Den helhedsorienterede indsats for borgere med dobbeltdiagnose

Transkript

1 0 Den helhedsorienterede indsats for borgere med dobbeltdiagnose The comprehensive efforts of citizens with dual diagnosis Gitte Renneberg-Larsen og Sabrine Toft semester Vejleder: Mette Bruun Danefeld Odense Socialrådgiveruddannelsen UCL Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Den Sociale Højskole i Odense, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra Højskolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne rapport eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse.

2 1 Indholdsfortegnelse Indledning (Fælles)... 4 Motivation og forforståelse (Fælles)... 5 Motivation... 5 Forforståelse... 5 Emnebeskrivelse og afgrænsning (Fælles)... 6 Problemformulering (Fælles)... 7 Metodevalg (Fælles)... 7 Kvalitative og kvantitativ tilgang... 7 Præsentation af informanter (Fælles)... 9 Informant 1:... 9 Informant 2:... 9 Informant 3:... 9 Videnskabsteori (Fælles) Hermeneutik Målgruppebeskrivelse (Sabrine) Betegnelsen dobbeltdiagnose Hvilke borgere udvikler et misbrug, ved siden af deres psykiske lidelse Hvilke udfordringer er der for borgere med dobbeltdiagnose Hvilke behov har borgere med dobbeltdiagnose Udvikling af dobbeltdiagnose Delkonklusion Menneskesyn (Gitte) Delkonklusion Det sociale problem (Sabrine) Definition af et socialt problem Dobbeltdiagnose som et socialt problem Delkonklusion De retslige rammer i en helhedsorienteret indsats (Gitte) Processuelle rettigheder Retssikkerhedsloven (RTL) Forvaltningsloven (FVL) Offentlighedsloven (OFL) Juridisk divergens ved en helhedsorienteret indsats Delkonklusion... 29

3 2 Den helhedsorienterede indsats (Gitte) Jens Guldagers helhedssyn Problemstillinger ved helhedsorienteret indsats Den metodiske og organisatoriske løsning Delkonklusion Den sociale indsats for borgere med dobbeltdiagnose (Gitte) Behandlingsmetode IDDT Behandlingsmetode CCISC Behandlingsstedet Vista Balboa Delkonklusion Det tværfaglige samarbejde (Sabrine) Karakteristika ved et tværfagligt/tværsektorielt samarbejde Udfordringer for tværfagligt samarbejde Samarbejde og dens betydning for en helhedsorienteret indsats Tværsektorielt samarbejde i praksis Delkonklusion Løsningsforslag på de helhedsorienterede udfordringer (Sabrine) Fast kontaktperson Flere tilbud der er målrettet borgere med dobbeltdiagnose Uddannelse Kommunikation Delkonklusion Konklusion (Fælles) Perspektivering (Fælles) Litteraturliste Trykt kildemateriale: Love: Bekendtgørelser: Elektroniske kilder: Bilag Interviewguide til Nora fra jobcenteret Bilag Informant 1: Nora Transskribering Bilag

4 3 Interviewguide til Anders Psykiatrien i region syd Bilag Informant 2: Anders Transskribering Bilag Interviewguide til Pernille fra Højløkke Behandlingscenter Bilag Informant 3: Pernille Transskribering Bilag Guldagers helheds model

5 4 Indledning (Fælles) Vi har hypotese om, at borgere med dobbeltdiagnose har en tendens til at falde ned mellem to stole, når det kommer til behandling af deres psykiske lidelse og misbrug. Dette bygger vi på vores forforståelse og den evidens, der er på området. Vores forforståelse er, at borgere med dobbeltdiagnose ikke får den rette hjælp af systemet, at der ikke er nok fokus på det tværsektorielle samarbejde, og at fagpersonerne ikke har den samme målsætning for disse borgere. Vi har erfaring fra vores tværprofessionelle samarbejde i psykiatri modul på 6. semester, hvor vi oplevede, at de forskellige instanser ikke har den samme forståelse af målsætning i forhold til borgere med psykiske lidelser. Vi finder det derfor interessant at undersøge, om der arbejdes helhedsorienteret for borgere med dobbeltdiagnose samt at undersøge, hvilke elementer der har betydning for den helhedsorienterede indsats. Socialrådgivere møder disse borgere mange steder i deres arbejde, og derfor finder vi det interessant og relevant for os at beskæftige os med dette emne. I vores praktik på 4. semester erfarede vi også, at der var visse problemstillinger på det tværsektorielle samarbejde. Her oplevede vi begge, at socialrådgiverne og lægerne ikke kommunikerede ordentligt sammen, og der opstod derfor ofte misforståelse i de udtalelser, der blev indhentet. Vi er derfor klar over, at der både på beskæftigelsesområdet, samt ældreområdet, sygedagpengeområdet og børne- og ungeområdet, kan opstå nogle udfordringer, når der skal arbejdes på tværs af instanserne. Vi synes derfor, at det er interessant at undersøge, hvilke elementer der har betydning for, at det tværsektorielle samarbejde kan fungere i praksis. Derudover mener vi, at vi kan inddrage os en masse viden, som vi kan bruge i vores arbejde som socialrådgivere i fremtiden. Vi har valgt at have fokus på borgere med dobbeltdiagnose, da vi også er klar, at socialrådgivere vil have en snitflade til disse borgere ligegyldig, om hun er ansat på beskæftigelsesområdet, børne- og ungeområdet osv. Derudover finder vi det interessant, at det er en målgruppe, som man er begyndt at høre mere om. En undersøgelse fra Amtsrådsforeningen lavet i 2005 viste, at næsten en tredjedel af de patienter, der var indlagt med en psykisk lidelse også havde et misbrug (stofmisbrug i socialfagligt perspektiv s. 171). Derudover har vi en hypotese om, at der er mange flere borgere med dobbeltdiagnose, men de er bare ikke registeret nogen steder. Vi finder det derfor relevant at undersøge, hvordan man på nuværende tidspunkt arbejder helhedsorienteret med borgere med dobbeltdiagnose, hvad der gøres i praksis for at hjælpe

6 5 disse borgere bedst muligt, samt om der er mulighed for forbedringer i indsatsen med borgere med dobbeltdiagnose. Motivation og forforståelse (Fælles) Motivation Vores motivation til at skrive om dette emne skyldes først og fremmest vores personlige interesse for området. Vi har begge i vores praktik haft snitflade samarbejde med psykiatrien og derigennem opbygget lidt kendskab til området. Sabrine var i praktik hos Vejle kommune Handicaprådgivning børn og unge, hvor hun havde samarbejde med psykiatrien i forbindelse med sagsarbejde. Gitte var i praktik hos Middelfart Jobcenter i voksenteamet match 2 og 3, hvor hun havde en del borgere med dobbeltdiagnoser og havde derfor samarbejde både med psykiatrien og misbrugscenteret. Det var igennem vores praktikker, at vores interesse for psykiatrien og borgere med dobbeltdiagnoser opstod. Vi har begge erfaret, hvor svært det kan være i forhold til tværprofessionelle samarbejde, men også hvor vigtigt det er i forhold til at finde den rette hjælp til borgerne. De seneste par år har der været meget fokus på dobbeltdiagnose både på det politiske plan og medieomtale. Begge har vi fulgt TV programmet 100 dage uden stoffer med psykiater Henrik Rindom, som er en dokumentar om unge med dobbeltdiagnose/lidelse. Her sættes der fokus på, hvorfor disse unge mennesker tager stoffer og hvor svært samarbejdet mellem instanserne er, hvilket kun forstærker de unges misbrug af stoffer. Dette har selvfølgelig kun gjort vores interesse for området endnu større og da vi skulle beslutte hvad vores bachelorprojekt skulle handle om, var vi fra start enige om emnet. Vores forventninger til projektet er, at få belyst hvordan samarbejdet mellem instanserne fungerer og derigennem finde ud af, hvem der overordnet set har ansvaret for borgere med dobbeltdiagnose. Vi forventer ikke, at komme med en konkret løsning på problemet, men vi håber på, at vi får udvidet vores viden på området og dermed skabt en større forståelse for problemstillingen. Forforståelse Det er vores forforståelse, at borgere med dobbeltdiagnoser ikke får den rette hjælp af systemet. Tilsyneladende bliver borgere med misbrug af euforiserende stoffer/alkohol afvist behandling i psykiatrien, hvilket gør at den helhedsorienterede indsats ifølge vores

7 6 socialfaglige forståelse ikke er opfyldt. Dette medfører, at disse borgere ikke får brudt den onde cirkel og føler sig, som faldet ned mellem to stole. Det er også vores forforståelse, at det tværsektorielle samarbejde ikke er forventningsafstemt og lovgivningen på de forskellige områder modarbejder hinanden. Med dette mener vi, at der i psykiatrien er fokus på den psykiske lidelse, og der arbejdes ud fra sundhedsloven. Hvor der i misbrugscentret arbejdes med fokus på misbruget, og der her arbejdes ud fra den sociale lov. I jobcentret arbejdes der med fokus på arbejdsmarkedet, og her arbejdes der ud fra arbejdsmarkedsloven. Disse lovgivninger har fokus på hver deres område og har hver deres formål i forhold til borgerne, hvilket gør, at agendaerne bliver svære at opfylde. I forhold til det tværsektorielle samarbejde har vi egne erfaring fra det Tværprofessionelle samarbejde i psykiatri modul på 6. semester, hvor vi oplevede, at de forskellige sektorer ikke har den samme forståelse af målsætning i forhold til borgere med psykiske lidelser. Den forforståelse bygger vi bl.a. på baggrund af vores egne erfaringer, men også fra medierne. I praktikken har vi begge haft en snitflade til arbejdet i psykiatrien, hvilket gør, at vi har en forforståelse på de erfaringer, vi har fået i samarbejdet med psykiatrien. Medierne har igennem længere tid haft fokus på de problemstillinger, der er i forhold til borgere med dobbeltdiagnoser og samarbejdet mellem sektorerne, som understøtter vores forforståelse i forhold til problemstillingen. Emnebeskrivelse og afgrænsning (Fælles) I dette afsnit vil vi kort introducere, hvilket emner der vil blive undersøgt samt, hvilke områder vi har valgt at undlade. Vi vil gerne se på, hvordan man arbejder helhedsorienteret i forhold til borgere med dobbeltdiagnose. I vores søgen på emnet, har vi flere gange stødt på udtrykket borgere med dobbeltdiagnose falder ofte ned mellem to stole. Dette har gjort, at vi gerne ville se på det helhedsorienterede samarbejdet mellem jobcenter, psykiatri og misbrugsbehandlingscenter. Vi vil derfor undersøge, hvordan der samarbejdes i den helhedsorienterede indsats for borgere med dobbeltdiagnose og hvilke elementer der gør sig gældende i en helhedsorienteret indsats. Vi vil også have fokus på de udfordringer der kan være i både samarbejdet og i udførelsen af en helhedsorienteret indsats. Vi har ikke valgt nogen specifik aldersgrænse, da vi mener, at der skal være en helhedsorienteret indsats uanset hvilken alder man har.

8 7 Vi er bevidste om, at der findes flere betegnelser for diagnosen dobbeltdiagnose, men vi har valgt at definere, at man skal have en eller andet psykisk lidelse samt et misbrug. Dette har vi valgt på baggrund af, at det er den betegnelse vi oftest er stødt på i vores evidens søgen. Vi har afgrænset os fra at beskæftige os med børn fra 0-12 år samt personer med en hjerneskade og beskrivelsen af de psykiske lidelser. Der findes mange årsager til, hvorfor borgere med psykiske diagnoser/lidelser selvmedicinerer sig og disse årsager ønsker vi ikke at have fokus på, i vores projekt. Vores fravalg skyldes, at vi ikke finder det helt relevant i forhold til fokusset i projektet. Vi vil nok nævne nogle af årsagerne, men ikke gå i dybden med dem. Derudover har vi ikke valgt nogen specifik kommune, da vi mener, at det ikke burde have nogen betydning for den helhedsorienteret indsats for borgere med dobbeltdiagnose. Endvidere har vi valgt at anvende litteratur der er relevant på området. Problemformulering (Fælles) Vi har tidligere nævnt, at undersøgelse viser, at borgere med dobbeltdiagnose ikke får den rette indsats og derfor falder ned mellem to stole. Det er vores hypotese, at borgere med dobbeltdiagnose ikke får den rette helhedsorienteret indsats og vi vil derfor undersøge følgende: Hvilke udfordringer er der ved, at borgere med dobbeltdiagnoser tilsyneladende ikke får en helhedsorienteret indsats? På baggrund af dette spørgsmål stiller vi følgende underspørgsmål: Hvad kendetegner borgere med dobbeltdiagnose? Hvilke elementer er der i helhedsorienterede indsats for borgere med dobbeltdiagnose? Hvilke juridiske krav stilles der til socialrådgiveren i forhold til en helhedsorienteret indsats og hvilke problemstillinger er der ved en helhedsorienteret indsats? Hvilken betydning har det tværsektorielle samarbejdet for en helhedsorienteret indsats? Metodevalg (Fælles) Kvalitative og kvantitativ tilgang Vi har valgt at anvende det kvalitative interview, da det er vores erfaring, at det er den metode, vi vil få mest ud af i vores opgave, og den metode der gør, at vi kan komme i dybden med vores spørgsmål. Kendetegnet ved denne form for interview er, at der er en forholdsvis struktureret metodisk tilgang, og her vil de temaer, vi vil beskæftige os med være fastlagt på

9 8 forhånd (Thagaard, 2004). Det er vores plan, at vi vil lave en struktureret tilgang, sådan at de tre informanter får nogenlunde de samme spørgsmål. På den måde vil vi kunne sammenligne svarene, da alle informanter har udtalt sig om de samme temaer (Thagaard, 2004). Derudover vil vi sende vores interviewguide ud til vores informanter på forhånd, sådan at de har mulighed for at forberede sig. På den måde mener vi, at vi vil få nogle mere konkrete svar, da de har haft mulighed for at reflektere over dem, på den måde tror vi, at svarene vil være mere brugbare i vores opgave. Den kvalitative metode er også kendetegnet ved, at den går i dybden indenfor et afgrænset empirisk felt, og hvor der typisk er få respondenter i undersøgelsen (Harboe, 2006). Ved indhentelse af empiri gennem interview er der tale om to metoder, den kvalitative og den kvantitative. Vi vil kort give en beskrivelse af de to metode, for at redegøre for hvorfor vi har valgt den kvalitative, frem for den kvantitative. Den kvalitative metode anvendes ofte ved interview, feltobservation, livshistorie osv. denne form for undersøgelse kaldes også for de bløde data (Harboe, 2006). Derudover er den kvalitative metode meget undersøgende og går i dybden indenfor et afgrænset empirisk felt. Formålet med den er at indsamle livsnære og nuanceret informationer og at sammenligne og tolke disse i forhold til deres kontekst (Harboe, 2006). Den kvantitative metode er de mere hårde data, hvor man oftest har med tal og svar, der kan tælles og statistisk beregnes (Harboe, 2006). Et særligt kendetegn ved denne form for undersøgelser er spørgeskemaer. Her er det vigtigt, at man er meget struktureret og har overvejet sine spørgsmål nøje. Denne form for undersøgelse er god, hvis man skal danne sig et overblik over et problems omfang (Harboe, 2006). Vi mener ikke, at den kvantitative vil kunne svare tilstrækkeligt på vores problemformulering, da den ikke går lige så meget i dybden som den kvalitative. Derudover mener vi også, at det vil være nødvendigt at have en større gruppe af personer, der skulle kunne svare på et spørgeskema, før man vil kunne bruge informationerne til noget. Vi havde talt om, at vi kunne lave et spørgeskema til borgere med dobbeltdiagnose, for at undersøge hvor mange der havde oplevet at falde ned mellem to stole. Men da vores fokus primært er på samarbejdet og den helhedsorienterede indsats, synes vi, at det kunne være mere interessant at sammenligne de tre forskellige kvalitative interviews med hinanden. På den måde vil vi også kunne finde ud af om forventningerne til hinanden hænger sammen, og om man arbejder i den samme retning eller imod hinanden. Desuden vil vores interview forgår som enkeltmandsinterview. På den måde tror vi, at vi vil få mere deltaljerede svar, samt svar der på baggrund af den enkeltes erfaringer, tanker og følelser er grundigt overvejet. (Thargaard, 2004). Da vi på forhånd har sendt vores

10 9 interviewguide ud til vores informanter, har de mulighed for at forberede sig på forhånd, vi vil følge denne guide struktureret, dog skal der også være plads til, at informanterne kan komme med sine egne meninger og holdninger til vores temaer. Præsentation af informanter (Fælles) Informant 1: Nora Beck arbejder til dagligt som socialrådgiver hos Jobcenter Middelfart, hvor hun arbejder med borgere, der har problemer udover ledighed. Lige nu sidder hun i ungeteamet, hvilket hun har gjort i mange år. Inden det arbejdede hun med borgere over 30 år, og så har hun prøvet at sidde med særindsatser, hvor hun havde færre borgere, som hun kunne følge tæt op på. Sammen med to andre socialrådgivere sidder hun med visitationen, ad dem der kommer ind af døren. Hun arbejder bl.a. med at lave opfølgninger, give uddannelsespålæg og så det nye i forhold til den nye kontanthjælpsreform. Nora blev uddannet socialrådgiver i 2001, efter at hun bl.a. havde arbejdet som pædagogmedhjælper og haft noget fabriksarbejde. Informant 2: Anders Meinert Pedersen arbejder som lægefaglig direktør i psykiatrien i Region Syddanmark. Hans baggrund er ikke at være psykiater men at være speciallæge i almindelig medicin, så hvis han skulle arbejde med klinisk arbejde, skulle han være praktiserende læge. Hans arbejdsopgaver, som direktør i region Syddanmark, er overordnet planlægning af psykiatrisygehusenes ydelser, derudover er han sammen med er par andre direktører ansvarlig for økonomi, aktiviteter, kvalitet af servicemål, forskning og udvikling, uddannelse og sådan noget. Han arbejder som sådan ikke med borgerne men planlægger overordnet de tilbud, de har til dem. Informant 3: Pernille Bregnhøj arbejder til dagligt på Højløkke Behandlingscenter som afdelingsleder. Hun har arbejdet på Højløkke kvindeafdeling og mandeafdeling i ca. 5,5 år, og er nu tilknyttet kvindeafdelingen. Derudover blev hun i år 2005 uddannet pædagog. Så er hun uddannet terapeut med speciale i misbrug, og så har hun lige færdiggjort dobbeltdiagnoseuddannelsen fra Center for rusmidler i Risskov. Pernilles arbejdsopgaver består overordnet i at have brugerkontakt, kontakt til samarbejdspartner, og derudover stiller hun op til forskellige interviews, når studerende tager kontakt til dem. Derudover har hun nogle enkelte borgere med dobbeltdiagnose, som hun er terapeut for, hvor hun tager sig af den psykiske del, og den anden terapeut de har tager sig af misbrugsdelen.

11 10 Videnskabsteori (Fælles) I dette afsnit vil vi beskrive hermeneutiske tilgang. Vores fokus vil være på den hermeneutiske teori, da det er den vi vil beskæftige os med i vores opgave. Vi ville i dette afsnit begrunde, hvorfor vi har valgt hermeneutikken og ikke fænomenologien eller den kritiske teori. Hermeneutik I forhold til det videnskabelige perspektiv har vi valgt at tage udgangspunkt i hermeneutikken. Hermeneutik betyder læren om forståelse (Birkler, 2005). Vores forståelse af læren om forståelse, er at vi har fokus på vores forforståelse, og at vi er bevidst om, at den er en forudsætning for at kunne forstå. Forforståelsen rolle i hermeneutikken betragtes som et vilkår, at man aldrig kan løsrive sig fra ens forforståelse eller lade som om, at den ikke er til stede (Birkler, 2005). Indenfor hermeneutikken er der den hermeneutiske cirkel, som er et vekselspil mellem ens forforståelse og den viden, man tilegner sig. For at få be- eller afkræftet ens forforståelse, er man nødt til at sætte den i spil. Dette vil sige, at man skal være åben og ydmyg for en eventuel afkræftelse af ens forforståelse (Birkler, 2005). Det er selve be- ellers afkræftelsen af forforståelsen, som former selve forståelsen (Birkler, 2005). Grundtanken med den hermeneutiske cirkel er, at der består et cirkulært forhold mellem helhedsforståelsen og delforståelsen, hvor man kun kan forstå delene, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene (Birkler, 2005). Når en delforståelse får lov til at ændre helhedsforståelsen, er der ifølge Gadamer tale om en horisontsammensmeltning (Birkler, 2005). En horisontsammensmeltning betyder ikke, at man skal opnå enighed, men at man kan forstå, det den anden siger eller skriver og sætte sig ind i den andens sted (Birkler, 2005). I forhold til vores opgave har vi valgt at have fokus på vores forforståelse, som underbygger på vores hypoteser i forhold til vores opgave. Vi har igennem vores arbejdsproces med vores bachelorprojekt fået be- og afkræftet en del af vores hypoteser og dermed er vores forforståelse også ændret. I og med, at vi har valgt at inddrage vores forforståelse er det den hermeneutiske tilgang vi har valgt, da hermeneutikken betragter det som et vilkår, at man aldrig løsriver sig fra sin forforståelse. Målgruppebeskrivelse (Sabrine) I dette afsnit vi vil beskrive, hvad det vil sige at have en dobbeltdiagnose. Herunder hvilke borgere der har en dobbeltdiagnose, hvilke udfordringer der er for borgere med dobbeltdiagnose, hvilke behov de har, og hvorfor nogle borgere med en psykisk lidelse ender

12 11 med et misbrug, mens andre ikke gør. Her vil vi inddrage relevant teori og understøtte det med den empiri vi har indhentet. Betegnelsen dobbeltdiagnose Til at starte med, synes vi, at det er vigtigt at få belyst, at de tre forvaltninger ikke har den samme betegnelse for, hvem disse borgere er. I psykiatrien bruges betegnelsen dobbeltdiagnose, for borgere med psykotiske lidelser, samt et betydeligt misbrug. Ja der findes ikke rigtig nogle god forklaring på, eller definition på. Hvis jeg nu skulle tage det, eller hvis jeg nu skulle vurdere det, så ville det være, hvis du isolerer misbruget, så vil misbruget i sig selv være så stort, at det kompromiser almindeligt dagligt livsførelse, altså kompromissede at gå på arbejde, kompromissede at uddanne sig(..).(informant Anders bilag 4, s 66-67) Derudover giver Anders udtryk for, at man andre steder blot skal have en eller anden form for psykisk lidelse, samt et eller andet misbrug for at få betegnelsen dobbeltdiagnose. Hvilket stemmer godt overens med den betegnelse vores informanter i henholdsvis behandlingscenteret og jobcenteret bruger, hvor de også betegner borgere med lidelser som angst, depression og stress, samt et misbrug og borgere, der lider af en dobbeltdiagnose. Borgere med angst, depression og stress, der også har et misbrug, bliver i psykiatrien betegnet, som borgere med sindslidelse og et misbrug. Officielt defineres dobbeltdiagnose ifølge WHO, som en samtidig forekomst hos den samme person af forstyrrelser forårsaget af brug af et psykoaktivt stof og andre psykiske forstyrrelser (Hagensen, m.fl., 2010, s 5). Denne betegnelse støder vi på flere steder i litteraturen, og vi har derfor valgt at bruge den definition, at der skal være en eller anden psykisk lidelse samt et misbrug. Hvilke borgere udvikler et misbrug, ved siden af deres psykiske lidelse Ude i forvaltningerne ses det mere og mere, at de unge ender i et misbrug og enten får tilegnet sig en diagnose, eller allerede kæmper med en psykisk lidelse, inden de udvikler et misbrug. Det er både vores og de tre informanter, vi interviewedes hypotese, at én af grundene til, at de unge ender i et misbrug, kan skyldes det pres der ligger på dem fra samfundets, netværkets og deres egen side.

13 12 ( )der er jo masser af især drenge, der ikke kommer igennem bare en ungdomsuddannelse. De lander jo i shit, det er jo en katastrofe. Både for samfundet og den enkelte person.(informant Anders, bilag, 4, s 72.) Ifølge vores informanter, oplever de flere borgere med en dobbeltdiagnose, og dette vurderer de på baggrund af, at flere rammes af angst, depression og stress, og ikke fordi der bliver flere, der får diagnosen borderline eller skizofreni. Det er vores hypotese, at rusmidler i nogle tilfælde kan føre til, at borgerne får en psykisk lidelse. Ser man på hash, som mange unge afprøver, er der ca. 33 % af de unge mellem årige, som har prøvet at ryge hash (Link 1). Desuden er hash et vanedannende stof, som man nemt kan blive afhængig af. Personer, der bliver afhængige af hash, og som i forvejen har et følsomt sind, kan udvikle en psykose af hashrygning. Desuden viser en videnskabelig undersøgelse, at der er sammenhæng mellem psykotiske reaktioner og brugen af hash (Link 1). I andre tilfælde er det den psykiske lidelse, der gør, at borgerne bliver afhængige, da de finder ud af, at det beroliger dem at tage stoffer og derfor selvmedicinerer de sig selv(link 2). Der er stor forskel på, hvorfor borgerne er endt med de problemer, de har, og derfor mener vi også, at det er vigtigt, at der er fokus på den helhedsorienterede indsats, samt at det er en individuel indsats for at hjælpe de enkelte borgere bedst muligt jf. den helhedsorienterede indsats. Som tidligere nævnt er borgere med dobbeltdiagnose borgere, der både har en psykisk lidelse, og et misbrug bestående enten af alkohol og/eller stoffer. Den psykiske lidelse kan være alt fra en depression til skizofreni (Link 3). Der er flere grunde til, at borgere med psykiske lidelser ofte ender med at udvikle et misbrug af rusmidler. Psykiaterne Mueser og Merinder har to forklaringer på hvorfor, det sker. Den ene er, at rusmidlet dæmper de symptomer, den psykiske lidelse giver. Dette er også det, der bliver kaldt selvmedicinering (Lauridsen, m.fl., 2010). Rusmidler dæmper den angst, de eventuelt kan have og det gør, at de føler sig i bedre humør, og generelt har det bedre med sig selv (Lauridsen, m.fl., 2010). Ofte er det både de psykiske, de misbrugsrelaterede og de sociale problemstillinger, som gør det til en kamp for borgerne, og det er derfor vigtigt med en helhedsorienteret indsats, der har fokus på alle problemstillinger på samme tid (Link 4). Det kræver også, at der er stor fokus på det samarbejde, der er imellem fagpersonerne, der arbejder med borgere med dobbeltdiagnose og hvilket behandlingstilbud, der vil være bedst

14 13 for borgeren. Som socialrådgiver skal der være fokus på misbrugsbehandlingen, den psykiske lidelse og den helhedsorienterede indsats (Link 3) jf. tværfagligt samarbejde. Hvilke udfordringer er der for borgere med dobbeltdiagnose Som skrevet tidligere, er der oftest tale om mennesker med komplekse medicinske og sociale problemer, der herudover også kæmper med andre problemer. Her kan der nævnes tilbagefald, kriminalitet, hjemløshed, voldelig adfærd, kronisk arbejdsløshed og mange flere (Lauridsen, m.fl., 2010). Derudover har disse borgere et meget lille og sårbart netværk, dette gør også at de er meget vanskeligt stillede (Lauridsen, m.fl., 2010). Schepelern Johansen understreger at: Disse brugere er karakteriseret af kaos. Det er kendetegnende for dem, at de kontinuerligt eller gentagne gange er i krise. Der er sjældent tale om lineære, fremadskridende behandlingsforløb, for nogle brugere er der tale om mere cirkulære processer gennem perioder med mere eller mindre kaos; hos andre brugere finder man mere fremadskridende forløb, der dog typisk også vil være karakteriseret af gentagne tilbagefald til misbrug og forværring af den psykiske tilstand (Refereret fra Lauridsen, m.fl., 2010, s. 174). På grund af deres komplekse problemer kæmper de ikke kun med deres sociale problemer, deres misbrug og deres psykiske lidelse, de kæmper også med det social- og sundhedssystem, de er tilknyttet (Lauridsen, m.fl., 2010). De er både tilknyttet psykiatrien og misbrugscenteret, som arbejder ud fra forskellige behandlingsmetoder og derefter har behandlingstilbud, som er rettet til enten den psykiske lidelse eller misbruget (Lauridsen, m.fl., 2010). Disse borgere, som har behov for behandlingstilbud hos begge instanser kan risikere, at de bliver afvist begge steder. Dette sker, fordi misbrugscenteret har et begrænset kendskab til den psykiske sygdom, og omvendt har psykiatrien ikke nok kendskab til misbrugsbehandlingen. Derfor opfordrer de to instanser borgerne til at få løst det andet problem først, før de kan få hjælp (Lauridsen, m.fl., 2010). Dette mener vi kan være meget hårdt for borgeren, da de netop her oplever, at de falder ned mellem to stole og ikke får den behandling, de har behov for. Det er vores hypotese, at den psykiske sygdom og misbruget ofte hænger sammen, og der derfor er brug for en helhedsorienteret indsats, hvor der arbejdes med de forskellige problemer, borgeren måtte have på samme tid jf. den helhedsorienteret indsats.

15 14 Hvilke behov har borgere med dobbeltdiagnose Borgere med dobbeltdiagnose har brug for en indsats, der går på tværs af de forskellige forvaltninger, hvor der er fokus på både den psykiske lidelse og misbruget, og der derfor er en integreret indsats (Hagensen, m.fl., 2010). Dette er med til at opbygge en stabilitet, der kan øge behandlingseffektiviteten, men som også er med til at skabe et tillidsfuldt forhold mellem borgeren, fagpersonerne og behandlerne imellem (Lauridsen, m.fl., 2010). Vores informant Nora, der arbejder som socialrådgiver, giver også udtryk for, at det er vigtigt at få opbygget en god relation til borgerne, da de har brug for, at der er nogle faste indsatser, hvor det er muligt at sætte en mentor på. Derudover møder borgerne mange nye ansigter, og det kan derfor være en god idé, at borgeren har en fast kontaktperson således, at en fagperson med særlig faglig viden om dobbeltdiagnose, følger borgeren igennem hele behandlingen (Hagensen, m.fl., 2010) ( )Så har de 6-8 forskellige sagsbehandlere, så har man én man snakker med på misbrugscenteret, så har man gudhjælpemig også én på misbrugscenteret, man snakker medicin med, så har man én i sygedagpenge, og så kan man for resten også godt risikere at komme ud til anden aktør, hvor der også er nogle der kigger på én.(informant Pernille, bilag 6, s. 92 ) Samarbejdet mellem fagpersonerne er en forudsætning for en effektiv behandling af både misbrugsdelen og den psykiske lidelse sådan, at behandlingen kan tage hånd om begge problemer samtidig (Lauridsen, m.fl., 2010). Det er derfor afgørende for borgere med dobbeltdiagnose, at der er et tæt samarbejde mellem misbrugsbehandlingen og psykiatrien samtidig med, at dette også gælder på tværs af de sociale tilbud og tilbud i sundhedssektoren. På den måde sikres det, at borgeren modtager tilstrækkeligt varierede tilbud, og at der arbejdes efter en individuel og tværgående behandling (Lauridsen, m.fl., 2010). Udvikling af dobbeltdiagnose Derudover synes vi, at det er interessant at finde ud af, hvorfor nogle borgere med en psykisk lidelse ender i et misbrug, mens andre borgere klarer sig fint hele livet igennem med en psykisk lidelse uden et misbrug. Disse borgere klarer sig godt på trods af, at de har en psykisk lidelse. Når en borger klarer sig godt trods de hårde omstændigheder, kaldes det for Resiliens (Borge, 2004). Her kan forskellige faktor have en betydning for, hvor godt borgeren klarer sig. Det kan være, at der er nogle af borgerne, der har haft et stærkere netværk, er meget selvstændige, har en god evne til at tackle problemer, har fået meget opmærksomhed i

16 15 barndommen og er positiv social orienteret, dette er blot nogle af de faktorer, der kan spille ind, som har betydning for udvikling af Resiliens (Borge, 2004). Derudover betyder faktorerne fra det miljø borgerne kommer fra også noget. Det kan være, at man kommer fra en familie, hvor der er flere søskende til at kunne støtte én, at der er struktur og regler i det hjem man kommer fra, og man har nære venner eller andre relationer, hvor man kan søge råd og vejledning (Borge, 2004). Igen mener vi her, at det viser, hvor vigtigt det er at se helhedsorienteret på en sag, da de ydre omgivelser og borgerens netværk har en stor betydning for de problemstillinger, borgeren kæmper med. Delkonklusion Vi kan ud fra dette afsnit konkludere, at der er forskellige betegnelser for borgere med dobbeltdiagnose. Det er derfor vigtigt, at få belyst helt konkret, hvordan borgeren fremstår i den instans, som borgeren er tilknyttet. Derudover kan vi konkludere, at det er en bred målgruppe med mange forskellige problemstillinger, da derfor kræver en helhedsorienteret indsats. Det er dermed også vigtigt, at fagpersonen er bevidst om sin måde at se borgerne, og være bevidst om sine værdier og normer. Menneskesyn (Gitte) I dette afsnit, vil kort beskrive vores erfaring med menneskesyn. Derefter vil vi på baggrund af vores indhentede empiri analysere begrebet menneskesyn ud fra relevant teori. Da vi for snart tre et halvt år siden startede på den Sociale Højskole i Odense, var der ingen af os, der havde overvejet, hvordan vores menneskesyn var. Dette skyldes vores uvidenhed om selve begrebet menneskesyn og ikke om et manglende menneskesyn. Der er altid et menneskesyn bag planer og vedtagelser (Hammerlin & Larsen, 2004), så ubevidst har vi altid haft et menneskesyn. Der er ingen tvivl om, at menneskesynet er et vigtigt begreb i socialrådgiverfaget, og vi er med tiden blevet mere og mere bevidste om vores eget menneskesyn både i professionen som socialrådgiver men også vores personlige menneskesyn. Det menneskesyn, man giver udtryk for i udøvelsen af sin profession, behøver ikke at være det samme som det, der fremføres i familielivet (Hammerlin & Larsen, 2004, s. 18). Den teoretiske beskrivelse af menneskesynet er, at menneskesynet kommer til udtryk i den måde, vi forholder os til andre mennesker på, og hvordan vi forholder os til os selv.

17 16 Menneskesyn kommer til udtryk på flere måder afhængig af den situation, man befinder sig i, og vil typisk ændre sig igennem hele livet (Hammerlin & Larsen, 2004). Ud fra denne beskrivelse er det klart, at der i de humanitære professioner, må være bevidsthed om det menneskesyn, man har, da det kommer til udtryk i mødet med andre mennesker. Når man ser på borgere med dobbeltdiagnose, kan det være svært at tilkende sig en enkelt måde at se dem på. Det afhænger af den enkelte situation og episode. Derfor er det vigtigt, at være bevidst om, at menneskesynet spiller en rolle i forhold til, hvordan vi forholder os til dem, og hvordan vi forholder os til os selv i et samspil med dem (Hammerlin & Larsen, 2004). Da vi valgt vores emne til dette projekt var vores menneskesyn i forhold til borgere med dobbeltdiagnose, at de er udsatte tabere i et system, der ikke formår at hjælpe dem optimalt, så de desværre falder ned mellem to stole. I vores motivationsafsnit beskriver vi, hvor vores motivation stammer fra, og dette afspejler også vores menneskesyn på disse borgere, jf. afsnittet motivation. Vi havde en hypotese om, at de forskellige instanser ikke havde det samme menneskesyn, hvilket kunne medføre manglende helhedsforståelse for disse borgere. Dette har vi igennem vores interviews fået afkræftet, da de alle har borgerne i centrum og et ønske om at hjælpe dem. På Socialstyrelsens hjemmeside står der, at det menneskesyn der arbejdes ud fra i socialpsykiatrien er, at mennesker med psykiske lidelser har de samme rettigheder som alle andre ifølge grundloven og menneskerettighederne. Det vil sige, at sindslidende skal respekteres som dem, de er, og at deres værdighed ikke må krænkes. De har blandt andet ret til at bestemme over deres eget liv, at færdes i samfundet og have kontakt med andre. De har også ret til at få behandling, råd og vejledning (Link 5). Dette stemmer godt overens med det, vores informant Anders fra psykiatrien gav udtryk for, da vi interviewede ham. Her forklarede han menneskesyn således, at personalet i psykiatrien har et helhedsorienteret perspektiv i forhold til deres patienter. Han pointerede også, at det primært er indenfor deres fagområde, at de er helhedsorienteret, og at psykiatrien nok mere er helhedsorienteret i deres menneskesyn end andre steder på sygehusområdet. Da vi spurgte vores informanter om, hvilket menneskesyn de har i deres profession, viste der sig en klart billede af, at de har et ønske om at hjælpe borgere med dobbeltdiagnose samt et ønske om at møde borgerne der, hvor de er. Informant Nora sagde følgende:

18 17 Menneskesynet er jo, at man gerne vil hjælpe dem og gerne vil have dem ud af det og det er jo altså med alle dem, man har mødt efterhånden ( ). (Informant Nora, bilag 2, s. 58 ) Menneskesynet er et udtryk for den grundlæggende forestilling om, hvad det vil sige at være menneske (Hammerlin & Larsen, 2004). Den grundlæggende forestilling i Noras tilfælde er, at hun identificerer sig med rollen som socialrådgiveren, der gerne vil hjælpe andre. Hun er klar over, at de borgere, hun arbejder med har brug for, at hun forholder sig til dem og samtidig også forholder sig til den rolle, hun har i forhold til dem (Hammerlin & Larsen, 2004). Informant Pernille kom også ind på borgernes rettigheder, hvor hun sagde følgende: Jamen, altså mine tanker er, at alle har ret til professionel hjælp. Og alle har ret, altså uanset om det er misbrug eller om det er psykiatri, jamen så har de ret til hjælpen. Altså det er jo i hvert fald det, jeg har arbejdet for på misbrugscenteret for nogle år siden, tilbage til Hvor jeg oplevede, at brugere var kastebold i systemet, så ryger de over på psykiatrisk afdeling, jamen vi vil ikke have dig, for du har misbrug, så ryger de tilbage til misbrugscenteret, jamen du er for kaotisk, så ryger de til jobcentret, jamen du skal ud i aktivering, okay altså. Hvilken borgere er der lige der kan holde til det? (Informant Pernille, bilag 6, s. 80 ) Det er tydeligt i citatet, at Pernille har fokus på det enkelte menneske og de rettigheder, mennesker har. Menneskesyn er en erkendelse af menneskeværd, humanitære værdier og holdninger som de kommer til udtryk i menneskets praktiske og idémæssige forhold til omverdenen (Hammerlin & Larsen, 2004, side 19-20). Pernilles menneskesyn bygger på hendes bevidsthed om, at mennesker har en værdi og hendes menneskesyn er, at alle ret til professionel hjælp uanset, om det er misbrug eller psykisk lidelse. Hendes professionsrolle som misbrugsbehandler er hendes grundlæggende forestilling om at hjælpe borgerne ud af deres misbrug og støtte dem i at få behandling for den psykiske lidelse. Hun er samtidig også bevidst om borgernes begrænsning i forhold til, at de kan risikere at blive kastebold i systemet på grund af deres dobbeltdiagnose, hvor de skal navigere i et system og forholde sig til mere end én instans. Delkonklusion Menneskesyn er foranderligt, og det er vigtig at være bevidst om sit menneskesyn i arbejdet med mennesker. Dette har vi også selv erfaret igennem vores uddannelse og især i vores

19 18 praktik på 4. semester. Menneskesyn er en forståelse af de mennesker, man møder og også en forståelse af sig selv i mødet med andre. Det må derfor konkluderes, at menneskesynet er en vigtig grundsten i forhold til at arbejde med mennesker. Dette bekræftes af vores informanter, som alle har fokus på det menneske, der har behov for hjælp i form af støtte eller behandling. Udover at være bevidst om sit menneskesyn er der også udefrakommende faktor, der gør sig gældende i forhold til at hjælpe borgere med dobbeltdiagnose. Først og fremmest, hvilke problemstillinger borgerne kan have. Det sociale problem (Sabrine) I det dette afsnit vil vi beskrive, hvad et socialt problem er, samt redegøre for, hvorledes dobbeltdiagnose kan anerkendes som et socialt problem. Derudover vil vi også analysere, hvorfor det er et socialt problem for henholdsvis samfundet og borgerens netværk. Til at analysere dette områder vi vil anvende Peter Bundens definition på, hvad et socialt problem er. Definition af et socialt problem Et socialt problem er, når en tilstand er uønsket, skaber problemer eller belemrer resten af samfundet, samtidig med, at det skader ens muligheder for at blive selvforsørgende, Peter Bundesen beskriver et socialt problem som: Det er en observeret uønsket social (livs)situation, som der er en udbredt opfattelse om, at kollektive institutioner har et ansvar for at søge afhjulpet. Dette kan ske gennem en indsats udført alene eller sammen med andre. (2009, s. 14) For at tydeliggøre hvilke faktorer der spiller ind, og for at definere om borgere med dobbeltdiagnose er et socialt problem, vil vi benytte de faktorer som Perter Bundesen uddyber, for at tydeliggøre hans definition på et socialt problem. De faktorer der skal være opfyldt er, at problemet skal være observeret, det skal være en uønsket situation, problemet skal have en udbredt opfattelse, derudover skal det søges afhjulpet ved enten en indsats der bliver udført alene eller sammen med andre (Bundesen, 2009). Dobbeltdiagnose som et socialt problem Den uønskede sociale situation i forbindelse med borgere med dobbeltdiagnose er til dels, at de oplever, at de ikke ved, hvor de skal få den rigtige hjælp. Borgerne med dobbeltdiagnose havner derfor let i en ond cirkel i behandlingssystemet, da de ikke kan blive afvænnet og

20 19 stoffri, fordi de har en psykisk lidelse, og de kan ikke få hjælp til deres psykiske lidelse, fordi de ikke er clean (Link 6). Udover deres psykiske lidelse og misbrug kan de også have andre sociale problemer. Flere af borgerne kæmper med kriminalitet, hjemløshed eller vold (Lauridsen, m.fl., 2010). Det må antages, at det at bo på gaden, have et dårligt helbred eller være nødt til at begå kriminalitet for at få nogle penge, ikke er en livssituation, nogen ønsker at stå i. Det er vores hypotese, at disse problemer ikke kun rammer borgere med dobbeltdiagnose, men også borgerens pårørende, hvilket vi vil komme nærmere ind på senere. Når borgere med dobbeltdiagnose bliver nødt til at begå kriminalitet eller bliver voldelige, rammer det som sagt andre end dem selv. I denne situation tænker vi, at det også er et problem for selve samfundet, da borgerne er nødt til at gøre noget kriminelt for enten at komme af med deres gæld, eller for at få penge til nogle stoffer. ( ) skulle han ud og gøre noget kriminelt, før han kunne møde oppe i rusmiddelscenteret. Han havde en opgave, der skulle løses først, ellers kunne han ikke få lov til at gå videre ik, og hvad skal man stille op, man kan ikke ringe til politiet, de kan jo ikke gøre noget, når manden står der, han har jo ikke gjort noget, men det vil gå udover den anden, klippe en finger af, eller hvad der nu kunne ske.(informant Nora, bilag 2, s. 57 ) Desuden har vi en forforståelse for, at de værst ramte borgere med dobbeltdiagnose ikke kan klare at være i arbejde, eller i gang med en uddannelse, hvilket vi også fik bekræftet af vores informant Anders, der fortæller, at det er de færreste af deres borgere med dobbeltdiagnose, der kommer i gang igen. Dog er det vigtigt at fastholde de borgere med dobbeltdiagnose, som kan varetage et arbejde eller en uddannelse, da det at have et arbejde eller være under uddannelse, har en stor betydning for ens identitet, det giver et fællesskab og mening, hvilket er vigtigt for at have et godt liv (Iversen, m.fl., 2008). Det at lide af en psykisk lidelse, samt have et misbrug og andre sociale problemer, er ikke en situation, nogle ønsker at sidde i selv eller have pårørende, der kæmper med, det må derfor antages at være en uønsket situation (Bundesen, 2009). Derudover er det vores forforståelse, at det må være frustrerende for borgerne, at være kastebolde i et system, hvor man har krav til at få hjælp jf. lovgivning

21 20 ( ) Hvor jeg oplevede at brugere var kasteboldt i systemet, så rygere de over på psykiatrisk afdeling, jamen vi vil ikke have dig for du har misbrug, så ryger de tilbage til misbrugscenteret, jamen du er for kaotisk, så ryger de til jobcentret, jamen du skal ud i aktivering, okay altså. Hvilken borgere er der lige der kan holde til det.(informant Pernille, bilag 6, s. 80). Derfor mener vi, at det kan være svært at overskue for disse borgere og det er derfor nemmere for dem at gå ned på gaden og købe de rusmidler, som de ved hjælper dem på nuværende tidspunkt, men på længere sigt kan gøre deres sygdom værre: Så er man jo på den, så ryger man jo ud af systemet på den lange bane, fordi hvis man ikke selv er i stand til, hvis misbrugscentret siger, der kører mange pres, du er ikke færdig, og hvis vi kigger i dine papirer, så har du jo været i døgnbehandling 10 gange, og det hjælper jo åbenbart ikke, øh jo det gør det, nu har jeg altså lige haft x antal år stoffri, så selvfølgelig hjælper det, jeg har tilbagefald, jeg har brug for hjælp. Jamen, så kan du gå i motivationsgruppe, okay motivationsgruppe og man er i tilbagefald, så er der én vej, og det er ud at købe stoffer ( ).(Informant Pernille, bilag 6, s. 91 ) Disse borgere har ligesom alle andre ret til den rigtige hjælp og det er vores hypotese, at dette ikke altid sker. Det er vores opfattelse, at disse borgere bliver kastet rundt i systemet, og dette er hverken acceptabelt eller noget, der burde ske i vores samfund, hvor vi har en lovgivning der siger, at alle har krav til at modtage hjælp jf. afsnit omkring lovgivning. Vi lever i et samfund, hvor det skulle være muligt at hjælpe disse borgere, vi kan uddanne os og indhente viden hos vores samarbejdspartner, så hvor er at svigtet sker? Dog har vi med meget svage borgere at gøre, og det er netop her endnu mere vigtigt, at vi fortæller dem deres rettigheder, og hjælper dem med at klage, hvis de får et afslag. Det er vores hypotese, at disse borgere ikke magter at klage og vente den ventetid, der er, og det er derfor meget nemmere at gå ud at købe nogle stoffer. Dette hjælper måske kun borgerne på kort sigt, og de vil derfor bliver ved med at bevæge sig rundt i en ond cirkel, hvis ikke de får den hjælp, de skal have. Det er ikke kun et problem for selve borgeren, at han/hun ikke får den rette hjælp, det er også et samfundsproblem: ( ) Og det jeg tænker samfundsmæssigt det er, at så er det jo, at der sker nogle ting, nogen slår folk ned og nogle forskellige ting i deres frustration. Det er ikke

22 21 fordi, at man som menneske er født til at slå folk ned, men det er omstændighederne der gør, at folk bliver presset. (Informant Pernille, bilag 6, s. 80) For at dobbeltdiagnose skal være et socialt problem, skal situationen være observeret af nogen (Bundesen, 2009). Igennem de sidste par år, er der igennem medierne kommet mere fokus på borgere med dobbeltdiagnose, og at de ikke modtager den relevante behandling (Link 7). Desuden er det en målgruppe, som igennem årene er vokset, det anslås at ca danskere lider af skizofreni, og det viser sig herudover, at der er en stigning i antallet af skizofrene borgere med et misbrug. Ifølge socialstyrelsen er antallet af borgere med dobbeltdiagnose steget med 43 % i årene 2000 til 2008 (Link 8). Desuden opleves det i forvaltningerne, at flere unge lider af dobbeltdiagnose. Dette kan eventuelt skyldes det store pres, der er på de unge, hvilket Einar Baldursson, som er lektor i arbejds- og organisationspsykologi ved Aalborg Universitet også giver udtryk for: Det er dybt bekymrende, at stadig flere unge får psykiatriske diagnoser, og at antallet af unge i behandling for smerte og fordøjelsesbesvær er stort og fortsat stigende. De unge er i stigende grad på i deres liv, ikke mindst på de sociale medier. De skal leve op til forventningen om at være en succes og noget særligt. Men det betyder, at flere og flere unge bukker under for presset, og at antallet af tabere bliver mangedoblet! (Link 9). Det er et hårdt pres, der hele tiden er på de unge, at de skal leve op til en høj forventninger, kravet om at være perfekt alle de steder, de kommer, hvor de unge socialiserer sig. Derudover føler de unge, hvis de ikke kan blive det, de ønsker, er det fordi, de har slået fejl som menneske (Link 9). At der hele tiden er dette pres på de unge er ikke mindst grund til, at nogle af dem knækker sammen, men det er også i disse år, at de unge er i gang med deres identitetsdannelse Ifølge Eriksons, er det vigtigste mål, for unge at danne sig en identitet (Refereret fra Koester & Frandsen, 2005). Ungdomsårene er en periode, som Erikson kalder for et psykosocialt moratorium, dette er en fredningsperiode for de unge, hvor de unge skal være fredet fra ansvar, pligter og arbejder (Refereret fra Koester & Frandsen, 2005). Det er her, de skal ud at prøve en masse forskellige af, men det er vores forforståelse, at dette ikke er muligt for de unge, da der hele tiden er krav og mål, de skal leve op til. Der er derfor kommet en større interesse for området, og vi mener derfor, at det er en udbredt opfattelse, at det at have en dobbeltdiagnose er et socialt problem (Bundesen, 2009).

23 22 Desuden lever vi i et samfund der har fokus på at diagnosticere, udrede og finde løsninger på problemerne (Mik-Meyer & Järvinen, 2012) ( ) vi diskuterede det i går, hvor man i psykiatrisk afdeling giver dem hurtige diagnoser, borderline, emotionel forstyrret, hvor det nogle gange bare er en ung, der ikke kan finde ud af, hvem er jeg, og hvem skal jeg læne mig op ad, og så bliver man mærkelig eller får nogle tvangsadfærd eller gør et eller andet, men med de rette guidninger kan komme ud af igen, uden det behøver at være diagnose, der er skrevet ind ( ). (Informant Nora, bilag 2, s. 59) Igen er det her et problem, at der ikke er nogen klare retningslinjer for, hvordan vi skal arbejde med disse borgere, og hjælpe dem på bedst mulige både. Jobcenteret oplever, at de i psykiatrien gerne vil give borgerne en diagnose, fordi det så er nemmere at behandle dem og placere dem i systemet. Hvor de i jobcenteret gerne vil arbejde dem væk fra diagnoserne og se mere på borgerens ressourcer frem for barrierer. Det er vores hypotese, at begge steder gør det, de mener, der er bedst for borgerne, men at det ikke hjælper borgerne, når de to steder ikke arbejder i samme retning. Dette undrer os, når der flere steder er viden om, at den bedste løsning vil være en integreret helhedsorienteret indsats (Hagensen, m.fl., 2010) Ifølge Peter Bundesen, skal et socialt problem søges afhjulpet, at det burde være muligt at tilbyde borgere med dobbeltdiagnose en hjælp, der evt. kan hjælpe dem til at blive selvforsørgende (Bundesen, s. 2009). Her er der fokus på, om det er muligt at gå ind og forlænge borgernes liv, og forbedre de livsbetingelser, de har (Bundesen, 2009). I psykiatrien har de stor fokus på, at borgere med psykiske lidelser har en stor dødelighed, ikke kun dem, der har en dobbeltdiagnose, men også dem, der har en psykisk lidelse uden et misbrug. Det er et område, hvor der kræves mange ressourcer, men som Anders i psykiatrien giver udtryk for, så er det et lavstatus område. Derudover mener de i psykiatrien, at det er muligt, at borgere med en psykisk lidelse vil klare sig langt bedre, hvis ikke de havde et misbrug. Jamen, det er det jo fordi misbruget forplumrer jo mulighederne for, hvis du havde en velbehandlet psykisk lidelse, så kunne du måske nogle ting, men det at du har et misbrug oveni forplumrer jo, at du kan møde op til et eller andet eller gennemføre et eller andet. Holde fast i et arbejde, og det duer jo ikke. Det duer simpelthen ikke ( ).(Informant Anders, bilag 2, s. 70 )

24 23 Der er kommet mere fokus på, at behandlingen af borgere med dobbeltdiagnose ofte er vanskelig, og at det i særlig grad kræver, at der er et velfungerende samarbejde mellem mennesker med dobbeltdiagnose, og de forskellige behandlingstilbud, som tager sig af misbrugsbehandlingen og den psykiske lidelse (Link 10). Det er vores hypotese, at behandlingen af borgere med dobbeltdiagnose, bør udføres i et tæt samarbejde med de fagpersoner, der er nødvendige i indsatsen jf. afsnit omkring tværsektorielt samarbejde og den helhedsorienterede indsats. Derudover har borgerne også nogle pårørende eller andet netværk, som vi skal være opmærksomme på. Det kan både være børn, partner eller forældre, som har behov for noget støtte og rådgivning. Et misbrug skader ikke kun den borger, der er i det, men også de mennesker, der er tæt på borgeren (Lauridsen, m.fl., 2010). Det kan være følelser som skyld, skam og magtesløshed, der rammer dem, der er tæt på disse borgere, og derfor er det vigtigt, at de pårørende får den nødvendige viden omkring det at have et misbrug og ikke mindst, hvad det vil sige at have en psykisk lidelse, og hvad det indebærer (Lauridsen, m.fl., 2010). Det kan være meget stressende at være pårørende til borgere med dobbeltdiagnose, og det er frustrerende, at man som pårørende ikke kan hjælpe ens nærmeste samt, at det er frustrerende at være vidne til en sådan selvdestruktiv adfærd (Link 11). Er de pårørende stressede, kan det påvirke borgere med for eksempel skizofreni og et misbrug, da de er særligt sårbare over for stressfaktorer (Link 11). Derfor er det igen vigtigt, at de pårørende har den rigtige viden, så de kan hjælpe på den bedst mulige måde. Det er ikke kun en fordel for de pårørende at få råd og vejledning, det letter også den skyldfølelse, der kan være hos borgerne med dobbeltdiagnosen, da de kan føle sig som en belastning for deres pårørende (Lauridsen, m.fl., 2010). Desuden mener vi også, at det er godt at bevare det netværk, borgerne kan have, da det er vores erfaring, at det har stor betydning i forhold til støtte og omsorg. Derudover kan netværket også være en hjælp for borgerne til at søge den rigtige hjælp og blive ved med at kæmpe for at få det bedre. Dog skal man her være opmærksom på, at der skal laves en individuel vurdering af, om borgerens pårørende og familie skal inddrages, da nogle borgere med dobbeltdiagnose kan have et meget belastet forhold til deres nærmeste familie (Lauridsen, m.fl., 2010). Delkonklusion Vi kan ud fra dette afsnit konkludere, at borgere med dobbeltdiagnose er et socialt problem. Dette gør vi på baggrund af, at det er en observeret uønsket livssituation for borgeren,

25 24 pårørende og samfundet, som søges afhjulpet i sociale - og sundhedssektoren. Det er en udbredt opfattelse, at det at have en dobbeltdiagnose er et socialt problem, da der er kommet mere fokus på målgruppen samt, at vi er et diagnoseorienteret samfund. I lovgivningen er der også fokus på, at borgere med sociale problemer har ret til rådgivning, vejledning og hjælp til at få afhjulpet deres sociale problemer. De retslige rammer i en helhedsorienteret indsats (Gitte) I dette afsnit vil vi beskrive de lovgivningsmæssige områder, hvor socialrådgiveren skal være opmærksom i forbindelse med et tværfagligt/tværsektorielt samarbejde vedrørende borgere med dobbeltdiagnose (de processuelle rettigheder). Vores hypotese er, at borgere med dobbeltdiagnose ofte er omfattet flere lovgivninger. Dette er baseret på vores praktikerfaringer, hvor vi oplevede, at borgere med dobbeltdiagnose havde snitflade til flere instanser/forvaltninger, og at disse er underlagt flere forskellige lovgivninger Vi vil belyse de juridiske divergenser, der kan være i forhold til at lave en helhedsorienteret indsats overfor borgere med dobbeltdiagnose på baggrund af formålsparagrafferne og analysere det i forhold til egen empiri og relevant teori. Processuelle rettigheder Socialrådgiveren skal være opmærksom på, at der i lovgivningen er nogle processuelle rettigheder, der skal overholdes i forhold til at sagsbehandle borgere med dobbeltdiagnose. Retssikkerhedsloven (RTL) Formålet med retssikkerhedsloven er, at sikre borgernes rettigheder og medindflydelse på egen sag, når sagen behandles af de sociale myndigheder. Derudover har de sociale myndigheder pligt til, at der iværksættes en tidlig helhedsorienteret indsats for at forbygge, at borgere med problemer i forhold til fastholdelse af et arbejde får den rette hjælp til forsørgelse. Samtidig skal loven være med til at fastlægge opbygning og grundlæggende principper for behandlingen af sociale sager ( 1 stk. 1 i RTL). Det er vigtigt, at socialrådgiveren er opmærksom på, at den helhedsorienteret indsats skal iværksættes så borgerens rettigheder og medindflydelse på egen sag overholdes ( 1 stk.1 pkt. 1 og 3 i RTL). Det fremgår, at borgerens anmodning om hjælp skal behandles hurtigst muligt med henblik på at vurdere, om der er ret til hjælp( 3 stk. 1 i RTL). Dette vil sige, at socialrådgiveren skal lave en vurdering ud fra de oplysninger, der er om borgeren, og om vedkommende har ret til hjælp, og hvilken indsats der kunne være til gavn for borgeren. Jf.

26 25 4 stk. 1 i RTL, skal borgeren have mulighed for at medvirke ved behandlingen af sin sag, og socialrådgiveren skal tilrettelægge sagen på sådan en måde, at borgeren har mulighed for at udnytte sin medvirkning af egen sag. Det er derfor vigtigt, at socialrådgiveren inddrager borgeren og opfordrer borgeren til at udnytte sin mulighed for indflydelse i sagen. Når det vurderes, at borgeren har brug for hjælp, skal socialrådgiveren behandle ansøgningen om hjælp ud fra alle de muligheder, der er i den sociale lovgivning og være opmærksom på, om der kan søges om hjælp hos en anden instans eller anden lovgivning. Det vil sige, at borgere med dobbeltdiagnose, har ret til hjælp i form af indsats, rådgivning og vejledning, men også i andre instanser som er underlagt en anden lovgivning ( 5 i RTL). I sager der behandles efter RTL, har socialrådgiveren et ansvar for, at der er tilstrækkelige oplysninger i sagen, så der kan træffes afgørelse, ( 10 i RTL). Dette bør gøres ved, at socialrådgiveren anmoder borgeren, der søger hjælp, om at medvirke i egen sag med oplysninger, der er nødvendige for at få belyst, hvilken hjælp der skal i værksættes. Det skal også oplyses, at borgeren, hvis nødvendigt, lader sig undersøge hos en læge eller indlægges til observation ( 11 stk. 1 pkt. 1-2). Borgere der får hjælp har pligt til at oplyse om ændringer, der kan have betydning for indsatsen ( 11 stk. 2). Hvis det er nødvendigt for sagen at indhente oplysninger fra andre instanser, kan socialrådgiveren ( 11a stk. 1) indhente det efter forudgående samtykke erklæring fra borgeren ( 11 stk. 1 pkt.1). Hermed bliver det muligt for socialrådgiveren at indhente relevante oplysning fra for eksempel andre offentlige forvaltninger, sygehus, læger psykologer, uddannelsesinstitutioner, arbejdsgivere, pengeinstitutter og private, der udfører opgaver for det offentlige. Dette gælder også private forhold og andre fortrolige oplysninger. Der findes undtagelser for, hvornår der kræves samtykke af borgeren til indhentning af oplysninger ( 11a stk. 2-5). Disse er umiddelbart ikke relevante, da det primært omhandler økonomi. Hvis borgeren ikke vil medvirke til sagsbehandlingen af egen sag ( 11, stk. 1 pkt. 1-2), skal socialrådgiveren behandle sagen på det foreliggende grundlag, medmindre oplysningerne kan indhentes uden samtykke fra borgeren jf. 11a, stk. 2, og 11b. ). Det er derfor vigtigt, at sagsbehandleren er opmærksom på, at denne gruppe af borgere forstår konsekvenserne af, hvis de ikke indvilger i at medvirke. Sagen vil blive sagsbehandlet på baggrund af de oplysninger der foreligger og dermed vil sagen ikke måske ikke være fyldestgørende( 11b).

27 26 Forvaltningsloven (FVL) Forvaltningsloven er gældende for alle instanser af den offentlige forvaltning ( 1 stk. 1).. Derudover er den også gældende for selvejende institutioner, foreninger og fonde m.v., der er oprette eller henhold ved lov ( 1 stk. 2). Loven gælder for behandling af sager, hvor der er eller bliver truffet afgørelse af forvaltningsmyndighed v( 2 stk. 1). Derudover er der, bestemmelser om inhabilitet kap. 2 og bestemmelser vedrørende tavshedspligt og videregivelse af oplysninger kap. 8 og 8a, der er gældende for al virksomhed, der udføres inden for den offentlige forvaltning ( 2 stk. 2 og 3). Socialrådgiveren har tavshedspligt jf. 152 og 152c -152f i straffeloven med hensyn til oplysninger om borgerens private, herunder økonomiske forhold ( 27, stk. 1, pkt. 1 i FVL).. Det vil sige, at socialrådgiveren kun må oplyse eller videregive oplysninger jf. 28 stk. 1 til andre instanser jf. 8 stk. 2 i persondataloven, medmindre borgeren jf. 11 i RTL har givet samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger. Så længe oplysningerne jf. 5 stk. 3 i lov om behandling af personoplysninger er relevante og tilstrækkelige og ikke omfatter mere, end hvad der er behov for at opfylde det formål, hvortil oplysningerne indsamles og behandles. Offentlighedsloven (OFL) I forhold til tværfagligt/tværsektorielt samarbejde skal socialrådgiverne huske, at der er notatpligt ( 13 stk. 1 og 2). Det vil sige, at socialrådgiverne skal notere alle oplysninger, både mundtlige og skriftlige oplysninger, i sager hvor der vil blive truffet afgørelse. Juridisk divergens ved en helhedsorienteret indsats Når man ser på borgere med dobbeltdiagnose, så berører de flere forskellige lovgivninger. I forhold til retssikkerhedsloven, som beskrevet tidligere, opstår der problemer i forhold til at overholde lovgivningen, da det ofte er svært at få en grundig dialog mellem borger og sagsbehandler. Uden dialog er der ikke grundlag for at lave aftaler mellem sagsbehandler og borger angående karakteren af problemerne og den nødvendige indsats (Nielsen, 2011). Derfor opstår der divergens i formålet med loven og anvendelsen af den. Hovedformålet med dialogen mellem sagsbehandler og borger, kritisk set bliver snarere at kunne dokumentere, at reglerne overholdes end at opfylde intentionen med opfølgningspligten i kommunen (Nielsen, 2011) Ofte, på grund af deres forsørgelsesgrundlag, er borgere med dobbeltdiagnose i kontakt med jobcenteret og kan bl.a. være omfattet lov om en aktiv beskæftigelsesindsats (LAB) eller

28 27 sygedagpengeloven (SDL) og lov om aktiv social politik (LAS). Vi har i afsnittet Borgere med dobbeltdiagnose som et socialt problem konkluderet, at borgere med dobbeltdiagnose har et socialt problem, dermed opfylder de tildelingsbetingelser i lov om socialt service (SEL). Servicelovens afsnit 5 omfatter konkret de borgere, der har behov for en særlig støtte og eller en særlig indsats, her går borgere med dobbeltdiagnose ind under. For at kunne se forskellen, har vi valgt at skitsere formålsparagrafferne og på den måde synliggøre divergensen. Formålet med LAB jf. 1 stk. 1 pkt. 1-4 er at bidrage til et velfungerende arbejdsmarked ved, at hjælpe arbejdssøgende med at komme i arbejde og give god service til private og offentlige arbejdsgivere, der mangler arbejdskraft eller har ønske om at fastholde ansatte i beskæftigelse. Derudover er formålet, at bistå kontanthjælpsmodtagere og ledige dagpengemodtagere til hurtigt og effektivt komme i beskæftigelse, således de kan blive selvforsørgende, samt at støtte de borgere, der har begrænsninger i arbejdsevnen og har særlig behov for hjælp til at komme i arbejde. Lov om aktiv socialpolitik (LAS), har til formål at forebygge, at borgere der har eller kan have svært ved at fastholde et arbejde, får behov for hjælp til forsørgelse og at sikre et økonomisk sikkerhedsnet for dem, som ikke på anden vis kan skaffe den fornødne indtægt til sig selv eller sin familie jf. 1 stk. 1 pkt. 1 og 2. Formålet med den økonomiske hjælp er at sætte borgeren i stand til at blive selvforsørgende. Borgere, som modtager denne hjælp, skal efter evne udnytte og udvikle deres arbejdsevne ved at tage imod tilbud om arbejde, tilbud om en aktiv beskæftigelsesindsats eller til i medfør af integrationsprogrammet efter integrationsloven jf. 1 stk. 2. Borgeren skal ud fra sine behov og forudsætninger have mulighed for indflydelse og medansvar ved tilrettelæggelsen af hjælpen jf. 1 stk. 3. Denne lovgivning omfatter kontanthjælpsmodtagere, revalidender og ressourceforløbsdeltagere. Lov om social service (SEL) har til formål at tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer, almene serviceydelser, der kan have et præventivt mål og tilgodese behov, der er følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer jf. 1 stk. 1 pkt I 1 stk. 2 er formålet med hjælpen efter SEL, at fremme borgerens mulighed for at klare sig selv eller hjælpe med at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. I centrum står servicelovens 81, som udstikker grundlaget for den socialpsykiatriske indsat s:

29 28 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde en særlig indsats til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Formålet med indsatsen er: 1. at forebygge, at problemerne for den enkelte forværres, 2. at forbedre den enkeltes sociale og personlige funktion samt udviklingsmuligheder, 3. at forbedre mulighederne for den enkeltes livsudfoldelse gennem kontakt, tilbud om samvær, aktivitet, behandling, omsorg og pleje og 4. at yde en helhedsorienteret indsats med servicetilbud afpasset efter den enkeltes særlige behov i egen bolig, herunder i botilbud efter lov om almene boliger m.v. eller i botilbud efter denne lov. (citat, Lov om social service) Det fremgår tydeligt, at formålsparagrafferne for henholdsvis LAB, LAS og SEL ikke har den samme målsætning. LAB har fokus på beskæftigelse og arbejdsmarkedet, LAS har fokus på forebyggelse af behov for - eller sikring af forsørgelse, hvor SEL har fokus på forebyggelse af eller afhjælpning af sociale problemer. Spørgsmålet er så om disse lovgivninger kan kombineres, så den helhedsorienteret indsats af borgerne forbliver intakt? Når det kommer til borgere med dobbeltdiagnose og beskæftigelse, tegner der sig et billede af, at lovgivning fordrer en refleksiv tænkemåde, aktiv selvforvaltning og at den enkelte har ansvaret for eget liv (Nielsen, 2011, s. 11). Det vil sige, at LAB og LAS kræver, at borgere med dobbeltdiagnose aktivt går ind i sagen om beskæftigelse og økonomisk selvforsørgelse. Dette står i kontrast til SEL, som psykiatrien og misbrugs/behandlingscenter anvender i forhold til borgerne, som har fokus på forebyggelsen og afhjælpning af sociale problemer. Problemet er, som både vores informanter og vi ser det, at det kan være svært at se, hvilken lovgivning der først og fremmest gør sig gældende for disse borgere. I praksis er der ingen tvivl om, at beskæftigelseslovgivningen gør sig gældende i jobcentrene og serviceloven i psykiatrien samt misbrugsbehandlingen. Vores informant Pernille beskriver problematikken med lovgivningen sådan: ( )Og jeg skulle til at sige, der hvor vi oplever, altså problematikken, det er netop at vi jo ikke er en del af en forvaltning, så vi har jo 100 procent borgerne, og arbejder deres sag. Så vi kæmper jo mange kampe, for borgerne. Hvor der

30 29 måske er et jobcenter der siger at, jamen nu skal du ud i aktivering. Jamen jeg er altså sygemeldt, jeg bor på forsorgshjem, jamen ifølge lovgivningen. Og så har vi jo heldigvis en god socialrådgiver her, der også kan det andet del af lovgivningen, altså modsvaret til det. Jamen vi ved også godt at når en borgere har det sådan og sådan, så (Informant Pernille, bilag 6, s. 81 ) Her fremgår det, at der er uoverensstemmelse i målsætningen for borgeren og lovgivningen stilles op imod hinanden. Problemet er, at borgeren får deres forsørgelse igennem jobcentrene og jobcentrene har pligt til at vurdere borgernes parathed i forhold til arbejdsmarkedet jf. 1 i bekendtgørelse om matchvurdering. Dermed opstår der divergens, da lovgivningen på beskæftigelsesområdet har fokus på arbejdsmarkedsparatheden og serviceloven på helbredelse af borgeren. Delkonklusion I dette afsnit kan vi konkludere, at der er specifikke retslige regler for, hvordan sociale sager bør sagsbehandles. Dette er til gavn for både sagsbehandleren, men også borgeren, da det er med til at sikre borgerens rettigheder i forhold til egen sag. Derudover kan vi konkludere, at der er divergens i lovgivningen i forhold til målsætning af indsatsen for borgere med dobbeltdiagnose. Lovgivningen lægger op til, at der skal være em helhedsorienteret indsats overfor borgere med komplekse problemer. Den helhedsorienterede indsats (Gitte) I dette afsnit vil vi først kort beskrive Jens Guldagers helhedssyn og derefter komme ind på, hvilke problemstillinger, der kan være i forhold til at lave en helhedsorienteret indsats overfor borgere med dobbeltdiagnose. Vi vil inddrage en artikel, vores interview, undersøgelser på området og andet relevant teori. Derefter vil vi sammenfatte den metodiske og organisatoriske løsning på, hvordan en helhedsorienteret indsats kan implementeres. For at kunne forstå hvad en helhedsorienteret indsats er, har vi valgt at bruge Guldagers helhedssyn. Vi mener, at den synliggør det, der skal være fokus på i forhold til borgere med komplekse problemer, og dermed er den med til at skabe rammerne for en helhedsorienteret indsats på det socialt faglige område.

31 30 Jens Guldagers helhedssyn Socialrådgiverens ekspertise er helhedssynet, og de skal kunne omsætte deres helhedssyn systematisk, forståeligt og etisk forsvarligt. Helhedssynet er det mest centrale i det sociale arbejde, da det er med til at skabe en større forståelse for og indsigt i de problemer, ressourcer og behov, en borger med dobbeltdiagnose har (Ejernæs m.fl., 2001). Helhedssynet kan anvendes som et middel til at kortlægge borgerens situation og de problematikker, der er, for derigennem at sikre, at alle væsentlige faktorer er inddraget i socialrådgiverens refleksioner over den enkelte sag. Guldager mener, at der kan opstilles 3 ideale påstande til helhedssynet: 1. At begribe og forstå baggrunde for og sammenhænge mellem menneskers sociale problemer, ressourcer og behov. Målet er dermed at belyse menneskers sociale problemer, ressourcer og behov. I forhold til dette er det vel selvsagt, at socialt arbejde retter sig mod forebyggelse og behandling af sociale problemer 2. At kunne koble problem, ressource og behovsforståelsen sammen med opgaven som hjælper, rådgiver, advokat eller igangsætter. Det vil sige at kunne anvende sine muligheder og begrænsninger i forhold til borgerne, det sociale system og det omgivende samfund 3. At kunne omsætte disse forståelser i handling og behandling over for borgere, det sociale system og det omgivende samfund Jens Guldagers model (Bilag 7) giver mulighed for at lave en helhedsbetragtning af problemer, ressourcer og behov, hvilket har betydning for en realisering af de mål, der er for den helhedsorienterede indsats. Modellen, mener vi, er et brugbart analyseværktøj i forhold til borgere med dobbeltdiagnose, da den kan anvendes til at afdække borgernes behov, og dermed også præcisere indsatsen, der skal iværksættes. Helhedssynet handler ikke kun om at se sammenhænge og forstå, men også om at begrebsliggøre den enkeltes behov og koble disse til mulige løsninger og indsatser (Ejernæs m.fl., 2001). Undlader socialrådgiveren at anvende helhedssynet i det komplekse sociale arbejde, er der risiko for, at sagsarbejdet bliver begrænset til kun at have ét fokusområde og socialrådgiveren kan overse væsentlige sider af borgerens livsvilkår, livssituation, erfaringer osv. Omvendt kan helhedssynet ikke stå alene, da socialrådgiveren er praktiker. Det vil sige, at hun skal kunne omsætte sit helhedssyn systematisk, forståeligt og etisk forsvarligt (Ejernæs m.fl., 2001)

32 31 Problemstillinger ved helhedsorienteret indsats Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats er overskriften på en artikel, som blandt andet omhandler den optimale helhedsorienterede indsats for borgere med dobbeltdiagnose. I artiklen bliver det beskrevet, hvordan en helhedsorienteret indsats kan implementeres i en metodisk og organisatorisk løsning, som vi vil komme ind på til sidst i afsnittet (Hagensen m.fl., 2010). Grunden til, at vi har valgt at bruge denne artikel i dette afsnit er, at den også belyser de problematikker, der kan være i forhold til at skabe en helhedsorienteret indsats for borgere med dobbeltdiagnose, men samtidigt giver den også et bud på, hvordan den helhedsorienterede indsats burde være. Det fremgår tydeligt af artiklen, at der stilles store krav til de fagpersoner, der arbejder med dobbeltdiagnosticerede borgere. Det er specielt viden om andre faggrupper, der nævnes i forbindelse med at få skabt en helhedsorienteret indsats (Hagensen m.fl., 2010). Det vil sige, at de fagpersoner, der skal samarbejde om en helhedsorienteret indsats, ikke har nok viden om hinandens arbejdsområder, og dette kan gøre, at de ikke har et fællessprog og en fælles målsætning for borgerne. Det stemmer godt overens med det, vores tre informanter uafhængigt af hinanden gav udtryk for. Problemstilling fælles målsætning Informant Nora beskrev i interviewet, at hun ikke altid forstår den målsætning, de har i psykiatrien, når det kom til, om borgeren skal aktiveres eller ej. Dette er en stor frustration, da den lovgivning, hun arbejder under kræver, at borgerne skal aktiveres, selvom de er i behandling. Det skal lige tilføjes, at der her ikke tales om borgere, der er uarbejdsdygtige eller meget dårlige, men om borgere, der har en psykisk lidelse og et moderat misbrug. Hun har oplevet, at psykiatrien ønsker at frede borgerne til behandling, men det er hun ikke enig i, da hun godt kan se ideen i at have tilknytning til arbejdsmarkedet eller studiet samtidig med, at den psykiske lidelse og misbruget bliver behandlet. Problemstilling vurdering og lovgivning Informant Pernille fortæller flere steder i interviewet, at de også har vanskeligheder i forhold til jobcenteret og psykiatrien. Det, hun har oplevet i forhold til jobcentret er, at de gerne vil aktivere borgerne, selvom de er sygemeldte og ikke er i stand til at være i aktiveringer efter deres vurdering. Samtidig forklarer hun også, at deres problemstilling i forhold til jobcentret skyldes lovgivningen. I forhold til psykiatrien forklarer hun, at de oplever ventetiden til behandling som uholdbart, og de har derfor valgt at tilknytte en privat psykiater til stedet. Hun fortæller også, at den lange ventetid skyldes psykiatriens ønske om, at de borgere, der skal

33 32 udredes for psykiske lidelser, skal være stoffri i mindst tre måneder, og det er svært, hvis misbruget skyldes den psykiske lidelse. Problemstilling fælles sprog Informant Anders kommer ind på det med fællessprog, da han forklarer, at de i psykiatrisygehuset bruger betegnelsen dobbeltdiagnose for patienter med psykotiske lidelser og et betydeligt misbrug. Han er godt klar over, at det ikke stemmer overens med den almindelige opfattelse, der er i andre instanser, og han pointerer også, at det kan være en medårsag til, at der bliver sået tvivl om den rette indsats overfor borgerne. De vanskeligheder, som informant Pernille fortæller om, de har i forhold til jobcentret, passer godt overens med det, der står i artiklen om, at mødet med borgerne ofte er ad hoc, skriftligt eller telefonisk og på den måde ikke rigtigt giver et sandt billede af, hvordan borgerne har det (Hagensen m.fl., 2010). Her bliver der stillet spørgsmålstegn ved den metode, der anvendes i kontakten med borgerne, og det er også det, informanten mener med, at de har en tættere relation til borgerne og derfor bedre kan se, hvad det er, borgeren har behov for. Dermed ikke sagt, at jobcentret gør det forkerte men mere det, at den viden, de forskellige instanser har om borgerne, bør inddrages i sagsbehandlingen, så der kan skabes en fælles helhedsorienteret indsats, som passer til den enkelte borger. I en undersøgelse fra 2009 Hvad sker der nu? af Ivan Christensen og Pernille Hagensen, som anvendes i artiklen Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats belyses det, at instanserne kun har begrænset fokus på de komplekse årsager til, at borgere med dobbeltdiagnose ikke får den rette hjælp i indsatsen. Det fremgår, at problemstillingen er, at der ikke diagnosticeres for den psykiske lidelse, og at misbruget ikke udredes i langt de fleste af de indsatstilbud, der er til borgere med dobbeltdiagnose (Hagensen, m.fl., 2010). Det stemmer godt overens med det, vores informanter mener, der skal ændres for at opnå en bedre helhedsorienteret indsats. Informant Nora siger blandt andet, at der lovgivningsmæssigt er kommet ændringer i forhold til samarbejdet, som gør, at uddannelsesplaner eller jobplaner følger borgeren i alle instanserne, og alle instanser kan journaliserer i den. Det mener hun kan være en afgørende faktor for, at alle ved hvilke tiltag, der er forsøgt, og hvilke planer der er fremadrettet og på den måde undgå misforståelser. På den måde synliggøres det, hvad der er igangsat og hvad der ikke er, og det kan måske være med til, at udredningen og diagnosticeringen vil blive nemmere for fagfolkene.

34 33 Kompleksiteten i helhedsorienteret indsats Det er først, når vi arbejder både med misbruget, sindslidelsen, de pårørendes ressourcer, de somatiske og sociale problemstillinger og de kulturelle forskelle i behandlingen af dobbeltdiagnose, at vi kan tale om en helhedsorienteret indsats. (Rasmussen, m.fl., 2010) Dette citat giver et klart billede af, hvor komplekst og omfattende en helhedsorienteret indsats kan være i forhold til at skabe en helhedsorienteret indsats overfor borgere med dobbeltdiagnose. Det stemmer godt overens med Guldagers model om helhedssyn (Bilag 7), at der bør ses på flere niveauer og områder i forhold til at kunne lave en helhedsorienteret indsats. Guldagers helhedssyn, som tidligere beskrevet, bevæger sig på individ-, gruppe/organisations- og samfundsniveau, samt individets opvækst, erfaringer og fremtidsperspektiver. Hvilket gør, at alle vinkler af en borgers liv bør inddrages for at skabe en helhedsforståelse af de problemer, ressourcer og behov, der må være (Ejernæs m.fl., 2001). Den metodiske og organisatoriske løsning Grunden til at vi har valgt at opdele løsningen i metodiske og organisatoriske er, at den helhedsorienterede indsats ifølge socialministreret (Metodenvejen et læringshæfte, 2001) skal være placeret i praksis, men også organisatorisk, hvis metoden skal være anvendelig i det daglige arbejde. Det er en forudsætning for sagsbehandleren, at metoden ifølge socialministeriet (Metodevejen et læringshæfte, 2001) er placeret organisatorisk, så sagsbehandleren kender sine rammer og råderum. Der er lavet en række undersøgelser af de forskellige metodiske indsatstyper for borgere med dobbeltdiagnose. Forskningsmæssigt skelnes der mellem tre behandlingsmetoder, den serielle behandling, hvor kun den ene lidelse behandles, den parallelle behandling, hvor begge lidelser behandles samtidig og den integrerede behandling, hvor begge lidelser behandles sideløbende (Hagensen m.fl., 2010). Undersøgelserne viser, at der er en stigende konsensus om, at den integrerede behandling er mest effektiv (Hagensen m.fl., 2010). Denne tilgang er med til at forebygge fejlvurderinger og koordineringsbehovet mellem forskellige instanser undlades, da indsatsen koordineres af en instans, og vigtigst af alt er det, at begge lidelser behandles samtidigt (Hagensen m.fl., 2010) Den integrerede indsats har et helhedsorienteret sigte og har positive resultater i forhold til misbrug, psykiske lidelse, boligsituation, antal indlæggelsesdage og formindsket kriminalitet (Hagensen m.fl., 2010). Der findes flere forskellige elementer i de integrerende indsatser, men en af dem, som artiklen fremhæver, er det motiverende interview. Formålet med det motiverende interview er, at

35 34 borgeren skal forstå indvirkningen af misbrug på vedkommendes eget liv. Den bedste effekt opnås ved at kombinere de motiverende interview med integrerende behandling set ud fra borgerens motivationsniveau (Hagensen m.fl., 2010). Dette passer godt overens med den socialt faglige opfattelse af, hvordan borgerne skal motiveres til selv at deltage i forløbet. Definitionen på en motivationssamtale er klientcentreret, styrende metode til at fremme indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens (Miller & Rollnick, 2004, s. 47). Dette giver god mening med at få afklaret motivationsniveauet hos borgere med dobbeltdiagnose, inden der eventuelt iværksættes indsatser. Dette bekræfter informant Anders også i interviewet, at hvis borgeren ikke er motiveret for behandling og afrusning, så vil psykiatrien ikke hjælpe dem. Dette lyder umiddelbart hårdt, men som informanten siger, så er der ingen tvang eller magtanvendelse, og de kan derfor ikke tvinge borgerne til behandling. Det der tilsyneladende har størst effekt i metodisk behandling af borgere med dobbeltdiagnose er, at: Udredning skal være af længerevarende karakter og skal inddrage den unge og dennes pårørende Indsatsen skal være integreret Netværket skal inddrages i behandlingen. (Hagensen m.fl., 2010, s.19) Det anbefales, at kommuner og regioner gennemfører målrettede metodiske integrerede indsatser, rettet mod borgere med dobbeltdiagnose, kombineret med det motiverende interview (Hagensen m.fl., 2010). Helt specifikt anbefales det på det sociale område at anvende opsøgende indsatser, integrerede botilbud, case management og metodiske indsatser af længerevarende karakter (Hagensen m.fl., 2010, s. 19) Organisatorisk er der et generelt billede af, at der er behov for at afprøve nye løsningsmodeller for at forbedre samarbejdet mellem de kommunale afdelinger og den regionale behandlingspsykiatri, som vil styrke organiseringen af indsatserne for borgere med dobbeltdiagnose (Hagensen m.fl., 2010). Noget af det, der anbefales til at styrke de organisatoriske udfordringer i indsatsen er, at et forbedret samarbejde på det tværsektorielle og tværfaglige arbejde (Hagensen m.fl., 2010). Dette kunne gøres ved, at de medarbejdere, der arbejder med denne gruppe rent fysisk sidder sammen i det daglige. Dermed opnås en større forståelse for hinandens fagområder. Det anbefales også, at der formaliseres i forhold til samarbejdet mellem aktørerne i indsatsen, så

36 35 der for eksempel afholdes faste møder mellem instanserne (Hagensen m.fl., 2010). Dette er med til systematisere arbejdet og på den måde sikres det, at inddragelsen af bestemte indholdselementer i sagsarbejdet opnås (Posborg, R. m.fl., 2009). Midvejshuse er en anbefaling til de borgere, der kan klare sig selv, men har brug for støtte i perioder. I husene skal der være fokusområder, som er relevante i forhold til denne gruppe af borgere, der er med til at styrke deres kompetenceområder og forbedre deres livskvalitet (Hagensen m.fl., 2010). Det sidste, der anbefales, er en sammenlægning af socialpsykiatri og misbrugscenter, dette er med henblik på at styrke samarbejdet mellem væresteder og opsøgende medarbejdere (Hagensen m.fl., 2010). I en undersøgelse om kommunernes indsats for mennesker med dobbeltdiagnose, peges der på internt i kommunerne at samarbejdet mellem jobcenter og psykiatrien/misbrugscentret halter (Refereret fra Hagensen, m.fl., 2010). Dette menes at kunne løses ved at anvende kontaktpersoner til at skabe bindeled mellem instanserne (Hagensen m.fl., 2010). Indsatsen kan forbedres ved f.eks. at ansætte en sygeplejerske, der er specialiseret i psykiatri, i misbrugsbehandlingen samt tilknytte psykiatere til at udrede misbruget, når borgerne visiteres til misbrugsbehandling (Hagensen m.fl., 2010) På den måde sikres det, at borgere med dobbeltdiagnose får en integreret behandling (Hagensen m.fl., 2010). Delkonklusion I dette afsnit kan vi konkludere, at det som socialrådgiver er vigtigt at have fokus på sit helhedssyn for at kunne lave en helhedsorienteret indsats, overfor borgere med dobbeltdiagnose. Vi kan også konkludere, at der er visse problemstillinger ved at lave en helhedsorienteret indsats over for borgere med dobbeltdiagnose, som for eksempel målsætningen og fællessprog. Derudover kan vi konkludere, at den målrettet integrerede behandling af borgere med dobbeltdiagnose, er den mest effektive og er med til at skabe en helhedsorienteret indsats overfor borgere med dobbeltdiagnose. Det er derfor vigtigt, at fagpersonerne er bevidste om, at der er flere behandlingsmetoder, der kan være gavnligt for disse borgere. Den sociale indsats for borgere med dobbeltdiagnose (Gitte) I dette afsnit vil vi kort beskrive nogle af de behandlingsmetoder, der har succes i forhold til borgere med dobbeltdiagnose. Derefter vil vi efter hver behandlingsmetode analysere den på baggrund af vores egen empiri, andre undersøgelser og relevant teori.

37 36 I afsnittet om den helhedsorienterede indsats har vi beskrevet, at den mest vellykkede behandlingsmetode overordnet set er integreret behandling (Hagensen m.fl., 2010). Derfor er det også den behandlingsmetode, vi har valgt at have fokus på i dette afsnit. En integreret behandling er, når både misbruget og den psykiske lidelse sidestilles og behandles sideløbende (Hagensen m.fl., 2010). Behandlingsmetode IDDT Af integrerede indsatser med et helhedsorienteret sigte kan der bl.a. nævnes IDDT modellen (Integrated Dual Diagnosis Disorders Treatment). Denne model består af forskellige elementer, som har vist sig have positive udfald i forhold til misbrug, psykiske symptomer, boligsituation, antallet af indlæggelse og kriminalitet (Hagensen m.fl., 2010, s. 17). Elementerne i indsatsen er: Behandlingsteam, der består af borgeren, pårørende, psykiater, sygeplejerske, koordinerende sagsbehandler mm. Socialpsykiatri 4-trins behandlingstilgang, som er engagering, overtalelse, aktivbehandling og forebyggelse af tilbagefald, klinisk undervisning (kompetence løft) Integreret forskning og evaluering (Hagensen m.fl., 2010, s. 17). Det er helt tydeligt, at denne behandlingsmetode lægger vægt på den helhedsorienterede indsats, da indsatsen er samlet hos én leverandør og dermed undgås det, at flere behandlere skal koordinere deres behandling (Hagensen m.fl., 2010). På den måde undgås også, at der opstår usikkerhed i, hvem der gør hvad, og hvor langt borgeren er i forløbet. Behandlingen af psykisk lidelse og misbrug skrider ofte ikke lineært frem og derfor er trinvise faser med til at sikre, at borgeren er engageret, motiveret, villig til behandling og med til at forebygge tilbagefald (Link 12). Vores informant Anders fra psykiatrien kommer med et godt eksempel på, hvorfor det vil være en fordel, at have én leverandør til borgere med dobbeltdiagnose: (.) Og i det vi aftaler med hinanden, der er jo aftalt masser af spilleregler for hvordan, at vi skal gøre, at der hvor patienten eller borgeren kommer hen først, der skal man sørger for at tage hånd om det hele, og man skal ikke lave noget kaste bold til hinanden og det ved jeg jo godt og det ved de fleste andre, at det holder ikke i virkeligheden. Fordi der vil nogle gange være sådan, at når man kommer i mit sygehus, der vil fagpersoner i sygehuset sige, at her er misbruget

38 37 så stort, at vi ikke kan finde ud af hvad er misbrug og hvad der er psykiatrisk sygdom, så du bliver nødt til at gå ned og få behandlet din misbrug først, og når du så er clean eller et eller andet, så kan vi kig på dig igen og se hvad der er tilbageværende sygdom ( ). (Informant Anders, bilag 4, s. 67 ) Dette er et tydeligt eksempel på, hvorfor det er fordel at have den integrerede behandling samlet et sted - det er jo netop for at undgå, at borgerne bliver kastebolde i systemet. Borgere med dobbeltdiagnose har ikke gavn af traditionel behandling, hvor psykisk lidelse og misbrug behandles hver for sig. Der er risiko for, at de falder ned mellem to stole (Link 12), dette er informant Anders også klar over, og til dette siger han følgende: ( ) og det er måske ikke nogen særlig frugtbar måde at gøre det på, fordi vi bør gå i gang med en eller anden psykiatrisk vurdering og behandling også selvom, at der er et misbrug, det vil sige, at vi bør eller rettere vi skal sådan set se på patientens samlet symptombillede, og funktionsindskrænkning eller hvad det nu er, altså prøve at lave en intension som har med det at gøre ( ). (Informant Anders, bilag 4, s. 67) Så alt taler for, at en integreret helhedsorienterende indsats overfor borgere med dobbeltdiagnose er den mest gavnlige proces både for borgeren selv og dennes netværk men også for samfundet (link 12). Behandlingsmetode CCISC En anden integreret indsats, der har dokumenteret positiv effekt i forhold til borgere med dobbeltdiagnose er CCISC- modellen (The Comprehensive, Continuous, Intergrated System of Care) (Hagensen m.fl., 2010, s. 17). Denne model indeholder følgende: Støtte i hjemmet Medicinsk behandling Rådgivning Psykiatrisk/psykologisk vurdering Erhvervsmæssig støtte Systematiske udskrivningsplaner (Hagensen m. fl., 2010, s. 17)

39 38 Målet med indsatsen er at forbedre borgerens boligsituation, beskæftigelsesstatus, psykiatriske symptomer, misbruget og livskvaliteten i en omfattende kontinuerligt behandlingsforløb (Hagensen m.fl., 2010, s. 17). Denne behandling er, som IDDT modellen også en helhedsorienteret indsats, men som det fremgår af indholdet i modellen adskiller de sig fra hinanden på flere punkter som fx støtte i hjemmet (Hagensen m.fl., 2010). Vores vurdering af modellen er, at den er mere rettet til de borgere med mildere grad af dobbeltdiagnose, da den også har en erhvervsmæssig støtte. Vi har dermed en formodning om, at der har eller kan være kontakt til arbejdsmarkedet. Det er vilkår for helhedsorienteret indsatser generelt, at der er mange forskelligartede støttebehov og dette gør, at der skal være flere forskellige indsatser, men borgere med dobbeltdiagnose kan have svært ved at forholde sig til flere forskellige fagpersoner (Hagensen m.fl., 2010, s. 23). Derfor er det oplagt, at der er én koordinerede sagsbehandler eller støtte/kontakt person, som hjælper borgerne med at navigere i systemet (Hagensen m. fl.,2010). Dette er også hvad, vores informant Nora mener, er den rette indsats for disse borgere: Jamen vi prøver at koordinere indsatsen, ligesom P sidder på Ung Nu, der også ex misbruger, han sidder også på Ung N, eller han sidder på produktionsskolen, der kan der også være nogen, der er begge dele. Man prøver meget at koordinere indsatsen, og det vil blive endnu mere efter reformen.(informant Nora, bilag 2, s. 58). Vi skal jo være tovholder på det og finde ud af det, hvem gør hvad og sætte planer op, man kan sige, nu snakker jeg lidt politik, intentionerne med kontanthjælpsreformen er, at man skal kunne hjælpe dem der kommer fra de dysfunktionelle hjem, eller de skal have koordinerende sagsbehandler. (Informant Nora, bilag 2, s. 58 ) Fra kommunale fagpersoner der arbejder med borgere med dobbeltdiagnose foreslår, at der oprettes kontaktpersonsystem til borgere med dobbeltdiagnose på kommunalt niveau (Hagensen m.fl., 2010, s. 13). Dette vil medføre, at en person med særlige faglig viden på dobbeltdiagnose området, vil følge borgere med dobbeltdiagnose gennem hele behandlingen, dermed vil denne person være den koordinerende i forhold til indsatsen (Hagensen m.fl., 2010, s. 13).

