Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Høringsudkast 2009.

Transkript

1 Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Høringsudkast 2009.

2 Indholdsfortegnelse for tværsektoriel samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark 1. Formålet med og grundlaget for samarbejde om palliative patienter side 3 2. Grundprincipper for samarbejdet side 4 3. Definitioner & forløbstyper i den palliative indsats side 5 4. Samarbejde & kommunikation ved palliative patientforløb: side 10 o Iværksættelse af palliativ indsats egen læge & kommunen - 10 o Iværksættelse af palliativ forløb sygehus afdeling - 11 o Palliativ indsats i eget hjem basis forløb - 13 o Palliativ indsats på sygehuset - 14 o Det Palliative team specialiseret indsats - 16 o Hospice tilbud specialiseret indsats Fysioterapi side Sorg og krisetilbud side Pårørende og aflastning side Befordring side 25

3 1. Formålet med og grundlaget for samarbejde om palliative patienter 1.1 Mål Målet med denne regionale samarbejdsaftale er at sikre sammenhængende patientforløb for alvorligt syge og døende og dermed opnå højere kvalitet og patienttilfredshed med sundhedsvæsenets ydelser i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal styrke samarbejdet mellem almen praksis, kommunerne, hospice og sygehusene om den enkelte palliative patient og dennes forløb gennem systemet, samt sikre dialog og koordinering parterne imellem og med størst mulig inddragelse af pårørende og patient. Dermed sikres, at pårørende og patienter med behov for palliativ indsats modtager optimal støtte og hjælp i hele forløbet. 1.2 Gyldighedsområde Samarbejdsaftalen gælder for palliative patientforløb på tværs af sektorerne i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen beskriver for disse patientforløb krav til samarbejde, kommunikation, patientinformation og kvalitetsmonitorering, især med fokus på forløbenes overgange mellem sektorerne. Såvel denne samarbejdsaftale vedr. palliative patienter, som den generelle regionale samarbejdsaftale om indlæggelse og udskrivning, vil kunne findes på den regionale informationsside VisInfoSyd Målgruppe Den umiddelbare målgruppe for samarbejdsaftalen er samtlige fagpersoner inden for det sociale og sundhedsfaglige område, der arbejder i eller i tilknytning til det kommunale og regionale sundhedsvæsen i den syddanske region. Det gælder især alment praktiserende læger og vagtlæger, personale i den kommunale plejesektor samt klinisk personale på sygehusene og hospice. Aftalen har også betydning f.eks. for andre ydergrupper i praksis, socialrådgivere i kommuner m.fl. Samarbejdsaftalens slutmålgruppe Patienter med alvorlig, livstruende, uhelbredelig sygdom med palliative problemstillinger med behov for tværfaglig indsats. Målet er, at patienten opnår bedst mulig lindring, og at patienten og pårørende oplever livskvalitet gennem hele forløbet, trods de symptomer og problemer sygdommen medfører. 1.4 Ikrafttræden Samarbejdsaftalen træder i kraft den 1. januar 2010, hvorved de hidtil gældende amtslige samarbejdsaftaler bortfalder. 1.5 Forankring af samarbejdsaftalen Denne samarbejdsaftale er en parallel samarbejdsaftale til den regionale samarbejdsaftale vedr. indlæggelse og udskrivning, men har specifikt fokus på de alvorligt syge og døende patienter. Denne samarbejdsaftale tiltrædes af regionsrådet og kommunalbestyrelser og indarbejdes i sundhedsaftalerne 2010.

4 2. Grundprincipper for samarbejdet 2.1 Sammenhængende patientforløb Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhængende palliative patientforløb. Patienten skal opleve sammenhæng i hele patientforløbet. Udgangspunktet er den enkeltes behov, således at behandlingen og omsorg tilbydes, når behovet er der. Sammenhængende patientforløb stiller store krav til kommunikation, fleksibilitet, koordinering, kontinuitet og samarbejde på tværs af sektorer. Som patient eller pårørende skal man ikke bekymre sig om, hvordan og hvor opgaven løses. Ansvaret for at sikre og koordinere patientforløb er en opgave, der skal løses af sygehusene, hospice, almen praksis og kommunerne. Samarbejdsaftalen beskriver 6 generelle forløb for de palliative patienter i forhold til, hvordan der samarbejdes og kommunikeres i overgangene mellem sektorerne. 2.2 Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog Samarbejdsaftalens grundlag er klare aftaler om samarbejde, kommunikation, ansvar og initiativ i patientforløbene, i kombination med dialog og fleksibilitet i opgaveløsningen til gavn for den enkelte palliative patient. Løbende dialog mellem de fagpersoner, der er involveret i patientforløbet, er det bærende redskab for samarbejdet. Dialogen skal være proaktiv og især sikres omkring de kritiske overgangsfaser. Dialogen skal sikre, at alle parter i fornødent omfang på ethvert tidspunkt er vidende om den hidtidige del af et patientforløb og enige om det videre forløb og opgaverne heri. Dialogen skal føres mellem de fagligt involverede parter, og kun hvis der ikke kan nås til enighed, bringes spørgsmål til nærmeste ledelsesniveau. 2.3 Patienten inddrages Sundhedsloven fastslår, at behandling med få undtagelser ikke må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, hvorved forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Sundhedsloven fastlægger hvilke forhold informationen af patienten skal omfatte, og på hvilken måde den skal overgives. Samarbejdsaftalen angiver rammerne for en del af denne information ved at fastlægge hvornår i patientforløbet, der skal gives bestemte informationer om forløbet, herunder baggrund, planlægning af behandling mv. Det er vigtigt, at denne information overdrages i en dialogbaseret form, hvor patienten og pårørende kan give udtryk for sine holdninger, og hvor der tages hensyn til patientens tilkendegivelser. Tilsvarende beskriver aftalen, hvornår og hvordan borgeren informeres om de kommunale ydelser i det samlede forløb. Det er kontaktpersonerne i henholdsvis kommuner og sygehus samt patientens egen læge, der forestår informationen, alt efter hvor i patientforløbet man befinder sig. Det er naturligt, at patientens nærmeste pårørende eller netværkspersoner får del i informationerne. Dette forudsætter patientens accepatienter 2.4. Fælles udskrivningsplanlægning Der henvises i øvrigt til de udsendte retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning, der fastlægger værdigrundlaget for samarbejdet om udskrivning og retningslinjerne for fælles udskrivningsplanlægning og dialog. Retningslinjerne findes på VisInfoSyd og på regionens hjemmeside.

5 3. Definitioner & forløbstyper i den palliative indsats 3.1 Definition af palliativ indsats Samarbejdsaftalen tager udgangspunkt i WHOs mål for palliativ indsats: at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelser gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk og åndelig art. Den palliative indsats: Tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer Bekræfter livet og opfatter døden som en naturlig proces Tilstræber hverken at fremskynde eller udsætte dødens indtræden Integrerer psykologiske og åndelige aspekter Tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden Tilbyder støttefunktion til familien under patientens sygdom og i sorgen over tabet Anvender en tværfaglig teambaseret tilgang for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier, inklusive støtte i sorgen om nødvendigt Har til formål at fremme livskvaliteten og kan have positiv indvirkning på sygdommens forløb Kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet, i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres med henblik på livsforlængelse, som eksempelvis kemo- eller stråleterapi, og inkluderer de undersøgelser, som er nødvendige for bedre at forstå og håndtere lidelsesfyldte kliniske komplikationer (WHO, oktober 2002). De overordnede principper for tilrettelæggelsen af den palliative indsats i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinier fra 1999: At patientens mulighed for at vælge, hvor han/hun ønsker at tilbringe den sidste tid af sit liv, i videst muligt omfang tilgodeses At patienten og pårørende får den nødvendige viden om eksisterende muligheder til at kunne træffe det for dem rigtige valg, og at valget ikke begrænses af den enkeltes økonomiske muligheder At den palliative indsats, uanset hvor patienten ønsker at tilbringe sin sidste levetid, er af høj faglig kvalitet. 3.2 Palliativ indsats på basisniveau Den palliative indsats på basisniveau omhandler den indsats, der finder sted på sygehusene og i patientens/borgerens eget hjem. For den indlagte patient varetages den palliative indsats af sygehusets læger og plejepersonale, og for den hjemmeværende patient varetages opgaven af hjemmesygeplejen og egen læge. I henhold til Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer (1999) skal basisindsatsen sikre: At der afsættes den fornødne tid og opmærksomhed til de uhelbredelige og døende patienter og støtte til de pårørende En sufficient symptomkontrol, og herunder smertebehandling baseret på god klinisk praksis og ajourført viden

6 En åben og direkte kommunikation med patienten og pårørende præget af professionel engagement At de fysiske rammer for indsatsen er hensigtsmæssige (enestuer, mulighed for ophold og overnatning for pårørende, de nødvendige hjælpemidler i hjemmet m.v.) At der trækkes på særlig viden og erfaring fra specialistniveau At kvaliteten af den palliative indsats løbende vurderes At der etableres det nødvendige samarbejde mellem afdelingen og den primære sundhedstjeneste, herunder aftaler vedrørende åben indlæggelse. At palliation indgår i den løbende uddannelse og undervisning af sundhedspersonalet 3.3 Basisforløb i primærsektor Ifølge Kræftplan II fra juni 2005 dør godt 25% af kræftpatienterne i eget hjem. Dermed foregår en stor del af den palliative indsats i borgerens/patientens eget hjem, støttet og opretholdt af ekspertisen fra egen læge og sygeplejersken i kommunen. Egen læge og sygeplejersken udgør tilsammen behandlerteamet omkring den enkelte patient/borger og dennes pårørende. Andre kommunale aktører kan efter behov indgå i teamet f.eks. socialrådgiver og fysioterapeut. Egen læge som tovholder Ved alvorlig sygdom er egen læge således en væsentlig part i patientforløbet. Med implementeringen af den nye sundhedslov sættes der særligt fokus på almen praksis rolle som tovholder. At være tovholder indebærer i forløb med palliative patienter: Lægen terminalerklærer (LÆ165) den alvorligt syge og døende patient, hvis patienten, der er i lægens behandling og varetægt, opfylder kriterierne herfor jf. Serviceloven kapitel 23: o Hospitalsbehandling er udsigtsløs o Prognosen er kort levetid o Patienten skal være plejekrævende. Lægen har pligt til at henvise til sygehusafdeling med henblik på en åben indlæggelse Lægen kan for patienten sende Ansøgning om Terminaltilskud til Lægemidler. Der kan ansøges uafhængigt af en evt. terminalerklæring. Lægen er ansvarlig for det lægelige behandlingsforløb i hjemmet og holder den kommunale sygepleje underrettet. Lægen er ansvarlig for, at patient og pårørende får den information vedrørende den lægelige behandling, som de ønsker og har behov for. Lægen medvirker sammen med den kommunale sygepleje i den fysiske, psykiske, sociale og åndelige omsorg for patienten. Lægen er let tilgængelig for den kommunale sygepleje for dialog om den alvorligt syge og døende patient. Lægen og den kommunale sygepleje konfererer om indhold og formål ved hjemmebesøg, som tilstræbes aflagt sammen. Lægen henviser til informeret kollega i tilfælde af ferie, sygdom o. lign. Ansøgning om tilskud til ernæringspræparater f.eks. ernæringsrecept jf. Sundhedslovens 159 og Dækning af nødvendige merudgifter jf. Servicelovens 100. Lægen og den kommunale sygepleje sikrer, at medikamenter til behandling og lindring af symptomer forefindes i hjemmet. Ved udskrivning fra sygehus, adviseres lægen om udskrivningskonference og udskrivningstidspunkt, således at lægen kan deltage i førstnævnte, hvis det er muligt, eller planlægge opfølgende hjemmebesøg sammen med den kommunale sygepleje, når epikrise er modtaget.

