NÅR VANDET GÅR. Pernille Rosengaard Madsen Julie Vestergaard Streton Maja Naomi Zchout

Transkript

1 NÅR VANDET GÅR Et kvantitativt bachelorprojekt om håndteringen af PROM til termin Udarbejdet af: Pernille Rosengaard Madsen Julie Vestergaard Streton Maja Naomi Zchout Bachelorprojekt i Jordemoderkundskab Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Juni 2017 Vejleder: Helle Johnsen Antal tegn inkl. ml.: Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol.

2

3 Resumé Projektet har til formål at undersøge evidensen bag håndteringen af PROM, samt hvordan jordemoderen kan bruge denne viden til at fremme den spontant forløbende fødsel. Ud fra en naturvidenskabelig tilgang analyseres en randomiseret kontrolleret undersøgelse og en prospektiv kohorte gennem udvalgte teorier, og resultaterne vurderes ud fra relevante effektmål for neonatal og maternel morbiditet. Desuden diskuteres jordemoderens arbejde med evidensbaserede guidelines på fødegangen, og anvendelsen af Evidensbaseret Medicin i en beslutningsproces. Det konkluderes, at der er divergens i den nuværende evidens, og jordemoderen derfor kan bruge EBM i håndteringen af PROM for at fremme den spontant forløbende fødsel.

4 Indholdsfortegnelse Problemstilling... 3 Problemformulering... 7 Begrebsafklaring... 7 Afgrænsning af problemfelt... 7 Metode... 8 Strukturel opbygning... 8 Videnskabsteoretiske overvejelser... 8 Søgestrategi Præsentation af empiri Præsentation af studiet af Hannah et al Præsentation af studiet af Pintucci et al Valg og præsentation af teori Analysestrategi Statistiske begreber Analyse Analyse af Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term Population Randomisering Blinding Intervention Bias Confounding Statistisk Metode Side 1

5 Resultater Maternelle outcomes Neonatale outcomes Opsamling Analyse af Premature rupture of membranes at term in low risk women: how long should we wait in the latent phase? Population Eksponering Randomisering og Blinding Statistisk Metode Resultater Maternelle outcomes Neonatale outcomes Opsamling Diskussion Diskussion af studiernes resultater Arbejdet med Evidensbaseret Medicin i praksis The Midwifery Model of Care Metodekritik Konklusion Litteraturliste Bilagsfortegnelse Side 2

6 Problemstilling Da jeg vendte mig om i sengen, kunne jeg mærke noget vand, der sivede. Jeg vækkede min mand og ringede til hospitalet; det havde jeg fået besked på at gøre, hvis vandet skulle gå. ( ) Jeg var slet ikke åben og havde 1½cm livmoderhals tilbage. De ville gerne sætte mig i gang, selvom mine veer nu bed en smule, for jeg skulle helst havde født inden for 24 timer efter vandafgang for at undgå infektion hos drengen (Jørgensen, 2015, s.37-38). Beskrivelsen af denne fødsels begyndelse stammer fra bogen Efterveer fra Men udsagnet er næsten et ekko af, hvad vi først har oplevet jordemødrene sige, og sidenhen selv har brugt som argumentation overfor de kvinder, der har henvendt sig med vandafgang uden veer. Vi har oplevet, hvordan kvinder, hvis fødsel starter ud med, at vandet går, anbefales igangsættelse pga. risikoen for infektion hos mor og/eller barn. Af den grund har vi oplevet, at standardproceduren ved primær vandafgang, på engelsk kaldet prelabour rupture of membranes (fremover PROM) har været at stimulere veaktiviteten ved hjælp af prostaglandin- og/eller oxytocin-præparater (Ladekarl & Weber, 2016;Tetzschner et al., 2016). Der er dog sket en udvikling i løbet af de seneste 20 år, hvor man har bevæget sig frem og tilbage mellem en henholdsvis aktiv og afventende håndtering af PROM (Reed, 2017). I visse perioder har man konsekvent ventet op til 72 timer med at inducere fødslen, hvorimod man på andre tidspunkter har igangsat fødslen umiddelbart efter PROM (Reed, 2017). I de nuværende danske anbefalinger, der findes på fødegangene, eksisterer en divergens i forhold til, hvor længe man accepterer at afvente veaktivitet, henholdsvis mellem 0-32 timer (Svare, 2017;Vandafgang til tiden fra 37+0, 2017). Vi undrer os over denne vekslen mellem den afventende og aktive håndtering, og finder det interessant, hvilket grundlag denne pendulering er truffet på. Langt de fleste hospitaler i dag har en mere aktiv tilgang ved PROM (Svare, 2017; Tetzschner et al., 2016). Denne bevægelse begyndte tilbage i erne, da flere studier viste et fald i maternel, føtal og neonatal morbiditet og mortalitet ved en aktiv fremgangsmåde (Mozurkewich, 2006). Ifølge disse studier fandtes en øget risiko for, at kvinderne og/eller de nyfødte skulle blive smittet med en infektion efter PROM (Mozurkewich, 2006). På den baggrund har man forsøgt at undersøge, hvorfor visse kvinder oplever, at deres fødsel starter med vandafgang frem for veer. De fleste studier behand- Side 3

7 ler dog vandafgang uden veer før termin, også kaldet PPROM, premature prelabour rupture of membranes, hvor årsagerne er flerfacetterede, og det vides ikke med sikkerhed, om det er de samme mekanismer, der forårsager PROM til termin (French & McGregor, 1996). I litteraturen er der angivet forskellige definitioner af PROM i forhold til tidsintervallet fra vandafgang til vestart. Jordmorboka definerer PROM som vandafgang uden ledsagende veaktivitet efter en time (Brunstad & Tegnander, 2010, s.471), mens eksempelvis Rigshospitalet angiver PROM som manglende veaktivitet efter seks timer (Tetzschner et al., 2016). Der er således betydelig forskel på definitionerne, hvilket kan have betydning for håndteringen og interventionsstart ved PROM. Der optræder desuden forskellige procentvise angivelser af forekomsten af PROM. Vandafgang uden veer til termin forekommer ved 10-20% af alle fødsler (Sørensen & Weber, 2011, s.53; Brunstad & Tegnander, 2010, s.471), og er således et relativt hyppigt forekommende fænomen, som jordemoderen vil møde i sit arbejde. Af de kvinder der oplever PROM vil omkring 56-70% gå spontant i fødsel og føde inden for 24 timer efter vandafgang (Dare et al., 2006). Dertil vil 86-90% have født inden for 48 timer, mens kun et fåtal af kvinderne ca. 2-5% ikke vil være gået i fødsel efter 72 timer (Dare et al., 2006). Det er ikke muligt på forhånd at forudse, hvilke fødende der hører til i de respektive kategorier, hvilket kan vanskeliggøre formuleringen af generelle anbefalinger vedrørende den rette håndtering af PROM. Ser man på de danske anbefalinger, der gør sig gældende vedrørende PROM i dag, er det relevant at se på anbefalingerne fra 2009 fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (fremover DSOG), da denne guideline bruges som reference i samtlige procedurer på de danske fødesteder. På baggrund af flere studier anbefaler DSOG, at en fødsel, der starter med vandafgang, bør induceres 1-4 timer og maksimalt seks timer efter, der er forekommet vandafgang (Andersen et al., 2009). Dette stemmer overens med de fleste af de erfaringer, vi har fra vores forskellige klinikophold. Alligevel er det interessant at bemærke, at medstuderende på andre hospitaler har oplevet andre fremgangsmåder ved PROM. Det har således været med til at formulere vores undren på området, at kvinderne i og omkring Holbæk sygehus anbefales at afvente spontane veer knap halvandet døgn (Vandafgang til tiden fra 37+0, 2017), hvorimod de kvinder, der skal føde på Herlev Hospital bliver anbefalet en igangsættelse hurtigst muligt efter vandafgang (Svare, 2017). Det er ligeledes interessant at bemærke, at begge hospitalers guidelines bruger DSOG som reference. Side 4

8 På samme måde som man finder nationale forskelle, er det ingen overraskelse, at der ligeledes findes internationale forskelle på håndteringen af primær vandafgang. Der findes bl.a. de engelske NICE guidelines (National Institute for Health and Care Excellence) om PROM fra 2014, hvori der står, at kvinder med vandafgang skal tilbydes grundig information, sådan at de selv kan træffe valget om at afvente spontane veer eller få fødslen induceret (NICE, 2014). Internationalt er NICE guidelines velansete og anerkendte (NICE, u.d.), og det er derfor interessant, at de danske anbefalinger adskiller sig ved tilgangen til og behandlingen af PROM. Når man står overfor to mulige behandlinger beskriver lovgivningen, at patienter skal informeres fyldestgørende, således at de kan træffe et informeret valg (Sundhedsstyrelsen, BEK nr 665 af 14/09/1998, 1998). Oplever den gravide at få vandafgang uden veer, står hun overfor to muligheder: igangsættelse af fødslen eller at afvente spontane veer. Ifølge vores erfaringer vælger langt størstedelen af kvinderne at få deres fødsel sat i gang, men vi kunne undre os over, om det samme ville være tilfældet, hvis kvinderne var blevet informeret om, og havde kendskab til chancerne for at kunne gå spontant i fødsel. Jordemødre er underlagt Sundhedsloven og er således forpligtet til at informere i henhold til lovgivningen (Sundheds- og Ældreministeriet, 2016). Denne foreskriver, at sundhedspersonale skal informere om behandlinger og indgreb, samt risici og komplikationer, og at der skal indhentes samtykke, inden en behandling indledes (Sundhedsstyrelsen, VEJ nr 151 af 08/08/2001, 2001). Desuden beskrives, at informationen skal være fyldestgørende, og bør indeholde en beskrivelse af formålet med behandlingen, risiko for komplikationer og bivirkninger samt information om andre ligeværdige behandlingsmuligheder (Sundhedsstyrelsen, VEJ nr 161 af 16/09/1998, 1998). I praksis har vi oplevet, hvordan der ikke altid gives ligeværdig information om alle tilgængelige muligheder. Ved at se nærmere på de danske fødesteders retningslinjer har vi fundet, at der optræder forskellige fokus i informationsmaterialet til kvinderne (Andersen et al., 2009;Vandafgang til tiden fra 37+0, 2017;Lorentzen, Lyngsø & Rasmussen, 2017). Denne forskel betyder formentlig, at der er forskel på den behandling kvinderne informeres om, tilbydes og vælger. Når jordemoderen varetager information til og behandling af fødende, har hun ifølge lovgivningen pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed (Sundhedsstyrelsen, VEJ nr 151 af 08/08/2001, 2001). Dette indbefatter bl.a., at jordemoderen ikke påtager sig opgaver, hun ikke behersker, samt at hun sørger for at være opdateret på den nyeste viden omkring behandling og omsorg til kvinderne. Dette står endvidere i de Etiske Retningslinjer for Jordemødre, som foreskriver jordemoderen, at Side 5

9 holde sin viden opdateret for at kunne kende til nye behandlingsformer og derved yde den rette omsorg for parrene (Jordemoderforeningen, 2010). Selvom disse retningslinjer ikke lovgivningsmæssigt forpligter jordemoderen, tilkendegiver de alligevel en vis standard inden for jordemoderfaget. Derfor har jordemoderen qua disse retningslinjer et ansvar for, at kvinden på baggrund af tilstrækkelig information har reel medbestemmelse i sin graviditet og fødsel (Jordemoderforeningen, 2010). I Cirkulære om jordemodervirksomhed kan man læse, hvordan jordemodervirksomhed bl.a. omfatter: ( )fødselshjælp til den fødende og barnet under spontant forløbende fødsler (Sundhedsstyrelsen, CIR nr 149 af 08/08/2001, 2001). Denne beskrivelse indbefatter således også varetagelsen af de fødsler, der starter med vandafgang, og det bliver på den måde jordemoderfagligt relevant at arbejde med PROM. Det er endvidere interessant at bemærke, at der i Vejledning om jordemødres virksomhedsområde præciseres, at jordemoderen selvstændigt må varetage den spontane og ukomplicerede fødsel af et barn til termin (Sundhedsstyrelsen, VEJ nr 151 af 08/08/2001, 2001). En sådan ukompliceret fødsel ( )indsætter, forløber og afsluttes spontant uden brug af vefremmende medicin, hindesprængning, eller instrumentel forløsning (Sundhedsstyrelsen, 2001). På den måde kan jordemoderen opleve, at hendes selvstændige virksomhedsområde indskrænkes, idet retningslinjerne på flere fødesteder anbefaler induktion med vestimulerende medicin efter 1-6 timer, hvor en del af kvinderne eventuelt ikke har nået at gå spontant i fødsel. I denne tankegang er det nemt at komme til at tro, at jordemoderen helt kan frasige sig ansvar, så snart en fødsel starter med PROM, og derefter induceres. Ifølge lovgivningen har jordemoderen ved komplicerede fødsler dog pligt og kompetencer til at deltage i behandlingen og yde fødselshjælp og jordemoderfaglig omsorg (Sundhedsstyrelsen, 2001). For jordemoderen er det alligevel vigtigt at holde fast i den spontant forløbende fødsel så længe som muligt, da denne ifølge de Etiske Retningslinjer og Anbefalinger for Svangreomsorgen rummer særlige kvaliteter for kvinden og barnet i fødsels- og efterforløbet (Jordemoderforeningen, 2010; Sundhedsstyrelsen, 2013, s ). Et eksempel på en afvigelse fra det spontane forløb kunne være igangsættelse af fødslen. En igangsættelse kan forløbe helt uden komplikationer, men kan også føre til flere indgreb for kvinden og barnet (Lothian & Romano, 2008). Ifølge flere studier er der ved igangsættelse en øget risiko for indgreb, såsom anlæggelse af epiduralblokade, instrumentel forløsning og sectio (Lothian & Romano, 2008). Det er derfor vigtigt at støtte kvinden i den spontant forløbende fødsel, også når denne starter ud med primær vandafgang. Det er således yderst interessant at beskæftige sig med håndteringen af PROM, da dette har direkte indflydelse på jordemoderens selvstændige virksomhedsområde og daglige arbejde med fødslerne. Side 6

10 Problemformulering På baggrund af ovenstående problemstilling er følgende problemformulering fremkommet: Hvilken evidens foreligger om en afventende versus en aktiv håndtering af PROM, og hvordan kan jordemoderen anvende denne evidens til at fremme den spontant forløbende fødsel hos kvinden? Begrebsafklaring Herunder vil begreber, som optræder i problemformuleringen og senere i projektet, blive forklaret nærmere. PROM, primær vandafgang, vandafgang uden veer: Når der i projektet gøres brug af en af disse begreber, henvises til de tilfælde, hvor kvinderne oplever, at fødslen starter ved, at der går hul på fosterhinderne, før veerne indtræder. Vi har valgt at definere PROM som vandafgang uden ledsagende veer fra gestationsalder 37+0 og derefter, som beskrevet hos DSOG (Andersen et al., 2009). Som jordemoderstuderende arbejder vi i klinisk praksis, der på mange områder retter sig efter DSOG. Afventende og aktiv håndtering: Ved afventende håndtering menes, at man i en defineret tidsperiode afventer, at der opstår spontane veer efter vandafgang. Omvendt forstås den aktive behandling som stimulation af veproduktionen med prostaglandiner og/eller Syntocinon-drop efter en defineret tidsperiode efter vandafgang (Andersen et al., 2009). Den spontant forløbende fødsel: Ved dette menes en fødsel, der starter, forløber og afsluttes spontant til termin uden indgriben i form af vefremmende medicin, hindesprængning og instrumentelle forløsninger, sådan som definitionen fremkommer i Vejledningen om jordemødres virksomhedsområde (Sundhedsstyrelsen, VEJ nr 151 af 08/08/2001, 2001). Afgrænsning af problemfelt Vi har valgt som udgangspunkt at se på PROM ved termin. Med udgangspunkt i DSOG s anbefaling henvises til kvinder med PROM med gestationsalder (Andersen et al., 2009). Endvidere beskæftiger projektet sig kun med raske gravide, som bærer ét barn i hovedstilling. Således er kvinder med forskellige obstetriske komplikationer ikke inddraget. Beslutningerne vedrørende afgrænsningen er taget i henhold til lovgivningen, der beskriver, at jordemoderens selvstændige virksomhedsområde omfatter den ukomplicerede fødsel (Sundhedsstyrelsen, CIR nr 149 af 08/08/2001, 2001). Side 7

