Behandling af anstrengelsesudløst astma

Transkript

1 Behandling af anstrengelsesudløst astma SAMMENFATNING: vibeke backer, thomas lund, lars pedersen, Lungemedicinsk klinik L, Region Hovedstaden, Københavns Universitet, Bispebjerg Hospital, Danmark baggrund: Anstrengelsesudløst astma (EIA) kan forekomme hos såvel skolebørn i gymnastiktimerne som hos Olympiadedeltagere. Der eksisterer mange forskellige muligheder ved behandling af EIA. Grundlidelsen er bronkial inflammation, men hyppigheden af symptomerne kan være med til at afgøre valg af behandling. Optimal behandling kan være symptom kontrol, inflammationskontrol eller mindsket reduktion i lungefunktion ved anstrengelse. formål: Formålet var at give en systematisk gennemgang af behandlingsmulighederne ved EIA. Vi har ønsket at inkludere såvel traditionel farmakologisk behandling, mere alternative farmakologiske muligheder, samt ikke-farmakologiske tiltag. metode: Litteraturgennemgang af behandlingsmuligheder for EIA, hvor de primære søgeord var»eia and treatment«. resultat: Jævn vedvarende opvarmning og/eller en fugt- og varmebesparende ansigtsmaske kan reducerede den anstrengelsesudløste bronkokonstriktion, og dermed udvikling af astma ved anstrengelse. Beta 2 -agonister, montelukast og cromoner kan anvendes til korttidsforebyggelse af EIA, og skal derfor tages umiddelbart inden fysisk aktivitet. Beta 2 -agonister kan desuden anvendes ved et akut anfald med astma udløst under anstrengelse. Inhalerede corticosteroider (ICS) mindsker eller fjerner den underliggende inflammation, og daglig behandling kan inducere langtidsforebyg-gelse af EIA. konklusion: Anstrengelsesudløst astma er hyppig og der findes mange terapeutiske muligheder, heraf er nogle både farmakologiske og andre mere praktiske. Vibeke Backer er overlæge, dr.med. Lungeforskningen, Lungemedicinsk afdeling L, Københavns Universitets Hospital. Kontaktadress: Vibeke Backer MD, DMSci Lungemedicinsk Forskningsenhed Lungemedicinsk klinik L Bispebjerg Hospital Bispebjerg Bakke København NV, Danmark backer@dadlnet.dk Anstrengelsesudløste symptomer kan både være led i sværere grader af astma med daglige eller natlige symptomer, men symptomer i forbindelse med anstrengelse kan også være eneste tegn på astma. Anstrengelsesudløst astma (EIA) kan forekomme hos såvel skolebørn i gymnastiktimerne som hos Olympiade-deltagere. Astma er karakteriseret ved bronkial hyperreaktivitet og bronkial inflammation. I den inflammatoriske reaktion indgår en række forskellige celler og mediatorer. Hos den typiske astmatiker sker der en vedvarende kronisk remodelering af luftvejene, og de typiske forandringer omfatter fortykkelse af basalmembranen, øget mængde glat muskelvæv, epitelskade samt infiltration af mukosa med bl.a. eosinofile granulocytter, lymfocytter, mastceller og makrofager. Særligt de eosinofile granulocytter synes at være typisk for astmasygdommen, og eosinofile granulocytter er tillige en prognostisk faktor, idet høj grad af eosinofil infiltration forværrer prognosen. Diagnose og behandlingen kan ofte være lige til, mens det andre gange kan være en udfordring. Alle med astma bør imidlertid udredes for at sikre, at diagnosen er korrekt og ikke åndenød, som kan være udtryk for andre lidelser så som hjertesygdom, anæmi, dårlig kondition, vocal cord dysfunktion eller perfusions/ ventilations mismatch (1). Det samme gælder behandlingen, for selvom det ofte er lige til, bør patienterne følges for at sikre, at behandlingen altid er så optimal som muligt. Optimal behandling kan for det almindelige skolebarn være, at der er styr på symptomerne, så de kan deltage i gymnastik og leg i skolegården, mens det hos eliteidrætsudøvere kan være et spørgsmål om mindst mulig reduktion i lungefunktion i forbindelse med anstrengelse og dermed ofte en mere aggressiv behandling. Formålet med denne oversigt er at give en systematisk gennemgang at de traditionelle farmaka, som har direkte effekt på den anstrengelses udløste bronkokonstriktion (EIB), men også andre tiltag som kan mindske graden af astma ved anstrengelse samt ikke-farmakologiske tiltag med mulig hindrende effekt på