Dansk Demografisk Forening 29. oktober 2008

Transkript

1 Emner Ufrivillig barnløshed og fertilitetsbehandling omfang og betydning Lone Schmidt Lektor, dr.med., ph.d. Dansk Demografisk Forening 29. oktober 28 Historisk rids Omfanget af barnløshed Infertilitet og ufrivillig barnløshed definition, prævalenser, risikofaktorer Fertilitetsbehandling typer, omfang, registerdata, lovgivning Reproduktive udfald i en kohorte af fertilitetspatienter Forebyggelse af infertilitet fremover? Dias 1 Dias 2 Ufrivillig barnløshed en gammel historie Løsninger også en gammel historie v1 Da Rakel så, at hun ikke fødte Jakob nogen børn, blev hun skinsyg på sin søster og sagde til Jakob:»Skaf mig børn, ellers dør jeg!«v2 Men Jakob blev vred på Rakel og sagde:»er jeg i Guds sted? Det er ham, der har nægtet dig livsfrugt.«v3 Hun sagde:»her er min trælkvinde Bilha. Gå ind til hende; hun skal føde på mine knæ, så jeg kan få sønner ved hende.«v4 Hun gav ham sin trælkvinde Bilha til kone, og Jakob gik ind til hende. v5 Bilha blev gravid og fødte Jakob en søn; v9 v22 Gud glemte ikke Rakel; han bønhørte hende og åbnede hendes moderliv, v23 så hun blev gravid og fødte en søn; hun sagde:»gud har fjernet min vanære.«1. Mosebog Skriftlige fremstillinger igennem de sidste 3 år fra barnløse kvinder og fra professionelle om belastningerne ved ufrivillig barnløshed og om behandlingerne 16-tallet blev æggestokkene og sædcellerne beskrevet 192 erne blev hormonerne som regulerer menstruationscyklus identificeret 1944 første befrugtning af et æg uden for kvindens krop Siden 196 erne behandling med donor insemination i det offentlige sundhedsvæsen 1978 fødsel af første barn skabt med IVF/reagensglas behandling 1992 fødsel af første barn skabt efter ICSI/mikroinsemination Dias 3 Dias 4 Det nye Barnløshed blandt 44-årige kvinder 1952 og Danmarks Statistik; 1962 og 26. At behandlingerne ofte resulterer i fødsel af mindst et levendefødt barn At der her i landet er adgang til højt kvalificeret fertilitetsbehandling At udbud af behandling her i landet aktuelt svarer til behovet for behandling At både ufrivillig barnløshed og assisteret befrugtning er blevet et offentligt debatemne Antal barnløse 44- årige kvinder/1 kvinder Dias 5 Dias 6 1

2 Barnløshed blandt mænd ,% af de 45-årige mænd var ikke registret som fædre (kvinder 9,4%) 2 22,5% af de 44-årige åi mænd var ikke registret som fædre (kvinder 14,%) Barnløshed og socio-økonomisk position 2% af 44-årige kvinder med lang videregående uddannelse har aldrig født 1% af 44-årige kvinder med erhvervsfaglig grunduddannelse har aldrig født Omvendt sammenhæng mellem barnløshed og socioøkonomisk position blandt mænd Knudsen LB. Fertility trends in Denmark in the 198s. Statistics Denmark, Dias 7 Dias 8 Infertilitet - definitioner Manglende opnåelse af graviditet A lack of conception after at least 12 months of unprotected intercourse (Rowe, WHO, 1993) Primær infertilitet at en kvinde aldrig har opnået en graviditet Sekundær infertilitet t at en kvinde tidligere har været gravid men trods forsøg herpå ikke har opnået en efterfølgende graviditet Infertilitet - prævalenser Repræsentative befolkningsundersøgelser i industrialiserede lande Infertilitetsvarighed > 1 år Nævneren i prævalensen omfatter de kvinder, der har forsøgt at få mindst et barn Infertilitet livstidsprævalensen 17-28% Svar på spørgsmål af typen: Har du nogensinde prøvet på at blive gravid i mere end 1 år uden at du er blevet det? Dias 9 Dias 1 Infekunditet ufrivillig barnløshed Tidligere ,5% af gifte 5-årige kvinder havde ikke født et barn. 6,1% havde kun født et barn. (Högberg & Åkerman. J Biosoc Sci 199,22,13-18.) Begyndelsen af 19 8,2-19,3% af ægteskaber, der havde varet 1-15 år var barnløse. (Westergaard. Barnet. København: 197) Infekunditet ufrivillig barnløshed Nutiden Samme slags studier som vedr. infertilitet Primær 3-6% af 45-årige kvinder er primært infekunde dvs har trods forsøg herpå uønsket aldrig født et barn Sekundær 4-6% af 45-årige kvinder er sekundært infekunde dvs har trods forsøg herpå uønsket ikke født et næste barn Dias 11 Dias 12 2

3 Risikofaktorer for infertilitet Alder særligt kvinders alder Overvægt Rygning Sexuelt overførte infektioner Arbejdsmiljøet Miljøet hormonforstyrrende stoffer? Brug af sundhedsvæsenet I gennemsnit søgte 56% af infertile par i de industrialiserede lande hjælp i sundhedsvæsenet Der er social ulighed i kontakt til sundhedsvæsenet pga infertilitet længere skolegang/højere socio-økonomisk position er sammenhængende med en højere andel af de infertile søger kontakt til sundhedsvæsenet. Dette gælder også i lande med lige adgang til behandling i et offentligt finansieret sundhedsvæsen Boivin et al. Hum Reprod 27;22: Schmidt. Dan Med Bull 26;53: Dias 13 Dias 14 Assisteret befrugtning In vivo behandlinger befrugtning i kvindens krop IUI-H intrauterin insemination med partners sæd IUI-D intrauterin insemination med donor sæd In vitro behandlinger befrugtning udenfor kvindens krop IVF in vitro fertilisation ICSI intracytoplasmatisk sædcelle injektion ED æg donation FER - behandling med nedfrosne, optøede befrugtede æg Bekendtgørelse til lov om kunstig befrugtning lægelig behandling, 27 Omfatter forsøg på etablering af graviditet hos en kvinde på anden måde end ved samleje mellem en kvinde og en mand Omfatter både par og enlige kvinder Enlige kvinder må ikke have børn i forvejen par må ikke have fælles børn i forvejen Ingen behandling til kvinder > 45 år Ægdonation tillades æg kan doneres af kvinder, der ikke selv er i fertilitetsbehandling Anonym sæddonation Befrugtede, nedfrosne æg kan opbevares op til 5 år destrueres ved skilsmisse eller den ene partners død Dias 15 Dias 16 Fertilitetsbehandling i Danmark Årsrapport, Fertilitetsbehandling i Danmark In vitro In vivo Det europæiske land med det højeste antal behandlinger ift befolkningstallet af kvinder i fertil alder Registerdata Sundhedsstyrelsens IVF register fra 1994 Omfatter in vitro behandlinger og fra 1. januar 28 også inseminationsbehandlingerne CPR nummer inkluderet Dansk Fertilitetsselskab l Årsrapporter fra 1997 Omfatter in vitro og inseminationsbehandlinger (21) Indtil nu baseret på behandlingscykli (og ikke individer) Fra 1. januar 28 er CPR nummer inkluderet Det eneste land i verden med nationale data for såvel in vitro som for in vivo behandlingerne Nyboe Andersen et al. Hum Reprod 28 Dias 17 Dias 18 3

4 Børn født efter assisteret befrugtning Årsrapporter, The Copenhagen Multi-centre Psychosocial Infertility (COMPI) Cohort % børn født efter assisteret befrugtning 225 konsekutive, nye fertilitetspatienter fra fem forskellige fertilitetsklinikker fulgt med tre spørgeskemaer fra påbegyndelse af behandling og 5 år frem Reproduktive resultater 5 år efter inklusion 1338 kvinder, komplette kohorte inkluderet ved fire offentlige klinikker koblet med Det Medicinske Fødselsregister, IVF-registret, LPR 817 kvinder (74,7%) besvaret 5-års spørgeskema Schmidt. Dan Med Bull 26;53: Pinborg et al. ESHRE, 27. Dias 19 Dias 2 Fødsler blandt de 1338 kvinder (registerdata) Fødsler og adoptioner blandt de 817 kvinder (spørgeskema) 69,4% opnåede mindst en levendefødsel 76,% blandt kvinder < 35 år fødte mindst en gang 57,9% blandt kvinder > 35 år fødte mindst en gang I gennemsnit fik kvinderne 1,6 barn I gennemsnit fødte kvinderne 1,4 gang 52,1% fik flere end et barn 74,7% har født mindst en gang 848 fødsler i alt 672 efter assisteret befrugtning og 176 efter spontan graviditet 68,1% (556/817) opnåede første fødsel efter assisteret befrugtning 6,6% (54/817) opnåede første fødsel efter spontan graviditet I alt 18,2% (149/817) havde en fødsel efter spontan graviditet - 1,7% (16/149) skiftet partner -,7% (1/149) havde forinden adopteret - 36,2% (54/149) opnåede første fødsel efter spontan graviditet - 63,1% (94/149) opnåede fødsel efter en fødsel med assisteret befrugtning Kun 3,1% fødte efter en spontan graviditet uden forinden at have været i behandling med assisteret befrugtning I alt 5,9% (48/817) havde adopteret mindst et barn Dias 21 Dias 22 Vil infertilitet og fertilitetsbehandling være stigende fremover? 1. Udskydelse af fødslerne Sidste 3 år er kvinders gennemsnitlige alder ved fødsel af første barn steget 1 år for hver 6 kalenderår Er nu gennemsnitligt 28,9 år store regionale forskelle Blandt de 35-årige kvinder, som opnår graviditet, er ventetid til graviditet dobbelt så lang som hos en 25-årig Fødsler efter assisteret befrugtning In vitro behandlinger kvinder < 4 år: 25,1% fødsler/behandling kvinder > 4 år: 1,9% fødsler/behandling En fortsat udskydelse af fødslerne vil betyde at en stigende andel af de par, der ønsker sig børn vil forblive barnløse eller vil få færre børn end ønsket og forsøgt trods adgang til fertilitetsbehandling 2. Chlamydia Stigning i forekomsten af Chlamydia blandt unge 5-1% er smittet Chlamydia er associeret med underlivsbetændelse, infertilitet, graviditet udenfor livmoderen, kroniske underlivssmerter, forringet sædkvalitet? Ingen national screening for Chlamydia 3% af de 2-29-årige ved ikke, at Chlamydia kan medføre infertilitet Østergaard. Medicinsk Teknologivurdering. 22 Sundhedsstyrelsen. Viden og holdninger. 26 Dias 23 Dias 24 4

5 3. Overvægt Kvinder og mænd - befolkningen Forlænget ventetid til graviditet > 12 mdr ved BMI > 25 Fertilitetspatienter Lavere sandsynlighed for opnåelse af graviditet Øget forekomst af spontane aborter Utilstrækkelig evidens ift levende fødsler, overstimulation og aflyste behandlingscykli Overvægt blandt både kvinder og mænd er stigende, og alene af den grund er det sandsynligt at infertilitet vil stige Maheshwari et al. Hum Reprod Update 27;13: Ramlau-Hansen et al. Hum Reprod 27;22: a. Rygning - kvinder Forlænget ventetid til graviditet, forøget prævalens af infertilitet for kvindelige rygere vs. ikke-rygere Højere hormon doser til rygere i fertilitetsbehandling Toksiske nedbrydningsprodukter fra tobak findes i æggestokkene og i celler/væske om ægget Øget forekomst af graviditeter udenfor livmoderen, spontane aborter, lavere fødselsvægt Lavere sandsynlighed for at opnå graviditet efter fertilitetsbehandling Siderøg og hovedrøg er lige farligt for fertiliteten Practice Committee of ASRM, Fertil Steril 24;81: Neal et al. Hum Reprod 25;2: Dias 25 Dias 26 4b. Rygning mænd Sædvolumen falder med stigende forbrug af cigaretter Begrænset effekt af rygning ift abnormiteter og konventionelle sædparametre Gravide rygere og deres voksne sønner Sæd koncentrationen var 48% lavere blandt de mænd, hvis mødre havde røget > 1 cigaretter dagligt i graviditeten Dosis-afhængig association mellem prænatal udsættelse for rygning og lavere sæd koncentration samt forhøjet risiko for at have få sædceller Marinelli et al. Int J Hyg Environ Health 24;27: Pasqualotto et al. BJU Int 25;97: Storgaard et al. Epidemiol 23;14: Jensen et al. Hum Reprod 25;2: Ramlau-Hansen et al. Am J Epidemiol 27;165: Hormonforstyrrende stoffer Fx pesticidrester, phtalater 2% blandt unge mænd på session havde så dårlig sædkvalitet, at det forventes de får problemer med at få børn Testikulært dysgenetisk syndrom (TDS) Testikel cancer Manglende nedsynkning af testikler ved fødslen Misdannelse af urinrørets udmunding Forringet sædkvalitet Sammenhæng mellem hormonforstyrrende stoffer og TDS? Andersson et al. Hum Reprod 2,15, Skakkebaek et al. Hum Reprod 21,16, Dias 27 Dias 28 Det er sandsynligt at Forekomsten af infertilitet Forekomsten af ufrivillig barnløshed Forekomsten af sekundær infekunditet Forekomsten af fertilitetsbehandling er stigende i fremtiden Hvad kan vi gøre for at ændre på udviklingen? Indse at infertilitet er et folkesundhedsproblem, der kræver handling Øge befolkningens, sundhedsprofessionelles og politikernes viden om frugtbarhed, infertilitet, risikofaktorer for infertilitet og resultater af fertilitetsbehandling Gøre det økonomisk, boligmæssigt mm. muligt og attraktivt at få børn inden de 3 år også selvom man er under langvarig uddannelse National screeningsindsats overfor Chlamydia Nationale indsatser for at reducere overvægt og rygning oplysning om at de er risikofaktorer for infertilitet Dias 29 Dias 3 5