Graviditet og fysioterapi: Hvordan fysisk aktive gravide oplever træningsrådgivning

Transkript

1 Graviditet og fysioterapi: Hvordan fysisk aktive gravide oplever træningsrådgivning Bachelor projekt udarbejdet af: Gry Pil Kjær og Nanna Molter West F09C Januar, 2013 Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeut studerende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med den studerendes tilladelse, jf. lov om ophavret af

2 Titelblad Titel: Graviditet og fysioterapi: Hvordan fysisk aktive gravide oplever træningsrådgivning Pregnancy and physiotherapy: How physically active pregnant experience exercise counseling Forfattere: Gry Pil Kjær (GK) Nanna Molter West (NW) Vejleder: Liselotte Jensen Lektor ved Fysioterapeutuddannelsen University College Sjælland, Master rehabilitering Anslag med mellemrum: Nøgleord: Graviditet, fysisk aktivitet, motion, træningsvejledning, motivation Fysioterapeutstuderende: Dato: Navn: Gry Pil Kjær Dato: Navn: Nanna Molter West 2

3 Graviditet og fysioterapi: Hvordan fysisk aktive gravide oplever træningsrådgivning Gry Pil Kjær og Nanna Molter West Fysioterapeutuddannelsen, University College Sjælland, hold F09C, jan Abstrakt Baggrund: Sundhedsstyrelsen anbefaler raske gravide at motionere 30 min. dagligt ved moderat intensitet. Mange kvinder dyrker i dag sport på højt plan og bliver også gravide. Er det tilfredsstillende og motiverende for dem at udføre fysisk aktivitet på moderat intensitet? Gælder denne intensitetsanvisning overhovedet for dem og hvilke muligheder har de for vejledning om motion og fysisk aktivitet når de bliver gravide? Formål: At undersøge hvorvidt de aktive gravide føler sig velinformerede og motiverede til at kunne fortsætte træning ved højere intensitet end moderat. Metode: Semistruktureret kvalitativt forskningsinterview har været anvendt som metode til at afdække hvorvidt tre aktive kvinder der er, eller har været, gravide, har følt sig velinformerede og motiverede til at fortsætte træningen på høj intensitet. Interviews er efterfølgende analyseret ved Systematisk Tekstkondensering. Resultater: Analysen resulterede i følgende kodegrupper: Aktivitet før graviditet, Aktivitet under graviditet, Informationer og Motivation. Konklusion: Som det ser ud er jordemødrene ikke rustet til at vejlede og motivere aktive gravide kvinder indenfor træning og motion. Så længe de gravide holder den fysiske aktivitet på et moderat niveau kan de finde råd og vejledning hos jordemoderen. Overstiger intensiteten denne, vil de ikke kunne finde støtte. Perspektivering: Et samarbejde mellem jordemødre og fysioterapeuter ville skabe tryggere rammer for træning under graviditet. Yderligere studier vil kunne etablere større evidens for grundlagene i træningsvejledning til gravide med højere intensitet end moderat. Nøgleord: Graviditet, fysisk aktivitet, motion, træningsvejledning, motivation. 3

4 Pregnancy and physiotherapy: How physically active pregnant experience exercise counseling Gry Pil Kjær and Nanna Molter West School of Physiotherapy, University College Zealand, class F09C, jan Abstract Background: The Danish National Board of Health recommends healthy pregnant women 30 minutes of moderate-intensity physical activity every day. Many women today are active at a high intensity level and they also get pregnant. Is it satisfying and motivating for them to be physically active of moderate intensity? Does this intensity recommendation even apply to them and what possibilities do they have for counseling about exercise and physical activity when they get pregnant? Purpose: To investigate whether active pregnant women feel well-informed and motivated to continue training at a higher intensity than moderate. Method: Semistructured personal interviews has been used as a way to identify whether the three active women who are, or have been, pregnant, have felt well-informed and motivated to continue exercising at high intensity. Interviews were subsequently analyzed by systematic text condensation. Results: Following categories appeared as a result of the analysis: Activity before pregnancy, Activity during pregnancy, Information and Motivation. Conclusion: As things are midwives are not equipped to guide and motivate active pregnant women in training and exercise. As long as the pregnant women perform physical activity at a moderate level, they can find advice and guidance from a midwife. If intensity exceeds this level, they will not be able to find support. In perspective: A collaboration between midwives and physiotherapists would create a safer environment for exercise during pregnancy Further studies will be able to establish greater evidence concerning training instruction for pregnant women with higher intensity than moderate. Keywords: Pregnancy, physical activity, exercise, exercise counseling, motivation. 4

5 Ansvarsfordeling Problembaggrund (Fælles) Formål (Fælles) Problemformulering (Fælles) Begrebspræcisering (Fælles) Teori Sundhedsstyrelsens anbefalinger (NW) Self efficacy (GP) Metode Tematisering (NW) Design (NW) Begrundet valg af metode (GK) Litteratursøgning (GK) Vurdering af litteratur (GK) Det kvalitative semistrukturerede interview (GK) Informanter (NW) Inklusions/eksklusionskriterier (NW) Kontakt til informanter (NW) Præsentation af informanter (NW) Interview (GK) Transskribering (GK+NW) Etiske overvejelser (GK) Analyse Databearbejdning (GK+NW) Rapportering (NW) Præsentation af resultater (GK+NW) Diskussion 5

6 Diskussion af resultater (GK+NW) Metode diskussion (GK) Litteratursøgning (GK) Semistruktureret interview (GK) Analyse af interview (GK) Kvalitetskrav (NW) Validitet (NW) Intern validitet (NW) Ekstern validitet (NW) Reliabilitet (NW) Konklusion (Fælles) Perspektivering (Fælles) 6

7 Indhold Titelblad... 2 Abstrakt... 3 Abstract... 4 Ansvarsfordeling... 5 Problembaggrund... 9 Formål Problemformulering Begrebspræcisering er Teori Sundhedsstyrelsens anbefalinger Self efficacy Metode Tematisering Design Begrundet valg af metode Litteratursøgning Vurdering af litteratur Det kvalitative semistrukturerede interview Informanter Eksklusionskriterier Inklusionskriterier Kontakt til informanter Præsentation af informanter Interview Transskribering

8 Etiske overvejelser Analyse - databearbejdning Rapportering Præsentation af resultater Diskussion Diskussion af resultater Metode diskussion Litteratursøgning Semistruktureret interview Analyse af interview Kvalitetskrav Validitet Intern validitet Ekstern validitet Reliabilitet Konklusion Perspektivering Referenceliste

9 Problembaggrund Sundhedsstyrelsen anbefaler at gravide motionerer 30 min. dagligt på moderat intensitet (1). Mange kvinder dyrker i dag sport på højt plan (2). Deres træning foregår dagligt, af mange timers varighed og ved høj intensitet. Disse veltrænede kvinder går også hen og bliver gravide og er det tilfredsstillende for dem at udføre fysisk aktivitet på moderat intensitet? Gælder denne intensitetsanvisning overhovedet for dem og hvilke muligheder har de for vejledning om motion og fysisk aktivitet når de bliver gravide? Nutidens videns samfund har nem adgang til information gennem internettet. Der findes utallige sider med råd og vejledning om graviditet og motion, men langt fra alle er lige fagligt underbyggede. På elefantino.dk (3) kan man bl.a. læse, at man som gravid kun må dyrke 20 min. motion om dagen. Derudover vil følgende citat kunne skræmme de fleste fra at fortsætte fysisk aktivitet gennem graviditeten. I forbindelse med graviditet vil du opleve temperaturstigninger, hvilket primært er udbredt i den første del af graviditeten. Denne graviditetsbestemte temperaturstigning kombineret med den forøgede kropsvarme der opstår som følge af motionen, kan bevirke at der opstår problemer med dit barns udvikling og med eventuelle misdannelser til følge (3). Der findes også store mængder tilgængelig litteratur i bogform. Kvaliteten er igen meget varierende og fælles for dem alle er, at de tilskynder den gravide til at spørge læge eller jordemoder til råds, hvis der opstår tvivl om træningen. Ingen steder finder vi helt konkrete råd til kvinder med højt fysisk aktivitetsniveau. Sundhedsstyrelsen kommer tættest på, i Håndbog for Fysisk aktivitet (1), med en guideline om at kvinder der tidligere har trænet ved høj intensitet og styrketrænet tungt, gerne må fortsætte aktiviteterne. Uvisheden opstår så når man læser i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger fra Svangreomsorgen (4), der er håndbog til jordemødre, hvor gravide opfordres til kun at dyrke siddende let styrketræning. De gravide står nu tilbage med de forhåndenværende eksperter, lægen og jordemoderen, men kan de vejlede tilfredsstillende, for en kvinde der er fysisk aktiv udover normalen? Ifølge Hegaard et al (5) bruger de gravide vejledning fra eksperter som en af de primære støtter, til at bevare den fysiske aktivitet. Disse faggrupper har derfor et stort ansvar i forbindelse med 9

10 træningsvejledning. De skal motivere og støtte den gravide så hun trygt kan fortsætte sin fysisk aktive livsstil uden bekymringer. Et bachelorprojekt fra 2011 (6) konkluderer at de gravide fejlfortolker Sundhedsstyrelsens råd Lyt til din krop. I stedet for at bruge rådet ansporende, så skaber det bekymring og usikkerhed omkring hvilke kropslige symptomer den gravide skal tolke som faresignaler. Rådet bliver derfor uigennemskueligt og hvis jordemoderen ikke formår at give den gravide andre retningslinjer at gå ud fra, vil hun stå på helt bar bund og ophøre med fysisk aktivitet. Findes der på nuværende tidspunkt ikke stor nok viden til at rådgive de aktive gravide? Eller har de faggrupper der arbejder med gravide bare ikke interesse indenfor området træningsvejledning? I et samfund hvor fysisk aktivitet er en livsstil og Danmark endda er det eneste land i Europa hvor flere kvinder end mænd er aktive (7), stilles der store krav til rådgivning om graviditetsmotion. 87% af alle kvinder står før eller siden i den situation at de er gravide (8). 14% af kvinder i alderen år dyrker konkurrenceidræt (2). Det svarer til at hver 5-6 kvinde der kommer hos jordemoderen, kan have et behov for træningsvejledning udover moderat intensitet. For lige kort at opsummere. I et samfund hvor en stor andel af kvinder. i den fødedygtige alder, er aktive over moderat intensitet. Er det da et problem at træningsvejledning til gravide varetages af læger og jordemødre, som ikke er træningseksperter? Formidles den viden der eksisterer om graviditet og motion på forsvarlig vis, og føler de gravide at de får støtte til at bevare deres aktive livsstil? Formål Formålet med opgaven er at belyse, hvorvidt de aktive gravide føler sig velinformerede omkring træning. Der findes store mængder tilgængelig information om træning og graviditet både på internettet og i bog og pjeceform. Hensigten er at undersøge om al denne information er målrettet til gruppen af aktive gravide og deres udvidede behov for træningsvejledning. Endvidere undersøges om det sundhedsfaglige personale, der arbejder med gravide, er rustet til at rådgive om træning med høj intensitet. Undersøgelsesfund sammenholdes med Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet og relevant teori. Herudfra diskuteres kvindernes muligheder for tilfredsstillende træningsvejledning under deres graviditet. 10

11 Diskussionen omfatter ligeledes en vurdering af det sundhedsfaglige personales evne til at motivere den gravide til at opretholde træningsniveauet. Banduras teori om Self-Efficacy bruges til at diskutere vigtigheden af fagpersonalets rolle som indpisker og støtte for den aktive gravide. Problemformulering På hvilken måde oplever fysisk aktive gravide at de vejledes og motiveres til at fortsætte træningen graviditeten igennem? Føler de sig velinformerede og er den nuværende vejledning tilfredsstillende? 11

12 Begrebspræcisering Vejledning: Individuel eller kollektiv rådgivningsfunktion, hvor vejledere støtter vejledningssøgende i at træffe egne beslutninger (9). I nærværende projekt er meningen med ordet, den vejledning de gravide enten får eller søger hos sundhedsfagligt personale eller ved diverse søgninger på nettet med mere. Fysisk aktivitet: Begrebet fysisk aktivitet dækker ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen. Begrebet bruges både i forbindelse med ustruktureret aktivitet og mere bevidst, målrettet, regelmæssig træning (10). Efterfølgende i projektet er fysisk aktivitet og motion benyttet og anvendt synonymt, da deltagerne kan have svært ved at skelne imellem de to begreber. Aktive gravide: Kvinder der har været meget fysisk aktive (konditionstræning af vægtbærende og ikke vægtbærende type) forud for graviditeten, kan fortsat være fysisk aktive under graviditeten (1). Kvinder der kan gå under denne betegnelse, er kvinder der på trods af deres graviditet, har fortsat deres aktive livsstil. Aktiviteten skal være på højere intensitet end moderat og af længere varighed end 30 min. pr dag. Motivation: Motivation er i psykologien et samlebegreb for forklaringer på, hvad der bevirker menneskers psykiske og kropslige aktivitet (11). I opgaven er begrebet brugt forklarende, for den lyst de gravide føler for at fortsætte træningen under graviditeten. er Teori I det følgende teori afsnit beskrives hvordan Sundhedsstyrelsen anbefalinger til de gravide kvinder ser ud. På nuværende tidspunkt er disse anbefalinger den mest pålidelige information omkring træning, man som gravid kan finde ved internetsøgninger. Dernæst gennemgås Albert Banduras social kognitive teori Self-Efficacy, der handler om egne evner og troen på at man kan udføre større bedrifter, ved at tro mere på sig selv og sit jeg. I 12

13 projektet bruges Self-Efficacy som en forklarende teori omkring kvindernes motivation. Det at motivationen opstår som følge af egne succesoplevelser, observation af rollemodeller og opbakning fra sundhedsfagligt personale. Sundhedsstyrelsens anbefalinger En gruppe studerende fra Esbjerg Fysioterapeutskole tog i deres bachelor projekt Lyt til din krop graviditet, fysisk aktivitet og motion fra januar 2011 (6), fat i Sundhedsstyrelsens anbefalinger omkring fysisk aktivitet til gravide og udtrykket Lyt til din krop. Projektet konkluderer at rådet om at lytte til kroppen fejlfortolkes og bruges snarere som stopsignal end som et værktøj til at fortsætte træningen. Sundhedsstyrelsens anbefalinger om fysisk aktivitet for gravide, er hvad de gravide hidtil har haft som informationsmateriale. Udover håndbogen om forebyggelse og behandling (1), har Sundhedsstyrelsen lavet folderen: Sunde vaner før under og efter graviditeten (12) Dette afsnit vil gennemgå de informationer de gravide har haft fra sundhedsstyrelsen omkring fysisk aktivitet. Deres anbefalinger gælder for raske gravide med en ukompliceret graviditet (13) min. moderat fysisk aktivitet om dagen, indeholdende både konditions- og styrketræning. Anbefalingen uddybes yderligere, ved at moderat fysisk aktivitet er når man bevæger sig i et tempo, hvor man bliver let forpustet. Sundhedsstyrelsen kommer efterfølgende med forslag til, hvordan moderat fysisk aktivitet kan opnås bl.a. ved en rask gåtur, en cykeltur, havearbejde, svømning og styrketræning. - Kvinder der før graviditeten var fysisk aktiv, rådes til at fortsætte aktiviteten, men på et let nedsat niveau. Ved ingen aktivitet inden graviditeten, rådes der til at motionere på et moderat niveau. - Aktiviteter som cykling, svømning og vandgymnastik nævnes som eksempler på aktiviteter, man kan dyrke gennem hele graviditeten. Samtidig nævnes der at det er aktiviteter, der er særligt velegnede i slutningen af graviditeten og for kvinder med ryg- eller bækkenproblemer. 13

14 - Der informeres om at man skal passe på med tunge løft, der belaster bækkenbunden og ryggen. Samt aktiviteter hvor der er stor risiko for hårde stød i maven eller voldsomme fald. Derudover frarådes dykning, da trykforandringerne under vandet kan skade barnet (12). Sundhedsstyrelsen sammenfatter deres anbefalinger, med at kvinder der har været meget fysisk aktive inden deres graviditet, kan fortsætte deres aktivitet på samme niveau eller reducere niveauet, uden at gøre skade på sig selv eller på barnet, såfremt den gravide føler sig tilpas. Derudover går deres informationer på, at styrketræning er godt for den gravide, som det er for alle andre mennesker, men at der rådes til at styrketræningen foregår siddende (1). Self efficacy Self Efficacy (14) Self Efficacy er en social kognitiv teori udarbejdet af psykologi professor Albert Bandura. Teorien handler om troen på egne evner til at nå et mål og den kapacitet man skal besidde for at bearbejde og formidle hvad der kræves. Troen på at være i stand til at handle som det er påkrævet for at nå sit mål. Du er ikke født med et vist niveau af Self-Efficacy. Self-Efficacy er noget du træner og påvirker gennem fire hovedkilder. Positive erfaringer, vikarierende erfaringer, verbal overtalelse og stressreaktioner. Positive erfaringer: De positive erfaringer stimuleres gennem udførelse af opgaver der matcher vores mestringsniveau. Altså det at udføre en handling og opleve at den lykkes. Dette giver tro på at man selv kan styre sit liv og påvirke sine omgivelser. Vikarierende erfaringer: Vikarierende erfaringer handler i høj grad om menneskets trang til at sammenligne sig med hinanden. Når du ser folk omkring dig lykkes og have succes med deres forehavender, vil det styrke din egen tro på, at du ligeledes kan opnå resultater, når du arbejder for det. Verbal overtalelse: Din Self-Efficacy kan højnes ved at du modtager opbakning og ros rent verbalt. Den verbale effekt afhænger selvfølgelig også af hvem der ytrer opbakningen/kritikken. Jo mere værdifuld den person er, eller jo højere agtelse den person har for dig, jo stærkere vil ordene virke. 14

15 Stressreaktioner: Kroppen bruger somatiske og følelsesmæssige reaktioner som en slags barometer for hvordan vores handlinger forløber. Måden at få effekt på denne kilde til Self- Efficacy, er ved at arbejde med sine stressreaktioner. Mange får stærke stressreaktioner, bare der er antydning af problemer og det er et område man kan arbejde med. At lære sig selv, at reagere roligt på uheldige situationer og håndtere smerte og træthed som naturlige processer, der ikke nødvendigvis dårlige. Graviditet og Self-Efficacy: Har den aktive gravide en høj Self-Efficacy, samt en god kropsfornemmelse og stor erfaring med fysisk aktivitet, vil hun være bedre rustet til, at tage sagen i egen hånd og fastholde sit aktivitetsniveau. Hendes tidligere erfaringer vil sige hende, at hun har en god fornemmelse, for at de valg hun træffer, er de rigtige. Det vil hjælpe den gravide, hvis hun har gode rollemodeller i sin omgangskreds. Kvinder der ligesom hun selv, har valgt at være aktive gennem svangerskabet. Det er Banduras vikarierende erfaringer der spiller ind her. Det at genkende sig selv og sit forehavende i andre styrker motivationen. Den vikarierende erfaring er trangen til at spejle sig i fx sine veninder og finde rollemodeller. Hvis man ser andre lykkes med lignende projekter, man selv arbejder på, vil troen på succes øges. Som gravid vil det øge troen på, at kunne træne ved høj intensitet, eller styrketræne, hvis du ser andre gravide i træningscenteret, der udfører lignende øvelser. Den verbale overtalelse er det punkt hvor det særligt ses, at det sundhedsfaglige personales rolle har betydning. De står som en autoritet, den gravide skal sætte sin lid til og deres ord har derfor større vægt end menigmand. Opbakning fra det sundhedsfaglige personale vil være både betryggende og tilskyndende for den gravide. Det er fra denne person, at de forventer alle vigtige informationer og gode råd kommer. Der findes forskellige graviditetssymptomer. Ledsmerter, kvalme, træthed og så videre. Symptomer som den gravide skal forstå, ikke er farlige i en træningssituation. Tolker hun naturlig træthed som en stressreaktion og bruger det som argument for at afbryde træningen, vil det være en fejltolkning af kropslige reaktioner. I fysiologisk øjemed vil dette være uhensigtsmæssigt da fysisk inaktivitet også leder til træthed. Løsningsmodellen på trætheden vil derfor virke selvforstærkende. Som forberedelse på fødslen vil kendskab til egen krop gennem fysisk aktivitet ligeledes være fordelagtig. Troen på at din krop er stærk og velforberedt. Den kombination af Self-Efficacy og en god fysisk form, vil give en selvforstærkende effekt. Self-Efficacy er ikke alene psykologisk, men 15

16 grundet stressreaktioner og brugen af tidligere erfaringer som målestok for succes, også fysiologisk betinget. Har du en lav Self-Efficacy og i fødselsøjemed føler at kroppen er svag og tolker smerte som en stressreaktion, vil din tro på egne evner svinde. Den motiverende effekt i at være velforberedt til fødslen har den mentale funktion, at dine stressreaktioner ikke aktiveres. Den gravide vil føle sig i fuld kontrol og vide at hun er velforberedt, til den fysiske opgave hun skal udføre. Lærer den gravide gennem svangerskabet at arbejde fysisk hårdt med sin krop, vil hendes kendskab til den gravide udgave af hende selv øges. Tiltroen til at graviditeten ikke er en hæmsko for styrke og udholdenhed vil give hende større tro på, at fødslen ikke bliver en uoverkommelig opgave. Metode I det følgende metode afsnit gennemgås fremgangsmåden for det kvalitative projekt. Metoden er en bærende del af opgaven og indeholder derfor mange informationer om hvordan det er tiltænkt at indsamle data. Metodeafsnittet indeholder bl.a. overvejelser omkring interviewets opbygning, hvordan litteraturen er søgt samt information om deltagerne. Tematisering Inden udførelse af interviewet, er det vigtigt at have gjort sig klart. Hvorfor undersøgelsen laves og afklaring af formål med interviewet. Hvad der ønskes undersøgt samt indhentning af viden om emnet. Hvordan data indhentes. Derudover skal man sørge for, at have et godt kendskab til forskellige interview og analyseteknikker og derudfra vælge hvilken/hvilke der er relevante, for lige det der ønskes undersøgt (15). Til denne fase er der gjort en masse overvejelser. Her skal det besluttes, hvad det er man ønsker at få ud af interviewet og hvordan man får den mest brugbare viden fra deltagerne. Der skal gøres et stort forarbejde gennem fordybelse i materiale omkring metoder, graviditet og træning, så udbyttet af interviewet bliver optimalt. Ved interviewet ønskes svar på hvilken information om træning, deltagerne mener der har manglet. Om de har følt sig på bar bund, med hensyn til hvilke signaler fra kroppen man skal reagere på og hvilke der er normale og ufarlige i forbindelse med træning. 16

