Handlingsplan for Den Tværsektorielle Demensindsats Region Sjælland Udarbejdet af den Tværsektorielle Demensstyregruppe

Transkript

1 Handlingsplan for Den Tværsektorielle Demensindsats Region Sjælland Udarbejdet af den Tværsektorielle Demensstyregruppe

2 Indhold: Baggrund... 3 Målgrupper... 5 Formål;... 5 Mål... 5 Tilgængelige ressourcer... 6 Plan Forløbsprogram Kompetencer Forankring af demens samarbejdsstruktur Implementering af sundhedsaftalen Hjemmeside, mv Proaktiv indsats-forebyggelse Indikatorer Opsamling: Bilag Bilag 1. Flow-chart for forandringsprocessen Bilag 2. Tidsplan Medlemmer af den Tværsektorielle Demensstyregruppe 1 : 1. Holbæk, Kalundborg og Odsherred kommune: Demenskonsulent Birgitte Meisner, Kalundborg 2. Solrød, Køge, Stevns og Faxe Kommune: Teamleder Dorte Rud Frederiksen, Køge, leder for demensteamet. 3. Næstved og Vordingborg Kommune: Distriktschef Sonja Müller, Næstved 4. Greve, Lejre og Roskilde Kommune: Demenskoordinator Karen Christiansen, Lejre 5. Guldborgsund og Lolland Kommune: Ældre- og Sundhedschef Grete Breinhild, Lolland 6. Sorø, Ringsted og Slagelse Kommune: Koordinerende teamleder Elsebeth Højmark Rasmussen, Slagelse 7. Praktiserende læge Arne Jensen, Gørlev (PLO) 8. Praksiskonsulent for neurologi og geriatri Nord, Anne Marie Bak, Hvalsø 9. Formand: Vicedirektør Søren Rask Bredkjær, Psykiatrien i Region Sjælland 10. Ledende oversygeplejerske Karen Irene Nielsen, Psykiatrien 11. Ledende overlæge Lars Laugesen Geriatrisk afd. Slagelse/ Korsør 12. Ledende oversygeplejerske Marianne Jensen geriatrisk afd. Roskilde(projektansvarlig) 13. Ledende oversygeplejerske Helle Auerbach, Neurologisk Afd., Næstved Sygehus 14. Ledende overlæge Jesper Gyllenborg, Neurologisk Afd., Roskilde Sygehus 15. Overlæge, lektor Ellen Holm, projektleder 1 indgang. 16. Konsulent Britta Ortiz Echeverria, Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland 17. Fuldmægtig Knud Damgaard Andersen, Servicestyrelsen (proceskonsulent) 18. Projektleder/Demenskonsulent Jette Kallehauge 1 Den tværsektorielle demensstyregruppe refererer til Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftalen. Medlemmer er udpeget af Kommunekontaktrådet(KKR) og af sygehusledelserne ved Sygehus Nord, Sygehus Syd og Psykiatrien 2

3 Baggrund Arbejdet med demens i Region Sjælland og de 17 kommuner, har der i en årrække været fokus på at styrke. Begrundelserne for dette er, at: 1. Personer med demens har et mangeårigt sygdomsforløb med behov for både sundhedsfaglig og social indsats 2. Indsatsen kræver tværfaglig ekspertise og flere lægelige specialer 3. Personer med demens mister gradvist evnen til selv at kommunikere og kan ikke fastholde eller videregive informationer om deres egen situation 4. Personer med demens taber autonomi og funktionsevne 5. Nogle personer med demens har ingen eller svage pårørende 6. Der er særlige krav til sammenhæng og kommunikation i indsatsen og til proaktiv indsats 7. Der er særlige krav til inddragelse af personer med demens og pårørende i en fælles målsætning 8. Der er særlige juridiske problemstillinger Region Sjællands Sundhedsaftale for indlæggelse og udskrivning af svage ældre, indeholder en aftale for mennesker med demens. Den er i dag rammen om det tværsektorielle demenssamarbejde. Servicestyrelsen har tildelt Region Sjælland midler til at styrke det tværsektorielle demenssamarbejde i Formålet med midlerne er at sikre den fremtidige forankring og udvikling af samarbejdet på demensområdet, og at sikre videreførelsen af det eksisterende samarbejde mellem primær og sekundær sektor samt mellem social- og sundhedsområderne. Som opstart på dette initiativ har styregruppen udarbejdet et notat og der har været afholdt et tværsektorielt dialogmøde, for at gøre status for demensindsatsen i Dialogmødet havde 85 deltagere, som var fagpersoner og ledere fra demensområdet I begge sektorer. Status for demensindsatsen i Region Sjælland er, at der i dag foregår et målrettet samarbejde om opsporing, udredning og igangsætning af den medicinske behandling. Flg. problemstillinger er blevet fremhævet: 1. Der er behov for at forbedre samarbejdet, bl.a igennem klargøring af rollefordeling og mere systematik i opfølgning på medicinsk behandling 2. Der er behov for at forbedre samarbejdet ved adfærdsændringer: a. Forløbsbeskrivelser 3

4 b. Systematik i social opfølgning (handleplan) c. Faglig vejledning (tværsektoriel arbejdsgruppe) d. Udredning af delir e. Indlæggelse på psyk.afd. f. Korrekt brug af medicin ved adfærdsændringer 3. Mere fokus på tidlig opsporing og forebyggelse/rehabilitering Der er fremsat flg. forslag til fremme af fortsat udvikling og perspektivering: 1. Aktiviteter der kan fremme implementering af Sundhedsaftalen for mennesker med demens, v Opfølgning på sundhedsaftalen og tidl. projekter 3. Forløbsprogram for demens ifølge national anbefaling og DDKM 4. Implementering af Én indgang - samarbejde om demens (fælles postkasse og visitation, temamøder) 5. Informationer (bl.a. fælles hjemmeside, pixi-bøger, elektronisk journal!) 6. Udvikling af fælles niveaudelt program for kompetenceudvikling Den tværsektorielle demensstyregruppes uddybning: Der er uens og for lange ventetider til udredning ved mistanke om demens. Borgere med demens kan også have behov for andre sundhedstilbud for f.eks tilbud om faldkurser, vedligeholdende træning, kostvejledning, mv.) Der er behov for kontinuerligt fokus på demens, såvel fagligt, tværfagligt, ledelsesmæssigt, organisatorisk og tværsektorielt. Kvaliteten af opfølgning på medicinsk behandling er uens. Behovet for opfølgning er forskelligt, ikke kun afhængigt af demenstype, men også af familiens og netværkets ressourcer. Stratificering bør inddrage flere indikatorer/faktorer Der er behov for synlighed og tydelighed også for borgere uden demensafklaring. Der er behov for fælles initiativer i forhold til særlige grupper, f.eks. borgere med svær demens og adfærdsændringer, yngre med demens, alkoholrelateret demens, m.fl. 4

5 Målgrupper Styregruppen har defineret følgende målgrupper: 1. Demensramte og pårørende er den primære målgruppe. a. Patienten bør være i centrum for indsatsen b. Pårørende (Familie, nær ven, nabo, m.fl) er lige så vigtig som patienten. 2. Fagpersoner såvel i primær og i sekundærsektor, som er i kontakt med demensramte og deres pårørende, f.eks: Primærsektor: a. SoSu-assistenter/hjælpere er en central faggruppe i den sociale indsats. b. Forebyggende medarbejdere er vigtige medspillere c. Praktiserende læger det er vanskeligt at få dem i tale. d. Demenskonsulenter, hjemmesygeplejersker, ergo- og fysioterapeuter Sekundærsektor: a. SoSu-assistenter og sygeplejersker er en central faggruppe i den sundhedsfaglige indsats ved indlæggelser af patienter med demens på geriatriske, neurologiske, alm.medicinske, kirurgiske og psykiatriske afdelinger. b. Lægefaglige og tværfaglige(sygeplejersker, neuropsykologer, ergoterapeuter, fysioterapeuter, socialrådgivere, m.fl.) specialister i demens ved neurologiske, geriatriske, og ældrepsykiatriske afdelinger, som foretager udredning og behandling af demens. 3. Ledelserne i begge sektorer Formål Den tværsektorielle demens indsats i Region Sjælland de kommende år( ) er flg.: 1. At fremme en helhedsorienteret demensindsats i alle faser og for alle parter. 2. At indsatsen er mere ensartet, mere gennemskuelig og tydelig for borgeren 3. At kvaliteten af indsatsen er forbedret igennem en styrket koordination 4. At øge og udvikle demensramtes og pårørendes viden om sygdom, konsekvenser og tilbud, så de undervejs har den nødvendige viden. 5. At det ved mistanke om demens er synligt, hvor man kan få anonym rådgivning om tegn på demens og om, hvordan udredning foregår. Mål For at opfylde formålet, skal flg. Mål opnås: 5

