SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark Maj 2011

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark Maj 2011"

Transkript

1 Region Syddanmark Damhaven Vejle Tlf regionsyddanmark.dk Region Syddanmark SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark Maj 2011

2 0. Indhold 1. Formålet med og grundlag for samarbejdsaftalen om tværsektorielle patientforløb side 4 2. Definitioner og forløbstyper i den palliative indsats for alvorligt syge og døende patienter side 6 3. Samarbejde og kommunikation ved patientforløb for alvorligt syge og døende patienter side 10 Iværksættelse af palliativ indsats egen læge & kommunen side 10 Iværksættelse af palliativ forløb udskrivning fra sygehus side 12 Palliativ indsats i eget hjem basisforløb side 16 Palliativ indsats på sygehuset side 18 Det Palliative team specialiseret indsats side 20 Hospice tilbud specialiseret indsats side Fysioterapi side 26 3

3 1. Formålet med og grundlag for samarbejdsaftalen om tværsektorielle patientforløb Forord til medarbejderen Denne pjece indeholder en kort version af den regionale samarbejdsaftale, Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Pjecen er til brug for dig, der som medarbejder i en kommune, i almen praksis, på et sygehus eller et hospice er med til at tilrettelægge og koordinere forløb på tværs af sektorer for alvorligt syge og døende patienter. Den komplette udgave af Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark kan du finde på VisInfoSyd.dk og regionsyddanmark.dk/ vm Der henvises i øvrigt til samarbejdsaftalen mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark (SAM BO) og retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning (se Pjecen er udgivet af Region Syddanmark og de 22 kommuner i regionen. Målgruppe og mål Lindring og livskvalitet for alvorligt syge og døende Samarbejdsaftalen vedrører patienter med alvorlig, livstruende, og uhelbredelig sygdom med forventet kort levetid samt palliative problemstillinger med behov for tværfaglig og tværsektoriel indsats. Andre patientgrupper med behov for palliativ indsats er ikke omfattet af samarbejdsaftalen. Begrebet terminal erklæring anvendes ikke. I stedet bruges begrebet socialmedicinsk sagsbehandling. Det er målet, at patienten opnår bedst mulig lindring, samt at patienten og pårørende oplever livskvalitet gennem hele forløbet, trods de symptomer og problemer sygdommen medfører. Sammenhængende patientforløb Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhængende patientforløb for patienter. Patienten skal opleve sammenhæng i hele patientforløbet. Udgangspunktet er den enkeltes behov, således at behandlingen og omsorg tilbydes, når behovet er der. Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog Samarbejdsaftalens retningslinjer for kommunikation, ansvar og initiativ i forløbene skal anvendes gennem fagpersonernes dialog og fleksibilitet i opgaveløsningen til gavn for den enkelte borger. Dialogen skal foregå mellem de fagpersoner, der er involveret i forløbet. Kun hvis der ikke kan nås enighed, bringes spørgsmålet til nærmeste ledelsesniveau. Patienten inddrages Patientens samtykke skal gives på baggrund af fyldestgørende information fra sundhedspersonalets side, og patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke. Det er kontaktpersonerne i henholdsvis kommuner og sygehus samt patientens egen læge, der forestår informationen, alt efter hvor i patientforløbet man befinder sig. Det er naturligt, at patientens nærmeste pårørende eller netværkspersoner får del i informationerne. Dette forudsætter patientens accept. 4 5

4 2. Definitioner & forløbstyper i den palliative indsats for alvorligt syge og døende patienter Organisering og ansvar ved basisforløb i primærsektor For de alvorligt syge og døende patienter foregår en stor del af den palliative indsats i borgerens/patientens eget hjem, ved midlertidigt ophold på plejehjem eller aflastning. Her er støtte, omsorg og behandling opretholdt af ekspertisen fra egen læge og sygeplejersken i kommunen. Ifølge denne samarbejdsaftale forudsætter normalt den kommunale indsats, at patientens læge har tilsendt kommunen forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) og følger i øvrigt det kommunalt fastsatte serviceniveau. Visse patienter, for hvem der ikke er taget stilling til forslag til socialmedicinske sagsbehandling, kan have behov for kommunal indsats efter en konkret vurdering. Egen læge og sygeplejersken udgør tilsammen behandlerteamet omkring den enkelte patient/borger og deres pårørende. Egen læge som tovholder Ved alvorlig sygdom er egen læge en væsentlig part i patientforløbet. At være tovholder indebærer i forløb med alvorligt syge og døende patienter: Lægen udfærdiger forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) jf. Serviceloven kapitel 23 Lægen henviser ved behov til sygehusafdeling mhp. en åben indlæggelse jf. afsnit 3.2 åben indlæggelse Lægen kan for patienten sende Ansøgning om Terminaltilskud til Lægemidler jf. Sundhedsloven 148. Der kan ansøges uafhængigt af et evt. forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Ansøgning om tilskud til ernæringspræparater f.eks. ernæringsrecept jf. Sundhedslovens 159 og Dækning af nødvendige merudgifter jf. Servicelovens 100 Lægen og den kommunale sygepleje sikrer, at medikamenter til behandling og lindring af symptomer forefindes i hjemmet. Det anbefales, at anvende Tryghedskassen. Ved palliative patientforløb kan egen læge kontakte det palliative team mhp. vejledning fra specialistniveau. Egen læge kan ligeledes ved kompliceret palliativt patientforløb, og efter patientens samtykke, henvise til det palliative team. 2 Aftale Region Syddanmark har indgået en 2 aftale med almen praksis om bl.a. deltagelse i udskrivningskonference og mulighed for faglig koordinering med den kommunale sygeplejerske, samt opfølgende samtale med pårørende efter patientens død. Tryghedskassen Formålet med Tryghedskassen er at sikre et optimalt afsluttende forløb for patienter, der ønsker at dø i eget hjem. Kassen indeholder medicin, utensilier og informationsmateriale til symptomlindring i de sidste levedøgn. Tryghedskassen indeholder de relevante lægemidler (herunder eks. midazolam og morfin) og kan opbevares i hjemmet og anvendes ved behov af den tilseende læge/vagtlæge/ sygeplejerske efter aftale med lægen. Kassen kan ordineres af læger. Regionen dækker hele udgiften til Tryghedskassen. Se under lægemidler. 6 7

5 Kommune - sygeplejerske som koordinator Sygeplejersken varetager den koordinerende indsats i plejeog behandlingsforløb for den alvorligt syge og døende borger i eget hjem. Rollen indbefatter følgende opgaver: Koordinerer patientens pleje- og behandlingsforløb mellem primær- og sekundærsektor samt holder egen læge orienteret herom Vurderer ændringer i plejebehovet hos patienten. Planlægger i samråd med egen læge justeringer af den palliative behandling - evt. i samarbejde med det palliative team Ajourfører sygeplejerapport ved ind- og udskrivelser. Sygeplejersken konfererer om data med egen læge og sikrer, at den lægefaglige behandlingsplan kan effektueres Tilgængelig for telefonisk kontakt med egen læge vedr. de fælles patienter Involveres af udskrivende afdeling ved det komplekse plejeforløb i henhold til SAM:BO Har kontakt til sygehuset ved indlæggelse på stamafdeling Ved evt. udskrivningskonference kan sygeplejersken og evt. visitation/socialrådgiver deltage i tværfaglig udskrivningskonference Forestår koordinationen omkring bevilgede hjælpemidler. Sygehuset - Aftale om åben indlæggelse Åben indlæggelse er relevant når: Sygehusets behandling går fra at være kurativ til lindrende/palliativ Såfremt hjemmeplejen og egen læge ikke kan løse patientens pleje- og behandlingsproblemer i hjemmet Når patientens problemer kræver observation, udredning og/eller behandling ved specialister eller med specialudstyr. Åben indlæggelse betyder, at patient og pårørende: er visiteret til palliativ behandling har aftalt en stamafdeling på sygehuset, så der er mulighed for at kontakte afdelingen direkte og få svar på spørgsmål kan kontakte stamafdelingen direkte og træffe aftale om indlæggelse, hvis der opstår behov. Hjemmeplejen kan også aftale indlæggelsen kan blive indlagt på stamafdelingen og være tilknyttet de faste kontaktpersoner. Den kommunale sygeplejerske har, som andre offentligt ansatte, en skærpet underretningspligt jf. Serviceloven kapitel 27. Kommunen rådgiverbistand En del af de alvorligt syge og døende patienter især yngre patienter, har behov for helhedsorienteret rådgivning for eksempel socialrådgiverbistand. Denne rådgivning ydes af patientens hjemkommune. I tilfælde af komplekse problemstillinger anbefales det, at kommunen udpeger en koordinerende sagsbehandler for den pågældende patient. 8 9

6 3. Samarbejde og kommunikation ved patientforløb for alvorligt syge og dødende patienter Iværksættelse af palliativ indsats egen læge og kommunen (basisforløb) Målgruppe: Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet. Den fremtidige behandling er af lindrende karakter, og den forventede levetid er kort. Egen læges opgaver Egen læge kan, hvis patienten er i lægens behandling, og opfylder kriterierne herfor samt samtykker hertil, udfærdige et forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165), således at patienten kan få tildelt ydelser efter den sociale servicelov. Lægen henviser ved behov til sygehus mhp. aftale om åben indlæggelse. Sygehuset kvitterer med oplysning om stamafdeling. Bevilling af hjælpemidler søges efter Servicelovens 112. Ernæringspræparater søges efter Sygesikringsloven og Servicelovens 122. Tilskud kan søges hos kommunen. Fysioterapeutbehandling i eget hjem kan foregå efter henvisning til praktiserende fysioterapeut eller kan varetages af kommunen. I først nævnte tilfælde kan kommunen ansøges om betaling heraf i henhold til Servicelovens 122. Kommunens tilbud Kommunen har en række tilbud til patienten og de pårørende. De kommunale tilbud tager udgangspunkt i den enkelte kommunes serviceniveau. Kommunen kan efter visitation på grundlag af en individuel vurdering iværksætte de kommunale ydelser, eksempelvis i form af: Praktisk hjælp Personlig pleje Hjælpemidler f.eks. sygehusseng, toiletforhøjer, specialmadras iht. Servicelovens 112 (redskaber der anvendes i forbindelse med behandling leveres af sygehuset) Boligindretning iht. Servicelovens 116 Sygeplejeartikler m.m. jf. Servicelovens, 122 Plejeorlovsordning iht. Servicelovens 119 Pasningsordningen iht. Servicelovens 118. Aflastning af pårørende Evt. fast vagt i hjemmet Fysioterapi iht. Servicelovens 85 og 86. Medicin Ifølge Sundhedslovens 148, kan den behandlende læge søge Lægemiddelstyrelsen om bevilling af 100% medicintilskud til lægeordinerede lægemidler. Kommunen modtager forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). Kommunen modtager forslaget fra lægen, og vurderer de fornødne ydelser. Kommunen kontakter patient/borgeren telefonisk

7 Iværksættelse af palliativt forløb udskrivning fra sygehusafdeling Målgruppe: Patienten er udredt og behandlet. Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet. Den fremtidige behandling er af lindrende karakter, og den forventede levetid er kort. Følgende forløb bygger på den regionale samarbejdsaftale SAM:BO. Hvor denne følges, er der henvist hertil. Hvor særlige forhold gælder for den alvorligt syge og døende patient, er dette beskrevet. Sygehuset afsender forløbsplan elektronisk til kommunen (SAM:BO 4.3.3) Planen indeholder relevante oplysninger som: Forventet forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Oplysning om: Tilskud til lægemidler jf. Sundhedslovens 148 Oplysning om: Henvisning til palliativt team? Forventet behov for sygepleje Forventet behov for rådgivning herunder socialrådgiverbistand. Kommunen kvitterer for forløbsplan (SAM:BO 4.4.2) Behov for udvidet koordinering løses på den måde, det er aftalt mellem sygehuset og den enkelte kommune, f.eks. ved Uddybet it-kommunikation Sygehusets udskrivningskoordinator kontakter kommunen Sygehusets kontaktperson aftaler udskrivningskonference med den kommunale kontaktperson som afholdes inden for 2 døgn. Sygehuset informerer patientens egen læge elektronisk via en korrespondancemeddelelse om mulighed for at deltage i evt. udskrivningskonference. Aftale om udskrivning (SAM:BO 4.4.3) Sygehuset, praktiserende læge og den kommunale kontaktsygeplejerske er ansvarlige for etablering/formidling af nedenstående: Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) - lægen skal indsende forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) for at patienten kan få tildelt ydelser efter den sociale servicelov f.eks. plejeorlov til nærtstående jf. Servicelovens 119 samt sygeplejeartikler, dækning af egenbetaling i forbindelse med fysioterapi m.v. i henhold til Servicelovens 122 Aftale om åben indlæggelse Der informeres om tilbuddet og indgås aftale om stamafdeling Medicin - den behandlende læge kan søge Lægemiddelstyrelsen om bevilling af terminaltilskud til lægemidler Ernæring(-spræparater) Behandlingsredskaber Orientering af patient og pårørende om det aftalte og konsekvenserne heraf Behov for plejeorlov Lindrende fysioterapi i hjemmet (sundhedsloven 67). Aftale om udskrivning udarbejdes i så god tid, at kommunen kan forberede det fornødne i relation til ydelser i hjemmet jf. principperne i SAM:BO

8 Udskrivningen af patienten sker i henhold til Grundprincipperne i samarbejdet SAM:BO. Hvis der ikke kan tilvejebringes et passende tilbud i eget hjem eller primærsektor, og henvisning til hospice ikke er relevant, kan patienten ønske fortsat indlæggelse. Henvisning til kommunale ydelser (SAM:BO 4.5.1) Ved behov for hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger aftales dette i forbindelse med planlægningen af udskrivningen. Ved behov for rådgivning herunder socialrådgiverbistand aftales dette i forbindelse med udskrivning. Anføres i udskrivningsrapporten. Sygehuset sender udskrivningsrapport (SAM:BO 4.5.2) Kommunen (re-)etablerer kommunale ydelser i hjemmet og forbereder modtagelse af patienten (jf. SAM:BO ) Modtagelse tilrettelægges ifølge aftale mellem sygehuset og den kommunale kontaktsygeplejerske. Evt. visiteres patienten til nye ydelser, jf. ovenfor. - Aftale om åben indlæggelse - Tilskud til lægemidler Aftaler med kommunen. Patienten hjemsendes (SAM:BO 4.5.5) Sygehuset orienterer patientens egen læge (SAM:BO 4.5.6) Sygehuset afsender epikrise til patientens egen læge. Dette bør for så vidt mulig ske samme dag: Hvis dette ikke er muligt orienteres lægen om udskrivningen telefonisk eller via en elektronisk korrespondancemeddelelse. Epikrisen skal indeholde oplysninger om: Åben indlæggelse Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). Evt. tilskud til lægemidler eller anden medicin tilskud Evt. genoptræningsplan. Sygehuset gennemfører udskrivningssamtale (SAM:BO 4.5.4) Udskrivningssamtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Gennemgang af aftaler om det videre patientforløb, herunder f.eks.: - Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) og mulighederne herved 14 15

9 Palliativ indsats i eget hjem basisforløb Målgruppe: Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet. Den fremtidige behandling er af lindrende karakter og den forventede levetid er kort. Patienten ønsker palliativ behandling i eget hjem. Egen læge og den kommunale sygeplejerske samarbejder om udarbejdelse af en behandlingsplan Behandlingsplanen omhandler: Behandlingsovervejelser Medicin Møder/besøg Kontaktform udenfor aftalte møder/besøg. Der skal gives besked til relevante samarbejdspartnere/ relationer, herunder det palliative team, hvis teamet er involveret. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6 i Samarbejdsaftalen. Ved forværring af patientens tilstand Egen læge og den kommunale sygeplejerske konfererer om mulige initiativer til stabilisering af patienten. Egen læge kan: Tage kontakt til det palliative team i dagtiden mhp. rådgivning Tage kontakt til det palliative team mhp. at få patienten tilknyttet det palliative team Tage kontakt til sygehuset mhp. indlæggelse. Sygeplejersken kan: Vurdere behovet for øget pleje og omsorg i hjemmet Hvis patienten har aftale om åben indlæggelse, iværksætte en indlæggelse. Samarbejde og kommunikation ved dødsfald i hjemmet Den kommunale kontaktsygeplejerske aftaler med pårørende og egen læge tidspunkt og sted for ligsyn. Dødsattest udfærdiges af lægen efter gældende regler

10 Palliativ indsats på sygehuset Målgruppe: Patienten er udredt og behandlet. Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet og den fremtidige behandling er af lindrende karakter. Følgende forløb bygger på den regionale samarbejdsaftale SAM:BO. Hvor denne følges, er der henvist hertil. Hvor særlige forhold gælder for den terminale patientgruppe, er dette beskrevet. Ved indlæggelse (Se SAMBO forløb 4.2) Ved indlæggelse under 24 timer (Se SAMBO forløb 3.1) Sygehuset gennemfører indlæggelsessamtale (Se SAM:BO 4.3.1) Indlæggelsessamtalen skal særligt omfatte: Patientens aktuelle tilstand og problemstillinger, herunder socialmedicinsk vurdering. Sygehuset gennemfører diagnostik og behandling. Der lægges behandlingsplan. (Se SAM:BO 4.3.2) Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behovet for: Aftale om åben indlæggelse jf. afsnit 3.2 Evt. forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Evt. tilskud til lægemidler Sundhedslovens 148 Lindrende fysioterapi, evt. i eget hjem Sundhedsloven 67 Ernæring. Sygehuset orienterer kommunen om forløbsplanen (Se SAM:BO 4.3.3) Planen indeholder relevante oplysninger som: Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Tilskud til lægemidler Sundhedslovens 148 Henvist til palliativt team? Forventet behov for sygepleje Forventet behov for rådgivning herunder socialrådgiverbistand. Patienter med kompliceret udskrivningsforløb Væsentligt ændret funktionsevne Se ovenstående forløb 4.2 (Jf. SAMBO til 4.4.3) Se ovenstående 4.2 (Jf. SAMBO til 4.5.6) Samarbejde og kommunikation ved dødsfald på sygehus Ved dødsfald på sygehus informeres pårørende. Kommunen og egen læge modtager en elektronisk korrespondancemeddelelse om borgerens dødsfald. Dødsattest udfyldes af læge efter gældende regler. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6 i Samarbejdsaftalen. Konklusioner på vurderinger angives i forløbsplanen til kommunen for de patienter, hvor en sådan afsendes jf. nedenfor

