Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

Transkript

1 Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

2 Standarder for forløbet med patienter med type 2 diabetes i Århus Amt Denne publikation er udarbejdet som led i patientforløbsarbejdet i Århus Amt, og omhandler standarder for det sammenhængende patientforløb for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt. Publikationen er udarbejdet af en patientforløbsgruppe, der består af sundhedsfaglige repræsentanter for sygehusene, de praktiserende læger, kommunerne i Århus Amt samt Kvalitetsafdelingen i Århus Amt. Publikationen kan bestilles ved henvendelse til: Kvalitetsafdelingen i Århus Amt Lyseng Allé Højbjerg Tlf / ljn@ag.aaa.dk Publikationen kan læses på: Bestillingsnr.: 754 Kvalitetsafdelingen i Århus Amt Tryk: Grafisk Service, Århus Amt August 2006

3 Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

4

5 Indholdsfortegnelse FORORD... 7 Kapitel 1: Screening og diagnosticering i almen praksis. Primær henvisning til diabetescentret og epikrise til almen praksis Kapitel 2: Diabetescentret Kapitel 3: Opfølgning i almen praksis. Screening for sendiabetiske manifestationer. Sekundær henvisning Litteraturliste... 22

6

7 FORORD Baggrund og formål Med Århus Amts sundhedsplan blev det besluttet, at der i den kommende sundhedsplanperiode skal sættes fokus på det sammenhængende patientforløb. Der skal arbejdes med at skabe mere veltilrettelagte og sammenhængende patientforløb, uanset om det drejer sig om det korte, ambulante besøg på skadestuen eller om den kronisk syge patient med sammensatte behandlings- og plejebehov. Det drejer sig om at skabe sammenhæng, dels i form af et tæt samarbejde mellem praktiserende læge, sygehus og kommune og dels internt på sygehusene. Der skal således være fokus på patientens vej gennem sundhedsvæsenet fra det første besøg hos den praktiserende læge over henvisning, indkaldelse, udredning, behandling, pleje og udskrivning til den videre opfølgning i den kommunale sektor og i praksissektoren. Organisation En forløbsgruppe bestående af fagpersoner indenfor patientforløbet har varetaget udarbejdelsen af standarderne for type 2 diabetes. Som foreskrevet i manualen Patientforløb i Århus Amt er det formandskabet, som har udpeget forløbsgruppens deltagere. Sammensætningen af gruppen har desuden været forelagt det amtslige diabetesudvalg. Følgende personer har deltaget i patientforløbsgruppen: Formandskab: Amtspraksiskoordinator, praktiserende læge Jens M. Rubak Cheflæge Morten Noreng, Randers Centralsygehus Medlemmer: Klinisk diætist Birgit Schelde, Århus Sygehus (nbg) Klinisk sygeplejespecialist Birtha Hansen, Århus Sygehus (nbg) Overlæge Klaus W. Hansen, Silkeborg Centralsygehus Overlæge Henning Nielsen, Randers Centralsygehus Praksiskonsulent, praktiserende læge Klaus Barfoed Overlæge Kjeld Hermansen, Århus Sygehus (thg) Overlæge Jens Sandahl Christiansen, Århus Sygehus (nbg) Afdelingssygeplejerske Guri Engmark, Århus Sygehus (thg) Afdelingssygeplejerske Jette Sejer Rathcke, Randers Centralsygehus Sekretariat: Konsulent Hanne Dahlerup, Kvalitetsafdelingen, Århus Amt Patientforløbsgruppen har afholdt 9 møder i perioden oktober 2004 til marts

