FSIII Oplysninger. [version 0.81, 15. januar 2014]

Transkript

1 [version 0.81, 15. januar 2014] FSIII er Versionshistorik Navn Ændringsdato Ændring er v januar 2015 Version 0.80 i pdf-version har givet problemer, da kolonnen med tal har forrykket sig, så der f.eks. ved print af dokumentet står forkerte tal ud for de enkelte. Tal-kolonnen er slettet, og tallet skrevet i samme kolonne som FSIII-oplysingerne. er v ecember erne er grupperet i henhold til den vejledende beskrivelse af delprocesser i FSIII procesmodellen. Princippet er her, at for at beskrive de enkelte oplysningerne på en overskuelig måde, fødes de i bestemte delprocesser. et understreges, at i praksis er dette ikke nødvendigvis tilfældet, idet datafangsten og opdatering af data kan foregå i forskellige delprocesser, afhængig af bl.a. den valgte organisering i den enkelte kommune. er er gjort nærmere rede for dette i den overordnede beskrivelse af procesmodellen. Særligt vedr. visse oplysninger som IKK er medtaget: er er behov for en række forskellige dato-oplysninger og oplysninger om aktører/medarbejderinitialer, men disse er ikke medtaget på listen, da behovet for disse oplysninger mest hensigtsmæssigt må indgå som en del af systemudviklingen. er kan være behov for yderligere bemærkningsfelter for uddybning af dokumentationen. Obligatoriske er Generelt skal de er der er obligatoriske altid udfyldes. Undtagelser herfra fremgår af nedenstående oversigt (Kolonne og ) samt specificering af oplysningernes indholdstype (kolonne A, og ). 1

2 Forklaring til tabellens kolonner A-: TALOVRSKRIFT sværdi FORKLARING sværdi er det, der angives under oplysningen (svarende til det udfyldte indhold i et felt) A. Struktureret, klassifikation Mulig indholdsværdi er subsets af klassifikationssystem eller terminologi (eksempelvis I-10, IF, SNOM T). Struktureret, ikke-klass. Mulig indholdsværdi er strukturerede eksempelvis i form af en fast termliste (FSIII klassifikation). ns for alle kommuners løsninger.. Ustruktureret Mulig indholdsværdi er ustruktureret eksempelvis fritekst er det, der ønskes dokumenteret (svarende til overskriften for felt). fter behov en kan udfyldes/dokumenteres. et vil sige, at oplysningen om borgeren ikke nødvendigvis er udfyldt.. en kan indgå i FSIII, afhængig af kommunens ønske N.. er med rød tekst indgår i dokumentation af rehabilitering. 2

3 SAGSÅNING 1 1. Henvendelses-kilde orger selv Praktiserende læge Læge, sygehus etc. ell. borger, pårørende etc. FSIIItermliste 2. Henvendelses-årsag ehov for rengøring Sårbehandling Kan være borgers egen formulering af behov for hjælp - i tilfælde hvor borger selv henvender sig med anmodning af hjælp. Kan indgå i Tilstand som årsag SUL-FSIII indsatskatalog (SNO- M T) SL: IF SUL: SNOM T 2 SL-FSIII indsatskatalog såfremt klassifikationen ikke dækker 3. Lægeligt stillet diagnose --- Type II diabetes med fodsår Lægeligt stillede diagnoser x. vil en henvisningsdiagnose være den diagnose der følger med henvisningen Kan indgå i Tilstand Som årsag SUL: I-10, IP-2 SAGSOPLYSNING 4. Område Lave husligt arbejde 3 Hud og slimhinder SL: Tilstand SUL: Tilstand Indgår i Tilstand. SL: IF SUL: SNOM T 4 1 Vedr. Sagsåbning er der to forhold som kræver nærmere afklaring: er, der indgår i sagsåbning, varierer lokalt i kommunerne, da typen af oplysninger bla. er defineret af kommunens sagssystem. er i Sagsåbning er udvalgt med henblik på at støtte op om genbrug af data i FSIII procesmodel. er er ikke taget stilling til lokale forhold. er i sagsåbning bruges i andre sammenhænge, eksempelvis i MOMs meddelelser og i fællesoffentlige klassifikationssystemer som fx FORM. ette kræver særlig koordination. 2 SNOM T som kan mappes til de sygeplejefaglige områder 3 IF kode SNOM T som kan mappes til de sygeplejefaglige områder 3

4 5. Præcisering, faglig Gøre rent i opholdsrum- iabetessår Ved SL-funktionsevnevurdering: resultatet af vurdering af funktionsevneniveau Ved SUL-sundhedsfaglig udredning: Uddybning/specificering af Område Præciserer Område. Indgår i Tilstand. SUL: SNOM T SL: FSIII- funktionsevneniveau såfremt klass. ikke dækker FLT SKAL UFYLS (modsat Område). Hvis ikke udfyldt, så er værdien enten intet at bemærke ell. ikke oplyst. 6. Præcisering, borger Udfører dele af (at gøre rent i opholdsrum), Oplever begrænsninger orges egne tilkendegivelser ift de aktiviteter/områder der udredes og de tilstande indgår i planen Supplerer det fagligt vurderede funktionsevneniveau (Præcisering, faglig) Knyttet til Tilstand område FSIII - Udførelse FSIII - betydning 7. orgers ressourcer Tryg ved rollator. r motiveret for selv at foretage sårbehandling. Ressource hos borger, som det ønskes at fremhæve (hvor Præcisering mere er problemorienteret). en kan evt. blot bestå i en særlig markering af en oplysning, der er dokumenteret under Område/Præcisering eller Generelle oplysninger/oligens indretning. Knyttet til Præcisering. Kan indgå i Tilstand. vt. i form af markering af tekst dokumenteret andetsteds. 8. Årsag Går sjældent og funktionsevnen nedsættes derfor gradvist. Forstærket af frygt for at falde. årligt kredsløb pga. iabetes type II Kort om årsag til funktionsnedsættelse og/eller sundhedsfagligt problem. Knyttet til Præcisering. Kan indgå i Tilstand. Hvis årsag er en diagnose: I-10, IP-2 Hvis årsag er anden tilstand: IF SNOM T, såfremt klass. Ikke dækker 4

5 9. eskrivelse alanceproblemer. Venstre fod. 3 cm langt, 1½ cm bredt. Tegn på infektion. 10. emærkning Overveje om gangtræning også kan styrke borger til rengøring 11. Forventet tilstand 12. Personlige faktorer (Generelle oplysninger) Funktionsniveau: 1 Sår ophelet Ift. Funktionsevne kan det være nærmere beskrivelse af hvad en funktionsevnenedsættelse består i. Kan eksempelvis indeholde beskrivelse af et sundhedsfagligt problem i form af størrelse, placering, udseende etc. emærkningsfelt til observationer knyttet til en tilstand eller anden supplerende information. Forventet tilstand er udtryk for, hvordan tilstanden forventes at blive som følge af den bevilgede indsats. SL: Forventet tilstand er altid udtrykt gennem et funktionsevneniveau. Samling af oplysninger om borgerens baggrund, personlige faktorer m.fl. Uddyber Præcisering. Kan indgå i Tilstand. Knyttet til Præcisering. Kan indgå i Tilstand. 5 IP-2 (vedr. symptomer) (FSIII udvalgt subset) Knyttet til Tilstand. SL: FSIIIfunktionsevneniveau SUL: fritekst [Se ilag 1.] og evt. afkrydsninger () 13. Helbredsoplysninger Samling af oplysninger om: sygdoms, helbredsoplysninger - som oplyst af borger eller som vurderet af sundhedsfagligt personale (ex. Parkinson lignende symptomer) [Se ilag 1.] og evt. afkrydsninger 5 Til nogle typer af beskrivelse af en tilstand vil SNOM T - eller strukturerede ordlister - med fordel kunne anvendes, men det er ikke et krav. 5

6 14. oligens indretning oligens indretning er en samling af oplysninger om borgers bolig, struktureret del af SL myndighedsudredning ift fremmende eller hæmmende kontekstuelle faktorer. (ex. fremmende elevator, ingen dørtrin og hæmmende trapper, lille bruseniche) [Se ilag 2.] () Afkrydsninger og evt. 15. Ressourcer i borgers omgivelser Pårørende: atter kan køre borger i bil til større indkøb m.m. olig: Ældrebolig med elevator. Ressource i borgers omgivelser, som er relevante at inddrage i sagens vurdering. en kan evt. blot bestå i en særlig markering af en oplysning, der er dokumenteret under Generelle oplysninger/oligens indretning. Knyttet til Generelle oplysninger og oligens indretning. vt. i form af markering af tekst dokumenteret andetsteds. 16. Helhedsvurdering orger har høj motivation for at komme tilbage til tidligere funktionsevneniveau. er er ingen fysisk hindring for, at borger kan forbedre gangfunktion ved træning.. okumentation af myndighedens konklusion baseret på vurdering af dokumenterede er i sagen. Helhedsvurderingen bør ikke gentage oplysninger, der er dokumenteret andre steder. Alle tilgængelige oplysninger/ relevante oplysninger om borger/patienten i forhold til sagen. max. 200 tegn. Helhedsvurderingen lægges til grund for beslutning om forventede tilstande og indsatser 17. orgers ønske Jeg vil gerne kunne gå hen i bridgeklubben, når jeg har lyst. orger-formuleret ønske for en Tilstand og indsats. Indgår i myndighedens helhedsvurdering 6

