Region Syddanmark Damhaven Vejle Selvmord den 20. januar 2016 på Retspsykiatrisk Afdeling i Middelfart

Transkript

1 Region Syddanmark Damhaven Vejle Gammeltorv 22 DK-1457 København K Tlf Fax post@ombudsmanden.dk Personlig henvendelse: Telefonisk henvendelse: Man.-tors. 9-16, fre Selvmord den 20. januar 2016 på Retspsykiatrisk Afdeling i Middelfart Jeg har nu afsluttet min gennemgang af sagen om selvmordet den 20. januar 2016 på Retspsykiatrisk Afdeling i Middelfart. Dok.nr. 16/ /MVE Bedes oplyst ved henvendelse Det fremgik af dagspressen den 22. januar 2016, at en 48-årig mand den 20. januar 2016 havde hængt sig på Retspsykiatrisk Afdeling i Middelfart. Den pågældende havde samme dag modtaget sin dom i retten og var få timer forinden kommet retur til afdelingen. Det fremgik også, at der var sat gang i en intern undersøgelse (kerneårsagsanalyse), der skulle fastslå, hvor der var sket fejl, og hvordan de kunne forhindres fremover. På den bagrund bad jeg den 26. januar 2016 under henvisning til 17, stk. 1, i lov om Folketingets Ombudsmand, jf. lovbekendtgørelse nr. 349 af 22. marts 2013, om at blive underrettet om bl.a. det videre forløb og den endelige konklusion på kerneårsagsanalysen. Jeg modtog herefter regionens brev af 16. marts 2016, hvor regionen bl.a. redegjorde for konklusionerne i kerneårsagsanalysen. Efterfølgende bad jeg i brev af 21. april 2016 regionen om at sende mig den samlede kerneårsagsanalyse, patientjournalen, de i regionens brev af 16. marts 2016 omtalte retningslinjer samt eventuelle andre akter i sagen. Jeg modtog dette med regionens af 28. april 2016 med bilag. På baggrund af det modtagne materiale bad jeg den 10. juni 2016 regionen om en udtalelse bl.a. om, hvorvidt det burde have fremgået af patientjournalen, at tiltaget med de hyppigere tilsyn var lempet/fjernet, og om en ændret vurdering af den pågældendes selvmordsrisiko tilsvarende burde have fremgået af patientjournalen. Jeg modtog regionens udtalelse med af 6. juli 2016 med bilag. Jeg er enig med regionen i, at den ændrede vurdering af den pågældendes selvmordsrisiko og det heraf følgende ændrede observationsniveau burde have fremgået af patientjournalen i Cosmic.

2 Mine bemærkninger til sagen fremgår nedenfor i afsnittet Ombudsmandens udtalelse. Sidst i brevet findes en sagsfremstilling. Ombudsmandens udtalelse 1. Jeg har taget sagen op til behandling af egen drift og ikke på bagrund af en klage til ombudsmanden. Jeg behandler jævnligt sager om selvmord og selvmordsforsøg, der foretages af personer, som er i myndighedernes varetægt. Behandlingen af sådanne sager sker som led i min almindelige tilsynsvirksomhed og som led i mit arbejde med at forebygge, at personer i myndighedernes varetægt, der er eller kan blive berøvet deres frihed, udsættes for f.eks. umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf. Min vurdering af sådanne sager sker efter dels 21 i ombudsmandsloven, dels den valgfri protokol til FN-konventionen mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf, jf. bekendtgørelse nr. 38 af 27. oktober Formålet med min gennemgang er at bidrage til at sikre borgernes sikkerhed, når de befinder sig i myndighedernes varetægt. Ved gennemgangen vurderer jeg, om afdelingen og regionen mv. har handlet i strid med gældende ret eller på anden måde gjort sig skyldige i fejl eller forsømmelser ved deres håndtering af sagen. Jeg ser navnlig på, om den forebyggende indsats har været tilstrækkelig, om der er handlet hurtigt og adækvat, hvordan der er fulgt op på hændelsen, og om afdelingen og regionen har gennemført en tilstrækkelig undersøgelse af hændelsen. Min undersøgelse af denne sag vedrører Retspsykiatrisk Afdeling i Middelfarts og Region Syddanmarks håndtering af et selvmord begået på afdelingen den 20. januar Jeg har ikke grundlag for at udtale kritik af afdelingens personales handlinger mv. for ud for selvmordet (den forebyggende indsats) eller afdelingens og regionens reaktioner umiddelbart efter selvmordet bortset fra det, som fremgår nedenfor om den skriftlige dokumentation i sagen. 3. Det fremgår af patientjournalen (notat af 19. januar 2016, kl ), at den pågældende vurderes at have en øget selvmordsrisiko, og at der som fore- 2/12

