Tryksårspakken i kommunerne

Transkript

1

2 Tryksårspakken i kommunerne Tryksår rammer især ældre mennesker med kroniske lidelser. Dårlig almentilstand og nedsat funktionsniveau er medvirkende årsager. Patienter i den primære sundhedssektor fx i hjemmepleje eller på plejecentre, er derfor i risikogruppen for tryksår. Personalet kan i høj grad bidrage til at forebygge tryksår med den rette observation af patienterne og de rette handlinger. Der er bred enighed blandt eksperter om, hvad der skal til for at undgå tryksår, herunder trykfordeling, trykaflastning, mobilisering og tilstrækkelig ernæring. Tryksårspakken er et redskab, der gør det nemmere at huske det hele - hos alle patienter hver dag. Tryksår udgør et stort sundhedsmæssigt og økonomisk problem. Tryksår er meget plejekrævende og kan i værste fald kompliceres med knoglebetændelse og blodforgiftning. Dødeligheden for patienter med tryksår er i en svensk undersøgelse vist at være 35 % efter tre måneders opfølgning (1). I Køge Kommune viste en undersøgelse i 2009 (2), at 2,36 % af de borgere, der var tilknyttet plejen, havde tryksår (kategori 1-4). Tallet omfattede både beboere i forskellige boformer, herunder plejecentre, og patienter der boede i egen bolig. Når patienter i eget hjem ikke blev talt med, var forekomsten af tryksår 4,4 % blandt patienter på plejecentre og andre boformer. Der er i 2012 rapporteret 638 utilsigtede hændelser om tryksår til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I 30 % af rapporterne er hændelsen sket i primærsektoren. Det fremgår af en temarapport fra Patientombuddet fra 2013 (3). Formålet med tryksårspakken i kommunerne er, at man gennem systematisk forebyggelse minimerer antallet af tryksår og forstadier til tryksår (tryk 2 spor). Forebyggelse handler først og fremmest om at forudse tryksår, inden de opstår. Tryksårsrisiko vurderes hos hver eneste patient. Det gælder både patienter i egen bolig og patienter på plejecentre eller lignende boformer. Patienter med risiko for tryksår følges derefter systematisk, sådan at forstadier til tryksår (rød hud, trykspor) opdages tidligt. Det betyder, at der kan sættes ind med handlinger, der forebygger forværring. Tryksårspakken til kommunerne tager udgangspunkt i de erfaringer, der er opnået i forbedringsprojektet Patientsikkert Sygehus. Resultaterne fra Patientsikkert Sygehus viser, at det er muligt at eliminere sygehuserhvervede tryksår ved at sikre, at alle elementer i tryksårspakken bliver givet systematisk til alle relevante patienter (4). Det antages, at erfaringerne fra sygehussektoren kan anvendes i den kommunale sektor, sådan at tryksår elimineres i hele sundhedsvæsenet. Indsatsen imod tryksår er en udfordring, som også kræver samarbejde mellem sektorerne i sundhedsvæsnet. Det sker, at patienter udskrives fra sygehuset til den primær sundhedssektor med tryksår eller udskrives med en svækket almentilstand, som øger risikoen for tryksår. Omvendt oplever sygehusene, at patienter indlægges med tryksår fra hjemmepleje eller plejecenter. Forebyggelse af sår, herunder tryksår, indgår i Den Danske Kvalitetsmodels kommunale akkrediteringsstandarder. Standard Forebyggelse af kroniske sår, omhandler ud over tryksår også diabetiske fodsår og arterielle og venøse sår, og opstiller de overordnede rammer for forebyggelsen (5).

3 Hvad er tryksår og trykspor? Tryksår er læsioner af hud og underliggende væv forårsaget af længerevarende, uaflastet tryk eller shear (vævsforskydning). Tryksår inddeles i kategori 1-4 efter dybde: Kategori 0 hvor rødmen på huden forsvinder ved fingertryk (hyperæmi) Kategori 1 hvor rødmen på huden ikke forsvinder ved fingertryk (hyperæmi) Kategori 2 delhudstab eller vabeldannelse som kan gå over i sår Kategori 3 fuldhudstab Kategori 4 fuldhudstab, der går ned til underliggende knogle, med tab af alle vævslag (6, 7) Trykspor er tidligere trykskader, hvor der endnu ikke er hul på huden (kategori 1) Hvad er en pakke? En pakke er et redskab, der understøtter systematiske arbejdsgange. Data fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP (nu: Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram) viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af alle patienterne, som får alle elementer af en anbefalet behandling. Derfor er der i sundhedsvæsnet behov for metoder, der kan understøtte, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. Pakkens formål er at sikre, at alle patienter modtager den pleje og behandling, som sundhedsfaglige eksperter på forhånd er enige om, er den rette. Det er ikke pakkens hensigt at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper eller at ændre eksisterende retningslinjer. Meningen er, at allerede vedtagne tiltag i kommunen indbygges i pakken. Et punkt i tryksårspakken er fx, at alle patienter screenes for tryksårsrisiko. Men pakken har ingen anvisninger på, hvilket konkret screeningsredskab der skal bruges. Her er det op til kommunen selv at give pakken indhold. Pakken skal integreres i den organisering, som i forvejen findes overordnet i kommunen, og i den dagligdag, der opleves af personalet ude hos den enkelte patient. Det er vigtigt at være opmærksom på, at pakken ikke kan stå alene. Der kan også være andre ting, som er vigtige for patienten. Pakken udgør det allermest nødvendige, som man vil være helt sikker på, alle patienter modtager hver gang. 3

4 Tryksårspakken Tryksårspakken indeholder handlinger, som tilsammen beskriver best practice for forebyggelse af trykspor/tryksår. 1. Tryksårsrisiko vurderes hos alle ved første kontakt/ visitation 2. Er patienten i risiko for tryksår, gennemføres ernæringsscreening. Er patienten i ernæringsmæssig risiko, udarbejdes en ernæringsplan med vurdering af ernæringsbehov, fastsættelse af kostform og konsistens, samt mellemmåltider/ tilskudsdrikke 3. Er patienten i risiko for tryksår, udarbejdes en plan for anvendelse af trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler samt for lejring-/stillingsskifter og mobilisering. Der fastsættes en dato for, hvornår planen skal revurderes 4. Er patienten i risiko for tryksår, gennemføres daglig handling: Hud: Er huden efterset for trykspor/tryksår på hele kroppen? Er huden fugtig evt. på grund af inkontinens eller sved? Er huden for tør? Giver patienten udtryk for smerter? Underlag/hjælpemidler: Er hjælpemidlerne indstillet korrekt i forhold til patienten? E r hjælpemidlerne korrekt anvendt i sengen, i stolen eller kørestolen? Er der brug for revurdering af hjælpemidler? Stillingskifte/mobilisering: Bliver patienten mobiliseret bedst muligt? Bliver patienten forflyttet og lejret korrekt ud fra den plan, der er lagt? Kost: Får patienten det korrekte at spise og drikke ud fra ernæringsplanen? 4

5 Diagram for tryksårspakken: Tryksårsrisikovurdering Alle ved første kontakt/visitation Ikke i risiko I risiko Revurderes: efter udskrivelse ved akut sygdom ved ændringer i ernæringstilstanden ved ændringer i funktionsniveauet Plan med revurderingsdato for: Mobilisering og lejring-/stil lingsskifte inkl. hjælpemidler til dette formål Ernæringsscreening udarbej delse af ernærings plan, hvis der vurderes ernæringsmæssig risiko Trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler Daglig handling Huden efterses for trykspor og tryksår på hele kroppen De trykaflastende og trykfor delende hjælpemidler anvendes korrekt og efter planen Patienten mobiliseres bedst muligt, og forflytning og lejring sker korrekt og efter planen Patienten får det korrekte at spise og drikke ifølge ernæringsplanen 5

6 Baggrund for tryksårspakken Identifikation af risikopatienter En hurtig og præcis identifikation af patienter i risiko for tryksår er et vigtigt punkt i forebyggelse af tryk spor/tryksår. Der skal satses på tidlig opsporing og handling mod tryk og shear. Der skal være nem adgang samt oplæring i de relevante hjælpemidler med udgangspunkt i den enkelte patients behov (8-10). Identifikation af patienten bør foregå ved anvendelse af et valideret redskab til risikovurdering, da det er afgørende for etablering af en specifik forebyggelse. Redskabet må omfatte vurdering af adskillige parametre: mobilitet, kontinens, sensoriske deficit og ernæringsstatus. Der er udviklet en række validerede redskaber, bl.a. Braden Scale og Norton Scale. Patienternes mobilitet, kontinens og ernæringsstatus kan ændre over tid, og derfor er det vigtigt med gentagne vurderinger af risikoen for tryksår inden for et fastlagt tidsinterval (7, 9,11). Huden Patienter, som er i risiko for tryksår, har brug for hyppig vurdering af huden fra top til tå. Hudens tilstand kan ændre sig på få timer hos en immobil patient. Navnlig de områder, der er særligt udsatte for tryksår, kræver opmærksomhed: Korsben, ryggen, sæderegion, hæle, knyster, albuer og områder, hvor medicinsk udstyr fx KAD-slanger, iltslanger samt hjælpemidler udøver tryk (4,18). Fugtig hud er mere følsom for nedbrydning af raskt væv. Hudens udsættelse for fugt i form af urin, afføring, sved og sekretion fra sår skal derfor minimeres (10, 12-14). Der kan med fordel anvendes fugtabsorberende materialer i underlaget og lokale hudplejemidler, der 6 fungerer som barrierer over for fugt på huden i form af urin, afføring, sved eller sekretion fra sår. Behandling af udtørret hud med fugtighedscreme har vist sig effektive i forebyggelse af tryksår (10, 12-14). Ideelt set bør personalet have en fast arbejdsgang, hvor vurdering af huden indgår rutinemæssigt, hver gang man i øvrigt vurderer, forflytter eller plejer patienten (15,16). Mobilisering Mobilisering er altid at foretrække også som tryksårsforebyggelse. Patienter med nedsat mobilitet er særligt udsatte og skal derfor repositioneres (vending/stillingsændring) og placeres på et trykfordelende/trykaflastende underlag. Der skal altid foretages en vurdering med udgangspunkt i den enkelte patients behov i forhold til hjælpemidler, mobilisering og vending/stillingsændring (6,7,10,12,13). Hjælpemidler Det er dokumenteret, at en række typer af trykfordelende underlag, både madrasser og siddepuder er effektive i forebyggelsen af tryksår, og at anvendelse af trykaflastende underlag med vekseltryk er særligt effektivt hos patienter, hvor der ikke kan foretages optimal vending/stillingsændring (6). Anvendelse af særligt underlag, der aflaster trykket på hælene hos siddende såvel som liggende patienter, er vigtig for forebyggelsen af tryksår. Ingen madras yder tilstrækkelig beskyttelse mod hæltryk skade (6). Tryksår opstået i siddende stilling, fx hos kørestolsbrugere, kræver særlig opmærksomhed og forebyggelse, særligt hvad angår kørestoles design, indstilling og brug af trykaflastende underlag (1, 17). Fordeling af trykket, særlig over knoglefremspring, er højt prioriteret i forebyggelsen af tryksår. Vægttab og tab af muskelmasse kan øge trykket på knoglefremspring, og ødem og reduceret blodcirkulation

7 kan medvirke til vævsskader. Hvis en borger er i ernæringsmæssigt underskud, anbefaler litteraturen inddragelse af klinisk diætist (10,13,18). Nationale erfaringer Videncenter for Sårheling ved Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune gennemførte i en undersøgelse af tryksår blandt plejehjemsbeboere. Undersøgelsen viste blandt andet, at 85 af 141 nyindflyttede beboere (60 %) havde tryksår/ trykspor ved indlæggelsen, heraf 25 (18 %) alvorlige tryksår (kategori 2-4). Undersøgelsen viste, at der var et stort forbedringspotentiale for forebyggelse og behandling af tryksår på plejehjemmene, herunder opkvalificering af personalet, adgang til moderne aflastnings- og sårbehandlingsmaterialer, samt vedligeholdelse af de ældre borgeres fysiske funktionsniveau (19). Nylig danske prævalensundersøgelser fra sygehusene konkluderede bl.a., at der generelt var foretaget mangelfuld aflastning af patienterne, og at tryksårene var dårligt dokumenteret i læge- og sygeplejejournal (7-10). ske sår, omhandler ud over tryksår også diabetiske fodsår og arterielle og venøse sår, og opstiller de overordnede rammer for forebyggelsen (5). Standarderne er frivillige og anvendes således kun i kommuner, der aktivt har besluttet at indgå i akkrediteringen. International erfaring Et forbedringsprojekt i et amerikansk plejehjem har reduceret andelen af personer med nyopståede tryksår fra 5,19 % (168 nye tryksår i løbet af 3234 personmåneder) til 0,73 % (47 nye tryksår i løbet af 6446 personmåneder) på 4 år. Indsatsen omfattede stærkt ledelsesengagement, intensiv undervisning, brug af evidensbaserede protokoller, brug af validerede underlag og sår/hudplejeprodukter samt forenklede plejeprocesser. Besparelserne ved denne reduktion blev anslået til USD/år (22). Intervention i to amerikanske long-term care facilities viste, at implementering af en omfattende plejeprotokol reducerede incidensen af tryksår med % (23). På Bornholm har hjælpemiddelcentralen, kommunen og sygehuset sat fælles fokus på forebyggelse af tryksår, og i den forbindelse fulgt forekomsten af personer med tryksår i forhold til antal personer, der modtager personlig pleje. Forekomsten (tryksår kategori 1-4) er faldet fra 10,2 % i 2001 til 4,6 % i 2006 (20). Disse tal inkluderer tryksår hos patienter indlagt på sygehuset. Øget fokus på og samarbejde om forebyggelse, herunder systematisk registrering af tryksår, anses for at have medvirket til det konstaterede fald i forekomsten at tryksår på Bornholm (21). Forebyggelse af sår, herunder tryksår, indgår i Den Danske Kvalitetsmodels kommunale akkrediteringsstandarder. Standard Forebyggelse af kroni- 7