17 Design Denne fase bygger på planlægningen af undersøgelsens procedurer og teknikker undersøgelsens hvordan. Hvordan man får struktureret det perfekte interview, der kan give nogle svar, man kan analysere og diskutere på. I designet beslutter man, om en enkelt metode vil kunne give nok svar, til at man vil kunne opnå formålet eller om der er behov for at kombinere flere metoder. Her besluttes det også, hvordan man skaber kontakt til deltagerne og hvor mange man har brug for at interviewe, for at få det optimale udbytte (15). Denne del af projektet kræver ofte et stort og grundigt forarbejde (16). Interview er valgt som metode til at indsamle data. Denne metode benyttes, da interview giver undersøgeren mulighed for, at indhente beskrivelse af den interviewedes livsverden, med henblik på at fortolke betydningen (15). For at gøre interviewet mere struktureret, er der lavet et kvalitativt semistruktureret interview. Et sådan interview kendetegnes ved en række spørgsmål og en ydre ramme for interviewet, men selve forløbet for interviewet er ikke fastlagt. Derudover er der ved det semistrukturerede interview slækket på standardiseringen, det gøres da variationen på interviewene er til stede, alt efter hvad der kommer på tale under interviewet (17). Denne interviewform er valgt, da den åbner mulighed for, at interviewer styrer interviewet, samtidig med at det giver deltagerne mulighed, for at uddybe og komme med aspekter og holdninger, som man f.eks. ved en spørgeskemaundersøgelse ikke vil få. For at kunne besvare problemformuleringen og udfylde formålet med denne undersøgelse, kræves det at der kommer nogle gode svar fra deltagerne, hvorudfra der kan fortolkes, analyseres og diskuteres. Der bestemmes nogle emner der skal tales om, og hjemmefra udfærdiges nogle åbne spørgsmål til deltagerne. Denne metode lægger op til, at deltagerne skal fortælle så meget som muligt uden restriktioner. På den måde åbnes der op for, at der kan komme emner op ved interviewet, man ikke selv har overvejet brugbarheden af (17). Udover interview med de gravide eller tidligere gravide, udføres der et ekspert interview, med jordemoder Camilla Gry Temmesen. Camilla Gry arbejder på Næstved sygehus, men er også medstifter af projektet Fantastisk Fødsel (18). Projektet er et privat fødselsforberedelseskursus, der fokuserer på den gravides egen medvirken i at have en fantastisk fødsel. En anden fase af hvordan i et projekt som dette, er hvordan der arbejdes med forståelsen for den empiri der indhentes. Med et humanistisk menneskesyn vil man traditionelt vægte mennesket som 17

18 et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til den verden, som det er en del af. Men hvordan kan der skabes viden om den bevidsthed, som mennesket oplever verden ud fra? (19). Informanterne vil give informationer, som skal kunne forstås, for at kunne bearbejdes til videre brug. For at forstå de oplysninger deltagerne giver, skal der gøres et forarbejde. Forarbejdet går derfor ud på, at intervieweren taler samme sprog som deltagerne. Deltagerne vil give udtryk for en subjektiv oplevelse, med begreber og sprog de forudsætter at intervieweren kender. Der kan, ved kommunikation med folk man ikke kender, være stor forskel på begrebsindholdet man tillægger forskellige ord (19). For at kunne komme nærmere på deltagernes forståelse, kræver det at sproget får lov til at virke som kommunikation. Jo bedre sproget får lov til at virke som kommunikation, jo bedre betingelser giver det undersøgeren, for at kunne forstå. Undersøgeren vil dog aldrig helt kunne erhverve, den forståelse deltageren har (19). Konsekvensen af dette bliver at intervieweren fortolker den interviewede og får resultater der er præget af interviewerens forforståelse. Herunder ligger arbejdet, med at søge at adskille forforståelse og kildens empiri. Projektet er grebet an fra den fænomenologiske vinkel. Der er skabt en datamængde, som bliver analyseret med det formål at kondensere og udtrække essensen af deltagernes erfaringer. Projektet befinder sig i en position, hvor erhvervelse af informanternes empiri danner grundlag for en vital forståelse. Deltagernes erfaringer skal fortælle hvilke overvejelser og spekulationer de har haft omkring træning og graviditet, hvilket giver nærværende projekt værdifuld information til bearbejdning. Fænomenologien har derfor et stærkt subjektivt præg og beskæftiger sig med den enkelte persons oplevelse (20). Dette er vigtigt, idet projektet har til hensigt at forstå den gravides bevæggrunde, for at til eller fravælge træning. Begrundet valg af metode Interview bliver benyttet som metode, til at skaffe empiri. Derved åbnes mulighed for at få en samtale med deltagerne, hvor der kan indhentes oplysninger, man ikke ville være kommet i besiddelse af ved f.eks. et spørgeskema. Ved et interview har man mulighed for at få supplerende oplysninger, i tilfælde af at et svar kan misforstås eller ikke er fyldestgørende nok (17). På den baggrund er det semistrukturerede interview blevet valgt til benyttelse. Dette giver intervieweren mulighed for, at styre interviewet til en vis grad. Til interviewet er der lavet en interviewguide, der ikke nødvendigvis følges slavisk, men hvor alle spørgsmålene er relevante og derfor skal 18

19 gennemgås på den ene eller anden måde. Denne form for interview giver intervieweren en mulighed for, at styre samtalen i den retning det ønskes, samt få en flydende konversation med informanten. Litteratursøgning For at lette sorteringen bør man inden begyndelsen af sin søgning, have gjort sig klart, hvad det er for nogle spørgsmål, der skal stilles til litteraturen (21). Litteratursøgningen følger med igennem hele skriveprocessen. Efterhånden som skriveprocessen bliver mere fokuseret, på det man ønsker svar på, bliver litteratursøgningen også mere fokuseret (16). Søgning af litteratur kan opdeles i faser: Bevidst tilfældig søgning som benyttes i starten, under problemindkredsningen og den første idéfase (22). Søgningen ændrer sig senere og bliver til en systematisk søgning (22), hvor man har sporet sig ind på emnet og hvor det er nødvendigt, at man er mere præcis. Man skal helst kunne vælge det relevante og udelukke det irrelevante i forhold til sit projekt (16). Den 3 fase i litteratursøgningen - kædesøgning bruges hvis man via en referenceliste fra en artikel, bog mm., finder relevant litteratur og via den litteratur igen finder ny litteratur. Ad den vej opbygger man en kæde fra emne til emne i litteraturen (16) Antallet af databaser er mange, hvilket også gør at forskellen på indholdet og på de kvalitetskrav der er til søgningerne på databaserne er forskellige. Ligeledes er der også en stor forskel på, hvor detaljeret man kan søge fra sted til sted. Søgeord i diverse databaser: Dansk Engelsk Graviditet Pregnancy Fysisk aktivitet Physical activity Inaktivitet Inactivity Konditionstræning Aerobic exercise Styrketræning Strength training Graviditets symptomer Pregnancy symptoms Konkurrence idræt Competitive sport Graviditets statistik Pregnancy statistics Tabel 1: Ord der er benyttet til søgning på div. databaser, dansk/engelsk. 19

20 For at finde frem til relevant litteratur er der foretaget søgninger på: PubMed, Cochrane library, PEDro, google scholar, bibliotek.dk, ucsj.dk/bibliotek og fysio.dk Da PubMed er den største medicinske database (16), med flest mulige artikler og tidsskrifter samt med gode muligheder for at lave detaljerede søgninger, er det den database vi har benyttet som 1 søgning og også her hvor vi har MeSH ed vores søgeord for at få den rigtige betydning. Graviditet og træning er et meget udforsket område, men med mange oplysninger der ikke er relevante for problemstillingen. Derfor har der været brugt en kombination af flere søgeord, bl.a. ved at anvende funktionen AND i PubMed. For at sortere yderligere i de hits der fremkom ved søgning, er der benyttet limits ved PubMed søgningen. Limits PubMed: RCT studie, free full text available, 5 years, humans, English, Adult: years. Databaser Søgeord Pregnancy AND physical activity Pregnancy AND physical inactivity Pregnancy AND aerobic exercise Pregnancy AND competitive sport Pregnancy symptoms AND physical PubMed Cochrane library PEDro Artikler til gennemsyn Artikler benyttet i projekt 34 artikler (3) 5 artikler (0) 6 artikler (2) 5-0 artikler 2 artikler (0) 0 artikler artikler 15 artikler 37 artikler 10-0 artikler 0 artikler 0 artikler artikler 4 artikler 1 artikel 5-20

21 activity Vurdering af litteratur Den fundne litteratur er i første omgang gennemlæst og vurderet ud fra gruppens kriterier om indhold i forhold til projektet. Derefter er der taget udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens udarbejdede tjeklister til litteraturvurdering (23). Tjeklisterne bruges til at vurdere kvaliteten af metoder i sundhedsvidenskabelige artikler. Der findes 5 tjeklister, en til hver af de 5 studiedesigns. Til hver tjekliste medfølger en vejledning i, hvordan listen skal forstås. Tjeklisterne er med til, at sikre at relevansen, validiteten og reliabiliteten i den fundne litteratur er høj. Det kvalitative semistrukturerede interview Det tilrådes at en interviewguide konstrueres ud fra den norske professor Steinar Kvales 7 interview faser. Jo bedre interviewet er struktureret, desto højere kvalitet vil den viden, der opnås ved interviewet være og efterfølgende behandling af interviewene bliver lettere (15). De 7 faser sætter os som undersøgere i stand til, at træffe velovervejede beslutninger inden, under og efter interviewet og dermed øge validiteten af interviewet. Informanter Efterfølgende gennemgås de overvejelser, der har været omkring udvælgelse af informanter til projektet. Hvilke eksklusions og inklusionskriterier der har været for sortering og hvordan kontakten skulle foregå. Eksklusionskriterier Kvinder der har haft komplikationer under nuværende eller ved tidligere graviditeter, er blevet fravalgt til interviewet. Komplikationerne indbefatter f.eks. bækkenløsning, blødninger, problemer med svangerskab, aborter og for tidlig fødsel. Derudover er kvinder, der ikke har været aktiv min. 7 timer om ugen før graviditeten og kvinder hvor deres læge har frarådet dem at træne, blevet fravalgt. 21

22 Inklusionskriterier Sunde og raske gravide eller tidligere gravide kvinder i alderen år, der ikke har eller har haft komplikationer, der kan være årsag til, at de har droppet træningen under graviditeten. Kvinder der før graviditeten var fysisk aktive min. 7 timer om ugen ved en eller flere aktiviteter, er blevet tilvalgt. Ønsket er at få fat i kvinder, med ambition om at vedligeholde deres høje aktivitetsniveau under graviditeten. Eller kvinder der tidligere har været gravide og har fortsat et højt aktivitetsniveau under pågældende graviditet. Kontakt til informanter Kontakten til kvinderne er skabt ved et opslag hvor projekt og dets formål præsenteres. Derudover er der informeret om inklusions- og eksklusionskriterier, for ikke at modtage irrelevante henvendelser. Opslaget er hængt op i jordemoder centeret på Næstved sygehus og er blevet udleveret til jordemødrene. Da en del gravide frekventerer svømmehaller har der ligeledes været ophængt opslag i svømmehallerne i Næstved. Efter opfordring fra Camilla Gry er der tillige lavet et opslag på graviditets debatforaet min-mave.dk (24). Ud fra kriterierne er der udvalgt 3 kvinder, der enten er aktuelt gravide eller har været og som rummer potentiale til at belyse problemstillingen bedst muligt. Præsentation af informanter Deltager: Alder: Job: Graviditet: Nr år Ergoterapeut, arbejder Gravid i 17. uge som handicaphjælper Nr år *(24 år) Gymnasielærer Har 2 børn interviewet om aktivitet under første graviditet. Nr år *(30 år) Dyrepasser Har 2 børn interviewet om aktivitet under første graviditet. * Tal i parentes = informantens alder under omtalte graviditet. Interview Før interviewet er der lavet en interviewguide (se bilag 3), som bygger på projektets formål. Interviewene er placeret et stykke henne i skriveperioden, så der har været mulighed for at få en god baggrundsviden om graviditet og træning Dertil er den metodiske baggrund for interviewteknik blevet indstuderet og spørgsmålenes karakter og ordlyd gennemgået flere gange. Interviewguiden er gennemgået grundigt, så interviewer har følt sig velforberedt og sikker inden mødet med 22

