Velkommen til Lægedage

Transkript

1 Velkommen til Lægedage Hypertension og hjertesvigt

2 Kursusleder Konsultationssygeplejerske Gitte Mailandt Undervisere Alment praktiserende Læge Jesper Lundh Lægedage

3 Gennemgang af anatomien og fysiologien ved hypertension og hjertesvigt Hjemmeblodtryk Hvad skal kontrollerne indeholde, hvilke blodprøver? Behandlingsalgoritmer Hvordan bruger vi journalaudit? Konkrete forslag til udformning af vejledninger/instrukser.

4 Hypertension foreligger efter nugældende retningslinjer, når det ambulante klinikblodtryk vedblivende ligger på eller over 140 mmhg systolisk og/eller 90 mmhg diastolisk. Denne definition på hypertension gælder uanset patientens alder Lægedage

5 Hjertesvigt Et klinisk syndrom med symptomer og tegn på, at hjertets minutvolumen er for lavt i forhold til kroppens behov 1. De klassiske symptomer er åndenød, væskeretention og øget trætbarhed.

6 Hjertesvigt Fysiologisk er den hyppigst forekommende form for hjertesvigt karakteriseret ved systolisk dysfunktion af venstre ventrikel og afledte neurohumorale forandringer Systolisk svigt er defineret som nedsat venstreventrikel funktion med LVEF/EF (left ventricular ejection fraction), hvor normalom-rådet er på %. En nedsat EF har prognostisk betydning, især hvis den er reduceret til <40 % Lægedage

7 Lægedage

8 Danskere med forhøjet kolesterol Alder kolesterol > 5 mmol/l % med kolesterol >5 mmol/l % % % % Er alle danskere patienter? Lægedage

9

10 Udvikling af dødsfald af IHD i Danmark fra 1960 til 2008 aldersstandardisere t

11

12

13 CORE 2013 Lægedage

14 ESTIMERET GEVINST VED STATINBEHANDLING Risikovurdering en hjælp i almen praksis? Læger som ikke bruger risikovurderinger estimere risikoen erofte unøjagtige, med en bias i retning af at undervurdere risikoen. Efter oplysning om risikoen for CVD til raske personer, opfattede patienter deres risiko mere præcist og var mere motiveret for at tage forebyggende medicin

15 Snak sammen 2 og 2 Er hans risiko for hjerte kar forværret Sidste år 50 årig mand med et BT på 140/80 cholesterol 6,0 HDL 1,2 LDL 3,0 Et år senere 51 årig mand med et BT på 140/80 cholesterol 6,4 HDL 1,2 LDL 3,0 Lægedage

16 Hvem har den største risiko for hjerte kar sygdom 50 årig mand med et BT på 140/80 cholesterol 7,0 HDL 2,2 LDL 3,o Eller 50 årig mand med et BT på 140/80 cholesterol 6,0 HDL 1,2 LDL 3,0 Lægedage

17 Lægedage

18 New risk tools Intima-media Coronary Calcium score Ankle-brachial index

19 Snak sammen 2 og 2 Hvordan organisere I hjemmeblodtryksmåling i din praksis

20

21 Snak sammen 2 og 2 Hypertension Hvilke data skal foreligge ved Udredning Årskontrol

22 Udredning Hjertescore kun engang ilivet Rygestatus Højde/ vægt Hjemmeblodtrykmåling Natrium, kalium, creatinin, cholesteroltal, blodsukker (HbA1c), levertal, TSH, evt. EKG og mikroalbinuri Andre kroniske sygdomme Lægedage

23 Inden du kommer til kontrol hos sygeplejersken, er der nogle spørgsmål som vi gerne vil have dig til at besvare og tage svarene med til lægen. Om kost. Hvordan vil du beskrive dine madvaner? Er nogle ting du gør for at spise sundere? Er der nogle ting du gerne vil ændre på? Hvor tit spiser du fisk? Hvor meget frugt og grønsager spiser du typisk på en dag? Om motion. Hvor meget motion får du i løbet af en uge angiv timer på en typisk uge Hvilke former for motioner er det du typisk laver? Er der nogle fysiske gener (fx dårlige knæ) som hindrer at du motioner? Om rygning. Ryger du? Vil du gerne holde op med at ryge nu? Er du interesseret i at vi tager en snak om dine rygevaner? Om hvordan du har det psykisk. Hvordan vil du beskrive din psykiske trivsel? I den sidste måned har du da ofte været generet af at føle dig nede, deprimeret eller følt en håbløshed I den sidste måned har du da ofte været generet af at have ringe interesse eller glæde i at gøre tingene? Hvor meget bekymrer du dig om din sygdom for dig? Er der nogle ting som du gerne vil tage op med lægen?

24 Kontrol Rygestatus Højde/ vægt Hjemmeblodtrykmåling Natrium, kalium, creatinin, cholesteroltal, blodsukker (HbA1c), levertal, TSH, evt. EKG og mikroalbinuri Plan for næste år Lægedage

25 Tre ting som jeg vil tage med hjem Lægedage

26 Behandlings algoritme Ved hypertension Lægedage

27 Kronisk hjerte svigt obs Åndenød Træthed Ankelødemer Synkope Hjertebanken Appetitløshed Ortopnø Halsvenestase PNO

28 Under 65 år er 1/1.000 mænd og 1/1.000 kvinder 5 Over 65 år er 40/1.000 mænd og 30/1.000 kvinder Prævalens vil variere med de diagnostiske kriterier, de nuværende prævalensdata er i første række gyldige for symptomgivende systolisk hjertesvigt

29 Hyppigheden stiger med alderen, prævalensen for patienter over 75 år er ca % 6 Hjertesvigt er årsag til mindst 5 % af alle sygehusindlæggelser på medicinsk afdeling Forekomsten af hjertesvigt er stigende, og indlæggelseshyppigheden er fordoblet de sidste 15 år

30 Antal hjertesvigtpatienter i en almen praksis vil variere med patienternes alderssammensætning Det er estimeret, at en gennemsnitlig almen praktiserende læge vil have omtrent 15 hjertesvigtpatienter pr listepatienter Ca. 30 % af patienterne, som præsenterer sig med dyspnø i almen praksis, har hjertesvigt 8

31 NYHA I Hjertesvigt uden begrænsninger i almindelig fysisk aktivitet Almindelig fysisk aktivitet medfører ikke følelse af udmattelse, dyspnø, palpitationer eller angina NYHA II Hjertesvigt med let begrænsning i fysisk aktivitet Patienten er velbefindende i hvile og ved let fysisk anstrengelse, men større belastninger giver anledning til udmattelse, dyspnø, palpitationer eller angina

32 NYHA III Hjertesvigt med betydelig begrænsning i fysisk aktivitet Patienten er velbefindende i hvile, men let fysisk aktivitet som påklædning eller gang i let bakket terræn giver udmattelse, dyspnø, palpitationer eller angina NYHA IV Hjertesvigt, som ikke tillader nogen form for fysisk aktivitet, uden at det giver ubehag Symptomer, som skyldes hjertesvigt, tilstede i hvile

33 Ekkokardiografi giver diagnosen Nedsat LVEF Bevaret LVEF Behandl udløsende årsag: (Hypertension, T2DM, IHD, Obesity) Lægedage

34 Case 49 årig herre Ingen symptomer BMI 35, Tobak og Cholesterol 6.0 BT 145/90 rytme 75 Obj.: IA Kommer til praksis da han ønsker KM check

35 Snak sammen 2 og 2 Kronisk hjertesvigt Hvilke data skal foreligge ved Udredning Årskontrol

36 Hvem henvises til pakkeforløb Henvisning til et pakkeforløb sker, når en læge har begrundet mistanke om, at en person lider af hjertesvigt. Mistanken af- eller bekræftes med de indledende undersøgelser i pakkeforløbet. Patienten skal af henvisende læge orienteres om den begrundede mistanke om hjertesvigt eller hjerteklapsygdom ved henvisning til pakkeforløb, samt at den primære diagnostiske undersøgelse er ekkokardiografi, som foretages senest 7 hverdage efter, at henvisning er modtaget af kardiologisk afdeling eller praktiserende speciallæge i kardiologi. Hvis det ved udredningen viser sig, at der alligevel ikke er tale om hjertesvigt, bliver patienten ikke behandlet i et pakkeforløb. Lægedage

37 Udredning Anamnese med henblik på NYHA-klassifikation. Objektiv undersøgelse: De kliniske tegn på hjerteinsufficiens inkl. vægt undersøges med henblik på afklaring af væskeretention, undersøgelse for halsvenestase i liggende stilling samt stetoskopi med henblik på fine, fugtige rallelyde (stasekrepitation), arytmier og kardiale mislyde som udtryk for evt. klapsygdom. BT skal måles. EKG: Patienter med hjerteinsufficiens har sjældent normalt EKG.

38 Røntgen af thorax Biokemiske analyser: Blodprøver: Na +, K + og kreatinin. SR/CRP, hæmoglobin, leverfunktionsprøver, TSH, lipider og blodsukker, BNP (brain natriuretic peptide) eller NT-Pro BNP. Ekkokardiografi: En reduceret LVEF har prognostisk betydning, især hvis den er reduceret til < 40 %. LFT Arbejdstest udført som cykeltest med maksimal iltoptagelse eller en 6-minutters gangtest. Koronararteriografi (KAG) ved mistanke om tilgrundliggende iskæmisk hjertesygdom, hvor revaskulariserende indgreb kan komme på tale. Patienter med hjertesvigt og angina pectoris bør

39 Kontrol Sikring af compliance, såvel non- som -farmakologisk. Kronisk systolisk hjerteinsufficiens er en sygdom med dårlig prognose. Den forventede levetid er under 5 år 68. Det er derfor nødvendigt at pointere overfor patienter med hjerteinsufficiens, at behandlingen kun er livsforlængende, hvis den overholdes, dvs. at den rette ordinerede medicin indtages i den rigtige dosis Kontrol symptomgrad (NYHA) Lægedage

40 Kontrol forsat Vægt Måling af BT Kontrol af blodprøver: S-kreatinin, S-Na + og -K + og måske flere afhængigt af evt. comorbiditet (1-2 gange årligt) Overvejelse af henvisning til kardiologisk afdeling ved forværring i NYHA-klasse, arytmier, refraktære ødemer eller ved svigtende nyrefunktion og elektrolytderangering Udfyldelse af pop-up-menuen i datafangstmodulet.

41 Livsstilsintervention Den non-farmakologiske behandling må omfatte undervisning af patienten om sygdommens natur og behandling. Betydningen af optimal compliance skal også omtales. Fysisk aktivitet kan forbedre tilstanden uden at forværre hjertets funktion. Begrænsning af salt- og væskeindtag. Ved alkoholisk kardiomyopati er det af afgørende betydning, at alkoholforbruget nedsættes. Årlig influenzavaccination. Der er ikke grund til at fraråde seksuel aktivitet. Stabile hjerteinsufficienspatienter kan rejse med fly uden problemer. Patienterne frarådes at ryge og anbefales at nedsætte alkoholforbruget i henhold til Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser. Pneumokok-vaccination tilbydes.

42 Medicinsk behandling NYHA ACE Betablokker Spironolacton + + Diureticum Digoxin Pacemaker + + Hjertetransplantation +

43 Medikament Diuretika synes at forbedre patienternes arbejdskapacitet og lette symptomer som kortåndethed. ACE-hæmmere: Symptomerne på hjerteinsufficiens pga. dysfunktion af venstre ventrikel aftager, og livskvaliteten bedres, når patienter med hjerteinsufficiens behandles med ACE-hæmmere. Behandling med ACE-hæmmere kan medføre øgning af S-kreatinin på op til 30 %. Det bør ikke medføre seponering. Angiotensin II-antagonister: Behandling af hjerteinsufficiens med angiotensin II-antagonister nedsætter morbiditet og mortalitet. Angiotensin II-antagonister giver mindre hoste end ACEhæmmere. Begge stofgrupper kan fremkalde hypotension og reversibel renal dysfunktion. Iværksættelse af og opdosering af angiotensin II-antagonister forudsætter samme grad af kontrol af nyrefunktion, elektrolytter, BT og vægt. Betablokkere: Carvedilol, metoprololsuccinat, bisoprolol og nebivolol (til patienter over 70 år). De tre førstnævnte har vist mortalitetsreduktion i kliniske studier. Startdosis skal være lav, og der skal titreres langsomt.

44 Case 2 52 årig herre Ingen symptomer BMI 32, Tobak: 20 cigaretter dgl. - BT 160/90 HR 80 Obj.: IA Kommer til lægen pga. ondt i lægen, dette nu gået i sig selv? Skal BT behandles?

45 Case 3 71 årig herre Henvender sig pga åndenød CV RF: BMI 31, Tobak, Kolesterol BT 135/80 HR 110 Obj.: ST C: IA og ST P: lette rhoncii LFU viser nedsat FEV1 og obstruktiv præg Pt sættes i behandling for KOL

46 Algoritme ved dyspnø Anamnese objektive fund BT, EKG, LFT, hæmoglobin KOL eller hjertesvigt

47 Almen praksis rolle Forebygge Klinisk diagnose og henvisning til medicinsk optimering, patient uddannelse Monitorere NYHA I-II patienter efter optitrering mhp compliance Genindlægge patienter Håndtere comorbiditet

48

49

50

51 Gennemgang af anatomien og fysiologien ved hypertension og hjertesvigt Hjemmeblodtryk Hvad skal kontrollerne indeholde, hvilke blodprøver? Behandlingsalgoritmer Hvordan bruger vi datarapporter? Konkrete forslag til udformning af vejledninger/instrukser.