Programmer for PTSD. Afdeling for Traume- og Torturoverlevere Psykiatrien i Region Syddanmark. Bind I

Transkript

1 Programmer for PTSD Region Syddanmarks tværfaglige udrednings- og behandlingsprogrammer for personer med Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), kompleks PTSD og komorbide diagnoser Afdeling for Traume- og Torturoverlevere Psykiatrien i Region Syddanmark 2013 Bind I Region Syddanmarks mentaliseringsbaserede programmer for udredning, tværfaglig differentieret behandling og kvalitetssikring for personer med Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), kompleks PTSD og hyppige komorbide diagnoser: depression, angstlidelser, borderline personlighedsforstyrrelse (BPD), misbrug, obsessiv kompulsiv forstyrrelse (OCD) og antisocial personlighedsforstyrrelse (ASPD).

2 Forord Region Syddanmark har med udarbejdelsen af en MTV, Behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge fra 2008, taget første skridt til en videreudvikling af behandlingstilbuddene til personer med følger fra traumer og tortur under krig og forfølgelse. Regionrådsformand Carl Holst skrev i forordet til MTV'en: Det er mit ønske, at denne rapport ikke havner på en hylde. Dertil er problemstillingen alt for barsk, alt for omfattende og alt for omkostningskrævende. Både for de mennesker, der har brug for kvalificeret hjælp og for regionen. Denne rapport er et stort skridt i den rigtige retning. Uden MTV ens systematiske tilgang til den foreliggende evidens og litteratur på området havde det ikke været muligt at udarbejde det mere detaljerede og operationaliserede program for udredning og behandling af personer med PTSD, der nu foreligger her. Udrednings- og behandlingsprogrammerne konkretiserer, strukturerer og ajourfører MTV ens anbefalinger og omsætter dem til konkrete programmer til brug i det daglige arbejde med behandling af borgere med PTSD i Region Syddanmarks behandlingscentre for traumatiserede flygtninge og krigsveteraner. I forbindelse med udgivelsen af MTV en ultimo 2008 blev der holdt et møde for alle behandlingscentrenes medarbejdere, der blev orienteret om indholdet i MTV en og om processen til implementering af anbefalingerne. Herefter blev der etableret en projektorganisation med deltagelse af såvel ledere som medarbejdere fra behandlingscentre i regionen. Disse fik til opgave at igangsætte en proces med at omsætte ajourførte anbefalinger fra MTV en til konkrete ændringer i udredning og behandling. Centrene har gradvist tilpasset deres måde at arbejde på til de principper og anbefalinger, der udspringer fra MTV en. De konkrete indsatser indbefatter en omfattende udredning med inddeling af patienterne i de grupper, som anbefales i rapporten og et tilbud om gruppebehandling til en veldefineret patientgruppe. I udredning og monitorering anvendes en række nye færdighedstest til vurdering af relationelle ressourcer. Disse er udviklet og tilpasset til patientgruppen med støtte fra TrygFonden, til hvem der her skal lyde en speciel tak. Testene anvendes nu i den kliniske hverdag i de offentlige centre. Testenes videre anvendelighed som differentialdiagnostiske effektmålingsredskaber og prognostiske instrumenter er nu genstand for videnskabelig undersøgelse med støtte fra TrygFonden og Psykiatriens Forskningsfond. Se den afsluttende rapport til TrygFonden, I dette arbejde akkumuleres til stadighed viden og erfaring. Det er Region Syddanmarks ønske, at vi med indsatsen kan være med til at formulere et nationalt

3 referenceprogram for denne patientgruppe. Region Syddanmark planlægger at justere nærværende udrednings- og behandlingskoncept i I 2009 blev det vedtaget, at CETT (i dag Afdeling for Traume- og Torturoverlevere, ATT) som pilotcenter skulle gå foran med implementering af MTV en og udarbejde konkrete tværfaglige programmer for udredning og differentieret behandling. CETT har fra sin oprettelse i 2001 også haft funktion som udviklings- og uddannelsescenter. Konceptet bag disse programmers faglige indhold og organisering er beskrevet her i oversigtsform. Se også Region Syddanmarks Koncept for udredning og behandling af personer med PTSD (2011). De mentaliseringsbaserede behandlingsprogrammer er revideret og justeret flere gange i perioden og har nu taget en mere endelig form. Arbejdsgangene samt indhold og program for udredning, visitation og differentieret behandling er på nuværende tidspunkt implementeret som almindelig rutine ved ATT. Der er således tale om beskrivelse af en implementeret og etableret praksis i forhold til MTV ens anbefalinger. En grundig beskrivelse af udredning og behandling findes i nærværende Programmer til udredning og behandling (PUB), Psykiatrien Region Syddanmark, På dette sted skal der lyde en stor tak til ledere og medarbejdere for deres indsats for at gøre MTV ens anbefalinger til virkelighed. En stor tak til de medarbejdere, som har været en del af arbejdsgruppen for deres engagement i arbejdet. Endvidere tak til alle andre bidragsydere i processen, herunder en særlig tak til Jens Hardy Sørensen for bearbejdning, ajourføring med nyere evidens og implementering af MTV en i den behandlingsmæssige hverdag. Ole Rytov, Sygeplejefaglig direktør Marianne Lauritzen, Afdelingschef

4 Oversigt over ATT s udrednings- og behandlingsprogrammer Oversigt Oversigt over udredning og behandling er udarbejdet af Jens Hardy Sørensen. Bind I: Program for tværfaglig udredning af traumatiserede personer med PTSD og komorbide diagnoser fagligt indhold og organisering er udarbejdet af Jens Hardy Sørensen. Bind II: Afsnit om differentieret tværfaglig behandling er udarbejdet af Jens Hardy Sørensen. Afsnit om empiri vedr. psykofarmakologisk behandling af PTSD er udarbejdet af Jens Hardy Sørensen. Afsnit om specialiseret socialrådgivning er udarbejdet af Torben Larsen. Afsnit om specialiseret fysioterapi er udarbejdet af Lone Hvilsom (afsnittet om smertebehandling er udarbejdet af Jens Hardy Sørensen). Afsnit om tværfaglig familieterapi er udarbejdet af Knud Eschen, Pia Damsgaard og Jens Hardy Sørensen.

5 Indhold i program for tværfaglig udredning af traumatiserede personer med PTSD og komorbide diagnoser fagligt indhold og organisering 1.1. Indledning - symptomer og sygdom i udredning og behandling Assessment af PTSD-patienten Vurdering af PTSD ud fra DSM-IV-TR og HTQ Vurdering af biopsykosociale (relationelle) ressourcer ud fra test Det Kliniske Strukturelle Interview Tilvejebringelse af klinisk relevant materiale i det strukturelle interview Relationsmønstre i udredning af relationelle ressourcer i klinisk praksis Mentaliseringsniveau i tilknyttede relationer: Relationsniveau i udredning af relationelle ressourcer i klinisk praksis Afsnit om videnskabelig baggrund Afsnit om videnskabelig baggrund: Det neuroaffektive grundlag for implicit og eksplicit affektregulering og mentalisering Udredning af relationelle affektregulatoriske ressourcer og relevansen af en differentieret behandlingstilgang Differentieret mentaliseringsbaseret affektregulatorisk behandling 159 1

6 1.1 Indledning - symptomer og sygdom i udredning og behandling Vold, aggression, selvskade, selvmordsforsøg, angst, panikanfald, fastlåste bekymringer, misbrug, smerter, undgåelse, social isolation m.v. er eksempler på symptomer. Men er symptomer og grupperinger af symptomer så selve lidelsen eller sygdommen? Klynger af symptomer, der ofte optræder sammen, udgør de deskriptive symptombaserede diagnoser i diagnosesystemerne ICD-10 og DSM-IV. Diagnoser ud fra komplekse symptombilleder overlapper ofte med andre deskriptive diagnoser. PTSD (posttraumatisk stress disorder) overlapper oftest med - og forekommer sammen med andre komorbide diagnoser: Panikangst, generaliseret angst, social angst, depression, OCD (obsessiv kompulsiv forstyrrelse), BPD (borderline personlighedsforstyrrelse), misbrug m.fl. Hvordan skal det komplekse symptombillede hos den enkelte patient behandles? Skal hvert symptom behandles for sig og i hvilken rækkefølge? Skal der være et behandlingssted for hvert symptom? En klinik for voldelige mænd og kvinder, en klinik for alkoholikere, en klinik for selvskade, en klinik for selvmordsforsøg, en klinik for misbrug, en klinik for social angst osv.? Hvis en person udviser flere symptomer, og f.eks. både er voldelig i sit parforhold, drikker for meget og lider af PTSD, skal vedkommende så behandles tre forskellige steder og i hvilken rækkefølge? Eller kan vi med den nyeste viden identificere og beskrive et underliggende mønster af biopsykosociale ressourcer i nære tilknyttede forhold - sygdommen - som udredning og en differentieret behandling skal rettes mod? En hospitalsindlagt patient med feber, stærk hovedpine, kvalme, svimmelhed mv. vil blive behandlet for disse symptomer for at lindre vedkommendes smertefulde tilværelse. Samtidig foregår en grundig udredning for at få klarhed over patientens underliggende sygdom. Identifikation af typen og sværhedsgraden af lidelsen er afgørende for en effektiv behandling af sygdommen, der forårsager de mange symptomer. Der er stor forskel på, om patienten lider af en godartet eller ondartet hjernesvulst, en mindre alvorlig stofskiftesygdom, en infektion eller en dysregulering i hjernens frygtkredsløb. Efter udredningen og identifikationen af patientens lidelse iværksættes en målrettet og differentieret behandling over for sygdommen samtidig med en lindrende behandling af symptomerne. En manualiseret udifferentieret standardbehandling over for konstellationer af symptomer, over for symptombaserede diagnoser alene eller symptombehandling 2

7 alene, vil ikke være optimal. Det primære behandlingsfokus er sygdommen og det sekundære, men vigtige fokus er symptomerne. En samlevers vold eller en hjemvendt soldats selvmordsforsøg er symptomer men ikke selve sygdommen. De mange symptomer, en PTSD patient eller en patient med borderline personlighedsforstyrrelse lider under, er ikke den underliggende ''sygdom'', som hele behandlingsforløbet skal rettes imod. Den nyeste tværvidenskabelige neuroaffektive og mentaliseringsbaserede forskning har vist, at det centrale i sygdommen er problemer med affektregulering. Affektregulering er regulering af de automatiske kontekst-udløste emotioner (vrede, frygt, glæde, tristhed m.fl.) eller handlemæssige og kropslige emotionskomponenter. En følelse er den bevidste oplevelse af en aktiv emotionel tilstand i en situation. Forskningen har vist, at alle DSM-IV akse II forstyrrelser og omkring halvdelen af akse I forstyrrelser er karakteriseret ved affektdysregulering. Affektdysregulering - de biopsykosociale ressourcer - kan beskrives ud fra typen og niveauet for dysregulering. Typen eller mønstret for dysregulering henviser til den eller de emotioner og emotionskomponenter, der er dysregulerede: Nogle emotioner er mere eller mindre fraværende i bestemte situationer (overregulerede), andre er eksplosivt ustyrede aktive i bestemte situationer (underregulerede). Niveauet for dysregulering henviser til det, der er blevet betegnet som personlighedsorganisations-niveau, og som nu hyppigere betegnes som niveau for mentalisering eller empatiniveau for andre og sig selv. Evnen til at mentalisere affektivt er overlappende med operationaliseringen af emotionel intelligens (Allen et al., 2010: pp ). Niveauet for dysregulering og mentalisering er nært forbundet med niveauet for emotionsbevidsthed. Opleves aktive emotionelle tilstande som kropsfornemmelser (sveden, kvalme, hovedpine, hjertebanken, mv.), som handleimpulser (at slå, at løbe væk, at isolere sig socialt mv.), som enkeltfølelser (vrede, frygt, tristhed mv.) eller som blandinger af flere samtidige følelser? På de to første niveauer er emotionerne til stede implicit hos personen (men deres tilstedeværelse kan konstateres udefra af andre) og ikke eksplicit bevidste som oplevede følelser. Evnen til affektregulering tillæres i en udviklingsproces og er helt central i relationer. Især i nære tilknyttede forhold er disse relationelle ressourcer afgørende. Hvad aktiverer de emotionelle tilstande i bestemte situationer, og hvordan forløber og afsluttes de? 3

8 Af mange årsager - bl.a. svigt, mange og vedvarende traumer og traumatiske relationer - kan disse relationelle ressourcer (de biopsykosociale ressourcer) midlertidigt eller mere permanent svækkes på forskellige måder (mønstret) og i forskellig sværhedsgrad (niveauet). Når en persons problemer skal udredes og beskrives for at kunne tilbyde den bedste, specifikke behandling, er det selvsagt vigtigt med en klar symptombeskrivelse og en eller flere symptombaserede diagnoser. Herudover er det mindst ligeså vigtig med en klar måling og operationaliseret vurdering af personens biopsykosociale ressourcer, der afspejles i niveauet og mønstret for affektregulering og mentalisering i bestemte situationer i nære tilknyttede forhold. Forhold til partner, børn, forældre og nærtstående familie. Når mønstret og graden af svækkelse af de relationelle ressourcer er udredt - når ''sygdommen'' er klart beskrevet - kan en differentieret og mere skræddersyet behandling tilbydes. Behandlingen er under alle omstændigheder tilførsel af affektregulerende mentaliserende ressourcer. Men mønstret og niveauet for tilførslen af ressourcer er helt afhængigt af personens ''sygdom'': Mønstret og niveauet for emotionel dysregulering og ikke-mentalisering. En voldelig partner eller en hjemvendt soldat med selvmordstanker kan være plaget af en række kropslige symptomer og pludselige (og for ham selv uforklarlige) anfald af vold eller selvmordstanker samtidig med, at han efterfølgende dissociativt ikke vil være i stand til at huske episoder klart, eller hvad der i situationen fremkalder symptomer. En sådan person skal have en helt anden behandling end en person, der oplever og husker sin emotionelle tilstand som følelser og med anger fornemmer og oplever partnerens eller børnenes emotionelle tilstand, selvom det måske er uden en viden om, hvad i situationen og konteksten der udløser den ustyrlige handlesekvens. Hvis man kun behandler og fokuserer på symptomer - f.eks. vold - uden en klar udredning af personens relationelle ressourcer, afstedkommer det let en udifferentieret, manualiseret og dermed mindre virksom behandling. Løsningen er en differentieret behandling af den underliggende sygdom, som med de samme symptomer kan være meget forskelligartet. Ensartede symptomer kan skyldes forskellige underliggende mønstre og niveauer for affektdysregulering og ikke-mentalisering. Omvendt kan den samme underliggende ''sygdom'' give forskellige - men ikke tilfældige - symptomatiske udfald. 4

9 I disse tilfælde er sygdommen karakteriseret ved midlertidige eller mere vedvarende svigt i affektregulering og mentalisering, hvilket involverer en mangel i regulerende indre og ydre ressourcer. Affektreguleringen består af indre autoregulatoriske ressourcer (når man er alene og sig selv) og interaktiv regulering (når man er sammen med og i emotionel kontakt med andre). Behandlingen består i en eksplicit beskrevet og specifik tilførsel af disse ressourcer ud fra de præcise mangler hos personen i mønster og sværhedsgrad. Mønstret og doseringen af psykosocial behandling skal passe til mønstret og graden af sygdommen for ikke at risikere, at behandlingen bliver ineffektiv. En langvarig (flere år) individuel samtalebehandling kan i nogle tilfælde med f.eks. borderline patienter med manglende mentaliseringsevne være utilsigtet hæmmende eller skadelig for udvikling (de såkaldte iatrogene skader) (Bateman & Fonagy, 2007; Lambert & Lillienfeld, 2007; Tyrer & Bateman, 2004). Omvendt er korttidsterapi (12-14 sessioner) f.eks. over for PTSD-patienter helt utilstrækkeligt (Elklit, 2010). En psykofarmakologisk biologisk behandling kan ofte sammen med den psykosociale være til afgørende stor hjælp. Når symptomerne grupperes efter de underliggende ubalancer i bestemte dybereliggende hjerneområder, der styres af bestemte signalstoffer, kan personen ofte hjælpes betydeligt i forhold til meget plagsomme og bestemte symptomkonstellationer. F.eks. er frygt, panik og fobier nært knyttet til forstyrrelser i amygdala centrerede kredsløb, mens kroniske bekymringer, miserabel ængstelighed, frygtsomme forventninger og tvangstanker mere er forbundet med forstyrrelser i et kortiko-striatal-thalamisk-kortikalt kredsløb, hvilket indikerer en forskelligartet psykofarmakologisk behandling (Stahl, 2000; 2008). Denne behandling er en regulering af ubalancer i underliggende hjernesystemer, men den psykofarmakologiske behandling bidrager ikke i sig selv til opbygning af relationelle, implicitte og eksplicitte affektregulerende ressourcer, der hovedsageligt er lokaliserede i højere implicitte og eksplicitte fungerende kortikale strukturer. Den psykofarmakologiske behandling tilvejebringer derimod en (ofte helt nødvendig) grundlæggende regulering, som er en forudsætning for den relationelle, selvregulerende og vedvarende ressourceopbygning. En opbygning af en relationel baseret selvregulering hviler i mange tilfælde i en periode på en præcis psykofarmakologisk behandling. Omvendt opbygger en psykofarmakologisk behandling alene ikke individets egne evner til affektiv selvregulering, hvor personen balanceret og mentaliserende kan magte autoregulering og interaktiv regulering, når livet er allersværest. 5

10 Vi skal i dialog med volden og andre symptomer, men det eneste alternativ til vold er en specificeret og præcis tilførsel af relationelle ressourcer - af implicitte affektregulerende relationer og eksplicit mentalisering. Den PTSD-ramte skal have tilført de typer og niveauer af ressourcer, han mangler og samtidig have tilbudt specifikke symptombekæmpende behandlinger, så vedkommende kan magte frivilligt at erindre, forstå og afslutte de rædselsvækkende traumatiske begivenheder og relationer, der ufrivilligt og uforudsigeligt trænger sig ind i hans sind nat og dag - som mareridt, flashbacks mv. - og som let over tid kan gøre ham til invalid og psykisk krøbling. En udredning af symptombillede og en velbeskrevet operationaliseret udredning af mønster og niveau af bio-psykosociale ressourcer sker i dag på ATT (Afdeling for Traume- og Torturoverlevere, Psykiatrien Region Syddanmark). Herefter tilbydes den traumatiserede med PTSD (og eventuelle komorbide diagnoser) en differentieret og flerfaglig behandling. Eksempelvis tilbydes patienter med relationsniveau 4 (gruppe 2), og bestemte relationsmønstre i tilknyttede forhold gruppebehandling, hvor hovedfokus er nuancering og stabilisering af intentionelle handlefærdigheder på det implicitte teleologiske emotionsbevidsthedsniveau. Herudover et fokus på eksplicit at opleve og benævne aktive emotionelle tilstande som enkeltfølelser. (Den nærmeste zone for udvikling af emotionsbevidsthed og - regulering: Niveau 3). En vellykket gruppebehandling er helt afhængig af gruppesammensætningen. Personer med bestemte relationsmønstre og mentaliseringsniveauer passer sammen, og alle kan dermed profitere af hinanden. (Personer med mønstre, der ikke passer sammen, kan let ødelægge deres egen og andres behandling i gruppen). Generelt passer introjektive patienter med samme niveau af relationelle ressourcer sammen og tilsvarende for anaklitiske patienter. Behandlerne arbejder specifikt på og i forlængelse af personens relationsmønster og mentaliseringsniveau. Når grupperne primært sammensættes efter ''sygdom'' og sekundært efter symptomer - er erfaringen på ATT, at fremmødet er stort og frafaldet meget lille. Samtidigt er det vigtigt med et systematisk og velbeskrevet gruppeprogram med mentaliseringsbaseret indholdsbeskrivelse og struktur. Hvis individuel behandling og gruppebehandling (og gruppesammensætning) hovedsageligt hviler på symptomer, mangler det identifikationsskabende fælles ''sygdomsbillede''. Hvis 6

11 man f.eks. sammensætter grupper ud fra den kendsgerning, at de udøver partnervold eller er alkoholikere, så er disse personer lige så forskellige som alle andre, og de fornemmer nødvendigvis ikke megen gensidig respekt og accept. Hvis man derimod primært sammensætter grupper ud fra deres ensartede relationelle ressourcer og sekundært efter symptombillede og baggrunde, har de meget mere 'menneskeligt' til fælles og kan identificere sig med hinanden. I sådanne grupper dannes der emotionsregulerende relationer (der ofte varer ved efter behandlingens afslutning) og evne til interaktiv affektregulering samtidig med, at de specifikke og velbeskrevne behandlingsprogrammer opbygger autoregulatoriske færdigheder til bekæmpelse af de mange meget plagsomme symptomer. Afhængigt af ressourcer og symptomer tilbydes individuel behandling, gruppebehandling eller behandling i hjemmene og kombinationer heraf. På ATT er behandlingstiderne for individuel behandling og for gruppebehandling (inklusiv udredning og efterbehandling) omkring et år og for behandling i hjemmet (opfulgt af kommunal indsats) evt. flere år. ATT i Region Syddanmark har gennemført et forskningsprojekt, hvor vi med støtte fra Trygfonden og Psykiatriens Forskningsfond, Region Syddanmark, nærmere har undersøgt, hvordan den affektregulatoriske robusthed - eller svækkelse - bedst kan udredes og måles (se regionsyddanmark.dk). En præcis udredning af denne robusthed viser sig at være en hovedfaktor i identificeringen af personer, der under voldsom stress er i fare for at udvikle PTSD - for eksempel udsendte soldater. En udredning, der supplerer personens svar på symptomfokuserede interview og spørgeskemaer, der forudsætter, at vedkommende selv har mulighed for korrekt at vurdere sine egne affektregulatoriske ressourcer. En forudsætning, der ikke altid fuldt ud er til stede. Derfor vil det være en hjælp at videreudvikle et sådant supplerende udredningsperspektiv. En udredning af relationelle og mentaliserende færdigheder (bl. a. ved hjælp af færdighedstest) og ikke blot ved at spørge personen om sin egen vurdering af sine færdigheder. Empiri har påvist, at der ingen statistisk sammenhæng er mellem selvvurderet emotionel intelligens og emotionel intelligens målt ud fra færdigheder (målt med MSCEIT-testen) (Brackett et al., 2006; Mayer et al., 2010). At mentalisere affektivt og emotionel intelligens er helt overlappende (Allen et al., 2010: pp ). Forhåbentlig vil dette fokus betyde, at vi bliver endnu bedre til målrettet at hjælpe mennesker med PTSD og deres pårørende til et bedre liv. 7

12 1.2. Assessment af PTSD-patienten I MTV en sammenfattes anbefalingerne vedrørende assessment i anbefaling 9.1: Der er evidens for en sammenhæng mellem psykosociale ressourcer hos patienter med symptomer på PTSD (og evt. comorbide tilstande) og udbyttet af forskellige psykosociale behandlingstilbud. Patienter med høje psykosociale ressourcer synes at profitere bedst af en traumefokuseret eksponerende behandling over for tidligere begivenheder og nutidige følgeproblemer, mens patienter med lave psykosociale ressourcer bedst profiterer af en ressourceopbyggende og mere supportativ behandling. For at sikre lighed i og lige adgang til bedst mulig behandling anbefales det derfor, at en præcis vurdering af PTSD-patientens psykosociale ressourcer indgår i den samlede vurdering som en forudsætning for den differentierede og mest effektive indsats. Psykosociale ressourcer beskrives og vurderes ud fra en videnskabelig definition og en praktisk anvendelig operationalisering (se teksten). Vurderingerne kan bruges i et fremtidigt registreringssystem, således at informationen kan benyttes til ny vidensgenerering, forskning m.m. Herudover indeholder assessment af PTSDpatienter information om familie- og traumehistorie, tidligere og nuværende livsomstændigheder og relationer, beskrevet ud fra en klar definition af relation. PTSD og comorbide symptomer (herunder dissociationstype), reaktionsmønstre (herunder eksternalisering internalisering), copingstrategier (herunder copingtyper og -niveau) og social støtte i netværket. Herudover indikatorer på bredere social interpersonel og beskæftigelsesmæssig funktion. Jf. nedenstående oversigt. 8

13 Hovedelementer i assessment af PTSD-patienten Vurdering af: Symptomer på PTSD og comorbide tilstande (herunder dissociationstype). Typisk beskrevet af: Læge, psykiater, psykolog. Psykosociale ressourcer. Funktionsniveau (herunder mentaliseringsniveau). Reaktionsmønster (herunder eksternalisering internalisering med introjektivt eller anaklitisk konfigurationsmønster). Copingstrategier (herunder copingtyper og - niveauer). Psykolog. Fysiske ressourcer. Fysiske problemer. Læge, speciallæge, fysioterapeut. Familie- og traumehistorie. Tidligere og nuværende livsomstændigheder og relationer. Psykolog, socialrådgiver. Social støtte i netværket. Indikatorer på bredere social, interpersonel og beskæftigelsesmæssig funktion. Beskrivelse af evt. eksil-/kulturproblemer. Socialrådgiver, jobkonsulent. Anbefalingen af indførelsen af en mere ensartet assessment af PTSD-patienter på det her omtalte evidensbaserede grundlag vil kræve undervisning, kurser og supervision (af visitationsteamet) heri. (MTV en side ). Der er altid tale om en tværfaglig indsats i assessment af henviste patienter. Socialrådgiver og psykolog er nøglepersonerne, når patienten skal udredes. Hvis det skønnes nødvendigt, kan derudover indgå fysioterapeut, speciallæge m.fl. 9

14 Udredning ved socialrådgiver Udredende forsamtale ved socialrådgiver med anamnese og traumehistorie vil typisk tage 1-2 timer (og ca. 2-3 timer til udfærdigelse). Under forsamtalen ved socialrådgiver udredes tidligere og nuværende livsomstændigheder, herunder traumehistorie. Informationerne fra den sociale udredning indgår i det samlede visitationsmateriale og danner grundlag for den fremtidige sociale indsats for den enkelte patient. Socialrådgiveren scorer kriterium A1 og A2 fra DSM-IV. Resultatet indføres i skema I. Skema I gengives i bilag 1. Under eller ved afslutning af forsamtalen udfyldes WHO-5 (trivsel indeks) enten på patientens eget sprog eller på dansk, såfremt at patienten foretrækker dette. Efter endt forsamtale vurderer socialrådgiveren patientens generelle funktionsniveau ud fra en GAF-scoring. Resultatet fra WHO-5 samt GAF-scoring overføres til Skema I. Socialrådgiver skal under samtalen udrede nedenstående områder, give patienten oplysninger om tavshedspligt, herunder tavshedspligt for tolke, og oplyse om det videre visitationsforløb. Under gennemgang af tavshedspligt informeres patienten om, at oplysningerne fra forsamtalen indføres i journal, og at behandlingspersonalet har adgang til journalen, samt at patienten selv har ret til aktindsigt i egen journal. Patienten orienteres om oplysningspligt. Bruges der tolk under samtalen sikres det, at der er sproglig overensstemmelse mellem tolk og patient. Områder der skal udredes under forsamtale ved socialrådgiver: Opvækst i hjemlandet: Særlige opvækstvilkår; Familieforhold; Skolegang; Uddannelse; Arbejde; Sygdom; Voksentilværelse Traumebaggrund: Karakter af den/de traumatiske oplevelser; Specifikke oplysninger herunder omfang og karakter af fysiske/psykiske overgreb; Flugthistorie; Asylperiode; Tilværelse i Danmark: Økonomisk situation; Erhvervserfaring, herunder aktuelle situation; Familiesituation; Netværk, herunder kontakt til familie uden for DK; Kontakt til sagsbehandler og sociale myndigheder; Bolig; Oplevelse af ydre værdisættelse; Sociale kompetencer; Kulturelle og sproglige kompetencer; Fremtidsperspektiv herunder motivation til behandling; Oplevelse af egen sundhed, herunder afdækning af evt. selvmordstanker 10

15 Ved afslutning af forsamtalen gennemgås samtykkeerklæring med patienten. Der kan være fremkommet oplysninger i samtalen, der viser, at der er behov for at indhente yderlige oplysninger f.eks. fra tidligere behandlingsforløb. Det skal sikres, at patienten giver specifikt samtykke til indhentning af oplysninger, udveksling af oplysninger mellem behandlingsinstitution og egen læge samt forvaltning. Idet der spørges specifikt ind til selvmordstanker, skal socialrådgiveren være opmærksom på, om patienten er selvmordstruet. Konkret intervention i forhold til dette er beskrevet i interne instrukser i henhold til retningslinjer omkring forebyggelse af selvmordsrisiko. Socialrådgiveren foretager konkrete vurderinger i forhold til familiesituationen, herunder om der er grunde til bekymring for evt. børn i familien. Konkret intervention i forhold til dette skal være beskrevet i interne instrukser. Socialrådgiveren vurderer, om patienten jf. oplysninger om baggrund og traumatiske oplevelser tilhører målgruppen. Efter forsamtalen udarbejder socialrådgiver en beskrivelse og en social vurdering, hvor centrale temaer er beskrevet og vurderet. Centrale temaer er familieliv, tilknytning til arbejdsmarkedet, forsørgelse, oplevelse af egen sundhed og generelle funktionsniveau. På baggrund af dette foretages en konkret vurdering af, om patienten er i risiko for eller allerede er afkoblet fra vigtige delsystemer i samfundet, herunder egen familie. Eventuelle marginaliserings processer skal forsøges identificeret og vurderet. Beskrivelse og vurdering fra socialrådgiveren indgår i patientens behandlingsplan. 11

16 1.3. Vurdering af PTSD ud fra DSM-IV-TR og HTQ Psykologen er nøgleperson i assessment og klinisk vurdering af patientens forudsætninger for og ressourcer til at indgå i behandling. Til det formål benytter psykologen sig altid af en række redskaber (test og samtaler), der beskrives grundigt i de følgende afsnit. Alle testresultater fra udredningsforløbet indføres i ét skema - Skema I - der samles på ét sted til brug for dokumentation, monitorering og forskning. Øverst til venstre på Skema A (angivet med (1)) er angivet kriterium A1 for PTSD, som udfyldes af socialrådgiver. I midterste øverste felt er angivet kriterium A2 (angivet med (2)) for PTSD, som ligeledes udfyldes af socialrådgiver. Et væsentligt grundlag for optagelse til behandling på et specialiseret center er, at patienten som hoveddiagnose har PTSD (plus en række eventuelle komorbide diagnoser) jf. MTV en, kapitel 4. Hvis PTSD-diagnosen er en komorbid bidiagnose til en anden hoveddiagnose, svækker det grundlaget for at blive optaget til behandling. Se inklusions- og ekslusionskriterier i Region Syddanmarks koncept for udredning og behandling af PTSD udgivet i I øverste felt til højre på Skema A (angivet med (3)) angives, om patienten i sin sygdom hovedsageligt er præget af genoplevelser, undgåelse eller symptomer på kronisk øget arousal i nervesystemet. En anden relevant hovedfaktor, som forskningen peger på, er emotional numbing. En PTSD-patient kan i hverdagen være domineret af denne følelsesmangel frem for de andre tre. I linjen nedenunder angives (hvis det er muligt), hvor mange B-symptomer personen har (ud af 4 mulige), hvor mange C-symptomer (ud af 7 mulige), og hvor mange D-symptomer (ud af 5 mulige). Herudover angives, om patienten ved empatisk klarifikation og konfrontation udviser emotionel numbing, dissociation I eller dissociation II. Et veldokumenteret og udbredt instrument til vurdering af selvrapporteret symptombelastning hos PTSD-patienter er HTQ (Harvard Trauma Questionnaire). I den indledende psykologiske assessment anvendes symptomdelen af HTQ. Det registreres, om HTQ'en indikerer PTSD ud fra: HTQ symptomniveau HTQ symptommønster Se afsnit

17 Herudover registreres resultatet af: SCL-90 somatiseringsdel Resultaterne fra: Diagnostisk skema vedrørende PTSD (skema A) HTQ (Harvard Trauma Questionnaire) (skema B) SCL-90 (Symptom Checklist-90-R) (skema C) overføres til Skema I. Skema A, B og C indikerer patientens subjektive oplevelse af symptombelastningen på undersøgelsestidspunktet. Herudover vurderes veteranpatienter med SCID I og SCID II (ved Psykiatrisk Afdeling Odense ) og med standardiserede færdighedstest (i modsætning til spørgeskemaer og interviews) vedrørende affektregulatoriske ressourcer og emotionel intelligens. 13

18 Skema A Afdeling for Traume- og Torturoverlevere Psykiatrien i Region Syddanmark Udredning og visitation af personen med PTSD Henvisning modtaget: Navn: CPR-nr: Vurdering af PTSD-Symptomer Kriterium A1 Kriterium A2 Kriterium B Begivenheder, der involverer død, trussel om død eller alvorlige lemlæstelser eller trusler mod egen eller andres fysiske integritet Mindst én af de 2 Selv været i livsfare eller set andre være i livsfare Selv kommet til skade eller have set andre komme til skade Skal selv have reageret med intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel Èt eller flere symptomer Frygt Hjælpeløshed Rædsel Genoplevelse af den/de traumatiske begivenhed(er) Èt eller flere symptomer Tilbagevendende, invaderende, ubehagelige erindringer om begivenhederne Tilbagevendende, ubehagelige drømme om begivenhederne Genoplevelse af begivenhederne ved at handle eller føle som om begivenhederne vendte tilbage Genoplevelse gennem illusioner, hallucinationer og aktive flashbacks Oplevelse af intens psykologisk og fysiologisk ubehag ved udsættelse for situationer, der minder om begivenhederne 14

19 Kriterium C Undgåelsessymptomer Tre eller flere Undgåelse af tanker, følelser eller samtaler om begivenhederne Undgåelse af aktiviteter, steder eller mennesker forbundet med begivenhederne Besvær med at genkalde sig vigtige aspekter ved begivenhederne Tab af interesse i aktiviteter Følelse af fremmedhed eller adskillelse fra andre mennesker Manglende evne til at have kærlige følelser overfor andre og en generel begrænsning af alle følelser Følelse af ikke at kunne se fremtiden foran sig Kriterium D Hypervigilitet (årvågen, vagtsom) og kronisk arousal To eller flere med varighed over/under 3 mdr. Vanskeligheder med at falde eller forblive i søvn Irritabilitet og vredesudbrud Koncentrationsvanskeligheder Hypervigilitet Overaktiv startle respons Som det omtales flere steder kan PTSD paradigmet og en striks håndhævelse af en neo-kräpelinsk tradition svække forståelsen af komplekse sammenhænge og en skræddersyet, differentieret behandling af traumatiserede (jf. også Sverre, Varvin, Hindsgavl, 24. maj 2013 om MBT behandling af PTSD). Problemerne fremgår af ovenstående DSM-IV diagnosekriterier sammenholdt med de reviderede DSM-V kriterier. DSM-V Based on the proposed DSM-V criteria, the prevalence of PTSD will be similar to what is currently in DSM-IV. Symptoms are mostly the same. The 3 clusters of DSM-IV symptoms will be divided into 4 clusters in DSM-V: intrusion symptoms, avoidance symptoms, arousal/reactivity symptoms and negative mood and cognitions. It is proposed that a few symptoms will be added and some revised. Criterion A2 (requiring fear, helplessness or horror happen right after the trauma) will be removed. The diagnosis is proposed to move from the class of anxiety disorders into a new class of trauma and stressor-related disorders. (Se også MTV en side 60-64) Indtil videre vil Region Syddanmark følge de gamle DSM-IV kriterier. Af og til vil der imidlertid blive optaget patienter til behandling som ikke opfylder diagnosekriterium A2. 15

20 Skema B 16

21 HTQ-R - PTSD svarende til DSM-IV Kriterierne Fra besvarelsen af spørgsmålene udregnes en samlet score, der angiver om og i hvilken grad, patienten lider af PTSD svarende til DSM-IV diagnosen 7, 8. Hvis score er over 2,5, vurderes personen at lide af PTSD. Forskningen har identificeret 4 spørgsmål, der særligt tyder på invaderende symptomer, 7 spørgsmål, der indikerer undgående symptomer, 5 spørgsmål, der angiver vagtsomhedssymptomer og en scoringsnøgle til vurdering af PTSDdiagnosen. Ifølge nøglen kan PTSD-diagnosen stilles, hvis der scores 3 eller 4 på et invaderende spørgsmål, tre undgående symptomer og to vagtsomhedssymptomer. Nøglen er udarbejdet i forhold til det i oprindelige HTQskema, men søges i denne forbindelse overført til HTQ-R. Antal symptomer med scores på 3 eller 4: Invaderende symptomer (spørgsmål 1, 2, 3, 16): Undgående symptomer (spørgsmål 4, 5, 11, 12, 13, 14, 15): Vagtsomhedssymptomer (spørgsmål 6-10): 7 8 Post Traumatisk Stress Disorder (PTSD) er en af de lidelser, der rammer personer, der har oplevet, været vidne til eller blevet konfronteret med en eller flere hændelser, som indebar faktisk død eller trussel om død eller alvorlig legemsbeskadigelse eller en trussel mod fysisk integritet af personen selv eller andre. Personens reaktion indebar frygt, hjælpeløshed eller rædsel. Lidelsen er karakteriseret ved fire grupper af symptomer: (1) Den traumatiske hændelse genopleves igen og igen, og som spontan indtrængen i bevidstheden (som erindringer, tanker, drømme, flashbacks og ved aktivering fra påvirkninger der ligner den traumatiske situation); (2) Undgåelse af påvirkninger, der er forbundet med traumet; (3) Forøget årvågenhed og vagtsomhed (som søvnvanskeligheder, koncentrationsvanskeligheder, let vakt irritation og forskrækkelse), og (4) Tilstanden har varet mere end en måned. American Psychiatric Associations,

22 Gennemsnitlig score viser: PTSD ifølge DSM-IV Ikke PTSD Symptomkonstallation viser: PTSD ifølge DSM-IV Ikke PTSD Disse resultater overføres til Skema I. På et fællesmøde for de tre højt specialiserede funktioner til behandling af veteraner, blev det vedtaget at anvende PCL-military version (Temamøde for medarbejdere i højt specialiserede funktioner for veteraner med PTSD, Middelfart den 25. februar 2013). PTSD Check List (PCL) er et 17-items selvrapporteringsmåleinstrument til vurdering af de 17 DSM-IV symptomer på PTSD. Det er udarbejdet af U.S. Department of Veterans Affairs, National Center for PTSD. 18

23 Skema C 19

24 Resultatet fra SCL-90 overføres til Skema I. Scoringsprocedure, normer mv. findes i relevante manualer. Idet der spørges specifikt ind til selvmordstanker, skal psykologen vurdere, om patienten er selvmordstruet og handle derefter. I henhold til retningslinjer omkring forebyggelse af selvmordsrisiko, skal der foretages konkret intervention og dokumentation af risikoniveau (Ingen øget selvmordsrisiko, øget selvmordsrisiko eller akut øget selvmordsrisiko) Kompleks PTSD De fleste patienter, der søger behandling, har oftest oplevet flere traumatiske begivenheder og fremviser symptomer, som ikke dækkes af PTSD kriterierne. En række klinikere og forskere har derfor formuleret en mere dækkende diagnose: Kompleks PTSD eller forstyrrelse på grund af ekstrem stress. Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS) hos patienter, der har været udsat for langvarig og gentagende mishandling og anden form for langvarig gentaget traumatisering i mellemmenneskelige forhold. Kompleks PTSD blev introduceret i 1992 af Herman. I forskningslitteraturen ses to brede hovedspor. Det ene består af forskning og kliniske anvisninger i forhold til PTSD efter kriterierne i DSM-IV. Der fokuseres på symptombillede og manualiserede (oftest) kognitive eksponeringsbaserede tilgange (f.eks. KAT, EMDR). Der arbejdes kun i meget ringe grad med symptomfravær (f.eks. emotional numbing ), den personlighedsmæssige og tilknytningsmæssige baggrund, som traumerne virker på. Kompleks PTSD er næsten fraværende i denne forskningstradition (f.eks. Foa et al., 2009). Det meget sammensatte sygdomsbillede, som det oftest ses i den kliniske praksis på behandlingscentrene, er fokus i det andet hovedspor, som er lagt i MTV'en og Courtious og Ford, Megen frugtesløs diskussion om evidens m.v. kunne undgås, hvis man klart skelnede mellem patienter med simpel PTSD og kompleks PTSD. Komplekse psykologiske traumer defineres som de, der opstår som følge af eksponering af alvorlige stressfaktorer, som er (1) gentagne eller vedvarende, (2) indebærer skade eller omsorgssvigt fra ansvarlige voksne, og (3) opstået under særligt sårbare perioder i ofrets udvikling, såsom tidlig barndom eller ungdom (når kritiske perioder af hjernens udvikling finder sted eller er ved at blive grundfæstet). De komplekse posttraumatiske følgesygdomme er de ændringer i kognition, følelser, krop og relationer, der ses efter komplekse psykiske traumer, herunder alvorlige problemer med dissociation, affektdysregulering, somatisk lidelse eller 20

25 relationel eller meningsmæssig fremmedgørelse. Denne form for følgesygdom vil i det følgende blive benævnt som kompleks traumatisk stress forstyrrelse eller blot kompleks PTSD. Symptomerne på kompleks traumatisk stress forstyrrelse synes derfor at gå langt ud over den klassiske kliniske definition af, hvad der er traumatisk og ud over triaden af kriterier (en indgribende genoplevelse af traumatiske erindringer; undgåelse af påmindelser om traumatiske erindringer; og hyperarousal samt emotionel følelsesløshed, der udgør diagnosen posttramatisk stressforstyrrelse (PTSD) i den reviderede version af den fjerde udgave af the Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). Symptomerne på kompleks traumatisk stress omfatter ofte en kombination af andre DSM-IV-TR akser. Akse I og akse II: (personligheds) forstyrrelser og symptomer, akse III: fysiske helbredsproblemer og akse V: svære psykosociale problemer. En særlig komplikation ved de komplekse traumer er forbundet med deres mellemmenneskelige karakter. Jo tættere forholdet er mellem gerningsmand og offer og jo tættere deres gruppemedlemsskab er (f.eks. familie, religion, køn, politisk parti, institution), desto mere sandsynligt er det, at ofret vil føle sig splittet på grund af loyalitet og tilknytning. Som en selvbeskyttende ikke-mentaliserende strategi kan gruppen ydermere ty til fortielser, hemmeligholdelse og benægtelse. Med det resultat, at ofrene ikke vil få den hjælp, de håber på og har brug for. En manglende reaktion eller beskyttelse eller sågar at tildele offeret skylden er forræderi over for ofrets tillid og hjælperens ansvar med en alvorlig traumatisk viktimisering til følge. I de værste tilfælde vil det være omsorgspersonens direkte og gentagne misbrug af et barn. Eller en omsorgsperson, der ikke reagerer eller beskytter barnet mod misbrug fra andre. Børn, der udsættes for denne form for forræderi traume, overgreb og svigt i en tilknyttet relation, vil ofte udvikle en uorganiseret/dissociativ tilknytningsstil i barndommen og en voksen frygtsom/ængstelig/dissociativ tilknytningsstil (Lyon- Ruth et al., 2006). Børn er mere end voksne tilbøjelige til at udvise dissociation for at håndtere sådanne overvældende omstændigheder (Putnam, 2003). Dette kan forvandle personligheden og forhindrer en integration af traumatiseringen i alle aspekter af barnets (og senere den voksnes) selv. Resultatet er en person, der har en facade, en laden som om eller en tilsyneladende normal personlighed (Apparently Normal Personality, ANP), der synes funktionel, men er følelsesløs og 21

26 endog uvidende om traumet. Og en emotionel personlighed (EP), som psykosocialt set er uarbejdsdygtig på grund af manglende mentalisering og regulering af traumernes emotionelle dysregulering. (Se Dell & O'Neil, 2009). ANP er ofte karakteriseret ved emotionsfjern pretendmodus. Når man nærmer sig EP, svinger funktionen ofte helt over i ækvivalensmodus. Se også fig. 3.1, s. 289 i Sørensen, Personen har vanskeligheder med at mentalisere affektivt: vanskeligheder med at identificere, anvende, forstå og håndtere kategorialemotioner (Allen et al., 2010). Vanskeligheder i disse fire hoveddomæner kan vurderes via standardiserede færdighedstest, som påtænkes ved ATT s højt specialiserede funktion for veteraner Klinisk vurdering af kompleks PTSD Den første systematiske konceptuelle model, der beskriver kompleks traumatisk stress forstyrrelse, blev formuleret af henholdsvis Herman (1992) og van der Kolk og hans kolleger (2005), og modellen blev betegnet som kompleks PTSD eller disorders of extreme stress not otherwise specified [DESNOS]. DESNOS er blevet valideret ud fra strukturerede interviews (Pelcovitz et al., 1997) af collegestuderende (Ford et al., 2006) og af midaldrende samt ældre voksne (van der Kolk et al., 2005). Ved klienter i døgnbehandling (Ford, 1999; Ford & Kidd, 1998) og ved ambulante klienter (van der Kolk et al., 2005), ved stofmisbrugere (Ford & Smith, 2008), ved alvorligt psykisk syge (Ford & Fournier, 2007) og indsatte i fængsel (Scoboria et al., 2010). DESNOS indebærer vedvarende ændringer i syv aspekter ved selvregulering efter eksponering for traumatiske stress: (1) regulering af affekt og impulser (dvs. vedvarende angst, risikoadfærd eller selvskadende adfærd); (2) biologisk selvregulering (dvs. somatisering, f.eks. smerte, fysiske symptomer eller funktionsnedsættelser, der ikke kan forklares ud fra medicinske forhold); (3) opmærksomhed eller bevidsthed (dvs. dissociation); (4) opfattelsen af gerningsmanden (f.eks. idealisering, optagethed af hævn); (5) selvopfattelse (f.eks. opfatter sig som beskadiget, føler dyb skam eller skyld); (6) relationer (f.eks. manglende evne til at stole på andre, reviktimisering, undgåelse af seksualitet) og (7) systemer af mening eller overbevisninger (f.eks. håbløshed, tab af tiltro). Se også MTV'en (Lund et al., 2008) og Karterud et al., DESNOS involverer selvregulerende forringelser i form af dybe og vedvarende problemer med overvældende følelsesmæssig pine, dissociation, tab af relationel tillid og tro, samt kroniske uforklarlige helbredsproblemer. I civile kliniske studier (Ford et al., 2006; Ford & Fournier, 2007; Ford & Smith, 2008; Roth, Newman, Pelcovitz, van der 22

27 Kolk, & Mandel, 1997; van der Kolk et al., 2005) og i militære kliniske studier (Ford, 1999), har DESNOS vist sig at være den mest sandsynlige følge efter (1) traume i den tidlige barndom, hvor mange af selvets kapaciteter og selvregulatoriske robusthed dannes (eller misdannes), og (2) interpersonel vold eller krænkelse. Karterud et al., 2010 skriver: Nogle har foreslået at reformulere kompleks PTSD til to nye diagnostiske kategorier for personlighedspatologi hos patienter udsat for kroniske relationstraumer, afhængig af påvirkningen af tilknytningsstrategien (Classen el al. 2006). Det er Desorganiseret posttraumatisk personlighedsforstyrrelse, som tænkes udviklet hos traumatiserede børn med desorganiseret tilknytningsmønster, og organiseret posttraumatisk personlighedsforstyrrelse, som tænkes udviklet efter relationstraumer, hvor barnet har en organiseret tilknytningsstrategi. Denne inddeling er foreslået, fordi man klinisk ser varierende grad af desorganisering og forvirring i nære relationer, som muligvis har sit grundlag i varierende grad af traumatisering i barndommen, og når traumatiseringen er sket. Disse forhold er et af argumenterne for udredning af relationelle ressourcer (biopsykosociale ressourcer) som grundlag for differentieret behandling. Se også D Andrea et al., Jon G. Allen har i flere værker gennemarbejdet sammenhængen mellem tilknytningstraumer, chocktraumer og senere psykopatologi. Han har systematiseret, klarlagt og gjort enkelt det komplekse ved kompleks PTSD og komorbide lidelser. Se f.eks. Allen, 2004, 2013a, 2013b. 23

28 Boks 1 Kompleks PTSD efter Courtois (2004) Ændringer i affektregulering inkluderet problemer med selvødelæggende adfærd Ændringer i opmærksomhed og bevidsthed som medfører hukommelsestab, dissociative episoder og depersonalisering. Ændringer i selvopfattelsen som kronisk oplevelse af skyld og ansvar og konstant følelse af intens skam. Ændringer i opfattelsen af overgriberen med internalisering af hans eller hendes meningssystem. Ændringer i relationsevne/færdigheder ved problemer med at stole på eller føle sig nær andre mennesker. Somatisering og/eller medicinske problemer: Disse problemer kan være direkte relateret til den form for misbrug individet har lidt under. Ændringer i meningssystemer (kognitive skemaer) i retning af håbløshed: Håbløshed med hensyn til at finde nogle, som kan forstå en og ens lidelse og håbløshed omkring hvorvidt man kan komme sig igen og få det godt. Karterud el at. 2010, p Den kliniske vurdering af, om der er tale om kompleks PTSD efter diagnosekriterierne (se MTV'ens bilag om kompleks PTSD og ovenstående boks) indføres i skema I. 24

29 1.4. Vurdering af biopsykosociale (relationelle) ressourcer ud fra test Ud over symptomatologien undersøger psykologen patientens evne til emotionsaflæsning ud fra ansigtsudtryk (RME-testen) og patientens niveau for emotionsbevidsthed (LEAS-testen). Disse to test omtales kort i det følgende. Resultaterne overføres til Skema I. Herudover anvendes udvalgte billeder fra Ekman (2003) af ansigtsudtryk som stimulusmateriale, hvor der spørges til, hvilke følelser billederne vækker i personen. RME-testen belyser således objektrepræsentationen, LEAS belyser både objekt- og selvrepræsentationen og Ekman's billeder kun selvrepræsentationen. Demonstreret evne til emotionsaflæsning og emotionsbevidsthed: RME- testen (Reading the Mind in the Eyes) LEAS (Level of Emotional Awareness Scale) Ekmans billeder af emotionelle udtryk i ansigter: patientens emotionelle subjektive reaktion (indtryk) på billedernes emotionelle objektive udtryk belyses Herudover påtænkes anvendelse i den højt specialiserede funktion ved ATT for veteraner standardiserede test til vurdering af flere domæner for affektiv mentalisering: Evne til at identificere, anvende, forstå og håndtere (regulere) kategorial emotioner RME-testen Som det flere steder er omtalt i MTV-rapporten, har patienter med PTSD vanskeligt ved at aflæse andres og egne emotionelle tilstande (alexithymi) (Se afsnit 1.9). Denne vanskelighed er en direkte årsag til misforståelser og konflikter i nære relationer til ægtefælle og børn, men også i relationer til andre generelt, herunder arbejdskolleger. For bedre at kunne begå sig socialt er det derfor vigtigt med et fokus på og en forbedring af denne evne: At kunne aflæse andres og sine egne emotionelle tilstande og at kunne reflektere og tale om emotioner og følelser. Følelser er den bevidste aflæsning af emotioner og er det centrale element i mentaliseringsevnen. For at måle denne evne til emotionsaflæsning er der udviklet en række test. De bedst udviklede og dokumenterede i forhold til alexithymi-karakteristika hos PTSD- 25

30 patienter er RME (Reading the Mind in the Eyes) og LEAS (Level of Emotional Awareness Scale). RME belyser evnen til at identificere og benævne emotionelle tilstande fra perception af billeder med emotionelle ansigtsudtryk. LEAS belyser evnen til emotionsgenerering og niveauet for emotionsbevidsthed ud fra kognitivt/sprogligt genererede emotionelle situationer. RME belyser således bottom up emotionsgenerering og LEAS top down emotionsgenerering. RME-testen er udviklet af Baron-Cohen et al. (2001). Testens psykometriske egenskaber er gennemtestet. Testen er reliabel og valid (se Baron-Cohen et al., 2001). Den består af 36 billeder af øjenomgivelserne hos voksne mænd og kvinder, der ægte udviser forskellige emotioner. Klienten skal til hvert billede vælge et følelsesudtryk ud af fire mulige. De 36 billeder indeholder kategorialemotionerne og kategoriale og intensitetsmæssige blandinger heraf. De emotionelle udtryk kan umiddelbart indplaceres på feltet for affektregulering. De ægte emotionelle udtryk ses specielt i øjenomgivelserne, der ikke kan styres voluntært i modsætning til mund/smil. Billederne afkoder klientens umiddelbare, automatiske og højre hemisfære medierende evne til at aflæse emotioner i et ansigts øjenomgivelser. Evnen til emotionsaflæsning er direkte forbundet med empatievne (Baron-Cohen, 2004), emotionel intelligens (Mayer et al., 2010) og mentaliseringsevne (Fonagy et al., 2007a). Personen kan ikke via sproglige og kognitive kalkulationer forbedre testresultatet. Vores evne til at udlede emotionelle tilstande hos andre sker især ud fra iagttagelse af ansigtsudtryk, specielt i øjenregionen (Niedenthal, 2007). RME-testen varer ca. 10 minutter at optage og ca. 5 minutter at score. Scoren indføres i rubrikken på Skema I LEAS-testen LEAS-testen er et instrument til vurdering af mentaliseringsniveau ud fra niveauet af emotionsbevidsthed. LEAS-testen (Level of Emotional Awareness Scale) er udviklet af Lane & Schwartz (1987). Denne test vurderer niveauet for emotionseller affektbevidsthed, der har klare paralleller til mentaliseringsniveauerne, som de er defineret i Fonagy et al. (1998) og skitseret til dagligdags klinisk brug af Bateman & Fonagy (2004, 2007). Denne test består af 20 situationer, der er beskrevet med 2-4 sætninger (Lane et al., 1990). Scoringen er baseret på bestemte og veldefinerede strukturelle kriterier, beregnet på at differentiere niveauer for emotionel bevidsthed om en selv og om andre (Lane et al., 1997). Testens egenskaber og forbindelse til andre tests er veldokumenteret (Lane et al., 26

31 1990, 1996, 1998; Levine et al., 1997). Et eksempel på en beskrevet situation er: Du og din bedste ven arbejder samme sted. Der uddeles hvert år en pris til den, der har gjort det bedst. I arbejder begge hårdt for at vinde prisen. En aften annonceres vinderen: Din ven. Hvordan ville du føle? Hvordan ville din ven føle? Korte uddrag af svar, som ville blive scoret 0-5: Jeg arbejder ikke hårdt for at vinde priser. (0). Jeg ville føle mig dårlig. (1). Jeg ville sandsynligvis have det dårligt nogle dage og ville prøve at finde ud af, hvad der gik galt. Jeg er sikker på, at min ven ville have det rigtig godt (2). Vi ville begge to føle os glade. Hej, du kan ikke vinde hver gang. (3). Jeg ville føle mig trist jeg ville også være glad på min vens vegne min ven ville være taknemmelig. (4). Jeg ville føle mig skuffet over, at jeg ikke vandt prisen, men glad for, at det var min ven, der vandt, når nu en anden fik den. Min ven fortjener den sandsynligvis. Min ven ville føle sig glad og stolt, men lidt bekymret over, at jeg måske ville føle mig lidt såret.. (5). Scoringssystemet vurderer den emotionelle struktur og kompleksitet i svaret, men ikke svarets indhold. Derfor kan personen ikke via kognition ændre/forbedre scoren, som det er tilfældet med selvrapporteringsinstrumenter. Lane og Nadel (2000) og Lane & Garfield (2005) har grundigt udforsket testens hjernemæssige korrelater. Niveauerne i emotionsbevidsthed kan summarisk skitseres: Niveau 0 er en ikke-emotionel (afvisende) respons benævnt niveau 5 her. Niveau 1 udgør en dominerende visceral aktivering (hjernestammen), aktivering af den glatte muskulatur benævnt niveau 5 her. Niveau 2 er en aktivering af emotionelle handletendenser (diencephalon, orbitofrontalcortex), aktivering af kroppens tværstribede muskulatur benævnt niveau 4 her. Niveau 3 viser en tilsynekomst af kategorialemotioner, der kan skelnes fra hinanden (limbisk og paralimbisk) benævnt niveau 3 her. Niveau 4 viser en blanding af emotioner (paralimbisk og medial præfrontal) benævnt niveau 2 her. Niveau 5 viser en blanding af blandinger (prefrontal cortex) benævnt niveau 1 her. Se de senere figurer og afsnit 1.10 om den udviklingspsykologiske og neurovidenskabelige baggrund for implicit og eksplicit mentalisering og niveauerne for emotionsbevidsthed. 27

32 Optagelse af LEAS-testen tager ca. 20 minutter, når der anvendes den korteste evidensbaserede version på 6 items. Der forudsættes en dags undervisning til hver test og derefter løbende supervision i LEAS-scoring, der direkte er forbundet med psykisk funktionsniveau: En score på 1, 2 og 3 svarer til høje psykosociale ressourcer, en score på 4 svarer til mellemniveau af psykosociale ressourcer, og en score på 5 til lave ressourcer. Niveauet for emotionsbevidsthed indføres på Skema I Ekmans billeder Ekmans billeder med emotionelle ansigtsudtryk udgør stimulusmateriale til bottom up emotionsgenerering. Psykologen instruerer patienten: Jeg vil nu vise dig billeder af en ung kvinde med forskellige følelsesudtryk. ; Forestil dig, det er en kvinde, du kender godt - en god ven, en søster eller lignende. ; Kig på billedet og fortæl, hvilke følelser det vækker i dig. Hvilke følelser får du, når du ser udtrykket i billedet? Scoring af denne test sker ud fra LEAS kriterierne og indføres på Skema I Standardiserede færdighedstest til vurdering af affektiv mentaliseringsniveau Standardiserede og gennemprøvede færdighedstest implementeres på ATT som en mulighed for måling af (affektivt) mentaliseringsniveau (Mayer et al. 2010). Disse test måler emotionelle færdigheder og empatievne i modsætning til subjektive selvevaluerings- og spørgeskematest (Mayer et al. 2008). Disse test har vist sig reliable og valide i en række psykometriske opgørelser (Matthews et al. 2002, 2007; Mayer et al. 2003, 2004; Roberts et al. 2006). Der måles emotionelle færdigheder og empatifærdigheder, som er en væsentlig bestanddel af biopsykosociale ressourcer (Matthews et al. 2002, 2007; O Sullivan & Ekman 2004). Se også Sørensen, Det kan bemærkes, at ATT i 2010 har opnået certificering fra MST til at anvende MSCEIT testen (Meyer Salovey Caruso Emotional Intelligence Test) i en dansk udgave, der blev færdigudarbejdet ultimo De danske normer for MSCEIT bygger på 1094 statistisk udvalgte repræsentative personer (Hartman, 2010) Testen vil kunne anvendes i forhold til traumatiserede flygtninge og især krigsveteraner. Testresultaterne vil kunne belyse 28

33 mentaliseringsniveau og ændringer i relationelle ressourcer før og efter en behandlingsindsats. Disse test vil herudover kunne indikere, hvem der kunne være i risiko for at udvikle PTSD efter traumatisk stressbelastning, f.eks. militært personel, der skal udsendes til krigszoner. Testen vil sammen med RME, LEAS og Ekman kunne belyse robustheden i affektregulatoriske og mentaliserende strukturer, specielt i forhold til regulering og udslukning af genoplevelse, frygt og rædsel, der er et centralt symptom i PTSD (Se også afsnit samt Grewal & Salovey, 2005; Salovey & Grewal 2005). Den nære sammenhæng mellem emotionel intelligens og at mentalisere affektivt fremhæves af Allen et al. (2010, pp ): Nært forbundet med empati (og det, som vi senere vil diskutere under overskriften mentalisering af emotioner) er emotionel intelligens. Ligesom egentlig intelligens er emotionel intelligens mangesidig. Mayer, Salovey og kolleger (Mayer, 2001; Mayer et al., 2000) fremhæver især fire hovedområder af emotionel intelligens: at opfatte og udtrykke emotion, at have adgang til og assimilere emotion i tænkning, at forstå og analysere emotion samt at regulere emotion. Deres udvikling af velkonstruerede måleværdier svarende til traditionelle intelligenstest har ført til et væld af forskningsundersøgelser (Barrett & Salovey, 2002). I modsætning til empati omfatter emotionel intelligens emotionel kompetence i forhold til både en selv og andre. Emotionel intelligens ligger derfor nærmere på mentalisering, selv om det er begrænset til emotionelle mentale tilstande, mens mentalisering vedrører hele spektret af mentale tilstande. Det er naturligvis emotionelle mentale tilstande, der primært har interesse for klinikere og patienter, og forsøg på at fremme mentalisering er ensbetydende med at fremme emotionel intelligens med henblik på at styrke relationer og selvregulering. Se endvidere Sørensen, Bemærkninger til anbefaling Som det fremgår af bl.a. anbefaling 9.7 i MTV en mangler der systematisk indsamling af centrale data om patientkarakteristika, som vil kunne hjælpe den fremtidige udvikling af mere virksomme behandlingsformer i forhold til patientens reaktions- og oplevelsesmåder. Skema I, som er gennemgået i det foregående, vil med de systematiske data kunne imødekomme dele af denne anbefaling. 29

34 Specielt er det interessant i første omgang at få belyst, hvordan den procentvise fordeling er i de tre hovedkategorier. Er der 5% eller 25% med høje ressourcer, der bedst profiterer af en traumefokuseret mentaliseringsbaseret behandling (eller en af de øvrige evidensbaserede behandlinger, der er omtalt i MTV en)? Er der 10% eller 40% i gruppen med de laveste ressourcer, der bedst profiterer af en specifik ressourceopbyggende og symptomfokuseret behandling? Den procentvise fordeling på hovedgrupperne har afgørende betydning for ressourceforbrug, behandlingstider, personalesammensætning og -optræning mv. De hidtidige erfaringer fra implementeringen ved ATT tyder på, at 10-15% af patientgruppen med PTSD, der opfylder inklusionskriterierne, tilhører gruppe 1 med relativt høje biopsykosociale (relationelle) ressourcer. Dette betyder, at størstedelen af patientgruppen (mellemniveau af ressourcer) modtager mentaliseringsbaseret gruppebehandling med psykoedukation og symptombekæmpelse/- tolerance. Omkring 50% af patienterne tilhører erfaringsmæssigt denne gruppe og omkring 40% tilhører gruppen med laveste niveau af relationelle ressourcer. 30

35 1.5. Det Kliniske Strukturelle Interview Symptombelastning og symptommønster har en ikke-tydelig sammenhæng med behandlingsudbytte og behandlingstilbud. Der er også manglende sammenhæng mellem symptombillede og psykosocial funktion. En patient med forholdsvis svære symptomer kan være fungerende på et højt psykisk og socialt niveau, mens en patient med ret få symptomplager kan udvise et lavt psykisk funktionsniveau. En patient kan udvise samme grad af symptomatologi efter en afsluttet behandling, men fungerer bedre psykosocialt i familie- og arbejdsliv. Nogle patienter kan i perioder af behandlingen udvise forværret symptombillede, men kan fungere bedre med færre interpersonelle konflikter og generelt føle sig mere rask og i live. Den foreliggende empiri kan således dokumentere, at symptombillede og typen af behandlingsindsats og behandlingsresultat ikke hænger tæt sammen. Der er derimod stigende evidens for, at patientens psykiske funktionsniveau er af afgørende betydning for typen af behandlingsindsats og for udbyttet af en given behandling (se referencer til empiri i bind II og kapitel 5 i MTV en). Vurderingen af psykisk funktionsniveau bliver derfor af største betydning for visitation til mere skræddersyede, differentierede behandlingstilbud. Jf. evidensen i MTV en (specielt kapitel 5). Dette betyder, at patienter på forskellige psykiske funktionsniveauer skal tilbydes bestemte, velbeskrevne behandlingsformer for at få størst mulig gavn af behandlingsindsatsen. Det er ikke symptombilledet, der leder frem til typen og omfanget af behandlingen. Til klinisk brug er psykisk funktionsniveau lig med personlighedsorganisationsniveau, som er det samme som empatiniveau for andre og sig selv, som igen i den kliniske hverdag er det samme som mentaliseringsniveau. Der er omfattende videnskabeligt belæg for en (udviklingsbaseret) niveauopdeling med 5 niveauer. Til brug for den kliniske assessment af psykisk funktionsniveau anbefaler MTV en 3 hovedniveauer som baggrund for en differentieret behandlingsindsats. Et lavt funktionsniveau (som i anvendte skalaer (Fonagy et al. 1998) for mentaliseringsniveau angives som -1 eller 1), et mellemniveau (som angives som 3) og et højt funktionsniveau (der angives som 5, 7 eller 9, der er et exceptionelt højt mentaliserings- og empatiniveau). 31

36 En gennemarbejdet metode til vurdering af mentaliseringsniveau er udviklet af Fonagy, Bateman og Allen (2010) og Bateman et al. (2012). De har alle i England og USA (på Menninger klinikken) arbejdet med traumatiserede med PTSD. I det følgende findes en beskrivelse af metoden til vurdering af mentaliseringsniveau udarbejdet af Fonagy og Bateman Refleksiv Funktion Mains pionerarbejde vedrørende tilknytningsrelaterede metakognitive færdigheder førte til Fonagy og kollegers (1997) mere raffinerede operationalisering med henblik på forskning: Skalaen for refleksiv funktion (RF). Dette instrument bruges til at vurdere kvaliteten af mentalisering i forbindelse med Adult Attachment Interview. Bedømmelserne foretages på en skala, der spænder fra negativ RF (modvilje mod mentalisering) til exceptionel RF (ekstraordinært veludviklet og sammenhængende mentalisering). Tabellen giver nogle generelle beskrivelser af de forskellige niveauer af RF. 32

37 Niveauer af refleksiv funktion (RF) Niveau Karakteristik Negativ RF Aktiv, fjendtlig modstand mod en mentaliserende indstilling; forklejnelse af refleksion; bizarre eller åbenlyst paranoide attribueringer alt sammen i en kontekst præget af total mangel på refleksion Mangel på RF Tvivlsom eller lav RF Ordinær RF Markant RF Exceptionel RF Refleksion er totalt eller næsten totalt fraværende; banal og forenklet mentalisering; ekstremt konkret indstilling; klart unøjagtige attribueringer, som tyder på manglende evne til at reflektere Rudimentær beskæftigelse med mentale tilstande; forholdsvis overfladisk og upersonlig; henvisninger til mentale tilstande og deres relation til adfærd er generelt uspecifikke eller gives ingen forklaring; der kan også være tale om overanalytiske, uintegrerede indsigter, der ikke er relateret til individets erfaring Almindelig i ikke-kliniske populationer; en række eksempler på refleksion tyder på, at individet har sammenhængende modeller af sindet, for så vidt angår ham/hende selv og tilknytningspersoner; er i stand til at skabe mening i sine oplevelser, hvad angår tanker og følelser; visse mangler med hensyn til kompleksitet eller nuancering; tegn på begrænset refleksion i relation til ét centralt forhold, samtidig med at der i andre forhold er tale om adækvat refleksion Opretholder et konsistent refleksionsniveau, der afspejler en bestræbelse på at identificere de mentale tilstande, der ligger til grund for adfærd; detaljeret forståelse af andres tanker og følelser; tænker originalt, hvad angår mentale tilstande forbundet med adfærd; formår at fastholde et udviklingsmæssigt og tværgenerationelt perspektiv Sjældne tilfælde af exceptionelt veludviklet refleksion, forbundet med en gennemført evne til at fastholde en reflekterende indstilling; integrerer flere eksempler på refleksion i et helhedspræget og levende perspektiv; nuanceret og spontan refleksion i forhold til et bredt spektrum af relationer på tværs af den pågældendes livshistorie Tallene i venstre kolonne angiver de heri anvendte benævnelser for refleksivt funktionsniveau = mentaliseringsniveau = niveau for relationelle ressourcer (biopsykosociale ressourcer). 33

38 Skala over Refleksiv Funktion (RF) Tilpasset efter Fonagy et al. (1997,1998) RF er en operationalisering af eksplicit mentaliseringsevne til forskningsformål. Den mest almindelige måde at score RF på er gennem data fra the Adult Attachment Interview (AAI). Specielt interviewobjektets svar på såkaldte udfordrende spørgsmål. Eksempelvis hvorfor tror du dine forældre gjorde dette?, Tror du, at de mente, at du følte dig afvist?. Skalaen herunder kan anvendes på afgrænsede svar og som indikation på personens totale RF-evne. I det sidste tilfælde er det personens mest typiske tendens som angives. Skalaen nedenfor er tilpasset pædagogiske formål og antyder indholdet i den originale RFskala. Til forskningsformål henvises der til den originale manual. 34

39 Skala Moderat til høj RF Begrænset til negativ RF 9 Fuldstændig eller eksponentiel 7 Markeret 5 Tydelig eller ordinær 3 Tvivlsom eller lav 1 Fraværende men ikke forkastet 1 Negativ Personen viser en konsistent refleksiv holdning i alle sammenhænge og gennemgående et exceptionelt sofistikeret RF som virker ægte, forfriskende, overraskende, kompleks og kontekstualiserende i et udviklingsmæssigt perspektiv. I interviewet som helhed anvender personen en refleksiv holdning der er konsistent. Der forekommer mange eksempler på fuld refleksiv funktion som antyder en stabil psykologisk model af sin egen og andres mentale tilstande. Der forekommer mange detaljer om tanker og følelser og implikationer af mentale tilstande som er eksplicitte og i tillæg hertil et udviklingsmæssigt (interaktivt) perspektiv. Personen viser en ordinær evne til at skabe mening ud fra sine erfaringer i form af tanker og følelser. Personen har en model for 'the mind' (egen og andres), som kan være enkel men relativt sammenhængende, personlig og velintegreret. Svarene veksler i kvalitet. Et mentaliserende perspektiv er delvist tilstede, men dette er ikke konsistent og fortællingerne er iblandet sociale klichéer, pseudomentalisering, selvcentrering, skråsikkerhed samt manglende evne til at se andres perspektiv, blandede følelser og konflikter, et manglende udviklingsperspektiv samt dårlig erkendelse af mentale tilstandes ugennemsigtige karakter. Svarene kan være præget af 'splitting', med tendens til idealisering og devaluering. Et mentaliserende perspektiv er fraværende hos personen, men responsen er ikke aktivt afvisende eller fjendtlig. Personen svarer gennemgående med henvisning til konkrete hændelser og/eller sociale eller psykologiske klichéer som vidner om en mangelfuld model for 'the mind'. De fleste svar som ligger på dette niveau præges af en tendens til forvrængning ved beskrivelsen af oplevelser. Dette er forvrængninger som reflekterer et forsøg på at genoprette en vis sammenhæng i selvrepræsentationen (selvet). Forvrængningerne kan virke selvcentrerede på den måde, at de er overdrevent egocentriske, selvbedrageriske eller 'selvforherligende' med urealistiske og/eller nedladende beskrivelser af andre. Personen optræder fjendtligt afvisende overfor 'udfordrende spørgsmål' og/eller svarer på en bizar eller kontrær måde: 'Hvordan skulle jeg kunne vide dét? Er det ikke dig der er psykologen?', 'Du prøver bare at svine mig til'. Tallene i højre kolonne angiver de her anvendte benævnelser for niveau af relationelle ressourcer. 2,

40 Det indhold, psykologen søger at vurdere, er mentaliseringsniveauet, der vejleder typen af den bedst mulige behandling ud fra den foreliggende evidens. Selve interviewmetoden, eller strukturen i den indledende assessment-samtale, er et almindeligt klinisk interview, som det er fremstillet hos Gabbard eller hos Kernberg. Det mest enkle interview er beskrevet af Kernberg, som det strukturelle interview (Kernberg, 1981). Til vurdering af PTSD-patientens psykiske funktionsniveau anvendes således Kernbergs interview som fremgangsmåde og beskrivelsen af mentaliseringsniveau som indhold, der peger på 'lavt', 'mellem' eller 'højt' psykisk funktionsniveau. Selve interviewet tager 1 ½ time (2 x 45 minutter). Dette interview bliver beskrevet i det følgende, så det direkte kan anvendes i den kliniske hverdag. Se endvidere afsnit 1.10 om karakteristika for niveauerne for biopsykosociale ressourcer (Se også Bateman et al., 2012; Luyten et al. 2012) Personlighedsstrukturelt interview ad modum O. F. Kernberg (1981) og Fonagy (2007) Strukturel diagnose er en altomfattende vurdering af den intrapsykiske organisation. Intrapsykisk organisation er lig med empati og mentaliseringsevne som udtryk for evne til affektregulering, som sørger for stabilitet, kontinuitet og enshed (sameness) hele tiden (throughout time) (Kernberg, 1981). Mentalisering fremmer emotionsregulering, der er en forudsætning for opfyldelse af menneskelige relationelle behov (Panksepp, 1998, 2004; Panksepp & Biven, 2012; Plutchick 2000, 2003; Shevrin, 2003, 2006). Strukturelt interview (SI) fokuserer på relationen mellem: Patientens og diagnostikerens interaktion Patientens generelle interpersonelle fungeren (relationsniveau og - mønster). Specielt i tilknyttede relationer Den aktuelle lidelses historie og selvoplevede symptomatologi Der er fem bredt formulerede struktur-organisationstyper eller mentaliseringsniveauer: (1) sundt, (2) sundt/neurotisk, (3) høj borderline (her: højt psykisk funktionsniveau),(4) lav borderline (her: mellemniveau for psykisk funktionsniveau) og (5) ikke mentaliserende, psykosenært lavt psykisk funktionsniveau. Manglende realitetstestning henviser til svigtende evne til at skelne om emotionelle og intentionelle tilstande stammer fra en selv eller andre. Noget der karakteriserer 36

41 patienter, på det der her benævnes niveau 5 og 4 (se senere). Primitive forsvarsprocesser er centreret om splitting og de forbundne forsvarsmekanismer projektiv identifikation, primitiv benægten, primitiv (unuanceret) idealisering, devaluering og omnipotent kontrol. Herudover en række taktiske og karakteologiske forsvar. Funktionen er at forhindre, at de unuancerede gode objektrelationer ødelægges af overvældende dysregulerede kategorialemotioner (f.eks. aggression, forfølgelse, rædsel m.v.). Disse forsvarsreaktioner er udviklet tidligt i ontogenesen (0-6 mdr.) medens mere modne beskyttelsesstrategier udvikles senere (6-12 mdr.) og de modne strategier udvikles senere i løbet af andet leveår. (Se f.eks. Gabbard; Della Silva; Fosha, Fredriekson, Kjølbye; Perry, Plutchick, 2000; Valliant, 1997) En række forsvarsreaktioner er karakteristiske for det introjektive distribuerede relationsmønster: intellektualisering, rationalisering, acting-out, forskydning, kompensation og projektion. Tilsvarende er en række forsvarsreaktioner karakteristiske for det anaklitiske centraliserede relationsmønster: regression, fortrængning, isolation, reaktionsdannelse og benægten. (Se Blatt, 2008; Plutchick, 2000; Sørensen, 2006) Indledende fase Undersøgerens første spørgsmål (alle tre spørgsmål skal stilles samtidig): Jeg vil gerne høre noget om, 1) hvorfor du ønsker at komme i behandling her; 2) hvad du forventer at få ud af behandlingen og 3) hvad du oplever som de største problemer, (evt. tilføjes: Jeg har læst lidt om din situation og dine problemer, men jeg vil gerne høre fra dig selv, hvordan du oplever det. ) Patientens evne til at leve sig ind i intentionerne og motiverne bag undersøgerens spørgsmål angående jeg-identitet, objektrelationer, realitetstestning og aktuelle impulsforsvars-konfigurationer indikerer vedkommendes evne til introspektion og perspektivtagning. Her overvejes indledende vurdering af mentaliseringsevne. Efter uddybning, empatisk klarifikation og konfrontation og evt. tolkning i forhold til de første spørgsmål, undersøges mentaliseringsniveauet eller personlighedsorganisationsniveauet. Undersøgerens næste spørgsmål kan være: Du har fortalt mig om dine vanskeligheder, og nu kunne jeg tænke mig at spørge dig om noget vedrørende din egen person. Hvilke følelser har du ofte? Kan du beskrive dig 37

42 selv, din personlighed, hvad du synes er vigtigt for mig at vide for at få en fornemmelse af dig som person med følelser og tanker. Dette spørgsmål går et lag dybere: Selvrefleksionen og beskrivelsen af følelser hos sig selv (emotionsbevidsthed) samt væsentlige livsområder (studie/uddannelse, job, familie, socialt liv, seksualliv, kulturelle og politiske interesser, fritid) og især relationen til tilknytningspersoner i patiententens liv. Jf. også tekstboks senere, med spørgsmål der kan vise hen til niveauet for mentalisering om selvet. Kan patienten spontant formidle sådanne emner, er der indikeret en god realitetstestning. Uden evnen til empati og mentalisering i forhold til almindelige aspekter af social realitet (som f.eks. undersøgerens interesse i patientens personlighed!) kan patienten ikke give denne information. Har patienten svært ved at (komme i gang med at) beskrive ovenstående om sig og sine, kan undersøgeren foreslå ham at beskrive forholdet til sine nærmeste og f.eks. tale om de ovennævnte ting, som remses op. Undersøgeren kan også foreslå fire kategorialemotioner: vredladen, bange/frygtsom, glad, trist. Kan patienten beskrive sig selv som f.eks. 'vredladen', 'hidsig', 'ængstelig', 'trist', 'ked af det', 'deprimeret' osv. Hvis der fortsat er store problemer med denne (selv-) beskrivelse (emotionsbevidsthed), må undersøgeren revurdere sine overvejelser om mentaliseringsniveau: Han kan eventuelt påpege over for patienten, at han synes at have svært ved at tale om sig selv som person med oplevede følelser (lider vedkommende af alexithymi på niveau 4 og 5?). Det bør afklares, om problemet skyldes selve undersøgelsessituationen (generelt) eller mere specifik frygt, vrede m.v. God realitetstestning og høj mentaliseringsevne kendetegnes ved: Fravær af hallucinationer og vrangforestillinger Fravær af stærkt upassende el. bizarre affekter, tankeindhold eller adfærd Evnen til selv at leve sig ind i alm. kriterier for social virkelighed, afspejlet i evnen til at leve sig ind i og uddybe undersøgerens iagttagelser af, hvad der for hende synes upassende eller forvirrende aspekter af patientens affekt, adfærd el. tankeindhold under samtalen På et dybere niveau af intrapsykisk struktur reflekterer disse kliniske aspekter af realitetstestning: 38

43 Kapaciteten til at skelne mellem selv og ikke-selv. Stammer emotioner fra én selv eller fra den anden? Skelne intrapsykisk fra eksterne perceptioner og stimuli. Stammer fornemmelser, tanker m.v. fra én selv eller fra andre? Realistisk evaluere og opleve sine affekter, sin adfærd og sit tankeindhold i forhold til almindelige sociale normer. Ikke mindst i forhold til her og nu relation til terapeuten og i forhold til tilknyttede personer. Bevæger personen sig i ækvivalens-, pretend eller teleologisk modus? (se senere). På dette tidspunkt i interviewet fokuserer undersøgeren taktfuldt på det mest upassende, bizarre eller sære i patientens affekter, tankeindhold eller adfærd. Åbent formulerede spørgsmål, som de nævnte, har tendens til at aktivere tilknytningssystemet og primitive forsvarsreaktioner og de interpersonelle træk hos disse typer af forsvar, som kommer til udtryk som en mere eller mindre subtil forvrængning i interaktionen mellem undersøger og patient. Denne forvrængning kan i begyndelsen opleves som en følelse af stress eller pres; en følelse af, at den indre fornemmelse af handlefrihed i interaktionen mindskes/ indsnævres. Det kan skyldes at specifikke regressive objektrelationer er blevet aktiveret og overlejrer den almindelige, passende realitetsorienterede objektrelation i undersøgelsessituationen. Hvis undersøgeren her deler nogle af sine tanker om patientens usædvanlige følelser, tankeindhold og adfærd og spørger, om patienten kan forstå og leve sig ind i, hvorfor undersøgeren oplever dette forvirrende aspekt i patientens fortælling, er det muligt at evaluere realitetstestningen og mentaliseringsniveau ud fra patientens svar; kan han leve sig ind i undersøgerens undren? Mellemfase Efter at have fået information om de problemer, som har bragt patienten i behandling undersøges: Problemer og mønstre i patientens interpersonelle relationer (Bateman & Fonagy, 2007) Problemer med tilpasning til de psykosociale omgivelser Patientens evne til internt oplevede relationelle behov og emotioner (emotionsbevidsthed og evne til at mentalisere affektivt) Hvis patienten tidligere har nævnt problemer i disse felter, udforskes de. 39

44 Siden spørges mere generelt: Jeg vil gerne vide noget mere om dig som menneske, om hvordan du oplever dig selv, og især hvordan du føler, andre oplever dig, hvad som helst du tænker, kunne hjælpe mig med at få et mere indgående kendskab til dig på denne begrænsede tid. Hvilke følelser tror andre du har? Hvilke følelser synes andre at du udstråler? I afklaring af spørgsmål om identitetsdiffusion er undersøgeren opmærksom på selvmodsigende udsagn. Dvs. afspejles modsatte selvbilleder eller selvrepræsentationer eller en stabil, velintegreret selvoplevelse. Dernæst overvejes relationen til de nærmeste: I tilfælde af identitetsdiffusion ses ofte dårligt integrerede repræsentationer af andre, også ens nærmeste: Patienten har sværere ved at beskrive deres nærmeste, så man får et levende billede. Som om de beskriver tilfældigt bekendte udefra (pretendmodus). Eller som om den anden (f.eks. ægtefælle) er som mig, vi er ens (mangler differentiering mellem selvanden: ækvivalens-modus). Specielt kan undersøges hvordan patienten tror at børnene oplever ham/hende. Oplever de dig som vred, bange, glad, ked af det? Der kan spørges: Jeg vil gerne have dig til at fortælle mig noget om de mennesker, som betyder mest for dig. Kan du fortælle noget om dem, så jeg på denne begrænsede tid får et ægte og levende indtryk af dem?. Hvordan er (f.eks.) din ægtefælle?. Hvor er du og din partner enige og hvor er I uenige/forskellige?. Hvordan håndterer I forskellige følelser mellem jer?. Hvad med din søn/datter, bror/søster, far/mor?. Hvordan føler de indvendigt?. For at sikre svar med angivelse af konkrete eksempler i tilknyttede relationer kan anvendes relevante dele af følgende interviewguide. Målet er en konkret beskrivelse af en situation i en tilknyttet kontekst (se boks 3 senere). Hvad skete der? Hvad følte du, hvad følte den anden? Hvad gjorde du, hvad udtrykte du? Hvad gjorde den anden? Hvad udtrykte den anden i sit ansigt hvilken kategorialemotion? 40

45 Boks 1 - Interviewguide for mentaliseringsbaseret relationsinterview 9 Beskrivelse af de tre vigtigste relationer med fokus på nutid Vi starter med forholdet til din nuværende (eller tidligere vigtigste) partner/kæreste/ægtefælle. Kan du vælge to (følelses-) ord, som beskriver forholdet? 1) 2) Kan du huske en speciel hændelse, hvor forholdet til din partner/kæreste/ægtefælle var 1)? Kan du huske en speciel hændelse, hvor forholdet til din partner/kæreste/ægtefælle var 2)? Evt.: Når du ser tilbage, hvorfor tror du han/hun opførte sig som han/hun gjorde? Tror du, der findes andre forklaringer? Hvad tror du, andre mener/tænker om det? Har forholdet ændret sig over tid? Evt.: Du ser ikke dit barn, bror, tidligere ægtefælle m.fl. mere. Hvorfor? Hvem føler hvad? Eksempler. Kan du vælge to (følelses-) ord som beskriver dit forhold til din mor? 1) 2) Kan du huske en speciel hændelse, hvor forholdet til din mor var 1)? Kan du huske en speciel hændelse, hvor forholdet til din mor var 2)? Evt.: Hvordan er det nu? Har det forandret sig? 9 Efter Karterud & Bateman, 2010 s

46 Kan du vælge to (følelses-) ord, som beskriver dit forhold til din far? 1) 2) Kan du huske en speciel hændelse, hvor forholdet til din far var 1)? Kan du huske en speciel hændelse, hvor forholdet til din far var 2)? Evt.: Hvordan er det nu? Har det forandret sig? Igen bemærkes modsigelser ved klarificering og empatisk konfrontation. Eventuel forsigtig her-og-nu tolkning gennemføres for at få indtryk af graden af evne til emotionel introspektion og emotionsbevidsthed jf. også spørgsmålene i tekstboks 1 senere med spørgsmål der kan vise kvaliteten (niveauet) af mentalisering. I denne fase af interaktionen kan angstniveauet højnes med aktiveringen af tilknytningssystemet (seperationsangst) og udløse forsvarsreaktioner! I samme (mellem-)fase afsløres ofte lavt mentaliseringsniveau, hvor objektrelationer er overfladiske, eller der mangler dybde i beskrivelsen af nærtstående. PTSD patienten kan typisk i den indledende fase, hvor der spørges om bl.a. motiver og forventninger til behandlingen, ofte give en impulsiv, tilsyneladende tankeløs, kaotisk præsentation af sig selv og sin livssituation og have urealistiske og ikkereflekterede forventninger til behandlingen. Her-og-nu tolkningsspørgsmål: Det, du har fortalt mig om dit liv, får mig til at tænke på noget, jeg har bemærket her under samtalen, og det minder mig om de problemer, du nævnte. Kunne det være sådan, at (den og den adfærd i situationen ) afspejler - i dit forhold til mig nu - hvad du har fortalt giver dig problemer i forhold til andre mennesker? Hvis patienten ikke kan følge og empatisk sætte sig ind i undersøgerens beskrivelse af sin oplevelse af patientens tanker, følelser eller adfærd som forvirrende, er realitetstestningen og mentaliseringsniveau igen i fokus. 42

47 For at nedregulere tilknytningssystemet (seperationsangsten) kan skiftes til at forsøge at følge/udforske adfærdens mening eller adfærdens emotionelle betydning i patientens subjektive oplevelse, dvs. gå bort fra den klarificerende og undersøgende tilgang. Bekræftes tegn på psykose, vil der være tale om: Manglende realitetstestning, forstyrret tænkning, realitetsforvrængning, hallucination. Og man bør ikke fortsætte med klarificerende udspørgen. I stedet for bør man forsøge at følge og anerkende patientens indre realitet og forstå selve den ikke-mentaliserende proces samt forsøge at afslutte denne fase af interviewet på en angstreducerende og ikketruende måde. BEMÆRK: Hvis undersøgeren selv oplever et højt emotionelt niveau (angst, vrede, tristhed, glæde m.fl.), er det væsentligt at erkende det tidligt og prøvende at dele sin oplevelse med patienten for at afklare, om dette indtryk svarer til patientens oplevelse af sig selv i situationen, samt om det skyldes selve interviewet. Angående antisocial adfærd: Sådanne træk og kvaliteten af objektrelationer bør udforskes i alle tilfælde, da de er afgørende prognostiske variable i forhold til traumefokuseret psykoterapi med PTSD patienter. Ved fortælling om tyveri, rapseri, ondskabsfuld adfærd eller kronisk lyvetrang, vil sidstnævnte ofte også komme til udtryk i terapien. Både ved åbenlyst psykotiske og ved organisk hjerneskade med manglende realitetstestning vil både den aktuelle sygdom og forhistorien kræve, at der hentes information fra andre specialer ud over det strukturelle interview. Afslutning Undersøgeren skal fortælle patienten, at nu er opgaven fuldført og kan spørge: Hvad synes du, jeg skulle have spurgt dig om, som jeg endnu ikke har gjort? Der skal være tid nok til slut både til, at patienten kan stille spørgsmål, og til de kan besvares! Afslutningsvis bør patienten få at vide, hvor langt undersøgeren er henne i beslutningsprocessen om behandling. Om hun ved tilstrækkeligt lige nu om ham, eller om hun ønsker at lære ham bedre at kende. Her er der mulighed for at se, hvordan patienten tolererer og reagerer på åbne, ærlige udtalelser om, hvordan hans problemer opleves af undersøgeren. Afsæt minimum 2 x 45 min. pr. interview med min. pause imellem. 43

48 Diagnostikeren skal føle sig veloplagt og forblive emotionelt vågen og modtagelig og samtidig holde sig meget i baggrunden med en ikke vidende indstilling, men med al opmærksomhed og interesse fokuseret på patienten (et aktivt søgesystem, Panksepp, 1998; Panksepp & Biven, 2012). Dette kan udløse en idealisering eller afhængighed hos patienter med evne til basic trust. Hos patienter med svært forstyrrede objektrelationer, manglende evne til grundlæggende tillid, paranoide dispositioner eller intens ubevidst misundelse, kan selve roen, modtageligheden og den ubekymrede og venlige holdning hos psykologen, vække mistanke, vrede, frygt eller ydmygende, nedladende adfærd. Sådanne reaktioner belyser patientens relationsmønster (se senere). Straks etableres: Den realistiske, socialt acceptable interaktion En indre refleksion hos psykologen over patientens underliggende (subtile) fremherskende overførings-disposition (hvilke kategorial-emotionelle styringssystemer er aktive på et implicit niveau i patienten?) (Panksepp, 1998; Panksepp & Biven, 2012) og tilsvarende potentielle modoverføringsdispositioner hos diagnostikeren (hvilke emotioner er implicit/eksplicit fremherskende hos psykologen?), som tilsammen aktiverer en konfliktfyldt implicit objektrelation. Denne refleksion kan, men skal ikke nødvendigvis, deles med patienten. Diagnostikeren anvender på én gang tre informationskilder: Udforske patientens subjektive indre verden (her benævnt indtryk ). Emotionsbevidsthed. Observere patientens ansigtsudtryk og adfærd og interaktion med hende (her benævnt udtryk : emotionsgenerering) og Bruge sine egne implicitte emotionsreaktioner og eksplicitte følelsesreaktioner over for patienten til at klargøre arten af den underliggende aktiverede emotionelle tilstand hos patienten i en bestemt situation (kontekst) 44

49 1.6. Tilvejebringelse af klinisk relevant materiale i det strukturelle interview Et menneske vil give en mere eller mindre tilsyneladende mentaliseret redegørelse for enhver interpersonel hændelse. Sådanne spontane beskrivelser må ikke bruges som led i en vurdering af mentalisering. Medmindre beskrivelsen gives som svar på et specifikt spørgsmål fra terapeutens side (Det Strukturelle Interview), eller opstået spontant i samtalen mellem patient og terapeut, kan terapeuten ikke vide, om den fremsatte forklaring blot er indlært i forbindelse med for eksempel en tidligere terapeutisk erfaring eller lånt fra en samtale, patienten har overhørt, men uden at være udtryk for ægte forståelse. Mange har traditionelt brugt tilknytningsinterviewet for voksne AAI (Adult Attachment Interview) som en ideel kontekst til vurdering af mentalisering. AAI indeholder flere spørgsmål, der 'kræver', at de interviewede begynder at reflektere over deres egne eller andres mentale tilstande (se tekstboks for en liste over disse spørgsmål plus relevante spørgsmål fra PMS (Psychological Mindedness Scale) Det kan være nyttigt for terapeuten at studere disse spørgsmål for at kunne identificere den type spørgsmål, der i almindelighed i forbindelse med det Strukturelle Interview, bidrager til en meningsfuld vurdering af personens mentaliseringsevne. I løbet af et interview skal den, der foretager vurderingen, typisk identificere et forholdsvist intenst emotionelt ladet område. 45

50 1.6. Boks 1 Spørgsmål der kan vise kvaliteten af mentalisering i det strukturelle interview Du har beskrevet, hvordan dine forældre opførte sig sammen med dig; har du nogen ide om, hvorfor de handlede, som de gjorde? Tror du, at det, der skete for dig som barn, forklarer, hvordan du er som voksen? Kan du komme i tanker om noget, der skete for dig som barn, og som har skabt problemer for dig. Har du nogensinde som barn følt, at du ikke var ønsket. I forbindelse med tab, overgreb eller andre traumer hvordan følte du på det pågældende tidspunkt, og hvordan har dine følelser ændret sig med tiden? Hvordan har dit forhold til dine forældre ændret sig, siden du var barn? På hvilke væsentlige områder har du ændret dig, siden du var barn? Ville du være villig til at tale om dine personlige problemer, hvis du troede, at det kunne hjælpe dig eller din familie? Er det ofte, at du ikke ved, hvad du føler? Tænker du ofte på, hvad der har fået dig til at handle på en bestemt måde? Kan følelsesmæssige problemer nogle gange gøre et menneske fysisk syg? Har du aldrig syntes, at det hjalp ret meget at tale med andre om dine bekymringer? Hjælper dét at tale med en anden om sine bekymringer én til at forstå problemet bedre? Tror du, at det der foregår dybt inde i en persons sind, er vigtigt for at afgøre om personen har en psykisk lidelse? 1.6. Boks 2 Et eksempel på en situationel hændelse, der kortlægges i det strukturelle interview I aftes skændtes Maria og jeg om, hvorvidt jeg lavede nok i huset. Hun mente ikke, at jeg lavede lige så meget som hende, og at jeg burde lave noget mere. Jeg sagde, at jeg lavede lige så meget som mine arbejdsmæssige forpligtelser tillod. Maria blev vred, og vi holdt op med at tale med hinanden. Til sidst gik jeg med til at købe ind fremover. Men jeg endte med at være rasende på hende. 46

51 Der kan være tale om moderat følelsesladede samspil, når det drejer sig om konflikter med kolleger, løsrivelse fra forældre, forsøg på at nå til enighed med en partner om en plan på baggrund af en konflikt. Klinikeren kan vente på, at der spontant viser sig en interpersonel episode eller tilskynde patienten til at bringe en på bane. Hvis man tilskynder, skal man tænke på følgende: Vurderingen kræver en situationel hændelse, der har en klar begyndelse, et forløb eller en fortælling der omfatter mindst én anden person og en slutning. Herudover et hvad (blev der følt), et hvordan (blev emotionerne udtrykt) og et hvornår den kontingente timing (se det senere teoretiske afsnit). Undersøgeren bør aktivt på eget initiativ undersøge livsområder, som patienten ikke selv omtaler: med venlig interesse at belyse mentalisering om ubelyste tabuområder. Patienten må ikke hele tiden føre an og lede. Undersøgeren skal føre an og lede vedrørende vigtige (måske fortidige) livsområder. Gennemgang af relationelle færdigheder i forhold til menneskelige relationelle behov, som bliver signaleret af kategorialemotioner (Plutchick, 2000, 2003; Lichtenberg,1989, 2005; Sørensen, 2006, 2009a). Områder omtalt af Kernberg et al., 1986 (i STIPO) 10 : uærlighed, kriminalitet, seksualliv osv., men også glædesfyldte interesser og hobbies. Handlemæssig undgåelse Handlemæssig undgåelse Har pt. situationel, konkret evne til: Fortielse om Lyve om Kan patienten tale om F.eks. om det seksuelle (sam-) liv F.eks. om ikkesociale handlinger Anger, skam, fortrydelse sorg? F.eks. om det seksuelle (sam-) liv F.eks. om ikkesociale handlinger Anger, skam, fortrydelse sorg? F.eks. om det seksuelle (sam-) liv F.eks. om ikkesociale handlinger Anger, skam, fortrydelse, sorg? Med venlig interesse (som over for en ven, man ikke har set i lang tid) aktivt at undersøge og belyse nære livsområder. 10 Structured Interview for Personality Organisation 47

52 Områder man overfor en fremmed høfligt ville undgå som private eller som tabu. Gennemgang af relationelle færdigheder i forhold til tilfredsstillelse af menneskelige relationelle behov. Kategorialemotionerne signalerer graden af tilfredsstillelse af de relationelle behov. Selv om de fleste fortællinger af den type som regel er problematiske, når det gælder PTSD-patienter, er der ingen grund til ikke også at lade en vellykket hændelse indgå i vurderingen af mentalisering. Det er vigtigt, at patienten i det mindste forsøger at beskrive hændelsen ud fra et iagttagersynspunkt, selv om hans eller hendes manglende evne til at gøre dette i sig selv kan være en markant del af vurderingen. Tekstboks 2 rummer en beskrivelse af et interpersonelt samspil, der kan danne grundlag for en vurdering. Den form for spørgsmål, der kan følge efter sådanne situationsbeskrivelser, vil forsøge at tilskynde patienten til at uddybe i hvert fald fire aspekter af fortællingen. For det første kan man bede patienten om at beskrive de tanker og følelser, han/hun havde i relation til hændelsen i fortællingen (i dette tilfælde Marias kritik, den gensidige fjendtlighed og forliget). For det andet bør intervieweren fremdrage patientens opfattelse af den anden persons mentale tilstande ved de vigtigste vendepunkter i fortællingen. Denne opgave har to punkter. Det ene punkt er, at patienten bliver bedt om at uddybe den faktiske tidligere oplevelse. For eksempel: På det tidspunkt, det her skete, hvordan opfattede du da Marias tanker og følelser, da hun holdt op med at tale? Det andet punkt har at gøre med at reflektere over den rekonstruerede fortid. For eksempel: Hvad tror du, Maria følte og tænkte, da hun? For det tredje bør intervieweren udspørge patienter om, hvordan de opfatter deres egne handlinger. Her er der også to aspekter: En faktisk fortid og refleksion. Kan du huske, om der var noget, du tænkte og følte, som fik dig til at holde op med at tale til Maria? (faktisk fortid). Mener du, at det var det eneste, der foregik inden i dig? (rekonstruktions aspekt). For det fjerde kan det også - især hvis terapeuten har en mistanke om, at der er tale om pseudomentalisering snarere end om ægte mentalisering - være nyttigt at udfordre patientens evne til at mentalisere ved at stille et kontrafaktisk, opfølgende spørgsmål. Det indebærer, at man beder patienten om at overveje en tanke modsat den, han eller hun netop var i færd med at overveje. Hvis patienten fortæller, at han mente, at Maria var vred, fordi hun derved ønskede at få ham til at lave noget mere, kan terapeuten spørge: Hvad nu, hvis Maria slet ikke ønskede at ydmyge dig?. 48

53 Pseudomentalisering (i pretendmodus) er sommetider kendetegnet ved en overdrevent fleksibel reaktion på kontrafaktiske forslag, mens konkret mentalisering (i ækvivalensmodus) afsløres ved overdreven rigiditet over for denne form for udfordring (Bateman & Fonagy, 2007; Luyten et al., 2012 ) Afsnit om videnskabelig baggrund Fokus på situationer i patientens liv. Hvad udgør en situation og en episode i det strukturelle interview og terapi? Guitaren er ikke musikken - det relationelle emotionsindhold Hvad og emotionsindholdets relationelle udformning Hvordan Gergely og Watson (1996, 1999) og Fonagy et al. (2007, 2007a) skelner tilsvarende mellem tre hovedkomponenter for kontingent forbundethed: Et temporalt, et sensorisk relationelt (relativ intensitet) og et spatialt (lighed med hensyn til spatial eller rumlig distribution eller mønster). Den spatiale lighed eller spatiale fordeling af kontingent forbundethed refererer til den spatiale fordeling af affekt, dvs. affektens art eller type. Affekterne er fordelt spatialt på et todimensionelt felt (Plutchick, 2003). Affekternes art er illustreret i figur 2.1 (se Sørensen, 2009a), og deres spatiale distribution svarer til længdegraden på den todimensionelle globus. Denne komponent af kontingent forbundethed svarer til et hvad. Hvad blev der udtrykt? Hvilken emotion var aktiv? Er personens tilstand udtryk for en vrede eller frygt, en glæde eller sorg, en overraskelse eller en interesse, eller er der tale om afsky eller en accept? Hvad er det for en aktiv emotionel tilstand? Hvad er det for en melodi, der spilles? Hvad er det affektive indhold? Et andet hovedaspekt ved kontingent forbundethed er intensitetsaspektet. Hvordan udtrykkes den eller de aktive emotioner? Er det som en meget intens dysreguleret kropsligt domineret implicit emotionel tilstand uden emotionsbevidsthed? Er det som en intens implicit og dysreguleret emotionel handletendens med stærke kropskorrelater? Eller er det som en relativ mindre intens, men eksplicit stærkt umarkeret oplevet enkeltemotion? Eller udtrykkes emotioner og følelser forholdsvis nuanceret og reguleret ( markeret ) med mindre intense blandinger af emotionelle tilstande? Hvordan og på hvilket instrument spilles melodien? Hvilken udformning eller hvilken form har emotionerne? 49

54 Et tredje hovedaspekt ved kontingent forbundethed er det temporale eller tidsmæssige aspekt. Hvornår aktiveres den emotionelle tilstand? Er personen f.eks. bange først og smitter siden en anden med sin frygt? Eller bliver personen bange, efter at den anden tidligere var vred? Hvilke emotionelle tilstande går forud og følger efter hvilke? Både hos personen selv og i relation til andre. Hvornår følte hvem hvad, og hvordan kom det til udtryk? En episodes kontingente forbundethed beskrives med disse tre hovedkomponenter. Se også figur 2.4 (i Sørensen, 2009a), hvor det neurobiologiske grundlag for de tre kontekstuelle hovedkomponenter omtales (se også Liberzon & Garfunkel, 2009) Den relationelle timing Hvornår Hvem fører an og hvem følger efter med hvad og hvordan? Hvem spiller først - hvad er melodien og hvordan fremføres den? Gergely & Unoka (2008a; 2008b) har på baggrund af omfattende empirisk og teoretisk forskning vist, at kontingens-detektionsmekanismen danner to erfaringsbaserede primære emotionelle repræsentationer, der rummer de kausale egenskaber ved gentagne mønstre af affektive interaktioner med bestemte tilknytningspersoner under bestemte situationelle kontekster. Den ene type repræsentation indeholder informationer om den relative sandsynlighed for, hvilken respons omsorgspersonen vil udvise som følge af spædbarnets emotionelle tilstand og udtryk. Den ene type repræsentation indeholder information om den relative sandsynlighed for, hvilken respons omsorgsperson eller terapeut vil udvise som følge af spædbarnets eller patientens emotionelle tilstand og motoriske emotionelle udtryk. Barnet registrerer og repræsenterer implicit ikke-bevidst, hvilke emotioner og handlinger omsorgspersonen udviser som konsekvens af dets egne tilstande i bestemte situationer. Hvis barnet er bange i mørke, hvad bliver moren så - bange, vred, forvirret? Hvis barnet er glad for sin far, som er skilt fra mor, bliver mor så også glad - eller fjern, eller vred, eller ked af det? Hvis en traumatiseret patient med rædsel beretter om tortur, bliver terapeuten så forvirret, trist, fjern, eller bevarer vedkommende sindsro og interesse? En videofilmet sekvens kan registrere de emotionelle aktioner og reaktioner hos begge personer. 50

55 Den anden repræsentationstype drejer sig om den sandsynlige konsekvens af spædbarnets emotionsaktiverede reaktion hos omsorgspersonen for spædbarnet i den bestemte situation. Det vil sige den betydning, omsorgspersonens reaktion har for barnet i forhold til den situation, der oprindeligt udløste dets emotionelle reaktion. Hvis barnet bliver bange for en hund, vil frygten udløse en emotionel respons i moren. Hvilken konsekvens eller betydning har morens respons for den situation, der oprindelig udløste frygten i barnet for hunden? Eller hvis barnet bliver vred på noget ved moren. Hvilken emotionel respons vil det vække i moren, og hvilken konsekvens vil morens respons have for barnets oprindelige vrede over for moren? (se boks 3.3 i Sørensen, 2009b). Denne anden repræsentationstype drejer sig om den sandsynlige konsekvens af barnets emotionsaktiverede reaktion hos omsorgspersonen for barnet i den bestemte kontekst. Hvilken betydning har omsorgspersonens reaktion for barnet i forhold til den situation, der oprindeligt udløste dets emotionelle reaktion? Hvis spædbarnet er vred i bestemte situationer, og morens reaktion er fjernhed og tristhed, vil konsekvensen for barnet være, at vreden overreguleres ( forsvinder ) i disse situationer. Hvis et større barn udviser glæde over for sin far, der er skilt fra moren, og moren udviser irritation og vrede, så vil barnet frygte at vise glæde i forhold til faren, når moren er til stede. Barnets emotionelle repertoire beskæres, når moren er der. Et andet eksempel er en patient, der har seksuelle problemer med sin kone, og som gerne vil tale detaljeret om det med en ung terapeut, der efter en række forliste forhold lever alene uden noget stabilt seksualliv. Hvilke konsekvenser har terapeutens fjernhed, flovhed, tristhed og irritation for patienten? Patienten vil føle sig alene, ikke set og ikke hjulpet, selv om terapeuten ellers er venlig og interesseret. Terapeutens implicitte reaktion, der kan videofilmes, vil have tendens til at skabe et tabu eller blindt område i terapien. Patienten kan få fornemmelsen af, at han er forkert og måske ikke til at hjælpe. Over for denne bestemte person er etableringen af disse ubevidste repræsentationer afgørende for personens fremtidige relationsformer i bestemte emotionelle situationer og senere over for personer i en lignende tilknyttet relation. Hvis et barns frygt over for en hund bevirker en frygtreaktion hos moren, så er konsekvensen af moderens reaktion blot mere frygt hos barnet, og barnet vil have en tendens til at ville undgå situationen og 'emnet' i fremtiden. Denne fokusering medvirker til mere operationaliserbarhed af den terapeutiske relation. Hvilke emotioner udviser patienten i bestemte situationer, hvilke mangler 51

56 og hvilke niveauer af de emotionelle komponenter dominerer? Hvilke typer af affektive tilstande afstedkommer dette hos terapeuten, og hvilke niveauer er tilstandene repræsenteret på hos terapeuten? Tilsvarende kan man spørge, hvilke tilstande hos terapeuten der dominerer terapien, hvor der ikke er tale om en reaktion på patientens tilstand. Disse affektive strukturer er helt centrale i terapi langt mere, end hvad der bliver sagt, og hvilke ord der bliver brugt. I vores psykoterapeutiske arbejde og i supervision er et vigtigt fokusområde derfor registreringen af, hvilke typer af emotionelle tilstande og deres repræsentationsniveau der går forud for og følger efter hinanden både hos patient, terapeut og supervisor. Hvem fører an? Og hvem 'følger efter'? Med hvilke kategorialemotionelle tilstande? Og på hvilket repræsentationsniveau? Som 'grønne signalaffekter' eller som 'røde, symptomlignende signaleffekter'? (Fosha, 2000, 2004, 2011). Eftersom vores eget og patientens niveau for emotionsbevidsthed aldrig er fuldkomment, er det nødvendigt med videooptagelser af disse ofte implicit repræsenterede emotionsudvekslinger. Optagelserne skal ideelt vise begge personers ansigter, så det emotionelle udtryk og de kausale sammenhænge kan kortlægges for begges vedkommende. Hvis f.eks. terapeuten udtrykker implicit, automatisk og uden om bevidstheden forvirring, frygt eller tristhed, der smitter patienten, eller hvis disse tilstande i terapeuten er reaktioner på tilstande i patienten, uden emotionsbevidsthed herom, så vil terapien komme i vanskeligheder over tid. Som den praktiske kliniske dagligdag er nu, vil en almindelig videooptagelse af enkelte terapisessioner kunne tilvejebringe denne type information, der kunne skærpe terapeutens emotionsbevidsthed. Alt dette forudsætter, at usikkerhed og angst overvindes. Uanset terapiteknik beror hovedeffekten af psykoterapi på patientens evne til at reflektere over oplevelsen af egne emotionelle tilstande side om side med terapeutens re-repræsentation af tilstandene. Opfattelsen af forskellen mellem, hvordan patienten selv oplever sin egen indre verden, og den implicitte og eksplicitte reaktion, der præsenteres af terapeuten, er et centralt element i terapi. Integrationen af ens aktuelle mentale oplevelse og den alternative opfattelse, som terapeuten præsenterer, må være grundlæggende for den terapeutiske forandringsproces (Bateman & Fonagy, 2007). 52

57 1.7. Relationsmønstre i udredning af relationelle ressourcer i klinisk praksis Blatt (2008) diskuterer, hvordan et hierarkisk organiseret udviklingspsykologisk perspektiv på kliniske forstyrrelser kan forsyne os med en afgrænset og mere sparsom fremgangsmåde, så vi kan løse de komplekse og tilbagevendende problemer med komorbiditet. Blatt og en række andre forskere har påvist, hvordan symptombaserede diagnoser som antisociale forstyrrelser (Blatt, 2004), stofmisbrug (Blatt et al., 1984), spiseforstyrrelser (Bers et al., 2004; Claes et al., 2006), søvnforstyrrelser (Norlander et al., 2005), PTSD (Gargurevich, 2006) og kronisk træthedssyndrom (Luyten et al., 2006, 2007a,b) kan anskues som dysregulatoriske og adfærdsmæssige udtryk for en mere primær forstyrrelse i enten et anaklitisk eller introjektivt konfigurationsmønster på forskellige udviklingsniveauer i disse mønstre. Disse empirisk baserede beskrivelser hviler på forskning i den normale og patologiske udvikling af sådanne konfigurationsmønstre. Det er forskning i mønstrenes udviklingspsykologiske niveauer med klare beskrivelser af kriterier for overgange. Den store fordel for assessment og intervention er, at disse formuleringer af psykopatologi er baseret på identifikation af sammenhænge i processer i personlighedsudvikling, normale variationer i personlighedsorganisation og karakteristiske forskelle ved forskellige former for psykopatologi (Blatt, 2008; Sharp et al., 2008). Disse formuleringer undgår mange af de faldgruber, som så ofte har været diskuteret af kritikere af DSM-IV- og ICD-10-diagnosesystemerne og de omfattende problemer med komorbiditet (Luyten et al., 2006; Parker, 2005; Widiger & Trull, 2007). Vi kan således begynde at formulere måder, hvorpå vi kan vurdere patienternes centrale problemer (sygdommen), som mere direkte peger mod klart beskrevne interventions- og terapiformer, som igen direkte kan vurderes med metoder og instrumenter, der undgår problemet med patientens emotionsbevidsthed, der er en forudsætning for spørgeskemaer og selvrapportering om tilstanden (Allen, 2009; Fonagy, 2008, 2009). Mønster og niveau er to ægte dimensioner, som er grundlag for Blatts arbejde (Blatt, 2008; Blatt & Luyten, 2010). Denne udviklingspsykologiske tilgang muliggør en overvindelse - både diagnostisk og terapeutisk - af de mange begrænsninger og problemer, der ligger i en eksklusiv anvendelse af DSM-IV og ICD-10. Nogle af disse er; 53

58 1. manglen på en sammenhængende forenende teori, tvungen afgrænsning mellem det normale og det psykopatologiske gennem etableringen af arbitrært definerede tærskler (Brown & Barlow, 2005; Widiger & Trull, 2007). 2. en mangel på vurdering af intensitet i eller sværhedsgrad af forstyrrelsen (Brown & Barlow, 2005), 3. høj grad af overlapning og komorbiditet mellem formodede distinkte forstyrrelser, overfokusering på manifeste symptomer og tegn for at opnå acceptable reliabilitetsniveauer. 4. manglende overvejelser om mulige relationer mellem forskellige forstyrrelser og deres forbindelse med variationer i normal personlighedsudvikling og ikke mindst manglende eksplicitte betragtninger over udviklingsmæssig ætiologi og terapeutisk intervention (Blatt & Levy, 1998; Luyten, 2006; Luyten & Blatt, 2007; Panksepp, 2004). En af Blatts (2008) bedrifter er, at han på en meningsfuld og stærkt empirisk forankret måde formår at beskrive den normale udvikling som en fortløbende dialektik mellem konfigurationsmønstrene og den deraf følgende niveaudelte udvikling som følge af regulerede interaktioner med omsorgspersonen. De forskellige former for psykopatologi fremstår med denne række forskeres empiriske dokumentation ikke som isolerede (kategoriale) uafhængige sygdomme med hver deres diagnose (og eventuelle komorbide diagnoser). De forskellige former for psykopatologi er forbundne tilpasningsmåder til særlige opvækstvilkår (eller set i et samfundsperspektiv som ikke-tilpasningsmåder), der er organiseret på forskellige udviklingspsykologiske niveauer inden for to grundlæggende konfigurationsmønstre. Det ene domineret af temaer som interpersonel forbundethed (de sammenføjende relationsformer), det andet af temaer om individuation og at være sig selv (de adskillende relationsformer). Ud over at specificere de strukturelle relationer mellem forskellige former for psykopatologi fremmer Blatts (2008) empiriske forskning med identificeringen af to primære konfigurationsmønstre i psykopatologiske tilstande en fokusering på den emotionelle, intentionelle og motivationelle struktur i de mere symptomatiske udtryk for psykiske forstyrrelser. Dette gælder f.eks. stofmisbrug (Blatt et al., 1984), antisocial adfærd (Blatt 2004) og posttraumatisk stress disorder, PTSD (Gagurevich, 2006), hvilket forsyner os med en sammenhængende teoretisk matrix til forståelse af de hyppige forekomster af komorbiditet, der er fremherskende med de nuværende mere symptombaserede diagnostiske systemer som DSM-IV og ICD

59 Klinisk vurdering af patientens relationsmønster Som det er gennemgået i MTV en, er der evidens for, at patienter med et bredt personlighedsmønster (det anaklitiske) bedst profiterer af terapeuter med et introjektivt personlighedsmønster. Tilsvarende peger evidensen klart på, at patienter med et introjektivt konfigurationsmønster bedst profiterer af en terapeut med et anaklitisk konfigurationsmønster (se MTV en og Blatt, 2008). (Navne og referencer i nærværende vejledninger findes i MTV en). For at opnå det bedste, evidensbaserede behandlingsresultat vil det være af betydning, at psykologen fra den indledende assessment og visitation vurderer personlighedsmønstret hos patienten ud fra disse brede konfigurationsmønstre. Det anaklitiske konfigurationsmønster er også blevet benævnt som centraliseret og det introjektive som distribueret (se senere). Personer, der udsættes for traumer og tortur, udlever ofte deres efterfølgende kroniske og komplekse PTSD i et eksternaliserende eller internaliserende reaktionsmønster. Det er derfor også af betydning for behandlingstypen at vurdere de komplekse tilstande med de ofte forekommende komorbide tilstande på disse to brede dimensioner. Personlighedsmønstret kan således sammenfattes i bredere kategorier som vejledning for typen af behandlingsindsats hos patienter med kompleks og kronisk PTSD, der udgør så detaljerede og ofte uoverskuelige billeder, at det kan være særdeles vanskeligt at få system i behandlingen. Den hidtidige forskning har klart vist, at der mangler sammenhæng mellem patientbeskrivelse og en mere entydig behandlingsanvisning. Et problem, vi nu er nogle skridt nærmere på at kunne belyse og løse. I det følgende finder man Fonagy, Bateman og Blatts beskrivelser af de brede behandlingsrelevante mønstre i personligheden: Det centraliserede personlighedsmønster (det anaklitiske konfigurationsmønster) og det distribuerede (det introjektive mønster) (Bateman & Fonagy, 2007; Blatt, 2008; Luyten et al., 2012). Konfigurationsmønstrene udgør sammenhængende funktionsmønstre i personligheden mentaliseringsindhold eller -domæner. Deres beskrivelse i den behandlingsmæssige praksis bør holdes adskilt fra beskrivelsen og vurderingen af mentaliseringsniveau. Konfigurationsmønstrene eller mentaliseringsdomænerne er nært forbundne med affekttype, hvorimod mentaliseringsniveau er nært forbundet med niveau for affektrepræsentation eller affektbevidsthed. Det introjektive konfigurationsmønster består af karakteristiske tankeprocesser (f.eks. kritiske, kausale, konkrete med fokus på ydre adfærd), kognitivt fokus (f.eks. kritisk 55

60 vurdering af detaljer og adskillende elementer), kognitiv stil (f.eks. at fremhæve forskelle), objektrelationer (f.eks. selvhævdelse, kontrol, prestige), behovsfokus (f.eks. aggression og afvisning for at afgrænse selvet), primære forsvarsstrategier (f.eks. projektion, reaktionsdannelse, intellektualisering) og karakterstil (f.eks. kritisk, emotionel, fjern, forsigtig, metodisk med hovedvægt på kontrol og ræsonnering). Diagnostisk er dette konfigurationsmønster forbundet med paranoide tilstande, obsessive kompulsive, selvkritiske, depressive og narcissistiske personlighedsforstyrrelser (jf. Blatt; Millon & Grossman; Plutchick; Bateman & Fonagy). Det anaklitiske konfigurationsmønster er karakteriseret ved andre mønstre i tankeprocesser (f.eks. figurative, fokus på emotioner, følelser og interpersonelle relationer), kognitiv fokus (f.eks. sammenføje, integrere, forsone), kognitiv stil (f.eks. udjævne og forene forskelle), objektrelationer (f.eks. bevare nære relationer), behovsfokus (f.eks. kropskontakt for at fremme hengivenhed, intimitet og forbundethed), primære forsvarsstrategier (f.eks. undgåelse, benægten, fortrængning) og karakterstil (f.eks. distraherbar, intuitiv, passiv, dependent, tillidsfuld, emotionel naiv). Dette konfigurationsmønster er forbundet med forladthedsdepression, borderline personlighedsforstyrrelse, dependent og histrionisk personlighedsforstyrrelse. Se Blatt (2008) og Plutchick (2000,2003) for beskrivelse af det empiriske grundlag for disse mønstre og Millon & Grossman (2007a; 2007b) for gode kliniske beskrivelser (Se også PDM Task Force, 2006; Bateman & Fonagy, 2007). På det todimensionelle felt for emotionsdistribution (figur 2.1 i Sørensen, 2009a) og det overlejrede todimensionelle felt for relationsformerne (figur 2.2 i Sørensen, 2009a) svarer det introjektive konfigurationsmønster til de adskillende relationsformer med hovedvægt på afgrænsning og selfdefinition, og det anaklitiske konfigurationsmønster udgøres af relationsformer i den sammenføjende del, hvor relationel forbundethed og samhørighed er de vigtigste temaer (se figur 2.9 i Sørensen, 2009a). 56

61 De kategorialemotionelle styringssystemers neurobiologiske grundlag og sammenhæng med psykiske lidelser, er grundigt udforsket og beskrevet af Panksepp (Panksepp, 1998; Panksepp & Biven, 2012). 57

62 Som det er fremhævet flere gange, er det vigtigt at vurdere den fremherskende stil og kvalitet, der præger de relationer, en patient udvikler med udgangspunkt i en tidsramme på mindst fem år. Mange patienter udviser et klart mønster, og dette skal terapeuten identificere tidligt i vurderingsprocessen. Vi har allerede diskuteret betydningen af at vurdere mentaliseringsevnen i sammenhæng med aktuelle relationsstile. Her diskuterer vi, hvordan relationsmønstret ikke alene vil danne baggrund for de anvendte interventionsformer, men også vil antyde, hvilken relationsform der sandsynligvis vil udvikle sig mellem patienten, terapeuten og behandlingsteamet. Husk, at karakteristika ved tidligere og aktuelle relationer bør korrelere med vurderingen af mentaliseringsevnen. Hvis man i løbet af vurderingsprocessen finder en uoverensstemmelse mellem relationsmønstret og sin vurdering af mentaliseringsevnen, bør man foretage en mere omhyggelig undersøgelse. Så snart et mønster er identificeret, bør man over for patienten påpege, at dette måske vil gentage sig i selve behandlingen: Det lyder, som om du har konstateret, at alle dine relationer bliver problematiske efter et par måneder, og at du begynder at føle dig uønsket. Det skal vi nok være opmærksomme på i vores indbyrdes forhold, når vi begynder behandlingen. Dette er et typisk overføringsspor og er en meget almindelig form for intervention i mentaliseringsbaseret behandling 58

63 Relationsmønstre Af praktiske grunde (i overensstemmelse med Blatt et al.) defineres her to typer klart adskilte relationsmønstre, der almindeligvis identificeres hos patienter. Det første er det anaklitiske (eller centraliserede) mønster, og det andet er det introjektive eller distribuerede mønster. Inddeling af relationsmønstre i to adskilte kategorier er naturligvis ikke blot skematisk, men også forenklet. Formålet er ikke desto mindre i praksis at hjælpe terapeuten med at orientere sig mod patientens oplevelses- og relationsverden og bistå ham i valget af hensigtsmæssige interventioner. For at kunne definere relationsmønstret antages, at der findes et normalt mønster, med balance mellem de to mønstre (Bateman & Fonagy, 2007, kap. 5). Normalt: afbalanceret relationsmønster Et normalt relationsmønster udviser selektivitet, fleksibilitet og stabilitet over tid. Personen danner mange forskellige relationer fra nære til fjerne, der tilsammen udgør en del af den sammenhængende interpersonelle verden. Relationerne kan variere over tid og gå fra nærhed til større afstand eller fra afstand til nærhed alt efter omstændigheder eller bevidste valg, men der danner sig en følelse af kontinuitet. Kerneselvet er aldrig truet og identiteten er sammenhængende. Dette mønster fremstilles grafisk i figur 1. Et normalt mønster korrelerer med tryg tilknytning og er kendetegnet ved en relativt god evne til at mentalisere og til at skabe sammenhængende fortællinger af selv turbulente interpersonelle episoder. Mennesker, der mestrer tilknytningsrelationer, integrerer på sammenhængende måde erindringer til en meningsfuld fortælling og betragter dem som formative over tid. Der er kontinuitet og sammenhæng i personens autobiografiske hukommelse. De forventer at påvirke andre og at blive forandret af dem. De forbliver velorganiserede, når de er under belastning, udviser stabilitet med hensyn til emotionel reaktion og kommunikerer negative emotioner på en konstruktiv, markeret måde. Dette mønster er naturligvis sjældent hos vores patienter. Det væsentlige er, at disse personer giver andre mennesker, som de er følelsesmæssigt involveret i, lov til at have deres egne tanker og følelser. Disse kendetegn ved tidligere og aktuelle relationer bør korrelere med en robust evne til at mentalisere (niveau 2 og 1). Hvis man i løbet af den kliniske vurdering finder en uoverensstemmelse mellem relationsmønsteret og vurderingen af mentaliseringsevnen, bør man foretage en mere dybdegående undersøgelse (Bateman & Fonagy, 2007). 59

64 1.7 Boks 1 Interpersonelle/relationelle repræsentationer - normalt: - Afbalancerede - selektive - Fleksible - reversible - Stabile - konsistente over tid - Udviklingsprægede - ændrer sig over tid 1.7 Figur 1 Hierarkiet med hensyn til relationel involvering normal (oftest sikker tilknytning F for voksne (B for børn)). Bateman & Fonagy, 2007 Tilknytningsmønster F: Autonom. Sammenhængende autobiografisk narrativ om tilknytningsrelationer. Følsomt responderende, empatisk handleevne. Schibbye, 2005; 2010; Broberg et al., 2008;

65 Anaklitisk centraliseret relationsmønster Patienter, der udviser et centraliseret reaktionsmønster, beskriver ustabile og ufleksible relationer. Deres repræsentation af den anden persons mentale tilstand er nært knyttet til deres selvrepræsentation. Det betyder ikke, at tanker og følelser vedrørende selvet og den anden er identiske, men snarere at de er stærkt afhængige af hinanden. Der er omfattende emotionel smitte og høj subjektivitet. Andenrepræsentationen er stærkt forstørret og selvrepræsentationen er tilsvarende formindsket. Det forventes, at den anden person forandres som svar på forandring i deres egne følelser, og hvis det ikke sker, eller hvis den anden person tilkendegiver mental uafhængighed, opstår der forvirring, kaos og panik. Nøglen til afgrænsning af denne form for organisering af relationer er, at relationer svinger mellem at være nære og overinvolverede og at være fjerne og devaluerede. Patienten er selvfokuseret. De emotioner, der omgiver relationerne er stærke, fluktuerende og overvældende. Andre mennesker bliver hurtigt bedste venner, kærester, fjender og forrædere. Dialogen rummer udtalelser som: Jeg kan ikke leve uden ham, eller Hun svigtede mig og Han er ude af mit liv for evigt. Samspilsmæssigt er det voldsomme udsving fra nærhed til afstand, eller der opstår turbulens som følge af tilsyneladende mindre fornærmelser. Den anden person opleves ofte som upålidelig eller inkonsistent og ude af stand til at give dækkende udtryk for sin kærlighed. Oplevelser af illoyalitet og svigt er almindeligt forekommende, og kvaliteten af relationen repræsenteres ofte på en skematisk måde, især når kerneselvet er truet. Beskrivelser bliver polariserede, og skyld fordeles rundhåndet. Det kan derfor ikke overraske, at den emotionelle intensitet, der omgiver dette relationsmønster, fører til impulsivitet og selvmordsforsøg eller selvbeskadigelse, ofte i forbindelse med emotionelle stormvejr (Bateman & Fonagy, 2007: kap 5). Der er tale om sammenføjende relationsformer uden klare grænser. Det centraliserede anaklitiske relationsmønster er forbundet med utryg tilknytning oftest usikker tilknytningstype E (Blatt, 2008). Ved adskillige målinger af voksentilknytning bliver mange PTSD- og BPD-patienter identificeret som utrygge, overinvolverede og frygtsomme i deres relationer. De har en særlig form for desorganiseret, ængstelig, overinvolveret tilknytning, der er fokuseret omkring et kontaktundgåelsesdilemma, hvor tilknytningspersonen på en gang opfattes som en kilde til trussel og som en tryg base. Gunderson og Blatt har givet en detaljeret beskrivelse af typiske dysfunktionsmønstre i form af overdrevne reaktioner hos det utrygt tilknyttede barn, for eksempel klyngen, frygtsomhed i forbindelse med afhængighedsbehov, angst for at blive forladt, konstant overvågning af 61

66 omsorgspersonens tilstedeværelse og dyb ambivalens og frygt for nære relationer (Gunderson & Blatt, 2008). Dette er den centraliserede, anaklitiske patient. Den anaklitiske patient på niveau 5, 4 og til dels niveau 3 vil ikke kunne fastholde en normal mentalisering i forbindelse med tilknytningsrelationer. Det bliver umuligt at adskille egne og andres mentale verdener. Personen kan ikke skelne årsagen til sine emotionelle tilstande: Stammer emotionerne fra mig selv eller fra den anden? Den emotionelle smitte og sammenblanding er omfattende. Der mangler differentiering mellem egne og andres emotionelle og intentionelle tilstande. Der er forvirring med hensyn til, hvad der er indeni, og hvad der er udenfor, hvis følelse der er hvis, hvad der er én selv, og hvad der er den anden (Identitetsdiffusion). Tilknytningssystemets hyperresponsivitet har - måske i relation til traumatiske eller andre tidlige oplevelser eller genetiske dispositioner - en usædvanligt negativ indvirkning på mentaliseringen. Vurderingen af relationsmønstret bør derfor også her korrelere med vurderingen af mentaliseringsniveauet. Evnen til mentalisering kan være nogenlunde, når det ikke drejer sig om nære tilknyttede interpersonelle samspil. Når patienten imidlertid er blevet inddraget i en relation, vil vedkommendes mentaliseringsniveau sandsynligvis være betydeligt reduceret (Bateman & Fonagy, 2007; Blatt, 2008). 62

67 1.7 Figur 2 Hierarkiet med hensyn til relationel involvering anaklitisk (centraliseret) ustabil (ofte tilknytningsmønster E eller U ved voksne C eller D hos børn). Bateman & Fonagy, 2007 Tilknytningsmønster E: Utryg/fraværende, optaget af fortiden. Periodevis tilgængelig. Tilknytningsmønster U: Ubearbejdet, usammenhængende, uforløst forhold til tab, mishandling (gælder nogle). Schibbye, 2005; 2010; Broberg et al., 2008; Så snart, man stimulerer tilknytningsrelationen ved at kortlægge forholdet til og beskrivelsen af mor, far, partner, børn - under udredningen, vil patientens mentale evner hurtigt svækkes, hvilket gør det svært for ham at forstå komplekse spørgsmål. Under disse omstændigheder må man ændre sine spørgsmål, gøre dem enkle og letforståelige for at sikre, at patienten ikke bliver overaktiveret, hvilket vil reducere hans evner yderligere. Se afsnit om det strukturelle interview. 63

68 Introjektivt distribueret relationsmønster Dette mønster er forbundet med et frakoblet tilknytningsmønster, hvor subjektiviteten er lav og relationerne i stor udstrækning er adskillende. Personen er distanceret; relationerne er præget af ringe fleksibilitet, og ingen får lov til at komme tæt på. Der opretholdes en tydelig adskillelse mellem ens egen og den andens indre verden. Selvrepræsentationen er forstørret og andres betydning er stærkt formindsket. Nærhed er farlig - som en patient sagde: Jeg er færdig med relationer. På den måde har jeg det godt. Patienter kan i forbindelse med den kliniske vurdering præstere pseudomentalisering og kan hurtigt komme i snak med terapeuten ved hjælp af ''klog'' pretend modus. De giver plausible forklaringer på deres problemer, og den indsigtsorienterede terapeut kan sidde tilbage og spekulere på, hvad mere han har at tilbyde. Mønstret af isolation, afvisning og distancering kan være dannet over tid, fordi gentagne forsøg på at etablere relationer er mislykket. Til sidst giver patienterne op og trækker sig fortvivlede tilbage fra emotioner og samspil med andre, ligesom de kan have gjort i forhold til deres familie. De kan ikke desto mindre finde denne dissocierede tilstand med social isolation smertefuld og forsøger undertiden at udbedre situationen ved at søge kontakt med andre mennesker (herunder behandler) blot for at konstatere, at dette endnu en gang får dem til at føle sig utilstrækkelige og tåbelige. I deres skuffelse søger de hjælp, men kvitter den hurtigt igen, når de indser, at behandlingen er ensbetydende med et emotionelt engagement, eller også forsætter de behandlingen, men holder terapeut og andre på afstand ofte med mange ''samtaler'' og drøftelser i pretend modus. Disse patienter har i almindelighed frakoblet deres evne til at beskæftige sig i videre omfang med deres egne eller andres emotionelle tilstande, især i tilknyttede relationer, men dette gør dem socialt isolerede og ensomme. Det at indlede relationer eller påbegynde en behandling bliver en måde, hvorpå de kan placere aspekter af sig selv udenfor. Dermed stabiliseres deres skrøbelige selvfornemmelse, og når først eksternaliseringen er gennemført, har patienten ingen interesse for relationen til terapeuten og kan i virkeligheden nære ønske om at afvise den helt. I sådanne øjeblikke kan terapeuten føle sig svigtet, og nogle eksempler på grænseoverskridelser fra terapeuten kan skyldes, at terapeuten har svært ved at klare den implicitte afvisning, som patientens ønske om at distancere sig fra en fornægtet del af sit eget sind medfører (se også Bateman & Fonagy, 2007; Blatt, 2008). 64

69 1.7. Figur 3 Hierarkiet med hensyn til relationel involvering introjektivt (distribueret) relativt stabilt (ofte tilknytningsmønster D hos voksne eller A hos børn). Bateman & Fonagy, 2007 Tilknytningsmønster D: Afvisende, usammenhængende, afviser tidlige smertefulde følelser. Schibbye, 2005; 2010; Broberg et al., 2008; Når patienten afviser et aspekt af udredningen eller behandlingen, kan det skyldes en frygt for, at de eksternaliserede aspekter på ny påtvinges ham. Hvis man for tidligt fokuserer patientens opmærksomhed på relationen til behandleren, kan det opleves som en underminering af vedkommendes forsøg på at adskille sig fra den smertefulde fornægtede del af sig selv og kan derfor virke mod hensigten og føre til, at patienten afslutter undersøgelsen eller behandlingen for tidligt. Det er bedre, at man gradvis får patienten til at undersøge relationen ved, at man åbenlyst placerer sig i relationen - jeg tror, jeg foretager mig noget, der gør dig nervøs. Hvad kan det være? Kan du sætte fingeren på hvad det er? 65

70 66

71 Relationsmønstrets betydning for differentieret behandling Der er to vigtige grunde til at vurdere relationsmønstret. For det første viser det de relationelle kontekster, hvori mentaliseringssvigt opstår og skal behandles. For det andet gør det terapeuten opmærksom på, hvordan han/hun skal placere sig i relationen til patienten. I forhold til den anaklitiske (ofte ambivalente) patient bør terapeuten fastholde en omhyggelig balance mellem nærhed og afstand. Når patienten støder terapeuten fra sig, har terapeuten brug for at komme tilbage og reparere relationen. Dette sker ved anvendelse af regulerede (markerede) sammenføjende relations- og mentaliseringsformer. Når patienten bliver emotionelt involveret i terapeuten, er en passende distance nødvendig. Her anvendes regulerede adskillende relations- og mentaliseringsformer (se f.eks. Sørensen, 2009a). Faren består i, at terapeuten bliver for (umarkeret) involveret eller for fjern og svinger mellem de to poler. Når det drejer sig om en patient med et introjektivt distribueret mønster, må terapeuten forsigtigt prøve at bringe patienten i nærmere kontakt med hans eller hendes emotionelle tilstande, især hvad angår patient-terapeut-samspillet. Faren består i, at terapeuten bliver for emotionel fjern og tillader patienten at forblive distanceret ved at intellektualisere eller ved at stimulere hans pretend modus gennem rationel, uemotionel udforskning af relationer. Af samme grunde er introjektive patienter bedst sammen og anaklitiske bedst sammen, når der skal sammensættes grupper (Blatt, 2008). Tilsvarende den terapeutiske tilgang i de respektive typer af grupper. Flere longitudinelle studier har kastet lys over virkningsmekanismerne i psykologisk behandling. For eksempel udviste patienterne, der modtog Kernbergs overføringsfokuserede psykoterapi, signifikante positive ændringer i refleksiv funktion (mentaliseringsevne). Som nævnt flere steder anses bedringer i refleksiv funktion med øget affektbevidsthed som en væsentlig virkningsmekanisme i både overføringsfokuseret terapi og mentaliseringsbaseret terapi. De patienter, der modtog dialektisk adfærdsterapi eller psykodynamisk støttende terapi uden fokusering på mentalisering i den terapeutiske relation, udviste ikke ændringer i refleksivt funktionsniveau (Levy et al., 2006). Meget tyder derfor på, at udviklingen af mentaliseringsniveau kan anskues som en central funktion, der skal fokuseres på i behandling, eftersom forbedringer heri højst sandsynligt vil medføre mere varige bedringer i evnen til affektregulering og i relationelle hensigtsmæssige funktioner efter behandling ud over symptombedringen (Levy, 2008). 67

72 Ud over det refleksive funktionsniveau (eller mentaliseringsniveau) hos patient og terapeut, er reaktionsmønster eller tilknytningsmønster relevant i den relationelle matchmaking i behandling og for interventionstype. Patientens tilknytningsmønster i kombination med terapeutens tilknytningsmønster er afbetydning for behandlingsresultatet. Flere empiriske studier fandt, at patienter med et usikkert afvisende/undvigende (D) tilknytningsmønster (introjektive patienter) responderede bedst over for en psykodynamisk fortolkende terapi (Eames & Roth, 2000; Fonagy et al., 1996; Mallinkrodt et al., 1995; Meyer et al., 2001). Hardy et al. (1998, 1999) påviste, at emotionelt fjerne, isolerede, undvigende og bekymrede introjektive patienter, som anså relationer til andre, herunder til terapeuten, som potentielt fjendtlige eller afvisende, fandt den eksplorerende og mere kognitive, intellektuelt diskuterende behandling befriende og fremmende for den terapeutiske forandring (Shapiro et al., 1999). Denne terapeutiske stil hjalp disse introjektive patienter til at overvinde deres karakteristiske emotionelle fjernhed og potentielt afvisende reaktion. Patienten med en usikker undvigende tilknytningsstil (introjektive patienter) profiterer bedst af en terapeutisk strategi, der gradvis opregulerer og faciliterer deres emotionelle engagement (Shapiro et al., 1999). Det forholder sig anderledes med den forvirret/overvældet (E) tilknyttede anaklitiske patient (Eames & Roth, 2000). Disse patienter reagerer bedst på emotionel støtte og klar struktur i terapien og forsøger at etablere en nær terapeutisk relation og synes at profitere mest af en terapeutisk strategi, der hjælper med at rumme og modulere deres overvældende emotioner. Disse anaklitiske patienter skal beroliges og emotionelt nedreguleres. Forvirret/overvældet (E) usikkert tilknyttede (anaklitiske patienter) længes efter nærhed og intimitet og frygter at blive svigtet og kan forsøge at etablere et (for) nært støttende forhold til terapeuten (Meyer & Pilkonis, 2002). I deres forsøg på at undgå afvisning kan disse patienter begynde at please og føje deres terapeut uden reelt at engagere sig i at identificere og åbent diskutere og mentalisere om deres vanskelige personlige problemer (Meyer & Pilkonis, 2002). Den klare struktur og supportative terapeutiske kontekst ser ud til bedst at rumme de stærke følelser og den stærke frygt (Shapiro et al., 1999) hos affektlabile forvirrede/overvældende (E) usikkert tilknyttede, anaklitiske patienter, der ofte føler sig emotionelt oversvømmede (Eames & Roth, 2000). Gabbard et al. (1994, s.67) siger i diskussionen om behandling af borderlinepatienter, at introjektive patienter er 68

73 mere responsive over for indsigt og fortolkning, mens anaklitiske patienter er mere responsive over for de relationelle dimensioner i den psykoterapeutiske proces. En række studier har vurderet terapeutens tilknytningsmønster og dets betydning for den terapeutiske proces. Rubino et al. (2000) fandt, at terapeuter med en ængstelig, forvirret (E) tilknytning, responderede mindre empatisk over for sikkert tilknyttede (F) patienter eller patienter med afvisende/undvigende (D) tilknytningsmønster. Rubino et al. (2000) antager, at mere ængstelige terapeuter kan opfatte afbrydelser som en indikation på deres patienters intention om at forlade terapien, og aktiveringen af deres egen sensitivitet over for svigt kunne mindske deres evne til at være empatiske (s. 416). Generelt viser studier, at patienter havde det største udbytte, når de blev behandlet af sikkert tilknyttede (F) behandlere eller af komplementære frem for ensartede kombinationer af usikre tilknytningsmønstre mellem behandler og patient. Forvirrede/overvældede (E) patienter klarede sig bedst med afvisende/undvigende (D) behandlere, mens afvisende/undvigende (D) patienter klarede sig bedst med forvirret/ overvældet (E) tilknyttede klinikere (Dozier et al., 1994; Tyrell et al., 1999). I overensstemmelse med Blatt & Shahar (2004) synes affektlabile patienter at profitere af emotionsrummende og emotionsregulerende interventioner, mens emotionelt fjerne patienter synes at profitere af interventioner, der opregulerer og faciliterer affektive udtryk (Shapiro et al., 1999; Stiles et al., 1998 se også Blatt, 2008; Fonagy, 2008). Den terapeutiske relation og den relationelle matchmaking er, sammen med patientens symptomatologi, ved at komme mere i fokus i nyere studier af psykosocial behandlingseffekt. Ud over symptomatologi er det vigtigt at fokusere på PTSD patientens mentale og relationelle ressourcer (Holmqvist et al., 2006). De affektregulatoriske mentale ressourcer er en forudsætning for anvendelsen af en terapeutisk teknik (Gabbard & Horowitz, 2009). Ovennævnte empiriske forskning peger på, at man ikke uden videre kan anvende manualiserede, kognitive og sproglige teknikker uden først at have vurderet og eventuelt etableret det nødvendige affektregulatoriske grundlag. Forskningen peger på vigtigheden af både at fokusere på terapeutiske teknikker til bekæmpelse af de invaliderende symptomer og på den terapeutiske relation til opbygning af de personlige og relationelle ressourcer. En af vejene i den nyere forskning er større fokus på psykosocial funktion og relationer. Der er ofte en meget lang latenstid, før symptomerne ændrer sig. Det er de interpersonelle, sociale relationer af støttemuligheder, der har virkning på sigt. Se også MTV'en afsnit

74 Aktuelle og tidligere relationer Fastlæggelse af relationsmønstre kræver, at terapeuten fremdrager enkelthederne ved alle vigtige aktuelle og tidligere relationer, men lægger vægten på aktuelle og nyere eksempler på involvering i andre. Hver enkelt betydningsfuld relation bør undersøges fra begyndelse til slutning, dens forløb kortlægges, og dens virkning på patientens emotionelle tilstand identificeres. Især bør samspillet mellem relationer og selvmordsforsøg, selvbeskadigelse og impulsiv adfærd undersøges. Insister på at undersøge relationsmønster og -niveau, åbenlyse skift i relationen og karakteristiske samspil. Informationen vil være vigtig, når man søger at forstå patientens oplevelsesverden. Man må ikke nøjes med at hæfte sig ved negative og problematiske områder i relationerne, men tillægge aspekter, der giver patienten tryghed, glæde og lykkelige øjeblikke, lige så stor betydning. Få relationer er udelukkende negative. Et vigtigt aspekt ved al psykoterapi er at hjælpe patienten til at udvikle en fortælling om sig selv i relation til andre ud fra sin tidligere erfaring og aktuelle opfattelse. Man bør knytte klare forbindelser mellem tidligere og aktuelle relationer - det lyder præcis, sådan som du havde det med din tidligere partner, men det er vigtigt at undgå årsagsforklaringer. Mentalisering er ikke forklaring og indsigt, men en evne til at skabe og afbryde historier i overensstemmelse med ny emotionel erfaring og refleksion. Rigid fastholdelse af en fortælling er antimentaliserende, da den udelukker konstruktion og rekonstruktion af en selvbiografisk historie og forhindrer revurdering i en ny kontekst (Bateman & Fonagy, 2007) Boks 1 Vurdering af aktuelle emotionelle samspil: Identificer almindelige kommunikationsproblemer Undersøg en åben konflikt i forbindelse med affektivt stormvejr - resultat Karakteriser tvetydig, indirekte nonverbal kommunikation Beskriv forkerte antagelser, dvs. som man har kommunikeret, eller som man har opfattet Identificer tavs afbrydelse af kommunikation og gentagne udsagn - jeg ved godt, at jeg ikke dur Identificer kommunikationsbrist ved at lytte efter de antagelser, patienten gør sig om andres tanker eller følelser, herunder i den terapeutiske dialog Fra Bateman & Fonagy, Se også Karterud og Bateman,

75 Som led i den kliniske vurdering bør terapeuten prøve at få patienten til at give en detaljeret beskrivelse af mindst en og helst tre eller flere vigtige aktuelle interpersonelle samspil, hvori tilknytningsrelationen er blevet emotionelt aktiveret, for eksempel et skænderi med en partner, en afbrudt relation til et barn, en søskende, en forældre m.v. (se boks 1). Patienten er nødt til at begynde at forstå den tanke, at interpersonelle hændelser er komplekse, at de ikke er nemme at forklare, og at man alt for let kommer til at afvise dem for på den måde at håndtere foruroligende, destabiliserende og dysregulerede følelser. Det sker meget ofte, at patienter ikke mentaliserer hændelser, selv efter et emotionelt stormvejr er drevet over eller en tilknyttet relation afbrudt, og foretrækker at glemme dem eller forestille sig, at de ikke har fundet sted eller ingen betydning har (se boks 6). Mentaliseringsbaseret terapi forudsætter, at patienten fokuserer omhyggeligt på sin indre oplevelse og aktuelle mentale og emotionelle tilstand. Men også, at patienten fokuserer på den anden persons emotionelle og mentale tilstand. Det betyder, at terapeuten må identificere misforståelser eller ''blinde'' områder i relationer, definere tvetydig, indirekte nonverbal kommunikation og beskrive forkerte antagelser hvad var det, der fik dig til at opføre dig sådan på det tidspunkt? Hvorfor tror du han sagde det? Hvordan vil du forklare hans adfærd over for dig? ''Hvorfor taler du ikke med...?'' Når vi taler med mennesker, antager vi, at de har forstået, hvad vi siger, og hvorfor vi siger det. I virkeligheden kan deres opfattelse af vores emotioner og intentioner adskille sig fra vores egen, og dermed bliver samspillet gradvist forvrænget. Helt forvrænget kan det blive hvis vores egen bevidste ''gode'' intention akkompagneres af en ''ikke god'' implicit emotionel tilstand i os selv. Hvis der under den kliniske vurdering forekommer udtalelser, som afbryder kommunikationen, må terapeuten rette opmærksomheden mod den virkning, som disse har på yderligere overvejelser om emnet. Han må om muligt identificere kommunikationsbrist ved at lytte efter de antagelser, som patienten gør sig om andre menneskers tanker eller følelser, herunder terapeutens. Mange patienter vil hævde, at man som terapeut ikke forstår det, fordi man ikke har oplevet, hvad de har hvordan skulle du kunne forstå det? Du er ikke blevet misbrugt, som jeg er, du har ikke oplevet de traumer, jeg har - og alligevel kan de ikke vide, om man har eller ikke har oplevet lignende hændelser eller følelser. Dette er ikke et signal til, at man skal fortælle om sig selv, men en anledning til at udfordre deres antagelser om en selv og undersøge, om de gør sig lignende antagelser om andre og følger disse antagelser (Bateman & Fonagy, 2007). 71

76 1.7.3 Boks 2 Almindelige spørgsmål ved vurdering: Spørgsmål Når du ser tilbage, kan du så tænke lidt over, hvad der fik hende til at opføre sig sådan? Hvordan vil du forklare hans handling? Er det noget, der er sket før? Er der nogen anden forklaring? Hvordan opfatter andre mennesker det? Uddybende spørgsmål Jeg kan godt se, at du må have haft lyst til at afslutte forholdet, men på en eller anden måde holdt du ud. Fortæl mig hvad der fik dig til at fortsætte? Du må have været vildt begejstret, da forholdet begyndte, og må i den grad have følt dig svigtet, da han viste sig at være upålidelig. Hvordan håndterede du de følelser? Du har ingen (særlig) kontakt til dit barn, bror, far, mor, tidligere ægtefælle (som du har børn med) m.v. Hvad er grunden til det? Hvordan føler du det? Hvad tror du den anden føler? Kan du gøre noget? Hvad? Hvorfor ikke? Det vil i en periode være nødvendigt med undervisning i disse mønstres udtryk og indre dynamik, som det anbefales i MTV-rapporten. Herudover fortløbende supervision, hvor disse mønstre inddrages som fokusområde i den kliniske assessment af patienterne. Erfaringerne fra ATT viser, at det tager 3-6 måneder med undervisning og supervision at opøve denne færdighed til specialistniveau Eksternaliserede og internaliserede relationsmønstre i tilknyttede forhold Et stigende antal fremtrædende forskere som eksempelvis Blatt; Fonagy; Krueger et al. ser symptombaserede diagnoser ud fra ICD-10 eller DSM-IV som et udtryk for mere primære og grundlæggende forstyrrelser i enten et anaklitisk eller introjektivt konfigurationsmønster med eksternalisering eller internalisering (Blatt, 2008; Fonagy, 2008; Krueger et al., 2001; 2005). Forskellige adfærdsforstyrrelser eller antisocial aktivitet kan eksempelvis ofte forstås dybere og mere nuanceret som forsvarsprægede forsøg på at håndtere følelser af ensomhed og forladthed eller som forvrængede forsøg på at få selvværd, der skal dække over følelser af fiasko, værdiløshed, skam og skyld (Blatt, 2004, 2008). 72

77 Nyere empirisk forskning har f.eks. demonstreret den vigtige underliggende rolle af personlighedsdimensioner som selvkritiske introjektive personlighedskarakteristika i PTSD (Gargurevich, 2006; Southwick et al., 1995). Denne forskning påviser en sammenhæng mellem en anaklitisk konfiguration med forsømmelses- og forladthedsproblemer og eksternalisering hos amfetaminmisbrugere såvel som sammenhæng mellem introjektive konfigurationer og depression, selvkritik og skyld hos misbrugere af opiater m.fl. (Blatt, 2008). Sådanne empiriske fund tyder på, at underliggende psykologiske dimensioner ikke blot spiller en vigtig rolle i forståelsen af mere symptombaserede klassifikationer af personlighedsforstyrrelser, men specielt har vigtige implikationer for etableringen af et mere sammenhængende og klinisk relevant diagnostisk system end det, der foreligger med DSM-IV og ICD-10 (Krueger et al., 2001; 2005; Westen et al., 2004). De noget arbitrære konsensusbaserede kategoriale diagnostiske distinktioner begrænser i stort omfang den kliniske praksis og den kliniske forskning (Luyten & Blatt, 2007). En klar beskrivelse af patientens reaktions- og relationsmønster såvel som en vurdering af vedkommendes psykosociale ressourcer og funktionsniveau (mentaliseringsniveau) ud fra velfunderet videnskabelig udviklingspsykologisk viden vil langt tydeligere end den symptombaserede diagnose kunne vejlede behandlingsindsats og klinisk forskning over for det sammensatte og komplekse billede af personlighedsforstyrrelser, kronisk PTSD mv. (Allen, 2009, 2012a, 2012b; Fonagy, 2006; Blatt, 2008; Krueger et al., 2001; 2005; Dahlbender & Rudolf, 2006; Greenspan & Shanker, 2006; Van der Hart et al., 2006). Disse forskere fremhæver, at denne enklere og mere sparsomme, hierarkisk opbyggede beskrivelse af kliniske forstyrrelser, forsyner os med en enklere måde at håndtere det komplekse og plagsomme problem med komorbiditet på. Dette er til gavn for en klarere assessment i klinisk praksis og for en veldefineret differentieret behandling. Forstyrrelser i handlemønstre og psykiatriske symptomer grupperer sig ifølge den nyere empiriske forskning langs dimensionerne eksternaliseringsforstyrrelser og internaliseringsforstyrrelser. Denne opdeling, der har sin oprindelse i børnepsykologi og -psykiatri, er med stor styrke introduceret i den voksenpsykiatriske forskning som følge af en række indflydelsesrige faktoranalytiske studier (Cox et al., 2002; Kendler et al., 2003; Krueger et al., 1998, 2001). Disse forskere har påvist en empirisk sammenhæng mellem disse dimensioner og mønstre af komorbiditet. Alkohol- og stofmisbrug og antisocial personlighedsforstyrrelse ligger højt på eksternaliseringsdimensionen. Unipolære affektive forstyrrelser og angstforstyrrelser ligger højt på internaliserings- 73

78 dimensionen. Tvillinge- og adoptionsstudier tyder på en genetisk faktor i eksternaliseringens og internaliseringens ætiologi og en stabilitet over tid (Krueger et al., 2002). Eksternaliserings-/internaliseringsmodellen er begrebsmæssigt konsistent med andre modeller for komorbiditet (Barlow, 2002). Ud over den niveaumæssige vurdering af psykosociale ressourcer tyder nyere forskning på, at en sådan model er relevant i forståelsen af mønstre for f.eks. PTSD-komorbiditet, der er særdeles kompleks (Miller et al., 2003, 2004; Miller & Resick, 2007). Disse forskere fandt undertyper af PTSD blandt både kvinder og mænd. Den eksternaliserende introjektive undertype var karakteriseret ved tendens til at udtrykke posttraumatisk stress udad gennem antagonistiske, fjendtlige interaktioner med andre og gennem konflikter med sociale normer og prosociale værdier. De udviste højere vredesniveau og aggression, misbrugsrelaterede forstyrrelser og flere cluster B-personlighedsforstyrrelsestræk. Personer med eksternaliseringstræk beskrev sig selv som impulsive, at de i mindre grad tager hensyn til konsekvenser, at de er let antændelige, irritable og kronisk stressede. Endvidere med tendens til ekshibitionisme, manipulation og ukonventionel adfærd. De beskrev også sig selv som emotionelt labile, overaktive, impulsive, frygtløse, til tider aggressive og intimiderende, og de følte sig kronisk forrådte og mishandlede af andre (Miller & Resick, 2007). Heroverfor var de, der internaliserede deres posttraumatiske stress, karakteriseret ved skam, selvnederlagsfølelse, afværgende og ængstelige mønstre, undgåelse, depression og tilbagetrækning. Denne gruppe udviste i de tre studier høj komorbiditet med klinisk depression, panikforstyrrelser, skizoid og undgående personlighedsforstyrrelsestræk. De beskrev sig selv som uentusiastiske, uinspirerede, let trætbare og med manglende interesser. De meddelte, at de havde få venner, var reserverede og distancerede sig fra andre, og at de foretrak at være alene. De beskrev sig selv som selvudslettende og ydmyge, de følte sig ikke specielle, beundringsværdige eller talentfulde. De udviste begrænset omfang af emotioner i relationer, de følte sig socialt hæmmede, utilstrækkelige og hypersensitive over for kritik. De havde tendens til at inkorporere skamfulde aspekter ved traumeoplevelserne i deres selvopfattelse. Dimensionen eksternalisering/internalisering forekommer således på empirisk grundlag relevant i vurdering af komorbiditet og som potentielt vejledende for typen af behandlingsindsats ud over en skelnen mellem det introjektive og anaklitiske konfigurationsmønster (Blatt, 2008). 74

79 Generelt refererer eksternaliserende forstyrrelser hos børn og voksne til en klasse af problematisk adfærd, som rettes udad, og som ofte medfører konflikter med andre. Et barn, som udviser eksternaliserende forstyrrelser, beskrives ofte af forældre og lærere som afbrydende, trodsigt, aggressivt, let ved at få raserianfald, grænseoverskridende, som overaktivt og lignende. Diagnoser, der er grupperet under eksternaliserende forstyrrelser, inkluderer adfærdsforstyrrelser, oppositioneltrodsig, hyperaktiv, ADHD, psykopati og antisocial personlighedsforstyrrelse (se også Grant, 2008). De internaliserende forstyrrelser refererer til en klasse af emotionelle problemer, der er relateret til problemer inde i selvet. Sådanne børn og voksne beskrives ofte som triste, bekymrede, generte, tilbagetrukne og har ofte fysiske symptomer som mavepine og hovedpine. Diagnoser, som anses for at være internaliserende, omfatter angstforstyrrelser og depression (Kovacs & Devlin, 1988; Sharp et al., 2008). Disse forstyrrelsers symptomatologi og typen af dysregulerede emotioner placerer de eksternaliserende i det givende område på emotions- og relationsfeltet og de internaliserende forstyrrelser i den modtagende del (se figur 2.9 i Sørensen, 2009a) Ikke-metaliserende tilstande. Videnskabelig baggrund Dissociation: Automatiske kontekstudløste beskyttelsesstrategier implicitte, mobiliserende og immobiliserende strategier Tilknytningssystemet er ikke blot aktiveret eller deaktiveret; det aktiveres i en række sekventielle hovedtilstande med distinkte neurobiologiske underlag. Fra et tilknyttet og socialt interaktivt engagement, hvor patienten perciperer kontakt og tryghed med en fortløbende mentaliserende modus, kan patienten (oftest ubevidst) percipere en manglende kontakt og trussel (for separation og forladthed) og falde tilbage på en mobiliserende ikke-mentaliserende beskyttelsesstrategi - især kamp/flugt-modus. De automatiske teleologiske modi med kamp/flugt kan kapre de højere cortikalt baserede mentaliserende hjernestrukturer. Patienten bliver i kampmodus umarkeret vred, rasende, rigidt insisterende, inkvisitorisk, overstadig osv. (umarkerede relationsformer højt i det givende område på figur 2.6 i Sørensen, 2009a). Patienten kan også blive i flugt-modus og være trist, forvirret, frygtsom osv. (i det modtagende område). Endelig kan patienten blive teleologisk handlemæssig fjern, trække sig væk, blive borte fra terapien og lignende, eller vedkommende kan blive umarkeret sammenføjende med flirten og seksuelt præget mimik og gestik. Fælles for de mobiliserende beskyttelsesreaktioner er, at de er domineret af 75

80 kategorialemotionernes automatiske handletendenser og i vid udstrækning er ikkebevidste implicitte handlemønstre (relationsformer på niveau 4 - det teleologiske niveau). Se senere. Hvis patienten perciperer (oftest ubevidst) situationen eller afgrænsede områder ved situationen som direkte farlige eller livstruende, kan der udløses en automatisk immobiliserende beskyttelsesstrategi, hvor handlestrategierne lammes, og personen glider ind i en ikke-mentaliserende primitiv pretendmodus (eventuelt med en dissociativ fastfrysnings reaktion med dens karakteristiske ansigts- og kropsudtryk) eller i en helt udifferentieret ækvivalensmodus (eventuelt med en dissociativ spillen død reaktion med dens udtryk). Disse ikke-mentaliserende primitive pretendmodus-strategier karakteriserer relationsformer på niveau 5: En række kropsreaktioner uden handling og emotionsbevidsthed. Porges (2001, 2003, 2005, 2007, 2011) har indgående beskrevet de automatiske beskyttelsesstrategier og deres neurobiologiske grundlag. Han fremhæver en række forhold: 1) at der eksisterer forholdsvis veldefinerede neurale kredsløb, der understøtter tryg, socialt engageret udveksling (der muliggør mentalisering) og andre kredsløb for de defensive strategier, kamp, flugt og fastfrysning, og 2) at nervesystemet uden om bevidstheden vurderer utryghed og risiko i situationen og regulerer den ydre, hensigtsmæssige adfærd, så den svarer til den ubevidste perception af en sikker, farlig eller livstruende situation eller kontekst. Social engageret udveksling og de tilhørende fordele ved de regulerede fysiologiske tilstande, der er forbundet med psykosocial støtte, kræver en perception af sikkerhed i situationen. Porges påviser, at de sociale handlinger, der er forbundet med omsorg, reproduktion og dannelsen af tilknyttede bånd, kræver immobilisering uden frygt og er medieret af overlappende neurale kredsløb, der også er involveret i immobiliserende fastfrysnings adfærd gennem bl.a. oxytocin, der som nævnt er central for dannelsen af sociale bånd (Porges, 2001, 2011; Carter, 2007) og for social interpersonel korrekt perception af emotion ud fra ansigtsudtryk (Domes et al., 2007; Guastella et al., 2008a, b). Små ændringer i disse relationelle stimuli kan af nogle perciperes som begyndende trusler eller farer. Hvis personen perciperer fare, aktiveres de centrale kerner i amygdala, der projicerer til den dorsale og laterale del af PAG. PAG s rostrale del ledsager kamp-responsen, mens PAG s caudale del ledsager flugt-responsen. PAG aktiverer også den sympatiske del af det autonome nervesystem i kamp/flugtreaktionen. Ved perception af livsfare aktiverer amygdalas centrale kerner den 76

81 ventrolaterale del af PAG, der udløser en fastfrysnings reaktion gennem adfærdshæmning. Gennem excitation udløser den ventrolaterale del af PAG en autonom tilstand med dorsal vagus-regulering (Porges, 2001, 2003, 2011). Det sociale engageringssystem påkalder sig relationel kontakt med andre, der fremmer omsorg og tilknytning. De mobiliserende beskyttelsesstrategier aktiverer kroppen til ureflekteret (ikke mentaliseret) handling, og de immobiliserende fastfrysnings eller spillen død reflekser resulterer i ubevægelig stivnen og underkastende handlinger. Porges hierarkiske polyvagale teori - med det omtalte hierarki af automatiske beskyttelsesstrategier - viser os, at det dorsale vaguskompleks træder i funktion, når alle andre beskyttelsesstrategier slår fejl med hensyn til at etablere sikkerhed. Personer, der i opvæksten har været udsat for relationelle eller fysiske svigt eller overgreb, og som ikke har udviklet stabile repræsentationer og selvreguleringsevne som følge af en aktiv social relationel engagering, tilknytning eller et mobiliserende forsvar, er ofte overladt til at benytte immobiliserende forsvar. Som tidligere nævnt vil en undvigende tilknyttet person have tendens til at hæmme kategorialemotionernes handlemæssige udtryk, mens de fysiologiske reaktioner forløber ureguleret i kroppen. Her findes også noget af forklaringen på børns underkastelse og blinde accept af overgreb. Det er sjældent at høre om børn, der aktivt har kæmpet imod overgrebspersonen. Det kan medføre en subjektiv adskillelse fra kategorialemotionerne: Jeg var bare ikke til stede, og Det var uvirkeligt, ligesom i en film. Det immobiliserende forsvar lukker ned for smerten. Det er påfaldende, at elektrisk stimulation i den ventrolaterale del af PAG fremkalder en opioid-forårsaget bedøvelsestilstand. Det er det samme område i PAG, der medierer den passive immobiliserende tilstand med fald i blodtryk og en sænkning af hjerterytmen (Schmahl et al., 2002; Sørensen, 2006). Hos den desorganiseret tilknyttede person er der både involveret hyper- og hypoarousaltilstande som reaktion på en skræmmende og/eller skræmt omsorgsperson. Her er det sociale engageringssystem med affektregulering og mulighed for mentalisering ude af funktion det meste af tiden. Barnet svinger imellemalarmreaktioner med øget hjerterytme, højere cortisolniveauer mv. og tilstande med øget dorsal vagal tonus, såsom stivnen, mangel på responsivitet, nedlukning mv. Når barnet perciperer trussel, udviser det sympatisk aktivering med startle -reaktion, øget hjerterytme og respirationsfrekvens, øget blodtryk ogalmindeligvis skrigen og græden (Schore, 2009). Når denne autonome sympatiske arousal ikke kan reguleres, dvs. at den ikke bliver reguleret af omsorgspersonen, sker et hurtigt skift til hypoarousal. Kroppen skifter pludselig og 77

82 hurtigt fra en fejlslagen strategi med kamp, der kræver en altomfattende sympatisk aktivering, til en immobiliserende og stofskiftebevarende tilstand, der efterligner en slap død tilstand med aktivering af det dorsale vagale system (Porges, 2001, 2003, 2011). Den sympatisk medierede interaktive regulationsmodus skifter pludselig til en langvarig og mindre kompleks (og energibevarende) autoregulatorisk modus (Schore, 2009, 2012). Denne hypoarousal-tilstand kan ses hos helt spæde børn (Bergman et al., 2004) og efterlader det ureagerende over for interaktiv affektregulering (Schore, 2009, 2012). Disse tidlige relationelle traumer efterlader umodne og ineffektive orbitofrontale systemer i barnet, og hermed udelukkes højere komplekse former for affektregulering (Schore, 2009, 2012). Barnet efterlades uden et fungerende socialt engageringssystem og med tendens til dissociative tilstande. Barnet bliver sårbart over for traumer og har en stærkt øget tendens til at udvikle PTSD. En longitudinel undersøgelse af McDonald et al. (2008) viste, at børn, der som 12 måneder gamle var klassificeret som desorganiseret tilknyttet, havde en langt større tendens til at udvise symptomer på posttraumatisk stress (PTSD) i 9- årsalderen efter eksponering for en traumatisk begivenhed end børn med andre tilknytningsformer (McDonald et al., 2008). Resultaterne fra denne longitudinelle undersøgelse, hvor de samme børn blev fulgt gennem ti år, viser, at kvaliteten af den tidlige dyadiske tilknyttede relation kan være direkte forbundet med forskelle i børns senere udvikling af posttraumatisk stress-symptomer efter en traumatisk begivenhed. Dette stemmer overens med den øvrige evidens på området (fx Liotti, 2004, 2008, 2009; Schore, 2005a; se også kapitel 4 i Lund et al., 2008). Tilsvarende er fundet, at sikker tilknytning er forbundet med færre PTSD symptomer 1-3 måneder efter en kvalificeret traumatisk begivenhed (Benoit et al., 2010) Børn med et desorganiseret tilknytningsmønster lever oftest i et traumatogent tilknytningsmiljø med både forsømmelse og misbrug. Forsømte børn er lette ofre for omsorgspersoners og andres misbrug. Emotionelt, fysisk og seksuelt misbrug forårsager typisk enten kronisk forhøjet autonom arousal eller en skiften mellem hyper- og hypoarousaltilstande. Forsømmelse alene medfører ofte manglende eller flade affektilstande, som har større negative effekter end misbrug alene (Cicchetti & Toth, 1995). Dette skyldes en kronisk underarousal og passivitet, der er forbundet med en kronisk forøget dorsal vagal tonus. Denne manglende responsivitet og manglende aktivering af mobiliserende forsvar og det sociale engageringssystem kan være livstruende for barnet. Det tvinges til at autoregulere 78

83 ved at blive uengageret og hypoaroused (Carlson et al., 1998). I ekstreme tilfælde ses en tilbagetrukket person med reduceret affekt, tab af muskeltonus og kropsholdning og et helt manglende engagement i omgivelserne. Der er en direkte korrelation mellem graden af fysisk og seksuelt misbrug og mentaliseringsevnen, målt via evnen til at aflæse emotionelle udtryk i andres ansigter, operationaliseret ved REM-testen (Fonagy et al., 2006, 2009). Mentaliseringssvigt i usikkert tilknyttede relationer kan være både traumatiserende og sekundært traumatiserende. Et studie af Ein-dor et al. (2010) har således påvist betydningen af tilknytningsmønstrene blandt israelske par i forhold til PTSD. De fandt, at tilknytningsmæssige dyadiske relationelle processer mellem 157 par spiller en klar rolle i udviklingen og vedligeholdelse af PTSD og sekundær traumatisering. 79

84 1.7.5 Figur 1: Se Schore (2009a, 2012); Porges (1997, 2000, 2001, 2003, 2011); Hart (2006); Lanius et al. (2010). For den kliniske håndtering se Karterud & Bateman (2010, s ). 80

85 PTSD og borderline-personlighedsforstyrrelse er karakteriseret ved en forstyrret og overdrevet cyklisk ustabilitet i det autonome nervesystem (Scaer, 2007; Austin et al., 2007; van der Kolk, 2003). PTSD og borderline-personlighedsforstyrrelse er karakteriseret ved det modsatte af homeostase: den bløde og rytmiske autonome vekslen mellem sympatisk og parasympatisk dominans, der karakteriserer optimalt helbred. En af de tilstande, der præcist viser hen til sund homeostase, er den normale respiratoriske sinus-arytmi (RSA) eller 'heart rate variability' (HRV). Når personen trækker vejret indad, forekommer en lille stigning i hjerterytmen, og når personen puster udad, forekommer et lille fald i hjerterytmen. Jo højere denne variation er under vejrtrækning indad og udad, des sundere er personen. En høj HRV indikerer et sundt autonomt nervesystem, og en lavere HRV korrelerer med mange sygdomme og dødsårsager, specielt kardiovaskulære sygdomme (Thayer & Lane, 2007; Sinski et al., 2006). Det er derfor ikke overraskende, at personer med borderline-personlighedsforstyrrelse, PTSD og panikanfald er karakteriseret ved lav HRV, der er et objektivt mål for forstyrrelser i reguleringen af det autonome nervesystem (Porges, 2001, 2003, 2011; Austin et al., 2007). Måling af HRV kunne være et vigtigt effektmål, som ikke er afhængig af sprogkundskaber og subjektiv selvrapportering, ikke mindst i forhold til effektmåling af børneterapi. Her kunne HRV måles før og efter en terapeutisk indsats sammenlignet med en matched kontrolgruppe. Jf. det omtalte NUSSA projekt, hvor Varde Kommune og ATT samarbejder (PUB bind II) Assessment af ikke-mentaliserende immobiliserende, dissociative tilstande Personer med en baggrund med relationelle traumer eller choktraumer er karakteriseret ved en sårbarhed over for hyperarousal og/eller hypoarousal (Sørensen, 2005). De svinger ofte mellem disse to uregulerede tilstande (van der Hart et al., 2004, 2006; van der Kolk, 2003; 2006a; 2006b.) Den hyperaktiverede patient oplever alt for høje arousalniveauer til effektivt at forarbejde information fra konteksten, og vedkommende er ofte forpint af invaderende billeder, følelser og krops-fornemmelser. Patienten i den hypoaktiverede tilstand pines af tomhed og mangel på emotioner og fornemmelser - en tilstand af følelsesløshed, en fornemmelse af at være død, af passivitet og lammelse. Disse personer er ofte alt for emotionelt fjerne til situations-relevant at forarbejde social/emotionel information. En forudsætning for, at patienten kan forarbejde de tidligere og nutidige relationelle traumatiske forhold, er en basal affektregulering og 81

86 mentalisering inden for en mellemliggende optimal arousalzone (Siegel, 1999, 2003, 2007). Hvis patienten forbliver i disse yderzoner med ikke-mentaliserede hyperarousal (ækvivalensmodus) eller ikke-mentaliserede hypoarousal (pretendmodus), sker der ikke fremskridt i terapien, og der sker sandsynligvis over tid mere skade - ved en konsolidering af de ikke-mentaliserede tilstande - end gavn (jf. Bateman & Fonagy, 2007, 2009). Hvis personen perciperer fare (ofte ubevidst) og vurderer, at det er muligt at handle sig ud af det, aktiveres en kamp-reaktion eller en flugt-reaktion. Den traumatiserede person eller en person, der perciperer livsfare, vurderer, at ingen handlestrategi er mulig og bliver passiv hjælpeløs (Allen, 2001, 2004). Når det ikke gavner at kæmpe, eller det ikke er muligt at flygte, aktiveres de immobiliserende forsvarsstrategier (Allen, 2001, 2004; Misslin, 2003; Schore, 2009). Disse er beskrevet som stivnen ( freezing ), spillen død ( feigned dead ), tonisk immobilitet, kataleptisk immobilisering, overgivelse, kollaps og slatten ( floppy ) immobilitet. Forskningen har i samklang med den kliniske erfaring identificeret to hovedmønstre for immobiliserende forsvar: 1) spille død, total underkastelse (dissociation type I - primær dissociation), 2) stivne, fryse (dissociation type II - sekundær dissociation). Den primære dissociation er karakteriseret ved slap passivitet, dyb inhibition af motorisk aktivitet, evt. besvimelse og lille eller manglende sympatisk arousal i det autonome nervesystem. Personen oplever en pludselig ekstrem hypoarousal, en dramatisk forøgelse af dorsal vagal tonus og dyb hjælpeløshed (Misslin, 2003; Porges, 2001, 2007, 2011; Scaer, 2007, 2012; Schore, 2009, 2012). Se også Sørensen, 2005 og Hart, 2006; 2006a. Øjnene bliver glasagtige, hjerterytme og blodtryk falder drastisk, personen føler sig i en uvirkelig trancetilstand, og de endogene opioidniveauer stiger, så vedkommende bliver ufølsom over for smerte. Den sekundære dissociation er karakteriseret ved en immobiliserende hypervågen alarmtilstand. Al bevægelse ophører, undtagen respiration og øjenbevægelser. Respirationen er overfladisk og næsten ikke til at få øje på. Personen hyperscanner omgivelserne for information. Al opmærksomhed er rettet mod andre. Patienter beretter om, at de er overopmærksomme på tegn på trusler og mulige flugtveje eller impulser til beskyttelse. De er handlingslammede og panikslagne. I traumatogene miljøer optræder denne type frysen ofte sammen med underkastelsesadfærd, eksemplificeret ved barnets frosne årvågenhed, der agtpågivende afventer forældrenes ordre og krav, og som dernæst reagerer hurtigt 82

87 og samarbejdende for derefter at vende tilbage til den tidligere årvågne tilstand (Schore, 2009). Fryse-reaktioner kan være forbundet med somatoforme dissociative symptomer hos traumatiserede og torturerede personer, der er tvunget til ubevægelighed, mens de stilles over for angreb på deres kropslige integritet, der igen aktiverer fryse-reaktionen med de tilhørende somatoforme manifestationer, som kan blive kroniske (van der Hart et al., 2006). Den toniske immobilitet, spillen død, ser ud til at være en faktor i udviklingen af PTSD-symptomer. Et studie har påvist, at perception af det umulige i at undslippe og PTSDsymptomer var medieret af graden af udvist tonisk immobilitet. Graden af tonisk immobilitet korrelerede højt med genoplevelse, følelsesløshed, undgåelse og frygt/rædsel (Bovin et al., 2008). Se også Dell & O'Neil (2009). Hyperarousal Hyperarousal er ofte ledsaget af en fragmenteret perception i social interaktion. Personen hæfter sig ved mindre delaspekter ved en situation - delaspekter, der ofte er irrelevante i forhold til meningen, som den er indlejret i de emotionelle, og dermed de intentionelle og motivationelle tilstande. Den fragmenterede perception kommer til udtryk som mere eller mindre løsrevne emotionelle eller sensoriske elementer. Disse dissocierede perceptuelle hukommelsesfragmenter vender tilbage som symptomer i form af flashbacks og mareridt og bidrager til den forhøjede hjerterytme, det forhøjede blodtryk og den øgede hudledningsevne, som den kan måles ved GSR (Galvanic Skin Response). Den øgede svedafsondring ved hyperarousal bevirker en mindre hudmodstand over for en svag jævnstrøm. Somatoforme symptomer med øgede kropsfornemmelser, muskelspændinger og involuntære bevægelser følger ofte med hyperarousal. Frygt og panik er subjektive oplevelser, der optræder sammen med genoplevelsen af traumatiske begivenheder, og disse har et karakteristisk hjerneaktiveringsmønster (Lanius et al., 2004; Hopper et al., 2007; Vermetten et al., 2007; Pain et al., 2009). Fortid og nutid smelter sammen. Det subjektive opleves som objektive realiteter. Alt sammen karakteristika ved psykisk ækvivalensmodus. Omkring 70% af traumatiserede patienter reagerer med denne hyperarousal, når de konfronteres med deres traumer (Lanius et al., 2002, 2007). Hypoarousal De resterende ca. 30% reagerer med en hypoarousal-genoplevelse, med tab af hukommelse, tab af motoriske og affektive funktioner og med somatosensoriske fornemmelser som i traumesituationen (van der Hart et al., 2004, 2006). Kronisk 83

88 hypoarousal indebærer ofte somatoforme dissociative symptomer som motorisk underspændthed, lammelser, ataksi og manglende indre kropsfornemmelser. Herudover ses psykoforme dissociative symptomer såsom kognitive problemer, amnesi, tilstande med uklarhed, konfusionstilstande og opmærksomhedsproblemer (van der Hart et al., 2004, 2006). De sensorimotoriske handletendenser, der er forbundet med hypoarousal, ligner passiv ubevægelighed eller er forbundet med langsomme og små bevægelser, der ikke vækker provokerende opmærksomhed fra andre. Personen bliver mere usynlig for angriberen. Denne hypoarousal kan ofte forekomme forvirrende for både terapeut og patient og fejltolkes ofte som depression, modstand eller som passiv aggressiv adfærd. Disse mangler er ofte i stedet en hypoarousalreaktion på traumatiske relationer eller begivenheder. Personer med hypoarousal kan ty til opkvikkende stofmisbrug med f.eks. amfetamin eller kokain, hvorimod personer, der lider af hyperarousal, oftere tyr til beroligende stoffer som heroin og morfin (Blatt, 2008). Nogle patienter søger arousal eller liv gennem kontrafobiske eller ekstreme handlinger: Faldskærmsudspring, farlige eller kriminelle handlinger, spillelidenskab, kompulsiv sex mv. Problemet for patienten er imidlertid, at den midlertidige livgivende arousal ikke kan integreres i personens øvrige liv. Den forbliver sammen med de tilhørende handlinger en dissocieret livgivende, men farlig, ø. Den såkaldte umotiverede vold og terror, den uforståelige tendens til overfald, en meningsløs trang til ildspåsættelse mv. viser sig ofte i klinikken som motiveret, forståelig og meningsskabende. Motivet bag umotiveret vold og terror er ofte at komme ud af den uudholdelige tilstand med hypoarousal - tilstanden med tomhed, meningsløshed og dissociativ død. Eftersom personen mangler retningsgivende og meningsgivende emotionalitet, affektbevidsthed og mentaliseringsevne, vil vedkommende ofte benytte implicitte strategier på niveau 4 og 5. Strategier, der ikke af vedkommende selv kan forklares eller opleves bevidst. Personer i denne tilstand af hypoarousal vil i nogle tilfælde gøre alt for at mærke liv og føle mening; vedkommende vil høre til (selv om det evt. er i et kriminelt miljø), blive accepteret og set (selv om det eventuelt er i et radikalt fanatisk religiøst miljø) osv. Det bliver et spørgsmål om at føle liv og mening over for død og tomhed - så er empatiske og samfundsmæssige hensyn underordnet. Mange bruger ofte udtrykket, at personerne keder sig. Som det fremgår af relationsfeltet (se figur 2.2 i Sørensen, 2009a) er at kede sig klart forbundet med 84

89 lede og væmmelse - den dysregulerede kategorialemotion under den adskillende dissociationsform II, hvor der hersker meningsløshed, hjælpeløshed, tomhed og åndelig død. Denne mentale død er et primært træk ved et distinkt posttraumatisk syndrom - en bestemt form for kompleks PTSD (Ebert & Dyck, 2004). Denne type PTSD beskrives som værende karakteriseret ved tab af kernelivsværdier, mistro, en fremmedgørelse i forhold til andre og en fornemmelse af at være permanent og uhelbredeligt skadet. Vigtigst er, at det er påvist, at denne type PTSD er modstandsdygtig over for standard-eksponeringsterapier. Disse terapityper udviser ingen form for effekt over for denne type lidelse, der dermed bliver vigtig at beskrive og skelne fra andre typer og funktionsniveauer for PTSD patienter. Det er en skelnen, som en diagnose efter DSM-IV kriterierne slet ikke opfanger. Dette er endnu en påmindelse om den afgørende forbindelse mellem assessment og typen af behandlingsindsats. Symptomer som selvskade og selvdestruktivitet ses tilsvarende ofte i klinikken at være motiveret af dette ubærlige tomme dissociative og traumeaktiverede sorte hul eller af den modsatte tilstand med hyperarousal med ækvivalensmodus, hvor pinefuld smerte og kaotiske følelser er ubærlige og evt. efterfulgt af dissociation I med efterfølgende pludselig og voldsom hypoarousal. Oversigt over relationsmønstre I det følgende sammenfattes hovedkarakteristika for henholdsvis anaklitisk, centraliseret konfigurationsmønster og introjektivt, distributionsmønster (Blatt, 2008; Bateman & Fonagy, 2007, 2012). 85

90 Anaklitisk konfiguration I Udviser sammenføjende relationsformer (glæde, accept, frygt). Har formindsket selvrepræsentation ( self definition ) og forstørret andenrepræsentation ( relatednes ). Fonagy, 2006, Blatt, Har emotionel ( blind ) accept af andre, for meget enighed. Mangler self definition uenighed, forskellighed. Sammenføjer selv med andre: For at bevare identitet (for at kunne affektregulere), for at være noget, et selv. Mister sig selv gennem emotionel sammensmeltning og blind accept (mangler stabil afvisning og uenighed ). Angsten for det endelige, det definitive for at gro fast, blive rodfæstet og miste sig selv. Angsten for uenighed og forskellighed fra anden, som betyder adskillelse, ensomhed, kærlighedens død, selvets udtømning og tomhed. I svære situationer: Søger sammenføjning med andre ( relatednes ) og kontakt. Ved perception (oftest ubevidst) af uenighed og forskellighed fra anden aktiveres tilknytningssystemet, der signalerer (den gamle) smertefulde adskillelse og separation (separationsangst). Ensomhed med tomhed og selvets udtømning. Fonagy, Blatt, Schore, Porges, Rieman, Yalom Anaklitisk konfiguration II Prototypisk mentaliseringsprofil: Automatisk Eksternt fokuseret Andenorienteret Affektive processer (Fonagy et al., 2012) Høj arousal hyperarousal Høj subjektivitet Formindsket selvrepræsentation forstørret andenrepræsentation (Fonagy, 2006) Posterior kortikal og subkortikal drevet Centraliseret relationsmønster Oftest ambivalent, fearful tilknyttet feeling without dealing (Fosha, 2000, 2012) 86

91 Introjektiv konfiguration I Udviser adskillende relationsformer (vrede, afsky, tristhed). Har forstørret selvrepræsentation ( self definition ) og manglende eller formindsket andenrepræsentation ( relatednes ) Fonagy, 2006; Blatt, Emotionel afvisning af andre, uenighed, skepsis. Mangler enighed, enshed, accept. Adskiller sig selv fra andre. (For at bevare identitet, selv). Mister andre gennem emotionel afvisning og adskillelse (manglende accept). Lider af angst for forandring, for muligheden for at blive rodløs og miste sig selv. Angsten for enighed og enshed med anden, som betyder sammensmeltning, kaos og selvets fragmentering og opløsning. I svære situationer: Søger adskillelse, alenehed, ensomhed, isolation. Ved perception (oftest ubevidst) af enighed og enshed med anden aktiveres tilknytningssystemet, der signalerer ( den gamle) sammensmeltning med stærk ubehageligt kaos og selvets fragmentering og opløsning. (Voldsom hyperarousal) Fonagy, Blatt, Schore, Porges, Rieman, Yalom Introjektiv konfiguration II Prototypisk mentaliseringsprofil: Kontrolleret Internt fokuseret Selvorienteret Kognitive processer (Fonagy et al., 2012) Lav arousal hypoarousal Lav subjektivitet Forstørret selvrepræsentation formindsket andenrepræsentation (Fonagy, 2006) Præfrontal guided Distribueret relationsmønster Oftest undgående tilknyttet dealing without feeling (Fosha, 2000, 2012) 87

92 Udviser personen ved empatisk klarifikation og konfrontation under samtalerne: Emotionel numbing Ja Nej Dissociation I (primær dissociation) Ja Nej Dissociation II (sekundær dissociation) Ja Nej 88

93 Biopsykosociale ressourcer = Relationelle Ressourcer Sammenhængen mellem de forskellige diagnoser og kategorialemotionerne er bl.a. behandlet i Plutchik, 2000,2003; Panksepp, 1998, 2000, 2004; Panksepp & Biven, 2012; Sørensen, Scoringsresultatet fra dette skema overføres til Skema I. Erfaringen fra Afdeling for Traume- og Torturoverlevere (ATT) viser, at undervisning og supervision er en forudsætning for opøvelsen i færdigheder i vurdering af skemaets områder. 89

94 1.8. Mentaliseringsniveau i tilknyttede relationer: Relationsniveau i udredning af relationelle ressourcer i klinisk praksis Afsnit om videnskabelig baggrund. Deskriptive diagnoser og problemer i klinisk praksis PTSD og komorbide lidelser. Kompleks PTSD De komplekse traumatiske stressreaktioner er nært forbundet med en historie med flere traumatiske stressorer og oplevelser kombineret med alvorlige forstyrrelser i de primære omsorgsgivende relationer. PTSD diagnosen er utilstrækkelig til at beskrive de symptomer og værdiforringelser, der karakteriserer komplekse traumer. Kombinationen af PTSD med andre DSM-IV-TR akse I og akse II lidelser, samt de medicinske problemer beskrevet i akse III, ville umiddelbart være en mere simpel løsning på de dilemmaer, der opstår i forbindelse med komplekse traumer, end at beskrive en ny kompleks traumatisk stressforstyrrelse -diagnose. Men de eksisterende diagnosekategorier inklusiv PTSD diagnosen kan hverken tage det fulde hensyn til kompleksiteten eller vejlede behandlingen af tilstanden ved komplekse traumer. PTSD har vist sig at have varierende udtryk og varighed, spændende fra den relativt akutte reaktion til mere kroniske tilstande, som ofte ikke bedres selv med behandling. Nogle tilfælde af PTSD kan også gå i dvale i en periode, hvorefter den bryder frem episodisk oftest som reaktion på en eller anden form for udløser, der sætter gang i psykobiologiske PTSD-reaktioner, som udmønter sig i fysiske og psykiske symptomer. Det bemærkelsesværdige i denne forbindelse er, at symptomerne der er nødvendige for diagnosticering af PTSD (som de defineres på nuværende tidspunkt), ikke dækker hele spektret af posttraumatisk svækkelse. PTSD diagnosen omfatter f.eks. ikke affektdysregulering (dvs. meget intense eller fraværende kategorialemotioner, der hverken er angst eller dysfori hertil skyld, skam, sorg m.fl.). Herudover dysregulering af bevidsthed (f.eks. dissociation), fysiske reaktioner (f.eks. somatisering), informationsbehandling (f.eks. styrede opmærksomhedsprocesser). Disse problemer er forventelige som følge af at blive overfaldet, forrådt, udnyttet eller forladt (Allen, 2004, 2012, 2013a, 2013b; Allen et al., 2010; Fonagy et al., 2007, 2007b). Hertil problemer med åndelig tilpasning 90

95 (f.eks. en fundamental følelse af fremmedgørelse fra én selv, fra andre mennesker og ens tro som følge af følelsen af at være permanent beskadiget). (Herman, 1992). Denne række af alvorlige problemer som følge af traumatiske begivenheder og relationer, er ikke omfattet af PTSD diagnosen ifølge DSM-IV (og den tilsvarende i ICD) PTSD og komorbide akse I forstyrrelser PTSD diagnosen blev konstrueret til at være adskilt fra, men samtidig potentielt set forekomme komorbidt med andre DSM akse I lidelser, der involverer kroniske (episodiske eller kontinuerlige) problemer med angst (f.eks. fobier, generaliseret angst, panik, tvangstanker eller tvangshandlinger), humør (f.eks. depression eller dysthymi) eller selvregulering (f.eks. skizofreni, dissociative forstyrrelser, spiseforstyrrelser, stofmisbrug) (Summerfield, 2001). PTSD var i øvrigt designet til at være adskilt fra psykiatriske lidelser for børn, herunder både eksternaliserende lidelser (f.eks. ADHD) og internaliserende lidelser med angst og humørsvingninger. Epidemiologiske undersøgelser viser, at disse ofte forekommer komorbidt med PTSD blandt voksne (Kessler et al., 1995; Kessler et al. 2005) og med internaliserende og eksternaliserende problemadfærd i barndommen (Copeland et al., 2007). PTSD har også vist sig at være komorbid med svære psykiatriske Akse I lidelser i en tredjedel til næsten halvdelen af tilfældene (f.eks. bipolar lidelse, depression med psykotiske træk, skizofreni (Se Mueser et al., 2002). Stofmisbrug er også ofte komorbide med kronisk PTSD (Kessler et al., 2005). Psykoforme og somatoforme (dvs. medicinske, uforklarede fysiske problemer) dissociative lidelser er overrepræsenteret blandt personer med PTSD (Sar, Akuyz & Dogan, 2006; Hart, 2011). Perkonigg et al. (2005) fandt blandt en stor gruppe unge på patienter, at i en undergruppe af patienter, der opfyldte kriterierne for PTSD, havde 87,5% mindst én yderligere diagnose, og 85% havde to eller flere. Brown et al. (2001) fandt, at blandt patienter med PTSD opfyldte 92% kriterierne for en anden nuværende DSM-IV akse I-forstyrrelse. Hyppigst major depressive disorder (77%), generaliseret angstforstyrrelse (38%), alkoholmisbrug og stofafhængighed (31%). En undersøgelse af Orsillo et al. (1996) viste, at ud af patienter med en aktuel PTSD diagnose opfyldte 82% kriterierne for en anden Akse I forstyrrelse. 91

96 PTSD og komorbide Akse II personlighedsforstyrrelser Akse II personlighedsforstyrrelser er oprindeligt konstrueret til at være adskilt fra PTSD diagnosen, men ofte forekommer de komorbidt (f.eks. kronisk PTSD og borderline personlighedsforstyrrelse [BPD]), schizotypal forstyrrelse og antisocial personlighedsforstyrrelse; Yen et al., 2002). Når PTSD er ledsaget af akse I eller II lidelser, vil omfanget af bio-psyko-social forringelse øges, og vil dermed ikke kunne tilskrives PTSD alene (Kessler et al., 1995). For eksempel, blev der i en amerikansk undersøgelse af kommunal sundhedspleje baseret på lav indkomst, fundet en gruppe kvinder hvor depression, dissociative forstyrrelser, og BPD var de mest almindelige følgesygdomme til PTSD. Risikoen for fysisk sygdom stiger betragteligt, når nogle af disse lidelser er komorbide med PTSD i forhold til det i forvejen høje niveau af risiko knyttet til PTSD alene (Seng et al., 2006). Patienter diagnosticeret med PTSD har vist sig at have mere alvorlige somatiske problemer og forstyrrende genoplevelses-symptomer (Ford, 1999), og være suicidale og impulsive (Zlotnick et al., 2003), når de har henholdsvis komorbid kompleks PTSD eller BPD. Flere undersøgelser viser en komorbiditet mellem PTSD og DSM IV Akse II forstyrrelser specielt en komorbiditet med borderline personlighedsforstyrrelse og antisocial personlighedsforstyrrelse (Bollinger et al., 2000). Et studie har vurderet det samlede omfang af komorbiditet mellem Akse II forstyrrelser og PTSD blandt mere end 100 personer. Af 107 indlagte patienter med PTSD opfyldte 79% af gruppen kriterierne for en Akse II forstyrrelse. De hyppigste var undgående personlighedsforstyrrelse (47%), paranoid personlighedsforstyrrelse (46%), obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse (28%) og antisocial personlighedsforstyrrelse (15%). Et studie af Dunn et al. (2004) viste, at næsten halvdelen af en gruppe ambulante patienter med PTSD opfyldte kriterierne for mindst én personlighedsforstyrrelse, og at 17% opfyldte kriterierne for to eller flere personlighedsforstyrrelser. Komorbiditet udgør for praktisk taget alle forstyrrelser således et omfattende problemkompleks i både diagnostik, behandling og forskning i behandlingseffekt for patienter ved ATT, Region Syddanmark. Patientgruppen af traumatiserede flygtninge er ifølge klinikerne på behandlingsstederne i Danmark ofte kendetegnede ved følgende komorbide diagnoser: F.43.0: akut belastningsreaktion; F.43.1: posttraumatisk belastningsreaktion; F 43.2: tilpasningsreaktion; F 62.0: personlighedsændring efter katastrofeoplevelse; F 44: dissociative tilstande eller forstyrrelser (konversionstilstande); F 45: somatoforme tilstande; F 23.1: akutte og forbigående 92

97 psykoser (jf. ICD-10 diagnoselisten); F 34.1: dysthymi; herudover angstlidelserne (Sørensen, 2005, 2007) PTSD og komorbide dissociative forstyrrelser Når dissociation er et fremtrædende problem (f.eks. dissociative disorder not otherwise specified [DENOS] og dissociativ identitetsforstyrrelse), så vil behandling (som beskrevet af Steele & van der Hart, 2010; Fosha et at., 2010; Schwartz et al., 2010) skabe mulighed for at håndtere dissociative symptomer ved posttraumatisk tilpasning. Derudover vil en grundig vurdering af dissociative symptomer være afgørende hos patienter, der har oplevet komplekse traumer (Courtois, et al., 2010), for ikke at overse eller fejlklassificere dissociative aspekter (som f.eks. maniske eller psykotiske symptomer). Dissociation vil særligt opstå, når de komplekse traumer indebærer seksuelle overgreb (Putnam 2003), men komplekse traumer, der involverer fysisk eller følelsesmæssig vold eller viktimisering uden seksuel krænkelse, kan være forbundet med ekstreme former for affekt/interpersonel dysregulering, der ikke altid omfatter dissociation. Hvis man alene anvender de eksisterende diagnosekriterier for dissociative lidelser, så kan dette utilsigtet føre til overdiagnostisering og behandling, som ikke håndterer hele spektret af den komplekse traume-relaterede forringelse i selvreguleringskapacitet Klinisk håndtering af komorbiditet Selv om Akse I og II lidelser almindeligvis vil forekomme sammen med PTSD, så kan indholdet af disse diagnoser føre til en forvirrende overflod af komorbide kombinationer, der ikke udgør et sammenhængende syndrom. I det omfang denne komorbiditet reflekterer en fælles, underliggende problematik med posttraumatisk dysregulering af selvet og desorganisering af tilknytninger, så vil en ensidig fokusering på PTSD diagnosekriterier kombineret med komorbiditet, fratage klinikeren muligheden for en effektiv organisering, vurdering og behandling. I stedet for at rette fokus mod de centrale psykobiologiske tilpasninger, der er følgetilstande af komplekse traumer - så bliver klinikeren ofte i vidt omfang nødt til at fokusere på udredning og behandling af symptomer på flere forskellige lidelser. Dette kan underminere og forvirre den kliniske effektivitet i behandlingsindsatsen af disse komplekse tilstande. 93

98 PTSD patientens hovedproblemer kan bogstaveligt talt blive væk i denne komplekse blanding. Et af de centrale elementer i den oprindelige begrundelse for en særskilt diagnose for kompleks PTSD,var at reducere stigmatiseringen af klienter (og familier),samt at øge klinikerenes vilje og evne til nøje at undersøge patientens historie og baggrund for at afgøre, hvorvidt de kliniske svækkelser udgør former for traume-relaterede dysregulering af selvet (Herman, 1992). Når symptomer (f.eks. humørsvingninger, indre stemmer, hallucinatorisk genoplevelse, dissociative rekonstruktioner) antages a priori at være forårsaget af andre psykiatriske lidelser, så vil den rolle de traume-relaterede tilpasninger har for klientens selvregulering, selv-integritet og uorganiseret tilknytning sandsynligvis blive ignoreret i behandlingen. Mange komplekse PTSD-symptomer opstår parallelt med eller minder om andre psykiatriske diagnoser, og således bliver en differentialdiagnose nødvendig for ikke at tilskrive forkerte årsagssammenhænge til en eksisterende kompleks traumatisk lidelse. Dette var en primær årsag til udviklingen af den oprindelige PTSD diagnose, og derfor kræver det tilsvarende nøje overvejelser angående de komplekse traumer. Komorbiditeten for PTSD udgør således et omfattende problemkompleks i både diagnostik og behandlingsindsats. Ud over de forskningsmæssige vanskeligheder ved det omfattende mønster af komorbiditet (Keane & Kaloupek, 2002) udviser patienter med komorbide Akse I og Akse II forstyrrelser mere alvorlige PTSD symptomer (Zayfert et al., 2002; Back et al., 2003; Brady & Clary, 2003). Herudover responderer de dårligt på den eksisterende og undersøgte behandling (Cloitre & Koenen, 2001; Zlotnick et al., 1999). Dette peger på det nødvendige i en differentieret behandlingsindsats ud fra en grundig visitering og vurdering. I forståelsen af mønstrene for PTSD komorbiditet har flere fremhævet anvendelsen af en veletableret model for psykiatrisk komorbiditet (Miller et al,. 2003; Miller et al 2004). Forstyrrelser i handlemønstre og psykiatriske symptomer grupperer sig langs dimensionerne eksternaliseringsforstyrrelser og internaliseringsforstyrrelser. Denne model, der har sin oprindelse i børnepsykologi og -psykiatri, er med stor styrke introduceret i den voksenpsykiatriske forskning som følge af en række indflydelsesrige faktoranalytiske studier (Cox el at., 2006; Kendler et al., 2003; 2011; Krueger et al.; 1998, 2001, 2011). Disse forskere har påvist en empirisk sammenhæng mellem disse dimensioner og mønstre af komorbiditet. Alkohol- og stofmisbrug og antisocial personlighedsforstyrrelse ligger højt på eksternaliseringsdimensionen. Unipolære affektive forstyrrelser og angstforstyrrelser ligger højt på internaliseringsdimensionen. Eksternaliserings- 94

99 /internaliseringsmodellen er begrebsmæssigt konsistent med andre modeller for komorbiditet (Barlow, 2002). Et stigende antal fremtrædende forskere som eksempelvis Blatt, Fonagy, Krueger, Millon m.fl. ser symptombaserede diagnoser ud fra ICD-10 eller DSM-IV, som et udtryk for mere primære og grundlæggende forstyrrelser i enten et anaklitisk eller introjektivt konfigurationsmønster med eksternalisering eller internalisering (Blatt, 2008; Bradly, 2000; Fonagy i Blatt, 2008). I MTV'en påpeger forskere, at i stedet for at lede efter effekten af en bestemt teknik eller behandlingsorganisering over for bestemte symptombaserede problemstillinger eller psykisk forstyrrelse, kategoriseret ud fra DSM-IV, må vi forsøge at identificere de kernedysfunktioner, der er forbundet med personens problemer. Dernæst må vi begrebsmæssigt beskrive og empirisk demonstrere disse centrale dysfunktioner og deres konkrete udformning hos den patient, vi skal hjælpe (se også PDM Task Force, 2006). Alene den omstændighed, at en diagnose ud fra de mange mulige symptomkonstellationer i DSM-IV og ICD-10 kan fremtræde meget forskelligartet, gør det nærmest umuligt alene at fokusere på effekten af en bestemt behandling over for én bestemt sygdom, som alene er beskrevet ud fra symptomkonstellationer (Fonagy, 2006). Med udgangspunkt i de definerede diagnostiske kriterier er der 256 måder at være borderline personlighedsforstyrret på (Johansen et al., 2004). Det er særdeles vanskeligt at arbejde med sådanne meget sammensatte og i praksis uoverskuelige symptomkonstellationer og dernæst prøve at finde en skræddersyet behandling og så måle effekten heraf ud fra en reduktion i symptombilledet. En yderligere komplicerende faktor er, at symptombilledet ofte beskrives før og efter en behandling ud fra patientens subjektive oplevelse. Ved hjælp af selvvurderingsinstrumenter og direkte spørgeskemaer søges symptomændringerne belyst. Det helt store og afgørende problem i sådanne fremgangsmåder er, at netop emotionsbevidsthed og selvbevidsthed mere generelt er en stor del af forudsætningen for en sådan metodes succes. Den lave eller manglende emotionsbevidsthed (og det tilsvarende lave mentaliseringsniveau), der netop præger en meget stor del af patientgruppen, vanskeliggør eller umuliggør anvendelse af vurderingsinstrumenter, der hviler på patientens evne til forholdsvis stabilt og korrekt selv at kunne fornemme, betegne og beskrive emotionelle tilstande. I stedet for alene at arbejde med symptomkonstellationer og især med selvrapporterede selvtilstande, der forudsætter stabil affektbevidsthed og mentale repræsentationer af emotioner, kunne det være en vej frem at fokusere på og 95

100 vurdere patientens centrale dysfunktioner. Med andre ord at fokusere på patientens sygdom i stedet for på patientens symptomer alene (se også figur 8.7, efter Fonagy i Sørensen, 2009c). Efter identifikationen af patientens centrale dysfunktioner må der etableres en begrebsmæssig forbindelse til den foreslåede behandling. Når den begrebsmæssige forbindelse er etableret mellem patientens centrale problemer og foreslåede måder at angribe og bedre disse problemer på, kan en systematisering af behandlingen blive tydeligere. Et centralt problem hos patienten ved ATT er emotionsregulering. Emotionsregulering på forskellige niveauer og med forskellige mønstre. Niveau og mønster for emotionsregulering er derfor centrale i udredning og differentieret behandling ved ATT i Region Syddanmark. Praktisk taget samtlige patienter i diagnosesystemerne er præget af affektdysregulering (Gross, 1998; Lieberman 2007; Bradley, 2000). ATT patienternes centrale kerneproblem (sygdommen) inkluderer omfattende vanskeligheder med regulering af affekt (jf. også DESNOS kriterierne), mentalisering, psykosociale relationer og samfundsmæssig og kulturel tilpasning. Alt dette ud over symptomplagerne (se også Palic & Elklit, 2010). Empirien har vist, at der ikke for en lidelse som borderline personlighedsforstyrrelse er en synderlig sammenhæng mellem symptom-reduktion, bedre psykosocial og global funktion. De tilgængelige data indikerer, at behandlingen skal pege ud over symptomlindring og hjælpe patienterne til bedring i kvaliteten af deres daglige sociale og relationelle liv. Bateman og Fonagy (2008) har påvist, at skønt patienter efter behandling udviste klare symptomforbedringer, og de fleste endog ikke længere opfyldte de symptombaserede diagnosekriterier for borderlinepersonlighedsforstyrrelse, udviste de stadig meget omfattende forringelser i social funktion. Dette og flere samstemmende fund rejser spørgsmålet, om symptombedring alene er hovedangrebspunktet og hovedmålet for behandling. Linehan et al., (1994) fandt, at skønt patienterne i gruppen, der modtog dialektisk adfærdsterapi (DBT), handlede bedre og mere rationelt, så havde de det elendigt. De oplevede moderate symptomer og/eller fungerede generelt med nogen vanskelighed, men de levede et liv i stille fortvivlelse og social isolation. Det står klart, at flere forskellige terapiformer er i stand til at hjælpe borderline-patienter med deres symptomer bl.a. selvskade, selvmordsadfærd og -forsøg, impulshandlinger (f.eks. butikstyveri og seksuel risikoadfærd) - bedre end ingen behandling (Bateman & Fonagy, 2008; Clarkin et al., 2007; Zanarini et al., 2010). Zanarini et al. (2005) viser, at alkohol og stofmisbrug repræsenterer et symptom, 96

101 der ikke mindskes så hurtigt og udgør et negativt prognostisk tegn, forbundet med en stærk tendens til manglende remission af borderline personlighedsforstyrrelse og med selvmordsrisiko. Zanarini et al. (2010) har fulgt 300 tidligere indlagte patienter med borderline personlighedsforstyrrelse i 10 år med interviews hvert andet år. Næsten syv ud af ti opnåede symptom remission, der varede i mindst fire år. Halvdelen af patienterne opnåede en mere bred bedring. De opfyldte ikke længere de symptombaserede diagnosekriterier og samtidig havde de opnået en god psykosocial, relationel og beskæftigelsesmæssig funktion. Det var altså halvdelen, der manglede god psykosocial funktion, medens syv ud af otte havde oplevet god symptomreduktion (Stone, 2010; Zanarini et al., 2010). Behandlingerne er langt fra at kunne hjælpe patienterne med at opnå et fungerende og meningsfuldt kærligheds- og arbejdsliv. Zanarini et al. (2010), Bateman & Fonagy (2008), Clarkin et al. (2007) m.fl. gør det på empirisk grundlag klart, at der har været alt for meget opmærksomhed på symptomreduktion i assessment og behandling af borderline personlighedsforstyrrelse og ikke nok på psykosocial rehabilitering. En rehabilitering der omfatter systematisk opbygning af relationelle ressourcer i form af evne til implicit og eksplicit affektregulering og mentalisering. At fjerne eller mindske symptomer er ikke ensbetydende med at opbygge psykosociale ressourcer. Udredning og behandling skal målrettes begge områder, også når det gælder den med borderline personlighedsforstyrrelse nært beslægtede PTSD og kompleks PTSD. I MTV en fremføres ligheden mellem kompleks PTSD og borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) og de muligheder, der er for at anvende væsentlige dele af den veldokumenterede mentaliseringsbaserede behandling for at hjælpe traumatiserede flygtninge, soldater og veteraner. Se også Mears, Denne sammenhæng undrer og forekommer forfatterne fra RCT og Region Midtjylland til et debatindlæg i Ugeskrift for Læger besynderlig (Jensen et. al, 2011). Det er en tyve år gammel nyhed, at der er store kliniske, udviklingspsykologiske og neurobiologiske ligheder mellem de to tilstande. Der er herudover fremkommet afgørende nye resultater siden Cochrane-Libaray s konklusion fra For eksempel siger Herman (2009): Kongruensen mellem træk ved kompleks PTSD og borderline personality disorder (BPD), som første gang blev dokumenteret for tyve år siden (Herman, Perry & Van der Kolk, 1989), kan nu få stigende betydning ud fra et praktisk synspunkt på grund af de nyeste kliniske fremskridt i behandlingen af BPD. Bateman og Fonagy (2008) 97

102 demonstrerede for eksempel i et bemærkelsesværdigt 8-års follow up-studie i et randomiseret kontrolleret forsøg, at et psykodynamisk mentaliseringsbaseret behandlingsprogram var langt mere succesfuldt end behandling som vanlig af BPD patienter. [ ] Jeg mener, at dette studie kan definere en ny standard for behandling af BPD. Det får mig til at tænke på muligheden af at udvikle lignende intensive multimodale behandlingsmodeller for kompleks PTSD s Dette grundlæggende faglige standpunkt er udviklet videre af Allen, 2013a, 2013b. Det er netop en sådan multimodal tværfaglig behandlingsmodel, som MTV en i sin tid beskrev og anbefalede med hensyn til indhold og organisering. I de sidste år har Region Syddanmark udarbejdet, afprøvet og nu med succes implementeret en konkret og videnskabeligt funderet udrednings- og behandlingspraksis, som beskrevet heri og i referencerne. Herman (2009) siger videre: De sidste ti år har set udviklingen af psykoterapeutisk klinisk innovation med udviklingen af mange nye evidens-informerede behandlingsmodeller, som retter sig mod kerneproblemerne i kompleks PTSD. [ ] En af de mange fordele ved gruppeterapi til denne patientgruppe (se Ford et al., 2009) er, at de opfordres til at give supportativ feedback til hinanden og i processen opdager, at de har noget som har genuin værdi at bidrage med s. 15. Og videre: Ud over begreber som samarbejde eller gensidighed, anvender mange forfattere begreber om en observerende terapeutisk alliance, som betyder en relation, hvor patienten udvikler et observerende ego eller kapaciteten til at mentalisere (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2007) s. 15. Der er mange eksempler herpå, se Fosha et al. (2009); Fosha (2012); Fisher & Ogden (2009); Allen et al. (2010); Allen (2004, 2005, 2012). Der er senere publiceret studier med yderligere evidens for mentaliseringsbaseret terapi (Bateman & Fonagy, 2009). Se også Sørensen (2009). Et tilsvarende fagligt fokus i forhold til PTSD og kompleks PTSD (med hyppige komorbide lidelser) er fremført af Jørgensen et al. (2010). Forfatterne fremhæver, at selvrapporteret symptomatologi og diagnoser bør suppleres med udredning og vurdering af patientens funktion. Gennem en systematisk vurdering ud fra ICF ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health. Syv rehabiliteringscentre deltog iudarbejdelsen af the Brief Core Set' af koder fra ICF. Der blev udvalgt 106 koder ud af i alt koder i ICF. Der blev på centrene foretaget registreringer på to tidspunkter i forhold til en rehabiliteringsindsats. De syv centre var: Klinik for 98

103 belyses den traumatiseredes brede menneskelige funktionsaspekter, der er sammensatte og komplekse. 'ICF fokuserer på funktion frem for symptomer og diagnoser. (p. 73). Der fokuseres på sammenhængen mellem funktions- og ressourcebeskrivelse og på udviklingen af rehabiliteringsmetoder der er tilpasset kompleksiteten i traumatiserede flygtninges problemer. 'Det begrænsede antal studier og deres påvisning af ringe behandlingsudbytte, taler for udvikling både af rehabiliteringsmetoder tilpasset kompleksiteten hos traumatiserede flygtninge og måleinstrumenter, der bredt fokuserer på sundhed og sygdom. ( p. 59). Jørgensen et al. (2010) udviklede et Comprehensive Core Set. Af mulige koder fra ICF'en blev udvalgt 106 koder, der beskriver hyppige og vigtige aspekter af traumatiserede flygtninges helbredsproblemer. Der blev foretaget to scoringer med disse kerne koder fra ICF i forhold til en mellemliggende rehabiliteringsindsats. Jørgensen et al. (2010) siger i konklusionen: ud fra dette projekt, kan vi ikke drage nogen konklusion om effektiviteten af rehabiliteringsbestræbelserne på de syv deltagende centre. p. 74. Og senere: Endelig er ICF som et instrument til dokumentation og monitorering ikke fuld udviklet [ ] fremtidige projekter, der reviderer det korte kernesæt baseret på analyser af data fra dette projekt, bør identificere de mest relevante koder til en generel beskrivelse af traumatiserede flygtninges sundhedstilstand, og reducere the Brief Core Set til et praktisk anvendeligt antal koder. Instrumentet bør også valideres for at gøre det anvendelig til effektstudier. p. 74. Jørgensen et al. (2010) omtaler flere steder, at den nuværende udgave af ICF, der er anvendt på de syv rehabiliteringscentre, indeholder for mange koder til at være praktisk anvendelig. Opgaven for ATT og de syv øvrige centre er at indkredse den underliggende sygdom i PTSD og kompleks PTSD med de komorbide tilstande. Den teoretiske baggrund, udredningen og den differentierede behandling, der er beskrevet i nærværende programmer, er Region Syddanmarks og ATT s bidrag til en løsning på disse komplekse problemer. traumatiserede, Vordingborg; Klinik for traumatiserede flygtninge, Aarhus; RCT, Fyn; RCF, Region Nordjylland; RCT, Jylland; RCT, København og OASIS, København. 99

104 1.9. Afsnit om videnskabelig baggrund Emotionsdysregulering: Emotionsbevidsthed og alexithymi som centralt udrednings- og behandlingsfokus Der er en udviklingspsykologisk indre sammenhæng og parallel mellem funktioner, der er benævnt personlighedsorganisationsniveau, mentaliseringsniveau, affektbevidsthedsniveau og empatiniveau for andre og sig selv (Allen, 2009; Fonagy, 2009; Sørensen, 2009a, 2009b, 2012). Denne sammenhæng er empirisk påvist hos voksne patienter (f.eks. Bouchard et al., 2008). Et lavt affektbevidsthedsniveau er bl.a. karakteriseret ved alexithymi: En manglende evne til at identificere egne indre emotionelle tilstande og at sætte ord på dem. Lavt personlighedsorganisationsniveau, mentaliseringsniveau og affektbevidsthedsniveau er udtryk for manglende evne til situationsrelevant affektregulering, både når personen er sammen med andre i relationer, og når personen er sig selv. Alexithymi er karakteriseret ved alvorlige mangler i evnen til at identificere og benævne emotioner og til at kommunikere affektive oplevelser. Alexithymi opfattes som en forstyrrelse i affektregulering (Taylor et al., 1997), emotionsbevidsthed (Lane, 2000) og mentalisering (Fonagy et al., 2007). Personer med alexithymi er i stand til at opleve emotionelle tilstande, men når de bliver bedt om at beskrive egne og andres følelser, giver de vage og generelle beskrivelser og beretter ofte om somatiske eller rent kognitive aspekter ved deres oplevelse (ofte niveau 5 ækvivalens- eller pretendmodus) eller om handlinger (ofte niveau 4 teleologiske funktionsmodus - se foregående afsnit og Bateman et al. 2012; Sørensen, 2012). Alexithymi har stor betydning for psykisk funktion og affektregulering. Emotioner forsyner os med vital information om selv og relationer, som styrer perception og handling. En begrænset og vag emotionsbevidsthed efterlader personen desorienteret i mange situationer (Damasio, 2004). Alexithymi reducerer evnen til intimitet og efterlader mennesker isolerede og ensomme, med de mange konsekvenser heraf (Paivio & Pascual-Leone, 2010; Cacioppo & Patrick, 2008). Personer med manglende kapacitet til at identificere og kommunikere følelser oplever flere negative dysregulerede emotionelle tilstande som forvirrende og udtrykker ubehag gennem somatiske symptomer (niveau 5) eller gennem fysiske handlinger bl.a. vold over for sig selv og andre (Paivio & McCullough, 2003; van der Kolk et al., 1996). Alexithymi er også forbundet med vanskeligheder med at 100

105 aflæse emotionelle tilstande hos andre, interpersonelle problemer og begrænset social støtte (Turner & Paivio, 2002) og med en række psykiske forstyrrelser. Alexithymi-karakteristika er fundet i en lang række psykologiske forstyrrelser: depressive forstyrrelser (Honkalampi et al., 2000a, 2000b), angstforstyrrelser (Galderesi et al., 2008; Marchesi et al., 2005), posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) (Frewen et al., 2008a; 2008b; 2008c), spiseforstyrrelser (Carano et al., 2006; Zonnevijlle-Bendek et al., 2002), somatoforme forstyrrelser (Burba et al., 2006) og spillelidenskab (Parker et al., 2005). Herudover i funktionelle og psykovegetative syndromer som kronisk smertesyndrom (Lumley et al., 1997), kroniske gastrointestinale klager (Porcelli et al., 2004), ulcerativ colitis (Porcelli et al., 1996) og nogle cardiovaskulære forstyrrelser (Todarello et al., 1995). Alexithymi er forbundet med en svag og vanskelig udvikling af den terapeutiske alliance (Mallinekrodt et al., 1995) og kan således negativt påvirke en persons evne til at profitere af individuel psykoterapi. Alexithymipatienter har grundlæggende problemer med at skabe kompleks affektiv mening snarere end problemer med blot at sætte ord på emotionelle tilstande og (gruppe)behandling, der fokuserer på affektiv meningskonstruktion kan være effektive tilgange (Becker- Stoll & Gerlinghoft, 2004; Kennedy & Franklin, 2002; Paivio & Pascual-Leone, 2010). Et mentaliseringsbaseret gruppeprogram for patienter med PTSD og kompleks PTSD med dette fokus er gennemprøvet og nu etableret ved ATT (Afdeling for Traume- og Torturoverlevere), Psykiatrien, Region Syddanmark. Der er bred empirisk støtte til antagelsen om, at alexithymi har ætiologisk rod i manglende relationel affektspejling, overgreb og svigt (Gottman, 1997; Paivio & McCullough, 2003; Taylor et al., 1997; Turner & Paivio, 2002; Zlotnick et al., 2001). Traumatiserede børn (og voksne) kan lære at ignorere eller undgå emotionelle oplevelser (følelser) som en strategi for at cope med overvældende dysreguleret negativ affekt. I stedet har de lært alene at anvende eksterne signaler og begivenheder som vejledende for handlinger. Patienter med lavt mentaliserings- og affektbevidsthedsniveau, dvs. patienter med alexithymi, profiterer mindre af fortolkende psykodynamisk psykoterapi (Grabe et al., 2008; Leweke et al., 2009; Taylor, 2000). Den manglende eksplicitte forestillingsevne og bevidsthed over for indre og ydre emotionelle tegn kan mindske patientens evne til at engagere sig i og få udbytte af psykodynamisk 101

106 terapi. I tråd hermed påvirkede alexithymi ikke udbyttet i form af symptomreduktion, af adfærdsterapi af patienter med obsessiv kompulsiv forstyrrelse (OCD) (Rufer et al., 2006), og personer med subliminær depression (Spek et al., 2008). Studiet tydede på, at kognitiv adfærdsterapi var mindre problematisk for personer med forøget alexithymi end mere indsigtsorienterede terapier. Som omtalt i MTV'en er affektbevidsthedsniveauet vejledende for terapitype og -niveau. Der er påvist en empirisk sammenhæng mellem niveauet for objektrelationer (personlighedsorganisationsniveauet) og udbyttet af en traumefokuseret behandlingstilgang af patienter med kronisk PTSD. Højere niveauer korrelerede med større udbytte af traumefokusering. Personer med lavt niveau for objektrelationer kan blive direkte dårligere (retraumatiseret) af traumefokusering (Ford et al., 1997). Ogrodniczuk et al. (2004) og Piper et al. (2003) påviste, at modne differentierede og nuancerede objektrelationer var nært forbundne med større udbytte af fortolkende og eksponerende gruppebehandling af personer med langvarige og komplicerede sorgreaktioner. Den del af patientgruppen, der havde mere primitive, søgende eller kontrollerende relationer, havde størst udbytte af en støttende, ikke-eksponerende behandling. Disse få eksempler viser betydningen af funktionsniveauet for behandlingstypen. Der er påvist en generel sammenhæng mellem graden af alexithymi og udbytte af terapi. Høj grad af alexithymi - dvs. lavt emotionsbevidsthedsniveau - forudsagde et lavere udbytte af psykodynamisk orienteret behandling af indlagte patienter med forskellige typer forstyrrelser (f.eks. klinisk depression, angstforstyrrelser, PTSD, somatoforme forstyrrelser og spiseforstyrrelser) (Leweke et al., 2009). Tilknytningsmønster (relationsmønster) har indflydelse på fremmende/hæmmende processer og resultater i individuel psykoterapi med voksne. Et mønster med tryg tilknytning får mere udbytte af terapi (Norcross, 2002). Se også nærværende bind II. Relationsmønster og mentaliseringsniveau (refleksivt funktionsniveau), ser ud til, fra den foreliggende evidens for forskellige forskningsområder, at være af afgørende betydning for behandlingsudbytte. Evnen hos flygtninge med PTSD og depression til at drage nytte af psykoterapeutisk behandling afhænger af tilknytningsmønster og mentaliseringsniveau. Dette støttes bl.a. af et studie med tyve patienter med kronisk depression. Her viste resultaterne, at patienter med højere Refleksiv Funktions score havde lettere ved at etablere en terapeutisk alliance end patienter med lavere score (Staun et al., 2010; Fonagy et al., 1998). Adult Attachment Interview (AAI) har vist sig som en indikator for behandlings- 102

107 udbytte af psykoterapi med voksne med PTSD, depression og borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) (Steele et al., 2009). Operationaliseringen af relationelle (biopsykosociale) ressourcer som mentaliseringsniveau (målt med RF skalaen) er klart forbundet til personens generelle kompetence (Staun et al., 2010). Studiet af Staun et al. viste yderligere, at mentaliseringsniveau ikke korrelerer med symptombillede målt bl.a. med BDI og SCL-90. Staun er al.'s studie støtter MTV'ens generelle tilgang: At relationelle ressourcer er vejledende for en differentieret behandlingstilgang og bedst vurderes via parametre, der viser mentaliseringsniveau for emotionsbevidsthed og niveau for evnen til affektiv mentalisering (emotionel intelligens). Og ikke primært ud fra symptombillede, vurderet ud fra symptombaserede diagnoser og selvrapporterede symptom- og funktionsskemaer. En beskrivelse af det organiserende begreb psykisk struktur i den kliniske diagnostik og personlighedsbeskrivelse er ifølge mange forskere specielt vigtig (f.eks. Allen et al., 2008; Blatt, 2008; Fonagy et al., 2007; Greenspan & Shanker, 2006; Kernberg, 2004a; 2004b; Kernberg et al., 2008; Kernberg & Michels, 2009). Psykisk struktur refererer til graden af differentiering og integrering af indholdet i psykisk aktivitet (Stolorow, 1978). Begrebet har nået en klinisk anvendelighed dér, hvor det er brugt i forhold til niveauopdeling af selv og objektrepræsentationer (Stolorow, 1978; Kernberg, 2004a; 2004b; Kernberg & Caligor, 2005; PDM Task Force, 2006; Blatt, 2008). Differentiering og integrering er centrale organiserende begreber i Piagets beskrivelse af den kognitive udvikling (Piaget, 1954, 1960). Det er derfor ikke overraskende, at en række forskere har anvendt denne kognitive udviklingspsykologiske tilgang i forhold til at beskrive niveauerne for objekt- og selvrepræsentationer. Det er en tilgang, der har vist sig både teoretisk og klinisk værdifuld (Blatt, 1974, 2008; Dahlbender et al., 2006; Greenspan, 1992; Greenspan & Shanker 2006). Objektrelationsteoretikere har længe anerkendt en forbindelse mellem strukturer af selv- og objektrepræsentationerne og emotionsstrukturer eller affektstrukturer. Diskussionen og udforskningen af strukturen for affektrepræsentation ud fra en kognitiv udviklingspsykologisk synsvinkel er imidlertid ikke klart udskilt fra den bredere objektrelationsteori (Novey, 1961; Schmale, 1964; Mahler et al., 1975; Kernberg, 2004a, 2004b; Kernberg & Caligor, 2005). Noget lignende er situationen blandt egopsykologerne. For eksempel har Blanck og Blanck påpeget en udviklingspsykologisk linje med 103

108 stigende differentiering af affekter i forbindelse med forøget modning af egofunktioner (1974, 1979), men niveauerne for affektrepræsentation er ikke klart beskrevet i disse tidligere arbejder. I den nyeste forskning - bl.a. repræsenteret ved PDM Task Force (2006) MTV en og nærværende programmer - er der stigende fokus på sammenhængen mellem evne til selvregulering og niveau for affektrepræsentation og niveauet for mentalisering, empati (for sig selv og andre) og personlighedsorganisationsniveau. Niveauerne for affektregulering og affektrepræsentation bliver definerende for niveauerne for selv- og objektrepræsentationer, mentaliseringsniveau og empatievne, der afspejler evnen til affektregulering (Bouchard et al., 2008). Det centrale her er derfor at beskrive en neuroaffektiv udviklingspsykologisk linje, hvor udviklingen af emotionel bevidsthed beskrives for sig. Udviklingen af affektbevidsthed, og dermed udviklingen af nuanceret evne til affektregulering og mentalisering, står centralt i ATT s tilgang til udredning som grundlag for en differentieret behandlingstilgang. Udforskningen af den emotionelle udvikling hos spædbørn og småbørn har givet os dyb indsigt i den nonverbale og procedurale organisering og udvikling af emotioner (Stern, 2000). Ydermere har denne nye forskning givet os indsigt i og forståelse for disse nonverbale, procedurale processers betydning for den psykoterapeutiske proces (Stern, 2004; Stern et al., 2006). Her har bl.a. Stern påvist betydningen af den nonverbale interaktion og afstemthed mellem mor og barn, og hvordan disse interaktioner bidrager afgørende til barnets generelle udvikling, og hvordan lignende processer finder sted i den terapeutiske relation (Schore, 2003, 2006a, 2006b, 2006c, 2009, 2012; Stern, 2004; Stern et al., 2006; Hart, 2006; 2006a; Sørensen, 2006). Beebe & Lachmann har udforsket, hvordan nonverbale interaktioner, en protokonversation, mellem mor og barn skaber selv- og objektrepræsentationer, og hvordan lignende processer blandt voksne kan medføre terapeutiske ændringer (Beebe & Lachmann, 1988, 1994, 2002; Beebe et al., 2005; Schore, 2005; Schore & Schore, 2008). Et fundamentalt fokus for den mentaliseringsbaserede diagnostik og terapi er individuelle forskelle i evnen til at reflektere eller mentalisere over emotioner (følelser, motiver, intentioner mv.). Lane og Schwartz (1987) har argumenteret overbevisende for, at et individs evne til at erkende og beskrive emotioner (og intentioner, motiver mv.) hos sig selv og andre er en kognitiv evne. Denne evne benævnes af dem som emotionel opmærksomhed og er en kognitiv evne, som undergår en udviklingsproces i lighed 104

109 med den, Piaget har beskrevet for kognition generelt. Men her er tale om udviklingen af de emotionsregulerende strukturer og deres niveauopdeling og ikke om det emotionelle indhold eller emotionens art. Den tilknytningsmæssige kvalitet afspejles i kvaliteten eller niveauet for affektrepræsentation, som direkte afspejler mentaliserings- og empatiniveau. Empatiniveau for andre og sig selv (Allen et al., 2010) Affektindholdet eller affekternes art afspejler tilknytningstypen og typen af personlighedsforstyrrelse, men ikke personlighedsorganiseringsniveauet. Denne skelnen opretholdes konsekvent hos f.eks. Kernberg (2004a, 2004b); Kernberg og Caligor (2005); Fonagy og Target (2006) og hos PDM Task Force (2006). PDM står for Psychodynamic Diagnostic Manual og udgør en samlende beskrivelse af patienters funktionsmønster og funktionsniveau. I PDM skelnes systematisk mellem personlighedsmønstre og -forstyrrelser på den ene side (P-aksen) og niveau for mental funktion (M-aksen) på den anden side. Dette danner basis for beskrivelse og diagnostik og en mere skræddersyet psykoterapeutisk intervention. Herudover beskrives personens eller patientens subjektive indtryk eller symptommønstre: Den subjektive oplevelse - S-aksen (PDM Task Force, 2006). PDM-manualen opererer med fem hovedniveauer for psykisk struktur eller mental funktionsniveau (f.eks. s ff. - Se også Simonsen, 2010). Kernberg opererer med fem hovedniveauer for personlighedsorganisationsniveau, og Fonagy og Bateman opererer med fem niveauer for mentaliseringsevne. Som tidligere omtalt kan også empatiniveau, bl.a. ud fra en neuroaffektiv udviklingspsykologisk synsvinkel, opdeles meningsfyldt på fem hovedniveauer (se Sørensen, 2006, s ff.). Affektbevidsthed og mentaliseringsevne i nære tilknyttede relationer er ikke nødvendigvis forbundet med evner og præstationer på andre områder. En person kan sagtens have et lavt empati- og mentaliseringsniveau i forhold til sine forældre og sine børn og samtidig have vanskeligt ved at indgå i stabile nære relationer, alt imens vedkommende klarer sig fint på arbejdsmarkedet eller med succes er ved at færdiggøre sin ph.d.-afhandling. Mentaliseringsniveau og niveauer for affektbevidsthed beskriver således den særlige evne til kognitiv organisering af emotionel oplevelse og bevidsthed. De fem mentaliseringsniveauer indeholder fem niveauer for emotionel bevidsthed, der deler de strukturelle karakteristika for Piagets (1954) trin i generel kognitiv udvikling (Lane & Schwartz, 1987; Lane & Nadel, 2000). De fem niveauer for emotionel bevidsthed, er vist i nedenstående boks. 105

110 1.9 Boks 1. Niveauer for emotionel bevidsthed Niveau 5 Niveau 4 Niveau 3 Opmærksomhed eller bevidsthed om fysiske, somatiske fornemmelser (emotionernes kropslige korrelater) Implicitte aspekter af kategorialemotioner Bevidsthed om handletendenser (emotionernes evolutionært indbyggede handletendenser). Baggrundsfølelser Implicitte aspekter af kategorialemotioner Oplevelse af og bevidsthed om enkeltemotioner (at kunne opleve og navngive enkelte adskilte kategorialemotioner) Eksplicit fokuseret opmærksomhed over for enkelte adskilte kategorialemotioner oplevet som enkeltfølelser Niveau 2 Niveau 1 Oplevelse af og bevidsthed om blandinger af mindst to emotioner samtidigt At kunne opleve og benævne to eller flere samtidige kategorialemotioner som følelser (jf. de primære dyader i figur 2.2 i Sørensen, 2009a) Eksplicit refleksiv opmærksomhed over for følelser At kunne opleve og beskrive blandinger af blandinger af emotioner som komplekse følelser (kapaciteten til at kunne opleve og påskønne kompleksiteten i erfaringer og oplevelser hos sig selv og andre) Kompleks refleksiv opmærksomhed over for følelser Mentaliseringsniveauerne hos den voksne patient følger en tilsvarende udviklingslinje: Laveste niveau (5): Uregulerede somatiske tilstande og manglende emotionelle handletendenser i tilknyttede situationer. Dette uden bevidsthed om kategorialemotioner (ca. 0-3 måneder). Næstlaveste niveau (4): Mere regulerede somatiske tilstande og tilstedeværelse af de kategorialemotionelle handletendenser i nære relationer. Stadig uden emotionsbevidsthed (ca. 3-12/14 måneder). Niveau 3: Bedre regulerede somatiske tilstande og integrerede handletendenser og evne til med ord for emotioner at kunne benævne den multisensoriske/ motoriske tilstand (ca. 12 måneder til godt to år). 106

111 Niveau 2 og 1: At kunne benævne med (kognitive) begreber disse oplevede tilstande og metakognitivt at kunne vende og dreje dem reflekterende i bevidstheden og sammenkoble dem med situationer og andres tilstande (og deres kognition og metakognition om deres egne og andres tilstande). Niveau 5 kan betegnes psykotisk personlighedsorganisation, niveau 4 som lav borderline, niveau 3 som høj borderline, og 2 og 1 som neurotisk og psykisk sundt (Kernberg, 2004a, 2004b; Kernberg et al. 2005, 2009). Se også Mortensen, 2004, Kap. 7). Disse kapaciteter eller mentaliseringsniveauer skal vurderes i en nær tilknyttet relation (eller direkte i den terapeutiske relation). Det er f.eks. ingen kunst at kunne pseudomentalisere eller misbruge mentalisering i pretendmodus i en relation, hvor der ikke finder nogen affektiv mentalisering sted her og nu. Det, der snakkes om, har ingen emotionelle og dermed handlemæssige konsekvenser. Det at spille klog, komme med lange videnskabelige udredninger, statistiske facts osv. uden en her og nu affektiv mentalisering er der mange klienter og fagfolk, der kan (jf. Bateman & Fonagy, 2007, 2009; Allen et al., 2008). I pretendmodus er der manglende sammenhæng mellem det sagte og det, der emotionelt og handlemæssigt refereres til. De udredninger, tolkninger og argumenter, der fremføres, hænger ikke sammen med personens egne handlemæssige og relationelle færdigheder i nære (tilknyttede) relationer. John Allen betegner denne form for mentalisering som bullshitting eller ekskrementalisering (Allen, 2008). De fem niveauer er hierarkisk forbundne på den måde, at funktionen på hvert enkelt niveau tilføjer noget, modificerer, nuancerer og regulerer funktionen på de foregående niveauer uden at eliminere dem eller gøre dem overflødige. En person med et affektbevidsthedsniveau (2) vil i sammenligning med en person på affektbevidsthedsniveau (4) have en mere reguleret, differentieret og nuanceret repræsentation af emotionernes somatisk oplevede komponenter (niveau 5) (jf. Fonagy et al., 2007, s. 155 ff.). Mentaliseringsevnen hos en given person, evnen til at reflektere over emotioner, intentioner, motiver mv. hos sig selv og andre, er direkte påvirket af, hvordan en (eller flere) emotioner er repræsenteret. Niveauet for affektrepræsentation influerer direkte på, hvordan vi oplever og ser os selv og andre, og på hvilket niveau vi kan mentalisere affektivt i en nær relation. Denne niveaudeling og tanken om de højere niveauers regulerende og nuancerende funktion i forhold til de tidligere og underliggende funktionsmåder, der er mere rå evolutionært forudprogrammerede, 107

112 er i overensstemmelse med Piagets opfattelse af udvikling, og med Piagets efterfølgeres, f.eks. Karmiloff-Smith (1992), der taler om en repræsentationel genbeskrivelse af underliggende funktionsniveauer. Affektbevidsthed kan betragtes som signaler, der løbende forsyner de øvrige kognitive processer med information om de involuntære affektive tilstandsændringer i kroppen. Affektbevidsthed overvåger løbende organismens emotionelle tilstand. Uden affektbevidsthed mistes denne monitorering, og den manglende information om disse tilstande medfører nedsat automatisk empatiaflæsning af os selv og af andre og manglende affektiv mentaliseringsevne i her-og-nu-relationer Udredning og assessment af relationelle ressourcer i tilknyttede forhold som grundlag for en differentieret behandling Relationelle ressourcer er personens alderssvarende evne til kontekst- og situationsrelevant implicit emotionsgenerering og -regulering, samt til eksplicit bevidst og sprogligt at reflektere (mentalisere) over de manglende eller alt for ustyrede emotioner og de relationelle behov, intentioner og ønsker de er forbundet med. Relationelle ressourcer afspejles i mønstret og niveauet for affektregulering og mentalisering (jf. definitionen af relationelle ressourcer i MTV'en). Under assessment samtalen er fokus for undersøgelsen patientens autobiografiske hukommelse og emotionelle reaktion og fortolkning af situationer og episoder med tilknyttede personer i nutiden eller i fortiden eller af en episode mellem terapeut og patient. En episode er sammensat af et hvad (følte de selv og den anden hvilke emotioner er aktive), et hvornår (følte du og den anden dette eller hint hvilke emotioner optræder præcist hvornår) og et hvordan (sagde eller gjorde du og den anden dette eller hint). Episoder i tilknyttede relationer udredes ud fra et hvad (relationsmønstrets emotionelle indhold), et hvornår (timingen) og et hvordan (niveauet eller måden emotionelle tilstande kommer til udtryk). (Pribram, 1991, Se figur 2.4 i Sørensen, 2009a). Hertil har en hændelse eller episode en klar kontekst og en begyndelse, et forløb eller en fortælling, der omfatter mindst én anden person, og en slutning. Hovedfokus for terapeuten er en enkelt episode i en tilknytningsrelation, der fastholdes og minutiøst kortlægges i assessment situationen. En enkelt mindre episode i en tilknyttet relation kan nemt tage kvarter og halve timer at kortlægge 108

113 præcist, således at patientens mentaliseringsniveau fremkommer. Det eneste krav til fokusindhold er, at der anvendes ord for følelser; patientens og den andens. Som klinikere kan vi vente på, at der spontant viser sig en interpersonel episode i en tilknytningsrelation. Vi kan også tilskynde patienten til at bringe en på bane. Den kliniske vurdering af patientens mentaliseringsevne kræver en nøje gennemgang af en episode, dvs. en situationel kontekst, der har en klar begyndelse, et forløb eller en fortælling, der omfatter mindst én anden person, og en slutning (Bateman & Fonagy, 2007). Personer med en manglende styret opmærksomhed og affektbevidsthed over for centrale emotionelle aspekter ved en handling i en situation kommer ofte i store vanskeligheder især i en tilknyttet relation. I mange parforhold fejlstyres opmærksomheden og bevidstheden f.eks. hen mod et hvordan den anden sagde noget og ikke mod hvad (emotionsindholdet) vedkommende sagde. Eller partneren kan mene, at timingen var meget forkert ( hvornår ). Hvad personen mener, forveksles uafladeligt med, hvornår og hvordan det blev sagt. Meningen med en persons ytringer er det kontaktskabende ( hvad mener han - emotionen, intentionen, motivet) og ikke i første omgang, hvornår eller hvordan han sagde eller gjorde det. Der bliver herigennem åbnet mulighed for adskillige situationsirrelevante emotioner, opmærksomhed mod irrelevante aspekter ved situationen og manglende kompetence til hvordan der handles. Personen ved ikke, hvad der skal til, hvornår noget skal udføres, eller hvordan situationen skal klares. De fem niveauer for affektbevidsthed kan beskrives på et kontinuum mellem implicit og eksplicit informationsbearbejdning. Det tidligste niveau (5), dvs. de fysiske og somatiske fornemmelser og næste niveau (4), dvs. de emotionelle handletendenser, vil isoleret set ofte ikke blive betragtet som indikatorer på emotion. Når der foreligger en emotionel respons, er både somatiske fornemmelser og handletendenser, som tidligere omtalt, fundamentale komponenter af en emotionel respons. Den perifere og somatiske arousal og handletendenserne er implicitte, eftersom de fremkommer automatisk og ikke kræver en bevidst forarbejdning for at forløbe hensigtsmæssigt. Hvis bevidstheden (som i kropsorienteret terapi) rettes mod disse somatiske fænomener eller handletendenserne, er emotionen implicit i den forstand, at den 109

114 oplevede kategorialemotionelle kvalitet mangler. Her er det en forudsætning, at moren (eller terapeuten) organiserer og styrer opmærksomheden hen mod de somatiske arousalfænomener og eventuelle handletendenser og udefra tilfører personen information - både gennem affektspejlinger og de sproglige benævnelser: Dit bankende hjerte, din sveden, din foroverbøjede krop og knyttede næver udtrykker, at du bliver vred. Denne relationelt tilførte information internaliseres eller indlæres i de mediale cortikale og niveau 3 informationsforarbejdende strukturer. En person kan ikke aflæse sin egen kropstilstand og handletendenser som vrede (eller en af de øvrige kategorialemotioner) uden denne udefrakommende information i form af affektspejling og sprog. For bedre at kunne beskrive og klassificere psykopatologi med henblik på den bedst mulige differentierede behandling er det vigtigt at have en arbejdsdefinition på sund mental og emotionel funktion. Ved at sammenligne en konkret persons problemer og symptomer med en sådan arbejdsdefinition kan vi som klinikere bedre forstå, hvad der er for meget af, og hvad der mangler i personens udvikling og derved mere præcist pege på arten og niveauet for det, der er skævt og dermed skal tilføres og oprettes. Er tilstedeværelsen af bestemte symptomer, f.eks. forbigående angst eller en følelse af depression, et tegn på en forstyrrelse, eller er det en sund reaktion på bestemte begivenheder eller en del af en udvikling? Vi må forsøge at indkredse og definere de kapaciteter, der er centrale for personlighedens funktion - især i nære relationer. Vi må forsøge at indkredse en klinisk relevant udviklingsmodel, der fokuserer på de centrale funktionsområder og undgå en tendens til at definere en person ud fra snævre kapaciteter såsom bestemte kognitive kapaciteter, intelligens mv. De mange værdifulde normative studier og deres resultater kan ikke fortolkes og anvendes direkte, men skal fortolkes og sættes ind i en sammenhæng, som tegnes af arbejdsdefinitionen af sund mental og emotionel funktion, som indeholder de fokusområder, der beskriver og definerer personlighed og personlighedsudvikling bedst. En lang række forskere peger på disse afgørende områder (Schore, Stern, Beebe og Lachman, Greenberg m.fl.) og en række neurovidenskabelige forskere som Damasio, Panksepp, LeDoux, Lieberman, Solms, Cacioppo m.fl., jf. de pågældende forskeres arbejder i referencelisten. En model må forsøge at indfange den fulde spændvidde og dybde i, hvad det betyder at være et menneske. 110

115 Ud fra billedet af udviklingen af disse kapaciteter kan vi mere præcist se, hvad der mangler hos en person med problemer eller mere alvorlig psykopatologi, og vi kan langt bedre anvise den rigtige hjælp, end hvis vi blot går efter en symptombedring uden altid at være klar over symptomets funktion. Depressive symptomer peger f.eks. mod forskelligartet hjælp, både psykologisk og psykofarmakologisk afhængigt af, om de er udtryk for en anaklitisk tilknytningsforstyrrelse (med globale og diffuse repræsentationer og dominans af kropsregulerede emotionskorrelater) eller, om de er udtryk for en melankolsk (tabspræget) tilstand med mere differentierede repræsentationer med affektbevidsthed og mentaliseringsevne (se f.eks. Blatt, 2004, 2008) Laveste niveau af tilknyttede relationelle ressourcer: Ikkementaliserende implicitte funktionsmodi (niveau 5) Patienter på det laveste mentaliserings- og empatiniveau har i ækvivalensmodus vanskeligt ved at gruppere og tolke de fysiologiske, kropslige komponenter af kategorialemotionerne. De kan godt registrere og være opmærksomme på sveden, hjertebanken, kvælningsfornemmelse, sommerfugle i maven, svimmelhed, kvalme, kuldefornemmelser osv., men de kan ikke tolke eller introspektivt opleve, om det er frygt, vrede, forelskelse eller tristhed. Den automatisk aktiverede fysiologiske del af kategorialemotionerne aktiveres, men patienten kan ikke finde ud af eller mærke, hvad der udløser tilstanden, eller hvad han føler. Patienten mistolker de indre kropssignaler - kategorialemotionernes kropslige korrelater. Ofte tolkes kropsfornemmelserne fejlagtig som fysiske sygdomme: Hjertebanken, åndenød og sveden tolkes som en hjertesygdom, kvalme og træthed som en kræftsygdom mv. I det hele taget tolkes og opleves emotionernes kropslige korrelater som fysiske fænomener såsom sjældne eller ukendte fysiske sygdomme, gifte i miljøet, vitaminmangel, jordstråling mv. Pointen her er, at emotionernes fysiske eller somatiske komponenter opleves og tolkes som noget konkret og umentaliseret fysisk. Der kan ikke mentaliseres og reflekteres åbent og nysgerrigt over alternative muligheder. Kan det være et problem i parforholdet, i følelseslivet mv.? Disse forsøg på åben og fleksibel refleksion over mulige medvirkende eller alternative muligheder afstedkommer rigide (x-system) reaktioner med afvisning, ustyret vrede med angreb eller frygt (med evt. flugt fra og afskedigelse af terapeuten). En fysisk kropsfornemmelse må efter patientens umentaliserede oplevelse stamme fra noget fysisk. Det ligger fjernt for patienten, der fungerer på dette lave umentaliserende niveau, at kunne opleve og tolke de fysiske fornemmelser som 111

116 noget, der stammer fra emotioner, der udløses i forhold til bestemte aspekter ved situationer i en tilknyttet relation. Opmærksomheden skal som en væsentlig terapikomponent rettes mod disse fysiologiske og kropslige aspekter af emotionerne, og hvad der i livssituationen udløser dem. Andre patienter på dette organiseringsniveau kan ofte slet ikke mærke noget - de opererer i den ikke-mentaliserede pretendmodus. I begge tilfælde vil en terapeut, der vedholdende spørger til hvad føler du? eller hvad udløser det?, blot tale forbi patienten og hurtigt miste alliancen. (Se også Sørensen, 2012) Ikke-mentaliserende ækvivalensmodus Dysregulerede sammenføjende og sammensmeltende tilstande er karakteriseret ved en funktionsmodus, som Fonagy et al. (2007) betegner som psykisk ækvivalens. I denne funktionsmodus hersker en isomorfisme mellem indre subjektive mentale tilstande og den ydre realitet. Det indre har magt over det ydre. Den indre subjektivitet bliver til den ydre realitet. Personen udviser en konkret forståelse og en intolerance over for alternative, fortolkende perspektiver. Skønt det erkendes af personen, at mentale tilstande er indre, har de samme status som den fysiske realitet. Personen antager, at han ved, hvad andre føler og tænker. Vedkommende mener ikke, at man kender sine egne tanker og følelser bedre end ham. Hvis han tror, at en anden person er vred, bange eller forelsket, så er personen det. Hvis han føler sig tyk og værdiløs, så er han tyk og værdiløs. Skræmmende følelser og tanker kan opleves som virkelige og blive til flashbacks og dissociation I (se figur 2.6 og 3.1 i Sørensen, 2009a, b). Tilstanden præges bl.a. af hyperarousal, flashbacks og genoplevelsesrespons (Lanius et al., 2007, 2010; Pain et al., 2009). Se også Karterud & Bateman, 2011 s Ikke-mentaliserende pretendmodus Her er tale om stærkt overregulerede emotionelle tilstande, der indebærer en blank, fastfrossen og tom tilstand, der mangler indre subjektivitet. Det subjektive bliver derimod ofte projiceret ud i omverdenen. Personen udviser endeløse og mangeartede pseudomentaliseringer uden handlemæssige konsekvenser. Vedkommende oplever manglende meningsfuld forbindelse til virkeligheden. Denne emotionelle tomhed kan medføre en søgen efter en forbindelse, men de forbindelser, vedkommende finder, er ofte vilkårlige, komplekse og forvirrende og 112

117 indebærer ikke entydige handlekonsekvenser. En pseudomentaliserende person i pretendmodus negerer andres virkelighedsopfattelse, og den anden kan føle sig udelukket og magtesløs. Personen kan opfatte sig som særdeles kompetent og den bedste, blot han kunne finde mening og ro til at studere, hvilket han dog ofte netop ikke kan på grund af en række somatiske symptomer. Vedkommende kan føre endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser i terapi. I pressede situationer oplever vedkommende øget tomhed, meningsløshed og dissociation II (se figur 2.6 og 3.1 i Sørensen, 2009a, b). Begivenheder opleves på afstand : Jeg var adskilt fra min krop, Jeg var følelsesløs. Tilstanden præges bl.a. af hypoarousal, tomhed og dissociation (Lanius et al., 2007; Pain et al., 2009). En mor, der ikke kan tage sig af sit barn - en mor, der ikke kongruent kan affektspejle og affektregulere sit barn og vedvarende inkongruent begår affektspejlingsfejl, både aktive fejl ( errors of commission ) og passive fejl, undladelser ( errors of omission ) mangler implicitte relationelle ressourcer og implicit repræsenteret relationel information. Denne mor oplever subjektivt og identitetsmæssigt, at hun er en god mor, og hun sværger, at hun elsker sit barn over alt på jorden. Hvorfor skal vi så under så meget smerte og fortvivlelse evt. fjerne barnet? Det er fordi, at karakteren i hendes personlighed (mønstret af emotionelle udvekslingsformer) står i fuldstændig modsætning til hendes identitet (hendes subjektive oplevelse og vurdering af emotion). En sådan mor, der ofte opererer i psykisk ækvivalensmodus, føler meget stærkt, at hun elsker sit barn og er en god mor for det. Hendes subjektive tilstande bliver for hende til realiteter (ækvivalensmodus). Her - såvel som i andre tilfælde - kan det ikke føre til en reel terapeutisk hjælp til mor og barn, hvis man forlader sig på selvrapportering og spørgeskemaer. Hos vores traumatiserede voksne patienter ved ATT genfinder vi denne helt emotionelt udifferentierede funktionsmåde i form af kropslig dysregulering, når vedkommende indgår i tilknyttede relationer eller under empatisk konfrontation og eksponerende mentalisering i terapien. Patienten udviser og beretter hovedsageligt om forskellige kropslige korrelater til dysregulerede vitalitets- og kategorialemotioner. Det helt lille barns (ca. 0-3 måneder) hypo- eller hyperarousal genfinder vi i de mest udifferentierede pretendmodus- eller ækvivalensmodus relationer. Patienten kan berette og forklare om de mest vanskelige og tragiske begivenheder i sit liv, hvor kropslige reaktioner (og handletendenser og oplevede kategorialemotioner) er nærmest fraværende (pretendmodus). Eller omvendt: Han 113

118 kan ved den mindste kontakt med nuværende eller tidligere vanskelige relationer blive hyperaroused og glide over i en helt udifferentieret ækvivalensmodus. I den første tilstand (udifferentieret pretendmodus) projiceres de subjektive (og smertefulde) tilstande helt udifferentieret ud i omverdenen. De smertefulde tilstande forsøges holdt væk ved at placere dem i andre (se også Fonagy, 2009). I den anden tilstand (udifferentieret ækvivalensmodus) bider/smitter nærmest alle fysiske sensoriske forhold og emotionelle stimuli på personen. Personen bliver hypersensitiv og kan få direkte flashbacks, hvor adskillelsen mellem subjekt og omgivelser nærmest forsvinder. Vedkommende smelter sammen med andre og verden. Alting føles som sammenhængende - mennesker, verden, universet. Det helt lille barn på nogle få måneder kan i en relation blive følelsesmæssigt smittet af et andet grædende barn og selv begynde at græde. Børnene smelter sammen i ækvivalensmodus: De ydre tilstande er lig med eller ækvivalent med den indre tilstand i det smittede barn og vice versa. Før det ene barn begyndte at græde, var de to børn helt emotionelt adskilte, og nu er de i en ens (grædende) tilstand. Set med voksne øjne veksler det lille spædbarn mellem sammensmeltende ækvivalensmodus på laveste niveau (dissociation I- funktionsmodus hos voksne) eller en emotionelt helt fjern, ude af kontakt, adskillende pretendmodus (dissociation II-funktionsmodus hos voksne). Spædbørn bliver påvirket og urolige, når de oplever et andet barn græde. Denne meget tidlige præprogrammerede evne til emotionel smitte bliver sædvanligvis opfattet som empatiens allertidligste forløber. Spædbørn på to måneder reagerer på uro hos mennesker omkring dem, som om det var deres egen uro, og de græder, når de ser et andet barn græde. Denne rene smittetilstand med emotionel sammensmeltende enshed eller en helt emotionel adskilthed varer til omkring 4-6- månedersalderen. Et lidt større barn i 9-månedersalderen, som overværer et andet barn falde og slå sig, kan bryde ud i gråd og kravle hen til sin egen mor for at få trøst, som om det selv havde slået sig (Hoffman, 2000). Barnet på tre måneder fungerer emotionelt i relation til andre, enten ved en sammensmeltende ækvivalens, hvor andres ydre tilstande ækvivalerer den indre, eller ved en hel adskillelse mellem den andens tilstand og den indre. I første tilfælde er subjektiviteten høj, sammensmeltende og ækvivalent, og i det andet er subjektiviteten lav eller fraværende, adskillende og frakoblet. I deres mest uudviklede former genfinder vi disse relationelle emotionelle funktionsmodi hos voksne traumatiserede patienter ved ATT. Det er de ikke- 114

119 mentaliserende immobiliserende tilstande af psykisk ækvivalensmodus (med sammensmeltende blind accept) eller ikke-mentaliserende psykisk pretendmodus med fuldstændig adskillelse mellem den ydre subjektive tilstand hos andre og personen selv. Psykisk ækvivalensmodus i sin mest ekstreme form finder vi hos voksne patienter med PTSD og kompleks PTSD med flashbacks og dissociation (type I) og psykisk pretendmodus hos voksne med dissociation (type II) med en indre tom, fjern og emotionel blank tilstand (se boks). Jf. også Karterud & Bateman, 2011 s om pretendmodus i klinikken. Disse ikke-handlende, immobiliserende reaktioner hos voksne patienter tilhører som nævnt de sidste primitive forsvarsmekanismer eller beskyttelsesstrategier, mennesket har til rådighed, når det oplever sig truet på livet. Der er ingen empati for sig selv eller andre, og der er ikke mentalisering. Det lidt ældre barn på 9 måneder føler gennem smitte, men kan ikke handle empatisk i forhold til barnet, der har slået sig. Det handler selvcentreret: Det søger selv trøst for sit overvældende ubehag, men lader det forslåede barn i stikken. Sådanne tilstandsog handlemønstre er naturlige hos børn i de omtalte aldre og viser deres empatiske (og mentaliserende) kapaciteter, men ældre børn, for slet ikke at tale om voksne, der reagerer på de måder, der tilhører dette tidlige udviklingsniveau, mangler en empatimodning og -udvikling. De vil netop i manges øjne fremstå som selvcentrerede, barnlige og umodne og ofte blive udsat for afvisning og foragt. Den terapeutiske hjælp består af tilførelse af relationelle og affektregulatoriske ressourcer med udgangspunkt i patientens aktuelle funktion. Barnet på 3 måneder fungerer empatisk og mentaliserende på det laveste niveau (niveau 5), mens barnet på 9 måneder fungerer på niveau 4, hvor det kan handle (egocentrisk) på sine emotioner. Parallellerne hertil ses hos voksne patienter. Alexithymi: Manglende emotionsbevidsthed er central i psykiske problemer og affektregulering Alexithymi er ensbetydende med mentaliseringsvanskeligheder og lavt affektbevidsthedsniveau: En manglende evne til at identificere egne indre emotionelle tilstande og at sætte ord på dem. Lavt mentaliseringsniveau og affektbevidsthedsniveau er udtryk for svigtende evne til situationsrelevant emotionsaflæsning, der udgør datagrundlaget for affektregulering og mentalisering. 115

120 Alexithymi er karakteriseret ved alvorlige mangler i evnen til at identificere og benævne emotioner og til at kommunikere affektive oplevelser. Alexithymi opfattes som en forstyrrelse i affektregulering (Taylor et al., 1997), emotionsbevidsthed (Lane, 2000) og mentalisering (Fonagy et al., 2007). Personer med alexithymi er i stand til at opleve emotionelle tilstande, men når de bliver bedt om at beskrive egne og andres følelser, giver de vage og generelle beskrivelser og beretter ofte om somatiske eller rent kognitive aspekter ved deres oplevelse, hvilket betegnes som ækvivalens- eller pretendmodus eller som handlinger, hvilket betegnes som teleologiske funktionsmodus (se boks) Boks 1. Ikke-mentaliserende implicitte funktionsmodi (Fonagy niveau 1) Patienter på det laveste mentaliserings- og empatiniveau har i ækvivalensmodus vanskeligt ved at gruppere og tolke de fysiologiske, kropslige komponenter af kategorialemotionerne. De kan godt registrere og være opmærksomme på sveden, hjertebanken, kvælningsfornemmelse, sommerfugle i maven, svimmelhed, kvalme, kuldefornemmelser osv., men de kan ikke tolke eller introspektivt opleve, om det er frygt, vrede, forelskelse eller tristhed. På det dette laveste empati- og mentaliseringsniveau, hvilket svarer til 1 i skalaen hos Fonagy et al. (1998), vil typiske svar være: 'følte ikke noget' eller 'ville ikke føle noget' personen 'ved ikke, hvordan den anden eller jeg selv følte eller ville føle'. Der kan også være tilkendegivelse af muligheden for at have følelser, men helt uden at specificere hvilke, f.eks. 'lukket', 'benægtende', 'ligegyldig' eller 'normal'. Sådanne emotionelle reaktioner på velbelyste tiknytningsepisoder kan scores med 1. Ikke-mentaliserende ækvivalensmodus Grænseløs sammensmeltning mellem den indre og den ydre verden. Manglende differentiering mellem indre og ydre emotionelle tilstande. Der hersker en isomorfisme mellem indre subjektive mentale tilstande og den ydre realitet. Den indre subjektivitet bliver til den ydre realitet. Skønt det erkendes af personen, at mentale tilstande er indre, har de samme status som den fysiske realitet. Hvis personen har smerter og fysiske symptomer, så skyldes det fysiske sygdomme. Inkorporering (med blind accept ) af situationsirrelevante aspekter fra konteksten. Personen antager, at han ved, hvad andre føler og tænker. Hvis han tror, at en anden person er vred, bange eller forelsket, så er personen det. Skræmmende følelser og tanker kan opleves som virkelige og blive til flashbacks og invaderende billeder. Tilstanden præges bl.a. af hyperarousal, flashbacks og genoplevelsesrespons (Lanius et al., 2007, 2010; Pain et al., 2009). Se figur og Sørensen, Evt. primær dissociation (type I) med tonisk immobilitet, bleghed, slaphed, blindt samarbejdende, sammensmeltende accent. Slap spillen død -reaktion. 116

121 Boks 2. Ikke-mentaliserende implicitte funktionsmodi (Fonagy niveau -1) Der kan vurderes et mentaliseringsniveau på -1, hvis patienten, overfor en empatisk klarifikation og konfrontation i forhold til undersøgelsen af tilknytningsrelationer, reagerer med en (fjendtlig) afvisning og/eller svarer på en bizar eller modsætningsfyldt måde. Aktiv, fjendtlig modtand mod en mentaliserende indstilling, forklejnelse af refleksion eller åbenlyse paranoide attribueringer. Hvordan skulle jeg kunne vide det? Jeg ved jo ikke, hvad andre tænker? Er det ikke dig, der er psykolog? Du prøver bare at udstille mig og sværte mig til? mv. (Fonagy et al. 1998) (Se Allen et al., 2010; Karterud & Bateman, 2011). Ikke-mentaliserende pretendmodus Stærkt overregulerede emotionelle tilstande, der indebærer en blank, fastfrossen og tom tilstand, der mangler indre subjektivitet. Næsten fuldstændig adskillelse mellem den ydre verden og ydre subjektive tilstande og indre tilstande i personen selv. Det subjektive bliver ofte projiceret ud i omverdenen evt. med fjendtlig afvisning. Personen udviser endeløse og mangeartede pseudomentaliseringer uden handlemæssige konsekvenser. Vedkommende oplever manglende meningsfuld forbindelse til virkeligheden. Dette kan medføre en søgen efter en forbindelse. Men de forbindelser, vedkommende finder, er ofte vilkårlige, komplekse og forvirrende og indebærer ikke entydige handlekonsekvenser. En pseudomentaliserende person i pretendmodus negerer og afviser andres virkelighedsopfattelse, og den anden kan føle sig udelukket og magtesløs. Personen kan føre endeløse konsekvensløse 'samtaler' om tanker og følelser i Boks terapi. 3. Ikke-mentaliserende implicit handlefunktionsmodus (Fonagy niveau Introjektion (stærk selektiv opmærksomhed mod situationsirrelevante 3) aspekter) I pressede situationer oplever vedkommende øget tomhed, meningsløshed og evt. dissociation II. Under dissociation II opleves begivenheder 'på afstand': 'Jeg var adskilt fra min krop', 'Jeg var følelsesløs'. Tilstanden præges bl.a. af hypoarousal og tomhed (Lanius et al., 2007; Pain et al., 2009). Se figur og Sørensen, Evt. sekundær dissociation (type II) med forlænget tonisk immobilitet, ubevægelighed og stivnen. Fastfrysningsreaktion. 117

122 Boks 3. Implicit ikke-mentaliserende teleologisk funktionsfodus Patienter på næste mentaliserings- og empatiniveau er domineret af kategorialemotionernes handletendenser svarende til ca mdr. i ontogenesen. Handling er følelse for den teleologisk mentaliserende. Her mangler oftest en bevidst (kognitivt) oplevet eller følt kategorialemotion. I teleologisk funktionsmodus udlever personen emotionernes automatiske implicitte handletendenser. De emotionelle handletendenser betegnes som en ikkementaliserende teleologisk funktionsmodus (Fonagy et al., 2007). I denne funktionsmodus har personen ganske vist forventninger om, at den anden giver og modtager, at den anden gør noget handler. Men disse forventninger er oplevet og formuleret i termer, der er begrænset til den fysiske verden. I teleologisk funktionsmodus anvendes emotionelle tilstande funktionelt. I tilknytningsrelationen udvikler de emotionelle tilstande en funktionel rolle (signalværdi) og funktion i forhold til at modulere eller hæmme handling. Dette sker i sidste halvdel af første leveår. I funktionel bevidsthed eller teleologisk funktionsmodus kan en tilstand af vrede anvendes som signal til direkte handling (Fonagy et al., 2007, 2007a). I teleologisk funktionsmodus har de emotionelle tilstande en iboende kobling til handling. Emotionerne er repræsenterede som deres handletendenser. Den reflekterede og mentaliserende bevidsthed er derimod frakoblet eller adskilt fra den refleksagtige handlen (Fonagy, 2006, 2009). Personen fokuserer på en forståelse af handlinger ud fra deres fysiske resultat i modsætning til den emotionelle tilstand og intention. Personen kan kun acceptere en modificering i det fysisk handlemæssige som et sandt bevis på den andens intentioner. Kun handling, som har fysisk konsekvens, opleves som værende i stand til at ændre mentale tilstande hos både en selv og andre. Emotionerne er implicit repræsenteret på det, der kan benævnes niveau 3. Egne og andres handlinger som f.eks. reaktioner på selvskade og selvmordsforsøg kan opleves som omsorg, uanset den emotionelle tilstand, andre kan befinde sig i (se figur 2.8 og tabel 2.1 i Sørensen, 2009a). 118

123 Boks 4. Eksplicit mentalisering og emotionsbevidsthed om enkeltemotioner (mentaliseringsniveau 5 ifølge Fonagy) På et senere niveau (svarende til ca månedersalderen i ontogenesen) kan personen opleve enkeltemotioner, men de er adskilt fra hinanden. Når en dysreguleret kategorialemotion er aktiv, er emotionsbevidstheden om de øvrige emotionelle tilstande fraspaltet. Der er et split mellem de enkelte dysregulerede og umarkerede kategorialemotioner, der ofte af personen opleves som en kraftig eller voldsom følelse. Vedkommende oplever sig rasende, pisse sur, rædselsslagen, euforisk, deprimeret, smask forelsket mv. Når ét kategorialemotionelt system er ureguleret aktivt både i udtryk og indtryk hæmmes de øvrige emotioner (se Panksepp, 1998, s. 53). Når personen er vred, så er andre emotioner ikke introspektivt tilgængelige. Når personen er forelsket, så er modsatrettede emotioner ikke introspektivt tilgængelige. Når personen er bange for en bestemt person, kan vedkommende ikke introspektivt opleve eller mærke, at hun var meget vred på ham for en måned siden og forelsket i ham for to måneder siden osv. Niveau 5 er karakteriseret ved adgang til én ureguleret og umarkeret emotion ad gangen med hæmning af de øvrige Boks 5. Eksplicit mentalisering og emotionsbevidsthed om blandinger af enkeltemotioner (niveau 7 og 9 ifølge Fonagy). At kunne holde to mere regulerede og markerede emotioner aktive samtidigt i en tilknyttet relation opnås ikke før efter 18-måneders alderen (Galinsky, 2010; Gopnik, 2009; Repacholi & Gopnick, 1997;). Her opnås det implicitte regulatoriske grundlag for empatisk handleevne, der dog først kan verbaliseres senere. Den implicitte mentaliseringsevne opnås altså før den eksplicitte evne til at mentalisere over det, der skete (se Fonagy et al., 2007a) Evnen til situationsrelevant at kunne regulere og repræsentere mindst to emotioner samtidigt er en forudsætning for sammensatte relationsformer som 'at fortryde', 'at angre', 'at tilgive', 'at være taknemmelig' osv. De implicitte affektregulatoriske forudsætninger for disse sammensatte relationsformer etableres hos det sikkert tilknyttede barn omkring 18- månedersalderen (Repacholi & Gopnik, 1997; Gopnik, 2009; Fonagy et al., 2007a). Den eksplicitte emotionsbevidsthed om to samtidigt aktiverede emotionelle tilstande opnås først i 2-3-årsalderen (Fonagy et al., 2007a; Lane 2000). Tilegnelsen af sådanne sammensatte relationsformer hvor tilgivelse er anvendt som eksempel i Sørensen, 2009 er en forudsætning for senere tilknytning og høj emotionsbevidsthed og mentaliseringsevne. I den følelsesmæssige beskrivelse af sig selv og andre i tilknyttede relationelle episoder er det, der karakteriserer de højere empati- og mentaliseringsniveauer, en situationsrelevant følelsebenævnelse af to eller flere niveau 5 enkeltemotioner, som kan adskilles fra hinanden. Det kan være beskrivelse af modsatrettede kategorialemotioner såsom glæde tristhed, accept afsky eller kede sig have det sjovt. Det kan også være blandinger af kategorialemotioner (de primære dyader Plutchick, 2003) 119

124 Alexithymi har stor betydning for psykisk funktion. Emotioner forsyner os med vital information om selv og relationer, som styrer perception og handling. En begrænset og vag emotionsbevidsthed efterlader personen desorienteret i mange situationer (Damasio, 2004). Alexithymi reducerer evnen til intimitet og efterlader mennesker isolerede og ensomme, med de mange konsekvenser heraf (Paivio & Pascual-Leone, 2010; Cacioppo & Patrick, 2008). Personer med manglende kapacitet til at identificere og kommunikere følelser oplever flere negative dysregulerede emotionelle tilstande som forvirrende og udtrykker ubehag gennem somatiske symptomer eller gennem fysiske handlinger bl.a. vold overfor sig selv og andre (Paivio & McCullough, 2003; van der Kolk et al., 1996). Alexithymi er også forbundet med vanskeligheder med at aflæse emotionelle tilstande hos andre, interpersonelle problemer og begrænset social støtte (Turner & Paivio, 2002) og med en række psykiske forstyrrelser. Alexithymikarakteristika er fundet i en lang række forstyrrelser: depressive forstyrrelser (Honkalampi et al., 2000a, 2000b), angstforstyrrelser (Galderesi et al., 2008; Marchesi et al., 2005), posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) (Frewen et al., 2008a, 2008b, 2008c), spiseforstyrrelser (Carano et al., 2006; Zonnevijlle- Bendek et al., 2002), somatoforme forstyrrelser (Burba et al., 2006) og spillelidenskab (Parker et al., 2005). Herudover i funktionelle og psykovegetative syndromer som kronisk smertesyndrom (Lumley et al., 1997), kroniske gastrointestinale klager (Porcelli et al., 2004), ulcerativ colitis (Porcelli et al., 1996) og nogle cardiovasculære forstyrrelser (Todarello et al., 1995). Traumatiserede og personlighedsforstyrrede mennesker er karakteriseret ved ofte at miste evnen til at trække på emotionerne som vejledere for handling. De har vanskeligt ved at aflæse emotionernes handletendenser. De lider ofte af alexithymi, en manglende evne til at genkende og finde ord for emotioner (Sifneos, 1996; Taylor et al., 1997; Lane et al., 1996, 1998; Leweke et al., 2009). De kan i pretendmodus være adskilt eller fjernt fra deres emotioner, hvor de fremstår med manglende kropsforankrede og flade emotioner (selv om de på overfladen kan virke livlige) og klage over mangel på interesse og motivation i livet og med en manglende evne til at handle. Eller modsat: Deres fornemmelser kan i ækvivalensmodus opleves som den skinbarlige virkelighed om andre, og kapaciteten til at reflektere over en emotion og tillade den at blive en del af datamængden, der kan vejlede handling, er tabt, og dens udtryk bliver eksplosivt og ukontrolleret. I pretendmodus er emotionerne stærkt overregulerede og i ækvivalensmodus stærkt underregulerede. Gennem ikke-verbal erindring udløst af påmindelser om de tidlige traumatiske relationer eller begivenheder genoplever traumatiserede personer den emotionelle terror fra tidligere traumatiske erfaringer, hvor de finder sig selv i de intense traumerelaterede emotioners vold. 120

125 Disse ustyrede emotioner kan medføre impulsive, ufølsomme, konfliktfyldte og irrationelle handlinger. Det kan være at lange ud efter andre fysisk eller verbalt, føle sig hjælpeløs, tom, fastfrosset eller følelsesløs. Personer på dette funktionsniveau udlever emotionernes automatisk udløste kropslige korrelater og sommetider deres handletendenser. Emotionerne er hovedsagelig repræsenteret på et implicit og ikke-verbaliserbart niveau. Det kan slet ikke nytte at spørge: Hvad følte du lige der?, Hvad fik dig til det? og Hvorfor skete det?. Sådanne og lignende tilgange vil (med rette) få patienten til at føle sig presset, misforstået og ikke set. En aktivering af tilknytningssystemet kan blive resultatet. (Se også Sørensen, 2012) På det, der her er kaldt niveau 5 (det laveste empati- og mentaliseringsniveau), hvilket svarer til 1 og 1 i skalaen hos Fonagy et al. (1998), vil typiske svar være: Følte ikke noget eller ville ikke føle noget - personen ved ikke, hvordan den anden eller jeg selv følte eller ville føle. Der kan også være tilkendegivelse af muligheden for at have følelser, men helt uden at specificere hvilke, f.eks. lukket, benægtende, ligegyldig eller normal. Sådanne emotionelle reaktioner på tiknytningsepisoder kan scores 5. En svartype på samme niveau er beskrivelsen af en tanke eller et indtryk, som afspejler kognition uden en indikation på en emotionel reaktion som følge af den kognitive handling. Dette er tilfældet, hvis ordet tænke kan erstatte ordet føle, uden at meningen ændres: Jeg ville føle, at de tog fejl. Et andet eksempel er ord, der beskriver kognitive tilstande: jeg forventer', 'han er tilstrækkelig', 'hun er anderledes', 'han er forskellig fra' mv. Denne type er pretendmodus reaktioner, hvor det emotionelle subjektive er adskilt fra episoderne. Svar i ækvivalensmodus er enhver kropslig oplevelse eller fysisk fornemmelse som reaktion i situationen: 'jeg følte smerte', 'jeg fik kvælningsfornemmelse, kriblen, ømhed eller kvalme' der er tale om de kropslige korrelater til emotioner. Andre eksempler er 'jeg blev dårlig', eller 'jeg bliver dårlig og får det skidt, nu du taler om det'. Her kan tilsvarende vurderes et mentaliseringsniveau på Tabel 1 RF-niveau ATT ressourceniveau -1,1 5: lave ressourcer 3 4: mellem ressourcer 5 3: høje ressourcer 7 og 9 2 og 1: meget høje ressourcer 121

126 Mellemlavt niveau af tilknyttede relationelle ressourcer: Ikkementaliserende implicit handlefunktionsmodus (niveau 4): Teleologisk funktionsmodus Patienter på næste mentaliserings- og empatiniveau er mere domineret af kategorialemotionernes handletendenser. Handling er følelse for den teleologisk mentaliserende. Her mangler oftest en bevidst oplevet eller følt kategorialemotion. Hvordan kan terapeut og patient så vide, hvad han føler, når han nu ikke ved, hvad han føler? Hvis patienten ikke kan mærke, hvad han føler - dvs. hvilken kategorialemotion der er aktiv - er følelsen jo ubevidst. Svaret er enkelt: Han føler det, han gør, det, han handler. Vedkommendes handlinger viser hen til, hvilket emotionelt styringssystem der er aktivt. Dette indebærer også handlingen i ansigtsudtryk og gestik. Emotionsudtryk i ansigt og gestik og de handlinger, vedkommende engagerer sig i, viser hen til kategorialemotionerne. Selv om de ikke er repræsenteret, kan de aktiveres og tolkes som følelser af andre (Newton, 2000). Disse emotionsdele er i centrum for patienter på dette niveau (4). Et implicit, ikke-mentaliserende teleologisk funktionsmodus er grundlag for beskrivelse af niveau 4 terapi. At indlære adaptive (intentionelle) teleologiske handlestrategier i stedet for automatisk surrogatcoping (se Lewis et al., 2006.) Her udlever personen emotionernes automatiske implicitte handletendenser. De emotionelle handletendenser betegnes som en ikke-mentaliserende teleologisk funktionsmodus (Fonagy et al., 2007). I denne funktionsmodus har personen ganske vist forventninger om, at den anden giver og modtager, at den anden gør noget - handler. Men disse forventninger er oplevet og formuleret i termer, der er begrænset til den fysiske verden. I teleologisk funktionsmodus anvendes emotionelle tilstande funktionelt. I forbindelse med psyko-feedback i tilknytningsrelationen udvikler de emotionelle tilstande en funktionel rolle (signalværdi) og funktion i forhold til at modulere eller hæmme handling. Dette sker i ontogenesen i sidste halvdel af første leveår. I funktionel bevidsthed eller teleologisk funktionsmodus kan en tilstand af vrede anvendes som signal til direkte handling. I teleologisk funktionsmodus har de emotionelle tilstande en iboende kobling til handling. Emotionerne er repræsenterede som deres handletendenser (se boks). Den reflekterede og mentaliserende bevidsthed er derimod frakoblet eller adskilt fra den refleksagtige handlen (Fonagy, 2006, 2009). 122

127 Personen fokuserer på en forståelse af handlinger ud fra deres fysiske resultat i modsætning til den emotionelle tilstand og intention. Personen kan kun acceptere en modificering i det fysisk handlemæssige som et sandt bevis på den andens intentioner. Kun handling, som har fysisk konsekvens, opleves som værende i stand til at ændre mentale tilstande hos både en selv og andre. Emotionerne er implicit repræsenteret på det, der her i programmet benævnes niveau 4. Egne og andres handlinger - som f.eks. reaktioner på selvskade og selvmordsforsøg - opleves som omsorg, uanset den emotionelle tilstand, andre kan befinde sig i (se figur 2.8 i Sørensen, 2009a). Affektrepræsentationsniveauet er de emotionelle handletendenser. Fordi der er en handlemæssig årsags-virkning differentieret interaktion, kunne man kalde den teleologiske modus på niveau (4) en handlemæssig eller prærepræsentionel type realitetstestning. Man kan derfor karakterisere dette niveau ved somatisk og handlemæssig delselv- og delobjekt-differentiering. Det vil sige, at barnet (og en patient på dette mentaliseringsniveau) kan skelne mellem og reagere på de kropslige og handlemæssige komponenter af kategorialemotionerne, men ikke på kategorialemotionerne som intentionelle og følelsesmæssige tilstande. Patienten kan f.eks. sige: Vi havde det svært og hårdt, mor var altid urolig og stille, og far så vi aldrig, men der var altid pænt og rent, og vi fik god mad. Mor var meget pligtopfyldende, så vores barndom var god. Patienten refererer til emotionernes kropslige komponenter og til stereotype handlemønstre, men kan ikke fortælle om sine egne følelser og om, hvordan moren reagerede, når han var trist, bange, vred eller glad. Her mangler repræsentationerne. Emotionerne er ikke repræsenteret som differentierede og følelsesmæssige tilstande. Personen er karakteriseret ved kapaciteten til at differentiere erfaring i både upersonlige og behovs-affekt domæner, men ikke som intentioner og følelser. I Kernbergs terminologi er der tale om et lavt borderline-personlighedsorganisationsniveau. Empatiniveauet kan karakteriseres som selvcentreret sympatiserende, og mentaliseringsniveauet som teleologisk. Affektrepræsentationen bevirker en delobjekt repræsentation af handlinger, og der er langtfra tale om hele objektrepræsentationer i en repræsentationel form. Barnet skal på dette niveau spejles og ses på sit eget teleologiske repræsentationsniveau for at bevare, skabe og udvide dets affektive tematiske spændvidde. Det samme gælder patienten med affektrepræsentationer på niveau 4. Det er vitalitetsaffekterne og samtlige kategorialemotioners handletendenser, der 123

128 er centrale for terapien. Det er ikke den senere tilkomne symbolsk repræsenterede affektbevidsthed - med subjektiv oplevelse af emotioner. Under assessmentsamtalerne er svar på, hvilke følelser vedkommende selv har og andre kunne have i tilknyttede kortlagte episoder, præget af emotionernes handletendenser: Jeg føler, at jeg skal løbe en tur, jeg føler, at jeg bare skal væk, jeg føler, at jeg er nødt til at motionere mindst to timer hver dag, jeg ville have lyst til at slå i væggen, eller jeg skal bare have noget at spise. Sådanne svar er teleologiske, dvs. følelsen er identisk med emotionens handletendens. Handletendensen til emotionerne i det adskillende kunne således benævnes teleologisk pretendmodus, og handletendenserne til emotionerne i det sammenføjende kunne benævnes teleologisk ækvivalensmodus. Det samme gælder svar, der henviser til en bevidst tilstand, som kan betegnes global, og som fokuserer på et nøgleord, hvis sædvanlige betydning ikke er kategorialemotionel, f.eks. jeg havde det godt, dårligt, frygteligt, forfærdeligt, fantastisk eller fantastisk mærkeligt. Også ord som stærk eller svag viser hen til empati- og mentaliseringsniveau 4 (eller 3 på skalaen hos Fonagy et al., 1998). Det samme gælder beskrivende personlighedstræk, som har en medfølgende handlekomponent, og hvor det er den beskrevne person, der imiterer adfærden, f.eks. opblæst, autoritær, patriotisk eller defensiv. Til niveau 4 hører også passivt oplevede handlinger med emotionelle konnotationer, f.eks. forladt, krænket, værdsat, manipuleret eller beroliget, og handlinger, der indirekte formidler kategorialemotioner, f.eks. sur, surmule, grine eller berolige. Herudover kan nonspecifikke emotioner, såsom oprørt, eksponeret, udsat og afsløret scores som niveau 4. Ord, som afspejler kognitioner, der har entydige positive eller negative emotionelle konnotationer, foreslås også scoret som niveau 4, f.eks. begunstiget, triumferende, uværdig og heldig. Som nævnt er niveau 4 mentaliseringsniveau 3 ifølge Fonagy et al., Middelniveau af relationelle ressourcer: Eksplicit mentalisering og emotionsbevidsthed om enkeltemotioner (niveau 3) På et senere niveau (svarende til ca måneders alderen i ontogenesen) kan personen opleve enkeltemotioner, men de er adskilt fra hinanden. Dette niveau er beskrevet som niveauet for delobjektrepræsentationer (Kernberg, 2004a; 2004b). Når en dysreguleret kategorialemotion er aktiv, er emotionsbevidstheden om de 124

129 øvrige fraspaltet. Der er et split mellem de enkelte dysregulerede og umarkerede kategorialemotioner, der ofte af personen opleves som en kraftig eller voldsom følelse. Vedkommende oplever sig rasende, rædselsslagen, euforisk, deprimeret mv. Når et kategorialemotionelt system er ureguleret aktivt - både i udtryk og indtryk - hæmmes de øvrige emotioner (se Panksepp, 1998, s. 53). En forudsætning for at hæmme denne refleksagtige udløsning og umarkerede udførelse af et kategorialtemotionelt styringssystem, der automatisk hæmmer nogle af de øvrige systemer, er en højere-ordens-repræsentation af emotionerne. Denne højere cortikale repræsentation giver både mulighed for en neddæmpning og markeret regulering af den enkelte emotion og giver samtidig mulighed for at holde to eller flere emotioner i spil på én gang - at kunne have to samtidige følelser. Panksepp (Panksepp & Biven, 2012) viser, hvordan en ureguleret vrede (aktiveret raserisystem) hæmmer paniksystemet, frygtsystemet og søgesystemet, hvordan søgesystemet hæmmer frygtsystemet, paniksystemet og raserisystemet, og hvordan frygtsystemet aktiverer søgesystemet, paniksystemet og raserisystemet osv. Med andre ord er vi, når vi eksempelvis er rasende, ikke så frygtsomme, nysgerrige eller tæt på panik (aktivering af tilknytningssystemet). I disse indbyggede emotionelle styringssystemers indbyrdes forbundethed med stimulerende (excitatoriske) og hæmmende forbindelser ser vi psykodynamikken hos os selv og vores patienter. Ved f.eks. tvangsmæssigt at arbejde, udforske og finde på nye løsninger (dvs. et aktivt søgesystem) holder vi frygt, raseri og separationsangst fra døren. Hvis søgesystemet er dominerende ureguleret aktivt hos en OCD-patient, så hæmmes frygtsystemet, raserisystemet og paniksystemet, der hæmmer aktivering af tilknytningssystemet med separationsangst. Der er tilsvarende kombinationer for samtlige otte emotionelle styringssystemer. Her genkender vi Kernbergs teori og observationer om, at visse delobjektrepræsentationer (med en for bindende dysreguleret og umentaliseret affekt) beskytter eller forsvarer imod underliggende delobjektrelationer. Et klassisk eksempel er, at når den aktive dysregulerede affekt hos forfølgeren er raseri, så oplever vedkommende sig ikke som frygtfyldt offer. Pludselig aktiveres frygtsystemet, raseriet er fuldstændigt forsvundet, og vedkommende oplever sig som offer og den anden som rasende forfølger. Clarkin, Yeomans og Kernberg giver mange eksempler på sådanne skiftende delobjektrepræsentationer og delselvrepræsentationer (Clarkin et al., 1999; Koenigsberg et al., 2000). Så snart personen erhverver sig kapacitet til samtidig både at opleve sig som offer og forfølger med tilførsel af accept, bliver det muligt at regulere den splittede adfærd og oplevelse. Disse kapaciteter internaliseres bl.a. i mediale præfrontale områder. 125

130 På det høje borderline organisationsniveau (niveau 3) er én emotion ofte umarkeret dominerende. I relationer udviser personen delobjektrepræsentationer. Når personen er vred, så er andre emotioner ikke introspektivt tilgængelige. Når personen er forelsket, så er andre emotioner ikke introspektivt tilgængelige. Når personen er bange (for den samme person), kan vedkommende ikke introspektivt opleve eller mærke, at hun var meget vred og forelsket i ham for to måneder siden osv. Niveau 3 er karakteriseret ved adgang til én emotion ad gangen med hæmning af de øvrige. Det lidt større barn midt i det andet leveår begynder at kunne sætte ord på emotionelle tilstande - forudsat en løbende affektregulering fra omsorgspersoner: Jeg/mig er glad, ked af det, bange mv. De noget ustabile indre sensoriske billeder bliver organiseret til multisensoriske eller emotionelle billeder (eller repræsentationer), der kan aktiveres i forskellige situationer, og det bliver muligt for barnet at benævne disse multisensoriske billeder med ord for følelser. Barnet i sidste halvdel af andet leveår begynder at kunne repræsentere disse billeder symbolsk - med en betegnelse - i stedet for blot at leve dem ud i handlinger, som det er tilfældet med det mindre barn omkring 1-årsalderen. Det større barn kan anvende begreber og ord for intentioner og tilstande. Barnet har med andre ord en repræsentationel kapacitet til at anvende et kognitivt middel (eller et kognitivt redskab i Vygotskys terminologi) til at tolke og benævne emotionelle tilstande frem for blot at udleve dem i handling. Et barn omkring 2-årsalderen kan sige mig glad eller mig vred. Det lidt ældre barn kan koble emotionstilstand og handletendens sammen: Mig sulten', ha slik. Der udvikles en introspektiv eller fænomenologisk evne til at være opmærksom på det aktuelle emotionelle indhold i sindet (en aktiv kropsbaseret udløst kategorialemotionel tilstand). Opmærksomheden er rettet mod emotioner og baggrundsfølelser. Her er igen en skelnen, vi som klinikere skal være opmærksomme på hos vores patienter. Den fokuserede opmærksomhed over for indre emotioner og baggrundsfølelser (og en evt. evne til at benævne tilstandene med ord) er forskellig fra reflekterende opmærksomhed, der indebærer en opmærksomhed over for den benævnte og bevidst oplevede tilstand og forskellig fra udførelsen af en kognitiv operation på det benævnte og oplevede emotionelle indhold. Denne reflekterende opmærksomhed - eller metakognition - forudsætter dannelsen af en repræsentation af den indre emotionelle tilstand. Den reflekterende opmærksomhed skal have et emotionelt indhold at reflektere over. Denne reflekterende metakognition over kognitivt repræsenterede emotionelle 126

131 tilstande påvirker måden, hvorpå fremtidig emotionel information bliver tolket og oplevet. Det vil sige, at de somatiske multisensoriske mønstre og de tilhørende handletendenser, der via kontingent spejling og affektregulering er ved at være organiserede og repræsenterede omkring 1-årsalderen, kan benævnes af barnet i 1½-2-årsalderen. Disse kognitivt benævnte tilstande (ord eller betegnelser for emotioner) kan så hos det lidt større barn gøres til genstand for en metakognitiv refleksion og sammenkobling med aspekter ved situationer og kontekst. Denne refleksive opmærksomhedsstyring over for betegnede emotionelle tilstande under forskellige episoder er nøglefokus for den mentaliseringsbaserede assessment og behandling (Fonagy, 2006, 2006a, 2006b; Semerari et al., 2003; Dimaggio et al., 2007) og for effektmåling af psykoterapi (f.eks. Levy et al., 2006; Levy, 2008; Levy et al., 2008; Subic-Wrana et al., 2005, 2010; Carcione et al., 2008) og for den terapeutiske alliance. Dette at kunne regulere, rumme og at kunne opleve og sætte følelsesbetegnelser på multisensoriske mønstre er en kognitiv færdighed, der giver os et fritstående billede, uden vi er tvunget til refleksagtig handling. Hvis vi derudover kan rumme flere af disse billeder samtidigt - have flere følelser samtidigt uden at udleve nogen af dem - og anskue og reflektere over dem, så har vi som tidligere nævnt erhvervet en stor fleksibilitet og tilpasningsevne i sociale relationer. Denne metakognitive repræsentation af repræsentationer af enkeltemotioner giver os muligheder for at begå os i vekslende miljøer og situationer. Repræsentationerne af emotionerne, som betyder, at de bliver eksplicitte følelser og repræsentationen af en eller flere følelser samtidigt, befrier os fra refleksiv automatisk handling. I stedet for at reagere automatisk og stereotypt kan vi reflektere over de følelsesmæssige tilstande og reagere mere nuanceret og situationsrelevant. Perception bliver løsnet og adskilt fra handling (Greenspan & Shanker, 2004; Dimaggio et al., 2007; Fonagy et al., 2007). Personer med høj intentionsbevidsthed kan slå med vilje, mens en person, der implicit aktiverer de automatiske handleprogrammer ud fra en perciperet trussel, slår automatisk. Han kan godt bagefter se konsekvenserne, men da det skete var det ikke med vilje. I første tilfælde får offeret bank af c-systemet, og i sidste tilfælde får offeret bank af x-systemet. I assessmentsamtalerne scores svar, som indeholder følelsesbenævnelser for emotionelle tilstande, der har en veldifferentieret konnotation, som niveau 3 (eller 5 efter skalaen hos Fonagy et al., 1998). Eksempler på dette er trist, lykkelig, 127

132 vred, behøve, se frem til, skuffet og overrasket. Det samme gælder ord, der er nært forbundne med specifikke kategorialemotioner, f.eks. glæder sig til, pissesur, være syg efter og ladt i stikken. Også ord, som i deres natur formidler en udveksling af emotioner, f.eks. sympatisere, være indfølende og medfølelse scores som niveau 3. Følelsesbenævnelser for ikke sammensatte enkeltemotioner og tilstande er kernen i niveau 3-scoringer. Niveau 3 svarer til mentaliseringsniveau 5 ifølge Fonagy Høje tilknyttede relationelle ressourcer: Eksplicit mentalisering og emotionsbevidsthed om blandinger og blandinger af enkeltemotioner (niveau 2 og 1) At kunne holde to (mere regulerede emotioner) i gang samtidigt opnås ikke før efter 18-måneders alderen (Repacholi & Gopnick, 1997; Gopnick, 2009). Her opnås det implicitte regulatoriske grundlag for empatisk handleevne, der dog først kan verbaliseres senere. Den implicitte mentaliseringsevne opnås altså før den eksplicitte evne til at mentalisere over det, der skete (se Fonagy et al., 2007a). Evnen til situationsrelevant at kunne regulere og repræsentere mindst to emotioner samtidigt er en forudsætning for sammensatte relationsformer som at fortryde, at angre, at tilgive, at være taknemmelig osv. De implicitte affektregulatoriske forudsætninger for disse sammensatte relationsformer etableres hos det sikkert tilknyttede barn omkring 18-månedersalderen (Repacholi & Gopnick, 1997; Gopnick, 2009; Fonagy et al., 2007a). Den eksplicitte emotionsbevidsthed om to samtidigt aktiverede emotionelle tilstande opnås først i 2-3-årsalderen (se kapitel 4) (Fonagy et al., 2007a; Lane 2000). Tilegnelsen af sådanne sammensatte relationsformer - hvor tilgivelse her er anvendt som eksempel - er en forudsætning for senere tilknytning og høj emotionsbevidsthed og mentaliseringsevne. De sammensatte relationsformer er symptomer på psykisk sundhed. De psykologiske og neurobiologiske komponenter af psykisk sundhed og visdom er gennemgået i detaljer af Meeks & Jeste (2009). I den følelsesmæssige beskrivelse af sig selv og andre i tilknyttede relationelle episoder er det, der karakteriserer de højere empati- og mentaliseringsniveauer, en situationsrelevant følelsesbenævnelse af to eller flere niveauer 3 enkeltemotioner, som kan adskilles fra hinanden. Det kan være beskrivelse af modsatrettede 128

133 kategorialemotioner såsom glæde/tristhed, accept/afsky eller kede sig/have det sjovt. Det kan også være blandinger af kategorialemotioner (de primære dyader på figur 2.1 i Sørensen, 2006) og intensitetsmæssigt adskilte emotioner, f.eks. min følelse var et sted mellem ekstatisk og begejstret. Dette gælder også, når det samme svar (samme følelse) gives på forskellig baggrund: Jeg ville være vred på mig selv og vred på min nabo. Se også eksemplerne i forbindelse med omtalen af LEAS-testen. De nuancerede følelsesblandinger af emotionelle tilstande kan således scores 2 eller 1 (eller som 7 eller 9 ifølge skalaen hos Fonagy et al., 1998). Disse sidste højeste niveauer møder vi sjældent i den kliniske praksis, når episoder i tilknyttede relationer minutiøst kortlægges, eftersom de tilhører den sikkert tilknyttede persons niveau for affektbevidsthed og situationsrelevant affektregulering og mentalisering. Niveau 2 og 1 svarer til (mentaliseringsniveau 7 og 9). Se også Sørensen,

134 Figur 1. Sammenfattende oversigt over karakteristika ved niveauerne for relationelle ressourcer (=biopsykosociale ressourcer) i tilknyttede relationer. Hvorfor emotionsbevidsthed og mentalisering? ''Hvad er selvbevidsthed godt for? Det hjælper personen til at erkende og håndtere frygt, vrede og andre potentielt destruktive emotioner. Videnskabelige studier viser, at når personen distancerer sig selv fra forstyrrende følelser, nedregulerer de rationelle dele af deres hjerne (lysegrøn), de emotionelle dele som amygdala og de får det bedre.'' Herweg, 2010: p. 61. Se også Herwig et al., Udover denne top-down regulering eksisterer fortløbende bottom up aktivering. 130

135 Niveau 1 og 2 (mentaliseringsniveauerne 9 og 7) Kategorialemotioner repræsenteret eksplicit som komplekse, nuancerede blandinger (og blandinger af blandingen) af emotioner. Regulerede og markerede samtidige emotionelle tilstande og følelser, der muliggør evnen til sammensatte relationsformer som at fortryde, at undskylde, at angre, at tilgive, at være taknemmelig med flere. Empatisk handleevne: Skelner klart mellem andres og egne (markerede) emotionelle tilstande oplevet som følelser med komplekse betegnelser. Evner at handle empatisk ud fra den andens emotioner og perspektiver. Den andens ønsker, intentioner og behov. Psykisk sundt og neurotisk niveau. Udviklingspsykologisk funktionsniveau: 18 mdr.+ Niveau 3 (mentaliseringsniveau 5) Kategorialemotioner eksplicit repræsenteret som enkelt følelser. Ofte i nære relationer som uregulerede og umarkerede. Split mellem enkeltfølelser: kan kun opleve og handle ud fra én emotionel tilstand af gangen. Emotionel smitte og selvcentreret empati: kan diffenrenciere mellem egne og andres emotionelle tilstande, men handler selvcentreret empatisk ud fra egne intentioner, ønsker, behov og perspektiver. Udviser situationsrelevant skamreaktion. Mangler sammensatte relationsformer. Høj borderline personlighedsorganisationsniveau. Udviklingspsykologisk funktion som mellem mdr. Sterns verbale selv 131

136 Niveau 4 (Mentaliseringsniveau 3) Kategorialemotioner implicit repræsenteret som handletendenser. Baggrundsfølelser: godt/hvid dårligt/sort. Split mellem god/hvid (stærkt sammenføjende relationsformer, anaklitisk) og dårlig/sort (stærkt adskillende, introjektive relationsformer). Emotionel smitte og sammensmeltning (ækvivalensmodus) eller emotionel adskillelse fra andre (pretendmodus). Kan ikke differentiere mellem egne og andres emotionelle tilstande. Udviser ikke situationsrelevant skamreaktion. Lider af lexithymi. Hvem genererer og hvem smittes af emotionernen? Manglende differentiering mellem egne og andres emotionelle tilstande. Kan aktivere (mobilisere) kategorialemotionernes handletendenser. Mangler empatisk handleevne. Kan være fælles om implicitte emoptionelle tilstande og ens fælles, udiffenrentierede handlinger. Lavt borderline personlighedsorganisationsniveau. Udviklingspsykologisk funktion: 3-12 mdr. Sterns kerneselv og det intersubjektive selv Niveau 5 (mentaliseringsniveau -1 og 1) Kategorialemotioner implicit repræsenteret som kropsfornemmelser/symptomer. kaotisk/psykotisk sammensmeltning (evt. dissociation I) eller skizoid/paranoid adskilthed fra andre emotionelle tilstande (evt. dissociation II). Lider af svær alexithymi. Ringe eller ingen emotionel smitte fra andre. Kan ikke situationsrelevant aktivere kategorialemotionernes handletendenser. Er immobiliseret. Ingen empatievne Psykotisk personlighedsorganisationsniveau.udviklingspsykologisk funktionsniveau: 0-3 mdr. Sterns gryende selv Jf. også tidligere bokse. Se også Sørensen,

137 Niveauerne for repræsentation af kategorial-emotioner vurderes ud fra detaljeret beskrevne episoder i tilknyttede relationer med et mellem-arousalniveau, som det fremkommer under terapeutens aktive empatiske klarifikation og konfrontation. En eller flere af sådanne episoder, som danner grundlag for udredning af mentaliseringsniveau beskrives i udredningsjournalen. Den enkelte person kan have højere mentaliseringsevne under lav arousal i fjernere/selvvalgte relationer ('the self at best') eller (meget) lavere under højarousal ('the self at worst'). Se de relevante afsnit her i programmet Boks 1. Scoring af relationsniveau. (jf. også følgende figur med angivelse af IMMa og IIMc) Relationelle Ressourcer (B) Relationsniveau (Repræsentationsform, IIM-interpersonelle interpretative mekanismer) Vurdering af klientens psykiske funktionsniveau ( = personlighedsorganiseringsniveau = empatiniveau for sig selv og andre = mentaliseringsniveau) Lavt Mellem/Lavt Middel/Højt Fonagy skalaen Scoringsresultatet overføres til Skema I. 133

138 Opøvning af de færdigheder, der forudsættes for på at sikkert specialistniveau at kunne vurdere patientens relationsniveau, kræver omfattende undervisning og supervision - både med sagsfremstilling og videooptagelser. Afdeling for Traumeog Torturoverlevere superviserer fortløbende heri kompetencer, udvikling og kvalitetssikring. Sammenligningen mellem psykologens sagsfremstilling af en session (det subjektive indtryk) og en videooptagelse af sessionen (det objektive udtryk) er vigtig for udvikling af psykologens relationelle færdigheder i psykoterapi. Videooptagelser følger Dansk Psykolog Forenings retningslinjer. Se efterfølgende regler. 134

139 135

140 136

141 Skema 1 (se desuden bilag 1) 137

142 Visitation Som det fremgår af den foregående faglighed, har psykologen en sammensat og specialiseret opgave, der typisk strækker sig over 4 timers patientkontakt og yderligere 3-4 timer til scoring og udfærdigelse. En udredning tager psykologen én arbejdsdag (0,2 stilling) pr. patient pr. arbejdsuge. Med et samlet tidsforbrug til assessment og udredning ved psykolog og socialrådgiver på ca timer (ekskl. administration, ledelse, tolkning) kan patienten visiteres til 1) ikke optaget til behandling eller til 2) optaget til behandling til et af de velbeskrevne og fagligt differentierede behandlingstilbud med angivet gennemsnitligt tidsforbrug og varighed. Den indsamlede viden og vurdering af patienten koordineres på et visitationsmøde. Her træffes den endelige beslutning om patientens videre forløb. Visitationen til 1) ikke optaget, 2) optaget til gruppe 1 behandlingstilbud, 3) optaget til gruppe 2 behandlingstilbud eller 4) optaget til gruppe 3 behandlingstilbud på det her foreliggende faglige grundlag er afdelingsledelsens ansvar. For de ikke optagne patienters vedkommende formidles relevante dele af udredningsresultaterne til egen læge, socialrådgiver og/eller andre relevante fagpersoner, så den indsamlede viden og vurdering fra ATT af patienten kan komme den videre behandling til gavn. 138

143 1.10. Afsnit om videnskabelig baggrund: Det neuroaffektive grundlag for implicit og eksplicit affektregulering og mentalisering De dissociative tilstande på niveau 5 forsøger patienten ofte - uden særlig held - at op- eller nedregulere med strategier fra niveau 4, f.eks. selvskade, tvangsmotion, selvpåtvungen løbetræning, tvangspræget sex mv. De tvingende givende eller modtagende implicitte refleksagtige uhensigtsmæssige strategier på det teleologiske handleplan (niveau 4 - system X) mangler de højere eksplicitte affektregulatoriske færdigheder (niveau system C), der kan frakoble den stereotype handlestrategi fra bestemte perciperede delaspekter ved indre og ydre tilstande (se figur 1). Der skal tilføres både implicitte og mentaliserende relationelle ressourcer, der kan nuancere og tolke tilstandene i emotionelle, intentionelle og motivationelle termer, som kan løsne patienten fra det tvingende jerngreb. Affektbevidsthed og mentalisering om her og nu tilstandenes mening, funktion og oprindelse befrier os fra det refleksagtige tvingende og åbner alternative og håbefulde reflekterende og reflekterede alternative muligheder og fremtidsveje. Generelt er x-systemet specifikt ansvarligt for dannelsen af emotioner, der iværksætter en række implicitte funktioner, og c-systemet udgøres af strukturer, der er nødvendige for den subjektive bevidste oplevelse af emotioner. C-systemet består af strukturer, der er fylogenetisk yngre, og deres funktion er ikke specifik for emotion, men derimod mere domænegenerelle, hvilket betyder, at emotioner konkurrerer med andre informationsinput, der kræver bevidst opmærksomhed og forarbejdning (se følgende figur). 139

144 1.10. Figur 1. Strukturerne i x- og c-systemet A: Hjernen set fra venstre side. B: Hjernen set fra neden. C: Hjernens mediale side (efter Liberman, 2007) X-systemet (lysegrå) Orbitofrontalcotex (OFC) Basalganglierne (BG) Amygdala (A) Lateral temporal cortex (LTC) Dorsal gyrus cinguli anterior (dacc) C-systemet (mørkegrå) Lateral præfrontal cortex (LPFC) Medial temporallap (MTL) Posterior parietal cortex (PPC) Rostral gyrus cinguli anterior (racc) Medial PFC (MPFC) Dorsomedial PFC (DMPFC) X-systemet (lysegrå): Hovedstrukturer i den interpersonelle interpretative mekanismes affektive del (IIMa) Det sammensatte x-system formidler automatisk social kognition. Umiddelbar emotionel påvirkning mellem mennesker foregår via x-systemet, der opererer automatisk, implicit og hurtigt. C-Systemet (mørkegrå): Hovedstrukturerne i den interpersonelle interpretive mekanismes kognitive del (IIMc) C-systemet består af neuralt netværk, der fungerer mere sekventielt, eksplicit og bevidst. Netværket giver os mulighed for nuanceret kontrol, regulering og bevidsthed om emotionelle tilstande (følelser) - noget, x-systemet unddrager os. 140

145 Niveauer for emotionsbevidsthed - det neuroaffektive grundlag Lane og Nadel (2000) har fremsat en meget instruktiv neuroaffektiv model for emotionsbevidsthed, der på et kontinuum skelner mellem implicitte og eksplicitte emotionsforarbejdningsprocesser. Hvis Porges empiriske forskning - sammen med Lanes og andres - forbindes med Liebermans x-system, har vi et meget godt grundlag for at forstå noget af det neurobiologiske grundlag for implicit mentalisering og for de ikke-mentaliserende modi (teleologisk modus, pretendmodus evt. med dissociation II og ækvivalensmodus evt. med dissociation I - se f.eks. Lane et al., 2001; Thayer & Lane, 2000, 2007; Lieberman, 2007; Lieberman et al., 2007; Porges, 2001, 2003, 2007; Austin et al., 2007; Hopper et al., 2007; Frewen et al., 2008a, 2008b, 2008c; Dell & O Neil, 2009; Lanius et al. 2010). Lane har illustreret disse implicitte mentaliserende og ikke-mentaliserende lag og de eksplicitte kognitive og metakognitive lag i en koncentrisk model (jf. også Fonagy et al., 2007a). Modellen er skitsemæssig, men psykologisk meget overskuelig og særdeles relevant, når vi skal forsøge at samle den omfattende neurobiologiske og udviklingspsykologiske viden i en operationel og praktisk anvendelig formulering af niveauerne for mentalisering. Lane og Nadels (2000) model er her forsøgt nuanceret (se nedenstående figur) - især med udviklingspsykologisk viden. Hvad karakteriserer de forskellige mentaliseringsniveauer, og hvad er deres udviklingspsykologiske og neurobiologiske grundlag? 141

146 Figur 1 Paralleller mellem den hierarkiske organisation af emotionsoplevelse og dens neurale grundlag. Figurens opbygning skal formidle, at hvert niveau lægger noget til og modulerer de underliggende niveauer, men erstatter dem ikke. De lavere niveauer med hvid baggrund svarer til implicitte processer. Højere niveauer med grå baggrund svarer til eksplicitte processer (Efter Lane, 2000, s. 363). Modellens koncentriske opbygning betyder, at hvert nyt niveau indoptager og modulerer det underliggende niveau. Bredt formuleret svarer de laveste implicitte funktionsniveauer (niveau 5 og niveau 4) i den psykologiske model til niveauerne 5, 4 og 3 i den neuroanatomiske model. (Her anvendes 5 som betegnelse for det tidligste/laveste niveau og 1 for det sidst tilkomne/højeste niveau). De eksplicitte funktioner på niveau 3, 2 og 1 i den psykologiske model svarer til niveauerne 2 og 1 i den neuroanatomiske model. Den ovenfor nævnte forskning tyder på, at niveau 5 i den psykologiske model omfatter thalamus og hypothalamus og hjernestammen. Ifølge Lane og Schwartz (1987) svarer dette niveau til Piagets sensorimotorisk - refleksivt niveau, hvor 142

147 emotioner udtrykkes som kropsfornemmelser (de første få måneder). På niveau 4 i den psykologiske model kan barnet emotionelt foretage skelnen mellem globale positive og globale negative tilstande. Dette niveau er Piagets sensorimotoriske handlende, hvor emotioner udtrykkes som kropsfornemmelser og handletendenser (ca måneder) (jf. Fonagy, 2009 og Allen et al., 2010). Dele af thalamus, amygdala, den ventrale del af striatum, inklusive nucleus accumbens, er centrale hjernestrukturer. På dette niveau (4) forekommer et mere varieret udtryk: Emotionerne udtrykkes (og opleves ) som handlinger. Emotionerne er repræsenteret i handleudtryk som ansigtsudtryk og gestik og andre bevægelser, der har enten-eller-kvalitet. Et barn på 6 måneder har ikke i sit udtryk flere emotioner på én gang. Som Lieberman (2007) foreslår, deltager basalganglierne i det automatiske adfærdsmæssige og emotionelle udtryk. Hvordan emotionerne udtrykkes, styres i høj grad af disse forholdsvis unuancerede automatiske programmer for emotionsudtryk, hvor basalganglierne synes centrale. For at dette hvordan kan raffineres og nuanceres, kræver det modning og relationelle input til de højereliggende cortikale strukturer omkring BA 10 (jf. figur 2.3 i Sørensen, 2009a). Her er basalganglierne og BA 10 centrale i forhold til, hvordan man udtrykker emotioner i en kontekst. En vigtig pointe i Lane og Nadels (2000) og Liebermans (2007) model er, at amygdala er essentiel for implicit processering og bidrager til, men ikke i sig selv er tilstrækkelig til, at vi eksplicit subjektivt kan opleve enkeltemotioner eller kombinationer af enkelte kategorialemotioner, som der er tilfældet for niveau 3, 2 og 1 i den psykologiske model. Den eksplicitte emotionsforarbejdning, der karakteriserer niveau 3, 2 og 1 i den psykologiske model, er påvirket af højere cortikale processer, der indeholder repræsentationer af tidligere eksplicit indlæring. Den løbende subjektive oplevelse af emotionel bevidsthed på disse niveauer er medieret af tilføjelsen af paralimbiske strukturer til det netværk af strukturer, der medierer de implicitte emotionsaspekter fra niveau 4 og 5. De paralimbiske strukturer omfatter gyrus cinguli, insula, temporalpolen og orbitofrontal cortex. Som tidligere nævnt er aktivitet i orbitofrontal cortex forbundet med fornemmelsen af somatiske tilstande i situationen. En mavefornemmelse af, hvad der sker, der presser handlingerne enten i retning af eller væk fra den perciperede stimulussituation (Damasio, 2003, 2004; Kringelbach & Rolls, 2004). Orbitofrontal cortex kan også neddæmpe automatiske processer i amygdala og deltager som nævnt bl.a. i udslukning af frygtreaktioner (Emery & Amaral, 2000; Amat et al., 2005, 2006; LeDoux, 2002; Stahl, 2008). 143

148 Den subjektive oplevelse af emotioner kan opdeles i dels bredere fornemmelser for baggrundsfølelser eller en mere vedvarende baggrundsstemning, dels i emotioner, der er genstand for styret opmærksomhed og for oplevelsen af distinkte følelser. Barnet i den præoperationelle periode (omkring 18 måneder; Piaget, 1960) kan subjektivt, handlemæssigt og kropsligt opleve emotionerne, men på en endimensionel og verbalt stereotyp måde. Når den styrede opmærksomhed rettes mod oplevelsen af emotion, aktiveres gyrus cinguli anterior, der interagerer med andre strukturer på samme niveau og under. Det højeste niveau i den neuroanatomiske model er præfrontal cortex, som indeholder de centrale strukturer i c-systemet (se figur 1). Den paracingulære del af medial præfrontal cortex er nødvendig for reflekterende bevidsthed over følelsesmæssige tilstande. Den paracingulære del inkluderer den rostrale del af gyrus cinguli anterior og selve præfrontal cortex. Den følgende figur angiver de centrale hjernestrukturer, der udgør det anatomiske grundlag, og som skal fodres med tilsvarende emotionelt og kognitivt input fra omsorgsperson og terapeut for bevidste emotionelle oplevelser - for følelser. Område 1 er centralt for baggrundsfølelser og stemninger, område 2 for den styrede opmærksomhed (en kognitiv funktion) mod enkeltemotioner (så vi kan opleve enkeltfølelser), og område 3 er centralt for opmærksomhed og refleksion over den kognitive repræsentation af en emotion (en følelse). Denne metakognitive evne er central for mentalisering på de to højeste niveauer, hvor enkeltfølelser skal integreres med andre evt. modstridende følelser, og dette igen skal forbindes med den situationelle kontekst. Baggrundsfølelserne har grundlag i en relationel reguleret funktion i den ventrale mediale del af frontallappen, inklusive orbitofrontal cortex, ventromedial præfrontal cortex og ventral gyruscinguli anterior. Herudover i insula, temporalpolen og parietallapsstrukturer, der er involveret i bevidst registrering af somatiske tilstande og handlinger. Den styrede opmærksomhed mod enkeltemotioner er afhængig af relationelt og kognitivt regulerede interaktioner, der er internaliseret eller repræsenteret i anteriore dele af gyrus cinguli anterior (opmærksomhedsstyringen) og i rostrale dele af gyrus cinguli anterior (selve den subjektive følelse af en enkeltemotion) og forbundne strukturer. Etableringen af repræsentationer af mentale tilstande, der kan anvendes som grundlag for og med det formål at reflektere og planlægge fremtidige nuancerede reaktioner, er ligeledes afhængig af mentaliserende relationer, hvor omsorgsperson og terapeut selv besidder sådanne repræsentationer eller evner. Etableringen af repræsentationer af følelsestilstande og refleksion på dette niveau (niveau 2 og 1 i den psykologiske model) er afhængig 144

149 af det paracingulære område og af dorsomedial præfrontal cortex benævnt med (3) (jf. figur 2) Figur 2 Mediale strukturer, der deltager i: 1. baggrundsfølelser (niveau 4), 2. opmærksomhed over for og oplevelse af enkeltfølelser (kognition, niveau 3) og 3. refleksiv opmærksomhed over for følelser (metakognition, niveau 2 og 1) (efter Lane & McRae, 2003). Se også tidligere figur. Se også Sørensen, Den neurobiologiske forsknings betydning for den kliniske udredning og differentieret behandling Som nævnt har både den nyeste kliniske og neurobiologiske evidens kunnet påvise to typer dissociation hos borderline- og PTSD-patienter m.fl. (Dell & O Neil, 2009; Hart, 2011). Hos PTSD patienter er den hyppigste forekommende dissociation I (eller primær dissociation) karakteriseret ved en underreguleret tilstand med genoplevelse, flashback og hyperarousal. Denne genoplevelse/hyperreaktivitet er en form for emotionsregulering, der involverer 145

150 emotionel undermodulering, medieret af fejl og mangler i den præfrontale inhibition af limbiske områder. (Lanius et al., 2010: p. 640). Den anden type dissociation II (eller sekundær dissociation), er karakteriseret ved en overregulering af affekt. Denne dissociationstype hos PTSD-patienter er en form for emotionsdysregulering, som involverer emotionel overmodulering medieret af mediale præfrontale strukturers inhibition af de samme limbiske områder. (Lanius et al., 2010: p. 640). Disse dissociationsformer frembringer forskellige profiler hos patienter med PTSD. Disse fund har vigtige implikationer for behandlingen af PTSD, inklusivt behovet for differentieret assessment af PTSDpatienter [ ] og for en stadie-orienteret traumebehandling. (Lanius et al., 2010: p. 640). Neurobiologisk er hyperarousal/genoplevelse karakteriseret ved et aktivitetsfald i rostrale dele af gyrus cinguli anterior (de forreste områder i 2 på ovenstående figur) og højere mediale præfrontale kortikale strukturer (områderne benævnt 3 i figuren). Disse områder er vigtige for reguleringen af emotioner og arousal. Områder der er vigtige i emotionsgenerering (især amygdala) og bevidst opmærksomhed overfor kropstilstande (især højre anteriore del af insula) udviser forøget neural aktivitet under hyperarousal/genoplevelse (dissociation I). Under dissociation II, med emotionel overmodulering, udviser områderne, der er centrale for opmærksomhed overfor kropstilstande og emotionsgenerering, en nedgang i aktiviteter - medens områderne (område 2 og 3 i figur 6) der er centrale for regulering af emotion og arousal udviser forøget aktivitet (Hopper et al., 2007; Lanius et al., 2010) Denne dissociative tilstand med hyperinhibition af limbiske områder har undertrykkende virkning på hukommelsesfunktionen. Et neuralt netværk har vist sig at være involveret i en affektiv top-down hukommelsesundertrykkelse. Netværket omfatter dorsolaterale og ventrolaterale præfrontale områder (BA 45/46), anterior cingularis (BA 32), et lateralt præmotorisk område i den rostrale del af den dorsale del af præmotorisk cortex (BA 6/9) og den intraparietale sulcus (BA 7). Herunder var hukommelsesundertrykkelse signifikant associeret med bilateral hippocampal inhibition. Dette aktivitetetsmønster i hjernen ved hyperinhibering kunne være centralt i undertrykkelse af smertefulde og uønskede erindringer, som er i overensstemmelse med den klinisk forekommende dissociative amnesi (Anderson et al., 2004). 146

151 Denne kortiko-limbiske model viser, at når tærsklen for (tilknytnings-) angst er nået, så inhiberer de mediale præfrontale områder emotionsbearbejdningen i limbiske strukturer (specielt amygdala), som dernæst medfører et dæmpet sympatisk output og reducerede emotionelle oplevelser (Sierre et al., 1998; Arnsten, 1998; Arnsten et al. 1999; Mayers, 2000). Denne emotionelle overregulering bevirker en psykologisk distance eller disengagement i traume-relateret information. Denne forskning peger på betydningen af en udredning af disse dissociationsmønstre og nødvendigheden af en differentieret niveau- og faseorienteret behandling (Bryant, 2010; Cloitre et al., 2010; Chu, 2010; Lanius et al., 2010; Palic & Elklit, 2010). Se senere. Funktionen i disse højereliggende strukturer, der medierer bevidst oplevede følelser, forudsætter relationelt input og er tillige afhængig af aktivitet i de kategorialemotionelle styresystemer i de underliggende limbiske, hypothalamiske, thalamiske og hjernestammestrukturer. En balance mellem de implicitte niveauer og de højere eksplicitte er en forudsætning for affektregulering, emotionsbevidsthed og mentalisering. En overaktivitet i en række højere strukturer (som ved dissociation II og pretendmodus med overaktivitet i temporal cortex, parietal/occipital cortex, gyrus cinguli anterior, medial præfrontal cortex og insula) og en tilsvarende overaktivitet i lavere strukturer i forhold til de førnævnte højere kan nedsætte eller helt forhindre personens evne til at aflæse og fornemme emotionelle tilstande hos andre og sig selv. En overaktivitet i amygdala og nedsat aktivitet i thalamus, gyrus cinguli anterior og medial præfrontal cortex indikerer en ækvivalensmodus eller dissociativ tilstand (dissociation type I) (Lanius et al., 2007). Fonagy et al. (2007a) har skitseret en interessant model for den sociale hjerne på baggrund af Baron-Cohens arbejde (2005). Modellen er vist i figur 8.3 i Sørensen, 2009c. Modellen skitserer de mentaliserende færdigheders underlag - både de implicitte mentaliserende færdigheder og de eksplicitte. De strukturer, der er centrale for oplevelse af baggrundsfølelser, er medtaget og tilsvarende strukturerne for opmærksomhedsstyring og for bevidst oplevelse af enkeltemotioner og blandinger af emotioner. De føromtalte strukturer, der indgår i opmærksomhed mod enkeltemotioner (den kognitive følelsesbetegnelse for en igangværende emotionel tilstand), og de, der udgør grundlaget for en metakognitiv refleksion over disse følelsesmæssige tilstande og deres forbindelse med konteksten, er medtaget i den foregående figur. 147

152 Forebyggelse af udviklingen af PTSD blandt andre hos soldater i krig Frygtbetingning og frygtudvikling: Robustheden i frygtregulerende og mentaliserende strukturer Eksponering for traumatiske begivenheder (som kan forårsage ekstrem frygt og rædsel, som defineret i DSM-IV diagnosekriterierne), forekommer ofte blandt civile (brandmænd, politibetjente m.fl.) og i militære populationer. Men det er langt fra alle der udvikler PTSD som følge af eksponeringen (MTV'en afsnit 4.2. og rapporten fra militærpsyk.). En række faktorer medierer risiko og resiliens over for udvikling af PTSD (jf. afsnit , , , i MTV'en). Operationalisering og måling af disse faktorer kan derfor belyse en forudsigelse om hvem der vil udvikle PTSD efter traumatiske begivenheder. Biologiske faktorer som genotype og neurobiologi interagerer med relationelle faktorer som tilknytning og overgreb/svigt i opvæksten og senere traumedosis. Sammenvævningen af disse faktorer påvirker risiko og robusthed i forhold til at udvikle PTSD efter traumeeksponering. Et af de væsentlige kernesymptomer i PTSD er svigtende kapacitet til at regulere frygt. Til at hæmme, regulere eller udslukke frygtresponsen. Dette kan, ud over frygtreaktioner, medføre 'frygtdrevet' aggression, der hos mange PTSD patienter kan være et stort problem (Taylor, 2009). Et fremherskende træk ved PTSD er en automatisk emotionel og fysiologisk reaktivitet over for stimuli og situationer, der minder om den oprindelige traumatiske begivenhed selv efter mange år. Dette faktum er et konsistent fund i eksperimentelle laboratoriestudier (Orr et al., 2003). PTSD omfatter dysregulering af andre emotioner end frygt vrede, tristhed, chock (overraskelse) og udviser stor komorbiditet med klinisk depression (jf. afsnit 4.3. i MTV'en). Udforskningen af frygt udgør et centralt aspekt af PTSD (Mineka & Oehlberg, 2008; Myers et al., 2009; Grillon, 2009). En række data peger på, at PTSD delvist er en forstyrrelse, hvor inhiberingen og reguleringen af frygt er svækket (Jovanovic et al., 2007; 2009; 2010; Jovanovic & Ressler, 2010). En metaanalyse af femten eksperimentelle studier viser, at frygtresponsen er overaktiv eller, at inhiberingen af frygt er svækket hos PTSD patienter (Lissek et al., 2005). 148

153 Studier har vist, at en forøget frygtrespons og svækket inhibition af frygt kan være forløber eller predikator for PTSD. Et prospektivt studie af Pole et al. (2009) af politiaspiranter fandt, at en højere hudledningsevne respons (GSR) over for truende stimuli og en langsommere habituering forud for traumeeksponering i tjenesten kunne forudsige alvorligheden af PTSD symptomer efter traumeeksponering i tjenesten. Et lignende prospektivt studie af Guthrie & Bryant (2006) af brandmænd fandt, at formindsket udslukning af frygtbetingede reaktioner før en senere traumatisk begivenhed forklarede ca. en tredjedel af variansen i PTSD symptom alvorlighed hos senere traumatiserede personer. Det er meget sandsynligt, at en svækket evne til frygtinhibition og -regulering er en risikofaktor for at udvikle PTSD og en bidragende faktor til at vedligeholde forstyrrelsen. Nogle data tyder på, at mindsket frygtinhibering herudover delvist kan være et tilegnet træk (Milad et al., 2009). Spørgsmålet om, hvorvidt der er tale om en prædisposition eller (også) er en del af selve PTSD tilstanden betyder ikke, at svækket frygtinhibition som en fænotype er uvigtig. Disse forskellige frygtinhibitions fænotyper har sandsynligvis forskellige neurale grundlag, som kan belyse, om svækkelsen går forud for eller er en følge af PTSD tilstanden eller en kombination: svækkelsen er der forud som manglende robusthed i frygtregulering og forværres efter traumerne (Fonagy, 2008; Allen et al., 2010; Jovanovic & Ressler, 2010; Schore, 2009) En omfattende mængde data fra studier med billeddannende teknikker fra de senere år viser, at PTSD patienter har større amygdala-aktivering sammenlignet med kontrolgruppen uden PTSD (Liberzon & Sripada, 2008). Se også Regionens behandlingsprogram bind II og Regionens behandlingsprogram om psykofarmakologisk behandling af PTSD. Denne forøgede frygtreaktion generaliserer langt ud over traumespecifikke stimuli (til manuskripter med kampbeskrivelser, kamplyde, traumerelaterede ord mv.). Frygtfyldte ansigtsudtryk overaktiverer også amygdala hos PTSD patienter sammenlignet med en kontrolgruppe (Shin et al., 2005). Den empiriske forskning har påvist, at en række præfrontale strukturer har en regulerende funktion af amygdala i PTSD. Især gyrus cinguli anterior og ventromedial præfrontal cortex (Shin et al., 2005; Schiller et al., 2008; Bremner et al., 2004; Milad et al., 2009). Jf. afsnit En svækket præfrontal kortikal kontrol af amygdala kan være en væsentlig risikofaktor for forskellige former for komorbid psykopatologi ud over PTSD: Angstlidelser, BPD mfl. (Austin et al., 2007). Tilsvarende for depression: et studie af børn af deprimerede forældre fandt en 149

154 manglende aktivering af gyrus cinguli anterior over for emotionelle stimuli (Mannie et al., 2008). En vigtig kendsgerning, der kan have betydning for identificering af PTSD-sårbare personer, er, at der en individuel variation i denne amygdala overaktivering. Disse individuelle forskelle kan skyldes genotyper, der forøger følsomheden over for frygtfyldte stimuli (Canli & Lesch, 2007). Et studie har fundet større frygtpotentieret startlerespons (som plager mange PTSD patienter) hos personer med den korte allel på serotonintransport genet (Lonsdorf et al., 2009). En person med denne disposition, der bliver udsat for traumer, kunne lettere end hos andre medføre udvikling af PTSD. Se også Koenen et al., Den tidsmæssige udvikling af PTSD og muligheder for forebyggelse 1) Forud eksisterende robusthed/risiko Den udviklingsmæssige progression for PTSD er vist i den følgende figur. En forudgående eksisterende følsomhed for at udvikle PTSD efter senere eksponering for (kvalificerede) traumatiske begivenheder, kommer til udtryk gennem en svækket robusthed i de inhiberende og frygtregulerende hjernestrukturer. Denne svækkede emotionsregulering og dermed mentaliseringsevne vil kunne belyses med mål for disse evner. Man kan ikke kortlægge disse affektregulatoriske ressourcer ud fra spørgeskemaer eller selvrapporterede symptommønstre. Sådanne metoder forudsætter en emotions- og tilstandsbevidsthed, der ofte kan være svækket. Den affektregulatoriske robusthed kan vurderes gennem en klinisk strukturel vurdering og gennem en række færdighedstest i modsætning til selvrapportering. Et studie af Brackett et al. (2006) har påvist, at der ingen statistisk sammenhæng er mellem selvrapporteret og færdighedsmålt emotions intelligens. Disse færdighedstest kunne være RME, LEAS og standardiserede tests, der måler evne til empati og emotionsreguering ved hjælp af færdighedsprøver. Herudover en vurdering af relationsmønster i tilknyttede forhold (tilknytningsmønster). Se de foregående afsnit. 2) Hindring af erindringsindkodning Udviklingen af PTSD har en tidsmæssig progression. Forud kan der eksistere genotypiske sårbarhedsfaktorer og tidlig usikker tilknytning og eventuelt overgreb/svigt i barndommen. En affektregulatorisk svaghed, de førnævnte test 150

155 kan belyse. En senere eksponering for traumatiske begivenheder forbinder (amygdaladrevet) frygt, rædsel og hjælpeløshed med alle tilstedeværende ydre og indre stimuli, der er til stede i den traumatiserende begivenhed. Disse stimuli kan senere fungere som udløsere hos PTSD patienten og forårsage symptomer som indtrængende billeder, genoplevelse, hyperarousal m.fl. En forebyggende mulighed vil på dette stadium kunne forhindre dannelsen af en stærk frygtassociation sammenkoblingen af indre og ydre stimuli med den emotionelle tilstand af frygt, rædsel og hjælpeløshed og således fremme helbredelse og forebygge udvikling af PTSD. Der er flere teknikker til forhindring af selve sammenkoblingen mellem ydre og indre neutrale stimuli med frygt og rædselstilstanden. Denne forhindring skal foregå inden for timer efter den traumatiske begivenhed. Et studie af Holmes fra Oxford University (2010) har f.eks. påvist, at det at spille Tetris i op til seks timer efter frygtfremkaldende traumebegivenheder kunne afspore erindringsindkodning Figur 1. Den udviklingsmæssige progression af PTSD 151

156 Styrken og reguleringen af frygtsomme erindringer kan påvirkes af en række faktorer både forud for og efterfølgende den traumatiske eller frygtindgydende begivenhed. Genetisk arvelighed udgør op til ca. 40% af risikoen for både depression og PTSD. Misbrug i den tidlige barndom er en stærk risikofaktor for alle affektive sindslidelser og angstlidelser. En forståelse af både genetiske og miljømæssige faktorer, kan derfor være medvirkende til en øget forståelse af risikofaktorer og forøget fremme af resiliens i skrøbelige populationer. Erindringen er ikke permanent på tidspunktet for traumet. Der findes psykologiske såvel som farmakologiske studier vedrørende hindring af den indledende kodning af traumet. Erindringen undergår derefter en periode med konsolidering, hvor der sker et skift fra en ustabil tilstand henimod en mere permanent tilstand. Svækkelse af denne konsolidering (eller endda rekonsolidering) kunne være en alternativ måde hvorpå man kan hindre følgesygdomme med de længerevarende traumatiske erindringer. Måden hvorpå de traumatiske erindringer kommer til udtryk, kan være årsagen til symptomer ved frygt-relaterede lidelser. Disse udtryk mindskes af en udsluknings-process, hvor gradvis terapeutisk eksponering for frygt-relaterede signaler over tid søger at reducere eller hæmme frygten. Der er evidens for at personer der udvikler PTSD eller anden psykopatologi udviser en undgåelse af tilstrækkelig eksponering overfor indtrængende og ukontrollable erindringer, hvilket medfører en sensitivering af frygtresponsen. At øge en skelnen imellem og en udslukning af de frygtsomme erindringer, er kernen i bedring ved de psykoterapeutiske tilgange til behandlingen af PTSD. Efter Jovanovic & Ressler, 2010: p ) Konsolideringssvækkelse Hvis denne frygtassociation er dannet, kan den destabiliseres og modificeres med metoder der påvirker konsolidering af frygt-erindring (Nader et al., 2000). Konsolidering og rekonsolidering refererer til det fænomen hvor en erindring gentagende styrkes når traume påmindelser og udløsere bliver forbundet med hyperarousaltilstande og symptomer (Schore 2009a). Dette medfører den onde cirkel i PTSD, hvor erindringer aktiverer de angstfyldte hyperarousaltilstande, der forbindes med flere og flere (neutrale) ydre og indre stimuli. 152

157 På dette tidspunkt i udviklingskurven af PTSD er det muligt at gribe ind og modificere erindringen ved at forbinde den med tegn på sikkerhed bl.a. en affektreguleret anden. Hvis dette ikke sker på dette tidspunkt, men den angstfyldte tilstand får lov at forbinde sig med faretruende tegn, øges sandsynligheden for udviklingen af PTSD. Denne indgribende modificering af konsolideringen af traumatiske erindringer på dette trin er mulig (Monfils et al., 2009; Kindt et al. 2009). Hvis frygthukommelsen er konsolideret, vil traumepåmindelser (indre/ydre; ubevidste/bevidste) ofte udløse en fuld frygtreaktion med amygdalahyperaktivitet, og den lange reaktionsrække amygdala orkestrerer (Liberzon & Sripada, 2008). Den løbske amygdalaaktivitet vil være tydelig hos patienten i form af symptomplager som indtrængende erindringer, mareridt og voldsom startlerespons (chock, forvirring). Hertil kommer en aktivering af den sympatiske del af det autonome nervesystem, som forøger hjerterytme, respirationsrytme og sveden (Schiller et al., 2010). Se også tidligere figur. De centrale kerner i amygdala er hovedkilden til frygtreaktioner (LeDoux, 1996, 2000, 2002). Når frygten ved en kontrolleret eksponering reaktiveres, destabiliseres hukommelsen om de smertefulde begivenheder. Hver gang, vi kommer i emotionel kontakt med noget, omskrives eller opdateres fortiden til nutiden. LeDoux mener, at det at komme i kontakt med en erindring på celleplan betyder, at den rekonsolideres gennem en ny og ændret proteinsyntese, som bidrager til en ny lagring eller konsolidering efter, at den er blevet opdateret med den nye information. Den nye information eller nye relationelle erfaring kunne være mere tryghed i form af en nærværende affektreguleret terapeut, i modsætning til erfarede situationer med utryghed og rædsel, hvor der ikke var nogen, der hjalp. Når denne opdatering har fundet sted i en relation (interaktiv affektregulering), kan den senere genkaldes og rummes, når personen er alene (autoregulering). Den emotionelle indlæring under interaktiv regulering internaliseres og bliver til autoregulatoriske færdigheder. Den affektregulerende og mentaliserende terapi ser ud til at aktivere og destabilisere de implicitte emotionelle erindringer og gøre brug af en indlæring i bl.a. orbitofrontal cortex, der via oplevet sikkerhed nedregulerer den frygtfrembringende centrale del af amygdala. LeDoux mener, at hver gang vi oplever den oprindelige uregulerede frygt på ny, så har vi en åbning af ca. to timers varighed, hvor vi kan rekonsolidere en opdateret og mere reguleret frygtbetonet 153

158 erindring. Gennem den affektregulerede terapeutiske relation ændres rekonsolideringen, så amygdala ikke reagerer med så stærk frygt, næste gang personen får kontakt til de traumatiske erindringer. En reaktiveret erindring undergår en genopbygningsproces, der er afhængig af en ny proteinsyntese. Det at genkalde sig en (eventuelt traumatisk) konsolideret erindring er en dynamisk og aktiv proces, hvor der sker en reorganisering af de allerede dannede erindringer, og hvor ny information indarbejdes. Lee et al. (2008) påviste, at postsynaptiske proteiner blev nedbrudt i hippocampus efter en genkaldelse af en kontekstuel erindring med frygt. De påviste også, at denne nedbrydning kunne standses ved indgivelse af et stof i CA1-regionen (som er central for etablering og genkaldelse af erindringer) i hippocampus umiddelbart efter genkaldelsen. Det forhindrede udslukningen af den erindrede frygt. Herigennem kunne Lee at al. påvise en mere præcis mekanisme bag den proteinnedbrydning, der ligger til grund for destabiliseringsprocessen efter genkaldelsen af frygterindringen. Dette studie udgør evidens for eksistensen af en reorganiseringsproces, hvor tidligere eksisterende erindringer bliver afbrudt af proteinnedbrydning, mens opdaterede erindringer bliver rekonsolideret gennem proteinsyntese. Under aktivering af svære traumatiske erindringer skal der indarbejdes ny emotionel information fra den terapeutiske relation. Den mere præcise mekanisme for denne proces er beskrevet af Lee et al. (2008) og Monfils et al. (2009). Flere medikamenter er udforsket i forhold til frygtudslukning b.la. Propranodol, Prazosin og Guanfacin (se bind III). D-cycloserin her i flere kliniske studier vist sig hjælpsomme i kombination med affektreguleret eksponeringsterapi (Guastella et al., 2008; Hofmann et al., 2006). Se også Arnsten et al. (2012) og Adler (2012). I den foregående figur angives 1) en forudgående screening af robustheden i de affektregulatoriske hjernesystemer (bl.a. over for frygt/agression) ud fra udredning og test som omtalt tidligere her i programmet. I figuren angiver 2) og 3) en forebyggende behandling på stedet (indenfor timer og dage) og 4) angiver behandling, når PTSD symptomerne er stabile efter måneder og år. I praksis bør det undersøges, hvordan disse forebyggende tiltag på et videnskabeligt grundlag kan udføres i praksis. Som nævnt ovenfor er en af forudsætningerne tilstedeværelsen af en affektreguleret og vidende anden, inden for timer efter de (kvalificerede, diagnostiske) traumatiske begivenheder. Kolleger og kammerater vil næppe kunne udgøre denne anden, som flere har været inde på. (f.eks. Henriksen, 2010). 154

159 Der bør være tale om en erfaren (evt. ældre kollega) affektreguleret og mentaliserende anden med høje relationelle ressourcer, som de kan komme til udtryk gennem udredning og færdighedstest. En høj score på færdighedstest, der viser høj evne til at mentalisere affektivt, vil pege hen på en velegnet kandidat. Disse test kunne bl.a. Være RME, LEAS, eksisterende standardiserede tests til måling af empati og affektregulering (færdighedstest i stedet for spørgeskemaer) og interviews til vurdering af tilknytningsmønstre og -kvalitet. Sådanne synspunkter er fremsat af flere forskere (bl.a. LeDoux, 2002; Lee et al, 2008; Monfils et al., 2009) og praktikere (f.eks. Robi, 2010). 155

160 1.11. Udredning af relationelle affektregulatoriske ressourcer og relevansen af en differentieret behandlingstilgang Ud over mentaliseringsniveau er relationsmønstrene af betydning for udbytte af forskellige typer behandling. Der er evidens for, at personer med eksternaliserende træk har størst udbytte af en klart struktureret behandling. Kognitiv gruppeterapi var mere udbytterig med hensyn til reduktion af symptomer for eksternaliserende depressive patienter end for ikke-eksternaliserende depressive patienter (Beutler et al., 1991). Flere studier har påvist, at patienter med et relationsmønster karakteriseret ved afvisende/undvigende tilknytning (introjektive patienter) responderede bedst over for en psykodynamisk fortolkende terapi uden høj struktur. Empirien viser, at det forholder sig omvendt med den forvirrede/overvældet tilknyttede anaklitiske patient. Disse patienter reagerer bedst på emotionel støtte og klar struktur i terapien. Empirien peger generelt på, at introjektive patienter får mere udbytte af indsigt, edukation og fortolkning, mens anaklitiske patienter profiterer mere af de emotionelle og relationelle dimensioner i terapien (se Blatt, 2008; Lund et al., 2008). Man kan ikke nøjes med at konstatere bestemte symptomer eller symptomkonstellationer og så uden videre iværksætte en ensartet manualiseret behandling over for symptomerne. De samme symptomer skal ikke behandles ens. Ensartede symptomer kan have forskellige årsager og tjene forskellige emotionelle, intentionelle og relationelle behovsmål. En patient kan f.eks. udvise klare symptomer på depression. Hvis personens selvopfattelse og relationer til andre grundlæggende er indlejret i det anaklitiske konfigurationsmønster og er eksternaliserende, er depressionstypen og de problemer, vedkommende kæmper med, forskellige fra den introjektive patients med et internaliserende konfigurationsmønster. Den første patient kan som nævnt i terapien primært søge varme, accept og en nær støttende relation. Den anden patient kan være meget selvkritisk og selvstraffende og primært søge indsigt i sin tilstand, men kan bruge indsigten til selvkritik. De samme deskriptive symptomer har forskellig neuroaffektiv og relationel baggrund og skal behandles med forskellige tilgange (Blatt, 2004, 2008). En ren symptomatisk behandlingstilgang har i den almene medicin og i 156

161 psykologien sin berettigelse, hvor man ikke kender eller ikke kan gøre noget for at fjerne tilstandens underliggende årsager. Den væsentligste underliggende årsag til personlighedsforstyrrelser og psykiske symptomer er manglende implicitte og eksplicitte kapaciteter til affektregulering og mentalisering og dermed manglende relatering og social isolation. Et primært fokus på symptombehandling og effektmåling alene i form af symptomreduktion kan bringe os tilbage til forhold, som i medicinens mørke tid, med udelukkende symptomatisk behandling uden kendskab til tilstandens underliggende årsager. Relationsforstyrrelser med deres mangeartede symptomer afhjælpes ikke primært ved at bekæmpe og måle på selvrapporterede subjektive opfattelser og symptomer, der netop forudsætter en vis emotionsbevidsthed, som jo netop er problemet for de fleste patienter, der udviser alexithymi-karakteristika. Vi må anvende instrumenter til vurdering af emotionsbevidsthed og mentalisering som et afgørende supplement til symptombeskrivelserne - instrumenter, der ikke primært hviler på selvrapportering og forudsætter emotionsbevidsthed. Det primære behandlingsfokus er ikke en ikke-intentionel bekæmpelse af symptomer uden reelt affektregulatorisk og mentaliserende grundlag. Man kan ikke øve sig i eller udvise positive tegn på psykisk sundhed uden om det emotionsregulerende og intentionelle. Det emotionsregulerende og mentaliserende er behandlingens primære fokus, fordi problemerne heri udgør patienters kernedysfunktion. Hvad tyder forskningen på, der skal indgå i assessment og effektmål ud over symptombilledet i psykoterapi og forskning? Hvad skal indgå i assessment som grundlag for differentieret behandlingsindsats og et optimalt match mellem terapeut og patient? Hvad skal der være evidens for i evidensbaseret psykoterapi? De grundlæggende kernedysfunktioner, der ser ud til at være centrale at vurdere, er mønster og niveau for affektregulering og mentalisering. Operationaliseret ved de bredere relationsmønstre og tilknytningsmønstre og ved niveau for affektbevidsthed (evne til at identificere, beskrive og anvende emotioner), empati for sig selv og andre og mentaliseringsniveau. Konkret operationaliseret ved f.eks. RME 12, LEAS 13, RF 14 og empatitest. Kvalitetssikring og forskning i psykoterapi bør 12 Reading the Mind in the Eyes Test. 13 Level of Emotional Awareness Scale 14 Refleksiv Funktion 157

162 ud over vurdering af diagnoser, symptomer og global funktion og lignende, inddrage en registrering af disse kernedysfunktioner og ændringer heri som følge af en systematisk og velbeskreven behandlingsindsats. Kombineret med en fortløbende oplæring og supervision med videooptagelser af udvalgte terapisessioner (både med supervisor og supervisand) for fortløbende at omsætte vores eksplicitte viden til nye implicitte relationelle færdigheder i psykoterapi. 158

163 1.12. Differentieret mentaliseringsbaseret affektregulatorisk behandling En ofte anbefalet og omfattende undersøgt behandling over for PTSD er traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi (KAT) (National Institut for Clinical Excellence, 2005; Lund et al., 2008; Foa et all., 2009; Palic & Elklit, 2010). Flere kontrollerede studier (f.eks. Cloitre et al., 2010) og kliniske erfaringer (se f.eks. Lanius et al., 2010) viser, at en generel og udifferentieret anvendelse af KAT over for personer med PTSD ud fra DSM-IV kriterierne ikke tilstrækkeligt adresserer naturen og bredden af de psykologiske problemer, som patienter med emotionelt kompleks PTSD lider af. Kompleks PTSD er forbundet med usikker tilknytning og overgreb og svigt under opvæksten (Liotti, 2004, 2008, 2009). En behandling, der er tilpasset patientens affektregulatoriske ressourcer, har vist større behandlingseffekt og mindre behandlingsfrafald (Cloitre et al., 2010; Courtious & Ford, 2010; for en oversigt: se Lund et al., 2008 og Palic & Elklit, 2010). En PTSD-diagnose efter de officielle diagnosekriterier (se Lund et al., 2008) er kun udgangspunktet for udredning af kompleks PTSD, som mange flygtninge og veteraner lider af. Diagnosekriterierne er gavnlige som definition af forstyrrelsen og til en skelnen mellem andre diagnostiske kategorier. Herudover er der andre vigtige karakteristika, som er vigtige at udrede og tilpasse behandlingen efter (f.eks. Allen et al., 2010; Chu, 2010; Cloitre et al., 2010; Ford, 2010; Karterud et al., 2010; Lanius et al., 2010). Eftersom kompleks PTSD lapper over med andre lidelser (komorbiditet eller samsygelighed - Simonsen & Møhl, 2010), specielt angstlidelser, dissociative forstyrrelser, affektive lidelser og personlighedsforstyrrelser (f.eks. Roth & Fonagy, 2008), er det ikke muligt at iværksætte en udifferentieret manualiseret standardbehandling alene ud fra ICD-10 og DSM-IV nosologi. Klinikere må ofte tænke ud over begrænsningerne i DSM-IV, når de skal behandle personer med PTSD. På mange områder behandler DSM-IV og den foreslåede DSM-V ikke (og kommer måske ikke til at behandle) den kompleksitet, der foreligger i klinisk praksis. Ingen symptomliste kan beskrive de tilstandsændringer (ændringer i affektregulering og perception og formodninger om selv og omgivelser) der forekommer ved alvorlige traumer. (Chu, 2010: p. 616). 159

164 Hvis der ikke anvendes differentierede behandlinger (på grundlag af en relationel ressourceudredning ud over symptomer), risikerer vi at behandle flygtninge og soldater alene for de symptomer, hvor der eksisterer ' evidensbaseret behandling (især KAT). Og dette til trods for, at vi ser at patienterne lider af relationelle problemer i nære personlige forhold og arbejde. De dysregulerede emotioner med de forstyrrede relationelle ressourcer forårsager større pinsler og meningsløshed. Palic og Elklit siger: '[ ] forskning i behandlingseffekt over for en række komplekse traumatiske reaktioner er i fare for at blive forsømte i lyset af de temmelig overtalende såvel som omgribende resultater af KAT behandlinger, som i øjeblikket kun er koncentreret om en begrænset del af traumerelaterede symptomer, med en kun tentativ dokumentation af behandlingseffekternes varighed. (Palic & Elklit, 2010: p. 15). Palic & Elklit (2010) omtaler to studier (Hinton et al., 2009; Kruse et al., 2009) som interessante på grund af deres fokus på mestring af affektdysregulering. symptomer med affektdysregulering er indeholdt i DESNOSdefinitionen af Kompleks PTSD og anses som et resultat af fortløbende og gentagne traumeeksponeringer i barndommen. (Palic & Elklit, 2010: p. 15. DESNOS-kriterierne kan ses i Lund et al., 2008, bilag 7). Se også Karterud et al., Gennem en forståelse af kernemekanismen - sygdommen og ikke blot symptomerne - der ligger bag kompleks PTSD'ens emotionsdysregulering kan vi beskrive og målrette en evidensbaseret udredning og behandling (Bryant, 2010; Cloitre et al., 2010). Til dato er kun fire ud af 40 randomiserede kontrollerede studier (RCT) rettet mod kompleks PTSD, der er relateret til overgreb og svigt i barndommen (Cloitre et al., 2009, 2010; Lund et al., 2008; Palic & Elklit, 2010). Langt hovedparten af patienterne ved ATT, Psykiatrien Region Syddanmark (og andre behandlingstilbud) lider af kompleks, kronisk PTSD med usikkert tilknytningsmønster fra barndommen og store problemer med affektreguleringen. En standard KAT eksponeringsbehandling over for PTSD-patienter med et signifikant mønster med emotionel overmodulering - med følelsesfjern pretendmodus og tendens til dissociation II - kan enten være virkningsløs eller potentielt skadelig. (Lanius et al., 2010). Foa & Kozak (1986) har fremhævet, at sådanne symptombilleder kan forhindre emotionel aktivering i traumerelateret information og derigennem hindre terapeutisk effektivitet (Jaoux et al., 1998). Tilsvarende har et nyt studie vist (Kleindienst et al., 2010), at dissociationstype II er en vigtig negativ 160

165 markør for udbyttet af psykoterapi hos patienter med borderline personlighedsforstyrrelse, en forstyrrelse der ofte er forbundet med usikkert tilknytningsmønster og misbrug og svigt i barndommen (Ball & Links, 2009). Det er derfor vigtigt at udrede relationelle affektregulatoriske ressourcer - herunder typer af evtentuel dissociative psykopatologi - før man udifferentieret og standardmæssigt anvender eksponeringsbaseret behandlingsmetode (bl.a. KAT). Der skal først etableres og tilbydes interventioner, der opbygger relationelle affektregulatoriske ressourcer, og som generelt reducerer symptomer og specielt dissociative symptomatiske reaktioner (Chu, 2010: Lanius et al., 2010). Hvis man fejler i at gøre dette, kan det medføre en faktisk forøgelse i PTSD og relaterede symptomer, inklusiv dissociation, emotionsdysregulering og en forøgelse i patienternes generelle distress/lidelse og funktionelle vanskeligheder. (Lanius et al., 2010: p. 644). Og senere [ ], at gruppere alle PTSD-patienter i samme diagnostiske kategori kan hæmme vores forståelse af posttraumatisk psykopatologi. (ibid. p. 645) I tilfælde med dissociative hyperarousal-tilstande med psykisk ækvivalensmodus er et vigtigt behandlingsfokus en styret opmærksomhed mod fornemmelserne af hyperarousal: Forøget hjerterytme, hjertebanken, prikken, snurren, små rystelser og de forbundne fysiske handletendenser, muskelspændinger i nakken, i ryggen, arme og ben. Patienten kan have gavn af en meditativ, mindful og bevidst styring af bevægelser, grounding og centreringsøvelser. Sådanne autoregulatoriske øvelser, der styres af personen selv, medvirker til at holde det høje arousalniveau på acceptable og kontrollerbare niveauer. I klinikken er den emotionelle psykoforme dissociation på et niveau (niveau 3), hvor vi skal hjælpe patienten med at opleve, artikulere og integrere to eller flere emotioner samtidigt. Terapien arbejder med en bevægelse fra niveau 3 (svarende til et barn på måneder) og til niveau 2 (svarende til det 18 måneder gamle barns kapacitet) (Repacholi & Gopnick, 1997). Den sensorimotoriske forarbejdning, hvor somatoforme dissociative symptomer søges integreret, refererer til at opleve, artikulere og integrere fysiske og sensoriske oplevelser, kropsfornemmelser, fysiologisk arousal mv. med motorisk funktion, med kategorialemotionernes handletendenser. Her integrerer og modner terapien niveau 5-fænomener mod 161

166 niveau 4-handletendenser, der dernæst kan blive til oplevelser af enkeltemotioner, som senere skal integreres til oplevelser af to eller flere enkeltemotioner samtidigt. Patienter, der derimod reagerer med hypoarousal, kan profitere af andre behandlingstilgange. En patient, der f.eks. har været udsat for seksuelt misbrug, kan reagere med et livslangt mønster af undgåelse og tilbagetrukkenhed. Vedkommende kan ikke mærke sin krop eller opleve emotioner - hun kan opleve sig selv som fjern og tom. En patient var tidligere diagnosticeret som depressiv og var uden resultat forsøgt behandlet med flere SSRI- og SNRI-præparater. Patienten havde udviklet handletendenser, der holdt hende i en tilstand af hypoarousal. Hun var passiv, havde svært ved at igangsætte handlinger, og hun kunne sidde i timer i sofaen og bare flyde ud uden at føle noget bestemt. Det primære behandlingsfokus for denne patient var sensorimotoriske interventioner, der var aktiverende: Hun stod op under terapisessionerne i stedet for at sidde passivt. Hun skulle aktivt agere og handle med fysiske bevægelser: Skubbe med armene, stampe i gulvet, gå hurtigt rundt i terapilokalet - alt sammen aktiviteter, der øgede arousal og energiniveau. Det at skulle agere aktivt og bevæge sig intentionelt aktiverede den gamle frygt og rædsel for at blive set og overfaldet - hun blev mere synlig og iøjnefaldende. De gamle erindringer om seksuelle overgreb dukkede hyppigere op og med flere detaljer. Gennem en affektreguleret terapeutisk relation og med stigende fokusering på narrativerne og mentalisering lykkedes det over en længere periode at styre arousalniveauerne mellem hypoarousal og hyperarousal, så patienten selv i højere grad kunne regulere emotioner under genkaldelsen. Det generelle i ovenstående kliniske eksempel er, at patienter, der reagerer med dissociation II og opererer i pretendmodus og generelt befinder sig i det introjektive konfigurationsmønster, profiterer af opøvelse og indlæring af interaktive affektregulatoriske færdigheder (f.eks. Macy et al., 2006). Dette stemmer overens med de empiriske undersøgelser, der er omtalt i Blatt (2008), og som påviser, at introjektive patienter bedst profiterer af terapeuter med et anaklitisk konfigurationsmønster. Omvendt er det for patienter med et anaklitisk konfigurationsmønster med tendens til at operere i psykisk ækvivalensmodus og tendens til dissociation I. De profiterer bedst af terapeuter med introjektivt konfigurationsmønster og interventioner, der styrker de autoregulatoriske færdigheder (Blatt, 2008; Cozolino, 2002, 2006). Terapeutens refleksive 162

167 funktionsniveau skal være mindst et niveau højere end patientens (Diamond & Yeomans, 2007). Den omtalte forskning har implikationer for forståelsen af virkningsmekanismer i psykoterapi med patienter i en ikke-mentaliserende tilstand. Det være sig en patient i en immobiliseret dissocieret ækvivalens- eller pretendmodus eller i en mobiliseret teleologisk modus. Disse ikke-mentaliserende tilstande er formidlet af en dominerende aktivitet i hjernestammen, diencephalon og det limbiske system, specielt amygdala, og er ikke reguleret eller bevidst oplevet af de højere cortikale strukturer (jf. Liebermans x-system, figur 4). Terapeuten kan derfor heller ikke kommunikere med patienten via indsigt, sprog, forklaringer eller fortolkninger. Det, der ser ud til at være en væsentlig virkningskomponent i terapien, er patientens ikke-bevidste perception af terapeutens emotionelle tilstand. Hvis terapeuten f.eks. (måske ikke-bevidst for vedkommende selv) er i en tilstand af frygt, forvirring, tristhed eller vrede, vil patienten på dette dybe niveau kunne fornemme eller ubevidst percipere dette. Det vil være ret ligegyldigt, hvad terapeuten siger eller kommer med af spørgsmål eller forklaringer. Omvendt hvis terapeuten emotionelt er rolig, venlig, nysgerrig og ægte interesseret, vil patienten ubevidst og automatisk percipere dette og med en vis sandsynlighed falde mere til ro. Både angst, tristhed, forvirring og stress mv. har sit udspring i disse dybe hjernestrukturer, der reguleres af forskellige neurotransmittere som noradrenalin og serotonin (Amat et al., 2005, 2006). Terapeutens egen emotionelle tilstand er vigtig for, at patienten automatisk og ubevidst kan percipere og over tid implicit lære kontrol og tryghed. Der er tale om en automatisk ubevidst perception, der internaliseres i den ventrale mediale præfrontale cortex, som nedregulerer den overaktive amygdala og de mange indre og ydre reaktioner, den orkestrerer. Herudover er en vigtig virkningsmekanisme i terapien, hvilket affektrepræsentationsniveau terapeuten retter sin og patientens opmærksomhed imod samtidig med, at han befinder sig i en tilstand af sindsro og udforskende interesse. Hvis terapeuten har vurderet patientens mentaliseringsniveau til at være meget lavt og domineret af vekslende pretend- og ækvivalensmodus med tilhørende dominans af kategorialemotionernes kropslige og fysiske udtryk, kan fokus for interventionerne med fordel rettes herimod. Når emotionernes kropslige udtryk er reguleret og mentaliseret, kan det overliggende repræsentationsniveau med emotionernes handletendenser struktureres. At 163

168 handle sine emotioner gennem situationsrelevante regulerede vaner og rutiner regulerer det underliggende niveau med de smertefulde, uforståelige og løbske kropsreaktioner. En væsentlig del af stress består i en række uregulerede kropskorrelater til kategorialemotionerne, uden at personen har repræsenteret og dermed kan aflæse deres handlekomponenter. Personen bliver handlingslammet, immobiliseret og stresset med alle mulige pinefulde kropskorrelater og - forstyrrelser uden, at vedkommende kan mærke, fornemme eller aflæse emotionernes handletendenser og derved gå nærmere til årsagen, flygte fra årsagen, bekæmpe årsagen eller ignorere årsagen. Når personen ikke kan aflæse handletendenserne (og dermed handle), handlingslammes eller immobiliseres vedkommende og bliver stresset. Måden, stressreaktionerne manifesterer sig på, giver et fingerpeg om de ikke-bevidste emotioner, der er aktive, og hvilke handletendenser der udgør den næste og nærmeste udviklingszone. Mønstret af hjertebanken, svimmelhed, kvalme, sommerfugle i maven, kvælningsfornemmelse, migræne, søvnforstyrrelse, smertefornemmelse mv. giver et fingerpeg om, hvilken klynge af kategorialemotioner der er aktive. Er personen tæt på det givende handlende (f.eks. med en underliggende harme, vrede og raseri) eller tæt på det modtagende (med en underliggende tristhed, forvirring, rædsel og fortvivlelse), eller er de kropslige udtryk repræsentanter for en sammenføjende fascination, beundring, seksualisering og måske forelskelse? Differentieret behandling Terapeutens viden om og erfaring med mentaliseringsniveau og niveau for affektrepræsentation og den spatiale fordeling af de kropslige emotionskorrelater er med til at vejlede hans behandling og kan være et inspirerende ikke-dirigerende input til terapien. En patient kan f.eks. klage over kolde hænder som det, der for tiden plager ham mest. Oplevelsen af dette kropslige symptom er i høj grad bestemt af dets mening og fortolkning. Eksemplet med de kolde hænder kunne fortolkes som et problem med blodcirkulationen, som en normal reaktion på kulde eller som en reaktion, der afspejler frygt. Hver af disse reaktioner og fortolkninger vækker en bestemt emotionel respons, som dernæst bidrager til udvikling af den aktuelle fornemmelse. Emotionernes indre kropslige korrelater opleves ofte som uforståelige, overvældende og bekymrende. Et adrenalinsus eller fornemmelsen af et hurtigtslående hjerte eller af en kropslig spænding opleves her og nu og bliver mere foruroligende, når de tolkes som tegn på fare (Thakkr & McCanne, 2000). 164

169 Disse fornemmelser kan endog blive stærkere hos traumatiserede personer, fordi interoceptiv sensitivitet forøges under stress (Cameron, 2001). Omvendt lider traumatiserede personer ofte under en manglende evne til at være opmærksomme på kropsfornemmelser eller en manglende evne til at sætte ord på fornemmelsen og emotioner - alexithymi (Bakal, 1999; Frewen et al., 2008a, 2008b). De vil ofte benytte en endeløs ikke-mentalisering i pretendmodus med opremsninger af fakta, beskrivelser af omstændigheder, abstrakte argumenter og logiske forklaringer. Over tid vil fraværet af oplevelser af emotionernes kropsfornemmelser og den tilhørende fortolkning jeg føler mig død, der er noget helt galt - ofte medføre samme bekymrende panikfornemmelse som for mange og ustyrede kropsfornemmelser (jf. også figur 1). At mentalisere kropsfornemmelser - at rette opmærksomhed på at regulere og forsøge at skabe mening i kropsfornemmelser - er beskrevet og udført af en række teoretikere og klinikere (Janet, 1925; Levine, 1992, 2003; Aposhyan, 2004; Rothchild, 2004; Ogden et al., 2006; Scaer, 2007). Den subjektive oplevelse af (i kontakt med en anden) gradvist, sikkert og kontrolleret at mærke og forstå kropskorrelaterne til emotionerne kan være det første skridt mod symptomlindring og mod en højere, handlingsorienteret affektregulerings-strategi. Etableringen af tryghed og kontrol med kropsoplevelsen af emotion og opbygning af hensigtsmæssige emotionsbaserede handlingsmønstre i hverdagen kan være det første skridt for patienter på det laveste affektrepræsentations- og mentaliseringsniveau mod højere og mere nuanceret affektregulering og mentalisering. Patientens perception i den terapeutiske situation er den funktionelle sammenligning af de internt dannede sensorimotoriske billeder i patienten med her og nu sensorisk information fra terapeuten. I den terapeutiske relation dannes og udføres handleplaner i patienten, når denne subcortikale, ubevidste sammenligning har fundet sted. Den ubevidste sensoriske emotionelle information, terapeuten udsender, og som perciperes af patienten, sammenholdes automatisk med de internt dannede sensorimotoriske billeder i patienten. Hvis patienten handler og reagerer uforståeligt, bør der altid være fokus på at opklare, hvad hver deltager i dyaden kan have bidraget med. 165

170 Terapeutens interventioner er vejledt af patientens niveau for mentalisering, affektregulering og affektrepræsentation. Vi tager som eksempel en patient, der har været udsat for tab og seksuelle overgreb i barndommen, og som klager over at føle sig utryg og usikker og samtidig oplever stærke og smertefulde følelser af sorg ledsaget af fysiske symptomer som rysten og en hurtig, hamrende hjerterytme. Her kan terapeuten vælge at anvende patientens eksplicitte kognitioner som indgangsvinkel ved at hjælpe vedkommende med at anvende sin logik for at erkende, at han nu er i sikkerhed. Eller terapeuten kunne vælge at tage sig af emotionen af sorg ved at anvende interventioner, som faciliterer patientens oplevelse af den uløste traumatiske sorg over tab og fravær af sikkerhed i sin barndom. En tredje mulighed ville være at fokusere på de somatiske reaktioner. Terapeuten kunne midlertidigt se bort fra og ignorere kognitionerne og emotionerne og alene fokusere på den fysiske rysten, accelererende hjerterytme og associerede handleimpulser, indtil de er forløste. De forskellige interventionsniveauer påvirker patienten på de øvrige niveauer. Ændringer i kognitive skemaer eller overbevisninger kan til en vis grad berolige emotionerne og de fysiske oplevelser. En fokusering på følelsen af sorg kan hjælpe med til at berolige kroppen og ændre overbevisninger og indstillinger. Ved at adressere sensorimotoriske tendenser, følge og overvåge fysiologisk arousal, indtil kroppen reguleres og falder til ro eller ved at hjælpe patienten med at udforske en tidligere hæmmet, tilbageholdt fysisk handling, kan den emotionelle arousal sænkes, hvilket igen kan hjælpe med til at ændre indstilling. En patient, som automatisk aktiveres ind i høj arousal ved en ufarlig ydre stimulus, kan delvis regulere arousal ved kognitivt at identificere stimulussen som ufarlig og overbevise sig selv, indtil aktiveringen mindskes. Han kan også regulere sit arousalniveau ved at engagere sig i aktiviteter, som vil distrahere ham, såsom at se fjernsyn eller synge i et kor, eller engagere sig i aktiviteter, som vil neddæmpe arousalniveauet, såsom at løbe eller dyrke fysiske aktiviteter. Disse teknikker er top-down-management. Det er kognitive beslutninger om at modarbejde det forhøjede arousalniveau, der viljemæssigt og bevidst undertrykkes gennem fysisk aktivitet, adfærdsmæssig udladning, kognitiv overstyring eller mental distraktion. Top-down-distraktion eller udladningsteknikker kan udgøre effektiv management, håndtering af hyperarousal og bevirker en lettelse, men de retter sig ikke mod hele problemet, særligt ikke de somatiske elementer (Allen, 2004, 2005). Tilsvarende kan patienten ved at ændre fortolkning og give alternative fortolkninger engagere 166

171 sprog og kognition, men herved ignoreres de sensorimotoriske processer. Topdown-forarbejdning alene kan eventuelt håndtere og styre patientens sensorimotoriske reaktioner, men sætter ikke vedkommende i stand til fuldt ud at indarbejde dem. En patient kan f.eks. lære at mildne og dæmpe sin arousal midlertidigt ved at overbevise sig selv om, at verden nu er sikker, men den underliggende tendens til arousaleskalering i et ustyret omfang er ikke blevet fuldt ud løst. I en differentieret psykoterapi er en top-down-styret styrkelse anvendt for at støtte den sensorimotoriske processering snarere end for gennemgribende at håndtere den. Patienten kan blive bedt om roligt at være opmærksom på (en top-down, kognitiv proces) sekvensen af fysiske fornemmelser og impulser (den sensorimotoriske proces), som de går gennem kroppen. Vedkommende kan blive bedt om midlertidigt at ignorere emotioner og tanker, som melder sig, indtil de kropslige fornemmelser og impulser opløses mod et punkt af mere ro og stabilitet. Dette sker på samme måde som en patient med et højere affektrepræsentationsniveau, som kommer til terapi med uforløst sorg, kan identificere, opleve og gennemleve sorgen i nærvær af en terapeut, som perciperes som rolig, kompetent og engageret (den emotionelle processering) (Fosha, 2000, 2003). Tilsvarende kan en patient på det lavere affektrepræsentationsniveau med dominans af emotionernes kropslige korrelater, som udviser uforløste og stivnede sensorimotoriske reaktioner, identificere og bevidst opleve disse reaktioner fysisk (bottom-up sensorimotorisk processering) i nærvær af en terapeut. Patienten lærer at observere og følge de sensorimotoriske reaktioner, som blev aktiveret på traumetidspunktet (i en ikke-regulerende relation), såvel som til opmærksomt at udføre fysiske handlinger, som afbryder uhensigtsmæssige tendenser (Frederickson, 1998, 2007; Fosha, 2000, 2003, 2004). Kliniske eksempler på niveau-differentieret behandling: Allen, 2013a, 2013b; Courtious & Ford, 2010; Fosha, 2011; Ogden et al., 2006; Lars Sørensen, 2008, Patienter, der er domineret af kropslige emotionskorrelater og ikke-mobiliserende defensive reaktioner, har ikke i første omgang terapeutisk udbytte af kognitive og psykoedukative teknikker. Som bl.a. van der Kolk (1987) har gjort opmærksom på, var det Ivan Pavlov, der først beskrev og brugte termen defensiv reaktion. Pavlov observerede, at reaktionens formål var med det samme at igangsætte en 167

172 selvbeskyttende og overlevelsesrettet adfærd. Når en patient med relationelle traumer eller choktraumer i en situation bliver mindet om relationsformer eller begivenheder, der ligner dem fra tidligere, og reagerer med en defensiv strategi, har den defensive respons skiftet funktion. Den oprindelige funktion var en beskyttende reaktion over for en reel foreliggende trussel om svigt eller overgreb, men er nu blevet en uhensigtsmæssig reaktion over for en forventet trussel (Misslin, 2003; van der Kolk, 2003). Det, der begynder som en evolutionær biologisk reaktion over for en virkelig trussel, bliver nu en plagsom og endeløs kæde af reaktioner med alle de kropslige og fysiologiske komponenter over for en forventet trussel. Patienter, der er fanget i sådanne reaktionsmønstre - dvs. umentaliserende og umentaliserede emotionelle tilstande domineret af kropsreaktionerne - besidder kun en begrænset regulatorisk kapacitet til at iværksætte modificerende emotionelle handletendenser i overensstemmelse med situation og kontekst. Deres mentaliseringsevne og psykosociale ressourcer - evnen til situationsrelevant affektregulering, handleregulering og kognition - er meget lav. Kognition og sprog kan ikke ved så lave psykosociale ressourcer tilstrækkeligt hæmme og regulere de immobiliserende defensive reaktioner. Det mellemhøje arousalniveau, der er en forudsætning for mentalisering, med en balance mellem anteriore præfrontale systemer og posteriore subcortikale systemer, er afbrudt (Arnsten, 1998; Fonagy, 2009). Det er afløst af ikke-mentaliserende ækvivalensmodus med hyperarousal, genoplevelse og flashbacks og en formindsket hæmmende regulering fra gyrus cinguli anterior, medial præfrontal cortex og thalamus, der alle udviser formindsket aktivitet i denne tilstand, og en overaktiv, løbsk amygdala, der orkestrerer de mange emotionelle kropslige reaktioner (Hopper et al., 2007; Vermetten et al., 2007; Dell & O Neil, 2009). Det mellemhøje arousalniveau, der er en forudsætning for mentalisering, kan også være afløst af en fjern, emotionstom, dissociativ reaktion (i pretendmodus), der hjernemæssigt er karakteriseret ved en øget aktivitet i temporal cortex, parietal/occipital cortex, gyrus cinguli anterior, medial præfrontal cortex og insula. Der er tale om højere cortikale strukturer, der hæmmer og overregulerer de emotionsfrembringende subcortikale strukturer (Hopper et al., 2007; Lanius et al., 2010; Vermetten et al., 2007; Dell & O Neil, 2009). 168

173 Kliniske eksempler og journalføring Psykologjournalen efter udredningen vil typisk være opbygget således: 1. Relevante traumerelaterede begivenheder (Kriterium A1) 2. Traumerelaterede subjektive reaktioner (Kriterium A2) 3. Traumatiserende (tilknyttede) relationer i opvækst og aktuelt 4. Aktuel symptomatologi (Kriterium B, C og D). Tillige emotionel numbing og evt. dissociation type I eller II. 5. Scores på symptombaserede tests og tests til vurdering af generelle effektregulatoriske ressourcer Punkt 1-5 vil typisk fylde ¼ side. 6. Konkrete eksempler på ressourcer i tilknyttede relationer og fra empatisk klarifikation og konfrontation i relationer under udredningssamtalerne Punkt 6 vil typisk fylde ¾ side. 7. Sammenfattende konklusioner (som følgende fire eksempler) Punkt 7 fylder ca. ¾ side. Hertil informationer fra det udfyldte Skema I. Den samlede udredningsjournal fylder således oftest ca. 1 ¾ side Eksempler på journalsammendrag om relationelle ressourcer Eks. 1. Følgende sammendrag bygger på beskrivelser i journalen af konkrete eksempler fra tilknyttede relationer. Disse centrale eksempler fra udredningssamtalen fylder omkring ¾ side i journalen. Patient der i nære, tilknyttede relationer (og eventuelt i den terapeutiske relation) udviser: 1) Meget ringe, manglende mentaliseringsevne (ud fra Fonagy & Batemans kriterier 1/1 Poor ). Udviser laveste empatiniveau - ingen eller ringe emotionel 169

174 smitte. Mange uspecifikke, vekslende kropslige symptomer. Af og til vekslende svære smerter og vegetative symptomer. Har det næsten altid dårligt. Manglende emotionelle handletendenser og emotionel opmærksomhed over for kategorialemotioner. Føler sig ofte tom. Mangler helt differentierede kategorialemotioner i udtrykket. Scoring af psykisk funktionsniveau: 5. 2) Lider jævnligt i nære relationer og ved en nærmere omtale og empatisk konfrontering af de traumatiske begivenheder af primær dissociation med tonisk immobilitet og psykosenær ækvivalensmodus med højsympatisk aktivering (hjertebanken, varme, sveden, hyperarousal). Vekslende med sekundær dissociation med hyperalert fastfrysning (stive og spændte muskler, lav hjerterytme, koldsved, hypoarousal). Næsten hver gang under samtalerne hvor emnerne nærmer sig de alvorligste traumer bliver patienten følelsesløs og tom. Han sidder helt stille med dyb hæmning af al motorisk aktivitet samtidig med lille sympatisk arousal (dissociation II). Tilstanden svinger mellem dissociation I og dissociation II. Under dissociation I udviser han en dramatisk forøgelse i dorsal vagal tonus og en dyb tilstand af hjælpeløshed. Adspurgt fortæller han senere, at det opleves som en trance uden nogen fornemmelse og uden nogen form for smerte. Denne primære dissociation med slaphed og blind accept ligger helt yderst i det sammenføjende, anaklitiske. I den terapeutiske kontakt alternerer han mellem en konkret forståelse med høj subjektivitet af relationer, med en intolerance over for alternative fortolkende, mentaliserende perspektiver (psykisk ækvivalensmodus) og en følelsesløs blank alert fastfrosset tilstand uden indre subjektivitet (pretend modus). I denne sidste tilstand dominerer primitiv benægten og primitiv projektion som forsvar. Han udviser ikke andre mere modne forsvar (beskyttelsesstrategier) eller copingstrategier. Scoring af relationsmønster: Meget grænseløs, sammensmeltende, sammenføjende blind accept (anaklitisk), som dominerende relationsform og stærkt adskillende, aflukkende afsky (skizoid) som underliggende relationsform (introjektiv). Anaklitisk. 3) Han har været udsat for gentagne voldsomme traumatiske begivenheder både som voksen og barn. Kompleks PTSD. Svære PTSD-symptomer med dominans af invaderende billeder, flashbacks; hyperarousal og primær dissociation. I mindre subdominant omfang af emotionel følelsesløshed og sekundær dissociation. Klare undgåelsessymptomer. Tilhører målgruppen. Behandlingsfokus: stabilisering af emotionelle handletendenser i hverdagen, der regulerer den psykotisk organiserede dysregulering. 170

175 Udgående behandling. Psykofarmakologisk behandling. Senere langvarig behandling i primært regi. 171

176 Eks. 2. Følgende sammendrag bygger på beskrivelser i journalen af konkrete eksempler fra tilknyttede relationer. Disse centrale eksempler fra udredningssamtalen fylder omkring ¾ side i journalen. Patient der i nære, tilknyttede relationer og under visitationssamtalen ved klarifikation og empatisk konfrontation udviser: 1) God mentaliseringsevne (svarer til Fonagy & Batemans beskrivelse af good mentalisering. Empatiniveauet kan tilsvarende vurderes ud fra de konkrete beskrivelser hun giver af sine relationer i familien, som: emotionel smitte. Selvcentreret og sympatiserende handleevne. Har store vanskeligheder med theory of mind perspektivtagning. Patienten vil efter Kernbergs beskrivelser kunne karakteriseres ved høj borderline personlighedsorganisationsniveau. Hun udviser skamreaktion og flovhed. Hun domineres ikke af primitive beskyttelsesstrategier i nære relationer eller under det strukturelle interview. Affektbevidsthed: Kan selv benævne enkeltemotioner (indtryk), når hun udviser dem (udtryk). De emotioner hun primært udviser er vrede og tristhed. Hun har særdeles vanskeligt ved (umuligt?) sprogligt at benævne objektrettede blandinger af enkeltemotioner. Scoring af psykisk funktionsniveau: 3. 2) Ingen tegn på primær, sekundær eller tertiær dissociation. Hun kan i nære relationer og til en vis grad under det strukturelle interview udvise underreguleret vrede og irritation. Bliver herefter stille og fjern (adskillende). Efterfølgende indenfor minutter eller timer bliver hun trist og flov, men har svært eller umuligt ved at fortryde og angre. Hun undskylder ikke på eget initiativ overfor sine nærmeste, men kunne måske godt forestille sig at hun kunne sige undskyld. Hun regredierer sjældent til psykisk ækvivalens og pretend modus, men befinder sig under gennemgangen af sine nære relationer ofte i en teleologisk forståelsesmodus. Hun kan til tider være præget af håbløshed ikke specielt hjælpeløshed. Overregulerede kategorialemotioner syntes at være accept og glæde, som hun dog har adgang til. Hendes primære beskyttelsesstrategier syntes at være forskydning, forholdsvis moden projektiv identifikation, kompensation og identifikation. Hendes copingstrategier er bl.a. substitution (hun går rigtig meget op i at arbejde for sine landsmænds sociale problemer og egne fysiske aktiviteter). Hun går meget op i systemets fejl og dårlig ledelse. Hun løser sine triste (til tider håbløse) livsomstændigheder ved gennem indædt handling at forbedre svagheder og begrænsninger både i sig selv og i den situation hun (og andre) er i. Hun befinder sig habituelt i en hyperarousal fight modus handleevne med 172

177 sympatiserende, selvcentreret empati. Scoring af relationsmønster: Vrede, irritation og fjernhed som dominerende (kompenserende) og hjælpeløshed, ked af det, tristhed som underliggende (dekompenseret). Introjektiv eksternaliserende. 3) Har været udsat for flere traumatiserende begivenheder med subjektiv oplevelse af hjælpeløshed og stærk frygt (rædsel). Hun har forholdsvis gode ressourcer og copingstrategier i forhold til at tale (ret direkte) om og føle i traumerne. Kan formodentlig med hjælp komme igennem dem (traumebearbejde dem) og udvikle sig videre. Tilhører målgruppen. Mentaliseringsbaseret gruppebehandling (introjektiv gruppe) efterfulgt af individuel forlænget traumeeksponerende traumefokuseret behandling. 173

178 Eks. 3. Følgende sammendrag bygger på beskrivelser i journalen af konkrete eksempler fra tilknyttede relationer. Disse centrale eksempler fra udredningssamtalen fylder omkring ¾ side i journalen. Patient der i nære tilknyttede relationer og i den terapeutiske relation under visitationssamtale, udviser: 1) Dårlig mentalisering uden affektbevidsthed om enkeltemotioner i forbindelse med udviste emotionelle handletendenser (efter Fonagy & Batemans: moderate ). Empatiniveauet er i nære relationer og i terapien karakteriseret ved emotionel smitte på et funktionsniveau med emotionel enshed (umarkerede underegulerede emotioner) der opleves som sammen, fælles. Afløst af emotionel adskillelse eller forskellighed blot det at vi føler forskelligt opleves som forladthed, usolidarisk og svigt. Den emotionelle smitte er udifferentieret. Hvem der smitter hvem, er uklart. Hendes mentaliseringsevne er karakteriseret ved og domineret af den ikke-mentaliserende pretend modus. Hendes opfattelse af andres og egne intentioner er præget af en teleologisk modus. Kun handlinger er beviser for psykisk realitet og kun gennem handlinger kan man bevise og ændre følelser. Er i nære relationer og under samtalerne domineret af handletendenserne, som hun mangler affektbevidsthed om: Hun kan ikke benævne eller bevidst opleve kategorialemotioner. Ifølge Kernbergs kriterier vil hun være lav borderline struktureret (identitetsdiffusion, dominans af primitivt forsvar og meget lav empati for sig selv og andre). Scoring af psykisk funktionsniveau: 4. 2) Udviser initiativløshed, er frygtsom og forsigtig: Hun kigger hele tiden ned, sidder med hænderne i skødet, fødderne indad, svær at få øjenkontakt med. Selvmodsigende og forvirret. Moderat depressiv. Disse træk vidner om en tilstand domineret af flight -modus. Hun mangler i en vis grad selvomsorg. Bruger meget andres velvilje, forståelse og hjælp. Presset i nære relationer af især børnenes behov og i den terapeutiske relation ved klarifikation af de mange selvmodsigelser: Vrede angreb og lidenskabsløs verbal voldelig. ( Varm og kold aggression raserisystemet og søgesystemet aktiveres let). Disse emotionelle handletendenser kan hun ikke selv benævne med ord for kategorialemotioner. Forsvarsstrategier er især skizoid fantasi. Hun forestiller sig bl.a. og fortæller detaljeret om sig selv med en høj uddannelse, en højtlønnet stilling, et fint liv mv. skønt hendes realistiske muligheder herfor er usandsynlige. (Et eksempel på, at en meget stærk motiveret patient uden tilsvarende evne til realistisk at vurdere egne evner og relationelle færdigheder (affektbevidsthed), ikke er tilstrækkelig). 174

179 Herudover en ret omfattende somatisering. Hun har bl.a. kroniske underlivssmerter; har en del søvnforstyrrelser med indsovningsbesvær og tidlig opvågning uden at kunne falde i søvn igen. Sjældne gange stærkt subjektivt presset af børnenes almindelige relationelle behov og ved empatisk, klarificerende konfrontation med traumerelaterede emner udviser hun immobiliserende sekundær dissociation (stivnen, forøget, men overfladisk respiration, tæt på hyperventilering) og hyperopmærksomhed mod omgivelserne. Scoring af relationsmønster: Frygtsom (rædsel); Overraskelse (forvirring, selvmodsigelse); Tristhed, modløshed som dominerende relationsformer. Som sekundære underliggende: Vrede angreb og dysreguleret søgesystem, invaderende overfor andre (nysgerrighed). Dybereliggende: Presset i forbindelse med børnenes relationelle behov og ved stærke påmindelser om traumerne: Sekundær dissociation med blank, tom, hyperopmærksom fastfrosset tilstand uden subjektivitet. Hun oplever sig som adskilt fra kroppen, følelsesløshed, alt opleves på afstand, som set udefra. Adskillende, skizoid reaktion ( afsky ). Sammenfattende: Introjektiv internaliserende. 3) Har været udsat for talrige traumatiserende begivenheder, herunder voldtægt, med oplevelse af stærk frygt, rædsel og hjælpeløshed. Vanskelig, ustabil følelseskold og følelsesfjern opvækst. Kompleks PTSD. PTSD-symptomer (forholdsvis svære): Undgåelse, vagtsomhed, hyperarousal. Sekundær dissociation. Ingen primær dissociation. Forholdsvis få flashbacks og genoplevelser. Tilhører målgruppen. Behandling: Gruppebehandling (introjektiv gruppe) med fokus på intentionelle handletendenser og terapeutens benævnelse af emotionelle tilstande når de er aktive hos gruppe-medlemmerne. 175

180 176

181 Eks. 4. Følgende sammendrag bygger på beskrivelser i journalen af konkrete eksempler fra tilknyttede relationer. Disse centrale eksempler fra udredningssamtalen fylder omkring ¾ side i journalen. Patient der i nære, tilknyttede relationer og i den terapeutiske relation, under klarifikation af de traumatiske begivenheder, udviser: 1) Meget god mentaliseringsevne. Høj empatievne. Udviser ægte selvgenereret fortrydelse, kan spontant undskylde hvor det er passende. Udviser ægte taknemmelighed (mod navngivne nærtstående og mod Danmark der hjælper ham). Alle kategorialemotioner er situationsrelevant til stede. De situationsrelevante emotioner vises og kan tydeligt aflæses udefra samtidig med at han selv mærker dem og selv kan benævne enkelte kategorialemotioner og blandinger heraf. Mentaliseringsniveau efter Fonagy & Bateman kan betegnes som high. Empatiniveauet er karakteriseret af emotionel smitte og evne til affektiv autoregulering så han både er emotionel ens med (markerede emotioner) og forskellig fra den anden uden at være eller føle sig adskilt og forladt. Klar differentiering mellem hvem der leder og hvem der følger i emotionel smitte. Har theory of mind perspektivtagning med ægte empatisk handleevne. Scoring på psykisk funktionsniveau: 2. 2) I den terapeutiske relation udviser han interesse, nysgerrighed, accept og lejlighedsvis er han på eget initiativ morsom. Forstår en vittighed og smiler/griner og kan selv spøge situationsrelevant. Dette er de dominerende kontakt- og relationsformer. Han kan også ved samtale om de mange alvorlige og meget svære ting udvise usikkerhed, tvivlrådighed og han græder flere gange smertefuldt og hjerteskærende (de underliggende relationsformer). Den smertefulde gråd følger uden intervention den normale sekvens og klinger naturligt af via evnen til autoregulering i løbet af få minutter med efterfølgende lettelse. Hans relationer er domineret af kategorialemotioner med tilhørende klare motiver og intentioner. Kategorialemotionerne er lette at aflæse ud fra ansigtsudtryk og kropsgestik og han har høj affektbevidsthed. Han er ikke præget af primitive beskyttelsesstrategier, men derimod af modne forsvar som benægten, reaktionsdannelse, kompensation, forskydning og fortrængning. Copingstrategierne er tilsvarende modne: Minimering, ombytning, substitution, søge hjælp ( bede om ), humor og sublimering. Han regredierer yderst sjældent til ikke-mentaliserende ækvivalens og pretend modus. Sjældent til teleologisk modus. Han udviser ikke identitetsdiffusion (tværtimod har 177

182 han identitetskontinuitet), primitivt forsvar, overfladiske relationer eller lav empati. Tværtimod! Efter Kernbergs kriterier er han personlighedsorganiseret på et neurotisk (sundt) niveau. Scoring af relationsformer i tilknyttede forhold: Dominerende relationsformer: Interesse, nysgerrighed, accept, gennemgående godt humør (baggrundsemotionen glæde). Underliggende: Tristhed og forvirring (overraskelse). Dybereliggende: Genoplevelse, flashbacks, primær dissociation (hyperarousal). Sammenfattende: Anaklitisk eksternaliserende. 3) Har været udsat for meget voldsomme (ret langvarige) traumatiserende begivenheder, ud over hele eksilproblematikken med adskillelse fra familiemedlemmer og de store kulturelle forandringer, som han har det svært med. PTSD-symptomer med dominans af flash backs og mareridt. Han har lejlighedsvis voldsomme flashbacks. Synes han pludselig er i de forfærdelige traumatiserede situationer igen, hvor han genoplever alt som virkeligt tilstede her og nu. Når han taler om dem, opleves disse flashbacks som klart egodystone. Han har søvnbesvær og nogle gange mareridt om traumerne. Symptomer på moderat undgåelse. Moderate symptomer på kronisk sympatisk autonom hyperarousal (lejlighedsvis voldsom migræne, forhøjet blodtryk, voldsom nattesveden vekslende med kulde/rystefornemmelser). Tilhører målgruppen. Indledende mentaliseringsbaseret gruppebehandling (anaklitisk gruppe) efterfulgt af individuel ikke-prolonged eksponering og traumefokuseret behandling. 178

183 179

184 Fælles referenceliste findes bagerst i Bind II 180

185 Bilag 1. Skema 1 181

186 182

187 183

188 184

189 185

190 Foromtaler af Region Syddanmarks program for udredning og behandling af patienter med PTSD, kompleks PTSD og komorbide diagnoser. Bind I, Region Syddanmark har i de senere år haft stor opmærksomhed på behandlingen af traumatiserede flygtninge og krigsveteraner. I 2008 udkom Region Syddanmarks MTV om PTSD. Lektor, mag. art. ved Institut for Psykologi, Center for Multietnisk Traumeforskning (MET), Københavns Universitet, skrev bl.a. om MTV en: der åbnes for en nødvendig videreudvikling af feltet på et fagligt solidt grundlag. Denne MTV bidrager med en nødvendig og betydningsfuld forskningsbasering af feltet på en måde, så grundlaget for en konstruktiv, fælles god standard inden for feltet kan sættes. I 2011 udgav Psykiatrien i Region Syddanmark koncept for udredning og behandling af personer med PTSD og nu i 2013 programmerne MTV en er herigennem opdateret, operationaliseret og implementeret i det kliniske arbejde i regionen. På Afdeling for Traume- og Torturoverlevere, Psykiatrien i Region Syddanmark, har vi siden 2008 arbejdet intensivt med at videreudvikle og kvalificere vores behandlingstilbud på baggrund af forskning, udviklingsprojekter og klinisk erfaring. Dermed sikrer vi, at mennesker med traumer efter krig, flugt og tortur får behandlingstilbud af høj faglig kvalitet. I udrednings- og behandlingsprogrammerne beskriver vi detaljeret og konkret vores tværfaglige behandling af personer med Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), kompleks PTSD og komorbide diagnoser. Udredningsprogrammet beskriver udredning af den komplekse symptomatologi og vigtigere: udredning af affektregulatoriske relationelle ressourcer i tilknyttede forhold som grundlag for en mere skræddersyet differentieret behandlingsorganisation med tilhørende differentieret og ressourcefokuseret behandlingsindhold. Marianne Lauritzen, afdelingschef Afdeling for Traume- og Torturoverlevere Psykiatrien i Region Syddanmark 186

191 Med dette imponerende og flot gennemarbejdede program til udredning af personer med PTSD og kompleks PTSD er Region Syddanmark med til at vise vejen for, hvordan vi kan nå frem til at blive bedre til at yde relevant behandling til denne gruppe svært ramte mennesker. På Psykoterapeutisk Center Stolpegård, Ambulatorie for Stress- og traumerelaterede tilstande, deler vi opfattelsen af, at en bred og præcis operationaliseret psykisk vurdering af personer med PTSD er en nødvendig forudsætning for, at behandlingen bliver effektiv. Selve behandlingen er kompleks og kræver betydelig faglig, specialiseret terapeutuddannelse. Et udbygget samarbejde behandlingscentrene imellem vil uden tvivl være til stor gavn for den videre forskning og behandlingsudvikling. Ole Birkov, afdelingslæge Ambulatorie for Stress- og traumerelaterede tilstande Psykoterapeutisk Center Stolpegård, Region Hovedstaden Psykiatrien har gennem de seneste år arbejdet med at systematisere behandlingsprogrammer på tværs af regionsgrænserne med det formål at sikre, at patienten tilbydes samme høje behandlingsstandard uanset bopæl. Som led i dette arbejde fik Region Nordjylland i efteråret 2012 til opgave at udarbejde et nationalt pakkeforløb for hovedfunktionsbehandling af patienter med posttraumatiske belastningsreaktioner (PTSD). På baggrund af det store arbejde, som ATT i Region Syddanmark har ydet på dette område, var det derfor meget nærliggende at invitere til et samarbejde mellem de to regioner, hvilket resulterede i udarbejdelsen af retningslinjer til hovedfunktionsbehandling af PTSD, der implementeres i de fem regioner i Danmark. Et sådan tværregionalt samarbejde er vejen frem til at etablere effektive behandlingsprogrammer til gavn for vores patienter. ATT har udarbejdet denne manual, som vil give inspiration til de andre regioners PTSD-behandling. Morten Kjølbye, cheflæge Psykiatrien i Region Nordjylland 187

192 Chefpsykolog i Region Syddanmark, Jens Hardy Sørensen, har grundigt beskrevet og illustreret mentaliseringsteorien. Han har udførligt beskrevet og tilpasset teori og klinisk praksis i anvendelsen af MBT med et fokus på PTSD-patienter, hvor målet er at udvikle patientens evne til mentalisering samt regulering af de grundlæggende emotioner, selv under pres. I udredningsprogrammet beskrives relationen videnskabeligt som et grundlæggende aspekt i mentaliseringsbaseret udredning og terapi. Terapeutens vigtigste fokus er patientens relationelle ressourcer i tilknyttede forhold. Gennem terapeutens reflekterende empati stabiliseres patientens evne til mentalisering og affektregulering i en differentieret behandling. På den måde skaber terapeuten og patienten i et ressourcetilpasset samarbejde udgangspunktet for en personlig udvikling, symptombedring og heling. I Klinik for Traumatiserede Flygtninge, Region Sjælland, har vi igennem det sidste år arbejdet med at implementere en udbygget MBT som grundlæggende behandlingskoncept. Her har chefpsykolog Jens Hardy Sørensen været en stor inspirator og støtte i opbygningen af en fælles faglighed imellem regionerne og i arbejdet med at udvikle behandlingen af traumatiserede patienter. Enhedsledere Kathrine Telcs, MPH, & Torben Cordtz, overlæge Klinik for traumatiserede flygtninge, Region Sjælland Programmer for PTSD består af tre dele: Bind I: Udredning Bind II: Behandling Udrednings- og behandlingsprogrammer for PTSD sammenfatning 188