Antebrachium frakturer. Thomas Sandholdt Andreasen, afd.læge, afd. O, OUH Hoveduddannelse, traumatologi, OUH 2011

Transkript

1 Antebrachium frakturer Thomas Sandholdt Andreasen, afd.læge, afd. O, OUH Hoveduddannelse, traumatologi, OUH 2011

2 AO/OTA-klassifikation Simple 2 2 Wedge Complex

3 A B C

4 Type A Simpel fraktur A-1 ulna # A-2 radius # A-3 radius og ulna # Eksempel: Transvers radius fraktur, type A-2

5 Type B Fraktur med butterfly fragment B-1 ulna # B-2 radius # B-3 radius og ulna #, én eller begge med butterfly-fragment Eksempel: Radius og ulna # med butterfly fragmenter, type B-3

6 Type C Kompleks fraktur C-1 ulna # kompleks radius # simpel C-2 ulna # simpel radius # kompleks C-3 radius og ulna # begge komplekse Eksempel: Radius og ulna #, type C-2

7 Frakturluksationer Antebrachium med fraktur på kun én knogle????????????? Altid albue/håndled med på rtg. Monteggia: Bør mistænkes ved isoleret ulna-fraktur. Galeazzi: Bør mistænkes ved isoleret radius # på overgangen mellem distale og midterste 1/3-del. Essex-Lopresti/radioulnar dissociation: Caput radii fraktur, ruptur af membrana interossea samt TFCClæsion

8 Monteggia fraktur Ulna fraktur med samtidig luksation af caput radii (PRUJ)

9 Galeazzi fraktur Isoleret radius # på overgangen mellem distale og midterste 1/3-del. Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.

10 Konservativ behandling Indikationer isoleret ulna-skaft fraktur (parerings-#). (udisloceret frakturer, hvor den anatomiske kurvering af radius kan bevares). De fleste børne frakturer.

11 Operativ behandling Indikationer - dislocerede frakturer af både radius og ulna - dislocerede, roterede (> 10º) eller vinklede (> 10º) isolerede frakturer af én af knoglerne - Monteggia, Galeazzi og Essex-Lopresti frakturluksationer - åbne frakturer

12 Underarmen = led Intraartikulære frakturer skal osteosynteres med absolut stabile metoder. Skinne osteosyntese er derfor Golden standard til voksne. Gode funktionelle resultater. Marvsøm? Kurverede Statisk låste

13

14

15 Flade overflader til skinnner

16 Skinne placering Volar Radius Ulna Skinne ECU Dorsal

17 Anterior approach til radius (Henry s volare adgang)

18 Henry s volare adgang Anvendelig til de fleste radius frakturer, Kan forlænges proximalt. Caput radii. Anteriore albue led. Ulna via separat posterior approach.

19 Proximale 1/3 af radius

20 Forlænges til midterste & distale 1/3

21 Posterior approach til radius Anteriort for laterale epicondyl, distalt mod ulnar-siden af Lister's tuberkel. Dissektion mellem Ext. Carpi Rad. Br. og Ext. Dig. Comm.

22 Posterior approach til radius Supination flytter posteriore interossøse nerve. Distale ende af skinnen ikke nedenfor abductor pollicis longus pga tendens til lokal irritation.

23 Posterior approach til midterste & distale 1/3 af radius

24 Dorsal adgang til ulna

25 Dorsal adgang til ulna

26 Postoperative behandling ORIF muliggør tidlig træning. Dag 1 post-op Fingre bevæges. Dag 3-5 post-op Evt. gipsskinne fjernes. Aktive, ubelastede, øvelser. Særlige træningsbehov har pt er med: Multitraume Bilaterale OE skader Forsinket ORIF

27 Tidlige komplikationer 1 Nerver Træk eller hævelse? Superficielle sensoriske gren af n.radialis Compartment syndrom Gips, bandage Klinisk diagnose, smerter ud over det forventede

28 Compartment syndrom Banal fraktur Dårlig outcome 3 compartments, 2 incisioner Volar superficiel + profund Dorsalt Carpaltunnel Håndryg (2 incisioner)

29 Tidlige komplikationer 2 Infektion. Dyb infektion efter ORIF af lukkede frakturer er sjældent Ved akut dyb infektion Væv + væske til D+R Skyl & debridement Skinner forbliver in situ IV-antibiotika vejledt af D+R

30 Sene komplikationer 1 Nonunion/pseudarthrose < 5% ORIF med kompressions-skinner. Re-osteosyntese & bone graft. Re-fraktur efter amotio Prominerende skinne på ulna kan nødvendiggøre amotio. Men: De fleste patienter har ikke behov for amotio. Dissektion til amotio er risikofyldt. Risiko overstiger ofte muligt benefit.

31 Sene komplikationer 2 Synostose Vanskeligt problem. Resultater efter sen behandling er ofte skuffende. Faktorer der påvirker outcome: Omfang af primære læsion. Tid mellem tilskadekomst og rekonstruktion. Lokalisation af synostosen. Resektion af synostose sv.t. midterste 1/3-del har bedre prognose end distale / proximale resektioner

32 Take Home Message Skinne fiksation er the golden standard. Radiale kurvering. Anatomi. Beskyt bløddele. Nerver. Kompressionsskinne teknik. Obs. for compartment syndrom. Aktiv rehabilitering.

33 Monteggia fraktur Ulna fraktur med samtidig luksation af caput radii (PRUJ)

34 Forekomst 1-2% af antebrachium frakturer. Årsag Fald på extenderet håndled i pronation.

35 Anatomi Ulna er akse for radius rotation. Capitellum humeri og PRUJ. Annulære og radiale collaterale ligamenter stabiliserer caput. Interossøs membran. DRUJ.

36 Fiberretningen i den interossøse membran Ant Post

37 Patofysiologi Brud på én knogle påvirker den anden. Energien transmiteres langs membranen og dislocerer proximale radius. rumperet membraneus interossea proximalt for ulna-# disloceret PRUJ disloceret radio-capitellært led

38 Monteggia Fraktur-type afhængig af fleksionsgrad i albuen. Ved isoleret ulna-fraktur bør Monteggia mistænkes.

39 Radiologi Ved fraktur af én knogle, så skal både albue og håndled rtg.- undersøges i to plan. Linie parallel med radius aksen. Skal pege mod capitellum humeri i alle projektioner.

40 Monteggia typer N Normal 1 Posterior lux. af caput radii 2 Anterior lux. af caput radii 3 Lateral lux. af caput radii

41 Monteggia-lignende typer 4 Olecranon fraktur med anterior lux. af caput radii (Hume fraktur) 5 Greenstick fraktur med ant. eller lateral lux. af caput radii

42 Monteggia

43 Kirurgisk behandling (ORIF) Ulna ORIF 3.5-mm DCP/LCP. (Lukket) reponering af caput radii. Stabilitet af caput radii testes i gennemlysning. Dokumentationsbilleder. Høj vinklet bagre gipsskinne i supination. Efter posterior luksation, skal der max. flekteres 70 i albuen.

44 Postoperativt Stabile radio-capitelære led ROM-splint 6-8 uger. Instabile radio-capitelære led Høj vinklet gips i 4-6 uger, herefter ROMsplint. Rtg. 2, 4 og 6 uger pga. risiko for reluksation. Amotio atellae kun ved gener og > 1år post-op.

45 Galeazzi fraktur Isoleret radius # på overgangen mellem distale og midterste 1/3-del. Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.

46 Forekomst 7% af antebrachium frakturer hos voksne Hyppigst hos mænd. Årsag Fald m. axial belastning på hyperproneret underarm.

47 Patofysiologi Deformerende kræfter: Brachioradialis. Pronator quadriceps. Tommel extensorer. Håndens vægt. De deformerende kræfter kan ikke neutraliseres i bandage.

48 Behandling Volar (Henry s) approach. ORIF af radius DRUJ kan reponeres lukket.

49 DRUJ Evaluering af DRUJ (reponering og stabilitet). Stabilt: 4 uger i gips i supination. Instabilt: 2 K-tråde fra ulna radius. Instabilt og non-reponibelt, da åben reponering via dorsal approach og stabilisering m K-tråde.

50 Take home message Antebrachium med fraktur på kun én knogle????????????? Galeazzi- & Monteggia skal udelukkes. Altid albue/håndled med på rtg. ORIF med kompressionsskinne. Check DRUJ og PRUJ. Korrekt bandagering (supination).

51 Hvis mere tid? Marvsøm? Extern fix. Åbne skader!

52 Marvsøm?

53 Marvsøm? Minimal invasiv, men.

54 Marvsøm? Statisk låste søm kan være en mulighed. Krav: Kurverede Neutralisation og kontrol af deformerende kræfter. Indikationerne er endnu uklare.

55 Marvsøm? Patologiske frakturer Segmentære IIIB & IIIC åbne frakturer?

56 Marvsøm = relativ stabilitet Heling med callus. Kompromiterer suppination/pronation.

57 Åbne frakturer Gustilo klassifikation Grade Description Low energy, wound < 1 cm Wound > 1 cm, moderate soft tissue damage High energy, wound > 1 cm, extensive soft tissue damage 3A - Adequate soft tissue cover 3B - Inadequate soft tissue cover 3C - Associated with arterial injury

58

59 Åbne frakturer

60 Ekstern fiksation Åbne frakturer med store bløddels læsioner Segmentære frakturer Svært kontaminerede frakturer

61 Ekstern fiksation

62

63 Take home message Skinneosteosyntese golden standard også type I, II og IIIA Ex.fix. type IIIB og IIIC segmentære frakturer kontaminerede frakturer Marvsøm patologisk frakturer segmentære IIIB & IIIC åbne frakturer frakturer med kontaminerede bløddele

64

65 Slut Tak for opmærksomheden!

66

67

68 Hej Frede! Tak fordi vi måtte besøge Lidt kongelig har man da lov til at være!