Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune"

Transkript

1 Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden i Norddjurs Kommune. Indholdsfortegnelse Side 1. Indledning 3 2. Lovgrundlag Sundhedsloven 3 1

2 2.1 Formål med rapportering af utilsigtede hændelser(uth) 5 3. Evaluering af organisering og implementering af arbejdet med 6 utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune 3.1 Aktiviteter Ressourcer Processens forløb 9 4. Kvartalsoversigt 1. kvartal (Antal rapporterede sager ) 4.1 Eksempler på utilsigtede hændelser Læring og kvalitetsudvikling Konklusion og anbefalinger Kildehenvisninger Bilagsfortegnelse Indledning. Denne rapport har til formål at bidrage med en evaluering af indsatsen for organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. 2

3 I afsnit 2 beskrives baggrund for - og formål med - iværksættelse af arbejdet med utilsigtede hændelser. I afsnit 3 følger en beskrivelse af organiseringen af arbejdet, samt aktiviteter og resultater som følge af implementeringsprocessen i 2. halvdel af år Dernæst præsenteres, i afsnit 4, en kvartalsvis opgørelse over rapporteringer af utilsigtede hændelser i DPSD2 (Dansk Patient-Sikkerheds-Database) foretaget i perioden fra Norddjurs Kommune. Slutteligt præsenteres i afsnit 5 konklusion og anbefalinger. 2. Lovgrundlag Sundhedsloven Norddjurs Kommune er forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser som følge af sundhedsloven: Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget lov om en udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Loven indebærer, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser udvides til udover sygehusene også at gælde for den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats fra 1. september Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter således sundhedspersoner til at rapportere utilsigtede hændelser samt regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Lovgivningen betyder, at alle utilsigtede hændelser skal rapporteres. Det gælder både de hændelser, man som sundhedsperson selv er impliceret i, og de hændelser man observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som man efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde. Desuden udvides rapporteringsadgangen for patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor fra 1. september (3) I sundhedsloven står endvidere: Regionsrådet og kommunalbestyrelsen modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser, jf. stk. 2 og 3, til brug for forbedring af patientsikkerheden og rapportering af oplysninger efter reglerne i 199. Kap. 61, 198 (1) Ovenstående medfører, at sundhedspersonale i Norddjurs Kommune (personale der arbejder på delegeret ansvar) er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser (UTH). Alle medarbejdere, der varetager sundhedsfaglige opgaver, skal rapportere utilsigtede hændelser. Der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser 1, der sker i forbindelse med: 1 Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) 3

4 sektorovergange, dvs. utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden, fx ved udskrivning fra behandlingspsykiatrien til eget hjem medicinering, dvs. utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin infektioner, dvs. alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet borgeruheld, fx fald og ulykker. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: borgeren dør borgeren får varige funktionstab der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig udrednings- eller behandlingsintensivitet der for flere borgere er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Det er dog væsentligt, at alle hændelser KAN rapporteres. Definitionen på en utilsigtet hændelse(uth) beskrives i sundhedsloven som en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. (Sundhedsloven(1), 198, stk. 4) Sagt med andre ord er en utilsigtet hændelse, når der sker hændelse med en patient/borger, man kunne tænke sig at undgå skete igen. Det handler derfor om at lære af hændelserne og opbygge barrierer, så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: - ikke skyldes patientens sygdom - er skadevoldende eller kunne have været det - forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed - forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært 4

5 med henblik på apotekerne). Ifølge sundhedsloven er det indenfor følgende kommunale sundhedsopgaver, der er rapporteringspligt(1,2): - Forebyggelse og sundhedsfremme - Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge - Kommunal tandpleje - Hjemmesygepleje - Genoptræning - Misbrugsbehandling (alkoholbehandling). 2.1 Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet med indrapportering af utilsigtede hændelser er at skabe læring og kvalitetsudvikling og dermed opbygge et mere sikkert sundhedsvæsen for vore patienter(1). Sikkerheden for borgerne skal forbedres gennem indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Lovgrundlaget bygger på systemperspektivet, der arbejder ud fra forudsætningen om, at utilsigtede hændelser sker som følge af, at mennesker arbejder sammen i komplekse systemer med komplekse opgaver og funktioner. Nøgleordene for arbejdet med utilsigtede hændelser er åbenhed, læring og tillid. Selve indrapporteringen kan foretages af personale og borgere via den åbne internettilgang til databasen: Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD2) Efter indrapportering, modtager, gennemlæser og fordeler risikomanager (= initialmodtager i DPSD2) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale borgersikkerhedskoordinatorer(bsk) (= sagsbehandlere i DPSD2) ude i områderne. BSK analyserer derefter hændelserne i samarbejde med kollegaer og ledelse og udarbejde handleplaner, der efterfølgende skal dokumenteres, anonymiseres og 5

6 indtastes i databasen DPSD2. Oprettede brugere i databasen kan derefter udtrække data via søge- og rapportmoduler og der er således med databasen skabt basis for læring og deling af viden både nationalt, kommunalt og lokalt på hændelsesstedet. På baggrund af ovenstående etableredes i maj 2012 en projektgruppe under Sundhed og Omsorg, der skulle forestå organisering og implementering af arbejdet. 3. Evaluering af organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune Projektgruppe for implementering af arbejdet med rapportering og handling på utilsigtede hændelser blev i 2012 etableret under Ældreområdet, nu Sundhed og Omsorg. Projektgruppen blev sammensat af medarbejdere og ledere fra Ældreområdet og Sundhedsafdelingen, samt Myndighedsafdelingen og Socialområdet. Opstart i projektgruppe fandt sted juni måned Projektgruppen har i efteråret 2012 afholdt 3 halvdagsmøder, hvor bl.a. temaer som organisering, strategi for implementering, undervisningstilbud, kommunikationsplan og risikoanalyse har været drøftet. Projektgruppen har arbejdet efter projektbeskrivelse og har bidraget til, at Norddjurs Kommune lever op til lovens krav om rapportering pr Dette er sket ved følgende målopfyldelse: At Norddjurs Kommune i 2. halvdel af 2012 etablerer en organisation, som kan håndtere rapportering, analyse og opfølgning af utilsigtede hændelser, der opstår i kommunes områder og institutioner som følge af sundhedsfaglige opgaver.(4) Projektgruppen opstillede følgende succeskriterier; foreligger en beskrivelse af organiseringen i forhold til UTH i Norddjurs Kommune foreligger en interessentanalyse og en detaljeret kommunikationsplan er udarbejdet en detaljeret tidsplan, der kan kommunikeres ud til de enkelte områder 6

7 foreligger en godkendt beskrivelse af håndtering af UTH/ ansvarsfordeling i Norddjurs Kommune. (Og at disse beskrivelser sigter mod at opfylde kriterierne for en evt. indførelse af den danske kvalitetsmodel(ddkm)) at risikomanager i løbet af efteråret 2012 sikres uddannelse og dermed de fornødne kvalifikationer i relation til funktionen at der i løbet af oktober/november 2012 er gennemført uddannelse i patientsikkerhed og indberetning/sagsbehandling i DPSD2 for Borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) i de enkelte områder at der i løbet af oktober/november 2012 er gennemført relevant uddannelse for ledere og BSK i patientsikkerhed. at der i november januar 2013 afholdes undervisning for frontpersonale kan påbegyndes udarbejdelse af en årsrapport med evaluering af processen og med opgørelser over begyndende indberetninger for 2. halvår 2012 at der skabes mulighed for fremtidig læring og kvalitetsudvikling i Norddjurs Kommune at projektet overholder den økonomiske ramme. På baggrund af ovenstående succeskriterier har følgende aktiviteter været iværksat: 3.1 Aktiviteter - Aktiviteter i 2. halvår 2012 og januar 2013 (Se også Bilag I) I samarbejde med chefgruppe og lokal ledelse er der udpeget i alt 30 borgersikkerhedskoordinatorer(bsk), der varetager sagsbehandling af utilsigtede hændelser indenfor Sundhed og Omsorg, Social- og Myndighedsområdet. Afgrænsning af sundhedsfaglige ydelser / områder, er sket i forhold til notat fra KL og ved konsultation til KL kontaktperson Der er udarbejdet og udsendt - funktionsbeskrivelser for risikomanager, BSK og lokal ledelse, samt frontpersonale Der har i oktober og november 2012 været afholdt undervisning for BSK og ledelse i Patientsikkerhed og for BSK i rapporteringsdatabasen; DPSD2 Risikomanager har udarbejdet og udsendt - undervisningsprogram til BSK til anvendelse i undervisning af frontpersonale lokalt frist for afholdelse er udgangen af januar 2013 (se i øvrigt Bilag II) Risikomanager har udarbejdet en proceduremappe til hvert sted.(inspireret af Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM) Der er i projektgruppen udarbejdet pjecer til personale og borgere udleveres af BSK. Der har i november 2012 været notits i lokalavis til borgere, ligesom der er information på Norddjurs hjemmeside Risikomanager har afsluttet uddannelse i sikkerhedstænkning og risikostyring i januar 3.2 Ressourcer 2013 v/ Syddansk Universitet Risikomanager indgår i klyngesamarbejde med Regionshospitalet Randers og øvrige klyngekommuner og tværsektorielt samarbejde mht. opfølgning på tværsektorielle hændelser Der er udarbejdet plan for videndeling; bl.a. nyhedsbreve, kvartalsrapporter og halvårsrapporter til Voksen- og plejeudvalget, ældrerådet og handicaprådet, samt for ERFA - møder målrettet BSK/ledelse/risikomanager internt i kommunen. 7

8 Økonomi Der er tilført kr. til opgaven det første år. En samlet opgørelse viser, at der i perioden , eks. timeforbrug, er brugt; - Uddannelse risikomanager v/syddansk Universitet Undervisning i DPSD2 for BSK Undervisning i patientsikkerhed for BSK og ledelse Risikomanager deltagelse i konference mv Diverse materialer(bøger og kopier) Møder projektgruppen, forplejning I alt et forbrug, eks. timer for personale og risikomanager Der er solgt undervisning til Randers Kommune, indtægt Det medfører et beløb til resten af 2013 på ( ) kr. Personalets timeforbrug En skønnet opgørelse over personalets timeforbrug viser desuden, at det er en ikke helt ubetydelig ressource at medtænke ved implementering af ny opgaver: Uddannelse og konferencer for risikomanager: 138 timer Undervisning af BSK og ledelse: 636 timer Projektgruppemøder 102 timer Dertil kommer et gennemsnitlig forbrug på 15 timer ugentligt for risikomanager, hvilket skønnes at stige i 2013 i takt med rapporteringer og analyser af utilsigtede hændelser. Et samlet timeforbrug i 2012 er derfor skønnet til: 1266 timer.* *Ved en gennemsnitlig timeløn på 200, giver det en udgift på ,- fordelt på alle områder. Timeforbrug for IT- afdelingen i forbindelse med oprettelse af BSK i DPSD2 er IKKE medregnet/oplyst. Der er planlagt at beregne et skøn over personalets timeforbrug for første halvår BSK har til formålet fået skema til registrering, hvorfor dette timeforbrug vil fremgå af næste rapport i september Men en foreløbig optælling pr viser, at timeforbruget i forbindelse med undervisning af frontpersonale er oppe på over 500 timer. (se bilag II) 8

9 3.3 Processens forløb BSK og ledelse er efter hver undervisningsdag blevet bedt om at evaluere på indhold og form. De overvejende tilbagemeldinger er positive. Der har været anført, at det faglige niveau har været for lavt for nogle, mens andre fandt det tilpas. Denne forskel i opfattelse kan skyldes, at det er meget forskelligt fra sted til sted, hvordan de tidligere har arbejdet med utilsigtede hændelser. Eksempelvis har plejecentrene arbejdet med temaet i nogle år, da det har været i fokus via Embedslægetilsyn, ligesom der nogle steder indenfor socialområdet har været arbejdet med utilsigtede hændelser på papirform, da det blev lovpligtigt tilbage i Dette kan også være baggrund for, at ikke alle steder er lige langt med den lokale implementering af opgaven og at der derfor er steder, der ikke har rapporteret utilsigtede hændelser endnu. BSK er bedt om at melde tilbage med dato for afholdelse af undervisning for frontpersonalet. Det forventes, at alle steder har afholdt undervisning inden udgangen af april Det er risikomanagers oplevelse, at opgaven prioriteres forskelligt fra sted til sted. Se bilag II for oversigt. Det bemærkes, at der er stor spredning for, hvornår undervisning for frontpersonale er afholdt, men det kan skyldes, at den er forsøgt afholdt i forbindelse med allerede fastlagte personalemøder. BSK besvarelse af spørgeskema viser også, at det er forskelligt, hvordan opgaven gribes an. Nogle steder bliver frontpersonalet bedt om at rapportere selv med det samme via databasen, mens det andre steder er besluttet, at BSK i første omgang skal stå for både rapportering og den efterfølgende sagsbehandling. Det kan skyldes, som tidligere nævnt, at der er stor forskel på, hvor kendt personalet har været i forvejen med arbejdet med de utilsigtede hændelser. Men også at der iblandt frontpersonalet er store forskelle i ITkompetencer. Projektgruppen er ligeledes blevet bedt om at evaluere på indhold/form i projektperioden. Her har tilbagemeldingerne været, at medlemmerne har været enige i, at samarbejde med projektleder og øvrige gruppemedlemmer har været godt. Indhold, mødeform og det faglige niveau på projektgruppemøderne har været relevant og tilfredsstillende. Der er tilkendegivelser fra projektgruppemedlemmerne på, at de 9

10 ønsker at indgå i en referencegruppe fremadrettet, hvis dette bliver aktuelt. Endelig har projektgruppemedlemmerne vurderet, at de har brugt ca. 2-3 timer til forberedelse/opfølgning på hvert møde. Til sidst kan det nævnes omkring hele implementeringsprocessen, at risikomanager trods den komplekse hverdag har oplevet en stor vilje fra alle i organisationen til at komme i gang med arbejdet med de utilsigtede hændelser. Som det fremgår, har projektgruppen bidraget til mange aktiviteter, og succeskriterier for implementeringsfasen må siges at være opfyldt. Ligeledes overholdes den økonomiske ramme. Projektgruppen fortsætter som referencegruppe for risikomanager i 2013, så der kan iværksættes målrettede tiltag ved behov. 4. Kvartalsoversigt 1. kvartal 2013 Følgende afsnit er baseret på dataudtræk fra databasen DPSD2. Databearbejdning er foretaget d og omhandler rapporterede utilsigtede hændelser for perioden Rapporter med data kan udbygges efterhånden som, der kommer større mængde data, når alle steder begynder at rapportere. Det er væsentligt at være bevidst om, at antal rapporterede sager IKKE siger noget om, hvor lidt eller hvor meget der arbejdes med patient sikkerhed det enkelte sted. Det siger heller IKKE noget om det faktiske antal af utilsigtede hændelser det enkelte sted. Det er alene et tal, der kan sige noget om rapporteringskulturen. Som tidligere skrevet, er der stor forskel på, hvordan de enkelte steder prioriterer opgaven og hvordan de har arbejdet med utilsigtede hændelser tidligere. Rapporteringen i DPSD2 giver dog mulighed for at se mønstre i hændelsestyper og dermed bidrage til at udpege indsatsområder for læring og kvalitetsudvikling i relation til sundhedsfaglige opgaver. Risikomanager får besked via , når der er rapporteret en sag i DPSD2. På den baggrund kan det oplyses, at rapportering finder sted igennem hele døgnet. I denne kvartalsrapport er følgende data valgt: 10

11 - Antal rapporterede sager: Med dette dokumenteres, at der rapporteres utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. - Sagernes fordeling efter alvorlighedsgrader: De lokale sagsbehandlere skal vurdere graden af alvorlighed for den enkelte utilsigtede hændelse. Personalet skal rapportere hændelser, hvor konsekvensen for borger er indlæggelse, øget behandling eller død. Det kan med et sådant dataudtræk undersøges, hvordan alvorlighedsgraderne på de utilsigtede hændelser fordeler sig. - Sagernes fordeling på hændelsestyper: Personalet i kommunen er primært forpligtet til at rapportere ved hændelsestyperne; Medicin, infektion, patientuheld og tværsektorielle hændelser. Det kan med et sådant dataudtræk undersøges, om der forekommer utilsigtede hændelser af ovennævnte typer. - Sagernes fordeling på rapporteringssteder: Et sådant dataudtræk kan bidrage til at pege på, hvor i organisationen de utilsigtede hændelser oftest rapporteres fra/forekommer. - Eksempler på utilsigtede hændelser: Eksempler på utilsigtede hændelser kan give et billede af hændelsestyper, konsekvens for borger/patient, personale og ligeledes beskrive hvilke handlinger, der er foretaget for at undgå en lignende utilsigtet hændelse. Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden : 11

12 Som det ses af ovenstående, er der i december 2012 rapporteret 7 utilsigtede hændelser. I januar 2013 er der 84 og inden udgangen af februar 2013 er der rapporteret 98 utilsigtede hændelser. Total 1. kvartal 2013: 189. Tallet 189 omfatter alle rapporterede sager, dvs. sager der i databasen er accepteret af risikomanager som utilsigtet hændelse og sendt videre til lokal sagsbehandling hos BSK (dvs. åbne sager) og sager der er færdigbehandlet lokalt af BSK(lukkede/færdigbehandlede sager). Ifølge lovgrundlag skal sagsbehandling være afsluttet inden 90 dage, fra lokal sagsbehandler har modtaget sagen elektronisk fra risikomanager. Antallet af rapporter må forventes at stige i takt med, at rapporteringskulturen udbygges på alle lokale steder. 12

