ATTACHMENT BETWEEN MOTHER AND HER PRETERM INFANT

Transkript

1 TILKNYTNING MELLEM MOR OG DET PRÆMATURE BARN ATTACHMENT BETWEEN MOTHER AND HER PRETERM INFANT JULIE REFSGAARD NIELSEN OG SARAH MAILUND RASMUSSEN S13SX, MODUL 14 UNIVERSITY COLLEGE NORDJYLLAND SYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN BACHELORPROJEKT VEJLEDER: KARIN HAUGAARD AFLEVERET DEN ANTAL TEGN INKL. MELLEMRUM: DENNE OPGAVE ELLER DELE HERAF MÅ KUN OFFENTLIGGØRES MED FORFATTERNES TILLADELSE JF. BEKENDTGØRELSE AF LOV OM OPHAVSRET NR AF

2 Resume Formålet med dette projekt er at undersøge, hvordan sygeplejersken kan støtte til etablering af tilknytning mellem moren og det præmature barn, der ligger i kuvøse, på neonatalafdelingen, således barnets mentale udvikling støttes bedst muligt. Der er i projektet anvendt en systematisk litteratursøgning, hvor den fundne empiri er analyseret ud fra en hermeneutisk tekstanalyse, som er inspireret af Dahlager og Fredslund. Analysens fund er diskuteret med inddragelse af Kari Martinsens fænomener om det faglige skøn, svag paternalisme, sansning og tydning samt fra lidelse til livsmod. Derudover er der anvendt Albert Banduras teori om self-efficacy. Projektets resultater belyser at sygeplejersken støtter etablering af tilknytning ved at dele ansvaret for det præmature barn med moren, dette gør hun blandt andet ved at vejlede moren i NIDCAP principperne. Derudover belyses en problematik i etableringen af tilknytning mellem mor og barn, idet sygeplejerskerne ser en udfordring i at dele ansvaret med moren. Abstract The purpose of this project is to investigate how the nurse can support the establishment of mother-preterm infant connection in the Neonatal Intensive Care Unit, to ensure the child s mental development is supported in the best possible way. In this project a systematic literature search has been used to find evidence-based articles. The applied articles are analyzed from a hermeneutic text analysis inspired by Dahlager and Fredslund. The finding of the analysis is discussed with involvement of Kari Martinsen s phenomena about the professional discretion, weak paternalism, perception and interpretation as well as from suffering to courage. In addition to this, Albert Bandura s theory about self-efficacy is used. The results of this project highlights that the nurse supports the establishment of connection by sharing the responsibility for the preterm infant with the mother. This is done by guiding the mother in the NIDCAP principles. Furthermore, it is highlighted that in establishing the connection between the mother and child there is a challenge for the nurse in sharing the responsibility with the mother.

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problembeskrivelse Patientperspektiv Sygeplejerskeperspektiv Vilkår på neonatalafdelingen Det etiske dilemma Tilknytning Afgrænsning Problemformulering Metode Den hermeneutiske videnskabsteoretiske position Systematisk litteratursøgning Vurdering og begrundelse for valg af artikler Metode til at analysere og fortolke artiklerne Problembearbejdelse Sygeplejerskens anvendelse af NIDCAP Sygeplejerskens imødekommelse af morens parathed til tilknytning Hvordan influerer morens parathed på barnets mentale udvikling? Interaktionen mellem moren og sygeplejersken Sygeplejerskens støttende funktion i interaktionen med moren Kommunikation i interaktionen mellem moren og sygeplejersken Sygeplejerskens opgave ved mor-barn dyaden Tilknytning Hud mod hud kontakt Amning Succesoplevelser styrker tilknytningen mellem moren og det præmature barn Barrierer ved etablering af tilknytning Diskussion Diskussion af analysen Diskussion af metode Valg af mor-barn tilknytning Litteratursøgning... 24

4 6.2.3 Den videnskabsteoretiske position Kvalitetsvurdering Studiedesign Konklusion Perspektivering References Bilagsoversigt Bilag 1 Litteratursøgning fra CINAHL Complete Getting connected: How nurses can support mother/infant attachment in the neonatal intensive care unit Bilag 2 Litteratursøgning fra PsycINFO Balancing preterm infants developmental needs with parents readiness for skin-to-skin care: A phenomenological study Bilag 3 CASP - Getting connected: How nurses can support mother/infant attachment in the neonatal intensive care unit Bilag CASP - Balancing preterm infants developmental needs with parents readiness for skinto-skin care: A phenomenological study

5 1.0 Indledning Ifølge psykiateren og tilknytningsteoretikeren, John Bowlby, er det vigtigt at barnet opnår et trygt tilknytningsmønster, således at barnet får en sund mental udvikling. Derfor er det essentielt, at der i barnets første levemåneder etableres en tryg tilknytning mellem eksempelvis mor og barn eller anden primær omsorgsperson (1). Der ses nogle udfordringer i forhold til tilknytningen mellem mor og det præmature barn. Det præmature barn er anderledes i forhold til det mature barn. Det ses blandt andet ved, at det er særligt sensitivt over for sansepåvirkninger, det har nedsat evne til bearbejdelsen af informationer, og derudover har det svært ved at regulere sine reaktioner (2). Det præmature barn har lettere ved at blive stresset og overbelastet, da det mangler filter til at sortere det væsentlige fra det uvæsentlige. Dette kan resultere i, at det har sværere ved at opnå et samspil med sine nærmeste. Det kan være svært for en mor at forstå, at dette samspil udfordres på mange områder, da hun endnu ikke har erhvervet sig de nødvendige kompetencer (ibid.). Derfor er det sygeplejerskens opgave at støtte moren til det præmature barn i at etablere en tilknytning, som tager udgangspunkt i, at barnet er født for tidligt og dermed har andre udfordringer end barnet, der er født nær termin. Dette bachelorprojekt tager udgangspunkt i sygeplejerskens støtte i forhold til moren med et præmaturt barn. Motivationen, der danner baggrund for dette projekt, er dels vores kliniske praktikophold, samt vores personlige interesser. Interessen, fra vores kliniske praktik, er opstået ud fra de observationer vi gjorde os i sundhedsplejen. Her observerede vi blandt andet tilknytningens betydning mellem en mor og hendes præmature barn. Det var i sundhedsplejen, at vi blev opmærksomme på, at dette var en særlig situation, da tilknytningen var vanskelig for denne mor at etablere, modsat mødrene til de mature børn, vi havde besøgt. Det fik os til at reflektere over, hvilke opgaver sygeplejersken på neonatalafdelingen har i forhold til at støtte til tilknytningen mellem mor og barn før udskrivelsen. Da vi begge ønsker at uddanne os til sundhedsplejersker kommer deraf vores personlige interesse for emnet. Projektet udarbejdes fra sygeplejerskens perspektiv, da vi finder det interessant at udforske, hvilke opgaver hun har i forhold til at støtte til tilknytningen mellem mor og barn. På baggrund af vores observationer og personlige interesser, vælger vi at tage udgangspunkt i sygeplejerskerne på neonatalafdelingen. Sygeplejersken på neonatalafdelingen er den gennemgående person, som har den primære kontakt til familien og er derfor vigtig, når hun skal hjælpe med at etablere tilknytning. For læsevenlighedens skyld anvendes sygeplejersken som hunkøn undervejs i projektet. 1