6 1. At aktører i begge sektorer har et proaktivt fokus i alle faser af et demensforløb (fokus på forebyggelse og tidlig indsats), såvel i det interne, som i det tværsektorielle samarbejde. 2. At der er tydelighed om roller mellem sektorerne og internt i organisationerne 3. At aktørernes kompetencer fortsat udvikles og vedligeholdes 4. At der er mulighed for support undervejs og når det brænder på (rådgivning, faglig vejledning/sparring, coaching og kriseteam) 5. At der er øget synlighed og tydelighed om indgange til systemet for borgerne 6. At beskrivelser af roller og forløb gøres tilgængelige Tilgængelige ressourcer Følgende ressourcer er umiddelbart tilgængelige i forhold til opfyldelse af handlingsplanen: Sundhedsaftalen for mennesker med demens Demensfagpersoner i kommunerne Hospitalsansatte med viden om demens Uddannelse - tidligere gennemført samt løbende opkvalificering kr. Midler fra Servicestyrelsen i perioden Erfaringer og resultater fra andre projekter Regional demenskoordinator fra Plan Planen indeholder dels handlinger, som kan iværksættes inden for tilgængelige ressourcer, dels tiltag, som muligvis ligger uden for eksisterende ramme. 1. Forløbsprogram Region Sjællands Sundhedsaftale for indlæggelse og udskrivning af svage ældre, indeholder en aftale for mennesker med demens. Denne aftale afspejler overordnet indholdet i de tidligere samarbejdsmodeller og er i dag rammen om det tværsektorielle demenssamarbejde. (dok.nr ,Region Sjælland, Sygehusvæsenets Retningslinjer) Hospitalerne og senere kommunerne er desuden forpligtet til at udarbejde retningslinjer for det tværsektorielle samarbejde for patienter med kroniske sygdomme, herunder demens. Forpligtelsen er beskrevet i Den Danske Kvalitetsmodel, Koordinering og kontinuitet, Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (side 105). Det fremgår desuden af Den Nationale Handlingsplan for demens fra 2010(s.11), at Arbejdsgruppen anbefaler, at alle regionerne prioriterer at anvende 6

7 et forløbsprogram som rammen for demensindsatsen, og at forløbsprogrammerne inddrager og viderefører de gode erfaringer fra samarbejdsmodellerne. Status 2011 for det tværsektorielle demenssamarbejde, viser, at der i dag foregår et målrettet samarbejde om opsporing, udredning og igangsætning af den medicinske behandling i Region Sjælland, dog med lokale variationer. Implementering af den fælles postkasse for henvisninger til demensudredning fra 2012 forventes at medvirke til en mere ensartet udredning og behandling ved demens. Status viser også, at der fortsat er udfordringer på området, bl.a. at der er behov for en uddybning af sundhedsaftalen, fordi der er forskellige holdninger til, hvem der gør hvad, hvornår og hvordan. Dette medfører, at der fortsat er patienter som falder mellem de 2 stole. Den tværsektorielle demensstyregruppe peger derfor på behovet for en mere detaljeret beskrivelse af roller og opgaver, som synliggør regionens og kommunernes forpligtelser. De påpeger bl.a., at samarbejdsmodellerne indeholdt vejledende værktøjer, som er anvendelige i praksis. Anvendelse af disse eller lignende værktøjer kan medvirke til at løse nogle af de aktuelle problemer. Der er især behov for uddybning på flg. områder: Kontinuerlig tilpasning og en proaktiv indsats af alle for at fremme forebyggelse, livskvalitet, optimal ressource udnyttelse mv. Kvaliteten af opfølgning på medicinsk behandling er uens. Behovet for opfølgning er forskelligt, ikke kun afhængigt af demenstype, men også af familiens og netværkets ressourcer. De praktiserende lægers opfølgning på den medicinske behandling er mangelfuld især fordi patienten glemmer/undlader at henvende sig. Der er behov for at forbedre samarbejdet ved adfærdsændringer: Forløbsbeskrivelser for forløb med svær demens og adfærdsændringer Beskrivelser af systematik i social opfølgning (handleplan) Samarbejde om faglig vejledning (tværsektoriel arbejdsgruppe) Samarbejde om Udredning af delir hos patienter med demens Samarbejde om indlæggelse af patienter med demens på psyk.afd. Korrekt brug af medicin ved adfærdsændringer Erfaringer fra samarbejdsmodellerne viste, at det er vigtigt at implementering af en given aftale/forløbsprogram støttes op med uddannelsesaktiviteter og lokale dialogmøder mellem samar- 7