11 Det Palliative Team, specialiseret indsats Målgruppe: Patienter med alvorlig, livstruende, uhelbredelig sygdom med særlige komplekse palliative problemstillinger med behov for specialiseret og/eller tværfaglig indsats. Målet er, at patienten opnår bedst mulig lindring, og at patienten og pårørende oplever livskvalitet gennem hele forløbet, trods de symptomer og problemer sygdommen medfører. Palliativt team modtager henvisning fra egen læge eller sygehuslæge Navn, CPR, adresse og telefon nr. Diagnose Evt. relevant bi-diagnose Problemstilling, kort beskrivelse Vurdering af behov for specialiseret tværfaglig palliativ indsats Ajourført medicinliste. Der kvitteres for elektronisk fremsendt henvisning. Henvisningen behandles i løbet af 1-2 hverdage, hvorefter patient og pårørende kontaktes direkte og aftale indgås. Egen læge orienteres af palliativt team Egen læge modtager kopi af journalnotater, hvoraf fremgår behandlingsplaner, ordinationer etc. Patienter indlagt på sygehus Det palliative team kan inddrages i patientforløb på sygehuset som specialistbistand. Samarbejde & kommunikation ved dødsfald i eget hjem Ved dødsfald i eget hjem, orienterer den kommunale sygeplejerske Det Palliative Team herom. Dødsattest udfyldes af lægen efter gældende regler. Opfølgning efter dødsfald Nærmeste efterladte kontaktes pr. telefon indenfor nogle uger efter dødsfaldet og evt. yderligere tværfaglig opfølgning kan aftales ved behov. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6 i Samarbejdsaftalen. Forløb kan være: hjemmebesøg, telefonsamtaler, ambulante besøg og tilsyn på sygehusafdeling. Efter behov er der løbende kommunikation til og samarbejde med andre behandlere og omsorgspersoner fra primær og sekundærsektor. Ved første hjemmebesøg med patient og pårørende kan den kommunale sygeplejerske og egen læge deltage efter behov. Efter første hjemmebesøg drøftes indsatsmulighederne på teamets tværfaglige konference

12 Hospice, specialiseret indsats Målgruppe: Uhelbredeligt syge og døende patienter, der har behov for lindrende behandling og pleje på døgnbasis. Forventet kort levetid. Hospice modtager henvisning af patient til hospice Henvisning skrives af den læge, der kender patient og familie bedst Henvisningen sendes elektronisk, pr. fax eller post til det hospice patienten vælger Henvisningen skal indeholde oplysninger om: - patientens sygdomshistorie og evt. prognose - aktuelle fysiske og psykiske symptomer og deres komplikation - sociale data, evt. tidligere tab i familien - åndelige og eksistentielle problemstillinger - vurdering af patientens behov for tværfaglig lindrende indsats. Patient og pårørende modtager skriftlig besked om modtagelse af henvisning i løbet af 2 hverdage. Kopi af svarbrevet til patient og pårørende sendes til henvisende læge til orientering. Visitation Hospiceledelse og læge gennemgår henvisningen mhp. visitering til hospice. Henvisninger prioriteres efter kompleksitet og behov. Der aftales telefonisk tidspunkt for en visitationssamtale I tilfælde, hvor patienten er tilknyttet eller kendt af et palliativt team, indledes en dialog mellem teamet og hospice. Forud for indlæggelse Dato for indlæggelse aftales ved visitationssamtalen, typisk 1 dag efter samtalen (eller efter patientens ønske). Der gives skriftlig besked til henvisende læge om indlæggelse. For patienter, der har ventet på indlæggelse gives telefonisk orientering til praktiserende læge 1-2 dage, inden opholdet påbegyndes. Hjælpemidler under indlæggelsen Hospice har et udvalg af relevante hjælpemidler, men er ikke i stand til at opfylde alle individuelle behov for hjælpemidler, hvorfor: hjælpemidler fra hjemmet medbringes individuelle hjælpemidler rekvireres fra hjemkommunen ved indlæggelse fra sygehus sygehuset medgiver stomiudstyr, mv. ved overflytning efter dødsfald afhentes hjælpemidler via kommunen eller de afleveres vha. pårørende. Medicin Hospice har medicinering, administration og aftaler svarende til sygehusafdelinger. Ved patienter, der kommer hjemmefra, kan det være hensigtsmæssigt at medbringe medicin, så det ikke ligger i et evt. tomt hjem. Ved patienter, der planlægges udskrevet igen (symptomlindrende forløb) anvendes denne medicin ikke under indlæggelsen, og ved udskrivelse har patienten medicinen med hjem igen. Ved patienter, der er planlagt til livsafsluttende forløb, anvendes den medbragte medicin i det omfang, det er relevant. Ikke anvendt medicin sendes retur via apoteket

13 Ved patienter, der kommer fra sygehusafdeling medbringes medicin til det første døgn, hvis der er ordineret særlige medikamenter, samt f. eks. sondeernæring. Familiesamtaler/ statussamtaler Patient, familie, netværkspersoner og relevante fagpersoner deltager i familiesamtale ca. 10 dage efter indlæggelse, samt regelmæssigt herefter mhp. status af indlæggelsesforløb, justering af intervention og forventninger samt plan for fremtiden. Udskrivning Ved forventet udskrivelse: Patienter henvist til et symptomlindrende pleje- og behandlingsforløb har aftalt en given indlæggelsestid, typisk dage. Disse patienter udskrives til hjemmet / plejebolig og ofte med støtte fra palliativt team og frivillige. der aftales udskrivelsesdato med involverede fagpersoner der afvikles fælles samtale og planlægning af udskrivelse udskrivelsesresumé skrives og sendes med patienten epikrise sendes til egen læge og egen læge kontaktes telefonisk mhp. opfølgning i det videre forløb. Ved udskrivelse, der ikke var forventet Patienter henvist til hospice i forbindelse med livets afslutning, og som får det bedre i forløbet (dvs. har fået lindret de komplicerede palliative pleje/behandlingsbehov), vil blive vurderet mhp. udskrivelse og til fortsat palliativ pleje i eget hjem eller plejecenter. der aftales, evt. telefonisk, udskrivelse med fagpersoner og familie egen læge orienteres og inviteres til udskrivelseskonference resume af aftaler føres skriftligt primærsektor varetager rekvirering af relevante hjælpemidler, materialer, relevante fagpersoner mm det aftales, hvorvidt palliativt team skal have konsulentfunktion epikrise sendes til egen læge frivillig støtte tilbydes og etableres eventuelt. Ved dødsfald på hospice Når døden indtræder på hospice markeres det ved flere forskellige ritualer sammen med familien. Desuden foregår følgende: Egen læge informeres Telefonisk besked til hjemmeplejen. Materialer fra hjemmeplejen sendes retur Alle personlige ejendele tælles op og opbevares til afhentning af pårørende Skifteretten orienteres skriftligt Hjælpemidler afhentes. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6 i Samarbejdsaftalen

14 4. Fysioterapi Lindrende fysioterapi sundhedsloven 67 Egen læge og sygehuslæge kan henvise til lindrende fysioterapeutisk behandling. Behandlingen kan foregå på klinik eller i eget hjem. Behandlingen kan også varetages af kommunal fysioterapeut. Til behandling af kropslig ubehag: Massage, afspænding, visualisering, terapeutisk touch, lejring Hospice fysioterapeutisk tilbud Her er der ansat fysioterapeuter med specialviden i palliativ fysioterapi. Fysioterapeuterne har kortere eller længerevarende behandlingsforløb, hvor fysioterapeuten med udgangspunkt i patientens ønsker arbejder med at fremme bevægelses- og livsudfoldelsen samt give gode kropsoplevelser. Mindske funktionstab: Forflytningsvejledning, mobilisering og øvelser ud fra patienternes behov og ressourcer, valg af rette hjælpemidler. Lette åndenød: Lungefysioterapi, vejledning i økonomisering med kræfterne. Smertereduktion: TENS, kinesiotex tape, akupunktur, triggerpunktbehandling, massage, visualisering. Ødemer: Lymfødem behandling, lejring, øvelser, manuel behandling, kompressionsbehandling. For yderligere information vedr. fysioterapi jf. serviceloven og/eller Sundhedsloven, se samarbejdsaftalen: Palliativ team fysioterapeutisk tilbud I de palliative teams er der ansat fysioterapeuter med specialviden i palliativ fysioterapi, som har et tæt tværfagligt samarbejde med resten af teamet. De arbejder hovedsagligt som konsulenter, laver vurderinger af behovet for fysioterapeutisk behandling samt igangsættelse af dette. Fysioterapeuterne i de palliative teams ser i tæt samarbejde med de kommunale terapeuter på, hvilke hjælpemidler der vil kunne lette dagligdagen for patienten. Vejledning i forflytningsteknikker, lejringer, mestring af åndenød, osv

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark 1 0. Indhold 1. Formålet med og grundlaget for samarbejde om alvorligt syge

Læs mere

Revideret oktober 2010.

Revideret oktober 2010. Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Revideret oktober 2010. Med kommunale bemærkninger 29-10-2010 1 Indholdsfortegnelse for tværsektoriel

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Beskrivelse af nøglebegreber i forbindelse med tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark 1 Indhold Nøglebegreberne i

Læs mere

Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Høringsudkast 2009.

Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Høringsudkast 2009. Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Høringsudkast 2009. Indholdsfortegnelse for tværsektoriel samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende

Læs mere

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1 Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1999. 2 Målgruppe: Patienter med livstruende sygdom og samtidig palliative behov samt deres pårørende.

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Maj 2011. Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Maj 2011. Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Maj 2011 Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark 0. Indhold 1. Formålet med og grundlaget for samarbejde om alvorligt

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale

Læs mere

Samordnet Pleje og Omsorg

Samordnet Pleje og Omsorg Information til patienter og pårørende Samordnet Pleje og Omsorg Kvalitet Døgnet Rundt Samordnet Pleje og Omsorg Formålet med samordnet pleje og omsorg Samordnet pleje og omsorg er et tilbud til alvorligt

Læs mere

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri)

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Omfatter kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Patienter, såvel nye som

Læs mere

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer 3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte indlæggelsesforløb af under 2 døgns varighed,

Læs mere

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel

Læs mere

Plejevederlag i tilknytning til pasning af døende i eget hjem

Plejevederlag i tilknytning til pasning af døende i eget hjem Serviceinformation Information til borgere og pårørende August 2016 Plejevederlag i tilknytning til pasning af døende i eget hjem Serviceloven 119 122 Indhold Plejevederlag i tilknytning til pasning af

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer 4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb version 1 foråret 2013 Formål Indlæggelsen bliver kortere og kortere, behandling iværksættes

Læs mere

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012 2 Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå

Læs mere

2 aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter, der ikke er omfattet af landsoverenskomsten

2 aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter, der ikke er omfattet af landsoverenskomsten 2 aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter, der ikke er omfattet af landsoverenskomsten 1 Aftalens parter Denne aftale er indgået mellem Praksisudvalget i Region Syddanmark

Læs mere

Egne bemærkninger: ALVORLIG, UHELBREDELIG SYGDOM. Støttende tilbud i Struer Kommune

Egne bemærkninger: ALVORLIG, UHELBREDELIG SYGDOM. Støttende tilbud i Struer Kommune Egne bemærkninger: ALVORLIG, UHELBREDELIG SYGDOM Sundhed og Omsorg Udvikling & Administration Østergade 11 7600 Struer Tlf. 96 84 84 84 Støttende tilbud i Struer Kommune 12 August 2015 Indhold Indledning.....

Læs mere

KLINISKE RETNINGSLINIER I

KLINISKE RETNINGSLINIER I KLINISKE RETNINGSLINIER for henvisning og visitation til Arresødal Hospice juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef I ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Læs mere

2-aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter

2-aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter 2-aftale om honorering af ydelser vedr. alvorligt syge og døende patienter 1 Aftalens parter Denne aftale er indgået mellem Praksisudvalget i Region Syddanmark og Region Syddanmark i henhold til reglerne

Læs mere

Palliative tilbud Kvalitetsstandard 2017

Palliative tilbud Kvalitetsstandard 2017 Palliative tilbud Kvalitetsstandard 2017 Hvad er palliative tilbud? Palliation betyder lindring. Denne kvalitetsstandard indeholder en beskrivelse af kommunens lindrende, og praktiske tilbud til den alvorligt

Læs mere

Indholdsfortegnelse: - 2 -

Indholdsfortegnelse: - 2 - Kommunen informerer Serviceinformation om hjælp i tilknytning til pasning af døende i eget hjem Visitationsenheden November 2008 Tilrettet oktober 2012 Indholdsfortegnelse: Forord side 3 Formål side 3

Læs mere

Egne bemærkninger: ALVORLIG, UHELBREDELIG SYGDOM. Støttende tilbud i Struer Kommune

Egne bemærkninger: ALVORLIG, UHELBREDELIG SYGDOM. Støttende tilbud i Struer Kommune Egne bemærkninger: ALVORLIG, UHELBREDELIG SYGDOM Sundhed og Omsorg Udvikling & Administration Østergade 11 7600 Struer Tlf. 96 84 84 84 Støttende tilbud i Struer Kommune 12 April 2016 Indhold Indledning.....