11 For at vurdere den bedste evidens ved PROM har vi valgt at se nærmere på bl.a. maternel og neonatal morbiditet, da disse parametre er relevante i forhold til besvarelsen af projektets spørgsmål. Det er tidligere vist, at der er en risiko for infektion hos mor og/eller barn ved PROM og i forbindelse med langvarig vandafgang (Sørensen & Weber, 2011, s.53-54). Derfor har vi valgt at inddrage følgende parametre som fokus: neonatal infektion samt Apgar score, og maternel infektion i form af bl.a. chorioamnionitis (fremover CA). Desuden har vi valgt at se på kvindernes fødselsmåde, for at få indblik i, hvorvidt håndteringen af PROM har betydning for forløsningsmetoden. Metode Strukturel opbygning Først præsenteres og argumenteres for projektets naturvidenskabelige tilgang gennem en beskrivelse af de videnskabsteoretiske overvejelser. Derefter følger et afsnit med en detaljeret beskrivelse af den anvendte søgestrategi, hvilket leder frem til en begrundelse for udvælgelsen og en præsentation af empirien i projektet. Dernæst begrundes valget af teori til brug i analysen, samt en beskrivelse af hvordan teorien ønskes anvendt. Ud fra den valgte teori analyseres efterfølgende to selekterede studier i forhold til relevante begreber til analyse af evidens. Til slut i analysen vurderes validiteten af studierne i forhold til udførelse og overførbarhed til dansk praksis. I forlængelse af analysen fortages i projektets diskussionsafsnit en samlet vurdering af studiernes resultater i forhold til deres anvendelighed i jordemoderens praksis. Endvidere diskuteres Evidensbaseret Medicin som en egnet måde, hvorpå jordemoderen kan tilgå og håndtere kvinder med PROM. Som afslutning på diskussionsafsnittet følger et afsnit med kritik af projektets metode. Afslutningsvis besvares projektets opstillede problemformulering i en endelig konklusion. Videnskabsteoretiske overvejelser Med udgangspunkt i problemformuleringen er det relevant at anlægge en naturvidenskabelig tilgang, da formålet er at undersøge to fremgangsmåder ved PROM. Al videnskab søger at finde frem til sandheden gennem en udforskning af virkeligheden (Birkler, 2009, s.13-14). Ifølge den amerikanske videnskabsteoretiker Thomas Kuhn, findes der ingen neutral virkelighedsbeskrivelse. Kuhn beskriver, hvordan der inden for hvert enkelt forskningsfelt eksisterer fastlagte antagelser om, hvordan verden hænger sammen (Thisted, 2011, s.15-16). Disse antagelser afgør, hvordan man inden for et paradigme kan undersøge og erkende virkeligheden og på den måde Side 8

12 finde frem til sandheden. Den naturvidenskabelige tradition og dens metode udspringer af positivismen, som tager udgangspunkt i fænomeners målbarhed, der ønskes kvantificeret for at opnå videnskabelig objektivitet (Birkler, 2009, s.54-56). Det bliver herved væsentligt at tage afsæt i positivismen, da projektet bl.a. ønsker at se på håndteringen af PROM i forhold til visse målbare faktorer, såsom fødselsmåde, infektionsfrekvens med videre. Ontologisk set tager naturvidenskaben afsæt i en fysisk objektiv verden, hvor adgangen til virkeligheden sker gennem iagttagelsen og sanseerfaringen, der er uafhængig af den menneskelige og subjektive praksis (Thisted, 2011, s.38-39). Epistemologisk set sker erkendelsen gennem forklaring af lovmæssige sammenhænge, dvs. man i denne tradition søger årsagssammenhænge ved at undersøge fænomeners målelige sider og egenskaber, hvor viden kan verificeres gennem observerbare fakta (Thisted, 2011, s.28). Det er derfor relevant, at projektet bevæger sig inden for den positivistiske og naturvidenskabelige tradition, da formålet er at søge en forklaring på effekterne af en aktiv og afventende håndtering ved PROM i forhold til bl.a. neonatal og maternel infektionsrisiko for på den måde at finde frem til den mest optimale tilgang ved PROM. Karl Popper introducerede begrebet falsifikationisme som en videreudvikling af positivismen. Ifølge Popper er viden foreløbig og kan ikke endeligt verificeres, men kan derimod falcificeres ved at opstille og afprøve hypoteser eller teorier (Birkler, 2009, s.75-78). Herved fastslog Popper, at en hypotese kun kan gøre krav på at være videnskabelig og gælde som en foreløbig sandhed, hvis den gentagne gange kan falscificeres (Thisted, 2011, s.43-45). På den måde kan man argumentere for, at det stadigvæk er relevant at opdatere vores viden, da vi derved gang på gang nærmer os sandheden om, hvordan jordemoderen bør handle ved primær vandafgang. Den metode, der benyttes til at indsamle data og afprøve disse hypoteser og teorier, kaldes den kvantitative metode. Målet for denne type forskningsmetode er at bestemme kausale sammenhænge, og der stræbes efter en objektiv forklaring, der er uafhængig af undersøgelsens kontekst (Thisted, 2011, s.27-30). De data, der genereres ved den kvantitative undersøgelse, fremkommer i form af tal eller mængder, som omsættes til statistik (Thisted, 2011). De statistiske tabeller gør det muligt for jordemoderen at aflæse og derved vurdere den bedste behandling ved vandafgang uden veer. Inden for den kvantitative metode findes der flere måder at opstille en forskningsundersøgelse på. Dette projekt arbejder med evidensbegrebet, hvorfor det er oplagt at se nærmere på evidenshierarkiet. Her opstilles de kvantitative metoder efter rang, da de forskellige metoder tillægges forskellig mulighed for at finde frem til sandheden (Thomsen & Krogh, 2010, s.151). I projektet ønskes at finde den Side 9

13 bedste evidens til håndteringen ved PROM. Hermed bliver det særligt relevant at se på toppen af hierarkiet, hvor man finder kohortestudiet og den randomiserede kontrollerede undersøgelse (fremover RCT) (se Bialg A). Ved en kohorte arbejdes med at finde kausale sammenhænge mellem eksponeringer på gruppeniveau over tid (Thisted, 2011, s ). Af denne type forskningsdesign findes yderligere en underinddeling i den retro- og prospektive kohorte. Førstnævnte behandler data indsamlet før undersøgelsen start, hvorimod sidstnævnte indsamler data fremadrettet (Thisted, 2011). RCT en arbejder ud fra princippet om falsifikationisme, hvorved viden opnås gennem en eksperimentel tilgang, der forener iagttagelser og statistiske beregninger (Thisted, 2011 s.27-28;32). RCT en og den prospektive kohortes styrke er bl.a., at undersøgelserne foregår prospektivt, hvilket udelukker visse fejlkilder (Thisted, 2011, s ). Den prospektive korhorte og RCT en er derfor relevante som studiedesigns i projektet, da de gør det muligt at undersøge og potentielt forudsige, hvordan en aktiv/afventende håndtering efter PROM vil påvirke mor og barn. Søgestrategi I følgende afsnit vil der blive redegjort for den anvendte søgestrategi i projektet; herunder begrundelse for valg af databaser, nøgleord og søgemodel. Slutteligt fremkommer en begrundelse for selektering af den udvalgte empiri ud fra resultaterne fra søgningen. Projektet er et litteraturstudie, hvorfor det har været relevant at foretage litteratursøgninger på diverse databaser på internettet. Vi har startet vores litteratursøgning med en generel fritekstsøgning for at få mere viden om emnet, samt orientere os inden for det valgte område. Herefter har vi foretaget en systematisk litteratursøgning med det formål at lokalisere den bedst foreliggende evidens om PROM. Vi har valgt at benytte to søgemaskiner for derved at lokalisere flest mulige artikler. Da problemformuleringen har en evidensbaseret tilgang, har vi valgt at anvende databaserne PubMed og Embase. PubMed har vi valgt, da denne database aktuelt indeholder mere end 26 millioner kilder, der hovedsageligt er biomedicinske indlæg (NCBI, 2017). Som supplement har vi valgt Embase, som ligeledes indeholder biomedicinske artikler, hvor langt størstedelen er blevet peer-reviewed (Wolters Kluwer Health - Ovid, 2016). Endvidere benytter begge databaser forhåndsbeskrevne emneord, henholdsvis MeSH-terms og Emtree. Disse emneord beskriver forskellige kategorier, hvor en række relevante termer indgår. Vi har valgt at gøre brug af MeSH-terms/Emtree, for derved at skærpe og specificere søgningen (Thomsen & Krogh, 2010, s.180). For at strukturere søgningen har vi endvidere valgt at anvende PICO-modellen. Denne model Side 10

14 opererer ud fra fire fokusområder, som benyttes efter relevans (Thomsen & Krogh, 2010, s ). På baggrund af problemformuleringen udvalgte vi relevante nøgleord, og indsatte dem i modellen for derved at fokusere søgningen på det udvalgte problemfelt (se Tabel 1). I selve søgeprocessen kombinerede vi de udvalgte søgeord både alene samt som MeSH-terms/Emtree for derved at højne muligheden for at finde de gængse studier på området, som vist i Tabel 1. For at mindske risikoen for fejlsøgninger valgte vi desuden at slå hvert enkelt søgeord op og først herefter kombinere ordene i modellen. Herigennem blev det tydeligt, hvilke af vores udvalgte søgeord, der gav anledning til resultater indenfor det angivne område, og hvilke der ikke var relevante alligevel. Søgestrategien fra PubMed og Embase er vedlagt som bilag bagerst i projektet (Bilag B og C). Vi startede søgningen i PubMed og valgte at kombinere P og I i PICO-modellen, hvilket gav 67 resultater. For at udvide søgningen foretog vi en tilsvarende søgning med nøgleordene i C, hvorved det forrige resultat blev indskrænket til 47 (Bilag B). På baggrund af en gennemlæsning af titler og abstracts kunne vi udelukke 30 studier, som man kan se i Tabel 2. Ved at benytte samme opskrift som i søgningen i PubMed, fandt vi frem til 36 studier i Embase (Bilag C). Ved at læse titler og abstracts var det muligt at udelukke 26 resultater, hvorved vi stod tilbage med 10 studier fra Embase (Tabel 2). Side 11

15 Af de samlede 27 studier fra søgningen i henholdsvis PubMed og Embase opstillede vi kriterier til den videre udvælgelsesproces. Udover kriterierne beskrevet i afgrænsningen har vi ønsket at medtage studier, der er lavet som prospektive kohorter eller RCT er, og som indeholder en klar beskrivelse af, hvad forfatterne definerer som henholdsvis en aktiv og en afventende håndtering ved PROM. For endvidere at selektere den bedst foreliggende evidens har vi valgt at anvende to checklister henholdsvis CONSORT til RCT'er og STROBE til vurdering af kohorteundersøgelser. Disse checklister er begge internationalt anerkendte, og kan hjælpe til at give et overblik over metode, resultater og diskussion, samt bidrage i vurderingen af studiernes validitet under gennemlæsningen (Rothman, Burcharth, & Rosenberg, 2015;von Elm et al., 2007). Vi har valgt at medtage studier, der er prospektive kohorter eller RCT er, da disse ligger højt i evidenshierarkiet (se Bilag A). Vi er dog bevidste om, at metaanalysen er placeret højst, da denne Side 12

16 indeholder samtlige RCT er indenfor et givent emne (Thomsen & Krogh, 2010, s.155). Man kan således argumentere for, at vi i projektet burde benytte en metaanalyse i stedet. Dog er ulempen ved metaanalyser, at alle RCT er inden for emnet skal medtages i beregningerne. Det er derfor ikke muligt at fratrække beregninger fra studier, der måler på andre effektparametre end ønsket, eller udelukke studier, som er foretaget i lande, der eventuelt ikke er sammenlignelige med dansk praksis. På den baggrund har vi valgt at udelukke metaanalyser. Under læsningen af de tilbageblevne 27 studier, har vi kunne udelukke endnu otte studier, da disse ikke opfyldte kriteriet om ønsket til studiedesign. Endvidere var det ikke muligt at få adgang til ti artikler (Tabel 2). Af de resterende ni studier behandler Hjertberg et al. ikke aktiv i forhold til afventende håndtering af PROM, og er derfor blevet udelukket. De tre studier Krupa & Haresh, Duff et al. samt Morales et al. er på baggrund af CONSORT blevet fravalgt, da de generelt er mangelfulde ved beskrivelse af metode, resultater og diskussion; eksempelvis beskriver Morales et al. ikke et specifikt primært outcome, og hos Duff et al. findes ingen beskrivelse af, hvordan randomiseringen er udført. Af de resterende fem studier er den sidste udvælgelse foregået ved at sammenligne studiernes metode og konklusion ud fra checklisterne, samt udgivelsesland og -årstal. Alle fem studier har opfyldt projektets kriterier, men opfylder i forskellig grad punkterne i CONSORT/STROBE. Krupa et al. er blevet fravalgt, da studiet viser tendens til at ændre fokus undervejs, og afslutningsvis ikke besvarer konklusionen fyldestgørende. Dertil er studierne Alcalay et al. og Akyol et al. blevet fravalgt, da Hannah et al. og Pintucci et al. har en mere veludført og velbeskrevet metode- og resultatafsnit i sammenligning. Desuden indeholder Hannah et al. og Pintucci et al en udførlig beskrivelse af definitionen på den aktive og afventende håndteringen af PROM, og er på den baggrund blevet inkluderet i projektet. Afslutningsvis foretog vi en citationssøgning i Web of Science på de to udvalgte studier. Citationssøgning er en måde, hvorpå man kan se, om andre har citeret det valgte studie efter udgivelsen. Vi valgte at supplere med denne metode, for at se hvorvidt de udvalgte studier var de nyeste og mest relevante artikler at finde om PROM. Gennem en citationssøgning ud fra studiernes titler fandt vi, at de valgte studier var de mest relevante, idet citationssøgningen fremkom med studier, der ikke opfyldte kriterierne, havde andre fokus, eller allerede var blevet gennemlæst og forkastet. Vi har desuden afsøgt DSOG og NICE guidelines referencer, hvor der ikke er fremkommet andre studier, der er mere relevante. Side 13

