nogle praktiserende læger med hensyn til, hvordan ansøgningen skulle udformes, hvor den skulle sendes hen og om ansøgningen skulle vedlægges MMSE score. En sygeplejerske berettede således om et forløb, hvor den medicinske behandling ophørte, fordi den praktiserende læge ikke ønskede at varetage opgaver i forbindelse med genansøgningen Det forhold, at der ikke er implementeret velfungerende varslingssystemer for revurdering og genansøgning af enkelttilskud har i flere tilfælde betydet, at patienten uden varsel selv skulle til at betale hele udgiften til medicinsk behandling. Udgifterne ville senere kunne blive refunderet, men den uforudsete midlertidige udgift kan medføre en nedsat tillid til sundhedssektorens formåen med hensyn til at kunne tilrettelægge en indsats, der på en kompetent måde tager højde for forudsigelige problemstillinger Diagnostiske samtaler Det er karakteristisk, at der ikke har været afholdt mange diagnostiske samtaler i de involverede kommuner. Ifølge data fra registreringsdatabasen fra perioden primo fe- 11

12 bruar 2004 til medio november 2005 fremgår det, at ud af 93 patientforløb, der er angivet som afsluttede, er der afholdt 18 diagnostiske samtaler (19 %). Af de tre patientforløb, hvor kommunerne har anvendt vandrejournalen til registrering og som er afsluttet i perioden august til primo december 2005 er der afholdt 1 diagnostisk samtale. Interviewene med læger og sygeplejersker i primær sektor viste, at der var en meget forskelligartet praksis med hensyn til at afholde diagnostiske samtaler. Den forskelligartede praksis var overvejende knyttet til forskellige geografier, idet der i en kommune blev afholdt mange diagnostiske samtaler, mens der i de øvrige tre kommuner kun blev afholdt diagnostiske samtaler i et meget begrænset omfang. De sygeplejersker, som ikke havde erfaringer med diagnostiske samtaler, havde en række forbehold som omfattede: - Uklarhed om patienten var færdigudredt og om hvilken information patienten havde fået. - Uklarhed om, hvem der skulle tage initiativ til at indkalde til en diagnostisk samtale - Usikkerhed om det var nødvendigt med en diagnostisk samtale, hvis patient og familie havde fået information om diagnosen under udredningen. - Opfattelse af, at de retningslinjer for den diagnostiske samtale, som var formidlet i den samordnede demensudredning var alt for ressourcekrævende. En gennemgang af de begrundelser, som i nogle tilfælde var anført i registreringsdatabase for, at der ikke var afholdt diagnostisk samtale omfattede: - Lægen havde selv orienteret patienten - Patienten blev vurderet til ikke at have behov for information og i stedet var familien orienteret - Patienten var fortsat i ambulant behandling i specialeafdelingen og praktiserende læge følte sig i den anledning sat på sidespor - Familien blev vurderet til ikke at kunne rumme dette - Ingen tilbagemelding fra den praktiserende læge - Patienten havde ingen pårørende Materialet fra registreringsdatabasen og interviewene med demenssygeplejerskerne pegede sammen på en meget forskelligartet praksis, der primært var afhængig af, om man havde erfaring med diagnostiske samtaler. Der aftegner sig en række problemstillinger i forbindelse med, at der ikke bliver afholdt diagnostiske samtaler: - Der er usikkerhed i primær sektor om, hvem der skal tage initiativ til opfølgende samtaler. - Der er usikkerhed i primær sektor om, hvordan man kan afholde diagnostiske samtaler. - Det forhold, at sygeplejersker og læger som har erfaring med diagnostiske samtaler opfatter, at den diagnostiske samtale medfører ro og sikkerhed hos patient og pårørende kan muligvis tyde på en risiko for, at et relativt stort antal nydiagnosticerede demente patienter er usikre og urolige efter et udredningsforløb, fordi de ikke får den nødvendige information. 12

