Styrkelse af kommunesamarbejdet på sundhedsområdet - forslag til tværsektorielle indsatser i 2013

Transkript

1 23. november 2012 Brevid: Styrkelse af kommunesamarbejdet på sundhedsområdet - forslag til tværsektorielle indsatser i 2013 Psykiatri 1. Shared care til psykisk sårbare unge 2. Tværsektoriel indsats for dobbeltdiagnosticerede 3. Øget indsats for selvmordstruede børn og unge 4. Udbredelse af samarbejdsmodel for udredning af børn og unge 5. Lean på skizofreni Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser 6. Følge-op (opfølgende hjemmebesøg) og følge-hjem ordninger 7. KOL-kompetencecenter Patientrettet forebyggelse 8. Patientrettet forebyggelse med fokus på KRAM-faktorernes betydning for helbredet 9. Patientuddannelser i Region Sjælland 10. Samarbejde vedr. behandling af overvægt 11. Region Sjællands Sundhedsprofil 2013 Nye samarbejdsformer og optimering af sektorovergange 12. Udvikling af Sundhedsaftale-samarbejdet - opfølgning på midtvejsevaluering 13. Telesårsbehandling 14. Det sammenhængende virke samarbejde på tværs af kommuner, primære sundhedsudbydere og regionen med udgangspunkt i Sundheds- og akuthuse 15. Tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistente bakterier, herunder clostridium difficile 16. Styrket implementering af forløbsprogrammer a. Lean på forløbsprogrammer b. Forløbsledelse Forskning og EU-projektudvikling 17. EU-fundraising 18. Ph.d.-stipendier 19. Administrativ konsulentbistand Side 1

2 Psykiatri 1. Shared care til psykisk sårbare unge Psykisk sårbare unge udgør et stigende problem, og flere unge får tilkendt førtidspension pga. psykiske vanskeligheder. Både praktiserende læger, kommuner og regionens psykiatri er involveret i behandlingen af disse unge, men der er behov for en koordineret indsats. Forskningen tyder på øget effekt ved en fælles tværsektoriel indsats over for målgruppen af ikkepsykotiske unge. Formålet er at sikre et løft af det fælles kompetenceniveau hos de fagprofessionelle omkring de unge, styrke samarbejdet og koordineringen på tværs af sektorer Psykiatrien, kommuner og almen praksis. Projektet skal udvikle relevante tilbud med henblik på at fastholde kontakten til uddannelse og arbejdsmarked og derved forebygge sygeliggørelse og marginalisering af de unge. De konkrete aktiviteter vil omfatte: - Undervisning af almen praksis, kommunalt og regionalt personale - Udvikling af en samarbejdsmodel på tværs af sektorer - Etablering af tværgående ressource-team - Udvikling af relevante tilbud til målgruppen Projektet forventes på sigt at dække hele regionen, men skal følge en udrulningsplan. Deltagere: Psykiatrien samt almen praksis og kommuner i henhold til udrulningsplanen. Budget for 2013: kr. 2. Tværsektoriel indsats for dobbeltdiagnosticerede DSI skønner i rapporten Opgaveudvikling på psykiatriområdet fra 2011, at ca. 10 % af alle psykiatriske patienter, har et misbrug. Dobbeltdiagnosepatienter har stor politisk opmærksomhed, og det er væsentligt, at samarbejdet mellem regionens kommuner og Psykiatrien fungerer. Til trods for at området er fremhævet i Sundhedsaftalen, er der et stort behov for, at der iværksættes konkrete initiativer. Psykiatri, almen praksis og kommuner har en udfordring i at sikre koordinering og dermed opnå sammenhæng i forløb for de involverede patienter/borgere. Problemårsagerne skyldes især, at der er tale om meget komplekse forløb med mange involverede behandlere/parter for denne gruppe af meget syge og belastede mennesker. Målet med indsatsen er 1. At udvikle en tydelig samarbejdsmodel for patienter/borgere med dobbeltdiagnoser på tværs af de tre sektorer, sådan at usikkerhed, tvivl og mellemrummet mellem stolene fjernes. 2. At implementere samarbejdsmodellen i hele regionen på en driftsnær måde bl.a. gennem brug af fælles skolebænk og fælles case management. Indsatsen skal endvidere understøtte en god gennemførelse af den kommende reform af førtidspensionsområdet, herunder det nye samarbejde mellem kommuner og region. Der vil med projektet blive etableret dels en tværsektoriel samarbejdsmodel for patienter/borgere med dobbeltdiagnoser. Efterfølgende udbredes modellen i hele regionen. Deltagere: Psykiatrien, almen praksis og alle regionens kommuner. 2

3 Budget for 2013: kr. 3. Øget indsats for selvmordstruede børn og unge I afdeling for børne- og ungdomspsykiatri vurderes og behandles selvmordstruede børn og unge, der har en psykiatrisk lidelse. Unge over 15 år, der ikke har en psykiatrisk lidelse, men af andre årsager går med selvmordstanker, eller har forsøgt selvmord, kan modtage behandlingstilbud i Psykiatriens klinikker for selvmordsforebyggelse, som er placeret i henholdsvis Roskilde, Vordingborg og Slagelse. Klinikkerne har siden primo 2012 også tilbudt behandling til unge, hvor klinikkerne tidligere udelukkende havde voksne som deres målgruppe. Klinikkerne samarbejder med praktiserende læger, somatiske sygehuse, patientens netværk, kommuner og andre relevante instanser. Børn der ikke har en psykiatrisk lidelse, men lider af selvmordstanker vil altid blive undersøgt, men der er ikke yderligere tilbud inden for Psykiatrien. I 2013 vil der blive gennemført tilbud til denne gruppe fx ved en udgående funktion fra Børne- og ungdomspsykiatrien. Modellen indebærer intensiveret informationsindsats over for kommuner og praktiserende læger, og der vil blive set på mulige alternative samarbejdsmodeller med disse. Det er formålet, at supplere de eksisterende tilbud med et tilbud for børn under 15 år uden psykisk sygdom. Regionen vil dermed have tilbud for alle selvmordstruede børn og unge uanset alder, eller om de har en psykisk lidelse. Deltagere: Psykiatrien og regionens kommuner. Budget for 2013: kr. 4. Udbredelse af samarbejdsmodel for udredning af børn og unge Holbæk Kommune gennemførte i samarbejde med Børne- og Ungdomspsykiatrien et projekt om etablering af Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum (BUF), der foretager en hurtig tværsektoriel udredning af børn og unge. I BUF udreder medarbejdere fra kommunen og Psykiatrien i fællesskab de børn og unge, der henvises. Projektet kørte i et år frem til 1. september Det har imidlertid været så succesfuldt, at Holbæk Kommune har valgt at forlænge det til og med Projektet har gjort, at tilbuddene til børn og unge målrettes, og der sikres koordinerede tværsektorielle forløb, hvor dette er nødvendigt. De praktiserende læger er blevet bedre til at dokumentere og begrunde henvisninger, antallet af henvisninger til børne- og ungdomspsykiatrien er faldet, og der sker en bedre koordinering af parallelle forløb i kommunen og psykiatrien. Medarbejderne, der er tilknyttet projektet, har oplevet at borgerne opnår en større grad af sammenhæng i forløbene. Projektet koordineres af en styregruppe, hvor tre andre kommuner deltager med henblik på at udbrede gode erfaringer fra modellen til hele regionen. Primo 2013 behandler styregruppen evalueringsrapporten fra projektet for at finde tiltag, der kan overføres til andre kommuner. Det er formålet med projektet at udbrede modellen til kommuner, der ønsker at indgå i et lignende samarbejde. Målet i udbredelsesfasen er at afdække mulighederne for at udbrede modellen til samtlige kommuner i regionen, herunder økonomiske. Der vil være fokus på at fremhæve de elementer fra Holbæk-modellen, der giver mest værdi, og en række dokumenter fra projektet vil i bearbejdet form kunne genbruges. Projektet starter med én kommune, men forventes at kunne inddrage flere i løbet af

4 I en overgangsfase vil styregruppen fra Holbæk-projektet følge sagen, og styringsspørgsmålet vil blive behandlet i det Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatrien (TSP). Deltagere: Psykiatrien og en eller flere kommuner. Budget for 2013: kr. 5. Lean på skizofreni I 2012 vil arbejdet omkring Sundhedsaftalen have særlig fokus på at implementere Forløbsprogram for skizofreni. I procesnotatet for udmøntning af Budgetaftale 2012 anbefales det, at lave optimeringsprojekter for tværsektorielle patientforløb, fx i form af LEAN-projekter. Der er yderligere ekstra opmærksomhed på kronikerområdet, herunder skizofreni. Et tværsektorielt LEAN-projekt kan være et vigtigt skridt i at gøre forløbsprogrammet operationelt og resultatorienteret. I arbejdet omkring Sundhedaftalen har en hyppigt forekommende problemstilling været, at én sektor oplever uklarhed omkring, hvilke ydelser og oplysninger de andre sektorer forventer. Der vil således være handlinger, der ikke fører til det ønskede resultat samt handlinger, der efterspørges, men ikke udføres. Et fælles LEAN-projekt kan skabe en bedre fælles forståelse af opgaverne. Det er målet at gennemføre et tværsektorielt projekt, hvor en fælles LEAN-model afprøves med henblik på at kunne fungere i en daglig driftssituation. Dette forventes at føre til et behandlingsmæssig, etisk og økonomisk mere hensigtsmæssigt tilbud til patienter i målgruppen. Deltagere: Roskilde Kommune, Psykiatrien samt Kvalitet og Udvikling. Vordingborg Kommune og Faxe Kommune deltager i projektets styregruppe. Budget for 2013: kr. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser 6. Følge-op (opfølgende hjemmebesøg) og følge-hjem ordninger Følge-hjem og følge-op ordningerne skal sikre bedre forløb i overgangen mellem sektorer i forbindelse med udskrivelse og hjemkomst. Målet er at forebygge (gen)indlæggelser og øge kvaliteten af behandling og pleje og samtidig udvikle samarbejdet på tværs af sektorerne omkring patientens forløb. Følge-op og følge-hjem ordningerne er specifikke tilbud til sårbare, ældre patienter, som er i særlig risiko for at blive genindlagt og har behov for koordinering af en række tværsektorielle tilbud. Følge-hjem og følge-op Modellen for følge-op (også kaldet opfølgende hjemmebesøg) indebærer op til 3 opfølgende kontakter med egen praktiserende læge samt kommunal hjemmesygeplejerske til udvalgte ældre patienter. Der er driftsstart den 1. december I 2013 vil følge-op således være implementeret på alle somatiske sygehuse i Region Sjælland. Ældre patienter kan med udgangspunkt i samme inklusionskriterier - blive henvist til følge-op ordningen på de deltagende afdelinger. Følge-hjem ordningen indebærer, at sygehusets følge-hjem team følger patienter hjem ved udskrivning. Følge-hjem ordningen implementeres som pilotprojekt på sygehusene i Nykøbing Falster, Køge og Roskilde. Der er driftsstart den 1. januar