7 AFGØRLS 18. Pakke Rehabiliterende praktisk hjælp Sårpakke en kan anvendes af kommuner, der har valgt at bundle indsatser i pakker. Knyttet til Indsats, bevilget 19. Paragraf SL 83 SUL 138 Paragraf i serviceloven eller sundhedsloven, som indsatsen bevilges i henhold til. Attribut til Indsats, bevilget FSIIItermliste Indsats Træning ifm. praktisk hjælp Sårbehandling Knyttet til Pakke Tilknyttet status SUL-FSIII indsatskatalog (SNO- M T) SL-FSIII indsatskatalog 21. Status 7 evilget, bestilt, planlagt, pause, genoptaget, udført, afsluttet en bevilgede indsats. Inkluderer tillige information om tid, frekvens, takst m.m. Planlagt indsats kan være lig med eller en delmængde af den bevilgede indsats (= operationalisering af en indsats når den skal omsættes til praksis) FSIII status 8 Hvis den i praksis udførte indsats er lig med den planlagte indsats, kan det i princippet dokumenteres ved hjælp af et flueben. Hvis der er afvigelser i forhold til det planlagte, dokumenteres i stedet den faktiske udførte handling. 22. Opfølgningsdato m.m. Myndighedens fastlagte dato for myndighedsopfølgning. Knyttet til Forventet tilstand, og Indsats? 6 Servicelov (SL) - 83, 84, 86 stk.1, 86 stk. 2, Sundhedslov (SUL) Status forventes også anvendt i forhold til andre oplysninger, afklares med it-leverandører 8 FSIII status termliste : gældende for både SL og SUL foreligger i en version 0.5 afventer afklaring. 7

8 PLANLÆGNING 23. Handling Træne på trappe Sårrensning Handling er en yderligere specificering af en indsats. Præciserer Indsats, tilknyttet status SUL-FSIII indsatskatalog (SNO- M T) SL-FSIII indsatskatalog vt. supplerende lokale koder (niveau 3) 24. Handlingsanvisning Gangtræning på trappe. er startes med to trin som øves indtil [Link] Vejledning til udførelse af handling. vt. suppleret med link til mere omfattende vejledninger (f.eks. pdf-fil eller html) Knyttet til Indsats Handling, planlagt Såret vaskes med vand, der ilægges skumbandage, som fikseres med gaze... [Link] 25. Mål, orger At kunne gå selv til bridgeklubben på Vestervej orger-formuleret mål for tilstand og indsats, evt. med hjælp fra en medarbejder. Præcisering (operationalisering) af orgers ønske () orgermål formuleres på en sådan måde, at det kan forventes at være tydeligt for borger, hvornår målet er nået. 8

9 26. Mål, fagligt Gå 500 meter Sår: 0 x 0 x 0 cm et faglige mål er det, der mere konkret skal opnås med indsatsen. Målet er en faglig angivelse af retning for at opnå den forventede tilstand. Mål kan indgå i en vurdering af, om den forventede tilstand er opnået. Relateret til orgers ønske. r knyttet til Indsats /Handling, planlagt vt. struktureret tekst (måleenheder) et faglige mål fastlægges under hensyntagen til faglig norm, serviceniveau, gældende rammer og hvis borgers mål er oplyst at målet i videst mulig omfang omfatter borgers mål. r underlagt en vurdering og udformet med henblik på, at det faglige mål også er realistisk ud fra den tildelte og planlagte indsats. Mål formuleres, så det vil være muligt at måle, teste eller på anden måde efterprøve det. (SMART) 27. Mål, indikator Gå 500 meter på en gade uden rollator. Sår = 0 x 0 x 0 cm lodtryk mindre end xx Indikation på i hvilken udstrækning den udførte indsats virker i forhold til det faglige mål. Knyttet til Fagligt mål vt. struktureret tekst 28. Målemetode Metode eller redskaber (test, bestemt måling m.m) som anvendes sammen med indikatorerne. vt. struktureret tekst (Link til måleskema eller andre skabeloner og redskaber, som anvendes i kommunen (er ikke er en del af er). 9

