Indsatsen mod overforbrug og misbrug af rusmidler i et neoinstitutionalistisk perspektiv

Transkript

1 Århus Universitet Institut for Statskundskab 2009 Indsatsen mod overforbrug og misbrug af rusmidler i et neoinstitutionalistisk perspektiv Speciale af: Nikolaj Woel ( ) Vejleder: Thomas Pallesen Antal ord:

2 Abstract The purpose of this Master s thesis is to research into the effect of the institutional construction in relation to the effort to solve the problem of misuse of alcohol and drugs. The study is based on an implementations perspective where it will be ana lysed which institutional construction has the best performances measured in output and outcome. The thesis is divided into three parts: the first part consists of an analysis of the effects of the preve n- tive effort; the second part is a comparative study in which the effect of the institutional construction in alcohol and drug treatment centres will be analysed; and the third part contains an analysis and a discussion of the importance of treatment against relapse. Contrary to traditional studies in the f ield, the theoretical approach is based on neoinstitutionalism. Through this approach it is possible to expand on the cultural mechanisms influencing the use of alcohol and drugs. The theory will mainly be used to examine the effects of preventive information campaigns against misuse of alcohol. It will be used to identify the use of alcohol as a cultural phenomenon in a sociological neoinstitutionalist sense. In this perspective the culture defines a set of terms for regulating the use of alcohol. The analysis will then determine whether campaigns used as a political instrument to regulate the use of alcohol are designed in correlation with the terms a cultural phenomenon sets. In the second part, the analysis of the alcohol and drug treatment centres will deal with the effect of treatment methods in a comparative perspective in the search of institutional constructions best suited to increase output. The institutional construction embraces the treatment methods, the therapists level of education, the inte nsity of the treatment and cost. To identify the type of treatment most eligible to increase output, these variables will be held against the probability of completing treatment. To point out what future treatment could concentrate on, the third part stresses the importance of treatment against relapse by focusing on the effect group therapy has on the relapse rate as well as determining the personality characteristics of addicts often leading to relapse. In relation to this, the importance of pre-admission assessment will be discussed to clarify the influence this might have on the probability of treatment completion. 1

3 Indhold Abstract... 1 Liste over figurer og tabeller Indledning Problemformulering Misbrugere som gruppe - hvem er de? Hvad er vedtaget på regional og kommunal plan, og hvem har ansvaret? Misbrugspolitik og politisk design Instrumenter til ved indsatsen hos alkoholmisbrugere Forbruget af rusmidler i et implementerings- og neoinstitutionalistisk perspektiv Implementering som analytisk perspektiv Den integrerede implementeringsmodel Et neoinstitutionalistisk perspektiv på behandlingen af misbrugere Neoinstitutionalismens tre tilgange Luhmanns inklusions mekanisme Opsummering af neoinstitutionalismen Institutioner som instrument Opsummering Forskningsdesign, begrebsafklaring og metode Begrebsafklaring Definition af indsats Definition af effekt Definition af institutionelle rammer Afgrænsning i forhold til tid og geografi Afgrænsning af datagrundlaget i den forebyggende indsats Afgrænsning af datagrundlaget i behandlingsindsatsen Afgrænsning af datagrundlaget i efterbehandlingen Metodisk tilgang på behandlingsområdet Operationalisering Opsummering Effekt har indsatsen hos misbrugere Policy instrumenter i den forebyggende indsats Brug og misbrug af rusmidler som et kulturelt fænomen De unges alkoholvaner Alkohol som et mål for styrke Danskernes alkoholkultur Opsummeringen Alkohol som kulturelt fænomen Effekten af de forebyggende policy instrumenterne Effekten af informationskampagner som policy instrument Har Uge 40 kampagnerne skabt kendskab til genstandsgrænserne? Kan rationelle ræsonnementer overstyre kulturelt forankret normer? De hårde instrumenter Opsummering

4 6.4 Behandlingsområdet Strukturelle faktorers betydning for gennemførselsraten Hvad betyder den institutionelle konstruktion? Den institutionelle konstruktion Er behandlingen tilpasset misbrugernes præferencer? Opsummering Tilbagefald Tilbagefald blandt tidligere alkoholmisbrugere Opsummering Tilbagefald blandt tidligere stofmisbrugere Opsummering Hvilke muligheder er der for at øge gennemførselsraten? Effekten af lovens differentiering mellem alkohol og stofmisbrug Visitation til døgnbehandlingen samt effekten heraf Tre visitationsmetoder Effekten af visitation på behandlingssystemet Kvalitetssikring af døgnbehandlingen Hvordan føres der tilsyn med området Behandlernes uddannelsesniveau effekt på kvaliteten af behandlingen Kvalitetssikring i et kvalitetsperspektiv Opsummering Offentlig vs. Privat drift af døgnbehandlingsinstitutioner Den strategiske indsats hos tidligere misbrugere Konklusion Udbyttet af den teoretiske tilgang Analysen af output og outcome Misbrug ikke nødvendigvis det mest fremtrædende problem Visitation af misbrugeren er et kritisk led i døgnbehandlingen Perspektivering Appendiks Appendiks Appendiks Litteraturliste

5 Liste over figurer og tabeller Figur Figur Model Tabel Tabel Figur Figur Figur Figur Figur Figur Tabel Tabel Model Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel

6 1. Indledning Forskning har vist, at misbrug af rusmidler er en af de enkeltfaktorer, der har størst indflydelse på folkesundheden (Kjøller et al., 2007; 209). Sammenlignes Danmark med de øvrige EU lande ligger danskernes gennemsnitlige alkoholforbrug blandt de 5 lande, som har det største forbrug (WHO, 2003; 214). Det anslås desuden, at op mod har et skadeligt alkoholforbrug, hvoraf ca er alkoholmisbrugere, og der årligt er ca alkoholrelaterede dødsfald (Becker et al., 2008; 5-6 & 21). På stofmisbrugsområdet har Danmark til sammenligning relativt få misbrugere, alligevel menes det, at der er ca aktive stofmisbrugere, hvoraf årligt er i behandling og ca. 275 årlige dødsfald forårsaget af en overdosis af euforiserende stoffer (Kjøller et al. 2997; & 294). Ifølge beregninger foretaget af Statens Institut for Folkesundhed er de estimerede o m- kostninger afledt af misbrug og overforbrug af alkohol og euforiserende stoffer er op mod 10 mia. kr. årligt, hvoraf ca. 3 mia. alene i udgifter i sundhedssektoren (Kjøller et al., 2007; 209 & 288). Udgifterne omfatter hospitalsbesøg, skadestuebesøg, ambulante besøg og ekstra kontakter til praktiserende læger. Ligeledes er udgifterne på misbrugsbehandling i sundhedssektoren steget fra 224 mio. kr. i 1995 til 720 mio. kr. i 2003, hvorfor det kan konstateres, at udgifterne til misbrugsbehandling er stigende (Stoffrit, 2009). Foruden udgifter i sundhedssektoren er misbrug årsag til sygefraværsdage om året (Becker et al., 2008; 9). Ligeledes havner stadig flere, og yngre, i et registreret misbrug, dvs. at de har haft kontakt til læge eller en offentlig myndighed angående deres forhold til rusmidler (Kjøller et al., 2007; ). Derfor kan det konstateres, at samfundet har omfattende udgifter foranlediget af overforbrug og misbrug af rusmidler. De omfattende omkostninger skyldes, at et misbrug kan medføre en række følgesygdomme, der reducerer livskvaliteten og levetiden. Foruden indvirkningen på den somatiske livskvalitet er der også psykiske og sociale lidelser knyttet til misbrug (Kjø l- ler et al., 2007; ). Stofmisbrugere er i den forbindelse mere udsat end alkoholmisbrugerne, da de oftere lider af skizofreni, psykoser og angstlidelser. Foreko m- sten af psykiske lidelser blandt stofmisbrugere er over 60 % og stofmisbrugere som 5

7 minoritetsgruppe udgør samtidig en forholdsvis stor andel af hospitalsindlæggelser og ca. 2 % af de årlige dødsfald (Kjøller et al. 2007; 288). Ligeledes er de sociale problemer mere ekstreme hos stofmisbrugere end det er tilfældet hos alkoholmisbrugerne. Det kommer bl.a. til udtryk ved at under halvdelen af de stofmisbrugere, der me l- der sig til behandling ikke har egen bolig (Kjøller et al. 2997; 289). De omfattende omkostninger har betydet, at emnet løbende bliver tematiseret, specielt af Sundhedsstyrelsen, hvor der siden 1980 erne er kommet et øget fokus på borgere og medarbejderes alkoholforbrug (Kjøller et al. 2007; 288). Den øgende opmærksomhed på bl.a. arbejdsskader har betydet, at de fleste virksomheder og institutioner i dag har formuleret en politik på området, som begrænser medarbejdernes alkoholindtag i arbejdstiden. Det har dog ikke medført en reducering af alkoholforbruget, idet mængden af alkohol som indtages pr. uge har været stagneret i de seneste 30 år. Derimod er der sket en ændring i det individuelle drikkemønster, hvor alkoholforbruget har ændret sig til primært at ske om aftenen og i weekender frem for på arbejdet. Ændringer i alkoholvanerne har dog ikke påvirket mængden af alkohol som indtages pr. uge, hvilket er stagneret i de seneste 30 år. Det øgede fokus på forbruget har desuden gjort politikerne mere opmærksomme på udgifterne forbundet med overforbrug og misbrug af rusmidler. Det har medført, at kommunerne er blevet forpligtiget til at tage et sundheds- og socialpolitisk ansvar for misbrugsproblemet og tilbyde misbrugsbehandlinger (Sundhedsloven, 2005; Serviceloven, 2005). Lovens brede formulering betyder imidlertid, at der er stor variation i, hvilke tilbud misbrugerne har mulighed for at modtage afhængig af bopælskommune. Nogle kommuner har derfor vedtaget en selvstændig politik for området i forlængelse af forpligtelserne i Serviceloven. På trods af de omfattende udgifter forbundet med forbruget af rusmidler og den øgede opmærksomhed, er Danmark stadig blandt de fem lande, som har den mest liberale politik i forhold til restriktioner på adgangen til alkohol, hvor holdningen på narkot i- kaområdet til sammenligning er mere striks (Kjøller et al, 2007; & 296). Sundhedsstyrelsen mener i den forbindelse, at stagnationen på det relative høje niveau skyldes den inkonsistente indsats på området, hvor adgangen til alkohol er øget ge n- nem mere lempelige regler for grænsehandlen, lavere afgifter - og at det er blevet mu- 6

8 ligt at købe alkohol hele døgnet. På den anden side har Sundhedsstyrelsen lanceret flere kampagner med den hensigt at gøre folk opmærksomme på deres forbrug af a l- kohol og informere om de skadelige virkninger, der kan opstå ved at overskride genstandsgrænsen. Forbrugerne har altså fået øget adgang til billigere alkohol, hvilket potentielt kan forøge forbrugsproblemer; men er samtidig blevet mere bevidste om de problemer som er forbundet med et overforbrug af alkohol, hvilket kan udligne effekten af den øgede tilgang til alkohol (Kjøller et al, 2007; 216). Forbruget af rusmidler kan derfor betragtes som et kritisk indsatsområde, hvor det både samfundsmæssigt og menneskeligt kan betale sig at afhjælpe problemet. Omfa n- get af problemet gør, at det kan betragtes som et samfundsmæssigt problem, hvilket en større del af forskningen på området gør. Opgaven anlægger imidlertid en neoinst i- tutionalistisk tilgang, hvor forbruget af rusmidler betragtes som kulturelt forankret fænomen. Ideen er at undersøge, hvilken effekt indsatsen på området har for omfanget af misbrug, når det betragtes som et kulturelt fænomen og om der er udsigt til besparelser foranlediget af indsatsen. 7

9 2. Problemformulering I indledningen blev misbrug præsenteret som et samfundsmæssigt problem, hvor kommunerne har relativt vide rammer for, hvilke løsningsmodeller de vil benytte til at afhjælpe problemet. Misbrugsområdet kommer på den måde til at fungere som en case for et implementeringsstudie af, hvilken effekt forskellige former for policy har på målsætningen om at reducere overforbrug og misbrugsproblemer. Det betyder, at det er et implementeringsstudie baseret på effektmåling i output og outcome. Det teoret i- ske apparat skal derfor kunne bidrage til at forklare, hvorfor forskellige institutionelle konstruktioner skaber varians i output og outcome. Indsatsen for misbrugere som implementeringscase er blevet mere interessant efter vedtagelsen af den seneste Sundheds- og Servicelov i forbindelse med strukturreformen, hvor kommunerne har overtaget ansvaret for misbrugsbehandlingen. Samtidig er de blevet medfinansierende på sundhedsområdet, hvilket betyder, at den fremtidige økonomiske byrde forbundet med overforbrug og misbrug i stigende grad vil ligge hos kommunerne. Kommunernes økonomiske incitament til at iværksætte en mere aktiv profil i forhold til indsatsen hos misbrugere er derfor øget efter reformen. Effekten af kommunalreformen på området har tilsyneladende allerede haft en betydning. I forbindelse med indsamling af datamateriale til opgaven var nogle kommuner stadig ved at formulere den politiske indsats på området. Situationen, hvor nogle af kommunerne endnu ikke har færdigimplementeret en aktiv strategi i forhold til misbrugerne, kan have en positiv indvirkning på opgaven. Det kan ske i kraft af, at der er en variation i måden at behandle misbrug på, som kan belyse, hvordan institutionelle konstruktioner påvirker effekten af misbrugsbehandlingen. Fordelen ved at benytte misbrugsbehandlingssystemet som case er ydermere, at der ikke er stærkt politiseret. Kommunernes forskellige bud på behandlingssystemer er derfor i højre grad præget af den interne dynamik i kommunerne og er isoleret fra den ensretning, som nationale interesseorganisationer kunne tænkes at have. Samtidig er det interessant at undersøge, om der er en forskel i ydelserne mellem offentlige og private institutioner. Det kunne tænkes, at institutioner der er drevet af det offentlige har et andet output sa m- menlignet med de private institutioner, ud fra den antagelse om, at de offentlige institutioner bedre kan implementeres i behandlingsforløbet indsats. 8

10 Opgaven overordnede problemstilling har følgende formulering: Opgaven vil belyse, hvilken indflydelse den institutionelle konstruktion har på effekten af indsatsen hos misbrugere. Det betyder, at kernen i opgaven er en undersøgelse af indsatsen hos misbrugere, hvor institutioner gøres til den forklarende variabel for effekten af indsatsen. For at undersøge dette inddrages neoinstitutionalismen som teoretisk tilgang, fordi den giver mulighed for at betragte institutioner som instrumenter til at nå samfundsmæssige mål og løse kollektive handlingsproblemer (Selznick, 1996; 275). Formuleret på en anden måde så har teorien det samme instrumentelle perspektiv på institutioner, som det er tilfældet i opgaven. For at belyse problemstillingen er det relevant først at beskrive misbrugere som sa m- fundsgruppe, og hvilke skel der er internt i gruppen. Derudover er det relevant at redegøre for det lovmæssige grundlag, som udgør rammerne for den kommunale indsats. Mulighederne og variationen i implementeringsmodellerne, som bliver vedtaget i byrådene, er på den måde afhængig af lovgivningen (Nielsen & Winter, 2008; 42). Den lave regulering på området betyder desuden, at der er relativt få krav til behandling, og det er primært Sundhedsstyrelsen, som har udgivet publikationer, der o m- handler, hvilke elementer, de mener, en misbrugsbehandling bør indeholde. I den forbindelse er det interessant at undersøge, hvad det betyder for praksis på området. I relation til casen er implementeringsteori interessant, fordi den beskæftiger sig med, hvordan beslutninger og retningslinjer omsættes til administrativ praksis i offentlige institutioner (Ploug & Søndergaard, 2007; 188). Implementeringsteori giver på den måde mulighed for at analysere og diskutere, hvordan en velfærdsydelse i form af afvænningstilbud bliver omsat fra lov til praksis. Opgaven trækker på den måde på to teoretiske retninger, der her vil komplementere hinanden ved at forklare forskellige faktorer ud fra deres respektive teoretiske begrebsapparat. Fælles for begge perspektiver er, at de begge betragter implementering ud fra en top-down tilgang, som betyder, at den politiske styring og kontrol med implementeringen er central. I opgavens kontekst vil det sige, at det antages, at det er 9

11 politiske beslutninger omkring konstruktionen af de institutionelle rammer i forhold til misbrugsbehandlingen, der er med til at skabe varians i output. Analysen af indsatsen hos misbrugere vil blive delt i tre: En forebyggende indsats, en behandlingsindsats og en indsats til at modvirke tilbagefald. Opdelingen i de tre indsatsområder får betydning for, hvilken del af neoinstitutionalismen som anvendes inden for de enkelte områder. I analysen af den forebyggende indsats vil den sociologiske retning i neoinstitutionalismen blive anvendt til at betragte forbruget af rusmidler som et kulturelt forankret fænomen, hvilket vil ske for at kunne undersøge, om de policy instrumenter som benyttes i indsatsen er tilpasset præmisser for kulturel forandring. Den rationelle tilgang vil blive anvendt i de to efterfølgende afsnit af analysen, hvor behandlingsindsatsen og indsatsen mod tilbagefald vil blive behandlet. Hensigten her er at vise, om det er muligt at regulere adfærden i forhold til rusmidler, når aktøren frivilligt indvilliger. 10

12 3. Misbrugere som gruppe - hvem er de? Kategorien misbrugere er en socialpolitisk kategori, der er interessant, fordi folk der tilhører kategorien er et bredt udsnit af befolkningen. Det betyder, at kategorien i modsætning til konventionelle socialpolitiske kategorier, rummer borgere fra alle samfundslag. Det kan give et indtryk af, at kategorien ikke giver samme mulighed for at målrette en indsats efter målgruppen pga. store afvigelser i deres sociale præferencer. Alligevel er der internt i gruppen en homogenitet, der kommer til udtryk i deres misbrug, hvilket betyder, at mødet med en afvænningsinstitution og behandlingsproceduren er den samme. Velstillede borgere bliver derfor sat i samme behandling i samme institutioner, som borgere der i højre grad kan betragtes som socialt udsatte. Det interessante ved misbrugerkategorien er desuden at uanset, hvilket samfundslag de tilhører, så opfattes de som socialt udsatte på grund af deres misbrug. På den måde sættes der lighedstegn mellem misbrug og socialt udsat, hvilket kan medføre en stigmatisering, der kan afholde socialt velfungerende misbrugere fra behandlingen. Efter at have redegjort for det sociale spænd, der eksisterer internt i gruppen af misbrugere, er det relevant at definere hvad der kendetegner gruppen. Den første antagelse om gruppen er, at de ofte har et accelererende forbrug, blackouts, kontrol tab, manglende evne til at bryde drikkeriet, og at det på sigt er en sikker social afsporing (Järvinen, 2003; 30). Selvom betegnelserne beskriver misbrug som denotationer, er de ikke fyldestgørende, men viser en meget ensidig del af misbrugere som befolkningsgruppe. Faktisk er det kun sjældent, at f.eks. alkoholikere oplever en e n- kelt af betegnelserne, og videnskaben har vist, at alkoholismen kun sjældent fører til en social afsporing (ibid.). Forskningen på området har desuden vist, at misbrugeridentiteten bedst beskrives som en social problemidentitet, der formes af den institut i- onelle kontekst, som vedkommende er en del af (Gubrium & Holstein, 2001; 11). Med det forstås at velfærdsinstitutioner identificerer identiteter, der er problematiske og forsøger at samle (kategorisere), ændre og omformulere for at tilpasse dem til den kulturelle kontekst, de eksisterer i (ibid.). Det betyder, at misbrugeren skal acceptere sin kategorisering ud fra omverdenens vurdering af vedkommendes forhold til rusmidler (Järvinen, 2003; 31). Afviser klienten at påtage sig det institutionelle systems identitet, betegnes vedkommende som en, der er på benægtelsesdiskurs og ikke vil anerkende sit problem. 11

13 I den forbindelse er det relevant at gøre opmærksomhed på, at forholdet til rusmidler, og hvornår det overgår til misbrug, er en institutionel konstruktion. Konstruktionen sker bl.a. gennem de grænseværdier for et acceptabelt alkoholforbrug, som Sundhedsmyndighederne har fastsat. Alkoholisme som kategori er ligesom andre kategor i- er i socialpolitik et normativt spørgsmål, som Stone (1984) behandler i sin bog. I bogen problematiseres kategorien the needy, hvor hun analyserer alkoholisme og fattigdom som et institutionelt fænomen. Ligeledes er Sundhedsstyrelsen fastsættelse af anbefalede genstande pr. uge en fastsættelse, der er sket ud fra et normativt skøn o ver, hvornår kroppen begynder at tage så meget skade, at det med en hvis sandsynlighed bliver en økonomisk byrde for samfundet. Heri er sandsynligheden for, hvornår sa m- fundet kommer til at lide en økonomisk byrde yderst diskutabel, for er det, når sandsynligheden er 5, 10 eller 15 % og ikke mindst, hvornår det er en byrde? Fastsættelsen, af hvornår et alkoholforbrug er et misbrug, er derfor kulturelt forankret; men ud fra ovenstående diskussion, hvor misbrug det blev eksemplificeret med alkoholisme, kan misbrug betragtes som en socialpolitisk kategori, som berettiger borgerne til at modtage behandling. 3.1 Hvad er vedtaget på regional og kommunal plan, og hvem har ansvaret? Efter at have diskuteret misbrug som en socialpolitisk kategori er det relevant at fastslå, hvilke lovmæssige tiltag der er vedtaget for at iværksætte en indsats hos gruppen. Paragrafferne, der vedrører misbrugspolitik, er delt mellem Serviceloven og Sundhedsloven. De paragraffer der vedrører stofmisbrug er i Serviceloven, hvor alkoho l- misbrug er omfattet af Sundhedsloven. I forbindelse med de to lovgivninger er Ko m- munalreformen, som trådte i kraft pr. 1. januar 2007, central, fordi den har betydet, at kommunerne har fået ansvar for områder, der tidligere har hørte under amterne. I de to lovgivninger er misbrugsgrupperne ikke stillet lige, hvilket betyder, at der i lovgivningen sondres mellem stofmisbrugeres og alkoholikeres rettigheder. Servicelovens 101 består af 6 stykker, hvor stk. 1 fastslår, at Kommunalbestyrelsen skal tilbyde behandling af stofmisbrugere, og stk. 2 fastslår, at tilbud efter stk. 1 skal iværksættes senest 14 dage efter henvendelsen til kommunen. De to stykker er meget 12

14 klare og præcise i deres formulering, men stiller ikke nogle instrumentelle krav til kommunerne foruden, at behandlingen skal være iværksat inden 14 dage. Det gælder ligeledes området for alkoholmisbrugere, hvor 119 i Sundhedsloven stadfæster, at Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for sund levevis, hvilket bliver for fulgt op af Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne i stk. 2 i samme paragraf (Sundhedsstyrelsen, 2007a; 3). Som det tidligere er blevet nævnt, er misbrug blandt de faktorer, der medfører de mest omfattende o m- kostninger for folkesundheden. Stk. 3 i Sundhedslovens 119 omhandler regionernes opgaver indenfor forebygge l- sesområdet i form af Stk. 3. Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren m.v. samt rådgivning m.v. i forhold til kommunernes indsats efter stk. 1 og 2 (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2008). Ansvaret er på den måde delt mellem kommunen og regionen; men det primære ansvar for at løfte opgaven, er placeret hos kommunerne, hvor regionen i højre grad skal støtte op om kommunens politik. Paragraffen skal dog ikke tolkes smalt fordi den ikke skal forstås som at den udelukkende er møntet på alkoholmisbrugere, men derimod generelt på alle grupper der har vaner som på sigt kan have sundhedsmæssige konsekvenser. Paragraffen betyder, at kommunernes forebyggelses- og sundhedsfremmende opgaver omfatter både en borgerrettet indsats og dele af den patientrettet indsats. I den borgerettede indsats har kommunerne fra 2008 det fulde ansvar for, hvor de deler ansvaret med regionen i den patientrettede indsats (Sundhedsstyrelsen, 2008a; 9). Det har a n- giveligt været nødvendigt at dele den patientrettede indsats mellem de to instanser, fordi de deles om finansiering af Sundhedsvæsenet. En vigtig begrundelse for at placere ansvaret hos kommunerne er, at det er her borgerne bor og lever - og kommunerne derfor har bedre mulighed for at observere, hvis en borger er på vej ud i et problematisk forhold til rusmidler. Det kan f.eks. ske gennem hjemmeplejere, sundhedsplejere, daginstitutioner, skoler og jobcentre (Sundhedsstyrelsen, 2007a; 8-9). Kommunerne giver desuden mulighed for at gennemføre en tværfaglig indsats, hvor der kan iværksættes en indsats på flere fagområder samtidig (ibid.). 13

15 Som det ses i figur 3.1, er der flere faktorer, som påvirker det enkelte individs sundhedsmæssige situation. Problemer med rusmidler står på den måde sjældent alene, men er ofte kombineret med flere andre laster som f.eks. storrygning (Sundhedsstyre l- sen, 2007a; 14). Risikofaktorerne, som truer borgerens gode leveår, er derfor sa m- menkædet og kræver en tværfagligindsats for at afhjælpe, hvilket er problematisk, idet faktorerne forstærker hinanden, så sandsynligheden for at blive ramt af en livsstilssygdom er højre for borgere, der falder under flere kategorier (ibid.). Figur 3.1 Kilde: Sundhedsstyrelsen (2007). Samtidig er kommunernes økonomiske medansvar udvidet således, at det spænder over et økonomisk medansvar på sundhedsområdet. Tidligere har kommunernes last fra alkoholmisbrugernes side været mere indirekte, da den største udgiftsbyrde til gruppen primært udmønter sig på sundhedsområdet (jf. indledningen). Konstruktionen er angiveligt et led i Regeringens Sund hele livet strategi fra 2002, hvor det problematiseres, at danskernes middellevealder ikke har samme positive udvikling, som lande vi ønsker at sammenligne os med (Regeringen, 2002, Sundhedsstyrelsen, 2007, 7). Rapporten tilsigter at tematisere emner i folkesundheden, der kan forbedres og på den måde øge middellevetiden (Regeringen, 2002). I forbindelse med rapporten gjorde regeringen det gennemsnitlige alkoholforbrug til en del af folkesundheden (ibid.; 6). Inddragelsen af alkohol, som et problem for folkesundheden, skal ses i lyset af de følgesygdomme et overforbrug af alkohol medfører (jf. Indledningen). Med Sundhedsloven i 2008 blev der desuden skabt et solidt grundlag for at tage hånd om problemerne på bl.a. alkoholområdet. 14

16 3.2 Misbrugspolitik og politisk design Sundhedsstyrelsen udgav i 2002 en rapport, der beskriver en række instrumenter, kommunerne kan tage i brug for at bekæmpe misbrug som et folkesundhedsmæssigt problem. Før at det er muligt at målrette indsatsen, er det nødvendigt at have overvejet, hvilke instrumenter man vil bruge, hvorfor man vil bruge dem, hvordan de skal bruges og hvilke resultater, der forventes ved indsatsen. Sundhedsstyrelsens rapport havde i den forbindelse til hensigt at skabe en bevidsthed hos kommunerne om, hvilke overvejelser der er vigtige at have med i udarbejdelsen af en politik for indsatsen på området (Sundhedsstyrelsen, 2002; 10). Styrelsen har formuleret følgende fem punkter, som kommunerne kan bruge som retningslinjer for indsatsen (ibid.; 8): 1. Kommunens overordnede målsætninger og visioner på området. 2. En beskrivelse af kommunens misbrugsproblemer. 3. En beskrivelse af de prioriterede indsatsområder og de indsatser der allerede køre og fremover vil indføre for at nå målet. 4. En beskrivelse af organiseringen og koordineringen af misbrugsarbejdet i kommunen 5. En beskrivelse af, hvorledes handleplanen løbende skal evalueres og justeres. Ved at definere kommunernes målsætninger på området giver det en indikation af, hvor omfattende problemerne er i den pågældende kommune - samt en konstatering af, hvilke ressourcer der er nødvendige for at løfte opgaven. Overvejelserne over de to første leder næsten automatisk til en prioritering af området, idet villigheden til at afsætte ressourcer til at nå nogle mål er givet. De to næste punkter er kritiske for at realisere målene; men som det tidligere er nævnt, så står et misbrug sjældent, som misbrugerens det eneste problem. Sandsynligheden for at misbrugeren permanent afslutter sit misbrug, må derfor forventes at øges, hvis kommunen laver en koordineret socialindsats. Samtidig er det vigtigt ikke kun udelukkende at fokusere på en fase i misbruget; men at lave en indsats der spænder fra forebyggelse, over selve indsatsen hos den afhængige, til efterbehandlingen af misbrugeren. De tre elementer vil blive diskuteret i næste afsnit. 15

17 Desuden er det vigtigt, at kommunen evaluerer og på den måde sikrer, at indsatsen har den tilsigtede virkning. Overstående fem punkter er derfor centrale i en analyse af kommunernes indsats. I det følgende afsnit vil der blive lagt vægt på, hvilke områder det er interessant at undersøge for at kunne vurdere om den politik, kommunerne har gennemført, også er fyldestgørende. 3.3 Instrumenter til ved indsatsen hos alkoholmisbrugere Sundhedsstyrelsen har desuden formuleret tre kategorier for, hvilket indsatsområde instrumenterne til at afhjælpe misbrugsproblemer kan kategoriseres efter (Sundhedsstyrelsen, 2002a; 11): 1: Forebyggelse 2: Behandling 3: Efterbehandling Kategorierne er relativt brede, hvilket betyder, at der med forebyggelse ikke kun omhandler instrumenter til at påvirke rusmiddelkulturen, men også metoder til regulering af tilgængeligheden af alkohol (Sundhedsstyrelsen, 2002; 41). I det forebyggende indsatsområde er det primært de unge, som er målgruppen (Sundhedsstyrelsen, 2002; 12). En del af forebyggelsen er derfor at bryde kulturen og skabe andre vaner, end de der er normen for ældre generationer. I de to sidste kategorier er der et sammenfald, fordi de begge er et led i behandlingsindsatsen, men de viser hvordan kategorierne forsøger at udfylde hele spektret af indsatsområdet, så misbruget bliver håndteret på alle fronter. Den tidlige indsats er problematisk, fordi at brug af rusmidler i den danske kultur er en privat sag (Gundelach, 2009; 24). Derfor kan det være svært at nå de udsatte, før der er opstået et egentligt misbrug, selv om Sundhedsstyrelsen mener at offentlige institutioner, der har mulighed for at observere et eventuelt overforbrug skal alarmere de relevante myndigheder (Sundhedsstyrelsen, 2002; 13). Den praktiske anvendelighed af forslaget kan diskuteres, idet misbrugere muligvis vil forsøge at afværge et møde med de offentlige institutioner for at få en eventuel kritisk hjælp, eller at børne- 16

18 ne bliver taget ud af deres pasningsinstitutioner. Fordi den tidlige indsats og de instrumenter som umiddelbart er mulige i denne fase er problematiske, er den forebyggende og behandling/efterbehandling de to vigtige kategorier. 17

19 4. Forbruget af rusmidler i et implementerings- og neoinstitutionalistisk perspektiv I de indledende afsnit blev der redegjort for, at indsats hos misbrugerne ville blive undersøgt ud fra et implementeringsperspektiv. Hensigten med dette afsnit er at redegøre for implementering som et analytisk perspektiv, og hvilke teoretiske instrumenter der med fordel kan anvendes på de tre indsatsområder. Det teoretiske apparat skal på trods af forskellene mellem indsatsområderne kunne håndtere to former for institutionel påvirkning af samfundsgrupper. Ved indsatsen hos misbrugere sondres der teoretisk mellem den forebyggende indsats, som sker gennem informationskampagner og den skadesreducerende, hvor misbruget skal afhjælpes gennem behandlingsinstitutionerne. De to indsatsområder trækker forskelligt på det teoretiske apparat, hvor den forebyggende indsats vil blive analyseret på nationalt niveau og anskuet ud fra et sociologisk neoinstitutionelt perspektiv. Når der analyseres på nationalt niveau, er det for at kunne anskue misbrug som et kulturelt fænomen og undersøge, hvordan kulturen reagerer på informationskampagner som policy instrument. For nærmere at beskrive den mekanisme som fastholder et kulturelt forankret fænomen, kan Luhmanns teori om social inklusion med fordel inddrages. I behandlingsindsatsen vil analyseniveauet derimod operere på kommunalplan, hvor den rationelle neoinstitutionalisme anvendes. Teorien anvendes, fordi den giver mulighed for at undersøge problematikken i at ændre negative adfærdsmønstre gennem rationelle overvejelser. Efter en præsentation af i hvilke sammenhænge de teoretiske instrumenter vil blive anvendt, vil der blive redegjort for dynamikken i implementering som analytisk perspektiv - og herefter for neoinstitutionalismen. I redegørelsen af neoinstitutionalismen vil der først blive redegjort overordnet for de tre tilgange og herefter for de elementer, som vil blive anvendt fra den sociologiske efterfulgt af den rationelle tilgang. 18

20 4.1 Implementering som analytisk perspektiv Implementering som studietilgang er karakteriseret ved, at det ikke betegner et spec i- fikt begrebsapparat, hvorfor studier i denne kategori ofte er baseret mere på metodiske overvejelser frem for teoretiske (Winter, 2006; 158). Tilgangen skal derfor betragtes som et analyseinstrument, som omfatter en række værktøjer til at systematisere va riablerne og afgrænse, hvilke faktorer som tillægges forklaringskraft (Winter, 1994; 55). For at afgrænse hvilke faktorer der tillægges forklaringskraft, sondres mellem to perspektiver, hvor forklaringskraften tilskrives henholdsvis policy implementeringen, som er forankret i den institutionelle konstruktion (top-down) og det operationelle niveau, hvor den ansattes mulighed for at omsætte institutionelle mål til praksis tillægges den primære forklaringskraft (buttom-up) (Sabatier, 1986; 22). I en top-down tilgang styres de ansatte af de regler og normer, som er gældende for policyområdet. Det betyder, at man gennem institutionel konstruktion kan påvirke institutionens output og outcome ved af afgrænse de ansattes rådighedsrammer (Winter, 2006; 160). Evnen til at løse et problem tilskrives derfor den institutionelle konstruktion frem for den enkelte medarbejder. Tillægges forklaringskraften derimod den ansatte, nedtones betydningen af den institutionelle konstruktion, fordi det antages, at medarbejdere tolker regler forskelligt, hvilket giver en variation i output og outcome selv på områder med høj procesregulering. Indeværende opgaven tillægger et top-down perspektiv, fordi det giver mulighed for at undersøge betydningen af den institutionelle konstruktion af indsatsen hos misbrugerne. Med et top-down perspektiv er det muligt at gennemføre en analyse på institutionsniveau og skabe et komparativt studie ved at sammenligne institutioners præstationer. Et af de grundliggende elementer i analysen af institutioner er derfor at undersøge årsagen til variation mellem institutioner. 4.2 Den integrerede implementeringsmodel For at systematisere de metodiske overvejelser inddrages den integrerede implementeringsmodel, som opstiller det overordnede samspil mellem variablerne fra den uafhængige til de afhængige variabler. Modellen skal derfor ikke betragtes som en model 19