3 byggende intervention skal føres hyppigere tilsyn. Der er ikke senere i journalen foretaget notat om tilsyn og vurdering af selvmordsrisiko. Den pågældende bliver tilsyneladende tilset sidste gang inden han findes død den 20. januar 2016 ca. kl Det fremgår af samme notat, at den pågældende er upåfaldende og venlig i kontakten. Det fremgår af konklusionen i kerneårsagsanalysen bl.a., at personalet på afdelingen efter domsafsigelsen oplevede en patient, som virkede afklaret og lettet. Det fremgår derudover, at personalet tolkede signalerne som gode tegn på, at patienten ikke længere var selvmordstruet. Af pkt. 3 i retningslinjerne for Observation og opfølgning på kritiske observationsfund fremgår det, at Observationer og tiltag beskrives i Cosmic. Det fremgår af retningslinjen Observations- og interventionsniveau under indlæggelse, at valg af observationsniveau er baseret på en lægefaglig vurdering og sker i dialog med patienten, at patienten informeres om formålet med observationen, at stillingtagen til et lavere observationsniveau altid skal ordineres af en læge, og at observations- og interventionsniveau skal dokumenteres i patientjournalen. Regionen har oplyst, at dokumenteringen af vagtens hændelser normalt sker sidst i vagten. Det følger af autorisationslovens 22 (lovbekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed), at der skal føres en patientjournal for hver patient. Bestemmelsen har følgende ordlyd: 22. Patientjournalen skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og behandling m.v. af patienter. Der skal føres en journal for hver patient. Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Oplysningerne skal journalføres så snart som muligt efter patientkontakten. Det skal fremgå, hvem der har indført oplysningerne i patientjournalen, og tidspunktet herfor. Stk. 3. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler om patientjournalens indhold og andre pligter vedrørende journalføring. I medfør af bl.a. bestemmelsens stk. 3 er bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v. som ændret ved bekendtgørelse nr af 8. december 2015) udstedt. I bekendtgørelsen er kravene til journalføring yderligere uddybet. 3/12

4 Jeg er på denne baggrund enig med regionen i, at den ændrede vurdering af den pågældendes selvmordsrisiko og det heraf følgende ændrede observationsniveau burde have fremgået af patientjournalen i Cosmic. Der burde således have været foretaget notater herom i journalen i overensstemmelse med autorisationslovens 22 og den tilhørende bekendtgørelse samt de interne retningslinjer. Regionen burde ved afslutningen af sagen ved kerneårsagsanalysen af 12. februar 2016 have påtalt dette over for afdelingen. Jeg er opmærksom på, at det i kerneårsagsanalysen anbefales, at når personalet har vurderet en person til at være i øget risiko for selvmord og intensiverer overvågningen af patienten, fortsættes overvågningen, også selvom patienten har vist tegn på bedring. Patienten må ikke slippes for tidligt. Afslutningen på en besluttet intensiveret overvågning skal være en bevidst, begrundet og dokumenteret handling. Jeg foretager mig herefter ikke mere i sagen. 4. Regionen har afslutningsvis i brevet af 6. juli 2016 oplyst, at de af mig i brev af 10. juni 2016 nævnte opmærksomhedspunkter vil indgå i psykiatrisygehusets revision af retningslinjer vedrørende forebyggelse af selvmord og Observations- og interventionsniveau under indlæggelse gældende for samtlige psykiatriske afdelinger i regionen. Regionen forventer, at arbejdet kan afsluttes i efteråret 2016 med efterfølgende implementering af revideret retningslinje. Regionen anfører, at jeg efterfølgende vil modtage den reviderede retningslinje. Jeg imødeser modtagelsen af de reviderede retningslinjer. Jeg har sendt en kopi af dette brev til Retspsykiatrisk Afdeling i Middelfart til afdelingens orientering. Med venlig hilsen 4/12

