Hjertepatienter er ofre for sektoropdeling De netop udkomne nationale kliniske

Transkript

1 har som en mulig konsekvens af det, Kvalitet bevidst ladet deres blodsukker være højere, og nye behandlinger end det burde om natten 52% 21% Nyhedsmagasin om forebyggelse end det burde i dagtimerne og behandling Fokus 40% har magasinet af frygt for hypoglykæmi Pris bevidst ladet deres blodsukker være højere, 18% fået påvirket deres livskvalitet negativt Den skjulte magt Medlemmerne i Medicintilskudsnævnet har stor magt over mange lægers muligheder for at ordinere præparater med og uden tilskud. Sidste år blev nævnet i kraftige vendinger anklaget for arrogance og manglende gennemskuelighed. Men en ny formand og nye medlemmer har ikke sikret den lovede åbenhed. Tværtimod, har nævnets medlemmer indirekte fået mundkurv på. Side ,- kr Årgang 2013 har frygtet at dø af hypoglykæmi 23% om natten 9% har frygtet dø Mange af hypoglykæmi patienter om natten frygter hypoglykæmi Side 24 Læger svigter ansvar i smertebehandling Side Ekspert undsiger SU-behandling Side Hjertepatienter er ofre for sektoropdeling De netop udkomne nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering går fuldstændig uden om de praktiserende lægers rolle og den farmaceutiske behandling. Til trods for, at der netop med hensyn til medicinsk efterbehandling af hjertepatienter findes klar evidens for færre genindlæggelser og mindre risiko for død, har Sundhedsstyrelsen og arbejdsgruppen bag retningslinjerne helt fravalgt fokus på dette område. Til gengæld har man fokuseret på f.eks. fysisk træning, patientuddannelse og opsporing af angst og depression. Områder, hvor evidensen i flere sammenhænge er klart mindre. Jeg undrer mig over, at lægerne ikke er nævnt, når man ved, hvor meget evidens vi har for vigtigheden af, at patienterne holder fast i deres medicin, siger konstitueret formand for PLO, Bruno Melgaard Jensen. Risikoen er, at patienten bliver offer for sektoropdelingens bagsider med et alt for stort eget ansvar for kontrol, justering og fastholdelse af medicineringen. Side 13-15

2 Nye muligheder i din astmabehandling og nye priser for dine astmapatienter flutiform (fluticason + formoterol) 34,7 % forskel på tilskudsprisen (pr. pakke pr. md.*) flutiform (250/10) Kr. 517,30 Seretide (25/250) Kr. 792,35 * Prisen er indhentet den 28. oktober For dagspris, se Se produktinformation side 7

3 Fokus De står bag Leder Sally Dorset og Nina Vedel-Petersen står med det fælles firma Sundhedsmedierne ApS bag Fokusmagasinet. De er begge uddannede journalister og har i mange år arbejdet med sundhedsinformation. Sally Dorset har bl.a. været nyhedsredaktør og presse- og kommunikationschef hos Pfizer og er ejer af Sally Dorset Kommunikation. Nina Vedel- Petersen har siddet i chefredaktionen på B.T. Indhold Kvalitet både i behandling og kommunikation Sundhedsvæsenets prioritering med hensyn til brug af moderne medicin kan sammenlignes med de valg, forældre ofte tager, når deres børn skal lære at cykle. Man giver dem en skramlet, gammel cykel, hvor hverken hjul eller styr fungerer godt. Og når de så er faldet rigtig mange gange og har slået hul på knæene lige så mange gange, giver man dem en ordentlig cykel, som de rent faktisk kan køre på. Mens der måske er en vis logik i det, når det handler om børn og cykler. Så er der ofte ingen logik i det, når det drejer sig om medicin. Danskerne får ofte den billige og mindre effektive medicin med de mange bivirkninger indtil de bliver rigtig syge, så får de måske de nye behandlingstilbud. Eller det kan være omvendt. Vi poster penge i behandling af hjertepatienter. De flyves i helikopter til hospitalet, hvor topspecialister står klar til at redde deres liv, hvilket efterhånden lykkes rigtig flot herhjemme. Men derefter sendes patienterne ud på egen boldgade. De må klare sig selv og i stor stil selv sørge for at holde fast i den medicin, der med så stor evidens forhindrer dyre genindlæggelser og beviseligt redder liv. Når det kommer til prioritering i sundhedsvæsenet, er der mange paradokser og uforståelige beslutninger. Fokusmagasinet har siden sin start i 2008 fokuseret på kvalitet i behandlingen og i seriøs journalistik om skæve prioriteringer og dyre besparelser. Dette område er kun blevet vigtigere med årene. Sundhedsvæsenet sparer naturligt nok, hvor det kan lade sig gøre. Men nogle gange sparer man så meget, at patienten projekt mere sundhed for pengene - desværre ikke overlever. Andre gange som vi har beskrevet i temaet om RADS og KRIS, arbejder man tilsyneladende ansvarsbevidst med at finde den balance mellem medicinalbranchens ønske om at sælge nye, dyre præparater, og hvad der er det bedste for den enkelte patient. Hvad der er bevæggrundene bag Medicintilskudsnævnets prioriteringer er til gengæld stadig en gåde. Efter stor utilfredshed med manglende gennemskuelighed i nævnets arbejde, er en ny formand kommet til. Men der er ikke kommet den nye åbenhed, som ellers var lovet. Tværtimod. Da Fokusmagasinet ønskede at få samme viden om Medicintilskudsnævnet, som vi har fået om RADS og KRIS, blev dørene smækket i. Vi konkluderer bare, at der er brug for nyhedsmagasiner, der går i dybden med sundhedsvæsenets prioriteringer, og som giver et fagligt indblik i moderne behandling. Derfor er det med særlig stor glæde, at denne udgave af Fokusmagasinet udkommer i samarbejde med Berlingske Media, og at vi bringes ud til samtlige læger via Ugeskrift for Læger. Berlingske Media har en stolt tradition for lødigt og seriøst annoncesalg, og er med sin rolle som mediekoncern den absolut bedste samarbejdspartner for et nichemedie som Fokusmagasinet. Vi glæder os til næste udgivelse i april. n Forsyningssikkerheden truet 4 Tværfagligt samarbejde 6 Lammende besked 9 Overset som menneske 10 Vigtig hjerterehabilitering 13 Lægerne hægtet af 14 Undsiger SU-behandling 16 Forstoppelse giver indlæggelser 18 Hjælp til de menopausale 20 Højsæson for KOL 22 Frygt for hypoglykæmi 24 Ny medicin ændrer liv 25 Nye partnerskaber 26 Det hemmelige nævn 28 Patienternes stemme 30 Krav om mere åbenhed 33 KRIS i mediestorm 36 Nye tiltag på vej 37 Værdidebat efterlyses 42 Priskrig på medicin 46 Fokusmagasinet n Chefredaktører: Nina Vedel-Petersen, Sally Dorset n I redaktionen: Lone Dybdal, Mette Fensbo, n Foto: Sara Skytte, Scanpix, Shutterstock, hvor intet andet er nævnt n Kreativ chef: Morten Ree n Annoncesalg: Maja Lykke Møller, Berlingske Media n Sekretariatschef Bolette Marie Madsen, tlf n Tryk: Stibo n Oplag: n Fokusmagasinet distribueres til den danske lægestand n Produceret af Sundhedsmedierne ApS n Adresse: Lille Strandstræde 10, kld., 1254 København K, Tlf.: / / n redaktion@fokusmagasinet.dk n ISSN nummer: n CVR nummer: n Redaktionen påtager sig intet ansvar for manuskripter m.v., der indsendes uopfordret. Citater kun tilladt med tydelig kildeangivelse. Kvalitet og nye behandlinger Fokus

4 Flemming Sonne, administrerende direktør Amgros Vi har ikke udelukket nogen leverandører endnu. Vi håber selvfølgelig heller ikke, det bliver nødvendigt, men det er bestemt en mulighed, som vi vil benytte os af, hvis det skulle komme der til Ikke på lager Forsyningssikkerheden truet Livsvigtig medicin i restordre. Svigtende leveringer af bl.a. kræftmedicin får nu Amgros til at stramme kravene til leverandørerne. Af Lone Dybdal Et stigende problem med firmaer, som ikke leverer den medicin, de har indgået kontrakt om til de danske sygehuse, får nu den offentligt ejede sygehusgrossist Amgros til at stramme kravene til medicinalfirmaerne og skærpe fokus på forsyningssikkerheden. Problemet er særlig alvorligt, når de manglende leverancer drejer sig om livsvigtig medicin til bl.a. kræftpatienter. I dag bruger Amgros mange ressourcer på at skaffe disse lægemidler ad alternative kanaler, oplyser administrerende direktør i Amgros, Flemming Sonne. For mange af de ældre lægemidler f.eks. cytostatika, hvor patentet er udløbet, og der er kommet generiske præparater, er priserne over en årrække faldet så meget, at hverken den oprindelige eller de generiske producenter tjener tilstrækkeligt mange penge til, at de vil blive på det danske marked. Det kan give nogle meget kritiske situationer, hvor patienterne ikke kan få deres livsvigtige kræftmedicin. Fra Amgros side gør vi alt, hvad vi kan for at opspore det pågældende lægemiddel i andre lande og købe det som såkaldt IRS, Ikke Registreret Specialitet. Det er hidtil lykkedes, men det indebærer en del papirarbejde, hvor lægen skal ansøge Sundhedsstyrelsen om at anvende det pågældende lægemiddel til en navngiven patient. Samtidig er der på globalt plan rift om de samme lægemidler, så det er en meget vanskelig situation, siger Flemming Sonne, der også peger på, at området for organtransplantation og svampemidler hurtigt kan blive kritisk i forhold til restordre, fordi patienterne ikke kan skifte lægemiddel. Det er endnu ikke sket, at patienter ikke har fået den medicin, de har brug for, selv om en leverance har været i restordre. Hidtil er det lykkedes Amgros at fremskaffe et alternativt lægemiddel med samme indholdsstof, men det medf ører betydeligt ekstraarbejde både hos Amgros og på sygehusene. I øjeblikket er problemets omfang ved at blive registreret. Restordrer registreres Vi har konstateret, at der har været et stigende omfang af restordrer i forhold til de leverancer, vi har bestilt, og omfanget af ekstra arbejde fra vores og sygehusapotekernes side har været stigende. Vi har fra 1. juni i år fået etableret et system, som registrerer alle restordrer. Systemet er er ved at blive Flemming Sonne, administrerende direktør Amgros, ønsker at undersøge muligheden for et nordisk indkøbssamarbejde. testet, så det er endnu for tidligt at sætte tal på antal og udvikling, siger Flemming Sonne. Hvis Amgros har indgået en kontrakt med en leverandør om et produkt, som går i restordre, skal leverandøren betale for erstatningsvaren. Amgros har skærpet kontrakterne med et krav om, at leverandøren skal have et lager svarende til tre måneders forbrug, og Amgros kan desuden forlange dokumentation eller foretage et kontrolbesøg hos leverandøren. Endelig er der mulighed for at idømme en leverandør karantæne, hvis der er tale om grov misligholdelse af en kontrakt. Forsyningen med lægemidler er blevet mere usikker. Fra Amgros har vi valgt at øge fokuseringen på området, og vi øger i det kommende år ressourcerne med henblik på at forebygge og nedbringe antallet af restordrer. Vi har ikke udelukket nogen leverandører endnu. Vi håber selvf ølgelig heller ikke, det bliver nødvendigt, men det er bestemt en mulighed, som vi vil benytte os af, hvis det skulle komme der til, siger Flemming Sonne. Årsagen til de svigtende leverancer er primært finanskrisen, påpeger han. Finanskrisen har medført konsolideringer og opkøb blandt lægemiddelvirksomheder, og der er strammet op og skåret ind i alle dele af forretningen. Det har blandt andet betydet, at firmaerne nedbringer deres lagerbinding og ser strengt og nøgternt på, om der overhovedet er tilstrækkelig indtjening på et givent præparat til, at man ønsker at blive på markedet. Da Danmark er et lille land, har de internationale firmaer ofte en større interesse i andre lande i Europa. Det er blandt andet på den baggrund, vi ønsker at undersøge mulighederne for at etablere et nordisk indkøbssamarbejde på de kritiske lægemidler, forklarer Flemming Sonne. n Læs mere på side Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger

5 Symbicort Turbuhaler (budesonid/formoterol) Har klinisk effekt ved inspiratorisk flow helt ned til 30 L/min 1,2 Kan anvendes af næsten alle patienter med akut astma og af patienter med svær KOL 3,4 Giver en høj lungedeponering 5 Er brugervenlig og nem at anvende Fungerer under både varme og fugtige forhold 6 Har praktisk dosistæller 1. Engel T et al. Br J Clin Pharmacol, 1992; Newman SP et al. Int J Pharm, 1991;74: Nana A et al. Respir Med 1998; 92: Calverly et al. Eur Respir J 2003;22: Borgström et al. Pediatr. Pulmonol 1996; 22: Borgström et al. J Aer Med. 2005:18: Symbicort Turbuhaler (160 mikrg budesonid + 4,5 mikrg formoterol afgivet pr. dosis) Symbicort Mite Turbuhaler (80 mikrg budesonid + 4,5 mikrg formoterol afgivet pr. dosis) og Symbicort Forte Turbuhaler (320 mikrg budesonid + 9 mikrg formoterol afgivetpr. dosis). Bemærk at den afmålte dosis er højere end den afgivne. Indikationer: Astma: Symbicort er indikeret til behandling af astma, hvor anvendelse af en kombination (inhalationskortikosteroid og langtidsvirkende ß2-adrenoceptoragonist) er hensigtsmæssig: Hos patienter, der ikke er velkontrolleret på inhalationskortikosteroider og korttidsvirkende ß2-adrenoceptoragonister ved behov eller hos patienter, der allerede er velkontrolleret på både inhalationskortikosteroider og langtidsvirkende ß2-adrenoceptoragonister. (Symbicort Mite er dog ikke hensigtsmæssig hos patienter med svær astma). KOL: Symbicort og Symbicort Forte er desuden indiceret til: KOL: Symptomatisk behandling af patienter med svær kronisk obstruktiv lungesygdom (FEV1 < 50% af forventet normalværdi) og tidligere gentagne exacerbationer, som har betydelige symptomer på trods af regelmæssig behandling med langtidsvirkende bronkodilator. Dosering: Astma: Individuel dosering. Symbicort Turbuhaler bør ikke anvendes ved initial behandling af astma. Der er to måder, at behandle med Symbicort på: A. Vedligeholdelsesbehandling: Symbicort tages regelmæssigt som vedligeholdelsesbehandling med en separat hurtigvirkende bronkodilator til anfaldsbrug. Anbefalede doser: Voksne (fra 18 år): Basis 1-2 inhalationer 2 gange daglig dog højst 8 inhalationer daglig. For Symbicort Forte dog højst 4 inhalationer dagligt. Unge (12-17 år): 1-2 inhalationer 2 gange daglig. For Symbicort Forte dog max 2 inhalationer dagligt. Børn (6-12 år): Symbicort Mite 2 inhalationer 2 gange dagligt. Børn under 6 år: bør ikke anvendes, da der kun foreligger begrænsede data. B. Vedligeholdelses- og behovsbehandling: Symbicort tages regelmæssigt som vedligeholdelsesbehandling og efter behov ved symptomer. Dette bør specielt overvejes hos patienter med utilstrækkelig astmakontrol og hyppig behov for anfaldsmedicin eller tidligere astmaeksacerbationer, som har krævet medicinsk intervention. Anbefalede doser: Voksne (fra 18 år): Basis 1-2 inhalationer 2 gange daglig. Ved symptomer øges dosis til højst 6 pr. gang og højst 12 dagligt i en kortere periode. Ved mere end 8 inhalationer daglig over længere tid, kontaktes lægen. KOL: Anbefalede doser: Voksne: 2 inhalationer 2 gange daglig. For Symbicort Forte 1 inhalation 2 gange dagligt. Det er vigtigt at instruere patienten i korrekt anvendelse af Turbuhaler. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for indholdsstofferne. Indeholder lactose. Advarsler og forsigtighedsregler: Ved behandlingsophør bør dosis nedsættes gradvist og bør ikke stoppe pludseligt. Hvis behandlingen ikke er effektiv eller overstiger den højest anbefalede dosis af Symbicort, bør lægen kontaktes. Alvorlige astma relaterede bivirkninger og eksacerbationer kan forekomme under behandling med Symbicort. Patienterne skal rådes til at fortsætte behandlingen, men søge læge hvis astmasymptomerne forbliver ukontrollerede eller bliver værre efter Symbicort er initieret.som ved anden inhalationsbehandling kan der forekomme paradoks bronkospasme med akut øget hvæsende vejrtrækning og åndenød efter inhalation. Systemisk påvirkning kan opstå efter anvendelse af inhalationskortikosteroid, især ved høje doser givet i længere perioder. Dette er langt mindre sandsynligt ved inhalationsbehandling, end ved peroral behandling.eventuel systemisk påvirkning kan omfatte Cushings syndrom. Det anbefales at følge væksten jævnligt hos børn i langtidsbehandling med inhalationskortikosteroid. Mulige påvirkninger af knogletæthed bør overvejes, specielt hos patienter, der indtager høje doser over længere perioder og med sammenfaldende risikofaktorer for osteoporose. Der bør udvises forsigtighed ved igangsættelse af behandling med Symbicort, hvis det antages, at tidligere brug af systemiske steroider har ført til nedsat binyrebarkfunktionen. Efter seponering af behandlingen med oralt steroid kan det vare længe, før der opnås bedring, og når patienter, der er afhængige af orale steroider, overføres til budesonid til inhalation, kan de fortsat have en øget risiko for nedsat binyrebarkfunktion i længere tid. Langtidsbehandling med høje doser af inhalerede kortikosteroider, især når de overstiger de anbefalede doser, kan også føre til klinisk signifikant undertrykkelse af binyrebarkfunktionen. Brat seponering af supplerende behandling med systemiske steroider eller inhaleret budesonid bør undgås. Ved skift fra oralt lægemiddel til Symbicort Turbuhaler vil patienten opleve en generelt lavere systemisk påvirkning af steroider, hvilket kan udløse allergiske eller reumatiske symptomer såsom rhinitis, eksem og muskel- og ledsmerter. For at minimere risikoen for candidainfektioner i mund og svælg, bør patienten skylle munden med vand efter inhalation af vedligeholdelsesdosis.symbicort bør administreres med forsigtighed hos patienter med thyrotoksikose, fæokromocytom, diabetes mellitus, ubehandlet hypokaliæmi, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, idiopatisk stenosis subvalvularis aortae, alvorlig hypertension, aneurisme eller andre alvorlige kardiovaskulære lidelser som iskæmisk hjertesygdom, hjertearytmier eller svær hjerteinsufficiens. Forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med forlænget QTc-interval. Formoterol kan inducere forlængelse af QTc-intervallet. Behovet for, og dosis af kortikosteroider til inhalation bør revurderes hos patienter med aktiv eller inaktiv lungetuberkulose eller med svampe- eller virusinfektioner i luftvejene. Behandling med høje doser ß2-adrenoceptoragonist kan medføre potentiel alvorlig hypokaliæmi. Som for alle ß2-adrenoceptoragonister, bør der hos diabetespatienter foretages ekstra kontrol af blodsukkeret. Interaktioner: Farmakokinetiske interaktioner: Potente CYP3A4-inhibitorer (f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, clarithromycin, telithromycin, nefazodon og HIV-proteaseinhibitorer) forøger sandsynligvis plasmaniveauerne af budesonid markant, og samtidig brug skal undgås. Hvis dette ikke er muligt, skal tidsintervallet mellem administration af inhibitoren og budesonid være så langt som muligt. Symbicort vedligeholdelses-og behovsbehandling anbefales ikke til patienter som anvender potente CYP3A4 hæmmere. Farmakodynamiske interaktioner: Betablokkere kan svække eller hæmme effekten af formoterol. Symbicort bør derfor ikke gives samtidig med betablokkere (inklusiv øjendråber) med mindre, der er tvingende årsager. Samtidig behandling med kinidin, disopyramid, procainamid, phenothiaziner, antihistaminer (terfenadin), monoaminoxidasehæmmere og tricykliske antidepressiva kan forlænge QTc-intervallet og øge risikoen for ventrikulære arytmier. Desuden kan L-Dopa, L-thyroxin, oxytocin og alkohol svække hjertets tolerance overfor β2-sympatomimetika. Samtidig behandling med monoaminoxidasehæmmere inklusiv stoffer med lignende virkning som furazolidon og procarbazin kan fremskynde hypertensive reaktioner. Der er øget risiko for arytmier hos patienter, der er i anæstesi med halogenerede hydrocarboner. Samtidig anvendelse af andre beta-adrenerge lægemidler eller antikolinerge lægemidler kan have en potentielt additiv bronkodilaterende effekt. Hypokaliæmi kan øge tilbøjeligheden til arytmier hos patienter, som er i behandling med digitalisglykosider.der er ikke set interaktion mellem budesonid og formoterol og andre lægemidler anvendt til behandling af astma. Graviditet og amning: Bør kun anvendes hvis behandlingsfordel overstiger de potentielle risici. Bivirkninger: De hyppigste bivirkninger er tremor og palpitationer. Desuden blå mærker på huden, lungebetændelse, Candida-infektion i oropharynx, hovedpine, Let irritation i halsen, hoste, hæshed. Pakninger og priser (ESP pr. 28. Oktober 2013): Symbicort Forte Turbuhaler (vnr ): µg/dosis, 3 x 60 doser inhalationspulver kr ,55. Symbicort Forte Turbuhaler (vnr ): µg/dosis, 60 doser inhalationspulver kr. 649,05. Symbicort Mite Turbuhaler (vnr ): 4, µg/dosis, 120 doser inhalationspulver kr. 566,25. Symbicort Turbuhaler (vnr ): 4,5+160 µg/dosis, 3 x 120 doser inhalationspulver kr ,15. Symbicort Turbuhaler (vnr ): 4,5+160 µg/dosis, 120 doser, kr. 639,60. Med hensyn til dagsaktuelle priser henvises til medicinpriser.dk. Udlevering: B. Generelt tilskud. AstraZeneca A/S, Arne Jacobsens Allé, 13, 2300 København S. Tlf Forkortet produktinformation (det fuldstændige produktresumé kan rekvireres hos AstraZeneca A/S) eller ses på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

6 Nytænkning Patienter med Parkinsons sygdom behandles efter revolutionerende nye retningslinjer på Glostrup Hospital. Nøgleordet er tværprofessionel tilgang. Lægerollen som the lonely rider er død, siger overlæge dr. med. Stephen Wørlich Pedersen. På den neurologiske afdeling i Glostrup gør medarbejderne meget ud af at lære af både succeshistorierne og de dårlige oplevelser. Progressive kroniske sygdomme kræver tværfagligt teamarbejde Af Nina Vedel-Petersen, foto Sara Skytte Det lyder enkelt, og må være rimeligt oplagt, men det kan være hylende svært. Og tilsyneladende slet ikke så oplagt for alle. Dækkende ord er at arbejde som et team, at respektere hinandens kompetencer og at dele informationerne, så alle kan blive bedre til at behandle patienter med komplicerede sygdomme som Parkinson sygdom. Andre tillægsord som anvendes på afdeling N16 er åbenhed og tilgængelighed. Hvis du er i tvivl, så ring til os, er signalet. Åbenheden gælder også os indbyrdes, siger overlæge, dr.med. Stephen Wørlich Pedersen, neurologisk afdeling, Glostrup Hospital, der sammen med sine kollegaer har taget det, han udelukkende vil kalde de indledende skridt i retning af en helt ny struktur. Men skridt, der allerede har revolutioneret patientbehandlingen og skabt iøjnefaldende resultater. Vi er kun på vej, siger han beskedent om den strukturændring, der indtil videre har medf ørt uddelegering af ansvar, respekt for hinandens arbejde og mere effektiv udnyttelse af kompetencerne. Fremtiden ligger i at arbejde i en teamstruktur. Det er svært at implementere, strukturer er svære at ændre, og det tager tid - i starten. Men det er en god investering, siger han. Det, Stephen Wørlich Pedersen og kollegaerne er så godt på vej med, bør lægge op til eftertanke i alle kroge af sundhedsvæsenet. Hans patienter har Parkinsons sygdom en belastende, kronisk, progredierende sygdom, der er svær at håndtere. Svær for patienten, for den pårørende og for systemet, som Stephen Wørlich Pedersen udtrykker det. Men vores patienter er intelligente, veluddannede og informerede mennesker, som vi skal arbejde sammen med i partnerskaber, siger han. Stor patienttilfredshed På den neurologiske afdeling i Glostrup kan man registrere en større patienttilfredshed end det normalt kan forventes. Og med et perspektiv, der burde få mange andre led i sundhedsvæsenet til endnu en gang at overveje sine strukturer, samarbejdsformer og arbejdsgange. Vi er alle meget produktionsorienterede, men vi er også låst i vores produktion. Vi bør lære af succeshistorierne og af det der fungerer dårligt. Og en gang imellem bør vi kigge på strukturen i vores arbejde, siger Stephen Wørlich Pedersen, der tilmed mener, der er noget at lære af DJØF ernes systematiske analyser af, hvordan strukturer virker. Det målrettede arbejde med en ny struktur tager udgangspunkt i, at Parkinson er en hjernesygdom, der ikke bare påvirker motorikken, men også på sigt kan medf øre intellektuelle problemer. Tæt kommunikation og tværfagligt teamarbejde kan f øre til rettidig og specialiseret reaktion på det komplicerede symptombillede, hvilket igen kan f øre til mere optimal medicinsk behandling og forbedret livskvalitet for patienten. Som team kan vi se alle facetterne af sygdommen og forstå diversiteten i problematikken. Vi ser patienten som en helhed, og vurderer ikke bare de motoriske symptomer. Vi kigger efter de andre symptomer på Parkinsons sygdom, ja vi opsøger dem. Og ingen siger, at det skal være lægen, der kun kan se problemet. Nogle ting snakker man måske bedre med sygeplejersken om, siger han. Vi har sat os for at lave et system, der er meget åbent. Der er åben tilgang til os. Patienterne kan bare ringe og bruge os, som de vil, siger Stephen Wørlich Pedersen. Og den åbne tilgang begrænser sig ikke til patienter og pårørende. Også praktiserende læger og hjemmeplejen 6 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger

7 opfordres til at bruge den specialviden, der er samlet på afdelingen. Vi opfordrer dem til at ringe til os og bare spørge. Og når vi gør det, så ringer de også, siger han med en lille antydning af, at sådan noget ikke sker af sig selv Det drejer sig om at afdelingens personale tager telefonen og ringer ud til hjemmeplejen og den praktiserende læge. Vores mål er at dele viden med patienten og de pårørende. Og vi vil skabe åbenhed mellem sygehuset og den virkelige verden, som patienten lever i, siger han. Vi er alle pressede på tid Dialogen med de praktiserende læger er ikke udelukkende et arbejde for afdelingens læger. Vi har ikke tid, vi er alle pressede på tid, men der er ingen, der siger, at det skal være lægen, der ringer til den praktiserende læge for at få en dialog om patienten. Da vi er et team, er vi alle velinformerede om patienten, og derfor kan det ligeså godt være en sygeplejerske, der ringer. Vi videref ører vores tværprofessionelle tilgang uden for murene også, siger han. Heller ikke den procedure, at det ikke nødvendigvis er en af afdelingens læger, der ringer ud til den praktiserende læge, er dog uden udfordringer. Men når en af afdelingens sygeplejersker har dialogen med den praktiserende læge, rapporterer hun jo til mig. Hun kan godt agere på mine vegne som min forlængede arm. Og når hun får svar tilbage fra den praktiserende læge eller hjemmeplejen, går svaret også til mig. Vi har en så lav hierarkisk struktur som muligt. Og det gælder om, at tiden bliver så godt udnyttet som muligt. Vi investerer tid i dialogen, men det er en god investering. Ingen kan arbejde i mørke. Ligesom hverken den enkelte læge, sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent er en øde ø, er en enkelt hospitalsafdeling netop heller ikke uafhængig af omgivelserne. Og for at kunne nå målet og opnå det optimale ved strukturændringerne, er det nødvendigt at andre hospitalsafdelinger og andre dele af sundheds- og socialvæsenet også ændrer struktur. Han oplever f.eks. ambulatorier, der succesfuldt arbejder med samme strukturændringer, men han efterlyser, at de ændrede strukturer f ører til anderledes formaliserede samarbejder afdelinger imellem. Kulturen er, at vi hver passer vores eget. Men vi må se på vores arbejde på en anden måde i fremtiden. Vi hverken kan eller skal løse problemerne alene, heller ikke som afdelinger og sektorer, siger han. Stephen Wørlich Pedersen efterlyser Fortsættes næste side 3 forskellige styrker flutiform (fluticason + formoterol) findes i 3 forskellige styrker i en spray-inhalator med tydelig dosistæller. Dosistælleren er... GRØN - når der er mellem 120 og 50 doser tilbage. GUL - når der er mellem 49 og 30 doser tilbage. RØD - når der er mellem 29 og 0 doser tilbage. Oversigt over væsentlige produktforskelle ** Produktnavn Indholdsstof Indikation Kontraindikation Bivirkninger (meget alm./alm.) Dosering, pris (billigste AUP inkl. recepturgebyr) og pakninger pr. 28. oktober 2013 ** Kilde: Sundhedsstyrelsens godkendte produktuktresumé for flutiform (fluticason + formoterol) inhalationsspray og Seretide (salmetorol/ fluticason) inhalationsspray Seretide inhalationsspray (Salmeterol/Fluticason) Til behandling af astma, hvor behandling med et kombinationsprodukt (langtidsvirkende ß 2 -agonist og inhalationssteroid) er hensigtsmæssig: hos patienter, der ikke er velkontrollerede på inhalationssteroid og korttidsvirkende ß 2 -agonist ved behov, eller hos patienter, der allerede er velkontrollerede på både inhalationssteroid og langtids-virkende ß 2 -agonist. Overfølsomhed over for indholdsstofferne Hovedpine, nasopharyngitis, candidiasis i mund og svælg, pneumoni, bronkitis, hypokaliæmi, hæshed/dysfoni, sinuitis, traumatisk fraktur, artralgi, myalgi Spray 25/125: 2x2 485,50 kr. / 120 doser (anbefales fra 12 år) 25/250: 2x2 792,35 kr. / 120 doser (anbefales fra 12 år) flutiform inhalationsspray (fl uticason/formoterol) flutiform er indiceret til regelmæssig behandling af astma, hvor anvendelse af et kombinationsprodukt (inhalationssteroid og langtidsvirkende ß 2 -agonist) er hensigtsmæssig hos: patienter, der ikke er velkontrollerede på inhalationssteroid og brug af korttidsvirkende ß 2 -agonist ved behov, eller patienter, der allerede er velkontrollerede på både inhalationssteroid og langtidsvirkende ß 2 -agonist. Overfølsomhed over for indholdsstofferne Spray 50/5: 2x2 343,55 kr./ 120 doser (anbefales fra 12 år) 125/5: 2x2 428,75 kr./ 120 doser (anbefales fra 12 år) 250/10: 2x2 517,30 kr./ 120 doser (anbefales fra 18 år) Norpharma A/S Slotsmarken Hørsholm tlf fax Se annonce side 2 flutiform (fluticasonpropionat / formoterolfumaratdihydrat) inhalationsspray Indikationer*: Til regelmæssig behandling af astma, hvor anvendelse af et kombinationsprodukt (inhalationssteroid og langtidsvirkende ß 2 -agonist) er hensigtsmæssig: hos patienter, der ikke er velkontrollerede på inhalationssteroid og brug af korttidsvirkende ß 2 -agonist ved behov eller hos patienter, der allerede er velkontrollerede på både inhalationssteroid og langtidsvirkende ß 2 -agonist. Flutiform 50/5 mikrogram og 125/5 mikrogram pr. dosis er indiceret til voksne og unge fra 12 år. Flutiform 250/10 mikrogram pr. dosis er kun indiceret til voksne. Dosering*: Patienterne skal have Flutiform i den styrke fluticasonpropionat, der passer til sværhedsgraden af deres astma. Voksne og unge fra 12 år: Flutiform 50/5 mikrogram og 125/5 mikrogram, to inhalationer (pust) to gange dagligt. Kun til voksne >18 år: Hvis patientens astma fortsat er dårligt kontrolleret, kan den daglige dosis øges yderligere, dvs. til den højeste styrke, Flutiform 250/10 mikrogram pr. dosis: to inhalationer (pust) to gange dagligt. Der bør titreres til den laveste dosis, som giver effektiv kontrol af symptomerne. Når patientens astma er tilstrækkeligt kontrolleret, kan der evt. skiftes til en lavere styrke, eller det kan overvejes om patienten skal trappes ned til inhalationssteroid alene. Børn under 12 år: Erfaring med Flutiform til børn under 12 år savnes, og bør derfor ikke anvendes til denne aldersgruppe. Specielle patientgrupper*: Dosisjustering hos ældre er ikke nødvendig. Der foreligger ingen data for brug af Flutiform til patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion, dosis bør derfor regelmæssigt kontrolleres. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for et eller flere af de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Forsigtighedsregler*: Ikke til akut brug. Bør ikke initieres hos patienter med aktuel exacerbation, eller hos patienter med signifikante eller akutte forværringer. Pludselig og tiltagende forværring af astmasymptomer er potentielt livstruende, og patienten bør straks tilses af en læge. Behandling med Flutiform bør ikke seponeres pludseligt hos astmatikere på grund af risiko for exacerbationer, undtagen ved paradoks bronkospasmer. Flutiform bør gives med forsigtighed til patienter med hyperthyroidismus, fæokromocytom, diabetes mellitus eller ubehandlet hypokaliæmi eller patienter, der er disponeret for lave serumkaliumkoncentrationer, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, idiopatisk subvalvulær aortastenose, svær hypertension, aneurismer eller andre svære hjerte-kar-sygdomme såsom iskæmisk hjertesygdom, hjertearytmier eller svært hjertesvigt, forlænget QTc-interval, lungetuberkulose, latent tuberkulose eller svampe- eller virus-infektioner i luftvejene. Forsigtighed ved skift af behandling til Flutiform, specielt for patienter med nedsat binyrefunktion på grund af tidligere brug af systemisk steroid. Systemisk virkning kan opstå efter inhalation af kortikosteroider, især ved høje doser givet i længere perioder, og børn og unge bør derfor tilses regelmæssigt. Dosen af inhalationssteroid bør reduceres til den laveste dosis, der giver effektiv astmakontrol. Samtidig behandling med ß 2 -agonister og lægemidler, der kan inducere hypokaliæmi eller forstærke en hypokaliæmisk virkning, kan forstærke en mulig hypokaliæmisk virkning af ß 2 -agonisten. Kontrol af blodsukker bør overvejes hos diabetikere. Der er en øget risiko for systemiske bivirkninger, når fluticasonpropionat kombineres med potente CYP3A4-hæmmere. Patienter bør instrueres i at tage Flutiform regelmæssigt, også selvom de er symptomfrie. Interaktioner*: Samtidig langvarig behandling med CYP3A4-hæmmere bør undgås. Forsigtighed ved samtidig administration af en ß 2 -agonist og ikke-kaliumbesparende diuretika. Samtidig brug af andre ß-adrenergika kan have en potentielt additiv virkning. Beta-adrenerge receptoragonister (ß-blokkere) og formoterolfumarat kan ophæve hinandens virkning, når de administreres samtidigt. Flutiform bør ikke gives sammen med L-dopa, L-thyroxin, oxytocin, alkohol, tricykliske antidepressiva eller monoaminooxidasehæmmere, lægemidler der forlænger QTc-intervallet samt halogeniserede kulbrinter. Graviditet og amning*: Der er utilstrækkelige data for anvendelse til gravide. Det er ukendt om fluticasonpropionat / formoterolfumaratdihydrat udskilles i modermælk. Fordelen af behandlingen skal afvejes mod eventuel risiko. Bivirkninger*: Ikke almindelige, sjældne og ikke kendte bivirkninger: Se fuldt produktresumé. Udlevering: B, generelt tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelse: Norpharma A/S, Slotsmarken 15, 2970 Hørsholm, tlf , De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé. Fuldt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos Norpharma A/S eller findes på : Flutiform er et registreret varemærke. Bivirkninger, både kendte og nyopdagede, bedes indberettet hurtigst muligt til Sundhedsstyrelsen ( dk) eller Norpharma A/S (norpharma@norpharma.dk). Pakninger og priser inkl. receptgebyr pr. 28. oktober 2013: Vnr , Inhalationsspray, 50/5 mikrogram, 120 doser, kr. 343,55. Vnr , Inhalationsspray, 125/5 mikrogram, 120 doser, kr. 428,75. Vnr , Inhalationsspray, 250/10 mikrogram, 120 doser, kr. 517,30. Dagsaktuelle priser findes på DK/FL-13023b Kvalitet i behandlingen fokus

8 Stephen Wørlich Pedersen Fremtiden ligger i at arbejde i en teamstruktur. Det er svært at implementere, strukturer er svære at ændre, og det tager tid - i starten. Men det er en god investering Nytænkning Fakta Behandlingformer Fortsættes næste side en fælles struktur, hvor samarbejdet er formaliseret og hvor man accepterer afhængigheden af hinanden samt at man skal uddanne hinanden. Vi på vores afdeling er låste til vores hus, og vi har ingen indflydelse på de socialmedicinske sider af behandlingen. Vi kan få en god dialog med f.eks. plejesektoren, og vi kan lære af hinanden. Men der er ingen formaliseret struktur i kommunikationen, og det er en hindring i udviklingen. Det begrænser det kvalitetsløft, vi ellers kunne opnå og som ville kunne gøre en stor forskel for patienten, siger han. Og når han siger patienten, mener han i virkeligheden også familien - den pårørende. Vi er et team Stephen Wørlich Pedersen erkender, at det ikke er nemt at indf øre nye strukturer. Det er mennesker, vi arbejder med, som han diplomatisk udtrykker det. De personlige barrierer er vores største udfordring. Men vi er et team, et hold. Og med de nye muligheder indenfor den medicinske behandling, bliver vi tiltagende afhængige af hinanden og hinandens viden. Opgaven er at gøre det til en fordel, at der er flere hoveder involveret. Vi skal uddanne hinanden og forstå hinandens kulturer, siger han. Med vores åbne struktur vil vi også gerne arbejde i et samspil med de pårørende. Det er patienten, der har sygdommen, men det er også den pårørende, der er ramt. Vi kan hjælpe dem med at klare deres liv, også under det enorme pres. Og her er det ikke nok at holde i hånd og sige, at det er synd for dem. Vi kan hjælpe med at løse nogle af de umiddelbare problemer, og give dem plads til at være sig selv. Nogle pårørende f øler sig forståeligt nok fanget i at skulle passe patienten. Og det handler også om at hjælpe patienten til selv at blive ansvarlig, siger han. Det gør vi i samspil. Vi er måske nok lodsen men det er patienten, der er kaptajnen. Og i fællesskab skal vi have skibet så godt i havn som muligt. Og i takt med at der de seneste årtier er kommet langt mere avancerede behandlinger, bliver samspillet med de pårørende endnu vigtigere. Med de avancerede behandlinger kan vi skrue tiden tilbage. Patienterne kan få deres motorik tilbage, hvilket også betyder rigtig meget for de pårørendes livskvalitet. Pludselig kan patienten selv gå i supermarkedet og stole på sine kræfter, og vi har derved også gjort rigtig meget for den pårørendes livskvalitet, siger han. Der er masser af håb forude. De medicinske muligheder er radikalt ændrede indenfor de seneste 20 år. Fremtiden er svær som den ser ud langt mere positiv end for år tilbage, og de tilbud, vi kan give patienten, er meget anderledes end for bare få år siden. Vi ser patienten i et nyt perspektiv og kan hjælpe på helt andre måder end tidligere, men det er en livslang proces og stadig det muliges kunst, siger han. n Stephen Wørlich Pedersen og hans medarbejdere gør en dyd ud af at betragte patienterne som intelligente partnere. Apomorfinpumpe behandling: Anvendes når tabletbehandling ikke længere virker optimalt. Apormorfin er en dopaminagonist. Behandlingen foregår via en pumpe som via et kateter leder medicinen til en nål der ligger subcutant i huden. Der kan opstå knuder i huden omkring infusionsstederne, disse behandles med ultralyd og massage. Hvem kan tilbydes denne behandling og hvem kan ikke: Patienter med invaliderende svingninger Patienter med svært blodtryksfald ved stillingskift, svær depression, psykoser eller svær demens kan ikke tilbydes denne behandling. Duodopa pumpe behandling: Anvendes når tabletbehandling ikke længere virker optimalt. Duodopa er et L- dopa præparat Der opnås en konstant stimulation af dopaminreceptorerne i hjernen. Behandlingen foregår via en pumpe som via en PEG/J sonde leverer medicinen i duodenum. Hvem kan tilbydes denne behandling: Patienter med invaliderende svingninger Patienter der responderer på L-dopa præparater DBS Elektroder indopereres i begge sider af hjernen i nucleus subthalamicus, og ved stimulation af elektroderne dæmpes muskelstivhed, rysten, langsomme bevægelser og medicindosis kan reduceres. Hvem kan tilbydes denne behandling: Typiske Parkinson patienter Personer under 70 år Patienter der ikke er demente eller har alvorlige fysiske eller psykiske sygdomme Patienter der har eller har haft god effekt af L-dopa 8 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger

9 Jeg går ikke rundt med en følelse af at have tabt hele mit liv, men tænker på mig selv som én, der har været heldig og arbejdsmæssigt prøvet en masse. Jeg ser frem. Mit kropssprog er lammet Af Mette Fensbo, foto: Sara Skytte Hvad var det lige der skete inde hos den læge? Erling Olsen sætter sig nogle minutter på en bænk på gangen på Glostrup Hospital, puster ud og lader tankerne få frit spil. Trykker derefter sin kones nummer på mobilen. Jeg har netop fået diagnosen Parkinson, siger han. Kort pause. Så lyder det fra hans kone: Hvad betyder det? Ingen anelse, konstaterer Erling Olsen. Vi tager det som det kommer, afslutter hans kone samtalen. Det er ti år siden. Dengang levede Erling Olsen med egne ord et stressfyldt liv i overhalingsbanen. Fuld fart på karrieren, ansvarsfulde lederjobs, en arbejdsuge på arbejdstimer. Han ville være med, hvor tingene skete. Uden udfordringer kedede han sig. Men han havde i et stykke tid haft ondt i armen. En smerte der virkede, som om den kom helt inde fra knoglen. At ryste voldsomt En iskold 1. januar 2003 kører han uden overtøj til sin læge for at få kigget på dén arm. Da han kommer ind i konsultationen, begynder armen helt umotiveret at ryste voldsomt. Lægen virker bekymret og giver en henvisning til en privatpraktiserende neurolog, der på et tidspunkt mener, der er tale om en svær betændelsestilstand i Erling Olsens arm. Derfor ender Erling Olsen den famøse dag på Glostrup Hospital. Jeg havde netop fået et nyt lederjob og siger på min arbejdsplads, at jeg smutter et øjeblik for hurtigt at få en indsprøjtning på hospitalet. Min attitude overfor lægen var utålmodig og lidt overlegen. I retning af skynd dig nu lidt. Jeg har ikke tid til at lege med dig. Men den ignorerede den overordentlig kompetente læge totalt, bad mig sætte mig ned, bøje hænderne på en bestemt måde og derefter gå igennem rummet. Så kom ordene: Du har Parkinson. Erling Olsen er i dag 59 og næstformand i Parkinson foreningen. De f ørste fire år med sygdommen arbejder han som han altid har gjort. Men stressen har en stærk negativ indvirkning på hans helbred. I 2007 forlader han arbejdsmarkedet. Parkinson har ændret mit liv totalt. Rysteriet er taget kraftigt til det seneste halve år, hvilket kræver, at jeg har et stort motionsprogram. Jeg træner dagligt en time i et motionscenter. Erling Olsen er også i medicinsk behandling. Fra seks morgen til seks aften skal han hver tredje time have medicin. Og inden han sover, tager han endnu en pille. Hans rysten kan ikke behandles medicinsk, så han er i gang med en serie undersøgelser med henblik på en hjerneoperation. Noget af det værste ved denne sygdom er konstant at skulle huske at tage pillerne nøjagtigt til tiden. Det lægger et stort pres på én og begrænser ens frihed. Parkinson er en speciel kronisk sygdom. Ikke to dage er ens. Og det er svært i forhold til andre mennesker. Hvis nogen oplever mig på en god dag, er det vanskeligt for dem at forstå, at dagen efter kan være rigtig dårlig. Det kræver en masse forklaringer. Men jeg har valgt at være åben omkring min situation. En anden belastende ting ved Parkinson er det anderledes kropssprog. Mine ansigtsmuskler er stive og det kan få mig til at se sur ud. Når folk fyrer en vittighed af, går der tid, f ør mine muskler er med. Det opfattes ofte forkert. Jeg f øler mig lammet i mit kropssprog - og netop kropssproget er jo så vigtigt, når to mennesker taler sammen. Jeg er lidt forsigtig med hvor jeg går hen, og fortæller altid de mennesker, der er rundt om mig, hvordan jeg fungerer. Lidt løsere i kanten Den skarpe analytiske sans er gået fløjten. Der er ikke helt samme hurtige tankegang og hans argumenteren for egne ideer er lidt løsere i kanten. Styrkeforholdet imellem ham og hans kone har også ændret sig til hendes fordel. Erling Olsen, Parkinsonpatient Noget af det værste ved denne sygdom er konstant at skulle huske at tage pillerne nøjagtigt til tiden Men hun udnytter det ikke. Vores ægteskab er ikke en kamp om magt. Erling Olsen markerer stadig, hvor hans grænser går. Han forventer at blive behandlet som et helt menneske Folk kan lige prøve andet. En kold lørdag morgen stod jeg ved kassen i et supermarked og havde svært ved at få fat i pengene. Mine hænder rystede. En kæk mand i køen råbte til mig: Du skulle vist ikke ha taget den sidste flaske i går aftes. Jeg stoppede helt op, kiggede på ham og sagde: Nu skal du høre. Alle i køen var tavse. Jeg tror ikke, den mand gør samme fejl en gang til. n Kvalitet og nye behandlinger Fokus

10 Marie Lenstrup, sin mands hjemmehjælper Svigtet Nogle dage synes jeg, at jeg har truffet det allersværeste valg. Andre dage synes jeg, min opgave er den mest meningsfyldte i hele verden Overset som menneske Politikerne giver os pårørende flere opgaver, men ikke bedre støtte, siger Marie Lenstrup, der er ansat som sin mands hjemmehjælper. Af Mette Fensbo, foto: Sara Skytte bliver svigtet, når nogen har set ens behov, men undlader at gøre noget ved det. Jeg bliver helt overset af både Man sundhedssystemet og politikerne. Ikke som ressource, men som menneske. I foråret 2007 fik Marie Lenstrups mand diagnosen Parkinson og kort tid efter også demens. Han var da 54 - hun ti år yngre. Parret boede i Holland. De har ingen fælles børn, men mødte hinanden lidt senere i livet et intellektuelt møde, som Marie Lenstrup udtrykker det. Deres forhold har bygget på samtalen men langsomt forstummede den i sine fineste nuancer. Da hendes mand ikke længere kan arbejde, vælger parret i 2010 at flytte til Danmark i et hus på Sydsjælland. Hans plejebehov er voksende og Marie Lenstrup skal tage beslutningen om, hvorvidt hun vil fortsætte sit eget marketingfirma eller hun vil holde op på arbejdsmarkedet og passe sin mand. Hans sygdom var og er fremadskridende. Hvis vi skal opleve noget sammen, er det nu. Hvis vi skal rejse sammen, er det nu. Jeg valgte at deltage i omsorgen og suge alt dét til mig, der er af vores fælles liv. Jeg ville ikke risikere, at der ikke var noget tilbage af min mand den dag jeg sluttede mit arbejdsliv. I 2012 bliver Marie Lenstrup ansat af Vordingborg Kommune som sin mands hjemmehjælper. Hverdagen er lig med et benhårdt dagligt program. Og oveni mentalt opslidende. Alle opgaver blev pludselig mine. Ikke kun de sygdomsrelaterede. Det er meget belastende. De f ørste seks år efter min mand blev syg tog jeg 30 kg. på. Ingen reagerede. Hverken min praktiserende læge eller min mands speciallæge. Ingen bemærkede forandringen i mig. Det er da et konkret svigt. Mange sundhedspersoner formaner undervejs: Husk at passe godt på dig selv. Men den sætning bliver ikke fulgt op. Hvordan skal jeg gøre det? Kompliceret sygdom Marie Lenstrup mener snarere, at flere og flere opgaver politisk bliver lagt over på de pårørende hver eneste gang, der bliver skåret ned i de offentlige tjenester. Astrid Krag har promoveret kampagnen om at være klædt på som pårørende. Her er i virkeligheden tale om, at politikerne giver os endnu en opgave, større pres for at vi tager os godt af de syge. Det er evident, at der ses en overdødelighed og oversygelighed blandt pårørende til kronisk syge. Der mangler fra politisk side fuldstændig en forebyggende indsats. Politikerne giver os pårørende flere opgaver, men ingen støtte. Som bl.a. kunne være, at de for det f ørste så OS dernæst tilbød uddannelse indenfor bl.a. arbejdsstillinger, medicinsikkerhed, hjælpemidler, støttemuligheder, stresshåndtering osv. Hvilken støtte mangler du fra lægernes side? At de spørger til mig som mere end en eftertanke. Det har jeg kun oplevet fra demenskonsulenter og en enkelt specialsygeplejerske. Min mands sygdom er kompliceret og i en konsultation, som kun har en vis længde, er der ikke tid tilbage til mig. Det er så skuffende. Jeg har brug for en læge, som selv tager initiativet, spørger til mig og lytter til svaret. Jeg ved, det er svært at tage fat på, når min mand har voldsommere og mere akutte behov. Men jeg ville ønske, de tog ansvaret på sig. F.eks. foreslog at lave en konsultation kun med mig. Som pårørende er man skrøbelig og tyndslidt. Fortryder du dit valg? Nogle dage synes jeg, at jeg har truffet det allersværeste valg. Andre dage synes jeg, min opgave er den mest meningsfyldte i hele verden. n At være pårørende til en kronisk syg er meget ensomt. Ingen andre forstår til fulde ens situation. 10 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger

11 Tilskudsændringerne er her... TRA , november Hold øje med posten Trajenta (linagliptin), Forkortet produktresumé Indikationer: Trajenta er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol hos voksne patienter med type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi til patienter, der ikke er tilstrækkelig kontrolleret med diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga intolerans eller kontraindiceret pga nedsat nyrefunktion. Som kombinationsterapi i kombination med metformin, når metformin sammen med diæt og motion, ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.i kombination med et sulfonylurinstof og metformin, når disse præparater sammen med diæt og motion, ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.i kombination med insulin, med eller uden metformin, når denne behandling sammen med diæt og motion ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Dosering*: 5 mg én gang dagligt. Dosisjustering ikke nødvendig uanset nyrefunktion, leverfunktion eller alder. Når linagliptin gives i tillæg til metformin, bør dosis af metformin opretholdes, og linagliptin administreres samtidigt. Når linagliptin anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Bivirkninger pr. behandlingsregime: Linagliptin som monoterapi. Ikke almindelig (0,1-1 %): nasofaryngitis, hoste. Linagliptin + metformin. Ikke almindelig (0,1-1 %): nasofaryngitis, overfølsomhed, hoste. Linagliptin + metformin + sulfonylurinstof. Meget almindelig ( 10 %): hypoglykæmi. Linagliptin + insulin: Ikke almindelig (0,1-1 %): nasofaryngitis, hoste, pankreatitis, forstoppelse. Generelt: Sjældne bivirkninger og bivirkninger med ukendt frekvens, herunder angioødem, er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Trajenta må ikke anvendes til patienter med type 1-diabetes eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Linagliptin alene, og i kombination med metformin, har vist sig at have sammenlignelig incidens af hypoglykæmi som placebo. Når linagliptin blev givet i tillæg til et sulfonylurinstof (med metformin som tillægsbehandling), var incidensen af hypoglykæmi øget sammenlignet med den for placebo. Sulfonylurinstoffer og insulin er kendt for at forårsage hypoglykæmi. Derfor bør der udvises forsigtighed, når linagliptin anvendes i kombination med et sulfonylurinstof og/eller insulin. Begrænset erfaring hos patienter over 80 år. Patienterne bør informeres om de karakteristiske symptomer på akut pankreatitis. Interaktioner*: Linagliptin er en svag kompetitiv inhibitor og en svag til moderat mekanisme-baseret inhibitor af CYP-isozym CYP3A4. Linagliptin er et substrat for P-glykoprotein, og inhiberer P glykoproteinmedieret transport af digoxin med lav potens. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner*: Patienterne bør advares om risikoen for hypoglykæmi, især når Trajenta kombineres med sulfonylurinstof og/eller insulin. Pædiatrisk population: Anbefales ikke. Indgivelsesmåde: Trajenta kan tages med eller uden mad. Lægemiddelform: Tabletter, filmovertrukne. Pakninger og priser (Uge 38/2013): Trajenta, 30 tabletter á 5mg kr. 431,70; Trajenta, 90 tabletter á 5mg kr. 1269,10. (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. Markedsføres i samarbejde med: Eli Lilly Danmark A/S, Lyskær 3E, 2730 Herlev. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé af Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: , Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com Kvalitet i behandlingen fokus

12 Xxxxxxxxxx Vildagliptin ovenpå metformin når blodsukkeret skal ned Vildagliptin giver: Signifikant fald i HbA 1c på 1,1 % (12,1 mmol/mol) hos metforminbehandlede patienter. Hypoglykæmi på placeboniveau og ingen vægtøgning. 1 Forkortet produktinformation for Eucreas (vildagliptin og metforminhydrochlorid) 50 mg/850 mg og 50 mg/1000 mg filmovertrukne tabletter. Indikation*: Eucreas er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: - Behandling af patienter, der ikke opnår tilstrækkelig glykæmisk kontrol på monoterapi med den maksimalt tolererede dosis oral metformin, eller som allerede behandles med kombinationen af vildagliptin og metformin i form af separate tabletter. Behandling i kombination med et sulfonylurinstof som supplement til diæt og motion hos voksne patienter, der ikke opnår tilstrækkelig kontrol med metformin og et sulfonylurinstof. Behandling i kombination med insulin som supplement til diæt og motion for at forbedre den glykæmiske kontrol hos voksne patienter, der ikke opnår tilstrækkelig glykæmisk kontrol med en stabil dosis insulin og metformin alene. Dosering*: Dosering bør individualiseres på basis af patientens aktuelle regime, effektivitet og tolerabilitet, uden at overskride den maksimalt anbefalede daglige dosis på 100 mg vildagliptin. Behandling kan påbegyndes med én tablet på enten 50 mg/850 mg eller 50 mg/1000 mg to gange daglig, givet som en tablet morgen og en tablet aften. Patienter, der er utilstrækkeligt kontrolleret med den maksimalt anbefalede dosis metformin som monoterapi: Startdosis er 50 mg vildagliptin to gange dagligt samt den dosis metformin, som allerede administreres. Ved skift fra samtidig administration af vildagliptin og metformin som separate tabletter: Bør initieres med de doser vildagliptin og metformin, som allerede administreres. Ved utilstrækkelig kontrol med en kombination af metformin og sulfonylurinstof: Bør gives som 50 mg vildagliptin to gange dagligt sammen med en dosis metformin svarende til den dosis, der allerede administreres. Ved utilstrækkelig kontrol med kombination af insulin og maksimalt tolereret dosis metformin: 50 mg vildagliptin to gange dagligt sammen med en dosis metformin svarende til den dosis, der allerede administreres. Nedsat nyrefunktion: Bør ikke anvendes ved kreatininclearance < 60 ml/min. Nedsat leverfunktion: Bør ikke anvendes til patienter med nedsat leverfunktion, inkl. dem der før behandlingstidspunktet har alanin-aminotransferase (ALAT) eller aspartat-aminotransferase (ASAT) > 3x den øvre normale grænseværdi (ULN). Ældre patienter ( 65 år): Regelmæssig overvågning af nyrefunktion skal foretages. Pædiatrisk population (<18 år): Bør ikke anvendes. Overdosering*: Der findes ingen data vedrørende overdosering af Eucreas. Data vedrørende overdosering af vildagliptin er begrænsede. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne, diabetisk ketoacidose eller diabetisk præ-koma, nyresvigt eller nyreinsufficiens defineret som kreatininclearance <60 ml/min., akutte tilstande, der eventuelt kan ændre nyrefunktionen, fx dehydrering, svær infektion, chok og intravaskulær administration af kontraststoffer, der indeholder iod, akut eller kronisk sygdom, der kan medføre vævshypoksi, fx hjerteeller åndedrætsinsufficiens, nyligt myokardieinfarkt, chok, nedsat leverfunktion, akut alkoholforgiftning, alkoholisme, amning. Bivirkninger*: Der er ikke foretaget nogen terapeutiske kliniske forsøg med Eucreas. Vildagliptin som tillægsbehandling til metformin: Almindelige: hypoglykæmi, tremor, hovedpine, svimmelhed, kvalme. Ikke almindelige: træthed. Kombination med sulfonylurinstof: Almindelige: hypoglykæmi, svimmelhed, tremor, hyperhidrose, asteni. Kombination med insulin: Almindelige: nedsat blodsukker, hovedpine, kulderystelser, kvalme, gastroøsofageal reflukssygdom. Ikke almindelige: Diarré, flatulens. Vildagliptin som monoterapi: Almindelig: svimmelhed. Ikke almindelige: hypoglykæmi, hovedpine, perifere ødemer, obstipation, artralgi, Meget sjælden: øvre luftvejsinfektioner, næsesvælgrumskatar. Metforminkomponenten: Meget almindelige: kvalme, opkastning, diare, mavesmerter og appetitløshed, Almindelige: metallisk smag, Meget sjælden: reduktion af vitamin B 12 -absorption og laktatacidose, unormale værdier ved leverfunktionstests eller hepatitis, hudreaktioner som erytem, pruritus og urticaria. Post-marketing erfaring: Ukendt frekvens: pankreatitis, hepatitis, unormale leverfunktionsværdier, urticaria og bulløse eller eksfoliative hudlæsioner. Interaktioner*: Vildagliptin: Lavt potentiale for interaktion med samtidigt administrerede lægemidler. Metformin: Øget risiko for laktatacidose ved akut alkoholforgiftning. Indtagelse af alkohol og lægemidler, der indeholder alkohol, bør undgås. Der skal udføres nøje overvågning af glykæmisk kontrol, dosisjustering inden for den anbefalede dosering og ændringer i diabetesbehandlingen ved samtidig administration af kationiske lægemidler, der elimineres ved tubulær sekretion. I.v. administration af iodholdige kontraststoffer kan medføre nyresvigt med deraf følgende metforminakkumulation med risiko for laktatacidose. Glukokortikoider, beta-2-agonister og diuretika har indbygget hyperglykæmisk aktivitet. ACE-hæmmere kan reducere blodsukkerniveauet. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Må ikke anvendes til patienter med type 1-diabetes. Laktatacidose: Tilfælde af laktatacidose hos patienter på metformin er primært forekommet hos diabetespatienter med signifikant nyreinsufficiens. Nedsat nyrefunktion: Serum kreatininkoncentrationerne monitoreres regelmæssigt. Nedsat leverfunktion: Patienter med nedsat leverfunktion bør ikke behandles med Eucreas, inklusive dem der før behandlingstidspunktet har ALAT eller ASAT > 3x ULN. Patienter, som udvikler forhøjede transaminaseniveauer, skal monitoreres med en sekundær evaluering af leverfunktionen for at bekræfte resultatet og skal derefter følges med hyppige leverfunktionstests (LFTs), indtil abnormalitet er tilbage på normalen. Hvis forhøjede levertal varer ved anbefales seponering. Monitorering af leverenzymer: Der er rapporteret sjældne tilfælde af leverdysfunktion med vildagliptin (inklusive hepatitis). Patienterne var generelt asymptomatiske og LFTs blev normale efter behandlingsophør. LFTs skal udføres før initiering af behandling for at kende patientens baselineværdi. Leverfunktionen skal monitoreres under behandling med 3 måneders interval i det første år, derefter regelmæssigt. Patienter, der udvikler symptomer, som tyder på leverdysfunktion, bør ophøre behandling. Efter behandlingsophør og normalisering af LFT, bør behandling med Eucreas ikke genoptages. Hudsygdomme: Det anbefales at monitorere for hudlæsioner, såsom blæreeller sårdannelse. Pankreatitis: Akut pankreatitis er observeret. Patienter bør informeres om de karakteristiske symptomer (vedvarende, svære abdominalsmerter). Vildagliptin bør seponeres ved mistanke om akut pankreatitis. Operation: Da Eucreas indeholder metformin, skal behandlingen seponeres 48 timer før elektiv operation med helbedøvelse og må normalt først genoptages tidligst 48 timer efter operationen. Administration af iodholdigt kontraststof: I.v. administration af iodholdigt kontraststof ved radiologiske undersøgelser kan medføre nyreinsufficiens. Pga. metformin, skal behandling med Eucreas derfor seponeres forud for eller på tidspunktet for undersøgelsen. Må ikke genoptages før 48 timer efter undersøgelsen, og først når nyrefunktionen er vurderet igen og fundet normal. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Patienter, der oplever svimmelhed som en bivirkning, skal undgå at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Fertilitet, graviditet og amning*: Eucreas må ikke anvendes under graviditet. Eucreas bør ikke anvendes under amning. Udleveringsgruppe: B. Generelt tilskud. Priser (AUP) og pakninger pr. 28. oktober 2013: Styrke: 50 mg/850 mg, lægemiddelform: filmovertrukne tabletter, Vnr , 60 stk. 566,50 kr. Vnr , 180 stk ,60 kr. Styrke: 50 mg/1000 mg, lægemiddelform: filmovertrukne tabletter, Vnr , 60 stk. 566,50 kr. Vnr , 180 stk ,60 kr. Dagsaktuel pris kan findes på De afsnit, som er markeret med *, er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det produktresumé, som EMA har godkendt. Baseret på produktresumé dateret: 26. juli For yderligere information kan hele produktresuméet vederlagsfrit rekvireres hos Novartis Healthcare A/S Reference: 1. Bosi E et al, Diabetes Care 2007; 30: Novartis Healthcare A/S, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S, Tlf , Fax , Fokus 2013 kvalitet i behandlingen DK

13 Fakta Øget risiko for død n I et nationalt registerstudie foretaget af GH Gislason, JN Rasmussen og SZ Abildstrøm har det vist sig, at f.eks. hjertesvigtspatienter, der afbryder deres behandling, har mellem 37 og 88 procents øget risiko for død, alt efter sygdom og behandling. Samme forskergruppe har publiceret et studie, der til gengæld dokumenterer, at følges patienten tæt efter udskrivningen, kan der opnås næsten optimal langtidsadherence. Rigets tilstand Farmaceutisk efterbehandling af hjertepatienter det svage led i kæden Stort patientansvar som følge af sektoropdeling medfører, at 40 procent af alle hjertepatienter har ringe adherence. Af Nina Vedel-Petersen I Danmark er de senere år sket en lille revolution indenfor behandling af hjertepatienter. Vi er blevet så langt bedre til at redde liv, og mange hjertesygdomme er ikke mere livstruende men snarere kroniske sygdomme, man dør med. Derfor er behovet for hjerterehabilitering og systematisk opf ølgning af behandling af hjertepatienter stigende. Antallet af dødsfald, som skyldes hjertekarsygdom, er faldet med 45 procent fra 1995 til Disse patienter skal efterbehandles i kommunalt regi og hos den praktiserende læge. Omkring danskere lever med en hjertesygdom, og vi ofrer 4,6 mia. årligt på behandling af hjertepatienter og udgifterne til receptpligtigt hjertemedicin beløber sig til 2,4 mia. kroner. Sammen med store præ-hospitale indsatser som bl.a. effektive helikoptere, har farmaceutiske fremskridt en stor del af æren for, at vi er blevet så gode til at behandle hjertepatienter. Medicinen får æren Hjerteforeningen udtrykker på sin hjemmeside glæde ved fremskridtene i den danske hjertebehandling, og giver bl.a. medicinske landvindinger æren: Knapt halvdelen (af de flotte resultater de seneste år, red.) skyldes bedre behandling, bl.a. behandling af blodpropper, hjertekramper og hjertesvigt og den forebyggende medicinske behandling efter en blodprop. Men medicinen er samtidig vores akilleshæl i hjerterehabiliteringen. Compliance og adherence er langt fra så god som man kunne tro, og f ølgen er, at den kæmpe investering i hjertebehandling i verdensklasse til dels spildes på gulvet, når patienterne lukkes ud af hospitalet. Sektoropdelingen viser her en af sine uhensigtsmæssige sider, da det i høj grad er op til patienten selv at holde fast i sin medicinering. Kun hvis den praktiserende læge er udfarende og opsøgende overfor patienten, deles ansvaret om den farmaceutiske del af rehabiliteringen efter hospitalsopholdet. Til trods for den politiske målsætning i kommuneaftalen for 2014 mellem regeringen, KL og Danske Regioner om færre uhensigtsmæssige genindlæggelser, færre forebyggende indlæggelser og færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser. Det er i al for høj grad patienten selv, der skal bære informationer fra sektor til sektor, og patienten selv, der skal være ansvarlig for at holde fast i medicinen, også når patienten f øler sig rask og forbi sygdommen. At svigtende compliance og adherence er et væsentligt problem i forbindelse med unødige genindlæggelser og dødsfald, erkender eksperter fra Hjerteforeningen, Bispebjergs Hjerterehabilitering og PLO overfor Fokusmagasinet. Og at problemet har stærk social slagside er også en fælles erkendelse. Afdelingslæge Marianne Frederiksen, Bispebjerg Hospitals hjerterehabilitering siger således: Det er i høj grad op til patienten selv. Vi bliver ved med at sige til dem, at nu skal de gå op til den praktiserende læge og sige, at de har haft et hjertetilfælde. Men der er jo dem, som ikke mener, der er grund til at holde fast i træningen eller deres medicin, siger hun. I et projekt foretaget her på Bispebjerg, hvor man genindkaldte patienter, der har fulgt et rehabiliteringsforløb på hospitalet, viste det sig, - hvilket jeg sådan set godt kunne have forudset at kolesteroltallet steg, og ja, hvor blev medicinen lige af?, siger Marianne Frederiksen. If ølge en netop offentliggjort metaanalyse (på baggrund af 2 mio. patienter) vedrørende betydningen af den farmakologiske behandling i hele patientforløbet konkluderes, at 40 procent af patienter har ringe adherence på deres kardiovaskulære medicin. Samtidig står det klart, at en betragtelig andel af kardiovaskulære events alene kan tilskrives ringe adherence. Det er kun naturligt og godt, at Bruno Melgaard Jensen, formand for PLO Det er ved fortsat kontakt og opfølgning hos den praktiserende læge, at vi skal sikre compliance rehabilitering også er patientens ansvar. Men vi ved jo, at mange patienter dropper medicinen, når de f øler, de har det godt igen, og det er vigtigt, at den praktiserende læge sikrer, at patienten holder fast i sin medicinering, siger Bruno Melgaard Jensen, PLO. Det er ved fortsat kontakt og opfølgning hos den praktiserende læge, at vi skal sikre compliance det vil sige, at patienterne fortsætter med relevant medicin. Herved sikrer vi i samarbejde med patienten bedst mulig funktion, livskvalitet og prognose, siger han og nævner, at netop med hensyn til rehabilitering og fastholdelse i medicinsk behandling er risikoen for social ulighed stor. n Kvalitet og nye behandlinger Fokus

14 ! HOSPITAL Rigets tilstand Nye kliniske retningslinjer: Lægerne er hægtet helt af rehabilitering af hjertepatienter Af Nina Vedel-Petersen Sundhedsstyrelsen har lavet nationale kliniske retningslinjer helt uden at nævne den farmaceutiske behandling og de praktiserende lægers rolle. Den 11. oktober 2013 udkom de længe ventede nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering. Fokus er på bl.a. fysisk træning, patientuddannelse, rygestop og opsporing af depression og angst. Men det er retningslinjer uden et ord om en af grundstenene i vellykket behandling af hjertepatienter. Den farmaceutiske behandling er arbejdsgruppen gået helt uden om. Ligesom den praktiserende læges rolle ikke berøres, udover i forbindelse med, at de forventes at henvise patienter til f.eks. fysisk træning. Selvom læger og sygeplejersker nævnes som de f ørste målgrupper for de nationale kliniske retningslinjer, har man valgt alene at lade dem omhandle non-farmakologiske elementer i hjerterehabiliteringen, og har dermed afgrænset fra sekundær medicinsk profylakse (medikamentel behandling og medicinsk risikofaktorkontrol). Dette valg kommer bag på fagfolk, der alle understreger, hvor vigtigt samspillet mellem hospital, praksislæger og kommunens rehabiliteringscentre er. Stærk evidens for medicinens betydning Jeg undrer mig over, at lægerne ikke er nævnt, når man ved, hvor meget evidens vi har for vigtigheden af at patienterne holder fast i deres medicin, siger konstitueret formand for PLO, Bruno Melgaard Jensen. Der er stærk evidens for medicinens betydning for efterbehandlingen, og derfor er det mærkeligt, at den del af rehabiliteringen er udeladt, siger han. Bruno Melgaard Jensen mener, det havde været en klar styrkelse af retningslinjerne, hvis man havde understreget vigtigheden af den praktiserende læges monitorering af hjertepatienten og en konkret vejledning i, hvordan man ønsker opf ølgning på blandt andet den medicinske behandling. De nye nationale retningslinjer sætter fokus på patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og hjerteklapoperede. Og selvom arbejdsgruppen bag de nye retningslinjer erkender, at der ikke findes lige vægtig klinisk dokumentation for f.eks. patientuddannelses betydning for vellykket rehabilitering af hjertepatienten, har man valgt at fremhæve denne mere bløde side af rehabiliteringen. Den praktiserende læges rolle som patientens vejleder i medicinsk efterbehandling er sammen med vægtning af samspillet sektorerne imellem fuldstændig udeladt. Sundhedsstyrelsen forstår kritik I Sundhedsstyrelsen er kritikken ikke ny. Den fremgik også af indkomne høringssvar i forbindelse med udarbejdelsen af de nationale kliniske retningslinjer. Jeg forstår godt kritikken. Den del af hjerterehabiliteringen, som omhandler de praktiserende lægers arbejde og den farmaceutiske efterbehandling, kunne godt have været taget med, det er absolut interessant, siger læge Ane Bonnerup Vind, Sundhedsstyrelsen. Hun forklarer, at baggrunden er den faste tidsmæssige ramme, som betyder, at der skal foretages en afgræns- 14 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger

15 Fakta Hånden på hjertet n I Danmark findes der cirka mennesker med iskæmisk hjertesygdom. Det skønnes, at cirka mennesker har kronisk hjerteinsufficiens, og at cirka patienter årligt bliver opereret for hjerteklapsygdom. Den nationale kliniske retningslinje om hjerterehabilitering er lavet i samarbejde med Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Socialrådgiverforening, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Psykolog Forening, Dansk Sygepleje Selskab, Danske Fysioterapeuter, Foreningen af Kliniske Diætister og Dansk Psykiatrisk Selskab. Kilde: Sundhedsstyrelsen ning af de enkelte nationale kliniske retningslinjer. Man kunne sagtens have forestillet sig, at arbejdsgruppen havde valgt at kigge på betydningen af indkaldelse af patienter til medicinsk kontrol. Selvom det er vigtigt, har Sundhedsstyrelsen valgt at afgrænse til den non-farmakologisk del af rehabiliteringen, siger hun, men understreger samtidig, at det er kendt viden, at det ikke er gjort med at lægen udskriver medicinen. Argumentet er, at der andre steder findes klare retningslinjer for medicinering af hjertepatienter. Ligesom Ane Bonnerup Vind understreger, at formålet med samtlige nationale kliniske retningslinjer er at være konkret handlingsanvisende i den konkrete kliniske situation ikke at fokusere på samspillet sektorerne imellem. Retningslinjerne er udformet så de involverede sundhedsprofessionelle får konkret vejledning på tværs af sektorerne og giver vejledning, hvor der skal træffes beslutninger undervejs i rehabiliteringsforløbene. Samarbejde uhyre vigtigt Afdelingslæge Marianne Frederiksen, Bispebjerg Hospitals hjerterehabilitering, har igennem ti år arbejdet med rehabilitering og finder et formaliseret samarbejde med de praktiserende læger uhyre vigtigt. Jeg tror, at de har udeladt den rolle, de praktiserende læger skal spille, fordi arbejdsgruppen simpelthen har erkendt, at det ikke er realistisk. Lægerne har for mange forebyggende opgaver i forvejen, er hendes skud fra hoften. De nationale kliniske retningslinjer sætter fokus på patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og Gorm Jensen, forskningschef i Hjerteforeningen Det er jo slet ikke til diskussion, at lægen skal sikre, at patienten får den rette medicin, og det er en vigtig del af rehabiliteringen hjerteklapoperede. Arbejdsgruppens anbefalinger for rehabiliteringsindsatser som eksempelvis fysisk træning, patientuddannelse, psykosocial støtte og rygestop skal if ølge arbejdsgruppen ses som en del af et samlet tværfagligt rehabiliteringstilbud til patienterne. Men altså ikke i sammenhæng med det væsentlige element, der hedder medicinsk efterbehandling af hjertepatienten. Lægen skal sikre rette medicin I Hjerteforeningen er man overordnet set glad for, at der er kommet nationale kliniske retningslinjer på området, og man sætter pris på, at f.eks. kost er nævnt, også selvom der ikke er stærk evidens for kostens betydning. Forskningschef Gorm Jensen mener, det er positivt, at man politisk får placeret et ansvar for hjertepatientens rehabilitering. Han mener, at kliniske retningslinjer skærper forpligtelsen i kommunerne. Det er ikke hans opfattelse, at man i arbejdet med de nationale kliniske retningslinjer har haft til formål at inddrage den farmaceutiske del af arbejdet. Gorm Jensen mener dog, at lægens gennemgang af medicinen er et væsentligt led i rehabiliteringen. Ingen tvivl om, at det er vigtigt, at patienterne får deres medicin. Det kan der ikke være to meninger om, slår han fast. Det er jo slet ikke til diskussion, at lægen skal sikre, at patienten får den rette medicin og det er en vigtig del af rehabiliteringen. Lægens opgave er den kliniske kontrol, og det findes der jo præcise guidelines for, siger han. Den del har ikke været tænkt ind i retningslinjerne. Men compliance hænger jo sammen med den generelle rehabilitering. Og det er jo en kendt mekanisme, at der kan være social ulighed i den forbindelse, siger han. Den bedst mulige farmakologiske behandling er et væsentligt element i den samlede rehabilitering af hjertepatienter. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens egne anbefalinger og vejledninger, ligesom de farmakologiske anbefalinger er evidensbaserede og kan findes i europæiske og nationale guidelines, Ane Bonnerup Vind, læge i Sundhedsstyrelsen Man kunne sagtens have forestillet sig, at arbejdsgruppen havde valgt at kigge på betydningen af indkaldelse af patienter til medicinsk kontrol herunder Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning. Det er dokumenteret i et studie publiceret i 2013, at f ølges patienten tæt efter udskrivning kan der opnås næsten optimal langtidsadherence, også efter patienten er kommet hjem fra hospitalet og nu udelukkende har kontakten til egen læge. Retningslinjerne handler om den ambulante hjerterehabilitering i sygehus- og kommunalt regi, som indledes 1-2 uger efter, at patienten er udskrevet fra sygehuset. Bruno Melgaard Jensen, PLO, mener dog, at man fra Sundhedsstyrelsen har en chance for at rette op på den manglende fokus på det vigtige samarbejde med lægerne ved den måde man efterlever de nationale retningslinjer i praksis. Ofte, når der kommer nye retningslinjer, ser det rigtig fint ud. Men så ligger de der på nettet og ingen klikker på dem. Det vigtige er, hvordan man f ører dem ud i livet og om der sættes ressourcer af. Her har vi en mulighed for at gøre tingene rigtigt, siger han. n Kvalitet og nye behandlinger Fokus

16 Sten Madsbad Vi behandler jo ud fra klare retningslinjer, så i princippet er der ingen sondring. Man må se på den enkelte patient, og hvad vedkommende har råd til Tilskudsændring DDP-4 enzymet nedbryder hurtigt aktive inkretiner Muskel Øget glukose optag i muskler og periferisk væv Øget oral glukose stimulerer frigivelsen af aktive enkretiner (GLP-1, GIP) Aktiv GLP-1 Aktiv GIP Inaktiv GLP-1 Inaktiv GIP GLP-1, GIP hjælper med at øge frigivelsen af insulin GLP-1 hjælper med at holde frigivelsen af glukose nede Beta celler Bugspytkirtel Alpha celler Lever Inkretinreaktionen på forhøjet glukose hjælper med at opretholde glukose homeostase Nedsat hepatisk glukose produktion Tilskudsændringer: Ekspert undsiger SU-behandling til diabetespatienter Tilskuddene til visse diabetespræparater er netop blevet ændret, og derfor har Fokusmagasinet spurgt en af landets førende diabeteseksperter, professor Sten Madsbad fra Hvidovre Hospitals Endokrinologiske Afd., hvad han vil råde de praktiserende læger til. Af Sally Dorset I denne tid bliver der vendt op og ned på tilskuddene til en lang række diabetespræparater, og det får stor betydning for både læger og patienter. Størstedelen af patienterne vil ikke umiddelbart blive berørt, men de ca patienter, der får en såkaldt GLP-1 analog må bede til, at deres læge husker at sætte et kryds, da præparaterne fremover vil have klausuleret tilskud. Det samme gælder de ca patienter, der får nogle af de ældre SUpræparater, der også går fra at have generelt tilskud til at have klausuleret tilskud. Det betyder, at hvis man som læge skønner, at ens patient med den nuværende behandling får den mest hensigtsmæssige behandling, så skal der søges om tilskud. Ellers er man tvunget til at lægge behandlingen om. Hvem er den oplagte patient for hhv. GLP-1 receptor agonisterne, der nu har klausuleret tilskud, og DDP-4 erne, som har generelt tilskud? Lige efter metformin er det oplagt at addere en DDP-4 hæmmer, fordi tabletformen gør det let at bruge, og behandling med en DPP-4 hæmmer inducerer ikke hypoglykæmi eller vægtøgning. Endvidere benyttes samme dosis til alle patienter, hvilket medf ø- rer, at titrering af dosis ikke er noget problem. Er patienten overvægtig og vil tabe sig, så er det en GLP-1 receptor agonist, man skal bruge, men denne behandling er langt dyrere end DDP-4- hæmmer behandlingen, og der er tale om injektioner, siger professor Sten Madsbad fra Hvidovre Hospitals Endokrinologiske Afd. Udskældte SU er De gamle SU-stoffer har ikke længere generelt tilskud, men det har nogle af de nyere. Til gengæld har GLP-1 erne mistet det generelle tilskud, hvordan hænger det sammen rent medicinsk? 16 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger

17 Fokus Ledende overlæge Sten Madsbad Sten Madsbad er ledende overlæge på Endokrinologisk Afd. på Hvidovre Hospital og professor ved Københavns Universitet. Han blev læge i 1974 og har siden specialiseret sig i endokrinologi og intern medicin. Hans forskning har især vedrørt pre-hepatisk insulinsekretion, hypoglykæmi og insulinresistens, og i de senere år har hans fokus været på sekretion og effekt på inkretinhormoner i relation til normal fysiologi, type 2-diabetes og fedme. I 2002 publicerede han i the Lancet en videnskabelig artikel om GLP-1. For øjeblikket går hans forskning primært på remission af type 2-diabetes efter gastrisk bypass. Sten Madsbad har publiceret mere end 300 videnskabelige artikler, 62 reviews og 39 kapitler om diabetes og fedme. Sten Madsbad har modtaget adskillige hædersbevisninger fra bl.a. Novo Nordisk Foundation og Hagedorn. Han er forhenværende formand for Dansk Endokrinologisk Selskab. Det er ikke rationelt. Der er ingen ordentlige studier, der viser, at de nyere SU er bedre end de gamle. I klinisk praksis er der noget, der tyder på, at de gamle SU er måske giver lidt flere hypoglykæmier, men vi ved det ikke med sikkerhed. Men de mennesker, der laver tilskudsreglerne, kender åbenbart ikke litteraturen, og det er aldrig blevet påvist, hvor god eller dårlig SU-behandling er sammenlignet med anden behandling. Spørgsmålet er, om SUgruppen i dag ville blive godkendt, og hvilken plads i behandlingsalgoritmen de ville have. Problemet med SU er, at de øger risikoen for hypoglykæmi, der er associeret med hjertearytmier og øget mortalitet. Sammenlignet med andre grupper af præparater fremmer de progressionen af sygdommen, så patienten hurtige når et punkt, hvor insulinbehandling er nødvendig for at kontrollere den glykæmiske kontrol. Vi Sten Madsbad De mennesker, der laver tilskudsreglerne, kender åbenbart ikke litteraturen, og det er aldrig blevet påvist, hvor god eller dårlig SU-behandling er sammenlignet med anden behandling udskriver også SU, hvis patienterne ikke kan betale for DDP-4 hæmmer for slet ikke at tale om GLP-1 receptor analog. Personligt ville jeg aldrig selv tage et SU-præparat, siger Sten Madsbad. Det er f ørst i 2015, der kommer et endepunktstudie, hvor SU sammenlignes med en DDP-4 hæmmer. Hvad er de konkrete medicinske forskelle på SU erne og DDP-4-hæmmerne? SU erne kan give lavt blodsukker, vægtøgning, øget risiko for hjerte-karsygdom og har en dårlig langtidsvirkning på blodglukose. SU er f.eks. dårligere end metformin, når det gælder langtidseffekten. Dertil kommer hele kørekortsdiskussionen. Da SU (og insulin) kan inducere hypoglykæmi, skal der udfyldes en Diabetesattest i forbindelse med fornyelse eller udstedelse af kørekort. Herhjemme diskuteres stadig, hvordan man skal klassificere de øvrige præparater i relation til kørekort. I England anbefaler NICE, at man behandler eksempelvis last- og buschauff ører med en DDP-4 hæmmer eller GLP-1 receptor agonist, så mon ikke det ender med det samme herhjemme, hvor DDP-4 hæmmerne, metformin og GLP-1 receptor agonisterne kommer i en gruppe for sig, siger Sten Madsbad. Giver det så nogen mening, at GLP-1 nu har klausuleret tilskud? Hvis man vil stoppe brugen af dem, gør det ikke, lægen skal jo blot sætte et kryds, så det vil ikke ændre noget, specielt da behandlingen er meget veletableret. Hvis man vil reducere brugen af et præparat, er det enkelttilskud, der skal benyttes, for erfaringsmæssig bruger lægerne færre præparater, når der skal søges om enkeltilskud. Så jeg ser det udelukkende som et spørgsmål om økonomi. Ingen sondring Hvordan skal de praktiserende læger behandlingsmæssigt sondre mellem en tidlig og en sent opdaget diabetes? Vi behandler jo ud fra klare retningslinjer, så i princippet er der ingen sondring. Man må se på den enkelte patient, og hvad vedkommende har råd til. Normalt vurderer lægen et præparat ud fra effekt på glukosekontrol, effekt på vægt og risiko for hjerte-karsygdom. Alder, andre sygdomme og livsstil hos patienten har også betydning for valg af præparat. Hvis patienten f.eks. har et alkoholmisbrug eller en meget uregelmæssig livsstil, skal Sten Madsbad En stor del af udgifterne til kontrol af hyperglykæmien går til de stiks, patienten benytter i fotometeret for at måle blodglukose, men det er jo et andet regnskab vedkommende ikke behandles med SU. Hos ældre mennesker, der har svært ved at mærke hypoglykæmi, bør man også være tilbageholdende med SU. Har patienten gået med en uopdaget diabetes i lang tid og debuterer med høj HbA1c, kan man godt begynde med metformin og DDP-4 i kombination. Hvad hvis patienten er overvægtig eller decideret fed? Der sondrer vi heller ikke. Men vi ved, at de fleste patienter på GLP-1 taber mellem 3 og 7 kg. Nogle taber dog mindre. Men hvis vægttab er et ønske, er en GLP-1 receptor agonist eneste mulighed. Hvad er økonomien i dette her. Ud over medicinudgifter er der jo også udgifter til målinger? SU skal titreres op, så patienterne skal til hyppige kontroller ikke mindst i begyndelsen, hvor vi skal se dem ca. én gang om ugen i tre til fire uger, indtil det glykæmiske mål er opnået. Det kræver også, at de hyppigt måler blodglukose. Derefter skal de til kontrol hver 3. eller 4. måned. En DDP-4 hæmmer, der ikke skal optitreres, eller en GLP-1 receptor agonist kan tillægges metformin, og da risikoen for hypoglykæmi er minimal, behøver patienten ikke at måle så mange blodglukoser, så den ambulante kontrol kan foregå med større intervaller. Da en ambulant kontrol på et hospital koster ca kr., så er det rationelt, at patienterne f ølges hos deres praktiserende læge, hvor det er billigere. En stor del af udgifterne til kontrol af hyperglykæmien går til de stiks, patienten benytter i fotometeret for at måle blodglukose, men det er jo et andet regnskab, siger Sten Madsbad. n Kvalitet og nye behandlinger Fokus

18 Fokus Anton Pottegård Kort set Hillerød Anton Pottegård er uddannet klinisk farmaceut fra Syddansk Universitet. Han skriver pt. en PhD i farmakoepidemiologi, dvs. registerforskning med fokus på brug af lægemidler. Har udgivet flere videnskabelige artikler særligt om cancerrisiko ved brug af lægemidler samt brug af lægemidler mod ADHD. Er desuden tilknyttet København Sønderbro Apotek som projektfarmaceut, hvor der bl.a. har været fokus på forstoppelse hos opioid-brugere. Hyppigste genindlæggelser, Primærindlæggelse på Hillerød Hospital, i procent Bakteriel lungebetændelse Andre former for hjertesygdom Kroniske sygdomme i nedre luftveje Abdominalia Dehydration Andre bakterielle sygdomme Infektiøse tarmsygdomme Iskæmiske hjertesygdomme Obstipatio Aplastiske og andre anæmier Psyk. lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser Cystitis acuta Urinvejsinfektion Respirationsinsufficiens Procent 6 Lægerne lever ikke op til deres ansvar Fakta Patientsikkert Sygehus n I projekt Patientsikkert Sygehus på Hillerød Sygehus er obstipation den hyppigste skade målt på GTT (Global Trigger Tool), og obstipation hører blandt de ti hyppigste årsager til genindlæggelser. I 2010 blev 140 patienter genindlagt på Hillerød Sygehus med obstipation, hvilket skønnes at have kostet samfundet ca. 2 mio. kr. Hospitalet vurderer, at mange af genindlæggelserne kunne være undgået, hvis lægerne ved ordination af opioider samtidig havde ordineret laksantia. Omkring halvdelen af de patienter, der får opioider, får også obstipation. Forstoppelse er en hyppig bivirkning for patienter på fast smertestillende medicin. Men lægerne informerer ikke om den, selv om den ofte fører til genindlæggelser. En kompleks udfordring, der ikke blot handler om, at lægerne skal tage sig sammen, siger klinisk farmaceut Anton Pottegård. Af Mette Fensbo en patient begynder i behandling med opioider, skal vedkommende vide, at det indebærer en stor Når risiko for forstoppelse. En meget ubehagelig og smertefuld bivirkning, som rammer ca. 50 procent af opioidbrugere. Den besked skal altid gives af den ordinerende læge, og jeg forventer også, at apotekets personale informerer om det, siger klinisk farmaceut Anton Pottegård. Men nye undersøgelser fra svenske netdoktor.se og Sønderbro Apotek på Amager, som bl.a. Anton Pottegård har været en del af, viser ganske tydeligt, at patienterne ikke får de oplysninger, de har krav på. 53 procent af de adspurgte i den svenske undersøgelse var ikke klar over, at forstoppelse er en hyppig bivirkning. Fra af egen læge 95 procent ønsker at få denne information af egen læge i forbindelse med udskrivning af recept. Andre foretrækker at få en oplysnings-folder, de kan tage med hjem. I den danske undersøgelse kunne kun en fjerdedel huske at have fået informationen af den ordinerende læge. Hvorfor får patienterne ikke ordentlig besked af den læge, der ordinerer den smertestillende medicin? Der er to udfordringer i det spørgsmål, fastslår Anton Pottegård. Som udgangspunkt prioriterer lægerne ofte ikke den slags informationer, når de står i en akut situation, hvor 18 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger

19 Fakta Om forstoppelse n Over en halv million danskere får hvert år ordineret smertestillende opioider. Og omtrent halvdelen af alle brugere afhængigt af alder - oplever forstoppelse. Blandt ældre er denne bivirkning mere hyppig. n Forstoppelse forårsaget af opioider kan behandles med forskellige typer afføringsmidler, bl.a. med en kombination af et stærkt opioid og et lægemiddel, der nedsætter risikoen for forstoppelse. n Opioider inddeles i stærke og svage. I Danmark er der to svage produkter - codein og tramadol samt en række stærke. De hyppigst anvendte stærke opioider er morfin og oxycontin. gelser, som viser, hvilke aff øringsmidler og i hvor store doser patienterne skal have dem. Usikkerhed og manglende viden om de forskellige aff øringsmidler - og i hvor lang tid patienterne må tage dem - er en anden vægtig grund til manglende information. F.eks. har man tidligere ment, at de skrappere aff øringsmidler kun måtte bruges af patienterne i en kort periode. Den holdning er man begyndt at bløde op på indenfor de sidste par år. Midt i denne forvirring skal patienterne klædes på, så de ved, hvordan de skal forholde sig. Det er lægens ansvar at sørge for det, men det er ikke altid nogen nem opgave. De fleste aff øringsmidler skal tages efter behov og dosis justeres f.eks. afhængigt af, hvor meget man drikker. Alt for mange patienter begynder f ørst en behandling med aff øringsmidler, når de er blevet forstoppet. Men if ølge Anton Pottegård skal man løbende tage aff øringsmidler, hvis man er på fast smertestillende medicin. Og så justere dosen op eller ned efter behov. Alt for mange bliver genindlagt Anton Pottegård Usikkerhed og manglende viden om de forskellige afføringsmidler - og i hvor lang tid patienterne må tage dem - er en anden vægtig grund til manglende information For mange kroniske smertepatienter er forstoppelse et overset problem. Og lægerne informerer ikke tilstrækkeligt. patienten skal begynde med opioider. Dér har lægerne andre ting i hovedet. Det er dog ikke i sig selv en god undskyldning. Lægen bør og skal huske at give de vigtige informationer om forstoppelse som en markant bivirkning. Anton Pottegård nævner en anden væsentlig udfordring: Behandlingen af forstoppelse er ikke altid lige simpel. Manglende viden Efter f.eks. operation skal de fleste have meget smertestillende medicin. Alligevel eksisterer der ikke kliniske undersø- efter operation på grund af akut forstoppelse. Her er tale om et kolossalt ressourcespild i stedet for at lægerne systematisk sikrer, at patienterne får forebyggende behandling. Når dét er sagt, ønsker Anton Pottegård at nuancere problemstillingen. Skridt i den rigtige retning Komplekse problemstillinger kan dog sjældent løses med simple tiltag. Hvis lægen fremover bare husker at nævne forstoppelse for nye opioidpatienter, er det et skridt i den rigtige retning. Men samtidig vil det alligevel være håbløst utilstrækkeligt. Der skal tænkes mere gennemgribende og kreativt. Forslag kunne f.eks. være, at lægerne fik lavet en lille folder om forstoppelse, som nye patienter kan få med hjem. Eller klinikkens sekretær kunne instrueres i at spørge til forstoppelse, når opioidbrugere ringer for at få fornyet deres recept. n Kvalitet og nye behandlinger Fokus

20 Under bæltestedet De menopausale kvinder har brug for hjælp Ikke mindst de mandlige læger er for dårlige til at spørge ind til menopausale kvinders livskvalitet. Det er utroligt, at det selv i vore dage falder mange især mandlige kolleger svært at spørge ind til kvindernes sexliv, siger overlæge Annemette Lykkebo fra Gynækologisk-Obstetrisk Afd. på Sygehus Lillebælt Kolding. Af Sally Dorset danske kvinder går rundt med en ubehandlet atrofisk vaginit, og det er synd, når vi ved, at op til 85 Godt pct. af dem kunne behandles enkelt, effektivt og risikofrit. Sådan siger overlæge Annemette Lykkebo fra Gynækologisk-Obstetrisk Afd. på Sygehus Lillebælt Kolding, der opfordrer lægerne i praksis til at få fokus på problemet. Kvinderne er klar Når kvinder kommer i menopause omkring de 50 år, får omkring hver anden symptomer som f ølge af atrofisk vaginit, og det fylder rigtig meget i kvindernes hverdag. Men kvinderne er enten uvidende eller forlegne, og derfor bør vi som læger italesætte problemet, da der skal forholdsvis lidt til at forbedre deres livskvalitet, siger Annemette Lykkebo. Use it or lose it Det er min erfaring, at kvinderne venter på en åbning for at tale om problemerne ved tørhed i skeden, og når de får den, griber rigtig mange den. Den skal bare på banen, for mange kvinder gør det ikke af sig selv. Kvinderne skal også vide, at selv om de ikke har problemer her og nu, så skal de endelig bringe det på bane, hvis der opstår problemer senere, siger hun. Atrofisk vaginitis giver anledning til dyspareuni, og behandlingen skal iværksættes i tide for at bevare sexlivet. En udenlandsk kollega har engang sagt: Use it or lose it, og det har vedkommende fuldkommen ret i. Annemette Lykkebo opfordrer derfor både kliniksygeplejersker og praktiserende læger til at signalere, at atropisk vaginit er noget, man også kan tale om, hvis man har behov. Når de menopausale kvinder skal have taget et celleskrab, kommer til blodtrykskontrol eller anden form for kontrol, er det oplagt også at spørge ind til deres underliv. Især når vi ved, hvor let det er at behandle atrofisk vaginit, der jo kan forpeste kvindernes sexliv og øvrige fysiske formåen. Man kunne jo eksempelvis også sætte en seddel op på toilettet om, at her i vores klinik taler vi også gerne om overgangsalderen og dens gener. Det undrer mig, at det stadig er så svært for mange især mandlige kolleger uanset alder at tale om kvindernes seksualitet, når de kan tale om alt muligt andet, siger hun. Håb om flere i behandling Novo Nordisk reducerer fra nytår dosis på deres lokale østrogenbehandling, Vagifem, fra 25 til 10 µg, og umiddelbart ser Annemette Lykkebo det som en mulighed for at få flere kvinder i behandling. 20 Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger