Stuegang under overbelægning Ward rounds during overcrowding

Transkript

1 Stuegang under overbelægning Ward rounds during overcrowding Skrevet af: Heidi Pedersen Nina Borre Andersen Marie-Louise Christensen University College Nordjylland Modul 14, bachelorprojekt Afleveringsdato: 6. juni 2013 Antal tegn: Vejleder: Inge-Lise Churchill Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Opgaven er udarbejdet af Heidi Pedersen: Nina Borre Andersen: Marie-Louise Christensen:

3 Resumé Dette projekt beskæftiget sig med emnet; stuegang under overbelægning. Vi har valgt emnet på baggrund af vores tidligere erfaringer, og fordi vi anser det som værende et aktuelt emne. Problemformuleringen retter sig imod at få indsigt i hvorvidt overbelægning har betydning for stuegangen på en medicinsk afdeling. Desuden om det har betydning for medinddragelsen af patienten under stuegang. Vi har valgt at foretage et individiuelt semistrukureret interview af to sygeplejersker fra en lungemedicinsk afdeling. Vi benytter os af tematisk analyse i udarbejdelsen af vores analyse. Analysen er lavet på baggrund af citater fra interviewet, sammenholdt med teorier af Kari Martinsen. Vi konkluderer at overbelægning har flere konsekvenser for stuegangen. Nogle af konsekvenserne mener vi fører til en nedsat patientmedinddragelse under stuegang. Abstract This project deals with the subject; ward rounds during overcrowding. We have chosen this subject due to our previous experiences and because we find the subject to be current. With our research question, we want to gain insight about the consequences that overcrowding has on rounds at a medical ward. Furthermore, we want to examine whether overcrowding has consequences for the involvement of patients, during rounds. We have chosen to make an individual semi-structured interview of two nurses from a medical ward that specializes in lung diseases. We will be using a thematical analysis in the composition of our analysis. The analysis is based on citations from the interview and theories of Kari Martinsen. Our conclusion is that overcrowding has several consequences for the rounds and that some of the consequences do affect the involvement of patients during rounds.

4 Oversigt over ansvarlige for afsnit Heidi Pedersen: Hermeneutik 8.1 Stuegang 9.2 Sygeplejerskens fravær 9.3 Betydningen af de fysiske rammer 9.5 Sikkerhed under stuegang Nina Borre Andersen: 7.1 Videnskabsteoretisk metode Fænomenologi 7.3 Kvalitativ forskningsinterview 8.3 Patient medinddragelse 9.6 Relation og tillid 9.7 Medinddragelse i behandlingsforløbet Marie-Louise Christensen 7.4 Etiske overvejelser 7.5 Udvælgelse og beskrivelse af deltagere 8.2 Overbelægning 9.1 Sygeplejerskens rolle 9.4 Patientens værdighed

5 Indhold 1.0 Indledning Problembeskrivelse Stuegang Overbelægning Patient medinddragelse Afgrænsning Problemformulering Søgeproces Begrebsafklaring Metode Videnskabsteoretisk metode Videnskabsteoretisk position Hermeneutik Fænomenologi Kvalitativ forskningsinterview Etiske overvejelser Udvælgelse og beskrivelse af deltagere Analysemetode Teori Kari Martinsen Stuegang er til for patienten The safe and effective delivery of ward rounds Analyse Stuegang Overbelægning Patient medinddragelse Diskussion Sygeplejerskens rolle Sygeplejerskens fravær Betydning af de fysiske rammer Patientens værdighed Sikkerhed under stuegang Relation og tillid... 28

6 9.7 Medinddragelse i behandlingsforløbet Metodekritik Konklusion Perspektivering Litteraturliste... 36

7 1.0 Indledning (Fælles) De medicinske afdelinger er blandt landets mest overbelagte afdelinger (1). I perioden er antallet af normerede sengepladser, på de medicinske afdelinger på landsplan, faldet med ca. 24 procent (2). Den gennemsnitlige årlige belægningsprocent på én lungemedicinsk afdeling har siden 2010 ligget på procent. Med perioder op til 118 procent(3,4). Disse tal indikerer, at overbelægning ikke blot er et forbigående problem, men det har været en problematik igennem en længere periode. Personalet udsættes for stress, og får dårlig samvittighed overfor patienterne, når afdelingen er ramt af overbelægning. Ligeledes oplever de en øget arbejdsbyrde (5,6). Patienter henvises til gangene, og der går længere tid før deres alarmklokke besvares (7,8). Vi har igennem vores kliniske undervisningsforløb, og studiejobs, oplevet overbelægning. Desuden har vi oplevet, hvordan stuegang, kan være en meget krævende opgave for sygeplejersken, og hvordan patienten i varierende grad blev medinddraget i denne. Vi har erfaret forskellige måder at gå stuegang på. Grundet vores erfaringer og forforståelse, stiller vi os derfor nysgerrige overfor, hvilken påvirkning overbelægning kan have på stuegang. Samt medinddragelsen af patienten under stuegang på en medicinsk afdeling. 2.0 Problembeskrivelse (Fælles) Vi har en formodning om, at overbelægning har en betydning for stuegang, og medinddragelsen af patienten under denne. Dette ønsker vi at undersøge ud fra sygeplejerskens perspektiv. Vi vil derfor i følgende afsnit, redegøre for den teori, der ligger til grund for vores valg af problemstilling. 1

8 2.1 Stuegang (Fælles) Vores erfaringer fra bl.a. modul 11 og 12, samt undervisning, har givet os et indblik i stuegang som en del af patientens behandlingsforløb. Ifølge Mette Kjerholt er formålet med stuegang, at patienten får en optimal pleje og behandling. Herunder ligeledes en afdækning af patientens problemstilling, samt planlægning af udredning, pleje og behandling. Derudover anvendes stuegang til at informere, evaluere og diskutere pleje- og behandlingsmæssige tiltag med patienten (9, p. 93). Under patientens indlæggelse er stuegang en væsentlig del af behandlingen. Her har sygeplejersken et medansvar. Dette synspunkt belyses af Mette Kjerholt og Claus Moe i artiklen Stuegang er til for patienterne (10). De beskriver, at sygeplejersken er den, som observerer patienten kontinuerligt, og dermed besidder viden om ham. Det har væsentlig betydning for lægens diagnostiske og behandlingsmæssige overvejelser (10). Vigtigheden af sygeplejerskers tilstedeværelse, under stuegang, understreges ligeledes i artiklen The safe and effective delivery of ward rounds skrevet af John Tingle (11). Tingle beskriver, at sygeplejersken har en afgørende rolle under stuegang. Hun støtter patienten i, at få udtrykt synspunkter og præferencer. Tingle beskriver, at patientværdighed og fortrolighed er af stor betydning for patienten, og at disse ikke altid kan respekteres gennem en stuegang i det offentlige rum (11). 2.2 Overbelægning (Fælles) Tingle udtaler, at patientens værdighed og fortrolighed risikerer at blive krænket ved en stuegang i det offentlige rum (11). Grundet overbelægning bliver patienter henvist til at ligge ude på gangen, under deres indlæggelse på landets medicinske afdelinger. Nedenfor ses et eksempel på dette: En patient ligger på gangen på en medicinsk afdeling, den eneste måde hvorpå han kan tilkalde personalet er med et glas og en ske som fungere som alarmsystem. Han er blot en ud af mange patienter som hver dag rammes af overbelægningen på de danske sygehuse. 2

9 Patienten udtaler: Jeg synes, det er for dårligt. Det virker ikke, hvis sygeplejersken er langt væk (8). Patienten kan risikere at blive påført det Katie Eriksson kalder en plejelidelse (12). Hun skildrer plejelidelse i nogle overordnede kategorier: krænkelse af patientens værdighed, fordømmelse og straf, magtudøvelse, manglende pleje eller ikke-pleje (12) Det er dokumenteret, at dødeligheden blandt patienter, som indlægges mens der er overbelægning, er dobbelt så høj i forhold til patienter, som er indlagt, mens personalet er under moderat arbejdspres. Derudover har 1/3 af patienterne i samme undersøgelse, oplevet at tale om personlige oplysninger, i nærvær med andre patienter (6). Kari Martinsen (13) beskriver, at der i sygeplejen kan opstå en gøremålstravlhed for sygeplejersken. Denne travlhed kan medføre, at sygeplejersken ikke er sansende og følende til stede. I den forbindelse kan sygeplejersken føle sig tvunget til, at gå på kompromis med egne idealer. Hun må blot gøre det, som anses som nødvendigt, og forventes af hende fra afdelingen (13, p. 60-8). Martinsen og Erikssons teorier underbygger vores formodning om, at overbelægning har konsekvenser for sygeplejen og patienten. Udover at overbelægningen indirekte kan være årsag til, at personalet påfører patienten en plejelidelse, har forfatteren John Collis, belyst overbelægningens konsekvenser for patienten. Dette beskriver han via et litteraturstudie, i artiklen Adverse effetcs of overcrowding on patient experience and care (14). Han finder frem til, at overbelægning har følgende konsekvenser for patienterne: Forsinket behandling, manglende smertelindring, øget sygelighed og mortalitet (14). Ud fra ovenstående fund har overbelægning en indflydelse på patientens indlæggelse. 2.3 Patient medinddragelse (Fælles) Vi formoder, ud fra Collis resultater, at overbelægning kan have stor betydning for den enkelte patient (14). Vi erkender vigtigheden i at se patienten som et individ under indlæggelsen. Dette understreges også af Sundhedsloven, som har til formål at opstille krav til 3

10 sundhedsvæsenet for at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (15). Sundhedsvæsenet er påkrævet at opfylde behovet for eksempelvis behandling af høj kvalitet, sammenhæng mellem ydelserne, let adgang til information, og kort ventetid på behandling. Det fremgår ligeledes af sundhedsloven, at patienten har ret til at blive medinddraget, og at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden samtykke. Loven stiller derudover krav til, at patienten informeres om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger (15). Dermed kan Sundhedsloven anses som en sikring af patientens medinddragelse. Foruden de lovmæssige krav blev der d. 26. maj 2004, vedtaget en række sygeplejeetiske retningslinjer. Grundlaget for disse er tillid til, og respekt for mennesket. Det bygger på, at det enkelte menneske er unikt, og lever i sammenhæng med sine omgivelser. De etiske værdier kommer til udtryk i relationen mellem mennesker. De Sygeplejeetiske Retningslinjer beskriver, relationen mellem patient og sygeplejerske. Sygeplejersken skal udøve omsorg og medvirke til at beskytte liv. Hun skal medvirke til, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Den information der gives, skal tilpasses den enkeltes behov, ønsker og livssituation. Retningslinjerne beskriver, at sygeplejersken skal arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet, og at hun skal værne om fortrolige oplysninger vedrørende patienten (16). De Danske Regioner beskriver, at de har fokus på medinddragelse af patienter og pårørende, idet de kan betragtes som en ressource (17). Deres ressourcer kan inddrages i beslutninger angående patientens behandlingsforløb. På denne måde mener de, at man udviser større respekt for patientens fysiske, psykiske og sociale aspekter (17,18). Færch og Harder beskriver, at medinddragelse af patienten ligger implicit i omsorgsbegrebet, der opfattes som centralt i sygeplejerskens ideal-faglige identitet. Dette kommer til udtryk i artiklen Medinddragelse i egen behandling (19). De beskriver, hvordan forskning og patientberetninger vidner om et ønske fra patienternes side om, at blive medinddraget. Dette 4

11 understreges af flere danske og internationale undersøgelser, som peger på, at flere patienter ikke oplever sig medinddraget i egen behandling og pleje (19). 3.0 Afgrænsning (Fælles) Vi oplever, at overbelægning er et generelt problem på mange medicinske afdelinger. Det er et meget aktuelt emne i medierne, og debatteres til stadighed blandt dele af befolkningen. Vi vælger derfor at have fokus på netop overbelægning i vores projekt, da vi også finder det relevant både for patienter, sygeplejersker og samfundet. Statistikkerne understøtter, at overbelægning vil være et kontinuerligt problem (1-4). Det er derfor et relevant emne, eftersom vi formentlig vil opleve overbelægningen som nyuddannede sygeplejersker. I vores gruppe har vi hver især oplevet, hvordan personalet håndterer overbelægningen, alt efter afdelings normering, kultur og rutine. For at afgrænse vores problemstilling yderligere, vælger vi derfor at fokusere på de medicinske afdelinger. Vi begrunder dette med statistikkerne benyttet i vores indledning (1-4). De peger på, at de medicinske afdelinger er hårdest ramt hvad angår overbelægning (1-3). Vi formoder, at overbelægning har sine konsekvenser både for afdelingen, sygeplejersken og de enkelte patienter som involveres under deres indlæggelse. Vores problembeskrivelse belyser, at der allerede er dokumenteret konsekvenser af overbelægning i forhold til den udførte pleje. Vi vælger at fokusere på stuegang, da vi anser den som værende en vigtig del af patientens behandlingsforløb. Udvalget af litterært materiale, omhandlende stuegang under overbelægning, har været begrænset. Det er dog dokumenteret, at sygeplejersken har en vigtig rolle under stuegang (11). Martinsen har ligeledes beskrevet, hvordan tidspres og travlhed kan påvirke sygeplejersken og patienten (13, p. 60-8). Vi vælger derfor, at undersøge stuegangen fra sygeplejerskens perspektiv, idet hun har en vigtig rolle i forhold til at bistå patienten og formidle den givne eller relevante information til patienten (10). Dette understreges ligeledes af Sundhedsloven, hvori det beskrives at medinddragelse af patienten er et lovkrav (15). Vi formoder derfor, at medinddragelse af patienter under stuegang har stor betydning for behandlingsforløbet. 5

12 4.0 Problemformulering (Fælles) Ud fra ovenstående afgrænsning er vi nået frem til følgende problemformulering, som vi ønsker at undersøge nærmere i projektet. Hvilke konsekvenser har overbelægning for stuegang på en medicinsk afdeling, og hvordan påvirker overbelægning sygeplejerskens medinddragelse af patienten under stuegang? 5.0 Søgeproces (Fælles) Vi benyttede databasen Cinahl til indhentning af international litteratur, da det er en sundhedsfaglig database. Vi anvendte bl.a. søgeordene; ward rounds, overcrowding, patient experience. For yderligere uddybning se bilag 1. Til indhentning af dansk litteratur benyttede vi os primært af og Vi har anvendt mediernes dækning af overbelægning, herunder udtalelser fra sygeplejersker og patienter. Vi brugte ligeledes medierne til at finde de nyeste statistikker om emnet. Vi anvendte følgende søgeord; Stuegang, medicinsk afdeling, overbelægning, patient medinddragelse. For alle databaserne gælder at vi kombinerede søgeordene for at opnå flere resultater. Vi havde en række kriterier for databaserne, for at præcisere vores søgning. Det var et krav at alle artiklerne skulle være på dansk, norsk, engelsk eller svensk, og udgivet efter år Der var begrænsede mængder relevant litteratur på de internationale databaser, hvilket tydeliggør, at der ikke foreligger konkrete undersøgelser om emnet. 6.0 Begrebsafklaring (Fælles) 6

13 Sygeplejersken: I projektet omtaler vi sygeplejersken som hunkøn, men anerkender at sygeplejersken også kan være af hankøn. Patienten: Vi omtaler patienten som hankøn, men anerkender at de kan være af begge køn. Medinddragelse: Vi vælger at benytte os af følgende definition; Med medinddragelse i eget forløb forstås, at man involverer patienten i planlægning og beslutninger af betydning for eget behandlingsforløb. Det betyder, at den sundhedsprofessionelle inddrager patienten som en aktiv medspiller med unikke ressourcer, præferencer og rettigheder, der skal tages hensyn til (20). 7.0 Metode (Fælles) I dette afsnit redegøres der for vores metodiske overvejelser, herunder vores videnskabsteoretiske metode og -position. Derudover beskrives vores interview, de etiske overvejelser, samt kriterierne for valg af deltagere til interviewet. Slutteligt præsenteres den tematiske analyse, som vi benyttede til bearbejdning af interviewet. 7.1 Videnskabsteoretisk metode (Nina) Vi benytter en kvalitativ forskningsmetode. Vi finder denne metode velegnet, idet vi ønsker et indblik i sygeplejerskens oplevelse af stuegang og patient medinddragelse under overbelægning og konsekvenserne deraf. Vores formål med forskningsinterviewet er at få et indblik i sygeplejerskens oplevelse af stuegang under overbelægning samt medinddragelse af patienten. Den kvalitative metode er velegnet, når formålet er, at undersøge intentioner, handlinger og oplevelser (21). 7.2 Videnskabsteoretisk position Hermeneutik (Heidi) 7

14 I vores projekt tager vi udgangspunkt i den hermeneutiske tilgang. Hermeneutikken er læren om forståelse og omhandler hvordan man kan opnå ny viden på forskellig vis (22, p. 157). Vi har anvendt hermeneutikken til vores bearbejdning og besvarelse af problemformuleringen. Vi ønskede at undersøge og forstå sygeplejerskens oplevelse af overbelægning i forhold til medinddragelse af patienten under stuegang. I denne proces benyttede vi den hermeneutiske cirkel, hvor man kun kan forstår noget nyt ud fra det man allerede forstår (24, p. 98). Herved opstår en forståelsescirkel, hvor der er et cirkulært forhold mellem del og helhedsforståelsen, idet delene kun forstås hvis helheden inddrages og omvendt. Dette har vi anvendt i projektet for at opnå en ny forståelse, da vi igennem forståelse af de enkelte dele forstår helheden. Vi har benyttet os af Hans-Georg Gadamers teorier om forforståelse (fordomme), horisont og horisontsammensmeltning (22, p. 161). Vi havde forud for indsamlingen af empirien, gjort os bevidste om vores forforståelse om stuegang, overbelægning og patient medinddragelse. Gadamer understreger vigtigheden af dette, da han mener at forforståelsen altid vil være til stede (22, p. 161). Ved at sætte forforståelsen på spil kan vi, ifølge Gadamer, få nye perspektiver på et emne (24). Vi har erkendt, at vi ikke kan glemme vores tidligere erfaringer, oplevelser og tanker om emnet. I analysen ønskede vi, at sætte vores forforståelse på spil, i håb om at opnå en horisontsammensmeltning. Vores horisont skal smelte sammen med den anden horisont, som i analysen er den indsamlede empiri. Hermed opstår der, via en ny delforståelse, en revideret helhedsforståelse, hvor der således skabes en horisontsammensmeltning (24) Fænomenologi (Nina) Under det kvalitative interview var vi inspireret af en fænomenologisk tilgang. Dette skyldtes at interviewet tog udgangspunkt i sygeplejerskens livsverden og perspektiver på sine oplevelser. Fænomenologien giver en beskrivelse af den menneskelige bevidsthed, erfaring og livsverden (23, p. 182). Vi stillede os åbne overfor den givne respons og information fra sygeplejerskerne. I interviewet satte vi vores fordomme i parentes, hermed forsøgte vi at se bort fra alle forudfattede meninger og holdninger (24, p. 109). 8

15 I projektet tager vi udgangspunkt i sygeplejerskens livsverden. En livsverden kan defineres som: En livsverden, vi alle udlever og erfarer, men som er særegen for hver enkelt af os. Det er denne livsverden, som fænomenologien beskæftiger sig med (23, p. 184). Dette betød, at vi, som interviewere, ikke måtte generalisere ud fra egen forståelse, men i stedet fokusere på livsverdenens sociale realitet og stille spørgsmål ved det selvfølgelige (23). Således kan tingene beskrives som de er, og ikke ud fra egne fordomme. Vi kunne med en fænomenologisk inspireret tilgang, få viden om sygeplejerskernes erfaringer, uden vi lod vores fordomme influere deres besvarelser i interviewet (23). 7.3 Kvalitativ forskningsinterview (Nina) I vores projekt, tager vi udgangspunkt i Steiner Kvale og Svend Brinkmanns beskrivelse af kvalitativ forskningsinterview (25). Vi benyttede et semistruktureret interview, hvor vi under udarbejdelsen gjorde brug af vores forforståelse og teori. Disse dannede rammen for vores interviewguide, som vores interview blev udført fra (Se bilag 2). I interviewguiden fokuserede vi på bestemte kategorier, som var med til at besvare vores problemformulering (25). Vores interviewguide er inddelt i følgende kategorier: stuegang, overbelægning og patient medinddragelse. Vores forståelsesform under forskningsinterviewet var ud fra et fænomenologisk inspireret tilgang. Dette kom specielt til udtryk, da vi registrerede og fortolkede sygeplejerskernes besvarelser under og efter interviewet (25, p. 47). Interviewet blev optaget på telefon og bærbarcomputer, hvorefter det blev transskriberet (Se bilag 3). Dette gjorde det muligt at anvende vores materiale i analyse og diskussionen (25, p. 45-6). 7.4 Etiske overvejelser (Marie-Louise) Forud for vores interview, har gjorde vi os en række etiske overvejelser. Inden påbegyndelsen af interviewet med sygeplejerskerne, udleverede vi et dokument. Dette dokument beskrev følgende punkter; formålet med undersøgelsen, hvilke emner interviewet ville berøre, og hvorledes data ville blive opbevaret, analyseret og formidlet. Vi gjorde ligeledes sygeplejerskerne opmærksomme på, at de til enhver tid havde ret til at trække sig fra 9

16 undersøgelsen, og til ikke at svare på spørgsmålene (21, p. 73). Efter dokumentet var læst igennem, gav informanterne deres mundtlige og efterfølgende skriftlige samtykke (Se bilag 4). Samtykkeerklæringen beskrev, hvordan vi vil sikrer deres anonymitet og at interviewet vil blive destrueret efter projektet (Se bilag 5). 7.5 Udvælgelse og beskrivelse af deltagere (Marie-Louise) Deltagerne i interviewet var to sygeplejersker med henholdsvis fire og fem års erfaring. Begge sygeplejersker havde været ansat på den lungemedicinske afdeling siden færdiggjort uddannelse. Vi havde ønsket to-fire sygeplejersker med varierende erfaring, men ansvaret for at finde sygeplejersker til interviewet lå hos vores kontaktsygeplejerske fra afdelingen. 7.6 Analysemetode (Fælles) Vi valgte at tage udgangspunkt i Merete Bjerrums tematiske analyse (26). Den tematiske analyse, analyserer relationen mellem kategorier og begreber udledt af problemformuleringen. På denne måde dannes der mønstre og struktureringer, hvilket skaber temaer ud fra problemformulerings antagelser. Denne analyseform er teoristyret og anvender en deduktiv metode (26, p. 92). Ved deduktion menes, at der udledes en hypotese om virkeligheden ud fra en teori (21). I analyseprocessen bearbejdede vi kategorierne, således at der blev fundet ind til en forståelse og en forklaringsværdi, som ikke blot gør sig gældende i de enkelte tilfælde (26, p. 92-3). Analyseprocessen består hovedsageligt af to arbejdsgang; dekontekstualisering og rekontekstualisering. Efter transskribering af vores interview, dekonteksualiserede dette for at opnå et forklaringsniveau. Vi fortolkede og sammenskrev udledte tekststykker fra interviewet til en sammenhængende tekst på et højere abstraktionsniveau. Dernæst rekontekstualiserede vi den sammenhængende tekst, ved at sammenligne teksten med det transskriberede interviewet, for at sikre, den samme mening blev udledt (26). Vi vil fremover benævne vores interview som empiri. 10

17 I figur 1 fremgår udarbejdelsen af vores forskningsspørgsmål, ud fra Bjerrums analyseredskab (26). Forskningsspørgsmålene blev dannet ud fra de udledte kategorier og begreber fra problemformuleringen. Disse forskningsspørgsmål blev anvendt under udarbejdelsen af vores interviewguide, hvorfor de dannede rammerne for spørgsmålene i denne. De blev valgt, da de ville bidrage til besvarelsen af vores problemformulering. Figur 1 Tematisk analysemodel: Ifølge Bjerrum består analyseprocessen yderligere af fem niveauer. De fem niveauer er; forståelses-, spørge-, syntese-, validerings- og teoriniveau (26). Forståelsesniveauet er grundlaget for helhedsforståelsen af vores empiri (26, p. 94). På dette niveau lavede vi to transskriptioner af interviewet, og der blev dannet en ny transskription ud fra sammenligning af disse. Den nye transskription blev gennemlæst, for at vurdere om den var indholdsmæssigt dækkende. På dette niveau påbegyndte vi vores dekontekstualisering. På spørgeniveauet blev vores empiri kodet, for at finde frem til relevante data, der kunne medvirke til en besvarelse af vores problemformulering (26, p. 95). Vores empiri blev kodet af to omgange. I første omgang blev kodningen foretaget enkeltvis af hvert gruppemedlem. Her farvede vi sætninger i transskriptionen, som omhandlede vores kategorier i den tematiske 11

18 analyse. Dermed fik kategorierne; stuegang, overbelægning og patient medinddragelse hver sin farve. I anden omgang blev de tre forskellige kodninger sammenlignet, hvorefter der blev dannet et enkelt kodningsark. Kodningsarket blev benyttet i udarbejdelsen af notearket (se bilag 6). Kodningerne blev opstillet efter begreberne udledt af kategorierne. Derefter blev de valgte citater gennemarbejdet ved at stille spørgsmål til, bl.a. budskab og konsekvenser i citaterne (26, p. 95). På dette niveau, benyttede vi vores forforståelse og vores forskningsspørgsmål, til at opnå en ny forståelse af vores indsamlede empiri. Under synteseniveauet koblede vi vores empiri til synteser, som var udledt af det kodede materiale fra vores interview (26, p. 100). Vi påbegyndte her rekontekstualiseringen. Efterfølgende kontrollerede vi, på valideringsniveauet, overensstemmelsen mellem det transskriberede empiri og vores dekontekstualiserede empiri. Dette gjorde vi for at opnå en rekontekstualiseret tekst. Under teoriniveauet konstruerede vi en mening ved, at udlede temaer på tværs af kategorierne. Dette skete ved en sammenholdning af synteserne, med de forklaringer og spørgsmål der belyses i problemformuleringen (26, p. 102). 7.7 Teori (Fælles) Vi vil i nedenstående afsnit præsentere den teori som benyttes i analysen. Vi har valgt at anvende den norske omsorgsfilosof og sygeplejeteoretiker Kari Martinsen (13). Hun var ligeledes inspirationen til udarbejdelsen af vores interviewguide Kari Martinsen (Fælles) Vi har valgt at benytte os af teorier fra Martinsens seneste bog; Løgstrup og Sygeplejen (13). Vi har gennem vores studie været bekendt med hendes omsorgsteori, men vi har ikke før beskæftiget os med hendes nyeste bog. Den er valgt fordi den beskriver emner, som vi finder relevante i forhold til vores problemstilling. I bogen tager Martinsen udgangspunkt i den danske teolog og filosof K.E. Løgstrups hovedværk om bl.a. den etiske fordring. Martinsen sætter den etiske fordring i relation til de dilemmaer og udfordringer, som mange 12

19 sygeplejersker ofte står overfor i sundhedsvæsenet. Blandt disse dilemmaer og udfordringer fokuseres der bl.a. på konflikten mellem travlhed og nærvær, samt omsorg og ansvar (13, p. 60-8). Vi vil benytte os af teori, der knytter sig til begreberne; tid, travlhed, tillid, blufærdighed og dobbelt opstand, idet de kan relateres til sygeplejerskernes udsagn i interviewet. Vi bruger Martinsen til at få et teoretisk perspektiv på sygeplejerskernes hverdag, og deres udsagn. Vi har som omtalt brugt Martinsens begreber i udarbejdelsen af vores interviewguide. Dette mener vi, har fremmet vores fund, eftersom det har lettet sammenkoblingen af sygeplejerskernes udtalelser med det teoretiske perspektiv i analysen. I diskussionen har vi også sammenholdt Martinsens teorier med resultater fra nedenstående artikler, og sygeplejerskernes udtalelser. Dermed er hendes teori brugt til at understøtte eller modsige vores antagelser for således at skabe resultater Stuegang er til for patienten (Fælles) Artiklen er fundet i Sygeplejersken. Den er skrevet af sygeplejerske og Ph.d. Mette Kjerholt med speciale i bl.a. ledelse og forandringsprocesser samt overlæge, speciallæge i geriatri og klinisk medicin og Ph.d. Claus Moe (10). Atiklen er fra 2000, men på trods af at den er over 10 år gammel, finder vi den fortsat aktuel i forhold til vores problemstilling. Artiklen beskriver stuegang, herunder hvordan der opnås en optimal stuegang. Sygeplejerskens funktion og rolle beskrives, ligeledes pointeres det, at hun har et medansvar under stuegang. Artiklen understreger, at stuegang er et samarbejde med lægen (10). Vi anvender den til at opnå en ny viden om stuegang. Vi sammenholder Moe og Kjerholts teorier om den optimale stuegang, med sygeplejerskernes oplevelse af stuegang, under overbelægning på lungemedicinsk afdeling. Vi gør dette i formodningen om, at finde forskelle og mulige konsekvenser for stuegang. På denne måde kan vi opnå en ny forståelse af emnet, og forhåbentlig skabe nye resultater The safe and effective delivery of ward rounds (Fælles) Dette er titlen på en artikel skrevet af John Tingle (11), som er udgivet i British Journal of Nursing i John Tingle er direktør for centret for sundhedslove på Nottingham Law 13

20 School, Trent University. Han anses derfor som værende en pålidelig kilde. Artiklen tager udgangspunkt i en rapport udarbejdet af the Royal College of Physicians and the Royal College of Nursing. Artiklen beskriver, at sygeplejersken har en uundværlig rolle under stuegang, Hendes fravær ved patientens side under stuegang, kan have konsekvenser for patientsikkerheden, kommunikationen og stuegangens effektivitet (11). Vi benytter artiklen til, at belyse betydningen af sygeplejerskens fravær, hos patienten, under stuegang. Vi sammenholder Tingles synspunkter om sygeplejerskens rolle med informanternes oplevelser, og Martinsens teorier (13). Derudover anvender vi artiklen til, at understøtte Kjerholt og Moes teorier om den optimale stuegang, samt til at belyse omgivelsernes betydning under stuegang (10). 8.0 Analyse (Fælles) Vi vil i dette afsnit beskæftige os med følgende emner; Stuegang, overbelægning og patient medinddragelse. Informanterne fra interviewet, vil fremover blive kaldt henholdsvis sygeplejerske 1 og 2 (spl. 1,2). Vi vil i analysen sammenholde sygeplejerskernes udsagn med Martinsens teori (13), som beskrevet ovenfor. 8.1 Stuegang (Heidi) I vores interview beskriver sygeplejerskerne deres oplevelser og forståelse af en stuegang på lungemedicinsk afdeling. Sygeplejerske 1 beskriver sin oplevelse af stuegang, som værende et samarbejde imellem læge og sygeplejerske, hvor patienten er i fokus. Dette samarbejdet omhandler patienten og de fremadrettede planer for ham under indlæggelsen (Spl. 1). Sygeplejerske 2 fortæller, at hun under en forstuegang konfererer kort med lægen om patienten, herunder observationer, aktuelle problemstillinger og forslag til videre plan. Lægen og sygeplejersken fortsætter, som regel, sammen ind til patienten hvor samtalen fortsættes 14

21 (Spl. 2). Stuegang kan anses som værende en opdelt proces og overordnet gælder det, for sygeplejersken, om at have den størst mulige viden om patienten (Spl. 1,2). I interviewet fortæller begge sygeplejersker ligeledes, at sygeplejersken som går stuegang er det de betegner som en teamleder. Funktionen som teamleder medfører, udover at gå stuegang også andre opgaver. Sygeplejerske 2 nævner følgende eksempler på disse andre opgaver; bestille blodprøver, udfører dokumentation, koordinere med andre samarbejdspartnere, overflytninger, samarbejde med eksterne partnere og samtale med pårørende. Udover at sygeplejersken bidrager med stor og relevant viden om patienten, under stuegang, skal hun ligeledes være opmærksom på, hvorvidt de besluttede interventioner gennemføres (Spl. 1,2). Sygeplejerske 1 fortæller om rollen som teamleder; Det er svært som sygeplejerske, ene sygeplejersker, at skal have kontrol over hvad som sker ude på gangen samtidigt med, at man går stuegang på 12 patienter. Hun understregere her, at teamlederen også har sygeplejefaglige opgaver ude på gangen, som skal udføres. Ifølge sygeplejerske 2 kan udførelsen af de mange andre opgaver have betydning for patientkontakten; hvis jeg er uheldig, så kommer jeg ud og ser patienterne tre gange i løbet af en dagvagt. Det er jo ikke optimalt. Dette understøttes af sygeplejerske 1, som udtaler, at hun oftest kun ser patienten én gang om morgenen under overbelægning. I dette ene møde udleverer sygeplejersken medicin og siger hurtigt godmorgen til patienten, da hun pga. de ekstra patienter benytter mere tid på medicin samt øvrige opgaver. Sygeplejersken har dermed ikke altid tiden til, at spørge patienten om hans ønsker om emner, der skal tages op i forbindelse med stuegang. Begge sygeplejersker udtaler sig om forholdet mellem den tid de benytter på stuegang, herunder dokumentation og medicinering, i forhold til den tid de bruger hos patienten. De mener begge, at dokumentation er en meget tidskrævende men også nødvendig opgave (Spl. 1,2). Sygeplejerske 1 fortæller, at lægen til tider må gå alene ude til patienterne under stuegang. Dette skyldes, at sygeplejerskerne ikke har tid til, at tage med lægen ud til patienten bl.a. 15

22 grundet de førnævnte andre arbejdsopgaver, hun skal udfører. I disse tilfælde, forklare sygeplejerske 1, at man kan udleverer en seddel til lægen, hvorpå de relevante problematikker for stuegangen er nedskrevet. På denne måde oplever hun stadig at have indflydelse på stuegangen på trods af, at hun ikke er fysisk tilstede. Sygeplejerskerne er således altid til stede i baggrunden, for at holde sig opdateret om, de beslutninger taget under stuegangen (Spl. 1). Sygeplejerskerne i interviewet beskriver desuden begge de fysiske rammer under stuegang hos patienten. Sygeplejerske 2 udtaler; Jeg tror det kommer meget an på hvilken patient det er. Nogle patienter er bedøvende ligeglade, for at sige det rent ud sagt. De ligger og fortæller om det ene og det andet. Og så er der selvfølgelig dem, som er lidt mere private, og det er også dem man kan mærke på, at man skal være lidt mere opmærksom på at skærme dem fra de andre patienter. Sygeplejersken fortæller videre om, hvordan hun forsøger at skærme patienten, ved hjælp af et gardin og flytning af personer, som ikke tager del i stuegangen, hvis det er muligt. Disse personer er f.eks. medpatienter og deres pårørende. Sygeplejersken finder det acceptabel, at afholde stuegang ved patientens seng såfremt der skærmes for ham (Spl. 2). Sygeplejerske 1 fortæller om sine frustrationer ved skærmning i forbindelse med stuegang, under overbelægning. Hun syntes, at det er svært at skærme patienten når der ligger tre på en stue, som normalt kun er beregnet til to. Hun fortæller supplerende, at det ikke er muligt at lukke af for lyden, og dermed give patienten privatliv. Sygeplejersken er derfor opmærksom på at dæmpe tonelejet, under stuegang, således medpatienterne ikke hører alt hvad der bliver talt om. Hun mener, at patienten er meget blottet i sådan en situation (Spl. 1). Begge sygeplejersker mener, at når der skal overgives svære beskeder, f.eks. en diagnose, skal det lykkes, at foregå i enerum. Sluttelig fortæller sygeplejerske 2, at sygeplejersken har en vigtig og til tider uundværlig, funktion under stuegangen. Dette understøtter sygeplejerske 1 med udtalelsen; Jeg er det man kan kalde patientens talerør. Jeg er den som kender patienten, frem for lægen mange gange. 16

23 8.2 Overbelægning (Marie-Louise) På lungemedicinsk afdeling er der ifølge begge sygeplejersker normeret otte patienter pr. team, men hver teamleder har i realiteten ansvaret for patienter under overbelægning. De beskriver, at dette ikke er optimalt. Når afdelingen oplever overbelægning, ændres tosengsstuerne til tresengsstuer. Sygeplejerskerne fortæller, at de hver dag oplever overbelægning (Spl. 1,2). Begge udsagn understøttes af statistikkerne benævnt i redegørelsen (1-4) og bekræfter dermed, at overbelægning har været en kontinuerlig problemstilling for afdelingen. Sygeplejerske 2 oplever, at følelsen af travlhed under overbelægningen afhænger af patientkartellet, og hvorvidt det er det faste personale eller studerende/elever og vikarer der er på arbejde. Overbelægningen kan, som tidligere nævnt, medføre at sygeplejerskerne ikke har tid til at gå med ud til patienterne under stuegang. Sygeplejerske 1 beskriver, at hendes fravær, som konsekvens af travlhed, kan have betydning for stuegangen. Hun fortæller, at lægerne kan risikere at glemme praktiske ting, f.eks. i forbindelse med udskrivelsen. Dette kan ifølge sygeplejersken betyde, at patienten bl.a. risikerer, at får en ekstra indlæggelsesdag, pga. manglende planlægning. Sygeplejerskens fravær under stuegang kan have forskellige konsekvenser. Så er det faktisk ikke altid, at man når som læge eller sygeplejerske, at komme ud og fortælle patienterne om hvad der sker. Så går det jo ud over deres pleje, og medinddragelse i hvad er det jeg skal her og hvornår sker der noget?. Og så bliver det kørt videre til dem som komme efter mig, i f.eks. vagtskifte eller sådan nogle ting, og så skal de bruge tid på, at fortælle patienterne om det. Så kommer de bagefter, og så kører man i sådan en cirkel. Så patienterne Det kan godt risikere, at patienterne ikke bliver medinddraget i det, der skal ske, men at det er en beslutning vi tager. Og så må man vente til næste dag, og så fortælle dem om; Det der skal ske, det er sådan, sådan, sådan (Spl. 1). Sygeplejerske 1 beskriver hvorledes travlheden, grundet overbelægning, kan medføre en ond cirkel, som kan give konsekvenser for hendes kollegaer, der møder ind i vagten efter 17

24 hende. Der kan her opstå det, Martinsen betegner som dobbelt opstand (13, p ). Dobbelt opstand skal forstås som værende en moralsk konflikt for sygeplejersken mellem patienter og kollegaer (13, p ). Nedenstående citat viser endnu et eksempel på, hvordan sygeplejersken kan opleve dobbelt opstand i forhold til patienterne. Citatet viser desuden, hvordan hun må prioritere imellem patienterne; Øhm, der er dage hvor man bliver nødt til at prioritere hvilke patienter man tager sig mest af. Åh, har man to kritisk dårlige patienter, og en som ligger og er terminal eller ligger for døden, så er det dem man ligesom prioriterer. Åh, og det kan man godt mærke i sygeplejen, altså de andre, hvor det er lidt, kører lidt i standard planer, de bliver skubbet lidt i baggrunden, og man må sige det må vi tage os af i morgen. Så det er helt sikkert ikke optimalt sygepleje (Spl. 2). Ovenstående citat kan også anses, som et eksempel på det tidspres begge sygeplejersker oplever, når der er overbelægning. Dette tidspres kan medføre en travlhed hos sygeplejerskerne, hvor de fokuserer på dokumentation og koordinering, da det er dem pålagt. Martinsen beskriver to former for travlhed; Den gode travlhed og den hektiske gøremålstravlhed (13, p. 60-8). Den gode travlhed er, hvor sygeplejersken har travlt uden at føle det, idet hun er optaget af den anden. Sygeplejersken er i den gode travlhed, sansende tilstede i et nærvær med patienten og formår samtidig at holde overblikket. Under den hektiske gøremålstravlhed, er sygeplejersken udelukkende fokuseret på udførelsen af gøremål. Sygeplejersken er ikke sansende tilstede, men arbejder ud fra tjeklister og systemer. Ved den hektiske gøremålstravlhed bliver patienten afklædt sin menneskelighed og objektiviseres, mens sygeplejersken får frataget glæden ved at hjælpe andre (13). I følgende citat ser vi, hvordan sygeplejersken prioriterer det somatiske: Ja, i og med vi er meget presset med tid og pladser. Så det bliver det meget hvad kan vi gøre for at gøre det bedre, bom bom bom, så er du behandlet rent somatisk, så det det. (Spl. 2). I dette citat ses hvorledes sygeplejersken kan være påvirket af den hektiske gøremålstravlhed. Ifølge Martinsen er der risiko for, at sygeplejerskerne bliver tiltagende kyniske, når de er underlagt gøremålstravlheden (13, p. 60-8). 18

25 Denne tiltagende kynisme ses i nedenstående citat, hvor sygeplejerske 2 fortæller om, hvordan det psykiske aspekt i plejen negligeres. Hun understreger dog, at hun ikke mener det er optimal sygepleje: Det kan godt være det er en af de ting, der er lette at springe over, medmindre man har en patient som sidder og er grådlabil, så kunne jeg ikke drømme om det. Så er det jo dér man skal gå ind i den, men, f.eks. vores KOL patienter, hvor de har en stor frygt i at blive kvalt. Det er en af de ting vi ligesom får sprunget let og elegant over, oplever jeg. Og jeg gør det også selv, hvor mere hvis det er en cancerpatient der ligger for døden. Det er noget andet at gå ind og snakke med dem om det. Men det er en prioritering hver evig eneste dag, men det er tit noget af det vi hurtigt springer over, selvom man ved, at størstedelen af vores KOL patienter, som har stor dødsangst for at blive kvalt. (Spl. 2) Sygeplejersken risikerer, i tiltagende grad, at udelukke tillid, håb og barmhjertighed, hvorved hun risikerer, at lukke af for relationen med patienten (13, p. 90). Begge sygeplejersker giver udtryk for, at de ikke føler at de gør deres arbejde godt nok, og at de ikke yder en optimal sygepleje: Men i går da jeg gik, der følte jeg ikke, at jeg gjorde mit arbejde nok (Spl. 1). Jamen, det er ikke noget jeg tænker over sådan i det daglige, fordi jeg er nødt til at prioritere hele tiden, hvor jeg skal ligge mit fokus, men når du spørger mig, så har jeg det skidt med at jeg ikke får, det ikke er mig som er den optimale sygeplejerske, den optimale sygepleje (Spl. 2). Sygeplejerskerne kan opleve en utilstrækkelighed i forhold til patienten, hvilket kan føre til afmægtighed (13, p. 90-1). Når sygeplejersken ikke kan møde patienten, som hun gerne vil, kan hun ifølge Martinsen føle sig som en fiasko, ligeledes kan hun opleve følelsen af vrede og frustration (13, p. 90-1). 19

26 8.3 Patient medinddragelse (Nina) I ovenstående afsnit blev betydningen af tillid kort omtalt, og fraværet af denne kan lukke af for relationen til patienten. For at han kan håndtere sin situation under indlæggelsen, er det vigtigt, at patienten har en relation til sygeplejersken (13, p ). Ifølge Martinsen bunder en relation i fysisk tilstedeværelse og nærvær fra sygeplejersken (13, p ). Som tidligere nævnt, kan fraværet af tillid lukke af for relationen til patienten (13), og idet han er i en sårbar situation, har han i høj grad brug for en relation til sygeplejersken. For begge parter gælder det om, at gøre sig værdig til den andens tillid (13, p. 71-2). Sygeplejerske 1 fortæller, at det er svært at opbygge et tillidsforhold til patienten under overbelægning, da hun oftest kun ser ham kort. Det korte møde finder oftest sted om morgenen, hvor sygeplejersken præsenterer sig til patienten. Hun spørger ind til, hvordan aften og natten har været, samt om han har spørgsmål til stuegangen (Spl. 1). På denne måde forsøger sygeplejersken at medinddrage patienten og forberede sig til stuegangen. Hun mener, at man får meget viden om patienten ved at snakke med ham om morgen, men dette forhindres ofte af overbelægning og den medfølgende travlhed. Sygeplejerske 1 beskriver i følgende citat, sin oplevelse af patient medinddragelse, når hun er under tidspres; fordi jeg var ikke med ude ved patienterne. Så jeg følte ikke, at jeg kunne være med til, og hjælpe dem til, og inddrage sig i deres plan. Denne situation giver sygeplejersken dét, Martinsen vil betegne som et moralsk dilemma (13, p ). Sygeplejersken er dermed fanget imellem patientens forventninger og forventningerne fra ydre forhold, i dette tilfælde gøremål, som skal ordnes indenfor den givne tidsramme (13, p ). Sygeplejerske 1 fortæller, hvordan hun ofte ikke kommer med ud til stuegang, når der er overbelægning: F.eks. ved stuegangsfunktionen, så vil man gerne gå sammen med lægen ud til patienten og snakke med patienten og fortælle om, hvad det er vi har fundet ud af, hvad der skal ske. Det bliver nogle gange skærpet, fordi det har jeg ikke tid til.. Sygeplejersken fortæller, hvordan hun er nødt til at sidde på kontoret og dokumentere, samt koordinere. Dette er én af årsagerne til, at sygeplejersken ikke når at komme med ud til 20

27 stuegang og medfører dermed, at hun ikke altid er tilgængelig. Sygeplejerske 1 oplever, at den manglende tilgængelighed medfører en utilfredshed, hos patienter og pårørende, da de kun i mindre grad bliver medinddraget. Sygeplejersken understreger vigtigheden af patientens medbestemmelse over egen behandling: Jeg syntes også at patienterne skal have lov til at sige til og fra, og være med til og bestemme (Spl. 1). Medbestemmelse skal her ses som værende en vigtig del af patient medinddragelsen. Sygeplejersken siger derved indirekte, at medinddragelse af patienten ikke kan undværes i planlægning og dermed under stuegang (Spl. 1). Relationen mellem sygeplejerske og patient får en betydning for bl.a. patientens håndtering af egen indlæggelse. Denne relation bliver påvirket af sygeplejerskens fravær, idet der ikke opbygges et tillidsforhold imellem hende og patient. Dette er især et problem under overbelægning. Fraværet får desuden den konsekvens, at patienten ikke bliver inddraget i sin plan. Sygeplejersken kommer til at stå i et dilemma imellem at være hos patienten og udførslen af gøremål, som forventes af hende, f.eks. koordinering og dokumentering. Sygeplejersken siger, at patienter og pårørende er utilfredse med fraværet, da de bl.a. oplever en manglende medbestemmelse i behandlingen, grundet nedsat medinddragelse. Patient medinddragelse er, ifølge sygeplejersken, uundværlig i forhold til planlægning og stuegang. 9.0 Diskussion (Fælles) Vi vil i dette afsnit diskutere fundene fra analysen. Vi vil fortsat benytte os af Martinsens (13) teori, og derudover anvendes artiklerne skrevet af Tingle (11) samt Kjerholt og Moe (10). Vi vil desuden diskutere vores valg af forskningsmetode. 9.1 Sygeplejerskens rolle (Marie-Louise) I analysen pointerer sygeplejerske 2, at sygeplejersker har en vigtig, og til tider uundværlig rolle, under stuegang. Sygeplejerske 1 supplerer, at sygeplejersker er patientens talerør, da det 21

28 er dem som kender vedkommende bedst. Både Kjerholt og Moe (10) samt Tingle (11) understreger sygeplejerskens rolle, under stuegang, som værende afgørende. Kjerholt og Moe beskriver igennem deres artikel, at en stuegang ikke er optimal uden sygeplejerskens tilstedeværelse (10). Tingle fokuserer både på hendes viden om patienten, men også på den støtte hun giver ham (11). Denne støtte ses bl.a. når sygeplejersken hjælper patienten med at formulere sig, og udtrykke sine synspunkter. Fraværet af en sygeplejerske hos patientens side under stuegang vil, ifølge Tingle, have konsekvenser for kommunikationen, effektiviteten og patientsikkerheden under stuegangen (11). Sygeplejersken har derfor en meget vigtig rolle under stuegang, da den beskrives som uundværlig og afgørende, da hun er patientens støtte. Sygeplejerskens fravær ved patientens side under stuegang kan have konsekvenser. Dette skyldes, at hun ikke er til stede til at bidrage med sin viden om patienten, samt til at støtte ham i formuleringen af hans synspunkter og eventuelle spørgsmål. Ovenstående afsnit viser vigtigheden af sygeplejerskens tilstedeværelse under stuegang. På lungemedicinsk afdeling betyder travlheden ofte, at sygeplejerskerne jævnligt kommer ud til patienterne tre gange i en dagvagt, som maksimum, og til tider kun en enkelt gang (Sygeplejerske 1,2). Dette er umiddelbart ikke optimalt, idet sygeplejersken ikke får meget tid til at tale med patienten forud for og efter stuegang. Ifølge Tingle er kommunikationen under stuegang, en mulighed for at opbygge tillid med patienten (11). Det kan dermed antages, at det har betydning for relationen, hvorvidt sygeplejersken når ikke kommer ud og tale med patienten. En stuegang gennemført uden tilstedeværelsen af en sygeplejerske hos patienten, strider ifølge Kjerholt og Moe, imod hvad der betegnes som en optimal stuegang (10). Sygeplejersken ser kun patienten en-tre gange i løbet af en vagt (Spl. 1,2), og hun har dermed kun et minimum af kommunikation med ham. Sygeplejersken har dermed ringe forudsætninger for, at opnå fyldestgørende viden om patienten. Ifølge Kjerholt og Moe er forudsætningen for at kunne besidde denne viden, at man har talt med, og ikke kun om eller til patienten. De stiller krav til hendes viden om patienten, herunder sygdomsbillede, sygdomsforløbet samt hans mentale og sociale situation (10, p. 4-5). 22

29 Sygeplejerskerne har ikke optimale rammer for at opnå en fyldestgørende viden om patienten, idet de kun ser ham få gange i løbet af en vagt. Travlhed forårsager, at sygeplejerskerne ikke har meget tid til at tale med patienten eller være til stede under stuegang. 9.2 Sygeplejerskens fravær (Heidi) Sygeplejerske 1 beskriver hvordan travlhed medfører, at lægen til tider må gå stuegang alene. Kjerholt og Moe mener, at denne udeblivelse af en sygeplejersken kan medfører misforståelser eller procedurefejl, med efterfølgende risiko for forkert diagnostik, behandling og pleje (10, p. 3). Risikoen for nedsat patientsikkerhed under indlæggelsen kan dermed opstå, hvilket ligeledes understøttes af Tingle (11). Kjerholt og Moe mener, at denne risiko bl.a. skyldes den manglende kommunikation. Sygeplejersken får hermed ikke mulighed for, at komme med forslag, korrigere lægen undervejs samt bidrage med hendes viden (10, p. 3). Sygeplejerske 1 fortæller, hvordan fraværet af en sygeplejerske under stuegang kan betyde, at lægen glemmer enkelte praktiske ting, som sygeplejersken er ansvarlig for. Disse forglemmelser kan i nogle tilfælde medfører en ekstra indlæggelsesdag for patienten. Sygeplejerske 1 fortæller dog at hun udleverer en seddel til lægen, hvorpå hendes problematikker til stuegang står nedskrevet, hvis hun ikke har mulighed for at deltage. På denne måde bidrager hun så godt hun kan, uden fysiske tilstedeværelse under stuegang (Spl. 1). Det kan derfor antages at travlhed medfører en række konsekvenser. Der kan opstå misforståelser, som kan medvirke til forkert diagnostik, behandling og pleje. Sygeplejerskens fravær, grundet travlheden, får konsekvenser for patientsikkerheden. Hun har dermed ikke muligheden for, at bidrage med sin viden om patienten under stuegang. Fraværet kan desuden medføre en ekstra indlæggelses dag for patienten. Sygeplejerskerne beskriver travlheden som værende en tilbagevendende problemstilling. De oplever, at de ikke kan nå alle de praktiske ting som forventes af dem pga. travlhed (Spl. 1,2). I forbindelse med daglige prioriteringer, må sygeplejersken derfor til tider gå på kompromis med deres ansvarsfølelse overfor kollegaer og afdelingen. Sygeplejersken oplever samtidig, at skulle leve op til et omsorgsideal, i form af forventninger, som patienter og pårørende stiller hende overfor. Martinsen beskriver dette som værende et spændingsfelt, hvori sygeplejersken 23

30 konstant befinder sig. Sygeplejersken skal heri prioritere, hvordan hun handler til patientens bedste, samtidig med, at hun imødekommer forventningerne fra kollegaerne (13, p ). Disse prioriteringer oplever sygeplejersken hver dag, bl.a. når hun prioriterer den svære samtale med den døende cancerpatient, frem for samtalen med KOL patienten, om frygten for at blive kvalt (Spl. 2). Sygeplejersken oplever, udover et kontinuerligt tidspres, også et pres fra de ydre rammer. Forventningerne til hendes præstation, som sygeplejerske, fra patienter og pårørende, men også kollegaer, kan anses som værende et pres. Sygeplejersken skal således leve op til disse, fra flere retninger i løbet af en arbejdsdag. Herudover må hun konstant foretage prioriteringer, grundet det pres hun oplever fra tiden samt de ydre rammer. 9.3 Betydning af de fysiske rammer (Heidi) Kjerholt og Moe beskriver hvordan afsættelse af ressourcer, såsom tid og fysiske rammer, er nogle faktorer som har indflydelse på, hvorvidt en stuegang afvikles ideelt (10, p. 4). Disse faktorer er dog ikke nogle, som sygeplejersker normalvis har indflydelse på, idet de ikke beslutter normeringen og de fysiske rammer på afdelingen. Det kan herunder pointeres at sygeplejerskerne hver dag oplever overbelægning, samt at de er normeret til otte patienter pr. team, men i realiteten har ansvar for patienter (Spl. 1,2). Tingle understreger, at omgivelserne under stuegang har en betydning, da man her omtaler patientens personlige oplysninger. Han mener, at rammerne, hvorunder stuegangen finder sted, påvirker patientens fortrolighed og værdighed (11). En faktor, som sygeplejersken kan have indflydelse på, under stuegang, er bevarelsen af disse. Sygeplejerske 1 og 2 beskriver hvordan de under stuegang benytter skærmning og flytning af patienten eller medpatienter for, at bevarer patientens fortrolighed. Tingle støtter sygeplejerskens fremgangsmåde, idet han mener, at man sagtens kan skærme patienten vha. et gardin. Ifølge ham er skærmning vigtig, da det er med til, at beskytte patientens værdighed på trods af, at stuegang finder sted i et offentlig rum (11). Begge sygeplejersker mener dog, at skærmning og bevarelse af fortroligheden ikke altid kan lade sig 24

31 gøre ved en almindelig stuegang, underforstået at der ikke skal diskuteres svære emner (Spl. 1,2). Dette skyldes bl.a., at der grundet overbelægning ofte ligger tre patienter på en tosengsstue (Spl. 1,2). Dette giver sygeplejerskerne svære vilkår for at ændre de fysiske rammer under stuegang. Sygeplejerskerne foretager ofte en individuel vurdering forud for stuegang. I tilfældet af, at der skal gives svære beskeder, såsom diagnoser, vil hun vurdere at det skal det lykkes at flytte patienten, eller medpatienterne, for at opretholde fortroligheden (Spl. 1,2). Sygeplejersken har derfor et vigtigt ansvar i, at bevare patientens fortrolighed og værdighed, bl.a. vha. skærmning og flytning. Skærmning af patienten på afdelingen besværliggøres under overbelægning. 9.4 Patientens værdighed (Marie-Louise) I forbindelse med at sygeplejersken oplever travlhed, grundet overbelægning, kan der opstå det Martinsen kalder hektisk gøremålstravlhed (13, p. 60-8). Når sygeplejersken er optaget af denne, er der risiko for, at hun objektiviserer patienten. Dette ser vi bl.a. når sygeplejerske 2 fortæller, at hun kun fokuserer på den somatiske behandling af patienten, når hun har travlt. Det medfører, at sygeplejerskerne ikke ser det hele menneske, som er omfattet af fysiske, psykiske, sociale og åndelige behov. Når sygeplejersken kun fokuserer på det somatiske, risikerer hun at se patienten som et objekt for behandling. I et sådant tilfælde ser hun, ifølge Martinsen, ikke kroppen som værende betydningsmættet af indtryk, men blot som et objekt, man kan og skal gøre noget med (13, p. 93-8). Denne hektiske gøremålstravlhed kan påvirke sygeplejersken således, at hun risikerer at blive kynisk og kold (13, p. 60-8). Dette kan sammen med objektiviseringen af patienten medføre krænkelse af patienten. Sygeplejersken risikerer, at sætte ham i forlegenhed eller krænke hans blufærdighed (13, p. 60-8). Blufærdigheden beskriver Martinsen, som værende det der giver mennesket værdighed (13, p. 81-2). Det kan derfor anses som en betydningsfuld konsekvens når sygeplejerskerne krænker patientens blufærdighed, og dermed hans værdighed. Sygeplejerske 2 beskriver, hvordan patienter i varierende grad er private under stuegang. Nogle patienter er ligeglade med andre patienters tilstedeværelse, imens andre er mere private 25

32 og blufærdige (Spl. 2). Dermed må der være forskel fra patient til patient, hvornår de føler sig krænket. Sygeplejerskens rolle må derfor være, at hjælpe patienten til at bevare sin værdighed, ved at værne om blufærdigheden, bl.a. ved hjælp af skærmning. Martinsen pointerer, at sygeplejersken gør sig kynisk, kold og opgaveorienteret for at beskytte sig selv (13, p. 60-8). Begge sygeplejerske udtaler, at de ikke føler, at de gør deres arbejde godt nok, og at de ikke yder en optimal sygepleje (Spl. 1,2). Der er dermed risiko, for at sygeplejersken føler vrede, og føler sig som en fiasko. Hermed kan det ske, at sygeplejersken tager sig sammen, og blot udfører de opgaver, der forventes af hende. Sygeplejersken prioriterer at udføre de opgaver, som forventes af hende fra afdelingen. Dette gør hun på trods af, at det er svært for hende at leve op til det ansvar om omsorg, der forventes af hende (13, p ). Der er dage, hvor sygeplejersken må prioritere sine patienter, hvilket medfører at de patienter, som kører efter standardplaner, nedprioriteres og skubbes i baggrunden. Dette er ifølge sygeplejersken ikke optimal sygepleje (Spl. 2). Sygeplejersken i dette eksempel må derfor prioritere hendes opgaver og blot gøre det som forventes af hendes. Ifølge Martinsen er dette et forsøg på at bevare hendes selvværd (13). I en sådan situation sættes skønnet ud af kraft, og sygeplejersken får svært ved at vurdere situationen. Hun kan derfor have svært ved at udøve sin magt, som en autoritet og sygeplejerske, på en moralsk ansvarsfuld måde overfor patienten. Sygeplejerskens magt kan her virke undertrykkende på patienten (13, p ). Travlheden medfører en hektisk gøremålstravlhed, hvor der er risiko for at patienten objektiviseres. Dette skyldes, at sygeplejersken ikke ser det hele menneske og alle dets behov. I stedet fokuseres der blot på det somatiske, og hun må prioritere mellem patienterne. Travlhed kan medføre at sygeplejersken gør sig kynisk, for at beskytte sig selv. Kynismen og objektiviseringen af patienten kan medføre en krænkelse af hans værdighed. Kynismen kan desuden medføre at hendes skøn sættes ud af kraft, hvorved sygeplejerskens magt kan virke undertrykkende for patienten. 26

33 9.5 Sikkerhed under stuegang (Heidi) I den hektiske gøremålstravlhed har sygeplejersken nødvendigvis ikke tid nok til, at kunne tænke tingene igennem og benytte hendes skøn, grundet travlhed. Sygeplejersken kan hermed have svært ved, at vurderer situationen og handle på en moralsk ansvarsfuld måde overfor patienten (13, p. 60-8). Det kan derfor antages, at travlhed har en indflydelse på sygeplejerskens skøn og hendes måde at handle på. Ifølge Martinsen kan sygeplejersken blive fastlåst i en bestemt tankegang og handlemåde, når for meget i sygeplejen gøres til genstand for regler, standarder og videnskabelige metoder (13, p. 60-1). Hun giver ligeledes udtryk for, at sygeplejerskens skøn vil få vanskelige kår, hvis hun er underlagt faste normer, regler, tjeklister og rammer (13, p ). En af årsagerne til, at sygeplejerskerne ikke er med under stuegang, er ifølge sygeplejerske 1 bl.a. grundet den pålagte dokumentation. Den pålagte dokumentation må kunne anses som medhørende under kategorierne regler og tjeklister. Sygeplejersken vil i en kultur, hvor hun er underlagte regler og tjeklister, ikke være nærværende for sig selv eller andre (13, p ). Tingle modsiger dog dette, da han mener, at tjeklister kan være med til, at gøre sikkerhedsprocessen mere robust og dermed modvirke fejl i forbindelse med stuegang (11). Han beskriver, hvordan fejl ofte sker i et komplekst og kaotisk miljø. Dette kan antages, at gøre sig gældende for en afdeling under overbelægning. Tingle mener, at der i sådan et miljø vil opstå identificering og reducering af fejl, ved anvendelse af en systematisk tilgang. Denne systematiske tilgang kan f.eks. være en form for dokumentation (11). De to teorier har forskellige synspunkter om tilgangen til stuegang og handlingerne i forbindelse dermed. Et vist niveau af tjeklister og regler må anses som nødvendige i sygeplejen, netop for at reducere fejl. En overbelagt afdeling må anses som kaotisk og kompleks, og det kan antages at risikoen for fejl forøges. Der bør dog være grænser for brugen af tjeklister og regler, der skal findes en balance. Sygeplejersken kan være pålagt så mange tjeklister og regler, at hun ikke får frihed til at benytte sit faglige skøn og set det hele menneske. Hun risikerer dermed, at blive fastlåst i en bestemt tankegang og handlemåde, som vil påvirke patienten. 27

34 9.6 Relation og tillid (Nina) Som nævnt ovenfor er den manglende tilstedeværelse, under stuegang, af stor betydning for patienten. Begge sygeplejerske fortæller, at dokumentation er en meget tidskrævende proces (Spl. 1,2). Det kan i sidste ende fratage sygeplejersken tid ude hos patienten. Tiden kunne hun i stedet bruge på at deltage i stuegangen hos patienten, og bidrage til hans medinddragelse. Tingle understreger, at det er i kommunikationen med patienten, at sygeplejersken har mulighed for at opbygge et tillidsforhold til ham (11). Den manglende tid får betydning for opbygningen af tillidsforholdet til patienten, da sygeplejersken ikke kommer med ud til ham grundet travlhed. Tilstedeværelsen af tillid er vigtig for, at kunne etablere en relation til patienten (11). Martinsen mener dog, at tillid fra patienten stadig kan opnås på trods af denne travlhed. Dette kræver dog, at sygeplejersken er sansende og nærværende i sit møde med patienten, men stadig handler hurtigt og effektivt (13, p ). Sygeplejerske 1 fortæller, at hun kan få meget ud af et enkelt møde med patienten, om morgenen, når hun har god tid. Sygeplejersken nævner, at hun ofte kun får sagt godmorgen og afleverer medicinen til patienten, når der er overbelægning. Når sygeplejersken derimod kun har det normerede antal patienter, ville hun også have tid til at spørge ind til, hvordan f.eks. natten har forløbet (Spl. 1). Martinsen mener at patienten, for at kunne håndtere sin situation under indlæggelsen, har han behov for en relation til sygeplejersken. Denne relation bunder i sygeplejerskens tilstedeværelse og nærvær (13, p ). Dermed kan det, grundet travlhed, være svært for sygeplejersken at opbygge denne relation til patienten, idet at den direkte kontakt til ham bliver forhindret grundet overbelægning. Sygeplejersken formår ikke at være sansende tilstede, bl.a. under stuegang, når der er overbelægning på afdelingen. Sygeplejerskens manglende kontakt med patienten vil formentlig medføre en række konsekvenser, her i blandt etableringen af tillid i relationen. 9.7 Medinddragelse i behandlingsforløbet (Nina) 28

35 Det er kort beskrevet ovenfor hvordan sygeplejerskens manglende kontakt med patienten kan medføre en række konsekvenser. En af disse konsekvenser, antager vi er den manglende patient medinddragelse under stuegang. Dette kan antages, idet sygeplejerske 1 føler at patienten, grundet hendes fravær, ikke får hjælp til at blive medinddraget i bl.a. planlægningen af det videre behandlingsforløb (Spl. 1). Ifølge Færch og Harder er fraværet af en sygeplejerske under stuegang ikke optimalt, idet hun har en central rolle. De beskriver hvorledes sygeplejersken har ansvaret for, at varetage patientens behov for medinddragelse under behandlingsforløbet (19, p. 1). Dette understøttes af Kjerholt og Moe, som beskriver medinddragelse af patienten, som værende en vigtig forudsætning for, at stuegang kan lykkes (10). De mener, at sygeplejersken har et medansvar for afviklingen af stuegangen, idet hun igennem sine kontinuerlige observationer, besidder størst viden om patienten. Denne viden er vigtig at inddrage under stuegang, idet det kan få betydning for lægens diagnostiske og behandlingsmæssige overvejelser. Hermed menes der at lægen, uden sygeplejerskens viden, kan risikere at tage fejlagtige beslutninger under stuegang (10). Disse ovenstående udsagn understøtter dermed vores påstand om vigtigheden af patient medinddragelse og antagelsen om at manglen på samme kan have konsekvenser. Sygeplejersken skal opnå et indblik i patientens konkrete behov. Hun skal derfor være bevidst om at tale med patienten, og ikke kun om, eller til ham. Sygeplejerskens manglende tilstedeværelse under stuegang, vil således ikke kun få en konsekvens for patient medinddragelsen. Fraværet af sygeplejersken vil desuden få betydning for væsentlige beslutninger om patientens videre indlæggelsesforløb, herunder beslutninger taget uden hans eget synspunkt. Patient medinddragelse handler ikke blot om at inddrage patientens synspunkter, men derimod at han tager aktiv del i beslutninger vedrørende sine behandlingsmuligheder. På denne måde får patienten indflydelse på egen pleje og planlægningen af behandling samt rehabilitation (19, p. 1). Medinddragelse af den enkelte patient, får derfor betydning for egen behandling, og hvorvidt den individualiseres. I redegørelsen står det beskrevet hvordan patienten, ifølge Sundhedsloven, har ret til at blive medinddraget i sit behandlingsforløb. Dette kapitel af sundhedsloven er til for at sikre, at patienten informeres om bl.a. sin helbredstilstand, behandlingsmuligheder samt risiko for komplikationer og bivirkninger. Ligeledes giver Sundhedsloven patienten retten til selvbestemmelse (19). Da sygeplejersken 29

36 arbejder som sundhedsfagligt personale under sundhedsloven, antages det dermed, at hun implicit har en del af ansvaret for denne patient medinddragelse og selvbestemmelsesret. Det må dermed antages, at patient medinddragelse implicit, er en del af sygeplejerskens ansvar, da hun som sundhedsfagligt personale, arbejder under sundhedsloven. Sygeplejerske 1 beskriver, hvorledes både lægen og sygeplejersken til tider, grundet tidspres, ikke når at opsøge patienten for at informere ham om planer, beslutninger eller nye behandlingstiltag. På denne måde tilsidesættes patientens behov for medinddragelse, dvs. hans indflydelse på indlæggelsesforløbet. I stedet fokuseres der på gennemførsel af stuegang på samtlige patienter. Det kan i princippet ses som et brud på sundhedsloven, når patienten ikke medinddrages i sit behandlingsforløb. Dette kan ses som værende en konsekvens af overbelægning. 9.8 Metodekritik (Fælles) Til indsamlingen af empiri til projektet valgte vi, at foretage et semistruktureret interview. Dette er en kvalitativ forskningsmetode. Igennem denne metode fik vi indblik i sygeplejerskens oplevelse af stuegangen, sammenhængen mellem overbelægning og patient medinddragelse samt konsekvenser deraf. Vi har i interviewet benyttet os af en fænomenologisk inspireret tilgang, da vi ønskede indsigt i sygeplejerskens livsverden. Vi fandt, at det var svært at sætte vores egen forforståelse i parentes under mødet med sygeplejersken, hvilket kan have påvirket interviewets validitet. Vores forforståelse kan have påvirket fundene, dvs. påvirket sygeplejerskernes svar ud fra vores stillede spørgsmål under interviewet. I forsøget på at højne reliabilitet af transskriptionen, blev denne foretaget af to personer uafhængigt at hinanden. Herefter blev der lavet en sammenligning. Dette kaldes intersubjektiv transskriptions reliabilitet (25, p. 346). Dette for at opnå den mest korrekte gengivelse af interviewet på skrift, dvs. der blev foretaget en reliabilitetskontrol (25, p. 206). 30

37 Det er en udfordring at validere en transskription, da det er svært at sige, hvad en gyldig transskription er (25, p. 208). Vi foretog ligeledes kodningerne af to omgange, for at højne kvaliteten af de udvalgte relevante data i interviewet. Vores informanter var to sygeplejersker, hvoraf den ene også var tillidsrepræsentant på afdelingen. Dette må anses som værende en bias, da hendes holdning, efter eget udsagn, var påvirket af sin funktion som tillidsrepræsentant. Vi blev nødsaget til at lade vores kontaktperson på afdelingen, som også var den ene informant, udvælge den anden deltager. Havde vi selv haft mulighed for at udvælge vores informanter, havde vi ikke valgt en tillidsrepræsentant, men derimod en sygeplejerske med neutral holdning. Samt en med mange års erfaring på afdelingen og en med få års erfaring. Dette for at få forskellige perspektiver på problemstillingen. Vi ville gerne have medtaget flere informanter, hvis vi havde haft tiden og ressourcerne, for at opnå et mere nuanceret billede. Vi kunne derudover også have undersøgt vores problemstilling ud fra et patientperspektiv, hvormed vores resultater muligvis ville se anderledes ud. Vi har benyttet teori af Kari Martinsen og to forskningsartikler for at få nye perspektiver på vores empiri, og dermed besvare vores problemformulering. Taget i betragtning, at det var vores første interview, samt første gang vi arbejder med forskningsmetoden, er vi overordnet tilfredse med vores udarbejdelse af projektet. Vi har efter bedste evne forsøgt at gøre som foreskrevet, dvs. vi har udforsket problemformuleringen, og besvaret den, på en pålidelig måde. 31

38 10.0 Konklusion (Fælles) I vores projekt kommer vi frem til, at sygeplejersken har en vigtigt, og uundværlig rolle under stuegang. Sygeplejersken har dog ikke altid mulighed for at udfylde denne rolle, da hun, når der er overbelægning, ofte ikke er med under stuegang. Dermed må hendes fravær under stuegang ses som værende en konsekvens af overbelægning, samt den medfølgende travlhed. Det antages, at når sygeplejersken ikke er ved patientens side under stuegang, kan hun ikke bidrage med sin viden, som hun har opnået igennem daglige observationer. Sygeplejerskens viden er relevant for lægen under stuegang, da den bidrager til, at der ikke opstår misforståelser. Disse misforståelser kan medføre procedurefejl med efterfølgende risiko for forkert diagnostik, behandling og pleje. Når sygeplejersken er fraværende vil dette medføre at hun ikke kan støtte patienten i bl.a. formuleringen af hans synspunkter og spørgsmål. Sygeplejerskens fravær kan desuden medføre en ekstra indlæggelsesdag for patienten, idet der kan opstå forglemmelser fra lægens side i forhold til praktiske ting. Hendes fravær under stuegang må derfor konkluderes til at få store konsekvenser, for stuegangens forløb, men også for patientens indlæggelse. Sygeplejerskens fravær hos patienten, grundet overbelægning, får betydning for deres relation, samt hendes viden om ham. Under overbelægning ser sygeplejersken kun patienten en-tre gange i en vagt, dermed besværliggøres opnåelsen af et tillidsforhold og dermed opbygningen af en relation. En god relation er vigtig for patientens håndtering af indlæggelsen. Vi kan derfor konkludere, at overbelægning har en negativ indflydelse på sygeplejerskens relation til patienten, samt hendes viden om ham. Sygeplejerskerne står hver dag, overfor forventninger og krav til deres profession. En konsekvens af travlhed og overbelægning er, at sygeplejersken må foretage prioriteringer hver dag, også selvom at det er på bekostning af hendes tilstedeværelse hos patienten under stuegang. Vi har påvist, at en af disse prioriteringer er, at der oftest kun fokuseres på det somatiske. På denne måde objektiviseres patienten til et objekt for behandling, og sygeplejersken ser derfor ikke det hele menneske og hans øvrige behov. 32

39 Det medfører yderligere, at sygeplejersken ikke føler, at de udfører en optimal sygepleje. Sygeplejersken kan beskytte sig selv fra følelsen af utilstrækkelighed ved at gøre sig kynisk og kold. Vi kan konkludere at dette, sammen med objektivisering, kan føre til en krænkelse af patienten. Krænkelse af patientens værdighed, er en risiko ved stuegang under overbelægning, hvilket vi anser som værende en alvorlig konsekvens. Denne risiko ses også ved, at der er tre på en tosengsstue, hvilket besværliggøre skærmningen og dermed bevarelse af patientens værdighed. Travlheden kan ligeledes have den konsekvens at sygeplejerskerne sætter deres skøn ud af kraft, og dermed risikerer de at handle moralsk uansvarligt overfor patienten. Sygeplejerskerne når ikke at informere patienterne om de videre planer, beslutninger eller nye behandlingstiltag grundet travlheden. Patientens behov for medinddragelse tilsidesættes dermed, dvs. hans indflydelse på eget behandlingsforløb minimeres. Det får derfor betydning for medinddragelsen når sygeplejersken ikke er til stede. Når patienten ikke medinddrages, kan det anses som et brud på Sundhedsloven, idet han har ret til selvbestemmelse. Slutteligt kan vi derfor konkludere, at overbelægning har flere konsekvenser for gennemførslen af stuegang på en medicinsk afdeling. Vi mener desuden, at overbelægning har konsekvenser for medinddragelsen af patienten i kraft af sygeplejerskens fravær. Dette kan vi dog ikke påvise i lige så høj grad, muligvis grundet omfanget af projektet. Vores projekt må anses som værende et pilotstudie, og vi opfordrer derfor til videre forskning indenfor dette aktuelle emne. 33

40 11.0 Perspektivering (Fælles) I arbejdet med projektet, er vi blevet bevidste om flere problemstillinger i sundhedsvæsenet, som kan relatere til overbelægning. Det er både i bearbejdelsen af teorien, men også i forbindelse med empirien, at vi er blevet nysgerrige på disse problemstillinger. Sygeplejerskerne udtaler, i vores interview, at hun forestiller sig, at den kontinuerlige overbelægning på afdelingen, skyldes nedlægning af sengepladser (Spl. 1). I redegørelsen beskrev vi, at overbelægning kan anses som værende et kontinuerligt problem. En undersøgelse af sengekapaciteten på de medicinske afdelinger understøtter dette. Undersøgelsen viser, at sengekapaciteten er reduceret mere end sengedagsforbruget i perioden Dette har medført et stigende kapacitetspres på afdelingerne (27). Foruden de nedlagte sengepladser, omtaler sygeplejersken ligeledes, at afdelingen ofte har patienter som ikke er specialerelevante (Spl. 1). Disse patienter kan anses, som værende endnu en årsag til overbelægning, og det unødige pres på medicinske afdelinger. Ifølge en undersøgelse i Region Nordjylland kunne ca. 20 procent af de indlagte medicinske patienter være i et andet behandlingsforløb, f.eks. kommunalt (27). Dette understøttes bl.a. ved en kortlægning af 12 af landets sygehuse. Kortlægningen viser, at hver femte seng på de medicinske afdelinger, er optaget af en patient, der slet ikke burde være indlagt. De kunne derimod være udskrevet eller visiteres til et sted med lavere plejeniveau (28). En indlæggelse på en medicinsk afdeling koster i gennemsnittet 6000 kr. pr. dag (29). Det kan dermed ses som et problem, at patienter indlægges unødigt, ikke blot for patienten men også for samfundet. Det påvises i projektet at patienter kan risikere en ekstra indlæggelsesdag, grundet fejl under overbelægning. Dansk Sygeplejeråd (DSR) understøtter dette i en artikel, hvor de beskriver, at der sker flere fejl på overbelagte afdelinger. Artiklen beskriver, hvorledes hver 5. patient har oplevet fejl på en afdeling med overbelægning. Dette kan sammenlignes med, at det kun er gældende for hver 10. patient på en afdeling uden overbelægning. Ifølge DSR, understøttes patienternes udsagn af flere forskningsresultater (30). Fejl grundet overbelægning er dermed ikke kun et 34

41 problem for patienten, men også et økonomisk problem for samfundet. Overbelægning kan derfor ses. som en samfundsrelevant problemstilling, der kræver yderligere opmærksomhed. Vi mener at overbelægningens medfølgende problematikker, er et problem der bør tages hånd om. Vi anerkender, at det er et problem der formodentligt skal løses på et regionalt eller politisk plan. Vi erkender, at det er ude af sygeplejerskens hænder, men vi mener dog, at sygeplejerskens håndtering af overbelægning kan hjælpe i situationen. Det er vigtigt, at sygeplejersken ikke føler en skyld over sine prioriteringer, foretaget grundet overbelægning. Men i stedet fokuserer på de patienter hun kan nå, og gøre en forskel for dem. Derudover er det vigtigt at sygeplejersken, så vidt muligt, kan bidrage med sin viden til stuegang. F.eks. ved et notat med problemstillinger. Selvom sygeplejersken oplever stress, er det vigtigt at hun udadtil signalere ro og overskud, således patienten føler sig tryg i situationen således at han og kollegaer, tør henvende sig. 35

42 12.0 Litteraturliste References 1. Munch S. & Sokoler A. Her er de mest overbelagte sygehuse. Jyllandsposten [Internet] [cited 2013 May 5] [About 2 p.] Available from: 2. Statens Serum Institut (SSI), Antal sengepladser [Internet]. Kbh.; 2011 [cited 2013 May 5][About 1 p.]. Available from: DK%20- %20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Dataformidling/Sundhedsdata/Sengeplads er/antal%20sengepladser% ashx 3. Region Nordjylland: Sundhed, plan og kvalitet. Belægningsprocent, normerede senge, sengedage optalt på opholdsafdeling [Internet]. Region Nordjylland: Sundhed, plan og kvalitet; 2013 [cited 2013 may 5]. Available from: 05% /Dagsorden/Referat/Internet/ % /Attachments/ pdf 4. Belægningssituationen på det medicinske område ved årsskiftet 2012/13 [Internet]. Region Nordjylland; Sundhedskordinationsudvalget. c2013 [cited 2013 may 6]. Available from: 5. Kristensen M. Overbelægning på hjerteafdeling. Tv2Nord [Internet] [cited 2013 may 5] [about 1 p.]. Available from: 6. Ældresagen. Ældresagen overbelægning på hospitaler en udfordring. [Internet]. Frederikssund: Ældresagen; 2010 [cited 2013 May 5]. Available from: 3%A6gning-p%C3%A5-hospitaler---en-stor-udfordring.aspx 7. Kristensen M. Sygehuse har ikke plads til patienterne. Tv2Nord [Internet] [cited 2013 may 5] [about 2 p.]. Available from: 36

43 8. Axelsen K. Overbelægning sender patienter på gangene. Tv2MidtVest [Internet] [cited 2013 may 5] [about 1 p.]. Available from: 9. Kjerholt M. Stuegang Hvad, hvorfor, hvordan?. In: Hertz J, Scharf-Smith B & Zäll E, editors. Organisering og ledelse af sygeplejen. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; p Kjerholt M & Moe C. Stuegang er til for patienten. Sygeplejersken, 2000 (12). 11. Tingle J. The safe and effective delivery of ward rounds. British Journal of Nursing. 2012; 21 (21): Eriksson K. Det lidende menneske. 2. udgave. Kbh.; Mundksgaard Danmark; p Martinsen K. Løgstrup og sygeplejen. Aarhus: Klim; 2012, p , 60-72, 81-82, 90-98, Collis J. Adverse effetcs of overcrowding on patient experience and care. Emergency Nurse. 2010; 18 (8): Sundhedsloven, Kapitel 5. Patienters medinddragelse i beslutninger Samtykke, LBK nr. 913 af 13/07/2010. Available from: Sygepleje Etisk Råd. Sygepleje Etiske Retningslinjer [Internet]. Kbh.: Sygeplejeetiskråd; 2004[cited 2013 may 5]. Available from: ier.aspx 17. Herning L. Baggrund for fokus på kvalitet [Internet]. Kbh.: De Danske Regioner. c2011 [cited 2013 May 5]. Available from: /Baggrund+for+fokus+på+kvalitet.aspx 18. De danske regioner. Bedre resultater for patienterne - En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet [Internet]. Kbh.: De danske regioner; 2010 [cited 2013 may 5]. Available from: /~/media/filer/gf10/bedre%20resultater%20for%20patienten.ashx 19. Færch J & Harder I. Medinddragelse i egen pleje og behandling. Sygeplejersken, 2009 (17). 37

44 20. Hvad er medinddragelse? [Internet]. Kbh: Region Hovedstaden, Videns og Idébank. [cited 2013 Jan 14]. Available from: nddragelse/ 21. Christensen U, Nielsen A og Schmidt L. In: Vallgårda S. red. & Koch L. red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2007, p. 61, Dahlager L og Fredslund H. In: Vallgårda S. red. & Koch L. red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2007, p. 157, , 23. Kristensen D B. In: Vallgårda S. red. & Koch L. red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2007, p Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Kvale S. & Brinkmann S. Interview. 2. udgave. Kbh.: Hans Retzels Forlag; 2009, p Bjerrum M. Fra problem til færdig opgave. Kbh.: Akademisk Forlag; p. 92-5, Deloitte. Analyse af de medicinske afdelinger - En kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse. [Internet]. Deloitte; 2013[cited 2013 jun 4]. Available from: Sheikh, Jakob. Hver femte patient er indlagt uden grund. Politiken [Internet] [cited 2013 Jun 4][About 2 p.]. Available from: Politikerspørgsmål [Internet]. Region Hovedstaden; Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet. c2012 [cited 2013 jun 3]. Available from: Ritzau. Sygeplejeråd: Der er flere fejl på overbelagte sygehuse. Jyllands- Posten[Internet] [cited 2013 Jun 4][About 2 p.]. Available from: 38

45 Anvendt referencesystem: Vancouver Bilagsliste Bilag 1 - Litteratursøgning Bilag 2 Interviewguide s Bilag 3 Eksempel på transskription s Bilag 4 - Ansøgning om tilladelse til at foretage dataindsamling s Bilag 5 - Samtykke erklæring fra sygeplejerske 1 og 2 s Bilag 6 - Eksempler fra noteark s

46 13.1 Bilag 1 - Litteratursøgning John Tingle The Safe and Effective Delivery of Ward Rounds John Collis The adverse effects of overcrowding 40

47 13.2 Bilag 2 - Interviewguide M K Alder: Antal år som uddannet sygeplejerske: Antal år på afdelingen: Intro: Skriftligt samtykke udleveret og returneret inden interviewets start. Evt. uddybende spørgsmål. Observatørens rolle: Miljøobservation og hvordan det påvirker informant og interviewer. Observation af informantens tonefald og gestikulationer undervejs. Evt. afsluttende spørgsmål. Kategorier: 1. Stuegang på en medicinsk. 2. Konsekvenser af overbelægning. 3. Sygeplejerskens medinddragelse af patienten under stuegang. Forskningsspørgsmål Interviewspørgsmål 41

48 Kategori 1: Hvordan forløber stuegangen på afdeling X? 1. Hvad forstår du ved en stuegang? 2. Kan du fortælle hvordan stuegangen foregår på afdelingen? 3. Hvor finder stuegangen sted? 4. Hvad er din rolle under stuegang? Kategori 2: Hvilke konsekvenser har overbelægning? 1. Har du oplevet overbelægning på afdelingen? Hvornår oplevede du sidst overbelægning? 2. Hvilken betydning har ovebelægningen for dig? Kan du give et eksempel? 3. Oplever du at overbelægning har betydninger for patienten? Kan du givet et eksempel? 4. Oplever du ændringer i arbejdsgangen under overbelægning? 5. Hvordan oplever du plejen når afdelingen er overbelagt? 6. Hvordan oplever du tiden til den enkelte patient under overbelægning? 7. Hvad opfatter du som den primære årsag til overbelægning? 8. Føler du overbelægning har nogen konsekvenser? Patienten Dig selv Afdelingen Kategori 3: Hvad er patient medinddragelse? 1. Hvad er patient medinddragelse for dig? 2. Kan du give et eksempel på hvordan 42

49 man kan medinddrage patienten? Kategori 3: Hvad er sygeplejerskens oplevelse af medinddragelsen af patienten under stuegang på afdeling X? 1. Føler du at patienten bliver medinddraget i stuegangen på afdelingen Hvad gør du for at medinddrage patienten? 2. Hvad tænker du om betydningen af at medinddrage patienten under stuegang? Kan du uddybe det? Oplever du at det har nogen betydning for patienten? 3. Hvordan oplever du prioritering af patient medinddragelse under stuegang? Hvad tænker du om det? 4. Oplever du at medinddragelsen (eller manglen på samme) har en betydning for din relation til patienten? 43

50 13.3 Bilag 3 Eksempel på transskription Uddrag af interview af sygeplejerske 1: - Det kan jeg godt tænke mig. Og nu er vi jo inden omkring det med travlhed. At der er mange patienter. Så kommer vi automatisk over på et emne som hedder overbelægning. Er det også det du forstår som overbelægning, når det er der er travlt, din betegnelse for travlhed? - det kommer an på, hvad det er for et patientkartel man har. - Og når du siger patientkartel? - Så mener vi at nogle patienter er rigtig, rigtig tunge her og meget plejekrævende, og er komplekse, fordi de ikke kun fejler noget med lungerne, som vi har med at gøre her, men de fejler alle mulige andre ting, som har betydning for plejen. Og, meget plejekrævende patienter det har vi på vores afdeling. De skal have hjælp til alt. Altså de skal have hjælp til at mades, og hjælp til mobilisering, de skal have hjælp til bad og sådan nogle ting. Og mange af dem bliver bare forpustet af at komme op og sidde, så skal man bruge rigtigt meget tid på at få dem til at falde til ro, også bliver det meget travlt, hvis vi har mange af de patienter. Hvorimod, hvis man har patienter som kan klare meget sig selv, og ikke så komplekse, som måske kun fejler noget med lungerne. (5-10) -Så du, hvordan definerer du overbelægning? - Overbelægning det definere jeg ved, at vi har, 3 sengs-stuer, her er vi kun normineret til at være 2 på stuerne. Men når vi har flere stuer, 1-7 stuer, med 3 på, så er det overbelægning. - Føler du at det har en effekt ift. stuegangen? - Det har det. Fordi jeg føler det, når jeg f.eks. har overbelægning, så har vi normalt de patienter man skal have overblik over. Og det er svært som sygeplejerske, ene sygeplejersker, og skal have kontrol over hvad som sker ude på gangen, samtidigt med at man går stuegangen på 12 patienter. Så det, der sker ting hvor man ikke.., f.eks. ved stuegangsfunktionen, så vil man gerne gå sammen med lægen ud til patienten og snakke med patienten, og fortælle om hvad det er vi har fundet ud af, hvad der skal ske. Det bliver nogle gange skærpet, fordi det har jeg ikke tid til. - Hvad er det så der sker? - Så går lægen ud og snakker. Så mister.., lægen får ikke fortalt alt, fordi, det er ikke altid lægerne de tænker over, nogle praktiske ting, f.eks. hvis det er nogle der skal hjem og sådan 44

51 nogle ting. Så misser der ting, og det gør så mange gange når de skal hjem, så er det ikke planlagt ellers. Også kan de risikere at være her en dag ekstra. Lægerne kan også godt finde på at gå ud til patienterne også sige vi kan sagtens sende dig hjem idag, uden lige at tænke over at de måske får hjælp fra hjemmeplejen, også kan man ikke bare lige sende dem hjem inden for en time, fordi så skal man jo have fat i hjemmeplejen og sige at de kommer hjem. Og de har jo også telefontid, så der er mange småting som godt kan glippe, når der er mange patienter og man ikke har tid til at komme med rundt, også snakke med dem. - Så jeg kan høre, skal jeg så fortolke det som om, at du har en vigtig funktion i den her stuegang, som måske er uundværlig? - Ja, det syntes jeg godt man kan - Det er lidt det jeg høre udfra dit udsagn - ja - åh, hvornår har du sidst oplevet den her overbelægning? -. Var det i sidste uge? Ja det var i sidste uge, men vi har også overbelægning nu. Vi har 3 sengs-stuer nu. 45

52 13.4 Bilag 4 - ansøgning om tilladelse til at foretage dataindsamling 46

53 47

54 48

55 13.5 Bilag 5 - Samtykke erklæring fra sygeplejerske 1 og 2 49

56 50