Undersøgelsesprogram nr. 1 "Kvinder under 40 år hvert 5. år"

Transkript

1 Bilag 4 til udbudsbetingelserne for udbud PMO3/PO/20/71 Forebyggende helbredsundersøgelse TILBUDSSKEMA - PRISER Tilbudsgiver Firma :.. Adresse Momsnummer :.. Telefon :. Fax : Undersøgelsesprogram nr. 1 "Kvinder under 40 år hvert 5. år" er i euro, uden moms og afgifter. P1 Detaljeret anamnese på grundlag af et spørgeskema, patienten P1 Fuldstændig klinisk undersøgelse P1 HIV-test med skriftligt samtykke fra patienten P1 Gynækologisk undersøgelse Cytologi af livmoderhals og kolposkopi HPV-test kan foretages højst hvert 3. år, hvis gynækologen skønner det nødvendigt Klinisk brystundersøgelse P1 Sammenfattende rapport med angivelse af påviste risikofaktorer, Program 1 i alt 1

2 er i euro, uden moms og afgifter. Undersøgelsesprogram nr. 2 "Kvinder i alderen år hvert 3. år" P2 Detaljeret anamnese på grundlag af et spørgeskema, patienten P2 Fuldstændig klinisk undersøgelse P2 Øjenundersøgelse Måling af syn og den eventuelt nødvendige korrektion P2 P3 Gynækologisk undersøgelse Cytologi af livmoderhals og kolposkopi HPV-test kan foretages højst hvert 3. år, hvis gynækologen skønner det nødvendigt Klinisk brystundersøgelse P2 Mammografi P2 DEXA-scanning fra og med 50 år P2 Elektrokardiogram i hvile Elektrokardiogram under belastning, hvis den kardiovaskulære risiko vurderes til over 20 % i de kommende år P2 Koloskopi (ambulant) P2 Sammenfattende rapport med angivelse af påviste risikofaktorer, Program 2 i alt 2

3 Undersøgelsesprogram nr. 3 "Kvinder over 60 år hvert 2. år" er i euro, uden moms og afgifter. P3 Detaljeret anamnese på grundlag af et spørgeskema, patienten P3 Fuldstændig klinisk undersøgelse P3 Øjenundersøgelse Måling af syn og den eventuelt nødvendige korrektion P3 Øre-, næse- og halsundersøgelse Høreprøve P3 P3 Gynækologisk undersøgelse Cytologi af livmoderhals og kolposkopi HPV-test kan foretages højst hvert 3. år, hvis gynækologen skønner det nødvendigt Klinisk brystundersøgelse P3 Mammografi P3 Elektrokardiogram i hvile Elektrokardiogram under belastning i tilfælde af kardiovaskulær risiko P3 Koloskopi (ambulant) P3 Ultralydscanning af abdomen P3 DEXA-scanning P3 12 Sammenfattende rapport med angivelse af påviste risikofaktorer, Program 3 i alt 3

4 er i euro, uden moms og afgifter. Undersøgelsesprogram nr. 4 "Mænd under 40 år hvert 5. år" P4 Detaljeret anamnese på grundlag af et spørgeskema, patienten P4 Fuldstændig klinisk undersøgelse P4 P4 Sammenfattende rapport med angivelse af påviste risikofaktorer, Program 4 i alt 1

5 er i euro, uden moms og afgifter. Undersøgelsesprogram nr. 5 "Mænd i alderen år hvert 3. år" P5 Detaljeret anamnese på grundlag af et spørgeskema, patienten P5 Fuldstændig klinisk undersøgelse P5 Øjenundersøgelse Måling af syn og den eventuelt nødvendige korrektion P5 12 PSA fra og med 50 år P5 Elektrokardiogram i hvile Elektrokardiogram under belastning i tilfælde af kardiovaskulær risiko P5 Koloskopi (ambulant) P5 Sammenfattende rapport med angivelse af påviste risikofaktorer, Program 5 i alt 2

6 er i euro, uden moms og afgifter. Undersøgelsesprogram nr. 6 "Mænd over 60 år hvert 2. år" P6 Detaljeret anamnese på grundlag af et spørgeskema, patienten P6 Fuldstændig klinisk undersøgelse P6 Øjenundersøgelse Måling af syn og den eventuelt nødvendige korrektion P6 Øre-, næse- og halsundersøgelse Høreprøve P6 P6 12 PSA Elektrokardiogram i hvilke Elektrokardiogram under belastning i tilfælde af kardiovaskulær risiko P6 Koloskopi (ambulant) P6 Ultralydscanning af abdomen, især med henblik på aortaaneurisme P6 Sammenfattende rapport med angivelse af påviste risikofaktorer, Program 6 i alt 3

7 Hvilke(t) sted(er) omfatter tilbudsgivers bud? ) *Eventuelt nedslag type 1 : *Eventuelt nedslag i tilfælde af tildeling af flere kontrakter på forskellige steder :.. %, der beregnes ensartet af alle priser i alle programmer. 2) *Eventuelt nedslag type 2 : Enten : *Eventuelt nedslag på grundlag af det årlige antal undersøgelse, beregnet af det samlede årlige fakturabeløb Årligt antal undersøgelser, der udløser nedslag :. Procentvis nedslag i det årlige fakturabeløb:.% Eller : *Eventuelt nedslag efter et bestemt antal undersøgelser, beregnet på årsbasis af alle efterfølgende undersøgelser. Årligt antal undersøgelser, der udløser nedslag:. Procentvis nedslag for hver efterfølgende undersøgelse:.% NB: Tilbudsgiver skal afgive et komplet tilbud for samtlige undersøgelser og samtlige programmer. Ud for alle punkter i dette tilbudsskema skal der være anført en pris i modsat fald vil buddet blive forkastet. Rubrikkerne om nedslag er de eneste fakultative rubrikker. Tilbudsgiver må under ingen omstændigheder ændre ved skemaets opstilling. Stempel, dato og tilbudsgivers underskrift.... 4