KARKIRURGI. William Paaske

Transkript

1 KARKIRURGI William Paaske 3. udgave 2001

2 3. udgave udgave udgave 1998 ISBN William Paaske website:

3 Karkirurgi, p. 3 INDHOLD I. KARKIRURGIENS ORGANISATION & OMFANG II. KARKIRURGISKE SYMPTOMER & DIAGNOSTIK Karkirurgiske symptomer Karkirurgisk objektiv undersøgelse Karkirurgisk anatomisk terminologi Karkirurgiske laboratorieundersøgelser Karkirurgisk billeddiagnostik III. KARKIRURGISKE BEHANDLINGSPRINCIPPER IV. KRONISK ARTERIEL INSUFFICIENS I UNDEREKSTREMITETERNE PÅ ARTERIOSKLEROTISK BASIS Ætiologi Forekomst Patofysiologi Symptomer Kliniske undersøgelser Laboratorieundersøgelser Indikationsstilling og almindelige behandlingsprincipper Resultater Komplikationer Follow-up og surveillance V. DEN AKUT TRUEDE EKSTREMITET Emboli eller trombose? Emboli Trombose Traumatiske arterielæsioner Phlegmasia cerulea dolens Compartmentsyndrom VI. CEREBROVASKULÆR SYGDOM Carotissygdommen Kemodektomer Subclavian steal syndrome VII. VISCERAL ISKÆMI Anatomi og patofysiologi Akut mesenteriel iskæmi Kronisk mesenteriel iskæmi Coloniskæmi Renovaskulær hypertension

4 Karkirurgi, p. 4 VIII. ANEURYSMER Alment Det almindelige infrarenale aortaaneurysme Ætiologi Forekomst Symptomer og diagnostik Indikationsstilling Behandlingsprincipper Resultater Komplikationer Screening og follow-up Det inflammatoriske infrarenale aortaaneurysme Det mykotiske infrarenale aortaaneurysme Megaarterier og diffus aneurysmesygdom Popliteaaneurysme Aneurysmer i andre arteriesegmenter Dissekerende aortaaneurysmer Thoracoabdominale aneurysmer IX. SPECIELLE SYGDOMME AF KARKIRURGISK RELEVANS Diabetes mellitus Raynaud Morbus Buerger Fibromuskulær dysplasi Adventitiel cystisk sygdom i a. poplitea Entrapment af a. poplitea Ehlers-Danlos syndrom Marfans syndrom Behçets sygdom Takayasus arteritis Mid-aortic syndrome Coarctatio aortae Aortatumorer Thoracic outlet syndrome X. KARKIRURGISK KVALITETSKONTROL OG SURGICAL AUDIT LITTERATUR

5 Karkirurgi, p. 5 I. KARKIRURGIENS ORGANISATION OG OMFANG Karkirurgien er den gren af lægekunsten, der beskæftiger sig med forebyggelse, diagnostik og behandling af sygdomme i blod- og lymfekar som klinisk og videnskabelig disciplin. Hjertets kar og den hjertenære del af aorta hører under hjertekirurgien, de intracerebrale kar under neurokirurgien. Karkirurgi blev anerkendt som kirurgisk grenspeciale i Den samlede uddannelsestid er normeret til 7 1/4 år efter lægevidenskabelig embedseksamen men varer i praksis længere. Uddannelsen omfatter 24 måneders introduktionsuddannelse efterfulgt af 27 måneders ansættelse i kirurgisk undervisningsstilling. For at opnå speciallægeautorisation i karkirurgi kræves herefter i alt 36 måneders ansættelse som 1. reservelæge ved to karkirurgiske afdelinger. Seks af disse 36 måneder kan erstattes af ansættelse på en klinisk-fysiologisk afdeling med kredsløbsfysiologi som arbejdsområde. For at blive overlægekvalificeret kræves herefter yderligere et års ansættelse ved karkirurgisk afdeling. Hertil kommer at en del af de karkirurgiske overlæger desuden har speciallægeanerkendelse i endnu et speciale (kirurgi eller thoraxkirurgi). European Board of Vascular Surgery har som institution under den europæiske speciallægeorganisation (Union Européenne des Médecins Spécialistes, U. E. M. S.) siden 1996 afholdt årlige såkaldte assessments af karkirurgiske speciallæger med henblik på tildeling af graden EBSQ-Vasc (European Board of Surgery Qualification in Vascular Surgery). Evalueringen består af to dele: Dels en gennemgang af speciallægens dokumenterede kvalifikationer (uddannelse, operationsliste, nationale diplomer, autorisationer, certifikater osv.), dels en omfattende mundtlig prøve, der yderligere belyser speciallægens kompetence. Diplom for bestået EBSQ-Vasc er et bevis på, at man er kompetent til at udøve en selvstændig, specialiseret karkirurgisk profession i alle E. U. lande. Ved Københavns Universitet blev i 1992 oprettet et professorat i kirurgi med særlig henblik på karkirurgi, og i 1996 etableredes et professorat i karkirurgi ved Aarhus Universitet. Karkirurgien bedrives på universitetsafdelingerne i Aarhus (Skejby), Odense og København (Hovedstadens Sygehusfællesskab: Rigshospitalet) samt på sygehusene i Aalborg, Viborg, Kolding, Aabenraa, Esbjerg, Gentofte, Hillerød og Slagelse. Der er selvstændige administrative afdelinger på Rigshospitalet, i Gentofte og i Aalborg; Kolding har oprettet et karkirurgisk center. I Odense og på Skejby sygehus er karkirurgien administrativt placeret sammen med hjerte- og lungekirurgien. På de øvrige sygehuse er karkirurgien en administrativ del af kirurgien. Der er overalt ansat fagspecifikke overlæger. For tiden er 41 overlæger, 4 afdelingslæger og reservelæger aktive i faget. Der blev i 1999 foretaget 6213 procedurer på landets karkirurgiske afdelinger (se Tabel). Heri er inkluderet 1010 percutane transluminale angioplastikker, PTA, og 202 arterielle trombolyser, der udføres i samarbejde mellem karkirurgiske og radiologiske afdelinger. Frekvensen af primære arterielle karkirurgiske indgreb ved konventionel, åben kirurgi var 62.2 operationer per indbyggere; PTA-frekvensen var 18.6 per , således at summen af frekvenserne af åbne og endovaskulære primære arterielle rekonstruktioner i alt var 80.8 per

