Forløbsprogram for type 2 diabetes

Transkript

1 Forløbsprogram for type 2 diabetes 2. udgave revideret oktober 2012 Region Midtjylland Forløbsprogramgruppen for type 2 diabetes 2. udgave revideret oktober 2012

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund Type 2 diabetes Forløbsprogrammets patientgruppe Diagnostiske kriterier Diagnoseregistrering Ansvars og opgavefordeling En dynamisk model for behandling af patienter med type 2 diabetes i Region Midtjylland Kriterier for stratificering Opgavefordeling og samarbejde mellem sektorer Kontrol og behandling Forebyggelse og rehabilitering Sundhedspædagogisk tilgang på tværs af sektorer Anbefalinger for indsatsen i almen praksis Diagnostik og opsporing Udredning (debutundersøgelse) Stratificering Almindelig behandling og kontrol i almen praksis Tidsafgrænset intensivering af kontrol og behandling i almen praksis Henvisning til diabetescenter Henvisning til diabetesskole Henvisning til klinisk diætist Henvisning til kommunale rehabiliteringstilbud Henvisning til øjenlæge Henvisning til statsautoriseret fodterapeut Kvalitetsmonitorering Samarbejde mellem almen praksis og diabetescentret Samarbejde mellem almen praksis og kommunen Henvisningsmuligheder og nyttige kontakter Anbefalinger for hospitalsindsatsen Definition af et diabetescenter Diagnostik, opsporing og udredning (debutundersøgelse) på hospital Kontrol og behandling i Diabetescentret Niveau 2: Tidsafgrænset intensivering af kontrol og behandling i diabetescentret Niveau 3: Længerevarende behandling og kontrol i diabetescentret Vurdering på diabetescentret for patienter med type 2 diabetes der i øvrigt kontrolleres og behandles i almen praksis Diabetesskole gruppebaseret sygdomsspecifik undervisning for patienter med type 2 diabetes... 29

3 6.5 Telefonisk rådgivning til almen praksis Diabetespsykolog i den specialiserede behandling Samarbejdet mellem diabetescentret og almen praksis Samarbejdet mellem diabetescentret og kommunen Kvalitetsmonitorering Anbefalinger for den kommunale indsats Tidlig opsporing af borgere, der er i risiko for at udvikle type 2 diabetes Kommunen skal sikre let henvisningsadgang for både de praktiserende læger og hospitalet Borgere med type 2 diabetes tilknyttes en sundhedsprofessionel kontaktperson i kommunen Borgere med type 2 diabetes skal tilbydes en individuelt tilpasset rehabilitering Mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom Psykosocial støtte Fysisk træning Kostvejledning Rygestoptilbud Borgeren skal kende mulighederne for opfølgende tiltag Samarbejdet mellem kommunen og den behandlingsansvarlige læge Kvalitetsmonitorering Strategi for implementering af forløbsprogrammet Evaluering og opfølgning Bilag Bilag 1: Forløbsprogramgruppens sammensætning Bilag 2: Definitioner og beskrivelse af begreber, som anvendes i rapporten

4 1. Indledning Formål Dette forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for borgere med type 2 diabetes mellitus (T2DM) på hospitaler, i kommuner og i almen praksis i Region Midtjylland. Formålet med forløbsprogrammet er at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer, en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Formålet er endvidere at sikre en fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering, herunder patientrettet forebyggelse, af personer med T2DM i Region Midtjylland. Programmet er desuden dynamisk, idet det vil blive tilpasset ændringer i kliniske retningslinjer, best practice og udvikling på området generelt. Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i gældende lovgivning, relevante kliniske retningslinjer (hvor disse er tilgængelige) samt i kronikermodellen og dennes centrale principper. Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger Den primære målgruppe er fagpersoner i almen praksis, på hospitaler og i kommuner, som omgås borgere med T2DM. Dertil kommer andre personer, som ønsker indsigt i behandling, kontrol og rehabilitering af personer med T2DM, herunder planlæggere, politikere samt patienter og pårørende mv. Organisering og medlemmer En forløbsprogramgruppe bestående af repræsentanter fra henholdsvis almen praksis, hospitaler og kommuner har varetaget udarbejdelsen af forløbsprogrammet for T2DM i Region Midtjylland. Sammensætningen af forløbsprogramgruppen fremgår af bilag 1. Forløbsprogramgruppen mødtes første gang den 3. januar Der blev i maj måned 2008 afholdt to fokusgruppeinterviews med personer med T2DM for derved at inddrage patientperspektivet i udviklingen af forløbsprogrammet. Forløbsprogrammet har efterfølgende været i både faglig og politisk høring. Forløbsprogrammets opbygning Konkret bygger programmet på Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for diabetes, mens Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model har fungeret som den grundlæggende ramme for programmet. 4

5 Fælles for begge gælder, og dermed også nærværende program, at der for det første lægges vægt på, at indsatsen for T2DM skal foregå hos både praktiserende læger, på hospitaler og i kommunerne, og for det andet at indsatsen bør foregå i et tværfagligt såvel som tværsektorielt samarbejde. Forløbsprogrammet består af en række afsnit, som er fælles for alle tre sektorer (afsnit 1-4, 8-9). Dertil kommer et afsnit med konkrete anbefalinger for hver sektor (afsnit 5-7). Dette vil i mindre omfang medføre gentagelser mellem afsnittene, for at den enkelte sektor beskrives fuldstændigt. Programmet er blevet revideret i forhold til indhold i kliniske retningslinjer i oktober På vegne af forløbsprogramgruppen Jens Friis Bak Inglev Jensen Jens M. Rubak Cheflæge Hospitalsenheden Vest Direktør social og arbejdsmarkedsforvaltningen Skive Kommune Regionspraksiskoordinator Praktiserende læge, Århus 5

6 2. Baggrund Kroniske sygdomme har de senere år været genstand for stadig stigende opmærksomhed både i sundhedsvæsenet og i samfundet generelt. Ifølge Sundhedsstyrelsen er kronisk sygdom kendetegnet ved en række karakteristika 1 : o o o o o o Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores, jo større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats) Sygdommen har blivende følger Sygdommen medfører forandringer, der ikke kan bedres Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der er behov for rehabilitering Som en del af indsatsen for borgere med kroniske lidelser har Region Midtjylland, kommunerne og de praktiserende læger i regionen udarbejdet forløbsprogrammer. Et forløbsprogram defineres som 2 : En beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter. Programmerne skal bruges som en vejledning i, hvordan den sundhedsprofessionelle indsats varetages for kronisk syge borgere. Der sker i disse år en kraftig vækst i antallet af borgere med kroniske sygdomme i Danmark. Samtidigt har der været en stigende anerkendelse af, at sundhedsvæsenet generelt ikke har behandlet kroniske lidelser på den måde der er evidens for 3. Det 1 Sundhedsstyrelsen (2007), Forløbsprogram for kronisk sygdom Generisk model. 2 Ibid. 3 Sundhedsstyrelsen (2005), Kronisk Sygdom Patient, Sundhedsvæsen og Samfund. Forudsætninger for det gode forløb. 6

7 drejer sig primært om manglende inddragelse af borgerens egne ressourcer i behandlingen og systematisk brug af evidens baserede kliniske retningslinjer. Ydermere er der ved kroniske lidelser ofte behov for en vedvarende behandlingsindsats på tværs af de forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. Der stilles derfor særlige krav til samordning og koordination mellem aktører i flere sektorer i sundhedsvæsenet for at sikre gode forløb for borgere med en kronisk lidelse. I dag er der dog dokumentation for, at denne samordning ikke fungerer optimalt. Samlet set bør sundhedsvæsenet derfor anlægge et mere sammenhængende, længerevarende og helhedsorienteret og samtidigt individuelt perspektiv på den enkelte borger med kronisk sygdom, og der er derfor brug for et paradigmeskifte i måden, hvorpå sundhedsvæsenet håndterer kroniske lidelser 4. Det er netop i dette lys arbejdet med forløbsprogrammer skal ses. I forhold til andre initiativer som eksempelvis patientforløbsbeskrivelser og referenceprogrammer lægges der i forløbsprogrammerne vægt på at sikre en kontinuerlig indsats på tværs af alle tre sektorer i sundhedsvæsenet almen praksis, kommuner og hospitaler. Programmerne omhandler derved naturligt hele populationen med en given kronisk sygdom, hvorefter der kan defineres indsatser for undergrupper med særlige behov. Programmerne skal medvirke til at sikre, at sundhedsvæsenet agerer proaktivt i forhold til borgere med kroniske lidelser. Denne proaktivitet skal blandt andet medvirke til, at det at forebygge progression i sygdommen og begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer bliver centralt. Samtidigt skal der fokuseres mere på at understøtte borgere med kroniske sygdomme i at udøve egenomsorg og mestre livet med kronisk sygdom. På den måde er forløbsprogrammerne netop en del af et paradigmeskifte, hvor sigtet med et forløbsprogram er at forbedre indsatsen i forhold til den samlede population med en given kronisk sygdom, og samtidigt sikre en optimal og individuelt tilpasset indsats til den enkelte patient. 2.1 Type 2 diabetes Type 2 diabetes er en kronisk sygdom, som vil udgøre en af de største sundhedsmæssige udfordringer for det danske sundhedsvæsen i de kommende år. I Danmark er der ca borgere med diagnosticeret T2DM, og et tilsvarende antal danskere har T2DM uden at vide det 5. Hertil kommer en stigende tilvækst i antallet af personer med T2DM, med op til nye tilfælde per år, samtidig med at 4 Ibid. 5 Peder Ottosen (2007), Det nationale diabetesregister Sundhedsstyrelsen. 7

8 debutalderen er faldende. Ca danskere har forstadier til T2DM, også kaldt prædiabetes, og har dermed en øget risiko for at udvikle T2DM. Den selvrapporterede prævalens af diabetes er 4 % blandt den voksne befolkning i Region Midtjylland (hvor ca. 90 % af disse er type 2) 6. Det svarer til ca personer. De årlige samfundsøkonomiske omkostninger af diabetes (både type 1 og type 2) er 31,5 mia. kr. eller 1,9 % af Danmarks bruttonationalprodukt (BNP) 7. De direkte udgifter til diabetes udgør årligt ca. 22 mia. kr. Heraf går 17,5 mia.kr. til plejesektoren, mens 4,5 mia. kr. bliver anvendt på behandling af diabetes og afledte komplikationer. 6 Region Midtjylland (2006), Hvordan har du det? Sundhedsprofil for region og kommuner 7 Diabetesforeningen (2008), Sådan bremses diabetesepidemien i Danmark Diabetestinget

9 3. Forløbsprogrammets patientgruppe I dette afsnit fremgår det hvilke diagnoser, der medfører, at en person er omfattet af forløbsprogrammet for T2DM, samt hvordan diagnoserne registreres i almen praksis og på hospitalerne. Opsamling og anvendelse af diagnoseregistreringen beskrives nærmere i afsnittene om monitorering af kvalitet (afsnit 5.12 og 6.8). 3.1 Diagnostiske kriterier Screening for diabetes type 2 foregår primært i almen praksis og omfatter højrisikogrupper ifølge DSAM s kliniske vejledning. Fra januar 2012 er der kommet nye diagnostiske kriterier for diabetes. Diagnosen stilles ved måling af Hba1c, hvor en værdi 48 mmol/mol (6,5 %) er den diagnostiske grænse for diabetes. Der bør ved en diagnostisk undersøgelse foretages to målinger, for at udelukke forbytninger af blodprøver. Det endelige mål for HbA1c vil være gennemsnittet af de to målinger forudsat at der ikke er foretaget interventioner i mellemtiden. Der er enkelte situationer, hvor HbA1c ikke kan anvendes diagnostisk. Det drejer sig om patienter med: Mistanke om gestationel diabetes Nylig blodtransfusion Nyreinsufficiens Hæmoglobinpatier Hæmotologiske sygdomme, der påvirker erytrocytlevetiden I sådanne situationer skal de hidtil anvendte diagnostiske metoder fortsat anvendes. Ved opsporing af diabetes bør der udover måling af HbA1c, foreligge opdaterede oplysninger om lipider (total-, LDL- og HDL-kolesterol samt triglycerid), blodtryk og rygestatus. Patienten behøver hverken at faste i relation til HbA1c eller lipider. Når diagnosen type 2-diabetes én gang er stillet, har man type 2-diabetes livslangt. Dette betyder, at en patient har type 2 diabetes uanset om man, som følge af nonfarmakologisk og/eller farmakologisk behandling, har opnået et HbA1c under det diagnostiske cut-off niveau på 48 mmol/mol (6,5 %). Analogt hertil har personer, som har fået diagnosen type 2-diabetes på basis af de hidtidige kriterier (1) fra før februar 2012, men som aldrig har haft et HbA1c over det aktuelle diagnostiske HbA1c-cut-off niveau, forsat type 2-diabetes. Systematiske forløb for disse patienter med kontrol, livsstilsændringer, farmakologisk behandling og rehabilitering kan ændre prognosen for patientgruppen. T2DM er den primære målgruppe for nærværende forløbsprogram. Der henvises til afsnit 5.1, 6.2 og 7.1 for information om opsporing og diagnostik. 3.2 Diagnoseregistrering Diagnosekodningen i hospitalsvæsenet foretages i ICD-10 kodesystemet med koden E11 (med undergrupper), og data fra diagnoseregistrering i hospitalssektoren opsamles i Landspatientregisteret. 9

10 Diagnosekodningen i almen praksis foretages i ICPC kodesystemet med koden T90 og kan opsamles i Dansk Almenmedicinsk Database (DAMD). Hermed sikrer den praktiserende læge sig tillige opfølgende kvalitetsdata fra egen patientpopulation. 10

11 4. Ansvars og opgavefordeling Behandlingsindsatsen varetages af almen praksis i samarbejde med diabetescentret på hospitalet. Den forebyggende og rehabiliterende indsats foregår primært i kommunalt regi i samarbejde med diabetescentret og almen praksis. 4.1 En dynamisk model for behandling af patienter med type 2 diabetes i Region Midtjylland Patienter med T2DM bør som hovedregel behandles og kontrolleres i almen praksis. Nogle patienter vil dog have et behandlingsbehov, som gør, at der er behov for en specialiseret behandlingsindsats på et diabetescenter. Alle patienter bør tilbydes en individuelt tilpasset rehabilitering i kommunalt regi. Behovet for intensivering af behandlingsindsatsen vurderes indledningsvist ved debut og ved efterfølgende kontroller, som minimum ved årskontroller. Målet med den løbende kontrol er at få patienter med behandlingspotentiale identificeret og stratificeret til intensivering af behandlingen. Målet er således at sikre at rette patient er på rette sted til rette tid, og at de samlede behandlingsressourcer udnyttes bedst muligt. Modellen for behandlingen af patienter med T2DM sikrer således, at relevante patienter allokeres til intensiveret behandling i almen praksis eller på et diabetescenter på det, for patienten, rigtige tidspunkt, og at flest mulige patienter henvises tilbage til almen praksis efter specialiseret behandling i et diabetescenter (se figur 1). 11

12 Figur 1: En dynamisk model for behandlingen af patienter med T2DM i Region Midtjylland Høj intensitet behandling (niveau 3) Længerevarende kontrol og behandling i diabetescenter Moderat intensitets behandling (niveau 2) Lav intensitets Behandling (niveau 1) Intensivering i almen praksis Almindelig kontrol og behandling i almen praksis Intensivering i diabetescenter Telefonvagt i diabetescenter Stratificeringsgrænsen Kommunal rehabilitering Udredning og stratificering i almen praksis Diabetesskole T2DM Screening og diagnosticering i almen praksis T2DM HbA1c 6,0-6,5 Prædiabetes Almen praksis Diabetescenter Kommuner De enkelte komponenter i figur 1 uddybes i afsnit 4.3. og afsnit Kriterier for stratificering Patienten diagnosticeres og udredes primært i almen praksis, og stratificeres herefter til almindelig behandling og kontrol i almen praksis (niveau 1 8 ) eller til en initial intensivering af behandlingen i almen praksis (niveau 2), evt. efterfulgt af intensiverings forløb på et diabetescenter (niveau 2 og evt. 3). Der er i denne model stratificeret i forhold til patientens metaboliske regulation og forekomst af senkomplikationer. I vurderingen af behandlingspotentiale bør inddrages viden om sociale forhold, psykiske problemer samt andre faktorer der påvirker sygdommens kompleksitet og mulighed for at følge en given behandling. Vurdering af et realistisk behandlingspotentiale kan ske på mange planer både i almen praksis, i diabetes centeret og i et samarbejde med de to parter. Man bør, både i almen praksis og i diabetes centeret, inddrage muligheden for at få en second opion fra samarbejdspartneren. 8 Niveauerne i figur 1 svarer i princippet til de tre niveauer i kronikerpyramiden, hvor behandlingsintensiteten øges i takt med tiltagende sygdomsintensitet. 12

13 Faktabox: Kriterier for stratificering til niveau 1 for patienter med diabetes type 2 i Region Midtjylland Parameter Niveau 1 Grænseværdier Respons 1. Glykæmisk Hba1c <6,5% - Kan tilstræbes de første Niveau 2 kontrol år efter diagnosen HbA1c < 7,0% - Senere i forløbet kan Ved HbA1c > behandlingsmål overgår patienten til intensivering i praksis eller i diabetescenter. en stram kontrol blive tiltagende vanskelig. HbA1c < 7,5% -Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og iskæmisk hjertesygdom. 2. Blodtryk < 130/80 Ved nefropati : 125/75 Niveau 2 Ved BT > behandlingsmål overgår patienten til intensivering i praksis eller i et diabetescenter. 3. Lipider Er der ikke klinisk hjerte-karsygdom eller andre højrisiko faktorer :LDLkolesterol < 2,5 mmol/l. Niveau 2 Ved LDL > behandlingsmål overgår patienten til intensivering i praksis eller i diabetescenter. Højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition), samt ved hjerte-karsygdom tilhører niveau 2, her er målet for LDL-kolesterol < 2,0 mmol/l. 4.Mikroalbuminuri Ingen mikroalbuminuri (Albumin/kreatinin ratio <30 mg/g) Niveau 2 Alle patienter med mikroalbuminuri skal primært søges behandlet med ACE hæmmer/ AII-receptor antagonist. Niveau 3 Patienter med mikroalbuminuri (Albumin/kreatinin ratio mg/g) Patienter med mikroalbuminuri, der ikke stabiliseres eller remitterer til normoalbuminuri efter start på ACE-hæmmer eller ATII antagonister henvises til diabetes center. Kombination af ACEhæmmer og ATII antagonist eller tillæg af spironolakton er som hovedregel en specialopgave. Patienter med makroalbuminuri (Albumin/kreatinin ratio > 300 mg/g). Målet for 13

14 BT er nu 125/75. Alle patienter med begyndende nefropati skal primært søges behandlet med ACE hæmmer/ AII-receptor antagonist. 5. Hjertekarsygdom Ingen symptomgivende / Storkarsygdom hjertekarsygdom, dvs angina pectoris, hjerteinsufficiens og claudicatio intermittens Patienter med diabetisk nyresygdom henvises direkte til nefrologisk ambulatorium, hvis egfr ved 2 målinger indenfor 2 uger er mindre end 30 ml/min/ 1,73m². Patienter kan henvises tidligere ved hastig progression (fald i egfr > 5 ml/min/1,73m 2 indenfor 12 måneder) eller mistanke om ikke-diabetisk nefropati. Niveau 2: Symptomer på central eller perifer karsygdom: Hvis patienten ellers opfylder kriterierne for niveau 1 henvises evt. direkte til henholdsvis kardiologisk eller karkirurgisk udredning. Behandlingen af risikofaktorer skal intensiveres ved inddragelse af kommunalt tilbud. Niveau 3 Hvis der er symptomer på svær hjertekarsygdom henvises patienten til et diabetescenter. 6. Den diabetiske fod Ingen fodsår Niveau 2 Ved forekomst af neuropati men ingen fodsår optimeres behandlingen, og behandling af risikofaktorer intensiveres, herunder ved inddragelse af fodterapeut. Niveau 3 Ved fodsår skal patienten efter kortvarigt forsøg på opheling henvises til et diabetescenter til sårbehandling Det aftales explicit om praksis eller diabetescenteret har ansvaret for behandling iøvrigt. 7. Retinopati Normal eller stabil simplex retinopati Niveau 2 Det sikres at patienten følges ved øjenlæge og ved behandlingspotentiale af risikofaktorer overgår patienten til intensivering i praksis eller diabetescenter. Stratificeringskriterierne er så vidt muligt evidensbaserede. Den ansvarlige læges faglige skøn er også et vigtigt redskab i den individuelle stratificering af patienter til 14

15 det mest hensigtsmæssige niveau for behandling, rehabilitering og opfølgning. Fx er den enkelte patients evne og vilje til at kunne tage vare på sig selv (egenomsorgskapaciteten) og deltage aktivt i egen behandling også et vigtigt parameter i forbindelse med vurderingen af den enkelte patients samlede helbredstilstand og behandlingsintensitet. Stratificeringen er i høj grad dynamisk og fortløbende, idet patientens tilstand kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Ansvaret for stratificering ligger som udgangspunkt hos den læge, der aktuelt har det primære behandlingsansvar for patientens diabetessygdom, og stratificering kan derfor i princippet foregå såvel i almen praksis som i hospitalsvæsenet. Der bør lægges særlig vægt på, at alle stratificeringsparametre monitoreres og dokumenteres ved statuskontroller. 4.3 Opgavefordeling og samarbejde mellem sektorer Forløbet for kontrol og behandling af patienter med T2DM fremgår af figur 1. Figur 1 viser endvidere, at forebyggelse og rehabilitering er relevant for hhv. borgere med prædiabetes og for personer med T2DM på alle sygdomsstadier. De enkelte komponenter i figur 1 præsenteres nedenfor. Indholdet i de enkelte komponenter uddybes i afsnit Kontrol og behandling Niveau 1: Almindelig kontrol og behandling i almen praksis (stabil fase) For at blive stratificeret til almindelig behandling og kontrol i almen praksis skal alle kriterier for stratificering til niveau 1 være opfyldt. (se afsnit 4.2 og 5.4). Niveau 2: Tidsafgrænset intensivering af kontrol og behandling i almen praksis (ustabil fase, forværring) Hvis et eller flere af stratificeringskriterierne ikke er opfyldt, stratificeres patienten til intensiveret behandling i almen praksis. Det vil sige for eksempel. hyppigere kontrol, aktiv forsøg på behandling med livsstilsændringer og intensiveret farmakologisk behandling. Hvis der indenfor en 6 måneders periode opnås en væsentlig forbedring i status, og der evt. fortsat er forbedrings potentiale fortsætter patienten i niveau 2. Hvis der indenfor en 6 måneders periode ikke opnås en væsentlig forbedring i status, og det samtidigt vurderes, at der er et realistisk behandlingspotentiale, henvises patienten til intensiveret behandlings forløb i diabetescentret. (se afsnit 4 og 6.3.1). Niveau 2: Tidsafgrænset intensivering af kontrol og behandling på diabetescentret (ustabil fase, forværring) 15

16 Den praktiserende læge kan ved behov for intensiveret indsats henvise direkte til diabetescentret uden først selv at intensivere behandlingen, ellers henvises først, hvis eget forsøg på optimering ikke når det ønskede mål. Den intensiverede behandlingsindsats i diabetescentret er i første omgang ligeledes tidsbegrænset til 6 måneder. Hvis der indenfor de 6 måneder opnås en forbedring i de kliniske parametre overgår patienten igen til behandling og kontrol i almen praksis. Hvis der indenfor de 6 måneder ikke opnås en forbedring i status overgår patienten enten til kontrol og behandling i almen praksis med rådgivning om behandling og realistiske behandlingsmål eller efter aftale med henvisende praktiserende læge til længerevarende behandling i diabetescentret, niveau 3. Niveau 3: Længerevarende behandling og kontrol i diabetescentret (kompleks sygdom) I nogle tilfælde vil behandlingen og forekomsten af senkomplikationer dog være så massive, at al fremtidig behandling vil foregå i diabetescentret, selv i stabile perioder. Behovet for længerevarende behandling i diabetescentret begrundes i journalen og revurderes årligt i forbindelse med årstatus(se afsnit 6.3.2). Hvis status forbedres eller hvis der ikke er behandlingspotentiale, bør patienten afsluttes i diabetescentret til videre kontrol og behandling i almen praksis. Samarbejde mellem diabetescentret og almen praksis En hensigtsmæssig behandling og kontrol af den samlede patientpopulation forudsætter en tæt dialog og et godt samarbejde mellem diabetescentret og almen praksis. Følgende organisatoriske forhold kan medvirke til at sikre dialog og samarbejde mellem diabetescentret og almen praksis: Praksiskonsulent tilknyttet diabetescentret Henvisning af nydiagnosticerede patienter med T2DM fra almen praksis til diabetesskolen på diabetescentret (se afsnit 6.4) Etablering af rådgivende telefonvagtordning på diabetescentrene, således at almen praksis kan modtage højt specialiseret rådgivning vedr. patienter som behandles og kontrolleres i almen praksis (se afsnit 6.3.3) Diabetescentret kan tilbyde vurdering efter behov, f.eks. hvert 3 år, for patienter med T2DM, som i øvrigt behandles og kontrolleres i almen praksis Fælles undervisning og fælles faglige arrangementer for personale i almen praksis og på hospitaler. Henvisning til diabetescentret for patienter med compliance problemer Forebyggelse og rehabilitering Borgere med prædiabetes Borgere som er i højrisiko for udvikling af diabetes, dvs. ved hba1c mellem 6,0-6,5, tidligere GDM, PCOS, Etniske minoritetsgrupper og kendt Skizofreni samt bipolar 16

17 lidelse kontrolleres løbende i almen praksis og henvises til relevante forebyggelsestilbud i kommunalt regi (se afsnit 5.1 og 7.4). Diabetesskole Alle patienter med nydiagnosticeret T2DM tilbydes henvisning, via den behandlingsansvarlige læge, til gruppebaseret sygdomsspecifik undervisning i form af diabetesskole. Diabetescentret har ansvaret for det faglige indhold i diabetesskolen, men samarbejder med kommunerne i klyngen om undervisningen.det konkrete samarbejde aftales lokalt, eventuelt klyngevist (se afsnit 6.4). Kommunal rehabilitering Den kommunale indsats for borgere med T2DM retter sig særligt mod mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom samt støtte i og fastholdelse af livsstilsændringer. De kommunale tilbud skal således ses som en opfølgning og et supplement til diabetesskolen, hvor borgeren med nydiagnosticeret T2DM tilbydes den initiale og sygdomsspecifikke oplæring i det at leve med en kronisk sygdom. Ideelt set vil der i den enkelte kommune være en palette af rehabiliteringstilbud, som tilbydes den enkelte person med T2DM efter behov (se afsnit 7). Samarbejde mellem den behandlingsansvarlige læge og kommunen Det er vigtigt, at der etableres et samarbejde mellem den behandlingsansvarlige læge, dvs. praktiserende læge eller endokrinolog fra diabetescentret, og de kommunale teams for at sikre sammenhæng og kontinuitet i den samlede forebyggelses- og rehabiliteringsindsats. For at forenkle og smidiggøre samarbejdet, samt fastlægge den lokale opgavefordeling, kan der med fordel laves fælles samarbejdsaftaler mellem de praktiserende læger, diabetescentret og de kommuner, der benytter diabetescentret (ofte kommunerne i klyngen omkring det enkelte hospital). Der bør bl.a. laves aftaler vedr.: Tilrettelæggelse og afholdelse af diabetesskole (i det omfang geografiske/lokalemæssige forhold taler herfor) og den efterfølgende/supplerende rehabiliteringsindsats i kommunen Undervisning og rådgivning af sundhedspersonale i kommunen samt aftaler vedr. gensidig orientering og løbende erfaringsudveksling på tværs af sektorgrænser Samarbejdet mellem behandlersystemet og socialforvaltningen i den enkelte kommune Henvisning til kommunale tilbud om rehabilitering 4.4 Sundhedspædagogisk tilgang på tværs af sektorer Det at have fået en kronisk sygdom medfører behov for, at både patienten og de pårørende tilegner sig viden, holdninger og færdigheder for at kunne håndtere den nye 17

18 livssituation med de udfordringer, der følger med både fysisk, psykisk, åndeligt og socialt. Igennem hele patientens sygdomsforløb er pædagogiske aktiviteter i form af information, undervisning og vejledning derfor centrale. Sundhedspædagogik, defineret som: pædagogik, der formidler viden om forebyggelse og sundhedsfremme mellem professionelle og patienter [ ] og dermed fremmer sundhedsrelaterede aktiviteter 9, har til formål at fremme patientens og de pårørendes handlekompetence, forstået som vilje og evne til at træffe sunde valg og til at tage ansvaret for eget liv 10. Handlekompetence kan fremmes gennem dialogbaseret individuel vejledning og holdundervisning med udgangspunkt i patientens og de pårørendes egne mål. Dette indebærer, at det sundhedsfaglige personale på den ene side formidler og fastholder, hvad der er evidens for er den sundeste livsstil, og på den anden side fastholder fokus på respekten for den enkeltes autonomi 11. Gennemgående må indholdet i information, vejledning og undervisning altid afpasses efter situationen og den enkeltes modtagelighed på det givne tidspunkt i de enkelte faser i sygdomsforløbet. Til klinisk brug har man udviklet en model for ændringsprocessen (se figur 2). Figuren illustrerer vigtigheden af altid at afdække, hvor modtagelig patienten er. De fleste mennesker gennemgår den såkaldte motivationscirkel flere gange, før det lykkes dem at ændre adfærd. 9 Sundhedsstyrelsen: Patientskoler og gruppebaseret undervisning. København; Saugstad, T: Sundhedspædagogiske overvejelser I: Sundhedspædagogik for praktikere. København: Munksgaard; Voss, TT (2007): Sundhedspædagogik i bevægelse mod livsstilsforandringer I: Klinisk Sygepleje. 21. årg. Nr. 4. S

19 Figur 2: Motivationscirklen De sundhedsprofessionelle har ansvaret for at tilrettelægge og udføre de pædagogiske aktiviteter i samarbejde med patienten og de pårørende, så disse i størst muligt omfang forstår, accepterer og medvirker i behandling, pleje og rehabilitering. Dette indebærer didaktiske overvejelser i forhold til: Mål for hvad patienten og de pårørende med fordel kan og ønsker at nå kognitivt, adfærdsmæssigt og emotionelt Patientens og de pårørendes forudsætninger, motivation og ressourcer generelt og i den aktuelle situation Rammer, metoder og evaluering 12. For at patienten og de pårørende kan opnå læring og handlekompetence gennem den tilbudte information, vejledning og undervisning, bør de sundhedsprofessionelle 12 Egelind, S: Patientundervisning I: Hounsgaard L., Eriksen J.J., ed. Læring i Sundhedsvæsenet. 1. udg. 3. opl. København: Gyldendal Uddannelse;

20 udover relevant faglig specialviden have opdaterede pædagogiske kompetencer indenfor didaktik, læringsteori og forandringsprocesser. 20