13 Antal rapporterede utilsigtede hændelser fordelt på alvorlighed: Værdi Ingen Skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Beskrivelse Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut liv reddende behandling Dødelig Som det ses af lagkagediagrammet, har der i Norddjurs Kommune været utilsigtede hændelser, der har fordelt sig på ingen skade, mild og moderat skade. Der har ikke været rapporteret hændelser af alvorlig karakter eller med dødelig udgang. Det bemærkes, at der aktuelt figurerer 12 sager af moderat grad, som kan medføre øget behandling/pleje og deraf også menneskelige omkostninger for borgerne. Disse sager fordeler sig på hovedgrupperne; medicinering og fald. Det er dog vigtigt at være bevidst om, at rapportør har tendens til at indplacere sagerne på en højere alvorlighedsgrad end den faktuelt er, hvorfor det reelle tal med moderate hændelser er noget lavere. 13

14 Dette rettes af de lokale sagsbehandlere, når sagerne rapporteres (lukkes) endeligt i DPSD2. Endelig bemærkes, at total antal sager fordelt på alvorlighed er 187 og ikke 189 svarende til totalt antal rapporterede sager. Denne difference skyldes, at alle sager endnu ikke er tildelt alvorlighedsgrad(endnu ikke er lukket i DPSD2). Antal rapporterede utilsigtede hændelser fordelt på WHO hovedgrupper: De lokale sagsbehandlere(bsk) skal ved endelig rapportering af den utilsigtede hændelse til DPSD2, klassificere hændelser efter WHO klassifikation (en hændelse kan godt klassificeres mere end ét sted). Denne klassifikation ses i det følgende: 1. Administrative processer Overdragelse af ansvar Aftale/indkaldelse/henvisning Behandlingsforløb/patientforløb Indlæggelse/modtagelse Udskrivelse Identifikation Informeret samtykke Respons på nødsituationer Andet/vides ikke 2. Kliniske processer Opsporing og forebyggelse Sygdomsudredning Behandling og kontrol Pleje genoptræning og terapi Fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests Fysisk eller medicinsk tvangsbehandling Anden proces/vides ikke 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Blod og blodkomponenter 6. Gasser og luft til medicinsk brug 7. Infektion 8. Medicinsk udstyr 9. Patientuheld Fald Brandskade Andet 10. Bygninger og infrastruktur 11. Individ, Team og organisation 12. Selvskade, selvmordsforsøg eller selvmord Selvskade 14

15 Selvmordsforsøg Selvmord 13. anden utilsigtet hændelse Som det ses af ovenstående, fordeler de utilsigtede hændelser sig på overvejende medicin og patientuheld. Det fremgår af data, at der er 86 utilsigtede hændelser, der endnu ikke er klassificerede, hvilket skyldes de endnu ikke er færdigbehandlet. De 31 rapporterede patientuheld er alle relateret til fald. De 71 rapporterede hændelser i relation til medicin kan yderligere klassificeres i WHO problemområder: 15

16 I forhold til medicin, kan der således være tale om glemt medicin og forkert administrationsmåde. Der har ikke været sager af tværsektoriel karakter, eller hændelser i relation til infektioner. Derimod er der rapporteret på hændelsestyperne; kommunikation og dokumentation, hvor der var tale om manglende dokumentation. Ligeledes er rapporteret indenfor hændelsestypen medicinsk udstyr, hvor der var tale om fejl i relation til hjælpemidler. Antal rapporterede utilsigtede hændelser fordelt på stednavne; 16

17 Som det ses af ovenstående (lokalitet har ikke teknisk været muligt at kopiere over i læsevenlig form dette forventes løst til næste rapport), har kommunen en udfordring, da de enkelte steder ikke på forhånd er lagt ind i DPSD2 (SOR databasen), hvorfor det påhviler de lokale sagsbehandlere (BSK) at være konsekvente i forhold til angivelse af korrekt stednavn inden endelig rapportering. Det er et område, der fokuseres på fremadrettet, så data bliver lettere at opgøre. En manuel optælling giver følgende fordeling: Sted Antal hændelser Sted Antal hændelser Plejecenter Violskrænten 24 Plejecenter Farsøhthus 32 Plejecenter Fuglsanggården 18 Plejecenter Møllehjemmet 0 Plejecenter Bakkely 8 Plejecenter Digterparken 2 Plejecenter Glesborg 48 Træning og hjemmepleje Øst, 8 træning Træning og hjemmepleje øst, 6 Træning og hjemmepleje vest, 0 pleje træning Træning og hjemmepleje 14 Visitation og hjælpemidler 0 vest, pleje Team 16-25/30, Ravnholtskolen, STU kollegium 0 Team 16-25/30, Centervej 18/20 5 Team 16-25/30, Kløvervang 0 Ung Norddjurs 0 Område Ørum 4 Rusmiddelcentret 0 Norddjurs Børnecenter 0 Sundhedsplejen 1 Tandplejen 0 Psykiatriområde 1 Auning/Glesborg Psykiatriområde Grenå 2 Skovstjernen 9 Område Ørsted 2 Rougsøcentret 2 Ålunden 0 Sundhedsafdelingen 0 Myndighedsafdelingen Eksempler på utilsigtede hændelser i perioden Patientuheld/fald alvorlighed: Mild En 96 årig mandlig plejehjemsbeboer findes liggende på badeværelsesgulvet om morgenen af personalet. Han er tilsyneladende faldet om natten. Borger var meget kold og havde store røde/blå plamager på skulder og ryg. Plejepersonalet vil fremover kigge til manden flere gange i løbet af natten. Medicinsk udstyr alvorlighed: Mild Personalet observerer begyndende rødme og mulig udvikling af tryksår hos en sengeliggende kvindelig plejehjemsbeboer. Beboer har ikke selv givet udtryk for 17

18 smerter eller ubehag. Plejepersonalet tjekker kvindens vekseltrykmadras og finder, at luftindtaget i madrassen ikke sidder korrekt og at der derfor ikke er den korrekte mængde luft i madrassen. Plejepersonalet vil fremover indarbejde i deres arbejdsrutiner, at hjælpemidler som vekseltryk madrasser tjekkes jævnligt. Patientuheld/fald alvorlighed: Moderat; En begyndende dement plejehjembeboer høres kaldende og findes siddende på badeværelsesgulvet. Kvinden var gået fra seng til badeværelse uden rollator. Personalet fik hjulpet kvinden i seng ved hjælp af løftegrej. Læge tilkaldes grundet smerter hos borger. Borger indlægges og der konstateres brud på hofte og operation er nødvendig. Plejepersonalet forventes at analysere på hændelsen, hvilket forklarer hvorfor handleforslag endnu ikke er indskrevet i rapporten. Medicin alvorlighed: Moderat; Ved insulinindgift hos mandlig borger med sukkersyge gives hurtigvirkende insulin, i stedet for den langsomt virkende som ordineret. Borger bliver efterfølgende dårlig og vagtlæge kontaktes og indlæggelse blev iværksat. Plejepersonalet ændrer efterfølgende procedure for opbevaring af hurtigt virkende insulin, således denne opbevares i køleskab og adskilt fra anden insulin hos borger. Medicin alvorlighed: Ingen skade; En 62 årig kvinde på et socialt botilbud får ikke korrekt medicin, da noget medicin er dosisdispenseret og andet er pakket ved siden af. Det opdagedes og havde ingen konsekvenser for borger. Personalet vil fremover have mere opmærksomhed ved nye rutiner og procedurer ved medicinskift og videregive oplysninger til relevante samarbejdspartnere. Medicin alvorlighed: ingen skade; Ved morgenbordet på et socialt botilbud, gives medicin til forkert beboer. Vagtlægen må kontaktes, og beboer må observeres hyppigere. Beboeren blev lettere sederet, men ellers skete ingen skade. Personalet foreslår at der ikke tales/forstyrres mens medicin bliver udleveret. 4.2 Kvalitetsudvikling og læring hvordan? I den udarbejdede procedurebog for borgersikkerhedskoordinatorerne(bsk), er udarbejdet en vejledning til kvalitetsudvikling og lokal/organisatorisk opfølgning på utilsigtede hændelser. Denne vejledning ses af Bilag III. Som det ses af denne vejledning, søges der igangsat arbejde med kvalitetsudvikling og læring som følge af 18

19 de utilsigtede hændelser både lokalt og organisatorisk. Lokalt kan læring ske ved analyse af de utilsigtede hændelser, som det ses af eksemplerne i afsnit 4.2. Analyseresultaterne deles med kollegaer ved eks. personalemøder og lign. I takt med at rapporterne kvalificeres, vil det muligvis også kunne give mening at lave udtræk fra databasen(dpsd2) i relation til analyseresultater og handleplaner og det vil så være muligt - organisatorisk - at iværksætte målrettede tiltag/dele erfaringer ud fra mønstre og tendenser i de rapporterede hændelser. Se anbefalinger fra risikomanager på baggrund af 1. kvartal i afsnit Konklusioner og anbefalinger. Det kan konkluderes, at Norddjurs Kommune pr er startet op med at rapportere og handle på utilsigtede hændelser. Organiseringen er overvejende på plads, men kan udvikles i takt med forandringer i organisationen eller som følge af lovændringer. Det ses af tidsregistreringer, at organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser har kostet tid hos mange personalegrupper, men til gengæld peger antallet af rapporteringer på, at der også kommer resultater i form af opbygning af en god rapporteringskultur i Norddjurs Kommune. Mange lokale steder er derfor allerede nu i gang med rapportering og læring som følge af de utilsigtede hændelser. Fordelingen af de utilsigtede hændelsernes på både hændelsessted, hovedgrupper og alvorlighed er sammenlignelige med nationale tal. 2 Det kan derfor anbefales, at lokal ledelse og BSK arbejder med både lokale tiltag og med nationale anbefalinger. Hændelser i forbindelse med medicin og fald er de hændelser, der fokuseres og rapporteres på. Derfor har risikomanager i januar 2013 udsendt elektronisk henvisning til bl.a. publikation omkring Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig fra 2 Årsberetning 2012 fra Patientombuddet; 19

20 Patientombuddet til samtlige BSK i kommunen. (5 7). Derudover er BSK og ledelse ved det første ERFA-møde den 7. marts 2013 præsenteret for: en national udarbejdet klinisk retningslinje til brug for faldscreening (8) erfaringer fra Randers Kommune omkring medicin og erfaring fra Mariager Fjord Kommune omkring faldforebyggelse og endelig information om det forestående projekt; Patientsikker Kommune, som KL(kommunernes Landsorganisation) støtter op om. På samme temadag blev tillige udfordringer i relation til databasen præsenteret og procedure præciseret. Ovenstående anbefalinger til indsatsområder skal ses i sammenhæng med igangværende projekter og indsatsområder for sundhedsfaglige opgaver i Norddjurs Kommune. Foreløbige planlagte aktiviteter for 2013: - Risikomanager afholder ERFA - møde med BSK og Ledelse: d og i efteråret Kvartalsrapporter med udtræk af DPSD2; Juni og december Halvårsrapport inkl. evaluering 1. halvår 2013, med udtræk af DPSD2; September Kontakt til private leverandører mv. : April Nyhedsbreve: April og oktober Temaaften for borgere og pårørende: Maj Risikomanager deltager i eks. Patientsikkerhedskonference og Temadage: Risikomanager deltager i fast mødeaktivitet: Klyngesamarbejdet i marts og september 2013 og i Regionalt tværsektorielt samarbejde i maj og november 2013 (jf. Sundhedsaftalerne) - Kontinuerlige opgaver: Sagsbehandling i DPSD2, løbende opdateringer af proceduremappe og udsendelse/reaktion på evt. OBS meddelelser mv., risikomanager Sundhed og Omsorg, marts

21 6. Kildehenvisninger (1): Sundhedsloven: LBK nr. 913 af 13/07/2010. (2): Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. :VEJ nr. 1 af 03/01/2011. (3): KL. Notat: Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser. D (4): Projektbeskrivelse; Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Sundhed og Omsorg. Version 5, d (5) Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig, Patientombuddet, december Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. (6) Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Korrekt håndtering af medicin. Et værktøj for plejehjem, hjemmeplejen og bosteder ansvar, sikkerhed og opgaver, (7) Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler (Til læger, plejepersonale på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering), Bilagsfortegnelse I. Oversigt over aktiviteter.- Gantt Skema. II. Oversigt over undervisning afholdt af BSK for frontpersonale de enkelte steder. III. Vejledning: Kvalitetsudvikling & Læring. 21

22 Bilag I Milepæle, tids- og handleplan for organisering og implementering af UTH Norddjurs Kommune Milepæle/handleplan. Aktiviteter Juni Juli August September Oktober November December Ansvarlig Evaluering Udarbejdelse af projektrapport for organisering og implementering af utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune Dynamisk design er valgt. Orientering til Søs Fuglsang Chefgruppen. Voksen og plejeudvalg, samt Børne- og ungdomsudvalg 1. Møde i projektgruppen Gennemgang af projektbeskrivelse afholdt Interessentanalyse Risikovurdering 2. Møde i projektgruppen Udarbejdelse af kommunikationsplan Herunder udarbejdelse af afholdt 22

23 informationsmateriale til frontmedarbejdere Klargøring af IT Bestilling af digital signatur / oprettelse af BSK ere i SEB og DPSD2 og teamledere på de enkelte områder/ centre Fint samarbejde med IT afdelingen! Materiale til BSK ere Udarbejde ringbind med instrukser, samt pjecer mv. opstart Skal være færdig inden UV af BSK og ledere Projektgruppe Er udarbejdet og udleveret i forbindelse med undervisning Uddannelse risikomanager Deltage i uddannelse ved Syddansk Universitet 12. og ( ) Eksamen bestået i januar Undervisning af teamledere(øvrige ledere) og BSK ere i patient / borgersikkerhed & Dansk Selskab for Patient sikkerhed Er afholdt Undervisning af BSK i DPSD2 + DPSD2 + Præsentation af mappe med instrukser til brug på centre og bosteder. Samt præsentation og Undervisning v/ Anette Husum Viborg Kommune Er afholdt 23

24 af undervisningsmateriale til frontpersonale. 3. møde i projektgruppen Udarbejdelse af undervisnings plan for front medarbejdere afholdt Udarbejdelse af evalueringskriterier. Hvad skal vi vide om både projektet(implementeringsplanen) og om organiseringen af UTH? Undervisning af front personale Opstart foreløbig Projektgruppe og BSK ere Forventes færdig i marts 2013 Hjemmeside i Norddjurs har fået emnet UTH ind. Der er generel information og link til indberetning via DPSD2 for borgere og personale. Og info via dagspressen. / Rikke Hansen ( i samarbejde med IT. Afd.) Notits i avisen i uge Materiale og links på hjemmeside i samme uge. De første sagsbehandlinger af UTH i Norddjurs foreløbig Ledelse/ BSK ere og Den første sag er behandlet i 24

25 Kommune frontpersonale 2012 Milepæle, tids- og handleplan for organisering og implementering af UTH Norddjurs Kommune Milepæle/handleplan. Aktiviteter Jan. Feb. Marts April Maj Jun. Jul i August Ansvarlig Evaluerin g 4. møde projektgruppen Evaluering og afslutning af projektet. Udarbejde plan for sikring af læring og kvalitetsudvikling som følge af UTH 15. jan (aflyst ) 1. Erfaringsmøde med BSK ere Temadag med opfølgning på implemente-ring og fremtidens samarbejde mv Foreløbig eller oktobe r Udarbejdelse af halvårlig rapport for UTH(inkl. evaluering af projektperioden Færdig og igen i september 13 25

26 ) Kontakt til ledere på private leverandører, bo- og opholdssteder, samt Børn & Unge, heldagsskoler Der skal træffes aftaler om indberetning/ opfølgning af UTH på private bo- og opholdssteder Foreløbig Nyhedsbrev for området til BSK/teamledere/lede re og politikere Information om UTH i Norddjurs, samt input fra andre kommuner/ tværsektorielle hændelser og evt. OBS meddelelser April + oktobe r Udarbejdelse af kvartalsvise rapporter for UTH Juni og decem -ber 13 Temaaften for borgere og pårørende Afholdelse af informationsafte n for borgere og deres pårørende 2 steder i kommunen omkring indberetning af utilsigtede foreløbig i samarbejd e med teamleder e og BSK ere 26

27 hændelser Kontinuerlig sagsbehandling i DPSD2 og lokal viden deling i samarbejd e med teamleder e og BSK ere Faste møder for risikomanager 1.3. og igen i september i Klyngesamarbejdet (jf. sundhedsaftale r) 14.5 møde tværsektori -elt Regionalt netværk. Igen i november. 3. udgave januar

28 Bilag II Oversigt over undervisning afholdt af BSK for frontpersonale de enkelte steder. Sted Undervisning afholdt (1 time pr. gang) Antal personale deltog Deltagelse af ledelse i undervisningen Violskrænten Planlagt Farsøhthus 14.1, 16.1 og Ja Fuglsanggården Er afholdt dato ikke oplyst Ikke oplyst Ikke oplyst Møllehjemmet Ja Bakkely Ja Digterparken Dato følger Glesborg Plejecenter Ja Træning & og ja Hjemmepleje Øst, Træning Træning og & , 14.1 & 150 Ja Hjemmepleje Øst, Pleje Træning og Hjemmepleje Vest, Træning Træning og Hjemmepleje Vest, Pleje 16.1 & ja 18.12, og (Allingåbro) og (Glesborg) 54(Allingåbro) 33(Glesborg) Ja (Allingåbro) Nej Visitation & Hjælpemidler Team 16-25/30, Ikke oplyst Ravnholtskolen, STU kollegium Team 16-25/30, Ikke oplyst Centervej 18/20 Team 16-25/30, ja Kløvervang Ung Norddjurs Dato følger Område Ørum Ja Rusmiddelcentret Ja Norddjurs Børnecenter Planlagt til Sundhedsplejen Planlagt til Tandplejen Planlagt til Psykiatriområde Planlagt til Auning/Glesborg Psykiatriområde Grenå Dato følger Skovstjernen Dato følger Område Ørsted Planlagt til marts måned Rougsøcentret Ja Ålunden Dato følger Sundhedsafdelingen Nej Myndighedafdelingen Ja Opgørelse pr : Timeforbrug personale(eks. ledere): 1 time x 509 personale + 18(BSK) x1time = 527 timer. 28

29 Bilag III 2.5 Vejledning: KVALITETSUDVIKLING & LÆRING. Følgende vejledning er til BSK med det formål, at der sker kvalitetsudvikling og læring som følge af en utilsigtet hændelse, både lokalt og organisatorisk. Lokalt: Det anbefales, at BSK i samarbejde med ledelse implementerer følgende; - Ved hvert personalemøde informeres kollegaer om Antal (og kategorier*) utilsigtede hændelser. Evt. iværksatte tiltag og kvalitetsudviklingsprojekter som følge af lokalt indberettede utilsigtede hændelser. Tid til spørgsmål! - Ved personalemøder halvårligt informeres kollegaer om Antal (og kategorier*) utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune ud fra halvårlig rapport udarbejdet af risikomanager og møde med øvrige BSK ere i kommunen. Evt. iværksatte tiltag og kvalitetsudviklingsprojekter i hele kommunen. * Kategorier kan eks. være medicinering, borgerulykker, infektion og tværsektorielle hændelser. BSK er derudover ansvarlig for at medbringe en oversigt over utilsigtede hændelser til møde med øvrige BSK ere og risikomanager 2 gange årligt. Organisatorisk: - Risikomanager udarbejder rapport med tendenser og mønstre 2 gange årligt. Denne udsendes til BSK og ledelse lokalt, samt til områdeledere og chefer(voksen og Plejeudvalg). Desuden fremsendes rapport til Ældre- og Handicap-råd i Norddjurs Kommune. Tendenser og mønstre opstilles bl.a. på baggrund af Sundhedsstyrelsen klassifikationer. Derudover udarbejdes kvartalsvise statistikker. - BSK mødes 2 gange årligt - Risikomanager kan ved behov iværksætte proaktive kvalitetsudviklingstiltag efter nærmere aftale med ledelse. - Risikomanager udsender nyhedsbreve minimum 2 gange årligt med henblik på formidling af viden og erfaringer om utilsigtede hændelser på tværs i organisationen. 29

30 30

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R H

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune.

Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Notat til Voksen- & Plejeudvalgets møde d. 20.12.2012. Udarbejdet af Line Kristensen, Ældreområdet. Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Den 17. marts 2009

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Herning Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Herning Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hillerød Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hillerød Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam

NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Baggrund ÆOH er blevet bedt om at redefinere Tværfagligt Akutteam og samtidig se på et oplæg til en akutsygeplejefunktion i den nuværende organisation,

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Plejecenter Åbrinken. Adresse: Gl. Banevej 8, 7470 Karup J. Kommune: Viborg. Leder: Konstitueret centerleder Mette Bergkvist

Tilsynsrapport 2013. Plejecenter Åbrinken. Adresse: Gl. Banevej 8, 7470 Karup J. Kommune: Viborg. Leder: Konstitueret centerleder Mette Bergkvist Tilsynsrapport 2013 Plejecenter Åbrinken 3. december 2013 Sagsnr. 5-2211-1824/1 Embedslægeinstitutionen Nord Langelandsvej 8 8940 Randers Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post senord@sst.dk Adresse:

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER. Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør. Kommune: Slagelse. Leder: Pernille Pedersen. Telefon: 58 57 35 00

Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER. Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør. Kommune: Slagelse. Leder: Pernille Pedersen. Telefon: 58 57 35 00 Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER 28. maj 2013 Sagsnr. 5-2211-436/1/ Reference IRT T +4572227933 E sjl@sst.dk Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør Kommune: Slagelse Leder: Pernille Pedersen Telefon:

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

På baggrund af besøget kan det som helhed konkluderes, at

På baggrund af besøget kan det som helhed konkluderes, at Embedslægetilsyn På baggrund af besøget kan det som helhed konkluderes, at fra BPråd / områdeleder Caspershus Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Gigtplejehjemmet fungerede tilfredsstillende, med

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Sankt Lukas Stiftelsen Lindely. Adresse: Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup. Kommune: Gentofte. Leder: Inge Steenberg

Tilsynsrapport 2013. Sankt Lukas Stiftelsen Lindely. Adresse: Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup. Kommune: Gentofte. Leder: Inge Steenberg Tilsynsrapport 2013 Den 21. oktober 2013 5-2211-992/1 Sankt Lukas Stiftelsen Lindely Adresse: Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup Kommune: Gentofte Leder: Inge Steenberg Telefon: 25 22 87 15 E-post: lindely@sanktlukas.dk

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Syddanmark Sorsigvej 35, 6760 RibeTelefon 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: syd@sst.dk

Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Syddanmark Sorsigvej 35, 6760 RibeTelefon 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: syd@sst.dk Tilsynsrapport 2011 J.nr. 3-17-56/6 Sommersted Plejehjem Adresse: Kirkevej 6, 6560 Sommersted Kommune: Haderslev Leder: Lis - Birthe Sørensen Telefon: 74 50 42 67 E-post: lbso@haderslev.dk Dato for tilsynet:

Læs mere

Evaluering af Nordfyns Kommunes Faldprojektet 2007.

Evaluering af Nordfyns Kommunes Faldprojektet 2007. Evaluering af Nordfyns Kommunes Faldprojektet 2007. Indhold : 1. Kort om projektet. 2. Konklusion 3. Målopfyldelse, skematisk 4. Beskrivelse af forløbet 5. Evaluering af indsatsen på plejecentrene og i

Læs mere

Tilsynsrapport 2010. Klostertoften Ældrecenter. Adresse: Søndermarksvej 18, 8800 Viborg. Kommune: Viborg. Telefon: 87 87 65 70

Tilsynsrapport 2010. Klostertoften Ældrecenter. Adresse: Søndermarksvej 18, 8800 Viborg. Kommune: Viborg. Telefon: 87 87 65 70 Tilsynsrapport 2010 Klostertoften Ældrecenter J.nr. 2-17-4/5 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Alle 1 8270 Højbjerg Tlf 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Søndermarksvej 18, 8800 Viborg

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Årsrapport for 2011. Uanmeldte kommunale tilsyn. på plejecentrene i Faaborg Midtfyn Kommune

Årsrapport for 2011. Uanmeldte kommunale tilsyn. på plejecentrene i Faaborg Midtfyn Kommune Årsrapport for 2011 Uanmeldte kommunale tilsyn på plejecentrene i Faaborg Midtfyn Kommune Hjortshøj Care september 2011 Indholdsfortegnelse 1. Samlet konklusion på de uanmeldte tilsyn... 3 2. Baggrund

Læs mere

Projektbeskrivelse: Ældres sundhed/forebyggelse af fald

Projektbeskrivelse: Ældres sundhed/forebyggelse af fald Notat Haderslev Kommune VS Stab Nørregade 41 6100 Haderslev Tlf. 74 34 34 34 Fax 74 34 00 34 post@haderslev.dk www.haderslev.dk 13.februar 2012 Sagsident: 10/13082 Sagsbehandler: Christian Métais Dir.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

En sund mund er nødvendig for at tygge, smage og tale. Det giver øget livskvalitet.

En sund mund er nødvendig for at tygge, smage og tale. Det giver øget livskvalitet. Norddjurs Kommunale Tandpleje Til Voksen- og Plejeudvalget Norddjurs Kommune Grenaa, den 21. januar 2016 Ansøgning til Voksen- og Plejeudvalgets Sundhedspulje 2016 Pilot-projekt Bedre tandsundhed hos ældre

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 VINDERUP PLEJEHJEM. Adresse: Grønningen 44, 7830 Vinderup. Kommune: Holstebro. Forstander: Gitte Frantzen.

Tilsynsrapport 2013 VINDERUP PLEJEHJEM. Adresse: Grønningen 44, 7830 Vinderup. Kommune: Holstebro. Forstander: Gitte Frantzen. Tilsynsrapport 2013 VINDERUP PLEJEHJEM 3. september 2013 Sagsnr. 5-2211-1778/1 Embedslægeinstitutionen Nord Langelandsvej 8 8940 Randers Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post senord@sst.dk Adresse: Grønningen

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Tilsynsrapport 2009. Ældreboligcentret Lyngehus. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248. Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge.

Tilsynsrapport 2009. Ældreboligcentret Lyngehus. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248. Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248 Tilsynsrapport 2009 Ældreboligcentret Lyngehus Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge Kommune: Allerød Leder: Bente Nees Dato for tilsynet: 25. juni 2009 Telefon: 48 16

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro

Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro J. nr.: 4-17-78/4 P nr. 1003264689 Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd Kommune: Gladsaxe Leder: Helle Stougård Dato for tilsynet: 31. juli 2009 Telefon:39574441

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

Tilsynsrapport 2012. Plejeboligerne Parkvænget. Adresse: Parkvej 88, 7500 Holstebro. Kommune: Holstebro. Leder: Plejeboligleder Heike Pedersen

Tilsynsrapport 2012. Plejeboligerne Parkvænget. Adresse: Parkvej 88, 7500 Holstebro. Kommune: Holstebro. Leder: Plejeboligleder Heike Pedersen Tilsynsrapport 2012 J.nr. /5-2211-848/1 Plejeboligerne Parkvænget Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Adresse: Parkvej 88, 7500 Holstebro

Læs mere

Tilsynsrapport 2009. Demenscenter Mimosen. J. nr.: 4-17-6/4 P nr.: 1009953015. Adresse: Ellevej 38, 47 og 49. Kommune: Allerød

Tilsynsrapport 2009. Demenscenter Mimosen. J. nr.: 4-17-6/4 P nr.: 1009953015. Adresse: Ellevej 38, 47 og 49. Kommune: Allerød J. nr.: 4-17-6/4 P nr.: 1009953015 Tilsynsrapport 2009 Demenscenter Mimosen Adresse: Ellevej 38, 47 og 49 Kommune: Allerød Leder: Centerchef Tina Rantzau Christensen Dato for tilsynet: 29. juni 2009 Telefon:

Læs mere

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Vedr.: Høringssvar om rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformen Alzheimerforeningen takker

Læs mere

Tilsynsrapport 2010. Plejecenter Svovlhatten. J. nr.: 3-17-148/5 P nr.: 1009510962. Adresse: Svovlhatten 2, 5220 Odense SØ.

Tilsynsrapport 2010. Plejecenter Svovlhatten. J. nr.: 3-17-148/5 P nr.: 1009510962. Adresse: Svovlhatten 2, 5220 Odense SØ. J. nr.: 3-17-148/5 P nr.: 1009510962 Tilsynsrapport 2010 Plejecenter Svovlhatten Adresse: Svovlhatten 2, 5220 Odense SØ Kommune: Odense Leder: Lene Fonnesbæk Jensen Dato for tilsynet: 22. oktober 2010

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

!"# "#$ $ %"#%& '()*# +,#& -./ /000 " 1/!2% 34 %$#%% " # #$,% %/5#" 6# /7 8# /$ -%& #$ #

!# #$ $ %#%& '()*# +,#& -./ /000  1/!2% 34 %$#%%  # #$,% %/5# 6# /7 8# /$ -%& #$ # !"# "#$ $ %"#%& '()*# +,#& -./ /000 " 1/!2% 34 %$#%% " # #$,% %/5#" 6/ 6# /7 8# /$ -%& #$ # 9!" # $ %!" # " " &!" #' $!" #" (!" #) & * + 84%&%#%$!: Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere