Vestdansk Neurointensiv Samarbejdsforum

Transkript

1 Vestdansk Neurointensiv Samarbejdsforum Tværfaglig manual for behandling & tidlig rehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade De neurokirurgiske afdelinger, Aalborg Sygehus, Århus Sygehus og Odense Universitetshospital 2005

2 Emne: Indholdsfortegnelse Delemne: 0.1 Indholdsfortegnelse (2) Side 1 af 6 Nr.: INDHOLDSFORTEGNELSE (2) INDLEDNING (3) BAGGRUND (5) DEN IDEELLE SITUATION (6) PATIENTFORLØB (7) Fase I. Den akutte behandling Fase II. Behandling og rehabilitering i hospitalsfasen Fase III. Optræning og funktionel rehabilitering efter hospitalsfasen REHABILITERINGSTEORIER OG KONCEPTER (8) Mål for rehabilitering Basal Stimulation Affolterkonceptet Bobathkonceptet Coombeskonceptet Movement science DET TVÆRFAGLIGE SAMARBEJDE (9) Begrebet, hvorfor og hvordan Tværfaglige arbejdsredskaber DOKUMENTATION (10) Aktivitetsskema Rehabiliteringsplan Dagsorden teammøder SCORESYSTEMER (11) 1

3 Emne: Indholdsfortegnelse Delemne: Side 2 af 6 Nr.: Glasgow Coma Score Glasgow Outcome Score Level of Cognitive Functioning Scale Modificeret Barthel Index Early Functional Abilities Posttraumatisk amnesi (PTA) INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING: ICF (12) REFERENCER (13) FUNKTIONER FOR FAGGRUPPER Fase Den neurokirurgiske funktion (14) Mentale funktioner Behandling kranietraumer Subarachnoidalblødninger Intracerebrale blødninger Sanser og smerte Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Urinveje kønsorganer og forplantning Bevægeapparatet Huden og tilhørende strukturers funktioner Nervesystemet Kredsløb, immunsystem og respirationssystem Fordøjelses- stofskifte- og hormonsystemer Urin- og kønsorganer Bevægeapparatet Den neuroanæstesiologiske funktion (15) Mentale funktioner Behandling kranietraumer Subarachnoidalblødninger Intracerebrale blødninger Sanser og smerte Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner 3

4 Emne: Indholdsfortegnelse Delemne: Side 3 af 6 Nr.: Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Urinveje kønsorganer og forplantning Bevægeapparatet Huden og tilhørende strukturers funktioner Nervesystemet Øje, øre og omgivende strukturer Kredsløb, immunsystem og respirationssystem Fordøjelses- stofskifte- og hormonsystemer Urin- og kønsorganer Bevægeapparatet Sygepleje Fase I (16) Mentale funktioner Sanser og smerte Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Kønsorganer, urinveje og forplantning Bevægeapparatet Huden og tilhørende strukturers funktioner Læring og anvendelse af viden Almindelige opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Egen omsorg Husførelse Interpersonelt samspil og kontakt Vigtige livsområder Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab Produkter og teknologi Naturlige omgivelser og menneskeskabte ændringer i omgivelserne Støtte og kontakt Sygepleje og omsorg til pårørende Holdninger Tjenester, systemer og politikker Socialrådgiverfunktionen Fase I (17) Fysioterapeut Fase I (18) Mentale funktioner Sanser og smerte Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Lokale aftaler / procedurer Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Bevægeapparatet Huden og tilhørende strukturers funktioner 7

5 Emne: Indholdsfortegnelse Delemne: Side 4 af 6 Nr.: Lokale aftaler / procedurer Læring og anvendelse af viden Bevægelse og færden Omsorg for sig selv Produkter og teknologi Lokale aftaler / procedurer Støtte og kontakt Ergoterapeut Fase I (19) Mentale funktioner Sanser og smerter Stemme og tale Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner. (Herunder synkefunktion) Kroppens funktioner. Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner (herunder synkefunktion). Lokale aftaler Bevægeapperatet Stemme og tale Bevægeapperatet Læring og anvendelse af viden Almindelige opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Egen omsorg Produkter og teknologi Lokale aftaler / procedurer i relation til produkter og teknologi Støtte og kontakt Holdninger Fase Neurokirurgisk funktion i fase II (20) Mentale funktioner Sanser og smerte Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Urinveje kønsorganer og forplantning Bevægeapparatet Huden og tilhørende strukturers funktioner Neuroanæstesiologiske funktion i fase II (21) Mentale funktioner Sanser og smerte Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner 4

6 Emne: Indholdsfortegnelse Delemne: Side 5 af 6 Nr.: Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Urinveje kønsorganer og forplantning Bevægeapparatet Huden og tilhørende strukturers funktioner Sygepleje Fase II (22) Mentale funktioner Sanser og smerter Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Kønsorganer, urinveje og forplantning Bevægeapperatet Huden og tilhørende strukturers funktioner Læring og anvendelse af viden Almindelige opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Egenomsorg Husførelse Interpersonelt samspil og kontakt Vigtige livsområder Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab Produkter og teknologi Naturlige omgivelser og menneskeskabte ændringer i omgivelserne Støtte og kontakt Sygepleje og omsorg til pårørende Holdninger Tjenester, systemer og politikker Referencer til sygepleje i Fase I og II Fysioterapeut Fase II (23) Mentale funktioner Sanser og smerte Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Lokale aftaler / procedurer Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Bevægeapparatet Huden og tilhørende strukturers funktioner Lokale aftaler / procedurer Læring og anvendelse af viden Bevægelse og færden Omsorg for sig selv Produkter og teknologi Lokale aftaler / procedurer Støtte og kontakt 10

7 Emne: Indholdsfortegnelse Delemne: Side 6 af 6 Nr.: Referencer til fysioterapi i Fase 1 og Ergoterapeut Fase II (24) Mentale funktioner Sanser og smerter Stemme og tale Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner. (Herunder synkefunktion) Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner. (Herunder synkefunktion) Bevægeapparatet Stemme og tale Bevægeapparatet Læring og anvendelse af viden Almindelige opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Egen omsorg Husførelse Produkter og teknologi Lokale aftaler / procedurer i relation til produkter og teknologi Støtte og kontakt Holdninger Referencer til ergoterapi i Fase 1 og Logopæd (25) Mentale funktioner. Sprog Mentale funktioner. Regne Stemme og tale. Stemme Stemme og tale. Udtale Stemme og tale. Mund Kommunikation Samtale og anvendelse af kommunikationshjælpemidler og - teknikker Produkter og teknologi til kommunikation REFERENCER (26) 1

8 Emne: Indledning Delemne: 1.1 Indledning (3) Side 1 af 2 Nr.: 3 Manualen foreligger nu i sin færdige form som et resultat af Vestdansk neurointensiv samarbejdsforums tværfaglige arbejdsgruppes indsats og udgør et vigtigt dokument i udviklingen af det sammenhængende og hensigtsmæssige forløb for patienter med traumatiske og subarachnoidalblødningsbetingede hjerneskader. Manualen beskriver den tværfaglige indsats overfor såvel patienter med følger til traumer som subarachnoidalblødninger. I den første initiale behandling og plejefase er der lidt forskel på de to grupper, men herefter er resten af forløbet ens, idet begge grupper har følger til akut, diffus hjerneskade, hvorfor manualen på disse punkter ikke skelner mellem sygdomskategorierne, men mere tager udgangspunkt i patientens funktionsproblemstilling. Manualen beskriver forløbet i de neurointensive og neurokirurgiske afdelinger, indtil patienten overflyttes til videre neurorehabilitering i Fase II. Arbejdet tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens publikation fra 1997 Behandling af traumatisk hjerneskade og tilgrænsende lidelser, hvor det for første gang af de centrale sundhedsmyndigheder fremhæves, at et hensigtsmæssigt og sammenhængende patientforløb har direkte relation til outcome. I samme år og årene efter etablerede Videnscenter for hjerneskade en særlig tværfaglig fokusgruppe for gruppen af svært hjerneskadede patienter. Denne gruppe arbejdede med baggrund i Sundhedsstyrelsens publikation samt det igangværende arbejde, der var startet specielt på den neurokirurgiske afdeling i Aalborg og senere i Århus og Odense, med fokus på en øget, tidlig tværfaglig indsats med sammenhæng i behandling, pleje og terapi og endelig under inddragelse af pårørende. I 1998 etableredes en lægefaglig samarbejdsgruppe mellem de neurointensive-/neurokirurgiske afdelinger i Vestdanmark. Baggrunden var med udgangspunkt i Neurotraumeudvalget under Dansk Neurokirurgisk Selskab, at arbejde på implementering af nationale retningslinier for neurointensiv terapi til traumatiske hjerneskader. Denne gruppe blev herefter udbygget til en tværfaglig gruppe, hvis opgave blev at se på hele indsatsen over for traumatiske hjerneskader og patienter med følger til subarachnoidalblødning. Allerede på dette tidspunkt havde man på de tre vestdanske neurointensive/-kirurgiske afdelinger udarbejdet lokale planer for den tidlige indsats i Fase I. Med udgangspunkt i de eksisterende lokale, beskrevne forhold, kombineret med ny viden, har gruppen udarbejdet en fælles tværfaglig manual.

9 Emne: Indledning Delemne: Side 2 af 2 Nr.: 3 Resultatet af dette arbejde fremtræder nu som en samlet oversigt af vigtige delelementer indenfor såvel behandling/pleje/terapi til svært hjerneskadede patienter, som indlægges i neurokirurgiske afdelinger. Manualens målgruppe er naturligt rettet mod personalet på de neurokirurgiske/neurointensive afdelinger, men mange af de processer, som er beskrevet, kan meget vel appliceres på andre patienter med tilgrænsende lidelser, som beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning, f.eks. coma efter hjertestop, nærdrukning, nærhængning, elulykker og lign. Disse patienter behandles typisk udenfor neurokirurgi på almene, intensive og medicinske afdelinger. På disse afdelinger vil man umiddelbart kunne finde vejledninger i den tværfaglige manual, således at egne procedurer kan udvikles på baggrund heri. Manualen er opbygget efter International Classification of Function, som udgør den tværfaglige referenceramme. Manualens opbygning i en generel del og en monofaglig, specifik del gør det let for en enkelte faggruppe at overskue opgaverne. Manualen angiver mål, observation, vurdering, behandling og pleje i hele patientforløbet. Lokale procedurer og retningslinier skal kontinuerligt udarbejdes med baggrund i manualens opbygning, som således også vejleder på hvilke punkter, det er vigtigt, at man har dækkende retningslinier. Det tværfaglige samarbejde i Vestdansk Neurointensiv Samarbejdsforum i forbindelse med manualens tilblivelse har betydet et betydeligt løft i tilbuddet til svært hjerneskadede på de tre universitetshospitalaer. Undervejs i arbejdet er opstået ny læring, som allerede nu kvalificerer tilbudet til patientgrupperne og medvirker til en betydelig grad af sammenhæng i patientforløbet. Sideløbende med processen i den tværfaglige arbejdsgruppe er samarbejdet med Hammel Neurocenter i takt med centerets udbygning til stadighed udbygget. Manualen beskæftiger sig med forløbet i Fase I og II, hvor den egentlige neurorehabilitering har en betydende rolle, indtil patienten flyttes til Hammel Neurocenter eller til amtslig neurorehabiliteringsinstitution (for gruppen af svært skadede - tidligere moderat skadede). Manualen vil fremover blive opdateret en gang årligt, første gang med deltagelse af arbejdsgruppen. Lokale procedurer og retningslinier, som lægges ind lokalt som nødvendige arbejdsinstrumenter i relation til manualen, vil ligeledes blive drøftet i arbejdsgruppen, som foreløbig fortsætter med to møder årligt.

10 Emne: Arbejdsgruppen Delemne: Side 1 af 1 Nr.: 4 Arbejdsgruppens medlemmer: Afdelingsfysioterapeut Anne Winther,Odense Universitetshospital Udviklingssygeplejerske Bente Hoeck,Odense Universitetshospital Socialrådgiver Bente Maigaard,Odense Universitetshospital Afdelingslæge Frederik Busch,Odense Universitetshospital Talepædagog Torstein Niclasen,Odense Universitetshospital Ergoterapeut Ingerlise Persson,Odense Universitetshospital Afdelingssygeplejerske Karin Lütgen,Odense Universitetshospital Ergoterapeut Lotte Hemmingsen,Odense Universitetshospital Afdelingslæge Marlene Pall,Odense Universitetshospital Sygeplejerske Lisa Christensen, Århus Universitetshospital Sygeplejerske Pernille Hvid Hansen, Århus Universitetssygehus Klinisk sygeplejespecialist Leanne Langhorn, Århus Universitetshospital Overlæge Bent Dahl,Århus Universitetshospital Afdelingslæge Bo Bergholt, Århus Universitetshospital Fysioterapeut Bo Skyum, Århus Universitetshospital Ledende overlæge Carsten Kock-Jensen, Århus Universitetshospital Ergoterapeut Eva Eriksen, Århus Universitetshospital Logopæd Inger Roed Sørensen, Taleinstituttet Århus Logopæd Mette Hougaard, Taleinstituttet Århus Overlæge Preben Sørensen, Aalborg Sygehus Syd Afdelingsfysioterapeut Irene Longmuir, Aalborg Sygehus Syd Ergoterapeut Helene Bjørn, Aalborg Sygehus Syd Souschef Lisbeth Stolberg, Aalborg Sygehus Syd Sygeplejerske Lene Worning, Aalborg Sygehus Syd Logopæd Ulla Bertelsen,Taleinstituttet Aalborg Logopæd Susanne Foss, Taleinstituttet Aalborg

11 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 1 af 1 Nr.: Baggrund (5) Hvert år indlægges der på de vestdanske neurokirurgiske afdelinger patienter med sygdomme i hjernen som medfører risiko for, at patienterne får en erhvervet hjerneskade. Det drejer sig om: 300 patienter med kranietraume pr. år, 350 patienter med hæmorrhagia cerebri, heraf ca med SAH pr. år, Disse i alt 750 patienter behandles primært med neurointensiv observation og terapi, operation, eller postoperativ observation. En væsentlig forudsætning for et optimalt forløb efter hjerneskade er, at rehabiliteringen starter så tidligt som muligt. Rehabiliteringen tager udgangspunkt i en vurdering af patientens fysiske og mentale deficits - og har som mål at sikre en koordineret, individuelt tilrettelagt behandling, sygepleje, træning og rådgivning. De pårørende skal, så vidt muligt, inddrages i forløbene. Overflytning til længerevarende rehabilitering på Hammel Neurocenter forudgås ofte af en kortere eller længerevarende ventetid.

12 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 1 af 1 Nr.: Den ideelle situation (6) De nationale (Sundhedsstyrelsen 1997) og internationale (NIH 1999, Chestnut et al. 1999) retningslinier anbefaler at: rehabiliteringen er centraliseret, specialiseret, organiseret, tværfaglig, intensiv og tidlig, rehabiliteringen påbegyndes i den helt akutte fase på traumeafsnittet, selvom patienten stadig er bevidstløs og under intensiv behandling, neuropsykologisk vurdering foretages så tidligt som muligt, det er vigtigt at matche behov, styrker og kapacitet hos den enkelte hjerneskadede patient og modificeres over tiden efterhånden som behovene ændrer sig, rehabiliteringen er tværfaglig og omfattende, rehabiliteringen inkluderer kognitiv og adfærdsmæssig observation og intervention, den hjerneskadede patient og de pårørende spiller en væsentlig og integreret rolle i forbindelse med planlægning og design af det individuelle rehabiliteringsprogram. Formålet med den tidlige rehabilitering er således, at patientens tilstand forbliver så optimal så mulig med henblik på det fortsatte rehabiliteringsforløb. Indsatsen er rettet mod bevarelse af patientens fysiske, mentale og psykiske funktioner og forebyggelse af sekundære komplikationer til den bevidstløse, immobiliserede tilstand. Derudover ligger der et stort arbejde og forpligtelse til at vejlede og rådgive de pårørende. Hele vejen gennem rehabiliteringsforløbet bør der skabes rammer omkring hver enkelt patient, der modsvarer det aktuelle niveau af kognitiv og praktisk funktion. Det er derfor vigtigt kontinuerligt, at foretage en struktureret monitorering af patientens kognitive niveau således det er muligt at målrette og evaluere indsatsen, iagttage fremskridt og afgøre hvornår, der evt. skal skiftes til nye strategier. Ud over, at disse bredere vurderinger kan danne grundlag - og være omdrejningspunkt - for den (tværfaglige) indsats i afdelingens regi, kan de indgå i afgørelser i forbindelse med udskrivning (skal det være til anden neurologisk afdeling, rehabiliteringshospital, anden sygehusafdeling eller til hjemmet).

13 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 1 af 3 Nr.: Patientforløb (7) Det grundlæggende udgangspunkt for behandling og rehabilitering af personer med akut opstået hjerneskade er at sikre, at det tilbud, der gives, gennemføres på den mest hensigtsmæssige måde. Dette skal ske via et tæt samspil mellem de fagprofessionelle, de respektive sektorer, de pårørende og i videst mulige omfang den skadede. Målet er at skabe forudsætninger for det ideelle forløb, dvs. den højst mulige kvalitet, kombineret med en optimal udnyttelse af de givne ressourcer. Sundhedsstyrelsen introducerede fasebegrebet i redegørelsen "Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser - nuværende og fremtidig organisation" (juni 1999), hvor indsatsen overfor hjerneskadede personer inddeles i 3 faser Fase I. Den akutte behandling Den livreddende behandling, stabilisering af tilstanden og Fase I rehabilitering. Patienter med traumatisk hjerneskade modtages primært på traumecentre, mens patienter med subarachnoidalblødning og intrakranielle blødninger modtages og indlægges på neurokirurgiske stationærafdelinger. Overgang fra Fase I til Fase II. Indtræffer når den neurointensive indsats ikke længere er påkrævet, uanset om patienten stadig er i coma. Oprindeligt var det i Sundhedsstyrelsens rapport tænkt at neurorehabiliteringen var placeret i Fase II institutioner. I praksis starter neurorehabiliteringen på akutsygehus Fase II. Behandling og rehabilitering i hospitalsfasen I denne fase er de livsvigtige funktioner stabiliseret, og patienten modtager intensiv og tværfaglig genoptræning. De traumatisk hjerneskadede modtager behandling på neurorehabiliteringshospitaler, senere eventuelt i amtslige rehabiliteringstilbud. Overgang fra Fase II til Fase III. Hvornår den hjerneskadede overgår til Fase III, afhænger af en helhedsvurdering af patientens fremskridt, en række personlige, familiemæssige og geografiske faktorer, samt hvilke rehabiliteringstilbud pågældendes amt eller kommune tilbyder Fase III. Optræning og funktionel rehabilitering efter hospitalsfasen Når hospitalsgenoptræningen slutter, begynder Fase III - som varer resten af livet. I denne periode etableres den hjerneskadede med bolig, støtte, fortsat optræning og aktivering. Det har været diskuteret, om det ville være hensigtsmæssigt at indføre endnu en fase - nemlig Fase IV. Den skulle betegne perioden, hvor den hjerneskadede er etableret med bolig, støtte og aktivering. Det er dog hensigtsmæssigt at opretholde betegnelsen Fase III for hele perioden,

14 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 2 af 3 Nr.: 7 fordi de svært skadedes behov jævnligt ændrer sig. Ofte indtræffer ændringer i funktionsniveau eller livssituation, som betyder at vedligeholdelsestræning, bolig, støtte og aktivering skal revurderes. Det er sundheds-, social- og undervisningssektoren, der tilsammen tilbyder behandling og rehabilitering samt styrer og koordinerer indsatsen. Et vellykket behandlingsresultat er afhængigt af mange forskellige faggruppers samspil under hele forløbet. Præhospital behandling Primær sygehus Regionalt traumecenter Kranietraumer: Organisatorisk patientforløb Scoring på ulykkessted (GCS) Anæstesi assistance på lokalt sygehus til videre transport Overflytning aftales med neurokirurgisk vagthavende. Fase I Modtagelse Primær behandling Neurointesivt afsnit Sedativ fase Ikke sedativ fase Intermediær fase Enstrenget (som hovedregel) modtagelse af traumeteam i skadestuen. Operativ behandling på neurokirurgisk operationsgang (f. eks. anlæggelse af intrakraniel trykmonitorering). Typisk forløb på 2-7 dage. Sederet og intuberet i respirator. Funktioner: Neurokirurgisk, neuroanæstesiologisk beh., sygepleje, fysioterapi, socialrådgivning, (neuropsykologisk beh.). Ikke sederet, men fortsat intuberet. Funktioner: Neurokirurgisk, neuroanæstesiologisk beh., sygepleje, fysioterapi, ergoterapi, socialrådgivning, neuropsykologisk og logopædisk beh. På egne konditioner, fortsat behov for intensiv terapi. Henvises til videre rehabilitering. Funktioner: Neurokirurgisk, neuroanæstesiologisk beh., sygepleje, fysioterapi, ergoterapi, socialrådgivning, neuropsykologisk og logopædisk beh. Under rehabilitering. Klar til overflytning til rehabiliteringshospital. For let skadede evt. udskrivelse til hjemmet. Funktioner: Ugentligt tværfagligt teammøde. Evt. orientering til neuroteam, hjerneskaderådgivning, primær sektor. Fase II Fase III Sengeafd. Rehabiliteringsfase Primær sektor Tværfaglig udskrivningskonference med patient, familie, områdeledere, terapeut og socialrådgiver. Andet sygehus Ved udskrivelse til sygehus, som ikke er rehabiliteringssygehus, skal rehabiliteringsforløbet beskrives med tværfaglig status og anbefalinger. 1. Andet amt: Neurologisk afdeling. 2. Evt. anbefalet kontakt til rehabiliteringshospital. 3. Kontrolprogram. Rehabiliteringsenhed Henvisning og tværfaglig status fremsendes. Scores i standard skema. Kontrol og opfølgning Meget svært skadede: Amtslig rehabiliteringsenhed Svært skadede: Amtslig rehabiliteringsenhed /Neurokirurgisk afdeling Let skadede: Neurokirurgisk afdeling efter 3 mdr. Udskrives til: Oversigt over organisatorisk patientforløb for patienter med kranietraumer.

15 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 3 af 3 Nr.: 7 Afhængig af hjerneskadens sværhedsgrad vil patienternes vej igennem behandlingssystemet være meget forskellige. Disse veje kan samlet beskrives i en model (se figur). I figuren anvendes begreberne GCS (Glasgow Coma Scale) og PTA (Post-traumatisk amnesi). GCS er en initial vurdering af graden af bevidsthedssvækkelse. PTA er en central indikator for skadens sværhedsgrad. Kilde: Sundhedsstyrelsen, Begrebsforklaringer til figuren Amtslig neurorehabiliteringsenhed Hospitalsrehabiliteringen af de svært skadede og nogle af de meget svært skadede anbefales samlet i neurorehabiliteringsenheder i tilknytning til de amtslige neurologiske og pædiatriske afdelinger. Disse enheder skal kunne tilbyde systematiseret og kvalitetssikret hospitalsrehabilitering af kortere varighed (op til måneders varighed). Neurorehabiliteringshospital Hospitalsrehabiliteringen af patienter med meget svære hjerneskader anbefales samlet på få højt specialiserede neurorehabiliteringshospitaler i sygehusvæsenet med henblik på at sikre et systematiseret, intensivt og kvalitetssikret rehabiliteringstilbud. Et neurorehabiliteringshospital er betegnelsen for en selvstændig, højt specialiseret funktion i sygehusvæsenet, som kan varetage en tidlig, organiseret rehabilitering af personer med meget svær hjerneskade.

16 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 1 af 7 Nr.: Rehabiliteringsteorier og koncepter (8) Mål for rehabilitering Det overordnede mål for neurotraumepatienten er at: undgå yderligere cerebral skade Rehabiliteringsmålene prioriteres på lige fod med øvrige mål fra det øjeblik patienten ankommer til neurointensiv afdeling. Det betyder i praksis, at rehabilitering påbegyndes i det øjeblik patienten ankommer til afdelingen. Rehabilitering efter et fysisk traume er en tværfaglig indsats, der sigter mod det største mulige aktivitetsniveau og selvhjulpenhed hos patienten. Rehabiliteringen skal være motiverende og målrettet i forhold til patientens behov og foregår ud fra følgende overordnede principper: Restitution Der sigtes mod at generhverve den tabte funktion, så man er i stand til at nå det samme mål på samme måde som før. Dvs. at patienten bliver i stand til at opnå det samme mål med de samme midler. Substitution Den tabte funktion søges erstattet af andre måder at udføre funktionen på. Dette indebærer, at patienten skal lære nye strategier. Det patienten ikke kunne lige efter, skaden var sket, kan nu udføres på en ny måde. Hensigten er, at patienten bliver i stand til at nå det samme mål med nye midler. Kompensation Der søges kompenseret for den tabte funktion via tilpasning af omgivelserne. Kompensation handler om at lære at bruge hjælpemidler. Hensigten i denne sammenhæng er også at nå det samme mål med nye midler. Ovennævnte principper anvendes i varierende grad afhængig af symptomer og fase. Det tværfaglige team vurderer, hvilken strategi for rehabilitering der skal anlægges Basal Stimulation Baggrund Konceptet Basal stimulation er udviklet i 1975 af Andreas Frölich, en tysk pædagog, som arbejder med fysisk og psykisk handicappede børn. Konceptets overordnede antagelse er, at selv den sværest handicappede person opfatter på en eller anden måde omverdenen, selvom det ikke umiddelbart kan ses af f.eks. sygeplejersker eller pårørende. I begyndelsen af 80'erne blev den tyske sygeplejerske og diplompædagog,

17 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 2 af 7 Nr.: 8 Christel Bienstein 1, opmærksom på konceptet, og begyndte at arbejde sammen med Andreas Frölich med henblik på at anvende konceptet i forhold til bl.a. comatøse patienters livssituation. Frölich og Biensteins arbejde og erfaringer resulterede i bogen Basale Stimulation in der Pflege. Siden er konceptet integreret i intensivsygeplejen af de to tyske sygeplejersker Peter Nydahl og Gabriele Bartoszek. De to har sammen udgivet bogen Basal Stimulation. Neue wege in der Intensivpflege. Konceptet har været anvendt i Tyskland i mere en 10 år, og anvendes ligeledes i bl.a. Holland. Konceptet Basal stimulation konceptet udspringer af en respektfuld holdning, hvor sygeplejersken har hele sin opmærksomhed rettet mod den enkelte patient og hans/hendes personlighed. Som menneske har vi et elementært behov for at kunne udtrykke os og at kunne kommunikere med andre mennesker, for herigennem at bevare vores identitet og udvikle os som enkelt individ. Det enkelte menneske ses som en del af sine omgivelser, hvor udvikling sker gennem kontakt med og gensidig stimulation fra omgivelserne og andre mennesker. Alle mennesker også den svært skadede patient er i stand til at percipere, kommunikere og udvikle sig. Det er sygeplejerskens opgave at opfange patientens signaler på dette og udfra enkel stimulation søge at understøtte patientens individuelle læreproces. Sygeplejen betragtes som et tilbud. Tilbuddene udformes således de har betydning for den enkelte patient for herigennem at vække interesse. Det er vigtigt, at de enkelte tilbud efterfølges af en pause hvor patienten får tid til at opfatte og reagere. Patientens reaktion integreres i den videre pleje, og udfra respekt for reaktionen kan sygeplejersken vælge at forsætte sine handlinger eller afbryde disse såfremt patienten udtrykker ubehag. Patienten opnår herved medbestemmelse i forhold til egen udvikling og pleje, ligesom patient- sygeplejerske relationen bygger på gensidig tillid, idet patienten mærker forståelse og respekt for det han/hun udtrykker. Personlighed, læring, respekt, medbestemmelse, tillid og udvikling er nøgleord i basal stimulation konceptet. Konceptet rummer en del redskaber eller tiltag man som sygeplejerske kan vælge at anvende at tilbyde patienten. De enkelte tiltag der her beskrives skal ikke opfattes som en opskrift, men som et udgangspunkt der skal individualiseres. Somatisk stimulation 1 Christel Bienstein er nu ansat som leder af Institut für Plegewissenschaft i Witten/Herdecke.

18 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 3 af 7 Nr.: 8 Fysisk kontakt er altid en form for kommunikation, der muliggør oplevelse af kroppen og omgivelserne, samt gør sammenhænge af det sanselige forståeligt. Der er flere muligheder for somatisk stimulation. Initial berøring Er en ritualiseret hilsen i form af en fysisk berøring et centralt sted på kroppen. Det giver patienten en følelse af tryghed og orientering. Man tiltaler patienten ved fornavn, etabler den første kontakt, informerer og udfører så opgaven. Afslutning på opgaven skal signaliseres på samme måde. Basal stimulerende vask af kroppen Man kan foretage en beroligende, styrkende og udfoldende kropsvask. Man kan variere vasken yderligere ved at ændre tid på dagen, rækkefølgen, temperatur, materialet, tilbehør, trykket, hastighed, retning af hårvækst, fuldkommenhed, hyppighed, omgivelserne, rehabiliteringen, nærheden, personligheden. Lejring Man kan arbejde med forskellige former for lejring. Det er vigtigt, at lejringen er individuel og i overensstemmelse med situationen. Man kan foretage små hyppige ændring af stillinger, tilbyde forskellige materialer, og hele tiden sørge for, at stillingen er orienterende i forhold til omverdenen. Bevægelse Bevægelse er et andet tiltag man kan arbejde med. Patienten afgør hastigheden, han skal opleve sig selv i bevægelse (respiratorisk rytme). Man kan underbygge familiære bevægelsesmønstre. Patienten afgør kvantiteten, og bevægelsen skal give en kropsmæssig orientering i rummet. Åndedrætsstimulerende indgnidning/massage Man kan arbejde med patientens vejrtrækning. Hvis patienten har problemer med vejtrækningen, skal afvænnes fra respirator, er urolig eller lignende kan man arbejde med åndedrætsstimulerende indgnidning. Formålet er at udvikle relationen, komme under kontrol, fysisk stabilisering, reduktion af stress, stimulere åndedrættet, forebygge pneumoni præ- og postoperativt, beroligende. Man indgnider patientens overkrop (fra ryggen) i creme, samtidig med at man følger patientens vejrtrækning. Hvis der er overensstemmelse mellem indgnidningen og patientens vejrtrækning er ændring i frekvens, forholdet og dybden mulig. Håndtering af ubehagelige tiltag For mange patienter er ubehagelige tiltag en del af det at være syg og indlagt på hospital. I den sammenhæng kan der arbejdes i forhold til fælles aftaler, hvor tidspunkt, fremgangsmåder, og evt. smertestillende medicin først, er en del af konceptet. Man observerer vejrtrækning, kredsløb,

19 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 4 af 7 Nr.: 8 svedproduktion, muskeltonus, har strukturerede pauser, hvor f.eks. hviletiden er tydelig. Man arbejder struktureret, det vil sige, at der er en streng adskillelse af behagelige og ubehagelige gøremål, og man gør start og afslutning tydelig. Man tilkendegiver patientens medbestemmelsesret, blev enig om koder, og opretholder egenansvaret (f.eks. i forbindelse med sugning). Basal Stimulation tilbyder således sygeplejersker og patienter mange fælles handlemåder. Især hvor man for nuværende ikke har så meget at støtte sig til rent vidensmæssigt Affolterkonceptet Fiélicie D. Affolter er schweizisk lærer, psykolog og logopæd. Hun har udviklet et koncept som benyttes i genoptræningsprocesserne hos voksne med erhvervet hjerneskade, der har medført sanseforstyrrelser specielt på det taktil-kinæstetiske område. Affolter har udviklet en metode, guiding i dagligdags aktiviteter, som kan hjælpe patienten til igen at interagere i og med sin omverden. I et hvilket som helst livsmoment må et menneske vide, hvor hans krop befinder sig i forhold til en bevægelig eller ubevægelig omverden. Ligeledes må mennesket kunne erkende, hvad der er årsag og virkning i et hændelsforløb, i det mindste i vores umiddelbare nærhed. Mennesket befinder sig konstant i en vekselvirkning med sin omverden. I denne virkelighed sker der til stadighed forandringer, som kræver tilpasning og evne til problemløsning. Problemløsning i vores praktiske hverdag (stå op af sengen, vaske sig, spise o.s.v.) kræver aktuel information. Uden taktil-kinæstetisk information kan sådanne opgaver ikke løses. Den aktuelle information integereres i hjernen med lagret information, som hentes frem af hukommelsen. Hos patienter med hjerneskade ses ofte, at evnen til at søge og organsiere nye informationer er nedsat og/eller forstyrret. Evnen til at hente lagret information frem fra hukommelsen ses ofte at være nedsat eller endda helt blokeret. Det medfører, at patienten ikke får den nødvendige information til at kunne problemløse. Hans bevægelser og adfærd bliver påfaldende. Hans handleevne vil blive nedsat eller ophævet. Handlestrukturen bærer præg af utilstrækkelig organisation og manglende effektivitet, og patienten klarer derfor ikke sin hverdag. Terapeuten guider patientens arme, krop og ben, så patienten på adækvat vis kan berøre, undersøge og manipulere aktuelle objekter og omgivelser i den rækkefølge som er nødvendig for at klare opgaven. Synet og hørelsen følger som regel automatisk hændelsesforløbet. Da problemløsning er målrettet, organiseres informationssøgningen i forhold til målet.

20 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 5 af 7 Nr.: 8 Man vil i første omgang opnå, at patienten bliver fortrolig med objekterne, dernæst at han vil kunne genkende dem i en anden sammenhæng, at han vil planlægge en daglig aktivitet eller, sagt på en anden måde, at patienten vil kunne evne at problemløse med henblik på at kunne klare hverdagsaktiviteter. En forudsætning er opmærksomhed, motivation, koncentration og indlæring. De virkelighedsnære aktiviteter skal udføres med variationer, f.eks. i andre omgivelser eller sammen med andre terapeuter for at undgå vanedannelse. En hyppigt forekommende udvikling hos hjerneskadede patienter er stærkt vanepræget adfærd. Det gør patienten ufleksibel, og blokerer for ny indlæring. Målet med guiding er reorganisering og hermed genindvinding af handlekompetence i aktiviteter med stadig stigende kompleksitet Bobathkonceptet Bobathkonceptet er en teoretisk indfaldsvinkel til terapi og rehabilitering, som blev udviklet til personer med skader i centralnervesystemet. Konceptet tager udgangspunkt i Bertha og Karel Bobaths arbejde (fysioterapeut og neurolog), oprindeligt udviklet på deres kliniske erfaring, og konceptet var baseret på de modeller for motorisk kontrol og neurovidenskab, som var tilgængelige på den tid. Dette biopsykosociale rehabiliteringskoncept har udviklet sig i mere end 50 år, og moderne neurovidenskab og bevægelsesvidenskab understøtter rationalet for nuværende praksis. Konceptet er under fortsat udvikling og tilføres ny information, når neurovidenskab og movement science implementeres fortløbende. Målet for interventionen er, at optimere funktion. Den fortløbende proces af undersøgelse og behandling retter sig dels mod de udfald som påvirker funktion, dels mod at integrere forbedret kontrol i forhold til daglige funktioner. Under behandling forsøger terapeuten at optimere de posturale og bevægelsesmæssige strategier med hensyn til at forbedre effektiviteten. Terapeuten har både den specifikke bevægelseskomponent og den funktionelle aktivitet som mål for at nå resultater. Behandlingen er karakteriseret ved at søge løsninger på de motoriske problemer, som forhindrer en succesfuld udførelse af en aktivitet. Det kræver aktiv deltagelse af personen, og at terapeuten anvender specifik facilitering, som modificeres og gradvist ophører, afhængig af personens respons. Den motoriske opgave og omgivelserne struktureres i forhold til behovet. Personen evalueres i totalfunktion i skiftende miljø. Interaktionen individualiseres overfor den enkeltes biopsykosociale behov og inkluderer forebyggende og fremmende aspekter. En interaktiv proces mellem den

21 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 6 af 7 Nr.: 8 involverede person, det interdiciplinære team, relevant familie og hjælper fører til en passende intervention alle døgnets 24 timer Coombeskonceptet Kay Coombes er engelsk logopæd. Hun har udviklet et koncept til undersøgelse og behandling af ansigt-, mund- og svælgproblemer ved børn og voksne med neurologiske sygdomme. Konceptet kaldes FOTT = Facio Oral Tract Terapi. Coombes har sit udgangspunkt i Bobathkonceptet, men er også inspireret af Affolter. Formålet med FOTT er at hæmme patologiske mønstre og fremme normale mønstre i ansigt, mund og svælg. Målet er opnåelse af bedst mulig evne til at spise, drikke og kommunikere. Ansigtets og mundens funktioner spiller en vigtig rolle for alle mennesker, det være sig såvel kosmetisk som funktionelt. Desuden tager mange følelsesmæssige udtryk eller sociale funktioner udgangspunkt i ansigt og mund. Ofte betyder tab af disse funktioner ikke kun tab af færdigheder, men også af nedsat social aktivitet. Man kan ikke se ansigt, mund og svælg isoleret fra resten af kroppen. Kroppens stilling og tonus har stor indflydelse på ansigts-, mund- og svælgfunktionen. Behandlingen retter sig imod kroppens udgangsstilling, hovedkontrol, stimulation af reflekser, blandt andet hoste- og synkerefleksen, vejrtrækningsteknik, stimulation af muskler i ansigtet (mimik) og behandling inde i munden. Desuden mundhygiejne, spise- og drikketræning samt stimulation til lyde og tale Movement science Movement science, bevægelsesvidenskab er en tværfaglig anvendt videnskab om menneskets bevægelse. Videnskaben forklarer, hvorfor og hvordan bevægelser opstår, styres og udføres, samt hvordan læring og genlæring af bevægelse finder sted. Bevægelser organiseres i forhold til adfærdsmål / opgavemål. Når et menneske skal indlære en ny funktion, genereres den nye funktion gennem stadig tilbagemelding (feed-back) fra omgivelserne, egne kropssanser og fra tidligere lagrede motoriske, kognitive og perceptuelle erfaringer. Når omgivelserne i denne teori spiller en så central rolle, er det fordi undersøgelser viser, at mennesker indlærer en funktion mest effektivt, hvis opgaven udføres i naturlige omgivelser, hvor færdigheden normalt finder sted. Personens motivation hænger sammen med, om opgaven, der skal løses, er meningsfuld og rettet mod et mål, personen er interesseret i at nå.

22 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Rehabiliteringsteorier Side 7 af 7 Nr.: 8 Personens medtænken i læringssituationen er afgørende for de kundskaber, der skal tilegnes. Effektiv motorisk læring er et spørgsmål om problemløsning og rummer derfor mentale processer. De kliniske konsekvenser er bl. a., at der sættes fokus på at arbejde med funktionelle mål, og at der trænes i varierede udgangsstillinger, på varieret underlag, under forskellige visuelle og biomekaniske forhold og i forskellige omgivelser.

23 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Tværfagligt samarbejde Side 1 af 2 Nr.: Det tværfaglige samarbejde (9) Begrebet, hvorfor og hvordan Begrebet tværfaglighed: Tværfaglighed er betegnelse for samarbejde og formelle relationer mellem forskellige faggrupper/fagpersoner. Formelle relationer er aftalte regler for struktur, organisering og koordinering for det tværfaglige samarbejde. Det er kendskab til de forskellige faggruppers kerneområder/-ydelser, således at de forskellige faggruppers specifikke viden og ressourcer kan samles/udnyttes til en helhedsorienteret indsats overfor patienten. Det er opsætning/formulering af fælles værdigrundlag så man kan blive enig om mål og midler og opnå at man taler samme sprog, at der bruges samme termer eller man forstår de forskellige fags fagtermer. Hvorfor tværfaglighed: Tværfagligt samarbejde anses som fundamentalt for rehabilitering efter hjerneskade (Kirkeskov 1998). Baggrunden for tværfaglighed og styrken heri, er netop de enkelte faggruppers forskellige kompetencer og tilgange til patienten. Ved at organisere disse på en formaliseret måde vil behandlingen/indsatsen overfor patienten blive mere konsekvent og målrettet og dermed give bedre kontinuitet og sammenhæng for patienten. Effektivitet og kvalitet øges. Hvordan tværfaglighed: Det tværfaglige samarbejde kan foregå på flere måder/niveauer. Der er ikke nogle typer af tværfagligt samarbejde, der er mere rigtige eller forkerte end andre. Måden man organiserer det tværfaglige samarbejde på, må afhænge af den opgave der skal løses. Lauvås & Lauvås inddeler tværfagligt samarbejde i tre typer: 1 - Det multidisciplinære samarbejde Samarbejde mellem flere faggrupper, der arbejder parallelt ud fra hver deres mål og som nødvendigvis ikke stemmer overens med de andre faggruppers mål. Der er ingen egentlig fremadrettet planlægning og ingen har overblik over udviklingen som helhed. 2 - Det interdisciplinære samarbejde Koordineret samarbejde mellem flere faggrupper. Faggruppernes relationer er formaliseret, man planlægger sammen og aftaler fælles mål der er i overensstemmelse med patientens mål. Alle faggrupper arbejder hen imod at nå de fælles mål, ud fra hver deres faglige kompetence. Den fælles planlægning, målsætning og evaluering kræver god forståelse og respekt fagområderne imellem. 3 - Det transdisciplinære samarbejde Integreret samarbejde mellem flere faggrupper. Der planlægges og aftales fælles mål sammen med patienten og der arbejdes frem mod disse fælles mål. Hver faggruppe/fagperson har flere faglige tilgange til patienten, så der indimellem foregår faglige overlapninger. Der kræves ikke kun godt

24 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Tværfagligt samarbejde Side 2 af 2 Nr.: 9 kendskab til/forståelse for hinandens fagområde men også kompetence til at indgå i anden faggruppes arbejdsområde Tværfaglige arbejdsredskaber Tværfagligt team: Er en gruppe af fag professionelle med forskellige fagområder som mødes regelmæssigt. Samarbejdet er struktureret, man kender og respekterer hinandens faglige kompetenceområde og rolle. Et team har brug for hinanden til at løse opgaven effektivt og helhedorienteret. Koordinator: Er oftest en af teammedlemmerne. Er ansvarlig for at aftaler, mål, planer m.m. nedskrives og gennemføres koordineret ansvarligt og målrettet, en slags tovholder. Tværfaglig konference/møder: Forum hvor tværfagligt team mødes for at planlægge, koordinere, lave aftaler, udveksle faglige observationer, evaluere m.m. Tværfagligt samarbejde er altså formelle relationer mellem faggrupper, hvilket anses for fundamentalt i rehabiliteringen af patienter med erhvervet hjerneskade. På de vestdanske neurointensive afdelinger og sengeafdelinger er det tværfaglige samarbejde udmøntet på forskellig måde, afhængig af organisationsstruktur, ressourcer og kultur.

25 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Dokumentation Side 1 af 3 Nr.: Dokumentation (10) Dokumentation har til formål at tydeliggøre og systematisere den viden, der foreligger. På den baggrund kan man sikre patienten og personale og samtidig vil der kunne finde en udvikling sted. Der foreligger følgende dokumentationsmateriale på nuværende tidspunkt Aktivitetsskema Navn: Uge: Sygepl.: Neuropsyk.: Fys.: Ergo.: Logo.: Læge: Socialrådg.: Dagvagt (kl.) Mandag d. Tirsdag d. Onsdag d. Torsdag d. Fredag d. Lørdag d. Søndag d.

26 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Dokumentation Side 2 af 3 Nr.: Rehabiliteringsplan Rehabiliteringsplan Patient (label): Målsætningsperiode: Sign.: Status: Tværfaglig målsætning: Tiltagsplan: Målsætningsperiode: Sign.: Status: Tværfaglig målsætning: Tiltagsplan: Målsætningsperiode: Sign.: Status: Tværfaglig målsætning: Tiltagsplan:

27 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Dokumentation Side 3 af 3 Nr.: Dagsorden teammøder 1. Ordstyrer: Kontaktsygeplejersken 2. Valg af referent 3. Hvert teammedlem fremlægger nytilkomne eller eksisterende problemstillinger 4. Problemstillinger til drøftelse: 5. Konklusionsreferat, godkendes og skrives i journal. Skal indeholde: Kort status Prioritering og plan for problemstillinger Tilstedeværende til teammødet En revideret udgave er under udarbejdelse.

28 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Dokumentation Side 1 af 10 Nr.: Scoresystemer (11) Tværfaglige scoringssystemer har til formål at klassificere hjerneskadens sværhedsgrad, forudsige prognose af det senere forløb ved at registrere forskellige variable, samle data til landsdækkende databaser samt i klinisk praksis at udføre tværfaglig planlægning af pleje- og behandlingsforløb vha. fælles sprog og målsætning og vurdere outcome af rehabilitering. Dansk kranietraume database s anbefalinger vedrørende brug af tværfaglige scoringssystemer bør følges. Databasen anvender GCS (Glasgow Coma Scale), EFA (Early functional Ability) Fase II og III, FIM (Functional Independent Measure) Fase II og III, RLAS (Ramcho Los Amigos Score) Fase II og III, PTA (Post Traumatisk Amnesi) Fase II samt GOS (Glasgow Outcome Scale Extended) Fase II og III. På de vestdanske neurointensive afdelinger og sengeafdelinger anvendes forskellige scoringssystemer dvs., at der for nuværende er lokale afvigelser i forhold til hvilke scoringer der anvendes og i hvilke faser af patientforløbet. Der er gjort indledende tiltag, så man på afdelingerne forventer at indføre en sedationsscore f.eks Ramsay samt PTA-scoring i Fase I (Goat eller Westmeat) Glasgow Coma Score Glasgow Coma Scale (GCS) er udviklet i 1974 af Teasdale and Jennet til den akutte vurdering af en hjerneskade (Teasdale & Jennet, 1994). Formål og indhold Denne skala er i dag det mest anvendte og bedst kendte måleinstrument til at vurdere bevidsthedsniveau. GCS anvendes ved alle former for bevidsthedssvækkelse, hvor måling af bevidsthedsniveauet er relevant. Skalaen måler på krops(organskade)dimensionen dvs. vågenhed på 3 områder: Respons med øjenåbning (max 4) Motorisk respons (max 6) Verbal respons (max 5). Maksimum score er 15, minimum 3. Klassifikation GCS giver et godt mål for bevidsthedsændringer og kan bruges til at følge bevidsthedsniveauet i den akutte fase, idet man over et tidsrum kan måle udviklingen i bevidsthedssvækkelsen. Bevidsthedssvækkelsens varighed siger mere om skadens sværhedsgrad end den enkelte score. Svær bevidsthedssvækkelse: GCS 3-8 (mindst 6 timer) Middelsvær bevidsthedssvækkelse: GCS 9-13 Let bevidsthedssvækkelser: GCS Minimal bevidsthedssvækkelse: GCS 15

29 Emne: Baggrund, Ideel situation og Patientforløb Delemne: Dokumentation Side 2 af 10 Nr.: 11 Prognose Ved at gentage målinger fås et udtryk for coma-længde, hvilket er et prognostisk tegn. Set isoleret siger værdien ikke noget om prognosen. Prognosen afhænger også af forhold som alder, blodtryksfald, iltmangel og pupildifferens. Anvendelse og administration Den første måling foretages ofte med henblik på visitation af Falcks medarbejdere på ulykkesstedet, hvor patienten ikke er stabiliseret. I den akutte fase anvendes GCS regelmæssig som monitoreringsredskab. Den anvendes indtil patienten vågner op. GCS undersøgelsen giver den mest reelle indtryk af tilstanden når kredsløb og respiration er restitueret. Målingen efter stabilisering er afgørende for, hvilket behandlingsniveau patienten skal tilbydes jævnfør anbefalinger af Dansk NeurotraumeudvalgsTraumesystem. Har patienten halvsidige lammelser, scores den bedst fungerende side. Observation ved bevidshedssvækkelse: GCS udføres hvert kvarter de første 2 timer efter indlæggelse, og derefter hver time indtil 12 timer efter skaden. Hvis patienten falder i bevidsthedsniveau, viser dette sig hurtigt på GCS. Hvis reduktionen i GCS udgør 2 eller flere points, eller der udvikler sig fokale neurologiske symptomer (pupildilatation eller udvikling af kraftnedsættelse), skal der straks foretages ny CT scanning, selv om der tidligere foreligger initial normal CT-scanning. Hvis CT scanning ikke umiddelbart er tilgængelig og observation primært er valgt følges samme procedure før transport. Indikation for sedation og intubation samt ventilation skal overvejes inden transport, selv ved knap så akut fald i GCS. Patienter som falder mere end 2 "motorik points" i GCS bør følge retningslinierne for akut behandling af svære kranietraumer. Når patienten er ude af coma, går man over til andre skalaer. Skalaen er tværfaglig. Den kræver ikke uddannelse at anvende eller særligt udstyr. Administrationstiden er 1½ min. Tilgængelighed Der findes en dansk oversættelse, som kan fås ved henvendelse til GlaxoSmithKline tlf Kommentarer Wade (Wade 1992:122-23) beskriver GCS som en velindarbejdet, internationalt anerkendt skala, som er hurtig at administrere og klinisk anvendelig. Der er god validitet og reliabilitet. Den er et godt redskab til at