MAGASINET. MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER. læs inde i bladet

Transkript

1 MAGASINET TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG Nr. 3 juni årgang ISSN Nr MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER læs inde i bladet Identifikation af hjertekar højrisiko-patienter med ultralyd Af Professor, Dr. med. Henrik Sillesen Svær overvægt anno 2014 Af dr. med. Jette Ingerslev, speciallæge i intern medicin og geriatri Psykologiske mekanismer forbundet med svær overvægt af Cand.Psych, HD Christina Villendrup Lynge Bedre smertebehandling med ny app trygfonden

2 Denne side er reserveret MSD

3 Ansvarshavende: Adm. direktør Tina Brage Vabø Redaktionen: Cand polit. John Vabø (redaktør) Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Læge, Morten Frost Nielsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Layout og tryk: Scanprint a s Forsidefoto: Colourbox/Blue Ocean Media. INDHOLD 3/2014 Identifikation af hjertekar højrisiko-patienter med ultralyd Af Professor, Dr. med. Henrik Sillesen, Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet 5 Svær overvægt anno 2014 Af dr. med. Jette Ingerslev, speciallæge i intern medicin og geriatri 8 Psykologiske mekanismer forbundet med svær overvægt af Cand.Psych, HD Christina Villendrup Lynge, Sundhedspsykologerne 14 Adipositasforeningen, Landsforeningen for Overvægtige Af dr. med. Jette Ingerslev, speciallæge i intern medicin og geriatri 17 Bedre smertebehandling med ny app 22 Hverdag med høfeber Af Anett Kristensen 26 BabyLux et EU-finansieret udviklingsprojekt Af professor og overlæge, Gorm Greisen, Neonatalklinikken, Rigshospitalet, Københavns Universitet og Region Hovedstaden. 28 Psykiatrisk komorbiditet hos personer med epilepsi en overset udfordring Af overlæge, speciallæge i psykiatri Jens Lund Ahrenkiel, Epilepsihospitalet 30 Spisevanskeligheder handler ikke om mad 32 Nyt fra gynækologifronten Af gynækolog Christine Felding 36 Kontrolleret af Kontrolleret oplag: i perioden 1. januar juni 2012 lægemagasinet 3 3

4 Denne side er reserveret MSD

5 Identifikation af hjertekar højrisikopatienter med ultralyd Af Professor, Dr. med. Henrik Sillesen, Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet Hjertekarsygdomme er uændret den hyppigste årsag til død og invaliditet. Heldigvis er dødeligheden ved akut myokardieinfarkt (AMI) faldet markant de seneste årtier, og kombineret med den generelle længere levetid er forekomsten af patienter med hjertekarlidelser fortsat stigende 1). Af samme grund er antallet af AMI er kun faldet ganske lidt det skyldes simpelthen at vi overlever de første AMI for at risikere et til senere eller måske må vi leve med mén efter det første. Den eneste måde at vende denne udvikling er ved at hindre den grundlæggende tilstand/sygdom, atherosklerose, i at udvikle sig til et stade der resulterer i akut trombose, og dermed forårsager AMI, apopleksi eller anden akut iskæmisk hændelse. Atherosklerose udvikler sig over et antal årtier så vinduet til diagnostik og forebyggelse og behandling er tilstede mange år før den akutte iskæmiske tilstand indtræder. Hidtil har vi troet at de kendte risikofaktorer for atherosklerose også kunne bruges til at forudse hvem der er i risiko for en akut iskæmisk hændelse. Det har vist sig at være forkert, og senest viste en dansk undersøgelse at langt flertallet af de der rammes af AMI eksempelvis har normalt kolesterol og i øvrigt ikke en risikoprofil der ville foranledige klassifikation som høj risiko 2). Store undersøgelser har da også vist at prædiktion af fremtidig risiko for den enkelte person, baseret på risikofaktor-baserede skoringssystemer ikke er særligt nøjagtige hvorimod metoder der påviser atherosklerosen direkte er langt mere præcise 3-7). Hvordan kan det være? Jo, hvor der ikke er tvivl om at risikofaktorer for atherosklerose udgør de terapeutiske mål, så forudsætter deres negative effekt på arterierne at personen er disponeret for at udvikle atherosklerose, eller omvendt, ikke er beskyttet imod dette. Denne formentlig overvejende genetiske beskyttelse kan vi i dag ikke måle i en blodprøve, gentest eller lignende, og det er her ideen med at undersøge for tidlige, endnu ufarlige atherosklerotiske forandringer kommer ind. Eftersom det tager årtier at udvikle regulære forsnævringer i arterierne kan tidlige stadier påvises måske år for de kan forårsage akut trombose. Mennesker kan altså have helt normale arterier uden tegn på atherosklerose på trods af høje kolesteroltal (og andre risikofaktorer), mens andre kan have svært angrebne arterier med plaques trods normale eller lave blodlipider. Påvises atherosklerose hos en person med relativt lavt LDL kolesterol kan man sige, at det er for højt i hos denne person, og omvendt, en person med højt LDL uden atherosklerose kan så måske tåle sit kolesteroltal. Tilsvarende med andre risikofaktorer, men fælles er det, at såfremt der påvises atherosklerose skal alle de kendte risikofaktorer behandles intensivt selvsagt med forbehold for alderen. En ældre person, eksempelvis over 80 år med et lille plaque skal næppe udsættes for aggressiv forebyggelse hvorimod en yngre person på 40 år med det samme plaque skal rådes til at tilpasse livsstilen og formentlig også have medicinsk profylakse. Der findes en række en række metoder til påvisning af atherosklerose og især har interessen samlet sig om CTskanning af hjertet mhp beregning af den såkaldte kalkscore, alternativt ultralydsskanning af halskarrene. CT-skanning af hjertet har været brugt til stratificering af risiko i mange år, ikke så meget i Danmark, men især i udlandet. Det er velkendt at jo mere kalk der påvises svarende til koronarkarrene, jo større er risikoen for fremtidige iskæmiske hændelser. Ulemperne ved denne metode er at det forudsætter brugt af røntgen stråling og så er en CT-skanner jo dyr, lægemagasinet 3 5

6 stor og ikke mobil. Ultralydsskanning af halskarrene anvender til gengæld ufarlig ultralyd og det er i dag veldokumenteret at fund af atherosklerose i halskarrene afspejler forholdene i koronarkarrene (og andre steder i kroppen) 8,9). At påvisning af atherosklerose i halskarrene er forbundet med øget risiko for AMI og apopleksi har været kendt længe. Det nye er nok at hvor man tidligere var opmærksom på at påvisning af en stenose i a. carotis, selv hos personer uden symptomer, var et alvorligt tegn på fremskreden atherosklerose med en dødelighed måske øget med 300%, så er selv mindre plaques også forbundet med markant øget risiko. Af samme grund anbefales behandling af carotis stenose, også uden symptomer, fuldstændig på samme vis som en person med stabil koronar sygdom (guidelines fra American Heart Association, European Society of Cardiology og mange flere). Den vaskulære diagnostik baserer sig især på at udelukke eller påvise begyndende åreforkalkning, som starter som små fortykkelser, såkaldt plaques. Et plaque er tilstede når tykkelsen af karvæggen lokalt er udvidet med mere end 50% i forhold til nabovæggen eller mere end 1.5 mm tykt 3). Derudover måles karvæggens tykkelse over et længere stykke, den såkaldt IMT (Intima Media Thickness). En fortykket karvæg kan hos nogen udvikle sig til plaque-dannelse. Nøjagtigheden i skanningen er afgørende for validiteten af undersøgelsen og kræver nogen erfaring. resultaterne er umiddelbart klinisk relevante og behandling kan målrettes patientens individuelle risiko; påvisning af plaque, afhængig af størrelse, kan betyde en øgning i risiko for blodprop på 2-300% uanset øvrige risikofaktorer 3-7). Senest er det vist at risikoen, ved påvisning af forskellige grader af atherosklerose ved ultralydsskanning var op til 300% øget i gruppen med mest forkalkning i forhold til ikke at have plaque dannelse, og selv mellemgruppen have en fordobling i risikoen. Der var tale om identiske resultater som de der blev påvist med CT-skanning af hjertet hos de tilsyneladende raske amerikanere, der blev undersøgt med begge metoder og samtidig risiko-skoret på sædvanlig vis. Ovennævnte tal om forøget risiko var beregnet efter justering for almindelige risikofaktorer, dvs det er det metoderne giver ekstra udover eksempelvis framingham risk Score 9-11). referencer Der er således i dag ikke tvivl om at metoder til påvisning at atherosklerose kan identificere individer i klart øget risiko med den mulighed, at livsstilsændringer og eventuel forebyggende medicin kan starte før eksempelvis personen bliver til en patient med akut myokardieinfarkt. Imidlertid har der politisk ikke været medvind til indførelse af dette på nationalt plan, jvnf forfatterens mange optrædener i medier om emnet de sidste 5 år. 1. fuster V, Mearns BM: The CVD paradox: mortality versus prevalence. Nature review Cardiology 2009;6: Mortensen MB, Sivesgaard K, Jensen HK, Comuth W, Kanstrup H, gotzsche O, May O, Bertelsen J, falk E: Traditional SCOrE-based health check fails to identify individuals who develop acute myocardial infarction. Dan Med J 2013;60(5):A Stein JH, Korcarz CE, Hurst rt, et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J Am Soc Echocardiogr 2008;21: Nambi V, Chambless L, folsom Ar, He M, Hu Y, Mosley T, Volcik K, Boerwinkle E, Ballantyne CM: Carotid Intima-Media Thickness and Presence or Absence of Plaque Improves Prediction of Coronary Heart Disease risk. J Am Coll Cardiol 2010;55:1600 7). 5. Polak Jf, Pencina JM, Pencina KM, O Donnell CJ, Wolf PA, D Agostino rb: Carotid-Wall Intima Media Thickness and Cardiovascular Events. N Engl J Med 2011;365: Polak Jf, Szklo M, Kronmal ra, Burke gl, Shea S, Zavodni,AEH, O Leary D: The Value of Carotid Artery Plaque and Intima-Media Thickness for Incident Cardiovascular Disease: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Heart Assoc. 2013;2:e doi: JAHA Johnsen SH, Mathiesen EB, Joakimsen O et al: Carotid Atherosclerosis Is a Stronger Predictor of Myocardial Infarction in Women Than in Men A 6-Year follow-up Study of 6226 Persons: The Tromsø Study. Stroke. 2007;38: Oei HS, Vliegenthart r, Hak AE, del Sol I, Hofman A, Oudkerk M, Witteman JCM: The Association Between Coronary Calcification Assessed by Electron Beam Computed Tomography and Measures of Extracoronary Atherosclerosis The rotterdam Coronary Calcification Study. J Am Coll Cardiol 2002;39: Sillesen H, Muntendam P, Adourian A, Entrekin r, garcia M, falk E, fuster V: Carotid plaque burden as a measure of subclinical atherosclerosis. Jacc Cardiovascular Imaging 2012: Muntendam P, McCall C, Sanz J, falk E, fuster V. The BioImage Study: novel approaches to risk assessment in the primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease study design and objectives. Am Heart J 2010;160: Baber U: Mehran r, Sartori S, Schoos M, falk E, Sillesen H et al: Detection and impact of subclinical coronary and carotid atherosclerosis on cardiovascular risk prediction and reclassification of asymptomatic US Adults: Insights from the High risk BioImage Study. JACC 2014;63:12:A269. Interessekonflikt: engangement med CardioLab under afvikling.

7 Bio-Oil er en hudpleje olie, som hjælper med at forbedre udseendet af ar, stræk-mærker og ujævne hudnuancer. Den indeholder planteekstrakter, vitaminer og den banebrydende ingrediens PurCellin Oil TM. For yderligere produktinformation og resultater af studier besøg bio-oil.com. Bio-Oil er det bedst sælgende produkt inden for ar og strækmærker i 17 lande.* Vejl. pris 119,95 for 60 ml. Bio-Oil distribueres i Danmark af Cederroth A/S. For spørgsmål og kommentarer vedrørende Bio-Oil ring eller mail til danmark@cederroth.com *se bio-oil.com

8 svær overvægt anno 2014 Hvilke tilbud om behandling er der i Danmark? Af Dr. med. Jette ingerslev, speciallæge i intern medicin og geriatri INDLEDNINg Siden 1993 er antallet af overvægtige mere end fordoblet og stadigt støt stigende over hele landet, men mest i yderområderne af Danmark 1). Udviklingen er alarmerende for både kvinder og mænd. Med den nedsatte levetid blandt danskere sammenholdt med de øvrige nordiske lande, er der grund til at skaffe viden, men i endnu højere grad at finde brugbare løsninger og tilbud til gruppen af overvægtige voksne. Den praktiserende læge vil ofte være den første, der bliver kontaktet, hvis en person har væsentlige vægtproblemer. BAggrUND Body Mass Index (BMI) er den internationale standard, der benyttes for at definere vægtforhold ifølge WHO 2). Tabel 1. BMI anvendes over hele verden. Selv om der findes andre og mere specifikke metoder til at bestemme kropssammensætningen på, så er BMI meget enkel og billig at arbejde med. Et godt supplement er taljemålet. fig. 1. De sidste data om sundhed, herunder overvægt, stammer fra rapporten Danskernes Sundhed, 2013, udgivet i ). Denne rapport har omfattet besvarelse af spørgeskemaer fra ca personer. Den viser, at der er en vedvarende øgning i antallet af overvægtige, fraset mænd under 34 år, hvor der er set et lille fald. Tabel 2. SUNDHEDSLOVEN Iht. Sundhedsloven 3) hører vurdering og behandling af den komplicerede overvægt til i regionalt regi og den ikkekomplicerede overvægt i kommunalt regi. Kommunens individrettede tilbud kan blandt andet omfatte rygestopkurser, kostvejledning, fysisk aktivitet, misbrugsbehandling, mødregrupper og tilbud om sociale netværksaktiviteter. Her kombineres strukturelle tiltag med målrettede tilbud, der er proaktive og opsøgende i forhold til socialt dårligere stillede grupper. Det kan få en positiv effekt på den ulighed i sundhed, der er set meget stærkt i Danskernes Sundhed, Tabel 3. PATIENTKONTAKT Fig. 1. Taljemålet er en god indikator for overvægt. Øget omfang = øget risiko. Vigtigheden af samarbejde med og omkring den overvægtige skal understreges. Mange overvægtige har en negativ tilgang til tilværelsen og nedsat selvværd. Succes eller fiasko for samarbejdet mellem patient og læge eller anden behandler, afgøres ofte ved det første møde. Den nonverbale kommunikation via kropssprog og udstråling kan være betydeligt stærkere end de ord, der bliver sagt. Et grundvilkår er, at arbejdet skal ske ud fra den overvægtiges præmisser, hvis samarbejdet skal lykkes. En velegnet behandler skal på sin side kunne lide mennesker og være engageret, respektfuld, fordomsfri og lyttende. Der bør benyttes positiv psykologi med fokus på, hvad den overvægtige ved, kan og ønsker at satse på. Hvor har den overvægtige haft succes i livet? Hvilke positive egenskaber kan der bygges videre på? Mod og lyst til at

9 Klassifikation BMI Undervægt < 18,4 Normalvægt 18,5 24,9 Overvægt 25,0 29,9 Svær overvægt = adipositas = fedme 30,0 39,9 skabe forandring skal styrkes hos den overvægtige. Motivation og positive forventninger bør være til stede hos begge parter for, at et forløb kan være optimalt og have udsigt til at kunne lykkes. Den lægelige vurdering af en patient, der henvender sig med problemet overvægt, bør være seriøs. Den amerikanske læge James T. Cooper udtrykker sig om patienter, der er ved at nærme sig den bariatriske tilstand: Anything less than excellent is not acceptable for this ex tremely neglected segment of the patient population: the obese. The history and physical procedures need to be suited to the style of practice and to the patients s individual medical conditions 4). Med denne inspiration lægges op til, at den overvægtige, der søger kontakt til sundhedsvæsenet, skal gennemgås med en grundig sygehistorie, en objektiv lægeundersøgelse med blodprøver og andre relevante undersøgelser 5). INDSATS I PrIMærSEKTOrEN Almen lægepraksis er det første led eller grundstenen i det danske sundhedsvæsen. De praktiserende læger møder over en treårig periode stort set hele befolkningen i deres konsultation. Den praktiserende læge har derfor mulighed for at konstatere en tilstedeværende overvægt samt informere om og give støtte til sund adfærd. Der er mulighed for opsporing af patienter med risiko for at udvikle overvægt, blandt andet ved svær overvægt i familien, lav social klasse, høj fødselsvægt, begyndende overvægt i barnealderen eller andre belastende faktorer. Blandt ikke-danske etniske grupper er risikoen for udvikling af overvægt yderligere øget 6). risikoen for eller tilstedeværelse af sygdomme og tilstande, der er associerede med svær overvægt, skal ligeledes vurderes og evt. behandles. Dansk Selskab for Almen praksis og Sundhedsstyrelsen har sammen udarbejdet en klinisk vejledning, Opsporing og behandling af overvægtige Ekstrem svær overvægt/adipositas/ fedme Bariatrisk patient Tabel 1. Body Mass Index, BMI (WHO 2) ) Mænd BMI > 25 BMI > 30 BMI > 25 BMI > år 24,9 % 5,6 % 24,6 % 5,3 % år 46,1 % 11,2 % 44,8 % 10,5 % år 57,6 % 14,1 % 57,0 % 14,7 % år 62,2 % 16,2 % 64,0 % 17,4 % år 65,3 % 18,2 % 65,5 % 19,0 % år 66,6 % 17,4 % 65,9 % 18,8 % 75 år 55,7 % 11,4 % 57,7 % 13,7 % Alle mænd 54,2 % 14,0 % 54,3 % 14,3 % Kvinder år 20,2 % 5,6 % 20,1 % 6,1 % år 32,6 % 11,4 % 32,0 % 12,1 % ,8 % 14,7 % 41,1 % 15,8 % år 44,1 % 15,6 % 47,1 % 16,9 % år 47,9 % 16,0 % 49,1 % 17,0 % år 48,7 % 15,0 % 49,8 % 16,0 % 75 år 40,8 % 10,8 % 44,3 % 12,0 % Alle kvinder 39,4 % 13,1 % 40,7 % 14,0 % Kvinder/ mænd 46,8 % 13,6 % 47,4 % 14,1 % Antal , Tabel 2. Overvægt vurderet ud fra BMI > 25 og > 30 i 2010 og 2013 for alle kvinder og mænd samt fordelt i forskellige aldersgrupper. Data fra Danskernes Sundhed ) og ) Danskernes sundhed 2013 BMI > 30 Uddannelse! Under uddannelse 5,7 %! Grundskole 22,7 %! Kort uddannelse 17,0 %! Kort videreg. Uddannelse 14,2 %! Mellemlang videreg. Udd. 12,1 %! Lang videreg. uddannelse 7,2 %! Anden uddannelse 17,3 % Erhvervsmæssig stilling! Beskæftigede 13,4 %! Arbejdsløse 13,8 %! Førtidspensionister 28,3 %! Uden for arbejdsmarkedet 25,4 %! Efterlønsmodtagere 18,9 %! Alderspensionister 15,5 % > 40 Tabel 3. Sociale forhold sat i relation til BMI > 30 1) > 35,0 med symptomer eller tegn som følge af overvægt, respektive > 40 med eller uden symptomer og tegn som følge af overvægt Samlivsstatus! Gift 15,5 %! Samlevende 12,9 %! Enlig (separeret, skilt) 17,3 %! Enlig (enkestand) 15,5 %! Enlig (ugift) 10,7 % Regioner! Hovedstaden 11,2 %! Sjælland 16,8 %! Syddanmark 15,5 %! Midtjylland 14,2 %! Nordjylland 16,4 % lægemagasinet 3 9

10 Behandling af overvægtige i Almen Praksis 2008 Flow-chart INDGANGSKRITERIER Vægt : Højde BMI Skema BMI > 25 K IfRF0503 Taljemål > 102 / 88 Adipositas Anamnese - Tidl forsøg på vægttab - Dispositioner - Kost - Alkohol - Tobak - Konkurrerende sygdomme - Motion Undersøgelser K Blodtryk ; Puls - EKG - Blodsukker ; HgbA1C - Kolesteroltal - TSH ;T4 ;T3 - Se-Kreatinin ; Carbamid - Urin Andre problemstillinger. - Hypertensionsudredning - Diabetes udredning - Hypercholesterolæmi udredning - Alkohol afvænning - Rygestop kursus - Stofskifteudredning - Depressions vurdering Fig. 2. dsam. Flow chart for behandling af overvægt i almen praksis 7) Relativ risiko for personer med BMI > 30 vs. normal-vægtige personer (BMI: 18,5-25), hvor normalvægtiges risiko = 1 (WHO) Type-2 sukkersyge 5-10 Hjerte-kar-sygdom 2 Slagtilfælde 2-3 Forhøjet blodtryk 3-5 Galdesten 3-4 Slidgigt 2-3 Åndedrætsbesvær, inkl. søvnapnø 3-4 Hormon- og fertilitetsforstyrrelser 2 Kræft 1,4 Fig. 3. Sygdomme som følge af overvægt Adipositas Selfcare K Motiverende samtale - Kontrakt med Patient og familie - Accept af A+B+ evt. C og evt. D - Vægttab ½ kg pr uge - Kontrol 1-4 gange / MD A Non Farmakologi - Motion evt. Fitness (recept ) Gradvis øgning til min/ dag (undgå skader) - Vægttabsgruppe - Fysioterapi - Psykolog Evt. B - Diæt - Diætvejledning - Personlig (Læge/Sygepl.) - Webside/brochurer - Diætist Evt. C Medicin ved BMI > 28 - Letigen? / Orlistat / Sibutramin Tilskudsberettiget hvis effekt af A+B ( 2,5 kg/md) V. tab < 5% over 3 Mdr. el. < 2%over 1 Mdr. Seponer Obs: Pris, indikation og kontraindikationer D Kirurgi ved BMI > 40 (35) K Gastrisk Stapling - Jejunoileal bypass - End to side gastrojejunostomi - mm voksne (dsam, 2009) 7). Der anvises her, hvorledes den praktiserende læge i samarbejde med patienten kan tilbyde relevante, individuelle undersøgelser og behandlingstilbud. Disse omfatter psykisk støtte samt vejledning vedrørende diætetisk, medicinsk og/ eller kirurgisk behandling samt livsstil. fig. 2. forudsætningen for at kunne give effektiv hjælp til de svært overvægtige er, at behandlerne har modtaget grundlæggende undervisning i kostregistrering og kostanbefalinger, effekt af fysisk aktivitet, samtaleteknik (f.eks. coaching, motiverende samtale, kognitiv terapi, NLP-terapi (NeuroLingvistisk- Programmering), interviewteknik), livsstilsændringer og teamarbejde (Stice, ) ). Ét er de mange skrevne ord, noget andet er virkeligheden for de overvægtige, der ofte får beskeden: Tag Dig sammen, spis og drik noget mindre og bevæg Dig noget mere. Mange praktiserende læge oplever en magtesløshed overfor problemet overvægt. Ikke mindst, da lægerne mange gange har set et primært fint vægttab og derpå vægtstigning igen med heraf følgende dyb frustration for alle parter. Hyppigt har patienten et ønske om hjælp fra en psykolog. I realiteten har den praktiserende læge ingen henvisningsmuligheder til offentligt støttet psykologisk hjælp til overvægtige voksne. Opfølgning i praksis over mange år kan være en nødvendighed, og er et must, hvis patienten er gastric bypassopereret. INDSATS I DE fem regioner Danske regioner har i samarbejde med Indenrigs- og Sundhedsministeriet udarbejdet retningslinje for visitation og henvisning på fedmeområdet i 2010 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010) 9) og i udarbejdet og publiceret rapporten Overvægt forslag til visitation med det formål at analysere epidemiologiske data om svær overvægt, dens betydning for helbred og socioøkonomiske sammenhænge samt vurdering af effekten af intervention (Danske regioner, ) ). Sundhedsaftalesystemet bør benyttes som platform for at indgå forpligtende aftaler om interventioner overfor overvægt på tværs af regioner og kommuner. Der skal sikres høj kvalitet, tilstrækkeligt volumen og hyppighed i tilbuddene samt en klar ansvars- og opgavefordeling på tværs af sektorer. realiteten er, at netop ansvars- og opgavefordeling er uklart formuleret. rapporten kommer med forslag til hensigtsmæssig arbejdsfordeling og samarbejdsmodel på fedmeområdet indenfor grupperne overvægtige voksne med og uden fedmerelateret sygdom, overvægtige voksne med psykisk sygdom, overvægtige gravide og overvægtige børn og unge. Den aktuelle opgave er at få klarhed over ansvar og implementering af de gode intentioner. De tilbud, der kunne gives fra regionerne i 2012 fremgår af Danske regioner 10). Ved telefonisk opfølgning i regionerne og Sundhedsstyrelsen er der ikke yderligere tilbud til de voksne overvægtige uden væsentlige følgetilstande. Adipositasforeningen 11) gør og har gjort en stor indsats for at få fokus på de normale overvægtige mhp. at tilbyde udredning, behandling og forskning for at mindske risikoen for, at der opstår følgesygdomme. fig. 3. INDSATS I KOMMUNErNE forebyggende foranstaltninger og behandlingstilbud til kronikere, herunder svært overvægtige, ligger formelt i kommunalt regi. De enkelte kommuner har mange tilbud, det være sig rygestopkurser, hjælp ved kroniske sygdomme, alkohol- eller medicinmisbrug samt

11 overvægt. Mere viden om den enkelte kommunes tilbud kan fås på nettet på kommunernes hjemmesider, på den lokale borgerservice eller på bibliotekerne, hvor der er et udvalg af bøger, brochurer og pjecer. I kommunalt regi er de fleste tilbud rettet mod overvægtige børn og unge. Ofte sker det under iøjnefaldende slogans som Lettere liv (Slagelse), grib chancen (Odense), flik flak (gladsaxe) og fedt for fight (Aarhus). I visse af kommunerne tilbydes de overvægtiges forældre at deltage i aktiviteterne. flere steder i landet er der et konstruktivt samarbejde mellem kommuner, idrætsforeninger, hospitaler og forskningsinstitutioner omkring overvægtige, men atter mest for børn og unge. Initiativer som Ebeltoft på skrump i 2009, hvor en hel by gik på kollektiv slankekur under vejledning af Chris MacDonald med støtte fra trygfonden og med fdb som ansvarlig aktør inden for sund kost, bragte smil på læben og vægttab hos de aktive deltagere. Der var mange følge-arrangementer med motion i alle afskygninger. Mange handlende deltog aktivt inden for deres felt. Ved senere opfølgning var der mange enkeltstående succeshistorier, hvor vægttabet holdt sig. Men i det store hele vendte de gamle vaner og dermed den gamle vægt tilbage (Salomonsen, ) ). En enkelt historie, der bekræfter en gammel erfaring og viden: Det er forholdsvis let at opnå et vægttab, mens det kræver en anden strategi for at bibeholde det. Der skal altså mere til end entusiasme og kendis-effekt i en kortere periode for at opnå et varigt vægttab. Her er behov for at få udarbejdet nye metoder til registrering og behandling ud fra en holistisk synsvinkel, ikke blot registrering af vægt, kalorier og taljemål, men i høj grad også optimering af livskvaliteten. Der skal der mere viden og dokumenteret forskning til. BEHANDLINg Af SVær OVErVægT Behandlingen kan deles i kirurgisk og ikke-kirurgisk. Den kirurgiske behandling er ret klart defineret med stramme indikationer og kontraindikationer, således som det fremgår af fig. 4 og 5. I 2012 blev der udført bariatriske indgreb i Danmark. Se i øvrigt Lægemagasinet 2014 for flere detaljer 13). forundersøgelse, forbehandling, operation og postoperativ kontrol sker de fleste steder i et bariatrisk ambulatorium eller center, hvor medicinere og kirurger samarbejder tæt. forløbene med opfølgning strækker sig ofte over 2 1/2-3 år. Virkeligheden er dog, at alt for mange patienter ikke bliver fulgt tilstrækkeligt op postoperativt. Der er i 2014 igen åbnet op for, at operative indgreb kan ske på privathospitaler med offentlig støtte, hvis kriterierne for operation er opfyldt og ventetiden på offentlige sygehuse for lang. Hvis en patient selv ønsker at få gennemført et operativt indgreb uden om de officielle kanaler, kan dette ske i privat regi i ind- eller udland. Visse steder i udlandet er kriterierne for et operativt indgreb ikke så strenge som i Danmark. Visitationskriterier 2011 BMI > 35 og samtidig forekomst af mindst én n af følgende f sværere fedme-relaterede sygdomme: Type 2 diabetes Svær r regulerbar hypertension Dokumenteret søvnapns vnapnø Polycystisk ovariesyndrom Dokumenteret arthrose i underekstremiteterne, der skal være udredt af ortopædkirurgisk speciallæge med henblik påp udtømte behandlingsmuligheder. Ekstrem overvægt med BMI > 50 uden følgesygdommef Aldersgrænser: >25 år Fig. 4. Visitationskriterier for bariatrisk kirurgi Kontraindikationer for bariatrisk kirurgi! Kontraindikationer! Konkurrerende lidelser som øger den operative risiko uacceptabelt! Aktivt ulcus ventriculi eller duodeni! Intraabdominalt infektiøst fokus (fx diverticulitis, salpingitis)! Tidligere større operationer på oesophagus, ventrikel, tyndtarm! Svære hjerte-lungesygdomme! Medikamentel frembragt fedme! Alvorlige psykiatriske lidelser! Spiseforstyrrelser! Mental udviklingshæmning! Alkohol- og medicinmisbrug! Fedme som følge af kromosomfejl! Væsentlig nedsat compliance! Anden væsentlig lidelse Fig. 5. Kontraindikationer for bariatrisk kirurgi! Relative kontraindikationer (individuelt skøn):! BMI > 60! Under 20 år eller over 55 år! Tidligere abdominal kirurgi! Psykiatrisk diagnose! Nedsat compliance! Manglende præoperativt vægttab på mindst 8% af kropsvægten før operativt indgreb Prisen for et kirurgisk indgreb afhænger af operationens art, men ligger omkring kr. medregnet forundersøgelse og opfølgning. Den ikke-kirurgiske behandling kan ske hos den praktiserende læge med samtaler om livsstil, kost (fig. 6) og psykiske belastninger. Såfremt der er tilstedeværende medicinsk sygdomme som diabetes mellitus, nyresygdomme eller lignende, er der mulighed for henvisning til medicinske ambulatorier for at få overvægtsproblemet behandlet. Der findes mange private udbydere, der tilbyder hjælp med slankekure indeholdende livsstilsråd, motion, kostvejledning og samtaler. lægemagasinet 3 11

12 Spis varieret, ikke for meget og vær fysisk aktiv Spis frugt og mange grønsager Spis mere fisk Vælg fuldkorn Vælg magert kød og kødpålæg Vælg magre mejeriprodukter Spis mindre mættet fedt Spis mad med mindre salt Spis mindre sukker Drik vand kostrådene på Fødevarestyrelsens hjemmeside Fig. 6. De 10 kostråd. Sidst opdateret i september 2013 af Sundhedsstyrelsen vigtigste pert, i debatten omkring de indsatsinitiativer, der iværksættes omkring bekæmpelsen og forebyggelsen af den alarmerende stigning i antallet af overvægtige i Danmark. Landsforeningen varetager overvægtiges problemer, også overfor medierne, i undervisning, på institutioner og overfor politikere. Fra den primære forening er udsprunget flere afledte foreninger, som Gbforeningen (gastric-bypass foreningen og NUMO (Nationalt Udviklingscenter Mod Overvægt). Landsforeningen for Overvægtige har stået for forskellige projekter, bl. a. Projekt Big Kids, og rapporter, bl. a. Gastric By-pass og følgerne heraf, Bestyrelsesmedlemmerne har udfærdiget rapporter, skrevet bøger og artikler samt deltaget i konstruktive møder med kommuner og regioner. Foreningen arrangerer kurser og i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og NUMO uddannelse af vægtstoprådgivere. Det kan være vanskeligt at skaffe et overblik over de reelle behandlingstilbud. Ifølge Sundhedsstyrelsen var der i 2011 beskrevet 169 forskellige tilbud til overvægtige, men kun 31 tilbud var til voksne overvægtige. Ved direkte kontakt til Sundhedsstyrelsen i april 2014, kunne der ikke gives supplerende oplysninger. Patientforeninger Med fordel kan patienter og pårørende have kontakt til en patientforening, der kan være behjælpelig med information og praktisk vejledning omkring specifikke sygdomme. I Danmark er der mange hundrede patientforeninger, der varetager specifikke sygdomsområder som hjertekarsygdomme, apopleksier, lungesygdomme mm..( Foreninger, der varetager overvægtiges problemer er relativt få. I 1999 blev Landsforeningen for overvægtige, Adipositasforeningen oprettet med det mål at inddrage den overvægtige, som den Afsluttende bemærkninger Den stigende forekomst af overvægt i den danske befolkning nødvendiggør, at der sættes tidligt ind med realistiske tilbud om vægttabsbehandling, inden der opstår symptomgivende fedme. Der er mange gode tiltag for gravide, børn og unge, hvorimod de voksne ikke får megen konstruktiv opmærksomhed. De mange rapporter og skriftlige tiltag bør følges op af reelle tilbud, ikke blot af forkromede ord. Referencer 1. Danskernes Sundhed WHO. Report of WHO consultation. Obesity: preventing managing the global epidemic. World Health Organ Tech Rep Ser; Report No.: 894: Sundhedsloven Steelmann GM, Westman EC. Obesity. Informa Healthcare. New York Ingerslev J. Bariatri og bariatriske patienter. LEO ISBN Singhammer J. Etniske minoriteters sundhed. Center for folkesundhed ISNB dsam. Opsporing og behandling af overvægtige voksne Stice E. Risk and maintenance factors for eating pathology: A meta-analytic review. Psychological Bulletin. 2002;128(5): Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Retningslinje for visitation og henvisning på fedmeområdet Danske Regioner. Overvægt forslag til visitation ISBN Adipositasforeningen. Lægemagasinet 2014; 3: Salomonsen J Ingerslev J. Bariatrisk kirurgi Lægemagasinet 2013; 4: Sundhedsstyrelsen. Den Nationale Sundhedsprofil SST ISBN Øvrige litteratur: 15. Martin HM, Nielsen A. Livsstilsbehandling af overvægt og fedme. Et litteraturstudie. dsi Regionernes forebyggelsesopgaver en vejledning til Sundhedslovens 119, stk. 3. Sundhedsstyrelsen 2009