Anbefalinger til model for specialistrådgivning til almen praksis vedrørende patienter med KOL og diabetes type 2

Transkript

1 Anbefalinger til model for specialistrådgivning til almen praksis vedrørende patienter med KOL og diabetes type 2 Specialistunderstøttelse af almen praksis som led i et øget behandleransvar for patienter med diabetes type 2 og KOL I overenskomstaftalen med PLO er det aftalt, at almen praksis fremover skal indtage en større rolle i behandlingen af patienter med kronisk sygdom, herunder patienter med diabetes type 2 og KOL. Som udgangspunkt bør almen praksis varetage den største del af ansvaret for opfølgning og behandling, og kun undtagelsesvist i situationer hvor der er særlig behov for specialiseret behandling skal patienter modtage behandling på hospitalet. Regionerne skal understøtte den praktiserende læge i at kunne varetage et større behandlingsansvar for sin kronikerpopulation ved at tilbyde almen praksis øget adgang til specialistrådgivning, så også de mere komplicerede patienter nu kan behandles i almen praksis. Denne adgang skal være oprettet inden den I udgangspunktet skal understøttelsesfunktioner og rådgivningsmuligheder tilrettelægges af den enkelte region. Den regionale dialog om hvilke(n) specialistrådgivningsløsning, som kan bidrage til understøttelse af de praktiserende lægers behandleransvar for patienter med KOL og diabetes type 2, bør bygge på både organisatoriske og på faglige drøftelser mellem alle relevante parter. Det er væsentligt, at den/de valgte modeller både møder efterspørgslen hos de praktiserende læger og samtidig kan fungere i det organisatoriske setup, som kendetegner et hospital. Der findes i dag allerede mange gode rådgivningsmuligheder fra hospital til almen praksis, og regionerne har de sidste år gjort meget for at opbygge en bedre 1

2 og mere systematisk adgang for almen praksis til ekspertise på hospitalerne. Ligeledes findes der i regionerne også andre tiltag og ordninger, der er med til at understøtte og kompetenceudvikle almen praksis. Som følge af aftalen om at flytte behandlingsansvaret for en større andel af patienter med diabetes type 2 og KOL fra hospitalerne til almen praksis, er der dog behov for at styrke specialistrådgivningen, så almen praksis kan håndtere behandleransvaret for flere patienter med diabetes type 2 og KOL. Specialistunderstøttelse af almen praksis har derfor til formål at bidrage til et nært behandlingstilbud af høj kvalitet til gavn for patienten. Samtidig vil det være med til at lette det stigende pres på hospitalerne, som derved bedre kan varetage behandlingen af patienter med behov for specialiseret hospitalsbehandling. I det følgende beskrives en række anbefalinger til specialistunderstøttelse fra hospital til almen praksis. Anbefalingerne er delt i to afsnit: 1) Specialistrådgivning fra hospital til almen praksis i forbindelse med eventuel henvisning af patienter med KOL og diabetes type 2 2) Supplerende specialistadgang for almen praksis med henblik på understøttelse af øget behandleransvar for patienter med kroniske sygdomme 2

3 DEL 1: Specialistrådgivning fra hospital til almen praksis i forbindelse med eventuel henvisning af patienter med KOL og diabetes type 2 Kontakt før eventuelt henvisning Et helt særligt fokusområde for hver region og hospitalsafdeling i udviklingen af specialistrådgivningsfunktionen er i forhold til henvisning til hospital. I overenskomstaftalen er det aftalt, at de praktiserende læger skal tage kontakt til relevant hospitalsafdeling før en eventuel indlæggelse og ved en ambulant kontakt, hvor henholdsvis KOL eller diabetes type 2 er hovedaktionsdiagnose. Den praktiserende læge skal have en dialog med relevant hospitalsafdeling med henblik på vurdering af, om den praktiserende læge kan håndtere patienten i almen praksis med den rette specialistopbakning. På baggrund heraf er der behov for, at alle relevante afdelinger sætter et systematisk og tilgængeligt rådgivningstilbud op. Rådgivningstilbuddet bør både muliggøre adgang til her-og-nu specialistrådgivning via telefon i de tilfælde, hvor afklaring og råd kræves, mens patienten stadig er i almen praksis, samt rådgivning via korrespondancemeddelelser til de tilfælde, hvor afklaring og råd kan vente til den næste dag. Krav til journalføring og dokumentation af rådgivning ændres ikke. Ligesom det er vigtigt, at hospitalet er tilgængelig for almen praksis, er det også vigtigt, at hospitalet kan kontakte almen praksis ved behov. Det kan fx være i forbindelse med henvisninger eller besvarelse af ikke-akutte problemstillinger. Dialogen omkring eventuelle henvisninger skal være med til at forebygge unødige indlæggelser og ambulante kontroller. Dialogen skal være med til at klæde almen praksis på til at kunne varetage behandlingen i egen praksis. Det vil være med til at styrke kvaliteten af tilbuddet i almen praksis. Samtidig vil det være til gavn for patienten, som undgår unødig transport og eventuelt ventetid, og det kan bidrage til en større sammenhæng i patientens samlede forløb, da patienten er i kontakt med færre sundhedsprofessionelle. Ligeledes sikrer det en mere optimal brug af sundhedsvæsenets ressourcer. I det følgende vil Danske Regioner præsentere anbefalinger for, hvordan den enkelte region og hospitalsafdeling kan arbejde videre med at adgang til specialistrådgivning på hospitalerne i forbindelse med eventuel henvisning af patienter med KOL og diabetes type 2. 3

