Referat. Kvalitetsrådsmøde, HEV mandag d. 11. april 2016 kl

Transkript

1 Referat Kvalitetsrådsmøde, HEV mandag d. 11. april 2016 kl Punkt 1: Status på Nationale kvalitetsmål (IG/BKO/DH) (5 min) Danske Regioner har udarbejdet et forhandlingsoplæg mhp. de kommende forhandlinger mellem staten, KL og DR, hvor mål og indikatorer aftales. Dato: 13. april 2016 Dorthe Hansen Mail: Lokaltlf.: Mobil: Forhandlingerne er i gang og det er forventningen, at der efter generalforsamlingen i Danske Regioner den 7. april 2016, vil nærme sig en udmelding på de nationale mål. For nuværende er udmeldingen, at de nationale mål bliver meldt ud ultimo april Side 1/1 På budgetseminaret for Regionsrådet den 18. maj 2016 er det forventningen, at de nuværende Regionale kvalitetsmål skal revurderes og de nationale mål skrives ind i aftalen mellem Region Midtjylland og Hospitalerne. Der orienteres om aktuel status. Indstilling Orienteringen tages til efterretning. Referat Birgitte Ostersen orienterede om, de få fakta, vi kender om de nationale mål. Kvalitet og Udvikling vil sende besked videre så snart, vi ved noget. Ida Götke fortalte, at de regionale mål vil blive revideret, når de nationale mål kommer, og at målet bliver, at de spiller tæt sammen med de nationale mål. De nationale mål vil basere sig på allerede eksisterende data. Bilag fra mødet Status på Nationale kvalitetsmål_kvalitetsrådsmøde 11_april_2016 Punkt 2: På patientens præmisser (BKO) (10 min) LUP 2015 LUP-resultater for 2015 er offentliggjort 16. marts Hospitalsenheden Vest opnår generel stor tilfredshed i LUP, og langt de fleste resultater er over landsgennemsnittet. Resultater og forslag til indsatser på HEV-niveau vil kort blive fremlagt. Politik for samarbejde med patienter og pårørende

2 HEV's e-dok dokument " Politik for samarbejde med patienter og pårørende, HEV" skal revideres. Et revideret udkast er vedlagt til kvalificering og/eller godkendelse. Vedlagte udkast er godkendt i Brugerrådet. Bilag: Politik for samarbejde med patienter og pårørende, HEV Indstilling Ift. LUP Orienteringen af LUP resultater tages til efterretning Indsatser på HEV-niveau fastlægges Afdelingerne arbejder med egne indsatsområder. Politik for samarbejde med patienter og pårørende, HEV kvalificeres/godkendes Referat Hospitalsenheden Vest har samlet set klaret sig rigtig godt i LUP. Det er især glædeligt, at ved resultater for de ambulante patienter ligger HEV så godt, da det er langt den største gruppe af patienter, samtidig med at vi forventer, at antallet af ambulante patienter fortsat vil stige. Birgitte Ostersen bemærkede, at mange kvalitetsudvalg anvender LUP-data og især kommentarerne i deres kvalitetsarbejde. Det foreslås, at vedrørende området med at "orientere om årsagen til ventetid" tages op på et kommende kvalitetsrådsmøde. Kvalitet og Udvikling ser nøjere på tallene inden en nærmere drøftelse. Else Folmer fortæller, at Anæstesiologisk Afd på et tidligere tidspunkt har haft glæde af at undersøge, hvad patientens oplevelse af ventetid dækker over. Det opfordres til, at afdelinger spørger patienterne, hvis afdelingen har brug for at få mere viden om konkrete områder af patienternes oplevelser. Det bemærkes desuden, at AL-kredsen/kvalitetsrådet gerne vil have kendskab til spørgsmålene, så snart de er fastsat. Det blev besluttet, at der foreløbigt kun vælges et fælles indsatsområde: Patientinvolvering. Politikken for samarbejde med patienter og pårørende godkendes, idet der ikke fremkom principielle indsigelser. Detaljer kan sendes via mail til Birgitte Ostersen senest onsdag d. 20. april. Bilag fra mødet LUP_Kvalitetsrådsmøde 11_april_2016 Punkt 3: Kvalitets- og forbedringsudvikling regionalt og i HEV (DH/BO/OB)(45 min) Koncern Kvalitet er tovholdere på processen med at beskrive rammer for kvalitet i Region Midtjylland. Der lægges vægt på følgende 5 principper: Fokus på mål og resultater Forbedringsarbejdet Handlingsunderstøttende data Klinik- og patientnær ledelse Økonomi understøtter effektive patientforløb Med udgangspunkt i IHI's forbedringsmodel skabes rammer for, at personale kan afprøve ideer til kvalitetsforbedringer.