8 . bejdsparterne, så ejerskabet forankres såvel i praksis og på ledelsesniveau. Et forløbsprogram - en guide for et evidensbaseret patientforløb kan danne grundlag for et målrettet kompetenceudviklingsprogram på demensområdet. Anbefaling: Der udarbejdes et forløbsprogram for demens i 2012, som inddrager dele af de tidligere aftaler, evidens baseret viden om den sundhedsfaglige indsats og evidens eller best practise for den socialfaglige indsats. Udviklingen af forløbsprogrammet skal ske udfra kommissoriet og inden for eksisterende rammer. 2. Kompetencer Speciallæger: Det er Uddannelsesråd Øst (Region Hovedstaden og Region Sjælland), som tager stilling til hvilke emner, der undervises i på introduktionsuddannelsen for nye KBU-læger(klinisk basisuddannelse). I den neurologiske introuddannelse gives i dag ½ dags undervisning om demens, i den geriatriske 1 dag om demens og i den psykiatriske ½ dags undervisning. Anbefaling: Alle overlæger, som repræsenterer neurologi, geriatri og psykiatri opfordres af styregruppen til at tage emnet op i uddannelsesrådet. Andre faggrupper 2 : Da der i de senere år har været gennemført faglige kurser om demens i begge sektorer, skal det fremadrettede fokus være at medvirke til, at den nuværende indsats fastholdes og fortsættes. I tilknytning til kurser om demens, skal det tilstræbes, at der undervises om, hvad tværsektorielt samarbejde indebærer og om de gældende aftaler om samarbejdet(sundhedsaftalen og forløbsprogram). Samarbejdsmæssige kompetencer: Det basale ved tværsektorielt samarbejde er en fælles kultur som understøtter forståelse og respekt for de øvrige samarbejdspartneres virkelighed. Dette kræver f.eks: 2 Se målgrupper side 5 8

9 Viden om de andre samarbejdspartneres indsats - fordi de andre har tilbud som ikke kan undværes Forståelse for andres arbejdsvilkår og definerede roller, ansvar og arbejdsopgaver Respekt for andres faglighed og anerkendelse af de andres gode vilje Godt værktøj i værkstøjskassen Personlige relationer For at der kan ske en målrettet overlevering fra en sektor til den anden, er det nødvendigt at udvikle et fælles sprog med fælles begreber og billeder, som platform for samspil på tværs af sektorerne, således at der opstår en synergi mellem to eller flere samarbejdspartneres indsats. Det vil sige, at for borgeren skal værdien af den samlede indsats overstige summen af de enkelte indsatser. Borgere med demens har behov for individuelle løsninger. De og deres pårørende har behov for rådgivning i alle faser af sygdomsforløbet. Selvom udviklingen går mod standardiserede patientforløb, er patienterne enkelte individer, som kræver individuelle løsninger. Medarbejdere på alle niveauer, som møder borgere med demens, har også behov for rådgivning fra en mere erfaren fagperson. Udvalgte medarbejdere bør kunne indgå i og gennemføre rådgivningsforløb, hvor den tværfaglige viden tages i anvendelse og hvor der tages hensyn til borgerens behov. Dette stiller krav til medarbejderne om, at de kan: a. Indgå i en konstruktiv dialog b. Vidensdele på tværs af sektorer og på tværs af faggrupper c. Coache /anvende værdibaseret rådgivning med fokus på borgerens ressourcer og brugerinddragelse d. Opstille målrettede helhedsorienterede handleplaner med fleksible løsninger e. Kommunikere skriftligt og mundtligt med samarbejdspartnere herom. For at fremme det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde skal der støttes op i den enkelte organisation, så medarbejderne i højere grad bliver I stand til at spille sammen på tværs af sektorer om at yde borgere med demens en sammenhængende og koordineret indsats. Støtten kan gives dels gennem ledelsesmæssig og økonomisk opbakning til helhedsorienterede og fleksible løsninger, dels gennem kompetenceudvikling mhp. udvikling af fælles kultur. Anbefaling: Dette kan bl.a. ske ved, at der på langt sigt arbejdes for et fælles tværfagligt og tværsektorielt niveau-delt uddannelsesprogram og via oprettelse af et regionalt underviserkorps, der kan medvirke til at fastholde fokus. Dette bliver igangsat via puljemidler fra projekt Én indgang i

10 3. Forankring af demens samarbejdsstruktur. Det bør besluttes hvilke fora, der fremover formelt varetager koordination af den tværsektorielle demensindsats. De eksisterende samarbejdsfora såvel for somatik som for psykiatri, har så vidt vides (endnu) ikke haft demens på dagsordenen. Dette skyldes muligvis, at demensindsatsen omfatter såvel somatik og psykiatri. Iflg. sundhedsaftalen(side ), deltager såvel kommuner, praktiserende læger og de tværsektorielle samarbejdsparter i videns deling om demens. Der er etableret et regionalt demensnetværk, og flere lokale netværk. Servicestyrelsen tager del i de regionale netværksmøder og er vært. Netværket har selv vedtaget en forretningsorden, og der er udpeget en planlægningsgruppe. Anbefaling: For at formalisere og forankre demensindsatsen, gøres den nuværende tværsektorielle demensstyregruppe permanent. Formålet er, at gruppen udfra kommssoriet kan følge og komme med forslag til fortsat udvikling af det tværsektorielle samarbejde, i tæt samarbejde med Det Regionale Demensnetværk, og med den regionale demenskoordinator som det koordinerende bindeled mellem styregruppen og netværket. I kommissoriet for den tværsektorielle demensstyregruppe er samarbejdsstrukturen mellem den tværsektorielle demensstyregruppe, det regionale demensnetværk og den regionale demenskoordinator beskrevet. 4. Implementering af sundhedsaftalen For at fremme implementering af og kendskab til sundhedsaftalen for demens afholdes indenfor rammerne af Demenssamarbejde på tvær i Region Sjælland og i samarbejde med projektleder for projekt Èn indgang : 1. lokale temadage(2 for hver udredningsenhed) i Et temamøde for de kommunale ledere i

11 5. Hjemmeside, mv. Formålet med en regional hjemmeside om demens, er at være platform for formidling om det tværsektorielle demenssamarbejde, for at: Synliggøre og understøtte implementering af aktuelle aftaler og tilhørende vejledninger Medvirke til at sikre ejerskab til de tværsektorielle aftaler Synliggøre den fælles handleplan for det tværsektorielle demenssamarbejde i de kommende år Gøre resultater og rapporter fra tidligere og nuværende projekter, forskning, mødereferater, mv. vedrørende den tværsektorielle demensindsats tilgængelige. Formidle nyheder på demensområdet fra Regionen og fra de 17 kommuner Hjemmesiden har to målgrupper: Borgere og fagpersoner. Indhold på siden målrettet borgere kan f.eks. være: 1. Oplysninger om mistanke om demens, hvad gør jeg så? 2. Oplysninger om, hvordan man bliver udredt for demens i Region Sjælland. 3. Praktiserende læges rolle (indledende udredning i samarbejde med demenskonsulent) 4. Demensudredning- kort fælles beskrivelse hvordan. Link til udredningsenhedernes hjemmesider. (kontaktoplysninger) 5. Demenskonsulentens rolle og funktion. Link til kontaktoplysninger på kommunale hj.sider. 6. Fælles beskrivelse af kommunale tilbud. Link til kommunale demenshjemmesider. 7. Oplysning om demens og patientforening: Links til hjemmesider med viden om demens 8. Nyheder Indhold på siden målrette fagpersoner kan f.eks være: 1. Beskrivelse af indholdet i sundhedsaftalen. 2. Kontaktoplysninger om udredningsklinikkerne og demenskonsulenter og demenskoordinatorer 3. Forløbsbeskrivelser (afklaring af roller og ansvar) 4. Projektbeskrivelser tidligere og aktuelle. Evt. formidling af projekternes resultater. 5. Oplysninger om Forskning i demens i Regionen 6. Oplysninger om fælles kompetenceudvikling, f.eks. temadage, kurser, faglig vejledning. 7. Nyheder 11

12 8. Links Der kan suppleres med andre former for kommunikation f.eks. nyhedsbreve, pixi-bøger, dvd-film, mv. Opgaven udføres i 2012 af den regionale demenskoordinator, og kan gennemføres indenfor eksisterende ramme i samarbejde med Region Sjællands afdeling Kommunikation. 6 Proaktiv indsats-forebyggelse. 1. At fremme proaktiv indsats i tidlig fase med fokus på at udvikle samarbejdet mellem demenskonsulenter og praktiserende læger, såvel om opsporing og om opfølgning efter udredning via 1. opfølgning m. fast interval, 2. implementering af rådgivningsmetode iflg. DAISY og 3. Anvendelse af hjælpeværktøjer i form af opsporingsguide og handleplan for sundhedsfaglig og social indsats. Værktøjer og informationsmateriale udvikles og afprøves i samarbejde med praksis via 4.dialogmøder (gennembrudsmetoden) samt via 5. faglig rådgivning fra specialister i udredningsenhederne. Finansiering: Det undersøges om der er mulighed for at søge restpuljemidler i Servicestyrelsen, med det formål at fremme samarbejdet mellem praktiserende læger og de kommunale demenskonsulenter altså i primærsektoren. 2. At fremme proaktiv indsats i den middelsvære til svære fase med fokus på at udvikle samarbejdet ved svær demens og adfærdsændringer mellem ældrepsykiatrien, demenskonsulenter og praktiserende læger via 1. anvendelse af systematisk og proaktiv opfølgning i praksis, 2. udvikling og anvendelse af fælles handleplan i konkrete patientforløb og 3. mulighed for akut bistand, f.eks. midlertidig bostøtte og faglig vejledning(akutteam). Finansiering: Den tværsektorielle demensstyregruppe udformer en ansøgning til Region Sjællands pulje til forebyggelse af indlæggelser. Indikatorer For at følge med i, om de ønskede forandringer opnås og i hvilken grad, udpeger den tværsektorielle demensstyregruppe indikatorer, såvel kvalitative, som kvantitative i februar Det kan f.eks. dokumenteres om og i hvilken grad den proaktive indsats kan betyde: 1. Bedre livskvalitet for patient og pårørende 12

13 2. Færre unødige indlæggelser 3. Er tidsbesparende 4. Forbedrer arbejdsmiljøet 5. En bedre udnyttelse af ressourcerne, såvel i regionen som i kommunen. Og der kan indsamles mere kvantitative data, som f.eks.: 1. Øgning i antallet af henvisninger til demensudredning fra primærsektor og fra sekundærsektor. 2. Øgning i antallet af demensudredninger 3. Øgning i antallet af patienter, der 1. gang indløser recept på demensmedicin 4. Øgning i antallet af henvisninger til demenskonsulenterne Endelig kan der gennemføres journalaudits for at vurdere om forløbsprogrammets anbefalinger følges i praksis. Opsamling: Samlet set er Region Sjælland og de 17 kommuner godt på vej i udvikling af det tværsektorielle demenssamarbejde indenfor rammerne af Sundhedsaftalen for mennesker med demens. Handlingsplanen for demensindsatsen i årene vil kunne medvirke til at fremme en helhedsorienteret demensindsats, der er mere ensartet, mere gennemskuelig og tydelig for borgeren, og mere koordineret og sammenhængende. Samtidig vil handleplanen kunne medvirke til at forankre og at implementere gældende aftaler på området. Endelig er handleplanen i overensstemmelse med anbefalinger fra den Nationale Handlingsplan for demens 2010 og fra Den Danske Kvalitetsmodel( DDKM). 13