17 Præsentation af empiri På baggrund af søgestrategien ovenfor vil der i dette afsnit fremkomme en beskrivelse og præsentation af det valgte empiriske materiale. På baggrund af søgningen har vi valgt at analysere Induction of labour compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term af Hannah et al., og Premature rupture of membranes at term in low risk women: how long should we wait in the latent phase? af Pintucci et al.. Præsentation af studiet af Hannah et al. Studiet er et randomiseret multicenter studie udgivet i The New England Journal of Medicine i 1996, og har indsamlet data fra 5041 kvinder fra 72 hospitaler i Canada, England, Australien, Israel, Sverige og Danmark. Studiets formål er at undersøge den bedste praksis ved PROM; enten igangsættelse af fødslen med oxytocin/prostaglandin gel (fremover PGE2) eller afvente spontane veer i op til fire døgn. Studiet beskæftiger sig med PROM efter gestationsalder 37+0, og har randomiseret kvinderne i fire grupper: Gruppe 1: Induktion med oxytocin Gruppe 2: Afvente spontane veer op til fire døgn; ved behov for induktion benyttes oxytocin Gruppe 3: Induktion med PGE2 Gruppe 4: Afvente spontane veer op til fire døgn; ved behov for induktion benyttes PGE2 Hannah et al. har valgt neonatal infektion og sectiofrekvens som henholdsvis primær og sekundær effektparameter. På baggrund af de valgte effektmål, og at der ikke efterfølgende er publiceret studier af denne størrelse, findes studiet relevant for dette projekt. Studiet har endvidere haft til formål at sammenligne oxytocin og PGE2 til igangsættelse af fødslen. Dette er dog ikke et fokus i dette projekt, og disse resultater er ikke inddraget i analysen. Præsentation af studiet af Pintucci et al. Studiet er en prospektiv kohorte oprindeligt udgivet i det tyske magasin Journal of Perinatal Medicin - De Gruyter i Kohorten følger 6032 kvinder, der føder på V. Emanuele III Hospital i Carate Brianza, Italien i perioden Studiets overordnede formål er at undersøge, hvor længe kvinder med PROM må afvente at fødslen starter spontant (Pintucci et al., 2014, s.189). Studiet beskæftiger sig med PROM til termin, og følger kvinderne fra vandafgang til fødsel op til 48 timer før en Side 14

18 eventuel igangsættelse. Studiets primære effektparameter er forekomsten af CA og neonatal infektion, mens sectioraten måles som sekundært parameter. Studiet har således relevans for dette projekt, da det er af nyere dato, samt beskæftiger sig med de outcomes, som projektet ønsker at undersøge. Valg og præsentation af teori I følgende afsnit vil der blive gjort rede for den udvalgte teori til analyse af empirien. Afsnittet vil inkludere en begrundelse for de udvalgte analyseredskaber, samt en præsentation af disse. Som tidligere beskrevet tager projektet udgangspunkt i en naturvidenskabelig tilgang, følgende litteratur er valgt som værktøj til analysen: Rationel Klinik af Henrik R. Wulff og Peter C. Gøtzsche (2006) Epidemiologi og Evidens af Svend Juul (2008) Vurder selv evidens af Andreas Habicht (2011) Statistik i ord af Hans Lund og Henrik Røgind (2016) Evidensbaseret Medicin af Inger Bak Andersen og Peter Matzen (2014) Alle bøgerne behandler og beskriver væsentlige begreber til vurdering af RCT er og kohorter, og er derfor relevante. Rationel Klinik er tænkt som en vejledning i kritisk læsning af naturvidenskabelig forskning (Wulff & Gøtzsche, 2006, s.11-14). Bogen findes anvendelig til projektet, da forfatterne under udarbejdelsen har haft et tæt samarbejde med det internationale Cochrane-samarbejde, som er særlig anerkendt inden for den evidensbaserede praksis (Jadad & Enkin, 2007, s.79-80). Epidemiologi og Evidens har som formål at videreformidle resultater fra kliniske undersøgelser på en måde, der gør det muligt for bl.a. jordemødre at læse og bruge disse resultater i praksis (Juul, 2008, s.9-10). Desuden er det væsentligt at anvende Vurder selv evidens, da denne i et forståeligt sprog henvender sig specifikt til sundhedsprofessionelle og ønsker at forklare, hvordan kliniske publikationer kan vurderes (Habicht, 2011, s.9-10). Desuden inddrages Statistik i ord, som præsenterer nogle grundlæggende principper ved de statistiske begreber, som det er vigtigt at kunne forstå, når man læser videnskabelige artikler (Lund & Røgind, 2016, s.7). Slutteligt vil teorien om Evidensbaseret Medicin (fremover EBM) blive inddraget. Denne teori blev oprindeligt formuleret af David Sackett, men er her beskrevet af Inger Bak Andersen og Peter Matzen, og indeholder væsentlige pointer i forhold til vurderingen af RCT'er og kohorter. Samtidig er selve teorien om EBM en form for klinisk beslutningsproces, og teorien inddrages efterfølgende i diskussionen (Andersen & Matzen, 2014, s.17-18). Side 15

19 Analysestrategi I afsnittet nævnes kort relevante begreber til brug i analysen. Disse begreber er udvalgt og defineret ud fra den præsenterede litteratur, og vil blive videre udfoldet gennem analysen. Desuden redegøres for intern og ekstern validitet, hvilket anvendes i analysen til at bedømme studiernes kvalitet. Teorien præsenterer flere relevante begreber til analyse af empirien, og begreberne population, randomisering, blinding, bias og confounding vil blive præsenteret og udfoldet i de enkelte analyseafsnit. Efter analysen af hvert enkelt studie foretages en sammenfatning af den interne og eksterne validitet. Ved intern validitet forstås, hvorvidt undersøgelsens resultater er gyldige (Juul, 2008, s.250), og hvorvidt studiets måleparametre er relevante i forhold til problemstillingen, samt hvorvidt man har valgt korrekte metoder og måleredskaber til at finde en holdbar konklusion (Andersen & Matzen, 2014, s.227). Den eksterne validitet er et udtryk for muligheden for at generalisere resultaterne ud over stikprøven i undersøgelsen. Når man vurderer generaliserbarheden af et studies resultater, gøres dette også i forhold til tid og geografi (Juul, 2008, s ). Der vil desuden i analysen blive inddraget andet relevant empirisk materiale som hjemmel. Statistiske begreber I analysen af RCT'er og kohortestudier bruges flere begreber fra den prædiktive statistik. Derfor er valgt at inkludere et afsnit, hvor begreber såsom odds ratio og p-værdi redegøres for. Odds Ratio (fremover OR) er et mål for risikoen for et udfald i interventions- i forhold til kontrolgruppen (Habicht, 2011, s.80-81). En OR på 1 betyder, at der ikke eksisterer en forskel på behandlingen i to grupper. Findes derimod en OR < 1 forstås, at risikoen er mindre i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen, og omvendt giver en OR >1 udtryk for en forøget risiko for et givent udfald i behandlingsgruppen (Thomsen & Krogh, 2010, s.119). For at vurdere om en OR er statistisk signifikant bruges 95% konfidensintervallet (fremover CI). CI er en beregning, der angiver, at den sande forskel mellem grupperne med 95% sandsynlighed vil ligge indenfor det angivne CI (Habicht, 2011, s.41-42). Derved forstås, at hvis 95%-CI krydser værdien 1, så er der ingen evidens for en signifikant forskel mellem grupperne (Andersen & Matzen, 2014, s.226). I tillæg til dette angives sammen med CI altid en p-værdi. Denne værdi udtrykker sandsynligheden for, at den observerede forskel ikke skyldes en tilfældighed (Juul, 2008, s.70-71). P-værdien angives oftest som 0,05, men kan variere, som det er tilfældet hos Hannah et al. Hvis p-værdien er < 0,05 findes en signifikant forskel mellem grupperne i forhold til det undersøgte (Lund & Røgind, 2016, s.71). Side 16

20 Analyse I dette afsnit følger en analyse af studiet Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term af Hannah et al. fra 1996 og dernæst af studiet Premature rupture of membranes at term in low risk women: how long should we wait in the latent phase? af Pintucci et al. fra Denne analyse vil ske i henhold til de udvalgte begreber, som blev nævnt i metodeafsnittet, og som vil blive videre udfoldet i de enkelte analyseafsnit. Afslutningsvis vil de to studiers interne og eksterne validitet blive vurderet. Analyse af Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term I nedenstående afsnit følger en analyse af studiet af Hannah et al. Først vil fremkomme en kritisk analyse af studiets metode. Her inddrages en analyse af studiets populationen, med afsæt i in- og eksklusionskriterier, sample size samt baseline; den udførte randomisering, blinding og intervention, samt en kritisk vurdering af tilstedeværelsen af bias og confoundere. Dernæst følger en kritisk analyse af resultaterne, og afslutningsvis vurderes studiets samlede validitet. Population In- og eksklusionskriterier Et af de vigtigste områder i et forskningsdesign er sammensætningen af studiepopulationen, idet dette er forudsætningen for, at jordemoderen kan bruge studiets resultater og overføre resultaterne til de kvinder, hun møder i sit arbejde (Wulff & Gøtzsche, 2006, s ). Populationen defineres gennem in- og eksklusionskriterier, og undersøgelsespopulationen bør være en tilfældig stikprøve af alle de kvinder, der opfylder disse kriterier (Habicht, 2011, s.29-30). Studiets forfattere har valgt at inkludere: kvinder med PROM i uge 37+0 eller derover med et enkelt barn i hovedstilling. Derudover fik alle inkluderede kvinder diagnosticeret vandafgang klinisk samt ved en af to tests (Litmus eller Ferning test), og ved usikkerhed blev der suppleret med en vaginal inspektion. Desuden blev alle kvinderne podet for Gruppe B-Steptokokker (fremover GBS) og fik kørt en CTG for at vurdere barnets ressourcer (Hannah et al., 1996, s.1006). Omvendt blev kvinder med primær vandafgang ekskluderet, hvis de allerede var i aktiv fødsel, hvis de allerede var i et mislykket igangsættelsesforløb, eller i de tilfælde hvor der forelå en kontraindikation for enten induktion eller afventende behandling (Hannah et al.,1996). I studiet viser Hannah et al., at der har foreligget Side 17

21 overvejelser om kontraindikationer gennem eksempler, såsom placenta prævia og grønt fostervand. Dog tydeliggøres beskrivelsen ikke, og yderligere ekskluderende faktorer nævnes ikke, som eksempelvis kvinder med diabetes, hypertension eller præeklampsi. Dette konstituerer en problematik, da det er muligt, at kontraindikationerne er forskellige i de respektive lande, hvilket betyder, at der er medtaget kvinder, som ikke kan sammenlignes med den valgte afgrænsning i dette projekt. Ifølge Habicht skal inklusionskriterierne til en RCT være specifikke og velafgrænsede (Habicht, 2011, s.29). Overordnet er antallet af in- og eksklusionskriterier relativt lavt, hvilket imidlertid må antages at være en betingelse for et multicenterstudie af denne størrelse, der skal kunne inddrage arbejdsgange fra 72 hospitaler (Hannah et al., 1996, s.1005). Sammenlignes kriterierne med projektets afgrænsning stemmer disse tæt overens, og den udvalgte studiepopulation af kvinder med PROM må vurderes at være særdeles relevant for problemstillingen. Idealet for en stikprøvepopulation er, at alle der opfylder inklusionskriterierne inkluderes i studiet (Wulff & Gøtzsche, 2006, s.168). Rent praktisk er dette ikke muligt, idet alle deltagere i forskningsundersøgelser skal give informeret samtykke til deltagelsen (World Medical Association, 2013). Forfatterne bør, ifølge Wulff og Gøtzsche, alligevel notere data på de kvinder, som ikke ønsker at indgå i studiet. Kun på den måde er det muligt at vide, om studiets stikprøvepopulation er en korrekt repræsentation af hele populationen (Wulff & Gøtzsche, 2006, s.168). I afsnittet om in- og eksklusionskriterier er der ikke gjort rede for, hvilke kvinder der ikke har ønsket at medvirke i studiet, og det nævnes heller ikke, hvorvidt disse data findes og er opgjort. Endvidere er det ikke angivet hvor, hvordan og hvornår kvinderne fra de respektive lande er blevet informeret og rekrutteret til studiet, og hvem af forskerne der har stået for dette. En redegørelse for rekrutteringen ville være relevant at medtage i studiet, da man bl.a. ved, at forskerens baggrund og profession kan have en betydning for studiets udformning (Andersen & Matzen, 2014, s ). In- og eksklusionsprocessen er derved ikke tilstrækkelig transparent, hvilket kan give anledning til bias (Wulff & Gøtzsche, 2006, s.168). Samlet set er studiets udvælgelse af population mangelfuld i defineringen af eksklusionskriterier, rekruttering til studiet og i opfølgningen af de ikke-inkluderede kvinder. Studiets population vurderes dog at være tilstrækkelig defineret og udvalgt, når man tager højde for studiets omfang og størrelse. Sample size Et andet væsentligt aspekt ved populationen er sample size, da dette fortæller noget om, hvorledes forsøget har styrke nok til at underbygge sine resultater ud fra størrelsen (Habicht, 2011, s.30-32). Dette er med til at sikre, at resultaterne ikke er fremkommet ved en tilfældighed, og læseren bør derfor Side 18

22 sikre sig, at der er gjort rede for sample size i studiet, og at denne er opgjort ud fra studiets primære outcome (Habicht, 2011). Hos Hannah et al. findes en relevant redegørelse for valget af sample size. Denne angives som det antal kvinder, der skal med i studiet for at kunne påvise en 50% (eller større) reduktion i neonatal infektion behandlingerne imellem (Hannah et al., 1996, s ). Sammenligner man dette med det angivne primære effektmål, findes her kongruens. Ifølge Habicht opfylder Hannah et al. således alle krav i redegørelsen af sample size. Baseline Når man har sikret sig en velafgrænset stikprøve, skal man sikre sig at interventions- og kontrolgrupperne er ens (Lund & Røgind, 2016, s.51). Dette gøres ved at analysere og sammenligne såkaldte baseline-karakteristika ved at foretage målinger, der sammenligner grupperne, både før og efter interventionen (Lund & Røgind, 2016). Ved at sikre homogenitet mellem grupperne mindskes risikoen for skævvridning, sådan at interventionen viser sig, som den eneste forskel mellem gruppen af afventende og igangsatte kvinder efter PROM (Habicht, 2011, s.30-31). Hos Hannah et al. findes i studiets Tabel 1 en oversigt over baseline-karakteristika mellem de fire grupper. De valgte karakteristika er bl.a. maternel alder, rygning under graviditet, gestationsalder ved PROM med videre (Hannah et al., 1996, s.1006). Dette er informationer, der er indhentet både før og efter interventionen, og kravet om oplysninger til sammenligning af grupperne er udført tilstrækkeligt (Lund & Røgind, 2016, s.51). Desuden oplyser forfatterne, at der ikke er fundet signifikant forskel mellem grupperne i forhold til de valgte karakteristika, og studiet vurderer således, at grupperne er homogene (Hannah et al., 1996, s.1007) Man kunne med fordel have udvidet disse basisvariable, idet dataene er indsamlet fra 72 hospitaler i seks forskellige lande. Det kunne eksempelvis være interessant med en angivelse af kvindernes etnicitet, demografi og BMI for at sikre et mere fyldestgørende sammenligningsgrundlag mellem de fire grupper. Selvom listen af karakteristika anses for relevant, så er de ovenstående eksempler væsentlige mangler til de indsamlede baseline-målinger. Randomisering Ved randomisering inddeles studiets population tilfældigt i interventions- og kontrolgrupper, hvorved grupperne modtager forskellige behandlingstyper eller ingen behandling (Juul, 2008, s.135). Formålet med randomisering er primært at undgå confounding, idet man forsøger at sikre sig, at de to grupper er ens, sådan at den eneste forskel mellem grupperne kan tilskrives interventionen alene (Wulff Side 19

