SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark Maj 2011

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark Maj 2011"

Transkript

1 Region Syddanmark Damhaven Vejle Tlf regionsyddanmark.dk Region Syddanmark SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark Maj 2011

2 0. Indhold 1. Formålet med og grundlag for samarbejdsaftalen om tværsektorielle patientforløb side 4 2. Definitioner og forløbstyper i den palliative indsats for alvorligt syge og døende patienter side 6 3. Samarbejde og kommunikation ved patientforløb for alvorligt syge og døende patienter side 10 Iværksættelse af palliativ indsats egen læge & kommunen side 10 Iværksættelse af palliativ forløb udskrivning fra sygehus side 12 Palliativ indsats i eget hjem basisforløb side 16 Palliativ indsats på sygehuset side 18 Det Palliative team specialiseret indsats side 20 Hospice tilbud specialiseret indsats side Fysioterapi side 26 3

3 1. Formålet med og grundlag for samarbejdsaftalen om tværsektorielle patientforløb Forord til medarbejderen Denne pjece indeholder en kort version af den regionale samarbejdsaftale, Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Pjecen er til brug for dig, der som medarbejder i en kommune, i almen praksis, på et sygehus eller et hospice er med til at tilrettelægge og koordinere forløb på tværs af sektorer for alvorligt syge og døende patienter. Den komplette udgave af Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark kan du finde på VisInfoSyd.dk og regionsyddanmark.dk/ vm Der henvises i øvrigt til samarbejdsaftalen mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark (SAM BO) og retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning (se Pjecen er udgivet af Region Syddanmark og de 22 kommuner i regionen. Målgruppe og mål Lindring og livskvalitet for alvorligt syge og døende Samarbejdsaftalen vedrører patienter med alvorlig, livstruende, og uhelbredelig sygdom med forventet kort levetid samt palliative problemstillinger med behov for tværfaglig og tværsektoriel indsats. Andre patientgrupper med behov for palliativ indsats er ikke omfattet af samarbejdsaftalen. Begrebet terminal erklæring anvendes ikke. I stedet bruges begrebet socialmedicinsk sagsbehandling. Det er målet, at patienten opnår bedst mulig lindring, samt at patienten og pårørende oplever livskvalitet gennem hele forløbet, trods de symptomer og problemer sygdommen medfører. Sammenhængende patientforløb Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhængende patientforløb for patienter. Patienten skal opleve sammenhæng i hele patientforløbet. Udgangspunktet er den enkeltes behov, således at behandlingen og omsorg tilbydes, når behovet er der. Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog Samarbejdsaftalens retningslinjer for kommunikation, ansvar og initiativ i forløbene skal anvendes gennem fagpersonernes dialog og fleksibilitet i opgaveløsningen til gavn for den enkelte borger. Dialogen skal foregå mellem de fagpersoner, der er involveret i forløbet. Kun hvis der ikke kan nås enighed, bringes spørgsmålet til nærmeste ledelsesniveau. Patienten inddrages Patientens samtykke skal gives på baggrund af fyldestgørende information fra sundhedspersonalets side, og patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke. Det er kontaktpersonerne i henholdsvis kommuner og sygehus samt patientens egen læge, der forestår informationen, alt efter hvor i patientforløbet man befinder sig. Det er naturligt, at patientens nærmeste pårørende eller netværkspersoner får del i informationerne. Dette forudsætter patientens accept. 4 5

4 2. Definitioner & forløbstyper i den palliative indsats for alvorligt syge og døende patienter Organisering og ansvar ved basisforløb i primærsektor For de alvorligt syge og døende patienter foregår en stor del af den palliative indsats i borgerens/patientens eget hjem, ved midlertidigt ophold på plejehjem eller aflastning. Her er støtte, omsorg og behandling opretholdt af ekspertisen fra egen læge og sygeplejersken i kommunen. Ifølge denne samarbejdsaftale forudsætter normalt den kommunale indsats, at patientens læge har tilsendt kommunen forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) og følger i øvrigt det kommunalt fastsatte serviceniveau. Visse patienter, for hvem der ikke er taget stilling til forslag til socialmedicinske sagsbehandling, kan have behov for kommunal indsats efter en konkret vurdering. Egen læge og sygeplejersken udgør tilsammen behandlerteamet omkring den enkelte patient/borger og deres pårørende. Egen læge som tovholder Ved alvorlig sygdom er egen læge en væsentlig part i patientforløbet. At være tovholder indebærer i forløb med alvorligt syge og døende patienter: Lægen udfærdiger forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) jf. Serviceloven kapitel 23 Lægen henviser ved behov til sygehusafdeling mhp. en åben indlæggelse jf. afsnit 3.2 åben indlæggelse Lægen kan for patienten sende Ansøgning om Terminaltilskud til Lægemidler jf. Sundhedsloven 148. Der kan ansøges uafhængigt af et evt. forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Ansøgning om tilskud til ernæringspræparater f.eks. ernæringsrecept jf. Sundhedslovens 159 og Dækning af nødvendige merudgifter jf. Servicelovens 100 Lægen og den kommunale sygepleje sikrer, at medikamenter til behandling og lindring af symptomer forefindes i hjemmet. Det anbefales, at anvende Tryghedskassen. Ved palliative patientforløb kan egen læge kontakte det palliative team mhp. vejledning fra specialistniveau. Egen læge kan ligeledes ved kompliceret palliativt patientforløb, og efter patientens samtykke, henvise til det palliative team. 2 Aftale Region Syddanmark har indgået en 2 aftale med almen praksis om bl.a. deltagelse i udskrivningskonference og mulighed for faglig koordinering med den kommunale sygeplejerske, samt opfølgende samtale med pårørende efter patientens død. Tryghedskassen Formålet med Tryghedskassen er at sikre et optimalt afsluttende forløb for patienter, der ønsker at dø i eget hjem. Kassen indeholder medicin, utensilier og informationsmateriale til symptomlindring i de sidste levedøgn. Tryghedskassen indeholder de relevante lægemidler (herunder eks. midazolam og morfin) og kan opbevares i hjemmet og anvendes ved behov af den tilseende læge/vagtlæge/ sygeplejerske efter aftale med lægen. Kassen kan ordineres af læger. Regionen dækker hele udgiften til Tryghedskassen. Se under lægemidler. 6 7

5 Kommune - sygeplejerske som koordinator Sygeplejersken varetager den koordinerende indsats i plejeog behandlingsforløb for den alvorligt syge og døende borger i eget hjem. Rollen indbefatter følgende opgaver: Koordinerer patientens pleje- og behandlingsforløb mellem primær- og sekundærsektor samt holder egen læge orienteret herom Vurderer ændringer i plejebehovet hos patienten. Planlægger i samråd med egen læge justeringer af den palliative behandling - evt. i samarbejde med det palliative team Ajourfører sygeplejerapport ved ind- og udskrivelser. Sygeplejersken konfererer om data med egen læge og sikrer, at den lægefaglige behandlingsplan kan effektueres Tilgængelig for telefonisk kontakt med egen læge vedr. de fælles patienter Involveres af udskrivende afdeling ved det komplekse plejeforløb i henhold til SAM:BO Har kontakt til sygehuset ved indlæggelse på stamafdeling Ved evt. udskrivningskonference kan sygeplejersken og evt. visitation/socialrådgiver deltage i tværfaglig udskrivningskonference Forestår koordinationen omkring bevilgede hjælpemidler. Sygehuset - Aftale om åben indlæggelse Åben indlæggelse er relevant når: Sygehusets behandling går fra at være kurativ til lindrende/palliativ Såfremt hjemmeplejen og egen læge ikke kan løse patientens pleje- og behandlingsproblemer i hjemmet Når patientens problemer kræver observation, udredning og/eller behandling ved specialister eller med specialudstyr. Åben indlæggelse betyder, at patient og pårørende: er visiteret til palliativ behandling har aftalt en stamafdeling på sygehuset, så der er mulighed for at kontakte afdelingen direkte og få svar på spørgsmål kan kontakte stamafdelingen direkte og træffe aftale om indlæggelse, hvis der opstår behov. Hjemmeplejen kan også aftale indlæggelsen kan blive indlagt på stamafdelingen og være tilknyttet de faste kontaktpersoner. Den kommunale sygeplejerske har, som andre offentligt ansatte, en skærpet underretningspligt jf. Serviceloven kapitel 27. Kommunen rådgiverbistand En del af de alvorligt syge og døende patienter især yngre patienter, har behov for helhedsorienteret rådgivning for eksempel socialrådgiverbistand. Denne rådgivning ydes af patientens hjemkommune. I tilfælde af komplekse problemstillinger anbefales det, at kommunen udpeger en koordinerende sagsbehandler for den pågældende patient. 8 9

6 3. Samarbejde og kommunikation ved patientforløb for alvorligt syge og dødende patienter Iværksættelse af palliativ indsats egen læge og kommunen (basisforløb) Målgruppe: Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet. Den fremtidige behandling er af lindrende karakter, og den forventede levetid er kort. Egen læges opgaver Egen læge kan, hvis patienten er i lægens behandling, og opfylder kriterierne herfor samt samtykker hertil, udfærdige et forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165), således at patienten kan få tildelt ydelser efter den sociale servicelov. Lægen henviser ved behov til sygehus mhp. aftale om åben indlæggelse. Sygehuset kvitterer med oplysning om stamafdeling. Bevilling af hjælpemidler søges efter Servicelovens 112. Ernæringspræparater søges efter Sygesikringsloven og Servicelovens 122. Tilskud kan søges hos kommunen. Fysioterapeutbehandling i eget hjem kan foregå efter henvisning til praktiserende fysioterapeut eller kan varetages af kommunen. I først nævnte tilfælde kan kommunen ansøges om betaling heraf i henhold til Servicelovens 122. Kommunens tilbud Kommunen har en række tilbud til patienten og de pårørende. De kommunale tilbud tager udgangspunkt i den enkelte kommunes serviceniveau. Kommunen kan efter visitation på grundlag af en individuel vurdering iværksætte de kommunale ydelser, eksempelvis i form af: Praktisk hjælp Personlig pleje Hjælpemidler f.eks. sygehusseng, toiletforhøjer, specialmadras iht. Servicelovens 112 (redskaber der anvendes i forbindelse med behandling leveres af sygehuset) Boligindretning iht. Servicelovens 116 Sygeplejeartikler m.m. jf. Servicelovens, 122 Plejeorlovsordning iht. Servicelovens 119 Pasningsordningen iht. Servicelovens 118. Aflastning af pårørende Evt. fast vagt i hjemmet Fysioterapi iht. Servicelovens 85 og 86. Medicin Ifølge Sundhedslovens 148, kan den behandlende læge søge Lægemiddelstyrelsen om bevilling af 100% medicintilskud til lægeordinerede lægemidler. Kommunen modtager forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). Kommunen modtager forslaget fra lægen, og vurderer de fornødne ydelser. Kommunen kontakter patient/borgeren telefonisk

7 Iværksættelse af palliativt forløb udskrivning fra sygehusafdeling Målgruppe: Patienten er udredt og behandlet. Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet. Den fremtidige behandling er af lindrende karakter, og den forventede levetid er kort. Følgende forløb bygger på den regionale samarbejdsaftale SAM:BO. Hvor denne følges, er der henvist hertil. Hvor særlige forhold gælder for den alvorligt syge og døende patient, er dette beskrevet. Sygehuset afsender forløbsplan elektronisk til kommunen (SAM:BO 4.3.3) Planen indeholder relevante oplysninger som: Forventet forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Oplysning om: Tilskud til lægemidler jf. Sundhedslovens 148 Oplysning om: Henvisning til palliativt team? Forventet behov for sygepleje Forventet behov for rådgivning herunder socialrådgiverbistand. Kommunen kvitterer for forløbsplan (SAM:BO 4.4.2) Behov for udvidet koordinering løses på den måde, det er aftalt mellem sygehuset og den enkelte kommune, f.eks. ved Uddybet it-kommunikation Sygehusets udskrivningskoordinator kontakter kommunen Sygehusets kontaktperson aftaler udskrivningskonference med den kommunale kontaktperson som afholdes inden for 2 døgn. Sygehuset informerer patientens egen læge elektronisk via en korrespondancemeddelelse om mulighed for at deltage i evt. udskrivningskonference. Aftale om udskrivning (SAM:BO 4.4.3) Sygehuset, praktiserende læge og den kommunale kontaktsygeplejerske er ansvarlige for etablering/formidling af nedenstående: Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) - lægen skal indsende forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) for at patienten kan få tildelt ydelser efter den sociale servicelov f.eks. plejeorlov til nærtstående jf. Servicelovens 119 samt sygeplejeartikler, dækning af egenbetaling i forbindelse med fysioterapi m.v. i henhold til Servicelovens 122 Aftale om åben indlæggelse Der informeres om tilbuddet og indgås aftale om stamafdeling Medicin - den behandlende læge kan søge Lægemiddelstyrelsen om bevilling af terminaltilskud til lægemidler Ernæring(-spræparater) Behandlingsredskaber Orientering af patient og pårørende om det aftalte og konsekvenserne heraf Behov for plejeorlov Lindrende fysioterapi i hjemmet (sundhedsloven 67). Aftale om udskrivning udarbejdes i så god tid, at kommunen kan forberede det fornødne i relation til ydelser i hjemmet jf. principperne i SAM:BO

8 Udskrivningen af patienten sker i henhold til Grundprincipperne i samarbejdet SAM:BO. Hvis der ikke kan tilvejebringes et passende tilbud i eget hjem eller primærsektor, og henvisning til hospice ikke er relevant, kan patienten ønske fortsat indlæggelse. Henvisning til kommunale ydelser (SAM:BO 4.5.1) Ved behov for hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger aftales dette i forbindelse med planlægningen af udskrivningen. Ved behov for rådgivning herunder socialrådgiverbistand aftales dette i forbindelse med udskrivning. Anføres i udskrivningsrapporten. Sygehuset sender udskrivningsrapport (SAM:BO 4.5.2) Kommunen (re-)etablerer kommunale ydelser i hjemmet og forbereder modtagelse af patienten (jf. SAM:BO ) Modtagelse tilrettelægges ifølge aftale mellem sygehuset og den kommunale kontaktsygeplejerske. Evt. visiteres patienten til nye ydelser, jf. ovenfor. - Aftale om åben indlæggelse - Tilskud til lægemidler Aftaler med kommunen. Patienten hjemsendes (SAM:BO 4.5.5) Sygehuset orienterer patientens egen læge (SAM:BO 4.5.6) Sygehuset afsender epikrise til patientens egen læge. Dette bør for så vidt mulig ske samme dag: Hvis dette ikke er muligt orienteres lægen om udskrivningen telefonisk eller via en elektronisk korrespondancemeddelelse. Epikrisen skal indeholde oplysninger om: Åben indlæggelse Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). Evt. tilskud til lægemidler eller anden medicin tilskud Evt. genoptræningsplan. Sygehuset gennemfører udskrivningssamtale (SAM:BO 4.5.4) Udskrivningssamtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Gennemgang af aftaler om det videre patientforløb, herunder f.eks.: - Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) og mulighederne herved 14 15

9 Palliativ indsats i eget hjem basisforløb Målgruppe: Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet. Den fremtidige behandling er af lindrende karakter og den forventede levetid er kort. Patienten ønsker palliativ behandling i eget hjem. Egen læge og den kommunale sygeplejerske samarbejder om udarbejdelse af en behandlingsplan Behandlingsplanen omhandler: Behandlingsovervejelser Medicin Møder/besøg Kontaktform udenfor aftalte møder/besøg. Der skal gives besked til relevante samarbejdspartnere/ relationer, herunder det palliative team, hvis teamet er involveret. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6 i Samarbejdsaftalen. Ved forværring af patientens tilstand Egen læge og den kommunale sygeplejerske konfererer om mulige initiativer til stabilisering af patienten. Egen læge kan: Tage kontakt til det palliative team i dagtiden mhp. rådgivning Tage kontakt til det palliative team mhp. at få patienten tilknyttet det palliative team Tage kontakt til sygehuset mhp. indlæggelse. Sygeplejersken kan: Vurdere behovet for øget pleje og omsorg i hjemmet Hvis patienten har aftale om åben indlæggelse, iværksætte en indlæggelse. Samarbejde og kommunikation ved dødsfald i hjemmet Den kommunale kontaktsygeplejerske aftaler med pårørende og egen læge tidspunkt og sted for ligsyn. Dødsattest udfærdiges af lægen efter gældende regler

10 Palliativ indsats på sygehuset Målgruppe: Patienten er udredt og behandlet. Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet og den fremtidige behandling er af lindrende karakter. Følgende forløb bygger på den regionale samarbejdsaftale SAM:BO. Hvor denne følges, er der henvist hertil. Hvor særlige forhold gælder for den terminale patientgruppe, er dette beskrevet. Ved indlæggelse (Se SAMBO forløb 4.2) Ved indlæggelse under 24 timer (Se SAMBO forløb 3.1) Sygehuset gennemfører indlæggelsessamtale (Se SAM:BO 4.3.1) Indlæggelsessamtalen skal særligt omfatte: Patientens aktuelle tilstand og problemstillinger, herunder socialmedicinsk vurdering. Sygehuset gennemfører diagnostik og behandling. Der lægges behandlingsplan. (Se SAM:BO 4.3.2) Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behovet for: Aftale om åben indlæggelse jf. afsnit 3.2 Evt. forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Evt. tilskud til lægemidler Sundhedslovens 148 Lindrende fysioterapi, evt. i eget hjem Sundhedsloven 67 Ernæring. Sygehuset orienterer kommunen om forløbsplanen (Se SAM:BO 4.3.3) Planen indeholder relevante oplysninger som: Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Tilskud til lægemidler Sundhedslovens 148 Henvist til palliativt team? Forventet behov for sygepleje Forventet behov for rådgivning herunder socialrådgiverbistand. Patienter med kompliceret udskrivningsforløb Væsentligt ændret funktionsevne Se ovenstående forløb 4.2 (Jf. SAMBO til 4.4.3) Se ovenstående 4.2 (Jf. SAMBO til 4.5.6) Samarbejde og kommunikation ved dødsfald på sygehus Ved dødsfald på sygehus informeres pårørende. Kommunen og egen læge modtager en elektronisk korrespondancemeddelelse om borgerens dødsfald. Dødsattest udfyldes af læge efter gældende regler. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6 i Samarbejdsaftalen. Konklusioner på vurderinger angives i forløbsplanen til kommunen for de patienter, hvor en sådan afsendes jf. nedenfor

11 Det Palliative Team, specialiseret indsats Målgruppe: Patienter med alvorlig, livstruende, uhelbredelig sygdom med særlige komplekse palliative problemstillinger med behov for specialiseret og/eller tværfaglig indsats. Målet er, at patienten opnår bedst mulig lindring, og at patienten og pårørende oplever livskvalitet gennem hele forløbet, trods de symptomer og problemer sygdommen medfører. Palliativt team modtager henvisning fra egen læge eller sygehuslæge Navn, CPR, adresse og telefon nr. Diagnose Evt. relevant bi-diagnose Problemstilling, kort beskrivelse Vurdering af behov for specialiseret tværfaglig palliativ indsats Ajourført medicinliste. Der kvitteres for elektronisk fremsendt henvisning. Henvisningen behandles i løbet af 1-2 hverdage, hvorefter patient og pårørende kontaktes direkte og aftale indgås. Egen læge orienteres af palliativt team Egen læge modtager kopi af journalnotater, hvoraf fremgår behandlingsplaner, ordinationer etc. Patienter indlagt på sygehus Det palliative team kan inddrages i patientforløb på sygehuset som specialistbistand. Samarbejde & kommunikation ved dødsfald i eget hjem Ved dødsfald i eget hjem, orienterer den kommunale sygeplejerske Det Palliative Team herom. Dødsattest udfyldes af lægen efter gældende regler. Opfølgning efter dødsfald Nærmeste efterladte kontaktes pr. telefon indenfor nogle uger efter dødsfaldet og evt. yderligere tværfaglig opfølgning kan aftales ved behov. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6 i Samarbejdsaftalen. Forløb kan være: hjemmebesøg, telefonsamtaler, ambulante besøg og tilsyn på sygehusafdeling. Efter behov er der løbende kommunikation til og samarbejde med andre behandlere og omsorgspersoner fra primær og sekundærsektor. Ved første hjemmebesøg med patient og pårørende kan den kommunale sygeplejerske og egen læge deltage efter behov. Efter første hjemmebesøg drøftes indsatsmulighederne på teamets tværfaglige konference

12 Hospice, specialiseret indsats Målgruppe: Uhelbredeligt syge og døende patienter, der har behov for lindrende behandling og pleje på døgnbasis. Forventet kort levetid. Hospice modtager henvisning af patient til hospice Henvisning skrives af den læge, der kender patient og familie bedst Henvisningen sendes elektronisk, pr. fax eller post til det hospice patienten vælger Henvisningen skal indeholde oplysninger om: - patientens sygdomshistorie og evt. prognose - aktuelle fysiske og psykiske symptomer og deres komplikation - sociale data, evt. tidligere tab i familien - åndelige og eksistentielle problemstillinger - vurdering af patientens behov for tværfaglig lindrende indsats. Patient og pårørende modtager skriftlig besked om modtagelse af henvisning i løbet af 2 hverdage. Kopi af svarbrevet til patient og pårørende sendes til henvisende læge til orientering. Visitation Hospiceledelse og læge gennemgår henvisningen mhp. visitering til hospice. Henvisninger prioriteres efter kompleksitet og behov. Der aftales telefonisk tidspunkt for en visitationssamtale I tilfælde, hvor patienten er tilknyttet eller kendt af et palliativt team, indledes en dialog mellem teamet og hospice. Forud for indlæggelse Dato for indlæggelse aftales ved visitationssamtalen, typisk 1 dag efter samtalen (eller efter patientens ønske). Der gives skriftlig besked til henvisende læge om indlæggelse. For patienter, der har ventet på indlæggelse gives telefonisk orientering til praktiserende læge 1-2 dage, inden opholdet påbegyndes. Hjælpemidler under indlæggelsen Hospice har et udvalg af relevante hjælpemidler, men er ikke i stand til at opfylde alle individuelle behov for hjælpemidler, hvorfor: hjælpemidler fra hjemmet medbringes individuelle hjælpemidler rekvireres fra hjemkommunen ved indlæggelse fra sygehus sygehuset medgiver stomiudstyr, mv. ved overflytning efter dødsfald afhentes hjælpemidler via kommunen eller de afleveres vha. pårørende. Medicin Hospice har medicinering, administration og aftaler svarende til sygehusafdelinger. Ved patienter, der kommer hjemmefra, kan det være hensigtsmæssigt at medbringe medicin, så det ikke ligger i et evt. tomt hjem. Ved patienter, der planlægges udskrevet igen (symptomlindrende forløb) anvendes denne medicin ikke under indlæggelsen, og ved udskrivelse har patienten medicinen med hjem igen. Ved patienter, der er planlagt til livsafsluttende forløb, anvendes den medbragte medicin i det omfang, det er relevant. Ikke anvendt medicin sendes retur via apoteket