14 Bilag 1 Flow-chart for forandringsprocessen Input Aktiviteter Output Resultater Proaktivt fokus i forhold til udviklingen Beskrivelse af best practice Stratificeringer udarbejdes Kommunale demensfagpersoner Demens som punkt i udd. af nye turnuslæger Kompetencer øges og vedligeholdes Uddannelse, tidligere gennemført samt løbende opkvalificering Hospitalernes personale med viden om demens midler fra Servicestyrelsen Tidligere projekters viden og resultater Sundhedsaftale Definitioner af roller og opgaver Forum for koordination etableres evt. Temadage om demens Funktioner og opgaver beskrives, kommune fordele Akutteam til krisesager Formidling om roller i samarbejdet til alle parter Dialogmøder mv. om tværsektorielt samarbejde, sundhedsaftale o.l Løft af grundpersonale Samling af info om eksisterende praksis, aftaler mv. på hjemmesiden Support undervejs og når det brænder på Øget synlighed og tydelighed om indgange til systemet for borgerne Beskrivelser af roller og forløb gøre tilgængelig Tydelighed om roller ml. sektorer og internt i org./ kommuner Koordination styrkes Borgernes viden om tilbud mm. øges og udvikles i løbet af Ensartet indsats Helhedsorienteret demensindsats i alle faser og for alle parter Åben rådgivning kanal for borgere, der ikke er i systemet

15 Status Tværsektoriel Demensindsats i Region Sjælland Mål: At der sikres sammenhæng og overordnet styring, koordinering og tilrettelæggelse af den tværsektorielle indsats Den adm. Styregr. for sundhedsaftalen, Sundhedsforum, KKR, samt praksisdivision og PLO nedsætter Den Tværsektorielle Demensstyregr. Den Tvær sektorielle Demensstyregruppe holder 1. møde. Den tværsektorielle Demensstyregruppe 1 hel dag work-shop i samarbejde med Servicestyrelsen Produkt: Mål- og Handleplan for den tværsektorielle demensindsats i Den tværsektorielle Demensstyregruppe godkender handleplan Den adm. Styregr. Godkender handleplan for demens og tager stilling til: Forløbsprogram for demens? Etablering af en permanent tværsektoriel demensstyregruppe? Samarbejdsstruktur? ? Det regionale Demens netværk informeres Fælles kliniske retnings linjer godkendes og formidles på D4? Statusmøde med interessenter for at få overblik og indblik: 1. Hvad fungerer? 2.Forbedringer? 3. Idéer til løsninger? Handle plan færdig gøres Det regionale Demens netværk orienteres om status Implementerings aktiviteter igangsættes: Hjemmeside Nyhedsbreve Temadage Kommunalt møde Én indgang for henvisninger oprettes ved Regionsfunktion i Vordingborg Videokonferencer Regional koordinator Fælles koordinering Forankring af den tværsektorielle demensindsats 15

16 Milepælsplan Tværsektoriel Demensindsats i Region Sjælland 2012 Mål: At fremme en helhedsorienteret demensindsats, der er mere ensartet, mere gennemskuelig og tydelig for borgeren, og mere koordineret og sammenhængende. Mål : At der er tydelighed om roller mellem sektorerne og internt i organisationerne Mål : Øget synlighed og tydelighed om indgange til systemet for borgerne At beskrivelser af roller og forløb gøres tilgængelige Mål : Proaktivt fokus i alle faser af et demensforløb At der er mulighed hed for support undervejs og når det brænder på Tværsektorielle demensstyregr.: 1.arbejdsgr. for forløbsprogram 2. Indikatorer 3. Projektansøgning proaktiv indsats og akutteam. Den adm. Styregr tager stilling til projektansøgning vedr. proaktiv indsats og akut team Den Tvær sektorielle Demensstyre gruppe færdiggør forløbsprogram for demens Den adm. Styregr. godkender : Forløbsprogram for demens? Sundheds koordinationsudvalg orienteres om status Den tværsektorielle demensstyregruppe tager stilling til tidsog handleplan for juni-okt november dec jan 2013 feb 2013? Fælles postkasse for henvisning starter op Hjemme side for demens Version 1 offentlig gøres Møde for kommunale udvalgsformænd,sundhed s- og ældrechefer, regionale ledere, og sundhedskoor. udvalget. Arbejds gruppe(r) Forløbsprogram for demens Høring forløbs program Regional demens konference Igangsætning kvalitetsprojekt vedr. proaktiv indsats og akutteam 16