10 UFØRLS 29. Resultat, Måling Minutters træning på trappe 10 min. 1 x ½ cm Udfaldet af en måling, test eller anden form for efterprøvning. Måleresultater kan være udtrukket fra måleskemaer eller andre skemaer, som typisk anvendes til at dokumentere mellemregningerne. Knyttet til Mål og og Observation Knyttet til Vurdering Struktureret indhold om resultater indeholder ikke egentlige vurderinger og overvejelser om opfølgning. ette dokumenteres under Vurdering. 30. Observation, resultat af eskrivelse af udfaldet / resultatet / konklusionen af en observation. Observation kan være en planlagt handling. en kan også være spontan eksempelvis i form af en iagttagelse gjort hos borger i forbindelse med udførelse af en indsats. Knyttet til Indsats, udført. el af vurderingsproces IP-2 (symptomer) (hvor IP-2 ikke dækker) okumentation af en observation bør medføre vurdering af, om der skal handles på observationen og hvordan. ette dokumenteres under Vurdering og Opfølgning. (se næste) 10

11 OPFØLGNING Leverandøren vurderer et resultat og/eller borgerens /patientens tilstand 31. Vurdering, resultat Mål nået, Går nu 500 meter med rollator på gade lodsukker forhøjet et der dokumenteres er selve konstateringen, som er resultatet af en vurdering foretaget på grundlag af resultater af måling eller observationer. er vurderes i forhold til to ting: - er der opnået de forventede resultater i forhold til det faglige mål og forventet tilstand. - er borgers tilstand ændret i forhold til den foreliggende dokumentation af Tilstanden. Relateret til Mål Resultat Forventet tilstand Tilstand. 32. Opfølgning gen læge kontaktes. (indtil svar fra læge foreligger, foreslås blodsukkermåling x 6 daglig.) Ud fra oplysningerne i Vurdering tages stilling til om der skal ske opfølgning. Opfølgning ift. Mål og Forventet tilstand kan have følgende udfald: - Hvis et mål og eller Forventet tilstand er opnået, afsluttes indsatsen/tilstanden. - Hvis mål ikke er nået, kan indsatsen enten fortsætte som planlagt, - ller ændres inden for den visiterede ramme evt. ved ny disponering. - Revisitering vil være aktuel i de tilfælde hvor det skønnes at målet ikke vil kunne nås, eller hvis tilstanden vurderes ændret således at der er behov for fornyet visitering Relateret til Mål Forventet tilstand Tilstand Indsats FSIIItermliste (Revisitation, indsats fortsættes, indsats ændres, afsluttes) (evt. bemærkning om opfølgningens karakter) ksempelvis ift. Tilstand: Hvis en tilstand er ændret, skal den udredes på ny. 11

12 ilag 1. Personlige faktorer er til dokumentation af personlige faktorer Værdier ksempel Vaner og rutiner Mestringsevne Andre faktorer Arbejdsliv Skole og uddannelse Familie og relationer/netværk Livsstil Interesser og prioriteter Roller Holdninger og værdier Motivation Helbredsoplysninger Helbredsoplysninger, kan ex. indeholde oplysninger vedr. allergi, fysiske problemer, psykiske problemer, diagnoser (ex. de diagnoser der endnu ikke er dokumentation for fra læge) og lign. orgerresurser Ressourcer som visitator, medarbejder, borger, pårørende eller netværk identificerer og som evt. aktivt vil kunne anvendes under borgerens kommunale forløb. Forventninger til borgerens egen indsats. Resurser i borgers omgivelser Resurser, som kan støtte borgeren, fx pårørende, som er villige til at yde en indsats. orgerdokumentation Specifikt for borgers dokumentation af egne resultater i forbindelse med ex. rehabilitering/hjemmetræning 12

13 ilag 2. oligens indretning er til dokumentation af boligens indretning 9. oligens Indretning er i IF en omgivelsesfaktor, der omfatter de fysiske rammer og indhold i en borgers hjem. Værdier ksempel Adgangsforhold Køkkenets indretning Opholdsrummets indretning Soveværelsets indretning Toilettets indretning adeværelsets indretning Tilladelse til nøgleboks Hus tageejendom Antal værelser jerbolig Lejebolig Andelsbolig jer/administrator Fredet ejendom gnet, Uegnet, j vurderet gnet, Uegnet, j vurderet gnet, Uegnet, j vurderet gnet, Uegnet, j vurderet gnet, Uegnet, j vurderet gnet, Uegnet, j vurderet n/a 9 Listen er en bruttoliste der skal endeligt kvalitetssikres. et er ikke alle de listede oplysninger der vil have værdi i alle kommuner 13

14 Værdier ksempel Køkken/gas Køkken/el adekar Siddebadekar ruseniche Håndvask med bruser Gulvafløb Trappe, indvendig Trappe, udvendig levator ørtrin Niveauforskelle 14