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb SAM:BO Samarbejde om borgerforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb Fra hidtil til fremover Hvad går ud? Sund Dialog (Fyn) Patientens vej (Ribe) Samarbejdsaftale Sønderjyllands

Læs mere

Palliative tilbud Kvalitetsstandard 2016

Palliative tilbud Kvalitetsstandard 2016 Palliative tilbud Kvalitetsstandard 2016 Hvad er palliative tilbud? Palliation betyder lindring. Denne kvalitetsstandard indeholder en beskrivelse af de lindrende, og praktiske tilbud til den alvorligt

Læs mere

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Herning Kommune, Sundhed og Ældre Holstebro

Læs mere

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR DEN PALLIATIVE INDSATS Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...3 1.2 Styregruppe...3 2. Mål...3 3. Målgruppen for den palliative indsats...4 4. Definitioner

Læs mere

Grundaftale om hjælpemiddelområdet

Grundaftale om hjælpemiddelområdet 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om hjælpemiddelområdet 29. februar 2008 2 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til

Læs mere

Notat om ressourcemæssige konsekvenser af forslag til regional samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende

Notat om ressourcemæssige konsekvenser af forslag til regional samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende Notat om ressourcemæssige konsekvenser af forslag til regional samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende 1. Baggrund Det administrative Kontaktforum fik i møde den 1. oktober 2009 forelagt de indkomne

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme. 4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1 KKR SYDDANMARK Region Syddanmark 2. december 2008 Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1. Indledning I de sundhedsaftaler om udskrivningsforløb, der i 2008 er indgået mellem Region Syddanmark

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark 1. 2. 3. Formålet med og grundlag for samarbejdsaftalen om tværsektorielle

Læs mere

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport 32 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Bilag 3: Flowskemaer Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning Automatisk Evt. manuel ajourført Indlæggelsesadvis

Læs mere

Udkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland

Udkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland Udkast til samarbejdsaftale om udskrivningsforløb mellem Region Midtjylland og Region Nordjylland Side 1 af 5 Baggrund På baggrund af ønske fra de nordjyske kommuner, der grænser op til Region Midtjylland,

Læs mere

POLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 070 Dato: 12. maj 2012 Stillet af: Henrik Thorup (O) Besvarelse udsendt den: 1. juni.2012.

POLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 070 Dato: 12. maj 2012 Stillet af: Henrik Thorup (O) Besvarelse udsendt den: 1. juni.2012. Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet POLITIKERSPØRGSMÅL Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 3866 6012 Web www.regionh.dk Spørgsmål

Læs mere

Præsentation af SAM:BO

Præsentation af SAM:BO Præsentation af SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Folketingets Sundhedsudvalg Præsentation af SAM:BO Samarbejde 11. November om borger/patientforløb 2014 til Sundhedskoordinationsudvalget Ved Sygeplejefaglig

Læs mere

Mod livets afslutning

Mod livets afslutning Mod livets afslutning i eget hjem Indholdsfortegnelse Forord... 3 Etablering af en plejeordning... 4 Særlige betingelser for personer med tilknytning til arbejdsmarkedet... 5 Særlige betingelser for personer

Læs mere

Plejeorlov. til pårørende til uhelbredeligt syge. Regionshospitalet Silkeborg. Palliativt Team

Plejeorlov. til pårørende til uhelbredeligt syge. Regionshospitalet Silkeborg. Palliativt Team Plejeorlov til pårørende til uhelbredeligt syge Regionshospitalet Silkeborg Palliativt Team Plejeorlov til pårørende til uhelbredeligt syge Som uhelbredeligt syg har man mulighed for at have en pårørende

Læs mere

Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin

Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin SAMARBEJDE OG ORGANISATION I ALMEN PRAKSIS PALLIATION Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin Anna Weibull Billede Kim Jørsing HVEM ER INVOLVERET I DEN PALLIATIVE PATIENT? Anna

Læs mere

Patientinformation. Velkommen til M41. Afsnit for lindrende behandling. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Medicinsk Center

Patientinformation. Velkommen til M41. Afsnit for lindrende behandling. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Medicinsk Center Patientinformation Velkommen til M41 Afsnit for lindrende behandling Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Medicinsk Center Velkomst og målsætning I denne folder vil du få relevante oplysninger om Medicinsk

Læs mere

Serviceinformation. Orlov til pasning af døende. jf. Lov om social service 119-122

Serviceinformation. Orlov til pasning af døende. jf. Lov om social service 119-122 Serviceinformation Orlov til pasning af døende jf. Lov om social service 119-122 Orlov til pasning af døende Som nærtstående til en alvorligt syg, der ønsker at dø i eget hjem, har du mulighed for orlov

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

palliation lindrende pleje servicedeklaration

palliation lindrende pleje servicedeklaration palliation lindrende pleje servicedeklaration palliation - lindrende pleje livets slutning Det er Guldborgsund Kommunes politik, at yde en kvalificeret og koordineret indsats, til borgere med behov for

Læs mere

De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland

De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Anita Fogh Regionalt Sundhedssamarbejde Regionshuset i Viborg Tlf: 87 28 46 75 E-mail: anita.fogh@stab.rm.dk De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Revision af oversigt ifm. indgåelse af

Læs mere

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen

Læs mere

Grundaftale om indlæggelsesforløb

Grundaftale om indlæggelsesforløb 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om indlæggelsesforløb 29. februar 2008 2 Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge

Læs mere

Kommunal sygepleje. efter sundhedslovens 138 og 119. Kvalitetsstandard. Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang.

Kommunal sygepleje. efter sundhedslovens 138 og 119. Kvalitetsstandard. Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Kommunal sygepleje efter sundhedslovens 138 og 119 Kvalitetsstandard Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Vi tager udgangspunkt i, at du er ansvarlig for dit eget liv og ønsker

Læs mere

Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Aabenraa Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007.

Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Aabenraa Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007. Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Gentofte Kommune 2015

Gentofte Kommune 2015 Kvalitetsstandard Rehabilitering, genoptræning samt forebyggende og vedligeholdende træning i Tranehavens regi Gentofte Kommune 2015 Godkendt på Socialudvalgets møde den 8. januar 2015 0 1. INDLEDNING...

Læs mere

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold

Læs mere

Støttemuligheder for palliative patienter og deres pårørende i Københavns Amt KØBENHAVNS AMTS SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSFORVALTNINGEN 2005

Støttemuligheder for palliative patienter og deres pårørende i Københavns Amt KØBENHAVNS AMTS SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSFORVALTNINGEN 2005 Telefon: 4322 2222 sundhed@kbhamt.dk www.sygehuse-kbhamt.dk KØBENHAVNS AMTS SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSFORVALTNINGEN 2005 Støttemuligheder for palliative patienter og deres pårørende i Københavns Amt Indhold

Læs mere

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Hjemmesygepleje i Ærø Kommune

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Hjemmesygepleje i Ærø Kommune ÆRØ KOMMUNE KVALITETSSTANDARD Hjemmesygepleje i Ærø Kommune Indhold 1.0 Lovgrundlag... 2 2.0 Formålet med sygeplejen... 2 3.0 Indsatsen... 2 3.1 Hvem kan modtage indsatsen?... 2 3.2 Indsatsens karakter...

Læs mere

Fravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer

Fravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer Fravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer TSN-møde d. 26. november 2014 www.regionmidtjylland.dk Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning på sygehusene

Læs mere

Behandling / Undersøgelse. Modtagelse/ Dokumentation. Behandling, pleje og rehabilitering. Forebyggelse. Koordinering

Behandling / Undersøgelse. Modtagelse/ Dokumentation. Behandling, pleje og rehabilitering. Forebyggelse. Koordinering Kommunikation i det gode tværsektorielle indlæggelses- og udskrivelsesforløb for somatiske patienter - overdragelse af patienter mellem kommune og somatisk sygehus Før kontakt Første kontakt Behandling

Læs mere

Notat Orientering om den palliative indsats mv. i Region Syddanmark

Notat Orientering om den palliative indsats mv. i Region Syddanmark Område: Sundhedsområdet Afdeling: Planlægning og Udvikling Journal nr.: Dato: 14. oktober 2009 Udarbejdet af: Morten Jakobsen E-mail: Morten.Jakobsen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631365 Notat Orientering

Læs mere

Hjælpeværktøj til implementering af sundhedsaftalerne på Sygehus Lillebælt

Hjælpeværktøj til implementering af sundhedsaftalerne på Sygehus Lillebælt Sundhedsaftaler Hjælpeværktøj til implementering af sundhedsaftalerne på Sygehus Lillebælt Udarbejdet af Oversygeplejerske Birthe Nielsen, Planlægning Kvalitetskoordinator Inge Pedersen, Kvalitetsafdelingen

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET SAMARBEJDET Region Sjælland og de 17 kommuner har i 2015 indgået en ny sundhedsaftale. Formålet med sundhedsaftalen er at sikre sammenhæng

Læs mere

Revideret rammeaftale

Revideret rammeaftale Revideret rammeaftale om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder (Version 30.9.2015) Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning 1 Indledning Denne rammeaftale omhandler

Læs mere

Folketingets ombudsmand

Folketingets ombudsmand Folketingets ombudsmand Det kan man klage over Det kan man ikke klage over Klageprocedure Klageafgørelse Folketingets Ombudsmand er en uvildig (uafhængig) instans, og ombudsmanden vælges af Folketinget

Læs mere

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014

Læs mere

Kvalitetsstandard for den Kommunale sygepleje

Kvalitetsstandard for den Kommunale sygepleje Kvalitetsstandard for den Kommunale sygepleje 2015 Kvalitetsstandard for kommunalsygepleje Kvalitetsstandarden er en beskrivelse af serviceniveauet i Faaborg Midtfyn Kommune Formålet med den sygeplejefaglige

Læs mere

Palliation på sygehuset

Palliation på sygehuset Palliation på sygehuset Kvalitetsudviklingsprojekt til forbedring af indsatsen for alvorligt syge og døende på en hospitalsafdeling National konference om palliativ indsats på danske sygehuse 6.11.2012

Læs mere

Støtte til den ramte og familien - efter sundhedsloven, serviceloven og sygedagpengeloven. Bente Toth Mouritzen socialrådgiver

Støtte til den ramte og familien - efter sundhedsloven, serviceloven og sygedagpengeloven. Bente Toth Mouritzen socialrådgiver Støtte til den ramte og familien - efter sundhedsloven, serviceloven og sygedagpengeloven Bente Toth Mouritzen socialrådgiver Støtte til den pårørende Afløsning og aflastning Servicelovens 84 Orlov til

Læs mere

Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet

Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet Sundhedsfaglig del Formålet med tillægsaftalen er at sikre en sammenhængende,

Læs mere

Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6

Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6 Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6 Visitatorer Hjemmepleje, sygepleje, terapeuter Ansvar Gør således Særlig OBS på Diverse Borger

Læs mere

Udkast til Kvalitetsstandard for varetagelse af senhjerneskadeområdet

Udkast til Kvalitetsstandard for varetagelse af senhjerneskadeområdet Udkast til Kvalitetsstandard for varetagelse af senhjerneskadeområdet Udarbejdet af: Sten Dokkedahl Dato: 18-12-2008 Sagsid.: Version nr.: 4 Kvalitetsstandard for varetagelse af senhjerneskadeområdet Område

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora

Læs mere

30. Juni Indlæggelsesforløb Illustreret

30. Juni Indlæggelsesforløb Illustreret 30. Juni 2008 Indlæggelsesforløb Illustreret Eksempel på indsats før evt. ambulant forløb eller indlæggelse af borger, som ikke er kendt i 1. Akut indlæggelse 2. Henvisning Borger henvender sig til egen

Læs mere

Kvalitetsstandard for Sundhed og Omsorg i Guldborgsund Kommune Plejevederlag

Kvalitetsstandard for Sundhed og Omsorg i Guldborgsund Kommune Plejevederlag Kvalitetsstandard for Sundhed og Omsorg i Guldborgsund Kommune 2015 Plejevederlag Indsatsområde Udbetaling af plejevederlag til personer, der passer en nærtstående plejekrævende person med kort levetid.

Læs mere

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune ÆRØ KOMMUNE KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune Indhold 1.0 Lovgrundlag... 2 2.0 Formålet med sygeplejen... 2 3.0 Indsatsen... 2 3.1 Hvem kan modtage indsatsen?... 2 3.2 Indsatsens karakter... 2

Læs mere

Den regionale samarbejdsaftale. IT-understøttelse

Den regionale samarbejdsaftale. IT-understøttelse Den regionale samarbejdsaftale IT-understøttelse Eksempel på indsats før evt. ambulant forløb eller indlæggelse af borger, som ikke er kendt i 1. Akut indlæggelse 2. Henvisning henvender sig til egen læge

Læs mere

Grundaftale om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter

Grundaftale om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter 29. februar 2008 2 Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning

Læs mere

UDKAST. Aftale vedr. samarbejdet om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af Familieambulatoriet i Region Syddanmark.

UDKAST. Aftale vedr. samarbejdet om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af Familieambulatoriet i Region Syddanmark. 1 Område: Sundhedsområdet Afdeling: Afdelingen for Kommunesamarbejde Journal nr.: 10/19257 Dato: 16. december 2011 Udarbejdet af: Anne Uller E-mail: anne.uller@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631318 UDKAST

Læs mere

Information til patienter i ambulant psykiatrisk behandling

Information til patienter i ambulant psykiatrisk behandling Information til patienter i ambulant psykiatrisk behandling Kære læser Denne pjece henvender sig til patienter, der skal i gang med et ambulant behandlingsforløb i Psykiatrien i Region Nordjylland. Patienten

Læs mere

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Palliation i Danmark - status og visioner National konference, Christiansborg, 3. februar 2010 Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats, WHO

Læs mere

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Kommunal palliativ indsats status og perspektiver Nyborg Strand 28. september 2010 Ole Andersen, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats

Læs mere

Gitte Juhl Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital

Gitte Juhl Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital Gitte Juhl Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital Palliationskonference- for det kan gøres bedre Onsdag d 21.april 2010 Definition på palliativ indsats Palliativ indsats virker den? Anbefalinger til

Læs mere

Varde kommune. Demensstrategi 2013-2017

Varde kommune. Demensstrategi 2013-2017 Varde kommune Demensstrategi 2013-2017 13/749 5686/13 Indholdsfortegnelse Demensstrategi 2013-2017... 2 Baggrund:... 2 Vision for demensstrategien i Varde Kommune... 3 Målgruppen:... 3 Vision:... 3 Demensstrategien

Læs mere

Indsats 11 Viden og udvikling... 1

Indsats 11 Viden og udvikling... 1 Indsats 11 Viden og udvikling Indsatser relateret til fx behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse, kognitive problemer, forebyggelse, egenomsorg. Indhold

Læs mere

DSR 4. og 5. oktober 2011 Workshop

DSR 4. og 5. oktober 2011 Workshop DSR 4. og 5. oktober 2011 Workshop Velfærdsteknologi: Teknologi i hverdagen hvordan bruges den til dokumentation og samarbejde på tværs af sektorer? V. Lene Noer, Odense Kommune. Odense kommune Ca 190.000

Læs mere

Projekt Kronikerkoordinator.

Projekt Kronikerkoordinator. Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden 2010 2012. Dato 18.9.2009 Projekt Kronikerkoordinator.

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland

Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland Nyt om ACCESS Projektet starter 4. november Underskrevet 2-aftale Godkendelser i hus Hvilke patienter skal inkluderes? De 4 trin for almen praksis

Læs mere

Lokale aftaler mellem BRK og BoH supplement til Kommunikationsaftalen

Lokale aftaler mellem BRK og BoH supplement til Kommunikationsaftalen Side 1/10 Lokale aftaler mellem BRK og BoH supplement til Kommunikationsaftalen med fokus på sammenhængende patientforløb mellem Bornholms Hospital og sundhed- og ældreområdet i Bornholms Regionskommune

Læs mere

Kvalitetsstandard for sygepleje på Sundhedsområdet

Kvalitetsstandard for sygepleje på Sundhedsområdet Kvalitetsstandard for sygepleje på Sundhedsområdet 1. Indsatsens lovgrundlag 2. Formål med sygdomsspecifik rehabilitering Sundhedsloven 119 patientrettet forebyggelse At borgeren oplever rehabiliteringen

Læs mere

Behandlingsredskaber og hjælpemidler

Behandlingsredskaber og hjælpemidler Behandlingsredskaber og hjælpemidler - til fagpersoner på sygehuse, i kommuner og praktiserende speciallæger i Region Syddanmark www.regionsyddanmark.dk Behandlingsredskaber, hjælpemidler og træningsredskaber

Læs mere

Sygeplejeprofil. for hjemmesygeplejersker i Århus Kommune. Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg

Sygeplejeprofil. for hjemmesygeplejersker i Århus Kommune. Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg Sygeplejeprofil for hjemmesygeplejersker i Århus Kommune Århus Kommune Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg Sygeplejeprofilen er skrevet med udgangspunkt i sygeplejerskernes egne hverdagsfortællinger,

Læs mere

Kvalitetsstandard for Enhed for alvorligt syge og døende

Kvalitetsstandard for Enhed for alvorligt syge og døende Kvalitetsstandard for Enhed for alvorligt syge og døende Plejecenter Hjørnegården, Bredebro Hvad er Enhed for alvorligt syge og døende? Enheden er et tilbud om midlertidigt ophold for borgere der bliver

Læs mere

Det handler om at være tryg i eget hjem

Det handler om at være tryg i eget hjem Det handler om at være tryg i eget hjem 2015 Anna Weibull praktiserende læge, Grenå Diplom NSCPM 2007 Palliationssygeplejerske Inger Koefoed Kistorp Hjemmesygeplejen Køge Tryghed Det at være rolig og afslappet

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

Bilag 14: Kommunikation og samarbejde på tværs om patienter med demens i stationære forløb

Bilag 14: Kommunikation og samarbejde på tværs om patienter med demens i stationære forløb Bilag 14: Kommunikation og samarbejde på tværs om patienter med demens i stationære forløb I det følgende beskrives de særlige aftaler (markeret med blåt) vedrørende kommunikation og samarbejde i forbindelse

Læs mere

Henvendelse om aflastningsplads sker til visitationsenheden.

Henvendelse om aflastningsplads sker til visitationsenheden. Kvalitetsstandarder på ældreområdet Godkendt i byrådet den 15. december 2015 3.1.4 MIDLERTIDIGE AFLASTNINGSPLADSER Tildeling Hvem kan få hjælp Borgere der er fysisk og psykisk svækkede og har brug for

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

Indsatsen vedrørende ældrepsykiatriske patienter

Indsatsen vedrørende ældrepsykiatriske patienter Indsatsen vedrørende ældrepsykiatriske patienter Indholdsfortegnelse 1. Målgruppe... 2 2. Tilbud til ældrepsykiatriske patienter... 2 3. Henvisningsmuligheder... 2 4. Aftale vedr. patienter med demens

Læs mere