5 Kopi til orientering: Retspsykiatrisk Afdeling i Middelfart 5/12

6 Sagsfremstilling: I brev af 26. januar 2016 skrev jeg således til Region Syddanmark: Fyns Amts Avis bragte den 22. januar 2016 en artikel med overskriften Regionen vil undersøge drabsmands selvmord. Jeg vedlægger en kopi af artiklen. Det fremgår af artiklen, at en 48-årig mand onsdag den 20. januar 2016 hængte sig på retspsykiatrisk afdeling i Middelfart. Den pågældende havde samme dag modtaget sin dom i retten og var få timer forinden kommet retur til afdelingen. Det fremgår også, at den lægefaglige direktør i Region Syddanmarks Psykiatri Anders Meinert Pedersen har oplyst, at der er sat gang i en intern undersøgelse (kerneårsagsanalyse), der skal fastslå, hvor der er sket fejl, og hvordan de kan forhindres fremover. Jeg beder under henvisning til 17, stk. 1, i lov om Folketingets Ombudsmand, jf. lovbekendtgørelse nr. 349 af 22. marts 2013, om at blive underrettet om det videre forløb og den endelige konklusion på kerneårsagsanalysen. Hvis der bliver foretaget en obduktion, beder jeg desuden om at blive underrettet om resultaterne af obduktionen. Jeg beder endvidere om at blive underrettet om eventuelle generelle tiltag, som Region Syddanmarks Psykiatri iværksætter for fremover at undgå selvmord og selvmordsforsøg i psykiatrien. Med af 16. marts 2016 modtog jeg regionens brev af samme dato. I brevet skrev regionen bl.a. følgende: Ad 1 og 2: Center for Kvalitet i Region Syddanmark har udarbejdet kerneårsagsanalyse ud fra anonymiseret patientjournal, information fra personale samt gældende retningslinjer vedr. forebyggelse af selvmord. Det er almindelig praksis, at der altid foretages en kerneårsagsanalyse i forbindelse med selvmord. Analysen viser helt overordnet, at de gældende retningslinjer er fulgt. Det drejer sig om Psykiatrisygehusets retningslinje for forebyggelse af selvmord og retningslinje for screening af selvmordsrisiko. Disse indeholder regler for hvornår og i hvilke situationer, der bør foretages screening. Patientsikkerhedsrunder på psykiatrisygehusets afdelinger har vist en systematisk og god arbejdsgang omkring screening for selvmordsrisiko. 6/12

7 Analysen påpeger dog, at retningslinjerne ikke på alle punkter afspejler praksis for observation af patientens tilstand. Analysen konkluderer imidlertid, at dette ikke har haft indflydelse på udfaldet af det konkrete forløb. Analysen konkluderer endvidere, at patientens journal afspejler en behandling, omsorg og observation af patientens tilstand med respekt for patienten som menneske. Analysen afspejler, at overvågningen af patienten op til domsafsigelsen intensiveres på grund af vurdering om øget risiko for selvmord. Endelig finder analysen, at patientens adfærd efter domsafsigelsen, blandt afdelingens personale, tolkes som positivt og at patienten ikke længere var selvmordstruet. Ad 3: Der er ikke foretaget obduktion i sagen. Ad 4: Analysen anbefaler, at overvågning af en selvmordstruet patient forlænges. Dette bør ske trods vurdering om bedring hos patienten - for at understøtte bevidst, begrundet og dokumenteret baggrund for afslutning på intensiveret overvågning. Med afsæt i ønsket om at bidrage til læring på tværs af afdelinger i Psykiatrisygehuset og sætte vedvarende fokus på patientsikkerhed, vil regionens retningslinjer om risikostyring, utilsigtede hændelser og forebyggelse af selvmord blive gennemgået og drøftet i sygehusets Kvalitetsråd på førstkommende møde med henblik på en efterfølgende revision. Endelig skal det nævnes, at Psykiatrien i Region Syddanmark deltager i projekt Sikker Psykiatri, hvor der arbejdes med forbedringstiltag indenfor 4 områder. Et af disse tiltag er netop forebyggelse af selvmord. Projektet er igangsat i februar 2016 og principperne herfra vil efterfølgende blive spredt til alle afdelinger i Psykiatrisygehuset for fremadrettet i endnu højere grad at undgå selvmord og selvmordsforsøg. I brev af 21. april 2016 skrev jeg. bl.a. således til regionen: I fortsættelse af mit brev af 26. januar 2016 har jeg modtaget regionens brev af 16. marts 2016, hvor regionen bl.a. redegør for konklusionerne i den kerneårsagsanalyse, som er udarbejdet i anledning af en patients selvmord den 20. januar 2016 på Retspsykiatrisk Afdeling i Middelfart. 7/12

8 En af mine medarbejdere anmodede den 1. april 2016 telefonisk regionen om at modtage den samlede kerneårsagsanalyse, som er udarbejdet vedrørende selvmordet den 20. januar Regionen har telefonisk den 15. april 2016 oplyst, at regionen ikke ønsker at udlevere den samlede kerneårsagsanalyse. Det skyldes forstår jeg dels en bekymring for fortroligheden, dels et ønske om at beskytte medarbejderne. Efter det oplyste har regionen rådført sig med Styrelsen for Patientsikkerhed. Regionens medarbejder oplyste under den nævnte telefonsamtale, at hvis jeg ville fastholde min anmodning om at modtage den samlede kerneårsagsanalyse, skulle det ske skriftligt med en uddybende begrundelse. På denne baggrund beder jeg om, at regionen sender mig den samlede kerneårsagsanalyse. Jeg beder også om at modtage patientjournalen, de i regionens brev af 16. marts 2016 omtalte retningslinjer samt eventuelle andre akter i sagen. Jeg henviser til 19, stk. 1, i lov om Folketingets Ombudsmand, jf. lovbekendtgørelse nr. 349 af 22. marts Jeg beder om at modtage materialet inden 2 uger fra datoen på dette brev. Jeg bemærker, at ombudsmanden og ombudsmandens personale har tavshedspligt med hensyn til de forhold, som ombudsmanden bliver bekendt med under udøvelsen af sin virksomhed, såfremt hemmeligholdelse ifølge sagens natur er påkrævet, jf. ombudsmandslovens 28. Jeg bemærker også, at ombudsmanden hvis jeg skulle få en anmodning om aktindsigt i materialet efter fast praksis alene tager stilling til anmodningen for så vidt angår ombudsmandens egne akter (breve til og fra ombudsmanden samt interne notater mv.), mens anmodningen for så vidt angår myndighedens akter oversendes til myndigheden til besvarelse. Endelig bemærker jeg, at ombudsmandens interesse i selvmordet på Retspsykiatrisk Afdeling i Middelfart den 20. januar 2016 udspringer af, at ombudsmanden har fokus på dødsfald mv. for personer i myndighedernes varetægt. Det gælder særligt i institutioner omfattet af ombudsmandens tilsynsvirksomhed. 8/12

9 Således har ombudsmanden siden 1994 modtaget underretning fra Direktoratet for Kriminalforsorgen om resultatet af direktoratets undersøgelser i sager om dødsfald, selvmord, kvalificerede selvmordsforsøg og anden selvmords- eller selvbeskadigelsesadfærd blandt indsatte i Kriminalforsorgens varetægt, herunder også tilfælde, hvor den indsatte midlertidigt er fraværende fra institutionen (hospitalsindlagt, på orlov mv.). En tilsvarende ordning er etableret med Justitsministeriet i forhold til dødsfald, selvmord og selvmordsforsøg i politiets detentioner og venterum samt med Vestsjællands Amtskommune (nu Region Sjælland) angående selvmord og selvmordsforsøg i Psykiatrien Slagelse, Sikringsafdelingen. Med ordningerne vurderer ombudsmanden, om myndighederne handler i strid med gældende ret eller på anden måde gør sig skyldige i fejl eller forsømmelser i forbindelse med sådanne hændelser. De bagvedliggende hensyn er dels hensynet til en grundig undersøgelse af de indtrufne hændelser, dels hensynet til forebyggelse af nye, tilsvarende hændelser. Grundlæggende er hensynet bag ordningen at højne de indsattes eller tilbageholdtes sikkerhed, når de befinder sig i myndighedernes varetægt. Ombudsmanden har ikke fokus på den enkelte ansattes eventuelle ansvar. Med regionens af 28. april 2016 med bilag modtog jeg kopi af den samlede kerneårsagsanalyse vedrørende selvmordet den 20. januar 2016 på Retspsykiatrisk Afdeling (notatet har overskriften Resultat af analyse af selvmord ), kopi af det journalmateriale, der havde dannet grundlag for analysen af hændelsen (patientjournal for den sidste måned før selvmordet fra 20. december 2015 til den 20. januar 2016), og de to retningslinjer, der havde dannet grundlag for analysen af hændelsen (Retningslinje vedrørende forebyggelse af selvmordsrisiko og Retningslinje vedrørende observation). I brev af 10. juni 2016 bad jeg regionen om en udtalelse i sagen. I anmodningen skrev jeg bl.a. følgende: Det fremgår af patientjournalen (notat af 19. januar 2016, kl ), at den pågældende vurderes at have en øget selvmordsrisiko, og at der som forebyggende intervention skal føres hyppigere tilsyn. Der er ikke senere i journalen foretaget notat om tilsyn og vurdering af selvmordsrisiko. 9/12

10 Tilsyneladende bliver den pågældende tilset sidste gang inden han findes død den 20. januar 2016 ca. kl , hvor andet personale mener der bliver svaret ja fra badeværelset da hun siger at der er aftenkaffe (patientjournalen, notat af 20. januar 2016 kl ). Det fremgår af samme notat, at den pågældende er upåfaldende og venlig i kontakten. Det fremgår af konklusionen på kerneårsagsanalysen bl.a., at personalet på afdelingen efter domsafsigelsen oplevede en patient, som virkede afklaret og lettet. Og at personalet tolkede signalerne som gode tegn på, at patienten ikke længere var selvmordstruet. Af punkt 3 i retningslinjerne for Observation og opfølgning på kritiske observationsfund fremgår det, at Observationer og tiltag beskrives i Cosmic. Til brug for mine fortsatte overvejelser i sagen skal jeg bede regionen om en udtalelse om, hvorvidt det burde have fremgået af patientjournalen, at tiltaget med de hyppigere tilsyn var lempet/fjernet, og om en ændret vurdering af den pågældendes selvmordsrisiko tilsvarende burde have fremgået af patientjournalen. Regionen bedes i den forbindelse i udtalelsen forklare, hvad Cosmic er, hvis det ikke er patientjournalen. Jeg beder også regionen udtale sig om, hvorvidt et tilsyn som led i en besluttet hyppigere tilsynsaktivitet eller som led i et almindeligt tilsynsniveau efter de gældende retningslinjer på afdelingen kan foretages uden visuel konktakt med patienten. Endelig beder jeg regionen om at oplyse, hvilket andet personale der sigtes til i notatet af 20. januar 2016, som gengivet ovenfor. Jeg beder om at modtage udtalelsen inden 4 uger fra datoen på dette brev. Jeg er opmærksom på, at det i kerneårsagsanalysen anbefales, at når personalet har vurderet en person til at være i øget risiko for selvmord og intensiverer overvågningen af patienten, fortsættes overvågningen, også selvom patienten har vist tegn på bedring. Patienten må ikke slippes for tidligt. Afslutningen på en besluttet intensiveret overvågning skal være en bevidst, begrundet og dokumenteret handling. Jeg har sendt en kopi af dette brev til Retspsykiatrisk Afdeling i Middelfart til afdelingens orientering. Med af 6. juli 2016 med bilag modtog jeg regionens brev af samme dato vedlagt retningslinjen Observations- og interventionsniveau under indlæggelse, en uudfyldt akut journal samt Koncept for Akutmodtagelse - fremtidens psykiatri i Region Syddanmark. 10/12

11 Regionen har i brev af 6. juli 2016 bl.a. oplyst følgende: Det fremgår af retningslinjen Observations- og interventionsniveau under indlæggelse, at valg af observationsniveau er baseret på en lægefaglig vurdering og sker i dialog med patienten, at patienten informeres om formålet med observationen samt at stillingtagen til et lavere observationsniveau altid skal ordineres af en læge. Dokumenteringen af vagtens hændelser sker normalt sidst i vagten og burde være gennemført. På baggrund heraf burde det have fremgået af den elektroniske patientjournal Cosmic, at observationsniveauet som følge af en ny vurdering af selvmordsrisiko var ændret. Det fremgår endvidere af retningslinjen Observations- og interventionsniveau under indlæggelse, at et moderat observationsniveau indebærer, at kontaktpersonen har variabel kontakt med patienten. I perioder vil der være behov for observation og kontakt i umiddelbar nærhed mellem patient og kontaktperson, så de har visuel kontakt og kan kommunikere direkte. I andre perioder kan observationen foregå på længere afstand. For patienter med et lavt observationsniveau er det tilstrækkeligt, at patienten følges på afstand, så en medarbejder hele tiden ved, hvor patienten befinder sig, og hvad vedkomne beskæftiger sig med. Patienten havde moderat observationsniveau frem til udgangen af dagvagten den dag, hvor han om aftenen begik selvmord. Ved dagvagtens afslutning blev der foretaget en vurdering af patienten, hvor en sygeplejerske der kendte patienten rigtig godt og afdelingslægen drøftede observationsniveauet. Konklusionen blev, at der ikke længere var risiko for selvmord. Denne vurdering er desværre ikke dokumenteret i journalen. I aftenvagten var patienten, således underlagt lavt observationsniveau. Anvendelsen af andet personale i notatet, henviser til en sygeplejerske og fem social- og sundhedsassistenter, der var på arbejde i afdelingen den pågældende aften og er anvendt for at sikre de pågældende anonymitet. De af ombudsmanden nævnte opmærksomhedspunkter vil indgå i psykiatrisygehusets revision af retningslinjer vedrørende forebyggelse af selvmord og Observations- og interventionsniveau under indlæggelse gældende for samtlige psykiatriske afdelinger i Region Syddanmark. Det 11/12

12 forventes, at arbejdet kan afsluttes i efteråret 2016 med efterfølgende implementering af revideret retningslinje. Efterfølgende vil vi fremsende den reviderede retningslinje til ombudsmanden. 12/12

13 Bagside Antal filer: 1