8 Måling af forbedring Hensigten med at måle i forbindelse med tryksårspakken i kommunerne er at vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakken i enheden. Måling af kvalitet med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige eller daglige målinger på små stikprøver. Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal tryksår Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer handler om, hvilket slutresultat enheden gerne vil opnå, fx 100 dage mellem nyopståede trykspor eller andel patienter med tryksår. Procesindikatorerne siger noget om, hvorvidt de arbejdsgange og processer, som leder frem til det opsatte resultatmål, bliver udført. Fx er en del af processen, at alle patienter er tryksårs risikovurderet ved første kontakt/visitation. A. Dage mellem nyopstået trykspor Type Resultatindikator Målsætning Mindst 100 dage mellem trykspor kategori 1 Datakilder Lokal opgørelse Dataindsamling Opgørelsen sker på enhedsniveau og på kommuneniveau På enheden registreres datoen hver gang, der forekommer et trykspor kategori 1, og antallet af dage siden sidste trykspor udregnes. Data fra alle enheder aggregeres på kommuneniveau. B. Dage mellem nyopstået tryksår Indikatorer Resultatindikatorer: A. Dage mellem nyopstået trykspor (kategori 1) i enheden B. Dage mellem nyopstået tryksår (kategori 2-4) i enheden Procesindikatorer: C. Andel patienter som er screenet for tryksårsrisiko D. Andel patienter med risiko for tryksår som revurderes for tryksårsrisiko E. Andel patienter hvor daglig handling er gennemført Type Resultatindikator Målsætning Mindst 100 dage mellem tryksår kategori 2-4 Datakilder Lokal opgørelse Dataindsamling Opgørelsen sker på enhedsniveau og på kommuneniveau På enheden registreres datoen hver gang, der forekommer et tryksår kategori 2-4, og antallet af dage siden sidste tryksår udregnes. Data fra alle enheder aggregeres på kommuneniveau. 8

9 C. Andel (%) patienter som er screenet for tryksårsrisiko Type Procesindikator Indikatoren kan, afhængig af antallet patienter som skal revurderes, opgøres dagligt, ugentligt eller månedligt. Som tommelfingerregel bør måleperioden være lang nok til, at der så vidt muligt indgår mindst 10 og helst 20 patienter i nævneren. Tællerdefinition Antal patienter som er screenet for tryksårsrisiko E. Andel (%) patienter hvor daglig handling er gennemført Nævnerdefinition Antal ny-visiterede patienter i enheden Type Procesindikator Dataindsamling Data opgøres på enheden Det afgøres lokalt, hvilke (om nogen) patientkategorier, der ikke er omfattet af krav til tryksårsscreening Tællerdefinition Antal patienter hvor daglig handling er gennemført Indikatoren kan, afhængig af hyppigheden af nyvisiterede patienter, opgøres dagligt, ugentligt eller månedligt. Som tommelfingerregel bør måleperioden være lang nok til, at der så vidt muligt indgår mindst 10 og helst 20 patienter i nævneren. D. Andel (%) patienter som revurderes for tryksårsrisiko Type Procesindikator Tællerdefinition Antal patienter som revurderes for tryksårsrisiko Nævnerdefinition Antal patienter i risiko for tryksår Datakilder Lokal opgørelse Dataindsamling Opgørelsen sker afhængig af lokale forhold på enhedsniveau Indikatoren kan, afhængig af antal patienter i risiko for tryksår, opgøres dagligt, ugentligt eller månedligt. Som tommelfingerregel bør måleperioden være lang nok til, at der så vidt muligt indgår mindst 10 og helst 20 patienter i nævneren. Nævnerdefinition Antal patienter som bør revurderes (efter udskrivelse, ved akut sygdom, ved ændringer i ernæringstilstanden, ved ændring i funktionsniveauet) Datakilder Lokal opgørelse Dataindsamling Opgørelsen sker afhængig af lokale forhold på enhedsniveau 9

10 Forbedringsmodellen Arbejdet med tryksårspakken i kommunerne kan baseres på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Forbedringsmodellen er en metode, som kan hjælpe kommunerne med, at alle handlingerne i en pakke gives hver gang. Handlingerne i en pakke skal integreres i den dagligdag, som den enkelte enhed oplever uanset faggrupper, boformer eller patientgruppe. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). Tryksårspakken i kommunerne er de forandringer, som skal iværksættes for at skabe forbedringerne PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Når man ved brug af de tre grundlæggende spørgsmål har fundet frem til ændrings- eller forbedringstiltag, kan PDSA-cirklen bruges til at få testet, om tiltagene fungerer i virkeligheden. Tiltag testes i forbindelse med de øvrige daglige opgaver hos patienten. Det kræver ikke ekstra ressourcer udefra at varetage testen. I Patientsikkert Sygehus har man erfaret, at forbedringsmodellen er velegnet, når ændringer eller forbedringer i arbejdsgange skal give mening i den daglige praksis. Metoden bidrager til, at personalet medinddrages og får indflydelse på de forbedringer, som er nødvendige. Man opnår samtidig, at forandringstiltaget trinvist bliver en del af den daglige praksis via afholdelse af testene med udgangspunkt i PDSA-cirklen. Act Plan Study Do

11 Litteratur 1. Dorsche KM & Fremmelevholm A. Forekomst af decubitus på hospital. Ugeskr Læger 2010;172: Fonnesbech J. Tryksår skal væk! SÅR 2009/nr. 4, p Temarapport om tryksår, Patientombuddet, maj Akkrediteringsstandarder for kommunerne. IKAS European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Pressure Ulcer Treatment Guidelines Bermark S, Jensen LB, Krejberg E, Norden MV, Trangbæk R, Palmberg J, Ørskov A. Seks prævalensundersøgelser for tryksår. Sår nr. 4/2009, p Dansk Selskab for Sårheling. 8. Gould D et al. Intervention studies to reduce the prevalence and incidence of pressure sores: a literature review. J Clin Nurs 2000; 9: Ayello EA, Braden B. How and Why to do pressure ulcer risk assessment. Advances in Skin & Wound Care. 2002;15(3): Gibbons W, Shanks HT, Kleinhelter P, Jones P. Eliminating facility-acquired pressure ulcers at Ascension Health. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006;32: Bergstrom N, Braden BJ, Boynton P, Brunch S. Using a Research-based assessment scale in clinical practice. Nursing Clin North Am. 1995;3: Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. Clinical Practice Guideline Number 3. AHCPR Publication No Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; May Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: A systematic review. JAMA. 2006;296: Ayello EA, Braden B. Why is pressure ulcer risk assessment so important? Nursing. 2001;31(11): National Pressure Ulcer Advisory Panel. Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C, Editors. Pressure Ulcers in America: Prevalence, Incidence, and Implication for the Future. Reston, VA: NPUAP; Baharestani MM, Ratliff C, and the National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers in neonates & children: An NPUAP White Paper. Adv Skin Wound Care.2007;20(4): Dreier H. Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. Hjælpemiddelinstituttet, Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, Allman R. Hospital acquired pressure ulcers and risk of death. Journal of the American Geriatric Society. 1996;44: Kirsten Müller og Britt Wahlers: Tryksår opstår på plejehjem. Sygeplejersken nr. 11, 3. juni Jette Pelle & Gulla Steenberg: Forebyggelse af tryksår virker. Hjælpemidlet nr. 4/ Gulla Steenberg & Jette Pelle: En fælles indsats kan forebygge tryksår. Hjælpemidlet nr. 1/2003). 22. Tippet AW. Reducing the incidence of pressure ulcers in nursing home residents: a prospective 6-year evaluation. Ostomy Wound Manage 2009;55 (11): 52-8). 23. Lyder CH et al. A comprehensive program to prevent pressure ulcers in long-term care: exploring costs and outcome. Ostomy Wound Manage 2002 ; 48 (4): 52-62). 11

12