13 Ved patienter, der kommer fra sygehusafdeling medbringes medicin til det første døgn, hvis der er ordineret særlige medikamenter, samt f. eks. sondeernæring. Familiesamtaler/ statussamtaler Patient, familie, netværkspersoner og relevante fagpersoner deltager i familiesamtale ca. 10 dage efter indlæggelse, samt regelmæssigt herefter mhp. status af indlæggelsesforløb, justering af intervention og forventninger samt plan for fremtiden. Udskrivning Ved forventet udskrivelse: Patienter henvist til et symptomlindrende pleje- og behandlingsforløb har aftalt en given indlæggelsestid, typisk dage. Disse patienter udskrives til hjemmet / plejebolig og ofte med støtte fra palliativt team og frivillige. der aftales udskrivelsesdato med involverede fagpersoner der afvikles fælles samtale og planlægning af udskrivelse udskrivelsesresumé skrives og sendes med patienten epikrise sendes til egen læge og egen læge kontaktes telefonisk mhp. opfølgning i det videre forløb. Ved udskrivelse, der ikke var forventet Patienter henvist til hospice i forbindelse med livets afslutning, og som får det bedre i forløbet (dvs. har fået lindret de komplicerede palliative pleje/behandlingsbehov), vil blive vurderet mhp. udskrivelse og til fortsat palliativ pleje i eget hjem eller plejecenter. der aftales, evt. telefonisk, udskrivelse med fagpersoner og familie egen læge orienteres og inviteres til udskrivelseskonference resume af aftaler føres skriftligt primærsektor varetager rekvirering af relevante hjælpemidler, materialer, relevante fagpersoner mm det aftales, hvorvidt palliativt team skal have konsulentfunktion epikrise sendes til egen læge frivillig støtte tilbydes og etableres eventuelt. Ved dødsfald på hospice Når døden indtræder på hospice markeres det ved flere forskellige ritualer sammen med familien. Desuden foregår følgende: Egen læge informeres Telefonisk besked til hjemmeplejen. Materialer fra hjemmeplejen sendes retur Alle personlige ejendele tælles op og opbevares til afhentning af pårørende Skifteretten orienteres skriftligt Hjælpemidler afhentes. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6 i Samarbejdsaftalen

14 4. Fysioterapi Lindrende fysioterapi sundhedsloven 67 Egen læge og sygehuslæge kan henvise til lindrende fysioterapeutisk behandling. Behandlingen kan foregå på klinik eller i eget hjem. Behandlingen kan også varetages af kommunal fysioterapeut. Til behandling af kropslig ubehag: Massage, afspænding, visualisering, terapeutisk touch, lejring Hospice fysioterapeutisk tilbud Her er der ansat fysioterapeuter med specialviden i palliativ fysioterapi. Fysioterapeuterne har kortere eller længerevarende behandlingsforløb, hvor fysioterapeuten med udgangspunkt i patientens ønsker arbejder med at fremme bevægelses- og livsudfoldelsen samt give gode kropsoplevelser. Mindske funktionstab: Forflytningsvejledning, mobilisering og øvelser ud fra patienternes behov og ressourcer, valg af rette hjælpemidler. Lette åndenød: Lungefysioterapi, vejledning i økonomisering med kræfterne. Smertereduktion: TENS, kinesiotex tape, akupunktur, triggerpunktbehandling, massage, visualisering. Ødemer: Lymfødem behandling, lejring, øvelser, manuel behandling, kompressionsbehandling. For yderligere information vedr. fysioterapi jf. serviceloven og/eller Sundhedsloven, se samarbejdsaftalen: Palliativ team fysioterapeutisk tilbud I de palliative teams er der ansat fysioterapeuter med specialviden i palliativ fysioterapi, som har et tæt tværfagligt samarbejde med resten af teamet. De arbejder hovedsagligt som konsulenter, laver vurderinger af behovet for fysioterapeutisk behandling samt igangsættelse af dette. Fysioterapeuterne i de palliative teams ser i tæt samarbejde med de kommunale terapeuter på, hvilke hjælpemidler der vil kunne lette dagligdagen for patienten. Vejledning i forflytningsteknikker, lejringer, mestring af åndenød, osv

Revideret oktober 2010.

Revideret oktober 2010. Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Revideret oktober 2010. Med kommunale bemærkninger 29-10-2010 1 Indholdsfortegnelse for tværsektoriel

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb version 1 foråret 2013 Formål Indlæggelsen bliver kortere og kortere, behandling iværksættes

Læs mere

Notat om ressourcemæssige konsekvenser af forslag til regional samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende

Notat om ressourcemæssige konsekvenser af forslag til regional samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende Notat om ressourcemæssige konsekvenser af forslag til regional samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende 1. Baggrund Det administrative Kontaktforum fik i møde den 1. oktober 2009 forelagt de indkomne

Læs mere

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Herning Kommune, Sundhed og Ældre Holstebro

Læs mere

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1 KKR SYDDANMARK Region Syddanmark 2. december 2008 Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1. Indledning I de sundhedsaftaler om udskrivningsforløb, der i 2008 er indgået mellem Region Syddanmark

Læs mere

De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland

De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Anita Fogh Regionalt Sundhedssamarbejde Regionshuset i Viborg Tlf: 87 28 46 75 E-mail: anita.fogh@stab.rm.dk De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Revision af oversigt ifm. indgåelse af

Læs mere

Mod livets afslutning

Mod livets afslutning Mod livets afslutning i eget hjem Indholdsfortegnelse Forord... 3 Etablering af en plejeordning... 4 Særlige betingelser for personer med tilknytning til arbejdsmarkedet... 5 Særlige betingelser for personer

Læs mere

Støttemuligheder for palliative patienter og deres pårørende i Københavns Amt KØBENHAVNS AMTS SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSFORVALTNINGEN 2005

Støttemuligheder for palliative patienter og deres pårørende i Københavns Amt KØBENHAVNS AMTS SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSFORVALTNINGEN 2005 Telefon: 4322 2222 sundhed@kbhamt.dk www.sygehuse-kbhamt.dk KØBENHAVNS AMTS SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSFORVALTNINGEN 2005 Støttemuligheder for palliative patienter og deres pårørende i Københavns Amt Indhold

Læs mere

POLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 070 Dato: 12. maj 2012 Stillet af: Henrik Thorup (O) Besvarelse udsendt den: 1. juni.2012.

POLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 070 Dato: 12. maj 2012 Stillet af: Henrik Thorup (O) Besvarelse udsendt den: 1. juni.2012. Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet POLITIKERSPØRGSMÅL Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 3866 6012 Web www.regionh.dk Spørgsmål

Læs mere

Præsentation af SAM:BO

Præsentation af SAM:BO Præsentation af SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Folketingets Sundhedsudvalg Præsentation af SAM:BO Samarbejde 11. November om borger/patientforløb 2014 til Sundhedskoordinationsudvalget Ved Sygeplejefaglig

Læs mere

Grundaftale om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter

Grundaftale om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter 29. februar 2008 2 Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning

Læs mere

Behandlingsredskaber og hjælpemidler

Behandlingsredskaber og hjælpemidler Behandlingsredskaber og hjælpemidler - til fagpersoner på sygehuse, i kommuner og praktiserende speciallæger i Region Syddanmark www.regionsyddanmark.dk Behandlingsredskaber, hjælpemidler og træningsredskaber

Læs mere

Folketingets ombudsmand

Folketingets ombudsmand Folketingets ombudsmand Det kan man klage over Det kan man ikke klage over Klageprocedure Klageafgørelse Folketingets Ombudsmand er en uvildig (uafhængig) instans, og ombudsmanden vælges af Folketinget

Læs mere

Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital.

Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital. Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital. Palliativ Medicinsk afdeling tilbyder lindrende behandling til uhelbredeligt syge kræftpatienter bosiddende

Læs mere

Kvalitetsstandard for Enhed for alvorligt syge og døende

Kvalitetsstandard for Enhed for alvorligt syge og døende Kvalitetsstandard for Enhed for alvorligt syge og døende Plejecenter Hjørnegården, Bredebro Hvad er Enhed for alvorligt syge og døende? Enheden er et tilbud om midlertidigt ophold for borgere der bliver

Læs mere

Lindrende indsats - når vi er truet på livet af sygdom

Lindrende indsats - når vi er truet på livet af sygdom Lindrende indsats - når vi er truet på livet af sygdom PAVI/SIF/SDU og Folkeuniversitetet, Kommunehospitalet København 5 forårs tirsdage i marts 2014 Møderækken 1. Lindrende indsats historie, formål, muligheder

Læs mere

Praktiserende læge i Hellerup siden 1987. Læge på Skt. Lukas Stiftelsens Hospice i Hellerup siden 1994. Kursus og undervisning af læger,

Praktiserende læge i Hellerup siden 1987. Læge på Skt. Lukas Stiftelsens Hospice i Hellerup siden 1994. Kursus og undervisning af læger, Praktiserende læge i Hellerup siden 1987. Læge på Skt. Lukas Stiftelsens Hospice i Hellerup siden 1994. Kursus og undervisning af læger, sygeplejersker og plejepersonale siden 2002. Underviser på KU. Obligatorisk

Læs mere

Kvalitetsstandarder sygeplejeydelser 2013

Kvalitetsstandarder sygeplejeydelser 2013 Kvalitetsstandarder sygeplejeydelser 2013 1. Lovgrundlag Lovgrundlaget for sygeplejen er 138 i Sundhedsloven, hvorefter kommunalbestyrelsen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter

Læs mere

Rådgivning, vejledning og behandling af børn og unge under 18 år sker i samarbejde med forvaltningen Børn & Skole.

Rådgivning, vejledning og behandling af børn og unge under 18 år sker i samarbejde med forvaltningen Børn & Skole. Kvalitetsstandard for tilbud i Rådgivningscenter Tønder Misbrug. Social- og sundhedsfaglig misbrugsbehandling efter serviceloven 101 og sundhedslovens 141 og 142 Beskrivelsen indeholder kvalitetsstandarden

Læs mere

Det kommunale sundhedslandkort

Det kommunale sundhedslandkort Side / Det kommunale sundhedslandkort 2006 2012 Specialiseret træningscenter Forebyggelsescentre Center for Kræft og Sundhed Akut plejeenhed KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Side /

Læs mere

Boliger til midlertidig ophold Lov om Social Service 84 stk.2

Boliger til midlertidig ophold Lov om Social Service 84 stk.2 Sundhed & Omsorg Kvalitetsstandarder Kvalitetsstandard Lovgrundlag Visitation Målgruppe Boliger til midlertidig ophold Lov om Social Service 84 stk.2 Alle kan henvende sig direkte til Sundhed & Omsorgs

Læs mere

Gorm Thusgaard 7/5-2013

Gorm Thusgaard 7/5-2013 Gorm Thusgaard 7/5-2013 Praktiserende læge i Hellerup siden 1987. Læge på Skt. Lukas Stiftelsens Hospice i Hellerup siden 1994. Kursus og undervisning af læger, sygeplejersker og plejepersonale siden 2002.

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Kvalitetsstandard. for Ambulant Genoptræning Syddjurs. Servicelovens 86, stk. 1 samt Sundhedslovens 140. Godkendt på byrådet d. 16.12.2010.

Kvalitetsstandard. for Ambulant Genoptræning Syddjurs. Servicelovens 86, stk. 1 samt Sundhedslovens 140. Godkendt på byrådet d. 16.12.2010. Kvalitetsstandard for Ambulant Genoptræning Syddjurs Servicelovens 86, stk. 1 samt Sundhedslovens 140 Godkendt på byrådet d. 16.12.2010. Træning- og aktivitetsområdet i Syddjurs Kommune 1 Lovgrundlag Kommunal

Læs mere

Kvalitetsstandard for hjemmesygepleje.

Kvalitetsstandard for hjemmesygepleje. Kvalitetsstandard for hjemmesygepleje. Lovgrundlag: Ydelser inden for hjemmesygepleje: 138 i Sundhedsloven. Ved sygepleje forstås opgaver i relation til: Målrettede pædagogiske opgaver. Sygeplejefagligt

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

E kommunikation. Praktiserende læge Michel kjeldsen. Praksiskonsulentordningen

E kommunikation. Praktiserende læge Michel kjeldsen. Praksiskonsulentordningen E kommunikation Praktiserende læge Michel kjeldsen 04-05-2012 Kommunal e-kommunikation Definition Ved e kommunikation forstås MedCom standarderne: Korrespondancebrev System Receptfornyelse (Sygehus)henvisning

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Kvalitetsstandard for genbrugshjæpemidler

Kvalitetsstandard for genbrugshjæpemidler Kvalitetsstandard for genbrugshjæpemidler Udarbejdet af: Sten Dokkedahl Dato: 10-10-2013 Sagsid.: 11578 Version nr.: 1 Kvalitetsstandard for genbrugshjælpemidler og forbrugsgoder jf. 112 og 113. Område

Læs mere

Kvalitetsstandard for behandling af stofmisbrugere i Faxe Kommune Version 3

Kvalitetsstandard for behandling af stofmisbrugere i Faxe Kommune Version 3 Kvalitetsstandard for behandling af stofmisbrugere i Faxe Kommune Version 3 Lovgrundlag Det er kommunens pligt efter Lov om Social Service 101, at tilbyde behandling af stofmisbrug hos voksne borgere.

