Notat vedrørende fosterreduktion (antalsmæssig reduktion af svangerskab ved selektiv abort).

Transkript

1 14. januar 2001 J.nr /psj Amaliegade 13 Postboks København K Telefon Direkte Fax E-post psj@sst.dk Notat vedrørende fosterreduktion (antalsmæssig reduktion af svangerskab ved selektiv abort). Generelt vedrørende fosterreduktion og baggrund for anvendelsen Ved fosterreduktion forstås, at et eller flere fostre i et svangerskab selektivt aborteres ved et medicinsk indgreb, således at svangerskabet videreføres med mindst ét foster. Der er således fra et sundhedsfagligt synspunkt tale om et abortindgreb, som er mere begrænset end almindelig provokeret abort, hvor alle fostre aborteres. Da der efter dansk lovgivning er fri abort indtil udgangen af tolvte uge, blev fosterreduktion inden for denne tidsfrist herhjemme anvendt i en årrække på formodning om, at indgrebet som et mere begrænset abortindgreb end det indgreb, kvinden havde ret til at vælge - var lovmæssigt ubetænkeligt. Indgrebet anmeldtes og registreredes også som abort, og sundhedsmyndighederne modtog ikke særskilt orientering. Indgrebet var, dengang som nu, meget sjældent ud af tusind fostre som aborteres i forbindelse med almindelig abort, aborteres ét foster selektivt. Efter at der imidlertid i 1992 opstod politisk interesse for specielt dette indgreb, udelukkede Justitsministeriet i et notat (1993) ikke, at en domstol i givet fald ville finde at fosterreduktion skulle bedømmes efter Abortlovens regler. Men bl.a. fordi indgrebet ikke er særskilt omtalt i Abortloven (jf. at teknikken til at begrænse abortindgrebet antalsmæssigt ikke var kendt på tidspunktet for lovens vedtagelse i 1973), blev vurderingen dog, at indgrebet ikke var omfattet af lovens ordlyd eller en analogi hertil. Det kan oplyses, at fosterreduktion hverken var, eller er, udelukkende knyttet til kunstig befrugtning, idet flerfold svangerskab også kan ses efter naturlig befrugtning i en ustimuleret cyklus. Den vigtigste indikation for indgrebets anvendelse er flerfold graviditet med mere end to fostre, som er forbundet med øget risiko. Endvidere anvendes indgrebet i nogle tilfælde også efter 12. uge hvor der hos det foster, som aborteres, ved fosterdiagnostik er konstateret svær arvelig lidelse mv, jf. Abortlovens 3, stk.1 nr. 3. Teknikken muliggør her, at det eller de Filnavn: Fejl! Ukendt argument for parameter.filnavn: Fejl! Ukendt argument for parameter.

2 2 raske fostre kan leve videre trods indgrebets foretagelse. Hvor der har været tale om et sådant indgreb, har abortsamrådet så vidt Sundhedsstyrelsen er orienteret i alle tilfælde været konsulteret. På grund af den opståede usikkerhed om, hvorvidt fosterreduktion var omfattet af abortloven eller en analogi heraf, vejledte Sundhedsstyrelsen i 1994 og 1997 lægerne om indgrebets udførelse efter de lægelige ansvarsregler i lægeloven. Det var og er fortsat Sundhedsstyrelsens vurdering, at i tilfælde hvor der er etableret flerfold svangerskab, og hvor der består en nærliggende risiko for kvindens gennemførelse af det samlede svangerskab, eller efter omstændighederne risiko for kvindens helbred ved gennemførelse af svangerskabet, må lægen efter indgående drøftelse med parret søge denne risiko afværget i det omfang, dette er muligt. Det grundlæggende er her, at indgrebet skal afværge (mindske) en risiko for alle fostrene, eller for kvinden.det bemærkes herved, at som hovedregel vil disse forudsætninger efter de faglige vurderinger ikke tilsige, at der udføres reduktion fra to til ét foster alene med begrundelse i antallet. Endvidere skal forudsætningerne for at udføre indgrebet på forsvarlig måde være tilstede. Der henvises i denne forbindelse til Sundhedsstyrelsens vejledning om kunstig befrugtning mv af 30. september 1997, pkt For at minimere risikoen for flerfold graviditet vejledte Sundhedsstyrelsen ligeledes lægerne om forholdsregler bl.a. i relation til antallet af oplagte æg i én behandling (IVF), eller antallet af modne ægfollikler (hormonstimulation af ægløsning). I denne forbindelse henvises særligt til vejledningen pktt , samt pktt Videre blev der detaljeret vejledt om kravene til information, jf vejledningens pktt , ligesom det understregedes at stillingtagen til antal oplagte æg skulle ske i samråd med kvinden, som skal informeres vedrørende de modstående hensyn (pkt.29). Endelig vejledtes om, at hvor en kvinde på forhånd tilkendegiver at muligheden af tvillingsvangerskab ikke er acceptabel for hende, bør der ikke tilbydes behandling hvor risikoen herfor er væsentligt øget (pkt. 15). Sundhedsstyrelsen pålagde endvidere fra oktober 1997 lægerne at indberette indgrebet på særskilt blanket til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen er ikke bekendt med, at en tilsvarende indberetningspligt er fastsat i andre lande. Det totale indberettede antal var for året 2000: 19; året 1999: 25; året 1998: 22. Aktiviteten forud for indberetningspligtens indførelse kendes ikke med sikkerhed, men Sundhedsstyrelsen skønnede i 1992 på baggrund af et rundspørge til lægerne, at der på daværende tidspunkt udførtes omkring 15 indgreb årligt. Da behandlingsaktiviteten skønsvist er tredoblet fra dengang til nu, peger tallene dermed på en væsentlig relativ nedgang i antallet af fosterreduktioner i perioden. Hertil kommer, at antallet af trillingefødsler i IVF-registret er reduceret med to tredjedele i samme periode. I 1994 var 1.75% af fødslerne trillingefødsler. For 1999 skønnes at under 0.5% vil være trillingefødsler. Fosterreduktioner pga fare for alvorlig arvelig sygdom mv Antallet af fosterreduktioner pga forhold, som i det omfang de er udført efter udløbet af 12. uge - ville falde ind under Abortlovens 3, stk.1 nr 3 (fare for, at

3 3 barnet pga arvelige anlæg eller beskadigelse eller sygdom i fostertilstanden vil få en alvorlig legemlig eller sjælelig lidelse) var i året 2000: 3; i året 1999: 8; i året 1998: 3. Det drejer sig eksempelvis om Down syndrom (mongolisme), Turner syndrom, udposning af hjerne, manglende kranium, andre misdannelser, eller væksthæmning af fostret. Når der bortses fra disse 3-indgreb, blev der årligt i 2000, 1999 og 1998 indberettet henholdvis 16, 17 og 19 fosterreduktioner. I det følgende er der set på, hvorledes disse indgreb fordeler sig efter årstal og behandlingsform. Fosterreduktion med indikation inden udløbet af 12. uge, fordelt efter behandlingsform mv. Fosterreduktion efter IVF-behandling m.v. (alle former: almindelig IVFbehandling, IVF-behandling med sædcelleinjektion (ICSI), og behandling med frosne-optøede æg, samt ægdonation. I året 1998 udførtes fosterreduktion inden for 12-ugers grænsen i 7 tilfælde; I året 1999 udførtes fosterreduktion i 6 tilfælde; i året 2000 udførtes fosterreduktion i 5 tilfælde. Dette skal ses i lyset af, at der år for år er udført flere behandlinger med ægoplægning. Tallene svarer til ca. én fosterreduktion per tusinde ægoplægninger, idet der årligt udføres mere end 6000 ægoplægninger, som fører til ca fødsler. Tallenes størrelsesorden kan også illustreres ved, at en IVF-klinik ud fra en gennemsnitsbetragtning vil henvise 1 kvinde, som har modtaget én af ovennævnte behandlinger med ægoplægning, til fosterreduktion hvert tredje år. Disse tal er efter Sundhedsstyrelsens vurdering ikke forenelige med at formode, at læger/patienter satser på fosterreduktion som led i en risikobetonet behandlingsstrategi. Tallene peger efter Sundhedsstyrelsens vurdering på, at behandlingen generelt tilrettelægges således at sandsynligheden for, at dette indgreb kommer på tale er meget lille. Udviklingen i antal oplagte æg i én behandling Sundhedsstyrelsen har med sine faglige vejledninger (1994, 1997) tilstræbt, at opnå en minimering af antallet af flerfold graviditet gennem en gradvis reduktion af antallet af oplagte æg i takt med, at behandlingen bliver mere effektiv. Som hovedregel angiver 1997 vejledningen at der højst bør oplægges to friske æg eller tre frosne-optøede æg (pga den væsentligt lavere befrugtningschance hermed). Vejledningen peger også på de hensyn, der skal indgå i afvejningen, ligesom det understreges at denne afvejning skal ske i samråd med kvinden/parret. Hensigten er at minimere antallet af æg under samtidig hensyntagen til, at der skal være en acceptabel chance for, at behandlingen opfylder kvindens ønske om at få et barn. På basis af IVF-registrets oplysninger for perioden incl har Sundhedsstyrelsen undersøgt udviklingen i antal oplagte æg, udregnet som et gen-

4 4 nemsnit for alle kvinder og alle klinikker. De nedenstående tal er afrundet til 1 decimal (n= betegner samlet antal ægoplægninger). 1994: 2,4 oplagte æg (n=3410); 1995: 2,3 oplagte æg (n=4261); 1996: 2,2 oplagte æg; 1997: 2,1 (n=5282); 1998:2,0 (n=6185); 1999:2,0 (n=5238 kun en del af året er opgjort). Der er således talt om en jævn nedgang i det gennemsnitlige antal oplagte æg. Tallene afspejler en væsentlig ændring i praksis set over denne årrække: I 1994 blev der oplagt 3 æg hos 48% af kvinderne, 2 æg hos 39% af kvinderne, og 1 æg hos 15% af kvinderne. I 1999 blev der oplagt 3 æg hos 15% af kvinderne, 2 æg hos 70% af kvinderne, og 1 æg hos 14% af kvinderne. Sundhedsstyrelsen vurderer på baggrund af disse tal, at lægerne har levet op til intentionen med Sundhedsstyrelsens faglige vejledning fra Betydning af antal oplagte æg for kvindens graviditetschance For at vurdere de mulige konsekvenser af ændrede retningslinjer for oplægning af æg er IVF-registrets oplysninger anvendt til at belyse fødselsraterne som funktion af antal oplagte æg. Slutninger herfra må ske med visse forbehold, fordi det oplagte antal er bestemt af flere indbyrdes uafhængige faktorer. På den ene side vil der eksempelvis alt andet lige blive oplagt flere æg, jo dårlige kvindens befrugtningschance vurderes at være. På den anden side opnås der hos nogle kvinder kun et enkelt æg, evt. af dårlig kvalitet, og hos en sådan kvinde kan der kun oplægges ét æg uanset hvor dårlig befrugtningschancen vurderes. Det sidstnævnte vil skævfordele behandlingsresultaterne efter 1 æg negativt. For tre oplagte æg vil der ofte være tale om kvinder, der primært vurderes at have væsentlig nedsat befrugtningsevne, ligesom frosne-optøede æg er overrepræsenteret. Med disse forbehold kan på baggrund af IVF-registrets oplysninger for oplyses følgende vedrørende de gennemsnitlige fødselsrater ( succesrater ) efter henholdsvis oplægning af 1, 2 og 3 æg. For aldersgruppen årige, fik 12.9% af parrene børn efter én behandling med oplægning af ét æg, mod 27.1% af parrene efter én behandling med oplægning af to æg, og 24,2% efter én behandling med oplægning af tre æg. For aldersgruppen årige var de tilsvarende tal 8.1%, 20.9%, og 20,4%. Tallene er beregnet som gennemsnit for alle årene. På ovenstående baggrund vurderer Sundhedsstyrelsen, at såfremt alle kun fik oplagt ét æg, undtagelsesvist to, ville dette for et betydeligt antal af de ufrivilligt barnløse kvinder medføre en væsentlig forringelse af chancen for at få børn i behandlingen. Fosterreduktion efter hormonstimulation (ingen ægoplægning hos kvinden) Antallet af indberetninger var for året 2000: 10; for året 1999: 11; for året 1998: 10. I omkring en tredjedel af disse tilfælde var der imidlertid ikke givet anden behandling, end stimulation af ægløsningen, og det drejer sig således da undfangelsen sker ved samleje - ikke om kunstig befrugtning. I de øvrige tilfælde blev hormon-stimulationen efterfulgt af insemination.

5 5 Det vurderes, at der årligt udføres omkring inseminationsbehandlinger, som fører til fødsel af børn. Antallet af behandlinger, hvor der alene behandles hormonelt for svigtende ægløsning, efterfulgt af forsøg på opnåelse af graviditet ved parrets samleje på ægløsningstidspunktet, kendes ikke, men kan være af tilsvarende størrelsesorden. Samlet vurderes derfor, at 1-2 ud af hver tusinde behandlinger efterfølges af fosterreduktion. For at minimere risikoen for flerfold graviditet efter hormonstimulation af ægløsningen har Sundhedsstyrelsen i Vejledning om kunstig befrugtning mv. (1997) bestemt, at der højst kan accepteres tre modne follikler, under særlige omstændigheder 5. Der udføres for tiden kliniske undersøgelser for nøjere at belyse betydningen af antal modnede follikler for graviditetschance og risiko for flerfold graviditet, ligesom værdien af follikelpunktur subsidiært konvertering til IVF-regi søges belyst. Resultatet af sådanne undersøgelser vil indgå i Sundhedsstyrelsens overvejelser, og kan evt. føre til justering af de nuværende retningslinjer. Fosterreduktion efter naturlig konception, og uden ægstimulation Antallet af indberetninger var for året 2000: 1; for året 1999: 1; for året 1998: 2. Reduktionens grad mv Vedrørende reduktionens grad og forholdenes art er mønstret for hele perioden svarende til de oplysninger der fremgik af Sundhedsstyrelsens besvarelse til ministeriet af 26. august 1999, og som Det Etiske Råd gengiver i sin redegørelse. Der henvises til denne besvarelse. Det drejer sig således for flertallets vedkommende, når der bortses fra indgreb som er begrundet i fare for alvorlig arvelig sygdom, misdannelse mv., om reduktion fra 3 til 2 fostre. Det tilføjes særligt, at for årene 1998, 1999, 2000 har Sundhedsstyrelsen sammenlagt kendskab til 3 tilfælde af 2-1 reduktion, hvor der ikke er oplyst særlig medicinsk begrundelse - således i gennemsnit 1 tilfælde per år. I det ene tilfælde ønskede kvinden alternativt en fuldstændig abort. Sammenfatning og vurdering Fosterreduktion er et selektivt abortindgreb, dvs begrænset til ikke at omfatte alle fostre. Til forskel fra almindelige aborter, hvor der typisk er tale om selektion mellem fostre i efterfølgende svangerskaber, sker selektionen ved fosterreduktion mellem fostre i samme svangerskab. Kvindens situation er dermed særligt vanskelig, også fordi hun her som udgangspunkt ønsker at føde. Når indgrebet alligevel i sjældne tilfælde kommer på tale, skyldes det i næsten alle tilfælde helbredsmæssige risici forbundet med det fulde svangerskabs gennemførelse, eller en alvorlig tilstand hos et af fostrene. Totalt udføres i dag, jf. ovenstående oplysninger, omkring fosterreduktioner årligt, og væsentligt færre såfremt 3-indikationer fratrækkes. Til sammenligning udføres årligt omkring almindelige aborter.

6 6 Det nævnte antal på omkring fosterreduktioner skal endvidere ses i relation til et samlet antal behandlinger på omkring , og et skønnet samlet antal fødsler af størrelsesorden omkring 2200, for alle de nævnte behandlinger under ét. Tallene indicerer efter Sundhedsstyrelsens vurdering, at den faglige praksis, således som den udmøntes mellem den enkelte læge og kvinden/parret, i dag vidtgående tilgodeser det hensyn som Det Etiske Råd i sin redegørelse finder bør være grundlæggende nemlig hensynet til, at behandlingen i det enkelte tilfælde ikke må føre til graviditet med flere fostre, end kvinden kan acceptere at føde, og det sundhedsfagligt er forsvarligt at videreføre gennem hele svangerskabet. Det må ved vurdering heraf særligt betænkes, at i den daglige praksis i sundhedsvæsnet kan der ifølge forholdets natur ikke kun være ét lod i vægtskålen hensynet til at undgå flerfold graviditet. Der er også et andet tungtvejende lod nemlig kvindens ønske om at få et barn. En afvejning af modstående hensyn er således et afgørende og uundgåeligt element. I praksis er de etiske vurderinger dermed mere komplicerede, og kan i enkelte tilfælde falde anderledes ud, end de teoretiske overvejelser. Her som på andre behandlingsområder skal den samvittighedsfulde læge forelægge sin patient både pro et contra, for i samråd med parret at nå frem til et valg af behandling, som begge parter efter afvejning af de modstående hensyn kan acceptere. Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, på baggrund af de foreliggende oplysninger, at dette ud fra en helhedsbetragtning foregår på forsvarlig vis. Endvidere finder Sundhedsstyrelsen, at udviklingen gennem flere år i takt med forbedring af behandlingen er gået den rigtige vej. Antallet af oplagte æg har udvist et jævnt vedvarende fald, antallet af fosterreduktioner er når der tages højde for en tredobling af behandlingsaktiviteten siden 1992 faldet væsentligt, og antallet af flerfoldsfødsler med mere end to fostre er under en tredjedel af niveau et i Dette er sket samtidigt med, at fødselsraten per behandling er fastholdt. Det er den udvikling Sundhedsstyrelsen har tilsigtet med sine vejledninger, og det er en sådan fortsat, men gradvis udvikling der efter Sundhedsstyrelsens vurdering fortsat bør satses på. Der kan dermed også ventes at ske visse justeringer ved en kommende revision af vejledningen formentligt især i relation til ægstimulation, hvor i gangværende videnskabelige undersøgelser ventes at give et bedre vurderingsgrundlag - men tiden er efter Sundhedsstyrelsens vurdering ikke inde til et et egentligt brud med hovedprincipperne i vejledningen fra Sundhedsstyrelsen kan derfor ikke tilslutte sig Det Etiske Råds forslag om, at det nu generelt forbydes at oplægge mere end ét æg, og selv i undtagelsestilfælde ikke mere end to. Det Etiske Råds forslag ville efter Sundhedsstyrelsens vurdering, såfremt de konsekvent blev efterlevet, medføre at nogle patienter ville blive tilbud en behandling, som for dem var væsentligt ringere, end det fagligt forsvarlige ville tilsige også selv om det søgtes kompenseret ved en udvidelse af behandlingskapacitet og tilbud om øget antal behandlinger per kvinde. Såfremt man derfor politisk ønsker dette, bør reguleringen også mest hensigtsmæssigt ske ad denne vej.

7 7 Bemærkninger til Det Etiske Råds forslag om en lovbestemmelse angående reduktion ved tvillinggraviditet Det Etiske Råd kæder i sin Redegørelse (DER 2000) fosterrreduktion tæt sammen med spørgsmålet om tvillinggraviditet, som forekommer med øget hyppighed efter kunstig befrugtning. Rådet stiller således forslag om, at man ved lov forbyder at reducere en tvillinggraviditet, hvor der ikke er medicinsk begrundelse for indgrebet, og foreslår ikke anden lovgivning. På baggrund af over tre års indberetninger skønner Sundhedsstyrelsen, at en sådan lovregel højst ville have virkning for ét tilfælde årligt, og virkningen ville her evt. være abort af begge fostre i stedet for det ene. Dette ene tilfælde årligt skal ses i lyset af, at det jf. Justitsministeriets notat 1993 ikke er udelukket, at kvinden i dag ved domstolene ville kunne få medhold i, at indgrebet skulle bedømmes efter abortlovens regler, og at hun dermed var berettiget til at kræve det udført inden udløbet af 12. uge. Såfremt lovgivning kommer på tale, henstiller Sundhedsstyrelsen at der mere generelt sker en afklaring af de retlige forhold vedrørende fosterreduktion. Fosterreduktion er et selektivt abortindgreb, som ikke udelukkende kommer på tale efter kunstig befrugtning. En afklaring bør af begge de nævnte grunde, efter Sundhedsstyrelsens vurdering, ikke ske i Lov om kunstig befrugtning, men i Abortloven. ---

8 8