Evaluering af Mandøulykken den 18. juni 2010

Transkript

1 Evaluering af Mandøulykken den 18. juni 2010 en sundhedsberedskabsfaglig erfaringsopsamling

2 1. Formål med evaluering Formålet med evalueringen er at uddrage erfaringer, som kan bruges til at forbedre indsatsen ved fremtidige beredskabshændelser. Evalueringen er foretaget af Region Syddanmark, der er ansvarlig for sundhedsberedskabet i Region Syddanmark, og evalueringen har derfor fokus på især sundhedsdelen af beredskabshændelsen. Der har været afholdt et evalueringsmøde den 1. september 2010, hvor aktørerne fra politiet, redningsberedskabet og sundhedsberedskabet var indbudt/deltog. 2. Hændelsen Ca. kl den 18. juni 2010 kørte en traktorbus på vaden syd for Mandø i et hestehul. En kombination af hullet, vinden og hastigheden gjorde at bussen med 36 ældre fra Giveegnen væltede. Traktorbussen bestod af en traktor der trak en busvogn på 2 hjul. Vognen væltede, mens traktoren blev stående. En passager ringede kl til alarmcentralen i Esbjerg kl. og anmeldte ulykken giver alarmcentralen besked til vagtcentralerne hos politiet, redningsberedskabet og sundhedsvæsnet om ulykken. Sælbussen væltet v. Kaare Sand 50 personer Kørsel 1 og Læge med. Det var en sommerdag men det blæste på vaden hvor ulykken skete ude i vandet, så passagerne og redningspersonalet, blev afkølede. Hændelsen gav en logistisk udfordring for indsatsen, da ulykken skete i Vadehavet ude i vandet ud for Mandø, hvor adgangen til øen foregår af vej gennem Vadehavet ved lavvande. 3. Indsats 3.1. Mandø Chaufføren på den forulykkede vadehavsbus ringer efter en anden vadehavsbus til at hente de forulykkede og beskytte dem mod blæst og kulde. To lokale brandfolk kører bussen ud, og er de første der ankommer til skadestedet. Redningshelikopteren fra Skrydstrup er første præhospitale enhed på ulykkesstedet kl Redningshelikopteren lander på vaden i cm vand 50 meter fra skadestedet. Læge og redder går over til den væltede bus. Kun få passagerer er kommet ud af bussen, der er væltet om på venstre side. Der er flere døde og tilskadekomne på bunden af bussen. Redningshelikopterlægen undersøger, om de døde er døde. Der er pladsmæssige problemer i bussen. Læge og redder koncentrerer sig om at få tilskadekomne ud, så de tilskadekomne kan identificeres og undersøges. 2

3 Redningshelikopterens læge prioriterer efter den initiale triage, at tage de to sværest tilskadekomne med i helikopteren. Da de er kommer over i helikopteren, kommer der melding fra bussen, at en mand er bevidsthedssvækket. De to sværest tilskadekomne er blevet lagt på leje i helikopteren. Den sidste patient bliver placeret ud mod døren (hvor der ikke er så gode behandlingsmuligheder). Første præhospitale vogn fremme på landjorden er akutbilen fra Skærbæk kl Akutbilen kan ikke køre ud gennem de cm vand til ulykkesstedet. Første ambulance ankommer på landjorden kl Indsatsleder redningsberedskab fra Esbjerg Kommune får melding om busulykke i Ribe. Han kører til Mandø. Han rekvirerer frigørelse fra Esbjerg, samt tung frigørelse fra støttepunkt. Han beder det lokale brandvæsen på Mandø stille med en traktor med ladvogn, der kan køre til ulykkesstedet. Indsatsleder redningsberedskab kører ud til strandkanten og hopper op på ladvognen sammen med paramedicineren og to ambulancebehandlere, der tilfældigvis er på udflugt på Mandø, da ulykken indtræffer. Ladvognen køres af brandmand fra Mandø. På ulykkesstedet ser indsatsleder redningsberedskab, at der ikke er behov for frigørelse, så han afbestiller frigørelse. Indsatslederberedskab kører tilbage til Mandø i på ladet af traktoren. Paramedicineren og de 2 ambulancebehandlere bliver på ulykkesstedet. Lægebilen fra Esbjerg ankommer på landjorden kl Ambulancelæge fra Esbjerg kører ud på vaden med tre brandfolk, og taler med helikopterlægen fra redningshelikopteren fra Skrydstrup. Helikopteren letter og flyver de tre sværest tilskadekomne til OUH Odense Universitetshospital. Ambulancelægen fra Esbjerg får meldingen tilskadekomne og to døde, og får at vide at AMK er aktiveret. Esbjergambulancelægen er koordinerende læge (KOOL) indtil Koldingambulancelægen overtager rollen, da buspassagerne skal visiteres ud af bussen ved Mandøcentret). Hverken Esbjerglægen eller Koldinglægen iførte sig korrekt markering med KOOL vest. Ambulancelægen fra Esbjerg prøver at ringe til AMK, men kan først ikke komme igennem. Da hun kommer igennem, har ambulancelægen svært ved at høre AMK læge, pga. larm fra helikoptere, blæst mv. Ambulancelægen fra Esbjerg havde ikke taget skadestedskort med ud til ulykkesstedet. Patienterne blev nummereret 1,2, 3.. Fire moderat tilskadekomne transporteres fra skadestedet på vaden til sygehusbehandling. Nibølhelikopteren lander på vaden kl og tager en patient med. Derefter lander redningshelikopteren fra Aalborg kl og tager tre patienter med. 3

4 Præhospitale enheder, der ankommer til Mandø Enheder Antal På vaden: Redningshelikopterne fra Skrydstrup og Aalborg 2 Lægehelikopteren fra Nibøl 1 På land: Lægebilerne fra Esbjerg, Kolding og Nibøl 3 Akutbilen fra Skærbæk 1 8 ambulancer 8 Udrykningshold fra Sydvestjysk Sygehus i 1 Esbjerg anæstesilæge og anæstesisygeplejerske Det besluttes på land mellem indsatsleder politi og indsatsleder redning at oprette behandlingssted i Mandøcentret på Mandø. Lægebiler og ambulancer orienteres om dette. Det drøftes med indsatsleder redningsberedskab, om triagering skal ske i bussen eller i Mandøcentret. Det besluttes at triagere i bus. Ambulancelægen fra Kolding foretager i bussen triagering i en gruppe, der sendes med ambulance til sygehus og en anden (den største gruppe), der kommer ind i Mandøcentret. Senere overføres gruppen af ikke til skadekomne fra Mandøcentret til Vadehavscentret i Vester Vedsted på fastlandet, pga. højvandet er på vej. Fra vadehavscentret køres de derefter hjem til Give i bus. Politiet beslutter, at de tre døde skal køres til Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg. 3.2 AMK/vagtcentralen Vagtcentralen i Odense beder efter at have modtaget melding om busulykken som almindelig ambulanceopgave alarmcentralen alarmere AMK kommer melding ind som alm. Ambulanceopgave. vagtcentralen beder om at aktivere AMK. Vagtcentralen disponerer tre helikoptere, akutbilen i Skærbæk, lægebilerne i Esbjerg og i Nibøl, otte ambulancer samt et udrykningshold. AMK aktiverer lægebilen i Kolding, et udrykningshold fra Esbjerg samt det kriseterapeutiske beredskab i Esbjerg. AMK læge ankommer og er aktiveret i 3 timer. Der er dårlig telefonforbindelse til ambulancelægen på vaden. AMK lægen får ikke melding om, tilstand og diagnose for de 3 patienter, der fløj med den første redningshelikopter. AMK lægen kan ikke få kontakt med redningshelikopteren. AMK lægen sender 4

5 lægebilen i Odense ud for at tage imod redningshelikopteren, for at få kortlagt hvad patienterne fejler. Der var god ro på AMK vagtcentralen under hændelsen, hvor den almindelige drift afvikles ved siden af beredskabshændelsen. Der er problemer på nogle sygehuse med at ikke alle oplysninger vises på AMK skærmene. Registreringsholdet fra politiet på vagtcentralen har et godt samarbejde med AMK Der er problemer med kontakten til sygehusene via computere under hændelsen Kriseterapeutisk indsats AMK beder psykiatrien i Esbjerg sende et kriseteam til Mandø for at yde krisestøtte. Falck kan ikke afse en vogn til at køre kriseteamet til Mandø. Vagtcentralen rekvirerer en taxa. Taxa en kørte pga. en kommunikationsfejl til Mandø i stedet for til Psykiatrien i Esbjerg, hvor kriseteamet skulle være afhentet. Kriseteamet kom derfor ikke af sted. Til gengæld kommer Psykiatrien i Esbjerg i aktion dagen efter ulykken med krisestøtte efterladte på Esbjerg Sygehus. Falck tilkalder falckpsykolog fra Esbjerg, der yder krisestøtte til de forulykkede i Vadehavscentret i Vester Vedsted og følger op i Give. Politiet ringer selv efter præster til Ribe Stift til at yde krisestøtte. Det er AMK, der aktiverer kriseterapeutisk indsats ved større beredskabshændelser, og henvendelse om aktivering af det gejstlige beredskab i Region Syddanmark skal altid gå til ledende beredskabspræst Ole Engberg. Der er altid omstilling/afløser på Sygehusene I skemaet ses fordelingen af patienter på sygehusene. Det nærmeste akutsygehus i Esbjerg får flest patienter. De sværest tilskadekomne kommer til universitetshospitalet i Odense. En af patienterne, der kom til Aabenraa Sygehus, overføres dagen efter til OUH Odense Universitetshospital. Fordeling af patienter på sygehuse Svært Moderat Lettere I alt tilskadekomne tilskadekomne tilskadekomne OUH Odense Universitetshospital Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg Aabenraa Sygehus Kolding Sygehus 2 2 Vejle Sygehus 1 1 I alt

6 Det er efterfølgende vurderet, at patienterne blev visiteret i relevant rækkefølge til sygehusene. Der er også arbejdsbelastning ved modtagelse af døde på sygehusene, som der bør tages hensyn til ved fordelingen. Det var ikke muligt for AMK at komme i kontakt med den redningshelikopter, der fløj til Esbjerg, så Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg kunne få information, om tilstanden hos de patienter, der ankom til sygehuset. OUH Odense Universitetshospital Tre patienter ankommer med redningshelikopter til helikopterlandingplads ved OUH Odense Universitetshospital og bliver kørt i ambulance til sygehuset. Patienterne ankom til sygehuset 13.40, og Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg Tre patienter ankommer med ambulance fra redningshelikopter: kl , og kl Tre patienter ankommer direkte med ambulance kl , og Aabenraa Sygehus En patient ankommer med lægehelikopter kl og to med ambulance kl og kl Kolding Sygehus To patienter ankommer med ambulance kl og kl Vejle Sygehus Der ankommer en patient med ambulance kl Læring/anbefalinger Grundlæggende var det en vellykket sundhedsberedskabs og beredskabsindsat med et godt samarbejde mellem mange aktører ved Mandøulykken. Trods det svært fremkommelige sted ulykken skete, så kom der hurtigt hjælp frem. Patienterne blev visiteret rigtigt og transporteret til de relevante sygehuse, og der blev taget hånd om de buspassagerer, der ikke blev transporteret til sygehuse. Som altid ved større hændelser, så er der nogle vigtige læringspunkter af hændelsen: Rednings og lægehelikoptere kan gøre en forskel ved beredskabshændelser i udkanten Hændelsen viser fordelen ved at have rednings og lægehelikopteres betydning til rådighed i sundhedsindsatsen ved større ulykker, der sker i yderområder både med hensyn til hurtigt at føre læge og redder frem til et ulykkessted, men også med hensyn til hurtigt at transportere 6

7 tilskadekomne til relevant behandlingssted, hvilket for svært tilskadekomne ofte vil være et universitetshospital. Helikopterindsats reducerer det antal af ambulancer, der skal trækkes ud af det daglige beredskab. Kriseterapeutisk indsats Det viste sig ved ulykken, at kriserterapeutisk indsats ikke blev aktiveret efter planen. Politiet og Falck har en opgave med at udbrede kendskabet til retningslinjerne for kriseterapeutisk indsats ved større ulykker. Det viste sig ved ulykken, at Falck ikke kunne stille transport til rådighed for krisestøtteteam. Region Syddanmark vil spørge politiet, om de vil overtage at transportere krisestøtteteams frem, da Falck ikke har resurser til opgaven. Gensidig information Der bør etableres en aftalt kommunikationskanal mellem AMK vagtcentralen og flyvevåbnets redningstjeneste, så AMK vagtcentralen kan få oplyst, hvor svært tilskadekomne de patienter, som redningshelikopterne kommer med til sygehusene er, og hvad patienternes tilstand er. Region Syddanmark vil tage kontakt til flyvevåbnets redningstjeneste om dette. Der bør ved større beredskabshændelser, når de sidste patienter er sendt af sted fra skadestedet mod sygehusene gives besked fra AMK til de somatiske og psykiatriske kontaktsygehuse, om at der ikke kommer flere patienter. Efterfølgende bør komme en melding fra AMK til de somatiske og psykiatriske kontaktsygehuse om antal tilskadekomne og døde, og til hvilke sygehuse, de er transporteret til. Somatikken kan bruge oplysningerne til at tilpasse beredskabet, og psykiatrien kan bruge oplysningerne til at få et billede af, behovet for den kriseterapeutiske indsats. AMK systemet Der har været nogle problemer omkring drift og support af AMK terminaler på sygehusene. Supporten af AMK systemet samles i 2011 på Odense universitetshospital, for at løse problemerne. 7

8 Deltagere i evalueringsmødet den 1. september Vagtcentralleder Kim Ahlers, Falck Vagtcentralmedarbejder Kenneth Hansen, Falck Redningshelikopterlæge Allan Villadsen, Falck AMK læge Peter Vagn Hansen, OUH Odense Universitetshospital Lægebilslæge Dennis Köhler, Lægebilen i Kolding Indsatsleder redning Kjeld Tauman, Esbjerg Kommune Ambulanceleder Henrik Pedersen, Falck Leder Bjarne S. Christensen, Falck Ambulanceleder Per Riber Jakobsen, Akutbilen i Skærbæk Ambulancelæge karen Bødker, lægebilen i Esbjerg Luftambulancechef Leif Wiuf, Falck Overlæge Carsten Fladmose Madsen, OUH Odense Universitetshospital Traumekoordinator Randi Melhedegaard,? Sygeplejerske Gea Tepper, OUH Odense Universitetshospital Afdelingssygeplejerske Theressa From Eriksen, Sygehus Sønderjylland Sygeplejerske Dorthe T. Gaarde, Sygehus Sønderjylland Afd. læge Lydia Helms, Sygehus Sønderjylland Overlæge Finn Quebec Madsen, Sygehus Sønderjylland Sygeplejerske Grethe Jakobsen, Sydvestjysk Sygehus Afdelingssygeplejerske Ina Andersen, Sydvestjysk Sygehus Sygeplejerske Bente Lund, Sydvestjysk Sygehus Afdelingssygeplejerske Ella Boel, Sygehus Lillebælt Leif Sigvardt, Fyns Politi Bjarne Schultz, Fyns Politi Michael Mathiesen, Fyns Politi Beredskabschef Niels Hejslet, Esbjerg Kommune Lars Bonnerup, flyvevåbnet Palle Kjær, flyvevåbnet Ledende oversygeplejerske Hanne S. Demant, Sygehus Sønderjylland Ledende overlæge Anne Marie Ulrik, Sygehus Sønderjylland AMK leder Suzanne Lang Jensen, AMK Præhospital leder Torsten Lang Jensen, Region Syddanmark Fuldmægtig Martin Grum Nymann (referent) 8