13 En række aktører i primærsektor opfatter tilsyneladende orientering om diagnosen, som det centrale punkt i den diagnostiske samtale. Hvis patienten havde været igennem et udredningsforløb eller hvis lægen havde haft kontakt til de pårørende, så blev det anført, som en begrundelse for ikke at afholde diagnostiske samtaler. Derimod blev den fremadrettede socialmedicinske indsats ikke tillagt en afgørende rolle som motivationsfaktor til at afholde en diagnostisk samtale. 8.0 Beskrivelse af det gode patientforløb, når diagnosen er stillet Demenssygdomme er kroniske og almindeligvis progredierende sygdomme, som indebærer en stigende afhængighed af hjælp fra andre. Opfølgningsperioden er et af flere stadier i et demensforløb. Det som kendetegner opfølgningsperioden er, at en række subjektivt og objektivt opfattede tegn på kognitiv svækkelse hos patienten, nu er blevet defineret, som et udtryk for en demenssygdom. Der er også tale om en fase i patientforløbet, der er karakteriseret af overgange. Det er kendetegnende for overgangsfaser, at der er risiko for tab af viden. Den viden om en konkret patient, som er oparbejdet i et system bliver ikke nødvendigvis overført til det nye system, som overtager patienten. Overgangen fra udredningsfasen til opfølgningen omfatter typisk: - At patienten skal vænne sig til at have en kronisk progredierende mental sygdom - At patientens eventuelle pårørende og øvrige netværk skal indstille sig på, at en nærtstående er ramt af en kronisk progredierende mental sygdom - At patienten ofte skal overgå fra sekundær sektor til den primære sektor og at sekundær sektor derfor skal overdrage de nødvendige informationer til primær sektor for at sikre kontinuitet i det videre patientforløb. - At den kommunale ældresektor tilpasser sine ydelser til patientens aktuelle behov og indstiller sig på et langvarigt progredierende patientforløb med løbende tilpasninger af ydelserne - At praktiserende læge eventuelt skal overtage ansvaret for en medicinsk behandling af patienter, som er karakteriseret af en svækket hukommelse. Den medicinske behandling indebærer jævnligt tilbagevendende vurderinger og årlige genansøgninger om enkelttilskud til videre behandling. Forudsætningen for, at opfølgningen af patienter, som har fået stillet en demensdiagnose er optimal, er, at alle de aktører, som henholdsvis overdrager eller overtager en patient - Har de nødvendige faglige kvalifikationer til at varetage opgaven - Modtager den nødvendige og aktuelle information om den konkrete patient på det rigtige tidspunkt - Er organiseret på en måde, så der er de nødvendige ressourcer til at tage vare på den videre behandling. Det er derfor vigtigt at sikre, at der er entydige retningslinjer for: - Hvilke opgaver, der skal varetages - Hvem der udfører hvilke opgaver 13

14 - Hvornår opgaven udføres - Hvilken information skal gives og - Hvilke kommunikationsveje skal benyttes mellem de involverede parter. I det følgende beskrives det gode patientforløb i perioden efter demensdiagnosen er stillet. Beskrivelsen er udarbejdet på baggrund af interview og samtaler med de aktører, der er involveret i opfølgningen i perioden efter demensdiagnosen er stillet. Beskrivelsen af det gode patientforløb omfatter: - Information til samarbejdspartnere efter diagnosen er stillet - Den socialmedicinske indsats i primærsektor efter diagnosen er stillet med særlig vægt på den diagnostiske samtale og eventuel opfølgning af den medicinske behandling - Opfølgning af medicinsk behandling af demenssygdom i primær sektor. 8.1 Information til samarbejdspartnere efter diagnosen er stillet Det gode patientforløb er karakteriseret af, at når patienten overgår fra en sektor eller en professionsgruppe til en anden, så får de aktører, som skal overtage den videre opfølgning den rigtige information på det rigtige tidspunkt. På den måde sikres: - At patienten og eventuelle nærtstående pårørende har mulighed for at opleve sammenhæng i indsatsen - At iværksatte behandlinger bliver videreført - At nye behandlings - og plejeinitiativer er baseret på allerede indhøstet viden fra det konkrete patientforløb Patientforløb, som udredes i den sekundære sektor Efter udredningen er afsluttet i en af de tre specialafdelinger vil patienten og de pårørende, med mindre særlig forhold taler for det, blive orienteret om resultatet af udredningsforløbet og om, hvis der eventuelt bliver iværksat en medicinsk behandling af demenssygdommen. Specialeafdelingen sender et notat til den praktiserende læge betegnet som Demensklinikkens konklusion som indeholder en redegørelse af udredningsforløbet. Den kommunale demenssygeplejerske modtager ligeledes en kopi af Demensklinikkens konklusion Patient forløb, der udredes af praktiserende læge Når patienter udredes af praktiserende læge sender egen læge efter udredningen er afsluttet en orientering til demenssygeplejersken. Den praktiserende læge orienterer patienten om diagnosen, men har også ansvar for at sikre at muligheden for en opfølgende samtale mellem patient, nærtstående pårørende, den praktiserende læge og en sygeplejerske fra kommunen, drøftes med patienten. 