Læs mere

Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015

Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! Hvilke forskelligartede udfordringer giver tværgående

Læs mere

Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune

Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Borgeren henvises fra eksempelvis: Sygehuse Praktiserende læger Hjemmepleje Jobcenter Børn & unge afd.. Visitatorer. Neuro-rehabilitering

Læs mere

Overordnet kvalitetsstandard 2014

Overordnet kvalitetsstandard 2014 Overordnet kvalitetsstandard 2014 Skive Kommune Myndighedsafdelingen Forord Skive Kommunes overordnede kvalitetsstandard beskriver den personlige og praktiske hjælp mm., som borgeren kan få fra kommunen.

Læs mere

DANSKE FYSIOTERAPEUTER

DANSKE FYSIOTERAPEUTER DANSKE FYSIOTERAPEUTER Holdningspapir Faglig og organisatorisk kvalitet i primærsektor Som vedtaget af hovedbestyrelsen april 2008 Baggrund Dette er en revideret udgave af notatet om faglig og organisatorisk

Læs mere

Fagfestival d. 23.marts 2012

Fagfestival d. 23.marts 2012 Fagfestival d. 23.marts 2012 Udviklingsprojekt Udviklingsterapeut, Inge Hansen Hvilken betydning har fysioterapeutiske ydelser i Akut Sengeafsnit, set i et tværfagligt perspektiv Kolding Sygehus en del

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Døds kvalitet. - et spørgsmål om ressourcer og holdninger. Resultater, konklusioner og holdninger

Døds kvalitet. - et spørgsmål om ressourcer og holdninger. Resultater, konklusioner og holdninger Døds kvalitet - et spørgsmål om ressourcer og holdninger Døden på plejehjem - en undersøgelse gennemført af Landsforeningen Liv&Død Resultater, konklusioner og holdninger November 2006 Metode og gennemførelse

Læs mere

Indholdsfortegnelse Indledning... Forløbsbeskrivelse... SIDE

Indholdsfortegnelse Indledning... Forløbsbeskrivelse... SIDE PROGRAM FOR KOL-PATIENTER, DER INDLÆGGES MED AKUT FORVÆRRING, SAMT PROGRAM FOR FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE OG AMBULANT BEHANDLING DEL 1: FORLØBSBESKRIVELSE BEHANDLING OG REHABILITERING AF PATIENTER MED

Læs mere

KØRSEL - HVEM SKAL KØRE

KØRSEL - HVEM SKAL KØRE KØRSEL - HVEM SKAL KØRE Kørselstype Praktiserende læge og speciallæge Leverandør af befordring Der er fri befordring af pensionister der ellers opfylder betingelserne for transporten til og fra egen læge,

Læs mere

Audit udsprunget af kvalitetsudviklingsprojektet

Audit udsprunget af kvalitetsudviklingsprojektet Audit udsprunget af kvalitetsudviklingsprojektet Implementering af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske kliniske retningslinjer fra genoptræningsforløbsbeskrivelsen 1 Audit Hvad er audit : Fagpersoners

Læs mere

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER De fælles akutmodtagelser (FAM erne) er etableret for at højne kvaliteten

Læs mere

Årsmøde DMCG-PAL 2015. Netværk for palliative sygeplejersker i RM

Årsmøde DMCG-PAL 2015. Netværk for palliative sygeplejersker i RM Årsmøde DMCG-PAL 2015 Netværk for palliative sygeplejersker i RM Helle N. Matthiesen Det Palliative Team Aarhus Universitetshospital Hvad er en palliativ sygeplejerske på basisniveau? En sygeplejerske

Læs mere

Den onkologiske patient og den sociale lovgivning. Bente Toth Mouritzen socialrådgiver Vejle Sygehus, onkologisk afd. 2.

Den onkologiske patient og den sociale lovgivning. Bente Toth Mouritzen socialrådgiver Vejle Sygehus, onkologisk afd. 2. Den onkologiske patient og den sociale lovgivning Bente Toth Mouritzen socialrådgiver Vejle Sygehus, onkologisk afd. 2. oktober 2014 Sygedagpenge Der kan max udbetales sygedagpenge i 22 uger, med mindre

Læs mere

Samarbejdsaftale mellem Kriminalforsorgen Midtjylland/Vestjylland og Rusmiddelcenter Viborg, Viborg Kommune

Samarbejdsaftale mellem Kriminalforsorgen Midtjylland/Vestjylland og Rusmiddelcenter Viborg, Viborg Kommune Samarbejdsaftale mellem Kriminalforsorgen Midtjylland/Vestjylland og Rusmiddelcenter Viborg, Viborg Kommune Samarbejdsaftale mellem Kriminalforsorgen Midtjylland/Vestjylland og Rusmiddelcenter Viborg.

Læs mere

Nøglepersonuddannelse for social-og sundhedsassistenter

Nøglepersonuddannelse for social-og sundhedsassistenter Nøglepersonuddannelse for social-og sundhedsassistenter erfaringer fra 2006 2011 Ingelise Bøggild Gentofte Kommune Baggrund 2005 Kommunalt ønske om at kvalificere den palliative indsats Mål at tilbyde

Læs mere

Kvalitetsstandard 2014 Træningsområdet

Kvalitetsstandard 2014 Træningsområdet Kvalitetsstandard 2014 Træningsområdet Vedtaget af byrådet maj 2014 2014: REBILD KVALITETSSTANDARD SUNDHEDSLOVENS 140 Kriterier Alle borgere i Rebild kommune, der på tidspunktet for udskrivning fra sygehus

Læs mere

Holde fast i de gode historier f.eks. en dement som kommer i behandling når der er brug for det eller hjælpe midler når der er brug for det.

Holde fast i de gode historier f.eks. en dement som kommer i behandling når der er brug for det eller hjælpe midler når der er brug for det. Dialogmøde den 17.04.2015 Sammenskrivning af udsagn fra grupperne: Det gode: Det er godt når PL har lagt en plan forud for indlæggelse Holde fast i de gode historier f.eks. en dement som kommer i behandling

Læs mere

Aftale om sammenhængende patientforløb mellem Bornholms Hospital og ældreområdet i Bornholms Regionskommune UDSKRIVELSEN STARTER VED INDLÆGGELSEN

Aftale om sammenhængende patientforløb mellem Bornholms Hospital og ældreområdet i Bornholms Regionskommune UDSKRIVELSEN STARTER VED INDLÆGGELSEN Side 1/21 Aftale om sammenhængende patientforløb mellem Bornholms Hospital og ældreområdet i Bornholms Regionskommune Juni 2015 UDSKRIVELSEN STARTER VED INDLÆGGELSEN Side 2/21 Indholdsfortegnelse: 1. Formål

Læs mere

angst og social fobi

angst og social fobi Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere

Læs mere

Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 2 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING...............................................................................................

Læs mere

2. Hospitalsenheden Viborg-Skive

2. Hospitalsenheden Viborg-Skive 2. Hospitalsenheden Viborg-Skive 2.1. Palliativt Team 2.2. KOL Team og iltsygeplejerske 2.3. ALS Team 2.4. Pædiatrisk tilsyn af handicapinstitutioner 2.5. Mobil Bioanalytiker 2.6. Hjemmedialyse Team 2.7.

Læs mere

Respiratorisk overvågning i eget hjem

Respiratorisk overvågning i eget hjem Respiratorisk overvågning i eget hjem Orientering til forældre med barn, der har behov for midlertidig vikardækning Region Midt Aarhus Universitetshospital Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling I Respirationsteamet

Læs mere

SAGSBEHANDLINGSFRISTER PÅ DET SOCIALE OMRÅDE I LOLLAND KOMMUNE (Gældende fra 1. januar 2014) ANSVARLIGT SEKTOROM- RÅDE

SAGSBEHANDLINGSFRISTER PÅ DET SOCIALE OMRÅDE I LOLLAND KOMMUNE (Gældende fra 1. januar 2014) ANSVARLIGT SEKTOROM- RÅDE Lov om social pension Udvidet helbredstillæg, udskrivning af helbredskort Borgerservice Beslutning om overgang til behandling på det foreliggende grundlag Beslutning om overgang til behandling efter reglerne

Læs mere

Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne

Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne Resultater fra en patientundersøgelse Undersøgelsen er sponsoreret af Helsefonden og Simon Spies Fonden Rapport findes på Hjerteforeningens hjemmeside: http://www.hjerteforeningen.dk/film_og_boeger/udgivelser/hjertesyges_oensker_og_behov/

Læs mere

Sundhedsaftaler 2008. Grundaftaler BILAG

Sundhedsaftaler 2008. Grundaftaler BILAG 1 Kommunekontaktrådet Region Syddanmark Sundhedsaftaler 2008 Grundaftaler BILAG 15. juli 2008 2 Indholdsoversigt: Bilag til grundaftale om udskrivningsforløb og indlæggelsesforløb side 3 Bilag til grundaftale

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens

Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens Befolkningsprognosen viser, at der på landsplan bliver flere ældre. I takt med en stigende andel af ældre i

Læs mere

Årsrapport 2009. Det palliative team. Regionshospitalet Viborg, Skive

Årsrapport 2009. Det palliative team. Regionshospitalet Viborg, Skive Årsrapport 2009 Det palliative team Regionshospitalet Viborg, Skive Arbejdet i Palliativt Team I palliativt team har vi i årets løb arbejdet med etablering og videre-udvikling af vores ressourcepersonsordning.

Læs mere

Holmegårdsparken Projekt: En værdig livsafslutning Terminal palliativ indsats.

Holmegårdsparken Projekt: En værdig livsafslutning Terminal palliativ indsats. 08-04-2005 Holmegårdsparken Projekt: En værdig livsafslutning Terminal palliativ indsats. Chefsygeplejerske Holmegårdsparken. Projektansvarlig. Ulla Knudby Sygeplejerske Klinisk vejleder Holmegårdsparken.

Læs mere

periodisk depression

periodisk depression Danske Regioner 29-10-2012 Periodisk depression voksne (DF33) Samlet tidsforbrug: 18 timer Pakkeforløb for periodisk depression Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række store udfordringer

Læs mere

BEHOV FOR HJÆLP KVALITETSSTANDARD FOR SUNDHEDS- OG ÆLDREOMRÅDET

BEHOV FOR HJÆLP KVALITETSSTANDARD FOR SUNDHEDS- OG ÆLDREOMRÅDET BEHOV FOR HJÆLP KVALITETSSTANDARD FOR SUNDHEDS- OG ÆLDREOMRÅDET Behov for hjælp Kvalitetsstandarden - Behov for hjælp giver dig generel information om Holbæk Kommunes tilbud om sygepleje, praktisk eller

Læs mere

Kvalitetsstandard for Odder Kommune

Kvalitetsstandard for Odder Kommune Kvalitetsstandard for Odder Kommune Medicingivning / medicinadministration i hjemmesygeplejen 1. Hvad er ydelsens lovgrundlag? 2. Hvilket behov dækker ydelsen? 3. Hvad er formålet med 4. Hvilke aktiviteter

Læs mere

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning EN TVÆRFAGLIG INDSATS - TIL GAVN FOR ALLE - KAN GODT BETALE SIG! Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom (TOKS) kan forebygge indlæggelser og stoppe skaden.

Læs mere

Kontrakt vedr. genoptræning i praksissektoren

Kontrakt vedr. genoptræning i praksissektoren 1. Kontraktens parter Denne kontrakts parter er Kontrakt vedr. genoptræning i praksissektoren Nordfyns Kommune (i det følgende benævnt kommunen) og Søndersø fysioterapi I/S Bogense Fysioterapi Otterup

Læs mere

Kvalitetsstandarder sygeplejeydelser 2012

Kvalitetsstandarder sygeplejeydelser 2012 Kvalitetsstandarder sygeplejeydelser 2012 1. Lovgrundlag Lovgrundlaget for sygeplejen er 138 i Sundhedsloven, hvorefter kommunalbestyrelsen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS FORMÅL Systematisk tidlig identificering, ved hjælp af selvvurderingsskema, af palliative problemer

Læs mere

1. Overordnede rammer Genoptræning efter sygehusindlæggelse 1.1 Lovgrundlag Sundhedslovens 140

1. Overordnede rammer Genoptræning efter sygehusindlæggelse 1.1 Lovgrundlag Sundhedslovens 140 Kvalitetsstandard Genoptræning efter sygehusindlæggelse 1. januar 2015 1. Overordnede rammer Genoptræning efter sygehusindlæggelse 1.1 Lovgrundlag Sundhedslovens 140 1.2 Formål med lovgivningen Formålet

Læs mere

Godkendt af Byrådet i Favrskov Kommune 26. august 2014.

Godkendt af Byrådet i Favrskov Kommune 26. august 2014. 1 1. Indledning... 3 2. Opgaver som udføres på rusmiddelområdet... 3 3. Målgruppe... 3 4. Overordnede mål for indsatsen... 3 5. Visitationsprocedure... 4 6. Behandlingstilbud... 4 7. Behandlingsgaranti...

Læs mere

Fredensborg Kommune Ældre og Handicap. Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg

Fredensborg Kommune Ældre og Handicap. Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg Fredensborg Kommune Ældre og Handicap Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg 2015 Indledning Kvalitetsstandarden skal sikre, at der er sammenhæng mellem det politiske besluttede serviceniveau og

Læs mere

Trondheim 22. september 2010. Digital understøttelse af det sammenhængende patientforløb

Trondheim 22. september 2010. Digital understøttelse af det sammenhængende patientforløb Trondheim 22. september 2010 Digital understøttelse af det sammenhængende patientforløb Disposition Præsentation Region Syddanmark Sundhedsdatanettet i Region Syddanmark IT-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation

Læs mere

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning

Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Via dette skema kan du som borger ansøge om et rehabiliteringsophold eller forløb ved kommunens rehabiliteringscenter (jf. bestemmelserne i Serviceloven

Læs mere

VISITATION TIL PLEJEBOLIGER PRØVEBOLIGER ÆLDREBOLIGER MIDLERTIDIGE BOLIGER

VISITATION TIL PLEJEBOLIGER PRØVEBOLIGER ÆLDREBOLIGER MIDLERTIDIGE BOLIGER Sundhed og Omsorg KVALITETSSTANDARD VISITATION TIL PLEJEBOLIGER PRØVEBOLIGER ÆLDREBOLIGER MIDLERTIDIGE BOLIGER 2014 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet DSR Kreds Hovedstaden FagiDentiteten er UdFORdRet Behovet for at styrke den faglige identitet udspringer blandt andet af, at sygeplejerskers arbejdspladser er under konstante forandringer. der indføres