40 39 Behandlingsstedet Vista Balboa Vista Balboa er et integreret behandlingstilbud for borgere med dobbeltdiagnose. Det er Odense kommunes rehabiliterings- og behandlingstilbud til borgere med en svær sindslidelse, et omfattende misbrug og andre store sociale problemer. Den integrerede behandling er samlet et sted og i samme hus, så borgerne undgår at skulle pendle mellem instanserne (Link 13). Vista Balboa omfatter: Et opsøgende team, som yder socialt opsøgende og udgående arbejde, psykiatrisk - og misbrugsbehandling. Et værested, hvor omsorg, rehabilitering og identitetsunderstøttende fællesskab med ligesindede er nogle af nøgleordene samtidigt med, at de basale behov kan dækkes Et opgangsfællesskab, boliger der egnet til sindslidende, der ikke kan være i almindelige boliger eller i andre botilbud. (link 13) Når borgerne er parate til at indgå i behandling, er Vista Balboa klar til at støtte i hverdagslivet og udføre deres behandlingskompetencer både på den psykiske lidelse og misbruget (Link 13). De har erfaring med, at langvarig og troværdig kontakt til borgerne er vejen frem for et samarbejde omkring behandlingen (Link 13). Behandlingsindsatsen indeholder 4 behandlingsområder: Psykiatrisk, stedet har to psykiater tilknyttet. Retspsykiatrisk, ca. 33 % af borgerne har en behandlingsdom. Misbrug, samarbejder med Rusmiddelcenteret. Somatisk, borgerne har en høj forekomst af somatiske lidelser. En anden faglig metode i Vista Balboa er Rehabilitering. Målsætningen med rehabilitering er at forsyne borgerne med nye mål og ny mening. Dette skyldes, at mange af borgerne har mistet håbet i tilværelsen og dermed mister de også målet med tilværelsen (Link 13). På Ministeriet for sundhed og forebyggelses hjemmeside kan man læse om anbefalingerne på, hvad en helhedsorienteret indsats bør indeholde i forhold til borgere med dobbeltdiagnose. Der står bl.a. at en integreret misbrugs- og psykiatrisk behandling bør indgå i en helhedsorienteret indsats, og at dette bør udføres af den samme behandler eller det samme behandler-team (Link 12). Derudover bør behandlingstilbuddet være omfattende, så det ikke kun dækker behandlingen af misbruget og den psykiske lidelse, men også andre problemstillinger borgerne kan have. Disse problemstillinger kunne bl.a. være boligforhold og

41 40 økonomi (sum.dk). Disse anbefalinger er nogle af de punkter Vista Balboa har i deres tilbud til borgere med dobbeltdiagnose (Link 13). Informant Pernille fortæller følgende om den måde, de behandler borgere med dobbeltdiagnose på: ( ) jeg har nogle enkelte brugere med dobbeltdiagnose, som jeg er terapeut for. Hvor jeg har fokus på, det er delt op, så en af terapeuterne har fokus på misbruget, og den anden har fokus på den psykiske del, Og der tager jeg mig af den psykiske del, og den anden terapeut tager sig af misbrugsdelen.( ) vi har fået en indskrevet, som er diagnosticeret, og hun kommer her egentlig primær på botilbud, fra voksen psykiatri fra hende hjemme kommune.( ) vi vidste også, at der var noget misbrug, men hun var ikke interesseret i at være indskrevet i et misbrugscenter. ( ) Så egentlig kommer hun her med primær med psykiatri delen, med øje for at der er noget misbrug.(informant Pernille, bilag 6, s ) Dette er på trods af, at stedet egentligt er et behandlingscenter for misbrugere, så har de også fokus på den psykiske del. Pernille fortalte i indledningen af interviewet, at hun lige har færdiguddannet Dobbeltdiagnoseuddannelsen og har derfor faglig viden på området. Dermed har de efterfulgt anbefalingerne fra flere undersøgelser om integreret behandling af borgere med dobbeltdiagnose (Hagensen m.fl., 2010). Både Vista Balboa og Højløkke Behandlingscenter har elementer i deres behandling af borgere med dobbeltdiagnose, der har ligheder med behandlingsmodellen IDDT. Der er behandlingsteam, tilknyttet psykiater til stederne samt fire trins behandlingstilgang. Udover det er der fokus på klinisk/somatisk undervisning af borgere med dobbeltdiagnose. Delkonklusion I dette afsnit kan vi konkludere, at den integrerede helhedsorienterede indsats er den rette behandling af borgere med dobbeltdiagnose. Dette konkluderer vi på baggrund af de undersøgelser, vores informanters udtalelser og evidensbaseret viden på området. Derudover kan vi konkludere, at det er gavnligt for borgere med dobbeltdiagnose at have en koordinerende sagsbehandler og behandlingen foregår samlet et sted. Dette kræver et samarbejder på det tværprofessionelle, tværsektorielle og tværfaglige niveau.

42 41 Det tværfaglige samarbejde (Sabrine) I dette afsnit vil vi kort beskrive, hvad et tværfagligt/tværsektorielt samarbejde er. Derudover vil vi argumentere for, hvilken betydning det tværfaglige samarbejde har for en helhedsorienteret indsats, samt hvilke udfordringer der kan være ved et tværfagligt samarbejde. Derudover vil vi, argumentere for hvilke faktorer, der skal til, for at et tværfagligt samarbejde fungerer i praksis, samt analysere hvordan det rent faktisk fungerer i praksis, ud fra den empiri vi har indhentet samt relevant teori. Karakteristika ved et tværfagligt/tværsektorielt samarbejde I praksis arbejdes der på kryds og tværs af forskellige professioner og sektorer (Posborg, m.fl., 2013). Det tværprofessionelle samarbejde indgår derfor som en del af en integreret indsats i arbejdet med borgere med dobbeltdiagnose. Det tværprofessionelle samarbejder, foregår både i de kommunale og de private behandlingstilbud, hvor der tilbydes sociale ydelser, samt i landets sygehus m.m. (Posborg, m.fl., 2013). Der er derfor i samarbejdet med borgere med dobbeltdiagnose både tværfagligt, tværprofessionelt og tværsektorielt samarbejde. I det tværfaglige samarbejde lægges der vægt på at fagpersonerne har mulighed for at begrunde og forklare deres praksis, sådan at deres tanker, perspektiver, værdier og menneskesyn synliggøres (Posborg, m.fl., 2013). I det tværfaglige arbejder tilstræber man at opnå en fælles forståelse af de problemstillinger, der arbejdes med omkring borgeren, derudover tilstræber man at nå frem til et fælles løsningsforslag (Posbrog, m.fl., 2013). At arbejde tværsektorielt vil sige, at forskellige fagpersoner på tværs af sektorerne arbejder sammen om den samme sag. Her byder hver enkelte person ind med sin faglighed i forhold til den konkrete sag, og der sættes nogle fælles mål for borgerne, og her laves også en plan for,indsatsen (Hjortbak, m.fl., 2011). Formålet med at have et tværfagligt samarbejde er blandt andet at øge de enkelte fagpersoners viden om hinandens kompetencer, og hvilke indsatser de hver især har at tilbyde (Hjortbak, m.fl., 2011). Denne viden skal være med til at gøre selve samarbejdet lettere og give et hurtig behandlingsforløb til den enkelte borger (Hjortbak, m.fl., 2011). En helhedsorienteret indsats for borgere med dobbeltdiagnose, stiller store krav til at fagpersonerne har viden om hinandens områder (Hagensen, mfl., 2010). Hvilket ikke hænger sammen med det indtryk, vi fik fra vores tre informanter. Her virkede det ikke til, at de var

43 42 klar over hvilke indsatser de andre forvaltninger kunne tilbyde borgerne. Og som sagt er det heller ikke de samme borgere som de kategoriserede til at have en dobbeltdiagnose. Derudover kan det tværfaglig samarbejde være med til at give en bedre socialfaglig og lægelig indsats, som også er med til at indsatsen bliver helhedsorienteret (Nielsen, 2011, s 10). Dette vil give en bedre viden omkring de helbredsmæssige forhold samt hvilke konsekvenser, det har for borgeren i forbindelse med arbejdsfastholdelse (Nielsen, 2011, s. 10). Det er vores opfattelse, at det kan være en udfordring, at blive enig om hvilken behandling borgere med dobbeltdiagnose skal have, da behandlingen ofte udspiller sig mellem både sundhedslovgivningen og sociallovgivning (Link 7). Der kan derfor opstå en magtkamp mellem to væsner, der arbejder efter forskellige ideologier og kulturer (Link 7). Det er derfor ud fra vores hypotese vigtigt, at der er et tværfagligt samarbejde, da der i psykiatrien som udgangspunkt fokuseres på problemer og sygdom, der kan diagnosticeres og behandles, men man indenfor det sociale område har fokus på borgernes ressourcer og muligheder. Hvilket stemmer godt overens med det, Nora fra jobcenteret gav udtryk for: Hvor man i psykiatrisk afdeling giver dem hurtige diagnoser, borderline, emotionel forstyrret. Hvor det nogle gange bare er en ung, der ikke kan finde ud af hvem er jeg og hvem skal jeg læne mig op ad, og så bliver man mærkelig eller får nogle tvangsadfærd eller gør et eller andet, men med de rette guidninger kan komme ud af igen uden det behøver at være diagnose der er skrevet ind, hvis det skulle være godt gjort, syntes jeg (Informant Nora, bilag 2, s.59 ) Derfor mener vi, at der skal være mere fokus på det tværsektorielle samarbejde, da det flere steder i praksis og teori viser, at det er det, der giver borgerne den bedste indsats (Link 7) Det er besynderligt, at man i en tid, hvor man lægger vægt på, at behandling skal være evidensbaseret, så gælder det ikke rigtigt for dobbeltdiagnosepatienterne Vi VED, at integreret behandling, hvor man behandler misbrug og psykisk lidelse samtidig, er det mest effektive., anfører Helmsted (Link 7). Det der fungerer for borgere med dobbeltdiagnose, er at de har brug for en integreret behandlingsindsats frem for, at der kun er fokus på et problem af gange (Urhammer-Weltz, 2011).

44 43 Målet med det tværsektorielle samarbejde er ikke, at de forskellige professioner skal være enige og have den samme opfattes af, hvad der er bedst for den enkelte borger, men at de hver især bidrager til at undersøge, beskrive og behandle de symptomer og vanskeligheder den enkelte borger har (Urhammer-Weltz, 2011). Derudover fremmer det indsatsen, at borgerne er i centrum, og på den måde overholder fagpersonerne også den lovgivning, de er stillet overfor jf. punkt omkring lovgivning. Desuden oprettes der tættere samarbejdsrelationer, hvilket medfører at fagpersonerne får mere træning og viden, og at der desuden vil være en tættere opfølgning på indsatsen (Hjortbak, m.fl., 2011). I sidste ende vil det både hjælpe borgerne, men også selve systemet, da borgeren hurtigere vil få den tilpassede hjælp, derfor vil der være mulighed for, at borgerne bliver selvstædige og ikke længere har brug for hjælp til at klare en almindelig hverdag. På den måde mener vi også, at der er mulighed for, at problemet kan blive opdaget tidligere. Der er også mulighed for, at borgerne kan ende med at blive arbejds/uddannelsesparate, hvilket vil være en fordel for samfundet. Udfordringer for tværfagligt samarbejde I forbindelse med et tværfagligt/tværsektorielt samarbejde opstår der ofte nogle vanskeligheder, når det skal udføres i praksis, (hjortbak, m.fl., 2011). Dette kan være udfordringer som fælles sprogbrug, målsætning, og viden om andre forvaltningers arbejde, og de indsatser de kan tilbyde borgeren. Dette er nogle af de problemstillinger, som vil blive uddybet senere. Ud fra vores erfaringer, teori og rapporter kan vi se, at en tværfaglig organiseret indsats, hvor der er borgerinddragelse, og der arbejdes på tværs af sektorer, er der bedre resultater og effekter af indsatserne (Hjortbak, m.fl., 2011). Det er vores hypotese, at dette er viden, vi har kendt til i flere år, hvilket vi også får bekræftet i teorien. Det er en viden, som fagpersoner kan læse om flere steder, både i vejledninger og fra andre eksempler på god praksis. Derudover indgår det ofte i undervisningen og i kompetenceudviklingen indenfor de enkelte indsatsers fagområder (Hjortbak, m.fl., 2011) At det tværfaglige/tværsektorielle samarbejde fungerer i praksis har stor betydning, når der skal udarbejdes en helhedsorienteret indsats. Her er det vigtigt, at vi bruger andre fagpersoners viden, og at vi sammen med dem, finder den indsats, der passer bedst til borgeren (Hagensen, m.fl., 2010). Derfor har kommunikation en stor betydning, både hvordan vi videregiver vores viden, men også hvordan vi bruger den ude i praksis (Hjortbak, m.fl., 2011). Generelt oplevelses det i mange kommuner, at indsatsten tager udgangspunkt i de

45 44 tilbud, man selv har, frem for at finde det tilbud, der passer til borgerens behov (Hagensen, m.fl., 2010). Ofte kan der også opstå et særligt domineret fagligt perspektiv på sagen, det kan være lægefagligt, pædagogisk eller monofagligt (Hjortbak, m.fl., 2011). Hvilket medfører, at der kun bliver fokus på en enkelt problemstilling, og der ikke bliver set helhedsorienteret på sagen. Informant Anders giver udtryk for, at en af de ting, der kunne gøre samarbejdet bedre er, at de bliver enige om, hvordan tingene skal gøres. Han mener, at det er den praktiske udførelse, der halter, hvilket kan skyldes, at man bliver for optaget af sin egen faglige virkelighed og glemmer, at det nok vil være bedre at samarbejde med de andre, for at gøre det, der er bedst for borgerne. Derudover kan der opstår en problemstilling omkring hvilket fagområde, der skal varetage hvilke opgaver, og hvem skal finansiere de indsatser, der skal igangsættes (Hjortbak, m.fl., 2011). Hvilket vi også får bekræftet fra vores informant Pernille, der fortæller, at det er et dilemma, at psykiatrien ligger i regionen, og misbrugscentret ligger i kommunerne. Det er således to forskellige pengekasser, som skal finansiere indsatsen. Det kan derfor blive et problem, hvem borgeren indskrives ved. Rent lovgivningsmæssigt kan der også opstå nogle problemstillinger, da forvaltningerne arbejder ud fra hver deres lovgivningsområde, hermed kan det være forskelligt, hvad formålet med at hjælpe borgeren er, da man f.eks. i jobcenteret fokusere på ressourcer og muligheder, fokusere man i psykiatrien på sygdom og diagnosticering jf. afsnit omkring lovgivning. Derfor er det også vores forforståelse, at det er vigtigt, at der kommunikeres om, hvilken indsats skal sætte i gang, og hvilke mål der skal arbejdes med fremadrettet med borgeren. På den måde ved både borgerne men også fagpersonerne, hvilken indsats der skal igangsættes, og hvem der har ansvaret for, at det bliver udført. Desuden mener vi, at det er her, de skal bruge deres opfølgningsmøder, for at se om indsatsen virker, og om det er de samme problemer, der stadig er, eller om fokus skal være et andet sted. Desuden er det vores forforståelse, at borgere med dobbeltdiagnose ofte kan få en følelse af, at de ikke ved, hvor de skal søge hjælp, og at de bliver kastet rundt i systemet. Det viser sig også, at det er noget vores informanter oplever i praksis. Informanten Anders fortæller, at der er lavet nogle sundhedsaftaler, der fortæller, hvordan de skal arbejde med borgerne, samt at der rent lovgivningsmæssigt også er nogle krav til, hvordan samarbejdet skal fungere. Ligeledes fortæller han, at der er lavet en masse spilleregler for, hvordan det skal fungere i praksis. En af dem er bl.a. at der hvor borgerne søger hjælp først, der skal der sørges for at

46 45 tage hånd om det hele. Han fortæller dog, at han og de fleste andre fagpersoner godt ved, at dette ikke fungerer i praksis. I psykiatrien bliver borgene afvist og henvist til et behandlingscenter, hvis de mener, at misbruget er så stort, at de ikke kan skelne mellem misbruget og den psykiske lidelse. Dette sker ude i praksis, selvom at de godt ved, at det bedste ville være, hvis de gik i gang med en indsats, hvor der både er en psykisk vurdering og behandling, så der bliver set på borgerens samlede symptombillede og funktionsindskrænkninger, altså at der ses helhedsorienteret på sagen. Vi mener, at dette giver et godt billede af, at der er nogle ting, der skal arbejdes med ude i praksis. Fagpersonerne ved godt, at de handler etisk ukorrekt i forhold til at hjælpe borgerne, men alligevel ses det gang på gang, at borgerne bliver afvist, og ikke får den rette hjælp. Dog mener vi heller ikke, at det er den sektor, hvor borgerne henvender sig først, som skal tage hånd om det hele. Der bør ses helhedsorienteret på problemstillinger, så de fagpersoner der er relevante for sagen også bliver inddraget i sagen. Desuden er det for socialrådgiveren vigtigt, at de undersøgelser, der sættes i gang, ikke må være mere omfattende end problemet tilsiger (Posborg, m.fl., 2013). Derfor skal socialrådgiveren altid overveje, hvem der skal samarbejdes med, hvilke oplysninger der skal indhentes, hvad oplysningerne skal bruge til og hvilke oplysninger der må videregives til eventuel samarbejdspartner (Posborg, m.fl., 2013). Samarbejde og dens betydning for en helhedsorienteret indsats Nødvendigheden af et tværfagligt/tværsektorielt samarbejde, der er tværprofessionelt er igennem årene steget sammen med samfundets udvikling. Ligesom de problemstillinger socialrådgiveren bliver stillet overfor kan være mere komplekse (Posborg, m.fl., 2013). I sager hvor der arbejdes med borgere med dobbeltdiagnose, som kan have mange forskellige problemer, udover sit misbrug og den psykiske lidelse, er det nødvendigt at socialrådgiveren, for at kunne udføre en helhedsorienteret indsats, samarbejder med henholdsvis psykiatrien, misbrugscenteret/behandlingscentret, evt. borgerens læge, støttekontakt person eller det behandlingssted borgerne er tilknyttet, alt efter hvilke problemstillinger borgeren har. Derfor er det efter vores opfattes ikke muligt, at indsatsen kun udføres efter et monoprofessionelt samarbejde. Når et samarbejde er monofagligt har alle den samme uddannelse, hvilket betyder, at de har den samme viden, anvender de samme begreber og metoder (Posborg, m.fl., 2013, s. 172). I sager med borgere med dobbeltdiagnose kan det også være relevant at arbejde monofagligt, for at få en faglig sparring og flere perspektiver på de problemstillinger man arbejder med (Posborg, m.fl., 2013, s. 173). I nogle forvaltninger er der det, der kaldes for et socialfagligt team. Her fremlægge socialrådgiveren den sag, hun arbejder med, og kollegaerne

47 46 giver her sparring og erfaringer, ud fra de oplysninger socialrådgiveren kommer med, på den måde kan socialrådgiveren få et nyt syn på sagen, eller få nogle ideer til, hvad der kan hjælpe borgeren (Hjortbak, m.fl., 2011). Desuden er samarbejdet nødvendigt, da myndighedssagsbehandleren har ansvaret for, at den indsats der tilbydes borgerne både er målrettet, koordineret og helhedsorienteret (Posborg, m.fl., 2013, s. 166). Tværsektorielt samarbejde i praksis For at kunne få det tværsektorielle samarbejde til at fungere i praksis er det vigtigt, at der er nogle forudsætninger for, hvordan det skal fungere (Hjortbak, m.fl., 2011) Der skal bl.a. være enighed om, hvem der skal deltage i mødet, og om borgeren skal deltage til alle møderne (Posborg, m.fl., 2013, s. 167). Det er vigtigt, at socialrådgiverne har fokus på de lovgivningsmæssige rammer jf. afsnit omkring lovgivning. Her skal socialrådgiveren bl.a. oplyse borgerne om at han/hun, har mulighed for at tage en bisidder med. Det er vores hypotese, at det kan være svært for borgere med dobbeltdiagnose at overskue tingene og få alle de oplysninger med, som bliver fortalt til mødet. Derfor kan det være en god ide at, at have en bisidder med, der både har mulighed for at lytte til, hvad der bliver sagt, men som også kan hjælpe borgerne, med de ting borgeren har behov for. Derudover er det vigtig, at der er et fælles mål for, hvad meningen med selve mødet er, samt hvilket mål der er for borgeren (Hjortbak, m.fl., 2011). Her mener vi, at det er vigtigt, at det er diskuteret igennem, inden der iværksættes et tværfagligt møde, hvor borgerne ikke er til stede, så der ikke er nogle fagpersonerne, der er uenige om målet under selve mødet. Desuden skal der laves en fælles plan for, hvem der gør hvad og i hvilken rækkefølge, og hvordan man kan se, at det går i den rigtige retning for borgeren, samt hvornår målet er nået. Det kan være en god ide at opstille nogle delmål undervejs i indsatsen, på den både oplever borgeren undervejs, at have følelsen af at det lykkes, og på den både kan fagpersonerne også tjekke op på, at det er den rigtige indsats, de er i gang med (Hjortbak, m.fl., 2011). Alt dette kan socialrådgiverne systematisk lave i en handleplan. Ved at udarbejde en handleplan øges borgerens brugerinddragelse, hvilket styrker borgerens selvbestemmelse. Derudover er handleplanen med til at sikre, at indsatsen er individuelt tilpasset borgerens ønsker, behov og livssituation. Handleplanen er også med til at styrke den helhedsorienterede indsats, på den både kan socialrådgiverne og personale i amter og kommuner bedre koordinere og samarbejde om den enkelte borger. Derudover er handleplanen med til at tydeliggøre indsatsten for den enkelte borger (Link 14). Dette er også med til at sikre, at borgeren er udgangspunktet og centrum for indsatsen, på den

48 47 måde føler borgerne også, at de er en del af indsatsen, og beslutningerne ikke bliver taget hen over hovedet på dem (Hjortbak, m.fl., 2011). Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde kan foregå som rundbordssamtaler, familierådslagning, netværksmøder og opfølgningsmøder (Posborg, 2013). Gruppen af borgere med dobbeltdiagnose har forskelligartede problemstillinger, og der arbejdes derfor med dem i mange forskellige tilbud (Hagensen, m.fl., 2010). Det kan være tilbud såsom væresteder, SKP-ordninger, misbrugsbehandlingssteder, psykiatriske afdelinger, botilbud, jobcenter, herberg og bostøtteordninger (Hagensen, m.fl., 2010). Derudover findes der borgere, der ikke passer ind i nogen af de behandlingstilbud der findes og falder derfor mellem to stole (Hagensen, m.fl., 2010). Det er vores forforståelse, at borgere med dobbeltdiagnose ikke altid har nemt ved at søge om den hjælp, de har behov for, enten fordi de har oplevet at blive afvist og ikke få den nødvendige hjælp, at de derfor ikke længere kan overskue det. Der er også den gruppe af borgere, der har svært ved at erkende, at de har en sygdom eller skammer sig over deres misbrug (Hagensen, m.fl., 2010). Disse borgere kan være svære at få i behandling, og vi mener derfor, det kan være nødvendigt at tænke ud af boksen. Vores informant Pernille fortæller om nogle af de gange, hvor hun har været nødt til at tænke ud af boksen. Hun har ofte oplevet, at borgerne bliver skræmt ved at skulle ind på kommunen eller andre steder, hvor de skal sidde på et kontor og fortælle om deres liv, og de problemer de kæmper med. Hun oplevede tit, at hun ikke kunne få skabt en relation til borgerne, og uden den kan det være svært at føre en samtale med borgeren. Ifølge Lars Uggerhøj lægger borgerne vægt på, at socialrådgiverne kan føle engagement, det vil sige, at hun kan relatere sig til borgerens liv, både i den glæde og i den sorg borgeren oplever Derudover er socialrådgiveren optaget i hvad der sker i borgerens liv og lytter aktiv til det borgeren har at sige, uden at blive en ven. Ligeledes er det vigtigt, at socialrådgiveren har menneskelighed, at de ikke kun kan snakke sammen om de problemer der er, men også alt mellem himmel og jord. Det er vigtigt, at der kan grines, at man kan være gal og ligetil, at kunne tale forståeligt og at socialrådgiveren kan løfte en flig af sit eget liv. Desuden betyder det meget for borgeren, at der er ærlighed. Her er det vigtigt, at formulere forvaltningens vurderinger af borgeren og borgerens problemer klart, at der tages stilling til problemerne, og at socialrådgiveren viser sin egen holdning som socialrådgiver (Uggerhøj, 2003, s ). Derfor gør hun ofte det, at hun går en tur med borgerne, eller sætter sig over i værkstederne og drikker en kop kaffe eller ryger en cigaret med dem ude på trappen. På den måde oplever hun, at borgerne fortæller meget mere, da

49 48 borgerne slappede mere af, og ikke tænkte på den angst, der var for at sidde inde ved skrivebordet. Hun mener derfor, at det er vigtigt, at møde borgeren, der hvor borgerne er. Vi mener også, at dette giver et billede af, hvor vigtigt det er, at tænke på de rammer man møder borgeren i. Den måde, rammen for mødet fremtræder på, signalerer noget om den institutionelle sammenhæng og om hjælperen, f.eks. rummets indretning, tid med eller uden afbrydelser og hjælperens egen fremtoning. Det er en afgørende forudsætning for en vellykket samtale, at hjælperen får etableret en god relation til den hjælpsøgende, hvilket også indebærer opmærksomhed på den nonverbale kommunikation. (Hermansen m.fl., 2004, s. 109). Hensigten med at samarbejde på tværs af de forskellige forvaltninger er udover et hurtigere og kortere behandlingsforløb, at øge den enkeltes fagpersons viden om de andre fagpersonernes indsatser og kompetencer (Hjortbak, m.fl., 2011). Delkonklusion I dette afsnit kan vi konkludere, at det tværsektorielle samarbejde har stor betydning for den helhedsorienteret indsats. Dette konkluderer vi ud fra den integrerede indsats, som vi tidligere har nævnt er vigtig for borgere med dobbeltdiagnose. Denne indsats kræver, at der arbejdes på tværs af de sektorer borgeren er tilknyttet. Derudover skal fagpersonerne være opmærksom på, de udfordringer der kan være i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, som for eksempel fællessprogbrug og målsætning. Løsningsforslag på de helhedsorienterede udfordringer (Sabrine) I dette afsnit vil vi komme med nogle forslag til, hvordan man kan få det tværfaglige samarbejde til at fungere bedre i praksis. Vi er bevidste om, at der er mange udfordringer i arbejdet med den helhedsorienteret indsats. Vi vil her sammenkoble vores egne erfaringer, med teori og den empiri vi har fra vores informanter. Fast kontaktperson I det jobcenter vi besøgte, har de talt om, at det ville være godt for borgere med dobbeltdiagnose at have en koordinerende sagsbehandler eller en fast kontaktperson, som har en faglig viden om borgere med dobbeltdiagnose. Dette vil både hjælpe borgerne, sådan der hele tiden er en bestemt person han/hun kan henvende sig til. Oprettelsen af et fast dobbeltdiagnose kontaktsystem vil give en fast koordinator med en bred viden om

50 49 dobbeltdiagnose (Hagensen, m.fl., 2010). Den faste kontaktperson vil derfor skulle sørge for at følge borgerne gennem hele systemet, at skabe en sammenhængende behandling mellem behandlingsmetoderne og at der er kontakt mellem de forskellige fagpersoner (Hagensen, m.fl., 2010). Flere tilbud der er målrettet borgere med dobbeltdiagnose Som vi har skrevet tidligere i opgaven, kræver borgere med dobbeltdiagnose, at der er en helhedsorienteret indsats, dog oplever de ude i forvaltningerne, at der ikke er nogle indsatser, der er målrettet til borgere med dobbeltdiagnose Ud over sparsomme specialfunktioner i regionerne til de hårdest belastede personer med dobbeltdiagnose findes der ikke noget tilbud i det offentlige regi. (Link 7) Oprettelsen af flere tilbud, der både er helhedsorienteret og målrettet til borgere med dobbeltdiagnose, vil styrke viden om dobbeltdiagnoser samtidig med, at den ville tvinge fagpersonerne til at arbejde sammen (Hagensen, m.fl., 2010). Tidligere nævnte vi, at der er flere unge, der får en dobbeltdiagnose, og vi mener derfor, at der på det sociale område er brug for flere opsøgende indsatser for, at problemerne bliver spottet tidligere. Derudover er der på det sociale område behov for flere integrerede botilbud, case management, samt indsatser af længerevarende karakter (Hagensen, m.fl., 2010). Uddannelse Som vi har skrevet flere steder i opgaven, er det et problem, at fagpersonerne ikke har nok viden om hinandens arbejde, og de indsatser de kan tilbyde. Samtidig med at de fagpersoner der arbejder med borgere med dobbeltdiagnose, ikke har nok viden omkring de psykiske lidelse, og hvilke betydning der har, når borgeren også har et misbrug (Hagensen, m.fl., 2010). Borgere med dobbeltdiagnose er en særlig målgruppe, som kræver, at der er fokus på flere problemstillinger på en gang (Hagensen, m.fl., 2010). At efteruddanne fagpersoner, og på den måde hele tiden give dem ny viden vil give bedre resultater (Hagensen, m.fl., 2010). På det behandlingscenter vi besøgte, havde de netop uddannet alt deres personale i borgere med dobbeltdiagnose, da de oplever, at de har flere borgere med en dobbeltdiagnose, og at det var et område, de ikke havde nok viden om. En forbedret viden om dobbeltdiagnose vil både gøre det lettere for de enkelte fagpersoner at bruge hinanden. De vil også hurtigere kunne

51 50 henvise borgere med dobbeltdiagnose til andre fagpersoner samt det vil lette det opsøgende arbejde (Hangesen, m.fl., 2010). Kommunikation For at det tværfaglige samarbejde kan fungere og for at kunne lave en helhedsorienteret indsats, er kommunikationen mellem fagpersonerne nødt til at fungere. Hvilket vores informant Anders også giver udtryk for, at det kan være svært, at samarbejde om borgere, hvis man ikke har den samme betegnelse for dobbeltdiagnose. Desuden mener han også, at det er vigtigt, at fagpersonerne bliver enige om, hvilken indsats der skal igangsættes, da han mener, at alle godt kan se, hvad det er, der skal til, men at ens egen faglighed nogle gange kan komme i vejen for at bruge samarbejdspartnere, deres viden og de indsatser, de eventuelt kan tilbyde borgerne. Udover det vil der være mere fokus på helhedssyn og en helhedsorienteret indsats, hvis der fra start er et krav om, at der skal være en helhedsorienteret metode, hvor man er nødt til at arbejde koordineret (Hangensen, m.fl., 2010). Desuden er det en god ide, at udpege en af fagpersonerne til at have ansvaret for handleplanens brug og at skabe nogle faste rammer for møderne. Vi har en hypotese om, at samarbejdet ville være meget bedre, hvis man samlede psykiatrien og misbrugsbehandlingen indenfor den samme sektor, hvilket vi også fik bekræftet under vores interview med psykiatrien. ( ) Jo altså det har i hvert fald nogen gode ting i sig. I og med at så ville have den samme ledelsesorganisation ned over området, så man kunne tvinge nogle ting sammen som ellers ikke var sammen( )( )Altså jeg har jo prøvet, da jeg kom til Ribe Amt i 2004, der var misbrugsbehandling jo amtslig den gang, og jeg var der som psykiatri direktør, og der var det i hvert fald muligt inden for vores amtslig område, at lave nogle samarbejder som jeg synes flyttede noget. Bare fordi vi selv kunne bestemme over det, når vi snakke sammen i Ribe amts organisation og sådan nogle ting. Det synes jeg var meget godt. Det kan vi ikke nu ( ). (Informant Anders, bilag 4, s.74 ) Delkonklusion I dette afsnit kan vi konkludere, at der er nogle ting der kan ændres på, i forhold til arbejdet med den helhedsorienterede indsats. Ud fra dette kan vi konkludere, at det kan forbedres på flere forskellige måder og på flere forskellige områder. Blandt andet kan nævnes, at det ville

52 51 være en forbedring, hvis psykiatrien og misbrugsbehandlingen var i samme sektor, da dette vil gøre, at samarbejde vil blive tættere og beslutningsprocessen hurtigere. Konklusion (Fælles) Gennem udarbejdelsen af dette projekt er vi nået frem til, at der er en del udfordringer i at udføre en helhedsorienteret indsats overfor borgere med dobbeltdiagnose. Af de udfordringer har vi blandt andet nævnt fællessprog, målsætninger og divergens i lovgivningen. Det er derfor ikke nok, at lovgivningen kræver en helhedsorienteret indsats overfor disse borgere, da det også er nødvendigt at have et fællessprog og en fælles målsætning i forhold til dem. Det, der kendetegner borgere med dobbeltdiagnose er, at det er en bred målgruppe med mange forskellige problemstillinger, og det kan derfor være svært at placere dem i den rette indsats, da de kræver en helhedsorienteret indsats med fokus på både den psykiske lidelse og misbruget. Det er derfor vigtigt, at fagpersonerne, der har med disse borgere at gøre, er opmærksomme på, at der kan være flere forskellige betegnelser for denne gruppe af borgere i de forskellige instanser. En helhedsorienteret indsats er sammensat af flere forskellige elementer, og det er derfor vigtigt, at fagpersonerne er bevidste om, at der er flere faktorer, der gør sig gældende i en helhedsorienteret indsats. Et af de elementer er menneskesynet, som er vigtigt at være bevidst om i arbejdet med mennesker, da menneskesyn er foranderligt og kan ændre sig gennem hele livet og kan påvirkes af udefrakommende elementer. Et andet element er definitionen af et socialt problem, hvor vi har konkluderet, at borgere med dobbeltdiagnose er et socialt problem i forhold til dem selv, deres netværk og samfundet. Det er derfor vigtigt, at man er bevidst om, at et socialt problem påvirker flere end bare borgeren. Der stilles nogle helt grundlæggende juridiske krav til, hvordan en socialrådgiver bør sagsbehandle sociale sager. Det er derfor vigtigt, at socialrådgiveren er bevidste om de processuelle paragraffer, så sagsbehandlingen bliver udført juridisk korrekt, og borgeren får opfyldt sine rettigheder. De juridiske rammer for borgere med dobbeltdiagnose kan være svære at forstå for både borgeren men også for de fagpersoner, der er tilknyttet sagen. Dette er en problemstilling i forhold til at placere borgere med dobbeltdiagnose i den rette indsats. Vi har derfor konkluderet, at der i lovgivningen er divergens i forhold til målsætningen for disse borgere. Dette har vi gjort på baggrund af, at lovgivningen har forskellige fokuspunkter for, hvad der skal forebygges og eller afhjælpes.

53 52 Som socialrådgiver er det vigtigt at have fokus på helhedssynet for at kunne lave en helhedsorienteret indsats for borgere med dobbeltdiagnose. Helhedssynet er med til at skabe systematik i sagsarbejdet og giver socialrådgiveren et overblik over hvilke elementer, der gør sig gældende i forhold til borgerens sag. Dog kan der være problemstillinger i forhold til at lave en helhedsorienteret indsats overfor disse borgere. Nogle af de problemstillinger, der kan være, er blandt andet fællessprog og målsætningen. Fællessprog er et problem, hvis ikke der er den samme betegnelse for, hvad dobbeltdiagnose er, da det kan give vanskeligheder i forståelsen af, hvilken indsats, der er den rette for disse borgere. Vi er på baggrund af vores interviews, undersøgelser og andet empiri kommet frem til, at den mest effektive indsats for borgere med dobbeltdiagnose er en helhedsorienteret indsats med integreret behandling. Den integrerede behandlingsmetode indeholder elementer der gør, at både den psykiske lidelse og misbruget behandles sideløbende, og dette er en fordel for borgere med dobbeltdiagnose, da den psykiske lidelse er påvirket af misbruget og omvendt. Det er gavnligt for denne målgruppe i en helhedsorienteret indsats, at der er en koordineret sagsbehandler, så de undgår at skulle forholde sig til flere, og behandlingen foregår samlet ét sted, da det er nemmere for disse borgere at overskue, så de ikke skal pendle mellem stederne. Det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde har stor betydning for den helhedsorienterede indsats, da det er afgørende for, hvordan indsatsen fungerer. Vi har tidligere konkluderet, at den integrerede helhedsorienterede indsats er den mest effektive indsats overfor borgere med dobbeltdiagnose. Dette gør, at der kræves et samarbejde på tværs af sektorerne og fagligheden. Det er vigtigt for fagpersonerne at være opmærksomme på, at der kan være udfordringer i form af fællessprog om og målsætning af borgere med dobbeltdiagnose. For at forbedre indsatsen for borgere med dobbeltdiagnose er der behov for ændringer. Der er flere steder og flere måder at ændre det på, blandt andet ville det være en forbedring i forhold til samarbejdet mellem psykiatrien og misbrugsbehandlingen, hvis begge instanser lå i samme sektor. Dette vil fremme beslutningsprocessen og viden om hinandens fagområder, og indsatstilbuddene ville blive mere målrettede til denne gruppe af borgere. Sidst men ikke mindst ville det være en fordel for borgere med dobbeltdiagnose, at indsatsen kun styres af en koordineret sagsbehandler, som tidligere nævnt i konklusionen.

54 53 Perspektivering (Fælles) I dette afsnit vil vi beskrive nogle af de vinkler vi er stødt på undervej i vores opgave. I vores proces er vi blevet opmærksomme på, at dette emne har åbnet op for nye vinkler, som kunne være interessant i forhold til opgaven. Vi har været bevidste om, at vi skulle holde fokus på den helhedsorienteret indsats og vi har derfor undladt at uddybe disse vinkler i opgaven. I vores opgave nævner vi, at der er nogle vanskeligheder ved, at fagpersonerne ikke anvender de samme betegnelser for borgere med dobbeltdiagnose. Vi mener, at dette er en stor udfordring i samarbejdet, da der opstå diskrepans i forhold til beskrivelsen af borgerne. Dette kan medføre, at borgerne ikke opnår den rette indsats, da psykiatrien f.eks. ikke betegner borgere med depression, angst og stress, samt et misbrug af alkohol og/eller euforiserende stoffer, som borgere med dobbeltdiagnose. Dette er et område vi kunne have haft mere fokus på samt have undersøgt, om der er flere steder i det tværsektorielle samarbejde, hvor der er diskrepans i forhold til betegnelse eller ligne. Derudover kunne vi have valgt at have mere fokus på, hvilke faktorer der gør, at nogle af disse borgere ender med et misbrug. Vi har kort nævnt det i vores opgave, men vi er klar over, at der kan være flere faktorer der spiller ind over. Desuden har vi med en bred målgruppe at gøre, som har mange forskellige problemstillinger, derfor er vi klar over, at det er forskellige baggrunde borgerne har. Vi kunne derfor også have valgt at have fokus på en bestemt målgruppe, men da vi har valgt at se på den helhedsorienteret indsats, har vi fravalgt en aldersgruppe, da vi mener, at der skal være det samme fokus på helhedssynet, lige gyldig hvilken målgruppe der arbejdes med.

55 54 Litteraturliste Trykt kildemateriale: Borge, Anne I.H. (2004) Resiliens, risiko og sund udvikling. København: Hans Reitzels Forlag Brikler, J. (2005). Videnskabsteori en grundbog. Munksgaard Danmark Bundesen, P. (2009). Sociale Problemer og Socialpolitik. Syddansk Universitetsforlag Ejernæs, m.fl. (2001). Helhedssyn i socialt arbejde. Danmarks forvaltningshøjskole Hagensen, m.fl. (2010). Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats. Socialt udviklingscenter SUS Harboe, T. (2006). Indføring i samfundsvidenskabelig metode. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur Hermansen m.fl. (2004). Kommunikation og samarbejde i professionelle relationer. København: Alinea Hjortbak, m.fl. (2011). Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Rehabiliteringsforum Danmark Iversen, m.fl. (2008). Medicinsk sociolog samfund, sundhed og sygdom. København: Munksgaard Danmark Koester, T. & Frandsen, K. (2005). Introduktion til psykologi (2. udgave). København: Frydenlund Lauridsen, m.fl. (2010). Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv. Tønder: Laursen Grafisk Metodevejen (2001). København: Socialministreret Mik-Meyer, N. & Järvinen, M. (2012). At skabe en professionel København: Hans Reitzels Forlag Miller, W & Rollnick, S. (2004). Motivationssamtalen. København: Hans Reitzels Forlag Nielsen, K (2011). Uden for nummer 22. Dansk Socialrådgiverforening Posborg, m.fl. (2009). Socialrådgivning og socialt arbejde. København: Hans Reitzels Forlag Posborg, m.fl. (2013). Socialrådgivning og socialt arbejde (2. udgave). København: Hans Reitzels Forlag Rasmussen, m.fl. (2010). Den helhedsorienteret indsats for mennesker med dobbeltdiagnose. Helsefonden, SUS

56 55 Thagaard, T. (2004). Systematik og indlevelse. En indføring i kvalitativ metode. København: Dansk Psykologisk Forlag Uggerhøj, L. (2003). Menneskelighed i mødet mellem system og klient ideal eller realitet? Aarhus Universitetsforlag Urhammer-Weltz, C. (2011). Vi samler hele puslespillet. Socialrådgiveren nr. 2 Love: Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats, nr. 419 af 10. juni 2003, seneste ændret ved lov nr. 895 af 4. juli 2013 Lov om aktiv socialpolitik, nr. 455 af 10 juni 1997, seneste ændret ved lov nr. 894 af 4. juli 2013 Forvaltningslov, nr. 571 af 19. december 1985, seneste ændret ved lov 638 af 12. juni 2013 Lov om offentlighed i forvaltningen, nr. 606 af 12. juni 2013 Lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, nr. 453 af 10. juni 1997, seneste ændret ved lov 1380 af 23. december 2012 Lov om social service, nr. 573 af 24. juni 2005, seneste ændret ved lov nr. 651 af 12 juni 2013 Bekendtgørelser: Arbejdsmarkedsstyrelsen. Bekendtgørelse om matchvurdering, nr af 28. december Elektroniske kilder: Link 1, seneste identificeret d : Link 2, seneste identificeret d : d Link 3, seneste identificeret d : +auh,+risskov/om+afdeling+m/rusmiddelpsykiatri+og+adhd+ma3/dobbeltdiagnose Link 4, seneste identificeret d : Link 5, seneste identificeret d

57 56 Link 6, seneste identificeret d Link 7, seneste identificeret d Link 8, seneste identificeret d Link 9, seneste identificeret d Link 10, seneste identificeret d auh,+risskov/om+afdeling+m/rusmiddelpsykiatri+og+adhd+ma3/dobbeltdiagnose Link 11, seneste identificeret d : Link 12, seneste identificeret d : Link 13, seneste identificeret d Link 14 seneste identificeret d

58 57 Bilag 1 Interviewguide til Nora fra jobcenteret 1. Fortæl lidt om dig selv, hvilken uddannelse har du, hvilken funktion har du, hvad er din relation til borgere med dobbeltdiagnose? 2. Hvordan arbejder man med dobbeltdiagnosticeret borgere i jeres instans? 3. Hvilket menneskesyn har du/i på borgere med dobbeltdiagnose? 4. Hvad karakteriser (diagnosebeskrivelse) de borgere i har med dobbeltdiagnose og hvilke behov har borgerne og hvor kan de blive tilgodeset? 5. Hvordan samarbejder i med psykiatrien og misbrugscenteret/behandlingscenteret? 6. Hvad ser i borgere med dobbeltdiagnose har behov for, i forhold til de andre instanser og hvad er jeres bud på, at borgerne har brug for, at I skal samarbejde omkring for at få borgerne til at fungere? 7. Hvorfor er jeres samarbejde så vigtig i forhold til borgere med dobbeltdiagnose? 8. Hvilke krav stilles der til borgere med dobbeltdiagnose fra jeres instans? Her tænkes både lovgivning og forvaltningsskik. Hvad betyder det når I skal samarbejde med andre indsatser om de muligheder der er? 9. Mener du/i der skal ændringer til, for at samarbejdet mellem instanserne kan blive bedre og hvilke ændringer mener du/i der skal til for, at borgere med dobbeltdiagnose får en mere helhedsorienteret indsats og man dermed undgår at de falder ned mellem to stole? 10. Fremtidsperspektivering hvordan er fremtidsudviklingen på borgere med dobbeltdiagnose? Bliver det bedre eller bliver det svære at være borgere med dobbeltdiagnose indenfor dit/jeres fagområde?

59 58 Bilag 2 Informant 1: Nora Transskribering Gitte: Fortæl lidt om dig selv, hvilken uddannelse har du,, hvilken funktion har du, og hvad er din relation til borgere med dobbeltdiagnose? Nora: Jeg blev uddannet socialrådgiver i 2001, efter at have lavet alt muligt andet, pædagogmedhjælper, fabriksarbejder. Siden har jeg arbejdet i Slagelse med flytninge/indvandre og i jobcenter med borgere med andre problemer end ledighed, ligesom jeg gør stadigvæk. Jeg har aldrig arbejdet med dem der ingen problemer havde udover ledighed. Lige nu sidder jeg i ungeteamet og det har jeg gjort siden engang i år, ellers sad jeg med dem over 30, og har prøvet at sidde med særindatser, hvor jeg havde færre borgere hvor jeg kunne følge tætter op. Det gør jeg ikke mere. Nu skal jeg sidde, vi er tre inden for dagpenge og to X og jeg sidder med visitationen mellem os, med dem der kommer ind ad døren. Og så lave opfølgninger og give uddannelsespålæg og det nye i forhold til den nye kontanthjælpsreform og så sidder der 2 medarbejder, som sidder med de aktivitetsparate, hvor Y sidder med alle XTU erne og lidt af de tunge og Q skal sidde med resten af dem. Så sidder vi med to uddannelsesmentorer og 1 faglig koordinator. Der bliver mange opfølgninger der skal holdes, for dem der skal ekstra visiteres, de skal ind flere gange. Og relation til borgere med dobbeltdiagnose, dem møder vi rigtig mange af og det er rigtig svært. Jeg har et par stykker nu, jeg har lige været med en til læge og fået lægen til at henvise til lokalpsykiatrien, selvom han har misbrug. Og handicap psyk. Kan som noget nyt også visitere en støttekontakt person til en selvom det er en der er i misbrug det har de ellers ikke kunnet før, men den samme person vil de godt have selvom han er i misbrug, men der er ikke sat noget i gang endnu. Det tager tid. Det er noget nyt, hvor de før først afviser, men man har kommet og sagt at det ikke nytter noget og så har de gjort det. Gitte: er det noget lovgivningsmæssigt? Nora: Ja, og det nytter jo ikke, i andre kommuner gør man det. Det er meget forskellige fra kommune til kommune hvor meget man vil ofre på det. Problemet er tit, det har ikke noget med dobbeltdiagnose, men den ene jeg har vil faktisk gerne i behandling for begge dele, men hver gang han træder ud af døre står der en der skal have penge for noget narko eller andet. Selvom han har været i afrusningen en uge, så står der en som skal have penge, som har en anden en der skal have penge af ham. Gitte: så der er noget økonomi i det her også? Nora: Ja, da jeg snakkede med ham, skulle han ud og gøre noget kriminelt før han kunne møde oppe i rusmiddelcenteret. Han havde en opgave der skulle løses først ellers kunne han ikke få lov til at gå videre ik, og hvad skal man stille op, man kan ikke ringe til politiet, de kan jo ikke gøre noget når manden står der, han har jo ikke gjort noget, men det vil gå udover den anden, klip finger eller hvad der nu kunne ske.

60 59 Gitte: det er noget af et dilemma. Nora: det er jo ikke rent, når de engang har været i misbrug, så skylder de en masse penge, det er rigtig svært altså, så prøver de at flygte, ham her har flygtet fra Århus fordi han også havde gæld der og nu står han har og er i samme situation og vil faktisk gerne bare færdiggøre sin uddannelse, men får selvfølgelig ondt i maven hele tide, for han er ikke pissebange, men næsten. Gitte: Hvordan arbejder i med dobbeltdiagnosticerede borgere her? Nora: Jamen vi prøver at koordinere indsatsen, ligesom P sidder på Ung Nu, der også er misbruger, han sidder også på Ung Nu, eller han sidder på produktionsskolen, der kan der også være nogen der er begge dele. Man prøver meget at koordinere indsat og det vil blive endnu mere efter reformen. Gitte: Det vil sige der er fokus på både den psykiatriske del, diagnosen og misbruget? Nora: Ja, finde ud af hvad der kom først. Gitte: Ok, så det er en integreret del eller hvad, eller er det noget der køre parallelt? Nora: Vi skal jo være tovholder på det og finde ud af det, hvem gør hvad og sæt planer op, man kan sige, nu snakker jeg lidt politik, intentionerne med kontanthjælpsreformen er, at man skal kunne hjælpe dem der kommer fra de dysfunktionelle hjem, eller de skal have koordinerende sagsbehandler. Gitte: Hvad er jeres menneskesyn på de her borgere med dobbeltdiagnose? Nora: Menneskesynet er jo at man gerne vil hjælpe dem og gerne vil have dem ud af det og det er jo altså, med alle dem man har mødt efterhånden, så er der jo et billede af, at det er børn der vokser op i familier, hvor der ikke bliver taget sig af og der sker nogle svigt på den en eller andet måde, skilsmisse forældre, døde af, vold eller et eller andet, som gør de får alt for meget det køre rundt i hovedet på dem, og en måde at undgå det kan være at ryge noget hash eller drik nogle øl, eller sådan noget og så kan det sætte sig til noget psykisk sygdom. Fordi tingene bliver krøllet sammen oppe i hovedet på dem og det skal vi så have foldet ud for dem. Gitte: hvad er det for nogle borgere i kalder dobbeltdiagnosticerede? Er det nogle bestemte psykiske lidelser og misbrug eller er det bare en psykisk lidelse og et misbrug? Nora: Jeg vil ikke sige det er nogle bestemte, sådan vurdere jeg det ikke. Gitte: så det har mere en bred Nora: det er i hvert fald dem der popper op, for det er dem vi ikke altid kan gøre noget ved, for hvis de har det rigtig dårligt, vi har en med bisidder fra handicap psyk., så spørger de om du ryger hash, for sidder de op i lokalpsyk. Og siger det, så tager de dem ikke ind i behandling, vi kan først behandle dig når du er ude af det og hvis de kommer op på rusmiddelcenteret og har for meget, så siger nu skal du gå til læge.

61 60 Gitte: Hvad tænker du, når de afviser dem på baggrund af misbrug? Nora: det synes jeg da er rigtig træls og da ved jeg da, nu har vi Z som siddende som mentor, som har være i Søndersø, og der kørte de sådanne et projekt hvor man tog det hele med, hvor man sidder sammen og man kan sige, det er jo det jeg siger, det syntes jeg vi gør lidt her når nu P sidder på Ung Nu. Altså.. Gitte: Så er der jo fokus på misbrug delen, hvad med i forhold til psykiatrien, jeg tænker der har i ikke på den samme måde dem med ind over eller hvad? Nora: Jeg tænker også definition af psykisk lidelse, fordi nogen gange er det jo unge under ombygning eller noget andet, vi diskuterede det i går, hvor man i psykiatrisk afdeling giver dem hurtig diagnoser, borderline, emotionel forstyrret, hvor det nogen gange bare er en ung, der ikke kan finde ud af hvem er jeg og hvem skal jeg læne mig op ad, og så bliver man mærkelig eller får nogle tvangsadfærd eller gør et eller andet, men med de rette guidninger kan komme ud af igen uden det behøver at være diagnose der er skrevet ind, hvis det skulle være godt gjort syntes jeg. Gitte: Det er faktisk meget interessant, nu har du jo selvfølgelig beskrevet lidt hvad der karakterisere disse borgere, men hvad har i flest af, ved godt de ikke må puttes i kasser, men er det flest borderliner, angst depression, stress faktor, skizofrene eller andet? Nora: I den gruppe af dobbeltdiagnoser? Gitte: Ja, altså dem som har misbruger med psykisk lidelse, er der nogen der popper mere ud end andre? Nora: der er ADHD`er, dem er der rigtig mange misbruger af, det er dem og deres adfærd og sådan, temperament og der er ikke nogen af dem der kommer fra ganske almindelige familier. Gitte: Så der også noget det som du siger med dysfunktionelle familier, der er en social arv her som spiller en rolle? Nora: JA Gitte: Så kan jeg så fortælle dig, at det er meget interessant i forhold til hvordan psykiatrien ser på det. De ser det faktisk sådan at dem der er dobbeltdiagnosticeret er dem der er skizofrene med et betydeligt misbrug. Nora: Det skal være massivt på begge fronter? Gitte: JA, det er dem de kalder dobbeltdiagnosticeret, ellers hedder det sindslidende med misbrug. Det er jo også det der interessant, for går man ind på deres egne hjemmeside, siger de faktisk noget andet, der siger de netop, at man har en psykisk lidelse og et misbrug. Men i deres måde at arbejde med dobbeltdiagnosticeret, der handler det kun om skizofrene med betydeligt misbrug. Nora: når man snakker om skizofrene, så tænker jeg tit, jamen det er nogen der har været så meget i misbrug at de bliver skizofrene. Med mit sporadiske kendskab til det, så er det fordi

62 61 man har taget så meget stoffer, at det går ind og gør noget ved frontallapperne og der så sker noget personlighedsspaltning et eller andet, Gitte: Det er jo ret interessant i forhold til det arbejde i sidder og laver, og den måde de tænker i forhold til de borger, altså den måde de ser dem på. Når man ikke har den samme term, samme benævnelse af dem. Nora: ikke samme fællessprog. Jeg tænker det er derfor man har de der ungestrategi, hvor man sidder nogen med fra alle steder for at få fællessprog, der bliver lavet rigtig mange fine papir i det her. Gitte: Er der nogen speciel behov i forhold til disse borgere? Nora: Altså det der virker er nogle håndholdte indsatser, hvor vi kan sætte nogle mentorer på, uddannelses mentorer, et eller andet. Men det vi tit mærker det er at få skabt tilliden, man kan sidde og have en borger hvor man har skabt tillid og så skal vi rykke rundt på sagerne og så misser vi lige den og det er lidt ærgerligt. Nu har jeg et par unge, om jeg gerne vil følge lidt tættere på, men lige nu handler det om andre ting, så det må vente lidt. Jeg har så jeg kan sms med dem, hvis der er noget. Gitte: Så det du tænker det er en tætter relation, så de får skabt sig eller har noget støtteordning? Nora: Ja, fordi de skal kunne klare krav og forventninger, og vi viser dem vi tror på du kan. Altså det er ikke den der bløde vuggen hele tiden, det kan godt være de føler man vil dem noget og det må også godt være, hør nu makker gør nu noget hvis du kan. Gitte: Hvordan er det med jeres samarbejde i forhold til psykiatrien og misbrugscenteret? Nora: misbrugscenteret synes jeg det går godt. Dem jeg kørte det lidt håndholdte indsats med, jeg tror en 7, 8, 10 stykker er på SU og vi har ikke set dem igen. Vi kørte sådan et 12 ugers forløb, hvor jeg ellers fik af vide, nej men de skulle også i gang med noget andet, men jeg lod dem være der oppe og det har altså gjort det. Der er nogle enkelt der har mentorer på, men ellers klarer de sig selv, endnu da. Og så psykiatrien, der ved jeg vores ledelse skal oppe og snakke med dem, det duer ikke de siger, at de unge ikke kan noget det næste år, fordi de skal igennem behandling og sådan noget. Så der ved jeg ikke rigtig, nu er det ikke mig der har allermest samarbejde med psyk. Det er lidt tungt og der lidt ventetid. Gitte: der er ventetid i forhold til behandling? Nora: Ja, og så synes jeg også at de i løbet af en time siger du er borderline. Gitte: så i har en fornemmelse af, at diagnoserne bliver stillet på en lidt billigbaggrund? Nora: Ja Gitte: Kunne det tænkes, at man i systemet er så diagnosefikseret, i forhold til lovgivningen kræver mange gange en diagnose?

63 62 Nora: Ja, det har jo meget at sige i forhold til folks ydelser, tag fx den nye kontanthjælpsreform, at borderline udløser tillæg. Hvor vi forsøger at fortælle de unge, hør nu her den der diagnose du så får på dit papir, den får du selvfølgelig nogle penge for at have, men den kan også koste dig penge på den lange bane. Når du engang bliver frisk, for det bliver du, det tror vi på, så er det altså noget du bære med dig. Det kan være en skilsmisse engang, så kan man gå tilbage og se, hov det er ikke altid de tænker lang frem Gitte: Så det kan have nogle omkostninger, det der diagnose system? Nora: Ja, det sagde en af min kollegaer i går, jeg havde ikke lige tænkt på det. Hvis man nu vil melde sig ind i Danmark eller gøre et eller andet kan det give problemer/konsekvenser. Gitte: Hvad er jeres bud på borgere med dobbeltdiagnose har brug for? Nora: Vi har snakket om, at nogen af dem med dobbeltdiagnose skal have en koordinerende sagsbehandler, men det bliver så ikke mig. Det der tit er svært ved dem i starten er, at vi skal finde udad hvad er hvad, hvis vi får dig clean, hvad ligger der så inden under? Skal der så noget andet medicin eller. Og hvis det skal gøres ordenligt, så skal der følges tætter op. Det kan ikke nytte noget det der hver anden måde og heller ikke vi sætter en indsats for tidligt, for så får de nederlag, for solgt stoffer til nogle forkerte. Det er et reelt problem, når de skal i ungegruppe, for så møder de hende og ham de skylder penge eller lign. Og det er ikke bare lige. Gitte: I forhold til udredninger, tænker du det skal køre parallelt eller integreret? Nora: det bedste ville jo være sammen. Det gør man også lidt på rusmiddelcentret, hvor de bliver udredt ved sygeplejersken, så det synes jeg det allerede gør have fokus på begge ting. Gitte: I samarbejdet med psyk og rus, hvad tænker du der er vigtigt i forhold til disse borgere? Nora: Det er vigtig som vi lige snakkede om, at få beskrevet, hvad hører til hvad, hvad kom først, altså ligesom få skrællet nogle lag af, få set hvad det kommer af kommer du fra en familie med gener psykisk sygdom eller kommer du fra en familie hvor man er vant til at tage et eller andet. Finde ud af baggrunden for det. Der er det rigtig godt at gå ud af rummet, der er det er min opfattelse, at gå ud af rummet uden at kigge i øjne og tage en snak, stille og roligt, ved almindelig smaltalk, det havde jeg en god ting med ham, en af mine borgere, som jeg fulgt op til egen læge og hentede ham og sagde nu går vi lige og så mens vi gik aftalte vi lige at gå op til lægen og så bare gå og snakke løst og fast, og fik rigtig mange oplysninger om opvækst og det en og det andet. Uden at han følte han var til samtale, han gav rigtig mange gode oplysninger. Gitte: Så det kan være en fordel i forhold til borgerne, at der bliver tænkt ud af boksen? Nora: Nemlig, for på kontor kommer de ind til den ene og den anden. Først til visitation hos og så til udvidet visitation hos anden, stakkels dem. Gitte: Er der nogle bestemte krav i stiller?

64 63 Nora: De skal i gang med uddannelse, der skal lægges uddannelsespålæg på alle. Undtagen dem der meget dårlige. Og det er også fint nok, for det får dem også vist at vi tror på dem og jeg pt et par misbrugere i gang på brobygning. Den ene har haft en del fravære, men vi holder ved og vi sanktionere ikke og vi finder ud af, at han kan ikke sidde i skole ligne, han skal på et værksted. Og den anden han har røget meget hash, men han er kommet på tømmerlinjen og vil gerne være der frivilligt, så der sker noget fordi man tror på dem. Gitte: Hvad betyder det så med de krav i har i forhold til samarbejdet med misbrugscenteret og psykiatrien? Nora: Ja der er fælles retning og de er synlige i uddannelsen i forhold til misbruget, men det er det vi mangler i forhold til psykiatrien, da de siger behandling vi skal sidde i det der stille rum, hvor vi skal have et tæppe over og læse i et ugeblad det er mentalisering. Altså hvor vi så siger, nej de kan godt komme til noget behandling, nogle samtaler noget kognitivadfærdsterapi samtidig med de stille og roligt kommer i gang. Gitte: så det du siger er, at de godt kan holde fast i hverdagen selvom de er i behandling? Nora: Ja, nu har jeg siddet og ventet i lang tid på en og hun skulle starte op i behandling og det har taget rigtig langt tid og så har jeg fået af vide jeg ikke må pille ved hende i et par måneder. Og så har hun fået ny kæreste og nu flytter hun snart til Odense og nu kan hun, og tænker det er nogle helt andre ting der skal til, for at vi ikke skal være for puttenuttede. Man kan godt vise dem at man tror på dem og vise omsorg samtidig med der stilles krav. Og det er uanset om det er dobbeltdiagnose eller hvad det er. Gitte: Ændringer, hvad skal der til? Nora: Det er vel intentionen med det ny lov at man skal samarbejde, og der bliver lavet uddannelsesplaner og den følger dem og at alle kan gå ind og registrerer i det. Gitte: Så der skal være et tætter samarbejde i det her, så de ikke får en fornemmelse af de bliver opgivet i det en regi? Nora: Ja, eller de kan spille os ud mod hinanden, så den ene ved hvad den anden gør. Ham jeg lige havde inde kunne med det samme skrive til VUC, produktionsskolen at jeg skal have informationer, så man ikke sætter noget i gang der har været forsøgt. Vores samlede erfaring hvor skal vi hen med ham her der ryger hash og er ked af det, mobning eller hvad det nu kan være. For skulle snakke med ham om han skulle til læge, men der ville han måske også få en diagnose og hvor det det kommer fra er mobning og en mor der drikker og alle mulige andre ting der gør han ryger nogle fede, for at kunne holde det ud. Vi skulle have nogle andre alternative, noget rosenterapi, nogle andre behandlingsformer, hvis jeg kunne bestemme og betale. Gitte: Så det du, det har du også sagt, det er en mere helhedsorienteret indsats der skal til de her borgere, så alle parter skal sådan set på banen..

65 64 Nora: ja, og en samlet plan og helt, det der fungerer aller bedst hvis det er den unge der bestemmer sin plan og den unge siger jeg har et ønske, jeg vil gerne det, så siger vi det lyder fint, det vil vi gerne hjælpe dig med og for at du kommer der til, så skal du gøre sådan og sådan og er du med på det? Og så kan det godt være at vejen er rigtig lang, så må vi tage det step for step og sige det var godt du møde op, fantastisk og så videre der fra. Gitte: nu tænker jeg, det er lidt ud fra egen viden, det er med de, at de møder de så fx nu med uddannelse, har de så tilknytning til misbrugscenteret, eller er det kun vejleder de har der oppe fra? Nora: Nej, men fx af dem jeg har haft af dem der er startet på uddannelse, de kommer med i netværksaftner, fx her onsdag, der tager de op og spiser og hygger og snakker, og de kan få ene samtaler med P, hvis de har brug for det. Gitte: Så de har en eller anden kontakt til misbrugscenteret. Nora: Ja, de bliver ikke sluppet helt. Gitte: på samme måde har de ikke til psykiatrien? Nora: Jo, der kommer også på Ung Nu og de kan godt være på Ung Nu selvom de er i gang og det er jo ikke alle der er på Ung Nu der er fra jobcentret, det er også fra Gymnasiet. Gitte: Ok, Hvad med fremtidsperspektiveringen? Hvordan ser du fremtidsudviklingen på de her borgere? Nora: Altså jeg tænker, at vi skal håbe på vi ikke får lukket alt for mange flere ind, for så, hvis vi sidder med alt for mange sager, kan vi ikke gøre det grundige arbejde, som vi skal. Men nu skal vi have rigtig meget screening på meget grundig visiteringer, vi skal virkelig ned i detaljer og det tager tid. Også i den første visitation hvor man kun har ½ time til hver og det er ikke meget og man når ikke komme ret meget omkring. Vi har haft 6 inde i dag og vi har taget 1 ind på hjælp. Gitte: tror du der kommer, tror du bliver færre af dem eller bliver der flere af dem? Nora: Jeg tror det bliver det samme. Og der jo mange af dem med dobbeltdiagnose der går i skole. Der er jo nogen vi ikke ser, som godt kan klare sig uden, de kan sidde ved en computer og være mærkelige. Gitte: hvis de har et misbrug, så har de vel svære ved at gemme sig Nora: hvis misbruget gør de ikke kan fungere i en hverdag, men der er jo mange der drikker en øl eller ryger en joint og sagtens kan passe et arbejde og dem ser vi jo ikke. men hvis det er noget der gør man ikke kan passe sine ting, så blander vi os. Gitte: hvad tænker du på jeres område, bliver det nemmere eller svære at være dobbeltdiagnosticeret? Nora: forhåbentlig bliver det nemmere eller

66 65 Gitte: bliver det nemmere at være borgere med dobbeltdiagnose eller Nora: Nej de får ikke lov til at være så meget i fred, så forhåbentlig bliver de udredt af det eller også bliver de kriminelle eller meget dårlige, fordi vi vil blive ved med at stille krav på at de retter ind. Gitte: så det ville være rigtig godt hvis man kunne tage dem noget før i opløbet, altså Nora: Det kunne være rigtig godt nu kommer politikeren.. i stedet for at bruge så mange penge på djøf og kontrol og registreringer, hæfter med ligegyldige ting, så bruge pengene på folkeskoler og på børnehave området, så vi opdager de børn der kommer fra de familier. I stedet man bliver ved med at fodre os, der er jo en trent med de unge mødre, det er jo næsten smart og for at undgå os, så går de på barsel. Gitte: er der noget du vil tilføje? Nora: ikke andet end, at hash jo også kan være medicin i forhold til ADHD.

67 66 Bilag 3 Interviewguide til Anders Psykiatrien i region syd 1. Fortæl lidt om dig selv, hvilken uddannelse har du, hvilken funktion har du, hvad er din relation til borgere med dobbeltdiagnose? 2. Hvordan arbejder man med dobbeltdiagnosticeret borgere i jeres instans? 3. Hvilket menneskesyn har du/i på borgere med dobbeltdiagnose? 4. Hvad karakteriser (diagnosebeskrivelse) de borgere i har med dobbeltdiagnose og hvilke behov har borgerne og hvor kan de blive tilgodeset? 5. Hvordan samarbejder i med jobcenteret og misbrugscenteret/behandlingscentre? 6. Hvad ser i borgere med dobbeltdiagnose har behov for, i forhold til de andre instanser og hvad er jeres bud på, at borgerne har brug for, at I skal samarbejde omkring for at få borgerne til at fungere? 7. Hvorfor er jeres samarbejde så vigtig i forhold til borgere med dobbeltdiagnose? 8. Hvilke krav stilles der til borgere med dobbeltdiagnose fra jeres instans? Her tænkes både lovgivning og forvaltningsskik. Hvad betyder det når I skal samarbejde med andre indsatser om de muligheder der er? 9. Mener du/i der skal ændringer til, for at samarbejdet mellem instanserne kan blive bedre og hvilke ændringer mener du/i der skal til for, at borgere med dobbeltdiagnose får en mere helhedsorienteret indsats og man dermed undgår at de falder ned mellem to stole? 10. Fremtidsperspektivering hvordan er fremtidsudviklingen på borgere med dobbeltdiagnose? Bliver det bedre eller bliver det svære at være borgere med dobbeltdiagnose indenfor dit/jeres fagområde?

68 67 Bilag 4 Informant 2: Anders Transskribering Sabrine: Vil du ikke starte med at fortælle lidt om dig selv? Anders: Jo, det vil jeg godt. Jamen jeg er jo lægefaglig direktør i psykiatrien i region Syddanmark. Og min baggrund er ikke at være psykiatere, men at være speciallæge i almindelig medicin. Så jeg skulle egentlig være praktiserende læge, hvis jeg skulle arbejde med klinisk arbejde. Men jeg er så lægefaglig direktør i region Syddanmark, og min opgave er jo overordnet planlægning af psykiatrisygehusene ydelser, så jeg er sammen med et par andre direktør ansvarlig for økonomi, aktiviteter, kvalitet af servicemål, og forskning og udvikling, uddannelse og sådan noget der. I regions dækkende sygehus som har et budget på 1,4 milliarder cirka, jeg har ca medarbejder, vi har døgnpladser 9 forskellige steder i region Syddanmark, og alt i alt så bor vi på 32 forskellige instutler. De resterende er så ambulant, vi ser over forskellige borgere i region Syddanmark om året, altså i hele cpr nr. der er knap 600 sengepladser, jeg kan ikke huske hvor mange unikke patienter vi har i sengene, jeg kan kun det totale antal, og så har vi ambulante besøg. Det var sådan nøgletallene for sygehusene, som vi plejer at tage frem. Var det øh? Sabrine: Jamen vil du fortælle lidt om hvad din relation til borgere med dobbeltdiagnose er? Anders: ja jamen det er jo, for mit vedkommende er det planlægning overordnet af de tilbud vi har. Og vi har, ej jeg kunne egentlig godt tænke mig at svare på et af jeres længere nede spørgsmål, nemlig hvad vi forstå ved dobbeltdiagnose, nr. 5 tror jeg at det er. Men det er mere fordi at det ikker sikkert at man ser helt ens på det rundt omkring. I psykiatrisygehuset der opfatter vi når vi brugere ordet dobbeltdiagnose, der opfatter vi patienter med psykose lidelse plus et betydende misbrug, og det er jo forskelligt fra mange andre rundt omkring andre steder gør, fordi der taler man også om dobbeltdiagnose, ved at man blot har en psykiatriske diagnose og man har et eller andet misbrug. Og det kan godt være et af de steder hvor man også går galt i, af hinanden når man snakker om hvilke indsatser det er man skal gøre. og det er jo selvfølgelig fordi, at det der er den regionale behandlings psykiatri opgave, det er jo at tage sig af en borgere med en middelsvær til svær psykiatrisk lidelse, vi ser ikke dem med lettere grader af psykiatrisk lidelse, de skal håndteres i almindelig praksis eller måske hos praktiserende læger. Og så vil der være en række ting som, hvor man vil sige at det er mere hverdags begivenheder, krisereaktioner og sådan noget. Som der måske dårligt er nogle tilbud til nogle steder. Men altså det der med psykose plus et betydende misbrug, det er det vi plejer at sige. Sabrine: Okay hvordan vurdere i så hvad et betydende misbrug er? Anders: Ja det findes der ikke rigtig nogle rigtig god forklaring på, eller definition på. Hvis jeg nu skulle tage det, eller hvis jeg nu skulle vurder det, så vil det være hvis du isoleret

69 68 misbruget, så vil misbruget i sig selv være så stort at det kompromiser almindelig daglig livsførelse, altså kompromissede at gå på arbejde, kompromiser at uddanne sig. Så er vi nok også lidt inde og sige i diagnose klassifikations sprog, for hvornår noget det er afgørende ller at man har en afhængighed eller sådan noget. Men vi ser det så sammen med psykisk sygdom af betydende svaghedsgrad. Men for langt de fleste patienter som vi ser, der er der jo grader af misbrug. Altså det gælder jo også for mennesker med depression, eller angst. At man bruger enten alkohol eller andre rusmidler som en form for selvmidcinering for at dulme andenhånds symptomer, både for sin sygdom eller for generelle utilpas på grund af dårlig sociale forhold eller, nå men det var egentlig bare lige for at springe ned om det terminologiske, så hvad var det nu du spurgte om ellers? Sabrine: Hvordan arbejder i med de her dobbeltdiagnoseret borgere i jeres indsats? Anders: Jamen altså vi tager os jo primært af den psykiatriske lidelse, men det er klart at hos nogen, der tager vi os også af misbruget, så er det typisk primært afrusning. Vi har masser af alkohol afrusning, og så viser det sig at det er man ikke motiveret for at gå i behandling mos, og så siger vi så farvel og tak igen. Men ellers så skal den psykiatriske behandling, den skulle jo gerne gå hånd i hånd med en eller anden form for misbrugsbehandling, den skal så være i samarbejde med et misbrugscenter i kommunen. Sabrine: ja, så kan vi lige tage den der med hvordan i så samarbejder med henholdsvis misbrugscenteret og jobcenteret? Anders: Ja vores samarbejde er jo formelt reguleret i det der hedder sundhedsaftalerne mellem region og kommunen. Indtil videre har der været sundhedsaftaler mellem regionen og hvert enkel kommune, men fra den næste generation, som vil være gældende fra næste år på et eller andet tidspunkt, jeg er ikke helt sikker på hvornår, så vil der kun vær en aftale regionen og alle kommunerne i region Syddanmark, men den reguler hvordan vi skal samarbejde med hinanden, eller det er i hvert fald sådan vi har aftalt at vi skal samarbejde med hinanden. Altså fordi ellers så er der jo lovgrundlag om hvem der gør hvad. Og i det vi aftaler med hinanden, der er jo aftalt masser af spilleregler for hvordan at vi skal gøre, at der hvor patienten eller borgeren kommer hen først, der skal man sørger for at tage hånd om det hele, og man skal ikke lave noget kaste bold til hinanden og det ved jeg jo godt, og det ved de fleste andre at det holder ikke i virkeligheden. Fordi der vil nogle gange være sådan at når man kommer i mit sygehus, der vil fagpersoner i sygehuset sige at her er misbruget så stort at vi ikke kan finde ud af at hvad er misbrug og hvad der er psykiatrisk sygdom, så du bliver nødt til at gå ned og få behandlet din misbrug først, og når du så er clean eller et eller andet, så kan vi kig på dig igen og se hvad der tilbageværende sygdom. og det er måske ikke nogen særlig frugtbar både at gøre det på, fordi vi bør gå i gang med en eller anden psykiatrisk vurdering og behandling, også selvom at der er et misbrug, det vil sige at vi bør, eller rettere vi skal sådan set se på patientens samlet symptombillede, og funktionsindskrænkning eller hvad det nu er, altså prøve at lave en intension som har med det at gøre. Men jeg ved jo godt at sådan er det ikke altid, og den samme historie kunne jeg jo fortælle dig om nogle der kommer ind i misbrugscenteret og der synes man at de der vrangforestillinger og psykotiske mærkværdigheder som man kan se der, de er fanme så store at de vil ikke have noget med

70 69 misbrugsbehandling at gøre, får at der er taget hånd om det medicinske i psykiatrien. Ja så det skal man blive bedre til på begge sidder. Sabrine: Ja så kan vi lige springe tilbage til selve borgeren, og hvad jeres menneskesyn er på de her borgere med dobbeltdiagnose? Anders: Ja det spørgsmål lurede jeg lidt på, altså jeg tror ikke at vi har noget specielt menneskesyn i forhold til borgere med dobbeltdiagnose. Altså hvad ligger i i spørgsmålet når i spørger på den måde der? Så har i gjort jer en eller anden hypotese om et eller andet? Gitte: Ja det er jo fordi at være arbejder ud fra nogle forskellige modeller omkring menneskesyn, hvordan man møder borgeren, hvordan man ser borgeren, altså hvordan man ser mennesket generelt. Og her tænker man hvordan man, gør man dem til et objekt eller om man ser dem som et medmenneske, og jeg tænker lidt i forhold til, i psykiatrien er det selvfølgelig en patient, vi er jo meget bevidst om hvordan vi omtaler de her mennesker der kommer ind, og det hedder borgere. Det hedder ikke patienter, det hedder ikke klienter, det hedder ikke alle de her kliniske ting, så det er lidt der vi prøver at se, i forhold til når i møder de her mennesker, nu ved jeg godt at nu har du ikke daglig kontakt med dem, men hvad er så jeres, er det det sygdoms fokuseret eller er det at man ser helheden i det her menneske, at man er klar over at der er nogle andre ting som er medspiller i fx med misbrug og alle de her ting, opvækst eller de her ting. Anders: altså personale i psykiatri området de er generelt helhedsorienteret, det er der slet ingen tvivl om. Altså både tværfagligt inden for psykiatrien sygehuset, men også tværsektorielt. Men uanset hvordan fanden man så er som fagperson, så er man alligevel mere optaget f sit eget end af så meget andet. Men generelt er altså stadigvæk gældende, man er mere helhedsorienteret i psykiatrien end så mange andre forskellige steder i sygehusvæsnet. Altså det er ikke mit at indtryk at patienter med dobbeltdiagnose de bliver mødt på en anden måde, det er det ikke. Og jeg tror at det har noget at gære med at, altså lige præcis at næsten alle har en eller anden form for misbrug større eller mindre, så der er ikke noget usædvanlig i det, men altså når man så som fagperson, ved at prognosen for patienter med dobbeltdiagnose er dårlige, og det kan godt være at det kommer til at smitte af på den behandlingsindsats man gør. Ubevidst, bevidst. Der synes jeg det er svært at svare for alle medarbejder over en kamp. Fordi der er bestemt nogle der er dygtigere til og lave en helhedsindsats, og der er også meget fokus på, især igennem de sidste 2-3 år, at vi skal gære rigtig meget ved overdødeligheden blandt patienten med psykiatriske diagnoser, for den er betydelig og den skyldes blandt andet misbrug, og blandt andet somatiske sygdomme, som opstår på grund af misbrug. Overdødeligheden er jo både forgiftningsdødsfald, det er også ulykker som sker i forbindelse med at man er for beruset eller fordybet og det er, og så er det forskellige organiske skader som man har pådraget sig på grund af sit misbrug. Og det skal vi have gjort noget ved. Så er der så mange andre ting som vi også skal have gjort noget ved, fordi der er jo også rygeskader, mangel på motion, dårlig kost osv. Der er væsentlige omkring alkohol misbrug og i øvrigt også andet rusmiddel misbrug, som betyder noget for den overdødeligheden, men den er i formentlig stødt på. Også hvor stor den egentlig er, fordi det er jo helt vildt at hvis man har fået en psykiatrisk diagnose, enten skizofreni, depression, angst eller

71 70 personlighedsforstyrrelser, hver af de der fire, indenfor sygehusvæsnet og det gælder også den ambulante psykiatri, så har man en overdødelighed eller nedsat forventet leveralder på 20 år for mænd og 15 år for kvinder. Og det er vildt meget. Tidligere kunne man nok mest forstille sig at det handle om de svært syge med skizofrene, men det er altså også hvis man har depression, personlighedsforstyrrelse eller angst. Og det er sådan set relativt ny viden. Så det er faktisk det område hvor der er den største potentielle sundheds gevinst at hente i Danmark, det er hvis man får buk med den der overdødelighed, så det optager altså en del. Sabrine: Nu nævner du nogle af de kendetegn der er ved de borgere med dobbeltdiagnose, er der noget bestemt der karakterisere dem, altså dem i har, ser i nogle der har nogle bestemte psykiske lidelser, og nogle oftere end andre? Anders: Jamen altså dem der fylder mest hos os, der er jo dem hvor vi definer at de har en dobbeltdiagnose. Det er jo altså typisk skizofreni plus misbrug. Mens de andre, dem kalder vi ikke rigtig, dobbeltdiagnoseret eller dobbeltdiagnose patienter. Så der er de der skizofreni plus misbrug. Sabrine: Hvad kalder i så de andre? Anders. Jamen dem kalder vi mere ved der psykiske diagnose Sabrine: okay Anders. Griner Sabrine: hvilke behov mener i at de her borgere har og hvordan kan i til gode se dem hos jer? Anders: jamen vi har dem jo fordi de har, blandt andet et behov for at få behandlet deres svære psykiatriske lidelse, og det skal vi tage os af. og så har de også nogle behov for få tager hånd om det misbrug de har, uanset om de nu har en psykose sygdom eller en anden sygdom. Og det skal vi hjælpe med at der bliver taget hånd om, altså hjælpe med det. Og så kan der jo være en række sociale forhold, som der også træner til at blive gjort noget ved. Og det er også noget hvor vi skal hjælpe med at den indsats bliver gjort, hvis nu at den ikke bliver gjort andre steder. Men det er ikke vores ansvar at den bliver gjort. Sabrine: Men hvordan hjælper i det så på vej? Anders: jamen i en hvis udstrækning har vi jo socialrådgivere ansat, men antallet af socialrådgivere i sygehusregi er jo stadig faldende, efter den sidste kommunalreform. Og det er et af de steder hvor vi faktisk reserver socialrådgiver indsats, det er præcis på det her område. Fx i de opsøgende psykoseteam, hvor mængden af dobbeltdiagnose patienter nok er den allerstørste. Og de laver jo forskellige planer, og sørger for koordination med forskellige kommunale myndigheder, på et socialt område. Og så laver vi jo, eller har masser af samarbejde med jobcentre også om forskellige ting. Ikke så meget uddannelse, det er mere på børn og unge området, men der spiller denne sygdom jo selvfølgelig også en rolle. Men der er ikke så mange hvor vi hæfter betegnelse dobbeltdiagnose patient når det er en ung en. Det når ikke rigtig at blive manifest på en eller anden måde, men det er nok noget typisk at gøre med

72 71 at psykose og skizofreni, det debuter først der sidst i teenager årene eller først i 20erne, og sådan noget, så det når ikke rigtig at blive til noget. Sabrine: Okay. Du er lidt indover nu med samarbejde med jobcentret, kan du beskrive lidt mere hvad, hvordan i samarbejder med dem? Anders: jamen altså det handler jo om at få lavet nogle planer for hvad de pågældende de maget, og få sat et eller andet i værk. Altså for den er gruppe som vi har, og kalder for dobbeltdiagnose, der er ikke så mange hvor det er realistisk at de kommer i arbejde, dem er der i hvert fald ikke mange af. det vil der være for dem som både har en psykisk lidelse og et misbrug, som ikke lige er den her gruppe, der er det rigtig rigtig væsentlig. Men det betyder ikke at man ikke skal gøre indsatsen fordi det kan jo være at det at man får en eller anden tilknytning til uddannelse hvor eller får en eller anden tilknytning til arbejdsmarkedet, at det lige præcis at det der gør at man kan holde den gående. Så man ikke kan tabe eller miste håbet. Sabrine: Nej, så der er ikke nogle af jeres borgere som du lige tænker kunne høre ind under det ney ressourceprofil. Hvordan det kan pas ind på dem, er de for dårlige? Anders: altså dem vi kalder for dobbeltdiagnoser, ja der er ikke mange af dem der kommer i sving igen. Sabrine: Hvorfor tænker du at det er vigtigt, at der er styr på jeres samarbejde med jobcenteret og misbrugscenteret? Også for borgerens fremtid. Anderes: Jamen det er det jo fordi misbruget forplumre jo mulighederne for, hvis du havde en velbehandlet psykisk lidelse så kunne du måske nogle ting, men det at du har et misbrug oveni forplumre jo at du kan møde op til et eller andet eller gennemføre et eller andet. Holde fast i et arbejde, og det dur jo ikke. Det dur simpelthen ikke. Sabrine: Tænker du at der er nogle ting ved jeres samarbejde man kunne gå ind og ændre på, sådan at det blev bedre? Anders: jamen jeg tror at det handler, det handler dybest set om at gøre det man er enig om når man sidder ved et skrivebord eller et forhandlingsbord og snakker om hvordan vi skal gære, fordi alle kan se hvad det er man skal, det er egentlig en praksis udførelse at det nogle gange halter. Fordi vi bliver for optaget af sin egen faglig virkelig, altså min egen faglig virkelighed i psykiatrisygehuset, og min egen faglig virkelig i misbrugscenteret, og så glemmer man at tænke over at det sådan vil være smart hvis man lige fik lavet den der connecting der vil være bedst for borgeren eller patienten. Det skal man sgu huske på. Sabrine: Du nævner også selv det der med at nu har i en betegnelse for hvad dobbeltdiagnose borgere er, og det er måske noget andet i jobcenteret og misbrugscenteret, men kender du fx til hvad de andres beskriver, er på borgere med dobbeltdiagnose? Anders: Ikke divinationsmæssigt, nej.

73 72 Sabrine: Det er måske også svært, at arbejde med det samme, hvis man har forskellige vinkler på hvad er det egentlig borgere med dobbeltdiagnose er. Anders: Ja det er det. Sabrine: De borgere i har ude ved jer, med dobbeltdiagnose, stiller i nogle krav til dem som sådan? Her tænkes både lovgivningsmæssigt og forvaltningsetik. Anders: Nej jeg mener ikke at vi stiller nogle sådan specielle krav til dem. Gitte: Der er ikke noget i sundhedsloven der siger at man skal forholde sig på en bestemt måde eller. I har vel heller ikke noget der hedder tvang og magt, det er et fy ord eller hvad? Anders: øhh der er jo altså ikke, der er jo ikke tvangsbehandling af misbrug, det er der ikke. Det kunne måske nogle gange være en god ide. Det ved jeg ikke rigtig, eller det er måske ikke en god ide hvis man alligevel ikke er motiveret når man er kommet ud af det. Det er jo enormt hurtig igen at få hvad man nu misbruger. Det ved jeg sgu ikke. Gitte: Nej det er der vel ikke så. Det regnede jeg heller ikke lige med at der var. Anders: Nej Gitte: fordi det er jo ikke det i er pålagt, hvad kan man sige det er jo nogle andre Anders: nej nej det er vi slet ikke pålagt. Nej nej, så jeg vil sige at nogle af de her der kan man sige at det egentlig mere er det at man lever op til sin egen faglighed, at man lever op til lægeløfte eller hvad det nu er for noget. Men at man lever op til det man gær, at man ikke bare forfalder til kun lige at tage sig af en eller an apparat fejl, som man lige er god til håndtere, men faktisk prøver at håndtere, at tage hånd om hele patienten. Sabrine: Hvad tænker du sådan med fremtidsperspektivering, kommer vi til at se flere af de har borgere eller? Anders: Nu du spørger om man kommer til at se flere af vores dobbeltdiagnose, så tror jeg det ikke. Jeg tror at det e ret nogenlunde et konstant tal, uden at jeg har noget som helst forskningsmæssigt belæg eller noget. Men hvis vi snakker om borgere generelt med psykiske sygdom og misbrug, så kunne jeg godt se en tendens i at der er et eller andet der gården forkerte vej. Fordi, i hvert fald i den der gruppe af stress, angst, depression, det er ude i den lettere del af det psykiatriske spektrum, der er altså en vækst, og det har der været i flere år. Og der er der også et misbrug, og det er jo lige som om at de der stigende krav man har i samfundet til at man skal kunne beherske alt mulig som ansatte et eller andet sted. At det er der nogle der ikke magter og så er der lige pludselig ingen plads i samfundet. Altså enten kan man sgu det hele eller også så er man bare out. Det er i hvert fald et problem. Sabrine: Så du tænker at det her bliver svære og svære for borgere med dobbeltdiagnose, at være en del af samfundet. Anders: Ja altså med den ikke psykiatriske definition af dobbeltdiagnose, ja. Fordi kravene de er enormt høje. Altså vi skal fanme kunne alt ting alle sammen. Det er jo helt ufatteligt.

74 73 Sabrine: Det er det. Så du tænker måske også at det starter i en tidlig alder? Anders: Ja det er da også derfor at, der er jo masser af især drenge der ikke kommer igennem bare en ungdomsuddannelse. De lander jo i shit, det er jo en katastrofe. Både for samfundet og den enkelte person. Gitte: Ja det har nogle omkostninger i hvert fald. Anders: Ja Gitte: Men jeg tænker, hvad så nu den psykiske lidelse og misbrug, er det et større fokusområde i har nu eller er det? Anders: Det er ikke et særlig fokusområde. Det er et område i vores regi, i det her med at nedbringe dødeligheden blandt patienter med psykiatri diagnoser. Men ikke, altså dobbeltdiagnose problematikken er ikke en specielt, eller et specielt fokus område. Gitte: men det er jo bare at når man ser tendensen, det fokus der også har været i medierne også sådan noget, så tænker man jo bare hvorfor ikke, altså. Anders: Ja? Gitte: Altså er det fordi det, altså det er jo et område der kræver mange ressourcer. Anders: Det er lavstatus område Gitte: Det var lige det jeg vil have dig til at sige Anders: Nå (griner) Gitte: det er jo selvfølgelig, det vil jo koste forfærdelig mange. For det kræver jo at man sætter ind noget tidligere. Anders: ja Gitte: Og det er vi jo ikke så vilde med i det her samfund. Anders: Nej Gitte: Vi er jo ikke så vild med de fremtidsplaner, vi vil gerne have ger og nu løsninger. Men jeg synes jo, det må vær en skråplan, altså at vi ikke får et eller andet op at køre i forhold til det her, og specielt ung mennesker. Fordi det starter jo tidligt og det starter tidligere og tidligere desværre. Anders: Ja. Gitte. Fordi det var da også det vi kunne høre på Pernille Sabrine: ja Gitte: At det var også det hun kunne se. Altså at de kan se tendensen

75 74 Anders: ja Gitte: det er sjovt at det ikke har et fokus, men det kan være at det kommer Anders: Ja, ja. Men altså nu, hvis min diagnose på det er at der ikke kommer flere i den der gruppe som vi kalder dobbeltdiagnose, så er det jo fair nok at vi ikke har det som et særligt indsats område, måske, for hvis vi kunne gøre det bedre, meget bedre, så burde vi jo have det. men jeg oplever at kommunerne er mere interesseret i det her område nu, fordi det jo koster kassen i førtidspension, og det er jo særlig, så bliver det lige pludselig interessant fordi det koster noget. Sabrine: Men der kunne jeg også godt have en hypotese om aat det er fordi at når de siger dobbeltdiagnose, så har de både angst og depression med ind over Anders: Ja ja, og når jeg snakker om det nu her så er det den der stress, angst og depression. Sabrine: Ja Anders: og det er den lette gade som ligger uden, stort set ligger uden for vores mål område. Vi behandler selvfølgelig nogle med angst i svær grad og depression i svær grad, men stress det høre slet ikke hjemme i, inden for psykiatrien. Og på det område der har der været en vækst i de senere år. Gitte: det er jo bare tankevækkende, for man ved jo også at. At ved misbrug følger der også nogle ting med, i forhold til at hvis man har angst og depression, og sådan nogle ting, så har det nogle følgevirkninger,. Anders: Ja Gitte: så kan det jo udvikle sig til at være en forfærdelig lidelse, jeg ved ikke om man kan kalde det en stationær psykisk lidelse, det har jeg ikke lige term for at vide, men Anders: Så vil man kalde det for en kronisk tilstand Gitte: Kronisk tilstand, ja og det kan jo.. Anders: Og det er jo det at så er man som borgere eller patient nødt til at fastholde sig selv i en eller anden grad af sygelighed, for at man også kan få sin socialforsørgelse og sådan noget. Det er jo en rådden ond cirkel at komme ind i Gitte: ja det må man sige Anders: for hvis der så alligevel ikke er plads på arbejdsmarkedet til en hvis man er rask, fordi man måske ikke lige er den skarpeste kniv i skuffen og sådan noget der, så er det godt nok et problem. Hvad skal man så? Gitte: ja Anders: og der er kun plads til de skarpe knive nu her

76 75 Sabrine: Ja det er der Gitte: Ja det er fuldstændig rigtig Sabrine: jamen vi har sådan se været hele vejen igennem Anders: ja Sabrine: er der noget du tænker der er relevant eller vigtig for os at vide fra jeres område? Anders: (griner) Det ved jeg sørme ikke, som altså har med dobbeltdiagnose at gøre eller hvad? Sabrine: eller dem i ikke kalder dobbeltdiagnose Anders: Dem vi ikke kalder dobbeltdiagnose Sabrine: Som vi nok kommer til at kalde dobbeltdiagnose. Anders: Ja ja, det er fair nok. Altså det eneste i ikke har spurgte om, det er om jeg synes det er en god ide at man havde samlet psykiatri og misbrugsbehandling inden for den samme sektor Gitte: Det er rigtig, det lovede jeg faktisk at jeg ville spørge dig om Anders: når (griner) Gitte: Jamen hvad siger du til det Anders? Anders: Ja nu jeg får spørgsmålet. Jo altså det har i hvert fald nogen gode ting i sig. I og med at så ville have den samme ledelsesorganisation ned over området, så man kunne tvinge nogle ting sammen som ellers ikke var sammen. Men samtidig er det også sådan, at når man laver om på den både sektor grænsen er, så skaber man altid nogle nye, og det vil sige, at hvis nu fx den regionale, at regioner fik misbrugsbehandlingen fra kommunerne så vil det jo bare være sådan at man skabet en ny sektor grænse imellem misbrug psykiatri, og så det sociale område, arbejdsmarkedsområdet i kommunerne. Så der vil altid være nogle snitflader, man får dem aldrig helt væk. Altså jeg har jo prøvet, da jeg kom til Ribe Amt i 2004, der var misbrugsbehandling jo amtslig den gang, og jeg var der som psykiatri direktør, og der var det i hvert fald muligt inden for vores amtslig område, at lave nogle samarbejder som jeg synes flyttede noget. Bare fordi vi selv kunne bestemme over det, når vi snakke sammen i Rime amts organisation og sådan nogle ting. Det synes jeg var moget godt. Det kan vi ikke nu. Men altså regionernes politik er jo at man gerne vil overtage misbrugsområderne fra kommunerne, men det blev jo ikke noget i den seneste kommunalreform, eller undskyld refusion af den der evaluering af kommunalreformen. Der skete sådan set næsten ikke noget. Og efter det er det ikke rigtig sådan noget, hvad hedder det regioner siger som noget af det første. Det var det engang der snakkede de meget om det her, men det gør de ikke mere. Gitte: men det er jo tankevækkende at man, at når man nu ved at de to ting hænger, sådan forbundet og lidt uforbundet, i forhold til at, mange af dem der har misbrug, er jo ikke misbruger fordi de synes det er sjovt at man er misbruger

77 76 Anders: nej Gitte: der ligger jo et eller andet til grund for det. om det er en svær psykisk lidelse eller hvad det er, dårlig opvækst, hvad det er. Så tænker eg at så har det jo bare, der er o et eller andet der bliver forbundet i forhold til den psykiatriske del og så misbruget. Så det undre mig at man ikke har en, at det ikke er kørt sammen i en. Anders: ja Gitte. Jeg synes jo at når man tænker misbrug, så handler det jo også et eller andet sted om sundhed, om livsførelse, de basale behov. Så det kan bare undre mig, det er måske en af de ting jeg undre mig allermest over. Man kan jo sige meget, det kommunale, jamen selvfølgelig er det en fordel hvis man har en borgere som har et misbrug så er det nemmere, jeg er godt klar over. Jeg kan ikke se at græsen skal være svære hvis vi henvender en til psykiatrien, altså jeg har svært ved at forstå det der. I bund og grund er det, jeg ved godt at det ikke er de samme kasser, men det er det jo i sidste ende. Anders: ja Gitte: så det undre mig at man ikke kæmper mere for det. Også misbrugscentrerne ikke kan se det, at de ikke. Altså man kan jo se, nu var vi på besøg, det var så et privat ejet behandlingssted, men de har jo stor succes, de har en psykidatere tilknyttet, og har stor succes me det. Anders: ja Gitte : det er jo tankevækkende Andres: Ja. Så der er man jo inde i noget af det med, som i også spurgte til med menneskesyn og hvad er det for et arrangement man ligger i opgaven, det betyder jo rigtig meget. Det er jeg i hvert fald ikke i tvivl om. Gitte: nej det har du jo nok ret i. Men det er jo en samfundsholdning, det er politiks. Anders: Ja da Gitte: så det er der vi skal op at banke. Anders: når ja, jamen skal i snak med nogle politikker? Gitte: nej det har vi nu ikke planer om, hvor det er det tværfaglige samarbejde vi er interesseret i. og jeg vil sige at det der ligger til grund for det, er at vi er jo umærket godt klar over at når vi kom, er ud og skal være socialrådgivere, så er det jo de her mennesker vi kommer til at møde Anders. Ja Gitte. I stigende grad Anders: ja

78 77 Gitte: og de er jo i alle forvaltninger Anders: ja Gitte: Om du sidder i børn og unge, handicap, voksen, de er alle steder og der er flere af dem Anders: ja. Der er i hvert fald noget at hente. Det er jo ufatteligt i ressourcer der er tabte, i forhold til at man ikke er på arbejdsmarked osv osv. De forsørgelsesudgifter der ligger i det her område, det er jo helt vildt. Også sundhedsudgifter, for der bliver også trukket på det, fordi man bliver syg og dårlig af sit misbrug. Så jo der er en god opgave der.

79 78 Bilag 5 Interviewguide til Pernille fra Højløkke Behandlingscenter 1. Fortæl lidt om dig selv, hvilken uddannelse har du, hvilken funktion har du, hvad er din relation til borgere med dobbeltdiagnose? 2. Hvordan arbejder man med dobbeltdiagnosticeret borgere i jeres instans? 3. Hvilket menneskesyn har du/i på borgere med dobbeltdiagnose? 4. Hvad karakteriser (diagnosebeskrivelse) de borgere i har med dobbeltdiagnose og hvilke behov har borgerne og hvor kan de blive tilgodeset? 5. Hvordan samarbejder i med psykiatrien og jobcenteret? 6. Hvad ser i borgere med dobbeltdiagnose har behov for, i forhold til de andre instanser og hvad er jeres bud på, at borgerne har brug for, at I skal samarbejde omkring for at få borgerne til at fungere? 7. Hvorfor er jeres samarbejde så vigtig i forhold til borgere med dobbeltdiagnose? 8. Hvilke krav stilles der til borgere med dobbeltdiagnose fra jeres instans? Her tænkes både lovgivning og forvaltningsskik. Hvad betyder det når I skal samarbejde med andre indsatser om de muligheder der er? 9. Mener du/i der skal ændringer til, for at samarbejdet mellem instanserne kan blive bedre og hvilke ændringer mener du/i der skal til for, at borgere med dobbeltdiagnose får en mere helhedsorienteret indsats og man dermed undgår at de falder ned mellem to stole? 10. Fremtidsperspektivering hvordan er fremtidsudviklingen på borgere med dobbeltdiagnose? Bliver det bedre eller bliver det svære at være borgere med dobbeltdiagnose indenfor dit/jeres fagområde?

80 79 Bilag 6 Informant 3: Pernille Transskribering Gitte: Ja du har jo fået spørgsmålene Pernille: ja jeg har fået spørgsmålene, og så har jeg faktisk forberedt mig ved at skrive dem og sådan noget. Gitte: Hvor fornemt Pernille: Det jeg tænkte da jeg læste dem: Gitte: Ja det var også en god ide, det var også lidt det vi havde forstillet os, så du havde mulighed for at reflektere over det Pernille: Det var faktisk også rigtig fint. Gitte: Men skal vi ikke bare ligge ud med, hvis du vil fortælle lidt om dig selv, uddannelse og funktioner. Pernille. Jo, men øhm jeg er afdelingsleder her på Højlykkes kvindecenter, og jeg er uddannet pædagog, og så er jeg uddannet terapeut, med speciale i misbrug, og så har vi lige færdigudannet dobbeltdiagnose uddannelsen oppe fra Centret med rusmiddel i Rigskov. Gitte: okay Pernille: Så det er jo meget aktuelt i forhold til jeres. Øhm ja, hvad har jeg været, jeg har været ansat på Højlykke i 5,5 år. Både på vores mande og kvindeafdeling. Og jeg laver jo alt, altså jeg har jo brugerkontakt, og jeg har kontakt til samarbejdspartner, og i ringer og spørger om i kan få et interview, så stiller jeg også op der og sådan noget. Men det er mere det overordnende. Bortset fra at jeg har nogle enkelte brugere med dobbeltdiagnose, som jeg er terapeut for. Hvor jeg har fokus på, det er delt op, så en af terapeuterne har fokus på misbruget, og den anden har fokus på den psykiske del, Og der tager jeg mig af den psykiske del, og den anden terapeut tager sig af misbrugsdelen. Gitte: Ja det må man sige Gitte: Det vil sige at i har jeres egen måde at behandle/udrede, i forhold til de her borgere med dobbeltdiagnose. Pernille: Ikke behandle og udrede. Men vi har fået en indskrevet, som er diagnoseret, og hun kommer her egentlig primær på bo tilbud, fra voksen psykiatri fra hende hjemme kommune: Gitte: Okay

81 80 Pernille: Og det der så, vi vidste også at der var noget misbrug, men hun var ikke interesseret i at være indskrevet i et misbrugscenter: Gitte: Nej. Pernille: Så egentlig kommer hun her med primær med psykiatri delen, med øje for at der er noget misbrug. Gitte: Ja, okay spændende. Pernille: ja Gitte: Ja det må man da sige: Pernille: Så det var en borgere der ikke ønskede det selv at komme på misbrugscenteret Gitte. Ja på baggrund af misbruget Pernille: Ja Gitte: Okay. Jamen så har du jo sådan set også været lidt indover, lidt hvordan i arbejder med jeres diagnoseret borger, som du siger, at i har den del med i indsatserne, altså at i har fokus på at der er. Pernille: Jo jo Gitte: hvad så med de borgere i får indskrevet i forhold, som ikke umiddelbart har en diagnose. Pernille: jamen det der er, så får vi jo nole ind som i forbindelse med vore terapeutuddannelse, er der jo noget der hedder blandt andet depression og misbrug. Og det er jo den her med, at det er det vi er uddannet i at spotte, jamen er der en underliggende depression, er der en depression før misbrug. Så går vi ind og er undersøgende på borgeren og sige, altså fordi bliver en borgere stoffri og oplevere bare at det bliver dårligere at blive stoffri, jamen så ligger der noget, som de måske ikke er udredt for. Så går vi ind, så kan vi lave nogle selvrapporteringsskema, og så rette vi henvendelse til egen læge. Gitte: Okay ja Pernille: Ja. Hvis de skruer ud på depression, det kan også være angst. Gitte: Ja det er jo det, det behøver ikke kun at være. Men der er selvfølgelig også nogle følge sygdommen i forhold til at være misbrugere Pernille: Jo men det er jo den her med, hvad er kommet først. Og det er jo det dilemmaer vi hele tiden står i. hvad kom først psykiske del eller misbruget: Gitte. Ja det er rigtigt. Pernille: Og det er jo den evige kamp i systemet.

82 81 Gitte: Ja. Og det er jo så også der, der opstår nogle situationer hvor man ikke ved hvor man skal placer dem henne. Altså hvor der det vi skal havde dem i behandling først. Og det kan man selvfølgelig også godt forstå at borgerne i situationer føler sig fortvivlet. Hvad er det der fylder mest i ens hverdag. Pernille: Da, vi havde ellers også en, som havde været mange år stoffri, som var i tilbage behandling, da vi så begynder at snakke om depression, hvor hun så siger, jamen jeg har jo nok ikke taget mig nok af min depression. Hun havde en depression da hun kom, og blev mere depressiv da hun blev stoffri. Så gik vi ind og kiggede på depressionen, for at de den nærmere udredt og kontakt til egen læge. For hun var medicineret, men skulle der andet medicin til eller. Og så sætter vi ind med lyst betonet tin, altså lige nøjagtig. Det kan ikke nytte noget at vi tager hende i misbrugsbehandling, og med undervisning og terapi, fordi når depression styre, så er der jo ikke noget der hænger ved. Så vi er jo nødt til at kigge på depression først, og få hende udredt ordentligt. For det at komme i gang og blive glad, så hun kunne deltager i det andet. Og så lavede vi særskilt skema til hende at på det her tidspunkt af dagen var det lystbetonet i forhold til depression, for at få det bedre og få udviklet noget sertuner og endorfiner. Og på det her tidspunkt af dagen så er det misbrugsbehandling. Så simpelthen sådan en vekselvirkning. Gitte : Ja men det er jo også det der er fremme, med at man skal køre, den integreret del, så får man også et bedre resultat. Pernille: Lige præcis, og så den her med, jeg har haft depressionen mere, det var voldsommere før mit tilbagefald. Og så tager jeg noget fordi jeg tror at jeg kan håndtere. At jeg får det bedre ved det, og så opdagere hun da hun blev stoffri at det fik hun ikke. Altså så ved at blive stoffri, så håbede hun at så får jeg det bedre af det. så der var ikke noget af det der virkede, så det var simpelthen depressionen der var det primære hun skulle tage sig af. Gitte: Interessant, meget interessant. Hvis vi så går over omkring dit menneskesyn, det er jo ret interessant i forhold til de her mennesker. Hvad er jeres tanker omkring det? eller dine tanker. Pernille: Jamen altså mine tanker er at alle har ret til professionel hjælp. Og alle har ret, altså uanset om det er misbrug eller om det er psykiatri, jamen så har de ret til hjælpen. Altså det er jo i hvert fald det, jeg har arbejdet på misbrugscenteret for nogle år siden, tilbage til Hvor jeg oplevede at brugere var kasteboldt i systemet, så rygere de over på psykiatrisk afdeling, jamen vi vil ikke have dig for du har misbrug, så ryger de tilbage til misbrugscenteret, jamen du er for kaotisk, så ryger de til jobcentret, jamen du skal ud i aktivering, okay altså. Hvilken borgere er der lige der kan holde til det. Gitte: Ja lige nøjagtig. Pernille: og det der så sker, er at de bliver frustreret og vrede, og så. Og det jeg tænker samfundsmæssigt det er, at så er det jo at der sker nogle ting, nogen slår folk ned og nogle forskellige ting i deres frustration. Det er ikke fordi at man som menneske er født til at slå folk ned, men det er omstændighederne der gør at folk bliver presset.

83 82 Gitte: Jamen så kan jeg i hvert fald høre, at i har borgerne i centrum. Pernille Fuldstændig. Og jeg skulle til at sige, der hvor vi oplever, altså problematikken, det er netop at vi jo ikke er en del af en forvaltning, så vi har jo 100 procent borgerne, og arbejder deres sag. Så vi kæmper jo mange kampe, for borgerne. Hvor der måske er et jobcenter der siger at, jamen nu skal du ud i aktivering. Jamen jeg er altså sygemeldt, jeg bor på forsorgshjem, jamen ifølge lovgivningen. Og så har vi jo heldigvis en god socialrådgiver her, der også kan det andet del af lovgivningen, altså medsvaret til det. Jamen vi ved også godt at når en borgere har det sådan og sådan, så. Gitte: Ja så er der muligheder i loven Pernille: JA lige præcis. Så det er jo, altså og det er jo det sammen at det vi har i fokus, i forhold yil, der er nogle når de søger døgnbehandling, nogen der er på vores forsorgshjem her, jamen deres primære formål med forsorgshjem, det er faktisk at vi støtter dem i at kunne masse en ambulant behandling på et misbrugscenter, for at de kan komme ud i noget døgnbehandling eller for at de kan blive udredt på psykiatrisk afdeling. Vi har også en borger der bor her, en unge pige, som hun har egentlig rimelig styr på at lade vær med at misbrugere. Sådan okay. Så mener psykiatrisk afdeling at hun skal være stoffri i tre måneder før de vil begynde en udredning på hende. Altså ja men, hun er en pige der en gang i mellem tager ud og slår et hul i jorden, og tager nogle stoffer. Så starter hun rouletten forfra med tre måneders ventetid. Og det synes vi ikke er i orden. Noget af det som vi heldigvis oplever også, det er at dem vi så har i døgnbehandling, det er at jobcentrene får 50 procent refusion på psykiatrisk udredning, og vi har privat psykiatere tilknyttet, så der er kun en vente tid på 14 dage til 3 ugers ventetid ved os, og så går de faktisk gerne ind og betaler, for det meste går de ind og betaler for at vi får lavet udredningen, fordi så er jobcentret også bedre, så ved de mere hvad der sker her, fordi nu er hun stoffri, nu er hun i stoffri døgnbehandling, hun har været stoffri længe,, så er der også klar til at blive levet en psykiatrisk udredning. Og så ved de også godt, at skal man igennem det psykiatriske systemet, så går der lang tid, med ambulante, men i forbindelse med vores tilbud, så kan man købe sig til det. Det er der faktisk også god respons på. Gitte: Ja for det er jo også tit det der sker, at den der vente tid, som du nævner tre måneder, det er jo lang tid for mennesker der ikke har det godt. At for os andre, kan vi måske bedre se os ud af det, men man skal jo sætte dig lidt ind i den der situation med det menneske. Men det er da interessant at i har en privat psykiater tilknyttet. Pernille: ja så det er der vores fokus er meget på, altså de her hvor der er, der kommer som måske har nogle papir med sig, hvor der kan være nogle problematikker, ofte har de jo snust til det psykiatriske system når de kommer her, især pigerne. Ja især piger, det er ikke så voldsomt med mændene, det begynder, men pigerne at oftere omkring det psykiatriske systemet end mænd er. Mænd klare sig på samfundspræmisser havde jeg nær, gadepræmisser. Gitte: Ja det er da egentligt lidt sjovt. Og alligevel ikke, om der ligger noget i den opdragelse eller hvad man skal sige, om man er mere psykisk som pige, mere følsom, ja det nej.

84 83 Pernille: Ja det er jo noget andet, Gitte: Ja men det er da egentlig meget tankevækkende. Pernille: Men vi har i hvert fald rigtig mange af pigerne der er tilknyttet psykiatrien på en eller anden måde. Gitte: Ja. Hvad karakterisere de borgere i har som har dobbeltdiagnose? Pernille: Jamen øhm, jeg skulle til at sige, at de har jo stort set alle sammen vendt pyskiatrien på et tidspunkt, det var også det jeg lige sagde. Og det er jo forskellige diagnoser vi møder, det er jo angst, depression, skizofreni, og det er borderline, altså en ustabil, der er også nogle der har bipolare lidelse, altså maniodepressiv, så det er hele paletten, skulle jeg til at sige. Gitte: Ja en blandede landhandel. Der er ikke nogle der stikkere mere ud end andre, hvor i sådan tænker at dem er der flere af eller det er ikke sådan at i har den fornemmelse? Pernille: Altså jeg skulle til at sige at pigerne er det jo angst og depression, borderline er også en, skulle til at sige klassisk pige. Det er i hvert fald det som vi ser. Men vi møder altså også nogle der er maniodepressive, ja det gør vi. Hvor man skal finde ud af i forhold til, for det er jo også, en ting er at de er diagnoseret mandepressive og de får medicin med sig hjem og kan klare sig i egen bolig i en periode, men hvis de så bliver fejlmedicineret, så skrider verden for dem, for det er jo svært når man selv er syg og vurder hvornår er jeg på vej op i en mani hvor jeg skal have dæmpende medicin og hvornår er jeg på vej ned i en depression så jeg skal have antidepressiv medicin, og der er jo der hvor mange borgere også, fordi man jo hele tiden også snakke om at du skal ud i egen bolig, med så lidt hjælp som muligt. Og det har vi masser af eksempler på at sige at det, altså vi har haft en boende længe, som kom fra psykiatriskafdeling, som er syg, og sidst vi havde møde med kommunen der jamen du kan få en bo støtte to timer om ugen, okay nu er hun altså indlagt på fjerde uge på psykiatriskafdeling. På trods af at hun har været indskrevet her i nogle måneder, så tænker jeg hvordan skal hun kunne klare sig selv, når kommune stille en bo støtte på to timer om ugen. Gitte: Ja, der er i hvert fald et eller andet der ikke hænger sammen kan man sige. Pernille: og det er jo fortvivlet. Så bliver vi bare så fortvivlet herude Gitte: Ja det kan jeg sagtens følge. Jeg tænker bare er det fordi der ikke ligger ordentlig beskrivelser eller hvad er det der gør sig gældende. Pernille: Man kan jo se i hendes papir, at hun er cyklede ind og ud af det psykiatriske system siden Og så får hun en diagnose, og så på et andet tidspunkt en anden diagnose, og den ene falder væk og altså har haft alkohol misbrug inde, men ikke mere fordi hun kom på antabus og sådan nogle ting, men stadigvæk. Gitte: Ja det lyder jo helt

85 84 Pernille: Jamen så kigger på tilbage på, at i 2007 der boede du på det her bosted og der blev du så godt kørnede at du kunne komme ud i egen bolig, så det er jo det vi også vil tilbyde dig nu. Ja men sådan er min verden ikke nu, altså vi skriver Gitte: ja det jo mange år siden, og det skal man jo have for øje Pernille: Så det er jo meget individuelt, og det er jo også individuelt her hvilken hjælp de har brug for. En ting er at vi har et skema de skal følge, men ligger der en der er depressiv, så hjælper det ikke noget at vi siger du skal du skal, nej okay hvordan kan vi hjælpe dig, hvad har du brug for. Og så sørger vi for at kan de ikke komme op, vi har medicin tider, kommer de så ikke op til medicin tiden, så går vi ned og giver dem medicinen, for det er vigtigt. Altså hele tiden den her med hvordan er det vi hjælper borgeren. Gitte: Så et eller andet sted, så har i nogle retningslinjer, der er individuelle Pernille: Fuldstændig Gitte: Det lyder også, nu hvor i er bevidste om at der er forskellige diagnoser og der er jo heller ikke to mennesker der er ens Pernille: og det er jo også det jeg tænker, jo mere man ved om de forskellige diagnoser når man sidder ude på forvaltningerne, så ved man også hvordan man kan takle dem Gitte: Lige nøjagtig Pernille: altså der tænker jeg, det er jo det vi kunne se, det bevægede sig mere og mere hen imod dobbeltdiagnose. Så der er kun en vej og det er at uddanne sig, så vi er jo alle sammen blevet uddannet i dobbeltdiagnose uddannelsen, netop for at, hvad er skizofreni hvordan behandler vi en brugere med skizofreni, hvordan behandler vi en med maniodepressiv, hvordan behandler vi med borderline og alle de her ting. Fordi en ting er at vi godt ved det, men den her med at komme ud og få undervist, og få opgaver omkring de her, og vi har fået lavet undervisningsmateriale til brugerne også. Fordi de bliver også undervist i, hvad det vil sige at jeg har den her sygdom. Gitte: jamen lige nøjagtig: Så de også er bevidst gjort om det. det er jo fint nok med alle de her diagnoser, hvis ikke man har en fornemmelse af hvad det er Pernille: og der tænker jeg også, altså ude i forvaltninger, relationen til borgerne er bare den vigtigste: Gitte: jamen enig Pernille: Altså jeg skulle til at sige, at da jeg arbejde på misbrugscenteret, som pædagog og der snakkede vi jo også om den der med relationen er vigtig. Så at jeg som personale gik over i det aktive værksted og sad og røg cigaretter, det var sådan helt hvordan gør du det agtig, det plejer vi ikke at gøre. Nej nå jamen jeg skal jo snak med borgeren, han har pisse angst ved at komme over til mit skrivebord, jamen så må jeg jo møde ham hvor han er og det var over i værkstedet over en kom kaffe. Det er sådan hvor jeg tænker at man godt må gå ud over

86 85 rammerne, altså det kan heller ikke nytte noget hvis vi har nogle brugere her der ikke kan have samtale i terapi, men så kunne man gå en tur og få en samtal. Altså den her med at man behøver ikke at være bag ved et skrive bord, synes jeg også er vigtig i mødet med borgeren: Gitte: Så man må godt tænke lidt ud at boksen i forhold til relationen Pernile: ja det Gitte: Tænker du at i også har nogle lidt andre muligheder her, man kan sige at inde på en forvaltning har min et tidsrum hvor man møder borgeren, altså man inviterer dem til et møde, eller indkalder dem til et møde. Så man kan sige er der er ikke på sammen måde, her har i jo.. Pernille: jo man vi har jo også aftale tidspunkter på, hvordan har vi støttende samtaler, det er jo ikke, hey jeg har brug for en snak, jamen så går vi en tur. Jo selvfølgelig har vi også de har løse snakke, men når det er det er de skemalagte støttende samtaler, så kan det lige så godt forgår med en gåtur, fordi at brugerne snakker bedst når det er at vi går. Altså jeg har været med mange forskelle forvaltninger, hvor brugeren sidder der, og de er skide bange for at sidde der, men hvis man så sad. Det er en af de ting hvor jeg tænker at man må tænke ud at boksen, hvis man selv er ryger og man ved at brugeren er ryger eller et eller andet, tage en kom kaffe med ned foran, og brugeren kan stå og ryge, så kan man lige så godt have en samtale ude foran med en kop kaffe. Gitte: jamen enig. Pernille: Men det kræver noget når man kommer, fordi at komme ud i en kultur, altså det er jo også det i kommer til at opleve når i skal ud at arbejde for alvor, altså den her med at det går lyn hurtig så er man inde i kulturen, og det kræver noget at gå imod den på en eller anden måde. jamen jeg synes altså at Peter, har bedst af at jeg lige går ned og drikke kaffe med ham, han siger ingenting når jeg er her, men hvis vi så følges ned af trappen, af en eller anden årsag så kan jeg godt mærke at han vil snakke lidt mere, så jeg stiller mig bare lige, den tager vi bare lige op og ned af trappen agtigt. Gitte: jamen det er rigtig, altså det er jo selvfølgelig også det der med når man møder ind i en forvaltning, der er nogle andre rammer, både de fysiske Pernille: Nogle ting kan jo lade sig gøre og andre ikke. Gitte: Ja og man skal stille sig til regnskab når man møder ind til de der samtaler. Det er lidt det man føler i hvert fald: Pernille åhh jo. Og jeg skulle til at sige at jobcentret er nok især udsat. Og det bliver de også nu her ifølge den nye kontanthjælpslov der kommer. Med at er du aktiveringsparat eller ej, stor sats, lille sats. Gitte: ja de Pernille: det er jo også påtænkt sig, altså de her der er syge, så ryger du lige ned på lille sats Gitte: Ja så har man ikke noget:

87 86 Pernille: nej så har de ikke noget, så må de gå fra hus og hjem, og altså ja man har lige haft i forhold til opfølgning på hjemløsestrategien som har kørt i nogle år, jamen der er blevet flere hjemløse. Man sat en masse ind, men der er bare blevet flere. Gitte: Ja det er tankevækkende Og så tænker man at den her reform, kontanthjælpsreform, hvad skal den så medbringe den her gang Pernille: Ja flere hjemløse Gitte: Ja Pernille: Flere syge Gitte: ja tilsyneladende. Jamen du har været lidt inde omkring samarbejdet i forhold til jobcentret, hvad så med psykiatrien, altså region psykiatrien. Altså i har egen psykiater tilknyttet, her i en snitflade i forhold til lokal psykiatri? Pernille. Jamen vi har faktisk et godt samarbejde med psykiatrisk afdeling inde i Horsens, og det tror jeg egentlig at det er kommet her i forbindelse med, altså at vi får flere at de her dobbeltdiagnoser og lokal psykiatrisk afdeling er jo Horsens. Men den der med at de faktisk her fundet ud af at herude, altså vi har jo væres forsorgshjem del, og de piger der er i gråzonen, som er for gode til psykiatrisk afdeling, men for dårlige til at komme hjem i egen bolig. Hvad gør vi, for de har også pres på, på trods af at man siger at der skal være flere sengepladser og der skal være alt mulig. De har faktisk i samarbejde med os, fundet ud af, at det her med at komme ud til de her kvinder hvor der er ro det giver faktisk de her piger en stabilitet. Nogle gange har vi en inde og vende på psykiatrisk afdeling også, og så ringer de næste dag, altså vi har tilset hun er ikke i fare for selvskadende mere, så hun kan lige så godt være hjemme ved jer igen. Gitte: Så i har et tæt samarbejde i forhold til de her.. Pernille: men de er jo også et del af et system. Gitte: Ja det er de jo. Pernille: De er jo indskrevet et sted. Men det er jo den her med kastebolden. Er man ude på gaden, misbrugscenter kontra psykiatrisk afdeling, jamen så er man bare i et dilemma, og dilemmaet er jo også at psykiatrien er regionen, det er regionen der betaler. Misbrugscenteret er kommunerne. Og det har de jo også beskrevet, jeg har faktisk printet ud, det ved jeg ikke om i her, men omkring de nye satspulje midler og hvordan og hvorledes man. Opprioritering af psykiatri og misbrug, men den her med at det ene er region og det andet er kommunal: Gitte: ja at det er to forskellige kasser. Pernille: Ja. Gitte: Jamen interessant, og jeg tænker også sådan lidt i forhold til det med det du siger gråzonen, og det er jo et eller andet sted i forhold til andre steder hvor man har behandlingscenter i forhold til lokal psykiatrien, det er jo meget interessant at i har det der

88 87 tætte samarbejde, at man ikke fornemmere at der er nogle der falder ned mellem to stole lige på den konto. Det er meget positiv. Pernille: det kan de jo risikere at gøre. Altså har de en borgere de skal til at udskrive og vi ikke har en plads. Gitte: ja det er selvfølgelig. Det er jo så der dilemmaet kan være, venteplads mangle. Okay super det er vi jo glade for at høre, Pernille: men det kan man jo også i forbindelse med, fordi vi har det her forsorgshjem og forsorgshjem der er man jo funktionel hjemløs eller hjemløs. Og funktionel hjemløs er hvis man er til fare for sig selv i egen bolig. Og det er man hvis man ikke er 100 procent klar til at komme hjem fra psykiatrisk afdeling. Så er man i fare for sig selv. Gitte: meget interessant vil jeg sige. Det er ikke lige en jeg havde set, fordi at man gange tænker man jo lidt at det, der er lidt en diskussion om hvem tager sig af hvad. Men nu hvor i har den mulighed herude, at have fokus på dobbeltdiagnosen, den psykiatriske del, så det er ret interessant må jeg sige. Pernille: Jo men, også samarbejdet, det er noget der er kommet. Gitte: Men er det i takt med at i kunne fornemme at der kommer flere af de her dobbeltdiagnoseret? Pernille: Ja, og vi har en som er tilknyttet et helt specifik psykose team derinde, som er ved at blive fuldstændig udredt. Altså hvad ligger der af gamle papir, scanninger, er der hjerneskader, og er. Hele molevitten igennem derinde. Og de kommer herude hver 14 dag, og nogle gange er jeg med til samtalerne og andre gange klare de det selv med borgeren. Så af den vej er vi faktisk begyndt, men det er noget der er kommet, men vi er jo heller ikke underlagt nogen forvaltning, vi er ikke underlagt noget. Gitte: Nej i er jo privat. Pernille: Vi er privat. Så derfor Gitte: det har selvfølgelig sine fordele, Pernille: og så samtidig med så adskille vi jo os fra et traditionelt forsorgshjem, det er j kun kvinder, og her er stille og roligt, og vi har flere paragraffer inde under. Der er jo nogle der er døgn anbragt i midlertidig bo tilbud altså serviceloven 107, vi har en der er anbragt på en 108, nogle misbrug behandling. Så vi er jo sådan mangfoldig institution, som rummer både nogle som egentlig kun er her for misbrug behandling, nogle for dobbeltdiagnose behandling, nogle der er her for andet, der er mange skader. Så det er jo ja.. Gitte: En blandede landhandel Pernille: Ja, men en god sammensætning.

89 88 Gitte: spændende det må jeg sige. Jamen det har du så også været lidt inden over, det der med hvordan du ser dobbeltdiagnoseret i forhold til det behov, i forhold til andre indsatser. Pernille: altså det jeg tænker det er, jeg tænker også at de har brug for at føle at de bliver hørt og forstået. Altså det kan ikke nytte noget at man sidder ved jobcentret, og siger at man er psykisk syg og at jeg høre stemmer, jamen derfor kan du vel godt passe et job fordi du høre stemmer. Men hør jeg er dårlig. Og det er vigtig og at man forstår borgeren når de siger det, for man kan jo umiddelbart ikke se på en, men høre hun stemmer og er hun selvskadende, og hvad er hendes belastning, hvis hun ikke er ordentlig udredt og hvis ikke man har prøvet funktionsafklaring og alle de her ting. Men fordi umiddelbart ser de her piger jo, jeg skulle til at sige normale ud, men tingene sker på indersiden, og det er vigtig at man, også at man indhenter journaler, at man får samtykke erklæring fra brugeren, jamen jeg har brug for at undersøge hvad ligger der. Ligger der noget fra psykiatrien, ligger der noget fra andre kommuner, ligger der noget altså, så man er grundig i sit arbejde når man møder en brugere, tænker jeg. Gitte: Så det du tænker det er at de ikke sætter sig nok ind i det eller tror du at det er fordi at der er pres på fra et andet sted fra eller hvad er det du. Pernille: måske også et pres. Men det er jo, det er jo også i fælge, sidder man på jobcentret, jamen vi skal bare tag du skal ud at arbejde, eller i aktivering eller i afklares på en eller anden måde. Men hvor jeg tænker at i forbindelse med at man laver ressourceprofilen f.eks., hvor man så får indhentet hvad ligger der egentlig på den her borger. Gitte: Hvad tænker du så i forhold til det nye med ressourceforløbene, har i fået nogle af jeres i den, i forhold til at man forsøger på det længer sigtede fokus på at der er nogle ting der skal arbejdes igennem, for at man kan se er det her menneske overhovedet arbejdsmarkedsparat. Pernille: altså der er ikke arbejdsmarkedsparate når de er her. Gitte: Nej det er de jo ikke, men mange gange skal de jo, altså har du kendskab til ressourceforløbet, det er jo en ny i stedet for at man, men pensionere jo ikke. Pernille: nej det giver man ikke bare fordi man kan give flex job ned til to timer om ugen Gitte: ja lige nøjagtig, men der er jo mange af de mennesker hvor man skal finde ud af hvor meget kan de og hvor meget kan de ikke. Pernille: men vi har ikke nogle her som bliver sendt ud i de her forløb endnu Gitte: de er simpelthen for dårlige i forhold til at kunne være i det system Pernille: Ja Gitte: Okay Pernille: det øh altså, de der er på vores, de der er i vores misbrugscenter på 101, de er rimelig fredet så længe de er i behandling, og får lavet psykiatrisk udredninger eller de der ting. Når det så kommer der til, når de så er blevet udredt og vi har taget os af dem, delvis der

90 89 er en psykiatrisk diagnose, og der er et misbrug der er på plads, men så er det jo at vi begynder at samarbejde med misbrugscenter, hvad skal eller med jobcenteret, hvad skal der så til at ske. Gitte: Okay Pernille: Så det er jo egentlig der, men der kommer borgerne jo også fra at være nærmest levet på gaden, og så til at få et stabilt liv og blevet stoffri og så begynder man at kigge på okay, og det er jo der at muligheden for at den psykiatriske udredning er fin, vil man få lavet den mens de er her i beskyttet rammer og de er stoffrie, fordi så ved jobcentret også, okay hvad har vi med at gøre. fordi en ting er at vi kende hende som misbruger, men verden ser anderledes ud når hun ikke er misbruger. Hvilke belastningsgrader eller hvilke belastninger har hun egentlig endnu. Så det giver rigtig god mening, så begynder vi at snakke jamen fremtidsplaner, og så laver vi samarbejde med misbrugscenter ofte eller nej jobcentret, ofte har vi jo også lavet ressourceprofiler for dem, fordi vi sidder alligevel med borgeren. Eller en del af ressourceprofilen. Så vi på den måde får samarbejdet med at vi får den her borger godt videre. Men det er svært at sidde på misbrugscenteret, fordi der er de jo aktive, og der er misbruget der skal tages sig af og de skal have deres medicin, altså det er jo medicinen der er det primære der,. Gitte: ja det kan man sige at det er lidt mere ja men det er jo også et åben, forstår på den måde at der er det lidt op til brugeren selv, hvor meget vil jeg være med til det her, hvor meget vil jeg ikke være med. Her ser det ud som om at det er mere i rammer, altså du bliver ikke hele tiden spurgt om vil du være med, her skal du også være med, du skal selv aktiv, eller er det mig der forstå det forkert? Altså her stiller i vel også nogle krav til dem på et eller andet niveau, altså selvfølgelig inden for det her felt hvor man kan se de kan, men jeg tænker at i stille vel også nogle. Pernille: Jo jo altså det er hele tiden ud fra det her Nuzo, hver hedder det i forhold til nærmeste udviklingszone, jamen lige så snart vi snakker med brugeren om at vi bruger motiverne interview og de her ting, men hvad drømmer du om, så kan vi jo gå ind at arbejde med dem. jamen jeg kunne bare godt tænke mig at, okay her er du nu, hvad skal der til for at du når herhen. Altså så vi er jo helt nede at snak om, jamen jeg er her, lige nu er jeg i misbrugsbehandling, okay hvad kunne du tænke dig i fremtiden. For ofte har de jo heller ikke nogen uddannelse, altså det er jo det, hele systemet er jo tabt, så de skal jo tilbage og sige okay, har du 9 klasse, ja, godt så kan vi vinge den af. så åbner der sig nogle døre til nogle andre ting. Så det er helt dernede, der er folkeskolen, vi starter der, hvor var dine ressourcer der og hvad har du med, skal du have taget 9 klasse igen og 10 klasse, hf hvis det er videregående. Så det er, men det er jo spændende. Gitte: Ja det lyder det også til, meget. Pernille: ja fordi man er med i et langt forløb. Altså vi har dem jo også kontinuerligt i 6-9 måneder, hvis de er i misbrugsbehandling. Hvis vi er heldige, ellers kan vi få dem i 3 måneder og så er de ude igen. Så er det kommunen der tager sig af resten.

91 90 Gitte: okay så i har flere forskellige tilbudsmuligheder? Pernille: jamen det kommer an på hvad kommunerne bevilliger Gitte: Ja det er selvfølgelig rigtig. Pernille: Det er jo nogle misbrugscentre der bevilliger en afgiftning og en stabilisering, okay det er to måneder måske, så skal du hjem igen og klare dig. Hvis der så ligger noget underliggende psykiatri man ikke har set, så er oddsene for at klare sig måske ikke så store. Og det er jo også det som man hele tiden har, men har jo også lavet de her psykose centre eller psykiatriske centre sammen med misbrugscenter, hvor man skal afklare tingene ambulant. Men når man er i misbrug og man er psykisk syg og man skal bo i egen bolig, og tilses af en eller anden psykiatri sygeplejersker eller et eller andet og man skal passe sit misbrug center, det er dæleme svært at blive stabil, men det ligger også i noget omkring indsatserne og omkring psykiatri og misbrug og diagnoser. Men det er ikke døgnbehandling, det er ambulante tilbud hele vejen igennem Gitte: Så det er de der opsøgende team det er ret interessant må jeg sige. Pernille: Ja Gitte: Jamen jeres samarbejde i forhold til, der har du selvfølgelig nævnt at psykiatrien er den primær samarbejdspartner, det er ikke så meget jobcentret, i og med at mange af dem er fredet i forhold til Pernille: Men der er nogle, og vi oplever jo nogle kommuner som godt vil arbejde, vi oplever også nogle som siger men brugerne skal bare hjem vi har en bolig nu og her og så skal hun i gang. Men heldigvis oplever vi så også nogle hvor de siger okay vi kan godt se at du har det sådan og sådan, så det giver ikke mening på nuværende tidspunkt at vi skal sende dig ud i noget aktivering lige nu, hvad er første step. Gitte: Så der er den fornemmelse at der er nogle der har intentioner om at man skal have en langtidsvirkning Pernille: men det kommer også an på hvem man møder, det har meget at gære med hvad er det for en sagsbehandler man møder. Gitte: Ja for meget tør man udfordre yde rummet Pernille: jo det har det. Gitte. Jamen det har du ret i, hvor meget man lader sig hænge i den lovgivning eller om man tør at tage udfordringen op. Altså at tilgodese borgerne frem for systemet, altså. Gitte: Jamen du har også været inde omkring krav, der har du fortalt er der er i jo obs på omkring begge dele. Pernille: Ja vi ved godt at der er en lovgivning, det som vi gær, det er egentlig at vi tager egentlig meget stressen af brugeren, så det er jo egentlig meget socialrådgiveren der har den

92 91 kontakt til jobcenter og borgerservice, og søge enkelte ydelser, og alle de her ting. Så det er jo egentlig ikke brugeren selv der i første omgang har kontakten, vi samarbejder med brugeren om vi skal tage af det, ja tak. Og så tager vi os af det, og så er der jo opfølgningsmøder, og jobcentrene kommer ud, ja men forskellige kommer ud, misbrugscenteret kan også komme ud at kigge til dem. alt efter hvilke de er indskrevet på. Gitte: Ja det er klart. Men oplever i at de kommer her ti, altså det var noget af det jeg tænkte på i forhold til jobcenteret, mange af de der møder i har, kommer de her eller tager i? Pernille: Begge dele. Gitte: Så det er der mulighed for, så der er nogle der kan tænke ud af boksen. Pernille: ja som tager på opfølgningsbesøg Gitte: Okay, jamen det var da rart at høre. Pernille: det øh ja altså, men det som vi siger, jamen vi arbejder jo for at de her bruger har ret, de har ret til at være her i fælge lovgivningen, fordi at hvis de kommer hjem i egen bolig, eller hvis de har egen bolig, der er jo også nogle der har lange udsigter, der er jo lange ventelister på en bolig man har råd til at bo i. det er jo ikke dem der er mange af rundt omkring i byerne,. Gitte: Så økonomien er også en faktor, altså i forhold til de borgere der er her, altså i forhold til, nu siger du netop det der med at have råd til. Pernille: Jamen de kan jo ikke vælge hvilken som helst lejlighed, altså hvis, det kan godt ske at man vil bo i vejle midtby, i en privat ejendom, så er huslejen måske 8000 kr. i måneden for en to værelse, men hvad har du reelt råd til. Så det er jo indmeldinger i boligforeninger, og være aktiv boligsøgende på den måde. og så kunne krydse af hvad har jeg råd til at bo i, så vi hjælper dem jo også med deres økonomi. Gitte: Og det er primære kontanthjælpsmodtager, vi snakker om her. Pernille: og førtidspensionister. Gitte: Okay, i har ikke, jeg kom sådan til at sidde og tænke, jamen reelt set kunne man vel også godt være i sygedagpenge systemet Pernille: det kan man også godt Gitte: og være her. Pernille: ja Gitte: men det er måske ikke det Pernille: det er der nogle, vi oplever nogle enkelte tilfælde der er u sygedagpengesystemet. Det kan være en der har været stoffri i nogle år, som så har tilbagefald. Eller har kunne haft et arbejde, og så vælter korthuset, og så ryger man i misbrugsbehandling, så er man sygemeldt.

93 92 Gitte: okay så i har også den del af det. Pernille: ja ja, men der oplever jeg faktisk, at når de er i misbrugsbehandling, de er her, men så er der også rimelig okay at de siger fint, hun er fredet de næste 3,4,5 måneder, hvor lang tid tager det. Gitte: Ja det er et helt andet system Pernille: Ja fuldstændig. Gitte: Interessant vil jeg sige. For det burde jo ikke være den store forskel, om man er kontakthjælpsmodtager eller sygedagpenge modtager. Det burde jo være den samme målsætning. Fordi er man syg så er man syg, og så er man fredet. Altså i forhold til lovgivning og sådan noget. Pernille: jo men man er heller ikke fredet hvis man er syg., Gitte: nej det er man ikke, det ved jeg godt, der er selvfølgelig nogle andre ting. Jeg ved også, altså at de mennesker der er i sygedagpenge jo ikke er nogle der har været i systemet så længe. Mange gange så er dem som der er kontanthjælpsmodtager, de har måske været i systemet i meget lang tid. Pernille: ja Gitte: og har været sådan ind og ud, så det gør selvfølgelig også en forskel, men jeg tænker lidt det der med at kunne sige, men det er jo også det man søger jo i sygedagpenge, der sørger man diagnosen. Har man fundet ud af hvad det er, så fået vi dig udredt og i behandling, og så skal du videre, så skal du ikke tilbage igen. Pernille: men det er jo ikke sygedagpenge der sender dem her, det er jo stadig misbrugscenteret. Gitte: det er misbrugscenteret. Pernille: Så man kan jo virkelig komme på den i systemet, hvis misbrugscenteret så ikke hjælper. Gitte: ja det er klart. Pernille: så er man jo på den, så ryger man jo ud af systemet på den lange bane, fordi hvis man ikke selv er i stand til, hvis misbrugscentret siger, der køre mange pres, men sådan en du er ikke færdig, og hvis vi kigger i dine papir så har du jo været i døgnbehandling 10 gange, og det hjælper jo åbenbart ikke, øh jo det gær det, nu er jeg altså lige haft x antal år stoffri, så selvfølgelig hjælper det, jeg har tilbagefald jeg har brug for hjælp. Jamen så kan du gå i motivationsgruppe, okay motivationsgruppe og man er i tilbagefald, så er der en vej og det er ud at købe stoffer. Altså i stedet for at man tænker, okay du har et tilbagefald, lad os for dig tilbage på døgnbehandling, så tager det tre måneder, så er du videre igen. I stedet for at, jamen så skal du i substitutionsmedicin, og så skal du i motivationsgruppen, og så skal du, så bliver det trukket så lang. Så kan man ryge ud af sygedagpengesystemet, fordi så. Så køre møllen..

94 93 Gitte: Okay. Pernille: Så øh. Gitte: men det er lidt interessant alligevel fordi man har sådan et andet billede af de borgere som er i sygedagpenge, det er en helt anden lovgivning. De har nogle særskilt lovgivning, en helt anden måde at tingene køre på. Pernille: Men ud anset om de er på kontanthjælp eller om de er på sygedagpenge, så er det stadig misbrugscentnerene, der skal visitere dem her til. Gitte: Men stadig væk, så er det jo udanset hvad, så er det jo sygedagpenge der visitere dem til misbrugscenteret, den vej igennem tænker jeg. Eller jobcenteret. Pernille: ja muligvis, eller også så har de henvendt sig på misbrugscenteret. Gitte: ja det kan også være at de har taget den kontakt. Den mulighed er der okay. Okay, spændende. Pernille: Men altså det er der jeg tænker at jamen de bliver sendt videre, altså det er jo også det jeg siger, men så har de 6-8 forskellige sagsbehandler, så har man en man snakker med på misbrugscenteret, så har man gud hjælp mig også en på misbrugscenteret man snakker medicin med, så har man en u sygedagpenge, og så kan man for resten også godt risikere at komme ud til anden aktør, hvor der også er nogle der kigger på en. Gitte: Og det er jo også der man forsøger at komme lidt til livs, i forhold til de ressourceforløb, at man forsøger at have det ved en sagsbehandler, som sagsbehandler sagen. Som sp har kontakt til at få indhentet oplysninger. Pernille: jeg havde en det var en der var, en kommune der kørte denne her brug for alle. Der var faktisk rigtig spændende at være med til det her stormøde. Der sad læger, der sad misbrugscenter, og der sad støtte kontakt personer, der sad folk fra jobcenteret, der sad fra kontanthjælp, det føltes faktisk rigtig positiv. Det der så efterfølgende, det er at på det halve år, som der nu er sket, der har hun skiftet sagsbehandler 4 gange stadigvæk. Gitte: Ja det er tankevækkende. Pernille: ja. Så siger jeg jamen har du snakket med hende, jamen hende har jeg ikke mere, nå jamen har du så snakket med hende vi vat ude at snakke med, jamen hende har jeg heller ikke mere, jamen hvem er det så der står for din sag. Gitte: ja og det tænker os, det er da også i forhold til jeres arbejde, det må jo også være svært at opretholde en kontakt, altså en dialog der er så skiftende. Pernille: vi havde en, hvad pokker var det det var, vi fik lige et brev her for nylig fra en. Skal der laves noget om er du velkomme ntil at kontakte mig, okay så kontakter vi på det nummer, to dage efter at det her brev er blevet sendt, men så er hun ikke på afdeling mere, eller i den del mere, så er der kommet en ny til. Jamen hvorfor får vi så ikke lige et brev om, at til oplysning kan jeg nævne at det er en anden i skal kontakte.

95 94 Gitte: ja det lyder sådan lidt, med mindre det er andre årsager at man ikke e der mere. Pernille: jo jo Gitte: men det lyder da fuldstændig skørt i forhold til de mennesker her. Pernille: Men der er mange, og vi har mange opkald. Altså hvis man som borger selv skal navigere i det her, det er helt vanvittig. Fordi vi har mange opkald, jamen så er det den du skal kontakte, så er det den du skal kontakte, jamen hvem står for det, jamen øh. En simpel jobkonsulent eller hvem der står med kontanthjælp. Gitte: det er jo også det man kan sige, det er forskellige lovgivninger, som passer hver sin kasse, når jamen er det det der du har behov for så skal du derover. Ja og det er jo svært nok for os der jo godt et eller andet sted burde navigere. Jeg synes i hver fald at det kan være svært. Nu har vi begge to prøvet at være i praktik, jeg synes da at det har været absolut svært at navigere i det der. Hvem er det lige du skal have fat i, det finder jeg lige ud af. altså ja stakkels mennesker. Pernille: Ja (lyder opgivende) Gitte: Jamen hvad tænker du så i forhold til det der med om samarbejdet kan blive bedre i forhold til Pernille: ja det kan det! Gitte: Hvad tænker du, er det noget der handler om, nu nævner du selv det omkring om man skal, er det beskrivelse, er det kommunikation, nu har du selv været inde på det omkring sagsbehandlings skift, hvad tænker du der kan gære sig gællende? Pernille: Kommunikation ja. Gitte: så der er Pernille. Altså det tænker jeg er vigtigt, altså den her med at jeg har en sagsbehandler eller what ever jamen jeg skal have til psykiatrisk afdeling, men at man så ikke giver op. Altså den her med at sige at det ikke bare skal være en sag, den der med at man bliver ved og bliver ved. Fordi der ligger noget. Altså vi har selv prøvet det med en vi skulle have noget som havde været indskrevet i psykiatrisk forløb for 10 år siden, men vi ved det ligger der. Og så selv om de siger, jamen vi er gået over til et andet systemet, jamen ja det kan godt være, men vi ved det ligger der. Jamen kan i så finde ud af datoen, ja okay så må vi tilbage til brugerne så ca. hvornår var det. Så vi ved der ligger noget. Gitte: så man skal ikke bare nøjes med at kigge på nu og her plus minus to tre år. Man skal prøve at se det i et lidt større perspektiv. Fordi nu tænker jeg også i forhold til de borgere i har eller brugere i har her, aldres spring det er vel, hedder det 18 år og op efter? Pernille: Ja.

96 95 Gitte: altså så ligger der jo også, alt efter, selvfølgelig ved jeg godt at man 18 år så er det i børn og unge man skal se, for at se hvad der ligger før, hvis det skal være forvaltning. Pernille: jo jo men den tænker jeg også er vigtig at få med. Gitte: Hele historien med. Pernille: ja det synes jeg faktisk er rigtig vigtigt. Fordi selvom, altså man kan selvfølgelig ens fortid kan man ikke bruge til noget, men går man helt ind og bliver ved med at undre sig over at det her ser mærkeligt ud, hvorfor kan det ikke lykkes det her. Altså vi prøver at sende hende ud i det, hvorfor lykkes det ikke? Jamen hvis der ligger noget før det 18 år, når jamen måske har hun været anbragt, det har hun måske aldrig fortalt, måske har hun en ubehandlet ADHD, eller what ever, eller måske ligger der noget der som hun har navigeret i, fordi at som ung er det måske nemmere at navigere, når ja jamen jeg har bare været ung og vild, okay. Altså vi har en på 32 år hun har bare været ung og vild og taget stoffer, det viser sig faktisk at hun har en borderline diagnose, som hun lige har fået stillet. Gitte: hold da op, ja det var da sent. Pernille: ja men hun har navigeret fordi hun har været den søde pige, den dygtige pige i skolen, og når ja hun røg da i nogle pige bander, hun røg da i noget forskelligt, men ved at få lavet den her udredning, så finder man faktisk ud af at der er en borderline diagnose, og heldigvis for det, for nu hvorfor at tingene har været som de har været. Gitte: ja det giver jo også en eller anden tryghed at de ved hvad det er der gør sig gældende Pernille: ja men den kommer som 32-årige. og det er fordi at man får indhentet hvad er det der ligger der, hvad er der af revise og udredning fra psykiater. Og det er jo det som jobcentrene kan, de kan jo få hele historikken, fordi de har muligheden for re få refusion på de her udredninger. Så det er vigtigt. Gitte: ja. Så det er også den der med en helhedsorienteret indsats, det kræver jo netop at man får det hele med. Nu tænker jeg i har jo selv haft fokus på at dobbeltdiagnose, så er det begge, det er integreret. Jeg skal lige forstå det helt rigtig, køre i det parallelt i forhold til når man har en dobbeltdiagnose eller køre i det integreret, sådan at de krydser hinanden. Pernille: De krydser. Gitte: fordi det er jo også at man lægger op til, at det er den der giver noget. Pernille. Åh jo, jo fordi man kan ikke. Det som vi jo egentlig, nu har hun jo lige fået den her udredning fx, men hun har jo hele tiden haft fokus på misbrug. Det kommer jo så langt hen i hendes forløb, hvor hun har, lang tid stoffri og hvor at hver gang vi snakkede om det følelsesmæssige blev det bøvlet for hende. Jobcenteret vil gerne have en udredning, hun har haft en godt misbrug center, der heldigvis har givet hende en lang behandling. Fordi det giver de jo ikke, der er jo økonomi i skidtet. Men hvor det så er jobcentret der siger at vi vil gerne have den her udredning. Og det vi så har gjort, fordi vores misbrugsbehandling ligger sig meget op, altså det er jo kognitiv behandling, så der hvor det er svært følelsesmæssigt, men

97 96 det er det som vi også har arbejdet med i misbrugsbehandlingen, så det hele spænder, altså den her med ensomhedsfølelsen, når ja jamen det er faktisk den hun har arbejdet hele vejen igennem. Men så ligger der så derudover hvor diagnose er kommet, så har hun fået undervisning i, jamen hvad vil det sige at havde den her diagnose, hvad vil det sige at navigere i det her samtidig med at navigere i misbruget også. Men en undervisning hvad er det her egentlig for en diagnose. Gitte: så du tænker i forhold til hende, så har hun, altså nu siger du hun har fået lang tids forløb, så hun er nærmest, så hun har faktisk fået en helhedsorienteret indsats. Man har fået det hele med. Selvfølgelig det er stadigvæk velsigende at finde ud af som 32-årige at man er borderline, i forhold til at man tænker rent, ja ved hedder det statikmæssigt. Der ligger de jo noget yngre, når man finder ud af at de er borderline. Pernille: Ja. Men hun har forholdsvis sent kommet i gang med det hårde misbrug,. Gitte. Okay på den måde. Pernille. Og har gennemført 9 klasse, og har prøvet at gennemføre folkeskolen 10 klasse, prøver at starte noget frisøruddannelse op, og det er først der at hun dropper ud af systemet, som årige. Fordi at hun har kunne navigere i det og været den pæne pige der er dygtig i skolen og alle de her ting. Det har hun kunne, men indeni har der været kaos. Gitte: Så hun har alligevel haft nogle ressourcer, eller har nogle ressourcer som gør sig gældende. Pernille. Jo Gitte: det er lidt imponerende. Det skal man jo tage hatten af for Pernille: jop men det er jo også, borderline er jo også den her grå zone Gitte: ja det er de jo. Det er jo også derfor det hedder borderline, den hænger lige på grænsen. Pernille: ja man er ikke syg, men nogle er mere syge end andre Gitte: ja, jo jo. Det er jo sådan for alle diagnoser, der er jo nogle der er skizofrene, det er jo også et vidt begreb, det kan jo ramme mange Pernille: ja og det er jo også i forskellige grader Gitte: ja lige præcis. Interessant det er det i hvert fald. Så du mener at kommunikation er simpelthen en af faktorerne der kan gære sig gældende, Pernille: ja også det her fælles. Selv om at man er indskrevet på misbrugscenteret, jamen så skal misbrugscentret ikke kun tage sig af en selvom man er indskrevet. Jobcentret må jo også godt være opmærksom på, hey er der noget misbrug her af en eller anden art. Fordi eller, det der med der køre sådan to parallelle det giver ikke mening, men en samlet indsats.

98 97 Gitte: ja det er det der flytter. Det er også det jeg tænker, altså sådan som succeskriterier, nu ve jeg godt at det er sådan lidt svært og sige, men jeg tænker det er vel også der i ser at der er nogle her der kan komme videre. Altså tilbagefald det kan man jo desværre altid få. Pernille: åh jo Gitte: men det er jo ikke ens betydning med at de bliver syge igen, eller hvad skal man sige, har behov for Pernille: nej altså de- og de der bliver medicineret de har jo også meget fokus på, at den her gradvis ved selv at kunne styre at kunne tage sin medicin, det er jo hele tiden Gitte: en balance Pernille: ja det nytter jo ikke noget at man siger, nå nu er du diagnoseret og du skal have det medicin, og det skal du tage tre gange om dagen i egen bolig. Og så kommer der nogle, så drikker man for meget rødvin, så eller hvad ved jeg, så får man ikke tager sin medicin, og så køre den bare en gang til. Ja så der er meget, der er også hjælp til netop medicin indtag, så der er jo hele vejen rundt, hvor man måske skal have noget ordentlig uddannet. Fordi det er også det jeg har oplevet, så er der hjemmepleje eller et eller andet der tager sig af medicin udlevering hvis de bor i egen bolig, men de har ikke forstand på at se et misbruget. Altså dem, der er jo nogle der virkelig kan snyde. Og jeg skulle til at sige at jobcenteret, de sidder med dem og den er med skærpet omkring dem, hvad er det egentlig for et menneske jeg sidder med her og hele tiden være undrende. Hey det undre mig hvorfor er det at mandag og torsdag, er vedkommen og fredag, er vedkommende ikke kommet på arbejde, nå måske det er fordi er der noget weekend misbrug. Gitte: jamen ja det er rigtig. Pernille: hvordan er symptomerne på at have misbrug, hvordan er symptomerne på borderline, hvordan er symptomerne på skizofreni. Altså den her viden omkring. Gitte: ja det er jo også en faktorer, ja du har også nævnt noget om hvis man nu bare, eller bare og bare havde noget støtte viden. Jeg tænker da også at et eller andet sted må det jo også være en fordel at have noget viden på jeres felt, samtidig med at skulle have omkring diagnoser. Jeg tænker også omkring hvordan arbejder i, hvis man sidder i en forvaltning. Så jeg tænker at det er jo alfa omega. Og der vil kommunikation jo også blive mere åben og mere jeg forstår det du siger. I stedet for at man tænker hvorfor siger du det, altså fordi det er jo tit, det oplevede jeg i hvert fald, nu var jeg så også i praktik i jobcenteret, så jeg har lige en kasket på der, hvor jeg sådan tænker lidt nogle gange, jamen hvorfor siger hun det, det forstod jeg ikke. Men jeg var jo bare nysgerrig praktikant, så jeg undrende mig jo bare og spurgt. Men det var ikke kutymen tror jeg. Pernille: nej. Gitte: Det var i hvert fald ikke min opfattelse. Pernille: nej

99 98 Gitte: altså spørger hvorfor gjorde i det, og have den der undrende. Pernille: men det er jo det, lige nøjagtig det her som vi lærte også på vores uddannelse. At siger de noget der er underligt, så gå lige tilbage og spørg, jamen hvordan kan det være at du siger det her. Fordi vi har alle sammen prøvet at sidde, og nu i jeres praktik med borgerne, og tænke hvad skete der egentlig lige her. Altså når jeg spurgte der, så svarende, så gik det den her vej, okay den skal jeg lige have fuldt op på. Jeg blev lige lidt forvirret, hvad mente du egentlig. Og jo flere gange at man oplever at borgeren ikke kommer ind omkring, ikke kan svare, jamen så er der et eller andet der ligger gemt. Gitte: jo jo altså ja, altså det er jo nærmest logi for en burhøne. Pernille: hvad siger du? Gitte: ja det er jo næsten lige før at det er logi for en burhøne, ikke altså. Pernille: jo men hvis man sidde og har fået af vide at den her borger bare skal ud og det skal være nu, så er man også presset oppefra. Ja det er rigtig, og det er selvfølgelig også noget igen med fokus. Altså man kan, sige det er jo tre forskellige fokus områder, det skal vi jo også have med, det er jo tre forskellige lovgivninger som går sig gældende, er det er man nødt til at have for øje også, Pernille, jo jo og det som jeg også tænker, det er altså når man sidder ude i den her, men at sige at du har faktisk ret til hjælp, for det er der mange der ikke bliver informeret om. Der er mange der ikke får at vide jamen nu giver vi afslaget på misbrugsbehandling, på døgnbehandling, men du har ret til at klage. Men der får måske, de får et brev at vi giver afslag på misbrugsbehandling, og så ligger der sådan en stak her, som borgeren selv skal kigge på, hvad betyder det her med at klage. Og det kan du gære inden for 3 uger, bla bla bla. Og så har vi en behandlingstid på, jamen så gør borgerne tabt og tænker jamen det maget jeg ikke. Gitte: nej med det er rigtig, men skal jo kende sin ret Pernille: det er, og det har man jo også pligt til. Altså det er jo det man som socialrådgivere og sagsbehandler har pligt til og hjælpe borgeren igennem. Så derfor skal de jo også kende deres ret. Gitte: ja det er jo klart. Pernille: ja Gitte: men det er jo selvfølgelig også ressource belastet borgere man har med at gære Pernille: men derfor skal de også kende deres ret. Gitte: Lige nøjagtig. Ja så er det jo nok endnu mere vigtig at de kender deres ret.

100 99 Pernille: ja. Det er endnu mere vigtigt, at man også er social arbejder på den front, i stedet for at der er en forvaltning eller en chef der siger at du skal have x antal eller vi skal have x antal ud i aktivering, fordi sådan og sådan. Ja okay, men borgeren skal også have sin ret. Gitte. Lige nøjagtig. Det er jo det der menneskesyn Pernille: Lige præcis. Men det er jo ikke kun menneskesyn, for det er jo også lovgivning, altså man skal oplyse borgeren om at du kan altid klage og det kan du se her sådan og sådan og sådan. Men det er bare ofte et brev der bare lige er vedlagt, det bliver ikke forklaret borgeren at man kan klage. På hvilken måde man kan. Gitte. Nej det er jo lige nøjagtig det. ja og så i forhold til fremtidsperspektivering. Hvad tænker du, altså i forhold til de her mennesker, kommer vi til at se færre af dem, eller Pernille. Nej der kommer flere, fordi der er mere og mere fokus på diagnoser, ja vi er et diagnose samfund, så der kommer flere diagnoseret og misbrugere kommer der heller ikke mindre af. nej de vil altid være der,. Gitte: hvad tænker du Pernille: men det som jeg altså har oplevet inden for de sidste år, det er jo at der kommer flere og flere med dobbeltdiagnose, altså det er sjældent at vi får en ind som kun får substitution medicin for sin misbrug, der er også noget antidepressiv og angst medicin er der også noget, ja det kan også være ADHD; men altså det hele. Så det er primære dem man får ind. Gitte: så det er, stofferne har de brugt til at selvmedicinere sig selv, tænker du det fordi det er et fokus, at der er mere fokus på de der diagnoser eller tror de reelt set at det er sådan Pernille: men nogle får jo også en diagnose i misbruget, altså som forsvinder når de kommer ud af misbruget igen. Og det er jo også vigtig, og have den vinkel på. Okay mens du har været i misbrug, fordi der er måske mange der er blevet udredt, og der boner de måske ud på noget altså det kan være borderline, eller det kan være antisociale eller et eller andet, men lige så snart de så kommer ud af misbruget, så er det altså ikke sikkert at de boner ud på nogle diagnoser. Altså når de har været stabile i nogle år, så kan det jo godt ske. Gitte: ja det er jo lidt interessant, Pernille: men og det er jo de her gråzone diagnoser, Gitte: og ja så er der jo dem der har været i misbrug i så mange år, at de har fået, ja hvad skal man sige, skader af det. Pernille: jo Gitte: altså varige skader Jo men det er også lidt det vores hypotese går på, vi tror heller ikke at det er noget der forsvinder,

101 100 Pernille: nej Gitte: Det er kommet for at blive Pernille: ja Gitte: det er jo interessant Pernille: Altså jeg, skulle også til at sige, at samfundet bliver også svære og svære. Hvis man så går ned og kigger på at være ung i dag, med de krav der stilles til ungdommen. Den måde, alt hvad der sker i det at være i identitet dannelsen, ja det var svært at sige, men alle de valg der er. Gitte: ja det er tidlig de skal sættes over for de valg. Pernille: åh jo Gitte: ja der er ikke meget barn tilbage Pernille: Nej. Og det er så også en af mine kæpheste, min bachelor opgave, det var omkring, unge og misbrug og identitetsdannelse. Og set med samfunds perspektiv på udviklingen Gitte: ja det er ret interessant Pernille: ja så det bliver ikke nemmere Gitte: nej det gør det nok ikke, nå jamen så tror jeg at vi har nået det hele igennem. Du jar ikke noget du vil tilføje Sabrine? Sabrine: nej jeg synes der var meget udover det vi spurgte om. Gitte: ja nogle gode informationer vil jeg sige.

102 101 Bilag 7 Guldagers helheds model