Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker

Transkript

1 Introduktion til Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker 1

2 Læsevejledning Indholdsfortegnelse Kontekst Baggrund Aktører Formål Sundhedsudfordringer Kommunale mål Økonomiske konsekvenser Kvalitet i forebyggelsesarbejdet Anbefalinger opbygning og indhold Evidens Risikofaktorer som udgangspunkt Målgrupper og arenaer Grund- og udviklingsniveau Implementering og opfølgning Implementering Dimensionering Kompetenceudvikling Dokumentation og evaluering Litteraturliste 2

3 Læsevejledning Publikationen giver en fælles introduktion til forebyggelsespakkerne og præsenterer de faglige overvejelser, der ligger bag anbefalingerne og forslagene til implementeringen af pakkerne. Den første del beskriver den kontekst, som forebyggelsespakkerne har, herunder kommunernes sundhedsudfordringer og afledte økonomiske konsekvenser og inspiration til, hvordan der kan arbejdes med kvalitet i forebyggelsesarbejdet. Den anden del beskriver grundlaget for indholdet i anbefalingerne og de evidensovervejelser og kriterier, som ligger til grund for udvælgelse og fordeling af anbefalede indsatser i grund- og udviklingsniveau. Tredje del af hæftet præsenterer en række overvejelser ift. kommunernes implementering og opfølgning af pakkerne, herunder kompetenceudvikling, dokumentation og evaluering af pakkernes indsatser. KONTEKST Baggrund Borgernes sundhed og trivsel er et fælles anliggende for den enkelte, de pårørende, lokalsamfundet, kommuner, regioner og stat. Mens staten sætter de overordnede rammer for sundheden, har kommunerne ansvar for at sikre sunde rammer og forebyggelsestilbud, der skal forebygge sygdom i borgernes hverdag. Sammen har kommuner og regioner en fælles opgave i at fremme sundhed og forebygge, at sygdom udvikler sig yderligere. Den enkelte har ansvar for eget liv og for de valg og handlinger, som skaber sundhed og trivsel - eller det modsatte - for en selv og ens nærmeste. Både stat, kommuner og regioner bidrager til at gøre de sunde valg nemmere for borgerne. Kommunerne har siden strukturreformen trådte i kraft i 2007 haft ansvaret for sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejdet. Sundhedsstyrelsen har tidligere vejledt om det kommunale forebyggelsesarbejde efter sundhedslovens 119 (1) (2). Sundhedsloven 119 Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis. Stk. 2 Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Stk. 3 Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren mv. samt rådgivning mv. i forhold til kommunernes indsats efter stk. 1 og 2. I sundhedsloven stilles der ikke krav til indhold, omfang og kvaliteten af den kommunale sundhedsfremmeog forebyggelsesindsats. Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker indeholder faglige anbefalinger til, hvordan indsatsen kan prioriteres og løftes jf. 119 stk. 1. og 2. Kommunerne er godt i gang Kommunerne er kommet godt i gang med sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejdet efter strukturreformen. Særligt har arbejdet med kronisk syge borgere været i fokus. I løbet af de seneste år har langt flere kommuner etableret særlige tilbud til borgere med kroniske sygdomme. En kortlægning viser, at 3

4 fra 2010 til 2011 er antallet af kommuner med tilbud til borgere med KOL, diabetes og hjerte-karsygdomme steget med procent. Herudover er en større andel af tilbuddene blevet en del af den kommunale drift og er således ikke tidsbegrænsede eller projektfinansierede tilbud (3). Den generelle sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats er ikke på samme måde belyst i nyere undersøgelser. De fleste kommuner har udarbejdet nye sundhedspolitikker indenfor de seneste år, hvori der er fokus på KRAM faktorerne (kost, rygning, alkohol og motion) og mental sundhed som primære indsatsområder. Den sociale ulighed fremstår også som et selvstændigt indsatsområde, som kommunerne arbejder med. Det samme gælder for arbejdsmiljø og fysiske rammer (4). Der er fortsat behov for at sætte fokus på, at sundhedsfremmende- og sygdomsforebyggende indsatser bør etableres i drift og ikke alene være funderet i projekter og puljemidler. Fremadrettet er der stadig udfordringer og uudnyttede potentialer i den sundhedsfremmende- og sygdomsforebyggende indsats, bl.a. med at prioritere, bringe ny viden i spil og sikre en ensartet kvalitet på tværs af landets kommuner. Kommunerne er forskellige, hvad angår størrelse, kapacitet, befolknings- og ressourcemæssige forudsætninger samt erfaringer på sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet. Overalt foretages der en skarp prioritering af de kommunale ydelser som følge af begrænsede midler. Derfor modtager borgere i Danmark meget forskelligartede sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud, alt efter hvilken kommune de bor i. Det vil bl.a. bidrage til at skabe forskelle i sundhedstilstanden på tværs af kommunerne. I sundhedsvæsenet er der tradition for at arbejde efter kliniske retningslinjer og standarder for at sikre, at patienterne modtager ensartet behandling af høj kvalitet, uanset hvor i landet de bliver behandlet. Sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet har ikke på samme måde været kendetegnet af standardisering hverken i den måde kommunerne har arbejdet med området på eller i borgernes forventninger til ydelser. Forebyggelsespakkerne skal bidrage til at systematisere sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatsen i kommunerne. Aktører Der er mange aktører på sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet, som spiller en vigtig rolle i samarbejdet om folkesundheden. Borgere Mandag Morgen og Trygfonden gennemførte i oktober 2011 undersøgelsen Forebyggelse - ifølge danskerne. Undersøgelsen peger bl.a. på, at befolkningen over en bred kam tror på, at forebyggelse og sundhedsfremme nytter noget. Mere end seks ud af ti danskere mener, at der på lang sigt kan spares penge på behandling, hvis der satses på forebyggelse her og nu. Det ser også ud til, at befolkningens holdninger påvirkes af den offentlige debat og af konkrete gennemførte forebyggelsesinitiativer (5). Undersøgelsen peger også på, at borgerne ønsker konkret hjælp til at træffe sundere valg i hverdagen uden at overlade styringen af deres liv til andre. Med denne viden har kommunerne et godt grundlag for at arbejde med borgerinddragelse som led i kvalificering og målretning af deres sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats. Det giver god mening, at kommunerne særligt involverer borgerne, når det gælder om at skræddersy tilbud til særlige målgrupper i befolkning fx udsatte borgere. Med jævne mellemrum bør kommune vurdere borgernes opbakning til forebyggelsesindsatsen, så politikere har aktuel viden om borgernes syn på sundhed og forventninger til kommunen. Borgerne besidder ressourcer, som kommunen vil kunne drage stor nytte af, hvis der skabes de nødvendige indgange for aktiv deltagelse og engagement i forebyggelsesarbejdet. 4

5 Sund By Netværket Sund By Netværket har gennem en årrække udviklet skabeloner til god faglig forebyggelsespraksis i en række hæfter om den gode kommunale model. Forebyggelsespakkerne tager bl.a. afsæt i disse modeller og i KL s udspil Kommunal forebyggelse, der rykker fra Almen praksis Almen praksis spiller en vigtig rolle i forhold til den kommunale forebyggelsesindsats bl.a. i forhold til tidlig opsporing af risikofaktorer, motivation og henvisning til kommunale tilbud og som tovholder på patientforløb i det nære sundhedsvæsen. Forebyggelsespakkerne indeholder anbefalede indsatser om tilbud og tidlig opsporing. Implementeringen af indsatserne forudsætter, at kommunen har eller udvikler et godt og systematisk samarbejde med almen praksis om henvisning til og kommunikation om forebyggelsestilbud. Der ligger et potentiale i at understøtte implementeringen af forebyggelsespakkerne via det systematiske arbejde mellem kommune og almen praksis. Regionerne Regionerne har i henhold til 119 stk.3 pligt til at rådgive kommunerne om varetagelsen af de kommunale forebyggelsesindsatser. Regionerne kan i samarbejde med kommunerne varetage tværgående opgaver som fx overvågning af sundhedstilstanden, specialiseret rådgivning, kvalitetsarbejde vedr. borgerrettet forebyggelse og uddannelse med udgangspunkt i det regionale sundhedsvæsens erfaringer og kompetencer, herunder metodeudvikling og evaluering. Herudover skal regionerne bidrage til, at generere ny viden og understøtte, at forebyggelsesindsatser tilrettelægges i henhold til den aktuelt bedste viden om årsager til og udbredelse af sygdom, effekter af indsatserne og den mest hensigtsmæssige implementering af disse jf. sundhedslovens 194. Siden 2007 har flere regioner gjort sig erfaringer med uddannelsesforløb for kommune, almen praksis og hospitalerne. Formålet er at styrke kompetencer, skabe relationer, fælles sprog og refleksion over egen praksis og derved opbygge kapaciteten i kommuner og i regioner. I flere regioner ydes rådgivning om fortolkning af sundhedsprofilen og anvendelse af profilen i samarbejde på tværs af forvaltninger i kommunen. Sundhedsaftalerne Sundhedsaftalen på sundhedsfremme- og forebyggelsesområder skal medvirke til at sikre en klar ansvarsfordeling, koordination og dialog for at sikre sammenhæng på tværs af sygehus, almen praksis og kommune. Implementeringen af forebyggelsespakkerne kan med fordel aftales i regi af sundhedsaftalerne. Kommuner og region kan fx lave aftale om, at anbefalingerne i forebyggelsespakken om tobak og alkohol implementeres indenfor en specifik periode. En sådan implementeringsplan vil kunne imødekomme et ønske fra almen praksis om at kunne henvise borgere til relevante og rettidige kommunale forebyggelsestilbud, som er evidensbaserede og standardiserede på tværs af kommunerne. Sundhedsaftalerne giver også mulighed for at aftale regionernes rådgivningsforpligtelse i forhold til kommunernes indsats. Det er oplagt at målrette regionernes rådgivningsforpligtelse med henblik på kompetenceopbygning og -udvikling i kommunerne. En målretning af regionernes rådgivningsforpligtelse kan være med til at understøtte kommunernes implementering af forebyggelsespakkerne. 5

6 Formål Formålet med forebyggelsespakkerne er at styrke folkesundheden gennem en systematisk forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats af høj faglig kvalitet i kommunerne. Forebyggelsespakkerne rummer ikke alle områder, som er relevante at arbejde med i den kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats. Der er en række andre forebyggelsesområder, som spiller en central rolle i det kommunale arbejde. Det gælder fx ulykker, astma og allergi og hele arbejdet med tidlig opsporing og sygdomsspecifik behandling, herunder på børne- og psykiatriområdet. Pakkerne er fagligt retningsgivende for det kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejde, men kommunerne tilrettelægger selv, hvordan de vil arbejde med pakkerne. I samarbejde med fageksperter og kommunale repræsentanter er der udviklet forebyggelsespakker inden for områderne tobak, alkohol, stoffer, fysisk aktivitet, kost, overvægt, mental sundhed, seksuel sundhed, hygiejne, indeklima i skoler og sol. Dette er forebyggelsesområder, som de fleste kommuner allerede arbejder med, og som forventes at udvikle sig betydeligt over de kommende år i lyset af ny viden og udvikling i holdninger og normer i samfundet. Forebyggelsespakkerne indeholder faglige anbefalinger til en systematisering af det kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejde. På lige fod med ydelser i det regionale sundhedsvæsen skal borgere over hele landet kunne forvente ensartede kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser af høj kvalitet Sundhedsudfordringer Kommunerne står overfor en række sundhedsudfordringer, som de har konkret viden om fra bl.a. sundhedsprofilerne. Nedenfor illustreres sundhedsudfordringer og -muligheder i en typisk kommune med borgere. Sundhedsadfærd og ændringsparathed hos personer på 16 år og derover i en gennemsnitskommune med indbyggere. Den Nationale Sundhedsprofil 2010 Antal personer Andel i % Andel daglige rygere % Andel heraf, der gerne vil have hjælp og støtte med at holde op med at ryge % af ovenstående Andel, der overskrider ,6% Sundhedsstyrelsens højrisikogrænse i forbindelse med alkoholindtagelse Andel heraf, der gerne vil nedsætte % af ovenstående alkoholforbrug Andel, der vurderer sin fysiske form % som mindre god eller dårlig Andel heraf, der gerne vil være mere fysisk aktive % af ovenstående Andel overvægtige (BMI 25) % Andel af overvægtige, der i høj grad vil tabe sig Andel, der ofte føler sig nervøs eller stresset % af ovenstående % 6

7 Social ulighed har indflydelse på, hvilke risikofaktorer og sygdomme vi udsættes for både som børn og voksne fx gennem socialt betingede sundhedsadfærdsmønstre som rygning og kostvaner. Det er klare sociale forskelle i forekomsten og fordelingen af sundhed og sygelighed i befolkningen, og disse forskelle er steget markant de seneste 20 år. Usunde vaner er i stigende grad koncentreret blandt socialt dårligere stillede grupper. Rygning, overforbrug af alkohol, usund kost og fysisk inaktivitet er centrale risikofaktorer for følgende 10 sygdomme og spiller dermed en afgørende rolle for den voksende ulighed i sundhed: KOL, hjertesygdom, alzheimer (demens), lungekræft, depression, alkoholafhængighed, hørenedsættelse, diabetes, levercirrose og slagtilfælde. Det er disse sygdomme som bidrager mest til uligheden i sundhed i Danmark. De enkelte risikofaktorer forstærker desuden hinandens negative effekt med hensyn til udvikling af en række af de store folkesygdomme (6). Kommunale mål Regeringen vil prioritere danskernes sundhed højt og vil sætte nationale mål for udviklingen i danskernes sundhed. Mange aktører kan bidrage til at opfylde disse mål, og kommunerne er en central af disse. Fastsættelse af kommunale sundhedsmål kan være med til at synliggøre og fastholde fokus på forebyggelsesarbejdet. Følgende principper bør overvejes, når der arbejdes med mål for den kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats: Målene bør bidrage til at opfylde de nationale mål for danskernes sundhed Målene bør være både ambitiøse og realistiske balancere mellem at flytte området og gøre det muligt at arbejde med ud fra den konkrete kommunale virkelighed Målene bør formuleres som flerårige mål fx for hver valg-/sundhedsprofilperiode Målene bør adressere både målgrupper og arenaer Målene bør bidrage til at mindske den sociale ulighed i sundhed Eksempel på konkrete mål Københavns kommune har fastsat 4-årige mål i deres sundhedspolitik Længe leve København for perioden Målene retter sig mod det, der koster flest leveår og år med dårligt helbred for københavnerne: rygning, fysisk inaktivitet og alkohol. Desuden arbejdes der med et mål for selvvurderet helbred. Der er opsat mål for både unge og voksne fx: andelen af unge københavnere med sunde alkoholvaner skal stige fra 55% til 65%. (I 2011 svarer det til flere) andelen af voksne københavnere med sunde alkoholvaner skal stige fra 68% til 73%. (I 2011 svarer det til flere) Målene skal nås ved et fokuseret samarbejde på tværs af forvaltningerne i Københavns kommune. Fremdriften i indsatserne følges ved hjælp af indikatorer, der er opstillet indenfor alle syv forvaltningsområder. Dokumentation af borgernes sundhed viser om kommunerne når de mål, der er sat for borgernes sundhedstilstand. Der kommer løbende mere dokumentation af borgernes sundhed på kommunalt niveau, hvilket giver bedre mulighed for at prioritere og målrette forebyggelsesarbejdet i kommunen og for at følge med i udviklingen i borgernes sundhed over tid. Det er vigtigt at monitorere hvordan og om målene nås. Det giver viden om og muligheder for at revurdere og justere i indsatsen. 7

8 Viden om borgenes sundhed i kommunen fås gennem Den Nationale Sundhedsprofil Børnedatabasen Sundhedsstyrelsens Kommunale Sundhedsindikatorer Økonomiske konsekvenser af risikoadfærd Der er store økonomiske konsekvenser forbundet med borgernes udsættelse for risikofaktorer og med de afledte sundhedsudfordringer, som kommunerne står overfor. Det gælder både på kommune- og samfundsniveau. For den enkelte kommune er der merudgifter relateret til tidligere og nuværende risikoadfærd hos borgerne, mens effekterne af en sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats ofte først ses flere år ud i fremtiden. Det er derfor centralt, at kommunerne etablerer et fælles grundniveau for forebyggelsesarbejdet på tværs af kommunegrænserne. Herved skabes der mulighed for, at enkeltkommuner solidarisk både bidrager til og høster gevinster af kommunernes samlede forebyggende indsats. Kommunerne bærer følgende merudgifter relateret til borgernes udsættelse for risikofaktorer: Udgifter til den kommunale aktivitetsbestemte medfinansiering af sundhedsvæsenet Udgifter til genoptræning og rehabilitering, pleje og omsorg, plejehjem Udgifter til misbrugsbehandling Udgifter til overførselsindkomster, som følge af påvirkning af arbejdsevnen, f.eks. kontanthjælp, førtidspension, fleks- og skånejobordninger, sygedagpenge etc. Reducerede kommunale skatteindtægter som følge af nedsat arbejdsevne Forskellige støttende tilbud i forbindelse med sociale følger af den uhensigtsmæssige sundhedsadfærd, fx hjælp til familier, børn og unge På samfundsniveau er gevinsten ved forebyggelse de sparede omkostninger, der ville have været forbundet med den pågældende risikofaktor. Når gevinsterne ved at gennemføre en forebyggende indsats er større end udgifterne til samme, kan det samfundsøkonomisk betale sig at gennemføre indsatsen. Andre hensyn og ønsker, fx ønsket om at bekæmpe den sociale ulighed i sundhed, kan dog gøre, at det i nogle tilfælde kan være fornuftigt at gennemføre en indsats, selvom det ikke umiddelbart økonomisk betaler sig. I praksis kan det være forbundet med store udfordringer at opgøre gevinster ved forebyggelse og omkostninger ved risikoadfærd. Det gælder både i forhold til at afgrænse, hvad der skal inkluderes af omkostninger og gevinster, men også hvordan de pågældende elementer skal værdifastsættes. Boks 1. Samfundsmæssige gevinster ved forebyggelse Samfundsmæssige gevinster ved forebyggelse inkluderer alle direkte, indirekte og afledte gevinster: bl.a. sparede behandlingsudgifter, undgået tab i produktivitet som følge af sygefravær, førtidspension og for tidlig død samt trivselsmæssige gevinst for den enkelte og pårørende ved undgået forringet livskvalitet og lidelse. 8

9 Boks 2. Samfundsmæssige omkostninger forbundet med risikoadfærd Samfundsmæssige omkostninger ved risikoadfærd inkluderer alle direkte, indirekte og afledte effekter, jf. boks 1, herunder fx effekten af den enkelte borgers uhensigtsmæssige sundhedsadfærd på andre borgere. Der kan fx være sociale følger af en forældres høje alkoholforbrug, hvor barnet som følge af disse forhold i familien får behov for fx støttepædagog eller specialundervisning. Selvom der på mange forebyggelsesområder er et behov for øget økonomisk dokumentation, er det ikke hensigtsmæssigt, at enkeltkommuner selv påbegynder komplicerede og ressourcekrævende økonomiske evalueringer af konkrete forebyggelsesinterventioner. Gennemførelsen af sådanne undersøgelser ligger mest hensigtsmæssigt på tværs af kommuner og på nationalt niveau. Kvalitet i forebyggelsesarbejdet En vigtig del af forebyggelsespakkerne er at tænke kvalitet ind i både eksisterende og nye indsatser. Kvalitet handler dels om at sikre, at indsatserne er fagligt funderede og dels om, at der sikres en systematik og opfølgning på forebyggelsesarbejdet. De fleste kommuner har et stort fokus på kvalitet, når det handler om ydelser på plejehjem, skoler og daginstitutioner, mens forebyggelsesområdet traditionelt ikke har indgået i kvalitetsarbejdet. KL har udviklet en række værktøjer i Kommunernes Kvalitetsmodel (KIK), som gør det muligt at arbejde systematisk med kvaliteten i serviceydelserne i alle dele af den kommunale organisation. Der ligger et uudnyttet potentiale i at anvende KIK i det kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejde. Nogle kommuner arbejder med kvalitet på forebyggelsesområdet gennem kvalitetskontrakter og de kommunale standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. Kvalitetskontrakter som ramme for den borgerrettede forebyggelse Hørsholm kommune har i deres kvalitetskontrakt opsat mål for kommunens forebyggelsesindsats. 3 mål skal være med til at sikre at der arbejdes med kvalitet i forebyggelsesarbejdet: 1. Forbedret samarbejde med de praktiserende læger - Kommunens sundhedstilbud markedsføres over for lægerne bl.a. med udgivelse af et kvartalsvis nyhedsbrev samt en side for læger og andre sundhedsfaglige personaler på kommunens hjemmeside. 2. Politisk beslutning om etablering af Sundhedscenter som skal være en fysisk og organisatoriske ramme for kommunens borgerrettede og patientrettede forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. 3. Kommunikations forum for unge (Youth Explorer) - Via de unges egne kommunikations fora og elektroniske medier involveres unge i kommunens kommunikation om sundhed om bl.a. alkohol, seksuel sundhed og fællesskaber. Herved tager de unge medansvar i den videre udvikling af kommunens sunde tilbud og dermed sikres relevansen i forhold til unge Målopfyldelsen følges to gange årligt og er med til at fastholde fokus på kvaliteten i forebyggelsesindsatsen i kommunen. 9

10 Kvalitetsstandarder som ramme for kvalitet i tilbuddene på rusmiddelområdet Gladsaxe kommune benytter sig af metoder og fremgangsmåder fra de foreløbige kvalitetsstandarder på rusmiddelområdet i Den Danske Kvalitetsmodel og arbejder målrettet på at blive akkrediteret. Derudover har Gladsaxe kommune et samarbejde med Center for Rusmiddelforskning, der bidrager til, at der arbejdes med den nyeste viden på behandlingsområdet. Det årlige driftsorienterede tilsyn på rusmiddelcentret betragtes også som del af den eksterne kvalitetssikring på rusmiddelbehandlingen i kommunen. De overordnede linjer og rammerne for Gladsaxe kommunes tilbud til misbrugere findes i kommunens Rusmiddelpolitik og de deraf udarbejdede handleplaner på området. Desuden udarbejdes hvert år kommunale kvalitetsstandarder, som ud over synliggørelse af indsatsens serviceniveau beskriver kvalitetskrav mv. for borgerne og deres pårørende. Kvalitetsstandarderne tjener endvidere som et vigtigt arbejdsredskab i kommunen, både i relation til at sikre en ensartet visitation til behandling og i forbindelse med sikre kvalitet i indsatsen, at den er vidensbaseret, og at effekt og resultater løbende bliver dokumenteret. Gladsaxe Rusmiddelcenter arbejder på, at den nationale monitorering i Stofmisbrugsdatabasen kommer til systematisk at indgå i den kommunale overvågning/monitorering og kvalitetssikring, og der gennemføres systematisk brugerundersøgelser for at måle på brugertilfredshed. Rusmiddelcentret og Forebyggelsescenteret i Gladsaxe kommune har et systematisk samarbejde omkring borgerne, som dels understøtter en rehabiliterende tilgang og dels bidrager til kvalitetssikring af sundhedsfaglige elementer i behandlingstilbuddet. Anbefalinger opbygning og indhold Evidens Sundhedsstyrelsen formidler i forebyggelsespakkerne den aktuelt bedste viden, der findes i forhold til at skabe en systematisk og effektiv forebyggelsesindsats i en dansk kontekst. Systematisk vil sige, at der arbejdes efter samme overordnede mål og metoder i hele landet, og at implementering og kvalitetssikring af indsatserne er en del af driften i kommunerne. Effektiv vil sige, at indsatserne, der bygger på et varierende vidensniveau, er sammensat, så der er størst mulig sandsynlighed for at opnå den ønskede positive effekt på borgernes sundhed. Evidensgrundlaget er generelt svingende på forebyggelsesområdet, hvilket også afspejler sig i forebyggelsespakkerne. Der er solid evidens for, at det vil styrke folkesundheden betragteligt at mindske borgenes udsættelse for de risikofaktorer, som forebyggelsespakkerne handler om, men der er mere sparsom evidens for, hvilke forebyggelsesmetoder der er mest effektive, og hvordan de bedst implementeres. Forebyggelsespakkernes anbefalede indsatser bygger så vidt muligt på evidens fra systematiske forskningsoversigter, men der indgår en bred vifte af forskellige videnskabelige undersøgelser og også ekspertskøn i den samlede vurdering af deres potentielle effekt i det danske samfund. Sundhedsstyrelsen arbejder ud fra en bred definition af evidens, hvor evidensbaseret politik og praksis defineres som en omhyggelig, udtrykkelig og kritisk brug af den aktuelt bedste viden, når der træffes beslutninger om andre menneskers velfærd. Det vil sige, at man stadig har mulighed for at handle også på 10

11 områder hvor evidensen ikke er så solid, som man kunne ønske sig. Det vil også sige, at man har pligt til systematisk at opdatere sin viden og udvikle sit virke på baggrund deraf. Arbejdet med forebyggelsespakkerne i kommunalt regi er derfor en proces, som handler om løbende at bruge den nyeste og bedste forskning i praksis og om at undersøge, om de gennemførte indsatser virker som planlagt med henblik på at bidrage med nødvendig ny viden. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en række værktøjer til kommunernes arbejde med at søge og vurdere viden samt planlæge, implementere og evaluere forebyggelsesindsatser. Se mere på Risikofaktorer som udgangspunkt Forebyggelsespakkerne tager udgangspunkt i de risikofaktorer, der har den største indflydelse på befolkningens sundhedstilstand. Mindst halvdelen af alle for tidlige dødsfald og en stor del af langvarig belastende sygdom herhjemme skyldes kendte forebyggelige risikofaktorer. Dvs. at forebyggelsespotentialet er betydeligt. Indflydelse på folkesundheden kan beskrives som sygdomsbyrden eller udbredelsen og alvorligheden af den enkelte risikofaktor. Alvorlighed skal her forstås som risikofaktorens bidrag til bl.a. øget sygelighed, langvarig belastende sygdom, for tidlig død, tab af livskvalitet, ekstra sygedage, belastning af sundhedsvæsenet og ulighed i sundhed. Målgrupper og arenaer Forebyggelsespakkerne retter sig mod alle borgere i kommunen. Det gælder både raske og syge borgere. Forebyggelsespakkerne indeholder ikke sygdomsspecifikke tilbud. Generelle tilbud og forebyggelsesindsatser, som henvender sig til alle borgere i kommunen, kan også i mange tilfælde benyttes af borgere med kronisk sygdom, evt. som led i deres forløbsprogram. Anbefalingerne i forebyggelsespakkerne indeholder både befolkningsrettede rammesættende initiativer og indsatser rettet mod den enkelte borger. Indsatser, der er målrettet hele befolkningen eller grupper i en bestemt arena, kan fx være kommunale sundhedspolitikker og alkoholaftaler på ungdomsuddannelser. De indsatser, som har individer som målgruppe inkluderer tidlig opsporingsaktiviteter i forhold til risikofaktorer og indsatser overfor børn med overvægt, unge med stofmisbrug og fysisk aktivitetstilbud til ældre. Dertil kommer specifikke indsatser i forhold til udsatte borgere. Kriterier for udvælgelse af anbefalede indsatser i forebyggelsespakkerne Lovbundne indsatser Indsatser, der indgår i nationale/internationale anbefalinger Evidens for effekt, evt. omkostningseffekt Forebyggelsespotentiale Fremme af lighed i sundhed Indsatser kommunen har naturlig forudsætning for at gennemføre Indsatser, der indebærer borgerinddragelse og samarbejde på tværs af forvaltninger og sektorer 11

12 Grund- og udviklingsniveau De anbefalede indsatser i forebyggelsespakkerne er opdelt i to niveauer: et grund- og et udviklingsniveau med forskellige krav til evidens, systematik, opsøgende arbejde, specifikke kompetencer og forpligtende partnerskaber. Formålet med at inddele de anbefalede indsatser i et grund- og udviklingsniveau er: at anbefale grundlæggende forebyggelsesindsatser, som på kort sigt kan styrke kvaliteten af forebyggelsesarbejdet at anbefale indsatser, der skal videreudvikle forebyggelsesindsatsen i kommunerne på længere sigt I forebyggelsespakkerne indgår fire typer af indsatser: Rammer (kommunale planer, politikker) Tilbud (rådgivning, træning, behandling af borgere) Informationsindsatser og Undervisning (oplysning, markedsføring af kommunale forebyggelsestilbud, understøttelse af nationale/centrale initiativer) Tidlig opsporing (screening og opsporing af risikofaktorer, som kommunen iværksætter i eget regi eller med andre sektorer) Tidlig opsporing handler om opsporing af risikofaktorer hos borgere, som kommunens personale er i kontakt med i anden anledning. Fx har sundhedsplejen og hjemmeplejen gode muligheder for at identificere risikoadfærd alkoholmisbrug, rygning og mistrivsel ved hjemmebesøg og iværksætte tidlig indsats. Tidlig opsporing sker også, når den kommunale sundhedstjeneste på systematisk grundlag gennemfører en samtale om tobak ved udskolingssamtalen i folkeskolens afgangsklasser. Flere af de anbefalinger, der handler om tidlig opsporing vil forudsætte et samarbejde med almen praksis. Kriterier for fordeling af anbefalede indsatser i grund- og udviklingsniveau Er der god evidens for indsatsen? Er der kommunale erfaringer med implementering af indsatsen? Kan indsatsen løftes i regi af eksisterende kommunale rammer? Har kommunerne naturlig adgang til målgruppen og arenaen i indsatsen? Har kommunerne kompetencer til at løfte indsatsen? Implementering og opfølgning Implementering Forebyggelsespakkerne indeholder en række faglige anbefalinger, som tilsammen vurderes at udgøre den sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats, der kan implementeres for at sikre en positiv udvikling i danskernes sundhed. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne beskæftiger sig samtidig med alle forebyggelsespakkerne. Ud fra en faglig betragtning giver det ikke mening at arbejde med enkelte pakker ad gangen og helt undlade at beskæftige sig med andre af pakkerne. Følgende implementeringsovervejelser kan være nyttige: 12

13 Hvilke sundhedsudfordringer er de største og vigtigste at få gjort noget ved i kommunen? Hvilke risikofaktorer er kommunen allerede godt i gang med? Hvilke risikofaktorer og målgrupper er der yderligere behov for at arbejde med? Hvordan skal sundhedstilstanden hos borgerne i kommunen se ud om 5 og 10 år? De anbefalede indsatser på grundniveau i forebyggelsespakkerne bør prioriteres implementeret på kort sigt. Indsatserne i udviklingsniveauet forudsætter oftest, at indsatser i grundniveau er implementeret, at ny viden er udviklet eller, at der tilføres særlige kompetencer. Her giver det god mening at arbejde med en mere langsigtet implementering. Forebyggelsespakkerne er et redskab, som kan anvendes til at sikre en faglig funderet prioritering af sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser i kommunernes politiske handleplaner og sundhedspolitikker. Direktion, ledelse og byråd spiller en central rolle i forhold til at træffe beslutninger og sikre de nødvendige ressourcer afsættes og ikke mindst, at der formuleres ambitiøse målsætninger og følges op på om målene nås. Sundhed på tværs Borgernes sundhed er hele kommunens ansvar. De rammer og betingelser, der er med til at skabe sundhed, fordeler sig på mange forskellige kommunale forvaltningsområder. Implementeringen af forebyggelsespakkerne bør derfor ske på tværs af forvaltninger i kommunerne. Det er afgørende, at de anbefalede indsatser kommer til at indgå som en del af de eksisterende kerneydelser i kommunen, fremfor alene at blive en indsats i sundhedsafdelingen. Det forudsætter, at der arbejdes med at få sundhed ind i alle politikker. Sundhedsstyrelsen og Sund By Netværket arbejder løbende på at kvalificere grundlaget for at arbejde med sundhed på tværs (7). Der findes ikke én model for, hvordan forebyggelsespakkerne kan implementeres i kommunen. Der er behov for at få mere viden om, hvordan sundhed på tværs af forvaltningsområder kan organiseres og for at få indfriet potentialerne i at tænke sundhed ind i alle driftsområder i kommunen. Kommunerne har fremadrettet en vigtig rolle i at være med til at tilvejebringe viden om, hvordan sundhed kan integreres på tværs (7). Sundhed på tværs i Odense kommune I Odense kommune er sundhedsområdet organiseret som en matrix med en strategisk sundhedsgruppe, der går på tværs af alle forvaltningsområder. Formålet med matrixorganiseringen er at lægge opgaverne så tæt på driften som muligt og synliggøre, at sundhed er en tværgående udfordring, der berører alle forvaltninger. Organiseringen på tværs skal skabe bedre og mere rentable måder at løse sundhedsopgaverne på fremover og skal være med til at sikre at sundhedsopgaverne er en fælles forpligtigelse. Grundtanken bag denne matrix-organisering er, at drage nytte af de mange kompetencer og erfaringer de forskellige kommunale aktører besidder, i forsøget på at opnå en bedre sundhed for alle Odenses borgere. Der er etableret faglige netværk af nøglepersoner, der arbejder i spektret sundhedsfremme til behandling. Det kan fx være et misbrugsnetværk, der har nøglepersoner lige fra en forebyggende misbrugskonsulent, der rådgiver forældre og unge i forhold til alkoholdebut til behandlere fra misbrugscentret. Inspiration ift. implementering af forebyggelsespakkerne - Inspiration til implementering af kommunens sundhedsindsatse. Sundhedsstyrelsen Hæftet gennemgår 7 forhold, der bidrager til vellykket implementering, og som er relevante at tage højde for i planlægningen og implementeringen af forebyggelsespakkerne (9). - Sundhed på tværs. Sundhedsstyrelsen, 2010 (7). - Organisering og implementering af sundhed på tværs. Sund By Netværket, 2012 (8). 13

14 Dimensionering Formålet med at arbejde med dimensionering i forebyggelsespakkerne er at skabe sammenhæng mellem kommunens sundhedsudfordringer, de kommunale mål for borgernes sundhed, og den dimensionering forebyggelsesindsatserne skal have for at opnå de kommunale målsætninger. At sikre den rette dimensionering af de kommunale forebyggelsesindsatser er en del af kvalitetsudviklingen på området. Sundhedsudfordringer jf. sundhedsprofiler og andre kommunedata Kommunale mål Hvordan skal borgernes sundhedstilstand se ud fremadrettet? Dimensionering af de anbefalede indsatser i forebyggelsespakkerne - Volumen - Hyppighed - Differentiering Følgende er centralt i arbejdet med at dimensionere kommunale forebyggelsesindsatser: Volumen hvor mange tilbud og aktiviteter bør der etableres for at matche sundhedsudfordringen og for at nå det mål, kommunen har sat på området? Der kan opstå en øget efterspørgsel ved intensiveret annoncering/ reklame, proaktiv rekruttering, og tidlig opsporing blandt udvalgte målgrupper, som gør, at man evt. skal sikre større volumen i tilbuddene. Hyppighed hvor ofte skal aktiviteter, tilbud, informationsindsatser mv. gennemføres for at matche efterspørgslen, herunder henvisninger fra almen praksis? Hvor mange årlige rygestoptilbud skal der fx til i et boligområde, hvor halvdelen af beboerne er storrygere? Differentiering er det mest hensigtsmæssigt at prioritere gruppebaserede eller individrettede indsatser? Oftest vil en kombination af begge være meningsfyldt. Differentierede indsatser bør anvendes for at tilgodese målgrupper med forskellige forudsætninger og behov. 14

15 Eksempel på dimensionering fra forebyggelsespakken om mental sundhed Patientuddannelse ved kronisk sygdom kan fx i en almindelig kommune med borgere gennemføres ca. 10 gange om året med 16 deltagere på hvert kursus. Efterspørgslen vil formentlig være større, og derfor skal inklusionen til kurser sikre, at det er de rette, der får tilbuddet ud fra kriterier om behov, motivation og social ulighed. I forebyggelsespakkerne er beskrevet forskellige dimensioneringseksempler der kan bruges som en retningsgiver for den kommunale forebyggelsesindsats, hvis alle borgere med en given sundhedsudfordring skal nås med et tilbud eller indsats. Kompetenceudvikling hvordan sikres de rette kompetencer? Kompetenceudvikling handler om at udvikle de enkelte medarbejderes og personalegruppers kompetencer, så kvaliteten i opgaveløsningen på tværs af forvaltningsområder sikres nu og i fremtiden. Videreudvikling og udvikling af kompetencer er en central del af hele det kvalitetsudviklingsarbejde, der i dag foregår i kommunerne, og som fremadrettet skal bidrage til en større professionalisering af forebyggelsesområdet. Hver forebyggelsespakke indeholder anbefalinger til specifikke kompetencer, der er en forudsætning for at løfte de anbefalede indsatser. For at styrke det samlede forebyggelsesarbejde i kommunerne er der behov for generelle kompetencer ift. Planlægning (rammer og retning for forebyggelsesindsatserne) Varetagelse af den egentlige drift af indsatser dvs. forebyggelsestilbud til borgerne Dokumentation, evaluering og monitorering Kommunikation til borgere, politikere, interne og eksterne samarbejdsparter. Der ligger et stort forebyggelsespotentiale i at opkvalificere de medarbejdere, som har den daglige tætte kontakt til borgerne, fx med kompetencer vedr. tidlig opsporing af risikoadfærd samt videreformidling af information om kommunale forebyggelsestilbud. Dette gælder kommunalt ansatte på tværs af forvaltningsområder, som dermed vil få bedre forudsætninger for at medtænke forebyggelsesaspekter i opgaveløsningen. Der er brug for medarbejdere med kompetencer til at drive den kommunale forebyggelsesindsats på et højt kvalitetsniveau, og for folk med kompetencer til at indgå i fællesskaber med bl.a. andre kommuner og forskningsinstitutioner for at bidrage til den generelle udvikling af viden på forebyggelsesområdet. Der er en række uddannelser indenfor folkesundhedsområdet, hvor man kan opnå relevante kompetencer i forhold til at kvalificere det generelle arbejde med sundhedsfremme og forebyggelse, dokumentation og evaluering i kommunerne: Kandidat i folkesundhedsvidenskab Speciallægeuddannelse i samfundsmedicin Diplomuddannelse i sundhedsfremme og forebyggelse Master of Public Health 15

16 Master i sundhedspædagogik Master i sundhedsfremme Sundhedsplejersker Hygiejnesygeplejersker Herudover vil en række øvrige fagområder supplere kommunernes sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats. Overvejelser ift. kompetenceudvikling Hvilke kompetencer har kommunen behov for, for at implementere nuværende og fremtidige forebyggelsesindsatser? Hvilke eksisterende forebyggelseskompetencer findes i kommunen og hvor udbredte er de? Hvilke forebyggelseskompetencer mangler i kommunen og hvilke kompetencer skal derfor udvikles? Dokumentation og evaluering. Der er stor forskel på, i hvor høj grad forebyggelsesindsatsen dokumenteres og evalueres i kommunerne og der eksisterer ikke et nationalt overblik, over hvilke indsatser, der implementeres rundt omkring i landet og hvilke forebyggelsesmetoder, der bliver brugt Dokumentation af effekt af indsatserne i forebyggelsespakkerne er nyttig både i kommunens egen kvalitetsudvikling og eksternt i forhold til det politiske niveau, forskningsverden og ikke mindst borgerne. På områder med stærk evidens for effekt, er der stor sandsynlighed for at man opnår den ønskede sundhedseffekt, hvis man implementerer indsatsen som foreskrevet, og effektundersøgelser på disse områder, bør derfor ikke være det der prioriteres højest. Det er fx ingen grund til at blive ved med at undersøge effekten af rygestopkurser. I princippet er det relevant at lave effektevalueringer af alle indsatser, hvor evidensen er mindre stærk. Det kræver undersøgelser af målgruppers adfærd og/eller sundhed, som ofte både er komplicerede og omfattende. I praksis vil det være begrænset hvor mange ressourcer, der kan afses til effektundersøgelser og man bør udvælge områder, hvor det er muligt at inddrage evalueringskyndige, evt. på tværs af flere kommuner. Se Sundhedsstyrelsens materiale om samarbejde mellem forskning og praksis og om evaluering (10). Et af de mest udviklede dokumentationsværktøjer på forebyggelsesområdet, som mange kommuner anvender, er Rygestopbasen, som er en mulighed for at indberette data fra rygestopforløb og derved monitorere rygestopindsatsen over tid. Derudover gennemfører mange kommuner selv evalueringer af deres indsatser og bruger denne viden lokalt. Dokumentation af processer, dvs. af selve implementeringen af forebyggelsespakkerne er nyttig, fordi det skaber overblik over, hvad der er blevet gjort, hvor langt kommunen er nået med at gennemføre forebyggelsespakkerne og hvordan processen er forløbet. Denne viden skal bruges til at lære nyt og optimere indsatserne. 16

17 Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne dokumenterer udvalgte proces- og effektindikatorer ved implementering af forebyggelsespakkerne. For at støtte op om kommunernes dokumentation af implementeringen af forebyggelsespakkerne og opfyldelsen af kommunale mål, indeholder hver forebyggelsespakke eksempler på relevante indikatorer for proces og effekt. Gode råd om dokumentation af forebyggelsespakkerne - Lav/brug en overordnet skabelon for dokumentation af implementering som kan bruges i alle pakker og af alle involverede. - Lav en samlet dokumentations- og evalueringsplan for hver forebyggelsespakke, så indsatsen bliver relevant og realistisk i indhold og omfang. - Hvis kommunen udvikler nye dokumentationsredskaber, så undersøg først om der allerede eksisterer brugbare redskaber i andre kommuner, overvej et samarbejde. - Udvikl redskaber, der så vidt muligt spiller sammen med eksisterende national dokumentation og muliggør sammenlignelighed, fx ved at bruge samme spørgsmål som i Den Nationale Sundhedsprofil. - Inddrag de medarbejdere, der skal dokumentere, så de har indflydelse på processen gennem hele forløbet. Litteraturliste (1) Forebyggelse og sundhedsfremme i kommunen en vejledning til Sundhedslovens 119 stk. 1 og 2. Sundhedsstyrelsen (2) Borgerrettet forebyggelse i kommunen - rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen (3) Patientrettet forebyggelse i kommunerne En opfølgende kortlægning af kommunale, patientrettede forebyggelsestilbud i samtlige danske kommuner. Af Kasper Norman og Astrid Blom. Center for Interventionsforskning, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København, november (4) Kommunale sundhedspolitikker en oversigt over indsatsområder, målgrupper og mål i 25 kommuner. KL, januar (5) Forebyggelse ifølge danskerne. Huset Mandag Morgen A/S (6) Social ulighed i sundhed Hvad kan kommunen gøre? Sundhedsstyrelsen (7) Sundhed på tværs. Sundhedsstyrelsen (8) Organisering og implementering af sundheds på tværs. Sund By Netværket

18 (9) Inspiration til implementering af kommunens sundhedsindsatser. Sundhedsstyrelsen (10) Evaluering af forebyggelses- og sundhedsfremmeprojekter, Sundhedsstyrelsen,