5 Anvendelse af midler i 2013 Midlerne til følge-op og følge-hjem vil i 2013 blive anvendt til honorering af praktiserende læger (følge-op) og aflønning af personalet i følge-hjem teams. Derudover er der udgifter til transport (følge-hjem), administration, monitorering og projektledelse. Monitorering Ordningerne vil løbende blive monitoreret med fokus på genindlæggelser og omkostninger ved ordningerne. Monitoreringen vil blive foretaget pga. data fra LandsPatientRegisteret (LPR), kommunernes omsorgssystemer og sygesikringsregistret. Der vil blive foretaget midtvejsevaluering i august Deltagere: Almen praksis, kommuner og sygehuse. Budget for 2013: kr. 7. KOL-Kompetencecenter Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) er blandt de hyppigste årsager til sygelighed og dødelighed. Antallet af diagnoser forventes at eskalere kraftigt frem til år Akut opstået forværring af patientens vanlige symptomer er den hyppigste indlæggelsesårsag på de medicinske afdelinger i Danmark % af disse patienter genindlægges inden for den første måned. Efter et år vil 46 % have været genindlagt en eller flere gange. Indsatsen omhandler etablering af et KOL-kompetencecenter på Medicinsk afdeling på Næstved Sygehus. Formålet med kompetencecenter er at forebygge de akutte indlæggelser af KOL-patienter, som kunne undgås ved hurtig hjælp i den akutte fase, bedre monitorering af og selvmonitorering hos patienter samt i udvikling af det kommunale personales kompetencer i at identificere symptomer hos KOL-patienter og handle på disse. Indsatsen vil i opstartsfasen foregå som et lokalt samarbejde mellem Medicinsk Afdeling på Næstved Sygehus og Næstved Kommune for at udvikle en samarbejdsmodel, men sigtet er en regional udbredelse af modellen. Kompetencecenteret får følgende opgaver: Akut hjælp til KOL-patienter; ved telefon-/videorådgivning og i særlige tilfælde udekørende - i dagtimerne Rådgivning, vejledning og kompetenceudvikling af kommunale behandlerteam Udvælgelse og ibrugtagning af relevant teknologi til selvmonitorering hos KOLpatienter Instruktion af patienter, pårørende og personale i brug af ny teknologi til selvmonitorering samt i egenomsorg Udvikling af modeller og metoder til et styrket samarbejde om KOL-patienter mellem kommunale behandlere/plejere, almen praksis og relevante sygehusafdelinger. Potentialet for telemedicin er stort inden for KOL-behandlingen. Teknologien er udviklet, men der skal indhentes erfaringer med den optimale udnyttelse af teknologien ifm. monitorering og selvmonitorering. Målgruppen for indsatsen er patienter med KOL i middelsvær til svær og meget svær grad. Deltagere: Næstved Sygehus og Næstved Kommune. Indsatsen vil ske i samarbejde med Sundhedsinnovation Sjælland og Helbredsprofilen.dk. Erfaringerne vil desuden indgå i den særlige indsats på Lolland-Falster Broen til bedre Sundhed. Budget for 2013: kr. 5

6 Patientrettet forebyggelse 8. Patientrettet forebyggelse med fokus på KRAM 1 -faktorernes betydning for helbredet Patientrettet forebyggelse sigter på at undgå, at patientens sygdom udvikler sig yderligere og at begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer. Ansvaret for den patientrettede forebyggelse er delt mellem region og kommuner, og samarbejdet herom bør i højere grad foregå koordineret og som en integreret indsats mellem sygehuse, almen praksis og kommunerne. Erfaringer peger på, at sygehuset får en vigtig rolle i fremtidens patientrettede forebyggelse som faglig sparringspartner og bidragsyder på kommunalt udbudte tilbud til kroniske syge borgere, men også en rolle som viderehenviser til kommunale tilbud 2. Det forudsætter, at sygehuse og almen praksis kender til indholdet i og kvaliteten af de kommunale tilbud og har nem adgang til at identificere hvilke tilbud kommunerne har. Men sygehuset har også en vigtig rolle i at identificere forebyggelsesbehov og time information til patienten om bl.a. livsstilsfaktorers konsekvenser for sygdomsudvikling og betydning for patientens helbred, når patienten er i behandling og motiveret. Formålet med indsatsen er at sikre dialog og koordinering mellem sektorerne og med patienten/borgeren, så denne bliver i stand til at udøve egenomsorg, tage aktivt del i eget forløb og får hjælp til og mulighed for at gennemføre varige livsstilsændringer identificere og iværksætte forebyggelsestiltag i forhold til særlige målgrupper styrke sygehusets rolle som viderehenviser til fx kommunale forebyggelsestilbud styrke det tværsektorielle samarbejde på området Fokuseret og styrket forebyggelsesindsats på sygehuset Der dedikeres en fuldtidsstilling på hver somatisk sygehusgeografi med fokus på forebyggelse ift. KRAM-faktorers betydning for helbredet. Stillingen kan evt. deles mellem flere personaler, men er forankret i én klinisk afdeling; interventionerne ses dog gerne spredt over flere afdelinger. Det er op til det enkelte sygehus at beslutte, hvilken model der lokalt er mest optimal ift. at opnå effekt hos flest mulige patienter. Opgaverne vil bl.a. omhandle informationsopgaver ift. patienter, pårørende og personale, kontakt til kommuner og almen praksis, gennemføre undersøgelser af vidensniveau og informationsbehov hos indlagte og udskrevne patienter - både med henblik på at kunne identificere evt. patientønsker på området samt hvilke patienter, der kunne have gavn af særlige indsatser (fx evt. patienter forud for planlagt operation) - samt udvikle værktøjer, metoder og arbejdsgange på sygehuset. Nye informationskanaler indhold og metoder Sygehuset har lejlighed til at informere patienterne om KRAM-faktorernes betydning for helbredet, når de er i kontakt med sygehusvæsenet på kritiske tidspunkter i deres behandlingsforløb. Patienten tilbringer desuden ofte tid i venteværelser o.l., hvor der er lejlighed til at skabe opmærksomhed og informere på fx skærme. Det skal undersøges, om der er potentiale i at anvende nye medier og nye tilgange for at opnå større effekt hos patienterne/borgerne. Målrettede forebyggelsesindsatser Regionen prioriterer deltagelse i Sundhedsstyrelsens projekt STOPLINIEN, målrettet gravide rygere, til afprøvning af tilbud om telefonisk rådgivning. 1 KRAM (Kost, Rygning, Alkohol og Motion)- faktorer, der har stor betydning for sundhed og sygelighed 2 KORA-(DSI) notat fra juni 2012: Patientrettet forebyggelse - et oversigtsnotat over modeller, evalueringer og effekter af indsatser til patienter med sygdom i sygehusregi (udarbejdet for Region Sjælland). 6

7 Målsætningerne for indsatsen er at øge patienternes viden om KRAM-faktorernes betydning for deres helbred og sygdom, at etablere effektfulde arbejdsgange på sygehuset, der sikrer fokus på forebyggelse ift. KRAM-faktorernes betydning samt at højne sygehuspersonalets viden om viderehenvisningsmuligheder, herunder kommunale forebyggelsestilbud på baggrund af et styrket tværsektorielt samarbejde. Det skal sikres, at sygehusenes fokus på forebyggelsesopgaverne fastholdes på den lange bane, og det tilstræbes at opnå dokumentation for effekt af indsatsen. Deltagere: Udvalgte afdelinger på de 6 somatiske sygehusgeografier (Slagelse, Næstved, Nykøbing F., Køge, Roskilde og Holbæk). Både kirurgi og intern medicin bør være repræsenteret blandt afdelingerne. Budget for 2013: kr. Bemærkninger fra udmøntningsgruppen: Kommunalt forbehold. Kommunerne har anført, at projektet i sit indhold allerede bør være indeholdt i de regionale forpligtelser i dag. 9. Patientuddannelser i Region Sjælland Region Sjælland stræber efter at yde den bedste undersøgelse og behandling til regionens borgere. Men god behandling kan ikke stå alene. For mange patienter er det afgørende, for at opnå et godt liv og undgå eller reducere risikoen for tilbagefald eller ny sygdom, at de tager større ansvar for eget helbred. Sundhedsvæsenet skal bidrage til, at det sker på en lige så professionel og effektiv måde, som ved alle andre sundhedsfaglige ydelser. Visionen er, at Region Sjælland tilbyder patientuddannelser på et højt sundhedsfagligt og pædagogisk niveau for en række patientgrupper. Indsatsen retter sig primært mod patienter, men også pårørende har adgang til tilbuddene som tilrettelægges som en del af rehabiliteringsforløbet og så vidt muligt er koordineret med den kommunale indsats hvor det er relevant. Der er først og fremmest tale om en virtuel organisation for patientuddannelser, men er konkret i den forstand at der er skabt et visuelt design, konkrete beskrivelser af patientuddannelser (som løbende skal udbygges med nye uddannelser), kursusvirksomhed i den pædagogiske metode og netværk og undervisningsmaterialer for de fagprofessionelle der står for undervisningen. Region og kommuner arbejder frem mod et fælles koncept og fælles patientuddannelser. Formålet er at sikre, at især borgere i Region Sjælland med en kronisk sygdom inden for diagnosegrupperne KOL, diabetes, hjertelidelser, kræft, hjerneskade, kroniske smerter, flere kroniske sygdomme og demens, der tilhører en nærmere beskrevet målgruppe, på sigt får mulighed for at deltage i en patientuddannelse på det tidspunkt, i det omfang og på det sted, som passer borgeren. I 2012 har regionen igangsat en implementeringsproces af en række nye patientuddannelser. Der er desuden tilbudt støtte til finansiering af nye patientuddannelser i regionen. Samarbejdet mellem region og kommuner om udbud af patientuddannelser er funderet på frivillighed. De nye patientuddannelser forventes således afprøvet/implementeret i 2012 og Udviklingen af et samlet koncept og styrkelsen af patientuddannelse tager afsæt i Regionsrådets Budgetaftale 2012 og vil indgå i den strategi der jævnfør budgetaftale 2013 skal laves om styrkelse af patientens rolle i egen behandling. Der vil være brug for fortsatte initiativer på området, hvis indsatsen skal lykkes. Det er især vigtigt at bidrage til større viden om hvad der virker og hvad der ikke virker, så vi på den mest effektive måde kan efterleve de politiske mål. Der vil således blive brug for en opfølgende indsats på følgende områder: kvalitetssikring, organisering, koordinering, registrering, monitorering, evaluering og kompetenceudvikling. 7

8 Målene for indsatsen i 2013 (og 2014) er følgende: Koordinering af patientuddannelser Udvikling af metode for evaluering af patientuddannelser for måling af effekt af patientuddannelser på sigt. Udvikling af metoder for evaluering af det enkelte patientuddannelsesforløb for måling af effekt i den periode patientuddannelsen varer herunder deltagernes subjektive oplevelse af forløbet, såvel som ændringer i deres fysiske funktionsniveau. Kvalitetssikring af patientuddannelser Metoder for registrering af patientuddannelser Kompetenceudvikling af medarbejdere/uddannelse i sundhedspædagogik Indsatsen skal understøtte ovennævnte vision såvel som den fortsatte implementerings- og koordineringsindsats. Det skal tilstræbes, at patientuddannelserne udvikles og gennemføres i overensstemmelse med LEON-princippet, sådan at den mest omkostningseffektive indsats i sundhedsvæsenet samlet set sikres samt at patientuddannelserne koordineres på tværs af sektorerne. Deltagere: Projektet er primært regionalt men vil også inddrage regionens kommuner i forhold til samarbejdet omkring udbud af patientuddannelser. Der vil være tale om deltagende parter på forskellige niveauer i forbindelse med de forskellige indsatsområder. Koordinering og kvalitetssikring mv. vil ske i samarbejde med ledelserne i de organisationer, der udbyder patientuddannelserne. Budget for 2013: kr. 10. Samarbejde vedr. behandling af overvægt Region Sjælland har opnået gode resultater med forebyggelse og behandling af overvægt i regi af Enheden for overvægtige børn og unge på Holbæk Sygehus (Enheden). Der trækkes på disse erfaringer i den igangsatte indsats mellem Enheden og fire kommuner med fokus på samarbejde omkring behandling af overvægtige og svært overvægtige børn og unge i alderen 3 18 år og dermed forbedre livskvalitet og mindske risikoen for livsstilssygdomme, som på sigt truer befolkningen med betydelig sygelighed og dødelighed. Indsatsen har til formål at afprøve og udvikle en metode til behandling af overvægt med henblik på en efterfølgende udbredelse af metoden. Der etableres et kommunalt behandlingsnetværk, som opbygges og udvikles fra Enheden med nødvendig sparring fra børnelæger, diætister og sygeplejersker. Behandlingen af børn og unge i de deltagende kommuner registreres og analyseres. Alle data registreres i Enhedens database, hvorefter det er muligt at analysere diverse ændringer i resultater over tid med komplicerede statistiske modeller. Interventionsstudiet løber fra 1.oktober 2012 til 30.september 2014 med evaluering i En kommunal lægekonsulent vurderer løbende blodprøvesvar med bistand fra Enheden, som iværksætter, udvikler og arrangerer det kommuale behandlingsteam og i regi af et ph.d.- projekt varetager den overordnede databehandling og evaluering. Deltagere Enheden for overvægtige børn og unge samarbejder med Kalundborg, Holbæk, Stevns og Slagelse kommuner. Kommunerne medfinansierer egen deltagelse. Budget for 2013: kr. 8

9 11. Region Sjællands Sundhedsprofil 2013 Region Sjælland er forpligtet - ifølge aftale indgået i januar 2009 mellem Danske Regioner, KL, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Finansministeriet om organisering og finansiering af sammenlignelige sundhedsprofiler for alle regioner - til at udarbejde sundhedsprofiler for regionen og kommunerne i regionen hvert fjerde år. En sundhedsprofil er en spørgeskemabaseret undersøgelse af minimum 2000 borgere i hver kommune. Regionen udarbejdede sundhedsprofil første gang i Næste sundhedsprofil gennemføres i 2013, for at knytte sundhedsprofilerne tæt til sundhedsaftaleprocessen og kommunalvalgene. Formålet med regionale sundhedsprofiler er at indsamle data om sundhed og sygelighed samt forhold af betydning herfor, som ikke allerede er tilgængelige i nationale registre om sygdom og brug af sundhedsvæsenet. Sundhedsprofildata anvendes overordnet i forbindelse med sundhedsplanlægning i kommuner og region. Det er et værktøj, der præcist kan hjælpe med at pege på, hvor sundhedspotentialerne er; hvilke risikofaktorer der belaster borgernes sundhed, og hvordan de fordeler sig mellem befolkningsgrupper og kommuner; hvordan sundhed, trivsel og sygdom relaterer sig til uddannelse og samlivsstatus, og hvilke befolkningsgrupper som har særlig brug for sundhedsindsatser. Milepæle Spørgeskemaerne udsendes den 30. januar 2013, og indsamlingen af besvarelser forløber til 1. maj Den 4. marts 2014 offentliggøres den nationale sundhedsprofil, og de regionale sundhedsprofiler offentliggøres umiddelbart herefter. Organisering og deltagelse Sundhedsprofilarbejdet gennemføres i Region Sjælland med regionens personale i tæt samarbejde med kommunerne. Den administrative styregruppe er således styregruppe for samarbejdet om sundhedsprofil Arbejdet er uddelegeret til Tværsektoriel følgegruppe for sundhedsprofil 2013 i Region Sjælland bestående af to kommunale repræsentanter, repræsentanter fra somatisk sygehus og Psykiatrien, Primær Sundhed, Regional Udvikling samt Kvalitet og Udvikling (projektledelse). Budget for 2013: kr. 9

10 Nye samarbejdsformer og optimering af sektorovergange 12. Udvikling af sundhedsaftale-samarbejdet - 0pfølgning på midtvejsevalueringen af Sundhedsaftalen Fokus for Region Sjællands Sundhedsaftale er et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum. Målet er, at Sundhedsaftalen skal føre til forbedrede og mere sammenhængende forløb for patienterne/borgerne. Formålet med at gennemføre en midtvejsevaluering af Sundhedsaftalen var dels at gøre status for arbejdet og sætte fokus på nye perspektiver i sundhedsaftale-samarbejdet. Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse (KORA, tidl. DSI) gennemførte evalueringen i perioden januar-april Rapporten blev offentliggjort i sommeren Evalueringen er mundet ud i konklusioner og anbefalinger, som giver anledning til en række opfølgende indsatser. Kompetenceudvikling Fælles skolebænk der skal arbejdes videre med, hvad det konkrete formål er, hvordan det i praksis skal forløbe, og hvilken deltagerkreds, der skal inviteres. Der trækkes på andre regioners erfaringer med konceptet. Tværsektorielle temaer til styrket implementering af Sundhedsaftalen. Der planlægges en proces, hvor viden spredes nedad fra mellemlederne til det udførende led. Samarbejde Opfølgning på konkrete samarbejder. De nye ordninger omkring følge-hjem og opfølgende hjemmebesøg giver anledning til at sætte fokus på det gode ind- og udskrivningsforløb som et særligt indsatsområde. Der skal desuden samles op på erfaringer fra andre igangværende samarbejdsprojekter med henblik på at udvikle samarbejdet omkring patientforløb. Indsigt i de andres arbejde. Det er vigtigt, at medarbejdere og ledere har viden om og forståelse for arbejdet i andre sektorer. Udvekslings- og besøgsordninger kan være med til at øge fokus på, hvilken betydning gode overdragelser af patienter og viden har for det videre forløb. Almen praksis rolle skal generelt styrkes. Videndeling og kommunikation Bedre og tættere samspil mellem de forskellige organisatoriske niveauer i Sundhedsaftalens organisation. Samarbejdet skal formaliseres, så den ønskede udveksling af viden sker i et flow mellem niveauerne. Formål og målsætninger for samarbejdsorganisationen gentænkes, og det undersøges om den fungerer efter hensigten. Opsamling af gode erfaringer og redskaber til idékatalog. Der igangsættes en proces, som kan være med til at afklare, hvordan Sundhedsaftalen oversættes til praksis. Øget standardisering. Flere fælles retningslinjer skal mindske sårbarheden ved det personbårne samarbejde. Styrket kommunikations- og formidlingsindsats. Videndeling sker ikke af sig selv. Der afsættes dedikerede ressourcer til at sikre en effektiv kommunikation til brug i sundhedsaftalesamarbejdet. Videndelingen skal ske i regi af Dokumentation og data Fælles data skal fortsat udbygges som en del af samarbejdet. IT-handleplanen skal fremtidssikres, så teknologien ikke skaber barrierer for samarbejdet. Hensigtsmæssig registreringspraksis skal indgå som et element i gennemførelsen af Leanprojekter. Videreudvikling og proces frem mod 3. generation af sundhedsaftalerne Der tilrettelægges en proces, der sikrer en bred involvering i forbindelse med udviklingen af næste generation. Budget for 2013: kr. 10

11 13. Telesårsbehandling i Region Sjælland Målet med indsatsen er at etablere en samlet telesårsløsning for alle sårtyper og alle relevante specialer/enheder i regionen. Region Sjælland stiller midlertidigt denne løsning gratis til rådighed for kommunerne mhp., at alle kommuner deltager i dette samarbejde. Indsatsen baserer sig på erfaringer med udbredelse af den telesårsløsning, som har været anvendt i forbindelse med et ABT-projekt (Fonden for velfærdsteknologi) for diabetessår med udgangspunkt i Sårambulatoriet på Næstved/Nykøbing F. Sygehus. Indsatsen er igangsat i 2012 og færdiggøres i I forbindelse med den organisatoriske forberedelse i sygehusvæsenet, er der i 2012 gennemført en tværgående afklaring og koordination mellem de forskellige sårspecialer i regionen svarende til den koordination, som er gennemført på Demens-området. Dette er rent sundhedsfagligt og omhandler etablering af klare aftaler og arbejdsgange/samarbejdskanaler omkring visitation og behandling af de forskellige sårtyper. Når indsatsen er implementeret, vil Dermatologisk Afdeling på Roskilde Sygehus fungere som central visitationsenhed for telesårsbehandling i regionen. Indsatsen vil i 2013 omhandle implementering og bred udrulning, herunder undervisning af personale på sygehuse samt i hjemmesygeplejen. Budget for 2013: kr. 14. Det sammenhængende virke Samarbejde på tværs af kommuner, primære sundhedsudbydere og regionen med udgangspunkt i Sundheds- og akuthuse KL og Danske Regioner er fortalere for et styrket tværgående samarbejde i sundhedsvæsenet. Et stærkt tværsektorielt samarbejde er en forudsætning for at opnå den bedst mulige service for borgerne og de bedst mulige resultater af indsatser på sundhedsområdet. Der er allerede en høj grad af samarbejde om for eksempel udarbejdelse af forløbsprogrammer, sundhedsaftaler og meget andet, men det er i udmøntningen af samarbejdet lokalt, at de gode resultater sikres. Sundhedsprofilen viser eksempelvis, at de største helbredsmæssige udfordringer er forskellige i kommunerne. Derfor forventes et tværsektorielt samarbejde med udgangspunkt i lokale prioriteringer også at give mest sundhed for pengene. I Region Sjælland er to sundheds- og akuthuse i henholdsvis Faxe og Lolland kommuner i drift, og første spadestik er taget til et sundheds- og akuthus i Kalundborg Kommune. I de 3 sundheds- og akuthuse er sektorerne repræsenteret på forskellig vis, og ejerskabet er forskelligt, hvilket giver en oplagt mulighed for udvikling og afprøvning af modeller for samarbejde. I fase 1 tages udgangspunkt i det konkrete samarbejde i de enkelte sundheds- og akuthuse, hvor projektlederen arbejder med: Etablering af fælles funktioner i husene, der sikrer sammenhæng for borgerne eksempelvis fælles reception, fælles tidsbestilling mm. Metoder til at sikre fælles brug af medarbejdernes kompetencer på tværs af sektorer Ledelsesmodeller herunder eksempelvis inddragelse af brugergrupper, afprøvning af husfacilitator/manager blandt andet inspireret af psykiatriens arbejde med fælles ledelse Forankring af fælles ledelse og brugergrupper i sektorerne, så der sikres opbakning til at gennemføre fælles indsatser Modeller til fordeling og overdragelse af ansvar for økonomi, fysisk arbejdsmiljø og daglig vedligeholdelse mellem sektorerne. 11

12 I fase 2 arbejdes med, hvordan modeller til et tværsektorielt samarbejde kan forankres murstensløst. I fase 1 forudsættes størstedelen af projektlederens tid anvendt i de enkelte sundheds- og akuthuse; i fase 2 i de enkelte kommuner. Projektets resultat er en model til samarbejde i de enkelte kommuner, som sikrer mulighed for hurtig mobilisering af samarbejdsrelationerne. Det skal være nemt at trække på samme hammel, uanset hvilken sektor et initiativ kommer fra og er forankret i. Erfaringer fra blandt andet Kaiser Permanente viser, at sammenhæng i behandlingen sikrer både hurtigere og bedre behandlingsforløb. Projektperioden er årene Deltagere: Kommuner, region og almen praksis. Budget for 2013: kr. Bemærkninger fra udmøntningsgruppen: Forbehold fra almen praksis. 15. Tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistente bakterier, herunder Clostridium difficile Region Sjælland har aktuelt landets højeste antal Clostridium difficile (cd027) tilfælde pr. indbygger. Infektionerne medfører en overdødelighed og store merudgifter. Formålet med indsatsen er at reducere antallet af cdo27 og andre multiresistente infektioner, samt at dæmme op for spredningen på tværs af primær- og sekundærsektoren. Der er udarbejdet forslag til en regional handleplan med kort- og langsigtede forslag til at reducere spredningen af Clostridium difficile i primær- og sekundærsektoren. Der udarbejdes en tilsvarende tværsektoriel handleplan omkring multiresistente bakterier. Indsatsen omhandler etablering af en særlig enhed for multiresistente bakterier, herunder Clostridium difficile med udgangspunkt i erfaringerne med MRSA-enheden. Enheden skal tilbyde rådgivning og undervisning ved hygiejnesygeplejerske samt udarbejdelse af informationsmateriale, inddragelse af praktiserende læger mm. Deltagere: Kommuner, sygehuse og almen praksis. Budget for 2013: kr. 12

13 16. Styrket implementering af forløbsprogrammer a. Lean på forløbsprogrammer Kroniske sygdomme har haft en eksplosiv udvikling i de senere år og har dermed lagt beslag på en væsentlig del af ressourcerne i hhv. almen praksis, kommunerne og på sygehusene. Region Sjælland har i perioden udarbejdet forløbsprogrammer for bl.a. kronisk hjertesygdom, Type 2 Diabetes Mellitus og patienter med rygproblemer baseret på Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom. Formålet med forløbsprogrammer er at skabe større sammenhæng på tværs af sektorer ved at tydeliggøre rolle- og ansvarsfordelingen mellem de involverede sundhedsfaglige personer. Der arbejdes med følgende mål og resultater for gennemførelse af en LEAN-proces: - Tydeligere og mere klar ansvarsfordeling mellem de forskellige sektorer - herunder styrkelse af samarbejdet på tværs af sektorer. - At sætte yderligere fokus på snitflader mellem aktørerne og dermed sikre velfungerende overgange mellem almen praksis, kommune og sygehus med henblik på god patientoplevet kvalitet - At styrke kommunikation og koordination mellem sektorer. Stratificeringen af borgere og patienter sker på baggrund af forskellige behov for sundhedsfaglige tilbud og bidrager til at afklare hvem, der tager sig af patienten/borgeren i de forskellige faser af forløbet. Stratificeringen understøtter realisering af det lavest mulige omkostningsniveau i behandling og pleje. For at opnå ovenstående mål og resultater arbejdes der ud fra en projektmodel på alle tre forløbsprogrammer med en indledende dataindsamling og analyse. På baggrund af kortlægning og identifikation af spild, udarbejdes forbedringskatalog. Effektmålinger og opfølgning vil være en integreret del af forløbet. Efterfølgende designes nye løsninger mhp. implementering. Projekterne er pilotprojekter og vil tage udgangspunkt i et sygehus og 1-2 kommuner. Der er i 2012 igangsat tilsvarende Lean-processer på forløbsprogrammer for skizofreni og KOL. Deltagere: Ledere og praktikere fra regionen, kommunerne og almen praksis. Budget for 2013: kr. 13

14 b. Forløbsledelse Regionsrådet har i Budgetaftalen 2013 ønsket at igangsætte forsøg med fælles ledelse af forløbsprogrammer. Forløbsledelse skal forstås som ledelse af processer i et diagnosespecifikt patientforløb (forløbsprogram) med bemyndigelse til at arbejde på tværs af sektorgrænser. Ledelseselementet skal ses som en styrkelse af og supplement til de eksisterende ledelsessystemer i de respektive sektorer. Formålet er at understøtte og sikre vellykket implementering af de udarbejdede forløbsprogrammer og skabe værdi for patienter og borgere via velkoordinerede forløb på tværs af sektorer. I regi af Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation arbejdes der med implementering af forløbsprogrammerne. Der bør bygges videre på de lokale initiativer for at sikre koordinering ift. øvrige indsatser, for at sikre lokalt ejerskab og opbakning og for at sikre, at der tages udgangspunkt i de lokale behov. Erfaringer med forløbsledelse fra andre regioner har vist, at samarbejdet skal organiseres lokalt for at blive specifikt, og at udfordringerne kan være meget forskellige inden for samme region. 3 Model for forløbsledelse Forløbsledelse forankret i det lokale samarbejde kunne foregå ved at ansætte en forløbsleder med ansvar for ét forløbsprogram, blandt medlemmerne af de kommunale samarbejdsfora for somatik (KSS). Hver forløbsleder får ansvar for at sikre implementering i eget KSSområde af ét af de fire somatiske forløbsprogrammer (KOL, Diabetes, kronisk hjertesygdom og patienter med rygproblemer). Blandt forløbslederens opgaver vil være at identificere manglende sammenhæng i patientforløbene og igangsætte korrigerende tiltag, sikre fokus på patienternes egen handlekraft samt på inddragelse af patientforeninger. Muligheden for at påtage sig opgaven sker i form af frikøb. Forløbslederne kan med fordel rekrutteres fra forskellige sektorer. Forslaget forudsætter interesse for at påtage sig et forløbsleder-ansvar blandt medlemmerne. For forløbsprogram for skizofreni forankres forløbsledelsen fortsat i en styregruppe under Tværsektorielt samarbejdsforum for psykiatri (TSP), som dækker hele regionen. Forløbsledernes arbejde baseres på et fælles udgangspunkt i form af fælles monitoreringskoncept og fælles data. Administrationen understøtter desuden et netværk blandt forløbslederne, som skal sikre, at der samles op på initiativer, at gode erfaringer spredes samt at tiltag, der ikke virker, ikke gentages. Målsætningen for implementering af forløbsprogrammerne er øget standardisering, hvor dette er meningsfuldt, mere flow i patientforløb og flere kompetente patienter. Der beskrives succeskriterier i form af både kvalitative og kvantitative mål for indsatsen. Den foreslåede model for forløbsledelse vil bidrage til at opnå nogle første erfaringer med forløbsledelse, som kan bruges i det fremadrettede arbejde med at identificere nye samarbejdsmodeller på tværs af sektorerne. Indsatsen forventes at forløbe i 2013 og Deltagere: Kommuner, regionen og almen praksis. Budget for 2013: kr. Bemærkninger fra udmøntningsgruppen: Forbehold fra almen praksis. 3 Rapport fra KORA(DSI) fra april 2012: Forløbskoordination for patienter med kronisk sygdom 14

15 Forskning og EU-projektudvikling 17. EU-fundraising I december 2011 blev The European Action Plan for Active and Healthy Ageing" vedtaget. Planen kommer til at gælde de næste mange år og vil bl.a. understøtte tværsektorielt samarbejde. Ambitionerne er høje, og satsningen på dette nye store vækstområde rummer et stort potentiale for Region Sjælland. Der afsættes midler til fundraising på sundhedsområdet til fælles kommunale/regionale projekter. Budget for 2013: kr. 18. Ph.d.-stipendier a. Sundhedskommunikation og dokumentation Ph.d.-stipendiet er besat pr. 1.september 2012 på Institut for Kommunikation, Virksomhed og Informationsteknologier ved Roskilde Universitet. b. Sundhedskommunikation og forebyggelse Ph.d.-stipendiet er besat pr. 1.september 2012 på Institut for Kommunikation, Virksomhed og Informationsteknologier ved Roskilde Universitet. c. Organisatoriske, patientoplevede og økonomiske perspektiver på hjerterehabilitering til patienter opereret for hjerteklapsygdom Ph.d.-stipendiet er besat pr. 1.september 2012 på Kardiologisk afdeling på Roskilde Sygehus og gennemføres i et samarbejde med Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Syddansk Universitet og CopenHeart-projektet på Rigshospitalet. Budget for 2013: kr. 19. Administrativ konsulentbistand Ved udmøntning af midlerne afsat til en stadig udbygget indsats i samarbejdet med kommunerne på sundhedsområdet, vil der være behov for en fælles sikring af fremdrift, forankring og erfaringsopsamling på de igangsatte aktiviteter. Disse udgør på baggrund af kompleksiteten i den tværsektorielle organisering et væsentligt ressourcetræk, og der vil være behov for at understøtte det tværsektorielle samarbejde yderligere. Konsulentbistanden skal særligt have et koordinerende og faciliterende sigte og understøtte igangværende og kommende indsatser samt sikre vidensspredning med henblik på at udbrede de erfaringer, der indhentes gennem implementerings- og udviklingsindsatserne. Budget for 2013: kr. 15

16 Budgetoversigt Indsatser (beløb i kr.) Pulje til disposition Forslag til aktiviteter i alt Psykiatri Shared care til psykisk sårbare unge 2. Tværsektorielt samarbejde om dobbeltdiagnosticerede 3. Styrket indsats for selvmordstruede børn og unge 4. Udbredelse af samarbejdsmodel for udredning af børn og unge 5. Lean på forløbsprogram for skizofreni Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser 1. Opfølgende hjemmebesøg og følge-hjem ordning KOL-kompetencecenter Patientrettet forebyggelse 3. Patientrettet forebyggelse KRAM-faktorers betydning for helbredet 4. Patientuddannelser i Region Sjælland 5. Samarbejde vedr. behandling af overvægt 6. Region Sjællands Sundhedsprofil 2013 Nye samarbejdsformer og optimering af sektorovergange 7. Udvikling af sundhedsaftalesamarbejdet Telesårsbehandling Det sammenhængende virke - sundheds- og akuthuse Tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistente bakterier Styrket implementering af forløbsprogrammer a. Lean b. Forløbsledelse Forskning og EU-projektudvikling 12. EU-fundraising Ph.d.-stipendier Administrativ konsulentbistand Pulje til mindre projekter 4 Omhandlede flere IT-indsatser. 16

17 Side 17