23 informanten. Dette grundlægger en professionel og afslappet stemning for på den måde kan få det mest optimale ud af det semistrukturerede interview. Spørgsmålene er opstillet ved, at der er lavet et hovedspørgsmål, hvorefter der er stillet x antal underspørgsmål, som knytter sig til hovedspørgsmålet. Der anføres tilstrækkeligt mange underspørgsmål til hovedspørgsmålene, i tilfælde af at informanten har svaret utilstrækkelig (25). Denne tilgang bevirker, som tidligere omtalt, at standardiseringen falder. Der åbnes op for at ingen af interviewene er ens og informanternes diversitet i empiri rummes (17). Ved alle interview er hovedspørgsmålet blevet stillet, alt efter hvad svaret har været på dette, har interviewene derefter taget en unik drejning. Alle underspørgsmål er dog blevet gennemgået, hvis ikke der undervejs er kommet svar på dem. For at minimere påvirkning fra intervieweren, har der været klar bevidsthed om, at sige så lidt som muligt og altid kommentere de svar deltageren giver i spørgeform (17). Til ekspert interviewet har spørgsmålene til Camilla Gry Temmesen været udfærdiget i en karakter, der knytter sig til hendes hverv som jordemoder. Der har særligt været spurgt ind, til den kontakt hun har med de gravide kvinder. Hvordan hendes forståelse og information om graviditet og træning er til de gravide og hvordan hun selv kan se en forbedring og eventuelle nye tiltag. Dertil har der været adspurgt om praksis og retningslinjer for jordemoderfagets informative område generelt. Interviewene er struktureret således, at den ene har stået for udførelsen af alle samtaler. Dette er gjort, for at få interviewene, til at være så homogene i fremgangsmåde som muligt. Imens har makkeren fungeret som observatør og siddet i baggrunden for at notere observationer. Observationerne har dels været på intervieweren for eventuelle forbedringer til næste interview og dels om den interviewede har reageret specielt på nogle spørgsmål. Observationen havde dertil den funktion at vurdere stemningen og forholdet mellem interviewer og informant. Dette forhold kan rumme potentielle fejlkilder, hvis der miskommunikeres eller tales forbi hinanden. Alle interview er startet med en briefing til deltageren (se bilag 1). Transskribering Transskriberingen gør at interviewene kommer fra tale til skrift. Det er foregået ved, at begge undersøgere har transskriberet, der har betydet at der har måttet udfærdiges en transskriberingsguide. Denne guide er lavet mundtligt i fællesskab og har til formål at homogenisere 23

24 transskriberingerne. Ved transskriptionen er det ofte ikke nødvendigt at transskribere hele interviewet, men kun de væsentlige dele. Normalt bortredigeres en masse information som tøvende udtryk (Øh, æh og hm), tonefald, pauser mm. (17). Da vi som undersøgere er nybegyndere indenfor interview, er dette blevet undladt. For at øge validiteten, er det nødvendigt at transskribere alt fra interviewene. Efter transskribering af alle interviews, er dokumenterne blevet udskrevet, hvorved der er skabt overblik. Dette overblik skaber mulighed for sammenligning af svarene fra de tre informanter. Svarene fra interviewet med Camilla Gry, er ligeledes transskriberet for overskueligheden og gennemskuelighedens skyld. Essensen heraf er derefter blevet brugt som teori i opgaven. Etiske overvejelser Som fysioterapeuter er der nogle etiske retningslinjer stillet af danske fysioterapeuters etiske udvalg, der skal følges. Det etiske udvalg har fokus på at skabe opmærksomhed og viden om den etiske dimension i fysioterapien (26). Som undersøgere er der nogle etiske overvejelser, man skal have in mente når man opsøger, modtager og udforsker deltagernes privatliv. Forskningsdeltagelse på eget initiativ giver informanterne krav på, at deltage med total anonymitet. Forskere skal kende de krav som etiske retningslinjer, lovgivninger og andre retsregler stiller til forskning som omfatter mennesker (27). I forbindelse med søgning efter deltagere, blev der på opslaget informeret om formålet med opgaven. Hvilke forventninger der stilles til deltagelse og at der tilbydes total anonymitet. Disse oplysninger har deltagerne ligeledes fået under briefingen ved interviewets start. Ved interviewstart har alle deltagere skrevet under på en samtykkeerklæring (se bilag 2). Denne erklæring indeholder information om anonymitet i opgaven samt mulighed for til enhver tid at kunne trække sin deltagelse tilbage. I forskningsøjemed er det derfor en pligt, at overholde disse løfter for at handle etisk korrekt. Ved interviewet møder interviewer i god tid, for ikke at lade deltagerne vente, da de frivilligt har stillet op til undersøgelsen. Interviewet er så vidt muligt udført i vante omgivelser, for at deltagerne har kunnet føle sig godt tilpas. Det er praktiseret ved, at informere deltagerne om, at interviewet f.eks. kan foregå i deres private hjem eller på arbejdspladsen, 24

25 Ved præsentation af deltagerne her i opgaven, har der været nogle overvejelser omkring, hvor meget der skal præsenteres. Det er vigtigt, kun at offentliggøre ting der er relevante for undersøgelsen. Der kan være familiemedlemmer m.fl., der kan identificere deltagerne ud fra få oplysninger. Ligeledes er der opmærksomhed på anvendelsen af citater i analysen, så der ikke er udtalelser, der kan føre til identifikation af deltagere. Interviewoptagelserne har været behandlet forsvarligt. De er blevet transskriberet kun ved deltagelse af undersøgerne, så ikke udenforstående har haft mulighed for at lytte med. Efter transskriberingerne er optagelserne blevet slettet, da interviewene er blevet optaget på private mobiltelefoner. Transskriberingerne har ligget på computeren, hvor kun undersøgerne har haft adgang. Hvis deltagerne har nævnt dem selv eller andre ved navns nævnelse, er dette blevet slettet fra transskriberingerne. Analyse - databearbejdning Projektet er analyseret efter metoden Systematisk tekstkondensering og fænomenologisk analyse fra Malteruds bog, på baggrund af Giorgis fænomenologiske analyse (28). Denne metode er valgt, da interview benytter fænomenologien, til at forstå deltageren. Giorgi anbefaler at analysen gennemføres ud fra 4 trin (28): 1. At få et helhedsindtryk: Dette opnås ved at læse transskriberingerne godt igennem og opdele interviewet i temaer. 2. At identificere meningsbærende enheder: Ved at organisere den del af materialet (meningsbærende enheder) som skal studeres nærmere, så det relevante materiale bliver skilt fra det irrelevante opdele i kodegrupper. 3. At abstrahere den kundskab som hver af kodegrupperne repræsenterer. Systematisk hente mening ved at kondensere indholdet fra de meningsbærende enheder der blev fundet i nr. 2 og lave kunstige citater. 4. At sammenfatte betydning af det fundne i form af genfortællinger. 25

26 I det første analysetrin har undersøgerne læst interviewene godt igennem hver for sig. Under læsningen er der efter behov gjort notater. Fokus har været på det læste og først ved afslutningen er indtryk opsummeret og der er gjort tanker om hvilke temaer der knytter sig til interviewet. Dette er gjort ved alle tre interview og derefter er der fundet frem til følgende syv temaer, der knytter sig til disse. - Aktivitet før graviditet - Aktivitet under graviditet - Begrænsninger - Informationssøgning - Information fra fagpersoner - Manglende informationer - Motivation Disse temaer er benyttet i 2. analysetrin, i skemaet (se bilag 4) er temaerne - kodegrupperne stillet op under deltagerne. Derefter er interviewene genlæst og meningsbærende enheder/citater er fundet. Citaterne er altså identificeret og derefter klassificeret steder i interviewet hvor deltageren snakker om noget, der knytter sig til kodegruppen. Linjerne i interviewene er blevet nummereret, så de citater der passer til en kodegruppe i skemaet, er nemmere at identificere i interviewet. I analysetrin 3, er nogle af kodegrupperne til nye kodegrupper samlet for at komme endnu dybere i analysen og kun det interessante fremhævet. Kodegrupperne er derfor kortet ned til: - Aktivitet før graviditet - Aktivitet under graviditet - Informationer - Motivation I dette trin opdeles også kodegrupperne til subgrupper, dvs. at der er fundet nogle undertemaer - subgrupper, der knytter sig til hovedtemaet - kodegruppen. (Se inddeling af kodegrupper og subgrupper bilag 5). For at få analyseret det deltagerne siger yderligere, fordeles de meningsbærende enheder i subgrupper. 26

27 Efter inddelingen i subgrupper er de ægte citater der knytter sig til subgruppen, samlet ind fra alle tre deltagere. Herefter er der fundet på et kunstigt citat, der fortæller noget om det konkrete indhold fra alle de meningsbærende enheder i hver subgruppe. Kodegruppen informationer er f.eks. her i analysepunkt nr. 3, opdelt i subgrupperne egen informationssøgning, information fra fagpersoner og manglende informationer. I subgruppen manglende informationer er bl.a. tilknyttet det ægtecitat fra deltager 2 Eller du kan jo bare gøre det så meget som du synes Til denne subgruppe er følgende kunstige citat: Jeg følte, at de ikke havde nok viden til at kunne svare på mine spørgsmål om træning. Jeg fik bare at vide at jeg skulle tage det roligt. Jeg manglede specifikke informationer. Kom de så med noget til mig var det til laveste fællesnævner Tilsvarende er bl.a. gjort i kodegruppen motivation, som er opdelt i subgrupperne vægtøgning og opretholde nuværende livsstil. Til subgruppen opretholde nuværende livsstil er taget et ægte citat fra deltager 2 Altså idræt er jo det jeg gør altså, det jo en integreret del af min hverdag og min families hverdag til den gruppe er lavet det kunstige citat Jeg ville rigtig gerne fortsætte min aktive livsstil under graviditeten, det er en del af mig og min familie I analysetrin nr. 4, skal bidderne sættes sammen igen. Sammenfatningen skal formidles på en måde, som er loyal overfor det informanterne har fortalt, samt give læseren indsigt og tillid. I de forrige analysetrin er de meningsbærende enheder udvalgt, som kunne give informationer. I dette analysetrin, sættes de meningsbærende enheder fra hver kodegruppe sammen igen. I en prosa tekst en indholdsbeskrivelse forklares hvilken indsigt der er opstået i hver kodegruppe, ud fra det informanten har berettet. Som afslutning på analysetrin nr. 4, er der fundet en meningsbærende enhed fra den enkelte kodegruppe og tilknyttet indholdsbeskrivelsen. Derefter er hver pakke (indholdsbeskrivelse og citat) blevet tildelt en overskrift der sammenfatter indholdets essens. Rapportering Som afslutning på Steiner Kvale s 7 interviewfaser, gennemgås rapporteringen. Denne bygger på, hvilke punkter en opgave skal indeholde, for at kunne leve op til de videnskabelige kriterier. I nærværende projekt er der taget udgangspunkt i IMRAD-formatet, hvilket er en hyppigt anvendt model indenfor sundhedsvidenskaben. IMRAD dækker over punkterne introduction, methods, 27

28 results and discussion (21). Det er fem hovedpunkter som ofte indgår i en sundhedsvidenskabelig opgave. Derudover indeholder hvert af punkterne i IMRAD nogle underpunkter, som er relevante for kvalitative projekter. Præsentation af resultater Følgende er essensen af de gennemførte interviews. Transskriberingerne er blevet analyseret og tekstkondenseret med et formål at have et produkt egnet til efterfølgende diskussion. Aktivitet før graviditet Høj før graviditets-aktivitet Deltagerne har alle været meget aktive inden graviditeten. Deres høje aktivitetsniveau bunder i en livsstil hvor fysisk udfoldelse er en naturlighed og er en del af hverdagen. Som den ene deltager udtaler jeg red to heste hver dag, jeg arbejdede på landbohøjskolens stordyrskirurgi og jeg mønstrede heste dagligt, mugede stalde og havde ekstra job i en dyrehandel ved siden af og jeg cyklede til og fra alt, så jeg cyklede vel km om dagen Deltagerne er fysisk aktive 3-6 gange om ugen, hvilket strækker sig op mod 8 timers organiseret træning, men langt flere timer hvis hverdags aktiviteter og transport medregnes. I praksis regnes alle typer fysisk aktivitet med der lever op til projektets begrebsdefinition for fysisk aktivitet. Aktiviteterne spænder over gymnastik, fitness, svømning, ridning og almindelige dagligdags fysiske aktiviteter. Denne før graviditetsaktivitet beskriver hvilket forhold deltagerne har til det at være fysisk aktive. Dertil danner denne før graviditets aktivitet grundlag for, hvilke belastninger Sundhedsstyrelsen anbefaler at en gravid udsætter sig for (1). Formålet i opgaven er netop at skildre de problematikker, denne type særligt aktive kvinder står med når de bliver gravide. Aktivitet under graviditet Agtpågivende men stor aktivitetsmængde. Under graviditeten ses en ændring i hvilke fysiske udfoldelser deltagerne giver sig af med. Typen af aktiviteter varierer fortsat mellem svømning, ridning, fitness, cykling og styrketræning. Træningen foregår primært i fitnesscenter eller under andre kontrollerede forhold. En deltager der endog har undervist i fitness siger Underviste i pilates og jeg underviste i yoga og jeg underviste i et hold der hedder bodyfit... hen i graviditeten må hun dog ændre på sin aktivitet Så underviste jeg i 28

29 fitness men, ja der blev jeg, hvornår stoppede jeg med det ja da jeg var en 5-6 måneder, 5 måneder henne. Samtlige deltagere oplevede periodisk at måtte holde pauser i aktiviteterne. Grundene kunne være at kroppen viste tegn på overbelastning eller det blev for krævende, kombineret med manglende vejledning resulterede det i ophør med aktivitet. Styrketræning var der dog lidt skepsis omkring, som deltager 2 udtrykker ved: Stoppede stort set med det samme med at styrketræne Denne deltager havde flere gange adspurgt jordemoder om specifikke retningslinjer for styrketræning, men kunne ikke få nogen svar. Hen mod slutningen af graviditeten oplevede flere deltagere at måtte stoppe med fysiske udfoldelser, det være sig både fritid og arbejdsrelaterede. Når deltagerne oplevede begrænsninger under graviditeten var det ofte forbundet med bækken og potentielle smerter. Dog mest udtalt i sidste del af graviditeten ved den sidste del af graviditeten, der havde jeg også nogle bækkensmerter. Denne deltager siger efterfølgende at hun ville ønske hun havde fortsat sin meget aktive livsstil, da smerter omkring bækken først blev udtalte da hun skar ned på den fysiske aktivitet. Smerterne optræder primært i forbindelse med aktivitet og typisk i bækken. En deltager påpeger Jeg blev hurtigt besværet i forhold til stabilitet omkring bækkenet og det kunne jeg jo mærke I yderste konsekvens medførte det ophør i aktiviteten. Derudover oplevede deltagerne ikke smerter i andre led og muskler som værende et problem og en grund til at forholde sig passive. Fælles for alle deltagere er at deres gennemsnitlige aktivitetsniveau og intensiteten af aktiviteterne, overstiger anbefalingerne om moderat intensitet. Informationer Informationerne har været uspecifikke og mangelfulde. Informationer er særligt blevet søgt over nettet, men kvaliteten af disse er blevet betvivlet og derfor ikke fulgt så punktligt. Deltagerne har ønsket at kende begrænsninger for udøvelse og hvilke specifikke anbefalinger der var om netop deres foretrukne motionsform Hvor meget må man og 29

30 hvad råder de til og hvor meget må man presse kroppen og hvad kan man egentlig holde til og hvornår er det smart at holde lidt igen... Det er særligt informationer der råder til inaktivitet der har skabt undren der stod bare alle steder at man ikke skulle og det synes jeg ikke rigtig kunne passe. Derudover har internetinformationerne båret præg af at være uspecifikke og derfor irrelevante. Informationer fra debatfora har primært fungeret som motivation. En enkelt deltager har også forsøgt sig med informationer via bibliotek, men har været skuffet over kvaliteten af bøgerne Der er en enkelt bog ikke, som, som er sådan lidt halv skidt. Deltagerne har manglet informationer omkring træning fra deres jordemødre og de føler ikke de har kunnet få svar på de spørgsmål de har haft. Derudover har opbakningen og engagement fra jordemoderen omkring opretholdelse af den aktive livsstil, været beskeden. følte mig absolut ikke opfordret til noget som helst. Deltagerne har følt at de er blevet talt fra at skulle fortsætte den aktive hverdag, da de har fået beskeden at de skal holde sig i ro også selvom de ikke oplevede problemer. For når jeg spurgte til alle de ting her fik jeg kun at vide at jeg skulle lade være med at være så aktiv. Oplevelsen var at jordemødrene ikke vidste nok om træning og deltagerne derfor ikke kunne få svar på deres spørgsmål. kan ikke huske jeg nogensinde fik et reelt svar, så det var sådan noget med, føler du selv og hvis det ikke er rart, kan du så lade være eller hvis du kan undvære det. Deltagerne har manglet svar på spørgsmål om hvilke aktiviteter de skal afholde sig fra. De informationer deltagerne er blevet givet fra fagpersoner som læge og jordemoder har typisk været irrelevante i deres træningstilstand. Særligt spørgsmål om styrketræning er forblevet ubesvarede styrketrænede rigtig meget, der kunne jeg ikke få noget svar på hvornår jeg skulle holde op. Informationer og råd har været myntet på gravide i dårlig form og med lavt aktivitetsniveau. En deltager udtrykker sig det jeg tit oplever det er at når man så har fået informationer, så har det været laveste fællesnævner. Manglen har også omfattet generelle fordele og grunde til at holde et højt aktivitetsniveau helt generel information om hvad inaktivitet det gør ved kroppen og ved led der i forvejen ikke er super stærke. 30

31 Gennemgående er alle tre informanter blevet afvist når de har stillet træningsspecifikke spørgsmål til deres jordemødre. De har alle oplevet at have tvivlspørgsmål særligt omkring begrænsninger og aktivitetsformer. Information er blevet søgt på egen hånd, men uden den helt store succes. Motivation Motivation findes gennem opretholdelse af livsstil og vægtbegrænsning. Træningsmotivationen for deltagerne har særligt været omkring at undgå at tage for mange unødige kilo på. at man selvfølgelig ikke bare tager 30 kg på, for det skal jo ligesom af igen. Derudover er det motiverende at kunne opretholde sit aktivitetsniveau og vanlige livsstil under graviditeten Altså idræt er jo det jeg gør altså, det jo en integreret del af min hverdag og min families hverdag, at opretholde min livsstil og mine interesser og det liv jeg havde. Deltagerne har fundet motivation i sig selv og ikke fået opbakning fra det sundhedsfaglige personale. Udtalelser som følte mig absolut ikke opfordret til noget som helst og. føler du selv og hvis det ikke er rart, kan du så lade være eller hvis du kan undvære det stiller den gravide alene med beslutningen om at fortsætte sin fysiske aktivitet. Fordelene ved fysisk aktivitet for mor og barn er ikke blevet omtalt. Diskussion Med udgangspunkt problemformulering og formål diskuteres resultater og teori for at opnå en forståelse af projektets problemstilling. Efterfølgende laves en kritisk gennemgang af opgavens metodiske grundlag. Metodediskussionen har til formål, kritisk at vurdere konsekvensen af de valg og fravalg der er truffet omkring litteratur, interview, databehandling og analyse. Diskussion af resultater Jævnfør nærværende undersøgelse føler informanterne sig ikke opmuntret til motion og fysisk aktivitet under graviditeten, men jordemoderen siger at der informeres og vejledes (29). Det er problematisk at der er denne kommunikationsbrist. De aktive gravide beskriver jordemødre som nogen der kun har forstand på at føde børn. Denne mangel i tiltro skaber et vakuum hvor den gravide står alene med sine spørgsmål og kun kan fortsætte træningen med følelsen af at bringe 31

32 fosteret i fare. Jordemødre melder ud at de arbejder ud fra forsigtighedsprincipper (29), men vil denne manglende tilskyndelse til træning, få den gravide til at føle at hun risikere barnets ve og vel ved at dyrke sin sport? Informanterne hører jordemødre opfordre dem til hvile og afværger træningsspecifikke spørgsmål med modspørgsmål om hvorvidt aktiviteten ikke kan undværes. Dette er ikke en motiverende tilgang og det støtter slet ikke op om den gravides eget ønske om at fortsætte træningen. Ifølge Bandura ville denne manglende tilskyndelse fra en autoritet eller anden agtet person, kunne betyde et fald i personens Self-Efficacy (14). Motivationen til at fortsætte den aktive livsstil ville derfor være i fare. Jordemødrene har ikke deciderede retningslinjer for hvilke informationer der skal gives omkring træning (29). Mængden af informationer kan variere fra kvinde til kvinde og har der været snakket fysisk aktivitet under første konsultation behøver emnet slet ikke komme op igen. Reelt set foreligger der slet ikke et krav om at den gravide skal informeres om motion under graviditeten. Den ene af vores informanter påpeger også at emnet end ikke blev rørt ved hendes konsultationer. Men er denne manglende prioritering af emnet graviditet og god fysisk form ikke problematisk? Flere undersøgelser konkluderer at en gravid i god fysisk form mindsker risikoen for abort i 2. og 3. trimester (1+30) og tillige skaber bedre betingelser for en god fødsel uden komplikationer (1+30). Aktive gravide føder i gennemsnit fem dage før inaktive og fødslen går hurtigere (13). Børn af en aktiv mor har gennemsnitligt en lavere fødselsvægt, grundet lavere fedtmasse. Den fedtfrie masse på spædbarnet er uændret og vægtreduktionen er altså et sundhedstegn (13). Af yderligere fordele for et barn født af en aktiv mor, er den motoriske respons hos spædbarnet. De aktive spædbørn er hurtigere til at udvikle visse motoriske træk ifølge test (30). Dertil kommer de sundhedsmæssige gevinster der ligger til grund for Sundhedsstyrelsens almindelige anbefalinger om fysisk aktivitet (1) og det faktum at en aktiv livsstil mindsker risikoen for vægtøgning. Vægtøgning som for øvrigt helt gennemgående var en ting informanterne i undersøgelsen motiveredes af at undgå. Kan dette informationsvakuum skabe den tro at træning er farlig? De aktive kvinder der er blevet interviewet har alle haft en mangeårig erfaring med fysisk aktivitet bag sig. Deres livsstil er aktiv og de har været opsøgende omkring træning, men alligevel har de stået på bar bund. Deres spørgsmål om træning har været specifikke og særligt rettet mod intensiteter og øvelser. På trods af deres egne 32

33 erfaringer og tillid til at de kan træffe de rigtige valg, vil det øjeblik, de bliver mødt med afvisning eller uvidenhed, skabe usikkerhed på om de gør det rigtige. Denne usikkerhed sætter spor i deres motivation til at fortsætte aktiviteten, da ingen af dem ønsker at udsætte fosteret for risici. Det at informanterne i dette projekt har en stor forudgående erfaring med fysisk aktivitet, er ikke ensbetydende med, at de er eksperter på området. De udtrykker alle at de har haft ubesvarede spørgsmål og tvivlsområder som de har forsøgt at få belyst gennem diverse kilder. Hvis man står med en forudindtaget holdning til at jordemoderen ikke er en fagperson der besidder viden om træning, ydermere undlader at tage emnet op, eller afviser at besvare spørgsmål. Så vil denne fordom blive bekræftet. Særligt jordemoderen bør støtte op om træning. Hun står med en unik position som værende eksperten i graviditet og fødsel. En ekspert den gravide netop konsulterer idet hun nu befinder sig i en ny og ukendt fase af livet. Uanset hvor veltrænet man er som kvinde og hvor mange års træning man har bag sig, vil det være en ny situation med dertilhørende spørgsmål og uvidenhed. Det er naturligt at opsøge viden gennem litteratur, internet og veninder, men endnu mere naturligt at man har lyst til at få verificeret denne nye viden hos den forhåndenværende ekspert. I et studie af Hegaard et al. konkluderes det som følger: Barriers are overcome by applying one's own experience, looking to role models, mirroring the activities of other pregnant women and following the advice of experts (midwives/physiotherapists). Women then continue to be physically active during pregnancy, most often to a lesser extent or in alternative activities, and derive considerable enjoyment and physical well-being from this (5). Kvinderne I denne undersøgelse havde alle dyrket regelmæssig fysisk aktivitet før graviditeten. På den baggrund er de sammenlignelige med vores målgruppe. Behovet for rådgivning elimineres ikke af forudgående erfaringer, måske endda tværtimod. Som en af informanterne påpeger, så havde hun behov for rådgivning der gik udover den laveste fællesnævner, hun følte at alle vejledte hende efter. Særligt blev behovet for information om styrketræning understreget. I Sundhedsstyrelsens håndbog om fysisk aktivitet fra 2011 beskrives det at der foreligger evidens for, at kvinder der prægraviditet har dyrket tung styrketræning, godt kan fortsætte under graviditeten. Forudsat der ikke forelå kontraindikationer i form af andre komplikationer med graviditeten. 33

34 Jordemødrene vejleder efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger i Anbefalinger fra Svangreomsorgen 2009 (4), der er sammenlagt halvanden side tekst om fysisk aktivitet og motion, samt en figur af Borg skalaen. Heri står der ikke nær så uddybende anbefalinger om graviditet og motion, som i Håndbog om fysisk aktivitet, men begge er udgivet af Sundhedsstyrelsen. Konklusionen fra ovennævnte studie opridser netop Banduras trin til en høj Self-Efficacy (14), brugen af egne tidligere erfaringer, de vikarierende erfaringer, samt den verbale overtalelse (eksperterne). Ved at bruge Self-Efficacy som tilgang til at motivere den gravide til at fortsætte træningen, styrker man et værdifuldt værktøj. Den gravides tro på egne evner vil kunne drages til nytte både under fødslen og i den senere tid som nybagt mor. Jordemoderen kommer altså ikke til at fungere som en motivator for den gravide kvindes fysiske aktivitet. Ifølge vores deltagere er de nærmere blevet tilskyndet til hvile og ro, skønt der ikke var indikationer for problemer eller fare i graviditeten. Altså en modsigelse af Sundhedsstyrelsens anvisning om at særligt aktive kvinder trygt kunne fortsætte deres aktivitetsniveau gennem graviditeten (1). Gennem projektet kan ses det at informanterne har det indtryk at vejledningen om motion under graviditeten varierer efter jordemoderens egne interesser indenfor fysisk aktivitet. Det er uhensigtsmæssigt at der ikke forligger retningslinjer for hvilke informationer der skal gives. Taberne i denne sammenhæng vil meget vel være de aktive gravide, der netop søger støtte i hvilke aktiviteter de kan fortsætte med og på hvilken intensitet. For at vende tilbage til den informant, der gætter på at den manglende viden om træning blandt jordemødre skyldes at deres interesse ligger andetsteds. Dette vil besvare hvorfor jordemødrene ikke sætter sig ind i den forskning der er til rådighed. Det skal ikke læses som en kritik af deres faglighed eller deres interesseområder. Blot som en forklaring på, hvorfor de aktive gravide ikke får den vejledning de efterspørger. Enten må behovet hos denne særlige gruppe af gravide dækkes ved at jordemødrene dygtiggør sig indenfor træningsvejledning til højere end moderat aktive. Eller denne gruppe må henvises til andre fagprofessionelle der kan varetage deres interesser og støtte op om en sikker og aktiv graviditet. Alternativt skal der i alle jordemodercentre være specialister indenfor træningsvejledning til meget aktive gravide. Derved kan kollegaerne enten søge støtte hos denne specialist, eller de gravide kan tilknyttes vedkommende fast. 34

35 Som gravid står man med en trang til at gøre det bedst mulige for barnet i maven og ønsker på ingen måde at bringe fosteret i fare. På den ene side kæmper en mangeårig erfaring om at motion er godt og sundt, på den anden en frygt for at denne hang til fysisk aktivitet kan være skadelig for fosteret (5), for hvad er for meget motion? De fleste mennesker der har dyrket motion på et relativt højt plan vil have svært ved at nedsætte niveauet til skåneøvelser og samtidig bevare motivationen. Jordemoderen skal være bedre til at rådgive den gravide på det plan hvor hun befinder sig, så hun så vidt muligt kan bevare sin træningstilstand. Flere af vores deltagere påpeger at de fik anvist bækkenbundsøvelser og blev rådet til let aktivitet, men befandt sig på et meget højere aktivitetsniveau på daværende tidspunkt. De forsøgte at spørge jordemoderen til råds om hvilke intensiteter og motionsformer de måtte dyrke, men uden noget brugbart svar. Den for lave sværhedsgrad kombineret med at jordemødre ikke vil opfordre til fysisk aktivitet ud fra idéen om at en fødsel er som et maraton (29), kan give et uheldigt udslag for de aktive gravide. Ved denne tilbageholdende tilgang får den gravide ikke opfordring til at holde sig aktiv og kan i sidste ende opgive træning på den baggrund. Som nævnt tidligere konkluderes der i et studie (5), at aktive gravide anspores til træning gennem opbakning fra eksperterne. Kvinder med det mål for øje at gøre deres barn en tjeneste ved at være fysisk aktive, vil jo netop afholde sig fra aktivitet hvis de mistænker at aktiviteten er skadelig. Jordemødre bør have en helt særlig tilgang til de meget aktive kvinder, lade dem vide hvilke fordele det giver deres barn og dem selv at de træner og ikke plante ideer om at det er skadeligt. Ej heller at de bør nedsætte aktiviteten og holde sig i ro, på trods af en ukompliceret graviditet, som kommer til udtryk gennem flere interviews. Forskningen understreger at kvinder der er vant til hård fysisk aktivitet uden bekymring kan fortsætte deres træningsmængde og intensitet (1). Der er få aktiviteter eller øvelser som frarådes og disse kvinder har en lang række fordele både fysisk og psykisk grundet deres høje aktivitetsniveau. Ser man på det motivationsmæssige perspektiv, fastslår det kvalitative studie af Hegaard et al at de aktive kvinder ikke ser graviditeten som en sygdom, og motiveres til at fortsætte deres fysiske aktivitet fordi det er en uundværlig del af deres livsstil. Denne holdning deles af informanterne fra nærværende projekt. Opfordringer til at opgive fysisk aktivitet og hvile sig, uden nogen begrundelse, vil derfor være en indgriben i de aktive gravides motivation. Spørgsmålet om det er misforstået hensyntagen eller uvidenhed der giver dette resultat må dog forblive ubesvaret i denne undersøgelse. 35

36 Jordemødrene afholder sig fra at bruge sammenligningen mellem fødsel og maraton, idet de frygter at skræmme de gravide og give dem en følelse af utilstrækkelighed (29). Jordemødrene afviser ikke at bruge denne sammenligning fordi den er usand, men for at skåne de inaktive gravide. Dette er problematisk, da de gravide på den baggrund ikke får et realistisk billede af hvad en fødsel kræver af dem. Det kan selvfølgelig virke urealistisk og uopnåeligt for en utrænet kvinde at få stillet dette fysiske krav i sigte. For en veltrænet kvinde kan det være motivationen til at fortsætte træningen graviditeten igennem, også selvom det ikke anbefales at hun øger sin træningsintensitet (1). Træningen har derved et konkret mål. Kvinden skal ikke bare holde kontrol med vægtøgningen og motionere for sit velvære, hun skal også træne sig op til den fysiske krævende præstation som en fødsel er. Igen er problemet at der rettes ind efter laveste fællesnævner, i stedet for at møde den gravide på det plan hvor hun befinder sig. De inaktive skal motiveres til at opstarte med træning, de aktive skal støttes i at bevare den motion de allerede dyrker og kunne gøre det på et tilfredsstillende niveau. Det er her deres motivation findes, deres kilde til en høj Self-Efficacy, og her deres behov for vejledning er størst. Ingen af informanterne er blevet oplyst om de gavnlige effekter træning har på fosteret (1). Dette burde ellers, om noget, være en motiverende årsag til fysisk aktivitet. Tillige nævnes ikke den positive effekt ved træning, der gør at fysisk aktive har lavere risiko for abort de sidste to trimestre (1). Taget i betragtning at frygten for abort kan være en af de stærkeste grunde til at skrue ned for aktivitetsniveauet, så burde denne abortpræventive effekt blive understreget kraftigt i forbindelse med opmuntring til fysisk aktivitet. På trods af manglende støtte og information har alle informanterne i projektet bevaret den høje fysiske aktivitet graviditeten igennem. De har haft en tro på at det de gjorde var rigtigt og har taget sagen i egen hånd da de ingen svar kunne få på deres spørgsmål. Deres Self-Efficacy er efter alt at dømme høj, og det er hvad der har bevaret deres motivation til at fortsætte den aktive livsstil. Havde de stået med lav Self-Efficacy og manglende støtte, ville resultatet have været at de måtte opgive fysisk aktivitet i de mængder som de var vant til. For at vende tilbage til Hegaard studiet fra 2010 (5), hvor det konkluderes at motivationen kom gennem netop Self-Efficacys (14) første tre trin, så har informanterne i vores undersøgelse måttet undvære den verbale overtalelse fra eksperterne. 36

37 Metode diskussion Litteratursøgning Databaser - Udvalget af databaser er enormt. Det store omfang gør at det ikke har været muligt at benytte alle databaserne, men kun de mest relevante. Det har primært været sundhedsrelaterede databaser der har haft relevans for projektet. Databaserne er derudover valgt ud fra tidligere erfaringer. Dette kan være en årsag til at der ikke er fundet så mange studier med relevans til projektet. Litteratur - Litteratur i projektet er anvendt på to forskellige måder, som baggrundsviden og til direkte reference i projektet. Litteraturen er fordelt mellem bøger, artikler og diverse hjemmesider. Den største mængde litteratur blev fundet i den første fase af projektet. Denne fungerede som en idéfase (22), hvor næsten alt omkring graviditet havde interesse. Idéfasen var med til at danne baggrund for projektet og gøre søgekriterierne veldefinerede og afgrænsede. Der er igennem hele projektet søgt litteratur, men som primært har været søgning efter specifikke oplysninger i databaser. Brug af en større forskningsbaseret litteraturmængde ville højne undersøgelsens validitet. Visse dele af projektet er derfor baseret på et spinkelt grundlag hvad angår litteratur. Der er ikke meget forskning at finde som hverken opbakker eller modsiger de resultater vi har skabt i egen undersøgelse. Litterært er projektet derfor primært baseret på delelementer af træningsfysiologisk litteratur og graviditets litteratur. Søgeord - Søgeordene danner grundlag for de hits man får ved sin litteratursøgning og kan dermed være medvirkende til at de resultater man får enten er mange eller få. Derudover kan kombinationen af søgeordene eller de valgte limits være årsag til få resultater. Der var ikke mange artikler til gennemlæsning, på trods af forsøg med mange kombinationer af søgeordene samt MesH ing af søgeord med håb om synonymer. Flere søgeord kombineret på andre måder, samt benyttelse af færre limits, kunne have givet os flere resultater. Men da graviditet og træning i sig selv giver mange resultater, var det nødvendigt med limits. Søgeordene er valgt så de dels relaterer sig til problemformuleringen, dels knytter sig til projektet og de ønskede informationer. 37

38 Inklusion/eksklusion Med en forventning om flere videnskabelige artikler til gennemlæsning, var planen at prioritere studier med relation til nærværende projekts målgruppe. Altså en udvælgelse af studier baseret på information fra gravide med et højt fysisk aktivitetsniveau. Dertil ville studier fra Europa blive prioriteret over fx amerikanske studier, da sammenligneligheden rent kulturelt ville være større. Visse dele af litteraturen skulle være dansk baseret. Projektet forholder sig til forholdene i Danmark og for at lave en kritisk vurdering heraf, måtte litteraturen være af national karakter. Studierne skulle helst fokusere på træning alene og ikke træning som et led i en livsstilsændring. Semistruktureret interview Informanter- Den oprindelige tanke var at skaffe gravide, repræsenterende de tre trimestre. Inklusionskriterierne var kvinder der inden graviditeten havde været meget aktive (+7 t/uge) og derefter have skåret drastisk ned i det øjeblik de blev gravide eller indenfor de første par måneder. Da antallet af henvendelser fra opslag på sygehuset, svømmehallerne og på minmave.dk, kun var på 1, blev eksklusionskriterierne minimeret. Eksklusionskriterierne før omfattede bl.a. hvis kvinden stadig var meget aktiv under sin graviditet og hvis smerter havde været årsag til stop af aktivitet. Et tidligt inklusionskriterie var at graviditeten skulle være aktuel, projektet ændrede efter kort tid karakter og derefter var det ikke længere af vigtighed om kvinden fortsat var gravid, bare hun havde gennemført et aktivt svangerskab. Ideen med dette var at skaffe information fra kvinder der stod midt i eventuelle problemer med at skaffe sig informationer om træning og samtidig høre hvilke informationer de manglede. Vi løb ind i et problem med at finde informanter, hvilket kan have skyldtes flere ting. 1. Manglende overskud til at deltage i et interview. 2. for lavt træningsniveau præ graviditet. 3. for højt træningsniveau under graviditet. Ved eftertanke udvidede vi derfor gruppen til at omfatte gravide der fortsat havde et højt aktivitetsniveau og kvinder der allerede havde født. Fordelene ved dette var flersidede. Ved at bruge kvinder der fortsat var aktive under deres graviditet, fik vi større indblik i hvilke dilemmaer de havde stået i og hvilke informationer de havde manglet. Brugen af kvinder der allerede havde født gav fordelen ved at de kunne se tilbage på hele graviditeten og samtidig havde en følelse af hvad deres høje aktivitetsniveau under graviditeten havde betydet for dem. Endegyldigt blev informanter søgt gennem egen vennekreds via et opslag på Facebook. Det gjorde at to ikke-gravide kvinder meldte sig til interview. Begge meget aktive inden deres graviditet og i vid udstrækning under graviditeten, med mindre komplikationer. 38

39 Interviewguide - Interviewguiden er sat op som hovedspørgsmål med undergrupperinger og nøgleord til inspiration hvis samtalen skulle gå trægt. Denne lidt løseligt sammensatte struktur havde til formål at skabe en naturlig samtale og derved skabe mulighed for at informantens personlige erfaringer kom til udtryk (15). Risikoen ved denne opbygning er at information går tabt, da emnebredden kan variere fra interview til interview. Man kan altså ende med at have transskriberinger der er svært sammenlignelige og er komplicerede at drage konklusioner ud fra. Udførelse af interview Problemet ved at have opdelt rollerne som interviewer og observatør kan være som følger. Hvis interviewer og informant har en dårlig kemi og samtalen kommer til at gå trægt, kan værdifuld information gå tabt. Havde begge undersøgere deltaget på lige fod i interviewet ville der være en åben mulighed for at den anden interviewer havde kunnet tage styringen. Interviewene er udført enkeltvis og ikke i gruppe, da formålet var at få informanternes subjektive og uforbeholdne erfaringer at høre (15). Ligesom der kan være fordele ved gruppeinterview i form af en afslappet stemning og deltagerne kan inspirere hinandens tankeflow. Transskribering - Transskriberingerne deltes imellem os, da det er en lang proces hvis en skulle foretage alle transskriberingerne. Efterfølgende har transskriberingerne været gennemhørt og læst af modparten (15). Det at interviewer ikke selv har udført transskriberingen udløser en fejlfaktor, da der kan være grundlag for fejlfortolkninger og meningsforstyrrelser fra det talte til det skrevne ord. Det transskriberede materiale bærer tydeligt præg af talesprog. Dette kan være svært sammenligneligt med skriftsprog og medvirke at selv en ordret transskribering kan præges af forfatteren (28). Analyse af interview Interviewene er analyseret efter metoden Systematisk Tekstkondensering. Metoden var velegnet til nærværende projekt idet formålet var at sammenligne essensen af interviews fra flere informanter (28). Der er en fejlkilde i og med der findes en vis omskrivning af citater og meningsbærende enheder i forbindelse med dekontekstualiseringen, men under den forudsætning at forforståelsen er bevidstgjort (28). Analysemetoden er valgt da den understøttes af den fænomenologiske tilgang. Fejlkilden i denne sammenhæng er at man kunne risikere at stå midt i et projekt og have brugt en uhensigtsmæssig 39

40 forståelsestilgang og analyse. Da ville man stå med en datamængde der var ubrugelig for videre diskussion og projektet skulle da startes forfra med en ny metodisk tilgang. Sub og kodegrupper er flere gange blev ændret eller sammenflettet under analysen. Den systematiske tekstkondensering gør processen overskuelig, så det undervejs er nemmere at få overblik og derfor lave klarere skel når de meningsbærende enheder inddeles. Sammenlægning af særligt kodegrupperne kan gøre at visse citater bliver mindre fremtrædende. Samtidig sikrer det at fokus bliver holdt samlet og ikke bredt ud over mange forskellige begreber (28). Inddelingen af kode og subgrupper blev diskuteret en del, men denne del af processen hjalp samtidig til at nå til essensen af den fundne empiri. Ikke vigtige emner som først var medtaget, blev siet fra undervejs og resultatet er et præcist og overskueligt skema. Inddeling af kode og subgrupper rummer risiko for at undersøgernes forforståelse farver resultaterne. Det at informanternes oplevelser dissekeres og emneinddeles har en fordel i overskuelighed, men kan forårsage at visse elementer af undersøgelsen fejlplaceres og derved lægger grund for forkerte konklusioner. Kvalitetskrav Et godt projekt er et projekt hvor alle elementer hænger sammen, hvor der ikke er overflødige eller unødvendige informationer samt hvor man kan stole på de data man bliver præsenteret for (17). Validitet I validiteten stiller vi spørgsmålstegn ved kundskabens gyldighed og måden vi har skaffet vores empiri på. Her vurderer vi om resultaterne kan bruges til at besvare vores problemstilling, altså om de informationer der er skaffet er tilstrækkelige eller om der er indhentet overflødige informationer. Overflødige informationer kan sløre resultaternes egentlige indhold og virke meningsforstyrrende. Undervejs i processen er informationer blevet ændret og skåret til for at få arbejdet til at være effektivt. Nedkogningen sker også for at sikre at vi undersøger det, vi tror vi undersøger og ikke arbejder med områder der i sidste ende er overflødige for opgaven (15). Formålet med det færdige produkt er diskuteret undervejs for at være sikker på at indhentet teori, valgte metoder, udarbejdning af interviewguide, analyse, konklusion mm. har haft en rød tråd og 40

41 at alle punkter har haft en relevans og gyldighed i forhold til problemstillingen (17). Der har gennemgående været et kritisk syn på valg af metoder og anvendt litteratur og empiri. Dette er gjort for at garantere et projekt med høj validitet. Det at vi har brugt en eksperts udsagn som teoretisk basis for diskussion og konklusioner rummer en del fejlkilder. Vi har ikke mulighed for at validere hendes baggrund som ekspert. Hendes udsagn under interviewet bygger på en kommunikation mellem os som interviewere og hende som informant. Ordlyd og formulering af vores spørgsmål kan præge hendes udtalelser og svar. Det er tilstræbt at undgå brug af elementer fra interviewet der virker upræcise, men fortolkningen bygger alligevel på interviewers forståelse af informantens udtalelser. Intern validitet Udarbejdelsen af interviewguiden begyndtes sent i processen. På den måde var problemstillingen på plads, så det var afklaret i hvilken retning projektet skulle gå og hvilke informationer der var nødvendige for at kunne besvare dette. Der var under udarbejdelse af spørgsmålene en idé om at deltagernes vægt før graviditeten og efter graviditeten skulle bruges til at danne et sammenligningsgrundlag, men da dette senere i processen ikke blev tilfældet, har det været en mindre unødvendig information. Under interviewene tilstræbtes det at holde samtalen på relevant materiale, så snakken ikke løb af med deltageren og intervieweren på den måde fik nogle informationer der ikke var relevante (17). For at øge validiteten og undgå bias, er vores forforståelse blevet klargjort og derefter lagt til siden. Under udarbejdning af interviewguide og under udførelse af interview er dette vigtigt, da der på den måde f.eks. ikke smides ord i munden på deltagerne ved ledende spørgsmål. Dog må en fejlkilde i den sammenhæng være at vi som undersøgere er uerfarne indenfor interview og informationsindsamling. Hvad der ikke genkendes som værende ladede spørgsmål eller fortolkninger, kan stadig rumme mulighed for forurening af resultatmaterialet. Ekstern validitet For at sikre et projektet der også er gyldigt i forhold til virkeligheden, kunne deltagerne have læst konklusionen igennem. På den måde bekræftes det at det er de rigtige resultater der er fremkommet (17). Dette ville kræve en del tid, da vi herved skulle korrespondere frem og tilbage med informanterne, og på den baggrund er det fravalgt. Derudover bliver konklusionen en samling af 41

42 resultaterne fra alle tre interview, så der vil kunne ses delelementer i konklusionen som ikke alle deltagere vil være enige i. Projektet har grundet sin størrelse en svag overførbarhed. Med kun tre informanter fra forskellige steder på Sjælland, har projektet en begrænset geografisk udspredning. Resultaterne kunne have set anderledes ud med informanter fra storbyområder, eller landdistrikter. Havde der været flere informanter havde den eksterne validitet været højere idet sandsynligheden for procentvise udfald havde været mindre synlige. I en større gruppe ville en 100% hældning mod en tendens også virke stærkere end i en gruppe på tre. Reliabilitet For at de indsamlede data kan bruges, er det vigtigt at pålideligheden er i orden (17). Da projektet er et kvalitativt studie og derved har benyttet semistruktureret interview, hviler undersøgelsen på den enkelte deltagers oplevelse af sig selv. Deres subjektive oplevelse kan reliabiliteten ikke vurdere og rent videnskabeligt er det derfor svært at sætte spørgsmål ved den slags data.. Det er ikke muligt at gentage et interview der vil give samme resultater. Selv med samme deltagere vil en eventuel gentagelse ikke kunne benytte de samme vendinger og komme med de samme supplerende spørgsmål, som ved første interview. Resultatet af interviewet vil derfor have et andet indhold, på trods af at kilden er den samme. I det omfang reliabiliteten har kunnet benyttes har vi gjort det. Bl.a. har det været den samme interviewer ved alle interview, for at kunne gøre interviewene så ens som muligt. Selv ved valg af et struktureret interview, ville reliabiliteten være lav, da det også her er umuligt at få de samme udtalelser. Konklusion Som det ser ud er jordemødrene ikke rustet til at vejlede og motivere aktive gravide kvinder indenfor træning og motion. Så længe de gravide holder den fysiske aktivitet på et moderat niveau kan de finde råd og vejledning hos jordemoder, men overstiger intensiteten denne vil de ikke kunne finde støtte. For kvinder med moderat til højt aktivitetsniveau vil en detaljeret træningsvejledning og guiding fungere som en støtte og øge muligheden for at bevare den ønskede aktivitet graviditeten igennem. 42

43 Det vil give en større tilfredsstillelse for den gravide at hun har indflydelse på sin fysiske form og resultatet vil være nemmere fødsler og en graviditet med færre komplikationer. Jordemoderens manglende viden og opfordring til træning får en demotiverende effekt hos den gravide, hvilket i sidste ende bliver en stopklods for videre udførelse af fysisk aktivitet. De veltrænede gravide ser generelt ikke jordemødre som kyndige vejledere indenfor træning og da de heller ikke finder andre brugbare informationskilder står de på helt bar bund. Jordemødrene siger at de arbejder ud fra forsigtighedsprincipper, men så længe de tager afstand fra at vejlede de gravide i deres spørgsmål om træning, så tvinger jordemødrene de gravide til at tage beslutninger på egen hånd. Beslutninger hvor de gravide enten kommer til at stå med en følelse af at sætte sundheden på spil, eller som en konsekvens heraf ophører med fysisk aktivitet. Perspektivering Set i et fremtidsperspektiv vil det være nødvendigt at få ændret på nuværende praksis. Der vil kun komme flere gravide med højt fysisk aktivitetsniveau. Kravene til den træningsvejledning der bliver givet vil stige og gruppen af utilfredse gravide bliver større. Jordemødrene vil enten skulle videreuddanne sig til også at have kompetence indenfor mere træningsspecifik viden, eller tilbyde gravide med dette særlige behov, at konsultere en fysioterapeut med speciale indenfor træning og graviditet Ideelt set var der fysioterapeuter ansat på jordemodercentrene, så der var mulighed for mere udførlig træningsrådgivning, både til de meget aktive gravide og de gravide der skulle motiveres til at påbegynde et aktivt liv. Jordemødres speciale er ikke træning og det ville være oplagt at lave et samarbejde de to faggrupper imellem. Når det er sagt, så skal fysioterapeuter som faggruppe også være bedre til at sælge den viden og de kompetencer vi ligger inde med. Forskningsmæssigt er graviditet og træning, et område der er meget sparsomt belyst. Det kunne være interessant med flere både kvalitative og kvantitative studier der undersøger træningsadfærd og udvikling af fosteret. Studier af den karakter ville rumme potentiale for en ændret praksis i træningsvejledning til gravide. Et forskningsresultat der fastslår fysiologiske og udviklingsmæssige 43

44 fordele for fosteret hos en aktiv mor, ville tvinge det sundhedsfaglige personale til at anspore de gravide til aktivitet i endnu højere grad end det sker nu. Engang var fysioterapeuter en del af det personale der arbejdede med gravide og fødselsforberedelse. Er de områder de varetog blevet overtaget af jordemødrene og udfører de opgaven på tilfredsstillende vis? I forbindelse med et samarbejde mellem jordemødre og fysioterapeuter, ville det være fordelagtigt om man udviklede et træningsvejlednings materiale. Dette kunne udleveres til den gravide når hun kommer til første konsultation, måske allerede hos lægen. Materialet skulle være specifikt designet til at vejede den aktive kvinde, så hun kunne vurdere risici ved den sport hun nu dyrker. Der skulle være detaljerede beskrivelser af de forandringer kroppen gennemgår under graviditeten, så naturlige og ufarlige symptomer ikke blev tolket som stopsignaler. Selvom folderens primære målgruppe var allerede aktive kvinder, skulle fordelene ved fysisk aktivitet for mor og barn være understreget. På den måde kunne den gravide med den folder i hånden have stor støtte i sin daglige træning. Folderen kunne eventuelt udvikles som en slags træningsdagbog, hvor kvinden kunne notere sine træningsaktiviteter og mulige symptomer under og efter træning. Dette materiales styrke skulle bestå i at være udviklet som et samarbejde mellem to faggrupper der sammensat rummer en enorm viden om træning og graviditet. På den måde ville den aktive gravide vide at hun stod med et evidensbaseret og pålideligt værktøj i hånden. Der burde blive gjort mere ud af at lave et træningsmateriale der går på andet end bækkenbundsøvelser og ekstra skånsom træning. Den store gruppe af gravide der før graviditeten havde en høj træningsintensitet, vil med sandsynlighed bevare denne høje aktivitet. Det er bedre at møde dem på det niveau hvor de er, end at lade dem stå på egen hånd og prøve sig frem. 44

45 Referenceliste Referenceliste (21) (1) Klarlund Pedersen B, Bo Andersen L. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet Håndbog om forebyggelse og behandling. København S. Sundhedsstyrelsen (2) Statens institut for folkesundhed. Kapitel 6. Motion. (Set, 2013 januar) Tilgængelig fra: URL: (3) Elefantino. Blog om hverdagen med babyer og børn. Sport og graviditet. (Set, 2013 januar) Tilgængelig fra: URL: (4) Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for svangreomsorgen (Set, 2013 januar) Tilgængelig fra: URL: efalinger%20for%20svangreomsorg/svangreomsorg_2009.ashx (5) Heegard HK, et. al. Experiences of Physical Activity During Pregnancy in Danish Nulliparous Women with a Physically Active Life Before Pregnancy. A Qualitative Study. BMC. Pregnancy and Childbirth doi: / Lokaliseret (6) Andreasen K, Bildsøe D, Madvig H. Bachelorprojekt fra fysioterapeutuddannelsen Esbjerg. Lyt til din krop - graviditet, fysisk aktivitet og motion. Januar 2011 (Set, 2012 oktober) Tilgængelig fra: URL: (7) Scheerder J, et al. UNDERSTANDING THE GAME SPORT PARTICIPATION IN EUROPE facts, reflections and recommendations. (Sport policy & management). Belgium

46 (8) DR. Nyheder. Mere end hver 8. kvinde bliver aldrig mor. (Set, 2013 januar) Tilgængelig fra: URL: (9) Gyldendals. Den store danske ordbog. (Set, 2013 januar) Tilgængelig fra: URL: nelse/stillingsbetegnelser_i_skolev%c3%a6senet/vejledning?highlight=vejledning (10) Sundhedsstyrelsen. Fakta om fysisk aktivitet. (Set, 2013 januar) Tilgængelig fra: URL: sisk%20aktivitet.aspx (11) Gyldendal. Den store danske ordbog. (Set, 2013 januar) Tilgængelig fra: URL: otivation (12) Sundhedsstyrelsen. SUNDE VANER før, under og efter GRAVIDITETEN. (Set, 2012 december) Tilgængelig fra: URL: (13) Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger om fysisk aktivitet til gravide. (Set, 2012 december) Tilgængelig fra: URL: %20gravide.aspx (14) Bandura A. Self-Efficacy The exercise of control. (Der er ikke flere oplysninger om bogen, da den er i stykker og har mistet de første sider) 46

47 (15) Kvale S, Brinkmann S. Interview - introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag: 2. Udgave, 1. Oplag, (16) Glasdam S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. København K: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 1. Udgave, 2. Oplag, (17) Harboe T. Metode og projektskrivning En introduktion. Frederiksberg C: Samfundslitteratur: 1. Udgave, 3. Oplag, (18) Fantastisk fødsel. Fødselsforberedelse. (Set, 2012 oktober) Tilgængelig fra: URL: (19) Birkler J. Videnskabsteori En grundbog. København: Munksgaard Danmark: 1. Udgave, 1. Oplag, (20) Hyldgaard K. Videnskabsteori En grundbog til de pædagogiske fag. Frederiksberg C: Roskilde Universitetsforlag: 1. Udgave, (21) Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse. København: FADL s Forlag A/S: 1. Udgave, 1. Oplag, (22) Rienecker L, Stray Jørgensen P. Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. Frederiksberg C: Forlaget Samfundslitteratur: 3. Udgave (23) Danske fysioterapeuter. Vurdering af litteratur. (Set, 2013 januar) Tilgængelig fra: URL: 47

48 (24) Min mave. (Set, 2013 januar) Tilgængelig på: URL: (25) Justesen L, Mik-Meyer N. Kvalitative metoder i organisations- og ledelsesstudier. København K: Hans Reitzels Forlag: 1. Udgave, 2. Oplag (26) Danske fysioterapeuter. Etisk udvalg. (Set, 2012 december) Tilgængelig fra: URL: (27) Danske fysioterapeuter. Etik i fysioterapi. Et kvalitativt interviewstudie af en gruppe fysioterapeuters etiske perception i forhold til etiske problemstillinger opstået i daglig praksis samt en etisk analyse af Danske fysioterapeuters etiske retninglinier. (Set, 2012 december) Tilgængelig fra: URL: %20masterafhandlinger/2001/master_etik_jeanette_praestegaard_2001.pdf (28) Malterud K. Kvalitative metoder i medicinsk forskning En innføring. Oslo: Universitetsforlaget: 1. Udgave, 1996 (29) Camilla Gry Temmesen, jordemoder og medstifter af virksomheden mom-to-be.dk med fødselsforberedelseskonceptet Fantastisk Fødsel. (30) D. McArdle W, I. Katch F, L. Katch V. Exercise Physiology Energy, Nutrition, & Human Performance. USA: Lippincott Williams & Wilkins: Sixth Edition,