3 Der arbejdes på at udbyde uddannelsesforløb i Regionale regi forhåbentlig i efteråret Det forventes således, at meget kvalitetsarbejde fremover vil tage udgangspunkt i IHI's forbedringsmodel. Som omtalt på kvalitetsrådsmøde i december 2015 arbejdes der i HEV med et projekt om kvalitets- og forbedringsprojekt i HEV. Alle afdelinger fik inden påske den nuværende beskrivelse sendt ud til kommentering og blev opfordret til at indsende ønske om at indgå med et forbedringsprojekt. Som deltager i projektteamet vil man skulle deltage i: 3-5 undervisningsdage Ugentligt samarbejde i teamet Månedlige møder med afdelingsledelsen Netværksmøder med hospitalets øvrige team Sparring med supervisor Som leder i en afdeling med forbedringsteam skal man: Deltage i udvalgte undervisningsseancer Deltage i månedlige møder med forbedringsteamet Medvirke til at forbedringsteamet har mulighed for at gennemføre forbedringerne Den 7. april har styregruppen sit første møde, hvor der blandt andet skal udvælges forbedringsprojekter/afdelinger. Der vil på kvalitetsrådsmødet blive orienteret om beslutninger fra styregruppemødet. Forhåbentlig kan HEV starte uddannelsesforløb i løbet af maj/juni og afslutte dette kvalitetsog forbedringsprojekt ultimo Sideløbende med arbejde med forbedringer tæt på patienterne, skal der opsamles erfaringer bl.a. i forhold til, hvordan forskellige organisatoriske setups påvirker mulighed for at arbejde med forbedringsmodellen. Der skal samles erfaring fra afdelingsledelser, funktionsledelser og forbedringsteams i forhold til hvilke elementer, der fremmer forbedringsarbejdet. Overlæge Ole Bredahl Gyn-obs Afd, der har gennemført forbedringsagentuddannelsen vil fortælle, hvordan han gennem flere år har brugt forandringsagent-tilgangen i kvalitetsforbedringsarbejde i egen afdeling. Bilag: Projektbeskrivelse kvalitets- og forbedringsprojekt i HEV Forbedringsmodel og System of profund knowledge Kvalitet 2.0 i RM _22 jan 2016_ Indstilling Indlæggene og eventuelle problemstillinger drøftes. Referat Ole Bredahl starter med at fortælle, hvordan forbedringsprojektet i Gyn-obs afdelingen også har brugt "System of profund knowlegde" som ramme. Det har været relevant at systematisere forbedringsarbejde. Ole gennemgår power-point-præsentationen og knytter kommentarer til, bla påpeger

4 Ole, at det er vigtigt at kunne opsamle data. Else Folmer fortæller, at det som afdelingsledelse i en samarbejdsafdeling har været en god proces på tværs af afdelinger. Ole har været på personalemøder i OP og Anæstesi og der fremlagt resultater. Personalet har således fået en god forståelse for, hvad deres bidrag har betydet. Bodil Overgaard pointerer, at Afdelingsledelserne skal være opbakkende, men teamet (ildteamet) af klinikere skal være det bærende i forbedringen. Poul Michaelsen påpeger at vi skal spørge os selv: kunne dette projekt være gennemført uden et stærk lægefaglig team-medlem? Hvor vigtigt er det, at vi fra starten får læge-engagement og ledelsesmæssigt engagement i den nye model for kvalitetsforbedring. Bliver der så større sandsynlighed for at få implementeret en ny model? Mødedeltagerne tilkendegiver, at det er vigtigt, at der er en læge med. Birgitte Ostersen oplyser, at der opstartes en regional forbedringsagentuddannelse i Der forventes, at at være pladser, hvoraf en del vil være reserveret til konsulenter i kvalitetsafdelinger. Bilag fra mødet Kvalitets og forbedringsudvikling regionalt og HEV_Kvalitetsrådsmøde 11_april_2016 Ole Bredahl Kval råd

5 Hospitalsenheden VEST Kvalitetsrådsmøde 11. april

6 Nationale kvalitetsmål Sundheds- og ældreministeriets hjemmeside: Der udvælges ca. 8 nationale mål, som har sammenhæng med regeringens politisk udvalgte område For hvert mål knyttes 1-5 indikatorer, eksempelvis hjertedødelighed sygehuserhvervede infektioner og kræftoverlevelse En årlig statusrapport skal vurdere, om indikatorerne og dermed målene har udviklet sig i den ønskede retning Et simpelt trafiklys (rød, gul, grøn) indikerer, efter svensk model, om der er tale om en positiv eller negativ udvikling, og om niveauet ligger over eller under landsgennemsnittet En årlig opfølgning blandt parterne bruges til at drøfte justeringer af de nationale mål Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 2

7 Politik for samarbejde med patienter og pårørende, HEV Formål Målgruppe Definition af begreber Fremgangsmåde Dokumentation Ansvar Referencer Formål At sikre, at alle ansatte: - inddrager patienters og pårørendes viden, erfaringer, ressourcer, ønsker, behov, forventninger og kendskab til egen situation i forløbet - lader patienter og pårørende få indflydelse og mulighed for at handle aktivt i forhold til behandling og håndtering af egen sygdom respekterer at drage den fulde omsorg, pleje og behandling, hvis en patient ikke ønsker inddragelse og aktive selvvalg i forløbet - understøtter at udvikling og tilrettelæggelse af sygehusets ydelser sker med inddragelse af patienternes og pårørendes ønsker, erfaringer, forventninger og behov. Tilbage til top Målgruppe Alle ansatte i Hospitalsenheden Vest Tilbage til top Definition af begreber BUA: Budget- og Udviklingsaftaler. SBSYS: Elektronisk Sags- og Dokumenthåndteringssystem, der primært anvendes af Staben

8 Brugerinddragelse: Brugere defineres som patienter og pårørende, og derfor skelnes imellem patient og pårørendeinddragelse. Inddragelse kan overordnede opdeles i to dimensioner; individuel brugerinddragelse og organisatorisk brugerinddragelse. Patientinddragelse i det individuelle behandlingsforløb indeholder overordnede set tre hovedelementer: 1. En systematisk dialog med patientens om dennes præferencer og ressourcer 2. Respekterer og omsætter patientens viden, præferencer og ressourcer 3. Forbedrer patientens vilkår for og ressourcer til at være inddraget. Pårørendeinddragelse har to dimensioner: 1. Pårørendeinddragelse i forholde til patientens forløb 2. Pårørendeinddragelse i forhold til pårørendes egne behov Organisatorisk brugerinddragelse forstås som: Brugernes viden indhentes og anvendes og får betydning i en given proces, således at patienter og pårørendes perspektiver er inddraget i udviklingen af sundhedsvæsenet. Fælles beslutningstagen: En tilgang, hvor klinikere og patienter kommunikerer sammen om at træffe beslutninger ud fra tilgængelige evidens samt patientens præferencer. Tilbage til top Fremgangsmåde Denne politik er udarbejdet af Hospitalsenheden Vest og understøtter regionens kvalitetsstrategispor (se reference 1 slettes eller opdateres), om at patienten skal se os som samarbejdspartner i behandlingsforløbet. Samarbejde med patienten og pårørende er vigtig for at: - sikre optimale patientforløb, - behandlingsplaner efterleves - der sker en kontinuerlig kvalitetsudvikling.

9 Ved at tilbyde inddragelse, indvolvering og samarbejde med patienter og pårørende får sundhedspersonalet rig mulighed for at få tilbagemeldinger på, hvorledes pleje og behandling opleves og i nogen grad, hvilken effekt patienterne oplever af behandlingen. Denne feed back kan være et aktiv for det gode arbejdsmiljø på et afsnit eller en afdeling, idet man får feed back på det man er fælles om; det gode patientforløb. Denne feedback har en positiv indflydelse på arbejdsmiljøet. I dialog med patienten besluttes omfanget af egen og af pårørendes inddragelse i forløbet. Patientsamarbejdet understøttes på individ-niveau ved at - Skabe størst mulig kontinuitet i samspillet mellem den enkelte patient og dennes pårørende med teamet af sundhedsprofessionelle omkring patienten - Møde patienterne med respekt, anerkendelse og invitere til samarbejde om behandling. De skal opleve sig set og hørt som det menneske, de er. - Have fokus på hvad der betyder noget for patienten Der skal lyttes til patienterne og de pårørende og de skal inddrages i planlægningen af egne forløb. Patienten og dennes pårørende er en central part af teamet omkring eget forløb. Ved aktiv inddragelse, hvor patienten ønsker det, er der evidens for, at patienten følger behandlingsplanen bedre. - Give mulighed for fælles beslutningstagning. Patienternes og de pårørendes viden skal anerkendes som ligeværdig med faglig og organisatorisk viden. Sundhedspersonalet er eksperter på det faglige (Diagnose, prognose, behandlingsmuligheder og mulige resultater), mens patienterne er eksperter i eget liv (livsforhold, holdning til risici, værdier og præferencer), og skal således inddrages i, hvad der er det rigtige for dem. Mulighederne skal tydeliggøres, så patienterne får oplyst reelle valgmuligheder for på den måde at have mulighed for at kunne foretage og sikre en fælles beslutningstagning. Patientsamarbejdet understøttes på det organisatoriske niveau af - Arbejdet med resultater fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) - Brugerpaneler, hvor det er relevant. Brugerpaneler anvendes til at sætte fokus på specifikke emner som ikke er tilstrækkelig uddybet i LUP, eller emner vedrørende patientbehandlingen, hvor patienterne må forventes at have et vigtigt bidrag. Brugerpaneler forventes at indgå som en naturlig del fremadrettet. - Tilgængelighed. Vi vil være et tilgængeligt hospital, i forhold til at finde vej, og gennem mulighed for dialog via mail, telefon og frie besøgstider. Tilgængelighed, HEV - at gå i front med at anvende metoder og teknologier, der sikrer, at patienternes og de pårørendes erfaringer bliver hørt og anvendt til at understøtte udviklingen på hospitalet. - Organisering og arbejdstilrettelæggelse sker således, at der i videst mulig omfang tages hensyn til kontinuitet i patientforløbet

10 - Relevant kompetenceudvikling Måle, holde fast og kontinuerlig udvikling Kvalitetsrådet og Hospitalsledelsen fastsætter hvert år mål for tiltag på hospitalsenhedsniveau og sikrer i samarbejde med Staben, at der hvert år er patientinddragelsestiltag i BUA aftalen. Hospitalsledelsen samler op på kvalitets og udviklingstiltag overfor direktionen i regionen en gang om året og overfor Sundhedsstaben 3 gange om året. Lokal udmøntning af politikken drøftes i kvalitetsudvalgene. Tilbage til top Dokumentation Hver afdeling har tiltag dokumenteret i deres BUA-aftale. Tiltagene evalueres ved dialogmøder med hospitalsledelsen, og ved hospitalsledelsens møder med direktion og stab. Referater findes i SBSYS. Tilbage til top Ansvar Hospitalsledelse og Kvalitetsrådet er ansvarlige for at sikre, at politikken for samarbejde med patienter og pårørende hvert år operationaliseres i tiltag på hospitalsenheds ogafdelingsniveau. Tilbage til top Referencer 1. Kvalitetsstrategien på sundhedsområdet i Region Midtjylland SKAL Slettes eller opdateres!! 2. Patientens møde med sundhedsvæsnet 3. Donabedian, A. The role of outcomes in quality assesment and assurance (1998) QRB, side Donabedian, A. Quality assurance in healthcare: Consumers role. (1998)Quality of Health Care, side Helle Hedegaard Hein. Ledelse af Primadonnaer- myter og fakta, Ledelseidag.dk nr. 2, Patientrepræsentation. Inddragelse af patientperspektivet i organisering og udvikling af sundhedsvæsenet. (2009) Danske patienter. 7. Løft kompetencerne i patientinddragelse. Pedersen,L. Kirk,K.Ritzau,M.

11 8. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, 88 årgang, Nr. 1. Febr Dansk Selskab for Patientsikkerhed Involvering Af Patienter i Patientsikkerhed. Litteraturgennemgang Hvidovre: Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 10. Sundhedspolitik Danske Patienter København: Danske Patienter. 11. Erik Riiskjær (red). Bare der altid var en rød tråd Kvalitetsafdelingen, Århus Amt Hovedpunkter fra strategidag for kvalitetsrådet, Region Midtjylland, 14. dec Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. version, 1. udgave - maj Akkrediteringsstandar Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer 14. Tilgængelighed, HEV

12 Hospitalsenheden VEST Kvalitetsrådsmøde 11. april

13 Planlagt indlagte: patienter Akut indlagte: patienter Ambulante: patienter Overhales af AUH ift. Partners oplevelse Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden VEST 2

14 Årets tema i LUP er patientinvolvering Her ligger vi over både lands- og regionsgennemsnit på 13 af 15 spørgsmål, og over landsgennemsnit på de 2 sidste. Men...ved de ambulante er der alligevel kun 73 % der svarer, at de i høj grad eller meget høj grad får mulighed for at deltage i beslutninger om behandlinger 66 % der svarer, at de i høj grad eller meget høj grad bliver spurgt ind til egne erfaringer med sygdommen 68 % der svarer, at de i høj grad eller meget høj grad oplever, at pårørende gives mulighed for at deltage i beslutninger om behandling Og ved Akut og planlagt indlagte er antallet endnu mindre. Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden VEST 3

15 LUP og politik Ift. LUP Orienteringen af LUP resultater tages til efterretning Indsatser på HEV-niveau fastlægges fortsætte arbejdet med yderligere involvering orientere om årsagen til ventetid Afdelingerne arbejder med egne indsatsområder. Politik for samarbejde med patienter og pårørende, HEV kvalificeres/godkendes Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 4

16 Hospitalsenheden Vest Staben RH-HV HR Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel Fax Kvalitets- og forbedringsprojekt indhold og ramme Nedenfor er de foreløbige overvejelser og konkretiseringer i forhold til indhold, ramme og forløb for projektet beskrevet. Formål og succeskriterier Det konkrete formål der indrammer projektet er: At skabe indsigt og erfaringer med metodik og forbedringsmetoder primært med afsæt i IHI forbedringstilgang - der kan benyttes i arbejdet med at fortsætte udviklingen af kvalitets- og forbedringskulturen på HEV. Erfaringer og indsigt skabes i en række udvalgte velegnede forbedringsprojekter i afsnit og afdelinger på tværs af hospitalet. Dato Klaus Birkebæk Olesen klaus.birkebaek.olesen@vest.rm.dk Side 1 Succeskriterierne for indsatsen er: Forbedringer i de udvalgte forbedringsprojekter er skabt med afsæt i de enkelte projekters formål og succeskriterier. Konkrete erfaringer og oplevelser med afprøvning af forbedringsmetoder, herunder dataindsamling, -analyse og anvendelse er opsamlet med udgangen af Godkendt beskrivelse af rolleforventninger på alle væsentlige organisatoriske niveauer Ledere og deltagere kan efter forløbet kompetent anvende forbedringsmetoder og metodik - herunder: o Lede og organisere forbedringsindsatser i egen afdeling eller i et fællesskab med samarbejdspartnere f.eks. omkring et patientforløb o Indgå i større tværgående forbedringsindsatser på hospitalsniveau Erfaringer fra projektet formidlet og vurderet som brugbart input i Region Midtjyllands samlede indsats på kvalitets- og forbedringsområdet, herunder også i forhold til fremadrettet kompetenceudvikling primo 2017.

17 For at få størst muligt udbytte af det samlede projekt er det essentielt at vi i de udvalgte forbedringsprojekter arbejder med områder, hvor vi kan opstille præcise og konkrete kvalitetsmål, samt kan opnå målforbedring (succeskriterier for den valgte indsats) inden udgangen af Ligeledes er det formålstjenstligt at knytte målforbedringen op på nationale eller regionale målsætninger Projektplan Den foreløbige projektplan kan ses i bilag 1. Når forbedringsprojekterne er valgt, underviserne har givet tilsagn vil der blive udarbejdet en mere detaljeret tidsplan for projektet. Indhold, metoder og værktøjer IHI s forbedringsmodel vil være afsættet for en stor del af indhold metoder og værktøjer i såvel kompetenceudviklingsforløb som i de konkrete projekter. Udgangspunktet for forløbet vil i høj grad være at skabe dynamik mellem korte, målrettede undervisningsforløb og det praktiske arbejde med det enkelte projekt. Udviklingsforløbet vil således sætte fokus på følgende*: Metodekendskab bl.a. PDSA cirklen i teori og praksis Målsætning, udarbejdelse af indikatorer, dataindsamling, registrering i forskellige diagramtyper/seriediagrammer Ledelse af forandringer, fjernelse af barrierer Planlægning af projekter og processer Rollefordeling og samarbejde i forbedringsteams samt samspil med ledelse og interessenter * listen er ikke fuldstændig og vil blive justeret undervejs efter behov og ønsker fra deltagere og interessenter. I udgangspunktet vil undervisere dels være fra HEV i form af konsulenter fra K&U samt HR i HEV og tilsvarende fra koncern Kvalitet og HR. Desuden vil det vil være oplagt at trække på undervisere eller deltagere fra forbedringsagentuddannelsen. Omfang Vi forventer, at starte med 3-5 teams repræsenterende det samme antal afdelinger. Den enkelte afdeling/afsnit sammensætter et team, som skal drive forbedringsprocesserne. Der bør være minimum 3 personer i teamet og alle skal afsætte tid til arbejdet. Der vil blive tale om undervisning af både medarbejdere og ledere i forskelligt omfang, der alle skal påregne at deltage i undervisning i fald man deltager med et projekt. Forventningerne til tidsforbruget afhænger af rollen i projektet og kan ses i bilag 2 - Omfang og indhold i uddannelse vedr. projekt om kvalitet og forandring. Der vil være løbende sparring med en supervisor med viden og erfaring om forbedringsarbejde. Vi anbefaler, at der arbejdes kontinuerligt med forbedringen, så der arbejdes i teamet hver uge. afdelingerne må selv aftale, hvordan arbejdet skal tilrettelægges Side 2