8.2 Den socialmedicinske indsats i primær sektor I det gode patientforløb bliver der iværksat en socialmedicinsk indsats i den primære sektor, som har det overordnede formål, at patienten kan bruge de færdigheder, som den pågældende fortsat har og undgår unødvendige belastninger (Bates, Boote, Beverly 2004). 14

15 Den gode opfølgning efter der er stillet en demensdiagnose er karakteriseret ved følgende: - Der er tale om en individualiseret indsats, som tager udgangspunkt i en vurdering af den konkrete patients aktuelle funktionsevne og den pågældendes aktuelle sociale situation. - Indsatsen er tilrettelagt i samarbejde med patient og eventuelle nærtstående pårørende. - Indsatsen er fleksibel, idet den løbende bliver tilpasset sygdommens progredierende karakter og eventuelle forandringer i det nærmeste netværk. I et godt patientforløb er den socialmedicinske indsats, efter diagnosen er stillet, fokuseret på syv overordnede indsatsområder. Det er ikke sikkert, at alle patienter har behov for en indsats på alle syv områder, men aktørerne i primær sektor er opmærksom på, at alle syv indsatsområder bliver vurderet for hver enkelt patient. De syv overordnede områder, hvor patienter med demenssygdomme ofte har brug for hjælp ses yderligere beskrevet i bilag 1. I gode patientforløb vil der ofte være blevet iværksat en række socialmedicinske tiltag i forbindelse med den diagnostiske udredning, for at afhjælpe de kognitive funktionstab, som typisk er anledningen til selve udredningen. Men når patienten har fået stillet en demensdiagnose, vil der i gode patientforløb blive foretaget en fornyet vurdering af de syv overordnede socialmedicinske indsats områder. På den måde kan man sikre, at det kroniske og progredierende element i demenssygdommen kommer til at indgå i primærsektors indsats. Det er betydningsfuldt, at den fremadrettede indsats sker på baggrund af både aktørernes vurdering og af patientens og eventuelle nærtstående pårørendes opfattelse af situationen. For at patienten og eventuelle pårørende har gode forudsætninger for at tilkendegive deres værdier og normer, skal patient og pårørende have: - Information om den aktuelle demenssygdom - Hjælp til at håndtere psykisk stress relateret til at være dement - Information om, hvilken hjælp sundhedssystemet kan stille til rådighed for at håndtere de funktionstab, som vil optræde i fremtiden. Der er erfaring for, at patienter og nærtstående pårørende generelt opfatter det som positivt, at de får information om deres demensdiagnose (Bamberg et al 2004). Aktører i primær sektor, som har erfaringer med fællesdrøftelser om indsatsen oplever, at patienter og pårørende som har fået diagnosen generelt er mere rolige og sikre, end dem der ikke har fået diagnosen. Mange med en nydiagnosticeret demenssygdom tilkendegiver en lettelse over, at de ikke er blevet sindssyge eller har fået en hjerne tumor. Det er ligeledes erfaringen, at patienten med nydiagnosticeret middelsvær eller svær demens har udbytte af at få information om diagnosen og om den fremadrettede indsats. Erfaringen er også, at mange middelsvært og svært demente patienter glemmer den præcise information, men de giver udtryk for, at de føler, at betydningsfulde forhold er kommet på plads. Derfor er det hensigtsmæssigt, at de socialmedicinske tiltag iværksættes på baggrund af en dialog, hvor patienten og de eventuelle nærtstående pårørende kan gøre 15

16 deres synspunkter gældende og hvor aktørerne i primærsektor kan orientere om de muligheder for hjælp, som findes i kommunen. En sådan dialog kan etableres i det forum, som her betegnes som en diagnostisk samtale Diagnostiske samtaler i det gode patientforløb Når sygeplejersken har modtaget en kopi af Demensklinikkens konklusion eller af den praktiserende læges afslutningsnotat, tager hun inden for 2 uger kontakt med patienten og eventuelle nærtstående pårørende og vurderer deres behov for information om udredningen og drøftelse af fremtiden. Patienter og pårørende, som er velinformerede om resultatet af udredningen og som har realistiske forventninger til fremtiden informeres om muligheden for en opfølgende samtale og hvis de afslår accepteres dette. Meget ængstelige demente patienter, som har flere tilfælde af demens i familien drøftes med praktiserende læge. Sygeplejersken tager kontakt til den praktiserende læge senest en uge efter kontakten til patienten. Den praktiserende læge og demenssygeplejersken aftaler nærmere pr. telefon om behovet for at afholde en diagnostisk samtale. Såfremt parterne vurderer, at der er behov for en diagnostisk samtale drøfter parterne: - Hvor samtalen skal finde sted - Hvilke emner der skal indgå i samtalen herunder: - Information om diagnose - Information om prognose - Eventuel medicinsk behandling af demenssygdom - Den videre socialmedicinske indsats. Sygeplejersken og lægen aftaler, hvem der har ansvaret for de enkelte dele af den diagnostiske samtale. Sygeplejersken inviterer patienten og eventuelle nærtstående pårørende til samtalen. Under mødet tager sygeplejersken og lægen initiativ til at drøfte de områder, som er planlagt med patienten og eventuelle pårørende. På baggrund af drøftelsen laves der konkrete planer og aftaler. På mødet aftales, hvornår parterne mødes igen. Sygeplejersken udarbejder et referat af mødet, som medtager de konkrete aftaler, der er indgået og sender det til patienten, eventuelle pårørende, der har deltaget i mødet og til lægen. En kopi af referatet opbevares i patientens samarbejdsbog. Sygeplejersken og den praktiserende læge følger op på de konkrete initiativer og aftaler, som er indgået ved den opfølgende samtale. 8.3 Opfølgning af medicinsk behandling af demenssygdom i primær sektor For at sikre de patienter, der er påbegyndt en medicinsk behandling af Alzheimers demens og Lewy-body demens et godt behandlingsforløb i primær sektor, er der en række opgaver, som skal være aftalt og fordelt mellem aktørerne i primær sektor. På den måde kan man: - sikre patienten den optimale medicinske behandling af demenssygdommen - undgå unødvendigt behandlingsophør 16

17 - undgå, at patienten får unødvendige økonomiske udgifter på grund af manglende ansøgning om tilskud. Det er først, når behandlingen er iværksat og når patienten er på optimal dosis, at patienten bør overgår til primær sektor. Ligeledes bør alle bivirkninger være afklaret (Froelic 2003, Rosler 1999) Opgaverne i primær sektor omfatter både en løbende vurdering af behandlingens effekt og eventuelt årlige genansøgninger om enkelttilskud i Lægemiddelstyrelsen. Det er den praktiserende læge, der har ansvaret for den medicinske behandling af demenssygdomme hos patienter, der er afsluttet i sekundær sektor. Når sygeplejersken modtager information om, at en patient i medicinsk behandling er afsluttet i sekundær sektor, skal hun tage kontakt til patientens læge og aftale tidspunktet for den første vurdering af behandlingens effekt. Tidspunktet for vurderingen afhænger af, hvor længe patienten har været i behandling og af anbefalingerne fra den specialafdeling, som har afsluttet patienten. Sygeplejersken vurderer patienten på det aftalte tidspunkt med hensyn til: - MMSE( Clegg et al 2001) - Global funktion (Rockwood et al. 2004) - ADL funktion (Feldman et al) - Adfærdsforstyrrelser (Mega et al. 1999) Sygeplejersken anvender dels sine egne observationer ligesom hun henter eventuelle observationer fra de daglige hjælpere og fra medarbejdere i dagcentre. Sygeplejersken informerer den praktiserende læge om hendes vurdering af patienten. Informationen fremsendes elektronisk eller pr. brev. Den praktiserende læge beslutter på baggrund af vurderingen den videre behandling. En effekt på en af de nævnte områder vil blive anset som udtryk for udbytte af behandlingen. Efter den første vurdering aftaler sygeplejersken og lægen de tidsmæssige intervaller for de fremtidige vurderinger af effekten. Det er hensigtsmæssigt, at tidspunktet for de fremtidige vurderinger tilpasses, så de er i overensstemmelse med tidspunktet for genansøgning. Den praktiserende læge har ansvaret for at genansøge om enkelttilskud i Lægemiddelstyrelsen med 15 måneders intervaller, så længe det vurderes, at patienten har udbytte af behandlingen. 9.0 Initiativer, der er iværksat for at nå projektets formål De konkrete initiativer, der er iværksat for at nå projektets målsætning omfatter: - Udvikling af registreringsredskaber til brug i opfølgningen - Undervisning - Tværsektoriel samarbejde og retningslinier for at optimere opfølgningsindsatsen Udvikling af registreringsredskaber til brug i opfølgningen For at sikre en mere ensartet og målrettet tilgang til opfølgningen af patienter, som har fået stillet en demensdiagnose, er der udarbejdet en række registreringsinstrumenter til den elektroniske vandrejournal. De registreringsredskaber som projektet har bidraget med omfatter: 1. Den aktuelle socialmedicinske indsats 17

18 2. Opfølgning af behandling med ACHEI med fokus på observationer af MMSE, konkrete operationaliseringer af den globale funktionsevne, praktiske færdigheder og adfærdsforstyrrelser. 3. Diagnostisk samtale De udarbejdede elektroniske redskaber kan ses i test og læringsudgaven af Demens Vandrejournalen på: Desuden er der udarbejdet en papirudgave af skemaet til opfølgning af behandling med ACHEI, som kan anvendes af kommuner, der ikke anvender vandrejournalen Den aktuelle socialmedicinske indsats For at kortlægge patientens aktuelle sociale forhold blev der valgt at registrere patientens data i et afkrydsningsskema. Hensigten var at sikre, at de mange faktorer, som indgår i patientens sociale situation og som kan have indflydelse på forløbet, blev registreret på en ensartet måde. I kortlægningen af den socialmedicinske indsats til Vandrejournalen blev der vægtet at sammenfatte de mange typer af indsatser i syv overordnede kategorier, for på den måde at skabe et overblik over indsatsen. Yderligere beskrivelse af de syv indsatsområder fremgår i bilag1. De syv indsatsområder var: - Opfølgning af medicinsk behandling af demenssygdommen - Lægelig behandling af andre sygdomme - Praktisk bistand - Psykosocial støtte og rådgivning til patient og pårørende - Boligændringer eller -skift - Aktiviteter og aflastning - Økonomi og juridiske forhold. De syv overordnede kategorier blev drøftet med demenssygeplejerskerne for at sikre, at kategoriseringen var i overensstemmelse med deres opfattelse af indsatsen. Der blev valgt at bruge svarkategorierne: - Er iværksat - Er ikke iværksat - Er forsøgt iværksat, ikke muligt. Den sidste kategori blev valgt, fordi det er erfaringen, at sygeplejerskens vurdering af patientens behov for hjælp og patientens og nærtstående pårørendes vurdering af eget behov for hjælp ikke altid er ens. Eksempelvis kan en demenssygeplejerske vurdere, at en patient ville have udbytte af at komme i dagcenter og at den pårørende på den måde også ville kunne blive aflastet. Den aktuelle patient og pårørende kan imidlertid vurdere, at et ophold på dagcenter vil være mere belastende end aflastende. På den måde er den socialmedicinske indsats i primær sektor karakteriseret af at være et resultat af en forhandling mellem aktørerne i primær sektor på den ene side og patient og nærtstående pårørende på den anden (Carr 2004). Ved at vælge svarkategorien er forsøgt iværksat, ikke muligt kunne sygeplejersken synliggøre, at hun havde drøftet indsatsen med patient og pårørende, men at det aktuelt ikke var realistisk at iværksætte den pågældende indsats. 18

19 9.1.2 Opfølgning af behandling med ACHEI Registreringsskemaet vedrørende en eventuel opfølgning af en medicinsk behandling af demenssygdomme blev opstillet, så det fremgik, hvilket præparat patienten var i behandling med. Desuden var der medtaget liste over de virkninger og bivirkninger, som er vigtige at observere i et behandlingsforløb. Observationer af virkninger blev registreret i kategorierne forbedret, uændret, forværret. Bivirkninger blev kategoriseret i grupperne: ikke observeret, observeret i mild grad og observeret i svær grad. Udover skemaet til vandrejournalen, blev der også udarbejdet et papirskema, der kunne anvendes som en checkliste umiddelbart i forbindelse med vurderingen af den konkrete patient, men som også kunne anvendes i kommuner, som ikke anvendte vandrejournalen Diagnostisk samtale Registreringsskemaet vedrørende den diagnostiske samtale blev udarbejdet, så det var i overensstemmelse med de allerede udarbejdede retningslinjer vedrørende den diagnostiske samtale(beskrevet i afsnit og 8.2.1). 9.2 Undervisning For at sikre, at aktørerne i den primære sundhedssektor havde den nødvendige faglige baggrund for at varetage opfølgningen af patienter, der havde fået stillet en demensdiagnose, blev der gennemført to typer af undervisningsforløb. Den ene type var et tværfagligt undervisningsforløb for praktiserende læger og demenssygeplejersker. Den anden type var rettet mere bredt mod plejepersonalet i de fire kommuner Tværfagligt undervisningsforløb for praktiserende læger og demenssygeplejersker Der blev i forsommeren 2005 gennemført et undervisningsforløb for praktiserende læger og for demenssygeplejersker i hver af de fire kommuner. I undervisningen blev der fokuseret på demenssygeplejerskens og den praktiserende læges arbejdsopgaver i forbindelse med diagnostiske samtaler og på opfølgning af patienter i behandling med ACHEI præparater. På trods af, at praktiserende læger og demenssygeplejersker har forskellige funktioner i opfølgningen, blev der lagt vægt på at bringe de to grupper sammen. På den måde blev det muligt at skabe en fælles platform af viden, som kunne danne grundlag for det videre samarbejde om konkrete patientforløb. 42 af 104 læger deltog i undervisningen. Alle demenssygeplejersker/demensvejledere fra de fire kommuner deltog dvs. 19 i alt. 19

20 9.2.2 Undervisningsforløb for plejepersonale Fra august 2005 blev der gennemført undervisning for primærsygeplejerskerne i de fire kommuner for at sikre, at alle sygeplejersker, der er involveret i opfølgningen, har den nødvendige viden. I flere kommuner var der også ønske om, at social- og sundhedsassistenter, aktivitetspersonale, ledere og visitatorer kunne deltage i undervisningen og det ønske blev imødekommet. I alt blev der i de fire kommuner afholdt 16 undervisningsforløb af 2 timers varighed. Undervisningen for plejepersonale i de fire kommuner blev tilrettelagt, så den specifikt var rettet mod plejepersonalets opgaver. De pædagogiske overvejelser, som lå bag valget af temaer som indgik i undervisningen af plejepersonale var, at forløbet skulle tage udgangspunkt i demenssygeplejerskerne og hjemmesygeplejerskernes forskelligartede funktioner. Dvs. at der både blev lagt vægt på demenssygeplejerskernes praksis som typisk var karakteriseret af en tæt og løbende kontakt til patient og pårørende, mens primærsygeplejerskerne oftere havde en mere sporadisk kontakt. Med hensyn til indholdet blev der i særlig grad lagt vægt på, at undervisningen skulle synliggøre, hvordan plejepersonalet i hverdagsagtige situationer kunne observere effekten af den medicinske behandling på baggrund af observationer af patientens adfærd. Der blev forsøgt at lave en koordinering, så amtets gerontopsykiatriske distriktssygeplejersker kunne deltage i undervisningen og bidrage med deres erfaringer fra konkrete patientforløb i kommunen, men dette lod sig af tidsmæssige grunde kun gøre i to af de 16 undervisningsforløb. Der var ca. 510 fra plejepersonalet, der deltog i undervisningen. Heraf var der ca. 140 sygeplejersker Tilbud om supervision Udover tilbuddet om konkret undervisning blev der også givet tilbud om, at sygeplejersker i kommunerne kunne få supervision om observation af konkrete patienter i antidemensmedicinsk behandling og om opfølgende samtaler E læring vedrørende den socialmedicinske opfølgningssamtale Videnscenter for Demens er i gang med at udvikle et interaktivt e -læringsprogram målrettet demenssygeplejersker/demensvejledere og praktiserende læger. Formålet med e -læringen er at give indsigt i rolle - og opgavefordeling i modellen for samordnet demensudredning i Region Nordjylland. Det er planen, at e - læringsprogrammet skal anvendes som supplement til fælles uddannelsesaktiviteter specielt for praktiserende læger og demenssygeplejersker/demensvejledere, der skal i gang med samarbejdet om udredninger i primær sektor. I forbindelse med projekt: Opgaveforskydning er der udviklet en særlig del, der omhandler de socialmedicinske opfølgningssamtaler. 20