7 Ved palliative patientforløb kan egen læge kontakte det palliative team mhp. vejledning fra specialist niveau. Egen læge kan ligeledes ved kompliceret palliativt patientforløb, og efter patientens samtykke, henvise til det palliative team. Den praktiserende læge har, som andre offentlige ansatte, en skærpet underretningspligt jf. Serviceloven kapitel 27. Kommune - sygeplejersken som tovholder Sygeplejersken er ved alvorlig sygdom tovholder i forhold til den koordinerende indsats i patientforløbet. Sygeplejerskens opgaver vedr. pleje- og behandlingsforløb for den alvorligt syge og døende borger i eget hjem er: Koordinerer patientens pleje- og behandlingsforløb mellem primær og sekundærsektor samt holder egen læge orienteret herom. Vurderer ændringer i plejebehovet hos patienten. Der vurderes på både fysiske, psykiske og sociale forhold i samarbejde med patienten, pårørende, visitationen/socialrådgiveren, plejepersonalet og egen læge. Kommunen iværksætter evt. ydelser. Planlægger i samråd med egen læge justeringer af den palliative behandling, evt. i samarbejde med det palliative team. Kontakter egen læge mhp. at orientere om og evaluere den palliative indsats (konference). Sygeplejersken ajourfører data mellem primær og sekundær sektor ved ind- og udskrivelser. Sygeplejersken konfererer om data med egen læge og sikrer at den lægefaglige behandlingsplan kan effektueres. Tilgængelig for telefonisk kontakt med egen læge vedr. terminalregisteret patient. Involveres af udskrivende afdeling ved det komplekse plejeforløb for terminalpatienter. Ligeledes har sygeplejersken kontakt til sygehuset ved indlæggelser på stamafdeling. Sygeplejersken og evt. socialrådgiver deltager i tværfaglig udskrivningskonference vedr. borgerens udskrivelse fra sygehusafdelingen i terminalregisteret patientforløb. Forestår koordinationen omkring hjælpemidler Den kommunale sygeplejerske har, som andre offentlige ansatte, en skærpet underretningspligt jf. Serviceloven kapitel Den specialiserede indsats Det palliative team Det palliative team defineres i Sundhedsstyrelsens retningslinier fra 1999 som: en tværfagligt sammensat gruppe (primært læger og sygeplejersker) med speciel viden om palliation. Det forudsættes, at der udover læger og sygeplejersker indgår andre faggrupper, såsom fysioterapeuter, psykolog, socialrådgiver, præst, diætist, ergoterapeut osv. for at leve op til WHO s målsætning for palliativ indsats. I Kræftplan II (bilag om palliativ indsats) er endvidere præciseret, at indsatsen på specialistniveau bør varetages af særligt uddannet personale, der udelukkende er beskæftiget inden for det palliative område, dog kan specialistfunktionen inden for enkelte faggruppers vedkommende varetages som konsulentfunktion. Det palliative teams opgaver er at yde specialistbistand til basisniveauet, i primærsektoren, på sygehusafdelinger eller andre institutioner. Endvidere skal det palliative team være med til at sikre koordineringen af den palliative indsats mellem de forskellige sektorer. Oplysninger om de palliative team fremgår af Det forventes, at 70-80% af patienterne med palliativt behov kan modtage tilfredsstillende palliativ indsats fra basisniveauet, og at det specialiserede team skal se mellem 20% og 30% af

8 patienterne. Dette forudsætter, at basisniveauet kan hente råd, hjælp og uddannelse fra specialistniveauet. Visitationskriterier til palliativ team Til det specialiserede palliative team kan henvises patienter med alvorlig, livstruende sygdom med særligt komplicerede problemstillinger af fysisk, psykologisk, social og/eller åndelig/eksistentiel karakter. Komplekse symptomer og problemstillinger kan være kombinationer af nedenstående: fysiske symptomer såsom smerte, kvalme, træthed, vejrtrækningsbesvær, appetitløshed etc. sociale og familiære problemer psykologiske og følelsesmæssige problemer åndelige, eksistentielle problemstillinger behov for støtte til pårørende, f.eks. børn Et symptom eller problemstilling kan også være kompleks i den forstand, at det i særlig grad kræver tværfaglig indsats for at bedst mulig behandling og pleje opnås. Det palliative team tilbyder forskellige indsatsniveauer: Råd og vejledning til professionelle uden at teamet har direkte kontakt til patienten Tilsyn på indlagte patienter Palliativt team involveres i en kortere periode med patienten i forbindelse med en afgrænset problemstilling Patient og pårørende har så komplekse problemstillinger, at en varig tilknytning til specialiseret indsats er nødvendig. De palliative teams arbejder tæt sammen med hospice i regionen. I Region Syddanmark findes 4 palliative teams: Det palliative team, Sydvestjysk Sygehus Det palliative team, OUH Odense o Der er placeret en palliativ funktion på OUH, Svendborg. Det palliative team, Sygehus Lillebælt, Vejle. Det palliative team, Sygehus Sønderjylland. 3.5 Hospice i Region Syddanmark Hospicer er selvejende institutioner med egne bestyrelser, men med driftsoverenskomst med regionerne. Hospicerne fungerer under Sundhedsloven. Hospice er et tilbud om kvalificeret symptomlindring, støtte og omsorg til uhelbredeligt syge og døende i de sidste levemåneder. Hospicerne følger WHO s og Sundhedsstyrelsens retningslinjer for den palliative indsats. Hospicefilosofien er værdigrundlaget for hospicearbejdet og bygger på de principper og holdninger, der sikrer at den uhelbredeligt syge og døende skal have den bedst mulige kvalitet i den tilbageværende levetid. I den palliative indsats vægtes lindring på det fysiske, det psykiske, det sociale og det åndelige område ligeligt. Indsatsen er tværfaglig og udføres af speciallæger, plejepersonale, fysioterapeuter, psykologer, præster, socialrådgivere m.v.. Omsorgen omfatter den syge, dennes nærmeste pårørende og senere efterlevende. I Region Syddanmark findes 4 hospicer med hver 12 senge: Hospice Fyn i Odense: Hospice Sønderjylland i Haderslev:

9 Sct. Maria Hospice i Vejle: Hospice Sydvestjylland i Esbjerg: Visitationskriterierne til hospice: Patienten skal: Lide af en uhelbredelig fremadskridende sygdom og være informeret om sygdommens uhelbredelige karakter Have komplekse symptomer, der kræver specialiseret og/eller tværfaglig palliativ indsats Patienten skal være informeret om det lindrende sigte og have et ønske om at komme på hospice Der kan være tale om: Ophold i forbindelse med livets afslutning Midlertidige ophold til løsning af palliative problemstillinger, herunder symptomlindring og ophold af palliativ rehabiliterende karakter. Pårørende har mulighed for, efter aftale, at overnatte og spise på Hospice. Pårørende afregner for dette efter aftale. Patienten har frit hospicevalg (der henvises til afsnittet vedr. befordring). Indlæggelse på hospice er vederlagsfrit for patienten.

10 4. Samarbejde & kommunikation ved palliative patientforløb 4.1 Iværksættelse af palliativ indsats egen læge og kommunen (basis forløb) Målgruppe: Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet og den fremtidige behandling er af lindrende karakter. Kommunikation ved terminal erklæring Egen læge udfærdiger en terminalerklæring m.v. Egen læge kan, hvis patienten er i lægens behandling og opfylder kriterierne derfor, terminalerklære (LÆ165) alvorligt syge og døende patient, således at patienten kan få tildelt ydelser efter den sociale servicelov. Egen læge informerer patienten og pårørende om de konsekvenser der er ved at blive erklæret som terminalpatient det sikres, at patienten accepterer terminalerklæringen. Lægen har samtidig pligt til at henvise til sygehus med henblik på åben indlæggelse. Ansøge om Terminaltilskud til Lægemidler (fortrykt blanket). Udgifter til hjælpemidler søges efter Serviceloven 112. Ernæringspræparater søges efter Sygesikringsloven og Servicelovens 122. Tilskud kan søges hos kommunen. Fysioterapeutbehandling i eget hjem foregår efter henvisning til praktiserende fysioterapeut. Kommunen ansøges om betaling heraf i henhold til Servicelovens 122. Medicin Ifølge Sundhedslovens 148, kan den behandlende læge søge Lægemiddelstyrelsen om bevilling af 100% medicintilskud til lægeordineret lægemidler. Kravet er, at patienten er uhelbredeligt syg og har en kort forventet levetid, samt at mulighed for kurativ behandling er udsigtsløst. Tilskuddet er uafhængigt af økonomiske forhold og hvor den døende opholder sig. Ansøgningen forudsætter ikke, at der er udarbejdet en terminalerklæring (LÆ165). Kommunen modtager ansøgning om terminalerklæring (LÆ 165) Kommunen modtager ansøgningen om terminalerklæring, vurderer de fornødne ydelser og inddrager den sygeplejerske der skal være kontaktperson for borgeren samt andre relevante fagområder. Kontaktsygeplejersken kontakter patientens læge mhp. at aftale planlægningsmøde ift. samarbejdet og indsatsen omkring den enkelte borger/patient og dennes pårørende. Kommunens tilbud Kommunen har en række tilbud til patienten og dennes pårørende. Kommunen kan efter visitation iværksætte de kommunale ydelser eksempelvis i form af: Praktisk bistand

11 Personlig pleje Hjælpemidler f.eks. sygehusseng, toiletstolsforhøjer, specialmadras iht. Servicelovens 112 Boligindretning iht. Servicelovens 102 Sygeplejeartikler m.m. jf. Servicelovens, 122 Plejeorlovsordning iht. Servicelovens 119 Pasningsordningen iht. Servicelovens 118. Aflastning af pårørende Fast vagt i hjemmet Fysioterapi iht. Servicelovens 85 og Iværksættelse af palliativt forløb udskrivning fra sygehusafdeling Målgruppe: Patienten er udredt og behandlet. Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet og den fremtidige behandling er af lindrende karakter. Følgende forløb bygger på den regionale samarbejdsaftale SAM:BO. Hvor denne følges, er der henvist hertil. Hvor særlige forhold gælder for den terminale patientgruppe, er dette beskrevet. Samarbejde & kommunikation ved udskrivning fra sygehus afdeling Patienter der er kendte i det kommunale omsorgssystem Patienten er meldt indlagt til det kommunale omsorgssystem. Patienter der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem. Sygehuset tager telefonisk eller elektronisk kontakt via korrespondancemeddelelse til patientens hjemkommune mhp. oprettelse af patienten i kommunens omsorgssystem. Sygehuset afsender forløbsplan elektronisk til kommunen (SAM:BO 4.3.3) Planen indeholder relevante oplysninger som: Terminalerklæring (LÆ165) Terminal tilskud til lægemidler Henvist til palliativ team? Forventet behov for sygepleje Forventet behov for socialrådgiverbistand Kommunen kvitterer for forløbsplan (SAM:BO 4.4.2) Behov for udvidet koordinering løses på den måde det er aftalt mellem sygehuset og den enkelte kommune, f.eks. ved Sygehusets kontaktperson aftaler udskrivningskonference med den kommunale kontaktperson som afholdes indenfor 2 døgn og/eller Aftale om udskrivning (SAM:BO 4.4.3) Sygehuset og den kommunale kontaktsygeplejerske er ansvarlig for etablering/formidling af nedenstående: Terminalerklæring

12 - patienten skal have en terminalerklæring for at få tildelt terminalplejeydelser efter den sociale servicelov f.eks. plejeorlov til nærtstående jf. servicelovens 119 samt sygeplejeartikler, fysioterapi m.v. i henhold til servicelovens 122. Åben indlæggelse - der informeres om tilbuddet og udfyldes en erklæring på åben indlæggelse. Medicin - den behandlende læge kan søge Lægemiddelstyrelsen om bevilling af terminaltilskud til lægemidler. Ernæring(spræparater) Behandlingsredskaber Orientering af patient og pårørende om det aftalte og konsekvenserne heraf Behov for plejeorlov Lindrende fysioterapi i hjemmet ( 122). Aftalen udarbejdes i så god tid, at kommunen kan forberede det fornødne i relation til ydelser i hjemmet. Sygehuset informerer patientens egen læge elektronisk via en korrespondancemeddelelse om mulighed for at deltage i udskrivningskonferencen. SAMARBEJDE & KOMMUNIKATION VED UDSKRIVNING Henvisning til kommunale ydelser (SAM:BO 4.5.1) Ved behov for hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger aftales dette i forbindelse med udskrivningen. Ved behov for helhedsorienteret socialrådgiverbistand aftales dette i forbindelse med udskrivning. Anføres i udskrivningsrapporten. Sygehuset sender udskrivningsrapport (SAM:BO 4.5.2) Kommunen (re-) etablerer kommunale ydelser i hjemmet og forbereder modtagelse af patienten. Modtagelse tilrettelægges ifølge aftale mellem sygehuset og den kommunale kontaktsygeplejerske. Evt. visiteres patienten til nye ydelser, jf. ovenfor. Sygehuset gennemfører udskrivningssamtale (SAM:BO 4.5.4) Udskrivningssamtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Gennemgang af aftaler om det videre patientforløb, herunder: - evt. terminalerklæring og konsekvenserne heraf - evt. erklæring vedr. åben indlæggelse - evt. terminaltilskud til lægemidler Patienten hjemsendes (SAM:BO 4.5.5) Sygehuset orienterer patientens egen læge (SAM:BO 4.5.6) Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge hurtigst muligt og senest tredje hverdag efter udskrivelsen, i henhold til gældende kvalitetsmål. Epikrisen skal indeholde oplysninger om: Åben indlæggelse Terminalregistrering Evt. terminaltilskud til lægemidler eller anden medicin tilskud Evt. genoptræningsplan.