23 & Gøtzsche, 2006, s ). I dette studie består interventionsgruppen af kvinder med PROM, der bliver sat i gang med oxytocin/pge2, og kontrolgruppen af kvinder med PROM, der afventer spontane veer i op til fire døgn (Hannah et al., 1996, s.1005). Ved at benytte en kontrolgruppe bliver det muligt at sammenligne de to håndteringsmuligheder ved PROM og måle på deres outcome, samtidig med at studiet opnår høj kvalitet ved at benytte denne metode (Habicht, 2011, s.28-29). Randomiseringen er foregået på Perinatal Clinical Epidemiology Unit, Women s College Hospital, i Toronto, Canada, ud fra et computeriseret randomiseringsprogram (Hannah et al., 1996, s.1006). Dette var tilgængelig for personalet via en telefon, som gav besked om den pågældende kvindes allokering. Studiet benytter sig endvidere af blokrandomisering bestående af henholdsvis fire og otte kvinder (Hannah et al., 1996). Ved at benytte blokrandomisering sikrer man, at de fødende fordeles mere ligeligt, da man her randomiserer kvinderne i blokke, hvor halvdelen af kvinderne i hver blok skal afvente, og den anden halvdel skal have fødslen induceret (Thomsen & Krogh, 2010, s ). Ved at benytte forskellige blokstørrelser, som interventionspersonalet ikke får kendskab til, undgår man at personalet gennemskuer hvilken kvinde, der skal tildeles en bestemt behandling. Hos Hannah et al. fremgår, at der benyttes to forskellige blokstørrelser, men ikke om denne faktor er ukendt for interventionspersonalet (Hannah et al., 1996, s.1006). Alligevel er anvendelsen af blokrandomisering en fordel ved rekrutteringen af patienter over en længere periode, som i dette studie, hvor det ikke er givet på forhånd hvilke kvinder, der starter fødslen med PROM, og hvornår dette sker. For endvidere at sikre en høj grad af randomisering har studiet benyttet stratificering (Habicht, 2011, s.28-29). Ved stratificering tages der højde for, at blokkene består af et ligeligt antal kvinder, af eksempelvis nulliog multipara i hver behandlingsgruppe, når man sammensætter blokstørrelser, hvilket sørger for at udvalgte karakteristika er ligeligt fordelt i blokkene (Habicht, 2011). Vi vurderer, at studiets design er af høj kvalitet, da forfatterne har valgt at benytte sig af computer-, blok- og stratificeret randomisering. Selvom man ikke helt kan udelukke bias, er det dog mindre sandsynligt, at dette er forekommet, da kombination og brugen af disse tre faktorer er med til at sikre en ligelig og tilfældig fordeling af kvinder i de respektive grupper, og højner studiets kvalitet ved at mindske risikoen for confounding. Blinding Der findes to overordnede former for blinding, henholdsvis enkelt- og dobbeltblinding. Enkeltblinding forekommer, når patienten ikke kender til den behandling, der gives. Dobbeltblinding beskrives Side 20

24 som det forsøg, hvor både patient og behandler og eventuelt andre i forskningsprocessen ikke kender til den behandling, som patienten har modtaget (Habicht, 2011, s.29). Det vurderes, at det ikke ville være muligt at dobbeltblinde i studiet, og at dette er en overordnet præmis for studiets design. Der vil være synlig forskel på grupperne både for jordemoderen og kvinden med PROM, da interventionen er at inducere fødslen medicinsk, og kontrolgruppen afventer spontane veer. Alligevel benytter studiet blinding af undersøger, som er en type blinding, hvor den der foretager vurdering af udfaldene er blindede (Juul, 2008, s ). Hos Hannah et al. blev vurderingen af neonatale infektioner foretaget af et blindet bedømmelsesudvalg (Hannah et al., 1996, s.1009). På den måde er der i opgørelsen af disse resultater mindre sandsynlighed for bias. Det ville dog have højnet studiets kvalitet, hvis alle udfaldene var vurderet ud fra blindede forskere, eller der eksplicit var gjort rede for anvendelsen af blinding, sådan at fremgangsmåden var gennemsigtig for læseren. På trods af dette vurderes studiets blinding som værende af middel kvalitet, da studiet har formået at anvende blinding ved vurdering af det primære effektparameter, på trods af at præmissen for dette studie er, at der ikke kan benyttes fuldstændig enkelt- og/eller dobbeltblinding. Intervention Hos Hannah et al. beskrives i detaljer de to afventende og de to aktive håndteringer af PROM hver for sig. I den igangsatte gruppe med oxytocin stimuleres veerne intravenøst med oxytocin i overensstemmelse med de enkelte hospitalers praksis (Hannah et al, 1996, s.1006). I den igangsatte gruppe med PGE2 fik kvinderne først 1mg eller 2mg indgivet vaginalt, og ved manglende progression blev dette gentaget efter seks timer. Hvis fødslen ikke var startet efter fire timer eller mere, blev veerne stimuleret med oxytocin. I denne gruppe foregik administrationen af præparaterne ligeledes i overensstemmelse med de enkelte hospitalers retningslinjer (Hannah et al, 1996). Studiet har ladet det være op til de enkelte hospitaler at administrere induktion af fødslerne. Derfor vides ikke, i hvilke mængder og koncentrationer oxytocin er opblandet og indgivet med, og hvorvidt der forekommer divergens landene imellem. Det samme gør sig gældende i gruppen med PGE2 i forhold til dosisangivelse. Når det kommer til behandlingen af kvinderne i den afventende gruppe, angives dette også udførligt. Denne gruppe af kvinder blev sat til at måle temperatur to gange dagligt, samt henvende sig ved feber, ændring i fostervandsfarve og -lugt eller andre komplikationer. Ved komplikationer eller efter fire dage uden tegn til fødsel, blev fødslen sat i gang i henhold til randomiseringen. Håndteringen af Side 21

25 kvinderne i de afventende grupper er velbeskrevet, og der er taget højde for flere parametre for at opfange infektion hos mor/barn. Det kan derfor undre, hvorfor maternel temperaturmåling ikke er blevet standardiseret bl.a. i forhold til brug af måleinstrument og administrationsvej. Manglen på standardisering kan give målefejl, og på den måde påvirke resultaterne (Juul, 2008, s ; Habicht, 2011, s.83). Desuden har man ikke valgt at benytte løbende monitorering med CTG undervejs i den afventende periode. Ifølge Ars Pariendi kan føtal takykardi være et tegn på intrauterin infektion, og man kunne derfor argumentere for, at denne undersøgelse kunne inddrages i opsporingen af infektioner hos mor og/eller barn efter PROM (Sørensen & Weber, 2011, s.54). På trods af de omtalte svagheder vurderes beskrivelsen af handlingerne i interventions- og kontrolgrupperne meget velovervejet, og afsnittet har overordnet set høj kvalitet. Bias Bias er en systematisk fejl, der kan skævvride resultaterne og herved forårsage afvigelser fra det sande resultat (Wulff & Gøtzsche, 2006, s.37). Hos Hannah et al. er populationen blevet randomiseret via et computerprogram, hvilket sikrer homogenitet mellem grupperne og mindsker risikoen for skævvridning (Wulff & Gøtzsche, 2006, s.37-38). På trods af at randomiseringen virker gennemarbejdet, vil det aldrig være muligt helt at udelukke selektionsbias. Dette forekommer, når populationen ikke er veldefineret, og stikprøven derfor ikke er repræsentativ, samt når kontrol- og interventionsgruppen ikke er ens ved studiets begyndelse, hvilket man forsøger at tage højde for ved at randomisere (Juul, 2008, s.131;thomsen & Krogh, 2010, s.170). Konsekvensen af dette er, at undersøgelsens konklusion kan overestimere behandlingseffekten med op til 21% (Thomsen og Krogh, 2010). Forfatterne til Hannah et al. omtaler i deres diskussion kun muligheden for tilstedeværelse af bias i forbindelse med den manglende blinding af de indlagte kvinder og børn (Hannah et al., 1996, s.1010). Det undrer os, at forfatterne ikke har forholdt sig til muligheden for tilstedeværelsen af bl.a. selektionsbias, hvilket mindsker gennemsigtigheden i studiet. Selvom der foreligger en teoretisk risiko, for at bias forekommer, så vurderes denne minimal, idet randomiseringen vurderes at være veludført (Thomsen & Krogh, 2010, s ). Som beskrevet tidligere blev studiets primære outcome, neonatal infektion, bestemt af et bedømmelsesudvalg, som var blevet blindet (Hannah et al., 1996, s.1006). Når det kommer til studiets sekundære og tertiære outcomes, er hverken statistikere eller sundhedspersonale blevet blindet, hvilket er Side 22

26 grundlag for bias. Bias er til stede, idet patienter, personale, statistikere eller forskere kender til, hvilken intervention deltagerne har modtaget, og deres holdning til behandlingstypen kan derved påvirke udfaldet (Thomsen & Krogh, 2010, s ). Eksempelvis har sundhedspersonalet, der har behandlet kvinderne med feber post partum, ikke været blindet og derfor haft kendskab til, om kvinderne har været placeret i den afventende eller igangsatte gruppe. Dette er også tilfældet med de indlagte børn, idet det ikke fremgår, om personalet var blindet. Det kan derfor ikke udelukkes, at der i gruppen af afventende kvinder efter PROM har været en tendens til overbehandling af mor/barn pga. forhøjet tænkt infektionsrisiko. Dette diskuterer forfatterne dog selv undervejs i studiet (Hannah et al., 1996, s.1009). Forfatterne diskuterer dog ikke muligheden for bias i forbindelse med diagnosticering af CA og post partum feber. Disse diagnosticeres ved hjælp af temperaturmåling, uden at det er specificeret, hvordan og hvor man har målt temperaturen. Da både CA og post partum feber kan diagnosticeres udelukkende ud fra temperaturmålinger og ikke bekræftes ved blodprøver, vurderes det, at der ikke er taget højde for en eventuel bias, idet undersøgeren og måleapparatet kan have indflydelse på diagnostikken og derved resultaterne. På den baggrund vurderer vi, at forfatterne kunne have undgået mulige bias ved at blinde behandlere og forskere, samt ved standardisering af målemetoder. Dette svækker kvaliteten af studiet. I den empiriske indsamlingsperiode vælger forfatterne at ændre i studiedesignet og inddrage en ny analyse, idet de fra også måler på antallet af kvinder, der befinder sig i hjemmet og på hospitalet efter randomiseringen (Hannah et al., 1996, s.1007). Tidligere er det ikke opgjort, om kvinderne var indlagte eller befandt sig i eget hjem (Hannah et al., 1996, s. 1006). Studiet beskriver ikke, hvad denne ændring skyldes og har ikke beskrevet, hvorledes de forholder sig til denne ændring i bearbejdelsen af resultaterne. Denne ændring må man forholde sig kritisk til, da opholdsstedet muligvis kan have haft indflydelse på resultaterne i de to grupper i forhold til eksempelvis infektionsrisiko. Forfatterne vurderer ikke selv konsekvensen af at indføre en ny analyse halvvejs inde i dataindsamlingsperioden, hvilket anses for en svaghed. Samlet vurderes det, at den manglende gennemsigtighed og det faktum, at forfatterne ikke forholder sig kritisk til eget forskningsdesign, svækker studiets overordnede kvalitet. Confounding I forskning bruges betegnelsen confounding om fejltolkning af resultater på baggrund af en anden kendt eller ukendt årsag til resultatet (Juul, 2008, s ). Confounding kan forårsage bias, idet Side 23

27 interventionens effekt på udfaldet forveksles med en anden og eventuel selvstændig faktor, som alene kan have betydning for resultatet (Andersen & Matzen, 2014, s.219). Hos Hannah et al. er der blevet målt på, hvor mange vaginaleksplorationer de enkelte kvinder, i de respektive grupper, har fået under fødslen. Desuden konkluderer studiet, at igangsættelse med oxytocin reducerer risikoen for maternel infektion, og at kvinderne, der induceres, har kortere fødsler (Hannah et al., 1996, s.1008;1010). De diskuterer dog ikke, hvorvidt der kan være en sammenhæng mellem længden af fødslen og antallet af vaginaleksplorationer målt på risikoen for neonatale og maternelle infektioner. Dette er væsentligt, idet man tidligere har vist, at antallet af vaginaleksplorationer signifikant øger risikoen for infektion (Ezra et al., 2004). Dette er baseret på teorien om, at jordemoderen på trods af steril teknik fører vaginale bakterier op mod cervix og de brudte hinder under eksplorationen (Imseis, Trout & Gabbe, 1999). På den baggrund kan man antage, at kvinderne med kortere fødsler bliver eksploreret færre gange, og derved har mindre risiko for infektion. Vaginaleksplorationer kan således være en confounder for tilstedeværelse af infektion i den gruppe af kvinder, der afventer spontane veer efter PROM. For at blive inkluderet i studiet fik alle kvinderne foretaget en test for GBS (Hannah et al., 1996, s.1006). Testens resultat kom i flere tilfælde først efter fødslen, og man har derfor ikke kunnet ekskludere de pågældende kvinder fra studiet, eller eventuelt behandle med antibiotika undervejs i fødslen. Den manglende viden om kolonisering med GBS kan være en mulig confounder. Det er tidligere vist, at kvinder med GBS kan overføre smitten til deres børn under fødslen, hvilket kan resultere i neonatal morbiditet og mortalitet (Macdonald & Magill-Cuerden, 2012;Adair et al., 2003;Dekker, 2013). Hos Hannah et al. omtales ingen mulige confoundere. Dette er problematisk i vurderingen af studiets validitet, da de ovenstående confoundere er teoretisk tilstede, og læseren har derved ikke mulighed for at vurdere, hvor stor betydning disse har haft for resultaterne. Statistisk Metode I studiet anvendes OR, 95%-CI og p-værdi til at opgive effektmålene, og resultaterne er analyseret i henhold til princippet om Intention To Treat (fremover ITT). Dette betyder ifølge Juul, at man analyserer alle deltagere i den gruppe, de blev placeret i under randomiseringen, uanset compliance (Juul, 2008, s.156). Det vil sige også i de tilfælde, hvor deltagerne udgik fra studiet eller endte med en anden behandling. Desuden har forfatterne valgt, at foretage en interim-analyse efter optagelsen af 2500 kvinder, og sammenligne deres resultater i forhold til det primære outcome (Hannah et al., Side 24

28 1996, s.1007). Ifølge Habicht er fordelen ved en sådan analyse, at man kan afbryde studiet, hvis det viser sig, at der enten findes en effekt eller harmfulde konsekvenser af en behandling for deltagerne (Habicht, 2011, s.24). På den måde spares unødige økonomiske omkostninger, men der forekommer også et etisk aspekt, da det er mulig at undgå at udsætte flere deltagere for en skadelig behandling. Ved at gøre brug af relevante statistiske analysemetoder, hvor der også tages etiske hensyn, samt brugen af princippet om ITT, højnes studiets kvalitet, og metoderne vurderes valide for dette studie. Resultater Nedenfor følger en kritisk analyse af resultaterne fra Hannah et al. Disse er opdelt i maternelle og neonatale outcomes i henhold til projektets afgrænsning. Maternelle outcomes Fødselsmåde Studiets resultater omkring fødselsmåderne er vist i Tabel 4 (Hannah et al., 1996, s.1008). Denne tabel viser inddelingen af fødsler i spontane vaginale fødsler, instrumentelle forløsninger samt sectio, alt sammen fordelt på første- og flergangsfødende i hver af de fire grupper (Hannah et al., 1996). Overordnet set føder langt de fleste kvinder vaginalt, svarende til 71,2% 1 af den samlede stikprøvepopulation. Studiet finder ingen signifikant forskel på sectiofrekvensen i henholdsvis gruppen af igangsatte med oxytocin og den tilsvarende kontrolgruppe med [95% CI 0,4-1,8; OR 1,0] og i gruppen af igangsatte med PGE2 overfor kontrolgruppen med [95% CI 0,7-1,1; OR 0,9] (Hannah et al., 1996, s.1007). Dette ses ved, at begge 95%-CI overskrider 1, samt en OR meget nær 1. Fra anden evidens vides, at sectiofrekvensen påvirkes af bl.a. kvinders paritet samt sectio antea (Hashim et al., 2012; Patel et al., 2005;Bragg et al., 2010). Hannah et al. har opgivet paritet samt forekomsten af sectio antea, og der optræder en ens fordelingen af disse parametre i de fire grupper (Hannah et al., 1996 s.1006). På den baggrund kan vi konkludere, at der ud fra studiet hverken er øget eller reduceret risiko for sectio ved at igangsætte fødslen eller afvente spontane veer efter PROM. Studiet vurderer ikke selv, hvorvidt der er fundet signifikante forskelle på incidensen af instrumentelle forløsninger i de fire grupper. Vi kan derfor ikke vurdere, om der eksisterer en forskel i forekomsten af instrumentelle forløsninger i forhold til håndteringen af PROM. 1 Denne beregning optræder ikke hos Hannah et al., men er foretaget selvstændigt ved: antal vaginale fødsler i alt i de fire grupper Vaginale fødsler = 3589 x100 = 71,2% antal fødsler i alt 5041 Side 25

