INSTRUKS: REHABILITERING - EN TVÆRFAGLIG KOORDINERET INDSATS TIL BORGERE, DER HENVENDER SIG / HENVISES MED BEHOV FOR PLEJE ELLER PRAKTISK HJÆLP

Transkript

1 INSTRUKS: REHABILITERING - EN TVÆRFAGLIG KOORDINERET INDSATS TIL BORGERE, DER HENVENDER SIG / HENVISES MED BEHOV FOR PLEJE ELLER PRAKTISK HJÆLP Lovgrundlag Serviceloven 83A og Sundhedsloven Formål Målgruppe Sundhedsprofessionelle Definition af begreber At sikre en tværfagligt koordineret indsats i rehabilitering af borgere, med behov for personlig pleje, praktisk hjælp og/eller sygepleje i hverdagen. Borgere, der henvender sig med behov for praktisk hjælp eller pleje i eget hjem. Ergo- og fysioterapeuter Sygeplejersker Social- og sundhedspersonale Visitatorer Koordinerende sygeplejersker Sagsbehandlende ergoterapeuter Kostfaglige medarbejdere Rehabilitering. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og videns baseret indsats 3-4 Tværfaglig koordinering Indsats til borgere, der modtager indsatser fra flere forskellige fagpersoner og hvor der er et særligt behov for koordinering mellem samarbejdsparterne fx koordinering mellem hjemmehjælp, træning og sygeplejeindsats. Kontaktperson: Kontaktpersonen er den faste hjælper /assistent hos leverandøren af hjemmehjælp, der hyppigst løser opgaver for borgeren. Funktionsevne. WHO s internationale klassifikation af funktionsevne og - nedsættelse samt helbredstilstand (ICF) anvendes som reference 5. Begrebsrammen omfatter følgende komponenter: Fysisk - og mental kropsfunktion samt aktivitet og deltagelse. Den samlede funktionsevne beskrives endvidere i samspil med kontekstuelle faktorer herunder også personlige faktorer. Sygeplejefaglig udredning Den sygeplejefaglige udredning tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens 12 sygeplejefaglige problemområder 6 og er en struktureret afdækning, undersøgelse og vurdering af borgerens aktuelle eller potentielle helbredsproblemer. Den sygeplejefaglige udredning skaber grundlag for planlægning og iværksættelse af en målrettet indsats. Terapeutisk udredning Den ergoterapeutiske og/eller fysioterapeutiske udredning tager udgangspunkt i borgerens perspektiv samt en faglig vurdering af konkrete funktioner og aktiviteter. Omgivelser, personlige komponenter, motoriske og processuelle færdigheder indgår i Version

2 udredningen, som kan suppleres med relevante tests og strukturerede undersøgelsesredskaber. Udredningen fremgår af terapeutisk udredningsskema i Avaleo. Rehabiliteringsmøde Fast ugentligt møde, hvor det tværfaglige team koordinerer og udarbejder en tværfaglig handleplan med afsæt i borgerens personlige målsætning. Tværfagligt team: Består af den ansvarlige sygeplejeske, den tilknyttede ergo- fysioterapeut, så vidt muligt borgerens kontaktperson og efter relevans andre samarbejdsparter fx visitator, sagsbehandlende ergoterapeut, kostfaglig vejleder Systematisk målsætning: Konsekvent brug af et gennemprøvet redskab eks. COPM eller metode som kan hjælpe borger og fagperson til, i samarbejde, at sætte individuelle mål for indsatsen. I målsætning indgår målidentifikation, målforhandling, planlægning og evaluering. 7-8 Anbefaling vedr. målsætning i rehabilitering Rehabilitering i eget hjem, målrettet borgere med behov for personlig pleje og/eller praktisk hjælp bør foregå som en tværfagligt koordineret indsats og inkludere systematisk målsætning, som foregår i et samarbejde mellem borger og fagpersoner. Målsætning anbefales at rumme følgende elementer: 7-8 Forhandling af målsætning over flere seancer Indeholde kortsigtede og langsigtede mål Inddrage pårørende Tværfaglig kommunikation omkring borgers mål Udarbejdelse af en individualiseret handleplan ud fra fælles aftalte mål En løbende justering af mål og handleplan efter behov Handlingsanvisning / Fremgangsmåde Rudersdal 83a 14 DAGES TVÆRFAGLIG UDREDNING, REHABILITERING OG HJÆLP TRIN 1: Henvisning Der visiteres som standard til 83a udredningsforløb, med mindre der er tungtvejende grunde til, at dette ikke er relevant. Borger henvises af visitator / koordinerende sygeplejerske til tværfagligt koordineret udredning med henblik på en rehabiliterende indsats. Ergo/fysioterapeutisk vurdering bestilles som Terapeutisk udredning 83a i alle forløb Sygeplejefaglig udredning bestilles som Sygeplejefaglig indsats rehabilitering, når borgeren har behov for hjælp til personlig pleje, udskrives fra hospital/midlertidige pladser eller har behov for sygeplejefagligt delegerede indsatser (kompressionsbehandling, medicinadministration eller katheter/stomipleje) Social- og sundhedsfaglig bistand og vurdering bestilles som SSA/SOSU udredning og personlig hjælp 83a og SSA/SOSU udredning og praktisk hjælp 83a når borgeren har behov for behov for hjælp til personlig pleje eller praktisk bistand Har borgeren i forvejen hjælp fra en privat leverandør inddrages denne i den Version

3 rehabiliterende indsats TRIN 2: Forløbskoordinering. Opstart Planlægger iværksætter nødvendig pleje og bistand som SSA/SOSU udredning og praktisk eller personlig hjælp 83 a og justerer efter teamets tilbagemeldinger. Sygeplejersken kontakter ergo/fysioterapeuten senest 2 hverdage efter henvisningen. Sammen lægger de en foreløbig plan for udredning frem til første det rehabiliteringsmøde. Sygeplejersken koordinerer aftalerne med planlægger/ hjemmeplejeleverandør. Såfremt der er behov for rehabiliteringsmøde før det faste ugentlige møde, er det sygeplejerskens ansvar at planlægge og indkalde til dette. Er der ikke henvist til sygeplejefaglig udredning 83a, men SSA/SOSU udredning og praktisk eller personlig hjælp 83a, er det ergo/fysioterapeutens ansvar, senest 2 hverdage efter, at kontakte planlægger med henblik på plan for opstart. Besøg hos borger koordineres i borgers kalender i Avaleo. Borger orienteres på første besøg om udredningsforløb. Pjece om rehabilitering og navne på fagpersoner i teamet udleveres til borger. Udpegning af forløbskoordinator Ergo/fysioterapeut og sygeplejerske aftaler senest på 1. rehabiliteringsmøde, hvem der er forløbskoordinator på borgerens rehabiliteringsforløb. Borgers behov for en indsats af overvejende sygeplejefaglig eller terapeutisk indsats er styrende for, hvem der er koordinator. Forløbskoordinatorens navn skal fremgå af rehabiliteringsplanen. Forløbskoordinatorens rolle Er at samordne de nødvendige indsatser i forløbet. Dette betyder: Kommunikation og vejledning af borger/pårørende om forløbet. Koordination og vejledning af forskellige. faglige indsatser i hjemmet på tværfaglige rehabiliteringsmøder og/eller i praksisvejledning. Kommunikation med og inddragelse af alle relevante samarbejdspartnere (fx genoptræningscenter, diætist, aktivitetscenter, daghjem, praktiserende læge etc.) Udarbejdelse af en tværfaglig rehabiliteringsplan efter rehab.møde og tilpasse denne med borgeren. Dokumentation af konklusion på udredningsforløbet og kommunikation af den tværfaglige beslutning skriftligt til borger, inkl. klagevejledning. Løbende evaluering og justering af rehabiliteringsmål og plan i et efterfølgende rehabiliteringsforløb. TRIN 3: Tværfaglig indsats i et 14 dages udredningsforløb I et udredningsforløb opstartes rehabilitering og hjælp samtidigt. Ergo-fysioterapeuten besøger borgeren og vurderer borgerens funktionsevne og behov for træning. Ergo-fysioterapeuten opstarter træningen i de daglige aktiviteter, evt. sammen med borgers kontakt person fra hjemmeplejeleverandøren. Borgeren støttes til, via Canadian Occupational Performance Measure COPM 9 at prioritere oplevede aktivitetsproblematikker. COPM interviewet gennemføres Version

4 af ergoterapeuten. Hjemmesygeplejerske, hjemmeplejeleverandør og pårørende kan deltage efter behov. Sygeplejersken besøger evt. borgeren og vurderer behovet for sygeplejefaglige indsatser ved en sygeplejefaglig udredning. Ved akut behov for sygepleje besøger sygeplejersken borger inden for det første døgn Borgerens kontaktperson hos hjemmeplejeleverandøren yder borgeren den nødvendige hjælp og støtte. Hjælpen ydes som hjælp til selvhjælp. Borgerens evne til at selvstændigt at klare delaktiviteter vurderes løbende. TRIN 4: Tværfaglig konklusion og afgørelse om rehabiliteringsforløb På det faste ugentlige rehabiliteringsmøde i distriktet mødes det tværfaglige team: Den tværfaglige vurdering, inkl. triagering, tager afsæt i ICFs elementer 3. Borgers fysiske, psykiske og sociale funktionsevne, aktivitet og deltagelse, omgivelser og personlige faktorer inddrages i vurderingen af, om borger kan have gavn af et videre rehabiliteringsforløb. Konkluderer teamet at borger vil have gavn af et rehabiliteringsforløb, udarbejder terapeuten en foreløbig overordnet tværfaglig rehabiliteringsplan, som indeholder borgers mål, udkast til handleplan for relevante indsatser og en foreløbig tidsramme. I den tværfaglige handleplan kan der henvises til monofaglige planer/notater. Konkluderer teamet at borgeren ikke vil have gavn af et rehabiliteringsforløb, formidles status til visitator som forestår den videre sagsbehandling af 83 indsatser. 83a TVÆRFAGLIGT REHABILITERINGSFORLØB TRIN 5: Mål og handleplan afstemmes med borger Som hovedregel vil det være forløbskoordinatoren, som aftaler tid for møde hos borgeren, hvor handleplanen afstemmes med borger og evt. dennes pårørende. Dette finder sted senest 3 hverdage, efter at handleplanen er udarbejdet. Teamet udarbejder den endelige handleplan, hvor mål (SMARTmål), tidsramme og tværfaglige indsatser fremgår. Borger modtager endelig handleplan på skrift med klagevejledning og har mulighed for at anke beslutning om rehabiliteringsforløb. Visitationen med relevante indsatser/pakker tilrettes efter handleplanens konklusion af ergo -/ fysioterapeuten. Ergo- fysioterapeuten dokumenterer handleplan for rehabiliterende indsatser i omsorgssystemet. Sygeplejersken dokumenterer handleplan for sygeplejefaglige rehabiliterende (eller kompenserende) indsatser i omsorgssystemet. Borger og team koordinerer med nødvendige tværfaglige samarbejdspartnere via advis er/telefon, ad hoc møder eller møde i hjemmet. TRIN 6: Rehabiliteringsindsats koordineres tværfagligt Relevante faglige indsatser koordineres på de ugentlige rehabiliteringsmøder. Ergoterapeuten identificerer aktivitetsproblematikker, forestår træning af kropsfunktion/ daglige aktiviteter, tilpasser og træner kompenserende metoder og strategier, herunder anvendelse af småhjælpemidler. Vejleder kontaktperson Version

5 i forhold til specifikke træningsindsatser og øvelser. Fysioterapeuten forestår træning af kropsfunktion og af færdigheder i forbindelse med daglige aktiviteter Den sagsbehandlende ergoterapeut vurderer behov for større hjælpemidler og for boligændringer Sygeplejersken støtter borgerens egenomsorgsevne og handlekompetence i forbindelse med sygeplejefaglige indsatser. Kontaktpersonen arbejder rehabiliterende i den daglige hjælp til selvhjælp TRIN 7: Løbende justering af indsats Teamet gør sammen med borgeren status og evaluerer mindst hver 14.dag på målsætning og handleplan. Ergo - fysioterapeuten dokumenterer teamets justering af handleplan og mål i omsorgssystem. Såfremt der er behov for yderligere samarbejde om handleplan koordineres dette på et rehabiliteringsmøde. Sygeplejersken er ansvarlig for løbende justering af indsatser efter 138 i sundhedslov og de delegerede ydelser. Ergo-fysioterapeuten er ansvarlig for den løbende justering af den terapeutiske indsats efter 86.1 i servicelov. Planlægger er ansvarlig for justering af indsatser efter 83a på baggrund af teamets konklusioner. Justeringerne følger de almindelige kvalitetsstandarder, medmindre visitator efter en individuel vurdering bevilger andet. TRIN 7: Afslutning af rehabiliterende forløb Beslutning om afslutning af forløb træffes tværfagligt på et rehabiliteringsmøde efter samråd med borger. Borgers revurdering af den aktuelle aktivitetsformåen indhentes af ergoterapeuten. (COPM) Et forløb afsluttes senest 12 uger efter opstart, men kan i særlige tilfælde forlænges efter aftale med visitator. Ergo- fysioterapeuten dokumenterer den tværfaglige konklusion i Avaleo. Evaluering af handleplanen, formidles videre til visitator. Trin 8: Myndighedsafgørelse Visitator følger op på borgers opnåede funktionsevne og aflægger et visitationsbesøg umiddelbart efter rehabiliteringsforløb med henblik på endelig myndighedsafgørelse i forhold til behov for hjælp efter 83 i serviceloven. Ansvars- og kompetencefordeling Ansvars og kompetenceområder: Koordinerende sygeplejerske: Administrativ udredning og sagsbehandling ved hospitalsudskrivelse. Vurdering af borgers behov for døgnplads genoptræning/plejevurderingsplads Visitation af foreløbig kompenserende hjælp eller 83a Udredningsforløb rehabilitering/ hjælp. Visitator: Administrativ udredning og sagsbehandling ved henvendelse fra borger m.fl. Vurdering af borgers behov for foreløbig kompenserende hjælp eller 83a Udredningsforløb rehabilitering/ hjælp. Akut besøg, hvis borger i forløbet har behov for særligt kompleks indsats Afgørelser i forløb, hvor team/ borger ikke kan nå til enighed Deltagelse/ Vejledning på rehabiliteringsmøder ved behov Version

6 Løbende opfølgning på omfang af rehabiliteringsindsats følger kvalitetsstandard Myndighedsafgørelse efter endt rehabiliteringsforløb Varetage den gode sagsbehandling inkl. klagevejledning og ankesager Sikre politisk godkendte kvalitetsniveau Frit leverandørvalg Visitation til andre kommunale tilbud Ergo- fysioterapeut fra rehabiliteringsteam: 86.1 i Servicelov Udredning af borgerens oplevelse af aktivitetsproblematikker (COPM) Analyse af borgerens aktivitetsproblematikker og bagvedliggende årsager Identifikation af borgers ressourcer i forhold til autonomi i de daglige aktiviteter Systematisk målsætning m. SMART mål for den rehabiliterende indsats Vurdering af behov for terapeutisk indsats Forslag til, udførelse og vejledning af ADL/ mobilitets træning i daglig hjælp Udarbejdelse/justering/evaluering af tværfaglige rehabiliteringsplaner Deltagelse i ugentlige rehabiliteringsmøder Sygeplejerske: 138 i Sundhedsloven Koordinering/timing af opstart med relevante fagpersoner i fht borgers sundhedstilstand Sygeplejefaglig udredning af borgers sundhedsmæssige situation Forslag til udførelse/delegering og vejledning i fht. de 12 sygeplejefaglige vurderingspunkter Udarbejdelse/justering/evaluering af sygeplejefaglige handleplaner Udarbejdelse/justering/evaluering af rehabiliterende sygeplejefaglige indsatser jf. tværfaglig rehabiliteringsplan Deltagelse i ugentlige rehabiliteringsmøder Kontaktperson social- og sundhedsfaglig personale: 83a i Serviceloven Arbejde rehabiliterende i den daglige hjælp ved hjælp til selvhjælp Orientere sig i rehabiliterings handleplan om delmål, handlinger og metoder Bidrage ved praksismøder i borgers hjem med sygeplejerske/terapeut Videregive informationer om borgers hverdagsliv til sygeplejerske/terapeut Sundhedsfaglig dokumentation Screeningsværktøjer / andre værktøjer Referencer og kilder I det elektroniske omsorgssystem AVALEO Tværfaglig rehabiliteringsplan Canadian Occupational Performance Measure COPM Sygeplejefaglig udredning 12 problemområder 1. Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Social Forhold: Lov om ændring af lov om social service. Rehabiliteringsforløb og hjemmehjælp mv.) J.Nr VEJ nr 9341 af 08/05/2015: Vejledning om hjælp og støtte efter serviceloven. Vejledning nr. 2 til Serviceloven. 2. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse: Sundhedsloven LBK nr 1202 af 14/11/ Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Marselisborg Centret Rehabiliteringsforum Danmark: Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Marselisborg Sundhedsstyrelsen: ICF den danske vejledning og eksempler fra praksis Version

7 international klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsætelse og helbredstilstand. Marselisborgcentret Sundhedsstyrelsen: Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Klinisk retningslinje om systematisk anvendt målsætning i rehabilitering af borgere +65 år, med behov for personlig pleje og/eller praktisk hjælp i hverdagen Evidensbasseret instruks Systematisk målsætning i Rehabilitering 9. Law M, Baptiste S, Carswell A, Maccoll MA, Polatajko H, Poll N: Canadian Occupational Measuree COPM: Oversat af Anette Enemark Larsen. Ergoterapeutforeningen Udarbejdet af Dato for ikrafttrædelse Arbejdsgruppen for rehabilitering efter 83a Pleje- og aktivitetschef Tina Solveig Koch Konsulent Mette Pontoppidan Konsulent Thea Wind Sygeplejerske Nina Engberg Planlægger Connie Striib Leder af Rudersdal Kommunes hjemmepleje Helle Drabæk Nielsen Distriktsleder Marianne Wagner Kelbæk Visitator Julie Ørum Dreyer Koordinerende Sygeplejerske Lisbeth Hvass Hoffmann Ergoterapeut Helle Krogh Myndighedschef Else Marie Matzon Leder af rehabiliteringsteam og bevillingsenhed Birgitte Grønnegård Jepsen 1. juni 2015 Ajourføring Maj 2016 Version