13 4.3 Palliativ indsats i eget hjem basis forløb Målgruppe: Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet og den fremtidige behandling er af lindrende karakter og hvor patienten ønsker palliativ behandling i eget hjem. Palliativ indsats ydes af kommunen i tæt samarbejde med patientens egen læge. Egen læge tovholder Egen læge modtager en epikrise fra sygehuset eller egen læge terminal erklærer patienten. Egen læge er tovholder for den lægefaglige behandling af patienten. Egen læge er i samarbejde med den kommunale sygeplejerske ansvarlig for den basale tværfaglige palliative behandling og indsats ift. patienten. Kommunens indsats Kommunen modtager besked om patientens hjemkomst via eksempelvis: Kommunen modtager den elektroniske udskrivningsrapport fra sygehuset. Palliativt team kontakter kommunen. Patientens egen læge kontakter kommunen. Kommunen kan iværksætte/visitere de kommunale ydelser i form af: Aflastning af pårørende Fast vagt i hjemmet Personlig pleje Sygeplejeartikler m.m. jf. Lov som Social Service, 122 Praktisk bistand Hjælpemidler Fysioterapeut Ergoterapeut Socialrådgiver bistand Sygeplejersken er tovholder for den sygeplejefaglige del af det palliative forløb. Egen læge og den kommunale sygeplejerske samarbejder om udarbejdelse af en behandlingsplan. Behandlingsplanen omhandler: Behandlingsovervejelser Medicin Møder/besøg Kontaktform udenfor aftalte møder/besøg Ved forværring at patientens tilstand Ved forværring af patientens tilstand kan egen læge: Tage kontakt til det palliative team i dagtiden mhp. rådgivning Tage kontakt til det palliative team mhp. at få patienten tilknyttet det palliative team Tage kontakt til sygehuset mhp. indlæggelse Sygeplejersken kan, hvis patienten har en åben indlæggelse, iværksætte en indlæggelse. Samarbejde og kommunikation ved dødsfald i hjemmet Den kommunale kontaktsygeplejerske aftaler med pårørende og egen læge tidspunkt og sted for ligsyn og udstedelse af dødsattest. Dødsattest udføres efter gældende regler. Besked til det palliative team, hvis teamet er involveret. Evt. besked til andre samarbejdspartnere/relationer.

14 4.4. Palliativ indsats på sygehuset Målgruppe: Patienten er udredt og behandlet. Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet og den fremtidige behandling er af lindrende karakter. Følgende forløb bygger på den regionale samarbejdsaftale SAM:BO. Hvor denne følges, er der henvist hertil. Hvor særlige forhold gælder for den terminale patientgruppe, er dette beskrevet. SAMARBEJDE & KOMMUNIKATION VED INDLÆGGELSE Patienter der er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten (SAM:BO 4.2) Patienter der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten Indlæggelsen registreres i det kommunale system (SAM:BO 4.2.2) Patienten medbringer medicin og evt. personlige hjælpemidler til sygehuset. (SAM:BO 4.2.3) Kommunen sender supplerende indlæggelsesrapport (SAM:BO 4.2.4) Sygehuset modtager kommunens oplysninger (SAM:BO 4.3.4) Sygehuset rekvirerer evt. medicin og personlige hjælpemidler fra hjemmet Sygehuset indhenter oplysninger Sygehuset orienterer kommunen om patienten SAMARBEJDE & KOMMUNIKATION VED PLANLÆGNING AF BEHANDLINGSFORLØB Sygehuset gennemfører indlæggelsessamtale (SAM:BO 4.3.1) Indlæggelsessamtalen føres på grundlag af henvisningen fra den praktiserende læge / vagtlæge samt indlæggelsesrapport fra Kommunen. Indlæggelsessamtalen skal omfatte: Patientens aktuelle tilstand og problemstillinger, herunder socialmedicinske Sygehuset gennemfører diagnostik og behandling. Der lægges behandlingsplan. (SAM:BO 4.3.2) Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behovet for: Erklæring om åben indlæggelse Evt. terminalerklæring (LÆ165) Evt. terminal tilskud til lægemidler Lindrende fysioterapi, evt. i eget hjem Ernæring Konklusioner på vurderinger angives i forløbsplanen til kommunen for de patienter, hvor en sådan afsendes jf. nedenfor.

15 Sygehuset orienterer kommunen om forløbsplanen (SAM:BO 4.3.3) Planen indeholder relevante oplysninger som: Terminalerklæring (LÆ165) Terminal tilskud til lægemidler Henvist til palliativ team? Forventet behov for sygepleje Forventet behov for socialrådgiverbistand SAMARBEJDE & KOMMUNIKATION VED FORBEREDELSE AF UDSKRIVNING Patienter med kompliceret udskrivningsforløb Væsentligt ændret funktionsevne Kommunen kvitterer for forløbsplan (SAM:BO 4.4.2) Se ovenstående forløb 4.2. Aftale om udskrivning (SAM:BO 4.4.3) Se ovenstående forløb 4.2. SAMARBEJDE & KOMMUNIKATION VED UDSKRIVNING Henvisning til kommunale ydelser (SAM:BO 4.5.1) Se ovenstående forløb 4.2. Sygehuset sender udskrivningsrapport (SAM:BO 4.5.2) Kommunen re-etablerer kommunale ydelser i hjemmet og forbereder modtagelse af patienten. (SAM:BO 4.5.3) Sygehuset gennemfører udskrivningssamtale med patienten (SAM:BO 4.5.4) Se ovenstående forløb 4.2. Patienten hjemsendes (SAM:BO 4.5.5) Ved uforudsete væsentlige ændringer kontaktes egen læge pr. telefonon. Sygehuset orienterer patientens egen læge (SAM:BO ) Se ovenstående forløb 4.2. Samarbejde og kommunikation ved dødsfald på sygehus Ved dødsfald på sygehus informeres pårørende. Kommunen og egen læge modtager en elektronisk korrespondancemeddelelse om borgerens dødsfald. Dødsattest udfyldes efter gældende regler.

16 4.5 Det Palliative Team, specialiseret indsats Målgruppe: Patienter med alvorlig, livstruende, uhelbredelig sygdom med særlige komplekse palliative problemstillinger med behov for specialiseret og/eller tværfaglig indsats. Målet er, at patienten opnår bedst mulig lindring, og at patienten og pårørende oplever livskvalitet gennem hele forløbet, trods de symptomer og problemer sygdommen medfører. KOMMUNIKATION OG SAMARBEJDE VED SPECIALISERET INDSATS Palliativt team modtager henvisning fra egen læge eller hospitalslæge. Navn, CPR, adresse og telefon nr. Diagnose Evt. relevant bi-diagnose Problemstilling, kort beskrivelse Vurdering af behov for specialiseret tværfaglig palliativ indsats Ajourført medicinliste Der kvitteres for elektronisk fremsendt henvisning. Henvisningen behandles i løbet af 1-2 hverdage, hvorefter patient og pårørende kontaktes direkte, og aftale indgås. Forløb kan være i form af hjemmebesøg, telefonsamtaler, ambulante besøg og tilsyn på hospitalsafdeling. Efter behov er der løbende kommunikation til og samarbejde med andre behandlere og omsorgspersoner fra primær og sekundærsektor. Ved første hjemmebesøg med patient og pårørende kan den kommunale sygeplejerske og egen læge deltage efter behov. Efter første hjemmebesøg drøftes indsatsmulighederne på teamets tværfaglige konference. Indsatsen tilpasses behovet hos patient og pårørende og sker i samarbejde med sygeplejerske, egen læge og andre professionelle som er tilknyttet patienten. Det afhænger således af den enkeltes behov, hvilke faggrupper fra teamet som tilknyttes patient og pårørende. Egen læge orienteres af palliativt team Egen læge modtager kopi af journalnotater, hvoraf fremgår behandlingsplaner, ordinationer etc. Patienter indlagt på sygehus Det palliative team kan inddrages i patientforløb på sygehuset som specialist bistand. Samarbejde & kommunikation ved dødsfald i eget hjem Ved dødsfald i eget hjem, orienterer den kommunale sygeplejerske Det Palliative Team herom. Dødsattest udfyldes efter gældende regler. Opfølgning efter dødsfald. Nærmeste efterladte kontaktes pr. telefon indenfor nogle uger efter dødsfaldet og evt. yderligere tværfaglig opfølgning kan aftales ved behov.