8 Proces I efteråret 2004 blev der afholdt fokusgruppeinterview med 9 patienter med type 2 diabetes. Patienterne blev spurgt om deres erfaringer som patient og deres vurdering af, hvordan kvaliteten i det gode patientforløb sikres. I forlængelse af interviewet blev der afholdt et dialogmøde, hvor patienterne mødte forløbsgruppen og fik lejlighed til at uddybe deres erfaringer og vurderinger. Sammen med patientundersøgelser og andet relevant materiale har resultatet fra fokusgruppen indgået som patientperspektiv i udarbejdelsen af standarder. Standarder I dette materiale er der opstillet standarder for patientforløbet for type 2 diabetes. Standarderne er normative beskrivelser af de enkelte dele i patientforløbet, og skal sikre kvaliteten i det samlede patientforløb. En standard kan defineres som: Det mål for kvalitet, som danner baggrund for vurdering og evaluering af en ydelses kvalitet (Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, DSKS, 2003) En standard specificerer således en række krav til struktur, proces og resultat og afspejler viden, værdier og prioriteringer i sundhedsvæsenet på et givent tidspunkt. Det betyder også, at der kan være behov for løbende revision af standarderne. Målinger Til hver standard er der fastlagt en målingsmetode, som vil blive anvendt i den efterfølgende dokumentation. Generelt om målingerne er det den enkelte enhed (afdeling, praksis, kommune), som med fastsatte intervaller foretager en intern selvevaluering i form af en intern tværfaglig audit på basis af udvalgte journaler, forløb, m.v. Desuden foretages en tværgående selvevaluering på samme måde mellem enhederne, f.eks. i regi af praksiskonsulenterne og i et samarbejde mellem sygehuse, praksis og kommuner. Til brug for selvevalueringerne er det enhedernes ansvar at fremskaffe de nødvendige centrale data, f.eks. fra Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og de patientadministrative systemer. Data omkring den patientoplevede kvalitet vil blive fremskaffet og stillet til rådighed af amtets Kvalitetsafdeling. Materialets opbygning Materialet er opdelt i 3 kapitler. De 3 kapitler omhandler hovedaktiviteterne i patientforløbet: Diagnosticering og henvisning til diabetescentret (kap. 1), kontakten med diabetescentret for nydiagnosticerede (kap. 2), kontakten med diabetescentret i forbindelse med eventuelle sen-diagnostiske komplikationer og opfølgning hos den praktiserende læge (kap. 3). Udgangspunktet for opbygningen er, at almen praksis er tovholder på patientforløbet, men arbejder tæt sammen med diabetescentret. Høring Materialet har i efteråret 2005 været sendt til høring hos relevante faglige parter. 8 Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

9 Dokumentation Dokumentation (måling) vil for hvert patientforløb blive udarbejdet senere i en dokumentationsplan. Heri vil indgå beskrivelse af de forskellige metoder (registre, audit mm), som vil blive anvendt til måling og dokumentation af standarderne. På vegne af forløbsgruppe og formandskab Jens M. Rubak Amtspraksiskoordinator Morten Noreng Cheflæge Randers Centralsygehus 9

10 10 Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

11 Kapitel 1: Screening og diagnosticering i almen praksis. Primær henvisning til diabetescentret og epikrise til almen praksis. Screening og diagnosticering finder sted i almen praksis. Screening er ikke populationsbaseret, men omfatter primært højrisikogrupper. Praksis screener højrisikogrupper ifølge DSAM s kliniske vejledning, måler blodglukose hos alle patienter med mistanke om symptomer på diabetes og hos patienter med adipositas, hypertension, iskæmisk hjerte-kar sygdom, hyperlipidæmi samt personer med diabetes blandt forældre eller søskende, og personer med tidligere gestationel diabetes. Screeningen foregår ca. hvert 3. år. Efter diagnosticering i almen praksis henvises patienten til diabetescenter for yderligere behandling og vejledning. Den efterfølgende opfølgning sker i almen praksis. Standard Måling 1.1 Diagnosticering Ved diagnosticering af patienter hvor der er mistanke om diabetes følges DSAM s kliniske vejledning. Der kræves 2 diagnostiske værdier på 2 forskellige dage eller oplagte symptomer og én diagnostisk værdi. Journalaudit i almen praksis. 1.2 Samtalen om diagnosen I samtalen om diagnosen sikrer den praktiserende læge sig, at patienten har forstået, at vedkommende har diabetes. Spørg patienten. Lægen spørger patienten om, hvordan egen sygdomssituation opfattes. Pjecen Patientvejledning type 2 diabetes skal forefindes i praksis og udleveres til patienten. Spørg patienten. 11

12 Standard Måling 1.3 Henvisning til diabetescenter for nyopdagede diabetespatienter Alle nyopdagede diabetespatienter tilbydes henvisning til diabetescenteret inden 3 måneder efter diagnosticeringen. Henvisning fra praksis skal indeholde: - faktuelle oplysninger (tlf.nr, kontaktperson, behov for tolkebistand og oplysning om sprog) - kort anamnese og objektive fund - relevante undersøgelsesresultater (lipider, HbA1c, højde, vægt og blodtryk) - problemformulering, herunder lægens samlede vurdering - oplysning om indhold af information til patient og pårørende - oplysning om aktuel medicin Journalaudit i almen praksis. Afdelingens interne audit (gennemgang af henvisninger). Patienten informeres om henvisningens indhold. Journalaudit i almen praksis. Spørg patienten. 1.4 Afslutning på diabetescenter Patienter med type 2 diabetes afsluttes snarest muligt (sædvanligvis inden 3 måneder) efter endt undervisning og fastsættelse af individuelle behandlingsmål til opfølgning i almen praksis. Afdelingens interne audit. Undtagelsen herfra er: svære senkomplikationer, som kræver hyppig behandlingsjustering graviditet 12 Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

13 Standard Måling 1.5 Indhold i epikrise til almen praksis Epikrise til patientens egen læge skal indeholde: kort beskrivelse af indlæggelsesforløb og aktuel medicinering Afdelingens interne audit (gennemgang af epikrise). individuelle mål for: a) HbA1c b) blodtryk c) lipider d) vægt e) livsstil (motion, kost, rygning) status vedrørende: a) retinopati b) nefropati c) neuropati d) storkarsygdom aktuel behandlingsplan 1.6 Epikrise til patient og almen praksis Ved afslutning fra diabetescentret modtager patienten kopi af epikrisen, som gennemgås med patienten. Epikrisen fremsendes samtidig til patientens egen læge. Spørg patienten. Afdelingens interne audit. 13

14 Kapitel 2: Diabetescentret Diabetes er en livslang sygdom, som kræver betydelig oplæring i egenomsorg. Et diabetescenter skal derfor besidde faglige og pædagogiske kompetencer målrettet mod type 2 diabetes. Da centret endvidere varetager behandling af senkomplikationer (se kapitel 3) skal der eksistere et etableret samarbejde med relevante specialafdelinger. Diabetescentret tilbyder efter aftale aktuel undervisning og rådgivning af sundhedspersonalet i primær sundhedstjeneste. Et diabetescenter defineres herefter som en fysisk lokalitet, hvortil er knyttet (ansat): diabetologisk ekspertise (speciallæge(r) i endokrinologi) diabetes sygeplejerske(r) klinisk diætist fodterapeut praksiskonsulent som har etableret samarbejde (evt. via andet diabetescenter) med ekspertise i øjensygdomme ortopædkirurgi (herunder også bandagist) karkirurgi neurologi nefrologi kardiologi psykologi socialrådgiver Standard Måling 2.1 Besked om tid og sted for undersøgelse Diabetescentret sikrer, at både patienten og patientens egen læge senest 8 hverdage efter centrets modtagelse af henvisningen, modtager skriftlig besked om tidspunkt og sted for undersøgelse. Afdelingens interne audit. 14 Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

15 Standard Måling 2.2 Undersøgelsestidspunkt Diabetescentret undersøger patienten senest 8 uger efter modtaget henvisning. Afdelingens interne audit. Skal gælde for 95 % af patienterne. 2.3 Sammensætning af diabetesteam Centret har et (basis)diabetesteam bestående af endokrinologisk speciallæge, diabetessygeplejerske, klinisk diætist og fodterapeut. Gennemgang af den organisatoriske sammensætning. 2.4 Kontaktperson Diabetescentret sikrer, at patienten ved første besøg på diabetescentret får tildelt kontaktperson og kontaktkort. Afdelingens interne audit. 2.5 Tilbud om deltagelse i gruppeundervisning Alle henviste patienter tilbydes deltagelse i gruppeundervisning. Afdelingens interne audit. Spørg patienten. 2.6 Undervisning Diabetescentret har en beskrivelse af, hvilken systematiseret undervisning patienten modtager. Beskrivelsen skal forefindes i afdelingen. Formål, mål, indhold, pædagogisk metode og evalueringsmetode skal indgå i beskrivelsen. 15

16 Standard Måling 2.7 Indholdet i diabetesundervisningen Diabetesundervisningen foregår i dialog og med inddragelse af patientens erfaringer. Undervisningen indeholder information og lægger op til refleksion, som giver patienter og pårørende: Beskrivelse forefindes i diabetescentret. Spørg patienten. forståelse for forskelle og ligheder mellem type 1 og type 2 diabetes kendskab til risikofaktorer forståelse for sammenhænge mellem årsager og symptomer mulighed for at sætte egne mål i relation til livsstilsændringer forståelse for livsstilsfaktorers indvirkning på behandling og sygdomsprognose for at kunne anvende og vurdere disse med henblik på mestring af diabetes indøvelse af praktiske færdigheder til at håndtere hverdagen (fx blodglukose-måling, madlavning og motion) færdigheder i at analysere og vurdere egne kliniske værdier samt individuelle og optimale behandlingsmål forståelse for samarbejdet mellem egen læge og patient, således at patienten bliver i stand til at konsultere sundhedspersonalet, når der er behov for rådgivning for at kunne mestre egen sygdomssituation mulighed for at udtrykke, hvordan diabetes påvirker hverdagen fysisk, psykisk og socialt Patienten opfordres til senere at diskutere sine personlige livsstilsændringer med egen læge 16 Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

17 Standard Måling 2.8 Tilbud om individuel vejledning hos diætist Alle diabetespatienter tilbydes individuel vejledning hos diætist. Afdelingens interne audit. 2.9 Indhold i individuel vejledning hos diætist Den individuelle vejledning indeholder: kortlægning af patientens kostvaner vurdering af forandringspotentiale i forhold til kostvaner vejledning i gode kostvaner målsætning for forandring af kostvaner Afdelingens interne audit Information om gældende lovgivning, sociale ydelser og patientforening Patienten informeres om gældende lovgivning (herunder forhold vedrørende kørekort) og personalet sikrer sig, at patienten har modtaget pjecen Patientvejledning type 2 diabetes (udgivet af DSAM og diabetesforeningen). Afdelingens interne audit. Spørg patienten Tovholder på patientforløbet Ved afslutning på diabetescentret sikrer personalet, at patienten ved, at egen læge er tovholder i det videre forløb og at det er egen læge, som patienten skal henvende sig til vedrørende kontrol etc. Journalaudit i almen praksis. Spørg patienten. 17

18 Kapitel 3: Opfølgning i almen praksis. Screening for sendiabetiske manifestationer. Sekundær henvisning. Da type 2 diabetes er en progressiv lidelse med udtalt tendens til udvikling af komplikationer af såvel mikro- som makrovaskulær karakter, er regelmæssig screening for sendiabetiske manifestationer et kardinalpunkt i omsorgen. Patienternes egen læge har ansvaret for, at de til enhver tid gældende screeningsrekommendationer følges, og de fleste af undersøgelserne foregår i almen praksis. Relevante samarbejdspartnere medinddrages ved behov. Standard Måling 3.1 Rutinebesøg og justering hos egen læge Rutinebesøg hos egen læge sker med 3 6 måneders interval og én gang årligt udføres udvidet opfølgning. Journalaudit i almen praksis. 18 Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

19 Standard Måling 3.2 Indhold af rutinebesøg og justering hos egen læge Rutinebesøg (3 6 måneders interval) indeholder: opfølgning af individuelle mål a) HbA1c b) vurdering af hjemmeglukosemålinger og eventuelt måling af blodglukose c) blodtryk d) vægt e) livsstil (motionsvaner, kostvaner, rygestatus) f) evt. fodundersøgelse Journalaudit i almen praksis. Afdelingens interne audit. Nogle mål måles gennem NIP. 1 års opfølgning indeholder: opfølgning af individuelle mål og undervisningsforløb a) HbA1c b) vurdering af hjemmeglukosemålinger og eventuelt måling af blodglukose c) blodtryk d) vægt e) livsstil (motionsvaner, kostvaner, rygestatus) f) lipidstatus g) evt. EKG h) urin-albumin/kreatinin ratio i) p-kreatinin j) fodstatus med screening for sensibilitet v.h.a. monofilament eller stemmegaffel k) sikring af, at de af øjenafdelingen fastlagte individuelle normer for fundusfotografering overholdes (efter konkret anvisning og med tilbagemelding til praktiserende læge) l) samtale om erektil dysfunktion 19

20 Standard Måling 3.3 Fodterapeut Egen læge skal opfordre patienten til at konsultere en statsautoriseret fodterapeut. Journalaudit i almen praksis. Spørg patienten 3.4 Sekundær henvisning til diabetescentret Da diabetes type 2 er en progressiv lidelse vil der typisk udvikles behandlingssvigt målt ved stigende HbA1c. Patienten henvises på ny til diabetescentret såfremt patienten har behov for undervisning eller hvis de opstillede individuelle mål ikke kan opnås: Journalaudit i almen praksis. HbA1c blodtryk lipider stigende mikroalbumin udskillelse og/eller stigende p-kreatinin Patienter med fodsår henvises straks til diabetescentret. Patienter med nytilkomne hjertekar sygdomme eller forværring af samme henvises til diabetescentret. Patienten informeres om henvisningens indhold. 3.5 Henvisning til diabetescentrets diætist Egen læge har mulighed for at henvise til diætist med henblik på opfølgning af de individuelle behandlingsmål for forandring af kostvaner og vægttab. Henvisningen sendes til diabetescentret med specifikation af, om der ønskes: Gennemgang af henvisningssedler. generel undersøgelse og vejledning på centret individuel vejledning hos diætist. 20 Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

21 Standard Måling 3.6 Afslutning efter sekundær henvisning Efter fastsættelse af nye individuelle behandlingsmål afsluttes patienter med type 2 diabetes til fortsat opfølgning i almen praksis. Afdelingens interne audit. Spørg patienten. Ved afslutning på diabetescentret modtager patienten kopi af epikrisen, som samtidig fremsendes til patientens egen læge. 21

22 Litteraturliste Sundhedsstyrelsen, National diabetesregistrering oplæg til Diabetesgruppen, den 4. oktober 2004, Enheden for Planlægning Sundhedsstyrelsen, Det gode patientforløb samt senkomplikationer afrapportering til Diabetesstyregruppen, den 4. oktober Sundhedsstyrelsen, Indstilling udarbejdet af arbejdsgruppe vedrørende opsporing og diagnostik af type 2 diabetes, Diabetesstyregruppen 14. september 2004 Sundhedsstyrelsen, National diabetesregistrering oplæg til diabetesstyregruppens møde den 19. maj 2004, Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, januar 2003 Dansk Selskab for Almen Medicin, Type 2-diabetes i almen praksis en evidensbaseret vejledning, 2004 Dansk selskab for Almen medicin og Diabetesforeningen, Patientvejledning, type 2 diabetes, 2004 Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Handlingsplan om diabetes, november 2003 Sundhedsudvalget, Status vedr. organisering af diabetesbehandlingen (sukkersyge) i Århus Amt, Århus Amt, dagsorden for Sundhedsudvalgets møde 10. september 2003, dagsordenens punkt 4, udskrift, Århus Amts www-server af Amtsråds- og Udvalgssekretariatet 3. september 2003 Amtsrådsforeningen et al, Patientens møde med sundhedsvæsenet de mellemmenneskelige relationer, anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet, 2003 Sundhedsstyrelsen, Type 2-diabetes, Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Medicinsk Teknologivurdering, 2003 IDF, International Standards for Diabetes Education, 2003 Maine Health, Maine Regional Diabetes Collaborative, oktober 2002 Dansk Selskab for Almen Medicin, Type 2 diabetes i almen praksis Diagnose og behandling, 1. udgave, 2002 Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of Diabetes- a national guideline, SIGN Executive, November, 2001 Lægekredsforeningen, Kontrol og behandling af diabetespatienter (klinisk info), udskrift, praksis.dk for Lægekredsforeningen, september Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt

23 Gabriel M. Leung, Donald A. Redelmeier et al, Microalbuminuria screening for patients having type 2 diabetes mellitus: Who wants to participate?, Clin Invest Med vol. 24: 37-43, no 1, Februar 2001 Beck-Nielsen, H. Henriksen et al, Type 2-diabetes og det metaboliske syndrom diagnostik og behandling, klaringsrapport nr. 6, Dansk Selskab for Intern Medicin, Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin, 2000 Dalum P, Sonne T.F., Davidsen M. At tale om forandring - en bog om sundhedsadfærd og motiverende samtaleteknik. Tobaksskaderådet 2000 Sundhedsstyrelsen, Diabetesbehandling i Danmark fremtidig organisering, 1994 Arborelius E. Hvorfor gør de ikke som vi si r? Teori og praksis om at påvirke menneskers levevaner. Ringkjøbing Amtskommune, Sundhedsfremmeafdelingen. Anderson B, Funnell M. The Art of Empowerment. Stories and Strategies for Diabetes Educators. American Diabetes Association