Ordination af sygepleje - dokumenteret i en EPJ

Transkript

1 Ordination af sygepleje - dokumenteret i en EPJ v. Lise Margon Simonsen DASYS Dokumentationskonference Regionshospitalet Randers

2 Udvikling af en IT løsning i MidtEPJ Den eksisterende løsning understøttede særligt den bagudrettede dokumentation Ikke en egentlig funktionalitet til problem orienteret dokumentation Vanskeligt at se sammenhæng mellem problem, mål og handling 2 Regionshospitalet Randers

3 Krav til løsningen Synliggør sundhedsfaglige vurderinger, fremadrettet mål og handlinger for og med patienten - med henblik på at løse, lindre eller forebygge problem Bedre forløb for patienten Fra fokus på dataindsamling - til ordination af interventioner 3 Regionshospitalet Randers

4 Krav til løsningen Tid og ressource besparende Klinisk meningsfuld dokumentation Fokus i Region Midt - Ideer til forenkling...eksempelvis et overflødigt dokumentationskrav eller en registreringsopgave, som er unødigt besværlig 4 Regionshospitalet Randers

5 Krav til løsningen Målbart gør interventionerne en forskel for patienten individ niveau Genbrug af data til kvalitets og forskningsprojekter 5 Regionshospitalet Randers

6 Løsningen; Problem Orienteret Plan (POP) For, om og med alle relevante patienter Genanvendes mellem afdelinger og hospitaler For og af alle faggrupper 6 Regionshospitalet Randers

7 Fra individuel til generisk POP Individuel POP uden problem Individuel POP med problem Generisk POP Specialespecifik POP 7 Regionshospitalet Randers

8 Udarbejdelse af en Generisk Problem Orienteret Plan På baggrund af klinisk retningslinje udarbejdes struktureret forslag til karakteristika og relateret til Suppleret af NANDA 8 Regionshospitalet Randers

9 Non-farmakologiske interventioner henblik på at lindre og mestre dyspnø Luft og afkøling: Frisk luft, vifte, kold klud, ilt Respirationsøvelser: Forklar, undervis, pursed lip, PEP fløjte Coping strategier: Hvad lindre og forværre, vejledning, støtte, indøve teknikker ect. Guidet afspænding og visualisering Massage Træning: Bevæge sig langsomt, holde pauser og anvende hjælpemidler 9 Regionshospitalet Randers

10 Detaljeringsniveau eks. fra dyspnø Generel dokumentation Individuel dokumentation Faglighed E-dok (Regional retningslinje) Ordination af handlinger hvad skal gøres hos y? Afvigelser fra ordinationen Resultatet af de udførte handlingerne Kold klud Massage Hold pause Vejledning i... PEP behandling Afspænding Ikke vejledt i... PEP modstand ændret Respiration, status Klinisk meningsfuld Ordinerer handlinger og dokumenterer kun afvigelser Genbrug af data 10 Regionshospitalet Randers

11 Evidensbaserede anbefalinger for mundhygiejne: Elektrisk tandbørste frem for en manuel tandbørste (B*). Tandpasta med ppm fluor (A). Klorhexidin som supplement til mekanisk rengøring af mundhulen (A). Saliva substitution til behandling af mundtørhed samt tyggegummi, såfremt der er funktionelt spytkirtel væv (B*, A). 11 Regionshospitalet Randers

12 Fremgangsmåde fra retningslinjen: I forbindelse med mundhygiejne anvendes: Elektrisk eller manuel tandbørste med lille, blød børstehoved Tandpasta med fluor Tandkrus og Håndklæde Eventuelt kan der være behov for brug af kapsel, klorhexidin og midler mod mundtørhed. 12 Regionshospitalet Randers

13 Detaljeringsniveau eks. fra Mundpleje Generel dokumentation Individuel dokumentation Faglighed E-dok (Regional retningslinje) Ordination af handlinger hvad skal gøres hos y? Afvigelser fra ordinationen Resultatet af de udførte handlingerne Tandkrus Håndklæde Kapsel ppm Lille og blød børstehoved Elektrisk tandbørste Manuel tandbørste Mundtørhed med... Ikke børstet... Behandlet med Klohexidin Hud og slimhinder,status 13 Regionshospitalet Randers

14 IT-understøttelse af Problem Orienteret Dokumentation Karakteristika Relateret til Mål Evaluering Ordination af sygepleje Afvigelser Resultatet 14 Regionshospitalet Randers

15 Hvad dokumenterer sygeplejersker om? 15 Regionshospitalet Randers

16 Eks. fra Funktionsniveau, status 16 Regionshospitalet Randers

17 En generisk Problem Orienteret Plan - uden en klinisk retningslinje Brug af NANDA klassifikation til beskrivelse af Karakteristika og Relateret til Brug af faglige ressourcepersoner til valg af handlinger 17 Regionshospitalet Randers

18 18 Regionshospitalet Randers

19 Forsigtige erfaringer med ordination i EPJ De individuelle er vanskelige at oprette De generiske planer med strukturerede forslag guider i oprettelse men også mange forslag! De strukturerede forslag til handlinger gør det legitimt, at ordinere sygepleje mellem sygeplejersker Let at dokumentere udført og hurtig overblik over ordinationerne...og kan i hvert fald se at spl. i AV i går har fulgt planen 19 Regionshospitalet Randers

20 Forsigtige erfaringer med ordination i EPJ Ordinationer mellem afdelinger og specialer øger kvaliteten i pleje og behandlingen Hvad der er rutine for ekspert, er nødvendige detaljer for andre! 20 Regionshospitalet Randers

21 Erfaringer tværfagligt EPJ løsningen kan understøtte det tværfaglige samarbejde - manglende samarbejde kommer ikke med Problem Orienteret Plan! Nu kan vi som plejepersonale lave rehabilitering på de tider ergo ikke er her, så rehabilitering ikke kun foregår i dag tid og hverdage (citat Intensiv sygeplejerske)...og i øvrigt har jeg hørt, at diætisten oplever, at ernæringstruet POP en giver et rigtig godt overblik - også for hende (citat Ortopæd. kir sygeplejerske) 21 Regionshospitalet Randers

22 Tak for opmærksomheden Lise Margon Simonsen Sygeplejerske & Sundheds IT konsulent Regionshospitalet Randers 22 Regionshospitalet Randers