GUIDE HELBREDSTILSTANDE

Transkript

1 GUIDE E Oprettet med eksempler efter inspiration Københavns kommune 1.FUNKTIONSNIVEAU personlig pleje daglige aktiviteter evne og initiativ til at klare sig i det daglige liv ADL som følge af sygdom eller skade. at planlægge og koordinere hverdagen samt varetage opgaver i forhold til eget helbred at varetage opgaver ift. borgerens helbred fx medicinadministration pga. ledstivhed i fingre, tremor, muskelsvaghed og/eller lammelser. Parkinson Muskel- og skelet-sygdomme Funktionsevnetilstand 2. BEVÆGEAPPARAT mobilitet og bevægelse at bevæge sig, forflytte sig, ændre kropsstilling eller mobilisere sig selv som følge af sygdom, skade og/eller inaktivitet Svimmelhed, tremor, kramper, lammelser, spasticitet, ledstivhed eller muskelsvaghed, der fx fører til faldtendens og/eller balanceproblemer Parkinson Muskel- og skelet-sygdomme

2 3. ERNÆRING væskeindtag fødeindtag Uhensigtsmæssig vægtændring væskeindtag som følge af sygdom eller behandling med risiko for dehydrering. Ernæringsproblemer som følge af sygdom eller behandling. for højt eller for lavt blodsukker eller problemer med at optage ernæring og/eller vitaminer, fx B12. Borgere, der modtager ernæring parenteral eller via sonde. Hurtig vægtændring, der skyldes en ernæringsproblematik og/eller bivirkning fra medicin. Synkeproblemer, fejlsynkning, kvalme eller opkast. Træthed, forvirring og konfusion, svimmelhed, nedsat hudturgor, nedsat urinmængde og/eller mørkfarvet urin Tygge/synkeproblemer, fejlsynkning, kvalme eller opkast og/eller problemer med at optage ernæring, vitaminer og mineraler. For højt eller for lavt blodsukker. Hypoglykæmi fx træthed, øget svedtendens, sitren/rysten, bleghed, svimmelhed, koncentrationsbesvær og ændret adfærd. Hyperglykæmi fx øget tørst og vandladning, mundtørhed, hudkløe, kvalme, træthed og vægttab. Vægttab, kvalme og/eller opkast, madlede, manglende appetit eller overspisning. Dysfagi Infektion, fx norovirus Diabetes Korttarmssyndrom Perniciøs anæmi Dysfagi Psykiske lidelser Stofskiftesygdomme

3 overvægt Højt BMI som følge af en ernæringsproblematik og/eller bivirkning fra medicin. BMI > 29. Vægtstigning, tøjet passer ikke mere Diabetes Psykiske lidelser Medicinbivirkning undervægt Lavt BMI som følge af sygdom eller ernæringsproblematik. BMI < 20,5. Vægttab, tøjet passer ikke mere. Småtspisende, manglende appetit, madlede, kvalme og/eller opkast, tygge- /synkeproblemer og/eller dårlig tandstatus. Muskelsvaghed, træthed, mangel på energi og/eller koncentrationsbesvær Psykiske lidelser Stofskiftesygdomme

4 4. HUD OG SLIMHINDER kirurgisk så Sår der er opstået som følge af et kirurgisk indgreb efter en operation, fx efter knoglebrud eller efter fjernelse af cancer eller pilonidalcyste. Kirurgisk sår lukket med suturer, agraffer, lim eller tape. Såret kan være åbnet spaltet cicatrice Fraktur Pilonidalcyste diabetisk sår Sår opstået som følge af diabetiske senkomplikationer Lokaliseret på tæer, knoglefremspring eller hæle. Ofte sort nekrose, som kan blive fugtig og inficeret. Diabetes Neuropati Arteriosklerose cancersår Sår opstået som følge af hudcancer, hudmetastaser eller gennembrud af primærtumoren gennem huden. Hyppigst ved modermærkecancer, bryst- eller hovedhalscancer. Blomkålslignende struktur, der vokser ud over hudniveau eller danner et krater. Ofte karakteriseret ved blødning, koageldannelse, ødem, lugtgener, sårsekret og nekroser. Modermærkecancer Brystcancer Hovedhalscancer

5 HUD OG SLIMHINDER tryksår arterielt sår venøst sår Sår opstået som følge af tryk eller tryk kombineret med shear Sår opstået som følge af nedsat arteriel blodtilførsel. Sår opstået som følge af venøs insufficiens som regel grundet nedsat eller manglende funktion af veneklapperne Lokaliseret over knoglefremspring. Kendetegn afhænger af, hvilket stadie såret er i. Ofte karakteriseret ved fisteldannelse, underminering, nekrose, blotlagte knogler, sener eller muskulatur. Risici: Huden udsættes for tryk og/eller shear. Immobilitet og dårlig ernæringsstatus Lokaliseret på fødder, tæer, hæle eller malleolerne. Ofte forbundet med smerte. Ofte dybe og tørre sår med tydeligt afgrænsede sårkanter. Blank, kold og hårløs hud. Svag eller ingen fodpuls. Smerter i benene ved gang. Lokaliseret på indersiden af underbenet. Kraftig sekretion og hvide, arlignende områder i huden i ankelområdet, ødemer, brunlig misfarvning af huden samt kløende, tør og skældende eksem mobilitet og bevægelse undervægt fødeindtag Arteriel insufficiens Claudicatio intermittens Venøs insufficiens

6 HUD OG SLIMHINDER blandingssår Sår opstået som følge af arteriel og venøs insufficiens. Opstår ofte som forværring af et venøst sår. Ofte lokaliseret på indersiden af underbenet. Forværring i et venøst sår med nekrose og sårsmerter og distale ødemer. Venøs insufficiens Arteriel insufficiens traumesår Sår opstået som følge af traumer på hårdt væv og/eller bløddele, fx efter fald eller anden ulykke Stiksår, snitsår, hudafskrabning, brandsår, ætsninger eller forfrysninger Traume Andre problemer med hud og slimhinder Andre gener fra hud og slimhinder, der ikke er sår fx i munden. Borgere med problemer med ørevoks. Kløe, kradsemærker, udslet, skældende hud, tør hud, rødme, eksem, ændringer i hudens farve, hvide belægninger, hudløshed, og/eller blå mærker. Bærertilstand MRSA Fnat Psoriasis 5.KOMMUNIKTATION kommunikation at tale, forstå, skrive/stave og læse som følge af sygdom, skade og/ eller behandling. Nedsat evne til at udtrykke sine behov og oplevelser sprogligt. Ekspressiv og/eller impressiv afasi. Dysartri. Parkinson

7 6. PSYKOSOCIALE FORHOLD socialt samvær at håndtere socialt samvær og begå sig sammen med andre grundet uheldige adfærdsformer eller problem med personlighedsstrukturer. Indadvendt og menneskesky. Trækker sig fra socialt samvær. Udfordringer med at kontrollere impulser og følelser eller at overholde sociale normer i samvær med andre Psykiske lidelser Parkinson Emotionelle problemer at håndtere følelser i forbindelse med kronisk sygdom, skade eller i forbindelse med svære livsbegivenheder fx tab, der ikke skyldes en psykiatrisk diagnose Vedvarende tristhed, sorg, savn, tomhed, apati, rastløshed, smerte, vrede, angst, uro, affekt, aggressivitet eller lettelse. Tab af nærtstående misbrug Vedvarende, overdreven og skadelig brug af medicin eller psykoaktive stoffer som fx alkohol, kokain, heroin, der medfører legemlige, psykiske og/eller sociale skader Selvdestruktiv adfærd, forandring i adfærd, humørsvingninger, nedsat egenomsorg. Abstinenser rysten, svedeture, hovedpine, indre uro, tankemylder og /eller fysiske smerter. Psykiske lidelser Mentale problemer psykiske og/eller psykiatriske symptomer som følge af sygdom eller skade. Selvdestruktiv adfærd, forandring i adfærd, humørsvingninger, nedsat egenomsorg. Tankeforstyrrelser, tvangstanker, tvangshandlinger, paranoia, forbier, koncentrationsbesvær, isolerer sig, trist og/eller apatisk Depression Skizofreni Parkinson

8 7.RESPIRATION OG CIRKULATION Respirations- Problemer i forbindelse med problemer vejrtrækning som følge af sygdom. Borgere med trakeostomi. Dyspnø, hoste og opspyt, hyperventilation/hypoventilation, forlænget ekspir, pibende eller hvæsende vejrtrækning, cyanotiske læber og/eller negle. Nedsat saturation, træthed, ømhed og smerter over brystkassen. KOL Astma Lungecancer Cirkulationsproblemer 8 Seksualitet kardiovaskulære symptomer som følge af sygdom Ødemer, smerter i ben og fødder, smerte/trykken over brystet, vægtstigning, dyspnø, takypnø, lungeødem, angst, cyanose, bleghed, træthed og/eller svimmelhed. Hypertension, hypotension, bradycardi, takycardi og/eller feber Hjertekarsygdom Kunstig hjerteklap Hjertesvigt seksualitet Forstyrrelser i samlivet som følge af fx sygdom, skade behandling eller operation. Manglende lyst, samlejesmerter, skedekrampe hos kvinder. Nedsat eller manglende seksuel lyst, erektionssvigt, impotens, for tidlig, forsinket eller manglende ejakulation hos mænd Bivirkning af medicin Hjertekarsygdom Depression

9 9. SMERTE OG SANSENINDTRYK Akutte smerter som følge af skader Akutte smerter eller sygdomme karakteriseres ved, at de har kort varighed. Pludseligt indsættende smerte. Pulserende, dunkende, udstrålende, gennemtrængende, skærende, krampelignende, sviende, brændende, vag, diffus, øm, værkende smerte. Sammenfald i ryggen Gigt Knoglebrud Periodevise smerter Kroniske smerter Smerte som følge af skader eller sygdomme og som kun forekommer i perioder. Smerter som følge af skader eller sygdomme og som har varet mere end 6 måneder Pulserende, dunkende, udstrålende, gennemtrængende, skærende, krampelignende, sviende, brændende, vag, diffus, øm, værkende smerte. Pulserende, dunkende, udstrålende, gennemtrængende, skærende, krampelignende, sviende, brændende, vag, diffus, øm, værkende smerte. Migræne Sammenfald i ryggen Gigt Knoglebrud Amputation synssans lugtesans Ændret eller nedsat syn, synsforstyrrelser, synsbortfald eller infektionstilstand i øjet. Ændret lugtesans som følge af sygdom eller skade. Gradvis aftagende syn, aftagende perifert syn, Borgeren kan ikke bruge sine briller. Blændes let af lys, aftagende farvesyn. Rødme, svien, kløe, irritation og snask i øjet. Kan enten slet ikke lugte noget eller har fået dårligere lugtesans end normalt. Forringet eller forstyrret smagssans. Maden smager ikke, som den plejer. Grøn stær Grå stær Øjenbetændelse Nethindeløsning Næsepolypper

10 hørelse Ændret hørelse eller hørenedsættelse som følge af sygdom eller skade. Summelyd eller ringetoner i ørerne, problemer med at høre, hvad der bliver sagt, særligt hvis der er meget baggrundsstøj, problemer med at høre dørklokken eller telefonen. Borgeren isolerer sig. Trykken for øret, smerter, kløe samt svimmelhed. Tinnitus Mellemørebetændelse smagssans Ændret eller nedsat smagssans som følge af sygdom, behandling (bivirkning) eller skade. Manglende evne til at smage maden, metalsmag, bitter smag eller dårlig smag i munden. Mistet appetit, kvalme. Medicinbivirkning følesans Ændret eller nedsat følesans som følge af sygdom, behandling eller skade. Snurrende, prikkende, sviende eller brændende fornemmelser i fingre og tæer, følelse af at gå på vat, overfølsomhed eller smerte ved let berøring eller nedsat/ændret følesans i huden, manglende evne til at mærke at fx skoen trykker. Medicinbivirkning Diabetes Polyneuropati Sammenfald i ryggen

11 10. SØVN OG HVILE Døgnrytmeproblemer Søvnproblemer evnen til at adskille dag og nat, der fører til problemer med at holde sig vågen om dagen og falde i søvn om aften. dårlig søvnkvalitet, fx at falde i søvn, at sove igennem eller problemer med for tidlig opvågning. Vender op og ned på døgnet, forskudt søvnmønster, forsinket søvnfasesyndrom, uregelmæssigt søvnmønster. Udmattelse, kraftesløshed, træthed, småsover i løbet af dagen. Hyppige opvågninger, indsovningsproblemer, søvnapnø, vågner tidligt og kan ikke falde i søvn igen. Udmattelse, kraftesløshed, træthed, muskelsmerter, hovedpine. Psykiske lidelser Delir Hjertekarsygdom Angst Depression 11. VIDEN OG UDVIKLING hukommelse at huske, genkende og anvende tidligere erfaringer Glemsom, problemer med at finde ord, forvirring vedrørende tid og sted og vanskeligheder med at finde ting.

12 VIDEN OG UDVIKLING sygdomsindsigt indsigt i behandlingsformål Kognitive problemer Manglende mental evne til at indse/forstå og handle på egen sundhed, sygdom og/eller symptomer. at give informeret samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger. Manglende mental evne i at forstå formålet med behandling, der fører til udfordringer med at gennemføre en behandling. at give informeret samtykke til en behandling. logisk tænkning, tilegnelse af viden, overblik, koordinering og svigtende dømmekraft som følge af sygdom, skade eller som følge af bivirkning af medicin. Afviser at være syg, afviser at have helbredsproblemer, manglende egenomsorg, overvurderer egne evner, uforstående over for andres oplevelse af problemer, tager ikke sin medicin og overholder ikke ordineret behandling. Mangler evne helt eller delvis til at give informeret samtykke til videre givelse af helbredsoplysninger Forstår ikke hensigten med behandlingen, tager ikke medicinen efter ordinationen. Overholder ikke aftaler med fx lægen. Mangler evne helt eller delvis til at give informeret samtykke til pleje / behandling at tænke abstrakt, neglekt, problemer med adfærdsregulering, svigtende dømmekraft. Nedsat evne til at koncentrere sig, besvær med at udføre velkendte opgaver samt nedsat evne til at lære nye opgaver. Desorienteret, forvirret og urolig. Psykiske lidelser Cystitis Pneumoni Delir

13 12. UDSKILLELSE vandladning Forhindring i fri passage fra blære eller fra nyre til urinblære som følge af sygdom og/eller skade. rensning af blodet. infektion i urinvejene. Fx borgere med nefrostomi, urostomi, topkateter eller kateter á demeure. Borgere i dialysebehandling Slap stråle, hyppig vandladning, natlig vandladning, tømningsproblemer, efter dryp, små urinmængder. Svien ved vandladning, grumset og ildelugtende urin, blod i urinen, feber, hyppig vandladning, ufrivillig vandladning og smerter/svien ved vandladning og/eller lændesmerter. Nyreinsufficiens Cystitis Pyelonefritis Benign forstørret prostata Prostata hyperplasi Prostatacancer Østrogenmangel urininkontinens Ufrivillig vandladning, fx stressinkontinens, tranginkontinens, blandingsinkontinens eller falsk inkontinens Sivende urin, urinlækage, efterdryp, kan ikke nå på toilettet Østrogenmangel Svag bækkenbund afføringsinkontinens Ufrivillig afføring, lækage af luft eller afføring. at holde på eller styre afføring eller luft. Kan ikke nå på toilettet. Stråleskader Svag bækkenbund

14 UDSKILLELSE mave og tarm fordøjelsen, fx obstipation, diarre, smertefuld afføring og/eller hæmorider. Fx borgere med ileostomi eller kolostomi. Nedsat appetit, kvalme, opkastning, mavesmerter, oppustet og spændt mave, diarre, obstipation, trykkende fornemmelse i endetarmen, knoldet afføring, blødning og rifter ved endetarmen. Tarmsygdomme Norovirus Infektioner Medicinbivirkning væske fra dræn Borgere med lungedræn, sårdræn, galdevejedræn eller andre dræntyper. Placering, udseende, inficeret, pus, smerter ved indstikssted, mængde. November 2018 EMh