18 Vi betragter det som essentielt, at ledelsen efterspørger status eller resultater og er medvirkende til at forbedringsarbejdet er synligt i afdelingen. Der anbefales således at teamet mødes med ledelsen minimum én gang om måneden for at afrapportere status og drøfte kommende tiltag og eventuelle problemfelter. På denne måde får vi også i praksis afprøvet hvad der bidrager positivt og negativt til projektets rollefordeling i praktisk arbejde. Valg af projekter I første omgang lader vi deltagerne på netværksmødet for kvalitetskoordinatorer d. 8. marts overveje, hvorvidt de kunne have relevante projekter og afstemme med deres afdelingsledelse og evt. vende tilbage til os med henblik på at vi kan lave en bruttoliste som HL og AL kredsen kan tage stilling til og udvælge fra. Det er afgørende at der arbejdes med et konkret forbedringsarbejde, da dette giver mulighed for at fokusere læringen på forbedringsarbejde og at omsætte teori til praksis. Dette kunne f.eks. være med afsæt i en kvalitetsbrist som er strategisk vigtigt for organisationen. Forbedringsarbejdet skal være tilpasset så det kan realiseres i løbet af Valg af omfangsrigt forbedringsarbejde, kræver at der vælges en mindre del af projektet. Et velegnet forbedringsarbejde opfylder således følgende: Forbedringsarbejde, der sigter mod forbedring af klinisk praksis. Der er sammenhæng mellem forbedringsarbejdet og deltagerorganisationens overordnede strategi og kvalitetsmål. Forbedringsarbejdets resultat forventes at have signifikant betydning for organisationen og er vigtigt af en eller flere grunde, f.eks. o Patienter oplever problemer med sikkerhed, service eller outcomes o Der er behov for at reducere omkostninger samtidig med, at kvalitet opretholdes eller forbedres. o Forbedringsarbejdet er et teamsamarbejde, ikke et enkeltmandsarbejde. o Forbedringsarbejdet kan gennemføres inden for projektets tidsramme. o Der er identificeret resultat- og procesindikatorer, der er direkte relateret til forbedringsarbejdets mål og det er meningsfuldt at måle på disse over en 10 mdr. tidsramme. o Sponsor har ledelsesmæssigt ansvar for det afsnit/afdeling hvor forbedringsarbejdet udføres. o Sponsor har givet tilsagn om støtte og hjælp til forbedringsagenten under uddannelsen, herunder hjælp til at fjerne barrierer for forbedringer. Eksempler på forbedringsarbejder Der er velegnede til forbedringsarbejde i løbet af projektet: Forbedring af en proces som i dag ikke er optimal. Eksempelvis utilfredsstillende compliance til eksisterende klinisk retningslinje (fx indsatsområde for patientsikkerhedskampagne, Regionernes satsningsområder). Udvikling af ny proces, som skal afløse en ikke velfungerende proces. Udvikling af ny proces, hvor man forventer at kunne opnå bedre resultat end i dag. Der ikke er velegnede til forbedringsarbejde i forbedringsagentuddannelsen Side 3

19 Udvikling af et målesystem for kvalitet og patientsikkerhed. Udvikling af et kvalitetsprogram. Udvikling og implementering af kompetenceudviklingsprogrammer. Ethvert forbedringsarbejde hvor deltageren ikke, inden for uddannelsens tidsramme, kan besvare spørgsmålet "hvordan ved du en forandring er en forbedring?". Forbedringsarbejder uden ledelsesmæssig støtte og opbakning. Forbedringsarbejder der omhandler akkreditering eller anden kvalitetsovervågning. Forbedringsarbejder som kræver godkendelse i etisk komite (ikke velegnet af hensyn til tidsrammen). Forventninger til erfaringer og udbytte herunder målepunkter Vi skal i fællesskab med styregruppen samt de enkelte projekter afstemme konkrete relevante målepunkter samt de rette opsamlinger af erfaringer undervejs. Som et konkret element indgås der en kontrakt med den enkelte afdelingsledelse i forhold til hvad indsats og indhold angår. Vi tager afsæt i kontrakter anvendt i forbindelse med forbedringsagentuddannelsen. Forundersøgelse?? Der gennemføres en afdækning af den lokale afdeling/afsnits forbedringsparathed. Der udarbejdes ligeledes baseline for kvaliteten på det valgte område. Er dette en afgørende forudsætning? Erfaringsopsamling Der gennemføres undersøgelse af den lokale afdeling/afsnits forbedringsparathed. Inden udgangen af Der gennemføres løbende erfaringsopsamling i form af interview med teammedlemmer, mellemledere og afdelingsledere. Afrapportering Der udarbejdes en samlet rapport for projektet hvor hovedvægten lægges på at beskrive de erfaringer, der skal gøre forbedringsarbejdet i HEV bedre og lettere fremover. I udgangspunktet vil projektlederne undervejs i projektet sikre at der samles op på samtlige projekter bl.a. med afsæt i de overordnede succeskriterier, så vi dels kan justere undervejs, dels så vi har et godt afsæt at afrapportere afslutningsvist. (hvilke indikatorer skal vi finde for dette, kan vi finde indikatorer? Er der delelementer i MUSIQ vi skal spørge ind til?(samarbejdet i teamet, opmærksomhed eller støtte fra ledelsen, omfang af sparring, mulighed for at få data, om der har været økonomiske barrierer, hvor ofte har teamet arbejdet, har teamet arbejdet sammen face to face, har data og forbedringerne været synlige for kollegerne, hvordan opleves tiltagene af kollegerne). Hvilke problemer ville du gerne have haft hjælp til at overvinde, og af hvem? Er der tidspunkt, hvor du oplevede godt samarbejde med din ledelse hvad gjorde, at det var godt? Var der viden, du ville have haft i en anden rækkefølge. Der skal afrapporteres systematisk og struktureret til projektledelsen (KBO + DH) undervejs f.eks. 1 gang/md. Side 4

20 Bilag 1: Tidsplan Tidsplan Kvalitets og forbedringsprojekt HL møde oplæg om projektet 15/3 Kvalitetsrådsmøde Projektpræsentation 11/4 Workshop Forbedringsarbejdet i RM 29/2 Styregruppe 1. møde Godkende koncept og projektforløb og SK Styregruppe 2. møde Godkende konkret indhold, projekter,? 18/3 Møde med Koncern HR Indholdsdrøftelse Drøftelse med udvalgte undervisere Indholdsdrøftelse Afklaring af roller Funktions og afd. ledere Valg af projekter og deltagere Opdatere tidsplan Side 5

21 Bilag 2: Omfang og indhold i uddannelse vedr. Projekt om kvalitet og forbedring, HEV Vi forventer, at starte med 3-5 team repræsenterende det samme antal afdelinger. Afdelingerne sammensætter selv de teams, som skal drive forbedringsprocesserne. Der bør være minimum 3 personer i teamet og alle skal afsætte tid til arbejdet. Der vil blive tale om undervisning af både medarbejdere og ledere i forskelligt omfang. Såvel funktionsledere som afdelingsledere skal påregne at deltage i undervisning undervejs. Vi anbefaler, at der arbejdes kontinuerligt med forbedringen, så der arbejdes i teamet hver uge. F.eks. ved at afsætte i gennemsnit 2 timer pr. person pr. uge. Teams vil modtage løbende sparring med en supervisor med viden og erfaring om forbedringsarbejde. Det er essentielt, at ledelsen i de deltagende afdelinger og afsnit påtager sig en rolle hvor de efterspørger status og resultater og således medvirker til at forbedringsarbejdet synliggøres i afdelingen. Anbefalingen er, at teamet mødes med ledelsen minimum én gang om måneden for at gøre status og drøfte kommende tiltag og eventuelle problemfelter. Tidspunkt indhold Tidsforbrug i timer AL FL Team Forberedelsesfase Uge 0-1 Udarbejdelse af aftale mellem AL, FL og timer pr prs team Introduktion Uge 2 IHI s forbedringsmodel - PDSA cirklen. Anvendelse af data i formidling. Ledelse af forandringer - fjernelse af barrierer. Rollefordeling mellem teamet og ledelsen møder planlægges under-visning Uge 3 IHI s forbedringsmodel - PDSA cirklen i teori. Udarbejdelse af Charter. Udarbejdelse af indikatorer. Indsamling af data, hvilke, hvordan. Interessentanalyse?? 4 timer pr prs + for-beredelse Møde mellem ledelse og team Uge 5 Drøftelse af plan og indhold i projektet time pr prs + forberedelse Afrapportering til Projektets leder Uge 6 Projektplan/charter 1 time pr prs 2. under-visning Uge 6 Målsætning, udarbejdelse af indikatorer, dataindsamling, registrering i forskellige 4 timer + forberedelse diagramtyper/seriediagrammer. Arbejdsgangsanalyse, hvorfor, hvordan. Driverdiagram. Gruppedannelse, teamroller/-samarbejde. 3. under-visning Uge 9 Præsentation af data 4 timer + forberedelse Side 6

22 Møde mellem ledelse og team Uge 10 Drøftelse af plan for projektet/charter. Hvad er næste skridt, er der problemer, time pr prs + forberedelse der skal fjernes? Afrapportering Uge 11 Opdateret projektplan, 1 time pr prs til Projektets leder arbejdsgangsanalyse, indikator, baselinemåling. 4. undervisning Uge 12 Planlægning af processer. 4 timer + forberedelse Møde mellem ledelse og team Uge 14 Drøftelse af status. Hvad er næste skridt, er der problemer, der skal fjernes? time pr prs + forberedelse Afrapportering Uge 15 Opdateret projektplan. Indsamling af data 1 time pr prs til Projektets leder og datafremstilling. Netværksmøde Uge 16 Alle team mødes og afrapporter til hinanden. 2 timer pr prs + forberedelse Møde mellem ledelse og team Uge 18 Drøftelse af status. Hvad er næste skridt, er der problemer, der skal fjernes? time pr prs + forberedelse Afrapportering Uge 19 Status fremdriftsrapport. 1 time pr prs til Projektets leder Netværksmøde Uge 20 Alle team mødes og afrapporter til hinanden 2 timer pr prs + forberedelse Møde mellem ledelse og team Uge 23 Drøftelse af status. Hvad er næste skridt, er der problemer, der skal fjernes? time pr prs + forberedelse Afrapportering til Projektets leder Uge 25 Status fremdriftsrapport. 1 time pr prs Side 7

23 Forbedringsmodellen

24 System of profundknowledge

25 System of profundknowledge

26 Regionshuset Viborg Strategisk Kvalitet Koncern Kvalitet ARBEJDSPAPIR Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel Kvalitet 2.0 i Region Midtjylland Med den nye kvalitetsdagsorden vil Region Midtjylland sætte fokus på at forbedre rammerne for at arbejde på patientens præmisser. Desuden vil der i højere grad være fokus på resultat frem for proces, med henblik på, at rammerne lokalt giver en større handlefrihed til at arbejde med kvalitetsforbedringer. Med sundhedsplanen for Region Midtjylland sættes rammen for at skabe fælles ansvar for sundhed. Dette med henblik på at målrette det midtjyske sundhedsvæsens ydelser og justere væsenets måde at fungere på, så borgerne får mest mulig sundhed for indsatsen. Dato Tine Niemann Helle Berg Arvesen Tel tine.niemann@stab.rm.dk Side 1 Afsættet for det fremadrettede arbejde med kvalitet i Region Midtjylland er de tre spor i sundhedsplanen samt regionens værdier: Sundhedsplanens tre spor: På patientens præmisser Sundhed og sammenhæng gensidig afhængighed Den bedste kvalitet hver gang på den rigtige måde Region Midtjyllands værdier: Dialog Dygtighed Dristighed Endvidere er tillid grundlaget for samarbejde og ledelse i Region Midtjylland. Høj kvalitet forudsætter høj patientsikkerhed og et sammenhængende sundhedsvæsen. Derfor er samarbejdspartnere i almen praksis, speciallægesektoren og kommunerne centrale medspillere. Vi arbejder mod et integrerende sundhedsvæsen, hvor alle parter i sundhedsvæsnet er bevidste om og anvender hinandens kompetencer. Ny kvalitetsdagsorden Med en ny kvalitetsdagsorden er der lagt op til i højere grad at

27 understøtte kulturforandringen i sundhedsvæsnet, i den måde vi arbejder med kvalitetsforbedringer på. Der er særligt fokus på at inddrage patienter og pårørende. Ligeledes er der fokus på at give mere plads til lokal handlefrihed ift. at imødekomme nationale og regionale mål. På patientens præmisser Patienternes behov skal være udgangspunkt for dialog, tilrettelæggelse af behandling og organisering af sundhedsvæsenet. Derfor skal patienter og pårørende også inddrages i forbedringsinitiativer. Patienterne skal opleve, at deres møde med sundhedsvæsnet i Region Midtjylland er tilrettelagt, så de opnår den bedste effekt af behandling og sammenhængende patientforløb. Patienter og pårørende har forskellige forudsætninger for at indgå denne relation med aktørerne i sundhedsvæsenet. For at skabe en kultur, hvor patienter og evt. pårørende i langt højere grad integreres i kerneopgaven, skal vi blive bedre til at bruge den enkeltes ressourcer og behov, når et forløb tilrettelægges. Vi er der for patienterne og alt, hvad vi gør, er for patienterne og de kommende patienter. Fokus på resultat Vi vil have fokus på resultater frem for processer, hvilket giver mulighed for en højere grad af lokal handlefrihed. Vi gør dette ved at sætte klinisk meningsfulde mål, der understøtter de resultater, der har betydning for patienten. Resultaterne vil dermed være funderet i både kliniske og patientoplevede mål. På nationalt niveau vil få, ambitiøse mål sætte en overordnet ramme, som i regionerne og på det enkelte hospital brydes ned til lokale klinisk meningsfulde mål. Den lokale målsætning skal styres af, hvad klinikken oplever som vigtigt at arbejdet med irt. kvalitet. Patientinddragelse bidrager til højere patienttilfredshed, højere patientsikkerhed og bedre behandlingsresultat. De regionale og lokale mål er med til at realisere de tre spor i Region Midtjyllands sundhedsplan. De næste skridt DDKM for sygehuse indeholder mange standarder og indikatorer, der har skabt et stort dokumentationspres og et tungt bureaukrati, der gør, at personalet oplever, at dokumentation stjæler for meget tid fra det egentlige sundhedsfaglige arbejde, herunder det kliniknære arbejde med kvalitetsudvikling. Den positive side af DDKM for sygehuse er en mere ensartet kvalitetssikring på de danske sygehuse. DDKM har medvirket til at professionalisere og systematisere sygehusenes kvalitetsarbejde. Der er sket en betydelig modning af kvalitetsområdet og ledelsernes fokus på kvalitet er blevet styrket. Udgangspunktet er, at vi ud over lovkravene bringer det med videre fra DDKM, som giver faglig mening og skaber værdi for patienter, pårørende og personale. Med denne mulighed følger et ansvar og en forpligtigelse til, at stoppe med, det der ikke skaber mening og værdi. Forenkling af SFI er, retningslinjer og arbejdsgange er centralt i dette arbejde. Et stærkt og vedholdende ledelsesfokus i kvalitetsarbejdet bliver derfor endnu mere nødvendig. Vi har tillid til medarbejderne og tillid til, at medarbejderne kan vurdere, hvad der giver mening. Derfor vil vi understøtte, at kvalitetsforbedringer især bedrives i det kliniknære arbejde, hvor patienterne er mhp. at sikre en stærk forankring af kvalitetsudviklingen i klinikken. I denne sammenhæng der det vigtigt at rammerne understøtter klinikernes analytiske tilgang, således personalet har råderum til at fokusere på, hvordan patienterne har det og ikke er styret for meget af registreringer. Side 2

28 Region Midtjylland vil forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet ved at have fokus på følgende principper: Fokus på mål og resultater Hospitalerne tilrettelægger selv processer, der er lokalt meningsfulde Forbedringsarbejdet Respektfuld feedbackkultur præger forbedringsarbejdet. Handlingsunderstøttende data Tidstro data skal være tilgængelig for klinikken og patienten Klinik- og patientnær ledelse Klinisk indsigt og patienternes behov definerer ledelsesopgaven Økonomi understøtter effektive patientforløb Incitamentsstrukturen honorerer såvel produktivitet som kvalitet, således økonomien ikke står i vejen og ressourcer anvendes rigtigt. Disse principper er midler til at skabe et sammenhængende sundhedsvæsen, der skaber værdi for patienter, pårørende og personale. Derfor skal principperne gennemsyre den måde, vi arbejder videre med kvalitet 2.0 i Region Midtjylland. Forbedringskultur Med kvalitet 2.0 vil vi understøtte en forbedringskultur, der giver plads til lokale, meningsfulde kvalitetsforbedringer. Med udgangspunkt i IHI s forbedringsmodel skaber vi således rammerne til, at personalet kan afprøve ideer til kvalitetsforbedringer. Desuden etablerer vi rammer, der fordrer videndeling af kvalitetsforbedring samt sparring iht. konkrete kvalitetsindsatser, for herigennem at styrke samarbejdet på tværs. Dataunderstøttelse Til at understøtte ovenstående har vi fokus på at muliggøre systematisk brug af tidstro data der er handlingsunderstøttende til daglig kvalitetsforbedring samt at være åbne omkring vores resultater. Det med henblik på at skabe læring og forbedring på baggrund af data på tværs i organisationen, der giver de bedste muligheder for at gøre tingene bedre. Side 3

29 Hospitalsenheden VEST Kvalitetsrådsmøde 11. april

30 Kvalitets- og forbedringsarbejde Koncern Kvalitet er tovholdere på processen med at beskrive rammer for kvalitet i Region Midtjylland. Der lægges vægt på følgende 5 principper: Fokus på mål og resultater Forbedringsarbejdet Handlingsunderstøttende data Klinik- og patientnær ledelse Økonomi understøtter effektive patientforløb Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 2

31 Kvalitet og Udvikling Forbedringsmodellen

32 Kvalitet og Udvikling System of profund knowledge

33 Kvalitet og Udvikling System of profund knowledge

34 Kvalitets- og forbedringsprojekt, HEV Status: - første styregruppemøde afholdt og 4 projekter udvalgt - der arbejdes på undervisningsplan, undervisere og supervisorer - forventet opstart maj/juni - forventninger til afdelingsledelserne om at være aktive sparringspartnere til forbedringsteamene, fjerne barrierer og sikre nødvendig information Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 6

35 Eksempel v. Ole Bredahl, overlæge gyn-obs Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest 7

36 Kejsersnit til tiden Ole Bredahl Rasmussen Obstetrisk Kvalitetsansvarlig overlæge, Gyn-obs afd., HEV Kvalitetsrådsmøde HEV 11. april 2016

37 Projekt Akutte kejsersnit til tiden Vi havde målt på tiderne fra 2012 Fra 2013 blev det en kvalitets indikator i DKF: 90% grad 1 max 15 min og grad 2 max 30 min I september 2013 oprettede vi en styregruppe med ledelsernes opbakning: Operationssygeplejersker (Inge Hee) Anæstesilæger og sygeplejersker (Max Povey og Jette Rømer) Portører (Lars Overgaard) Jordemødre (Charlotte Sander, Henriette Svenstrup, Iben Prenzow) Obstetrikere (Jane Boris, Ole Bredahl Rasmussen) Primo 2014 gik gruppen et grad 2 kejsersnit

38 Tiderne for grad 2 i HEV aug-dec 2015 sat op i et Excel ark. Jeg har søgt Datatilsynet og fået lov til at registrere min tilladelse går til og med 2016, så jeg skal snart have søgt igen. Samlet grad 2 fødestuetid transporttid - OPstuetid 1 00: :18 00:00 00:03 00: :20 00:04 00:04 00: :24 00:03 00:04 00: :14 00:02 00:02 00: :22 00:02 00:04 00: :22 00:05 00:02 00: :20 00:02 00:05 00: :22 00:02 00:02 00: :17 00:01 00:02 00: :30 00: :17 00:02 00:02 00: :26 00:03 00:02 00: :25 00:03 00:04 00: :26 00:04 00:06 00: :22 00:02 00:02 00: :21 00:02 00:02 00: :19 00:01 00:03 00: :22 00:01 00:03 00: :20 00:00 00:02 00: :35 00:03 00:03 00: :34 00:08 00:03 00: :46 00: :15 00:04 00:03 00: :13 00:01 00:02 00: :27 00:01 00:02 00: :30 00: :23 00:04 00:05 00: :27 00:03 00:03 00: :23 00:03 00:02 00: : :29 00:03 00:03 00: :22 00:01 00:02 00: :22 00:01 00:03 00:18

39 Aftale om deltider undervejs i processen Scatterplot OP stuetid Fødestuetid Aftale: Man kan stile mod et max for fødestuetid på 5 minutter og for OP stuetid på 20 minutter samt transporttid på max 3 minutter, så vil stort set alle tilfælde lykkes på < 30 minutter.

40 Beskrivelse af processen Histogram Gennemsnittet er 23 min 90 % er på max 29 min Hvis processen ser ud som hér, ved man, at næste grad 2 sectio med 90 % sandsynlighed bliver på max 29 minutter Det giver tryghed i hele organisationen + det mindsker behovet for at melde grad 1

41 Grad 2 KS fra juli 2012 nov2015 Herning og Holstebro Styregruppe oprettet september 2013

42 Samlede tider for grad 2

43 Kommentarer fra forskellige personalegrupper Portører: Ofte træffes der beslutninger uden at vi i serviceområdet er indblandet, og herefter skal vi selv finde ud af at agere i og tilpasse os andres beslutninger. Der er blevet lyttet til de kommentarer vi har haft. Jordemødre: Opdelingen i mindre bidder (5-3-20) har gjort, at vi er holdt op med at skyde på hinanden. Alle ved hvad de skal... Nu opleves det nærmest som rutine.

44 Kommentarer fra forskellige personalegrupper Anæstesisygeplejersker: Der er et gennemarbejdet tankesæt omkring afvikling af sectio. Der er klart definerede opgaver i de enkelte personalegrupper. Giver tryghed og effektivitet. Operationssygeplejersker: Alle er meget tilfredse med forløbene. Alle synes vi arbejder som et team. At der er sat tider på er nu en helt naturlig ting.

45 Kommentarer fra forskellige personalegrupper Obstetrikere: Hvis alle tror de har god tid til grad 2, så tager det for lang tid. Tidligere ville jeg ved en mislykket cup vælge grad 1, nu tager jeg grad 2. Ledelsen: Det lykkes, når vi sætter os sammen for at få det til at lykkes!

46 Mine konklusioner Alle interessenter skal inviteres Kvalitetsfolkene skal ud i det kliniske arbejde AL forstod forbedringsarbejdet, men forestod det ikke AL overlod det kliniske til klinikerne armslængdeprincippet! Brug for at vi kan få data og opbevare dem! Fokus på at optimere processerne så skal resultaterne nok komme! Man må gerne gå efter de højere hængende frugter, som involverer tværfagligt samarbejde!