Læs mere

Casekatalog: Socialrådgivernes indsats på sygehusene

Casekatalog: Socialrådgivernes indsats på sygehusene Notat Dato 21. april 2015 MEB Side 1 af 5 Casekatalog: Socialrådgivernes indsats på sygehusene Som samfund står vi overfor en lang række sundhedsudfordringer, der skal løses i de kommende år. Langt flere

Læs mere

Hjælpemidler - i det intelligente velfærdshjem. Inger Kirk Jordansen, Hjælpemiddelinstituttet, 3.12.2010

Hjælpemidler - i det intelligente velfærdshjem. Inger Kirk Jordansen, Hjælpemiddelinstituttet, 3.12.2010 Hjælpemidler - i det intelligente velfærdshjem Inger Kirk Jordansen, Hjælpemiddelinstituttet, 3.12.2010 Hvad er et hjælpemiddel? Hvem vil betale? Identitet Livskvalitet Kontrol Trivsel Tryghed Værdighed

Læs mere

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Personlig hjælp i Ærø Kommune

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Personlig hjælp i Ærø Kommune ÆRØ KOMMUNE KVALITETSSTANDARD Personlig hjælp i Ærø Kommune Indhold 1.0 Formål... 2 2.0 Lovgrundlag... 2 3.0 Indsatsen... 2 3.1 Primære mål... 2 3.2 Hvem kan modtage indsatsen?... 2 3.3 Forudsætninger

Læs mere

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Audit af individuelle genoptræningsplaner 2003

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Audit af individuelle genoptræningsplaner 2003 Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Audit af individuelle genoptræningsplaner 00 Else Rose Hjortbak Kvalitetskonsulent Februar 00 Indhold Side Resumé...............................................................

Læs mere

Livet skal leves hele livet

Livet skal leves hele livet Social-, Børne- og Integrationsministeriet Januar 2014 Livet skal leves hele livet Regeringens politiske oplæg til opfølgning på Hjemmehjælpskommissionen I. Afsættet Hjemmehjælpskommissionen Et enigt Folketing

Læs mere

Det sammenhængende og koordinerede patientforløb

Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Årsmøde for visitatorer 12.-13. November 2012 Svendborg Kvalitetskonsulent Hospitalsenheden Vest Regionshospitalerne Herning, Holstebro, Lemvig, Ringkøbing

Læs mere

Demenspolitik Lejre Kommune.

Demenspolitik Lejre Kommune. Demenspolitik 2014 Demenspolitik Lejre Kommune. Forord Mellem 80-100.000 danskere er ramt af demens -- og tallet er stigende. Den samme udvikling ser vi i Lejre Kommune, hvor vi forventer en stigning af

Læs mere

På trods eller på tværs? - Et oplæg om tværfaglighed, viden og muligheder V. Knud D. Andersen, Ældreenheden i Servicestyrelsen

På trods eller på tværs? - Et oplæg om tværfaglighed, viden og muligheder V. Knud D. Andersen, Ældreenheden i Servicestyrelsen På trods eller på tværs? - Et oplæg om tværfaglighed, viden og muligheder V. Knud D. Andersen, Ældreenheden i Servicestyrelsen Disposition Introduktion: Hvem er Servicestyrelsen (i den sammenhæng!) Hvorfor

Læs mere

Palliativ indsats på Kildevæld - et praksiseksempel på en udviklingsproces

Palliativ indsats på Kildevæld - et praksiseksempel på en udviklingsproces Palliativ indsats på Kildevæld - et praksiseksempel på en udviklingsproces Min baggrund for oplægget Ansat 9 år som leder på Kildevæld Sygeplejerske Diplomuddannelse i offentlig ledelse Arbejdet med projekt

Læs mere

En værdig ældrepleje, fordi

En værdig ældrepleje, fordi En værdig ældrepleje, fordi For DSR, FOA og Ældre Sagen er det afgørende, at indsatsen for svækkede ældre har en høj kvalitet. Desværre oplever vi, at værdigheden for ældre i stigende grad er under pres,

Læs mere

ANBEFALINGER FOR DEN PALLIATIVE INDSATS

ANBEFALINGER FOR DEN PALLIATIVE INDSATS ANBEFALINGER FOR DEN PALLIATIVE INDSATS 2011 Anbefalinger for den palliative indsats Sundhedsstyrelsen, 2011. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge

Læs mere

Forældre til børn med handicap

Forældre til børn med handicap Forældre til børn med handicap - vi hjælper jer på vej. Indhold Familierådgivningen, Handicapgruppen...3 Sundhedsplejerskerne...4 Tale/hørepædagogerne, PPR...5 Ergo/Fysioterapeuterne, PPR...6 Psykologerne,

Læs mere

Subakutte tilbud, mobilteams samt speciallægelig rådgivning i den regionale psykiatri. Psykiatrisk Rådgivningstelefon

Subakutte tilbud, mobilteams samt speciallægelig rådgivning i den regionale psykiatri. Psykiatrisk Rådgivningstelefon Subakutte tilbud, mobilteams samt speciallægelig rådgivning i den regionale psykiatri Psykiatrisk Rådgivningstelefon Patienter og pårørende, der står i en akut psykiatrisk krise, kan ringe til Psykiatrisk

Læs mere

Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent

Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Baggrund Større andel af ældre borgere i befolkningen, flere med kronisk sygdom Færre i den arbejdsdygtige alder Økonomisk

Læs mere

Kvalitetsstandard for tilbud på Misbrugscenter Aabenraa

Kvalitetsstandard for tilbud på Misbrugscenter Aabenraa Kvalitetsstandard for tilbud på Misbrugscenter Aabenraa Godkendt af Byrådet den xxxxx Indhold Indhold... 2 1. Opgaver som udføres på misbrugsbehandlingsområdet... 5 Råd og vejledning... 5 Udredning...

Læs mere

ÅRSRAPPORT 2010 PALLIATIVT TEAM REGIONSHOSPITALET SILKEBORG

ÅRSRAPPORT 2010 PALLIATIVT TEAM REGIONSHOSPITALET SILKEBORG ÅRSRAPPORT 2010 PALLIATIVT TEAM REGIONSHOSPITALET SILKEBORG Indholdsfortegnelse Side Indledning... 3 s aktiviteter: Nøgletal/ydelser... 4 Overlægen... 4 Sygeplejerskerne... 5 Psykologfunktionen... 5 Fysioterapeuten...

Læs mere

Midler til løft af ældreområdet

Midler til løft af ældreområdet Midler til løft af ældreområdet 1. Styrket rehabiliterings- og genoptræningsindsats Formålet med indsatsen Planlagte aktiviteter Initiativets målgruppe Økonomi Styrke rehabilieringsindsatsen Forbedring

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for indlagte patienter på Afsnit C9 (Endokrinologisk) Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse

Læs mere

Borger & Arbejdsmarked: Støtte til bil til familier og voksne

Borger & Arbejdsmarked: Støtte til bil til familier og voksne Sundhed & Omsorg Kvalitetsstandarder Kvalitetsstandard Lovgrundlag Visitation Hjælpemidler og Forbrugsgoder Træningsredskaber samt midlertidige hjælpemidler Lov om Social Service 112 Hjælpemidler, Lov

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

Kvalitetsstandard for genoptræning

Kvalitetsstandard for genoptræning Fredensborg Kommune Ældre og Handicap Kvalitetsstandard for genoptræning Sundhedsloven 140 2015 Indledning Fredensborg Kommune tilbyder genoptræning * til borgere, som har tabt funktionsevne i forbindelse

Læs mere