29 Forekomst af infektioner Hannah et al. definerer klinisk CA som maternel temperaturforhøjelse på mere end 37,5 C målt over to gange med mere end en times interval eller blot temperaturforhøjelse på mere end 38,0 C (Hannah et al., 1996, s.1008). Dertil opgiver studiet, at andre tegn på CA er: forhøjede leukocytter eller ildelugtende fostervand (Hannah et al., 1996). Desuden er feber post partum defineret som maternel temperatur over 38,0 C (Hannah et al., 1996). Hannah et al. har fundet en signifikant forskel i forekomsten af klinisk CA samt feber post partum mellem gruppen igangsat med oxytocin og den tilhørende kontrolgruppe, idet der henholdsvis forekommer en p-værdi <0,001 og p-værdi = 0,008 (Hannah et al., 1996, s.1007). Ud fra p-værdien forstås, at forekomsten af CA og post partum feber er større i gruppen af afventende kvinder med PROM i forhold til den tilsvarende interventionsgruppe. Desuden ses et signifikant nedsat behov for antibiotika før/under fødslen i gruppen af kvinder igangsat med oxytocin i forhold til deres kontrolgruppe med en p-værdi <0,001 (Hannah et al., 1996, s.1007). I gruppen af kvinder igangsat med PGE2 i forhold til den tilsvarende kontrolgruppe er der ikke fundet signifikant forskel i nogen af de ovenstående effektparametre. Dog må vi konstatere, at der generelt forekommer flere udfald hos kvinderne i de afventende grupper. I de igangsatte grupper ses, at der er foretaget signifikant færre vaginaleksplorationer i begge interventionsgrupper i forhold til deres kontrolgrupper (Hannah et al., 1996, s.1007). Som tidligere beskrevet er antallet af vaginaleksplorationer en mulig confounder, og kvaliteten af de signifikante forskelle svækkes, da relationen mellem antal eksplorationer og CA ikke er beskrevet. Desuden har studiet medtaget kvinder med GBS, hvilket må anses som et kritikpunkt, da GBS ligeledes kan være årsag til CA (Dekker, 2013). Samlet kan man ikke med sikkerhed vurdere, hvorvidt den påviste signifikante forskel i maternel infektionsfrekvens reelt skyldes den afventende håndtering eller antallet af eksplorationer og/eller positiv GBS-kolonisering. Neonatale outcomes Hannah et al. har opsat outcomes for den neonatale morbiditet i Tabel 6 (Hannah et al., 1996, s.1009). Der ses ingen signifikante forskelle på hverken Apgar score eller navlesnors ph er i kontrol- og interventionsgrupperne. Dog skriver forfatterne, at navlesnors ph er ikke er indsamlet fra alle børnene, og den manglende signifikans kan derfor betvivles (Hannah et al., 1996). Hannah et al. definerer neonatal infektion som en eller flere kliniske symptomer, samt en eller flere positive prøver fra eksempelvis urin, blod eller cerebrospinalvæske (Hannah et al., 1996, Side 26

30 s.1006). Studiet finder ingen signifikant forskel på forekomsten af neonatal infektion i interventionsgrupperne i forhold til kontrolgrupperne med [95% CI 0,4-1,2; OR 0,7] i gruppen af igangsat og afventende med oxytocin og med [95% CI 0,7-1,8; OR 1,1] i gruppen af igangsat og afventende med PGE2 (Hannah et al., 1996, s.1009). Da OR i begge tilfælde er nær 1, kan man umiddelbart vurdere, at der ikke er stor forskel mellem grupperne, og da 95%-CI samtidig overskrider 1, stadfæstes den manglende signifikante forskel i resultaterne. Til gengæld finder studiet en signifikant forskel i behov for antibiotika og indlæggelsestid på neonatalafdelingen over 24 timer i den igangsatte gruppe med oxytocin i forhold til kontrolgruppen (Hannah et al., 1996, s.1009). Som beskrevet tidligere er vurderingen af prøverne for neonatal infektion foretaget af blindet personale, og da diagnosen af neonatal infektion beror på objektive og standardiserede målinger, øges resultaternes validitet. Man må derfor antage, at der findes en øget risiko for antibiotikabehandling og længere indlæggelsestid hos børn af mødre i de afventende grupper efter PROM. Opsamling Samlet finder vi, at studiet af Hannah et al. er tro mod deres formål og konklusion. Desuden vurderes elementerne i RCT en at være grundigt udført, herunder randomiseringen og blinding. Selvom der ikke tages højde for flere typer bias, diskuterer forfatterne kort muligheden for tilstedeværelse af bias i deres studie. Dog har forfatterne ikke taget højde for tilstedeværelsen af confoundere i form af vaginaleksplorationer og GBS, hvilket svækker kvaliteten af studiet. På trods af dette vurderer vi den interne validitet som høj, idet det måles og konkluderes på relevante effekter i forhold til studiets primære formål. Som multicenter studie er populationen indhentet fra seks forskellige lande. De fleste af de inkluderede lande er vestlige, hvilket generelt højner generaliserbarheden til dansk praksis. På den anden side er også medtaget Israel, som ikke er et vestligt land og derfor ikke nødvendigvis kan sammenlignes. Dog vurderer vi, at inklusionskriterierne er tilstrækkeligt i overensstemmelse med projektets afgrænsning, og kan derfor fortsat vurderes at være sammenligneligt til dansk praksis. Ved at inkludere mange lande har det været muligt at opnå en tilstrækkelig stor population til at vise eventuelt sjældne udfald (Habicht, 2011, s.30), og studiet af Hannah et al. er det eneste af denne størrelse. Studiets data er indsamlet for 25 år siden, og det kan derfor diskuteres om arbejdsgangen fortsat er sammenlignelig med i dag. Bl.a. gør studiet brug af PGE2 til induktion af fødsler, hvilket ikke Side 27

31 længere er et præparat, som anvendes på de danske fødesteder. På den måde kan man stille spørgsmålstegn ved om resultaterne fra gruppen af igangsatte med PGE2 er overførbare. På den anden side er de fleste signifikante resultater fundet i sammenligningen af gruppen igangsat med oxytocin i forhold til den tilsvarende kontrolgruppe af afventende kvinder, hvilket gør problematikken med anvendelsen af PGE2 mindre betydende. Således vurderer vi, at den eksterne validitet er af middel kvalitet pga. alder samt brugen af PGE2. Analyse af Premature rupture of membranes at term in low risk women: how long should we wait in the latent phase? I nedenstående afsnit følger en kritisk analyse af henholdsvis metode og resultater hos Pintucci et al. I analysen af metoden vurderes på baggrund af teorien studiets population, i forhold til in- og eksklusionskriterier samt størrelse; beskrivelsen af eksponeringen samt forekomsten af randomisering og blinding. Dernæst følger den kritiske analyse af studiets resultater i forhold til maternelle og neonatale outcomes. Slutteligt vurderes studiets overordnede validitet. Population Hos Pintucci et al. er opstillet in- og eksklusionskriterier. For at blive inkluderet i studiet skulle kvinderne have PROM, gestationsalder over 37+0, bære ét barn i hovedstilling og ikke være i aktiv fødsel (Pintucci et al., 2014, s.190). Ydermere blev alle kvinderne testet for GBS samt andre mikroorganismer såsom E. Coli og Chlamydia (Pintucci et al., 2014). Kvinderne blev ekskluderet ved medicinske eller obstetriske komplikationer, såsom insulinkrævende diabetes, hypertension, barn med IUGR, og/eller andre risikofaktorer (Pintucci et al., 2014). For at højne generaliserbarheden skal populationen i et kohortestudie være veldefineret, og være repræsentativ for undersøgelsens formål (Andersen & Matzen, 2014, s ). I studiet beskrives en række karakteristika for de inkluderede kvinder, heriblandt maternel gennemsnitsalder, gestationsalder, samt det gennemsnitlige antal timer, det tog for kvinderne at gå i aktiv fødsel (Pintucci et al., 2014, s.190). Endvidere har forfatterne valgt at inddele kvinderne med PROM i tre grupper, henholdsvis førstegangs-, flergangsfødende og sectio antea (Pintucci et al., 2014, s.190). Stikprøvepopulationen består af 71% førstegangsfødende og 26% flergangsfødende (Pintucci et al., 2014, s.190). Der kan være usikkerhed om, hvorvidt dette stemmer overens med den generelle population, hvilket kan lede til risiko for selektionsbias (Habicht, 2011, s.82-83). Da der ikke er en ligelig fordeling af første- og flergangsfødende kan dette også skævvride resultaterne (Habicht, 2011). Side 28

32 Gennemsigtigheden mindskes for læseren pga. usikkerheden om forholdet mellem kvindernes paritet, samt hvordan de opstillede baseline-karakteristika fordeler sig mellem de kvinder, der bliver igangsat over for de afventende kvinder. Denne manglende beskrivelse af gruppernes sammenlignelighed kan have betydning for studiets overførbarhed, hvilket svækker studiets kvalitet. Som det også er tilfældet ved en RCT bør et kohortestudie redegøre for den udvalgte populations størrelse ved at beskrive beregningen af sample size (Andersen & Matzen, 2014, s.181). Dette bør forfatterne tage højde for, sådan at deltagerne i kohorten udgør en stikprøve af alle de kvinder, der har PROM, og resultaterne derved styrkes og kan siges at være repræsentative (Andersen & Matzen, 2014). Pintucci et al. nævner hverken tankerne bag studiets nødvendige størrelse, eller en beregning heraf, hvilket sænker studiets kvalitet. Det er ligeledes relevant at gøre rede for in- og ekskludering fra studiet. Ifølge Andersen & Matzen vil et frafald fra stikprøvepopulationen over 5% øge risikoen for bias (Andersen & Matzen, 2014, s.179). Hos Pintucci et al. er der i den givne dataindsamlingsperiode 1439 kvinder, der oplever, at deres fødsel starter med PROM (Pintucci et al., 2014, s.190). Af disse kvinder opfylder 1315 kvinder inklusionskriterierne, men studiet ekskluderer endnu to kvinder, da der ikke foreligger neonatale data på dem. Der foreligger derved en endelig studiepopulation på 1313 kvinder med PROM (Pintucci et al., 2014). På baggrund af ovenstående er risikoen for bias pga. frafald minimal, hvilket øger troværdigheden af resultaterne (Andersen & Matzen, 2014, s.179). Vi finder afsnittet om in- og eksklusionskriterier beskrevet fyldestgørende og detaljeret. Men i det der ikke er gjort rede for sample size og gruppernes sammenligningsgrundlag vurderes afsnittet mangelfuldt og af middel kvalitet. Eksponering Hos Pintucci et al. fik de kvinder, der opfyldte inklusionskriterierne, foretaget ultralydsscanning for at bekræfte om barnet lå i hovedstilling og sikre en normal hjertelyd (Pintucci et al., 2014, s.190). Derefter blev de sat til at afvente spontane veer i op til 48 timer og herefter modtage igangsættelse ved behov. Nogle kvinder blev sat i gang før de 48 timer ved kompromittering af mor og/eller barnets velbefindende (Pintucci et al., 2014, s.190). Forfatterne har gjort rede for, hvordan de har diagnosticeret PROM ud fra bl.a. kvindernes anamnese, steril vaginaleksploration, samt steril inspektion ved Side 29

33 fortsat tvivl. På baggrund af studiets udførlige beskrevne in- og eksklusionskriterier og beskrivelse af igangsættelse eller fortsat afventende håndtering ved PROM, vurderes udførelsen af høj kvalitet. I den eksponerede gruppe har Pintucci et al. opstillet retningslinjer, som personalet skulle følge: ingen vaginaleksploration før aktiv fødsel; påsætning af CTG, måling af maternel temperatur og inspektion af fostervandets farve og lugt hver sjette time, samt hjertelydsregistrering hver anden time. Derudover blev der opstartet antibiotikaprofylakse efter 24 timers PROM, ved positiv kolonisering med GBS eller ved kliniske tegn på CA før/under fødslen (Pintucci et al., 2014, s.190). Kvinder med sectio antea blev kun inkluderet ved en Bishop score 3, og blev udelukkende igangsat med intravenøs oxytocin, hvorimod alle andre kvinder inkluderet i studiet blev sat i gang med oxytocin eller PGE2 på baggrund af deres cervikale forhold (Pintucci et al., 2014). 16% af stikprøvepopulationen blev igangsat, og Pintucci et al. har opgjort grundlaget for igangsættelse, hvilket er opstillet i Tabel 1 nedenfor. Opgørelsen i tabellen stemmer overens med tidligere studiers fund, der viser, at der vil være en gruppe kvinder, der endnu ikke er gået spontant i fødsel efter timer, eller eventuelt længere (Dare et al., 2006). Endvidere ses at størstedelen af kvinderne sættes i gang udelukkende pga. den opstillede tidsgrænse på 48 timer. Ifølge Ars Pariendi vides, at grønt fostervand bl.a. kan være tegn på infektion (Sørensen & Weber, 2011, s.53-54), og er derfor opgivet som baggrund for induktion. I studiet er der yderligere beskrevet, hvordan CA bliver bekræftet bl.a. ved temperatur- og pulsmåling hos mater (Pintucci et al., 2014, s.190). Netop i beskrivelsen af dette findes mangler, da disse målinger kan udføres på forskellige måder og med forskelligt apparatur, og desuden angives ikke, om kvinderne selv eller personalet har stået for disse målinger. Derudover kan man undre sig over, at forfatterne ikke har kombineret de kliniske målinger med eksempelvis blodprøver. Dette kan give anledning til falske resultater, som i dette tilfælde har kunnet føre til unødvendig behandling med antibiotika. Trods denne fejlkilde har Side 30

34 forfatterne dog beskrevet, at diagnosen CA kan stilles ud fra flere kriterier (grønt/ildelugtende fostervand, føtal takykardi, maternel temperatur- og pulsforhøjelse), således er der taget højde for, at det ikke blot er en enkeltstående faktor, der alene afgør diagnosen (Pintucci et al., 2014, s.190). Ifølge Andersen & Matzen højnes en kohortes kvalitet, når der benyttes en kontrolgruppe (Andersen & Matzen, 2014, s ). På den måde kan man følge en gruppe af kvinder, der enten er eksponeret eller ikke-eksponeret for PROM med henblik på forekomsten af de valgte effektmål (Andersen & Matzen, 2014). I studiet gøres ikke rede for en kontrolgruppe, og der begrundes ikke fravælgelsen heraf. Forfatterne nævner derimod i diskussionen, at man på trods af deres manglende kontrolgruppe ikke skal undervurdere studiets resultater (Pintucci et al. 2014, s.195). Vi finder det problematisk, at forfatterne ikke anser det for nødvendigt at diskutere fravalget af en kontrolgruppe mere udførligt. Håndteringen af kvinderne med PROM vurderes generelt velbeskrevet. På trods af dette mener vi, at manglen på en defineret eksponerings- og kontrolgruppe svækker studiets kvalitet betydeligt. Randomisering og Blinding Ifølge Habicht højnes en kohorteundersøgelses kvalitet, når der bl.a. gøres brug af randomisering og blinding (Habicht, 2011, s.12). Forfatterne gør ikke rede for randomisering, samt behov for eller brug af blinding. Det vurderes, at studiets opsætning ikke umiddelbart lægger op til randomisering, idet grupperne som tidligere beskrevet ikke er inddelt i kontrol- og interventionsgruppe, og det derved ikke ville være muligt at randomisere i henhold til grupperne. Det ville dog have været muligt at benytte blinding i dette studie. Eksempelvis ville det være relevant med blinding af forskerne i forbindelse med analyseringen af data. Da forskerne herved ikke vidste, hvorvidt kvinderne havde fået fødslen induceret eller havde afventet 48 timer, eller generelt hvor mange timer, kvinderne havde haft PROM. Endvidere kunne blinding være blevet implementeret i forhold til pasning af mor og/eller barn post partum, hvor vurderingen af bl.a. neonatal infektion i visse henseender afhang af personalets vurdering (Pintucci et al., 2014, s.190). Ifølge Andersen & Matzen er der risiko for confounding, når der ikke gøres brug af randomisering (Andernsen & Matzen, 2014, s.184). Selvom kohorten ikke indbyder til randomisering, ville det være relevant, at forfatterne havde forholdt sig til dette. På samme måde gælder det for blinding, og samlet vurderer vi, at manglerne i nogen grad svækker studiets kvalitet. Side 31

