Træning ved knæartrose evidens og anvendelse i klinisk praksis

Transkript

1 Kun 0,5 % af de røntgenbilleder, der tages i almen praksis af patienter med klinisk knæartrose, medfører en ændring i den initiale behandlingsanbefaling. Der skal fra starten være fokus på specialiseret træning og patientuddannelse, og patienten bør henvises til fysioterapeut. Forfatterne står bag GLA:D-initiativet, der omsætter de nationale retningslinjer til klinisk praksis. Træning ved knæartrose evidens og anvendelse i klinisk praksis Af Søren T. Skou og Ewa M. Roos Kontakt stskou@health.sdu.dk Biografi Søren T. Skou er forskningsfysioterapeut og postdoc ved Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Syddansk Universitet og Forskningsenheden for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital. Ewa Roos er professor og forskningsleder ved Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Syddansk Universitet. RESUME: På trods af stærk evidens for effekten af træning, uddannelse og vægttab som basisbehandling til alle med knæartrose har implementeringen været suboptimal. Evidensen for træning som behandling af knæartrose gennemgås. Superviseret træning og patientuddannelse er et vigtigt element i behandlingen, da en forståelse for sygdommen og vigtigheden af livslang træning er essentiel for at sikre langtidseffekten og gøre patienterne i stand til at håndtere deres sygdom selv. Der er effekt på smerte og funktion såvel som på indtagelse af smertestillende medicin. Introduktion I en ny rapport fra Sundhedsstyrelsen omkring Sygdomsbyrden i Danmark ligger artrose i top 3 blandt 21 udvalgte sygdomsgrupper i forhold til forekomst, antal besøg hos egen læge, indlæggelser og samfundsmæssige omkostninger (1). Personer med artrose har således 2,7 millioner flere besøg hos egen læge om året sammenlignet med personer uden artrose, hvilket svarer til 8 % af alle besøg hos egen læge (1). Knæartrose er den hyppigste form for artrose, som ses i klinikken, og er forbundet med smerter og nedsat funktionsniveau hos patienten. Artrose kan diagnosticeres klinisk (figur 1) (2), og behandlingen af lidelsen bør på lige fod med andre kroniske lidelser behandles tidligt i forløbet. Patientcase: 68-årig mand med smerte i begge knæ gennem 5 år Patienten er henvist fra egen læge til fysioterapi grundet knæartrose med henblik på at reducere smerte og forbedre funktion. Manden har 127

2 Artrose i knæ Slidgigt i knæ - php?docid=21547 Slidt knæ og nyt led billedserie - show.php?docid=1000 tidligere haft arbejde som postbud gennem 35 år, men er nu gået på pension. Knæsmerten er primært belastningsrelateret, men patienten er på det seneste også vågnet om natten med smerte. Han har tidligere levet et aktivt liv og har igennem en årrække været fodbolddommer og passet sin børnebørn, men det har på det sidste ikke være muligt for ham grundet knæsmerte og stivhed i leddet, specielt om morgenen og efter at have siddet stille. Han har kortvarigt prøvet at træne, men kunne ikke rigtig fastholde at træne pga. smerte og den uro, det skabte. Han tager 2 x 400 mg NSAID dagligt. Ved undersøgelse af knæet virker det mekanisk stabilt, men ved trappegang virker knæet ustabilt ved vægtbelastning. Når han skal rejse og sætte sig fra en stol, har han behov for at støtte sig til armlænet, og han dumper det sidste stykke ned på stolen. Patienten informeres om Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D) og takker ja til at deltage. Han registreres i GLA:D-registeret og gennemgår de funktionelle tests, og fysioterapeutformular og patientformular udfyldes for at kunne evaluere effekten af behandlingen. Der aftales tid til opstart af uddannelse og træning. Den neuromuskulære træning målrettes hans behov, mål og deficits fundet ved undersøgelsen (figur 4 viser eksempel på øvelse til denne patient). Der vurderes ikke at være behov for andre tiltag. Patienten deltager i de tre uddannelsessessioner og de efterfølgende 6 ugers træning. Ved opfølgning efter 3 måneder gennemgås de funktio- Foto 1 / Eksempel på øvelse fra den neuromuskulære træning. Patienten glider på tæppeflisen med det ene ben, mens det andet ben, der tager den primære vægtbelastning, bøjer med fod, knæ og hofte på en lige linje. Video-foto: Videoen er lavet af: Anne-Marie Fog Larsen, Aalborg Universitetshospital. 128

3 Læs mere på GLA:D nelle tests, fysioterapeutformular og patientformular igen. Den natlige smerte er væk. Patienten har generelt fået mindre ondt og fortæller, at han igen er begyndt at dømme fodbold samt passe børnebørn. Samtidig kan han gå på trapper og rejse og sætte sig på en stol uden problemer. Ved opfølgningen diskuteres desuden, hvordan han bedst muligt fortsætter med at træne for at sikre, at smertereduktionen fastholdes og måske forbedres yderligere. Han foreslår selv at starte i et motionscenter sammen med nogle af sine tidligere kolleger, og det aftales, at han kommer til kontrol og justering af øvelserne løbende. Efter 12 måneder udfylder patienten formularen elektronisk, og fysioterapeuten kan se, at manden har fastholdt effekten af træningen. Figur 1 / Screening for diagnose af knæartrose Symptomer Risikofaktorer Belastningssmerter Alder (40+) Nedsat funktion Køn (Kvinde) Morgenstivhed Overvægt Kliniske fund Tidligere ledskade Krepitation Hårdt fysisk arbejde Nedsat bevægelighed Overbelastning i fritid Knogleudvækst Artrose i familien Hos personer på 45 år eller ældre vil 99 % have knæartrose, hvis de opfylder alle ovenstående symptomer og kliniske fund. Jo flere af kriterierne der opfyldes, jo større er sandsynligheden for, at patienten har knæartrose. Dette gør sig gældende, uanset at røntgenbilledet ikke viser artrose. Hvis patienten samtidig er genstand for en eller flere af de nævnte risikofaktorer, øges sandsynligheden yderligere for, at det er knæartrose, hvorfor dette vil styrke diagnosen. Der skal ikke opfyldes et bestemt antal kriterier for at deltage i Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D). På bagrund af solid forskning fra de sidste 25 år anbefales det både i nationale (2) og internationale retningslinjer (3), at alle patienter med knæartrose behandles tidligt med uddannelse, træning og vægttab (ved behov). Knæskinner, manuel behandling og smertestillende medicin anses som supplerende behandling, der kan tilbydes ved utilstrækkelig smertelindring (3), mens kirurgisk behandling (primært i form af kunstigt knæled) i de fleste tilfælde først bør tilbydes efter et grundigt ikke-operativt behandlingsforløb af minimum 3 måneders varighed er forsøgt uden et tilfredsstillende resultat (figur 2) (2). 129

4 Figur 2 / Behandlingspyramide for knæartrose. Basisbehandling + supplerende behandling + kirurgi Basisbehandling + supplerende behandling Kunstige ledflader Få Medicin, såler, ortoser, behandling og terapeut Nogle Basis behandling Patientuddannelse, træning og vægttab Alle Alle patienter bør tilbydes basisbehandling, nogle har brug for supplerende behandling, mens kun en mindre procentdel har brug for kirurgi i form af kunstigt knæled. Kun hvis basisbehandling ikke er nok til reducere symptomer, skal patienten tilbydes supplerende behandling og efter det kirurgi, hvis den smertelindrende effekt ikke har været tilfredsstillende for patienten. Figuren er modificeret fra (4). Månedsskrift for almen praksis februar Træning er den vigtigste ikke-operative behandling af knæartrose Baseret på evidens fra mere end 50 randomiserede, kontrollerede forsøg er der stærk evidens for effekten af træning til at reducere smerte og forbedre funktion hos patienter med knæartrose (5). Faktisk er træning den mest potente non-operative behandling med en effekt der er op til 3 gange så stor som almindelig smertestillende medicin (figur 3). Træningens smertelindrende effekt er uafhængig af artrosens sværhedsgrad på røntgen og intensiteten af knæsmerten, når forløbet starter (5, 6). Samtidig er der en række alvorlige bivirkninger ved paracetamol og NSAID, mens der kun er rapporteret milde bivirkninger i form af træningsømhed, hævelse og let øget smerte under og efter træning, selv hos patienter med svær artrose (7). Da knæartrose kan diagnosticeres uden røntgen (2), og da kun 0,5 % af de røntgenbilleder, der tages af patienter i almen praksis med klinisk knæartrose medfører en ændring i den initiale behandlingsanbefaling (8), er der altså al mulig grund til, at den praktiserende læge henviser patienter med knæartrose til et struktureret og målrettet træningsforløb hos en fysioterapeut, også inden der henvises til røntgen. Det er i den forbindelse vigtigt at understrege, at denne træning bør indeholde et superviseret og individualise-

5 Figur 3 / Effektstørrelser for nogle af de mest almindelige ikke-operative behandlinger af knæartrose. Effektstørrelse 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Effektstørrelse: 0,2=lille 0,5=moderat 0,8=stor Smerte Funktion Uddannelse Vægttab Træning Paracetamol NSAIDs De præsenterede effektstørrelser er baseret på meta-analyser af randomiserede, kontrollerede forsøg (3, 5). En større effektstørrelse (standardized mean difference) indikerer en større effekt af behandlingen. Error bars indikerer 95 % sikkerhedsintervaller. ret forløb, gerne med minimum 12 superviserede træningssessioner, da det har vist sig at være dobbelt så effektfuldt som færre og usuperviserede træningssessioner (9). I det hele taget er supervision og patientuddannelse et vigtigt element i behandlingen af patienter med knæartrose, da en forståelse for sygdommen og vigtigheden af livslang træning er essentiel for at sikre langtidseffekten og gøre patienterne i stand til at håndtere deres sygdom selv. Kan træning udsætte eller forebygge operation hos patienter med artrose? Det er endnu for tidligt endegyldigt at sige, om operation kan udsættes eller forebygges ved træning hos patienter med artrose. Ser man nærmere på de studier, der indirekte kan sige noget om dette, peger de i samme retning, nemlig at operation kan udsættes, i hvert fald for udvalgte subgrupper (10-12). For nylig publiceredes det første randomiserede, kontrollerede forsøg, der trækker lod om total knæalloplastik efterfulgt af ikke-operativ behandling eller ikke-operativ behandling alene blandt patienter med knæartrose, der er kandidater til operation, men endnu ikke har svære knæsmerter. (10). Studiet viste, at selvom patienter randomiseret til knæalloplastik i tillæg til ikke-operativ behandling havde dobbelt så store forbedringer i smerte, funktion og livskvalitet, havde gruppen randomiseret til kun at få ikke-operativ 131

6 Al mulig grund til henvisning af patienter med knæartrose til et struktureret og målrettet træningsforløb hos en fysioterapeut - også inden røntgenundersøgelse behandling også klinisk relevante forbedringer i smerte, funktion og livskvalitet, og 74 % gennemgik ikke operation inden for det første år (10). I en nylig meta-analyse over alle randomiserede, kontrollerede forsøg omkring artroskopisk behandling af meniskskader hos midaldrende (der i dag anses som en del af sygdomsprocessen ved artrose) blev der ikke fundet nogen forskel i langtidseffekt i forhold til smerte og funktion mellem artroskopisk behandling i tillæg til ikke-kirurgisk behandling - for eksempel træning eller ved direkte sammenligning mellem artroskopi og snydekirurgi (11). Dette gjorde sig gældende uanset artrosegrad, og om der var mekaniske symptomer (11). Studierne, der ligger til grund for denne analyse, førte allerede i 2012 Sundhedsstyrelsen til at fraråde artroskopisk behandling af alle patienter med knæartrose (2). I et andet studie, en sekundær analyse af et randomiseret, kontrolleret studie, der sammenlignede træning og uddannelse med uddannelse alene som behandling af hofteartrose, fandt man en reduktion på 44 % i antallet, der havde fået en total hoftealloplastik efter 6 år i gruppen, der havde fået træning og uddannelse, sammenlignet med gruppen, der havde fået uddannelse alene (12). Langtidsopfølgning på et lignende studie hos patienter med knæartrose kan forhåbentlig vise, om det samme gør sig gældende for patienter med knæartrose (13). Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D) implementering af evidens i klinisk praksis På trods af stærk evidens for effekten af træning og anbefalingerne fra de nationale (2) og internationale (3) kliniske retningslinjer for knæar- Månedsskrift for almen praksis februar 2016 De tre dele i Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D) 1. Et 2-dages kursus for fysioterapeuter, hvor de uddannes i evidensbaseret behandling af knæ- og hofteartrose. 2. Otte ugers forløb med patientuddannelse (tre sessioner a 90 min.) og neuromuskulær træning (12 superviserede træningssessioner) til patienter med symptomer på artrose i knæ og/ eller hofte. 3. Det nationale GLA:D-register til dataindsamling og evaluering af resultaterne (både funktionelle test, fysioterapeut-rapporterede og patient-rapporteret mål) ved start, efter 3 og 12 måneder. Læs mere på 132

7 Uddannelse og træning i Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D) Uddannelse i GLA:D Uddannelsen består af tre sessioner a 90 min. De to første sessioner forestås af en fysioterapeut, hvor patienterne lærer om artrose, herunder symptomer, risikofaktorer og hjælp til selvhjælp. Derudover undervises de i behandling med særlig vægt på betydningen af livslang træning. Den tredje session involverer en tidligere deltager i GLA:D, der fortæller om dennes oplevelser og erfaringer. Træning i GLA:D Træningen består af 6 ugers individualiseret, neuromuskulær træning (2 træningssessioner a 60 min. pr. uge). Ved smerte i knæ og hofte ses ofte en forandret og suboptimal ledbelastning. Neuromuskulær træning sigter mod at stabilsere leddet i bevægelse og genskabe neutralt funktionel alignment (fod, knæ og hofte belastes i en lige linje). Kvalitet frem for kvantitet og kontrol af leddet under øvelserne er central i træningen. Smerte er tilladt under træningen, så længe patienten oplever den som acceptabel, og den 24 timer senere aftager til samme niveau (eller lavere) sammenlignet med før træningen. trose om træning, uddannelse og vægttab som basisbehandling til alle har implementeringen været suboptimal. Et systematisk review og meta-analyse, der opsummerede evidensen fra internationale studier vedr. kvaliteten af behandlingen af patienter med artrose, viste, at kun 36 % af patienter modtager korrekt ikke-kirurgisk behandling ifølge de kliniske retningslinjer (14). Dette understreger behovet for initiativer med fokus på implementering af de kliniske retningslinjer for at sikre, at kvaliteten af behandlingen i klinisk praksis er så høj som mulig. Forskning fremhæver, at for succesfuldt at implementere kliniske retningslinjer er det nødvendigt med en multifacetteret tilgang, der er tilpasset til patientgruppen og den kliniske virkelighed, de skal implementeres i. I Danmark blev et sådant initiativ iværksat i 2013 med fokus på at implementere de kliniske retningslinjer for knæ- og hofteartrose i 133

8 Månedsskrift for almen praksis februar klinisk praksis (15). Initiativet kaldet Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D) består af 3 sessioners uddannelse og 12 gange superviseret træning til patienter med symptomer på knæ- og hofteartrose. Behandlingen leveres af specialuddannede fysioterapeuter, og resultaterne registreres i det nationale GLA:D-register (faktaboks 1 og 2). Indtil nu har mere end patienter med symptomer på knæ- og/eller hofteartrose modtaget uddannelse og træning i GLA:D. Årsrapporten for 2014 præsenterer resultater fra de patienter, der var startet i GLA:D den 31.december 2014, af hvilke patienter havde deltaget i 3 måneders follow-up, og 425 havde deltaget i 12 måneders follow-up (15). Efter 3 måneder var smerten reduceret med 31 % og efter 12 måneder med 36 % hos patienter med knæartrose sammenlignet med før GLA:D. Før GLA:D anvendte 57 % smertestillende medicin pga. deres knæ eller hofte (paracetamol, NSAID-præparater eller opioider), mens kun 36 % anvendte det efter 3 måneder. Derudover blev antal patienter, der var sygemeldte pga. deres knæ eller hofte, reduceret fra 12,7 % før GLA:D til 8,2 % efter 12 måneder (15). For flere resultater se Årsrapport 2014 på hvor man også kan finde et kort med alle de fysioterapeuter, der tilbyder GLA:D. Selvom det er vigtigt at understrege, at resultaterne fra GLA:D-registeret ikke har en kontrolgruppe til sammenligning, er de ikke desto mindre interessante og med til at understrege perspektiverne og mulighederne for optimal, evidensbaseret behandling af artrose i klinisk praksis. Konklusion Træning er den af alle ikke-operative behandlingsformer, der medfører den største smertereduktion og funktionsforbedring hos patienter med knæartrose, uanset sværhedsgrad af artrose på røntgen og smerteintensitet. Da træning samtidig er forbundet med få, mindre alvorlige bivirkninger, bør det sammen med uddannelse (og vægttab ved behov) tilbydes til alle patienter med symptomer på artrose. Uddannelse er en vigtig komponent og er med til at motivere patienter til at fastholde træning til at afklare, hvad artrose er, hvad man kan gøre selv, og hvilke behandlingsalternativer der findes. En velinformeret patient har bedre forudsætninger for at indgå en konstruktiv dialog om behandlingsmuligheder med sin praktiserende læge. Fremtidige studier skal være med til at afklare, om uddannelse og træning også kan udsætte eller endda forebygge kirurgi hos nogle patienter.

9 Før GLA:D anvendte 57 % smertestillende medicin pga. deres knæ eller hofte (paracetamol, NSAIDpræparater eller opioider), mens kun 36 % anvendte det efter 3 måneder Conflict of interest Forfatterne står bag non-profit projektet GLA:D. Kurserne i GLA:D er baseret på Syddansk Universitet. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Litteratur (1) Flachs EM, Eriksen L, Koch, M.B., Ryd JT, Dibba E et al. Sygdomsbyrden i Danmark sygdomme (2) Sundhedsstyrelsen. Knæartrose nationale kliniske retningslinjer og faglige visitationsretningslinjer. Sundhedsstyrelsen (3) McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014 Mar;22(3): (4) Roos EM, Juhl CB. Osteoarthritis 2012 year in review: rehabilitation and outcomes. Osteoarthritis Cartilage 2012 Dec;20(12): (5) Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W, Lund H. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: A systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheumatol 2014 Mar;66(3): doi: /art Dec 18;66(3): (6) Skou ST, Derosche CA, Andersen MM, Rathleff MS, Simonsen O. Nonoperative treatment improves pain irrespective of radiographic severity a cohort study of 1,414 patients with knee osteoarthritis. Acta Orthop 2015;86(4):1-6. (7) Ageberg E, Link A, Roos EM. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: the individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskelet Disord 2010 Jun 17;11:126. (8) Skou ST, Thomsen H, Simonsen OH. The value of routine radiography in patients with knee osteoarthritis consulting primary health care: a study of agreement. Eur J Gen Pract 2014 Mar;20(1): (9) Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4) (4):CD (10) Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O et al. A Randomized Controlled Trial of Total Knee Replacement. N Engl J Med Oct 22;373(17): (11) Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 2015 Jun 16;350:h2747. (12) Svege I, Nordsletten L, Fernandes L, Risberg MA. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a longterm follow-up of a randomised trial. Ann Rheum Dis 2015 Jan;74(1): (13) Skou ST, Rasmussen S, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O et al. The efficacy of 12 weeks nonsurgical treatment for patients not eligible for total knee replacement: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Osteoarthritis Cartilage 2015 Apr 30;23(9): (14) Basedow M, Esterman A. Assessing appropriateness of osteoarthritis care using quality indicators: a systematic review. J Eval Clin Pract Oct;21(5): (15) Skou ST, Roos EM. GLA:D Annual Report ;2. 135