EIA og EIB er medinddraget. behandling: Beta 2 -agonister Udviklingen af beta-agonisterne stammer fra det 20 ende århundrede, og det har siden vist sig at være et af de mest værdifulde farmakologiske stoffer (2). De tidligst anvendte beta-agonister, så som Isoprenalin, blev administreret både systemisk og som inhalation, men uanset administrationsform var de ledsaget af mange systemiske bivirkninger, som dog var langt færre end ved anvendelse af adrenalin (2). Beta-agonisterne har både kardielle og pulmonale effekter, hvor specielt effekt gennem de kardielle beta 1 -receptor opfattes som bivirkninger ved anvendelse af disse stoffer i astmabehandlingen. Senere udvikledes de selektive beta 2 -agonister, som er en kraftig antagonist mod kontraktion af luftvejene, og som primært har bronkodilaterende effekt og samtidig en langt mere beskedne kardielle bivirkninger. Virkningsmekanismerne fra beta 2 -agonister er såvel en antagonistisk funktion med afslapning af de glatte muskler i luftvejene, som en hæmning af mediatorfrigørelsen fra mastcellerne. Beta 2 -agonister kom først i form af korttidsvirkende beta 2 - agonister (SABA) i 1960 erne og siden de langtidsvirkende (LABA) i 1990 erne. Beta 2 -agonister anvendes til at forebygge anstrengelsesudløst astma og til at behandle et akut anfald med astma udløst under anstrengelse. Beta 2 -agonister findes at mindske faldet i lungefunktion ved anstrengelse med mindst 70% (3;4). Mange har behov for en ekstra dosis beta 2 -agonist i forbindelse med anstrengelse for at forhindre gennembrud af astma (3). Når det gælder forebyggelse, kan både SABA og LABA givet i 30 allergi i prakxsis 2/2007

2 Ansträngningsutlöst astma drabbar såväl skolbarn på idrottstimmarna som elitidrottare. Den optimala behandlingen kan för skolbarnet vara att symtomen hålls under kontroll så att det kan delta i idrott och lek med kompisarna. foto: joakim roos/scanpix standarddoser som inhalation forud for anstrengelse anvendes, mens det akutte anfald under anstrengelse kræver enten SABA eller hurtig virkende LABA. Ved anstrengelsesudløst astma (EIA) udløses faldet i lungefunktion gennem bronkial hyperreaktivitet, som dermed giver de karakteristiske symptomer med pibende vejrtrækning, hoste, trykken i brystet og åndenød. Astma er karakteriseret ved luftvejs hyperreaktivitet (AHR) over for forskellige stimuli(5), og graden af AHR kan reduceres ved anvendelse af inhalation eller systemisk brug af beta 2 -agonister, men beta 2 -agonisterne kan ikke hindre eller mindske hyperreaktivitet på længere sigt. Inhaleret corticosteroid Inhalerede corticosteroider (ICS) er den mest udbredte behandling til patienter med kronisk astma (5). ICS forbedrer luftvejssymptomerne ved at reducere inflammationen i luftvejene. Når inflammationen således reduceres, mindskes den bronkiale hyperreaktivitet hvilket ledsages af en reduceret EIB. Anstrengelse kan forværre kronisk astma, idet EIA hindrer daglig aktivitet, og i dette tilfælde bør man behandle den underliggende inflammation med daglig forebyggende behandling i form af ICS. ICS vil så reducere den anstrengelsesudløste astma, men undersøgelser har dog vist, at en stor del af patienterne, som får ICS, forsat oplever EIA (6) dog ofte i reduceret grad. Kombinationspræparater med ICS og LABA har også vist sig effektive i behandlingen af EIA. En oversigt over brugen af fluticason propionat og salmeterol i kombination ved behandling af astma viste, at kombinationen var bedre end fluticason alene til beskyttelse mod EIA (7). Studier har også vist, at behandling med budesonid og formoterol i kombination giver øget astmakontrol med blandt andet færre luftvejssymptomer i forhold til behandling med de enkelte komponenter alene (8). Eliteidrætsudøvere er en særlig gruppe, hvor man er blevet mere opmærksom på EIA. ICS kan også have en plads ved behandling af EIA hos denne gruppe. På trods af en udbredt brug af anti-astmatiske medikamenter blandt eliteidrætsudøvere er der kun lavet få randomiserede kontrollerede studier med vurdering af den terapeutiske effekt af anti-astmatisk stoffer på astmasymptomer, bronkial hyperreaktivitet og luftvejsinflammation hos eliteidrætsudøvere. Sue-Chu et al (9) har i et dobbelt-blindet randomiseret studie evalueret effekten af budesonid (400 µg x 2 dagligt) i 12 uger på 25 langrendsløbere med astmasymptomer. De kunne ikke vise nogen positiv effekt af ICS på symptomer, bronkial hyperreaktivitet eller luftvejsinflammation. Andre undersøgelser har vist, at mild eosinofil luftvejsinflammation påvirker eliteidrætsudøveren med flere anstrengelsesudløste symptomer til følge (10). Enkelte har på den baggrund anbefalet, at man benytter ICS ved EI symptomer (10) på trods af, at man mangler bevis for ICS effekt på luftvejsinflammationen hos eliteidrætsudøvere. Leukotrien-receptorantagonister Leukotriener er fedtopløselige mediatorer, hvis dannelse ud fra arakidonsyre kan stimuleres af en række stimuli såsom receptoraktivering, antigen-antistof-forbindelser og forskellige fysiske stimuli. Leukotriener spiller en rolle i forbindelse med inflammatoriske forandringer, og produktionen af leukotriener er forhøjet allergi i prakxsis 2/

3 i astma. Der er flere forskellige typer af leukotriener (LTB4 og cysteinyl-leukotrienerne LTC4, LTD4 og LTE4), og de virker på mange forskellige celler. Det er blandt andet vist, at leukotrienerne kan forårsage ødemdannelse, øget mukusproduktion, bronkokonstrition samt virke kemotaktisk på neutrofile granulocytter. Hæmning af leukotriener kan således være en vigtig mekanisme i behandling af astma, og udvikling af både leukotrienreceptorantagonister (LTRA) og leukotriensyntese-inhibitorer synes teoretisk velbegrundet. I Danmark er kun en LTRA (montelukast) på markedet, hvor indikationsområderne er behandling af anstrengelsesudløst astma. Dokumentationen for leukotrien-receptorantagonisters effekt på EIA er ganske omfattende, og flere undersøgelser har således vist, at LTRA nedsætter graden af EIA. Virkningen er både dokumenteret hos børn og voksne med EIA. I et omfattende 12-ugers placebokontrolleret studie af 106 ikke-rygende personer med astma fandt Leff et al., at et dagligt indtag af 10 mg af leukotrienreceptorantagonisten montelukast reducerede graden af anstrengelsesudløst bronkokonstriktion signifikant sammenlignet med placebo (11). Der observeredes både en mindskning af det anstrengelsesudløste FEV1-fald samt en afkortning af tiden med anstrengelsesudløst bronkokonstriktion. I et sammenlignende studie med salmeterol fandt man også, at LTRA reducerede den anstrengelsesudløste bronkokonstriktion ved astma (12). Interessant var det også, at montelukasts effekt holdt sig gennem alle studiets 8 uger, hvorimod der i løbet af studiet observeredes et fald i effekten af salmeterol. Udover blot at vise effekt af montelukast på anstrengelsesudløst bronkokonstriktion hos personer med astma, tyder undersøgelsen altså også på, at der ikke udvikles tolerans over for montelukast. At daglig montelukast kan reducere anstrengelsesudløst bronkokonstriktion er også vist hos børn med astma, ligesom det lader til, at heller ikke børn udvikler tolerans over for montelukast (13). Effekten af leukotrien-receptorantagonister mod EIA synes at indsætte ganske hurtigt. Allerede 2 timer efter indtagelse reducerer montelukast anstrengelsesløst bronkokonstriktion (14), det er derfor ikke nødvendigt som tidligere foreslået, at LTRA tages om aftenen. Virkningen er desuden længerevarende, og 24 timer efter en enkelt dosis af montelukast er der stadig effekt (14). Leukotrien-receptorantagonister har også været forsøgt anvendt til eliteidrætsudøvere med astmalignende symptomer. Der foreligger kun få studier på denne population, men der lader ikke til at være klinisk målelig effekt af denne form for behandling. Et dobbeltblindet, randomiseret, cross-over studie med ishockeyspillere med astmalignende symptomer viste ingen signifikant effekt af montekulast på hverken lungeparametre (FEV1, FVC, FEV1/FVC-ratio eller PEF), bronkial hyperreaktivitet, ekspiratorisk NO, peakflow eller sputum-indhold af eosinofile og neutrofile granulocytter (15). Tolkning af resultaterne begrænsedes dog af en lille studiepopulation (n=16). Cromoner Cromonerne hæmmer antigeninduceret frigørelse af de biologisk aktive substanser fra mastcellerne. Der er to stoffer til inhalation natriumcromoglicat og natriumnedocromil. Begge stoffer har dokumenteret effekt mod EIA i forskningsundersøgelser (16). Den eksakte måde, hvorpå de mindsker graden af EIA, er ikke sikkert kendt. Stofferne er ikke bronkodilaterende og har ingen virkning på det udløste astmaanfald. Cromonerne kan således udelukkende benyttes profylaktisk. Begge stoffer har en beskeden plads i astmabehandlingen i Danmark. En Cochrane-gennemgang af litteraturen har fastslået, at beta 2 -agonister er mere effektive end cromoner til forebyggelse af EIA hos astmatikere (17). I udvalgte tilfælde har man undersøgt effekten af cromoner i kombination med SABA, og her findes cromoner at have en mulighed (17). Cromoner har dog den fordel, at de ikke inducerer tolerance, at den beskyttende effekt kommer øjeblikkeligt, og at der således kan gives mange doser samme dag. Diæt og anstrengelsesudløst astma Inflammationen styres via nedbrydningsprodukter fra arakidonsyre, så som leukotriener og prostaglandiner. Kostens indhold af umættede fedtsyrer, og især disses beskaffenhed, regulerer inflammationsprocesserne via arakidonsyre. Den animalsk kost adskiller sig fra marin kost ved et højt indhold af enkeltumættede fedtsyrer, derved resulterer animalsk kost i øget mængde inflammatoriske nedbrydningsprodukter, der er mere aktive end ved en indtagelse af kost baseret på marin diæt. Teoretisk er det derfor mere provokerende for den inflammatoriske proces at indtage store mængder animalsk fedt. Hvorvidt disse teoretiske overvejelser spiller en rolle for astmapatientens bronkiale inflammation og hyperreaktivitet er delvist uafklaret. Hvis indtagelse af marin kost har reducerende indflydelse på graden af den bronkiale inflammation, vil dette kunne have betydning for graden af anstrengelsesudløst astma. Mickelborough fandt ved gennemgang af litteraturen påvist, at indtagelse af omega-3 frie fede syre kunne reducere graden af EIB i forhold til placebo hos patienter med kendt EIA (18). Denne særlige interesse for marin diæt med højt indhold af omega-3-fiskeolier har derfor i de sidste par år inspireret til flere undersøgelser, hvor astmapatienter har fået kosttilskud med fiskeolier, som har et højt indhold af omega3 (19). Derimod er resultaterne fra en tværsnitsundersøgelse mindre entydigt med hensyn til at forebygge udvikling af astma og allergi, idet der ikke har været overbevisende reduktion i symptomer ved kosttilskud med fiskeolier (20). Immunterapi med pollen ved astma om sommeren Få, hvis nogen studier, har analyseret om specifik immunterapi (SIT) forebygger udvikling af anstrengelsesudløst astma, selvom flere studier har analyseret effekten af SIT på bronkial hyperreaktivitet. Resultaterne er ikke enslydende, idet nogle viser mindsket hyperreaktivitet, mens andre ikke gør. Der er dog ingen, der tvivler på, at patienter med allergisk rhinitis, der tilbydes SIT-behandling, sjældnere udvikler astma end dem, der ikke får behandlingen. Dermed hindres udvikling af anstrengelsesudløst astma indirekte ved SIT-behandling (21). Ikke-medicinske tiltag Ikke kun medicin, men også andre tiltag som fx opvarmning og forskellige typer af ansigtsmasker har vist sig at kunne påvirke graden af EIA. Flere studier har undersøgt sammenhængen mellem fysisk træning med opvarmning og udvikling af EIA. Der er i litteraturen ikke enighed om effekten af opvarmning, men de fleste studier tyder på, at opvarmning kan reducere graden af EIA. Hvilken type af op- 32 allergi i prakxsis 2/2007

4 varmning, der er mest optimal, er dog usikker. Reiff el al. fandt i 1989, at omhyggelig længerevarende opvarmning ved lav intensitet bliver fulgt af en refraktær periode, hvor tendensen til at få EIA er nedsat (22). I en nyere undersøgelse sammenlignedes den beskyttende effekt af henholdsvis vedvarende jævn opvarmning, højintensiv interval-opvarmning og ingen opvarmning (23). Man fandt, at kun den jævne vedvarende opvarmning reducerede den anstrengelsesudløste bronkokonstriktion, hvorimod der ikke var effekt af interval-opvarmning. At også kortvarige opvarmningsintervaller har en effekt er dog vist i et andet studie (24). Det er svært at sammenligne de forskellige studier blandt andet fordi, der bruges forskellige træningsprotokoller. Overordnet synes opvarmning i en eller anden form dog, at have en vis forebyggende effekt på EIA, og det er værd at overveje rådgivning om dette i vejledningen af personer med EIA. Af andre ikke-medicinske tiltag kan nævnes, at særlige ansigtsmasker kan reducere graden af anstrengelsesudløst bronkokonstriktion. I et svensk studie fra 2000 fandt man, at brugen af en fugtog varmebesparende ansigtsmaske mindskede den anstrengelsesudløste bronkokonstriktion, ligesom også præmedicinering med langtidsvirkende beta 2 -agonist resulterede i en nedsat bronkokonstriktion. Blev brugen af ansigtsmasken kombineret med inhalation af den langtidsvirkende beta 2 -agonist, blev den anstrengelsesudløste bronkokonstriktion forhindret fuldstændigt (25). Også et nyere amerikansk studie tyder på, at en varmebesparende maske kan reducere graden af EIA (26). I studiet indgik en»placebomaske«, som ikke havde en varmebesparende effekt. Modsat masken med den aktive varmebesparende effekt, reducerede placebo-masken ikke det anstrengelsesudløste fald i lungefunktion. Fra dette studie er det bemærkelsesværdigt at bemærke, at den varmebesparende maske havde ligeså god effekt som præmedicinering med beta 2 -agonisten albuterol. Diskussion Mange personer med astma får luftvejssymptomer i forbindelse med anstrengelse, men også hos ellers raske asymptomatiske personer kan Uppvärmning i en eller annan form har en förebyggande effekt vid ansträngningsutlöst astma, EIA. Det är därför värt att ge rådgivning om detta vid vägledningen av patienter med EIA, menar Vibeke Backer. foto: erik g svensson/scanpix anstrengelsesrelaterede symptomer opstå. Før man sætter en behandling i gang det være sig en farmakologisk eller en ikke-farmakologisk er det vigtigt, at man har fået stillet en korrekt diagnose. Diagnosticering af EIA kræver ofte en provokationstest. Tidligere var det ofte en løbetest på trapper, rundt om bygningen eller på løbebånd, de første 2 er mest anvendelige i primærsektoren, mens man nu anvendes på hospitalerne ofte den eukapniske voluntære hyperventilationstest (EVH) eller en anstrengelsestest på løbebånd. EVH er den mest specifikke test, og kan derfor anbefales til astma diagnostik. En positiv test dokumentere forekomst af bronkial inflammation, og sammenholdt med tilstedeværelsen af lungesymptomer, kan astma diagnosen stilles, mens en negativ test ikke udelukker astma. Hos en patient, man mistænker for EIA, men hvor testen er negativ, eventuelt efter gentagelse, bør andre årsager til åndenød udelukkes. Det vil hos unge og unge voksne med symptomer ved anstrengelse, kunne være nedsat kondition, vocal cord dysfunction, idiopatisk arteriel allergi i prakxsis 2/

5 En studie på ishockeyspelare med astmaliknande symtom visade ingen signifikant effekt av montekulast på vare sig lungparametrar, bronkial hyperreaktivitet, expiratoriskt NO, peakflow eller sputuminnehåll av eosinofila eller neutrofila granulocyter. hypoxæmi ved anstrengelse, cystisk fibrose eller cardielle arytmier (1). Men ved en positiv test, og symptomer på EIA, skal der påbegyndes behandling, og her er mange både ikke-farmakologiske og farmakologiske muligheder. I denne sammenhæng er vejledning vigtig, og som anført synes det vigtigste ikke-farmakologiske behandlingstilbud at være jævn vedvarende opvarmning, som har vist sig at reducere den anstrengelsesudløste bronkokonstriktion (24). En fugt- og varmebesparende ansigtsmasken kan ligeledes reducere graden af EIA (26), eventuelt kombineret med inhalation af beta 2 -agonister hvilket forhindre udvikling af astma med anstrengelse fuldstændigt (25). Disse ikke-farmakologiske muligheder er gode og anvendelige for både børn og voksne. Selvom beta 2 -agonister nok er den bedste behandling ved et akut astmaanfald, kan vedvarende daglig behandling muligvis øge sygeligheden og dødeligheden af astma gennem en øgning af den bronkiale hyperreaktivitet (27). Denne øgede reaktivitet over for allergener, luftvejsirritanter, varmetab, og udtørring af slimhinden ledsages af dårligere astmakontrol (28), og dermed skal man nok anvende stoffet med omtanke, og daglig beta 2 -agonister uden samtidig inflammationskontrollerende behandling er heller ikke i henhold til rekommandationerne (5). Derudover har LTRA god effekt på EIA, og de indgår som en selvstændig behandlingsmulighed for EIA, dog altid som»add-on«oven på ICS (29). Derimod lader der ikke til at være effekt af LTRA på elitesportsfolk med astmalignende symptomer (15;30;31). I de nyeste GINA-guidelines, opdateret i 2006, opdeles astmabehandlingen i lindrende (reliver) behandling, hvilket ofte er beta 2 -agonister, og forebyggende (control) behandling, hvilket ofte er ICS. Har man behov for hyppig anvendelse af reliver behandling, er det et tegn på for dårlig sygdomskontrol. Astma er karakteriseret ved bronkial inflammation, jo mere inflammation desto mindre sygdomskontrol. Hos den typiske astmatiker findes desuden fortykkelse af basalmembranen, øget mængde glat muskelvæv, epitelskade samt infiltration af mukosa med bl.a. eosinofile granulocytter, lymfocytter, mastceller og makrofager. For at udløse bronkokonstriktion ved anstrengelse kræves en degranulering af de inflammatoriske celler i luftvejene, og det naturlige valg ved EIA kunne derfor være ICS eller lignende modaliteter. Men hos patienter, som udelukkende har EIA, hvor EIA sjældent forekommer eller hvor kraftig anstrengelse kræves før udløsning af EIA, er det tvivlsomt om ICS er rekommanderet, selvom EIA kræver inflammation. Dette er et område, der drøftes livligt blandt klinikere, og der mangler konsensus, i det nogle ville vælge SABA og andre ICS. Hvis behandling før anstrengelse med eksempelvis beta 2 -agonist ikke har haft den ønskede effekt, eller hvis der er gennembrud af symptomerne efter 5 8 min anstrengelse, bør der suppleres med ICS (32). Hvis der gives behandling i form af ICS, bør dosis afstemmes med den diagnosticerede sværhedsgrad af astmaen (5). Hos gruppen af patienter med mere persisterende symptomer kan kombinationsbehandling være en god mulighed (33). Kombinationspræparater med ICS og LABA har også vist sig effektive i behandlingen af EIA. I denne sammenhæng rejser der sig dog spørgsmålet om, en eventuel udvikling af tolerance over for beta 2 -agonister ville modvirke den beskyttende effekt af LABA mod EIA. (34). Der foreligger imidlertid ingen studier, hvor princippet med ICS/LABA i fixed kombination (FC-ICS) ved behov, kaldet SMART; anvendes i forbindelse med anstrengelsesudløst astma. Så før man udskifter SABA med FC-ICS ved behov, bør disse studier udvikles. Har astmatikeren ikke kun anstrengelsesudløste symptomer, men derimod også astma med mere kronisk karakter, bør behandlingen som oftest tage udgangspunkt i ICS. Det er imidlertid altid vigtigt, at behandlingen bliver monitoreret og tilpasset den enkelte patients aktivitetsniveau, kontakt med provokerende faktorer, infektioner og graden af anstrengelse, som ofte vil variere afhængigt af sommer eller vinter. Hyppighed og sværhedsgrad af episoderne med EIA samt patientens respons på den valgte behandling skal desuden altid overvejes. Forekomsten af astma er høj blandt eliteidrætsudøvere. Det er uklart, hvordan man skal behandle eliteidrætsudøvere med astmasymptomer, om de skal behandles som dem, der lider af astma og kan beskrives som havende»klassisk astma«, eller om der er et særligt mønster, som bør vælges ved behandling af»sports-astma«. I modsætning til ikkeelitetrænende personer med astma, viser de forskellige typer af anti-astmatisk medicin sig således ikke at være særlig effektive. Udover anti-astmatisk medicin består en væsentlig del af behandlingen af eliteidrætsudøvere med astmasymptomer, og evt. EIA, derfor også i at forsøge at minimere skadelige påvirkninger i idrætsudøvernes træningsmiljø, ligesom opvarmning og andre tiltag som fx brug af varmebesparende ansigtsmasker under 34 allergi i prakxsis 2/2007

6 træning også bør indgå i behandlingsog forebyggelsesovervejelserne. Vi kan konkludere, at anstrengelsesudløst astma er hyppig, og at der findes mange terapeutiske muligheder, heraf er nogle både farmakologiske og andre af mere praktisk karakter. EIA skyldes bronkial inflammation, alligevel synes første valg ved behandling at være beta 2 -agonister. Inhaleret steroid reducerer graden af inflammation og forebygger udvikling af EIA. Supplering af ICS og SABA behandling med LTRA kan være en god ide, i stedet for at øge ICS dosis, ikke mindst hvis der samtidig er næsesymptomer. Immunterapi er ikke regelret behandling af EIA, men vi synes det var vigtigt at minde om, at unge med EIA om sommeren, grundet pollen allergi, efter vellykket immunterapi, ofte vil opleve at symptomerne på bronkial inflammation med EIA om sommeren forsvinder. Brug af FC-ICS ved behov, som»add-on«terapi ovenpå en fast dosering af FC-ICS, med det mål enten at forebygge udvikling af EIA eller brugt under anstrengelse, når der kommer astmasymptomer mangler dokumentation. Blandt de ikke-farmakologiske tiltag findes både god opvarmning og eventuel brug af en maske, og eventuelt som supplement til regelret farmakologisk terapi. Der er mange muligheder, som bør afprøves, kombineres og vurderes hos den enkelte person. Reference 1. Ringsberg KC, Wetterqvist H, Lowhagen O, Sivik T. Physical capacity and dyspnea in patients with asthma-like symptoms but negative asthma tests. Allergy 1997; 52: Tattersfield A. Current issues with beta2- adrenoceptor agonists. Historical Background. Clin Revew Allergy Immunol 2006; 31: Anderson SD, Caillaud C, Brannan JD. Beta2- agonist and exercise-induced asthma. Clin Revew Allergy Immunol 2006; 31: Ferrari M, Segattini C, Zanon R, Bertaiola M, Balestreri F, Brotto E, Lo C, V. Comparison of the protective effect of formoterol and of salmeterol against exercise-induced bronchospasm when given immediately before a cycloergometric test. Respiration 2002; 69: O Byrne PM, Bateman ED, Bousquet J, Clark TJ, Paggario P, Ohta K, Pedersen SE, Singh R, Soto-Quiroz M, Cheng Tan W. Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. WHO/NHLBI workshop report NIH Publication no Update ; Waalkens HJ, Essen-Zandvliet EE, Gerritsen J, Duiverman EJ, Kerrebijn KF, Knol K. The effect of an inhaled corticosteroid (budesonide) on exercise-induced asthma in children. Dutch CNSLD Study Group. Eur Respir J 1993; 6: Reynolds NA, Lyseng-Williamson KA, Wiseman LR. Inhaled salmeterol/fluticasone propionate: a review of its use in asthma. Drugs 2005; 65: Noonan M, Rosenwasser LJ, Martin P, O Brien CD, O Dowd L. Efficacy and safety of budesonide and formoterol in one pressurised metered-dose inhaler in adults and adolescents with moderate to severe asthma: a randomised clinical trial. Drugs 2006; 66: Sue-Chu M, Karjalainen EM, Laitinen A, Larsson L, Laitinen LA, Bjermer L. Placebo-controlled study of inhaled budesonide on indices of airway inflammation in bronchoalveolar lavage fluid and bronchial biopsies in cross-country skiers. Respiration 2000; 67: Helenius I, Haahtela T. Allergy and asthma in elite summer sport athletes. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendeles L, Dockhorn R, Kundu S, Zhang J, Seidenberg BC, Reiss TF. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exerciseinduced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998; 339: Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, Grossman J, Kemp JP, Ghannam AF, DeLucca PT, Gormley GJ, Pearlman DS. Oral montelukast compared with inhaled salmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized, double-blind trial. Exercise Study Group. Ann Intern Med 2000; 132: Jag är ofta blöt om händerna när jag arbetar. Finns det risker med det? Kemiguiden och Allergiforum ett kostnadsfritt verktyg på webben

7 13. de Benedictis FM, del Giudice MM, Forenza N, Decimo F, de Benedictis D, Capristo A. Lack of tolerance to the protective effect of montelukast in exercise-induced bronchoconstriction in children. Eur Respir J 2006; 28: Pearlman DS, van Adelsberg J, Philip G, Tilles SA, Busse W, Hendeles L, Loeys T, Dass SB, Reiss TF. Onset and duration of protection against exercise-induced bronchoconstriction by a single oral dose of montelukast. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: Helenius I, Lumme A, Ounap J, Obase Y, Rytila P, Sarna S, Alaranta A, Remes V, Haahtela T. No effect of montelukast on asthmalike symptoms in elite ice hockey players. Allergy 2004; 59: Konig P, Hordvik NL, Kreutz C. The preventive effect and duration of action of nedocromil sodium and cromolyn sodium on exercise-induced asthma (EIA) in adults. J Allergy Clin Immunol 1987; 79: Spooner CH, Spooner GR, Rowe BH. Mastcell stabilising agents to prevent exerciseinduced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD Mickleborough TD. Dietary omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation and airway hyperresponsiveness in asthma. J Asthma 2005; 42: Wickens K, Barry D, Friezema A, Rhodius R, Bone N, Purdie G, Crane J. Fast foods are they a risk factor for asthma? Allergy 2005; 60: Peat JK, Mihrshahi S, Kemp AS, Marks GB, Tovey ER, Webb K, Mellis CM, Leeder SR. Three-year outcomes of dietary fatty acid modification and house dust mite reduction in the Childhood Asthma Prevention Study. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: Niggemann B, Jacobsen L, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Host A, Koivikko A, Koller D, Norberg LA, Urbanek R, Valovirta E, Wahn U, Moller C. Five-year follow-up on the PAT study: specific immunotherapy and long-term prevention of asthma in children. Allergy 2006; 61: Reiff DB, Choudry NB, Pride NB, Ind PW. The effect of prolonged submaximal warmup exercise on exercise-induced asthma. Am Rev Respir Dis 1989; 139: McKenzie DC, McLuckie SL, Stirling DR. The protective effects of continuous and interval exercise in athletes with exerciseinduced asthma. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: Mickleborough TD, Lindley MR, Turner LA. Comparative Effects of a High-Intensity Interval Warm-Up and Salbutamol on the Bronchoconstrictor Response to Exercise in Asthmatic Athletes. Int J Sports Med 2006; 25. Millqvist E, Bengtsson U, Lowhagen O. Combining a beta2-agonist with a face mask to prevent exercise-induced bronchoconstriction. Allergy 2000; 55: Beuther DA, Martin RJ. Efficacy of a heat exchanger mask in cold exercise-induced asthma. Chest 2006; 129: Page C, Spina, D. Beta2-agonists and bronchial hyperresponsiveness. Clin Revew Allergy Immunol 2006; 31: Cockcroft DW. Clinical concerns with inhaled beta2-agonists. Clin Revew Allergy Immunol 2006; 31: Rundell KW, Spiering BA, Baumann JM, Evans TM. Effects of montelukast on airway narrowing from eucapnic voluntary hyperventilation and cold air exercise. Br J Sports Med 2005; 39: Busse WW, Casale TB, Dykewicz MS, Meltzer EO, Bird SR, Hustad CM, Grant E, Zeldin RK, Edelman JM. Efficacy of montelukast during the allergy season in patients with chronic asthma and seasonal aeroallergen sensitivity. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: Riccioni G, Vecchia RD, D Orazio N, Sensi S, Guagnano MT. Comparison of montelukast and budesonide on bronchial reactivity in subjects with mild-moderate persistent asthma. Pulm Pharmacol Ther 2003; 16: Storms WW. Review of exercise-induced asthma. Med Sci Sports Exerc 2003; 35: Greenstone IR, Ni Chroinin MN, Masse V, Danish A, Magdalinos H, Zhang X, Ducharme FM. Combination of inhaled long-acting beta2-agonists and inhaled steroids versus higher dose of inhaled steroids in children and adults with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005; %19;CD Walters EH, Gibson PG, Lasserson TJ, Walters JA. Long-acting beta2-agonists for chronic asthma in adults and children where background therapy contains varied or no inhaled corticosteroid. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD Pampers New Baby har ett ytskikt som är speciellt anpassat till huden hos nyfödda. Ytskiktet har stora porer som släpper igenom både urin och lös avföring så att barnets känsliga hud hålls torr. Läckagebarriärerna är speciellt utvecklade för att effektivt hålla urin och avföring på plats i blöjan, samtidigt som blöjan ska vara så behaglig som möjligt för barnet. Minsta storleken av New Baby för sjukhusbruk har även en urinindikator som visar när barnets första urin kommit.