35 Statistisk Metode I analysen af datamaterialet har forfatterne valgt at opgive resultaterne i procent og OR (Pintucci et al., 2014, s.190). Studiet anvender en p-værdi < 0,05 for at angive om et resultatet er signifikant (Pintucci et al., 2014). Desuden angives, at alle resultater med en p-værdi <0,1 er blevet udsat for endnu en analyse, som benyttes, når man ønsker at foretage en sammenligning af flere grupper, justeret for udvalgte faktorer (Habicht, 2011, s.67-68). Desuden opgives resultaternes 95%-CI. Ifølge Andersen & Matzen bruges CI til at afgøre, hvorvidt et prognoseestimat er signifikant (Andersen & Matzen, 2014, s ). Det er således yderst velvalgt at benytte denne angivelse hos Pintucci et al., idet der arbejdes med at afgøre, hvad det vil betyde for en kvinde med PROM at afvente veer op til 48 timer. På den måde vil studiets resultater kunne bruges til at forudsige kvinders prognose for, at fødslen starter spontant efter PROM, og hvad risikoen for infektion er. Samlet set vurderes det, at studiet af Pintucci et al. har valgt at gøre brug af relevante metoder til analysen af talmaterialet, hvilket styrker studiets kvalitet. Resultater I dette afsnit fremkommer den kritiske analyse af resultaterne fra Pintucci et al. På samme måde som i resultatafsnittet i analysen af studiet af Hannah et al. er følgende resultatafsnit underinddelt i maternelle og neonatale outcomes. Maternelle outcomes Fødselsmåde Hos Pintucci et al. har man fundet, at 75,4% af de inkluderede kvinder med PROM er gået spontant i fødsel inden for de første 24 timer efter vandafgang (Pintucci et al., 2014, s.191). Dertil har op mod 90,1% fået spontane veer inden for 48 timer. Disse tal inddeles i henholdsvis første- og flergangsfødende, samt sectio antea, og er samlet i studiets Tabel 1 (Pintucci et al., 2014). I samme tabel er opgjort fødselsmåderne for de 1313 kvinder i studiet. Herudfra kan man læse, at 95,5% af kvinderne fødte vaginalt, og kun 4,5% blev forløst ved sectio. Af kvinderne forløst ved sectio fandtes ved første analyse en signifikant sammenhæng mellem sectio og induktion af fødslen, vandafgang over 24 og 48 timer, samt umodne cervikale forhold (Pintucci et al., 2014, s.193). Ved den efterfølgende analyse fandtes, at kun igangsættelse af fødslen med [95% CI 3,38-13,05; OR 6,64] samt umodne cervikale forhold med [95% CI 1,02-9,57; OR 3,39] var signifikante i forhold til risikoen for sectio. Side 32

36 Vi kan således konkludere, at der ud fra den beregnede OR er en mere end 6 gange forøget risiko for sectio efter igangsættelse efter PROM ifølge Pintucci et al. (Pintucci et al., 2014, s.194). Forekomst af infektioner Pintucci et al. angiver, at diagnosen CA stilles på baggrund af en eller flere faktorer: maternel feber over 37,5 C før/under fødslen, grønt eller ildelugtende fostervand under fødslen, maternel takykardi (>100 slag/minut) og føtal takykardi (>160 bpm) (Pintucci et al., 2014, s.190). Forekomsten af CA er opgjort i forhold til vandafgang efter henholdsvis 24 og 48 timer, og der findes en samlet incidens af CA på 1,2% (Pintucci et al., 2014, s.191). Langt størstedelen af CA-tilfældende er diagnosticeret ud fra maternel feber. Som tidligere beskrevet, er det muligt at kritisere metoderne til at vurdere maternel feber, og vi finder det derfor interessant, at 77% af de 1,2% kvinder fik konstateret CA på baggrund af temperaturmåling (Pintucci et al., 2014). Forfatterne nævner selv i diskussionen, at grænseværdien for feber endvidere er sat lavere end andre steder i litteraturen (Pintucci et al., 2014, s.194). Vi kan således konkludere, at der er flere mulige fejlkilder i forhold til disse resultater. Når man ekskluderer kvinderne med CA inden for 24 timer med vandafgang, stiger incidensen af CA til 2,3%. Studiet finder i første omgang en signifikant sammenhæng mellem forekomsten af CA og igangsættelse, mere end otte vaginaleksplorationer og grønt/ildelugtende fostervand, hvilket er stillet op i Tabel 2 i studiet (Pintucci et al., 2014, s.192). Ved den efterfølgende analyse konkluderer studiet selv, at der kun findes en sammenhæng mellem CA og igangsættelse med [95% CI 2,84-23,46; OR 8,16] med en p-værdi < 0,001, og mellem CA og over otte vaginaleksplorationer med [95% CI 0,97-8,86; OR 2,94] med en p-værdi <0,055 (Pintucci et al., 2014, s.191;192). Det har ikke været muligt at lokalisere anden litteratur, der beskriver udledningen af signifikans på baggrund af en højere sat p-værdi. Desuden finder vi det interessant, at forfatterne angiver, at den sidstnævnte sammenhæng er signifikant, selvom CI overskrider 1, og således ikke stemmer overens med teorien (Andersen & Matzen, 2014, s.226). På den baggrund forekommer resultatet i første omgang tvivlsomt, dog kan vi konkludere, at studiet i den første analyse har fastslået en signifikant sammenhæng mellem CA og vaginaleksplorationer. I Pintucci et al. opgives, at der blev iværksat antibiotikabehandling hos 41% procent af de inkluderede kvinder med PROM, hvoraf kun 2% skyldes CA (Pintucci et al., 2014, s.191). De resterende bevæggrunde for behandling med antibiotika er opstillet i nedenstående Tabel 2. Studiet af Pintucci et al. finder ingen signifikante resultater i forhold til faktorerne og forekomsten af CA (Pintucci et al., Side 33

37 2014). Til gengæld viser Tabel 2, at langt størstedelen af kvinderne modtager behandling med antibiotika pga. en standardprocedure om antibiotikaprofylakse efter 24 timer med PROM. Dette er interessant, da studiet desuden konkluderer, at der ikke forekommer en relation mellem CA og antal timer med PROM (Pintucci et al., 2014, s.191;192). Samlet kan man konkludere, at der findes øget risiko for CA efter igangsættelse efter PROM, mere end otte vaginaleksplorationer og grønt fostervand. Dog kan man på baggrund af muligheden for målefejl ved diagnosticeringen af CA, ikke vurdere om den signifikante forskel reelt findes. Neonatale outcomes Pintucci et al. har samlet de neonatale outcomes i Tabel 4. Her er bl.a. opgjort børnenes Apgar efter fødslen, der viser at 2,5% af børnene havde en Apgar under syv efter et minut, og 0,4% havde Apgar under syv efter fem minutter (Pintucci et al., 2014, s.192). Der er derudover opgivet det procentvise antal nyfødte, der har modtaget antibiotika (Pintucci et al., 2014). Forfatterne har ikke kommenteret på disse resultater, og det er derfor ikke muligt at vurdere betydningen af disse forekomster i forhold til en afventende eller igangsættende håndtering af PROM ud fra dette studie. Pintucci et al. har derudover opgjort infektionsraten hos de nyfødte. Studiet har fundet en samlet neonatalinfektionsfrekvens på 2,5% (Pintucci et al., 2014, s.191). Tidligere studier har vist, at forekomsten af neonatale infektioner øges ved PROM over 24 timer (Dekker, 2014). Studiet har derfor valgt også, at se på forekomsten af neonatale infektioner, hvor infektionsfrekvensen indenfor de første 24 timer efter PROM ikke er medregnet. Herved findes en svag stigning til 2,8% (Pintucci et al., 2014, s.191). Studiet definerer og behandler neonatal infektion ud fra relevante blodprøver, såsom CRP- og leukocytmåling, samt mindst to symptomer hos den nyfødte eksempelvis opkast, hypotermi, cyanose med videre (Pintucci et al., 2014, s.190). Det vurderes, at man ved at kombinere standardiserede målinger samt velkendte symptomer mindsker risikoen for bias. I studiets Tabel 5 ses en oversigt over beregnede variable med eventuel sammenhæng til neonatal infektion (Pintucci et al., 2014, s.192). Ved både første og anden analyse findes en signifikant relation Side 34

38 mellem neonatal infektion og antal vaginaleksplorationer over otte, positiv GBS-kolonisering samt CA hos mater (Pintucci et al., 2014, s.193). Forfatterne har målt på igangsættelsesfrekvensen, timer i aktiv fødsel, forekomsten af grønt/ildelugtende fostervand, samt PROM over 24 og 48 timer (Pintucci et al., 2014, s.192). Dette er interessant, da der er blevet målt på de samme faktorer, som ved fund af CA hos mater, og der er fundet andre signifikante faktorer, der påvirker infektionsrisikoen hos henholdsvis mor og barn. Eksempelvis har antallet af vaginaleksplorationer ikke betydning i forhold til forekomsten af CA hos mater, derimod er netop dette en risikofaktor for udviklingen af neonatal infektion (Pintucci et al., 2014, s.193). Børn af mødre med tegn på CA har ved en justeret OR en knap 16 gange større risiko for at udvikle infektion, end børn af mødre uden tegn til CA (se Tabel 3). Det er ligeledes bemærkelsesværdigt, at der ikke er fundet en signifikant sammenhæng mellem neonatal infektion og antal timer med PROM (Pintucci et al., 2014, s.192). Dette er interessant, da man i mange ældre studier, har fundet, at det er tiden fra PROM til fødsel, der har betydning for incidensen af infektion (Dekker, 2014), hvorimod studiet kun finder en relation mellem faktorerne i tabellen og infektionsrisiko (Pintucci et al., 2014). Ud fra studiet vurderes, at forfatterne har valgt at måle på relevante faktorer med væsentlige målemetoder, og at de fremkomne resultater derved er valide og anvendelige. Vi kan således konkludere, at resultaterne vedrørende neonatal infektion hos Pintucci et al. er udførligt beskrevet og målt, og at der er fundet faktorer med sammenhæng til neonatal infektion, som ikke fremkommer i tidligere studier. På den baggrund vurderes resultaterne brugbare og interessante. Opsamling Opsummerende finder vi, at Pintucci et al. har været loyale overfor deres formål om at finde, hvor længe kvinder med PROM kan afvente spontane veer. Der er anvendt relevante effektparametre, heriblandt infektionsrisiko hos mor og barn, forløsningsmetode, antibiotikabehandling og lignende til besvarelsen af formålet. Dog har forfatterne ikke selv taget højde for mulige bias i metodeopsætningen, bl.a. idet der ikke uddybes, hvorfor forfatterne ikke finder behov for en kontrolgruppe. Desuden Side 35

39 fremkommer studiet ikke med en konklusion på formålet, da der ikke angives et defineret tidsinterval for afventende behandling efter PROM, og man kan derfor antage, at der har været visse fejl i studiets udførsel. Eksempelvis at der ikke er beregnet behov for en tilstrækkelig stor studiepopulation. På den baggrund vurderes den interne validitet som værende af middel kvalitet. Kohortestudiet er udført på et mindre norditaliensk sygehus med gennemsnitligt omkring 3000 fødsler årligt (Pintucci et al., 2014, s.189). Da både Danmark og Italien er vestlige lande, lokaliseret i Europa, betragter vi studiepopulationen som sammenlignelig med danske forhold og praksis. Derudover har forfatterne opsat faste rammer for deres inkluderede population, hvilket stemmer overens med projektets afgrænsning. Dog gør studiet bl.a. brug af PGE2 til induktion af fødslerne. Som beskrevet tidligere benyttes dette præparat ikke på de danske fødegange, og sammenligneligheden til dansk praksis reduceres herved. Alligevel vurderes den eksterne validitet som værende af høj kvalitet, da vi vurderer, at resultaterne er generaliser- og overførbare til praksis på de danske fødesteder. Samlet set vurderes studiet til at være af middel-høj kvalitet i forhold til den interne og eksterne validitet. Diskussion I nedenstående afsnit diskuteres først studiernes metode og resultater over for hinanden. Diskussionen af resultaterne fra Hannah et al. og Pintucci et al. vurderes ud fra forløsningsmetode og infektionsrisiko for mor og barn, og sammenligningen foregår med særligt fokus på jordemoderens brug af evidensen fra studierne i praksis. Anden del af problemformuleringen ønskes belyst ud fra teorien om Evidensbaseret Medicin. Her benyttes Andersen & Matzens forståelse af EBM, da denne teori er en anerkendt måde at belyse kliniske problemstillinger i praksis, og består af foreningen af evidens, jordemoderens erfaring og kvindens holdninger (Andersen & Matzen, 2014, s.18). Diskussionen foregår med afsæt i de tre parametre i forhold til jordemoderens mulighed for at varetage og fremme den spontant forløbende fødsel hos fødende med PROM. Dette gøres med særligt fokus på forskellen mellem anbefalingerne fra DSOG og NICE guidelines, og jordemoderens brug af disse i håndteringen af kvinder med primær vandafgang. Desuden inddrages The Midwifery Model of Care, hvor en lægelig og jordemoderfaglig tilgang til PROM og den spontant forløbende fødsel diskuteres. Ydermere diskuteres kvindens rolle og medbestemmelse, og vigtigheden af jordemoderens støtte til kvinden i fødsels- og beslutningsprocessen. Side 36

40 Afslutningsvis diskuteres projektets metode i forhold til søgestrategi, valgte studiedesigns og brugen af EBM i diskussionen. Diskussion af studiernes resultater Gennem analysen har vi set, at der ikke findes en signifikant forskel i Apgar score i forhold til de kvinder, der igangsættes eller afventer veer efter PROM. Samtidig har studierne hver for sig fundet en samlet lav og forholdsvis ens forekomst af neonatale infektioner på henholdsvis 2,5% og 2,6% 2 hos Pintucci et al. og Hannah et al.. Ud fra de målte effektparametre konkluderer begge studier, at der ikke er en øget risiko for infektion hos de nyfødte, uanset om der er tale om en aktiv eller afventende håndtering efter PROM (Pintucci et al., 2014, s.195; Hannah et al., 1996, s.1010). Til gengæld har begge studier fundet signifikante forskelle mellem grupperne af kvinder, der afventer og igangsættes i forhold til de maternelle outcomes. Hos Hannah et al. forekommer bl.a. færre forløsninger ved sectio, og færre tilfælde af CA og post partum feber i gruppen af kvinder igangsat med oxytocin (Hannah et al., 1996). Tilsvarende findes hos Pintucci et al. det omvendte forhold, hvor der er fundet øget risiko for sectio og CA efter igangsættelse efter PROM (Pintucci et al., 2014). Således finder vi, at resultaternes tvetydighed er interessant at diskutere. Ud fra studiernes resultater kan man læse, at håndteringen af PROM har betydning for risikoen for forløsning ved sectio samt for forekomsten af infektion hos mor, men ikke hos barnet. Det har ikke været muligt at lokalisere de procentvise forekomster af infektion ved fødsler på de danske hospitaler efter primær vandafgang, men på baggrund af studiernes fund finder vi divergensen mellem studiernes resultater problematisk for jordemoderens varetagelse af kvinder med PROM. Hvis man ser på studiernes metode og resultater hver for sig, har vi gennem analysen fundet, at studiernes samlede validitet er relativt høj, og at jordemoderen derved kan benytte resultaterne fra begge studier. Som tidligere beskrevet, skal jordemoderen ifølge lovgivningen holde sig opdateret om sit fag, og arbejde ud fra den nyeste viden for at kunne leve op til kravet om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed (Sundhedsstyrelsen, VEJ nr 151 af 08/08/2001, 2001). Vi undrer os således over, hvordan jordemoderen kan bruge studiernes fund i sit virke, når evidensen ikke er entydig i forhold til de maternelle udfald. Ifølge kravet om information og samtykke forpligtes jordemoderen til at informere i henhold til den bedste evidens (Sundhedsstyrelsen, 2001). På den måde vurderer vi, 2 Den sidstnævnte procent forekommer ikke hos Hannah et al., men er lavet på baggrund af egne beregninger: x100 = ( ) x100 = 2,6% Side 37

41 at jordemoderen ikke bør forkaste studiernes resultater, idet hun sagtens kan informere om eksistensen af to valide studier med divergerende resultater. Samtalen med kvinden kunne indeholde information om, at evidensen viser, at der ikke er øget infektionsrisiko for barnet, men at evidensen ikke er enig med hensyn til risikoen for moderen. Det ville således være muligt at inddrage kvindens ønsker for forløbet efter PROM, samt bibeholde jordemoderens fokus på den spontane fødsel, gennem informationen om chancen for at gå spontant i fødsel samt studiernes fund om forløsning og infektion. En mulig forklaring på forskellen i de to studiers resultater med hensyn til infektionsrisiko, kan metodisk findes i confoundere. Som beskrevet i analysen er GBS og vaginaleksplorationer vurderet som mulige confoundere hos Hannah et al., og kan være med til at øge risikoen for infektion hos mor og/eller barn (Macdonald & Magill-Cuerden, 2012; Dekker, 2013). Det er således yderst relevant, at begge studier ser på antallet af vaginaleksplorationer samt forekomsten af positiv GBS-kolonisering hos kvinderne. Hos Pintucci et al. er forfatterne opmærksomme på, at en høj forekomst af vaginaleksplorationer og/eller GBS kan medføre en infektion, hvilket studiet dog ikke har justeret for i analysen (Pintucci et al., 2014, s ). Hos Hannah et al. er der ikke taget forbehold for de mulige confoundere, og det vides ikke, hvorvidt antallet af vaginaleksplorationer og GBS kan have haft en betydning for kvinderne i de respektive grupper. Dette bliver interessant for jordemoderen, idet confoundere kan være med til at svække anvendeligheden af studiernes resultater, konklusion og derved overførbarhed til arbejdet med kvinderne på fødegangen (Habicht, 2011, s.77). I klinisk praksis har vi oplevet i hvor høj grad jordemødre benytter vaginaleksplorationen til at vurdere fødslens start og progression, og opleves som en velintegreret del af faget og den daglige arbejdsgang. Vi finder det bemærkelsesværdigt, at studierne ikke har justeret analysen i forhold til netop GBS og vaginaleksplorationer. DSOG konstaterer i deres guideline, at risikoen for infektion efter langvarig vandafgang bl.a. øges ved hyppige vaginaleksplorationer og forekomsten af vaginal GBS hos mor (Andersen et al, 2009). Således læser vi ud fra denne anbefaling, at DSOG implicit opfordrer til en kritisk tilgang til vaginaleksplorationer efter PROM, og eventuelt screening for GBS. Det lader dog til, at dette fokus ikke er at finde i Region Hovedstadens hospitalers guidelines (Tetzner et al., 2016;Svare, 2017;Brix et al., 2016;Ladekarl & Weber, 2016). Eksempelvis nævnes det ikke i disse retningslinjer, at jordemødrene bør være særligt opmærksomme på og påpasselige med at benytte vaginaleksploration i vurderingen af progression hos kvinden med primær vandafgang. Der findes derfor divergens mellem evidensen, de skrevne guidelines og praksis. Vi finder, at denne divergens mellem infektionsårsag og -risiko, forskellen i resultaterne i eviden- Side 38

42 sen, samt forskellen i de nationale og regionale guidelines, fører til, at selve arbejdet med håndteringen af PROM bliver mere komplekst. Netop kompleksiteten, omkring bl.a. brugen af evidens i praksis, vil vi arbejde videre med i næstkommende afsnit ud fra et EBM-perspektiv. Arbejdet med Evidensbaseret Medicin i praksis EBM tager udgangspunkt i den bedst foreliggende evidens, sammenholdt med klinikerens erfaring og medinddragelse af patientens forventninger, holdninger og værdier (Pedersen et al., 2001). Ved bedst foreliggende evidens menes, at jordemoderen søger og tager de mest pålidelige og metodisk gennemarbejdede forskningsresultater, samt dem der kan give konkrete svar vedrørende den korrekte håndtering af en given kvinde med PROM (Pedersen et al., 2001). Den evidensbaserede del af EBM forstår vi i jordemoderfaglig praksis som de internationale og nationale anbefalinger og de enkelte hospitaler guidelines. De fleste af de danske fødeafdelingers guidelines er baseret på DSOG (Tetzner et al., 2016;Svare, 2017;Brix et al., 2016;Ladekarl & Weber, 2016). DSOG s anbefaling om PROM er udformet af en arbejdsgruppe bestående af læger på et af de årlige Sandbjerg-møder (DSOG, u.d.). Ifølge Swinglehurst bør den ideelle guideline være udarbejdet af tværfaglige arbejdsgrupper, i samarbejde med relevante patientorganisationer og aftagere (Swinglehurst, 2005, s.311). På den måde kan DSOG s guideline kritiseres, da hverken jordemødre eller kvinder var repræsenteret i arbejdsgruppen under udarbejdelsen. Dette, forestiller vi os, kan føre til, at væsentlige elementer af betydning for den fødendes oplevelse af fødselsforløbet glemmes. Modsat DSOG er NICE guideline Intrapartum Care, hvor håndteringen af PROM indgår, udarbejdet af en større tværfaglig gruppe bestående af jordemødre, læger, andre eksperter og diverse lægfolk (NICE, Developing NICE guidelines, 2014). På den baggrund forekommer denne guideline af højere kvalitet, da inklusionen af en bredere arbejdsgruppe sikrer, at flere værdier, holdninger og erfaringer medinddrages i den endelige nedskrivning (Swinglehurst, 2005). Forskellen på de respektive anbefalinger fra henholdsvis DSOG og NICE kunne tænkes, at skyldes forfatterne bag. Da det udelukkende er obstetrikere, der er afsendere af DSOG s anbefaling, kan dette forklare fokuset på risikoopsporing og tidlig igangsættelse. Dette forhold er interessant, idet NICE s guideline nøjes med at have fokus på, at informationen fra fagpersonalet blot skal have form som rådgivning, og at en fødsel rummer muligheden for at præge kvindens, hendes partner og barnet fysisk og emotionelt (NICE, 2008, s.89). Derved læser vi, at NICE efterlader rum for jordemoderen til at arbejde med kommunikation og empati, samt have fokus på kvindens individuelle ønsker for fødselsforløbet efter PROM. Side 39

43 The Midwifery Model of Care Som jordemoder på de danske fødeafdelinger arbejder man under arbejdspladsens retningslinjer, der i mange tilfælde er udarbejdet på baggrund af DSOG s anbefalinger. I The Midwifery Model of Care beskrives henholdsvis den jordemoderfaglige og den lægefaglige vinkel på fødslen (Rooks, 1999, s.370). Ud fra The Midwifery Model of Care, må man gå ud fra, at DSOG s anbefaling om PROM er skrevet ud fra et lægeligt perspektiv, hvor det primære fokus er diagnose, behandling og opsporing af risiko (Rooks, 1999, s ). I modellen behandles desuden jordemoderens kernefaglighed med fokus på at værne om den spontane fødsel, og have tiltro til kvindens evne til at føde uden interventioner (Rooks, 1999, s.373). Derudover skal jordemoderen ud fra et etisk perspektiv sørge for, at kvinden har reel medbestemmelse og indflydelse under sit graviditets- og fødselsforløb (Jordemoderforeningen, 2010). Derfor kan arbejdet med guidelines sommetider sætte jordemoderen i et dilemma mellem loyalitet overfor den spontane fødsel og kvindens autonomi på den ene side og sygehusets guidelines på den anden side. Dette finder vi relevant at diskutere, da jordemoderens dilemma understøttes af vores kliniske erfaringer, hvor evidens ofte italesættes som højeste prioritet i en beslutningsproces. På den anden side har vi under uddannelsesforløbet oplevet, hvordan evidens også kan bruges til at styrke jordemoderfaget og den normale fysiologiske fødsel. Evidensbaserede guidelines kan fungere som redskab til at undgå unødige indgreb, såsom rutinemæssig Doorstep-CTG og profylaktisk episiotomi, eller bevise de positive effekter af mad og drikke under fødslen og den kontinuerlige tilstedeværelse af jordemoderen på fødestuen. Ud fra et EBM-perspektic forstås dog, at evidens ikke kan stå alene, og at en klinisk problemstilling ikke kun kan belyses ud fra én af de tre dele, men at kompleksiteten i håndteringen ved primær vandafgang håndteres optimalt ved at inddrage alle tre dele af EBM (Andersen & Matzen, 2014, s.207). Det vil sige, at både jordemoderens erfaring og kvindens holdninger er ligeværdige med evidens, når der skal træffes den rette beslutning om en aktiv eller afventende håndtering af PROM. Således mener vi, at jordemoderens faglige skøn er et essentielt værktøj i en beslutnings- og behandlingssituation, og jordemoderen bør derved inddrage egne kliniske erfaringer med udgangspunkt i den enkelte kvindes situation. Set ud fra Rooks perspektiv behandler de fleste af de danske fødesteders guidelines PROM ud fra et medicinck perspektiv (Rooks, 1999, s.370), idet man anbefaler snarlig igangsættelse efter PROM pga. risikoen for infektion (Tetzner et al., 2016; Svare, 2017). Dette er interessant, da jordemoderen betragtes som ekspert i den ukomplicerede og spontane fødsel (Rooks, 1999, s.370), og er uddannet til at reagere ved og opspore komplikationer bl.a. ud faglige erfaringer Side 40

44 (Sundhedsstyrelsen, VEJ nr /08/2001, 2001). Således anses kvinden med PROM som normal, indtil andet er bevist, og bør først behandles ved eksempelvis infektionstegn, ifølge Rooks (Rooks, 1999, s.370). På den anden side er det ikke muligt for den enkelte jordemoder udelukkende at arbejde ud fra egne erfaringer, dette særligt med tanke på den nyuddannede jordemoder, som endnu skal oparbejde disse erfaringer. Studier på området har vist, at nyuddannede jordemødre generelt føler sig usikre, og finder overgangen fra studerende til færdiguddannet vanskelig, bl.a. pga. manglende erfaring (Fenwick et al., 2012; van der Putten, 2008). Derved bliver evidensens opdagelser og generaliserbarhed et relevant redskab og supplement for den nyuddannede jordemoder. Klinikerens erfaring er fortsat en essentiel del af EBM, og bør medinddrages i jordemoderens samlede håndtering af PROM, på samme som kvinden bør medinddrages på lige fod (Andersen & Matzen, 2014, s.17-18). Lovgivningen dikterer, at der altid skal informeres fyldestgørende og foreligge informeret samtykke inden en behandling (Sundhedsstyrelsen, VEJ nr 151 af 08/08/2001, 2001). På den baggrund er dialogen med kvinden vigtig, da EBM foreskriver, at jordemoderen bør medtage kvindens ønsker i beslutningsprocessen (Andersen & Matzen, 2014, s.17-18). Ifølge Rooks skal jordemoderen se den gravide som en aktiv del af egen behandling, og anerkende kvinden som den primære aktør og beslutningstager (Rooks, 1999, s.371). Dette fastslår de Etiske Retningslinjer for jordemødre endvidere ved at skrive, at jordemoderomsorg bør tage udgangspunkt i den enkelte kvindes behov, med respekt for og accept af kvindens valg (Jordemoderforeningen, 2010). Ud fra EMB s principper menes, at kvinden skal medinddrages i beslutningen om en aktiv eller afventende håndteringen af PROM (Andersen & Matzen, 2014, s.207). I forlængelse af dette er det væsentligt at bemærke, at den enkelte kvinde sjældent inddrages i den naturvidenskabelige udarbejdelse af evidens, da evidensen har til formål at kunne generalisere ud over det enkelte individ (Thisted, 2011 s.27). Derfor ville det være relevant at inddrage kvalitative undersøgelser til belysning af kvindens oplevelse af enten igangsættelse eller afventende håndtering ved primær vandafgang. Der foreligger på nuværende tidspunkt umiddelbart ikke studier, der behandler dette. Til gengæld findes et nordisk studie af Kjaergaard, Foldgast & Dyks, om kvinders oplevelse af vestimulation ved dystoci (Kjaergaard, Foldgast & Dyks, 2007). Gennem interviews med kvinderne post partum finder studiet, at gravide som udgangspunkt efterstræber en spontan og naturlig fødsel, og at jordemoderens information, støtte og tilstedeværelse hjælper til at acceptere overgangen fra en spontan til en medicinsk fødsel (Kjaergaard, Foldgast & Dyks, 2007, s.7;9). Selvom dette studie ikke er foretaget på baggrund af kvinder med PROM, finder vi, at det er muligt at overføre studiets fund til dette projekt. Overordnet set kan vi udlede fra studiet, at det er en væsentlig del af jordemoderens rolle, at sørge for at kvinderne Side 41

45 medinddrages i beslutningen og støttes i deres valg om en afventende eller igangsættende håndteringen, for at fremme den gode fødselsoplevelse (Kjaergaard, Foldgast & Dyks, 2007, s.9). En måde hvorpå jordemoderen kan leve op til dette, er gennem informationen til kvinden. Ved at informere om valget mellem at afvente spontane veer og blive igangsat i forhold til evidensens tvetydige resultater om infektion efter PROM samt chancen for at gå spontant i fødsel, bliver det muligt for kvinden at blive inddraget. Samtidig får jordemoderen lejlighed til at tage højde for kvindens ønsker som foreskrevet i EBM. For at vælge enten en aktiv eller afventende håndteringen af PROM er det således relevant at jordemoderen tager udgangspunkt EBM, hvor hospitalets guidelines, sammenholdes med egen praktisk erfaring og skøn samt kvindens ønsker og forventninger. Herved er det muligt for jordemoderen og kvinden at indgå i et gunstigt samarbejde, og jordemoderen kan med kvindens accept forsøge at fremme den spontane fødsel i håndteringen af primær vandafgang. Metodekritik Som allerede nævnt er dette projekt et litteraturstudie, og konklusionen afhænger således af vores litteratursøgning. Ved at kombinere generel fritekstsøgning, en systematisk litteratursøgning samt en citationssøgning har vi på flere måder forsøgt at lokalisere de mest relevante studier til projektet. Ved desuden at gøre brug af to databaser, samt anerkendte checklister har det været muligt at finde frem til de umiddelbart bedste studier inden for området. Der findes dog andre anerkendte biomedicinske databaser, som eventuelt ville have været relevante at afsøge. Alligevel finder vi, at både PubMed og Embase er anerkendte, og CONSORT og STROBE velansete, og samlet set vurderer vi, at søgningen er meget gennemarbejdet, og de valg vi har foretaget under søgningen har været relevante til besvarelsen af problemformuleringen. I arbejdet med studierne opstillede vi diverse kriterier. Disse har først og fremmest fokuseret vores blik på evidensniveau og -hierarkiet. Ifølge Andersen & Matzen er det vigtigste i arbejdet med forskningsundersøgelser, at man vælger design ud fra den problemstilling, man arbejder med (Andersen & Matzen, 2014, s.26-28). Selvom projektets problemformulering lægger op til at vurdere evidens, omfatter evidensbegrebet en lang række andre designs. Efter at have arbejdet med RCT en og den prospektive kohorte har vi dog fundet, at disse har været relevante for undersøgelsesspørgsmålet. Hannah et al. er opstillet som et RCT, som generelt bruges til at sammenligne resultater mellem en eller flere behandlinger i to grupper (Habicht, 2011, s.28). Desuden er fordelen, at man benytter sig af randomisering, sådan at eventuelle fejlkilder minimeres og fordeles ligeligt mellem grupperne Side 42

46 (Habicht, 2011). Med udgangspunkt i problemstillingen er RCT en et velvalgt design, da vi har ønsket at se nærmere på effekterne af en afventende og aktiv håndtering efter PROM, og derved sammenligne resultaterne. Som nævnt tidligere i analysen opfylder studiet ikke alle kriterier til den optimale RCT, især i forbindelse med blinding og manglende diskussion af mulige confoundere. Samtidig har forfatterne indsamlet data mellem , hvilket betyder, at studiet er ældre. På trods af de nævnte confoundere og studiets alder, har vi gennem vores søgning gentagne gange oplevet, at andre studier, guidelines og anden litteratur på området refererer til studiet af Hannah et al., og omtaler det, som det bedste på området (Pintucci et al., 2014;Krupa et al., 2005;Andersen et al., 2009). På den baggrund samt med tanke på studiets størrelse har vi valgt at medtage studiet, og med udgangspunkt i forskningsdesign fundet det særdeles relevant til besvarelse af problemformuleringen. Pintucci et al. er et kohorte studie, da man her følger kvinderne fra bekræftet vandafgang til de føder (Juul 2008, s.19-20). For at finde frem til specifikke effektmål som for eksempel forekomsten af maternel eller neonatal infektion samt årsagen til effektmålene, er det en fordel at benytte sig af en kohorteundersøgelse (Andersen & Matzen, 2014, s ). På den måde er den prospektive kohorte velegnet til undersøgelsen af problemstillingen om PROM. Kvaliteten af en kohorte styrkes ved brug af en kontrolgruppe som nævnt i analysen. Da forfatterne mangler at gøre rede for fravalget af en kontrolgruppe, svækkes konklusionen. På den anden side anser vi fortsat den prospektive kohorte som velegnet til besvarelse af problemformuleringen, da man herigennem kan følge og undersøge de nyfødte og deres mødres prognose efter PROM. Derigennem finder vi at begge studier og designs er yderst relevante til besvarelse af problemformuleringen, og ved at benytte metodetriangulering, hvorved der benyttes flere metoder til belysning af et problem, højnes undersøgelsens kvalitet (Andersen & Matzen, 2014, s ). Optimalt ville en genopsætning af de to studier, hvor der er taget højde for de nævnte kritikpunkter, kunne belyse problemstillingen endnu tydeligere. Ved at lægge et EBM-perspektiv på problemstillingen har vi fundet, at dette kan anses som en relevant måde at træffe beslutninger på i jordemoderpraksis. Jordemoderens erfaring, evidens og inddragelse af kvinden kan danne baggrund for, at jordemoderen kan skabe et individuelt forløb for hver enkelt kvinde. På den anden side er det vigtigt at huske, at EBM blot er én måde at træffe beslutninger på, og det ikke muligt at forudsige, om jordemoderen altid vil have gavn af at benytte et EBM-perspektiv, idet der kan være situationer, hvor det ikke er muligt at medinddrage kvinden, eller hvor der ikke findes evidens. Alligevel har vi fundet det relevant for denne problemstilling, at jordemoderen anvender EBM til at håndtere PROM. Side 43

47 Konklusion I henhold til problemformuleringen kan det konkluderes på baggrund af analysen, at der forekommer divergens i evidensen omkring en aktiv versus en afventende håndteringen ved PROM, og at det ikke er entydigt, hvorvidt kvinden bør afvente spontane veer eller få fødslen induceret efter PROM i forhold til den eksisterende evidens. På den baggrund kan jordemoderen ikke umiddelbart træffe beslutning om håndteringen af PROM alene på baggrund af den foreliggende evidens. Således kan man på baggrund af analysen og diskussionen konkludere, at det fremadrettet kunne være oplagt at reproducere studierne af Hannah et al. og Pintucci et al.. Endvidere konkluderes at jordemoderen med fordel kan bruge EBM til at træffe beslutning om håndteringen ved PROM. Ud fra teorien om EBM og The Midwifery Model og Care kan jordemoderen anvende evidensbaserede guidelines, sammenholdt med egne kliniske erfaringer samt medinddragelse af kvindens forventninger træffe beslutning om håndteringen af PROM for at fremme kvindens mulighed for en spontant forløbende fødsel. Side 44

48 Litteraturliste Adair, E. C., Kowalsky, L., Quon, H., Ma, D., Stoffman, J., McGeer, A., Robertson, S., Mucenski, M., & Davies, H. D. (2003). Risk factors for early-onset group B streptococcal disease in neonates: a population-based case-control study. Canadian Medical Association or its licensors(169), s Andersen, H. J., Frederiksen-Møller, B., Hein, M., Helmig, R. B., Henriksen, T. B., Svare, J., & Wielandt, H. (2009). Dansk Selvskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG). Lokaliseret [13. april 2017] på: PROM - Primær vandafgang ved/nær termin - Andersen, I. B., & Matzen, P. (2014). Evidensbaseret Medicin (4 udg.). Gads Forlag. Birkler, J. (2009). Videnskabsteori - En gundbog (1 udg.). København: Munksgaard Danmark. Bragg, F., Cromwell, D. A., Edozien, L. C., Gurol-Urganci, I., Mahmood, T. A., Templeton, A., & van der Meulen, J. H. (2010). Variation in rates of caesarean section among English NHS trusts after accounting for maternal and clinical risk: cross sectional study. British Medical Journal, 341, s Brunstad, A., & Tegnander, E. (2010). Jordmorboka - Ansvar, funksjon og arbeidsområde. Oslo: Akribe. Dare, M., Middleton, P., Croxther, C., Flenady, V., & Varatharaju, B. (2006). Cochrane Library. Lokaliseret [13. april 2017] på: Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) (Review). Dekker, R. (2013). Group B Strep in Pregnancy: Evidence for Antibiotics and Alternatives. Lokaliseret [08. maj 2017] på Evidence Based Birth: Dekker, R. (2014). What is the Evidence for Inducing Labor if Your Water Breaks at Term?. Lokaliseret [09.maj 2017] på Evidence Based Birth: DSOG. (u.d.). Obstetriske guidelinemøder. Lokaliseret [25. maj 2017] på DSOG - Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi: Side 45

49 Ezra, Y., Michaelson-Cohen, R., Abramov, Y., & Rojansky, N. (2004). Prelabor rupture of the membranes at term: when to induce labor? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology(115), s Fenwick, J., Hammond, A., Raymond, J., Smith, R., Gray, J., Foureur, M., Homer, C., Symon, A. (2012). Surviving, not thriving: a qualitative study of newly qualified midwives experience of their transition to practice. JCN - Journal of Clinical Nursing, 21, s French, J. I., & McGregor, J. A. (1996). The Pathobiology of Premature Rupture of Membranes. Semniars in Perinatology, s ;344. Habicht, A. (2011). Vurder selv evidens (1 udg.). København: Munksgaard Danmark. Hannah, M. E., Ohlsson, A., Farine, D., Hewson, S. A., Hodnett, E. D., Myhr, T. L., Wang, E., E.L., Weston, J., A., & Willan, A. R. (1996). Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. The New England Journal of Medicine, 334(16), s Hashim, N., Naqvi, S., Khanam, M., & Jafry, H. F. (2012). Primiparity as an intrapartum obstetric risk factor. Journal Pakistan Medical Association, 62(7), s Imseis, H. M., Trout, W. C., & Gabbe, S. G. (1999). The microbiologic effect of digital cervical examination. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 180(3), s Jadad, A. R., & Enkin, M. (2007). Randomized Controlled Trials - Questions, answers and musings (2 udg.). Blackwell Publishing. Jordemoderforeningen. (2010). Etiske Retningslinjer for Jordemødre. Lokaliseret [12. april 2017] fra Jordemoderforeningen: Forskning/Etiske_retningslinjer/Etis ke_retningslinjer_2010.pdf Juul, S. (2008). Epidemiologi og evidens (1 udg.). København: Munksgaard Danmark. Jørgensen, L. (2015). Lisbeth. I L. Jørgensen, Efterveerne - Den trauatiske fødsel (1 udg., s.37-46). Århus: Turbine. Side 46

50 Kjaergaard, H., Foldgast, A. M., & Dyks, A.-K. (28. juli 2007). Experiences of non-progressive and augmented labour among nulliparous women: a qualitative interview study in a Grounded Theory approach. BMC Pregnancy and Childbirth, 7(15), s Ladekarl, M., & Weber, T. (2016). Vandafgang (PROM). Lokaliseret [13. april 2017] på Region Hovedstaden VIP: Lorentzen, I. P., Lyngsø, C. E., & Rasmussen, O. B. (2017). PROM. Fælles obstetrisk instruks, RM*. Lokaliseret [13. april 2017] på e-dok - Region Midtjylland: Lothian, J. A., & Romano, A. M. (2008). Promoting, Protecting, and Supporting Normal Birth: A Look at the Evidence. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing (JOGNN), 37, s Lund, H., & Røgind, H. (2016). Indledning. I H. Lund, & H. Røgind, Statistik i ord (s. 7-13). København: Munksgaard Danmark. Lund, H., & Røgind, H. (2016). Videnskabelig undersøgelse af behandlingseffekt. I H. Lund, & H. Røgind, Statistik i ord (s ). København: Munksgaard Danmark. Macdonald, S., & Magill-Cuerden, J. (2012). Maye's Midwifery: A Textbook for Midwives. England: Bailliére Tindall Elsevier. Mozurkewich, E. (2006). Prelabor Rupture of Membranes at Term: Induction Techniques. Clinical Obstetrics and Gynecology(49), s ; 672. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2014). Lokaliseret [13. april 2017] på Intrapartum care for healthy women and babies: National Institute for Health and Care Excellence. (u.d.). The Information Standard. Lokaliseret [18. april 2017] på NICE - National Institute for Health and Care Excellence: National Institute ofr Health and Care Excellence. (oktober 2014). Developing NICE guidelines: the manual. Lokaliseret [25. maj 2017] på NICE - National Institute for Health and Care Excellence: Side 47

51 NCBI. (2017). Lokaliseret [13. april 2017] på PubMed Help: Patel, R. R., Peters, T. J., Murphy, D. J., & ALSPAC Study Team. (2005). Prenatal risk factors for Caesarean section. Analyses of the ALSPAC cohort of women in England. International Journal of Epidemiology, 34, s Pedersen, T., Gluud, C. N., Gøtzsche, P. C., Matzen, P., & Wille-Jørgensen, P. A. (2001). Hvad er evidensbaseret medicin? Ugeskrift for Læger, 163(27), s Pintucci, A., Meregalli, V., Colombo, P., & Fiorilli, A. (2014). Premature rupture of membranes at term in low risk women: how long should we wait in the latent phase? Journal of Perinatal Medicin - De Gruyter, 42(2), s Reed, R. (2017). Pre-labour Rupture of Membranes: impatience and risk. Lokaliseret [09. april 2017] fra MidwifeThinking: Rooks, J. P. (juli/august 1999). The Midwifery Model of Care. Journal of Nurse-Midwifery, 44(4), s Rothman, J. P., Burcharth, J., & Rosenberg, J. (2015). Rapporteringsguidelines kan forbedre kvaliteten og rapporteringen af forskning. Ugeskr. Læger, s Hentet 26. april 2017 fra Sundheds- og Ældreministeriet. (23. oktober 2016). Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, LBK nr 1356 af 23/10/2016. Lokaliseret [09. april 2017] på Retsinformation: 814d bd4d34 Sundhedsstyrelsen. (14. september 1998). Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Lokaliseret [09. april 2017] på Retsinformation: Side 48

52 Sundhedsstyrelsen. (09. september 1998). Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Lokaliseret [13. april 2017] på Retsinformation: Sundhedsstyrelsen. (08. august 2001). Cirkulære om jordemodervirksomhed. Lokaliseret [09. april 2017] på Retsinformation: Sundhedsstyrelsen. (08. august 2001). Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. Lokaliseret [09. april 2017] på Retsinformation: Sundhedsstyrelsen. (2013). Anbefalinger for svangreomsorgen (2 udg.). København: Komiteen for sundhedsoplysning. Svare, J. (2017). PROM - Primær vandafgang ved termin. Lokaliseret [09. april 2017] på Region Hovedstaden VIP: Swinglehurst, D. (2005). Evidence-based guidelines: The theory and the practice. Evidence-Based Healthcare & Public Health, 9, s Sørensen, J. L., & Weber, T. (2011). Komplikationer og indgreb ved den vaginale fødsel. I J. L. Sørensen, B. Ottesen, & T. Weber, Ars Pariendi - Håndgreb og akut behandling ved fødsler (s ;53-54). København: Munksgaard. Tetzschner, T., Berg, I., Hillerup, B., Nørrelund, A., Gudme, C., Fischer, R. L., Brondbjerg, S., Waade, T., Søndergård, L., Nim, J. & Findinge, C. (2016). Primær vandafgang - PROM. Lokaliseret [09. april 2017] på Region Hovedstaden VIP: Thisted, J. (2011). Forskningsmetode i PRAKSIS - Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik (1 udg.). København: Munksgaard Danmark. Thomsen, S. F., & Krogh, J. (2010). Sundhedsvidenskabelig forskningsmetode (1 udg.). Købenahvn: FADL's Forlag. van der Putten, D. (juni 2008). The lived experince of newly qualified midwives: a qualitative study. British Journal of Midwifery, 16(6), s Side 49

53 Vandafgang til tiden fra 37+0 (PROM: Prelabor Rupture Of the Membranes). (03. marts 2017). Lokaliseret [09. april 2017] fra Region Sjællands Dokumentportal: von Elm, E., Altman, D. G., Egger, M., Pocock, S. J., Gøtzsche, P. C., & Vandenbroucke, J. P. (2007). Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Lokaliseret [10. maj 2017] på thebmj: Wolters Kluwer Health - Ovid. (2016). Lokaliseret [13. april 2017] på Embase: Excerpta Medica Database Guide: World Medical Association. (2013). World Medical Association Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Lokaliseret [08. maj 2017] på The JAMA Network: Wulff, H. R., & Gøtzsche, P. C. (2006). Rationel klinik - Evidensbaseret diagnostiske og terapeutiske beslutninger (5 udg.). København: Munksgaard Danmark. Billede på forsiden Om at føde i Grønland. (08. januar 2017). Lokaliseret [26. maj 2017] på Sort på hvidt - hverdagens gråtoner: Side 50

54 Bilagsfortegnelse Bilag A...I Bilag B.II Bilag C...VI Side 51

55 Bilag A Nedenfor ses en figur af Evidenshirakiet, som det præsenteres af Habicht (Habicht, 2011, s.11). I

56 Bilag B Nedenstående viser søgestrategien fra PubMed fortaget den 12.april II

57 III

58 IV

59 V