Nye veje i psykiatrien

Transkript

1 Nye veje i psykiatrien Af Helena Galina Nielsen Biografi Helena Galina Nielsen er tidligere praktiserende læge, tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis i København. Forfatters adresse Virum Stationsvej Virum galina@dadlnet.dk I årevis har der været talt om shared care i psykiatrien. Hvorledes kan den praktiserende læges langvarige kendskab til patienten og hans kontekst bevares, samtidig med at psykiaterens ekspertise inddrages. Lokale initiativer er kommet - og gået igen - og mere overordnede strategier savnes fortsat. Som supplement til Annette Davidsens artikel om det vanskelige kulturmøde mellem psykiatri og almen praksis kommer her et eksempel på en supervisionsgruppe, hvor det netop lykkes at opbygge en fælles referenceramme med gensidig tillid og respekt. Et nyligt studie af professor Ole Mors, Aarhus, viser, at hver tredje dansker får en psykisk lidelse i løbet af livet. Mange patienter med psykiske lidelser henvender sig hos den praktiserende læge og bliver primært behandlet der. Skønt der i mange år har været talt om, at samarbejdet med psykiatrien skulle bedres, er der mange steder store problemer med dette. Øget inddragelse af patienterne og afstigmatisering er en af de nye veje, der peges på, ud over udvikling af samarbejdet mellem almen praksis og psykiatrien i shared care-modeller samt mere uddannelse og supervision af de praktiserende læger. I den anledning vil jeg udtrykke tanker og refleksioner ud fra en artikel, jeg fik publiceret i Quality in Primary Care i 2013 Group supervision for general practitioners: a case study (1). Artiklen er baseret på en supervisionsgruppe med to psykiatere som supervisorer, som jeg fulgte i et halvt år, hvor jeg deltog i supervisionssessionerne og interviewede supervisorerne og de læger, der havde fremlagt en sag. Min undersøgelse Denne supervisionsgruppe var blevet dannet på initiativ af en psykiater fra lokalpsykiatrien i samarbejde med en praktiserende læge og havde fungeret i 12 år, da undersøgelsen blev lavet. Gruppen mødtes en gang 917

2 om måneden i distriktspsykiatriens lokaler. Sessionerne fandt sted fra kl , og to sager behandledes hver gang. Man tilstræbte at bruge video, som blev anvendt omkring halvdelen af gangene. Hvert andet til tredje år holdt gruppen et todages-seminar, hvor der blev fokuseret på træning af samtaleterapi og undervisning af udvalgte emner. Psykiatriske kompetencer Lægerne fortalte, at de tit havde været i tvivl om, om de var gode nok til at behandle psykiatriske pa tienter. Ved deltagelse i gruppen havde de lært at foretage en psykiatrisk vurdering, og de blev bedre til at gennemføre samtaleterapi. De oplevede, at de nu behandlede mange flere patienter, som de før ville have henvist. De fleste nævnte, at de var blevet ret gode til at behandle depression, mens angstlidelser var vanskeligere. Ved at bruge videooptagede konsultationer kunne de få præcis feedback på konkrete områder. Således blev kvaliteten af kontakten altid nævnt ligesom konkrete forhold om, hvordan skrivebordet var placeret, og hvordan man sad. Således fik supervisionen ofte indflydelse på den efterfølgende kontakt og interaktion med patienten. Samtidigt blev lægerne mere opmærksomme på, hvilke henvisningsmuligheder de havde. Samarbejdet med psykiatrien Supervisionen bedrede klart lægernes samarbejde med den lokale psykiatri. Lægerne blev bedre til at stille eksakte diagnoser og udforme mere præcise henvisningsbreve. Samtidig fik psykiaterne bedre indsigt i, hvilke vilkår de praktiserende læger arbejder under, og hvad der kunne være muligt, og de fik mere respekt for praktiserende læger. De praktiserende lægers tilfredshed gjaldt desværre først og fremmest de afdelinger, de kendte, hvorimod samarbejde med andre afdelinger, privatpraktiserende psykiatere og psykologer ofte blev anset for utilfredsstillende. Månedsskrift for almen praksis november 2014 Supervisor:... og en anden ting er, at de jo ser familier, og de ser generationer - så de lærer meget om dimensioner i livet, tidsdimensionen, og menneskers sociale liv. Nu sammenligner jeg det med f.eks. psykologer og andre, som man kunne supervisere - og de personer har ikke det der, deres erfaring med deres terapeutopgaver er ikke, at de har set generationer eller ser personer over et langt liv. De ser heller ikke familierne og hele den der sammenhæng med, at de ved, at de har fået børn - og de har undersøgt børnene, de ved, at de har været skilt, og de kender konen. Alle de ting gør jo, at den praktiserende læge (PL) har sådan meget jordnær, livsnær tilgang til tingene. Det synes jeg er en kæmpe fordel

3 ... PL kan lave en masse af det arbejde, som samfundet egentlig havde forventet, at psykiaterne skulle lave meget psykiatri er jo at skabe forandring gennem samtale, og der bliver et stort hul, når psykiatrien tvinges ud i sådan mere neurobiologisk orientering, og med mangel på psykiatere og fokus på medicinsk behandling i psykiatrien så bliver der jo et stort felt fremover, som, hvor PL får en meget vigtig rolle. Og når du så spørger, hvad jeg har lært, så har gruppen bekræftet mig i, at det kan de jo sagtens, hold op, hvor snakker de godt med deres patienter, imponerende altså at se, hvor god indlevelse de har, ikke? Og det kommer sådan set ikke bag på mig, fordi de snakker med simpelthen så mange mennesker, som få andre gør. Gruppens udvikling Da gruppen startede i midten af 1990 erne var det primære fokus at formidle psykiatrisk viden og træne samtaleterapi efter en psykoanalytisk referenceramme med lange samtaler. Men snart blev det klart, at dette sjældent var muligt i hverdagen i almen praksis. Endvidere betød den generelle udvikling i psykoterapi, at andre tilgange også blev introduceret, bl.a. kognitiv terapi. Gruppens deltagere, der i forvejen var interesserede i psykiatri, prioriterede supervisionsdagene højt. De følte en stor forpligtelse over for gruppen og bestræbte sig på at bringe sager, som de forventede, at også andre deltagere kunne lære af. På grund af kontinuiteten og regelmæssigheden øgedes tilliden til hinanden i gruppen og til psykiaterne, og det blev lettere at bringe sager, der havde voldt problemer, fremfor at vise hinanden, hvor god man var blevet. Det betød også, at sager, der ikke var umiddelbart psykiatriske, kunne bringes på bane. Da antallet af samtaleterapier på grund af øget travlhed i praksis gradvist blev færre, var dette også en grund til, at andre problemstillinger fra praksislivet blev taget med i supervisionsgruppen. Det faldt ikke alle let at bruge video. Efterfølgende tanker og refleksioner Undersøgelsen viser, at en supervisionsgruppe for praktiserende læger med psykiatere som supervisorer er brugbar og nyttig, og at gruppen både giver de praktiserende læger øgede kompetencer inden for psykisk sygdom og fører til bedre samarbejde med psykiatrien. Udbyttet blev væsentligt øget på grund af regelmæssige, kontinuerlige møder. Den langvarige kontakt giver øget tryghed og tillid, hvorved der i større grad kan arbejdes med egne professionelle vanskeligheder i gruppen. Men undersøgelsen viste også nogle af de forskelle, der er mellem almen praksis og psykiatriske speciallæger; selv om lægerne antydede disse i interviewene, kunne det undre mig, at de ikke blev diskuteret i gruppen. 919

4 Eksempler på forskelle: I: G (gruppemedlem) syntes, at jeg bare skulle bruge almindelige cipramiler og ikke cipralex, der er nogle tanker omkring det... jeg hører til helt derude på fløjen med de billige lægemidler, jeg har aldrig ordineret cipralex, og så er det kun, fordi jeg ved, at hun har fået det af psykiateren, at jeg brugte det ord, og så bliver jeg korrigeret af G, der, og så kunne jeg så straks have sagt i den sammenhæng, I skal ikke tro, at jeg er en af dem, der bruger cipralex... H:... Supervisor kommer f.eks. med den der med, at det var en let alkoholiker. Og jeg ved ikke helt præcist, hvad han mener at, nåh, det går jo nemt nok det her, og vi går bare i gang og sådan noget. Og hans synspunkt med, at man ligesom skulle mere markere, hvor syg man kan blive af alkohol, er jeg uenig i; det fik jeg ikke sagt... Motivation og gensidig respekt Da jeg arbejdede som praktiserende læge, havde vores lokale efteruddannelsesgruppe af og til møder med den lokale distriktspsykiatri. Et andet sted fortalte en læge mig, at han af og til kontaktede den psykiater, som han for mange år siden havde haft som supervisor, når der var spørgsmål om patienter med psykiske problemer. Andre har også fortalt om en regelmæssig kontakt med en speciallæge i psykiatri. Men nogle af de læger, jeg har interviewet fra andre grupper end denne i forbindelse med mit projekt, har nævnt, at der var et utilfredsstillende eller Månedsskrift for almen praksis november 2014 Figur 1 / Afstigmatiseringskampagnen EN AF OS har samarbejdet med DR om bl.a. Gal eller Normal til jobsamtale som led i DRs satsning Usynligt syg. Hvad enten du er patient, klient, borger eller bruger af sundhedsvæsenet, er du et menneske, som har brug for at blive set, hørt og forstået. Det værste ved en depression er næsten reaktionen fra omgivelserne. 920

5 ikke-eksisterende samarbejde med psykiatere og psykologer, og der er uden tvivl et stort arbejde, der skal gøres for at forbedre dette til fordel for patienterne. Når der skal samarbejdes i sundhedsvæsenet, er anerkendelse og gensidig respekt mellem faggrupperne væsentlig. Denne respekt er ofte ikke tilstrækkelig bl.a. på grund af manglende kendskab til hinandens professionsspeciale samt forskellige arbejdsbetingelser og vilkår. Personligt kendskab og kontinuerlige møder øger anerkendelse, respekt og tillid til hinandens kompetencer. Nye veje i sundhedsvæsenet? Supervisionsgrupper for praktiserende læger med psykiatere er én brugbar måde, hvorpå samarbejde og psykiatriske kompetencer kan bedres, men der er behov for, at samarbejdet med alle aktører skal bedres. I den sammenhæng mener jeg - i lighed med WHO - at der allerede i medicinstudiet skal være mere fokus på samarbejde faggrupperne imellem. Det fokus findes allerede inden for grunduddannelserne for andre social- og sundhedsprofessionelle. Politisk vilje synes at være til stede i øjeblikket. Kampagner som EN AF OS alene har sjældent vedvarende effekt, og projekter har en tendens til at blegne med tiden. Der er brug for holdningsændringer, og det tager tid at påvirke. Desuden skal der et kritisk blik på organiseringen af sundhedsvæsenet, hvor kassetænkning og økonomistyring må få en mindre plads, mens fastholdelse af gode intentioner og handleplaner må prioriteres. Uddannelse af sundhedspersonale bør i større grad foregå interprofessionelt og multidisciplinært - en anbefaling, som WHO støtter (7). Tak til alle de læger og supervisorer, der har givet mig lov til at deltage i deres supervisionsgruppe og lave uddybende interviews. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Litteratur 1. Nielsen HG, Sofie Davidsen A, Dalsted R, Brostrøm Kousgaard M. Group supervision for general practitioners: a case study. Qual Prim Care. 2013;21(1): Available at: 2. Nielsen HG. Supervision for praktiserende læger i Danmark [Supervision for general practitioners in Denmark]. Maanedsskr Prakt Laegegern. 2007: Nielsen HG. Shared care af psykiske lidelser af ikkepsykotisk karakter. Maanedsskr for almen praksis. 2001: Fosgerau CF, Davidsen AS. Patients perspectives on antidepressant treatment in consultations with physicians. Qual Health Res. 2014;24(5): doi: / Davidsen AS, Fosgerau CF. General practitioners and psychiatrists responses to emotional disclosures in patients with depression. Patient Educ Couns. 2014;95(1):61 8. doi: /j. pec DSAM og DPS. Bedre patientforløb for patienter med psykiske lidelser af ikkepsykotisk karakter; Monkeytree L, Design C. Human Resources for Health Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice. Geneva, Switzerland; 2010: