Udarbejdet af: René Jacobsen, Martin Johan Hildebrandt Jeppesen & Søren Larsen. Vejleder: Mette Bloch, Adjunkt Fysioterapeut, MSc.

Transkript

1 Funktionel elektrisk stimulation til patienter ramt af apopleksi En case rapport bestående af en serie på 3 casestudier med formål at udvikle, afprøve, beskrive og diskutere en intervention bestående af vægtaflastet gangbåndstræning og styrketræning kombineret med funktionel elektrisk stimulation til patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase. Functional electrical stimulation for patients with stroke To develop, test, describe and discuss an intervention consisting of body weight supported treadmill training and resistance training combined with functional electrical stimulation for patients with stroke in the chronic phase. Udarbejdet af: René Jacobsen, Martin Johan Hildebrandt Jeppesen & Søren Larsen. Vejleder: Mette Bloch, Adjunkt Fysioterapeut, MSc. Januar 2012 modul 14 Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Data er indhentet af forfatterne selv og er ikke i noget andet projekt. Antal tegn uden mellemrum:

2 Funktionel elektrisk stimulation til patienter ramt af apopleksi - En serie på 3 case rapporter. Udarbejdet af: René Jacobsen, Martin Johan Hildebrandt Jeppesen og Søren Larsen Vejleder: Mette Linding Bloch, Adjunkt, MSc, fysioterapeut Konsulent: Jørgen Jørgensen, fysioterapeut Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Professionsbachelorprojekt januar 2012 Kontaktperson: René Jacobsen, rene_jacobsen@live.dk Baggrund: I den vestlige verden er incidensen for apopleksi 200 og prævalensen ca. 500 pr indbyggere. Hemiplegi er den mest hyppige konsekvens af apopleksi. Hemiplegien reducerer ofte den ramtes gangfunktion, hvilket begrænser patientens aktivitets- og deltagelsesniveau. Formål: At udvikle, afprøve, beskrive og diskutere en intervention til patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase, hvor styrketræning og vægtaflastet gangbåndstræning (BWSTT) kombineres med funktionel elektrisk stimulation (FES) på hasemuskulaturen. Hovedfokus er på patienternes gangfunktion og knæfleksion. Materiale og metode: Tre patienter i alderen år, ramt af apopleksi i den kroniske fase, træner i fire uger, tre gange ugentligt i en varighed af halvanden time. Interventionen består af intensiv BWSTT og styrketræning kombineret med FES på hasemuskulaturen. Målemetoderne består af 6 min. gangtest, 10 m. gangtest, Timed Up and Go (TUG), 8 Repetition Maximum test (8 RM test) og måling af aktiv range of motion (AROM) over knæleddet. Endvidere anvendes et semi-struktureret interview og ganganalyse. Resultat: To af patienterne øger distancen ved 6 min. gangtest. Samtlige patienter reducerer tiden ved 10 m. gangtest og TUG, samt øger muskelstyrke ved 8 RM test og AROM af knæfleksion. To af patienterne udtrykker oplevelsen af forbedret gangkvalitet mht. øget knæfleksion under svingfasen samt nedsat energiforbrug under gangen. Diskussion: Resultaterne kan tyde på, at patienternes gangfunktion mht. ganghastighed og gangkvalitet forbedres. Ændringerne i gangen diskuteres i forhold til patienternes kronicitet samt udgangspunkt ved interventionens start. Om disse forbedringer skyldes interventionen kan dog ikke afgøres ved dette studies design. Perspektivering: Vi anbefaler, at kontaktstedet i fremtiden udarbejder flere case rapporter med patienter i tidligere faser af sygdomsforløbet mhp. at undersøge interventionens muligheder hos patienter med højere udviklingspotentiale. Endvidere anbefaler vi, ved denne intensive træningsform at øge fokus på nødvendigheden af restitution efter endt træningssession. Nøgleord: FES, BWSTT, neuroplasticitet, hasemuskulaturen, ganghastighed. 2

3 Functional electrical stimulation for patients with stroke A series of 3 case rapports. Authors: Rene Jacobsen, Martin Johan Hildebrandt Jeppesen and Søren Larsen Supervisor: Mette Linding Bloch, Adjunct, Master of Science, Physiotherapy Consultant: Jørgen Jørgensen, Physiotherapist Metropolitan University College, Bachelor's Degree Program in Physiotherapy Jan Contact: Rene Jacobsen, rene_jacobsen@live.dk Background: In the western world, the incidence of stroke is 200 and prevalence approximately 500 per inhabitants. Hemiplegia is the most frequent consequence from stroke. Hemiplegia often reduces the ambulation ability, which limits the patient s activity skill and participation level. Purpose: To develop, test, describe and discuss an intervention consisting of body weight supported treadmill training (BWSTT) and resistance training combined with functional electrical stimulation (FES) on the hamstrings, for patients with stroke in the chronic phase. Our main focus is the patients ambulation ability and knee flexion. Material and method: Three patients ranging from the age 27-44, with stroke in the chronic phase, train for four weeks, three times a week for the duration of one and a half hour per session. The intervention consists of intensive BWSTT and resistance training combined with FES on the hamstrings. Outcome measures consist of 6 min. walk test, 10 m. walk test, Timed Up and Go (TUG), 8 Repetition Maximum test (8 RM test) and measurement of the patient s active range of motion (AROM) of the knee joint. Furthermore we include a semi-structured interview and gait analysis. Results: Two of the patients increase their walking distance during the 6 min. walk test. All patients show improvements on the 10 m. walk test, TUG, gain muscle strength during 8 RM test and increase AROM during knee flexion. Two of the patients state that they experience improved ambulation ability, with increased knee flexion during swing phase and reduced energy consumption during gait. Discussion: The results may indicate that the patients ambulation abilities, in term of walking speed and gait quality, improve. Changes in the patients ambulation abilities are discussed in relation to state of the patients illness and their ability at baseline. However, the design of this study cannot settle whether or not the improvements are due to the intervention. Perspective: We recommend that further case reports will be conducted by the specialized rehabilitation center. These reports should include patients in earlier stages of the disease in order to explore this intervention in patients with a higher potential for motor development. Finally we highlight the importance of informing the patients thoroughly about physical recovery after such intensive training sessions. Keywords: FES, BWSTT, neuroplasticity, hamstrings, gait speed. 3

4 Projektet er tilknyttet et rehabiliteringscenter i København, med speciale i patienter med neurologiske lidelser. Vi vil på forhånd gerne takke for samarbejdet med Jørgen Jørgensen, fysioterapeut, vores tilknyttede rehabiliteringscenter og CefarCompex. 4

5 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund og formål Indledning (fælles) Apopleksi (Martin Jeppesen) Den normale gang med fokus på knæets funktion (René Jacobsen) Hemiplegisk gang med fokus på knæets funktion (René Jacobsen) Fysioterapeutisk tilgang til gangrehabilitering (Søren Larsen) Formål (fælles) Forskningsspørgsmål (fælles) Det teoretiske grundlag Styrketræning (Søren Larsen) Body weight supported treadmill training (René Jacobsen) Teoriens udvikling (Søren Larsen) Funktionel elektrisk stimulation (Martin Jeppesen) Neuroplasticitet (Martin Jeppesen) Materiale og metode Case rapport som metode (Søren Larsen) Litteratursøgning (Martin Jeppesen) Valg af målemetoder (René Jacobsen) min gangtest meter gangtest Timed Up and Go (TUG) Ledmåling Repetition Maximum test (8 RM test) Dataindsamling (Martin Jeppesen) Etiske overvejelser(søren Larsen) Til- og fravalgskriterier (René Jacobsen) Forundersøgelse (Martin Jeppesen) Patientbeskrivelser Patient A (Søren Larsen) Gangbeskrivelse A (Søren Larsen) Patient B (Rene Jacobsen) Gangbeskrivelse B (Rene Jacobsen) Patient C (Martin Jeppesen) Gangbeskrivelse C (Martin Jeppesen) Praktiske oplysninger vedr. interventionen

6 Elektrodeplacering (Martin Jeppesen) Løbebånd og BWSTT (Søren Larsen) Overground walking (Martin Jeppesen) Styrketræning af hasemuskulaturen (Rene Jacobsen) Behandlingsforløb (Martin Jeppesen) Individuelle behandlingsforløb Patient A (Rene Jacobsen) Patient B (Martin Jeppesen) Patient C (Søren Larsen) Præsentation af resultater Uddrag af besvarelse af kvalitativt spørgeskema (Martin Jeppesen) Patient A (Martin Jeppesen) Patient B (Søren Larsen) Patient C (René Jacobsen) Resultatdiskussion (fælles) Metode diskussion Målemetoder (Martin Jeppesen) Intervention (Rene Jacobsen) Perspektivering (fælles) Litteratur- og referenceliste Bilagsliste Bilag 1 Eksempel på søgematrix Bilag 2 Søgeeksempel PubMed Bilag 3 Manual til 6 min. gangtest Bilag 4 Manual til 10 m. gangtest Bilag 5 Manual til TUG Bilag 6 Manual til ledmåling af knæfleksion Bilag 7 Feltnotatskema Bilag 8 Informationsbrev Bilag 9 Samtykkeerlæring Bilag 10 Kvalitativt spørgeskema

7 1. Baggrund og formål 1.1 Indledning Vores interesse indenfor funktionel elektrisk stimulation (FES) og neurorehabilitering opstår, mens ét af gruppens medlemmer gennemgår et individuelt praktikforløb på et rehabiliteringscenter for hjerneskadede i København. Centret giver udtryk for, at træning med el-stimulation er besværligt og tidskrævende, og at det derfor på nuværende tidspunkt ikke indgår som fast element i rehabiliteringen. Centret har nyligt fået stillet nyudviklede elstimuleringsapparater til rådighed af producenten CefarCompex, mhp. afprøvning og evt. fremtidig implementering. Vi indgår et samarbejde med centret omkring afprøvning af apparaterne og vi vælger at fokusere vores projekt på gangfunktion og den nedsatte knæfleksion, som er et problem hos mange efter apopleksi Apopleksi Apopleksi, defineres af WHO som hurtigt udviklende tegn på fokal eller global cerebral dysfunktion af mere end 24 timers varighed og af formodet vaskulær oprindelse (Soelberg Sørensen, Paulsen & Gjerris, 2007, s. 178). I den vestlige verden er incidensen af apopleksi ca. 200 og prævalensen ca. 500 pr indbyggere (Soelberg et al., 2007, s. 178). I Danmark er sygdommen den tredje største dødsårsag og den hyppigste årsag til handicap. Prævalensen er ca og incidensen er nye tilfælde om året (Petersen et al., 2009). Apopleksi er en stor økonomisk belastning for samfundet, og de samlede udgifter fra sundheds og socialsektoren, til henholdsvis behandling og omsorg er i Danmark estimeret til 2,7 mia. kr. årligt. Hertil skal tillægges et væsentligt produktionstab, grundet tab af arbejdskraft (Petersen et al., 2006). Gennemsnitsalderen, når en person rammes af apopleksi, er 75 år, men 20 % er under 65 år og dermed stadig aktive på arbejdsmarkedet (Klarlund Pedersen & Saltin, 2003, s.163). Når en person rammes af apopleksi, medfører dette stor krise for denne og dennes pårørende. Den enkelte risikerer sygemelding og førtidspension, hvilket kan medføre nedsat indkomst og isolation fra arbejdsmarkedet, hvilket kan forringe livskvaliteten (Petersen et al., 2006) 7

8 Patienter ramt af apopleksi udvikler meget forskellige symptomer, afhængigt af skadens omfang og lokalisation. Ofte påvirkes patienterne på samtlige ICF niveauer. På KFA-niveau inddeler neurologen John Hughlings Jackson ( ) symptomerne i positive, negative og tilpassede træk. De positive træk er øget reaktioner fra proprioceptive og cutane reflekser som f.eks. hyperrefleksi. Negative træk er bl.a. begrænsninger i muskelaktiviteten og de tilpassede træk er den adaptation, der opstår i vævene, som følger af de ændrede arbejdsforhold (Carr & Shepherd, 1998, s ). Symptomer på KFA-niveau vil ofte vanskeliggøre daglige gøremål, og derved nedsætte aktivitetsniveauet. Dette kan på deltagelsesniveau medføre, at man ikke kan deltage fuldt ud i familieliv og fritidsaktiviteter. Hemiplegi er den hyppigste konsekvens efter apopleksi, hvor de primære symptomer på KFA-niveau er halvsidige pareser med kraftnedsættelser og/eller hyperrefleksi. Hemiplegi reducerer ofte den ramtes gangfunktion. (Perry, Garret, Gronley & Mulroy 1995) Den normale gang med fokus på knæets funktion Den normale gang opdeles i to faser, stand- og svingfasen. Hos personer med normal gangfunktion udgør standfasen ca. 60 % og svingfasen ca. 40 %. Desuden er den tid, hvor begge ben berører underlaget, kaldet dobbelt standfase, ca. 10 % (Winter, 1989). Kadencen hos personer med normal gangfunktion er ca skridt/min. (Carr & Shephard, 2010). Under en normal gangcyklus flekteres knæet let tidligt i standfasen, således at kropsvægten flyttes fremad. Midt i standfasen ekstenderes knæet fuldt for at skabe stabilitet. Sidst i standfasen flekteres knæet ca. 45. Efter tå-afsæt flekteres knæet til ca. 60 for at forkorte svingbenets længde, således at foden ikke rammer underlaget. Mod enden af svingfasen ekstenderes knæet for at klargøre til hæl-isæt (Winter, 1987) (refereret i Carr & Shepherd, 2010, s ) Hemiplegisk gang med fokus på knæets funktion Ofte ses nedsat skridtlængde, kortere standfase og længere svingfase på det afficerede ben. Dette resulterer i kompensation af rask ben, i form af øget standfase og nedsat svingfase. Derudover ses, at tiden med dobbelt støtte er øget ift. den normale gang (Olney, Griffin, & McBride, 1994) (refereret i Carr & Shephard, 2010, s ) Der ses ligeledes typisk nedsat 8

9 dorsal flektion over anklen, nedsat fleksion over knæet, samt nedsat ekstension over hoften (Carr & Shepherd, 1998, s. 101). Ganghastigheden hos patienter ramt af apopleksi er ofte nedsat, og den gennemsnitlige ganghastighed er 37m./min. sammenlignet med 82m./min. for raske. For at kunne krydse f.eks. et lysreguleret fodgængerfelt, kræves en ganghastighed på mindst 48m./min., hvorfor mange patienter ramt af apopleksi har problemer med at begå sig selvstændigt på gaden i deres dagligdag. (Perry, Garret, Gronley & Mulroy, 1995) (refereret i Carr & Shephard, 2010, s ). Olney (2005) (refereret i Carr & Shephard, 2010, s ) påpeger, at den langsomme gang hos patienterne ikke er energi-økonomisk, og derfor har et større energiforbrug per meter end gang i normalt tempo. Under en hemiplegisk gangcyklus ses der i knæleddet ofte nedsat fleksion i den første del af standfasen, hyperekstension i midtstand og en kraftig nedsat fleksion i slutningen af standfasen og starten af svingfasen. Se figur 1 (Knutsson & Richards, 1979). Figur 1: Bevægelse i knæleddet under normal gang illustreres med fuldt optegnet linje. Bevægelse i knæleddet under hemiplegisk gang illustreres med stiplet linje. (Knutsson & Richards, 1979). 1.5 Fysioterapeutisk tilgang til gangrehabilitering Den nuværende fysioterapeutiske gangrehabilitering til patienter ramt af apopleksi er ofte begrænset af ressourcer og tid. For at patienten kan genindlære gangmønsteret, benytter fysioterapeuter sig bl.a. af manuel facilitering under gangtræningen. Dette er ofte fysisk hårdt og tidskrævende for fysioterapeuten. Ved brug af FES kan denne belastning af fysioterapeuten muligvis minimeres. Gangtræning foregår ofte i et åbent miljø med terapeutstøtte og ganghjælpemidler. Dette er positivt set ud fra den opgaveorienterede tilgang til fysioterapi (Shumway-Cook & Woollacott, 2007, s. 4-20) men problematisk da patienten kan have en tendens til hurtig udtrætning. Patienten opnår derfor ofte ikke det høje antal gentagelser, som kræves for at genindlære nye motoriske mønstre og stimulere til neuroplastisk udvikling (Nielsen & Lundbye-Jensen, 2011, s ). For at opnå det høje antal gentagelser jf. neuroplastisk 9

10 udvikling, er vægtaflastet gangbåndstræning også kaldet body weight supported treadmill training (BWSTT) et godt redskab. Visintin, Barbeau, Korner-Bitensky & Mayo (1998) viser i et studie, at BWSTT er mere effektiv til at forbedre patientens gangfunktion frem for almindelig gangbåndstræning. Under BWSTT træner patienten i en lukket kontekst med vægtaflastning, hvilket kan muliggøre flere gentagelser og højere ganghastighed. Sullivan, Knowlton, Dobkin (2002) viser, at træning med høj ganghastighed øger patientens efterfølgende selvvalgte ganghastighed, frem for træning ved lavere hastighed, hos patienter ramt af apopleksi. Gangbåndstræning kombineret med FES, viser ifølge flere studier gode resultater. Et studie af Lindquest et al., (2007) viser, at den elektriske stimulation kan facilitere til bedre koordination af de enkelte gangkomponenter. En meta-analyse af Robbins, Houghton, Woodbury, & Brown, (2006) viser, at der ved brug af FES kan opnås vedvarende bedring af ganghastigheden hos patienter ramt af apopleksi. Et studie af Andersen et al. (2011) viser, at tung styrketræning til patienter ramt af apopleksi, kan øge muskelstyrken. Endvidere viser et systematisk review af Glinsky, Harvey, Van Es (2007), at styrketræning kombineret med FES ligeledes tyder på at kunne øge muskelstyrken hos patienter ramt af apopleksi. BWSTT og styrketræning kombineret med FES som intervention til patienter ramt af apopleksi viser ifølge et studie af Daly et al. (2004) bedre effekt end styrketræning og BWSTT uden brug af FES. Andersen et al. (2011) viser interesse for hasemuskulaturens funktion hos patienter ramt af apopleksi. De finder i deres studie ved baseline markant nedsat muskelaktivitet i netop hasemuskulaturen og nævner derfor i konklusionen, at der fremover bør være større fokus på at øge muskelstyrken i hasemuskulaturen hos patienter ramt af apopleksi. Et studie omhandlende seks ugers gangtræning af patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase, finder at de af deltagerne, der har den største forbedring af selvvalgt ganghastighed, også opnår markant højere maksimal muskelstyrke og højere EMG aktivitet under gangen i m. semimembranosus (Mulroy et al., 2010). Forfatteren tillægger ikke dette resultat nogen værdi, og konkluderer ikke på det. Vi mener, at forfatteren overser mulige vigtige resultater. Hvis der observeres øget styrke og aktivitet i hasemuskulaturen i forbindelse med øget ganghastighed, kan man danne en hypotese om, at gangfunktionen muligvis kan forbedres gennem specifik træning af hasemuskulaturen. 10

11 2. Formål Formålet er at udvikle, afprøve, beskrive og diskutere en intervention hvor styrketræning og BWSTT kombineres med FES på hasemuskulaturen til patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase. Hovedfokus er på gangfunktionen og knæfleksionen. 3. Forskningsspørgsmål - Er det praktisk muligt at anvende en peroneus stimulator på hasemuskulaturen? - Hvorledes beskriver patienterne deres oplevelse af interventionen? - Oplever patienterne at det er lettere at flektere i knæleddet under gangen ved brug af FES på hasemuskulaturen? - Kan hyperekstension af knæet under gang formindskes ved brug af FES på hasemuskulaturen? - Kan gangdistancen hos den enkelte patient øges gennem interventionen? - Vil denne intervention være anvendelig for denne patientgruppe i fremtiden? 4. Det teoretiske grundlag 4.1. Styrketræning Bojsen-Møller et al. (2006) opdeler styrketræning i tre faser. Fase to, som vi benytter i interventionen, betegnes som den opbyggende styrketræning, hvor der sker en fortsat opbygning af det neurale drive og muskel-seneapparatet i from af reelle fysiologiske forandringer og deraf hypertrofi. Flere studier viser god effekt af tung styrketræning til patienter ramt af apopleksi. Ouellette et al. (2004) viser i et RCT studie, over 12 uger, omfattende 46 patienter signifikante forbedringer i muskelstyrke gennem høj-intensitiv styrketræning. De 46 personer er alle over 50 år og har haft et enkeltstående mildt/moderat slagtilfælde indenfor 6-72 mdr. Patienterne inddeles ved randomisering i to grupper, hvor interventionsgruppen (A) modtager høj-intensiv styrketræning, bestående af bilateral benpres og unilaterale øvelser for knæekstensorer, plantar- og dorsifleksorer, til både paretisk og non-paretisk side. Kontrolgruppen (B) modtager bilaterale øvelser tre gange om ugen, som fokuserer på at øge ROM og fleksibilitet i OE. Ved baseline sammenligner man muskelstyrken og muskelkraften i non-paretisk og paretisk side i knæekstensorer. I knæekstensorerne, er muskelstyrken reduceret med ca. 30 % i paretisk side for både A og B. Ved sluttest kan man hos A observere øget muskelstyrke i 11

12 samtlige muskelgrupper, undtagen nonparetisk dorsifleksion. Belastningen ved benpres øgedes med 16,2 % (p<0,001), paretisk knæekstensorer 31,4 % (p<0,007) og 38,2 % i nonparetisk knæekstensorer (p<0,001). Samtidig observeres der i B ingen forbedringer for benpres og knæekstensorerne. Paretisk og non-paretisk plantarfleksions muskelstyrke forbedres signifikant hos A med henholdsvis 35,5 % (p<0,05) og 14,7 % (p<0,01). Hos B ser man modsat signifikant svækkelse af plantarfleksionen med -20,3 % (p<0,02) for paretisk side og -13,8 % (p<0,03) for non-paretisk side. Dorsifleksionens muskelstyrke forbedres ikke hos A, men bliver hos B signifikant svækket med -24,0 % (p<0,03). Studiet konkluderer, at patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase kan forbedre deres muskelstyrke gennem højintensitiv styrketræning. Vi tænker, at den dårligere score hos B hænger sammen med at dennes træning var fokuseret på OE, og derfor forventes ej heller øget muskelstyrke i UE for denne gruppe. Vi mener derfor, at interventionen til B kan sidestilles med ingen form for rehabilitering, når man i studiet udelukkende tester UE. Et RCT studie af Bourbonnais et al (2002) (refereret i Morris et al 2004) undersøger selvvalgt ganghastighed og anvender styrketræning af UE som intervention. I studiet deltager 25 patienter, som ved randomisering inddeles i to grupper. Interventionsgruppen modtager øvelser for UE og kontrolgruppen modtager øvelser for OE. Begge grupper øger deres muskelstyrke, men interventionsgruppen oplever også markante forbedringer mht. selvvalgt ganghastighed, som stiger hos patienterne. Yang, Wang, Lin, Chu, & Chan, (2006) undersøger i et RCT studie effekten af fire ugers styrketræning. Studiet omfatter 48 patienter ramt af apopleksi for minimum ét år siden. De 48 patienter inddeles ved randomisering i en interventionsgruppe (A), som modtager styrketræning tre gange om ugen i fire uger for både OE og UE og en kontrolgruppe (B), som ingen rehabilitering modtager. Der kan ses signifikante forbedringer i muskelstyrke hos A varierende fra 23,9 % til 36,5 % i non-paretisk side og 10,1 % til 77,9 % i paretisk side. Modsat ser man hos B, at muskelstyrken varierer fra 6,7 % i øgning til 11,2 % svækkelse. Udover muskelstyrken, som måles med et håndholdt dynamometer, anvender studiet også funktionelle test f.eks. 6 min. gangtest og Timed Up and Go. Hos B ser man ingen signifikante ændringer, men hos A ser man signifikante forbedringer, hvilke Yang et al., (2006) konkluderer, hænger sammen med den øgede muskelstyrke. 12

13 Disse studier viser således, at styrketræning er profitabel til denne patientgruppe mht. at øge muskelstyrken, og at der er en sammenhæng mellem forbedret muskelstyrke og forbedringer i funktionelle test Body weight supported treadmill training Gangfunktion er en essentiel forudsætning for at kunne klare sig selvstændigt i hverdagen, og bliver derfor prioriteret højt i rehabiliteringen hos patienter ramt af apopleksi. Til dette er BWSTT ved at vinde anerkendelse og udbredelse i fysioterapien Teoriens udvikling Teorien omkring BWSTT stammer fra to hovedteorier inden for motorisk læring: Refleksteorien og den hierarkiske teori. Den engelske neurolog Charles Sherrington præsenterer i starten af 1900-tallet refleksteorien om, at alle komplekse og sammensatte bevægelser skabes gennem en kæde af reflekser. Teorien bliver efterfølgende modbevist, da den bl.a. ikke kan forklare, hvorfor man i dyreforsøg har påvist velkoordinerede bevægelser uden at disse modtager nogen form for sensorisk stimuli (Taub & Berman, 1968) (refereret i Shumway-Cook & Woollacott, 2007). Neurologen Hughlin Jackson præsenterer den hierarkiske teori i 1930'erne. Teorien inddeler nervesystemet i tre hierarkiske niveauer. Det højeste niveau omfatter cortex cerebri, det mellemste niveau, hjernestammen og det laveste niveau, medulla spinalis. Styringen foregår fra højeste niveau og ned og aldrig omvendt. Apopleksi vil betyde beskadigelse på højeste niveau og cortex cerebri vil derfor ikke være i stand til at kontrollere de underliggende niveauer. Uden styringen fra højeste niveau vil dette resultere i ufrivillige og patologiske reflekser. Den hierarkiske teori modbevises sidenhen, da den f.eks. ikke kan forklare udløsningen af reflekser, hvor reflekser på laveste niveau dominerer over motoriske funktioner på højeste niveau (Sjöberg & Winkel, 2006, s ). De to ovenstående teorier kan modbevises, men danner grundlag for nyere teorier, som anvendes i fysioterapien i dag. Proprioceptiv neuromuskulær facilitering (PNF), som går ud på at udnytte den neuromuskulære refleksudløsning er en konventionel fysioterapeutisk tilgang vedr. gangtræning. En anden udløber er Bobath konceptet (det nuværende IBITA), som ifølge Hesse (2008) går ud på at man gennem specifikke bevægelser inhiberer spasticitet 13

14 (hyperrefleksi) og faciliterer til aktivitet i paretisk muskulatur. Man anvender også gangtræning på gulv, hvor patienten går med gangredskab eller får manuel terapeutisk støtte. Hesse (2008) beskriver i et review, at ingen af ovenstående konventionelle træningstilgange viser sig bedre end den anden. Nutidens koncepter indenfor motorisk læring har medført, at tilgangen til gangtræning nu er opgaveorienteret. Man træner den specifikke funktion, man ønsker at forbedre som f.eks. gangtræning til bedring af gangfunktion. Teorien omkring den opgaveorienterede tilgang refereres ofte til som systemteorien og bygger på teorien om, at bevægelse sker gennem interaktion mellem komponenterne kognition, perception og handling. Ud fra et systemteoretisk perspektiv kan bevægelse anskues som samspillet mellem individ, opgave og den kontekst, hvori opgaven skal løses (Shumway-Cook & Woollacott, 2007, s. 4-20). BWSTT, hvor man arbejder mod et mål f.eks. gangdistance eller tid er en opgaveorienteret tilgang til træning af gangfunktion. Visintin et al. (1998) undersøger i et RCT studie gangbåndstræning med og uden vægtaflastning. I studiet deltager 100 patienter ramt af apopleksi, som ved randomisering inddeles i interventionsgruppe (A) og en kontrolgruppe (B). A modtager BWSTT og B modtager alm. gangbåndstræning. Interventionsperioden forløber over seks uger og indeholder fire træningssessioner om ugen. Studiet måler på følgende parameter ved start, slut og ved opfølgning tre måneder efter interventionens afslutning: Balance, motorisk bedring af UE, ganghastighed på gulv og gangudholdenhed på gulv. Der findes ingen signifikante forskelle mellem de to grupper ved baseline. Ved sluttest ses signifikante forskelle mellem de to grupper. Balancen forbedres signifikant hos gruppen som modtager BWSTT (p = 0,001) Der findes ligeledes signifikante forskelle mellem de to grupper til fordel for A mht. motorisk bedring (p = 0,001), ganghastighed (p = 0,029) og gangudholdenhed (p = 0,018). Ved opfølgningen efter tre mdr. ses fortsat signifikante forskelle i motorisk bedring af UE og ganghastighed på gulv hos A, mens B er stagneret. Visintin et al. (1998) konkluderer på baggrund af dette RCT studie, at BWSTT er mere effektivt, med henblik på at forbedre balance, motorisk bedring af UE samt ganghastighed og udholdenhed, frem for almindelig gangbåndstræning til patienter ramt af apopleksi. 14

15 4.3. Funktionel elektrisk stimulation FES er en teknik, hvor der sendes elektriske impulser til neuromuskulært væv for at opnå muskelkontraktion. Siden 1960 erne anvendes denne teknik som facilitering mhp. muskelaktivering hos invaliderede, for derigennem på sigt at gøre dem i stand til selvstændigt at udføre funktioner som f.eks. at gå. De elektriske impulser sendes til musklerne via elektroder placeret på huden over musklens motoriske punkt, og aktiveres på forskellig vis alt efter apparatets design (Thrasher & Popovic, 2008) Der findes i dag god evidens for brugen af FES til rehabilitering af patienter ramt af apopleksi. Daly et al. (2006) viser i et RCT studie med 32 patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase, signifikant motoriske forbedringer, når FES supplerer den vanlige træning. Patienterne inddeles ved randomisering i en interventions- (A) og kontrolgruppe (B). Ved baseline ses ingen signifikante forskelle mellem A og B. Gruppe A får indsat elektroder intramuskulært på m. tibialis anterior, m. peroneus, m. gastrocnemius, m. biceps femoris, m. vastus lateralis og m. gluteus medius. Elektrodernes impulser styres af en software simulator, og tilstræber at efterligne patientens gangmønster i non-paretisk ben. Begge grupper modtager halvanden times træning bestående af koordinationsøvelser, BWSTT og overground walking, fire gange om ugen over 12 uger. A viser ved sluttest signifikante forbedringer af gangkoordinationen, målt ved tinetti gait scale, (p=0,003) samt af knæfleksionskoordinationen, målt ved Fugl-Meyer knæfleksions-koordinationstest (p=0,049). Der observeres ingen signifikante forskelle mellem grupperne ved 6 min. gangtest. Forklaringen på dette, kan ifølge forfatteren skyldes, at begge grupper modtager BWSTT med fokus på ganghastighed, og at FES interventionens egentlige formål ikke består i at øge hastigheden, men i at bedre udførelsen af de enkelte gangkomponenter, for derved at gøre gangen mere sikker. Studiet konkluderer, at FES kan hjælpe til at forbedre gangkoordination hos patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase. Studiet anvender dog væsentlig mere præcis og avanceret elektrisk stimulation end vi har til rådighed, hvilket naturligvis skal tages in mente. Et A, B, A designet case studie af Lindquest et al. (2007) med otte ambulante patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase, finder også god evidens for anvendelse af FES i kombination med BWSTT som intervention til gangrehabilitering. Patienterne træner tre dage om ugen af 45 minutter over ni uger. Interventionsforløbet inddeles på følgende vis: Fase A 1, der består af BWSTT i tre uger. Fase B, hvor BWSTT kombineres med FES af m. peroneus på paretiske 15

16 ben i svingfasen, i tre uger. Fase A 2 er svt. fase A 1. Man måler patienternes samlede udvikling ved at se på parametrene: Ganghastighed (m/s), kadence (step/min) og skridtlængde (m). Ved baseline opnåede gruppen ud fra disse parametre en samlet beregnet score på 54,9 % ± 21,9 % Efter fase A 1 observeres ikke nogen signifikant bedring (56 % ±21,2 %). Det kan der derimod efter fase B med en markant stigning til 71 % ± 22,7 %. Der findes ingen signifikante ændringer fra fase B til fase A 2 (72,3 % ± 22,7 %). I tillæg til disse data, meddeler alle patienter, at de foretrækker træning med FES. Forfatteren konkluderer, at BWSTT kombineret med FES er bedre end BWSTT alene. Desuden mener forfatteren at FES muligvis kan nedsætte behovet for antallet af terapeuter i gangrehabilitering. Robbins et al. (2006) undersøger i en meta-analyse, om der ved træning med FES og transkutan elektrisk stimulation (TENS) kan opnås vedvarende bedring af ganghastigheden hos patienter ramt af apopleksi. Meta-analysen inkluderer kun studier, der anvender elektroder placeret overfladisk på huden. Efter endt intervention måles på ganghastigheden, uden brug af FES og TENS. Anvendelse af FES viser signifikante forbedringer af ganghastigheden, hvorimod der ikke er tilstrækkelig data til at underbygge anvendelse af TENS. Meta-analysen viser, at de studier, der anvender multikanals FES, altså stimulation af mere end en muskel, viser større effekt af træningen end studierne, der anvender enkeltkanals FES. Forfatteren konkluderer, at studier, der undersøger patienter ramt af apopleksi i den akutte og subakutte fase, lader til at vise bedre effekt end studier omhandlende patienter i den kroniske fase. Evidensen for anvendelse af FES kombineret med styrketræning til raske er god. I et review af Sanchez, Punche & Gonzalez-Badillo (2005) kan der hos raske personer observeres signifikante forbedringer af både isometrisk og dynamisk muskelstyrke ved brug af FES kombineret med styrketræning, sammenlignet med almindelig styrketræning (p < 0,05). Evidens for anvendelse af FES kombineret med styrketræning til patienter ramt af apopleksi er begrænset. Et systematisk review omhandlende elektrisk stimulation kombineret med styrketræning til patienter med neurologiske lidelser, tyder dog på at denne intervention kan være gavnlig til navnlig patienter ramt af apopleksi (Glinsky et al., 2007). Nogle af studierne viser signifikante forbedringer hos interventionsgruppen, mens andre studier ikke kan observere nogen forskel mellem interventions- og kontrolgruppe. Data omkring mængde og intensitet af strøm imellem studierne er uklar, hvilket gør det svært at konkludere på. Studiernes resultater kan tyde på, at de svageste muskler hos denne 16

17 patientgruppe, som f.eks. m. tibialis anterior og hasemuskulaturen, samt mindre muskler som m. peroneus har størst effekt af den elektriske stimulation Neuroplasticitet Tidligere opfattede man hjernen hos det voksne menneske som et uforanderligt organ uden mulighed for at ændres. Den spanske læge Santiago Ramón y Cajal ( ) beskriver i 1928, at vækst og regeneration af axoner og dendritter i den voksne hjerne ikke er mulig (Cajal, 1928) (referet i Nielsen & Gade, 2011, s. 8). Der er efterfølgende sket en markant udvikling inden for feltet, og opfattelsen af hjernen er i dag ændret betragteligt. Det er anerkendt, at de forskellige regioner i hjernen er forbundet med konkrete funktioner, men det er ikke, som tidligere antaget, permanente kredsløb (Nielsen & Gade, 2011, s. 18). Når vi lærer nyt, eller glemmer, skyldes det fysiske forandringer i nervevævet, bl.a. i form af dannelse af nye synaptiske forbindelser mellem nervecellerne og ændringer af cellernes excitabilitet. Denne foranderlighed benævnes neuroplasticitet. Hjernens funktioner tilpasser sig konstant de input den udsættes for, som f.eks. gentagne bevægelser. Dette sker mest udtalt i barndommen, men fortsætter hele livet igennem. Når hjernen udsættes for en skade, reagerer den ved at aktivere en række signalmolekyler, der forstærker de plastiske egenskaber, for i den efterfølgende tid at optimere mulighederne for at genindlære tabte funktioner (Nielsen, 2011, s. 5-7). Med den nuværende forståelse af motorisk indlæring har man fundet frem til en række faktorer, der er afgørende for optimal neuroplastisk udvikling. Træningen skal være udfordrende, motiverende, intensiv og indeholde mange gentagelser for at stimulere til øget repræsentation af den givne færdighed i den motoriske hjernebark, hvilket er direkte relateret til indlæring. Feedback, både verbalt, visuelt og sensorisk, spiller også en vigtig rolle ved indlæring. Dette sætter patienten i stand til at evaluere, om en given bevægelse er hensigtsmæssig eller ej. Feedbacken skal være simpel og komme i nær tidsmæssig tilknytning til opgavens udførelse. Ved feedback om korrekt udførelse udskilles der dopamin i hjernen, hvilket spiller en stor rolle for konsolidering af indlæring (Nielsen & Lundbye-Jensen, 2011,. s ). Yen et al. (2007) undersøger i et RCT studie, hvilken effekt supplerende gangbåndstræning har for motorisk funktion og neuroplastisk udvikling, samt relationen mellem dette. 14 patienter, ramt af apopleksi i den kroniske fase, inddeles ved randomisering i en interventions- 17

18 (A) og en kontrolgruppe (B). A modtager konservativ fysioterapi samt BWSTT og B modtager udelukkende konservativ fysioterapi. Interventionen forløber over fire uger. A opnår ved sluttest hurtigere ganghastighed og øget skridtlængde. Hos A observeres ligeledes mere markante neuroplastiske ændringer i form af øget kortikal repræsentation af udvalgte muskler i UE, samt øget excitabilitet af disse musklers kortikale celler. Derved formodes, at der er god korrelation mellem neuroplastisk udvikling og forbedret gangfunktion. Endvidere kan man formode, at BWSTT kan være en god metode til at opnå neuroplastiske ændringer hos personer ramt af apopleksi i den kroniske fase (Yen et al., 2007). Vi vurderer, at studiets resultater ikke kan anvendes som endegyldige, idet studiet har et begrænset antal deltagere, hvilket forfatteren også selv påpeger, og understreger til slut, at der fortsat ligger et stort forskningspotentiale inden for dette felt. 5. Materiale og metode 5.1. Case rapport som metode En case rapport har til formål at beskrive og formidle en given praksis, som tager udgangspunkt i en eller flere konkrete patient cases. Beskrivelsen skal være detaljeret og sætte læseren i stand til kritisk at vurdere den beskrevne praksis. Metoden konkluderer ikke på den givne praksis, men beskriver et forløb, en række handlinger, samt de kliniske ræsonnementer, der binder handlingerne sammen (Albert, Hovmand, Lund, Winkel & Sørensen, 2005, s ). Case rapport som metode ligger langt nede i evidenshierarkiet, men kan danne baggrund for fremtidige forskningsprojekter med mere evidensstærke designs. Albert et al. (2005, s ) mener, at man ved at tage udgangspunkt i en kritisk vurdering af praksis, sikrer at forskningen og den relaterede evidens bliver relevant og klinisk anvendelig. Dette er fordelen ved case rapport og berettiger dens relevans som metode. Case rapport som metode bygger på det fænomenologiske såvel som det positivistiske paradigme ved at forholde sig henholdsvis subjektivt og objektivt til den praksis, der beskrives. Fænomenologi er en humanvidenskabelig metode, som tager udgangspunkt i at indfange den menneskelige erfaring, som kommer til udtryk i den konkrete livsverden. Fænomenologien er en kvalitativ beskrivelse af et andet menneske, der ikke søger efter årsager, men i stedet 18

19 sammenhænge i en given situation. Metoden skal indeholde en neutral beskrivelse af en konkret situation med fokus på at fremhæve essensen i oplevelsen (Birkler, 2005, s ). Den fænomenologiske tilgang kommer til udtryk i vores case rapport gennem kvalitative observationer og beskrivelser, samt patienternes egne oplevelser af interventionen. Positivismen er en naturvidenskabelig metode, som opstår i 1800-tallet. Et positivistisk syn anskuer virkeligheden objektivt. En hver observation skal anskues i sammenhæng med dens logiske struktur, hvor subjektive synspunkter er udelukket. Et nøgleord indenfor positivismen er målbarhed, hvormed der menes, at alt som kan måles, skal måles, og alt som ikke kan måles, skal gøres målbart. Et andet nøgleord inden for positivismen er verificerbarhed, hvormed der menes, at en forskers arbejde skal kunne verificeres før der er tale om objektivitet i en given undersøgelse (Birkler, 2005, s ). I vores case rapport kommer det positivistiske paradigme til udtryk, når vi anvender og beskriver målbare måleredskaber og resultater hos den enkelte patient i forbindelse med interventionen, f.eks. 6 min. gangtest. Bachelorprojektet ønsker at afprøve en given intervention rettet mod en specifik problemstilling til en specifik patientgruppe. Vi ønsker at beskrive vores praksiserfaring mhp. at fremtidig forskning vil investere i netop dette emne. En prospektiv case rapport som metode er derfor det oplagte valg for vores bachelorprojekt Litteratursøgning Litteraturen bag dette projekt består hovedsageligt af studier fundet på videnskabelige databaser, suppleret af relevante hjemmesider og fagbøger. Vi forsøger så vidt muligt at anvende nyeste forskning og studier med høj evidens, som RCT, systematiske reviews og meta-analyser. Andre mindre evidensstærke studiedesign som bl.a. case rapporter og CT studier, anvendes også. Litteratursøgningen foretages primært på databasen PubMed, men databaserne CINAHL og PEDro anvendes også i mindre omfang. Søgematrix for anvendelse af søgeord, limits, MeSH terms, trunkering og brug af citationstegn i PubMed fremgår af bilag 1. Se bilag 2 for søgeeksempel. Udover søgning på databaser, benytter vi kaskade- og håndsøgning. Da vi udarbejder vores projekt i samarbejde med det specialiserede genoptræningscenter, anvender vi endvidere materiale centret anbefaler, hvilket vores samlede litteratur bærer præg af. 19

20 Til vurdering af vores primære videnskabelige studier anvender vi sundhedsstyrelsens checklister for litteraturvurdering: ( ering.aspx). Som tidligere nævnt, søges på følgende relevante hjemmesider: og Valg af målemetoder Følgende resultatmål testes af samme fysioterapeut ved baseline og sluttest. - 6 min. gangtest - 10 meter gangtest - Timed Up and Go (TUG) - Ledmåling over knæleddet (AROM/PROM) - 8 Repetition Maximum test (8 RM test) I følge Beyer & Magnusson (2007, s. 14) kan de færreste målinger stå alene, hvorfor vi supplerer de kvantitative målemetoder med kvalitative vurderinger af gangen og patienternes subjektive oplevelse af interventionen. Endvidere forudsætter case rapport som metode, at vi forholder os til de kvalitative aspekter af interventionen og beskriver praksis min gangtest Testen har til formål at måle, hvor mange meter testpersonen kan tilbagelægge på seks min. Testen er specielt velegnet til svage patienter, men den er ikke diagnose specifik til patienter ramt af apopleksi (Shumway-Cook & Woollacott, 2007 ). I litteraturen er den anvendte banelængde varierende fra meter, men det anbefales at benytte en bane på 30 meter. Banen afgrænses i hver ende af en kegle, som patienten skal gå rundt om. Test retest reliabiliteten af en 6 min. gangtest er høj og testen er endvidere en valid målemetode for den fysiske funktionelle kapacitet (Du, Newton, Salamonson, Carrieri-Kohlman & Davidson, 2009). Vi benytter, forslag til procedure ved 6 minutters gangtest, udarbejdet af Maribo (2009). Se bilag 3. På det specialiserede genoptræningscenter anvendes en banelængde på 40 meter, hvilket vi af praktiske årsager også anvender. 20

21 meter gangtest Testen har til formål at måle testpersonens ganghastighed over en distance på 10 meter og kan anvendes til mange patientkategorier (Hansen, 2011). Ganghastigheden er overførbar til patienternes dagligdag og f.eks. deres evne til at krydse en vej (Perry et al., 1995) (refereret i Carr & Shephard, 2010, s ). 10 meter gangtest vurderes af Van Hedel, Wirz & Dietz, (2005); Watson, (2002) til at være reliabel og valid til neurologiske patienter. På det specialiserede genoptræningscenter benyttes en bane der er optegnet på gulvet i form af en startlinje, en linje ved 10 meter, samt en slutlinje ved 12 meter. I testen benyttes stående start og gående afslutning. Se bilag Timed Up and Go (TUG) Testen har til formål at måle testpersonens basismobilitet, defineret som: at kunne rejse og sætte sig, gå en kort afstand og vende. Testen måler den tid, det tager testpersonen at rejse sig fra en stol med armlæn (46 cm.), gå tre meter, vende, gå tilbage til stolen og sætte sig igen. Testen er relevant til personer med moderate funktionsnedsættelser. Reliabilitet og validitet for TUG er generelt fundet god (Maribo, 2003). Se bilag Ledmåling For at kvantificere bevægeligheden over patienternes knæled, anvender vi et håndholdt goniometer. Vi tester patienternes AROM/PROM over knæleddet i to udgangsstillinger, både ryg og fremliggende. Den rygliggende udgangsstilling udføres ud fra en standardiseret protokol udarbejdet af Jakobsen, Sommer, Christensen & Olsen (2010). Se bilag 6. Måling af knæbevægelighed med goniometer er gennemgående valid og der er generelt fundet god intratester reliabilitet med en målefejl varierende fra 4 til 5,5 (Jakobsen, 2009) Patienterne træner knæfleksion i fremliggende udgangsstilling, hvorfor vi ligeledes finder det relevant også at måle en evt. ændring af ledbevægeligheden i denne udgangsstilling. Vi har dog in mente at validiteten og reliabiliteten af denne måling ikke er vurderet. 21

22 Repetition Maximum test (8 RM test) En RM styrkemåling defineres som det maksimale antal gentagelser testpersonen akkurat kan udføre med en given belastning (Klarlund et al., 2003). 1 RM test er reliabel til raske (Levinger et al., 2009). 8 eller 10 RM test er dog et bedre bud på en styrketest til klinisk brug (Bandholm, Thorborg, 2010). Vi mener, at patientgruppen ikke vil være i stand til at udføre 1 RM ved interventionsstart, hvorfor vi vælger 8 RM testen. Reliabiliteten af 8 eller 10 RM test er mindre undersøgt end 1 RM, men ser ud til at være reliabel hos raske (Pererira & Gomes, 2003). 5.4 Dataindsamling For at fastholde vores empiriske data i hver enkelt træningssession, udarbejder vi et feltnotatskema ud fra retningslinjerne beskrevet i Albert et al. (2005, s ). Feltnotatskemaet har tre kolonner: hvad gør vi, hvad sker der og hvad bliver der sagt. Se bilag 7. Således indsamler vi både vores objektive og patientens subjektive data. I feltnotatet noteres bl.a. ganghastighed, vægtaflastning, belastning og patienternes udtalelser mm. For at noteringen i feltnotatskemaet ikke skal forstyrre træningssessionen, er vi tre fysioterapeutstuderende, hvor den ene noterer udsagn og behandlingstiltag, mens de to øvrige varetager træningen med patienterne. Efter behandlingen noteres den kliniske ræsonnering af den enkelte studerende. 5.5 Etiske overvejelser Formålet med interventionen er at afprøve en allerede accepteret fysioterapeutisk intervention (FES) kombineret med mere konventionelle behandlingsmetoder (styrketræning og BWSTT). Vi vurderer, at interventionen er forsvarlig og at resultaterne er relevante for patienterne såvel som det fysioterapeutiske fag og dets udvikling. I forbindelse med bachelorprojektet udarbejder vi en interventionsprotokol i samråd med en erfaren fysioterapeut, som er ekspert indenfor rehabilitering af patienter ramt af apopleksi. Samme fysioterapeut er vores kontaktperson på rehabiliteringscentret, vi samarbejder med. Vi ønsker dennes samtykke og godkendelse, da vi derved sikrer, at vi ikke overtræder stedets retningslinjer for fysioterapeutisk intervention. Før interventionens start udsender vi et informationsbrev til mulige patienter til projektet, som forklarer formål, metode og omfang, samt det evt. ubehag som kan indgå i interventionen. Se bilag 8. 22

23 Før interventionsstart læser og underskriver samtlige patienter en samtykkeerklæring, der udarbejdes efter forskrevne retningslinjer (Albert et al., 2005, s ). Se bilag 9. I samtykkeerklæringen fremhæver vi, at deltagelsen er frivillig, og at patienterne til en hver tid kan trække sig ud af projektet, uden at begrunde det for os. Som mennesker har vi et moralsk ansvar over for hinanden, og en informeret samtykkeerklæring beskytter patientens autonomiprincip, som ifølge Præstegaard (2007, s ) omhandler individets ret til selvbestemmelse. Autonomi-princippet er blot det første af i alt fire universelle principper indenfor etik, som Præstegaard (2007, s ) definerer. Det andet princip er gøre-godt-princippet som forudsætter at terapeuten stræber efter den bedst mulige behandling til det enkelte individ. Tredje princip er ikke skade princippet, som omhandler, at patienten ikke må lide skade under behandlingen. Det fjerde og sidste princip er retfærdighed, som understreger, at alle mennesker uanset race, køn, nationalitet mm. skal behandles retfærdigt. Vi vurderer, at vi i vores intervention overholder samtlige etiske principper. Vi tilpasser behandlingen individuelt, vi udarbejder vores interventionsprotokol i samråd med en ekspert på området, og vi diskriminerer eller forskelsbehandler ikke patienterne, men sørger for at den enkelte bliver retfærdigt behandlet. En etisk forsvarlig behandling forudsætter, at man som fysioterapeut overholder sin tavshedspligt overfor patienterne, hvorfor patienterne i vores bachelorprojekt anonymiseres. Journaluddrag, dataindsamling mv. opbevarer vi under projektets udformning i et aflåst skab og alt materiale bliver makuleret umiddelbart efter eksamen. 5.6 Til- og fravalgskriterier For at få et repræsentativt udsnit af rehabiliteringscentrets patientgruppe, beder vi vores kontaktperson udvælge tre egnede kandidater ud fra følgende kriterier: Voksne, kognitivt relevante patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase, med nedsat gangfunktion og nedsat knæfleksion. Vi fravælger børn og patienter med svære kognitive lidelser som f.eks. neclect, demens og afasi. Der er ingen fravalgskriterier i forhold til køn, alder og skadeslokalisation. Ud fra disse kriterier, udvælger kontaktpersonen tre patienter, der har mulighed for at indpasse interventionen i deres hverdag og nuværende rehabilitering. 23

24 5.7 Forundersøgelse Forundersøgelsen finder sted tre dage før interventionsstart. Denne består af følgende: - Anamnese. - AROM/PROM af knæleddet målt med håndholdt goniometer - Muskelstyrketest af hasemuskulaturen målt med 8 RM test - Sensibilitetsundersøgelse af UE - Ganganalyse i åben kontekst Relevante resultater fra forundersøgelsen vil blive præsenteret i patientbeskrivelserne. 5.8 Patientbeskrivelser Følgende afsnit indeholder en præsentation af patienterne. Beskrivelserne er baseret på oplysninger fra anamnese, journaluddrag og forundersøgelse. Patienterne vil for læsevenlighedens skyld fremover refereres som A, B og C. Overordnet for samtlige patienter gælder, at de er uddannet i deres problematik, hvorfor de allerede kender og anvender fysioterapeutiske termer som fleksion, ekstension, circumduktion mv. A og C gennemgår forinden interventionsstart et tre mdr. rehabiliteringsforløb, og træner efterfølgende fortsat på centret, to gange om ugen. B starter sit rehabilitering en md. før vores interventionsstart. Endvidere findes der hos samtlige patienter under måling af PROM (knæfleksion og knæ- og hofteekstension) normale bevægeudslag. 24

25 Tabel 1: Præsentation af patienter Patient A B C Køn Mand. Mand. Mand. Alder 37 år. 27 år. 44 år. Diagnose Højresidig hjerneblødning. Venstresidig blodprop. Højresidig hjerneblødning. Skadesdato Højde og vægt 173 cm, 65,5 kg. 186 cm, 82,6 kg. 176,5 cm, 96 kg. Funktionsniveau Selvstændig gang med Selvstændig gang med dropfodsskinne. Selvstændig gang uden hjælpemiddel. dropfodskinne. Andre diagnoser Lumbago Medicin Blodfortyndende. Tidl. beskæftigelse VVS installatør Vagt/dørmand Tømrer. Nuværende beskæftigelse Er i aktivering i Hovedhuset. Voksenprogram på CFH. Jobtræning som byggeleder. Baseline test A B C (dropfodsskinne) (dropfodsskinne) 6 min gangtest 560 meter svt. 5,6 km/t. 601 meter, svt. 6,01 km/t. 538 meter, svt. 5,38 km/t. 10 m. gangtest 6,44 sek. 17 skridt. 5,65 sek. 14 skridt 5.38 sek. 12 skridt TUG 7,82 sek. 7,95 sek. 7,99 sek. 8 RM Ikke muligt. Mod tyngden til 65 Mod tyngden til 62 Knæflektion i fremligg. udgangsstilling AROM, knæfleksion fremligg. AROM, knæfleksion rygligg

26 Patient A 37-årig mand, ryger siden års alderen (ca. 18 cigaretter dagligt). A bliver indlagt med en stor hjerneblødning, lokaliseret i højre hjernehalvdel i temporallappen. Blødningen stammer fra et aneurisme på en media gren, og bliver fjernet operativt. Efterfølgende ligger A tre uger i koma, hvorefter der følger to til tre uger på en opvågningsafdeling, hvor genoptræningen påbegyndes. Herfra overflyttes A til et andet hospital hvor genoptræningen fokuserer på gang og trappegang. Efter to måneder udskrives A fra dette hospital og påbegynder genoptræning i privat regi gennem det næste halve år. A begynder i denne periode at kunne gå med stok. Efter det halve år i privat regi har A et kortvarigt ophold på et kommunalt genoptræningscenter, men det vurderes, at stedet ikke er det rigtige for A. Derfor bevilliges han træning på det specialiserede genoptræningscenter. A er for nylig blevet single, har ingen børn og bor alene i en lejlighed. Han klarer selvstændigt alle dagligdags gøremål, men modtager hjemmehjælp til rengøring én gang om ugen. A har et godt netværk af familie og venner. A har inden hjerneblødningen mange interesser og spiller bl.a. fodbold to gange om ugen. Han er uddannet klejnsmed og folkeskolelærer, men er kortvarigt inden skaden afskediget som VVS er. A modtager nu førtidspension. A deltager i et arbejdstilbud for personer med hjerneskade. Han vil meget gerne tilbage på arbejdsmarkedet, og er meget opsat på at overvinde de vanskeligheder, han oplever efter hjerneblødningen. A føler, at omverdenen ser ham som handicappet og er meget påvirket af dette. Han er især frustreret over sin spastiske arm og den besværede gang. A er motiveret for at forbedre sit funktionsniveau. A s mål med dette forløb er at få en pænere gang, da han ikke vil opfattes som handicappet af omverdenen. A vil gerne kunne gå uden dropfodsskinne og bøje mere i knæet under gangen Gangbeskrivelse A A går selvstændigt med dropfodsskinne, som dog er så slidt, at den ikke længere modvirker dropfod. Dog støtter den stadig anklen. A s gang er asymmetrisk med nedsat standfase, øget svingfase og nedsat vægtbæring på afficeret side. Der ses manglende hæl-isæt, og foden sættes fladt og hårdt i underlaget. I standfasen ses hyperekstension over knæet og ved tå-afsæt og svingfasen ses nedsat knæfleksion. På afficeret side ses endvidere i svingfasen nedsat hofteekstension og UE føres frem vha. circumduktion og hofteopdrag. 26

27 Patient B B er en 27-årig mand, som rammes af en stor venstresidig blodprop i den midterste storhjernearteries forsyningsområde, lokaliseret anteriort. Billeddiagnostik af hjernens karsystem viser en dissektion, som skaber en okklusion af halspulsåren. Dissektionen kan, ifølge journalen, skyldes et slag på halsregionen, som B pådrager sig under et slagsmål i forbindelse med sit arbejde som dørmand. Endvidere viser billeddiagnostik en okklusion højere oppe i mediaarteriens forsyningsområde (thrombe). B indlægges på et hospital i tre uger, hvor genoptræningen igangsættes. Derefter overflyttes B til et andet hospital, hvor han genoptrænes i to måneder og derefter udskrives. B påbegynder herefter genoptræning i kommunalt regi, men bevilliges efter en måned plads på det specialiserede genoptræningscenter. B tager blodfortyndende medicin. B s opvækst præges af vold og alkoholmisbrug. Faderen dør, da B er otte år gammel, og han sendes i pleje. Han har ingen kontakt til sin mor. B er single og bor i lejlighed sammen med sin bror, som hjælper ham med dagligdags gøremål som f.eks. madlavning og indkøb. B er sygemeldt fra sit arbejde som sikkerhedsvagt ved et større vagtfirma. B styrketræner inden skaden ca. seks gange om ugen, over en periode på ét år. B tager i denne periode anabolske steroider. Inden skaden indtager B ved enkelte tilfælde kokain, men afviser et misbrug. B ser ingen sammenhæng mellem kokain, anabolske steroider og blodprop. B går meget op i træning og er meget motiveret. Målet på sigt er at blive bedre generelt, og han ønsker især at kunne komme til at løbe igen. Målet for denne intervention er at øge sin ganghastighed, for at komme nærmere sit langsigtede mål. B håber, at han med tiden vil kunne genoptage sit erhverv som sikkerhedsvagt Gangbeskrivelse B B går selvstændigt med dropfodsskinne. Gangen er asymmetrisk med nedsat standfase, øget svingfase og nedsat vægtbæring på afficeret side. Der ses manglende hæl-isæt, og foden sættes fladt og hårdt i underlaget. I standfasen ses hyperekstension over knæet og ved tå-afsæt og svingfasen ses nedsat knæfleksion. På afficeret side ses endvidere i tå-afsæt let nedsat hofteekstension og UE føres frem vha. let hofteopdrag og let circumduktion. 27

28 Patient C C er en 44-årig mand, der rammes af en højresidig hjerneblødning. Blødningen er lokaliseret i højre frontoparietale region. C indlægges på hospital og opereres den følgende dag. Efter en uge overflyttes han til et andet sygehus, som ligger tættere på C s hjem, mhp. rehabilitering. C tildeles efterfølgende plads på det specialiserede rehabiliteringscenter. C er gift og har to drenge på 11 og 12 år, og bor i hus. C s store interesse er hundetræning og derudover bruger han fritiden sammen med sin familie. Den nærmeste omgangskreds består af venner fra hundetræningen og familien. C arbejder inden skaden som tømrer, hvor han leder et akkordlønnet arbejdsteam. C modtager i dag sygedagpenge. Han mener selv, at han ikke dyrker nok motion i dagligdagen, og at dette kan have relation til hjerneblødningen. C har svært ved at forestille sig, at han nogensinde skal komme tilbage til tømrerfaget. Derfor er han startet i arbejdsprøvning som byggeleder, hvor han arbejder alle hverdage fra 8 13:30. C har en transporttid på ca. 2 timer til både arbejdsprøvning og det specialiserede rehabiliteringscenter. C anser sin nedsatte funktion i afficeret OE, som sit største problem. Mht. gangen ønsker han at gå pænere uden at humpe, samt at bøje mere i knæet. C er meget motiveret for træning og har god forståelse for sin skadesproblematik Gangbeskrivelse C C går selvstændigt uden hjælpemidler. Gangen er asymmetrisk med nedsat standfase, øget svingfase og nedsat vægtbæring på afficeret side. I svingfasen ses stor circumduktion og hofteopdrag når afficeret UE føres frem. Der ses manglende dorsalfleksion ved hæl-isæt og foden sættes fladt og hårdt mod underlaget. Ved udtrætning ses dropfod på afficeret side. Gennem hele gangcyklussen ses let fleksion i knæet på afficeret side. 28

29 5.9. Praktiske oplysninger vedr. interventionen Elektrodeplacering Med patienten i fremliggende udgangsstilling aftørres patientens baglår med sprit. Dette gøres for at fjerne døde hudceller, fedt og skidt, som kan skabe interferens og dermed nedsætte kontakten mellem elektroden og huden. Herefter påsættes katoden, som er den proksimale elektrode, så proksimalt på hasemuskulaturen som det er muligt. Til at lokalisere den optimale påsætning af anoden, som er den distale elektrode, anvendes apparatet CefarCompex Theta 600 med en myopointer, samt programmet Motor Point, som findes i apparatet. Se Figur 2 og 3 for illustration af elektroder, myopointer og CefarCompex mi-theta 600. Figur 2 Viser påsætning af anoden vha. en myopointer Figur 3 viser elektrode placeringen hos patient B. Der påføres en gel på huden, som skal sikre kontakten mellem myopointeren og huden. Med myopointeren ledes efter en rytmisk kontraktion i musklen, som opstår når det motoriske punkt rammes. Se figur 2. Derefter påsættes anoden på det motoriske punkt. Da vi med apparatet anvender enkeltkanals stimulering, forsøger vi at påsætte elektroderne så både m. biceps femoris, m. semimembranosus og m. semitendinosus rammes for at opnå størst mulig aktivering over knæleddet. Se figur Løbebånd og BWSTT Til BWSTT benyttes et løbebånd, et vægtaflastningssystem og en sele. Løbebåndet er af mærket TechnoGym og kan indstilles mht. hastighed og hældningsgradient. Vægtaflastningssystemet er af mærket Ergolet og kan give op til 80 kg. vægtaflastning. Seleudstyret er af mærket Guldmann og består af et taljebælte med to benstropper, som fæstes i et åg over patienten. Selerne er i tre forskellige størrelser, small, medium og large, som endvidere kan tilpasses individuelt. Se figur 4. 29

30 Til BWSTT kombineret med FES anvender vi apparatet Cefar Step II, som kan indstilles fra 0 60 mamp. og fra 20 til 100 Hz. Se figur 5. Endvidere kan man regulerer, hvornår strømmen skal indtræffe og aftage. Strømmen aktiveres via en udløser, som vi placerer i patientens sko under hælen. Apparatet er oprindeligt udviklet til stimulering af mm. peroneus til patienter med dropfod. Figur 4 viser opsætningen med ergolet, seleophæng og løbebåndet Figur 5 Viser Cefar Step II, som benyttes under BWSTT Overground walking Overground walking er gang på gulv. Vi vælger for læsevenlighedens skyld konsekvent at omtale dette som OW. Denne del af interventionen er med henblik på at indhente kvalitative data på patienternes egen opfattelse af evt. ændringer i gangen. Patienten går ca. fem min. på en 40 meter lang gang i åben kontekst jf. gentiles taksonomi. Her spørges først med åbne spørgsmål Hvordan føles dit ben og Hvordan føles det at gå. Hvis patienten har svært ved at svare på de åbne spørgsmål, spørges ind til specifikke dele i gangen fx hvordan føler du knæet bøjer, hvordan føler du at circumduktionen er og hvordan føles energiforbruget, når du går Styrketræning af hasemuskulaturen Styrketræning kombineret med FES foregår i fremliggende udgangsstilling på en plint, og med et trissesystem monteret på anklen. Plinten er placeret parallelt med et stort spejl, således at patienterne modtager visuelt feedback om udførelsen af bevægelsen. Se figur 6. 30

31 Trissesystemet er af mærket TechnoGym. Belastningen i trissesystemet kan indstilles fra 2.5 kg. til 50 kg. Figur 6 illustrerer opstillingen til styrketræning Figur 7 Viser CefarCompex Theta600, som benyttes til styrketræningen 6. Behandlingsforløb I følgende afsnit beskrives det gennemgående behandlingsforløb ud fra projektets interventionsprotokol. Patienten modtager træning tre gange om ugen, af halvanden times varighed, over fire uger. Interventionsperioden er pragmatisk betinget. Baseline- og sluttest udføres tre dage før og efter interventionsforløbet. Træningen består af to delelementer: BWSTT og styrketræning kombineret med FES på hasemuskulaturen. Herudover indgår fem min. OW efter BWSTT. BWSTT består af i alt fem intervaller, af fem minutters varighed, med fem min. pause mellem hvert interval. Dette design har vi tilnærmelsesvis kopieret fra et case studie af Hakansson, Kessar, Reisman, Binder-Macleod & Higginson (2011), som viser gode resultater af BWSTT kombineret med FES til patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase. Ganghastigheden tilpasses individuelt, med fokus på, at patienten går med højst mulige hastighed. Under BWSTT modtager patienten FES på hasemuskulaturen, hvilket også er individuelt tilpasset mht. mamp. og indtræfning/aftagning af elektrisk stimulering. Patienten modtager verbal feedback vedr. knæfleksion og circumduktion gennem kommandoer som, bøj, bøj, bøj, ligefrem med benet, hold benet inde osv. Et studie af Visintin et al (1998) anbefaler vægtaflastning op til 40 %. Vi indstiller vægtaflastningen individuelt ud fra en kvalitativ vurdering indenfor denne referenceramme. 31

32 Efter BWSTT modtager patienten fem min. OW mhp. at indsamle kvalitative data. Patienten bliver bedt om at gå i eget tempo og sætte ord på evt. ændringer i gangen. Endvidere benyttes dette som et pædagogisk redskab til at øge patientens opmærksomhed på sin gangkvalitet. Styrketræningen udføres i fremliggende udgangsstilling, da vi har en hypotese om, at denne har god overførbarhed til gangfunktion jf. hoftens udgangsstilling i gangen. Se figur 6. Styrketræningsdelen består af fire sæt, hvoraf de tre første kombineres med FES og fjerde sæt udføres voluntært. Et sæt består af 4 x 2 gentagelser, hvor der under øvelsens udførelse stimuleres til tetanisk spænding. Programmet stimulerer til tetanisk spænding i seks sek., hvor patienten udfører to repetitioner, efterfulgt af en pause på 10 sek. med pulserende stimulation for at øge blodgennemstrømningen. For at opnå otte repetitioner, gentages ovenstående fire gange. Patienterne træner med 8 RM, da vi vurderer, at de befinder sig i styrketræningens fase 2 (Bojsen-møller et al., 2006). Mellem hvert sæt får patienten ét minuts pause. Fælles for BWSTT og styrketræning er, at vi tilstræber højst mulig strømstyrke indenfor patientens tolerancegrænse, for at opnå størst mulige facilitering, hvilket en ekspert med klinisk erfaring på området anbefaler (Nybo, 2011). Dette anbefaler vores kontaktperson hos CefarCompex ligeledes. Under styrketræningen anvender vi feedback i form af tilråb som f.eks. kom så, du kan godt osv. Vores intervention vil stå i stedet for patienternes nuværende fysiske rehabilitering. Dette besluttes i samråd med vores kontaktperson på centret og patienterne Individuelle behandlingsforløb I følgende afsnit, ses tre tabeller med tre typiske træningssessioner for hver af de tre patienter, og derefter gives en beskrivelse af patienternes individuelle interventionsforløb og vores kliniske ræsonnementer mhp. pro- og regression. 32

33 Patient A Tabel 2: Viser tre træningssessioner for A Vægtaflastning under BWSTT Gennemsnitlig hastighed under BWSTT Max hastighed under BWSTT. 3. Træningssession 8. Træningssession kg. 6 kg. 6 kg. Træningssession 5,22 km/t. 5,12 km/t. 5,76 km/t. 5,6 km/t. 5,39 km/t. 6,2 km/t. Hældning/gradient. 0 % 0 % 0 % Max strømstyrke under BWSTT Max strømstyrke under styrketræningen. Belastning under styrketræningen. ROM i knæfleksion under styrketræningen Mod tyngden. 2.5 kg. m FES. 0 kg. u FES. 2,5 kg. m FES. 0 kg. u FES. 35 (aktivt leddet) 35 (aktivt leddet) 35 (aktivt leddet) Patient A modtager i alt træning 12 gange. Ved de første to træningssessioner under BWSTT starter patient A på 4,4 km/t og formår kun at øge hastigheden til 5,2 km/t. Dette vurderer vi ikke er optimalt, da A ved 6 min. gangtest ved baseline er i stand til at gå 560 m svt. 5,6 km/t. Testen udføres i en åben kontekst jf. Gentiles taksonomi. Ved BWSTT træner patienten i en lukket kontekst med vægtaflastning, uden risiko for at falde og bør derfor kunne opnå højere hastighed. Ved forsøg på at øge hastigheden, støtter A sig til barren på gangbåndet, hvorefter A uddyber, at han har svært ved at få benet i gang, accelerere og omstille sig til øget hastighed. Ved tredje træningssession indgår vi derfor en aftale med A om at starte i lav hastighed (4,4 km/t) og løbende øge hastigheden med 0,1 km/t hvert halve min. Det giver A tid til at forberede sig på en kommende hastighedsstigning. Strategien fungerer godt og både den maksimale og gennemsnitlige ganghastighed øges under intervallerne. Denne strategi anvendes derfor resten at interventionen, dog med progredierende starthastighed. Ved 12. træningssession starter A med en hastighed på 5,4 km/t og slutter ved 6,3 km/t. 33

34 Ud fra ganganalysen hyperekstenderer A over knæleddet i midtstanden og har nedsat knæfleksion i tå-afsæt og svingfase. Derfor vælger vi at indstille FES apparatet til at starte den elektriske stimuleringsperiode ved hæl-isæt, for at stimulere hasemuskulaturen og facilitere til co-kontraktion over knæleddet og modvirke hyperekstensionen. Stimuleringen fortsættes i tåafsæt, frem til midtsving og faciliterer dermed til knæfleksion. Stimuleringen indstilles til at aftage efter midtsving for at klargøre benet til ekstension før hæl-isæt. Ved første intervention observerer vi at A har gavn af FES under BWSTT. Circumduktionen mindskes, knæfleksionen i svingfasen øges og hyperekstensionen i standfasen mindskes. Strømstyrken øges gradvist til 54 mamp., men det observeres, at gangkvaliteten begynder at falde, når strømmen overstiger ca. 50 mamp. A udtrykker ligeledes, at benet bliver svært at styre, og at strømmen føles forstyrrende. Derfor regredierer vi strømstyrken til ca. 48 mamp., hvor vi vurderer, at gangkvaliteten er bedst, hvilket stemmer overens med A s egen oplevelse. Dette er gennemgående for interventionen, trods talrige forsøg på at øge intensiteten. Vægtaflastningen under BWSTT indstilles for A til 8 kg. svt. 12,3 % af patientens kropsvægt (65 kg.) og reduceres løbende til 6 kg. svt. 9,2 %. Dette medfører, at ganghastigheden falder over de næste to træningssessioner, hvorefter hastigheden igen øges. Under OW observeres ved første intervention, at A har øget knæfleksion, samt mindre circumduktion. A udtaler det er lettere at bøje benet nu, men oplever ikke, at circumduktionen er mindre end normalt. Herudover udtaler A, benet føles som om, det bliver skubbet frem. Dette er gennemgående for hele forløbet, dog bliver A mere og mere udtrættet gennem forløbet, og har ved 8. til 12. træningssession svært ved at sætte ord på sin oplevelse under OW. Der er fem trin ned til træningssalen, hvilket A oplever, er lettere at forcere nu end før træningen. A modtager under styrketræningen i starten op til 70 mamp. Dette er patientens tolerancegrænse. A adapterer løbende sin tolerance overfor FES og gennem interventionen kan intensiteten øges til 110 mamp. Vi vælger i starten, at A skal arbejde koncentrisk med 2,5 kg. belastning (trissesystemets laveste belastning), hvilket resulterer i et minimalt bevægeudslag. Derfor regredieres belastningen så A kun skal arbejde mod tyngden, og bevægelsen assisteres aktivt leddet. Dette gøres, da A har svært ved at initiere kontraktionen, men er i stand til at aktivere momentvis op til ca. 35. A kompenserer vha. fleksionsmønster i både hofte og ankel, hvilket vi tillader i de første tre træningssessioner. Dette tillades af 34

35 pædagogiske årsager (compliance) og for at muliggøre større bevægeudslag over knæleddet. Herefter fikseres bækkenet manuelt og understøttes samtidig af en lille pøllepude. Puden letter udgangsstillingen, mens fikseringen begrænser patientens fleksionsmønster. I sidste sæt, hvor FES ikke benyttes, har A markant mindre bevægeudslag, og vi vælger derfor at have øget fokus på den excentriske fase i øvelsen. Aktivt ledes A s ben i 90 knæfleksion, hvorefter den excentriske fase udføres med momentvis kontraktion. A udviser i hele forløbet forsigtighed i forhold til progression i træningen. Dette gør sig gældende mht. ganghastighed, belastning ved styrketræning og strømintensitet under disse. Dette anerkender og respekterer vi, og tilrettelægger interventionen og vores tilgang derefter Patient B Tabel 3: Viser tre træningssessioner for B Vægtaflastning under BWSTT. Gennemsnitlig hastighed under BWSTT. Max hastighed under BWSTT. Hældning/gradient under BWSTT. Max strømstyrke under BWSTT. Strømstyrke under styrketræningen. Belastning under styrketræningen. ROM i knæfleksion under styrketræningen. 2. Træningssession 4. Træningssession 12 kg. 10 kg. 6 kg. 8. Træningssession 6,64 km/t. 7, 12 km/t. 6,19 km/t. 7,0 km/t. 7,7 km/t. 6,5 km/t. 0 % 0 % 0 % 60 mamp. 60 mamp. 60 mamp. 280 mamp 450 mamp 240 mamp 3.5 kg. m FES. 0 kg. u FES. 7,5 kg. med FES. 2,5 kg. uden FES kg. med FES. 2,5 kg. uden FES.. 35

36 Patient B modtager i alt otte træningssesioner. Fire gange melder B afbud grundet: En gammel aftale, sygdom og to gange pga. smerter i hoften. Ved første træningssession går B under BWSTT med en hastighed på 5,0 km/t. progredierende til 6,5 km/t. gennem de fem intervaller, hvilket vi vurderer, er en tilfredsstillende ganghastighed ud fra hans baseline ved 6 min. gangtest. Se tabel 1. B starter med 10 kg vægtaflastning svt. 12 % af kropsvægten. Dette reduceres løbende gennem forløbet til 6 kg. B har en høj tolerancegrænse overfor FES og vi indstiller apparatet til den maksimale intensitet (60 mamp) fra første intervention. Ud fra ganganalysen, ligner B s gangmønster A s, med hyperekstension over knæleddet i midtstanden og nedsat knæfleksion i tå-afsæt og svingfase. Derfor vælger vi at indstille FES apparatet på samme måde som ved patient A, således B modtager FES fra hæl-isæt til midtsving. Under BWSTT observeres, at B s circumduktion formindskes, knæfleksionen i svingfasen øges og hyperekstensionen i standfasen mindskes. I de første fire træningssessioner oplever B stor fremgang i ganghastigheden og er ved fjerde træningssession oppe på en starthastighed på 7,1 km/t. progredierende til 7,7 km/t. På dette stadie går det så godt, at B afprøver kortere pauser (3½ min.), men erfarer, at de fem min. pause mellem intervallerne er nødvendige, da han ellers udtrættes meget hurtigt. Ved 5. træningssession udtrykker B begyndende diffuse smerter i afficeret UE under BWSTT. Dog udtrykker han, at BWSTT kan gennemføres. Vi vælger at afbryde træningssessionen efter BWSTT, da vi kan se, at B har store smerter. Han har forinden denne træningssession været syg. Årsagen til smerten er svær at vurdere, da B udtrykker, at hele det afficerede ben gør ondt. Da vi på dette tidspunkt har andre patienter, har vi ikke tid til at foretage en fuld undersøgelse af B, men afdækker røde flag og finder intet alarmerende. Vi instruerer i hvile og aflastning, og beder B melde tilbage næste dag. B melder afbud ved næste træningssession pga. smerter, hvorefter vi opfordrer ham til at komme den efterfølgende gang, så vi kan foretage en undersøgelse af benet. Gennem undersøgelsen vurderer vi, at smerterne stammer fra en overbelastning af hoftefleksorernes muskulatur, men undersøgelsesfundene er ikke entydige. Vi behandler med dyb tværmassage, udspænding og instruerer i brug af is og aflastning. Behandlingen lindrer symptomerne og B genoptager træning den følgende træningssession. 36

37 For ikke at provokere vævet, regredierer vi efterfølgende ganghastigheden og afbryder BWSTT ved den mindste smerte. B er først oppe på fuld træningsmængde igen ved sidste træningssession. Under OW observeres ved første intervention, at B har øget knæfleksionen. B udtaler bl.a.:..det er nemt at bøje benet og det er lettere at få benet frem. og jeg halter ikke nu som før. Ved fjerde træningssession går Step II apparatet midlertidigt i stykker, og B udtaler efterfølgende: Jeg kan tydeligt mærke at jeg ikke har fået strøm, jeg bøjer ikke så meget i benet benet er tungere og jeg bruger mere energi.. Dette er eneste BWSTT uden FES. Efter syvende træningssession udtaler B: Trapperne er også blevet nemmere at gå på. Under styrketræningen træner B ved første træningssession med 2,5 kg. både med FES (110 mamp.) og uden FES. B adapterer hurtigt overfor FES og er ved tredje træningssession oppe på 450 mamp. Ligeledes progredieres belastningen til 7,5 kg. med FES og 2,5 kg. uden, med et bevægeudslag på ca. 75 knæfleksion. Efter B s overbelastningsskade regredieres strømstyrken og belastningen. B opnår dog ved sidste træningssession et niveau med 90 bevægeudslag ved 7 kg. belastning med FES (240 mamp). Uden FES er belastningen 2,5 kg. og bevægeudslaget 90 knæfleksion. 37

38 Patient C Tabel 4 Viser tre træningssessioner for C Vægtaflastning under BWSTT. Gennemsnitlig hastighed under BWSTT. Max hastighed under BWSTT. Max hældning /gradient under BWSTT. Max strømstyrke under BWSTT. Strømstyrke under styrketræningen. Belastning under styrketræningen ROM i knæfleksionen under styrketræningen. 3. Træningssession 5. Træningssession 12 kg. 12 kg. 8 kg. 8. Træningssession 6, 57 km/t. 6.6 km/t. 5,95 km/t. 7.1 km/t. 8.0 km/t. 6.8 km/t. 0 % 0 3 % % 60 mamp. 60 mamp. 60 mamp. 222 mamp. 342 mamp. 410 mamp. 2,5 4,5 kg. med FES. 4,5 kg. Uden FES. 65º med FES. 45º uden FES. 5 7,4 kg. med FES. 2,5 kg. uden FES. 6 8 kg. med FES. 5 kg. uden FES. 50º med FES. 70º med FES. C modtager i alt træning ni gange. Han må melde afbud tre gange pga. diffuse smerter omkring knæet på afficeret side. Ved den første træningssession går C, under BWSTT, med en ganghastighed på 5,4 km/t., progredierende til 6,0 km/t. over de fem intervaller. Dette vurderer vi, er en tilfredsstillende ganghastighed, da C s resultat fra 6 min. gangtest ligger under ganghastigheden ved BWSTT. Se tabel 1. Vægtaflastningen indstilles til 12 kg. svt. ca. 12 % af kropsvægten og progredieres løbende gennem hele interventionsforløbet til 8 kg svt. ca. 8 %. C har stor tolerance over for FES og apparatet indstilles til maksimal intensitet fra første træningssession (60 mamp.). Ud fra ganganalysen, observeres nedsat knæfleksion under svingfasen og nedsat knæekstension ved hæl-isæt og midtstand. Vi indstiller derfor FES apparatet så den elektriske stimulation indsætter ved tå-afsæt og aftager ved midtsving. Dette gøres for at facilitere til øget 38

39 knæfleksion under svingfasen og klargøre til ekstension af knæet ved hæl-isæt. Under BWSTT observeres, at C s circumduktion mindskes og at foden ikke sættes nær så hårdt i underlaget ved hæl-isæt. C udviser stor fremgang og går ved femte træningssession med en starthastighed på 5,8 km/t., progredierende til 8,0 km/t., hvilket resulterer i, at C begynder at løbe. Da målet med vores intervention er at forbedre gangfunktionen, vælger vi ved sjette træningssession at indstille gangbåndet med en hældningsgradient på 5-6 % hvormed hastigheden hos C falder til 5,5 km/t., progredierende til 6,8 km/t. og han vender tilbage til gang. Ved syvende træningssession fortæller C, at han i løbet af søndagen har fået ondt omkring knæet svt. NRS 4/10. C går den dag to timer med sin hund på en mark, og hænger efterfølgende persienner op, hvor han står på trappestige, hvilket C selv forbinder med smerterne. For ikke at provokere knæet, vælger vi at regrediere dagens træning mht. hastighed under BWSTT og belastning ved styrketræning. C oplever ingen smerter under træningen. Dagen efter ringer C og beretter om tiltagende smerter. Vi instruerer over tlf. i RICEM principperne, og beder ham komme til undersøgelse den efterfølgende træningssession. Undersøgelsen giver ikke noget klart svar, men behandling med RICEM afhjælper symptomerne, hvorfor vi vurderer, at smerterne skyldes en overbelastningsproblematik. Vi anbefaler, at C udebliver fra næste træningssession, og vi regredierer i de efterfølgende to gange træningen for ikke at provokere knæet yderligere. Ved de sidste to træningssessioner opnår C et niveau, med en starthastighed på 4,8 km/t., progredierende til 6,5 km/t. ved en hældningsgradient på 5 %. Ved OW observeres der ved første intervention ikke nogen ændring i gangen. C udtaler dog: ved ikke om det er indbildning, men jeg har en følelse af bedre kontakt. og Jeg føler, at jeg bedre kan bøje knæet. Ved anden træningssession udtaler C: Jeg hænger ikke så meget fast, men jeg kan ikke sige det med sikkerhed jeg føler det er lettere, foden går ligesom på en trampolin.. Dette stemmer overens med vores observationer ved anden træningssession og der ses nu mindre circumduktion. Ved femte træningssession udtaler C: Jeg kan ikke mærke forskel fra før jeg kom. Ved sjette træningssession: benet føles mere smidigt, det er lettere at bøje Jeg føler mig ikke så stivbenet. 39

40 Ved første intervention i styrketræningen træner C med en belastning på 3-3,5 kg. med et bevægeudslag svt. 60 knæfleksion med FES. Uden FES trænes med samme belastning, men bevægeudslaget er mindre (40 ). C adapterer hurtigt til FES, og strømstyrken når ved første intervention 230 mamp. Efterfølgende progredieres belastning og strømstyrke, og C træner ved sjette træningssession med en belastning på 7,5 kg. med FES (342 mamp.) og 4,5 kg. uden FES. Efter overbelastningen regredieres belastning til 5-6,5 kg for ikke at provokere det irriterede væv. Ved ottende træningssession når C et niveau med en belastning på 6-8 kg. og et bevægeudslag på 70 knæfleksion. Styrketræning var ikke muligt ved sidste træningssession, da C dagen inden løber om kap med sin søn, hvorved smerterne igen opstår. 7. Præsentation af resultater 7.1 Uddrag af besvarelse af kvalitativt spørgeskema Ved sluttest gennemgår vi med patienterne et kvalitativt spørgeskema omhandlende deres oplevelse af interventionen og evt. ændringer af deres funktionsniveau. Se bilag 10. Følgende er et samlet uddrag fra patienternes besvarelser af spørgeskemaet. Patient A og B føler, at de er blevet bedre til at bøje i knæet under gangen. Patient C føler, at han nu koncentrerer sig mere om at udføre gangen korrekt, navnlig at bøje i knæet. A synes, han har fået en pænere gang og B føler, at gangen er mindre krævende end tidligere, og at han nu kan gå længere. Både A og B oplever, at de har fået nemmere ved trappegang. Grundet smerter i knæet sidst i interventionsforløbet, har C svært ved at vurdere evt. ændringer i sin gang og trappegang, men har en formodning om, at navnlig gangen er ændret. C har desværre svært ved at sætte ord på, hvordan gangen konkret kan være ændret. Alle tre patienter synes, at det har været en god og udfordrende træning. A føler, at anvendelse af strøm er et godt redskab til at skabe forbindelse mellem hjerne og ben, især under styrketræningen. A nævner dog samtidig, at strømmen kan være lidt forstyrrende ved høj intensitet og hastighed under BWSTT. B oplever, at strømmen hjælper ham i træningen, men at det til tider kan føles lidt ubehageligt. C oplever, at strømmen er ubehagelig, men er udholdeligt. 40

41 Adspurgt omkring BWSTT, mener A, at det er den bedste træning, man kan få som hemiplegiker og er meget begejstret for dette. B finder selen irriterende og vil hellere undvære denne. C finder BWSTT udfordrende, men godt. Samtlige tre patienter synes, at styrketræningsdelen er hård. A og B kan godt tænke sig nogle forskellige styrkeøvelser for variationens skyld. C føler, styrketræningen har givet godt. A og B synes, at OW er rart efter den hårde gangbåndstræning. C oplever, at gangen er mere flydende under OW. I forhold til tidligere træning/rehabilitering i forbindelse med deres apopleksi, er samtlige patienter tilfredse og tilføjer, at interventionen er hårdere og mere udfordrende end hvad de hidtil har oplevet. Angående spørgsmålet, om vi som behandlere bør gøre noget anderledes i interventionsforløbet, svarer A og B igen, at nogle varierende øvelser vil være godt. C, som under forløbet pådrager sig en overbelastningsskade, mener, at træningen måske bør være mindre intensiv og nævner samtidig at personlige opstillede delmål vil være en god ide. Alle patienterne er enige i, at de gerne vil modtage en lignende intervention igen. Da patienterne adspørges hvor trætte de er efter en træningssession på en NRS skala fra 0-10, svarer A syv, B to og C seks til syv. Vedrørende trætheden dagen efter en træningssession, svarer A fire, mens B og C svarer nul. A føler, at træningen har omkostninger for hans aktivitetsniveau, når han kommer hjem og lidt den efterfølgende dag. Han har ikke så meget overskud til huslige gøremål som f.eks. oprydning. Hverken B eller C oplever, at træningen har omkostninger for deres efterfølgende aktivitetsniveau. Afslutningsvis i spørgeskemaet bliver patienterne spurgt, om deres pårørende har oplevet nogle forandringer. Til dette svarer A, at de pårørende bemærker, at hans gang er blevet pænere. B s pårørende giver udtryk for, at han nu bøjer mere i knæet, og C hører ikke noget fra sine pårørende. 41

42 7.2 Patient A Tabel 5: Resultater for A. Patienten modtager i alt 12 træningssessioner over interventionens fire uger. Resultater Baseline. (Tre dage før interventionens start). 6 min. gangtest 560 meter svt. 5,60 km/t. Midttest. (Foretaget efter sjette træningssession) 520 meter svt. 5,20 km/t. Sluttest. (Tre dage efter interventionens afslutning). 562 meter svt. 5,62 km/t. 10 m. gangtest 6,44 sek. / 17 skridt sek. / 16 skridt. 5,40 sek. / 14 skridt. TUG 7,82 sek. 6,50 sek. 6,25 sek. 8 RM fremliggendde AROM, knæfleksion fremligg. AROM, knæfleksion rygligg. Ikke mulig. (1 RM mod tyngden til 30 knæfleksion). N/A Ikke muligt. (6 RM mod tyngden til 30 knæfleksion). 30 N/A 45 0 N/A 10 A har ved sluttest forbedret sig i samtlige test. Ved 6 min. gangtest har A opnået en minimal forbedring på 2 m. svt. en forbedring på 0,02 km/t hurtigere ganghastighed. Se figur 8. Ved 10 m. gangtest har A reduceret tiden fra baseline til sluttest med 1,04 sek. Se figur 9. Endvidere bruger A ved sluttest tre skridt færre til testens gennemførelse. Se tabel 5. A nævner på dagen for sluttest, at han er faldet i løbet af weekenden og har slået sin hofte, hvilket måske vil påvirke præstationen. 42

43 Figur 8: Resultat for 6 min. gangtest hos A Figur 9: Resultat for 10 m. gangtest hos A I TUG testen har A opnået en forbedring på 1,57 sek. Se figur 10. Figur 10: Resultater for TUG hos A Figur 11: Resultater for AROM hos A 8 RM test af knæets fleksorer er ved baseline ikke mulig at udføre, da A kun kan producere en gentagelse med et minimum bevægeudslag på 30 knæfleksion. Ved sluttest er otte gentagelser stadig ikke muligt, men A formår at gennemføre 6 gentagelser mod tyngden. AROM af knæfleksionen er hos A forbedret i fremliggende udgangsstilling fra 30 ved baseline til 45 ved sluttest. I rygliggende er AROM forbedret fra 0 til 10. A s mål for træningen er at opnå en pænere gang med øget knæfleksion, mindre circumduktion og bedre flow. A udtrykker, at han gennem interventionen har opnået en pænere gang, hvilket hans pårørende også har givet udtryk for. A føler ligeså, at han bøjer mere i knæet under gangen. Vi observerer under den afsluttende ganganalyse, at A s knæfleksion er øget under svingfasen, samt at hyperekstenstionen under standfasen er mindsket. Ligeledes observeres mindre cirkumduktion og hofteopdrag, samt let øget hofteekstension under tå-afsæt. Gangen er fortsat asymmetrisk, men med et bedre og mere naturligt flow end ved baseline. A bruger fortsat dropfodsskinne. 43

44 7.3 Patient B Tabel 6 Resultater for Pt. B. Patienten modtager i alt 8 træningssessioner gennem interventionens fire uger. Resultater Baseline. (Tre dage før interventionens start). 6 min. gangtest 601 meter, svt. 6,01 km/t. Midttest. (Foretages efter fjerde træningssession). 624 meter, svt. 6,24 km/t. Sluttest. (Tre dagen efter interventionens afslutning). 644 meter, svt. 6,44 km/t. 10 m. gangtest 5.38 sek. / 12 skridt sek. / 12 skridt. 4,44 sek. / 11 skridt. TUG 7,99 sek sek. 4,52 sek. 8 RM fremliggendde AROM, knæfleksion fremligg. AROM, knæfleksion rygligg. Mod tyngden til 65 knæfleksion. N/A 2,5 kg til N/A N/A 125 knæfleksion. Patient B forbedrer sig i samtlige test fra baseline til sluttest. Ved 6 min. gangtest øger B distancen med 43 m. svt. 0,43 km/t hurtigere ganghastighed. Se figur 12. I 10 m. gangtest reducerer B tiden med 0,94 sek. Se figur 13. Endvidere bruger B ved sluttest ét skridt mindre til gennemførelse af testen. Se tabel 6. Figur 12: Resultater for 6 min. gangtest hos B Figur 13: Resultater for 10 m. gangtest hos B 44

45 I TUG test forbedrer B tiden med 3,47 sek. Se figur RM test af knæets fleksorer måles ved baseline til at være mod tyngden og med et bevægeudslag på 65 knæfleksion. Sluttest er forbedret til 2,5 kg med 65 i bevægeudslag. AROM i knæfleksion, er ved sluttest i fremliggende udgangsstilling, fordoblet med en forbedring fra 65 til 130. I rygliggende udgangsstilling er AROM i knæfleksionen forbedret fra 90 til 125. Se figur 15. Figur 14: Resultater for TUG hos B Figur 15 Resultater for AROM hos B B s mål er på længere sigt at kunne komme til at løbe igen. Målet for denne intervention er hos B, at øge ganghastigheden og derved nærme sig målet om at kunne løbe. Gennem interventionen øger B sin ganghastighed og udtrykker, at han nu kan gå længere, og at dette ikke er så krævende som tidligere. Endvidere udtrykker B, at han er blevet bedre til at bøje i knæet, hvilket han også får bekræftet af sine pårørende. Vi observerer under den afsluttende ganganalyse, at B s knæfleksion er øget under svingfasen, samt at hyperekstenstionen under standfasen er mindsket. Endvidere observeres at B har opnået øget hofteekstension under tå-afsæt. Det tidligere observerede lette hofteopdrag og circumduktion er ligeledes blevet mindsket. Gangen er fortsat asymmetrisk, men med et bedre og mere naturligt flow end ved baseline. B bruger fortsat dropfodsskinne. 45

46 7.4. Patient C Tabel 7: Resultater for C. Patienten modtager i alt 9 træningssessioner gennem interventionens fire uger. Resultater Baseline (Tre dage før interventionens start). 6 min. gangtest 537,5 meter, svt. 5,37 km/t. Midttest (Foretages ikke grundet smerter i knæ Sluttest (Tre dagen efter interventionens afslutning). N/A smerter i knæ 559 meter, svt. 5,59 km/t. 10 m. gangtest 5,12 sek. / 14 skridt. N/A smerter i knæ 4,65 sek. / 12 skridt. TUG 7,95 sek. N/A smerter i knæ 6,44 sek. 8 RM fremliggendde AROM, knæfleksion fremligg. AROM, knæfleksion rygligg. Mod tyngden til 62 knæfleksion. N/A 62 N/A N/A 95 3 kg til 62 knæfleksion. Patient C forbedrer sig i samtlige test. I 6 min. gangtest øger C distancen med 22 meter, svt. 0,22 km/t. hurtigere ganghastighed end ved baseline. Se figur 16. Ved 10 m. gangtest reducerer C tiden med 0,47 sek. Se figur 17. Endvidere bruger C to skridt færre ved sluttest. Se tabel 7. Figur 16: Resultater for 6 min. gangtest hos C Figur 17: Resultater for 10 m. gangtest hos C 46

47 I TUG forbedrer C tiden med 1,51 sek. Se figur RM testen af knæets fleksorer måles ved baseline at være mod tyngden med et bevægeudslag på 62 som minimum. Ved sluttest udføres 8 RM testen med 3 kg. med 62 som minimum. AROM for knæfleksionen er i fremliggende udgangsstilling forbedret fra 62 til 92 og i rygliggende udgangsstilling fra 70 til 95. Se figur 19. Figur 18: Resultater for TUG hos C Figur 19 Resultater for AROM hos C C s mål for træningen er at opnå en mere flydende gang i form af at humpe mindre og bøje mere i knæet. C udtrykker, at han har svært ved at vurdere evt. ændringer i gangen, da han har haft smerter sidst i interventionsforløbet. Vi observerer under den afsluttende ganganalyse, at C har øget hofteekstensionen under tåafsæt og mindsket cirkumduktionen under svingfasen. 8. Resultatdiskussion I følgende afsnit diskuteres og sammenholdes udvalgte resultater op mod teorien. Vi vil diskutere mulige årsager og sammenhænge til den forbedrede ganghastighed, -distance og - kvalitet patienterne har oplevet i gangen. Herefter vil vi diskutere mulige aspekter til den forbedrede muskelstyrke, ROM og skridtlængde, som ses ved sluttest. Afslutningsvis vil vi kommentere på mulige faktorer, som muligvis har indflydelse på resultaterne. B og C går, efter interventionen, længere ved en 6 min. gangtest. Derved er ganghastigheden også forbedret. Øget ganghastighed hos patienter ramt af apopleksi kan ifølge Lindquest et al (2007) opnås gennem BWSTT kombineret med FES. Desuden viser Robbins et al (2006), at træning med FES kan medføre vedvarende bedring til samme patientgruppe og er overførbar til funktionelle aktiviteter, herunder gangfunktion. Solway, Brooks, Lacasse & Thomas (2001) har i et review fundet, at den kliniske signifikante minimumsændring ved en 6 min. 47

48 gangtest er 54 meter. Denne minimumsændring er fundet hos patienter med KOL, og kan derfor ikke direkte sammenlignes med vores patientgruppe. Dog er der ligheder i mellem grupperne, hvad angår lavt aktivitetsniveau og ringe kondition. Patient B oplever den største ændring mht. 6 min. gangtest og øger sin distance med 43 meter. Vi finder ændringen markant, selvom denne ifølge Solway et al. (2001) ikke er klinisk signifikant. Ved sluttest, går patient A ikke nævneværdigt længere ved 6 min. gangtest (2 meter længere). A ligger efter apopleksien tre uger i koma, og har et væsentlig længere indlæggelsesforløb, sammenlignet med de to øvrige patienter. I et review af Hendricks, van Limbeek, Geurts, Machiel & Zwarts (2002) har skadens sværhedsgrad stor betydning for den fremtidige prognose og udviklingspotentiale. Desuden konkluderer Robbins et al. (2006), at udviklingspotentialet for patienter ramt af apopleksi er størst for patienter i den akutte fase. A er den af patienterne, som har haft det længste sygdoms- og rehabiliteringsforløb siden skaden (to år og ni mdr.), hvorimod B, som har rykket sig mest, kun er fire mdr. post-apopleksi ved interventionsstart. På dagen for sluttest, nævner A desuden, at han er faldet, hvor han slog sin hofte, hvilket kan spille en rolle for resultatet. A, B og C har alle forbedret deres ganghastighed ved sluttest i 10 m. gangtest. A viser den største fremgang, hvilket modsiger førnævnte studie af Robbins et al. (2006) jf. udviklingspotentialet. Vi formoder dog, at årsagen til A s fremgang kan skyldes hans lavere udgangspunkt ved baseline. Det lavere udgangspunkt kan skyldes, at A ikke er bekendt med 10 m. testen, og at han som tidligere nævnt er forsigtig af natur. Både B og C er ved interventionens start bekendt med testen. Samtlige af patienterne bruger ved sluttest færre skridt i 10 m. gangtest. Dette kan skyldes, at patienterne gennem BWSTT har øget deres skridtlængde og derigennem fået en mere symmetrisk gang, hvilket Yen et al. (2007) ligeledes beskriver i et RCT studie. En hypotese kan være, at den øgede ekstension over hoften i standfasen skaber en bedre udnyttelse af den naturlige inerti i muskel- og senevæv, og derved øger skridtlængden. Samtlige patienter har forbedret sig ved sluttest i TUG. Ud over gangtræning, har vi i interventionen ikke fokuseret på komponenterne rejse/sætte sig og vending, hvilket også indgår i TUG. Vi formoder, at forbedringerne skyldes, at den intensive træning har medført en bedring af basismobilitet, grundet øget muskelstyrke, koordination og stabilitet i UE. Yang et al. (2006) viser, at der er en sammenhæng mellem øget muskelstyrke og funktionsniveau, hvilket underbygger ovenstående formodning. Rejse/sætte sig funktionen sætter primært krav 48

49 til styrke i m. Quadriceps og m. Gluteus Maximus, hvilket patienterne ikke specifikt har trænet. Vi har en hypotese om, at patienterne gennem træning af hasemuskulaturen har forbedret deres evne til ko-kontraktion i UE, og derigennem øget stabiliteten over knæleddet ved ekstension, som er påkrævet under rejse sig funktionen. En anden faktor er patienternes motivation for at slå nuværende tid/rekord i testen. I et studie af Kristensen, Ekdahl, Kehlet & Bandholm (2010) undersøges, hvor mange testforsøg, som er nødvendige for at få det mest valide resultat under testning af TUG. Studiet konkluderer, at tre testforsøg giver det mest valide resultat, da testresultatet hurtigt forbedres udelukkende gennem tilvænning. Da vi ikke er bekendt med dette studie før interventionens afslutning, forholder vi os ikke til dette og anvender derfor ikke tre testforsøg ved testning. Dette har vi in mente, når vi forholder os til validiteten af vores resultater. Samtlige patienter har ved baseline et lavt udgangspunkt mht. muskelstyrken i hasemuskulaturen, hvilket vi måler via 8 RM testen. Andersen et al. (2011) beskriver at markant forringelse af muskelstyrken i hasemuskulaturen ofte er tilfældet hos patienter ramt af apopleksi. B og C er ved baseline i stand til at udføre otte gentagelser mod tyngden. Ved sluttest forbedrer de sig begge ved at øge både bevægeudslag og belastning. Yang et al (2006) viser, at det er muligt at øge muskelstyrken hos patienter ramt af apopleksi gennem styrketræning over fire uger. Endvidere nævner Glinsky et al. (2007) i et systematisk review, at kombinationen af styrketræning og FES tyder på at kunne øge muskelstyrken hos denne patientgruppe. A kan ikke gennemføre 8 RM testen ved baseline og sluttest. Dog er A ved sluttest i stand til at udføre seks repetitioner mod tyngden til sit minimum bevægeudslag. Se tabel 5. Dette kan kategoriseres som en 6 RM test. Dette ser vi, som en fremgang, da A ved baseline kun var i stand til at udføre én repetition til 30. Vi stiller spørgsmålstegn ved resultaterne fra 8 RM testen, da vi ved baseline og sluttest er begrænset til enten at udføre testen mod tyngden eller ved en minimumbelastning på 2,5 kg. Vi kan dermed ikke udelukke, at B og C ved baseline, kan udføre testen med en belastning, der ligger mellem tyngden og 2,5 kg. Vi vurderer, at udgangsstillingen ved testning er for svær for A, da han hverken ved baseline eller sluttest kan udføre testen. Ved at benytte en anden og lettere udgangsstilling, kan han muligvis udføre testen. Endvidere nævner Thorborg & Bandholm (2010), at det er et problem at anvende en træningsøvelse til styrketestning. Dette gør det svært at vurdere, hvorvidt der er tale om reel styrkeforøgelse eller om fremgangen skyldes en læringseffekt. 49

50 Patienterne opnår alle øget AROM i knæfleksion i både fremliggende og rygliggende udgangsstilling. Se tabellerne 5, 6 og 7. B oplever den største fremgang med en fordobling af AROM i fremliggende, til trods for at han ved baseline er den af patienterne med det største bevægeudslag. Dette tillægger vi, som tidligere nævnt, at B bør have det største udviklingspotentiale, da B i modsætning til A og C kun træner én md. forinden interventionsstart, og hans apopleksi kun er fire mdr. gammel. I et RCT studie af Yen et al. (2007) kunne der efter fire ugers intervention med BWSTT måles neuroplastiske ændring i form af øget kortikal repræsentation af udvalgte muskler i UE, samt øget excitabilitet af disse musklers celler. Vi fandt ved forundersøgelsen normal passivt bevægeudslag ved måling af PROM (knæfleksion og knæ- og hofteekstension) hos A, B og C, hvorfor vi vurderer, at bedringen af AROM ikke kan skyldes evt. udspænding af kontraktilt/non-kontraktilt væv. Udspænding over hoften kan lette AROM over knæet. Vi formoder, at bedringen hos patienterne kan skyldes øget neuralt drive og aktivering af hasemuskulaturen jf. Yen et al (2007) samt øget muskelstyrke jf. Glinsky et al. (2007). Under kvalitativ ganganalyse observerer vi, at samtlige patienter har opnået mindre circumduktion og øget hofteekstension ved sluttest. A og B har ved sluttest øget knæfleksion i svingfasen, hvilket stemmer overens med patienternes egne oplevelser, ud fra det afsluttende interview. Vi observerer endvidere ved sluttest, at hyperekstension i standfasen er let nedsat hos A og B. Dette vurderer vi skyldes de ovenstående forbedringer i muskelstyrken af hasemuskulaturen, det neurale drive og øget AROM over knæleddet. Endvidere har vi under BWSTT fokus på gangkorrektion i form af verbal feedback. Patient C oplever ikke en nævneværdig øget fleksion i svingfasen, hvilket vi vurderer skyldes, at C har et meget fastlåst gangmønster. I følge Nielsen (2011, s. 5-7) skaber hjernen, akut efter skadens opståen, optimerede muligheder for dannelse af nye motoriske programmer. Dog påpeger Nielsen (2011, s. 7), at plasticiteten kan være maladaptiv og fastlåse hjernen i uhensigtsmæssige aktivitetsmønstre. Jo længere tid man anvender disse mønstre, des mere konsolideres disse, og er dermed sværere at bryde. Vi observerer dog momentvist, at C er i stand til at bryde sit uhensigtsmæssige gangmønster, hvorfor vi ikke kan udelukke, at mønsteret kan brydes permanent gennem længere tids træning. 50

51 Vi er opmærksomme på, at der kan være mange medvirkende årsager til patienternes forbedrede resultater. Patienterne har bl.a. ikke være blindet under test, hvilket kan medføre øget motivation, og influere på resultaterne. Ligeledes er vi, som testere ikke blindet, hvilket kan være en bias. Endvidere er det plausibelt, at patienternes egenoplevelse af bedring, er påvirket af, at de er bekendt med interventionens formål. At bevise en evt. effekt af BWSTT og styrketræning kombineret med FES, til patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase, kræver yderlige forskning. 9. Metode diskussion I det følgende diskuteres relevante målemetoder og forhold omkring interventionen ud fra litteraturen, samt de erfaringer vi tilegner os gennem forløbet. I vores litteratursøgning finder vi, at komponenterne i vores intervention er relativt grundigt udforsket. I flere studier undersøges ligeledes kombinationen af BWSTT og FES (Daly et al., 2006; Lindquest et al., 2007) samt styrketræning og FES (Glinsky et al., 2007) og kombinationen af BWSTT og styrketræning kombineret med FES (Daly et al., 2004) til patienter ramt af apopleksi. Dog finder vi ikke studier, der udelukkende undersøger brugen af FES til hasemuskulaturen under gangtræning til patientgruppen. Vores litteratursøgning bærer i starten af projektet præg af, at den ikke er tilstrækkelig specifik og mangler brug af citationstegn og trunkering. Dette resulterer i et for bredt udsnit af artikler, som også indeholder irrelevante emner. Vi kan ikke udelukke, at vi har overset relevante artikler under litteratursøgningen. Da vi udarbejder vores projekt i samarbejde med det specialiserede genoptræningscenter, anvender vi endvidere materiale, centret anbefaler. Dette kan være en bias, da udvalget af litteraturen kan være farvet af centrets tilgang til rehabilitering. Dette har vi in mente under gennemgang af materialet, og vi forholder os kritisk Målemetoder For at sikre reliabiliteten af vores resultatmål, afprøver vi målemetoderne på hinanden før interventionsstart. Endvidere er det den samme fysioterapeutstuderende, der udfører testene ved baseline og sluttest. Vi forsøger at bruge de mest anvendte, relevante, valide og reliable 51

52 målemetoder. Det specialiserede rehabiliteringscenter benytter i forvejen bl.a. 6 min. gangtest, 10 meter gangtest og TUG. Til resultatmål for patienternes evt. ændring i muskelstyrke i hasemuskulaturen, vælger vi at teste patienterne med 8 RM test i fremliggende udgangsstilling, med belastning fra et trissesystem. Se figur 6. Udgangsstillingen er den samme som ved styrketræningen, hvilket ifølge Thorborg & Bandholm, (2010) er et metodisk problem, da en evt. forbedring af testen til dels kan tillægges en læringseffekt. Trissesystemets minimumsbelastning er desuden 2,5 kg. hvilket gør testen upræcis. Ingen af patienterne er ved baseline i stand til at udføre 8 RM med en belastning på 2,5 kg., hvorfor alle testes mod tyngden. Vi formoder dog at to af patienternes udgangspunkt ligger mellem 0 2,5 kg., hvilket vi dermed ikke får et præcist svar på. Dette gør vores resultater fra 8 RM testen mindre troværdige. For at undgå ovennævnte problematikker, kan man alternativt teste patienternes 8 RM i en anden og lettere udgangsstilling som f.eks. siddende legcurl. Derudover kan der anvendes et håndholdt dynamometer, der i hænderne på en erfaren fysioterapeut, er i stand til at måle relativt små styrkeændringer. Til vurdering af patienternes egen oplevelse af deres aktivitetsniveau før og efter interventionen, benytter vi et kvalitativt spørgeskema. Et alternativ kan være at benytte en standardiseret formular som f.eks. Patient Specific Functionel Scale spøgeskemaet, hvilket kan gøre patienternes udsagn målbare Intervention Til BWSTT får vi af CefarCompex stillet en enkeltkanals peronues stimulator (Step II) til rådighed. Dette apparat er billigt i indkøb, hvilket gør det muligt for mange rehabiliteringscentre og hospitalsafdelinger at anskaffe. Desuden er apparatet let anvendeligt, hvilket gør fysioterapeuter såvel som patienter i stand til at anvende det efter kort tids oplæring. Efter undervisning af CefarCompex leverandør, afprøver vi en træningssession på hinanden og føler os herefter sikre i brugen af apparatet. Vi mener, grundet den lave pris og lette anvendelighed, at apparatet realistisk kan implementeres i den daglige rehabilitering af patienter ramt af apopleksi. En meta-analyse af Robbins et al. (2006) viser, at træning med flerkanals FES giver større effekt end træning med enkeltkanals FES. Vi erkender, set ud fra det mulige træningsudbytte, at det vil være en fordel at benytte FES på flere muskelgrupper, for derved at opnå en bedre synergi i gangen. F.eks. kan der med et mere avanceret flerkanals 52

53 FES apparat faciliteres til både knæfleksion og dorsal fleksion i én gangcyklus. Her mener vi dog at de ovennævnte praktiske fordele ved Step II apparatet bortfalder, og dermed gør behandlingen vanskeligere at implementere. Under styrketræning anvender vi CefarCompex mi-theta 600. Se figur 7. Vi bliver af leverandøren anbefalet at benytte programmet Disuse athrophy. Programmet stimulerer til tetanisk spænding i seks sek. hvor patienten udfører to repetitioner, efterfulgt af en pause på 10 sek. med pulserende stimulation for at øge blodgennemstrømningen. For at opnå 8 repetitioner, gentages ovenstående fire gange. Denne træningsform finder vi ikke beskrevet i litteraturen, og kan derfor ikke argumentere for dens validitet. Vi anvender træningsformen af pragmatiske og pædagogiske årsager. Inden udformningen af interventionsprotokollen udtrykte vores kontaktperson og en af centrets patienter, at tetanisk strøm ved høj intensitet, i mere end 6 sek., ikke vil være til at holde ud. Trods den manglende evidens for denne træningsform, tyder vores resultater dog på at patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase, kan have gavn af behandlingen. Andersen et al. (2011) viser, at intensiv BWSTT og styrketræning er effektivt til at øge ganghastigheden til patienter ramt af apopleksi. Sullivan et al. (2002) påpeger at høj hastighed under gangtræning er mere effektiv til at øge patientens efterfølgende selvvalgte ganghastighed frem for træning ved lav hastighed. Vores intervention viser gode resultater og vi formoder, at den høje intensitet har positiv indflydelse på dette. Dog er intensiteten muligvis for høj, da to patienter oplever smerter og må holde pause i træningen. Da en af patienterne oplever smerterne over en weekend, kan det dog også tænkes, at vores information til patienterne omkring restitution mellem træningssessionerne ikke er tilstrækkelig. 10. Perspektivering Det specialiserede genoptræningscenter, vi er tilknyttet, kan på kort sigt drage nytte af vores resultater og fremgangsmåde. Centeret har i forvejen FES apparaterne samt løbebånd med vægtaflastning til rådighed. Vi vil anbefale centeret at benytte vores interventionsprotokol til patienter ramt af apopleksi, som under gangen har nedsat knæfleksion og/eller en hyperekstensionsproblematik. Til denne patientgruppe vil vi anbefale at benytte et intensivt BWSTT program bestående af fem intervaller af fem min. varighed kombineret med Step II FES apparat, som indstilles til at give den elektriske stimulation fra hæl-isæt til midtsving. Endvidere vil vi anbefale centret at benytte styrketræning af hasemuskulaturen kombineret 53

54 med FES til patientgruppen, dog med mulighed for at anvende en lettere udgangsstilling. Ligeledes vil vi anbefale at benytte en udgangsstilling for testning, som ikke er tilsvarende udgangsstillingen for styrktræningseøvelsen. Ud fra vores erfaringer vil vi anbefale fysioterapeuter, der vil benytte denne intervention at tillægge restitution efter endt træningssession stor værdi, for at undgå evt. overtræning og evt. overbelastningsskader. Vi får ved projektets afslutning at vide af vores kontaktperson på centret, at han allerede benytter dele af vores intervention til en patient ramt af apopleksi med en hyperekstensionsproblematik. På længere sigt håber vi, at case rapporten kan danne grobund for at professionen vil revurdere brugen af FES til patienter ramt af apopleksi. Vi håber endvidere at fysioterapeuter vil genoverveje deres nuværende opfattelse af udviklingspotentialet hos patienter ramt af apopleksi i den kroniske fase. Vores patienter har ved interventionens start et højt udgangspunkt, men trods dette medfører interventionen markante ændringer, og dette blot på fire uger. Vi mener, at en intervention som denne muligvis kan blive en stor gevinst for rehabilitering af patienter ramt af apopleksi, da det kan blive en tidsbesparende og økonomisk fordel at benytte FES og BWSTT. Vi tænker, at når fysioterapeuter opnår en vis erfaring med indstilling af FES apparaterne og BWSTT vil en fysioterapeut kunne varetage behandling af to patienter på samme tid. Vi er opmærksomme på at et løbebånd med vægtaflastning er en stor investering, men hvis f.eks. et rehabiliteringsforløb kan forkortes kan det måske indtjene investeringen på længere sigt. I vores case rapport har vi benyttet et primitivt FES apparat til BWSTT, som er billigt at indkøbe og nemt at anvende. Dog mener vi, at det vil være meget interessant for fremtidige studier at undersøge denne intervention med mere avancerede FES apparater, som f.eks. apparater med flere kanaler og EMG aktiveret FES. Vi vil endvidere anbefale, at der i fremtiden udføres flere case rapporter med fokus på flere deltagere og med længere interventionsperiode. Endvidere anbefaler vi udarbejdelse af case rapporter med fokus på patienter ramt af apopleksi i den akutte og subakutte fase, for at undersøge interventionens muligheder hos patienter med højere udviklingspotentiale. 54

55 Litteratur- og referenceliste Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A. & Sørensen, L.V. (2005), Case rapport En grundbog i praksisformidling. København: Munksgaard Danmark Andersen, L. L., Zeeman, P., Jørgensen, J. R., Pedersen, D. T., Sørensen, J., Kjær, M. & Andersen, J. L. (2011). Effects of intensive physical rehabilitation on neuromuscular adaptations in adults with poststroke hemiparesis. National Strength and Conditioning association. Beyer, N., Magnusson, P. (2007). Målemetoder i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark Birkler, J. (2005), Videnskabsteori - En grundbog, København: Munksgaard Danmark Bojsen-Møller, J., Løvind-Andersen, J., Olsen, S., Trolle, M., Zacho, M. & Aagaard, P. (2006). Styrketræning. Brøndby: Danmarks Idræts-Forbund. Carr, J. & Shepherd, R. (2010). Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance, (2. udg.). Oxford: Butterworth-Heinemann. Carr, J. & Shepherd, R. (1998). Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance. Oxford: Butterworth-Heinemann. Daly, J. J., Roenigk, K. L., Butler, K. M., Gansen, J. L., Fredrickson, E., Marsolais, E. B Ruff, RL. (2004). Response of sagittal plane gait kinematics to weight-supported treadmill training and functional neuromuscular stimulation following stroke. Journal of Rehabilitation, Research & Development, 41. (6A.), Daly, J. J., Roenigk, K. L., Holcomb, J., Rogers, J. M., Butler, K., Gansen, J. L Ruff, R. L. (2006). A rondomized controlled trail of functional neuromuscular stimulation in chronic stroke subjects. Stroke. 37. (1.),

56 Du, H., Newton, P. J., Salamonson, Y., Carrieri-Kohlman, V.L. & Davidson, P.M. (2009). A review of the six-minute walk test: Its implication as a self-administered assessment tool. European Journal of Cardiovascular Nursing, 8. (1.), 2-8. Glinsky, J., Harvey, L. & Van Es, P. (2007). Efficacy of electrical stimulation to increase muscle strength in people with neurological conditions: A systematic review. Physiother Res Int., 12. (3.), Hakansson, N. A., Kesar, T., Reisman, D., Binder-Macleod, S. & Higginson, J. S. (2011). Effects of fast Electrical Stimulation Gait Training on Mechanical Recovery in Poststroke Gait. Artificial Organs. 35. (3.), Hansen, H. (2011/senest opdateret d ). 10-meter gangtest. København: Danske fysioterapeuter, Lokaliseret d på: Hendricks H. T., van Limbeek J., Geurts A. C., Machiel, J. & Zwarts M. D. (2002). Motor recovery after stroke: A systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil. 83.(11.), Hesse, S. (2008). Treadmill training with partial body weight support after stroke: A review. Neurorehabilitation Jakobsen, T. L., (2009). Vurdering af ledmåling af knæet med goniometer (ledmåler). København. Danske Fysioterapeuter. Jakobsen, T. L., Sommer, S., Christensen, M. & Olsen M. (2010/senest opdateret ). Fleksion i knæleddet. København: Danske fysioterapeuter, Lokaliseret d på: 3%A6_Fleksion_ pdf Knutsson, E. & Richards, C. (1979). Different types of disturbed motor control in gait of hemiparetic patients. Brain, 102. (2.),

57 Kristensen, M. T., Ekdahl, C., Kehlet, H., Bandholm, T. (2010). How many trials are needed to achieve performance stability of the Timed Up & Go test I patients with hip fracture? Arch Phys Med Rehabil. 91. (6.), Levinger, I., Goodman, C., Hare, David L., Jerums, G., Toia, D. og Selig, S. (2009). The reliability of the 1RM strength test for untrained middle-aged individuals. Journal of Science and Medicine in Sport Lindquest, A. R., Prado, C. L., Barros, R. M., Mattioli, R., da Costa, P. H. & Salvini, T. F. (2007). Gait training combining partial body-weight support, a treadmill, and functional electrical stimulation: Effects on poststroke gait. Phys Ther, 89. (9.), Maribo, T. (2003). Vurdering af Timed Up and Go. København, Danske fysioterapeuter. Morris, S. L., Dodd, K. J. & Morris, M. E. (2004), Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: A systematic review. Clinical Rehabilitation Mulroy, S. J., Klassen, T., Gronley, J. K., Eberly, V. J., Brown, D. A. & Sullivan, K. J. (2010). Gait Parameters Associated With Responsiveness to Treadmill Training With Body-Wight Support After Stroke: An Exploratory Study. Phys Ther, 90.(2.), Nielsen, J. B. (2011). Hvad er neuroplasticitet. I: Nielsen, J. B. & Gade, A. (Red.), Den plastiske hjerne (s. 5-7). København: HjerneForum. Nielsen, J. B. & Gade, A. (2011). Neuroplasticitet i et historisk perspektiv. I: Nielsen, J. B. & Gade, A. (Red.), Den plastiske hjerne (s. 8-18). København: HjerneForum. Nielsen, J. B. & Lundbye-Jensen, J. (2011). Læring, neurorehabilitering og fysisk aktivitet. I: Nielsen, J. B. & Gade, A. (Red.), Den plastiske hjerne (s ). København: HjerneForum. 57

58 Nybo, T. (2011). Elstimulation kan være et godt supplement til den fysioterapeutiske behandling, Fysioterapeuten Ouellette, M. M., LeBrasseur, N. K., Bean, J. F., Phillips, E., Stein, J., Frontera, W. R Fielding, R.A. (2004). High-intensity Resisstance Training Improves Muscle Strength, Self-Reported Function, and Disability in Long-Term Stroke Survivors. Stroke. 35. (6.), Pedersen, B. K., & Saltin, B. (2003). Fysisk aktivitet: Håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse. Petersen, P., Alslev, T., Andersen, G., Bjerrehhus, T., Boysen, G., Christensen, D Zielke, S. (2006, senest opdateret d. 9 maj 2005). Referenceprogram for behamdling af patienter med apopleksi. København: Sundhedsstyrelsen, Lokaliseret d på: Petersen, P., Andersen, G., Boysen, G., Christensen, D., Erichsen, L. B., Eskesen, V Zielke, S. (2009/senest opdateret d ). Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. København: Dansk Selskab for Apopleksi, Lokaliseret d på: Pererira, M. I. R. & Gomes, P. S. C. (2003) Muscular strength and endurance test: reliability and prediction of one repetition maximum - Review and new evidences. Rev Bras Med Esporte. 9. (5.), Podsiadlo D., Richardson S. (1991). The timed "Up & Go": A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 39. (2.), Præstegaard, J. (2007). Etiske overvejelser i rehabiliteringen. I: Lund, H., Danneskiold-Samsøe, B., Avlund, K. & Friis Bendix, A. (Red), Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter (s ). København: Munksgaard Danmark 58

59 Robbins, S., Houghton, P., Woodbury, M. & Brown, J. (2006). The Therapeutic Effect of Functionel and Transcutaneous Electrical Stimulation on Improving Gait Speed in Stroke Patients: A Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87.(6.), Sánchez, B. R., Puche, P. P. & Gonzáles-Badillo, J. J. (2005). Percutaneous Electrical Stimulation in Strength Training: An Update. Journal of Strength and Conditioning Association. 19. (2.), Shumway-Cook A. & Woollacott M. H. (2007). Motor Control Translating research into Clinical Practice. (4. udg.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sjöberg, N. E. & Winkel, A. (2006). Bevægelsesvidenskaberne motorisk kontrol og læring. I: Wæhrens, E., Winkel, A. & Gyring, J. (Red.). Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter. (s ). København: Munksgaard Danmark. Soelberg, P. S., Paulson, O. B. & Gjerris, F. (2007). Nervesystemets sygdomme: Neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk plejepersonale (2. udg.). København: FADL s Forlag A/S. Solway, S., Brooks, D., Lacasse, Y. & Thomas, S. (2001). A Qualitative Systematic Overview of the Tests Used in the Cardiorespiratory Domain. Chest Sullivan, K. J., Knowlton B. J. & Dobkin B. H. (2002). Step Training With Body Weight Support: Effect of Treadmill Speed and Practice Paradigms on Poststroke Locomotor Recovery. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 83. (5.), Thorborg, K., Bandholm, T. (2010). Måling af muskelstyrke i klinisk praksis. Fysioterapeuten Thrasher, T. A. & Popovic, M., R. (2008). Functional electrical stimulation of walking: Function, exercise and rehabilitation. Annales de réadaptation et de médecine physique

60 Van Hedel, H. J., Wirz, M. & Dietz, V. (2005). Assessing walking ability in subjects with spinal cord injury: validity and reliability of 3 walking tests. Archives of physical medicine and rehabilitation. 86. (2.), Visintin, M., Barbeau, H., Korner-Bitensky, N. & Mayo, N. E. (1998). A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke, Watson, M. J. (2002). Refining the ten-metre Walking Test for Use with Neurologically Impaired People. Physiotherapy. 88. (7.), Yang, Y. R., Wang, R. Y., Lin, K. H., Chu, M. Y. & Chan, R. C., (2006). Taskoriented progressive resistance strength training improves muscle strength and functional performance in individuals with stroke, Clinical Rehabilitation Yen, C. L., Wang, R. Y., Liao, K. K., Huang, C. C. & Yang, Y. R. (2008). Gait Training-Induced Change in Corticomotor Excitability in Patients with Chronic Stroke. Neurorehabil Neural Repair

61 12. Bilagsliste Bilag 1: Eksempel på søgematrix Bilag 2: Søgeeksempel i PubMed Bilag 3: Manual til 6 min. gangtest Bilag 4: Manual til 10 m. gangtest Bilag 5: Manual til TUG Bilag 6: Manual til ledmåling af knæfleksion Bilag 7: Feltnotatskema Bilag 8: Informationsbrev Bilag 9:Samtykkeerklæring Bilag 10: Interviewguide 61

62 Bilag 1 Eksempel på søgematrix Lodret er ordene forbundet med OR. Vandret er ordene forbundet med AND. Limits: danish, swedish, norwegian, english, humans, adults 19+. Overordnet Diagnose Intervention Outcome Physical therapy Apoplex* Functional electrical stimulation Physical therapy modalities (Mesh) Stroke (Mesh) Electrical stimulation therapy (Mesh) neurologic gait disorders (Mesh) Walking (Mesh) Resultat: 50 artikler i PubMed. Ovenstående søgning giver bl.a artiklen: Hakansson, N. A., Kesar, T., Reisman, D., Binder-Macleod, S. & Higginson, J. S. (2011). Effects of fast Electrical Stimulation Gait Training on Mechanical Recovery in Poststroke Gait. Artificial Organs. 35. (3.), Lodret er ordene forbundet med OR. Vandret er ordene forbundet med AND. Limits: danish, swedish, norwegian, english, humans, adults 19+. Overordnet Diagnose Intervention Outcome Physical therapy Apoplex* Functional electrical stimulation Physical therapy modalities (Mesh) Stroke (Mesh) Electrical stimulation therapy (Mesh) neurologic gait disorders (Mesh) Body weight supported treadmill training Walking (Mesh) Resultat: 63 artikler i PubMed. Ovenstående søgning giver bl.a artiklerne: Yen, C. L., Wang, R. Y., Liao, K. K., Huang, C. C. & Yang, Y. R. (2008). Gait Training-Induced Change in Corticomotor Excitability in Patients with Chronic Stroke. Neurorehabil Neural Repair

63 Lindquest, A. R., Prado, C. L., Barros, R. M., Mattioli, R., da Costa, P. H. & Salvini, T. F. (2007). Gait training combining partial body-weight support, a treadmill, and functional electrical stimulation: Effects on poststroke gait. Phys Ther, 89. (9.),

64 Bilag 2 Søgeeksempel PubMed 64

65 Bilag 3 Manual til 6 min. gangtest 65

66 Bilag 4 Manual til 10 m. gangtest 66