4 Anbefalinger for model for specialistrådgivning fra hospital til almen praksis i forbindelse med eventuel henvisning af patienter med KOL og diabetes type 2 Det anbefales, at: Der etableres rådgivende telefonvagtordninger på diabetes- og KOL-relaterede afdelinger og/eller ambulatorier, som den praktiserende læge skal henvende sig til med henblik på dialog og afklaring af eventuel henvisning, hvis der er tvivl om de overenskomstbeksrevne henvisningskriterier. De rådgivende telefonvagtordninger skal være tilgængelige alle hverdage mellem kl og besvares uden unødig ventetid. Den telefonvagthavende speciallæge har mulighed for at tilbyde konkret sparring om den pågældende patient, som den praktiserende læge henvender sig om. Herunder bør der være mulighed for under dialogen at slå pågældende patient op i relevante systemer med henblik på rådgivning om eventuelle undersøgelser eller behandling, som almen praksis selv kan foretage. I de tilfælde, hvor hospitalet har modtaget en henvisning og hospitalet vurderer, at henvisningen ikke er inden for de aftalte visitationskriterier, kontaktes almen praksis snarest med henblik på at understøtte den videre behandling af patienten hos egen læge. Den praktiserende læge har mulighed for at bruge korrespondancemodulet til spørgsmål, hvor der ikke er behov for svar med det samme. I den enkelte region laves klare vejledninger for, hvordan og hvornår den praktiserende læge kan gøre brug af hhv. telefonrådgivning og korrespondancemeddelelser. Vejledningen bør indeholde konkret beskrivelse af, hvordan og i hvilke tilfælde behandleransvaret eventuelt overgår fra almen praksis til hospital. Vejledningerne bør udarbejdes med input fra alle relevante faggrupper. Den enkelte region sikrer formidling til almen praksis om de forskellige tilbud samt sikrer let adgang til information om de forskellige rådgivningsmuligheder. 4

5 Inspiration til rådgivningsmuligheder i forbindelse med afklaring af henvisninger af patienter med KOL og diabetes type 2 Danske Regioner anbefaler, at der hentes inspiration fra nedenstående cases i forhold til at opbygge en systematiseret adgang til rådgivning om henvisninger. Casene har særligt fokus på brug af dialogbaseret visitation. CASE: Dialog om henvisning Dialogbaseret visitation og rådgivning på reumatologisk klinik på Randers Regionshospital På reumatologisk klinik på Randers Regionshospital bliver alle henvisninger fra almen praksis systematisk gennemgået af en speciallæge i reumatologi med henblik på at vurdere om der er behov for, at patienten møder op i ambulatoriet, eller om henvisningen kan håndteres i regi af almen praksis efter rådgivning fra speciallæge i reumatologi. Hvis speciallægen vurderer, at der kan stilles en diagnose og laves en behandlingsplan, som hensigtsmæssigt kan foregå via egen læge, tages der telefonisk kontakt til den henvisende læge. Efterfølgende udarbejder speciallægen på hospitalet en skriftlig plan indeholdende diagnose og behandlingsplan, som sendes til egen læge til støtte i forbindelse med dennes opfølgende kontakt til patient. Initiativet blev igangsat med henblik på at undgå unødige henvisninger, optimere ressourceforbruget på hospitalet og ruste almen praksis til at varetage en større del af den reumatologiske behandling. Ud over den dialogbaserede visitation har reumatologisk klinik også givet almen praksis et direkte nummer til reumatologisk speciallæge, som er åbent fra kl i hverdage, hvor almen praksis kan få øjeblikkeligt svar vedr. patientspecifikke spørgsmål, som kan opstå, mens patienten er i konsultation hos den praktiserende læge. 5

6 CASE: Dialog om henvisning Rådgivning og dialogbaseret visitation som del af et samarbejdsprojekt mellem Steno Diabetes Center Copenhagen, Amager Hvidovre Hospital, medicinsk afdeling Glostrup og almen praksis Som en del af et projekt mellem almen praksis og diabetesambulatorierne i område Syd i Region Hovedstaden bliver der etableret et systematisk og tilgængeligt rådgivningstilbud til almen praksis. Diabetesambulatorierne skal yde telefonisk rådgivning ved endokrinolog kl alle hverdage. Den praktiserende læge kan ringe og få rådgivning i forhold til problemstillinger inden for behandling af diabetes med henblik på at undgå henvisning. Der er også mulighed for at kontakte ambulatorierne elektronisk via korrespondancemodulerne i MedCom. Som en del af projektet er der lavet klare retningslinjer for visitation fra almen praksis til hospital. Hvis der ikke er indikation for henvisning jf. de aftalte visitationskriterier, men den praktiserende læge vurderer, at der er behov for specialistunderstøttelse, skal den praktiserende læge enten søge rådgivning telefonisk eller ved hjælp af korrespondancemeddelelse inden henvisning. Visiterende endokrinolog vil således ud fra henvendelsen vurdere hvorvidt: Patienten bør følges i hospitalssektoren, Patienten bør ses i et kortere ambulant forløb og efterfølgende afsluttes med en videre behandlingsplan til almen praksis eller en telefonisk eller skriftlig rådgivning og behandlingsplan er tilstrækkelig. Hvis en praktiserende læge sender en henvisning, som ikke er inden for de aftalte visitationsretningslinjer, uden at have taget kontakt til ambulatoriet, skal den praktiserende læge være forberedt på en afvisning fulgt af en skriftlig individuel begrundelse og forslag til individuel plan. Hvis der fx er tale om en henvisning med henblik på at starte injektionsbehandling, kan rådgivning eventuel følges op af et fokuseret kompetenceudviklende tiltag. 6

7 DEL 2: Supplerende specialistadgang for almen praksis med henblik på understøttelse af øget behandleransvar for patienter med kroniske sygdomme For at almen praksis i fremtiden kan varetage et større behandleransvar for patienter med kroniske sygdomme, er der generelt behov for understøttelse fra hospitalerne. Udvidet adgang til rådgivning og kompetenceudvikling fra hospitalerne til almen praksis kan bidrage til, at almen praksis kan varetage et større behandleransvar samtidig med, at det kan øge kvaliteten af behandlingen i almen praksis. Samtidig kan det være med til at forebygge forværringer i patienternes sundhedstilstand og mindske behovet for ambulante besøg og indlæggelser. Der eksisterer allerede i dag en række gode eksempler på forskellige understøttelsestilbud fra hospitalerne til almen praksis. Der er dog fortsat potentiale for at styrke og systematisere adgangen til understøttelse fra hospitalerne. Det gælder også i forhold til at udbrede kendskabet til tilbuddene. I forhold til implementeringen af overenskomstaftalen om at flytte opgaver relateret til behandling af diabetes type 2 og KOL fra hospitalet til almen praksis, er der aftalt flere spor, der skal være med til at sikre kompetenceløft af almen praksis. Herunder er det aftalt, at der som del af den systematiske efteruddannelse af praktiserende læger skal ske kompetenceudvikling inden for behandlingen af patienter med type 2 diabetes og KOL. Derudover er der afsat midler til at øge kompetencerne i forhold til at opspore borgere i risikogruppen for at udvikle KOL. Praksispersonale spiller også en stor rolle i varetagelsen af behandling og opfølgning af borgere med diabetes type 2 og KOL. I overenskomstaftalen er det aftalt at etablere tilskudsberettiget efteruddannelse til praksispersonale inden for diabetes type 2 og KOL med henblik på at sikre, at praksispersonalet besidder de rette kompetencer til at kunne varetage behandling og opfølgning af denne gruppe af borgere. Specialistunderstøttelsen af almen praksis kan tage mange former, og alt efter lokale behov kan der være forskellige tilbud, som bør udvikles og tilbydes. Nedenfor er den supplerende specialistunderstøttelse opdelt i fem overordnede temaer: Telefonrådgivning Kompetenceudvikling Klyngerådgivning 7

8 Praksiskonsulentordning Praksispersonale Et understøttelsestilbud kan rumme elementer af flere temaer. I det følgende vil anbefalinger for supplerende specialistadgang af almen praksis blive præsenteret efterfulgt af nogle cases til illustration af de forskellige temaer. Anbefalinger for supplerende specialistadgang af almen praksis med henblik på at understøtte et øget ansvar for patienter med kronisk sygdom Det anbefales, at: Regionerne stiller en bred vifte af forskellige understøttelsestilbud til rådighed for almen praksis med henblik på at understøtte almen praksis i deres varetagelse af behandling af patienter med kronisk sygdom. Hver region bør sikre understøttelse inden for hvert af de oplistede temaområder. Regionerne sikrer formidling til almen praksis om de forskellige tilbud samt sikrer let adgang til information om de forskellige tilbud. Anbefalinger for de enkelte temaområder er beskrevet nedenfor. Telefonrådgivning Der kan være brug for telefonisk rådgivning i situationer, hvor der ikke er behov for øjeblikkelig afklaring. Det kan være i forhold til generelle problemstillinger, som den praktiserende læge oplever i forhold til sine patienter med kronisk sygdom. Ligesom det kan være spørgsmål, der vedrører behandlingen af en konkret patient, men hvor svaret ikke er af hastende grad. Det er vigtigt, at almen praksis har en mulighed for at henvende sig til hospitalet med disse spørgsmål med henblik på rådgivning. Samtidig er det vigtigt, at der også er en let mulighed for hospitalet til at kontakte almen praksis. Rådgivningen kan være med til at understøtte den praktiserende læge og sikre patienten et hurtigt og smidigt forløb. 8

9 Noget rådgivning vil desuden fint kunne varetages ved at bruge korrespondancemeddelelser. Det bør derfor også være et fokuspunkt i forhold til at udbygge almen praksis mulighed for specialistrådgivning. Der findes i dag allerede mange gode eksempler på, at afdelinger og ambulatorier har et telefonnummer, hvor almen praksis kan rette henvendelse. Der kan dog være behov for at systematisere og udbrede kendskabet for muligheden for telefonrådgivning. Det anbefales, at: Den enkelte region laver aftaler om, hvordan tilbud om ikke-akut telefonisk rådgivning til almen praksis etableres og udbredes. Herunder bør der udformes vejledning for, hvilke problemstillinger almen praksis kan henvende sig om, og hvor lang svartid de kan forvente. Kompetenceudvikling Der er behov for, at hospitalerne stiller kompetenceudvikling til rådighed for almen praksis, så de er rustede til at varetage behandlingen af patienter med kronisk sygdom. Kompetenceudviklingen kan tage mange former og kan både relatere sig til generelle og konkrete problemstillinger. Der er behov for, at regionerne og hospitalerne systematisk stiller en række forskellige kompetenceudviklingstilbud til rådighed. Tilbuddene bør tilpasses til de lokale behov. Der findes allerede i dag mange gode eksempler på kompetenceudviklingstilbud i regionerne og på hospitalerne, ligesom der findes forskellige fora og aftalte rammer for mere systematisk kompetenceudvikling. Kompetenceudviklingstilbud kan blandt andet tage form af: Fælles faglige sparringsmøder mellem hospitalsafdelinger og almen praksis Casegennemgang på fælles konferencer mellem praktiserende læger og specialister fra relevante hospitalsafdelinger Tværfaglige møder, hvor personale fra hospitalet kommer ud til almen praksis. Her kan der blandt andet drøftes monitorering, kvalitet, komplekse patienter, mv. 9

10 Dialogmøder om særlige udfordringer, behov for forskellige tilbud og samarbejde Mulighed for besøg/kompetenceforløb på klinik/afdeling Specifikke kurser i fx medicinpræparater, patientuddannelse, mv. med udgangspunkt i lokalt behov Tværfagligt samarbejde om forløbsplaner, udarbejdelse af vejledninger mv. Det anbefales, at: Regionen stiller en række af ovenstående tilbud til rådighed for almen praksis. Udbuddet af kompetenceudviklingstilbud bør tage udgangspunkt i det lokale behov og efterspørgsel, som kan kortlægges gennem dialog med relevante interessenter samt understøttes af data. Klyngerådgivning I overenskomstaftalen er det aftalt, at der skal etableres klynger. De fremtidige klynger er et oplagt forum for at arbejde med kvalitetsudvikling, rådgivning og kompetenceudvikling som alt sammen bidrager til sammenhængende forløb for den enkelte patient. Klyngerne har en god størrelse til formålet, da det er aftalt, at en klynge som minimum skal omfatte et antal lægeklinikker med patienter. Det anbefales, at: Hospitalerne overvejer at etablere mulighed for, at klyngerne kan invitere en specialist fra hospitalet ud i klyngerne med henblik på både at give mere generel rådgivning i relation til diabetes type 2 og KOL, men også med udgangspunkt i specifikke cases. Det kan eventuelt være i samarbejde med regionernes lægemiddelenheder eller øvrige kvalitetsorganisation. 10

11 Praksiskonsulentordning I alle regioner findes der forskellige varianter af praksiskonsulentordninger, som bidrager til et bedre samspil mellem almen praksis og hospitaler. Praksiskonsulenterne er blandt andet med til at sikre tættere faglig sammenhæng i patientbehandlingen, til at medvirke til at implementere patientforløbsbeskrivelser, forbedre henvisninger og forbedre hensigtsmæssig kommunikation. I regi af praksiskonsulentordningen afholdes der for eksempel fyraftensmøder med almen praksis med fokus på enkelte specialer. Endvidere er det et oplagt forum i forhold til at drøfte lokale behov for kurser, workshops, mv. Praksiskonsulentordningerne bidrager også til, at det daglige samarbejde og kommunikation mellem hospital og almen praksis forløber tilfredsstillende for alle parter. Det anbefales, at: Den enkelte region vurderer muligheden for at styrke understøttelsen af almen praksis yderligere gennem praksiskonsulentordningen. Praksispersonale Praksispersonale spiller en stor rolle i forhold til behandling og opfølgning af patienter med kronisk sygdom i almen praksis. Derfor kan der også være behov for at styrke understøttelsen af praksispersonalet med henblik på at undgå forværringer i patienternes tilstand og dermed undgå behovet for specialiseret behandling og indlæggelse. Nogle klinikker og afdelinger tilbyder allerede i dag telefonhotlines til praksispersonale, hvor de kan modtage rådgivning. Praksispersonale bør have adgang til telefonisk rådgivning indenfor udvalgte sygdomsområder og problemstillinger hos erfarne sygeplejersker i relevante afdelinger og ambulatorier. Der kan også være behov for at understøtte praksispersonale med kompetenceudvikling. Det kan fx være i forhold til oplæring af praksissygeplejersker i fx diverse injektioner og praktiske ting omkring behandlingen af diabetes og KOL. Netop adgang til kompetenceudvikling af praksispersonale er væsentlig i forbindelse med øget behandleransvar og forløbskoordination hos almen praksis Det kan også være værdifuldt at invitere praksispersonalet med til eventuelle møder mellem hospital og praktiserende læger, så alle hører det samme. 11

12 Det anbefales, at: Hospitalerne stiller telefonrådgivning til rådighed for praksispersonale evt. via en model for sygeplejerske-til-sygeplejerskerådgivning. Den enkelte region laver klare vejledninger for, hvordan og hvornår praksispersonale kan gøre brug af telefonrådgivning. Vejledningerne bør udarbejdes med alle relevante faggrupper tilstede. Hospitalerne tilbyder kompetenceudviklingstilbud til praksispersonale. Det kan både være via et systematisk set up og i ad hoc situationer, hvor der er behov for et særligt kompetenceløft. Eksempler til inspiration for supplerende specialistunderstøttelse af almen praksis Der findes mange gode tiltag rundt omkring i regionerne, der viser, hvordan hospitalerne arbejder på mange måder med at understøtte almen praksis. Nedenfor præsenteres en række gode eksempler, som kan bruges til inspiration i regionernes videre arbejde. Eksemplerne er ikke udtømmende for, hvad der findes af tilbud i regionerne, men er taget med for at eksemplificere nogen af de mange gode tiltag. CASE: Telefonrådgivning Mange afdelinger har en ordning, hvor almen praksis har fået et direkte nummer, som de kan ringe til og få rådgivning om konkrete patienter. Nedenfor findes nogle eksempler herpå. Rådgivning om ældre patienter På Aarhus Universitetshospital har en speciallæge i geriatri beredskabsvagten, som består i at passe telefonen og besvare opkald fra almen praksis døgnet rundt. Rådgivningen berør både akutte problemstillinger, hvor indlæggelse overvejes og subakutte/elektive problemstillinger, hvor de praktiserende læger blandt andet søger rådgivning vedrørende udredning af en patient, medicingennemgang og specifikke råd om behandling af den skrøbelige ældre. 12

13 Adgang til specialespecifik rådgivning i Diagnostisk Center Silkeborg Alle medicinske specialer i Diagnostisk Center har en "specialetelefon", der sikrer direkte adgang til relevant rådgivning/sparring. Praktiserende læger, der har behov for sparring med speciallæge inden for et af Diagnostisk Centers medicinske specialer, kan ringe til et fælles nummer (Medicinsk Bookingcenter), der viderestiller den praktiserende læge til ønsket specialetelefon. Ansvaret for telefonen går på skift. For hospitalslægerne har det den fordel at opgaven er fordelt, så ikke alle "afbrydes" i deres daglige arbejde. For de praktiserende læger har den direkte adgang til specialistrådgivning den fordel, at de kan få hjælp med det samme, hvorved sparringen kan forebygge indlæggelser. Hotline til rådgivning på Tværfagligt Smertecenter På Tværfagligt Smertecenter på Aalborg Universitetshospital har man etableret en telefonhotline, der har åbent en halv time to gange om ugen. Telefonen betjenes af en speciallæge, som kan tilbyde rådgivning i forhold til konkrete patientforløb til almen praksis. Det kan være rådgivning af farmakologisk karakter, men også anden rådgivning, der kan hjælpe patienten. Nogen gange rådgives der også om behandlingsforløb i almen praksis som alternativ til en henvisning til forløb på smertecenteret. Det gælder de forløb, hvor patienterne ikke har behov for at komme i et specialiseret forløb på hospitalet, men kan have et farmakologisk behov. Andre gange rådgiver visiterende læge i forhold til, hvad egen læge kan indlede behandlingen med, inden forløbet på det tværfaglige smertecenter påbegyndes. Rådgivning fra den palliative døgnvagt På Aarhus Universitetshospital oprettede man i 2013 en palliativ døgnvagt. Her har praktiserende læger og vagtlæger mulighed for telefonisk kontakt til en overlæge fra det palliative team døgnet rundt. De praktiserende læger kan ringe om alle patienter med palliative behov. Nogle gange henvender almen praksis sig med henblik på rådgivning om præparater og doser, andre gange er det med henblik på støtte om beslutningstagning samt faglig sparring om behandlingsforløb eller hvordan en indlæggelse kan undgås. Hotline vedrørende behov for indlæggelse 13

14 Medicinsk afdeling på Bornholms har fokus på at reducere unødige indlæggelser, hvilket har resulteret i et nyt tilbud, hvor praktiserende læger kan ringe til hospitalet og tale med en overlæge, hvis de er i tvivl om, hvorvidt de skal indlægge en patient. I stedet for at overnatte på hospitalet kan patienten blive i eget hjem, indtil han skal møde til konsultation på hospitalet. Det er ikke altid nødvendigt, at en patient skal ligge i en hospitalsseng og vente på at få taget prøver og blive undersøgt, hvis patienten efter omstændighederne har det godt, og der bliver lagt en klar plan for det videre forløb. Patienter kan i stedet for at blive indlagt få hurtige tider i ambulatoriet, hvor de ofte inden for få dage kan få foretaget diagnostiske undersøgelser. Telefonnøgle fra Sygehus Lillebælt til almen praksis På Sygehus Lillebælt er der udarbejdet en telefonnøgle, som er sendt ud til de praktiserende læger i sygehusets optageområde. Telefonnøglen indeholder beskrivelse af, hvilke områder telefonlinjen kan yde understøttelse omkring samt oplysninger om telefontid, hvor almen praksis kan forvente svar. Sygehus Lillebælt ønsker at understøtte de praktiserende læger så godt som overhovedet muligt. Derfor er der grundlæggende helt fri adgang til at kontakte afdelingerne. CASE: Telefonrådgivning og kompetenceudvikling Laboratoriekonsulentordning på biokemi og mikrobiologisk området i Region Sjælland Region Sjælland har etableret en laboratoriekonsulentordning, som alle praktiserende læger i regionen kan drage nytte af. De kliniske biokemiske afdelinger tilbyder både udkørende rådgivning og vejledning i praksis samt telefonisk rådgivning. Formålet er at sikre god kvalitet af de prøver, der tages i almen praksis både i forhold til prøvetagning, opbevaring af prøver og målesikkerhed. 14

15 CASE: Kompetenceudvikling Shared care projekt mellem almen praksis og psykiatrien i Region Sjælland I Region Sjælland kører der et projekt mellem psykiatrien og 32 almen praksis. Projektet har til formål at styrke samarbejdet mellem regionalpsykiatrien og almen praksis om patienter med en ikke-psykotisk lidelse ved at afprøve en ny samarbejdsmodel, som skal bidrage til at udvikle strategier for vidensdeling, læring og kommunikation mellem de to sektorer. Endvidere er målet at øge behandlingskvaliteten gennem kompetenceudvikling, supervision og rådgivning af de praktiserende læger og deres praksispersonale. Psykiatrien stiller en specialsygeplejerske til rådighed for almen praksis, som kommer på besøg i praksis og hjælper og rådgiver lægerne med relevante patienter. Almen praksis tilbydes endvidere undervisning og kompetenceudviklingskurser som en del af projektet. CASE: Kompetenceudvikling Multidisciplinær videokonference på Diagnostisk Center Silkeborg Almen praksis har mulighed for via videoudstyr at deltage i hospitalets tværfaglige konference, hvor patienter med multisygdom drøftes. I konferencen deltager alle relevante speciallæger, klinisk farmaceut og fysioterapeut/ ergoterapeut (samt psykiater hvis relevant). Videokonferencen slutter af med, at der bliver lavet konkrete aftaler for det videre forløb, således at opgavefordelingen er klar og tydelig. Den direkte kontakt bidrager til et mere kvalificeret, koordineret og hensigtsmæssigt forløb, der betyder hurtigere afklaring for patienten. Derudover bliver der via videokonferencen skabt en relation mellem behandlerne, som ikke opnås via skrift, som bl.a. bidrager til mere åbenhed om udfordringer og løsninger. Tilbuddet er blevet evalueret, og her giver de praktiserende læger udtryk for, at de rent fagligt bliver bedre klædt på med ny og relevant viden, der vedrører lige netop deres patient. 15

16 CASE: Kompetenceudvikling og praksispersonale Besøg på afdelinger og klinikker I Region Syddanmark er der indgået samarbejdsaftale om efteruddannelse på sygehuse, som giver praksispersonale mulighed for ophold på en eller flere sygehusafdelinger og i speciallægepraksis i op til fem dage årligt. Lignende tiltag findes fx på Hospitalsenheden Midt i Region Midtjylland, hvor visse klinikker tilbyder at praksissygeplejersker i en dag eller to kan følge hospitalets sygeplejersker. CASE: Praksiskonsulentordning Brug af praksiskonsulentordningen på Sydvestjysk Sygehus Sydvestjysk Sygehus arbejder på en strategi med fokus på rette patient i rette medicinske forløb. Praksiskonsulentordningen har i den forbindelse nedsat et udvalg, der arbejder med at styrke de praktiserende lægers adgang til sygehuset. Resultatet af processen er, at der per 1. januar 2018 er oprettet sub-akutte tider til en række ambulatorier. Der er desuden indgået aftale med de medicinske specialer om, at almen praksis i dagtimerne har mulighed for direkte telefonisk adgang til speciallæger samt telefonisk adgang til ambulatoriernes sekretariater for administrative spørgsmål. Derudover afholder den lokale praksiskonsulentordning 4-5 årlige fyraftensmøder for almen praksis med fokus på de enkelte specialer. I forbindelse med fyraftensmøderne er der nogle gange afholdt brush-up kursus for praksispersonale om eftermiddagen, hvorefter praksispersonalet også har været inviteret med til fyraftensmødet med stor tilslutning. Brug af praksiskonsulenter i psykiatrien i Region Hovedstaden Der er aktuelt ansat 8 praksiskonsulenter i Region Hovedstadens Psykiatri, der dækker voksenområdet og børne- og ungeområdet. Praksiskonsulenter har jævnlige møder med de enkelte, lokale psykiatriske centre om det konkrete samarbejde samt om undervisning og efteruddannelse af praksissektoren. Der er tilknyttet praksiskonsulenter til alle psykiatriske centre. Praksiskonsulenterne udarbejder i fællesskab med psykiatrien forløbsbeskrivelser, der beskriver samarbejdet og opgavefordelingen mellem almen praksis og hospitalspsykiatrien. Der er fx udarbejdet forløbsbeskrivelser på en længere række særskilte områder, fx angst og tvangslidelser, depressioner, antipsykotisk behandling m.fl. 16

17 CASE: Telefonrådgivning og kompetenceudvikling Fælles populationsansvar et tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem hospital, kommune og almen praksis om patienter med diabetes Endokrinologisk afdeling på Bispebjerg Hospital har i samarbejde med Center for Diabetes i Københavns Kommune, Tværsektoriel forskningsenhed på Bispebjerg Hospital og almen praksis startet et pilotprojekt op. Initiativet har til formål at sikre en bedre udnyttelse af de allerede tilgængelige og velfungerende ressourcer og sikre den enkelte patient et mere skræddersyet forløb. Der vil være regelmæssige tværsektorielle vidensdelingsmøder, som vil blive baseret på fælles patientcases. På de fælles møder vil partnerne i fællesskab vurdere, hvilken behandling den enkelte patient skal have. Samtidig skal møderne bidrage til en bedre kommunikation mellem parterne. Møderne skal bidrage til, at patienter fremover behandles der, hvor det giver mest mening, og samtidig optimere henvisningspraksis. Derudover indgår en optimering af den daglige kommunikation samt etablering af konkrete rådgivningstilbud, herunder en døgndækket diabetestelefon, hvor patienter, pårørende, kommune og almen praksis kan få rådgivning af en endokrinologisk speciallæge, og i dagtimerne også af ambulatoriets sygeplejersker samt en døgndækket telefonlinje særligt relateret til problemer med den diabetiske fod. 17

18 CASE: Kompetenceudvikling KOL Kompetencecenter, Region Sjælland KOL kompetencecenter tilbyder rådgivning og undervisning af sundhedsprofessionelle på regionens hospitaler, i kommuner og almen praksis. Rådgivningen foregår via telefon eller mail, mens undervisningen også sker lokalt. Det er sygeplejersker, der varetager den daglige rådgivning og kompetenceudvikling. KOL kompetencecenter udbyder rådgivning og undervisning bredt inden for KOL-området. Det gælder både rådgivning og undervisning om relevante tilbud til patienter med KOL, guidelines, sygdommen og dens følgevirkninger, spirometri, livsstilsforhold, sociale rettigheder, hjælpemidler, mv. Kommunerne og almen praksis efterspørger særligt viden i KOL-kompetencecenteret om, hvilke muligheder den enkelte borger har, hvordan de forebygger, at borgeren bliver indlagt, og hvordan de understøtter borgeren til egenomsorg. CASE: Telefonrådgivning om tværsektorielle forløb Det tværsektorielle callcenter Hospitalsenhed Midt har som en del af deres hospitalsvisitation oprettet et tværsektorielt callcenter. Tilbuddet har til formål at understøtte almen praksis i at planlægge kommunale indsatser som alternativ til indlæggelse ved at oplyse om relevante kommunale tilbud og evt. koordinere tilbuddene samt rådgive hospitalsafdelinger i forhold til relevante kommunale tilbud, der kan være med til at forkorte indlæggelsesforløb. Der er blevet udarbejdet et omfattende katalog over de tre tilknyttede kommuners tilbud samt organisering. I projektperioden har det været to projektsygeplejersker, med erfaring fra både hospital og kommune, som har fungeret som rådgivere. Callcenteret har haft stor succes med at sikre et alternativt tilbud til indlæggelse og til at reducere indlæggelsestid for de borgere, som almen praksis har henvendt sig om. 18

19 CASE: Rådgivning via behandlingsplan Tværsektorielt samarbejdsprojekt om KOL-patienter Medicinsk Afdeling på Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenhed Midts lungeafdeling samt Viborg og Skive kommune har indgået et tværsektorielt samarbejde med udarbejdelse af KOL-behandlingsplaner til alle patienter som udskrives fra hospitalet. Lungeafdelingen sørger for at udarbejde og medgive en selvbehandlingsplan til de KOL-patienter, som selv kan administrere en selvbehandlingsplan. Til de KOL-patienter, som er kognitiv udfordret eller har flere konkurrerende sygdomme, udarbejder lungeafdelingen en behandlingsplan i forbindelse med udskrivelse, som patienten får med hjem. Behandlingsplanen sendes også elektronisk til både kommune og almen praksis. Baggrunden for tiltag er et projekt, Tryg i eget hjem trods KOL, som viste lovende resultater med hensyn til at reducere genindlæggelser og minimere utryghed ved udskrivelse. 19