Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Transkript

1 Nyhedsbrev nr. 1 september Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere og Borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) Dette nyhedsbrev har til formål, at informere om; - UTH hvorfor nu det?! - Fremdriften med organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Kort om UTH hvorfor nu det?! Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget lov om en udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Loven indebærer, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser udvides til udover sygehusene også at gælde for den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats. Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter således sundheds-personer til at rapportere utilsigtede hændelser samt regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Lovgivningen betyder, at alle utilsigtede hændelser skal rapporteres. Det gælder både de hændelser, man som sundhedsperson selv er impliceret i, og de hændelser man observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som man efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde. Desuden udvides rapporteringsadgangen, fra 2010, til også at omfatte patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor. (KL. Notat: Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser. D ) Formålet med loven er, at skabe bedre sikkerhed for borgerne og samtidigt at gå fra kontrol til læring. Sikkerheden for borgerne skal forbedres gennem indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Loven bygger på systemperspektivet, der arbejder 1

2 ud fra forudsætningen om, at utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse systemer med komplekse opgaver og funktioner. Nøgleordene for arbejdet med utilsigtede hændelser er åbenhed, læring og tillid. (Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet: VEJ nr. 1 af 03/01/2011, Indenrigs- og sundhedsministeriet) Ovenstående medfører, at sundhedspersonale i Norddjurs Kommune (personale der arbejder på delegeret ansvar) er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser (UTH). Alle medarbejdere der varetager sundhedsfaglige opgaver, skal rapportere utilsigtede hændelser. Der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med: Sektorovergange, dvs. utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden, fx ved udskrivning fra behandlingspsykiatrien til eget hjem. Medicinering, dvs. utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. Infektioner, dvs. alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet. Borgeruheld, fx fald og ulykker. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør Borgeren får varige funktionstab Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig udrednings- eller behandlingsintensivitet. Der for flere borgere er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. (Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet: VEJ nr. 1 af 03/01/2011, Indenrigs- og sundhedsministeriet) Begrebet Utilsigtede Hændelser (UTH). Ved UTH forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. UTH omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nærhændelser ). (Sundhedsloven 198 stk. 2) Sagt med andre ord er UTH, når der sker hændelse med en borger, man kunne tænke sig at undgå skete igen. Det handler derfor om at lære af hændelserne og opbygge barriere, så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: - ikke skyldes patientens sygdom - er skadevoldende eller kunne have været det - forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed - forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne). 2

3 Utilsigtet hændelse: Fald! Gamle fru Berg, som var kendt for at være en meget aktiv dame, gled på det glatte fortov og forstuvede sit knæ temmelig alvorligt. Lægen advarede hende om, at hun skulle passe ordentligt på sit knæ, ellers ville det ikke hele ordentligt!. Og derfor må de ikke fare rundt og lave alt muligt, og frem for alt er det strengt forbudt at løbe op og ned af trapperne! Et stykke tid senere kom hun til kontrol og fik lov til at bruge sit ben igen, da lægen var yderst tilfreds med knæets tilstand. Gudskelov, sagde hun med et lettelsens suk. De drømmer ikke om, hvor fjollet, jeg så ud, da jeg drønede op og ned af det nedløbsrør! - Fremdriften med organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune Projektgruppen: I juni måned i år, mødtes den (af chefgruppen) nedsatte projektgruppe for første gang, for at påbegynde arbejdet med organisering og implementering af indberetning og opfølgning på utilsigtede hændelser. I projektgruppen sidder, fra; Ældreområdet: Line Kristensen - risikomanager. Socialområdet(Voksen & Handicap, Børn og Unge, Tandpleje og Sundhedspleje): Pia Christensen Myndighedsafdelingen: Ena Udengaard, Elizabeth Byrialsen Sundhedsafdelingen: Rikke Krogh Ældreområdet: Anette Hjelm, Birgitte Hoberg, Anette Eriksen En foreløbig oversigt over indberetningssteder / Borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) i Norddjurs Kommune: Ældreområdet: Plejecenter Violskrænten Tina Marie Laursen.( tml@norddjurs.dk ) Plejecenter Farsøhthus Inge Holten ( iha@norddjurs.dk ) Plejecenter Fuglsanggården Pernille Parby( ) Plejecenter Møllehjemmet Plejecenter Bakkely Laila Hedegaard (lfh@norddjurs.dk) Lise-Lotte Kidmose (lok@norddjurs.dk) Plejecenter Digterparken Marlene Ditlevsen( ) Plejecenter Glesborg Hjemmepleje Øst, Træning Hjemmepleje Øst Hjemmepleje Vest, Træning Birgitte Eilersen(bire@norddjurs.dk) Anne-Grete Kristensen (agk@norddjurs.dk) Gitte Elvej(gie@norddjurs.dk) Stine Haulrik-Friis(shf@norddjurs.dk) Hjemmepleje Vest Elsebeth Overfeldt (Auning / Visitation/Hjælpemidler Allingåbro)(eo@norddjurs.dk), Birte Katholm(Glesborg)(birtk@norddjurs.dk) Ellen Keller(ehk@norddjurs.dk) 3

4 Socialområdet: Team 16-25/30, Ravnholtskolen, Kløvervang døgntilbud til unge, kollegium. Team 16-25/30, Centervej 18/20, ungetilbud. Ung Norddjurs Område Ørum Vestervang, Kornvænget og Åparken. Rusmiddelcentret, Pia Harbo Norddjurs Børnecenter Sundhedsplejen, Familiehuset. Tandplejen, Dorthe Oredsen Psykiatriområde Auning- Glesborg. ( Karen Jensen, kwj@norddjurs.dk ) Psykiatriområde Grenaa Dolmer Have, Team 68, Neuropæd. Team, AUC. Skovstjernen. Område Ørsted Kærvang, Skovvang og Solhøj. Rougsøcentret, Broagervej, Stadionparken, bostøtte, Sidsel Kihl Madsen( ) Ålunden, Mellemgården, Nærheden, bostøtte. Lars Arthur Hald( ) Sundhedsområdet: Sundhedsafdelingen Rikke Krogh Hansen(rkn@norddjurs.dk) Sagens gang hvad skal der ske med de utilsigtede hændelser? Når UTH sker/forekommer, indberettes dette af personale /borger/pårørende(skal ske indenfor 7 dage) Risikomanager modtager sagen via den landsdækkende database;dpsd2 og fordeler til lokal BSK/sagsbehandler. BSK behandler sagen lokalt, der laves handleplaner og der er mulighed for læring. Sagen færdigbehandles derefter af BSK (efter anonymisering) i DPSD2 (skal ske indenfor 90 dage) Risikomanager laver udtræk og rapporterer halvårligt over antal indberettede UTH. Risikomanager sagsbehandler i relation til sektorovergange og deltager i netværksmøder med Randers Klyngen og det Regionale tværsektorielle UTH netværk. Risikomanager indkalder til 4

5 temaeftermiddag/forum med deltagelse af de lokale BSK 2 gange årligt. Risikomanager udarbejder evt. nyhedsbreve til viden deling mv. Se i øvrigt tidligere udsendte: Funktionsbeskrivelser for Norddjurs Kommune vedrørende utilsigtede hændelser juni Information om undervisning: Som I kan se af ovenstående, skal I alle have viden om patientsikkerhed/borgersikkerhed og BSK tillige om indberetning/sagsbehandling i DPSD2. Der er derfor planlagt følgende undervisning: Undervisning i Patientsikkerhed/borgersikkerhed V/ Hans Trier, Dansk Selskab for patientsikkerhed. Målrettet: Chefer, områdeledere, teamledere og BSK. Dato: Enten d. 22.oktober 2012 eller d. 14.november (Planlagt 2 dage, så det er muligt for jer at ønske!) Sted: Ørum Aktiv Center, Skolebakken, 8586 Ørum Djurs Tidspunkt for undervisning: kl (Se program og oplysninger om tilmelding på særskilt udsendte invitation) Undervisning i indberetning og sagsbehandling i DPSD2 V/ Anette Husum, Viborg Kommune. Målrettet: BSK Dato: Enten formiddag/eftermiddag d. 20.november 2012 eller formiddag/eftermiddag d. 21.november 2012 ( Også hér er planlagt med 2 dage, hvor der oprettes 4 hold) Sted: IT.- Mødelokale, Torvet 1, 8500 Grenå Tidspunkt for undervisning: formiddagshold: kl Eftermiddagshold kl (se program og oplysninger for tilmelding på særskilt udsendte invitation) Det er en forudsætning for deltagelse i undervisning i DPSD2, at BSK forinden har egen norddjurs mailadresse, har fået digital signatur og er oprettet i SEB/DPSD2 med rollen; sagsbehandler. BSK bedes derudover medbringe eksempler på UTH til undervisningen! (Vejledning om oprettelse i DPSD2 udsendes særskilt i slutningen af september) 5

6 Hvad skal der ske efter undervisningen??? Når alle har deltaget i ovenstående undervisning, kan I begynde arbejdet med at indberette og behandle utilsigtede hændelser lokalt. BSK varetager undervisning af medarbejdere lokalt i november/december 2012 (der udleveres undervisningsmateriale og vejledning i tilknytning til DPSD2 undervisningen) BSK vil i begyndelsen af det nye år blive indkaldt til temadag, hvor der bl.a. sker erfaringsudveksling, opfølgning på metoder til analyse, læring og kvalitetsudvikling. Projektgruppe og risikomanager evaluerer implementering i begyndelsen af 2013, hvorefter der udsendes en rapport. Information om risikomanager: Jeg er uddannet sygeplejerske, har en specialuddannelse i intensiv sygepleje, en sundhedsfaglig diplomuddannelse, en projektlederuddannelse, samt en Master i Klinisk Sygepleje. Jeg blev i 2003, ansat i Grenå kommune på Lyngbygård Plejehjem som koordinerende sygeplejerske, og har siden 2007 været ansat i Norddjurs Kommune som uddannelses- og udviklingskoordinator indenfor ældreområdet. For tillige at kunne varetage funktionen som risikomanager, påbegynder jeg uddannelse i sikkerheds- og risikostyring v/ Syddansk Universitet i september i år. (Forventes færdig i januar 2013) Jeg har, med dette nyhedsbrev, bestræbt mig på at levere relevante informationer. Det kan dog være svært at tilgodese alles behov og I er derfor meget velkomne til at kontakte mig, hvis I har spørgsmål eller ønsker at se projektbeskrivelsen i dens fulde længde. Jeg ved, at I nogen steder er i gang med at arbejde med utilsigtede hændelser og jeg glæder mig til at dele erfaringer fremadrettet og skabe læring og kvalitetsudvikling i Norddjurs Kommune. Jeg glæder mig meget til at se Jer alle til undervisning og lære jer alle at kende. Line M.M. Kristensen Sygeplejerske, SD., MKS. Uddannelses- og udviklingskoordinator Risikomanager UTH Ældreområdet Østergade 36, 8500 Grenå Tlf LMMK@norddjurs.dk Utilsigtet hændelse: Medicinering Den morgenfriske sygeplejerske går omkring mellem sygesengene og deler venlige ord ud. Nu har de vel sovet godt i nat Andersson? Ja, det kan de tro, det var en fin tablet jeg fik i går. Jamen søde Andersson, den ligger jo her på bordet endnu! Men dog, så må jeg ha slugt skjorteknappen, der gik af i går! - 6