17 4.6 Hospice, specialiseret indsats Målgruppe: Uhelbredeligt syge og døende mennesker, der har behov for lindrende behandling og pleje på døgnbasis. SAMARBEJDE OG KOMMUNIKATION VED INDLÆGGELSE PÅ HOSPICE Hospice modtager henvisning af patient til hospice: Henvisning skrives af den læge, der kender patient og familie bedst. Henvisningen sendes elektronisk, pr. fax eller post til det hospice patienten vælger. Henvisningen skal indeholde oplysninger om - patientens sygdomshistorie og evt. prognose - aktuelle fysiske og psykiske symptomer og deres komplikation - sociale data, evt. tidligere tab i familien - åndelige og eksistentielle symptomer - vurdering af patientens behov for tværfaglig lindrende indsats. Patient og pårørende modtager skriftlig besked om modtagelse af henvisning i løbet af 2 hverdage. Kopi af svarbrevet til patient og pårørende sendes til henvisende læge til orientering. Hospice tager telefonisk kontakt med patient og evt. familien og indleder et samarbejde med kommunen eller personale på sygehus omkring de henviste patienter mhp. afklaring af indlæggelsestidspunkt. Visitation: Hospiceledelse og læge gennemgår henvisningen mhp. visitering til hospice. Henvisninger prioriteres efter kompleksitet og behov. Patient og familie med mest presserende behov tilbydes plads først. Der aftales telefonisk tidspunkt for en visitationssamtale, hvor en hospicemedarbejder besøger patienten, der hvor patienten opholder sig. Patientens opfattelse af sin sygdom og forventninger til indlæggelsen er, sammen med patientens livshistorie, samtalens omdrejningspunkter. Der skrives resume af samtalen. I tilfælde, hvor patienten er tilknyttet eller kendt af et palliativt team, indledes en dialog mellem teamet og hospice. Forud for indlæggelse: 1) Dato for indlæggelse aftales ved visitationssamtalen, typisk 1 dag efter samtalen (eller efter patientens ønske). Der gives skriftlig besked til henvisende læge om indlæggelse. 2) For patienter, der har ventet på indlæggelse gives telefonisk orientering til praktiserende læge 1-2 dage inden opholdet påbegyndes. Hjælpemidler under indlæggelsen: Hospice har et udvalg af relevante hjælpemidler; men er ikke i stand til at opfylde alle individuelle behov for hjælpemidler, hvorfor: hjælpemidler fra hjemmet medbringes individuelle hjælpemidler rekvireres fra hjemkommunens hjælpemiddelcentral ved indlæggelse fra sygehus sygehuset medgiver stomiudstyr, mv. ved overflytning Efter dødsfald afhentes hjælpemidler via kommunen eller de afleveres vha. pårørende. Medicin: Hospice har medicinering, administration og aftaler svarende til sygehusafdelinger.

18 Ved patienter, der kommer hjemmefra, kan det være hensigtsmæssigt at medbringe medicin, så det ikke ligger i et evt. tomt hjem. - Ved patienter, der planlægges udskrevet igen (symptomlindrende forløb) anvendes denne medicin ikke under indlæggelsen og ved udskrivelse har patienten medicinen med hjem igen. - Ved patienter, der er planlagt til livsafsluttende forløb, anvendes den medbragte medicin i det omfang det er relevant, ikke anvendt medicin sendes retur via apoteket. Ved patienter, der kommer fra sygehusafdeling medbringes medicin til det første døgn, hvis der er ordineret særlige medikamenter, samt f. eks sondeernæring. Familiesamtaler/ statussamtaler: Patient, familie, netværkspersoner og relevante fagpersoner deltager i familiesamtale ca. 10 dage efter indlæggelse, samt regelmæssigt herefter mhp. status af indlæggelsesforløb, justering af intervention og forventninger, samt plan for fremtiden. Udskrivning: Ved forventet udskrivelse: Patienter henvist til en symptomlindrende pleje og behandlingsforløb har aftalt en given indlæggelsestid, typisk dage. Disse patienter udskrives til hjemmet / plejebolig og ofte med støtte fra palliativt team og frivillige der aftales udskrivelsesdato med involverede fagpersoner i primær sektor, typisk patientens kontaktsygeplejerske i kommunen og evt. palliativt team der afvikles fælles samtale, planlægning af udskrivelse udskrivelsesresumé skrives og sendes med patienten epikrise sendes til egen læge, og egen læge kontaktes telefonisk mhp. opfølgning i det videre forløb. Ved udskrivelse, der ikke var forventet: Patienter henvist til hospice i forbindelse med livets afslutning, og som får det bedre i forløbet (dvs. har fået lindret de komplicerede palliative pleje/behandlingsbehov), vil blive vurderet mhp. udskrivelse og til fortsat palliativ pleje i eget hjem eller plejecenter. der aftales samtale mhp udskrivelse med fagpersoner i primær sektor, typisk visitator, sygeplejerske, egen læge, samt patient og familie egen læge orienteres og inviteres resume af aftaler føres skriftligt primærsektor varetager rekvirering af relevante hjælpemidler, materialer, relevante fagpersoner mm det aftales, hvorvidt palliativt team skal have konsulentfunktion epikrise sendes til egen læge frivillig støtte tilbydes og etableres eventuelt Personale i primærsektor orienteres om mulighederne for rådgivning ved sygeplejerske efter kl via Hot-line funktion på SMHC. Se skriftlig folder eller hjemmeside Ved dødsfald på hospice: Når døden indtræder på hospice markeres det ved flere forskellige ritualer sammen med familien. Egen læge informeres: Telefonisk besked til hjemmeplejen og materialer fra hjemmeplejen sendes retur Alle personlige ejendele tælles op og opbevares til eftersendelse til skifteretten Hjælpemidler afhentes.

19 5. Fysioterapi 5.1 Mulighed for dækning af egen betaling til fysioterapibehandling Servicelovens 122, bruges når der er behov for lindrende fysioterapeutisk behandling i hjemmet, og man vurderer at de ville have modtaget fysioterapeutisk behandling, hvis de havde været indlagt på sygehuset: Patienter der er terminalerklæret og har brug for lindrende fysioterapi til lindring af f.eks. åndenød, ødemer, smerter, angst osv. (se under afsnittet under lindrende fysioterapi), har mulighed for at søge dækningen af egenbetalingen til fysioterapi iht. service lovens 122. Servicelovens 122 er udfærdiget for at sikre at terminale, plejekrævende immobile patienter kan få den samme behandling i hjemmet som de ville have modtaget på sygehuset. Patienten selv eller andet sundhedsfagligt personale kan udfærdige ansøgningen om lindrende fysioterapi iht. servicelovens 122 og sende denne til kommunen. 5.2 Individuel genoptræningsplan ved udskrivelse fra sygehuset bevilges ift. Sundhedslovens 84. Almen genoptræning: Der skal udarbejdes en genoptræningsplan senest ved udskrivelse, hvis der ud fra en lægefaglig vurdering er behov herfor. Genoptræning er målrettet og tidsbegrænset med sigte på at patienten opnår bedst mulig funktionsevne; ikke kun fysisk men også kognitivt, emotionelt og socialt. Se evt. under Almen genoptræning foretages af de kommunale terapeuter. Kommunen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler, herom med andre kommuner, regioner eller private institutioner. Genoptræningen kan foregå i eget hjem, individuel eller på hold. Der udarbejdes genoptræningsplaner til palliative patienter, hvis man vurderer at det ikke er lindrende behandling, der er det primære behov, men hvor man anser genoptræning som muligt. Specialiseret genoptræning: Ambulant genoptræning på sygehuset ordineres hvis patienten har brug for genoptræningsydelser der samtidig kræver et tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau, eller af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter bistand fra sundhedsfagligt personale der kun findes i sygehus regi. Genoptræning ved udskrivelse fra sygehus: Genoptræningsplanerne kan udfærdiges fra stationære afsnit, ambulatorier, skadestuer og dagsafsnit. Genoptræningsplanerne udfyldes af læge eller fysioterapeut og underskrives af læge. De udarbejdes i samarbejde med patienten. Patientinddragelsen har bl.a. betydning for en realistisk beskrivelse af patientens genoptræningsbehov, under hensynstagen til patientens ressourcer, motivation og ønsker. Genoptræningsplanen sendes elektronisk til kommunen og patientens egen læge. 5.3 Træning efter serviceloven Vedligeholdende træning eller genoptræning efter servicelovens 86 kræver ikke sygehusindlæggelse, men kan opstartes ved funktions- og eller færdighedstab som følge af aldersbetinget svækkelse eller svækkelse efter sygdom. Genoptræning: (efter serviceloven 86 stk. 1) Gives når man vurderer at patienten kan opnå et højere funktions- og /eller mestringsevne ved

20 genoptræningen. Genoptræningen kan foregå på hold eller i hjemmet og kan indeholde træning af fysiske, mentale og sociale færdigheder. Vedligeholdende træning: (efter serviceloven 86 stk. 2) Gives når målet med træningen / aktiviteterne er at forhindre funktionstab og fastholde det hidtidige funktionsniveau. Vedligeholdende træning foregår som oftest på holdtræning, men kan i særlige tilfælde foregå som individuelle behandlinger i eget hjem. Hvordan igangsættes træningen efter servicelovens 86. Den kommunale myndighed (bl.a. visitatorerne) laver en individuel vurdering, på baggrund af borgerens behov, af hvilken form for træning der skal iværksættes. Alt sundhedspersonale og patienterne selv kan henvende sig til kommunen med henblik på vurdering af behov for træningen. Hvis det vurderes, at der er behov for træning, og patienten ikke selv er i stand til at transportere sig selv, kan kommunen bevillige kørslen. 5.4 Vederlagsfri behandling på klinik eller i hjemmet (bevilges iht. Sundhedslovens 67) Denne ordning sigter mod personer med svært fysisk handicap eller funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom, som er omfattet af Sundhedsstyrelsens diagnoseliste. I forhold til de palliative patienter kan den vederlagsfrie behandling gives, hvis patienten ud fra en lægefaglig vurdering har en progressiv sygdom der giver mono- polyneuropatier eller pleksopatier, eller hvis patienten er svært fysisk handicappet og har hem-i, tetra- og paraplegier. Se de nye retningslinjer på fysio.dk hjemmeside. Denne ordning er brugbar hvis patienten er inden for diagnosegruppen og ikke kan terminal erklæres eller at opstart af den fysioterapeutiske behandling skal ske inden for få dage. Fysioterapien skal have til formål at forbedre, vedligeholde den fysiske funktionsevne eller forhale forringelse af denne. Behandlingen kan foregå i eget hjem, og udføres af fysioterapeuter med selvstændigt ydernummer dvs. de har overenskomst med sygesikringen. Egen læge eller sygehus læge kan lave henvisning til dette. Blanketterne findes på fysio.dk, praksis/privat, overenskomst og takster, vederlagsfri fysioterapi, vigtigt at vide, under links, henvisningsblanketter. 5.5 Palliativ team fysioterapeutisk tilbud I de palliative teams er der ansat fysioterapeuter med specialviden i palliativ fysioterapi, og de har et tæt tværfagligt samarbejde med resten af teamet. De arbejder hovedsagligt som konsulenter, laver vurderinger af behovet for fysioterapeutisk behandling samt igangsættelse af dette. Ser i tæt samarbejde med de kommunale terapeuter på hvilke hjælpemidler, der vil kunne lette dagligdagen for patienten. Vejledning i forflytningsteknikker, lejringer, mestring af åndenød, osv. 5.6 Hospice fysioterapeutisk tilbud Her er der ansat fysioterapeuter med specialviden i palliativ fysioterapi. Fysioterapeuterne har kortere eller længerevarende behandlingsforløb, hvor fysioterapeuten med udgangspunkt i patientens ønsker arbejder med at fremme bevægelses- og livsudfoldelsen samt give gode kropsoplevelser. 5.7 Lindrende fysioterapi Til behandling af kropslig ubehag: Massage, afspænding, visualisering, terapeutisk touch, lejring Mindske funktionstab: Forflytningsvejledning, mobilisering og øvelser ud fra patienternes behov og ressourcer, valg af rette hjælpemidler.

21 Lette åndenød: Lungefysioterapi, vejledning i økonomisering med kræfterne Smertereduktion: TENS, kinesiotex tape, akupunktur, triggerpunkt behandling, massage, visualisering. Ødemer: lymfødem behandling, lejring, øvelser, manuel behandling, kompressions behandling.

22 6. Sorg- og krisetilbud 6.1 Primærsektors sorg- og krisetilbud Den praktiserende læge kan: Tilbyde samtaleterapi. Henvise efterladte til psykolog Kommunen kan tilbyde: Kommunen samarbejder med fagpersoner, frivillige organisationer og foreninger omkring de palliative patientforløb - Sygeplejersken tager omsorg for borgerens åndelige sygepleje - Sygeplejersken tager omsorg for borgerens psykiske sygepleje - Sorg og krisegrupper for borger, ægtefælle og børn - Bevilling af psykologbistand i særlige situationer - Pædagogisk Psykologisk Rådgivning PPR - Tilbud til efterladte opfølgningssamtale. 6.2 Sygehus sorg- og krisetilbud Målgruppe/patientgruppe: Patienter, som er i terminalfasen og tilknyttet terminalplejeordningen, samt pårørende. Patientens kontaktperson er ansvarlig for at etablering/formidling vedr.: Tilbud om samtaleterapi hos egen læge, præst, psykolog eller anden for patienten og/eller pårørende Udlevering af pjecer om omsorg og krise Information om div. selvhjælpsgrupper Tilbud til efterladte om kontakt i hjemmet eller på afdelingen efter dødsfald. 6.3 Palliativ team sorg- og krisetilbud Det palliative teams tilbud i forbindelse med sorg og krise er tværfagligt og inkluderer alle faggrupper, nøglepersonerne er psykolog og socialrådgiver. Det palliative team kan tilbyde: Patienter og pårørende Terapeutiske samtaler til patienter og pårørende omkring relationelle og emotionelle problemstillinger. Familier med børn under 18 år Samtaler af rådgivende og terapeutisk karakter omkring inddragelse og varetagelse af børnenes behov i sygdomssituationen. Efterladte Efterladte kontaktes pr. telefon af en sygeplejerske og det vurderes, om den efterladte har brug for yderligere støtte, som kan være i form af - Individuelle samtaler (psykolog, præst, socialrådgiver) - Gruppeforløb til efterladte (tilbydes ikke af alle team)

23 - Rådgivning om andre relevante hjælpeinstanser og tilbud. Pjecer: - Sorgen og savnet - Børn og sorg. Ved behov for længerevarende støtte ved sorg eller krise henvises til relevante instanser. 6.4 Hospice sorg- og krisetilbud Målgruppe: Alvorligt syge og døende patienter indlagt på hospice og deres nærmeste pårørende. I forbindelse med ophold på hospice tilbyder hospices psykolog og præst samtaler med indlagte. Hospices socialrådgiver tilbyder støtte til at hjælpe med eventuelle sociale spørgsmål, der kan give problemer i en i forvejen svær tid. Plejepersonalet er kvalificerede til at indgå i svære samtaler, at vurdere sorgreaktioner og til at støtte og vejlede patienter og pårørende. Hospice tilbyder pårørende sjælesørgeriske samtaler med præst, socialrådgiver og terapeutiske samtaler hos psykolog. Hospice tilbyder, at kontakte efterladte pr. post og/eller telefonisk for at identificere, om den efterladte har behov for speciel eller intensiveret hjælp. Der er ligeledes et tilbud til efterladte om et mindre antal terapeutiske samtaler alene hos psykolog eller i sorggruppe med psykolog og præst. Samtalerne foregår på hospice. Hospice holder mindegudstjenester, hvor efterladte inviteres og inddrages. Endvidere formidler hospice information om: Samtaleterapi via egen læge Pjecer om sorg og krise 6.5 Frivillige organisationer Information om tilbud fra Kræftens Bekæmpelse Information om sorggrupper Børns Vilkår Unge & sorg (tilbud til de årige) Støtte fra den lokale sognepræst Div. lokale selvhjælpsgrupper. Hjælp i hjemmet er et frivilligt korps af mennesker har modtaget undervisning i sorg og krise. Rekruttering og undervisning er et samarbejde mellem kommune og Kræftens Bekæmpelse. Hjælpen gives som støtte til den pårørende og til at lette hverdagen for den pårørende. Ikke alle kommuner i regionen har sådan et korps af frivillige Ved dødsfald I forbindelse med dødsfald på sygehus eller i eget hjem kan der være personlige traditioner og ritualer fra afdøde og pårørende, som er vigtige at tage hensyn til. Pårørende skal have mulighed for at tage del i omsorgen for afdøde, da det er en betydningsfuld del af arbejdet for de efterladte. Børn såvel som voksne opfordres til at tage personlig afsked med afdøde. Personalet har en væsentlig opgave i at være med til, at sorgen er synlig og være til stede sammen med de pårørende, hvis de ønsker det. Den medmenneskelig nærhed skal understøttes af skriftlig information, som kan oplyse de pårørende om forskellige praktiske gøremål og give dem mulighed for at træffe personlige beslutninger om afsked med afdøde. Det enkelte sygehus og den enkelte kommune skal sikre, at en vejledning gives. Der skal aftales opfølgningskontakt med pårørende.

24 7. Pårørende og aflastning Kommunen kan tilbyde: - Socialrådgiverbistand - Terminalregistrerede borgere kan få en aflastningsplads/rehabiliteringsplads på et plejecenter i kommunen - Ved uro, konfusionstilstande eller lign. behov hos den alvorligt syge kan pårørende aflastes ved at kommunen tilbyder fast vagt til natten - Nødvendige hjælpemidler der kan aflaste hhv. borger og dennes pårørende, kan rekvireres akut. - Ved behov for hjælp til indkøb og madlavning kan den kommunale købmands/indkøbsordning samt madordning bevilliges - Tøjvask - Befordring - Sengelinned + tøj. 7.1 Frivillig besøgstjeneste Frivillige i eget hjem: Via hospice kan familie modtage aflastning i form af en besøgsven 1-2 gange om ugen fra det frivillige korps på hospice. Kontakten etableres via hjemmesygeplejerske, sygehus, palliativt team eller hospice. frivillig koordinator har samtale med familie i deres hjem koordinator søger matchning med en frivillig, der kan imødekomme familiens ønsker og behov koordinator har ansvar for opfølgning, evaluering af forløb og supervision af den frivillige kontakten kan vare i måneder.