6 Karkirurgi, p i 1999 (heri ikke medregnet trombolyse med 3.7 per ). I 1983, hvor den endovaskulære behandling endnu ikke var indført, udførtes 34 primære karkirurgiske rekonstruktioner per indbyggere. I Sundhedsstyrelsens pamflet, Karkirurgi - udvikling og organisation (1994), blev det anslået, at frekvensen af de karkirurgiske kerneydelser burde være procedurer per (alle arterielle og venøse rekonstruktioner medregnet men exklusiv revisioner inden for 30 dage, varicer, angioaccess, mindre reoperationer, amputationer og biopsier). Beregnet på denne måde, var frekvensen af ydelser 89 per i I perioden fra 1993 til 1997 var antallet af redo operationer (indgreb på et karsegment, hvor der tidligere er foretaget en procedure) ret konstant, men i 1998 og 1999 kan iagttages en stigning (fra omkring 480 til 536 og senest 559); i samme tidsrum steg antallet af foretagne endovaskulære procedurer. De sidste par år er tilkommet arteriel trombolyse. Der er markante amtsvise forskelle i aktivitetsniveauet, se Tabel. En videnskabelig analyse af årsagerne hertil foreligger ikke, men det er næppe troligt, at diskrepansen kan henføres til amtsvise forskelle i de karkirurgiske sygdommes prævalens og incidens. Mellem 1/4 og 1/3 af alle karkirurgiske procedurer foretages akut eller subakut uden for dagarbejdstiden. Der findes for tiden i alt omkring 180 senge til karkirurgien på ovennævnte afdelinger. Dette svarer til 3.4 senge per indbyggere. Den gennemsnitlige indlæggelsestid for de omkring 6200 procedurer i 1999 var 7.9 dage (median 6.9), hvilket giver et sengedagsforbrug på ca I tilknytning til afdelingerne findes karkirurgiske ambulatorier, der modtager patienter i betydeligt omfang efter henvisning fra praktiserende læger og speciallæger samt andre sygehusafdelinger. Der foreligger ingen tal over den samlede karkirurgiske ambulatoriske aktivitet i Danmark, men som eksempel kan nævnes, at der på Skejby sygehus for tiden ydes omkring 500 ambulante konsultationer per indbyggere per år. Aktiviteten angivet som antal behandlinger per indbyggere er blevet indsamlet fra de eksisterende nationale karregistre for udvalgte indexprocedurer, se Tabel. I U. S. A. blev der i 1992 foretaget karkirurgiske operationer svarende til 232 per Imidlertid er angioaccess procedurer inkluderet i dette tal. Frekvensen af aorto-iliacale-femorale bypasser var 12.2 per , af ekstremitetsbypasser 29.8 og af aortaaneurysmeoperationer Antallet af carotistrombendarterektomier var i 1996 steget til ; i Florida var frekvensen af carotisoperationer 111 per , i Californien 99 og 96 i New York (i Danmark 1999: 3.5). Der findes detaljerede oversigter over den geografiske fordeling og frekvenserne af karkirurgiske procedurer i det omfattende Dartmouth Atlas of Vascular Health Care; data heri vedrører imidlertid alene ydelser i Medicare regie. Seneste udgave fra 1999 rapporterer tal fra I England findes ret store regionale forskelle, og en samlet oversigt over aktivitetsniveauet foreligger ikke. I Belgien var antallet af primære karkirurgiske rekonstruktioner 150 per i 1996 (exklusive 66 endovaskulære procedurer per ). Antallet af carotisindgreb var 35.8 per som i Canadas Ontarioregion (38). I Kroatien var antallet af primære karkirurgiske rekonstruktioner 60 per i 1995.

7 Tabel over alle primære procedurer foretaget i kalenderåret 1999 på samtlige karkirurgiske afdelinger i Danmark (fra Karbase-registret, en landsdækkende database under Dansk karkirurgisk Selskab). Tabellen fortsættes på følgende side. Befolkningstallet i Danmark 1. januar 1999: (inkl. Færøerne & Grønland). Pr.: Procedurer; Pr./ : antallet af procedurer per indbyggere i Danmark; op.: operation; TEA: trombendarterektomi, PTA: percutan transluminal angioplastik. Procedure Antal pr. Antal pr. Pr./ Carotis TEA Supraaortikal i øvrigt Visceral operation Nyrearterier Mesenterialarterier Aorto-iliacal-femoral bypass Åben op Endovaskulær op Abdominalt aortaaneurysme Åben op Rumperet Akut Elektivt Øvrige Endovaskulær op Aneurysmer i øvrigt Aorto-iliacal TEA TEA i øvrigt Femoro-femoral cross over Femoro-popliteal over knæ Protese in situ Øvrige Femoro-popliteal under knæ Protese in situ Øvrige Karkirurgi, p. 7

8 Karkirurgi, p. 8 Tabel over alle primære procedurer på samtlige karkirurgiske afdelinger i Danmark 1999, fortsat. Procedure Antal pr. Antal pr. Pr./ Femoro-crural bypass Protese in situ Øvrige Anden arteriel bypass Embolektomi/trombektomi af grafter af arterier Arteriel trombolyse PTA Aorto-iliacal Femoro-crural Grafter Øvrige Venøse procedurer Varicer Trombektomi Øvrige (trombolyse) Reoperation/revision Øvrige operationer I ALT Noter: Reoperationer og/eller supplerende procedurer under samme indlæggelse er ikke inkluderet. Udover ovennævnte udførte Odense 262 angioaccess operationer.

9 Tabel over den amtsvise distribution af karkirurgiske kerneydelser foretaget i kalenderåret 1999 på samtlige karkirurgiske afdelinger i Danmark (fra Landsregistret Karbase). Kerneydelser omfatter alle arterielle og venøse rekonstruktioner (men exklusiv revisioner inden for 30 dage, varicer, angioaccess, mindre reoperationer, amputationer og biopsier). Karkirurgi, p. 9 Amt Frekvensen af karkirurgiske kerneydelser (antal procedurer per indbyggere i amtet) i 1999 Hovedstadens Sygehusfællesskab 95 Københavs amt 116 Frederiksborg amt 86 Roskilde amt 61 Vestsjællands amt 73 Storstrøms amt 75 Bornholms amt 85 Fyns amt 90 Sønderjyllands amt 69 Ribe amt 107 Vejle amt 93 Ringkøbing amt 85 Aarhus amt 73 Viborg amt 86 Nordjyllands amt 110 Grønland 9 Færøerne 31 Hele Danmark 89

10 Karkirurgi, p. 10 Tabel over frekvensen af karkirurgiske procedurer i Danmark, Finland, Norge, Sverige og Nordirland (kilde: Eurovasc). Oplysningerne bygger på data fra de nationale karregistre: Karbase (Danmark, DK), Finnvasc (Finland, SF), Norkar (Norge, N), Swedvasc (Sverige, S), Nivasc (Northern Ireland, NI), Sankt Petersborgregionen (St P) i Rusland, Slovakiet (Sl) og New Zealand (NZ). Befolkning (million) DK SF N S NI St P Sl NZ Tal fra år Indexprocedure antal procedurer per indbyggere A B C D E F G H I J K L A: Åbne karkirurgiske procedurer på a. carotis B: Åbne karkirurgiske procedurer for non-specifikt abdominalt aortaaneurysme C: Åbne karkirurgiske procedurer for aterosklerotisk arteriesygdom i aorto-iliacalfemoral segmenterne (den mest distale anastomose, trombendarterektomi osv. kan være lokaliseret til lysken) D: Åbne karkirurgiske procedurer for aterosklerotisk arteriesygdom i underekstremiteten (inkl. procedurer i lysken uden samtidige procedurer proksimalt for ligamentum inguinale) over knæets ledlinie E: Åbne karkirurgiske procedurer for aterosklerotisk arteriesygdom i underekstremiteten (inkl. procedurer i lysken uden samtidige procedurer proksimalt for ligamentum inguinale) under knæets ledlinie F: Percutan transluminal angioplastik +/- stent over ligamentum inguinale G: Percutan transluminal angioplastik +/- stent under ligamentum inguinale H: Endoproteser for abdominalt og/eller iliacalt aneurysme I: Endoproteser for okklusiv aterosklerotisk arteriesygdom over ligamentum inguinale J: Endoproteser for okklusiv aterosklerotisk arteriesygdom under ligamentum inguinale K: Procedurer for arterietraumer L: Permanente angioaccessprocedurer for hæmodialyse

11 Karkirurgi, p. 11 II. KARKIRURGISKE SYMPTOMER & DIAGNOSTIK 2.1. KARKIRURGISKE SYMPTOMER På grund af arteriosklerosens universelle natur må anamneseoptagelsen udover at sigte på at belyse specifikke, fokale symptomer af karkirurgisk relevans fra organsystemerne tillige give mulighed for at tilvejebringe grundlaget for en præliminær klinisk helhedsbedømmelse. Omhyggelig og detaljeret anamneseoptagelse med efterfølgende objektiv undersøgelse kan i de fleste tilfælde føre til en korrekt vurdering af indikationerne for videregående diagnostik og behandling. Der vil derfor i det følgende blive givet en samlet fremstilling af de væsentligste symptomer og en vejledning i objektiv undersøgelse med henblik på karkirurgiske sygdomme. Allergi Jod (jodholdige røntgenkontraststoffer); gummiallergi (latex); antibiotika; andet? Familiære dispositioner På grund af de familiære ophobninger af infrarenalt abdominalt aortaaneurysme bør karkirurgiske patienter altid udspørges herom. Nytten af rutinemæssige spørgsmål om disposition til diabetes og arteriosklerose må i praksis anses for ringe og kan udelades, hvorimod man bør forhøre sig om hypercholesterolæmi og hypertriglycidæmi. Organsystemerne Centralnervesystemet Transitorisk iskæmisk attak (TIA) og transitorisk cerebral iskæmi (TCI) er synonyme betegnelser for et symptomkompleks med en eller flere pludseligt indsættende neurologiske dysfunktioner, der svinder spontant og fuldstændigt inden for 24 timer, oftest inden for 5 til 30 minutter, opstået på grund af akut iskæmi i et fokalt cerebralt område. TIA skyldes sandsynligvis embolier udgående fra ateromatøse plaques i de præcerebrale arterier, især a. carotis interna eller carotisbifurkaturen. Iskæmien kan også opstå i forbindelse med hæmodynamiske forstyrrelser som for eksempel temporært blodtryksfald - eventuelt over en lokal arteriestenose, men disse årsager til TIA er imidlertid sjældne. Andre usædvanlige årsager til iskæmiske cerebrale episoder er fibromuskulær hyperplasi i carotiderne (embolier udgået fra den uregelmæssige indre karoverflade), polycytaemia vera, essentiel trombocytose, seglcelleanæmi, koagulopatier, kæmpecellearteritis, polyarteritis nodosa og systemisk lupus erythematosus. Embolierne kan bestå enten af trombocyt-fibrin aggregater løsrevet fra det arteriosklerotiske plaques luminale flade eller af materiale fra selve plaquet, oftest cholesterolkrystaller. Tilstedeværelse af hæmodynamisk betydningsfulde stenoser (dvs. stenoser med en lumenreduktion på over 70%) er ikke en forudsætning for embolidannelse og TIA. TIA kan også udløses fra elongerede, kinkede carotider, fra arteriosklerotiske områder i intracerebrale arterier, fra aneurysmer med

12 Karkirurgi, p. 12 trombedannelse samt fra traumatisk beskadigede arterieområder. Det må haves in mente, at embolier til cerebrum kan stamme fra hjertet (endocardit, løsrevne muraltromber, åben hjertekirurgi, paradokse embolier) samt fra inflammerede cerebralarterier. Embolier kan også genereres af fragmenterende muraltromber i præcerebrale eller cerebrale arterier. Fedt-, tumor- og luftembolier er sjældne. Endelig kan embolier udløses fra dissekerende aneurysmer i aorta ascendens og arcus aortae. Ved embolier udgående fra carotissystemet ses forskellige kombinationer af hemiparese, hemisensoriske udfald, monokulært samsidigt synstab, modsidig forbigående hemianopsi og afasi. Sygdomme i vertebralis/basilarissystemet kan give skotomer, diplopi, dysartri, dysfagi og gyratorisk svimmelhed i forbindelse med hemiparese, paræstesier, ataksi og drop attacks (en af aa. vertebrales mangler hos omkring 10% af normalbefolkningen). Der synes nu at være holdepunkter for, at episodisk vertigo (som eneste symptom) i visse tilfælde kan skyldes vertebrobasilær iskæmi. TIA-udløst cefalalgi optræder ikke sjældent. Recidiverende TIA karakteriseres af forløb med identiske neurologiske symptomer af ens varighed fra gang til gang hos den enkelte patient, formentlig som følge af embolipassage gennem preferential pathways. Det typiske TIA giver et klinisk billede med facialisparese, monoeller hemipareser, kraftnedsættelse af hånd eller arm, eller hemisensoriske fornemmelser (snurrende paræstesier eller smertefornemmelser) i fingre eller hånd samt eventuelt afasi. Symptomer i venstre kropshalvdel udløses i reglen fra højre a. carotis interna, symptomer i højre kropshalvdel fra venstre a. carotis interna. Op mod halvdelen af TIA-patienterne har stenose eller okklusion af kontralaterale a. carotis interna. Iskæmiske attaks af non-lateraliseret, global type med vertigo, ataksi eller synkope kan udløses fra hjernestammen eller ved forstyrrelser i den posteriore cirkulation, men i modsætning til lateraliseret TIA kan de nonlateraliserede symptomer til tider fremkaldes af stillingsændringer. Amaurosis fugax (retinal TIA = RTIA), transitorisk monokulær blindhed, er en TIA-ækvivalent af få sekunders op til få minutters varighed. Symptomet optræder som en konsekvens af nedsat eller ophævet perfusion af retina på grund af embolisering af a. ophthalmica eller en af dens grene, hyppigst a. centralis retinae. Patienterne beskriver ofte et sådant tilfælde, som om et rullegardin trækkes ned (eller op) over synsfeltet (rideaufænomen, pluralis rideaux-). Persisterende synsforstyrrelser er sjældne. Selv om amaurosis fugax i de fleste tilfælde skyldes ovennævnte, kan der også kan være andre årsager hertil, hvorfor oftalmolog og neurolog må konsulteres. Benign idiopatisk amaurosis fugax (retinal migræne) er en uskadelig, repetitiv synsforstyrrelse. Hypoperfusion (carotisstenose, arteriovenøse fistler, vaskulit af typerne kæmpecellearterit og systemisk lupus erythematosus, koagulationsforstyrrelser, ortostatisk hypotension og arytmier), hypoxi (polycytæmi, trombocytose, hyperviskositet, anæmi) og højt intrakranielt tryk kan alle give amaurosis fugax. Hertil kommer snævervinklet glaukom og hysteri. Andre øjensymptomer kan være tågesyn eller gråsorte skotomer, der med varierende hastighed passerer øjets synsfelt, diplopi, homonym

13 hemianopsi og forskellige visuelle hallucinationer, især skintillationsskotomer, hvis tilstedeværelse som isoleret symptom næppe kan tillægges selvstændig afgørende betydning (ses hyppigst ved migræne). TIA-udløst afasi skyldes iskæmi i den dominante hemisfære, hvorved sprogforståelsesevnen (sensorisk, impressiv eller receptiv afasi) eller sprogformuleringsevnen (motorisk eller ekspressiv afasi) bliver kompromitteret. Venstre hemisfære er dominant hos højrehåndede og majoriteten (omkring 75%) af venstrehåndede patienter. Impressiv afasi som led i eller eneste symptom på TIA skyldes iskæmi i den posteriore del af temporallappen eller i den nedre parietallap (area 22 eller 39). Såfremt der foreligger en lokaliseret læsion i Wernicke-centret i øverste temporalgyrus, optræder ren orddøvhed. Ekspressiv afasi skyldes iskæmi af Brocas center i den nedre, bagre del af dominante frontallap (area 44 og 45). Ved forstyrrelser i ord- og sætningsanalyseringsevnen, symbolmobiliseringsevnen samt ved syntaktisk agrammatisme må central afasi mistænkes. De fleste afatiske tilstande er af blandingstype. Dysartri ses ikke alene ved supratentorielle lidelser, men også ved sygdomme på andre niveauer (basalganglier, cerebellum). Hvis embolierne giver anledning til recidiverende infarceringer i hjerneområder uden umiddelbar betydning for den motoriske eller sensoriske funktion som i frontalregionerne, kan der optræde multiinfarktdemens, men også organiske psykosyndromer kan have denne genese. White matter lesions er hyppige hos ældre (klinisk oftest betydningsløse i denne sammenhæng). Lakunære infarkter er små infarkter med en diameter på cm, som med tiden (uger) omdannes til væskefyldte hulrum. De opstår på grund af oblitererende forandringer af lipohyalin degenerativ type i de små penetrerende arteriegrene fra a. cerebri media eller a. basilaris. Diagnosen lakunært infarkt er vanskelig, idet den kliniske ækvivalens til dette patoanatomiske fund kan variere fra symptomfrihed over TIA og RIND (resolving ischaemic neurologic deficit) til stroke. Pludseligt ophør af TIA-tilfælde (inklusive amaurosis fugax) kan skyldes vedvarende tillukning af en tidligere emboliførende arterie. Typisk kan dette diagnosticers ved ultralyddopplerundersøgelse på mistanke om en i øvrigt asymptomatisk okklusion af a. carotis interna hos patienter med adækvat collateral cirkulation. Selv om a. carotis interna er okkluderet, kan der optræde TIA, enten fordi embolierne kommer til cerebrum via collateraler, eller fordi visse dele af hjernen midlertidigt hypoperfunderes. En pludselig øgning af frekvensen af TIA kaldes crescendo-tia. Patienter med dette sygdomsbillede er i højrisikogruppe med hensyn til udvikling af stroke. Såfremt et emboligent plaque i a. carotis interna-stumpen findes hjertenært for en mere distalt okkluderet a. carotis interna, kan herfra frigives embolier, som via a. carotis externa, a. ophthalmica, carotissifonen og a. cerebri media kan give typiske TIA-tilfælde. Embolier kan krydse hjernens midtlinie og derved føres til cortex fra den kontralaterale a. carotis interna, ligesom TIA udløst fra aa. vertebrales kan ses. Det er vigtigt at erkende TIA og amaurosis fugax, da risikoen for Karkirurgi, p. 13

14 Karkirurgi, p. 14 stroke hos ubehandlede patienter med symptomgivende carotisstenose anslås til 10% inden for det første år efter et af disse to symptomers første optræden; herefter er strokerisikoen 6% i hvert af de følgende år, altså i alt omkring 25% risiko for stroke inden for de første tre år efter symptomdebut. Alle patienter med blot et enkelt tilfælde af mistænkt eller sikkert TIA og/eller amaurosis fugax skal straks henvises til neurologisk eller karkirurgisk afdeling. Behandling med acetylsalicylsyre (Tabl. Magnyl svage à 150 mg, 1 tabl. dgl) må påbegyndes, hvis der ikke er kontraindikation herfor. RIND (resolving - eller reversible - ischaemic neurologic deficit) betegner iskæmisk betingede og akut indsættende neurologiske udfald, der varer mere end 24 timer, men mindre end en uge. Definitionen inkluderer såvel reversibel iskæmi med bevaret vævsviabilitet som irreversibel hjerneskade men af en sådan grad og lokalisation, at den strukturelle skade ikke kan detekteres klinisk. Også ikke-iskæmiske forandringer såsom blødninger kan give anledning til RIND. Betegnelsen TIA-IR (TIA med inkomplet recovery) ses i litteraturen anvendt til beskrivelse af attakker med i al væsentlighed samme temporale forløb som TIA men med lette symptomer bestående ud over den definitoriske tidsgrænse for TIA på 24 timer. Disse tilfælde kan også benævnes RIND eller PNS (partiel non-progressing stroke) afhængigt af det videre forløb. Ved PNS ses et completed stroke, hvor graden og mængden af udfaldssymptomer er ringe. PNS er vanskelig at afgrænse over for minor stroke. Stroke (apopleksi) er det kliniske fund ved cerebralt infarkt, hvor irreversibel destruktion af hjernevæv har fundet sted. Stroke kan skyldes embolisk okklusion, trombose eller akut nedsættelse af den cerebrale perfusion. Hyppigst afficeres a. cerebri media territoriet. Det er beregnet, at 80-85% af alle strokes beror på hjerneinfarkt, lakunære infarkter inkluderet. Stroke udløses i resten af tilfældene af intracerebral hæmoragi, oftest med affektion af capsula interna. Hæmoragi ledsages hyppigere end trombose af bevidsthedstab og hemiparese, mens bevidsthedssvækkelsen er mindre markant ved trombose og afhænger af infarktets størrelse samt af det ledsagende ødems sværhedsgrad. Traditionelt skelnes mellem minor og major stroke, idet minor stroke betegner en tilstand, hvor der efter den akutte episode kun persisterer mindre restsymptomer såsom ensidig refleksovervægt, mindre kraftnedsættelse eller dysdiadokokinese. Stroke-in-evolution (progressing stroke) betegner i modsætning til et completed stroke en udvikling begyndende med akut symptomatologi, og efter en latenstid, som kan variere fra timer til flere dage, kommer yderligere progression af de kliniske symptomer. Ved infarkt i carotisgebetet sker progression i omkring halvdelen af tilfældene. I almindelighed ophører progressionen inden for to dage ved carotisudløst stroke og inden for tre dage ved vertebrobasilært. Årsagen er uafklaret (øget infarktvolumen som følge af retrograd eller anterograd tromboseudvikling, multiple serielle embolier, embolier frigjort fra tromber, ødembetinget okklusion af cerebrale kar nær det primære iskæmiske infarkt, ekspanderende intracerebralt hæmatom?).

15 Ovennævnte inddeling af de iskæmiske cerebrale udfald er en i praksis bekvem referenceramme, men alt for rigide opdelinger på basis af arbitrære tidsgrænser er uheldigt ved beskrivelse af det patofysiologiske kontinuum, der i sidste ende er afhængig af flowreduktionen i den iskæmiske penumbra (zonen med potentielt reversibel iskæmi). I klinisk praksis har Rankinskalaen (Rankin Scale Grades) vist sig nyttig til klassificering af funktionsniveauet efter stroke: Gr. 0: Ingen symptomer Gr. 1: Mindre symptomer der ikke påvirker livsførelsen Gr. 2: Mindre handicap; symptomer der medfører mindre indskrænkninger i livsførelsen men som ikke influerer på patientens evne til livsførelse uafhængig af andres hjælp Gr. 3: Moderat handicap; symptomer der klart nedsætter evnen til uafhængig livsførelse og som forhindrer et liv uafhængigt af andres hjælp Gr. 4: Middelsvært handicap; symptomer der klart nedsætter evnen til uafhængig livsførelse men som ikke nødvendiggør konstant pleje eller omsorg Gr. 5: Svært handicap; fuldstændig hjælpeløs patient, der kræver pleje og omsorg døgnet rundt Denne skala blev lettere modificeret af Warlow med henblik på anvendelse i Asymptomatic Carotid Study Trial: Gr. 0: Ingen symptomer Gr. 1.: Intet signifikant handicap på trods af symptomer: patienten er i stand til alle sædvanlige gøremål og aktiviteter Gr. 2: Mindre handicap: patienten kan ikke udføre alle tidligere aktiviteter men kan tage vare på sine egne forhold uden hjælp Gr. 3: Moderat handicap: patienten har behov for nogen hjælp men kan gå uden assistance Gr. 4: Moderat svært handicap: patienten kan ikke gå uden hjælp og kan ikke tage vare på sine egne legemlige behov uden assistance Gr. 5: Svært handicap: sengeliggende, inkontinent patient, der kræver konstant pleje og opmærksomhed. Såfremt der foreligger bilaterale infarkter med affektion af kortikospinale og kortikobulbære baner (bilateral supranukleær skade), kan der opstå pseudobulbærsyndrom med tvangspræget latter eller gråd af eksplosiv type, spastisk dysartri med langsom tungemotilitet samt refleksanomalier og gangforandringer (langsom gang med små skridt, fastlåsning). Ved en subjektiv mislyd forstås en vaskulært betinget mislyd, der kun kan høres af patienten, for eksempel den arterielt betingede pulssynkrone, skærende mislyd ved stenose i carotissifonen eller den venøst betingede mere lavfrekvent brusende mislyd, der kan svinde ved let tryk i øvre jugulumregion. Recidiverende vertigo, synsforstyrrelser, endog forbigående blindhed, overekstremitetsclaudicatio (= claudicatiolignende smerter ved brug af armmuskler = funktionel iskæmi af armmuskler), paræstesier, occipital cefalalgi, recidiverende hemiparese, kvadriparese, intermitterende paræstesier samt anfald af kortvarige bevidsthedstab (drop attacks) kan skyldes subclavian steal syndrome (brachiobasilær insufficiens). Karkirurgi, p. 15

16 Karkirurgi, p. 16 Endelig må nævnes spinale infarkter. A. spinalis anterior dannes af to konfluerende grene fra aa. vertebrales og forsyner rygmarvens anteriore del. I varierende højde tilkommer a. radicularis magna (Adamkiewicz arterie), som afgår fra aorta vinkelret ind til a. spinalis anterior. Den bagre del af rygmarven forsynes af de to aa. spinales posteriores. Dertil kommer segmentarterier, hvis funktionelle betydning varierer fra patient til patient. Ved a. spinalis anterior syndrom får patienten - efter et initialt spinalt shock - perifere, slappe pareser i armene og spastiske pareser i benene. Ved Adamkiewicz syndromet, der er en sjælden komplikation til infrarenal aortakirurgi, optræder slappe pareser i benene, nedsat smerte- og temperatursans, analsfinkterparese og urininkontinens; risikoen er meget stor for udvikling af decubitus over os sacrum. Spinale infarkter ses hyppigere efter operation for thoracoabdominale aortaaneurysmer. Det cardiopulmonale system Sammen med den objektive undersøgelse sigter anamneseoptagelsen under dette punkt ikke alene mod at belyse patientens tidligere og aktuelle cardiopulmonale tilstand men også mod at tilvejebringe grundlaget dels for en vurdering af den operative risiko og dels for berettigelsen af videregående diagnostiske undersøgelser. Dette skal ses i lyset af, at over 50% af den perioperative mortalitet i tilknytning til centrale karkirurgiske rekonstruktioner skyldes hjertedød. Incidensen for coronararteriesygdom hos patienter med aorto-iliacal arteriosklerose er 54%, med aneurysmesygdom 56% og med cerebrovaskulær sygdom omkring 7%. Man må have oplyst, om patienten tidligere er opereret for kongenitte hjertelidelser eller for klap- eller coronararteriesygdom. Hvis patienten tidligere er opereret med anlæggelse af coronar bypass, må det noteres, hvorvidt den ene eller begge vv. saphenae magnae er anvendt som grafter. Har patienten tidligere haft et eller flere tilfælde af akut myocardieinfarkt, hvornår, og med hvilket forløb? Foreligger der angina pectoris, og i bekræftende fald hvilken type? Er der effekt af nitroglycerin? Anfaldshyppighed? Udløsende faktorer (hvile, arbejde, psykiske belastninger, kulde)? Er der, eller har der været, cardielle rytmeforstyrrelser? I bekræftende fald må typen søges klarlagt. Har patienten pacemaker? Cardiomyopatier? Er der, eller har der været, arteriel hypertension, type, eller ortostatisk hypotension? (Op mod 50% af patienter med okklusiv arteriosklerose har hypertension). Er der central eller perifer ødemtendens, dyspnø, ortopnø? Har patienten haft lungeødem, eventuelt i forbindelse med myocardieinfarkt? Er der tidligere taget elektrocardiogram, og hvad viste det i givet fald? Lider patienten af bronkit og/eller emfysem? Er der tidligere taget røntgen af thorax, og hvad viste det? Har der været lungeemboli? Til grund for den generelle vurdering af en patients cardielle status kan anvendes New York Heart Association s (NYHA) klassifikation, der er baseret på sikker diagnose af hjertesygdom kombineret med korrekt analyseret sygehistorie :

17 I: Hjertesygdom uden symptomer eller begrænsning af den fysiske aktivitetsformåen II: Hjertesygdom med symptomer ved mere udtalt anstrengelse, dvs. begrænset aktivitetsnedsættelse, men almindelig fysisk aktivitet medfører udmattelse, dyspnø eller brystsmerter III: Hjertesygdom med symptomer allerede ved almindelig anstrengelse såsom daglig aktivitet men uden symptomer i hvile IV: Hjertesygdom med symptomer i hvile og udtalt forværring ved enhver fysisk aktivitet. Det gastrointestinale system Udspørgen under dette punkt stiler mod at belyse tilstedeværelse af sygdomme i de viscerale arterier, specielt de der giver intestinale hypoperfusionssyndromer (mesenteriel iskæmi, mesenteriel angina, small meal syndrome). Aneurysmer på viscerale arterier er karkirurgiske rariteter. Holder patienten vægten? Hvis ikke, da nøjere belysning af vægttabets tidsmæssige forløb og eventuel ændring i kostvaner. Er der abdominalsmerter, type, og er disse tidsmæssigt relateret til fødeindtagelse? Ved mesenteriel angina er smerten typisk lokaliseret til umbilikalregionen eller til epigastriet. Abdominalsmerten udløses postprandielt, ofte efter en halv times tid. Der kan efterfølgende være massiv liggetrang. Smerten kan være konstant, dump, dyb eller kolikagtig. Er der afføringsændringer, især diarré? Oplysninger herom er svære at fortolke, idet visse patienter med mesenteriel angina er kronisk obstiperet. Nogle (men ikke alle) patienter med mesenteriel angina har symptomer på malabsorption. Er der blod eller slim i fæces? Har patienten fornemmelse af en pulserende udfyldning i abdomen, især omkring umbilicus? Det urogenitale system Det er af afgørende betydning, også set i lyset af postoperative erstatningssager, såvel i almen praksis før henvisning til karkirurgisk afdeling som i den primære hospitalsjournal, at dokumentere oplysninger om mandlige patienters erektions- og ejakulationsforhold Impotens er et almindeligt ledsagefænomen ved aortastenose eller -okklusion samt ved bilaterale iliacale stenoser eller okklusioner (Leriches syndrom: okklusion af aorta, erektil dysfunktion, manglende lyskepulse, claudicatio). Herudover følger anamneseoptagelsen de sædvanlige retningslinier. Bevægeapparatet Nedenfor er redegjort i detaljer for symptomer på arteriel insufficiens i underekstremiteterne. Patienterne må altid udspørges om hvile- eller funktionsudløste smerter i gluteal-, hofte-, lår-, knæ-, ankel- og fodregionerne med henblik på eventuelle konkurrerende eller samtidigt forekommende skeletlidelser (artrose) eller neuromuskulære sygdomme. Af særlig interesse er differentialdiagnosen over for spinal claudicatio Karkirurgi, p. 17

18 Karkirurgi, p. 18 (pseudoclaudicatio), der skyldes stenose af spinalkanalen (central spinalstenose) eller rodkanaler (lateral spinalstenose, recesstenose) på grund af kongenitte anomalier, diskusprolaps, spondylolisthesis eller tumorer. Spinal claudicatio afviger fra arterielt betinget claudicatio ved at ytre sig som stigende træthedsfornemmelse gående over i egentlige smerter i glutealregionen eller i underekstremiteterne efter en gangdistance af varierende længde. Disse symptomer kan også opstå, når patienten står stille eller i det hele taget, når lumballordosen forøges. Det er karakteristisk, at smerterne ikke forsvinder, når patienterne står stille, men at de først går væk, når patienten har siddet, eventuelt på hug, eller ligget stille et stykke tid, således at lumbalcolumna strækkes ud. Distale paræstesier kan være et ledsagefænomen. Arbejdsudløst smerte på baggrund af cauda equina iskæmi er sjælden ligesom symptomer på grund af entrapment af nerver og postsympatektomineuralgi. Ved det sjældne Ehlers-Danlos syndrom ses bl. a. hyperekstensibilitet i leddene. Ikke få abdominale aortaaneurysmer har som eneste symptom diffuse, dumpe rygsmerter (lower back pain) af kronisk karakter. Supplerende spørgsmål Det må afklares, hvorvidt patienten har diabetes mellitus og i bekræftende fald hvor længe og hvilken type, samt hvorledes diabeten behandles (diæt, tabletter, insulin). Har der været problemer med reguleringen (hypo- eller hyperglykæmiske episoder, hvornår sidst)? Patienter med mangeårig svær diabetes kan udvikle diabetisk neuropati med ophævelse af smertesans, men i tidligere stadier ses tab af berørings- og vibrationssanserne samt topunktsdiskriminationsevnen. Diabetogen autonom denervering medfører patologisk kredsløbsregulation, hvilket kan være af betydning under anæstesi. Er der erkendt hypercholesterolæmi eller forhøjelse af triglycerider? Endeligt må det klarlægges, om der foreligger oplysninger dels om trombocytopeni, anæmi, polycytæmi, leukæmi eller andre hæmatologiske lidelser og dels om sygdomme med forstyrrelser i vand- og saltbalancen, især nyreinsufficiens. Det er afgørende at få oplyst, om patienten lider af koagulationsforstyrrelser, og om patienten er i behandling med antikoagulantia eller andre relevante lægemidler. Man må udspørge specielt om eventuel medicinering med acetylsalicylsyre, dipyridamol eller pentoxyfyllin. Har patienten fået EDTA (ethylendiamintetraacetat)? Får patienten, eller har denne (også for år tilbage) fået, ergotaminpræparater? Foreligger der oplysninger om (eller holdepunkter for antagelse af) brug af euforiserende stoffer (kokain og heroin kan give intestinal hypoperfusion og tromboser, fejlfix med intraarteriel injektion kan ledsages af perifere embolier, arteriovenøse fistler og aneurysmer; repetitive intravenøse injektioner øger risikoen for flebotromboser)? Syfilis (luetiske aneurysmer)? AIDS?

19 Specifikke spørgsmål i øvrigt til patienter mistænkt for okklusiv arteriesygdom i underekstremiteterne Claudicatio intermittens (claudicatio: halten, hinken) betegner oprindeligt halten som følge af lokale muskelsmerter udløst af muskelarbejde. Symptomet blev først beskrevet af en parisisk dyrlæge, Bouley, i 1831 hos en rødbrun hoppe. Begrebet anvendes nu i bredere betydning ikke alene om halten, men også om smerter, kramper eller diffus ubehagsfornemmelse i en eller flere muskelgrupper under og kortvarigt efter aktivitet af disse. Smerte er et af kardinalsymptomerne ved såvel kronisk som akut arteriel insufficiens. Man må derfor udspørge patienten nøje om smerternes karakter, intensitet, lokalisering og varighed, samt om der er tidsmæssige ændringer i disse symptomer, og om hvad der udløser, forværrer og formindsker dem. Det må pointeres, at der ikke er sammenhæng mellem natlige kramper i underekstremiteterne og arteriel insufficiens. Det er typisk, at claudicatio intermittens på arteriosklerotisk basis optræder efter en vis gangdistance, at smerterne forsvinder efter få minutters hvile, og at smerterne igen optræder, efter at patienten påny har gået denne distance. Man taler om den smertefri gangdistance (PWD, painless walking distance) samt om den maksimale gangdistance (MWD, maximum walking distance). Flere undersøgelser har vist, at patienternes egne oplysninger om gangdistance ikke er korreleret til gangdistancen målt ved gangtest på gangbånd. Andre har anvendt begreberne smertefri gangtid (pain-free walking time) og maximal gangtid (maximum walking time), hvilket imidlertid ikke øger præcisionen i korrelationen til patientens subjektive oplevelse. Claudicanters gang afviger fra matchede kontrollers ved kortere skridtlængde (57 vs 73 cm), langsommere kadence (107 vs 117 skridt per minut), langsommere fart (61 vs 84 m/min) under standardiserede omstændigheder. Ratioen skridtlængde/patienthøjde var 0.33 vs Graden af funktionsnedsættelse som følge af claudicatio er ikke altid relateret til gangdistancen, idet de subjektive claudicatiogener opleves meget forskelligt af patienterne. En gangdistance på 50 m er måske intet væsentligt problem for den stillesiddende, overvægtige 80-årige men kan være et alvorligt handicap for den 45-årige golfspiller. Sammenfattende anførtes i et engelsk arbejde: Claudication distance is spuriously estimated, inaccurately reported, falsely recorded, inappropriately measured and usually misinterpreted. Claudicatio intermittens er den funktionsbetingede analog til iskæmiske hvilesmerter. Som det fremgår, er udtrykket claudicatio intermittens upræcist og ikke længere entydigt. I stedet er foreslået benævnelserne arteriosklerotisk betinget funktionssmerte (ABFS), funktionsbetinget iskæmi eller belastningsiskæmi, hvilket dog næppe bedrer præcisionen. Simpel claudicatio (engelsk: mild claudication) angiver en tilstand, hvor der foreligger en vis indskrænkning i den daglige aktivitet med ringe eller moderat reduceret gangdistance; der er ingen erhvervstrussel, og generne opleves som beskedne af patienten. Claudicatio kan udløses fra såvel gluteale, femorale, crurale og pedale muskelgrupper. Der kan være claudicatio i flere niveauer på samme tid. Claudicatio i gluteal- og femoralregionerne beskrives ofte af Karkirurgi, p. 19

20 Karkirurgi, p. 20 patienterne som en moderat smerte, der er ledsaget af træthedsfornemmelse, eller alene som en øget trætbarhedsfornemmelse. I modsætning hertil er crural og pedal claudicatio i reglen egentlig smertefuld. Ved aortaokklusion kan patienterne få hyp- eller anæstesi i anogenitalregionerne under gang. I almindelighed kan man regne med, at gluteal og femoral claudicatio skyldes stenoserende eller okklusiv arteriosklerose på aorto-iliacalt niveau, men en del patienter med denne lokalisation af forandringerne har dog isoleret crural claudicatio. Hæmodynamisk betydningsfulde stenoser eller okklusioner i a. femoralis superficialis og/eller a. poplitea giver oftest crural claudicatio. Fodclaudicatio er sjælden og kan ses ved forandringer i såvel femoral-, popliteal- og cruralarterierne. Patienter med fodclaudicatio klager som regel også over paræstesier og kuldefornemmelse i foden. Reumatoid artrit, plantar fasciitis og metatarsalgi bør erindres som differentialdiagnoser. Visse patienter har en karakteristisk stolprende gang, idet de anvender det afficerede ben som et stokkeben, hvor knæet er låst med m. quadriceps, og der er manglende afvikling. Selv om claudicatio intermittens i over 90% af tilfældene skyldes arteriosklerose, kan symptomet udløses af anden årsag. Udover de allerede nævnte årsager kan nævnes emboli, Mb Buerger, systemisk lupus erythematosus, Takayasus sygdom, retroperitoneal fibrose, strålebehandling, coarctatio (også abdominal), poplitealt entrapmentsyndrom, cystisk adventitiel sygdom i a. poplitea, Marfan, Ehlers-Danlos syndrom og posttraumatiske tilstande. Et særligt symptom er venøs claudicatio, der kan opstå efter iliacal/femoral flebotrombose uden efterfølgende rekanalisering af de afficerede vener eller med insufficient udvikling af et collateralt venesystem. Venøs claudicatio skyldes øget blodtryk i venerne proksimalt på låret ledsaget af stase, der i reglen aftager langsomt, således at venøs claudicatio svinder langsommere end arterielt forårsaget claudicatio. Venøs claudicatio er karakteriseret ved fremadskridende forværring af svær smerte (bursting pain) ved gang. Patienter med arterielt betingede hvilesmerter kan opnå smertelindring, når benet hænger nedad; patienter med venøs claudicatio oplever ikke smertelindring ved nedhængning, men derimod kan venøse claudicatiosmerter svinde, når benet eleveres. Udover arteriel, venøs eller spinal (neurologisk) claudicatio (pseudoclaudicatio) taler man om rheologisk claudicatio, der hyppigst skyldes polycytaemi med ledsagende hyperviskositet af blodet. Claudicatio forværres ofte om vinteren, i modvind, op ad bakke og lignende, samt når patienten vægtbelastes, for eksempel ved at bære indkøbsposer. Som tommelfingerregel regner man med, at en stigning i terrænet på 5 halverer gangdistancen. Ved forcering er det karakteristisk, at en ellers isoleret crural claudicatio progredierer under belastningen til femoral eller gluteal claudicatio, så længe forceringen pågår. Til belysning af claudicatio hører en udspørgen med henblik på, om tilstanden er akut eller kronisk, hvorledes hastigheden i symptomudviklingen har været, og hvorvidt der foreligger symptomsymmetri (er symptomerne ens på begge sider?). Akut arteriel okklusion hos yngre patienter uden væsentlige