6 2.0 Problembeskrivelse Herunder vil projektets problemstilling blive udfoldet og der vil blive redegjort for, hvorfor det er et sygeplejefagligt problem. Vi vil belyse dette område fra et patient- og sygeplejerskeperspektiv. Dette vil lede os frem til projektets problemformulering. 2.1 Patientperspektiv Ordet præmatur stammer fra latin, og betyder præ før og maturus moden og henviser til ordet, før moden/umoden. I Danmark er antallet af levendefødte børn i år 2012 cirka , og ud af disse er cirka 6% for tidligt levendefødte børn (3). Afhængig af, hvor langt det præmature barn er i udviklingen, bliver det opdelt i tre kategorier, som er inddelt efter fødselsuge og/eller vægt: Moderate præmature børn. Disse er født i gestationsuge og/eller har en vægt under 2500 gram. Meget præmature børn. Disse er født i gestationsuge og/eller har en vægt under 1500 gram. Ekstrem præmature børn. Disse er født i gestationsuge og/eller har en vægt under 1000 gram (4). Det præmature barn er ved fødslen ikke færdigudviklet og dette kan give anledning til visse komplikationer. Jo tidligere barnet er født, jo større risiko er der for at få komplikationer, grundet de umodne organer (5). Nogle af komplikationerne opstår også på grund af umodne sanser, der stimuleres uhensigtsmæssigt når det præmature barn ligger i en kuvøse, fremfor at ligge i livmoderens beskyttende miljø (6). I livmoderen har barnet mulighed for at udvikle sig i et roligt og kontinuerligt tempo og forberede sig på de sanseindtryk, det snart skal møde. Idet barnet fødes før terminstidspunktet standses denne proces, og det præmature barn skal dermed klare sig selv, uden livmoderens beskyttende miljø. Dette betyder, at barnet selv skal trække vejret, forsøge at holde kropstemperaturen normal og regulere sine sanseindtryk. Det er en besværlig og skrøbelig proces, grundet barnets nervesystem og hjerne ikke er tilstrækkelig udviklet (7). Da barnet befinder sig i en skrøbelig position, kan dette medfører krisereaktioner hos moren. Det kan være vanskeligt for moren at lære sig selv og sit barn at kende, da hendes forestillinger og forventninger ikke er som ventet. Dette skyldes at det præmature barns udseende ikke opfylder de forventninger moren havde om sit drømmebarn. Endvidere beskrives morens kærlighed til barnet, som særdeles smertefuldt, idet hun er bange for at miste og bange for varige 2

7 mén hos barnet samt forestillingen om at familielivet ikke bliver som ventet. Denne sårbarhed kan påvirke tilknytningen mellem mor og barn (ibid.). 2.2 Sygeplejerskeperspektiv I Danmark findes der 17 neonatalafdelinger, som alle har kvalifikationer til at kunne behandle præmature børn med særlige behov. De fleste præmature børn ligger i kuvøse for at give dem luftfugtighed og varme. Ved behov er det præmature barn tilkoblet en monitor, hvor personalet herfra kan se barnets vitale værdier. Via elektroderne på barnets hud, kan personalet holde øje med vejrtrækning, hjerteaktivitet og iltmætning i blodet. Hvis der forekommer uregelmæssigheder i nogle af disse ovenstående vitale værdier udløses en alarm, som gør personalet opmærksom på dette (8). Da barnet ofte er tilkoblet en monitor kan dette være en fysisk barriere for moren, i forhold til at etablere en tilknytning. Det kan være svært for hende at have fokus på både barn og ledninger, og dermed kan dette afholde hende fra at turde holde sit barn. Dette giver sygeplejersken en udfordring, idet hun både skal varetage barnets fysiologiske behov, og samtidig skal støtte moren i at etablere en tilknytning til sit barn. Personalet på neonatalafdelingen er bevidste om, at det kan være overvældende og stressende at have et barn indlagt på denne afdeling (7). Dette er de opmærksomme på i deres pleje og behandling af det præmature barn, samt moren til dette. Sygeplejersken har en særlig funktion, idet hendes tilgang til moren kan medvirke til, at hun føler sig anerkendt og dermed føler sig tilpas og tryg i plejen af sit barn. Derudover kan sygeplejersken støtte moren i at få struktureret sin hverdag, således måltider og søvnmønstre fastholdes. Dette har indflydelse på morens tilgang til sit barn, idet hun bedre kan magte at være i situationen (ibid.) Vilkår på neonatalafdelingen Vilkårene ved at være indlagt på neonatalafdelingen er, at det præmature barn eksponeres for adskillige stressfaktorer; afbrudt søvn, akut miljø med alarmer, samt berøring i forbindelse med pleje og behandling, flere gange dagligt (6). Det præmature barns sanser er påvirket. Herunder er høresansen følsom, hvilket bevirker, at barnet ikke er i stand til at sortere uønskede lyde fra. (ibid). Derudover påvirker det præmature barns umodne nervesystem - og organer dets udvikling, eksempelvis er det smertelindrende system ikke fuldt udviklet, hvilket influerer på dets smertepåvirkning. Det præmature barn reagerer dermed stærkere på berøring end det mature barn og derfor giver dette sygeplejersken en særlig opgave i forhold til at støtte moren i, at håndtere sit barn. Barnet har både brug for stimuli og kontakt til at udvikle sig, men kan samtidig hurtigt blive overstimuleret, idet der ofte forekommer negativ stimuli på en neonatalafdeling og barnet har derfor brug for hvile (7). Personalet gør meget for at nedsætte 3

8 disse stressfaktorer, blandt andet ved Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP). NIDCAP er en metode til at støtte og vejlede forældrene i at kunne forstå barnets signaler, dette giver dem en bedre mulighed for at etablere kontakt til barnet samt at indgå i et samspil (7). Moren kan ligeledes hjælpe sit barn med at mindske disse stressfaktorer ved at lære at aflæse barnets signaler. På denne måde ved hun, hvornår barnet har fået nok stimuli og har brug for ro. Moren og personalet skal dermed være nænsom, hvilket kan være besværligt i plejen og behandlingen Det etiske dilemma Som sygeplejerske på en neonatalafdeling, vil der derfor være en række udfordringer og etiske dilemmaer i forbindelse med pleje og behandling af det præmature barn, samt i forhold til sygeplejerskens opgave i at vejlede moren i tilknytning til barnet. Sygeplejersken skal veksle mellem barnets psykologiske samt fysiske behov og dette kan give anledning til etiske dilemmaer. Et etisk dilemma er ifølge Jacob Birkler, når der optræder to eller flere regler, principper eller pligter i én konflikt (9). Sygeplejersken skal vælge, hvilken af de to behov hos barnet hun skal prioritere, trods det at ingen af de to muligheder alene vil være en acceptabel løsning. Barnets fysiologiske behov er førsteprioritet, da det handler om overlevelse (10). Dette tilsidesætter tilknytningen mellem mor og barn, og det er derfor en udfordring for sygeplejersken at støtte i at etablere denne tilknytning og hun skal således være ekstra opmærksom. Sundhedsstyrelsen ytrer sig således: Et meget vigtigt princip er, at moderen og det nyfødte barn ikke adskilles et princip, der i videst muligt omfang også bør opretholdes ved for tidlig fødsel eller sygdom hos barnet. (11). Ifølge sundhedsstyrelsens anbefaling bør mor og barn således ikke være adskilt, så vidt det er muligt. Grundet omstændighederne på neonatalafdelingen, vil barnet jævnligt være fysisk adskilt fra sin mor, idet barnets skrøbelighed ofte er udsat for mange procedurer. Muligheden for tilknytning på neonatalafdelingen besværliggør denne anbefaling, da de præmature børn ikke må overstimuleres. Grundet de mange procedurer, som medfører negativ stimuli, tilsidesættes morens mulighed for at etablere tilknytning gennem positiv stimuli, der eksempelvis indebærer hud mod hud kontakt (6). Dette vil fremover forkortes til HMH kontakt. Sygeplejersken varetager den omsorg en mor normal vil give, samt den instrumentelle pleje af barnet grundet dets tilstand. Moren har ikke kompetencer i de procedurer, der er på afdelingen og dermed tilsidesætter det hendes mulighed for at skabe en tilknytning med sit barn (7). Det 4

9 findes derfor interessant at undersøge, hvilke opgaver, der ligger til sygeplejersken i forhold til at hjælpe mor og barn til tilknytning under sådanne vilkår. 2.3 Tilknytning Bowlby beskriver tilknytning, som noget barnet udvikler til forældrene, når de beskytter og giver det omsorg. De sørger for en sikker base for barnet, hvoraf barnet fra denne base kan gå ud i verden og udforske og hvortil det kan vende tilbage med viden om, at det har tryghed og støtte ved forældrene (1). De børn, der ved at de har en sikker base hos forældrene, er ligeledes de børn, der har forældre, som opmuntrer og reagerer, når det kræves af dem. Hvis ikke barnet og forældrene relaterer en tæt kontakt, vil det have konsekvenser for barnets personlighed i dets senere udvikling. En tryg tilknytning er ifølge Bowlby et grundvilkår for barnets mentale udvikling (ibid.). Da sygeplejersken har til mål, at barnet udvikler sig mentalt sundt, er det derfor vigtigt at støtte mor og barn i tilknytningen (7). 2.4 Afgrænsning I dette afsnit, vil der blive redegjort for bachelorprojektets afgrænsning, som vil lede ud i projektets problemformulering. Ud fra Bowlbys teori vil der i projektet være fokus på tilknytning mellem mor og barn på neonatalafdelingen. På trods af, at Bowlbys teori tager udgangspunkt i, at omsorgspersonen såvel kan være far som mor, er der valgt at have fokus på tilknytningen mellem mor og barn. Tilknytning mellem mor og barn, på en neonatalafdeling, udfordrer Bowlbys teori, da han fremhæver vigtigheden i, at der opnås en tilknytning indenfor barnets første levemåneder, for at sikre barnets mentale udvikling. Gennem en ustruktureret litteratursøgning er der opnået en indsigt i, hvilke komplikationer det præmature barn eksponeres for på neonatalafdelingen. Der er indsamlet viden om, hvorledes barnet er følsom overfor stimuli, grundet den manglende udvikling, der ses hos barnet. Dette har betydning for tilknytningen, da det besværliggøre mødrene i, at kunne have HMH kontakt, øjenkontakt og andet idet, der skal tages hensyn til barnets risiko for overstimulering. Derved udfordres Bowlbys teori og gør dermed sygeplejerskernes opgave ganske særlig. Sygeplejersken skal støtte mor og barn i, at opnå en tilknytning indenfor barnets første levemåneder, trods omstændighederne. På baggrund af denne viden ønskes der at sætte fokus på det præmature barn i kuvøse, indlagt på neonatalafdelingen. Der opleves flere udfordringer for sygeplejersken, i forhold til at skabe tilknytning mellem mor og barn, når barnet ligger i kuvøse og derfor er dette i projektets fokus. Projektet tager dermed udgangspunkt i sygeplejerskens perspektiv og hendes opgave i 5

10 forbindelse med at støtte en tryg tilknytning mellem moren og hendes præmature barn. Dette leder frem til følgende problemformulering. 3.0 Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken støtte etableringen af tilknytning mellem mor og det præmature barn, der ligger i kuvøse, på neonatalafdelingen så barnets mentale udvikling støttes bedst muligt? 4.0 Metode I projektets problemformulering lægges der op til at skabe en forståelses af, hvordan sygeplejersken kan støtte etableringen af tilknytning mellem mor og barn på neonatalafdelingen. Derfor er det naturligt at tage udgangspunkt i Hans-Georg Gadamers videnskabsteori om hermeneutik, idet teorien har fokus på at forstå fænomener (12). I dette projekt er der valgt et litteraturstudie som metode, da der allerede findes eksisterende empiri på det pågældende område. Empirien, til at besvare projektets problemformulering, findes via en systematisk litteratursøgning. Der vil i de følgende afsnit redegøres for den hermeneutiske videnskabsteoretiske position, den systematiske litteratursøgning, begrundelse for valg af artikler samt projektets analysemetode. 4.1 Den hermeneutiske videnskabsteoretiske position Herunder vil der blive redegjort for forforståelse, horisont, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltningen. Dette er alt sammen fænomener knyttet til den hermeneutiske videnskabsteoretiske tradition og metode. Disse centrale begreber i hermeneutikken er relevante, idet de bidrager til at forstå og analysere empirien. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse. Ifølge Gadamer er forståelse en måde at være til på i verdenen. Vi som mennesker vil til hver en tid fortolke den verden, vi er en del af. Hertil kommer forforståelsen, denne går forud for forståelsen. Som menneske forstår vi verdenen, ud fra vores forforståelse. Gadamer sætter lighedstegn mellem forforståelse og fordomme. Fordomme er menneskets forventninger og formeninger og skal således ikke anskues som noget negativt. Som menneske vil vi altid anvende vores fordomme og der igennem fortolke verdenen. For ikke at påvirke sin forståelse kræver det, at man kan 6

11 sætte sin forforståelse i spil. Derfor skal man i henhold til Gadamer være bevidst om denne. Menneskets fordomme danner tilsammen en horisont, som er det synsfelt, hvorfra man anskuer verden. Horisonten er individuel og er dannet ud fra menneskets tidligere erfaringer, viden, opdragelse mm. Horisonten kan udvides, i takt med at mennesket forstår noget nyt, idet den nye forståelse bliver en del af forforståelsen. Hertil skabes den hermeneutiske cirkel da det, som forstås kun forstås på baggrund af det, der allerede forstås. Den hermeneutiske cirkel er således en forståelsesproces. Der opstår et cirkulært forhold mellem helheds- og delforståelsen. Helheden forstås i kraft af delene og delene forstås i kraft af helheden. For at opnå en forståelse, der er så tro mod sagens oprindelige budskab som muligt, kræves det at delene må verificere helheden og omvendt. Ved at en ny delforståelse ændrer helhedsforståelsen, vil der ifølge Gadamer være tale om en horisontsammensmeltning. Med dette menes der, at to horisonter belyser noget i det samme lys. Hermed deles der en forståelse og der opnås en ny fælles forståelse for sagen. Det skal pointeres, at man ikke kan forlade sin horisont eller overtage en andens, men ved at sætte sin forforståelse på spil, vil man kunne nærme sig den andens horisont. Her tydeliggøres forståelsens cirkularitet, idet der dannes en ny delforståelse, som udformes ud fra forforståelsen, der igen udformes qua den nye delforståelse osv. (13). Vores forforståelse fremkommer i problembeskrivelsen, hvor vi har en formodning om, at tilknytning mellem mor og barn er vanskelig at etablere på en neonatalafdeling og at sygeplejerskens opgaver er udfordret under sådanne vilkår. 4.2 Systematisk litteratursøgning Projektets metode er et litteraturstudie og hertil skal der anvendes empiri, der findes via en systematisk litteratursøgning. Den systematiske litteratursøgning vil herunder blive beskrevet. For at udpege de dele der skal søges viden om, er problemformuleringen indsat i en PICOstruktur. Figur 1: PICO-struktur 7

12 Der er foretaget en struktureret litteratursøgning i CINAHL Complete, da denne internationale database er sygeplejefaglig og dermed er relevant for projektets problemformulering (14). Figur 2: Søgeord i CINAHL Complete Søgeordene i figur 2 er anvendt i den systematiske litteratursøgning og er fundet ved inspiration fra Google Scholar samt referencer med samme emneområde. De søgeord i figuren, der er anvendt med.. er søgt som CINAHL Headings og søgeord angivet med MM er søgt som Major Concept. Disse søgeord er internt kombineret med OR, på denne måde udvides søgningen. Efterfølgende er blokkene kombineret med AND, dette gøres for at indskrænke søgningen. Dette resulterede i 103 hits. Derefter er der udvalgt in- og eksklusionskriterier. For at få den nyeste viden er der valgt, at artiklerne skal være publiceret indenfor de sidste ti år. Da engelsk og nordisk er de sprog, vi mestrer er dette ligeledes inkluderet. Efter indskrænkelse af in- og eksklusionskriterier resulterede dette i 64 hits. De fundne artikler bliver sorteret i tre trin. Først efter overskrift, dernæst efter abstrakt og til sidst efter gennemlæsning. Efter første trin, findes 11 artikler relevante. Der er efterfølgende læst abstrakt på de 11 artikler. Her er syv artikler yderligere fravalgt, grundet et andet fokusområde, end det projektets problemformulering søger svar på. Dette giver fire artikler tilbage til gennemlæsning (15). En anden artikel sorteres fra, da forfatteren er sygeplejerskestuderende og tager udgangspunkt i de erfaringer, hun har erhvervet sig på sit praktikophold på neonatalafdelingen. Tre artikler har samme fokusområde i forhold til, hvordan sygeplejersken kan støtte forældrene i at mestre det at have et præmaturt barn. Heraf udvælges den artikel, der findes mest relevant og denne vil blive anvendt i analysen (16). Til søgningen er der endvidere anvendt PsycINFO, som er en bibliografisk database vedrørende psykologiske aspekter af eksempelvis sygepleje, sociologi og fysiologi. Da problemformuleringen omhandler nogle af disse emner, findes denne database relevant (17). 8

13 Figur 3: Søgeord i PsycINFO Ordene, som er markeret med.. er søgt via Thesaurus som er kontrolleret emneord. De resterende ord er søgt som fritekst. Der er anvendt samme søgestrategi med OR og AND samt in- og eksklusionskriterier som ved ovenstående søgning. Denne søgning giver 115 hits. Artiklerne bliver som før, sorteret i tre trin. Efter sortering af overskrifter var 12 artikler relevante. Ved gennemgang af abstrakt udelukkes otte artikler, da de ikke havde relevans for projektets problemformulering. Dette udleder fire artikler til gennemlæsning. To artikler er yderligere sorteret fra, grundet disse ikke er tilgængelige, hverken i Google Scholar eller i Exlibris. Ved gennemlæsning af de to valgte artikler, udelukkes den ene, idet denne ikke er relevant. Dette resulterer i én artikel til udarbejdelse af analysen (18). 4.3 Vurdering og begrundelse for valg af artikler I nedenstående afsnit bliver der kort redegjort for, hvilke udvalgte artikler, der anvendes i projektets analyse og hvorledes disse er relevante i forhold til, at besvare projektets problemformulering. GETTING CONNECTED: HOW NURSES CAN SUPPORT MOTHER/INFANT ATTACHMENT IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT Artiklen (16) er et kvalitativt litteraturreview og er udgivet i Australian Journal of advanced nursing i år Den er skrevet af sygeplejelæreren Hayley Kearvell og lektor Julian Grant. Formålet med denne artikel er at undersøge, hvordan sygeplejersker kan støtte mor og barn dyaden på en neonatalafdeling, samt hvordan sygeplejerskerne aktivt kan støtte tilknytningen mellem mor og barn. Denne artikel vurderes at være relevant, idet vores problemformulering 9

14 retter sig mod sygeplejerskens opgave i forhold til at støtte tilknytningen mellem mor og det præmature barn. Artiklen er peer-reviewed og vurderes ved hjælp af CASP (19). Se bilag 3. BALANCING PRETERM INFANTS DEVELOPMENTAL NEEDS WITH PARENTS READINESS FOR SKIN-TO-SKIN CARE: A PHENOMENOLOGICAL STUDY Artiklen (18) er et kvalitativt studie. Det er udgivet i tidsskriftet International Journal of Qualitative Studies on Health and Wellbeing i år Artiklen er skrevet af Ingjerd Gåre Kjymre, der er pædiatrisk sygeplejerske og professor Terese Bondas. Formålet er at forklare essensen af sygeplejerskernes, på neonatalafdelingen, oplevelser i forbindelse med implementering af HMH kontakt. Denne findes relevant, da HMH kontakt er en metode til at støtte etableringen af tilknytning mellem mor og barn. Da projektets problemformulering retter sig mod at undersøge sygeplejerskens opgave i forbindelse med etablering af tilknytning mellem mor og barn, findes denne hermed relevant. Artiklen er peer-reviewed og kvalitetsvurderet ved brug af CASP. Se bilag Metode til at analysere og fortolke artiklerne I dette litteraturstudie vil hermeneutikken danne grundlag for analysen af de inkluderede artikler. Metoden til analysen er inspireret af Dahlager og Fredslund, der beskriver en hermeneutisk tekstanalyse ud fra fire trin. For at opnå en forståelse, der er så tro mod artiklernes oprindelige budskab som mulig, er de to første trin inspireret af fænomenologien. Her tilstræbes det at sætte forforståelsen i parentes. At sætte sin forforståelse i parentes er ikke muligt som hermeneutisk, idet man forstår sagen gennem sin forforståelse. Derfor er en fænomenologisk tilgang ikke ønskværdig i hele analyseprocessen. De fire trin i den hermeneutiske analyse består af helhedsindtryk, identifikation af de meningsbærende enheder, operationalisering samt rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning. Dette synliggøres i det nedenstående (12). Helhedsindtryk I dette trin gennemlæses artiklerne, for at opnå et helhedsindtryk. Det tilstræbes at efterkomme den fænomenologiske tilgang, hvor forforståelsen sættes i parentes, idet artiklerne forstås i sin reneste form og ikke påvirkes af forforståelsen (ibid.). Identifikation af de meningsbærende enheder I dette trin efterstræbes en fænomenologisk tilgang, idet der er fokus på artiklernes budskab, fremfor at der forsøges at finde en dybere mening i artiklerne. Herunder udvælges menings- 10

15 bærende enheder ud fra artiklerne, der er relevante i forhold til projektets problemformulering. Herefter foretages en meningskategorisering, hvor de fundne meningsbærende enheder tildeles en kategori (ibid.). Operationalisering I dette trin gennemgås og operationaliseres de fundne kategorier fra trin to, idet trin to resulterer i adskillige kategorier, der kan struktureres på anden vis. Ved at gennemgå og operationalisere kategorierne, opnås der en indsigt i, hvorvidt de meningsbærende enheder er tilpasset kategorierne. Herunder overvejes hvad den enkelte kategori dækker over, hvorledes kategorien har flere egenskaber og hvorvidt den kan inddeles i underkategorier mm. (ibid.). I dette trin synliggøres den hermeneutiske cirkel, idet der ved udarbejdelse af kategoriseringen, som her skal forstås som artiklens dele, opnås en forståelse for artiklens helhed. Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning I dette trin er der fokus på, hvorledes artiklerne kan besvare projektets problemformulering. Kategorierne sammensættes på en ny måde, da der fokuseres på relationerne mellem kategorierne fra de enkelte artikler. De sammenlignelige kategorier samles til overordnede kategorier. Disse overordnede kategorier, som udvælges, har betydning for den nye forståelse af projektets problemformulering. I rekontekstualiseringen forstås og fortolkes artiklerne, således at de ses i deres helhed samt kontekst, og der arbejdes hermed ud fra en hermeneutisk tilgang (ibid.). 5.0 Problembearbejdelse Til analysen af de to artikler er der, som ovenfor beskrevet, anvendt Dahlager og Fredslunds hermeneutiske tekstanalyse, der konstituerer fire trin (ibid.) Der er i trin et foretaget en gennemlæsning af artiklerne, med henblik på at skabe et helhedsindtryk af hver enkelt artikel. Der er forsøgt at tilstræbe en fænomenologisk tilgang, hvor artiklernes oprindelige budskab bevares. Velvidende at forforståelsen ikke altid kan sættes i parentes, er der foretaget en gennemgang af den individuelle forståelse af artiklerne. Formålet er her at opnå en tilnærmelsesvis fælles forståelse, der er så tro mod artiklernes oprindelige budskab som muligt. Herefter er der i trin to fundet de meningsbærende enheder ud fra hver artikel. De meningsbærende enheder er dem, der kan støtte i besvarelsen af problemformuleringen. Herunder er der ligeledes fokus på det uventede, da der kan forekomme enheder, der afviger fra forforståelsen om, at 11

16 det er vanskeligt for sygeplejersken at støtte etablering af tilknytning mellem mor og barn på en neonatalafdeling. De meningsbærende enheder fra hver artikel er efterfølgende tildelt en kategori. I trin tre er der foretaget en revision af de adskillige fundne kategorier fra hver artikel. Da nogle af kategorierne dækker over lignende meningsbærende enheder er disse kategorier, inden for hver artikel, slået sammen. Endvidere er enkelte kategorier i hver artikel opdelt i underkategorier. Dette resulterer i færre kategorier, hvor enkelte har underkategorier. I trin fire fokuseres der på relationerne mellem kategorierne fra artiklerne. Det undersøges, hvorvidt enkelte kategorier kan krydses på tværs af artiklerne, da disse indeholder lignende meningsbærende enheder. Herefter udvælges de kategorier, der bedst kan besvare projektets problemformulering. De udledte kategorier nævnes i det nedenstående afsnit. Først vil kategorierne samt underkategorien fra artiklen af Kymre og Bondas blive nævnt og dernæst nævnes de sammensatte kategorier og de dertilhørende underkategorier fra begge artikler. Kategorierne fra artiklen af Kymre og Bondas: Sygeplejerskens anvendelse af NIDCAP Sygeplejerskens imødekommelse af morens parathed til tilknytning o Hvordan influerer morens parathed på barnets mentale udvikling? Sammensatte kategorier og de dertilhørende underkategorier fra artiklerne af Kymre og Bondas samt Kearvell og Grant: Interaktionen mellem moren og sygeplejersken o Sygeplejerskens støttende funktion i interaktionen med moren o Kommunikation i interaktionen mellem moren og sygeplejersken o Sygeplejerskens opgave ved mor-barn dyaden Tilknytning o Hud mod hud kontakt o Amning o Succesoplevelser styrker tilknytningen mellem moren og det præmature barn Barrierer ved etablering af tilknytning Der vil i den videre analyse blive udarbejdet en stringent beskrivelse af de udledte kategorier fra artiklerne. 12

17 5.1 Sygeplejerskens anvendelse af NIDCAP En af de udledte kategorier er sygeplejerskens anvendelse af NIDCAP. Denne kategori udspringer sig fra artiklen Balancing preterm infants developmental needs with parents readiness for skin-to-skin care: a phenomenological study af Kymre og Bondas (18). Kategorien omhandler sygeplejerskens anvendelse af NIDCAP og hvorledes denne metode har en indvirkning på tilknytning mellem mor og hendes præmature barn. Artiklen beskriver NIDCAP som en teoribaseret omsorgsmodel. Den fokuserer på en detaljeret aflæsning af det individuelle spædbarns adfærdsbehov i forhold til at støtte og forbedre spædbarnets styrker og evnen til selvregulering. Sygeplejersken anvender NIDCAP i sit arbejde med mor og barn, da dette bidrager til barnets mentale udvikling, hvilket fremhæves i følgende citat: From being concerned primarily with a child s physiological condition, nurses today are strongly aware of a child s various and complex needs, not least the importance of child-parent attachment. The findings in this study indicate that the experienced change has moved even further against an increased focus on the developmental needs in preterm infants, which some participants addressed to NIDCAP theory (ibid). Artiklen beskriver ligeledes overgangen fra at sygeplejersken, der tidligere havde fokus på barnets signaler samt ansvar for at respondere på disse, til at det nu er moren, som skal lære at forstå sit barns behov. I følgende citat ses det at moren, ved brug af NIDCAP, lærer at aflæse barnets signaler: There is much you don t notice if you close the incubator doors, and there is another focus when they are skin to skin (D2) reflects the common experience that parents perceive signals of stress and discomfort, which helps them quickly provide stability, and in responding early they prevent alarming monitors (ibid). Sygeplejersken mener dermed, at NIDCAP har indflydelse på tilknytningen mellem mor og barn. Når moren lærer at respondere på sit barns behov, giver dette en bedre forudsætning for at have en længerevarende og vellykket HMH kontakt. Dette understøttes ligeledes i følgende citat: When they get to know each other, they relax and parents can give something to the child that we cannot (ibid). NIDCAP kan derfor ses som en af sygeplejerskens opgaver og arbejdsredskaber i forhold til at støtte til at etablere tilknytning mellem mor og barn. 5.2 Sygeplejerskens imødekommelse af morens parathed til tilknytning Denne kategori er ligeledes udledt fra ovenstående artikel af Kymre og Bondas. Det fremgår i artiklen, at det ikke er usædvanligt for sygeplejersken at bruge nogle dage på at forberede moren på at holde sit barn efter fødslen. At forberede moren kræver at sygeplejersken imødekommer morens parathed, således det bliver en god oplevelse for både mor og barn. Dette 13

18 udtrykkes i citatet: We cannot push them too hard, but we may sometimes be impatient in getting started with SSC. The outcome is normally good, though we have to go step by step to get there (18). Sygeplejersken skal have fokus på morens parathed og være opmærksom på, at nogle mødre har brug for mere støtte og opmuntring i mødet med deres præmature barn. Sygeplejerskens opgave i forbindelse med at forberede moren på hendes moderlige rolle overfor barnet, kommer blandt andet til udtryk i det følgende citat: However, the current attitude includes encouraging both parents with strength and understanding of themselves as the most important caregivers in that initiating SSC as soon as possible after birth, and as much as possible, is dependent on parents readiness for their necessary participatory presence (ibid). For at opnå succes i etableringen af en tryg tilknytning mellem mor og barn, er det derfor vigtigt at sygeplejersken imødekommer morens parathed Hvordan influerer morens parathed på barnets mentale udvikling? Morens parathed spiller en rolle i forhold til tilknytningen mellem mor og barn og dermed barnets mentale udvikling. Sygeplejersken erkender, at der er sket en udvikling på neonatalafdelingerne, da tilknytning og herunder HMH kontakt har fået en vigtigere betydning for barnets udvikling og dermed er dette kommet mere i fokus. The nurses argued that SSC means improved infant developmental and future health, and that both brain and body develop better (ibid). Det fremgår i citatet at HMH kontakt både har indflydelse på barnets mentale udvikling og ligeledes på barnets helbred. Det er derfor essentielt, at sygeplejersken har moren med fra start og imødekommer hendes parathed, således at hun kan mestre sin moderlige rolle, der i sidste ende har indvirkning på barnets mentale udvikling. 5.3 Interaktionen mellem moren og sygeplejersken Denne kategori er sammensat ud fra meningsbærende enheder fra artiklen af Kymre og Bondas (18) samt artiklen af Kearvell og Grant (16). I artiklen Getting connected: how nurses can support mother/infant attachment in the neonatal intensive care unit af) pointeres det, at sygeplejersken skal være rollemodel for moren. For at moren kan etablere en tilknytning til sit barn, kræver det at sygeplejersken er støttende og har en god relation til moren. For at skabe en god relation, fordrer det at sygeplejersken er åben i forhold til at besvare spørgsmål. Desuden skal sygeplejersken agere tillidsfuldt og ikkedømmende overfor moren. Sygeplejerskens opgaver i forhold til at kunne interagere med moren, understøttes af følgende citat:... promoting nurse mother interaction through psy- 14

19 chosocial support and communication by establishing a trustful and caring relationship can enhance the mother-infant attachment process (ibid). Dette understreges ydermere i artiklen af Kearvell og Grant, idet der nævnes at moren, der oplever omsorg fra sygeplejersken, er mere tilbøjelig til at kunne opbygge et positivt forhold til sit præmature barn. Moren oplever en større tilfredsstillelse og selvtillid, når sygeplejersken underviser, støtter og opmuntrer hende i den daglige pleje af sit barn. Dog nævnes det i artiklen (16) at der opnås en større deltagelse fra moren, når det er i sammenspil med den primære sygeplejerske, da moren og sygeplejersken kender hinanden og derved kan moren imødekomme kravene om en øget deltagelse. Ligeledes ved den primære sygeplejerske, hvad moren kan og hvad hun endnu ikke har fået tillært sig (ibid). I artiklen af Kymre og Bondas (18) oplever sygeplejersken en udfordring i forhold til at skulle dele ansvaret, for det præmature barn, med moren. Dette kommer til udtryk i citatet: they are challenged in balancing how to share the responsibility of preterm newborns with the parents (ibid). Sygeplejersken beskriver at der ses en udfordring i at dele ansvaret med moren, idet hun ikke har den fulde adgang til barnets tilstand. Hendes overblik over barnets tilstand kan være besværliggjort ved HMH kontakt. Sygeplejersken må dog tilpasse sig, da denne metode er i høj prioritet i etablering af tilknytning mellem mor og barn. Interaktionen mellem moren og sygeplejersken har derfor en vigtig rolle, i forhold til etablering af tilknytning mellem mor og barn Sygeplejerskens støttende funktion i interaktionen med moren Sygeplejersken har en støttende funktion i arbejdet med moren og det præmature barn. Herunder er der forskellige måder, hvorpå sygeplejersken kan være støttende. I artiklen af Kearvell og Grant (16) beskrives sygeplejerskens funktion blandt andet gennem en psykosocial støtte til moren. Denne tilgang kan hjælpe moren til at håndtere de adskillige krav, der forventes, og dermed have tid og energi til at kunne etablere en tilknytning til sit barn. Dette understreges i citatet:... that positive psychosocial support by nurses helped to facilitate motherinfant attachment within the neonatal intensive care unit (ibid). Måden hvorpå sygeplejersken kan være støttende er ved en sensitiv tilgang, idet hun kan støtte moren til den moderlige respons til barnet. Dette understøttes af Kymre og Bondas (18): It is considered important to be sensitive and not make parents feel guilty for not being there continuously. For at kunne støtte morens følelsesmæssige sorg og hjælpe hende gennem krisen, der ofte opstår hos mødre til præmature børn, kræver det at sygeplejersken kan samarbejde med moren. I artiklen af Kearvell og Grant (16) beskrives det, hvordan sygeplejersken kan dæmpe 15

20 den moderlige angst, ved at levere støtte og assistance samt at have en positiv og opmuntrende tilgang til moren. Sygeplejerskens støttende funktion influerer på morens oplevelse og mestring i forhold til etablering af tilknytning til det præmature barn, idet den moderlige rolle styrkes ved succesoplevelser, som blandt andet opnås med støtte fra sygeplejersken Kommunikation i interaktionen mellem moren og sygeplejersken I artiklen af Kearvell og Grant (16) kommer det til udtryk at sygeplejerskens verbale og nonverbale kommunikation, har en indflydelse på morens tilstand. Det beskrives, hvordan sygeplejersken via smalltalk kan facilitere til den moderlige rolle, da det bidrager til at moren føler sig rolig samt får selvtillid. I citatet: Nurses who engage with mothers are good listeners and share their observations with the mother (ibid) nævnes det, at sygeplejersken skal inddrage moren i barnets tilstand. Udover at give moren en følelse af selvtillid og ro, kan sygeplejersken gennem kontinuerlig information og opdateringer omkring barnets helbred, hjælpe moren til at forstå barnets helbredsmæssige behov, hvilket mindsker morens angst. I følgende citat: They also talk about the infant with the mother, asking open ended questions which allow the mother to feel like they are good mothers, who are involved in their baby s care (16) henvises der ligeledes til vigtigheden af kommunikation og morens deltagelse i plejen til barnet. Ifølge artiklen af Kearvell og Grant fordres det af sygeplejersken, at hun skal have gode kommunikative færdigheder, idet kommunikation er fundamental for at kunne bidrage til en succesfuld pleje Sygeplejerskens opgave ved mor-barn dyaden I artiklen af Kearvell og Grant (16) pointeres det, at en af sygeplejerskens opgaver er at minimere adskillelsen mellem mor og barn. Sygeplejersken skal dermed støtte til at etablere HMH kontakt, amning samt sørge for at moren er aktivt deltagende i plejen af barnet. I det følgende citat tydeliggøres, hvorledes sygeplejersken kan støtte til interaktionen mellem mor og barn: This study also concludes that nurses who encourage mother-infant interaction through kangaroo care (KC), breastfeeding, participation in routine care, alongside mothernurse interaction through psychosocial support and effective communication, are central to helping the vital connections between the mother and her infant (ibid). Sygeplejerskens tilgang har ligeledes indflydelse på interaktionen mellem mor og barn, dette understøttes af følgende citat: Importantly, involvement in their infants care was only possible with a positive and shared attitude of nurse (ibid). Sygeplejersken, der opmuntrer til plejende handlinger og kontakt såsom berøring, samtale, sang, omsorg, amning samt respondering af adfærdsmæssige behov er centrale i relation til at kunne etablere en tilknytning mellem mor og barn (ibid). 16

21 5.4 Tilknytning Ifølge artiklen af Kearvell og Grant er det mere sandsynligt for moren at etablere en tilknytning til sit præmature barn, hvis hun har mulighed for at se og have fysisk kontakt med barnet kort tid efter fødslen. Tilknytning kan ifølge artiklen etableres ved HMH kontakt, hermed er moren tættere på barnet og har mulighed for at aflæse barnets signaler og respondere på disse. Dette understøttes blandt andet af følgende citat: The process of reciprocity is adaptive as the mother learns to recognise her infants cues, adapt to her behaviours and responses and meet the needs of her infant (ibid). Artiklerne (16,18) beskriver forskellige metoder, hvorpå sygeplejersken kan støtte til tilknytning. Dette er opdelt i HMH kontakt, amning og succesoplevelser mellem mor og barn. Disse metoder til tilknytning, vil være underkategorier til denne kategori Hud mod hud kontakt Udover at HMH kontakt har en betydning i forhold til tilknytning mellem mor og barn, har det i henhold til artiklen af Kymre og Bondas (18) en positiv indflydelse på barnets tilstand, idet at det kan medvirke til at barnet bliver stabilt. Dette understøttes af Kearvell og Grant, der beskriver effekten af Kangaroo Care (KC), hvilket HMH kontakt har rod i: KC has a positive, multidimensional impact on mother-infant interaction and attachment, infant development and self regulation as well as the mother s mood and behavior (16). Det positive udfald af HMH kontakt motiverer sygeplejersken til at støtte til udførelsen af denne. Dette indebærer ydermere at opmuntre moren til HMH kontakt, hvilket sygeplejersken skal gøre ved at dele sin viden. Det giver ligeledes et resultat af, at dele ansvaret for plejen af det præmature barn. I citatet: The nurses, however, emphasized their responsibility in securing safety and stability for the preterm in SSC, which means they are still there to support parents and to watch infants medical condition (18) beskrives det, hvorledes sygeplejersken fortsat har nogle sygeplejefaglige ansvarsområder på trods af, at hun deler ansvaret med moren. Sygeplejerskens opgave i forhold til at sikre barnets sikkerhed og stabilitet indebærer at støtte til en vellykket HMH kontakt. Denne kan opnås ved, at sygeplejersken støtter moren i at være rolig, således det ikke bliver stressende for hverken mor eller barn, da dette kan resultere i en ustabil tilstand hos barnets (ibid). I artiklen af Kymre og Bondas beskrives det, at HMH kontakt også har en virkning på barnets vægt i forbindelse med vægtøgning, samt en bedring af kvaliteten af søvn hos barnet. Derudover har metoden også en virkning hos moren, idet hun får en succesoplevelse, når hun får sit barn til at falde til ro på sit bryst (ibid). 17

22 Sygeplejerskens opgave er herunder at være bevidst om, at moren er en af de vigtigste omsorgsgiver for barnet, derfor ligger der en opgave i at dele ansvaret med moren, som herunder inkluderer at støtte til HMH kontakt mellem mor og barn Amning Ifølge artiklen af Kearvell og Grant (16) er amning en metode til at etablere en tilknytning mellem mor og barn. Denne metode anvendes, når det præmature barn er medicinsk stabilt. Amning er en støttende intervention som sygeplejersken skal opmuntre til, idet amning styrker relationen mellem mor og barn. Amning har således en vigtig betydning i forhold til mor og barn. Dette understøttes af følgende citat: Breastfeeding has also found to be extremely important to mothers of term and preterm infants in contributing to care and being close to their baby (ibid). Ved at sygeplejersken støtter til amning opnår metoden sit formål, som er tilknytning, tryghed og gensidig velvære. Artiklen understreger, at amning i denne sammenhæng ikke skal ses som en metode, hvorpå barnet får føde, men en metode til tilknytning Succesoplevelser styrker tilknytningen mellem moren og det præmature barn Moren kan opnå succesoplevelser gennem forskellige metoder til tilknytning. I artiklen af Kearvell og Grant (16) nævnes morens aktive deltagelse til plejen af sit barn, som en metode til tilknytning. Denne metode bevirker at moren får en følelse af selvtillid, tilknytning og involvering. Dette kommer ligeledes til udtryk i citatet: Mothers who were involved in their infants care in the neonatal intensive care unit were enabled to take up their authority as a mother and make decisions about their infants care, establishing a positive attachment (ibid). Udover morens deltagelse, beskrives amning som en fysisk nærkontakt mellem mor og barn, hvilket giver moren en følelse af vigtighed og normalitet. I artiklen (16) beskriver mødrene at KC er en metode til at forbedre tilknytningen til deres præmature barn. Succesfulde oplevelser af KC giver moren en følelse af gensidig velvære og opmuntring, hvilket ellers er besværliggjort under omstændighederne på neonatalafdelingen. I citatet fremgår den positive effekt af KC:...mothers felt an intense feeling of connectedness during KC, which provided them with a sense that they were nurturing their infant. This in turn enhanced maternal confidence (ibid). Desuden udtrykte mødrene KC som en varm, afslappet og tryg oplevelse, der bevirker at både mor og barn får mulighed for at lære hinanden at kende på en mere hensigtsmæssig måde. Disse succesoplevelser hos mor og barn understreger vigtigheden i, at sygeplejerskens opgave er at støtte til disse metoder. 18

23 5.5 Barrierer ved etablering af tilknytning I artiklen af Kearvell og Grant (16) beskrives forskellige faktorer, som har en negativ indflydelse på tilknytningen mellem mor og barn. Herunder kan oplevet stress, i forhold til at have et præmaturt barn indlagt, påvirke relationen mellem mor og barn og dermed deres mulighed for etablering af tilknytning. Det ukendte miljø kan føre til en følelse af angst, nervøsitet samt begrænse morens mulighed for verbalt at kunne udtrykke sine individuelle behov. Det beskrives i artiklen at dette giver en usikkerhed, hvilket tydeliggøres i følgende citat: These authors also discovered that not all mothers had the ability and confidence to assert their own management of their infants in this environment (ibid). Morens usikkerhed kan ligeledes komme fra fiasko oplevelser. Artiklen af Kymre og Bondas (18) beskriver, hvorledes en fiasko oplevelse optræder, når en mor er nødsaget til at lægge sit barn tilbage i kuvøsen, idet barnet ikke føler sig tryg. Dette oplever moren som et nederlag, hvilket gør hende usikker i hendes tilgang til barnet. Morens usikkerhed opstår ikke kun i fiasko oplevelserne, men allerede i det første møde med sit barn. Dette er fremhævet i citatet: They often see that parents are insecure and scared, with a tendency to think the newborn is safer and better off in the incubator, but when they get started, they continue to do it every day (ibid). Der forekommer nogle barrierer i forhold til at praktisere KC. Disse barrierer benævnes som barnets sikkerhed, sygeplejerskens modvilje, sygeplejerskens frygt for at noget går galt samt begrænset personale tid (16). Dette understøttes i følgende citat: Although nurses recognized the benefits of KC they also expressed some concerns that impacted on their capacity to implement KC. These included minimal space in the NICU, fear of dislodging equipment, staff shortages to supervise the technique and minimal time to prepare the infant and educate the mother (ibid). Sygeplejersken oplever også en barrierer, da det kræver meget af hende at skabe en god relation til moren, både i forhold til sygeplejerskens personlige adfærd samt hendes kapacitet. Sygeplejersken beskriver interaktionen med moren som en del af det mest udfordrende ved hendes arbejde (ibid). 6.0 Diskussion I dette afsnit vil udvalgte fund fra analysen blive diskuteret og ny teori vil indgå i diskussionen. Herefter vil de metodiske overvejelser, i forhold til projektet, blive diskuteret. 19

24 6.1 Diskussion af analysen I diskussionen inddrages sygeplejeforsker Kari Martinsens teori om fra lidelse til livsmod, det faglige skøn, sansning og tydning samt svag paternalisme (20,21). Endvidere impliceres psykolog Albert Banduras teori om self-efficacy (22). Et gennemgående fund i begge artikler er, at sygeplejersken skal støtte moren i etableringen af tilknytning til sit præmature barn gennem HMH kontakt. Kymre og Bondas (18) samt Kearvell og Grant (16) pointerer, at HMH kontakt styrker tilknytningen mellem moren og det præmature barn. Derudover har dette en positiv indvirkning på barnets mentale udvikling. Desuden pointeres det af Kearvell og Grant (16) at det positive udfald af HMH kontakt, motiverer sygeplejersken til at støtte til udførelsen af denne. Motivationen er vigtig for sygeplejersken, da artiklen endvidere beskriver, at sygeplejersken er bange for at miste kontrollen og frygter for at barnet bliver ustabilt når det tages ud af kuvøsen. Denne usikkerhed hos sygeplejersken, kan være en hindring i at støtte til HMH kontakt og derfor er det vigtigt at sygeplejersken bliver motiveret af det positive udfald, der er ved HMH kontakt. Netop fordi sygeplejersken kan føle en usikkerhed, understreger Kari Martinsen at sygeplejersken skal anvende sit faglige skøn. Det faglige skøn er et tydningsarbejde, hvor fagkundskab og moral bliver et. Det faglige skøn sikrer sig, at sygeplejersken kan handle rigtigt sammen med patienten. Hun skal således inddrage en følsom og sanselig forståelse i sin faglige viden (20). Det faglige skøn afhænger således af erfaring, viden om patienten samt faglig viden. Sygeplejerskens faglige viden, i dette tilfælde, er at HMH kontakt har et positivt udfald, men ligeledes er der en risiko for, at barnet kan blive ustabilt. Den faglige viden kan, som tidligere nævn, ikke stå alene, hertil kommer erfaringer og viden om patienten, der influerer på sygeplejerskens faglige skøn i forbindelse med udførelsen af HMH kontakt. Det kan være en udfordring for sygeplejersken, hvis ikke hun har tilstrækkelig erfaring og viden om patienten. Derfor kan det være nødvendigt at sparre med andet personale, idet Kari Martinsen understreger, at sygeplejersken i enhver situation skal handle til patientens bedste. Et andet fund fra analysen er vigtigheden af succesoplevelser hos moren og det præmature barn. Ifølge Bandura styrker succesoplevelser menneskets self-efficacy, som i dette tilfælde er moren. Banduras teori om self-efficacy omhandler menneskets tro på egne evner til at udøve kontrol over egen funktion og over begivenheder, som påvirker menneskets liv. Bandura opstiller fire kilder til self-efficacy, disse er mestringsoplevelser, sociale rollemodeller, social overtalelse og stress. Mestringsoplevelser indebærer succesoplevelser, der bidrager til at skabe en stærk tro på den personlige self-efficacy og hvor fiaskooplevelser ødelægger denne tro. 20

25 Sociale rollemodeller kan give en større tiltro til, at man kan mestre opgaver, som man førhen har oplevet succes med samt hvis ligheden mellem rollemodellen og personen er stor, virker rollemodellens succes- og fiaskooplevelser mere overbevisende. Social overtalelse omhandler andres tro og verbale overbevisning om, at en person er i stand til at løse bestemte opgaver. En sådan overbevisning medfører at personen sandsynligvis anstrenger sig yderligere og er mere vedholdende i opgaven, end hvis personens tvivl fremkom. Niveauet af stress har ligeledes indflydelse på self-efficacy (22). Det beskrives i artiklen af Kearvell og Grant (16) at succesoplevelser, blandt andet i forbindelse med HMH kontakt, giver moren en følelse af selvtillid. Ligeledes pointerer de, hvordan fiaskooplevelser, i samme forbindelse, kan medvirke til en usikkerhed hos moren. I artiklen af Kymre og Bondas (18) beskriver de, hvordan mødrene oplever en følelse af nederlag, når de er nødsaget til at lægge barnet tilbage i kuvøsen, hvilket kan medføre at mødrene føler en usikkerhed i, hvorvidt de har gjort handlingerne korrekt. Ifølge Banduras teori kan sådan en fiaskooplevelse komme til at fylde mere end de oplevelser, der lykkedes. Der ses dermed en balancegang mellem at støtte moren til succesoplevelser, der sommetider kan resultere i fiaskooplevelser. Sygeplejersken kan gennem sine kommunikative færdigheder redegøre for, hvorfor barnet har brug for ro, således moren ikke oplever det som en fiaskooplevelse. Dette er især vigtigt for at moren kan mestre sin moderlige rolle, da sådan en fiaskooplevelse kan ødelægge hendes tro på egne evner. Hertil kan Kari Martinsens fænomen om sansning inddrages. Om sansning siger Kari Martinsen, at dette er én af de to egenskaber, i det faglige skøn, som sygeplejersken skal besidde i sit samspil med patienten. Sygeplejersken sanser gennem det indtryk, hun danner sig af patienten. Dette gør hun ud fra sit blik, lytten, holdning samt sine færdigheder i plejen og berøringen. Det er derfor sygeplejerskens opgave at sanse morens usikkerhed, således at sygeplejersken kan støtte hende i at opnå succesoplevelser, der kan øge hendes self-efficacy. I artiklen af Kearvell og Grant (16) nævnes det, hvorledes samspillet mellem sygeplejersken og moren er bedst, når det foregår med den primære sygeplejerske. Det beskrives, at den primære sygeplejerske har en bedre forudsætning for at kende til de opgaver, moren har tillært sig og ligeledes ved hun, hvad moren fortsat mangler at få tillært. Ifølge Banduras teori, skal sygeplejersken hjælpe moren med at finde en balance, hvor opgaverne hun bliver stillet overfor, fortsat er udfordrende, således at succesen er større. Ved at den primære sygeplejerske kender til morens kompetencer, kan hun derved give hende nogle udfordringer, som kan øge morens self-efficacy, når disse lykkedes. På denne måde kan den primære sygeplejerske støtte moren i at opnå succesoplevelser. Det kan diskuteres om moren vil opnå samme udbytte, hvis ikke samspillet er med den primære sygeplejerske. 21

26 Bandura beskriver ligeledes social overtalelse som en metode til at øge morens self-efficacy, hvilket sygeplejersken kan anvende i samspillet med moren (22). I artiklen af Kearvell og Grant (16) pointeres det at, sygeplejersken både skal motivere moren i retning af selv at varetage plejen af sit præmature barn samtidig med at hun skal imødekomme morens parathed. Det er en udfordring for sygeplejersken at balancere mellem at skulle udfordre moren og samtidig være opmærksom på hendes parathed. Dette refererer til Kari Martinsens fænomen om svag paternalisme, der indebærer at sygeplejersken skal handle ud fra, hvad der er til patientens bedste. Sygeplejersken skal ved svag paternalisme anvende sit faglige skøn. Hun skal tage ansvar for patienten, dette gør hun ligeledes ved at fokusere på patientens autonomi og bestemmelsesret (20). I dette tilfælde skal sygeplejersken både anvende sit faglige skøn, have en sensitiv tilgang samt handle ud fra morens bedste. Det kan være en udfordring, hvis ikke sygeplejersken formår at balancere mellem at udfordre moren og samtidig sanse hendes parathed, da det kan medfører at moren oplever stress. Ifølge Bandura kan stress mindske morens self-efficacy og derfor kan dette have en negativ indflydelse på morens mestringsevne (22). Analysens fund viser ligeledes, hvordan miljøet på en neonatalafdeling kan medvirke til at moren oplever stress. I artiklen af Kearvell og Grant (16) pointeres det, at der kan forekomme stress hos moren, idet hun befinder sig i et ukendt miljø, samt det at have et barn indlagt også er medvirkende til at øge stressniveauet. Det kan diskuteres om miljøet kun har en negativ påvirkning, eftersom der på en neonatalafdeling er mødre indlagt med lignende problematikker, som blandt andet er etablering af tilknytning til det præmature barn. Disse mødre, som står over for lignende udfordringer, kan være rollemodeller for moren. Ifølge Banduras teori forstås der at en rollemodel, som opnår succes, kan styrke morens self-efficacy og dermed bevirke at hun bedre kan mestre sin moderlige rolle (22). Der sættes derfor spørgsmålstegn ved, hvorvidt miljøet er en barriere for tilknytningen mellem mor og barn, da miljøet kan have indflydelse på oplevelsen af stress og ligeledes hvorvidt miljøet styrker morens self-efficacy. Idet der er andre rollemodeller på neonatalafdelingen som moren kan sammenligne sig med, kan dette være medvirkende til, at styrke hendes mulighed for at mestre opgaven som mor. Analysen synliggør, at sygeplejersken skal støtte morens eventuelle sorgreaktion. I artiklen af Kearvell og Grant (16) pointeres det, hvorledes et samarbejde med moren er nødvendigt for at kunne støtte hende gennem den lidelse, der kan opstå ved at have et præmaturt barn. Kari Martinsens teori omfatter vigtigheden af, at sygeplejersken hjælper moren i at bevæge sig i spændingsfeltet fra lidelse til livsmod (20). Dette er kun muligt, hvis sygeplejersken formår at se morens livsmuligheder. Formår sygeplejersken ikke at se morens livsmuligheder, kan moren blive apatisk og ligeglad med tilværelsen, idet hendes livsmuligheder ikke kommer til 22

27 udtryk og dette kan påvirke tilknytningen mellem moren og barn. For at sygeplejersken kan støtte moren i at se sine livsmuligheder, kræver det ifølge Kari Martinsen, at sygeplejersken kan sanse og anvende det faglige skøn (21). Dette gør sygeplejersken når hun blandt andet deler sin viden og oplærer moren i at varetage plejen og omsorgen af sit barn. Dette giver moren en god mulighed for at etablere en tilknytning til sit barn. Hertil inddrages Kari Martinsens fænomen om livsytringer. Hun beskriver livsytringerne som etiske og medfødte. De består af kærlighed, tillid, barmhjertighed, talens åbenhed, sandfærdighed, medfølelse, håb, at give og at tilgive. Livsytringerne skal komme til udtryk i ord og handlinger. Idet moren kan befinde sig i en lidelse, kan dette overskygge livsytringerne. Sygeplejersken skal således få livsytringerne frem i moren ved at støtte hende i at lade disse komme til orde og dermed kan sygeplejersken støtte moren i at bevæge sig i spændingsfeltet fra lidelse til livsmod (20). Hertil kan et andet fund fra analysen fremhæves, idet der i artiklen af Kymre og Bondas (18) pointeres, at der er sket en udvikling på neonatalafdelingerne, eftersom det før var sygeplejersken, der varetog barnets behov til at det nu er moren. Hertil nævnes det, at sygeplejersken ser en udfordring i at skulle dele ansvaret, for det præmature barn, med moren, idet sygeplejersken gerne vil have kontrollen. Når sygeplejersken har kontrollen, ved hun at plejen og behandlingen er udført korrekt og derudover har hun et bedre overblik over barnets tilstand. Det kan derfor diskuteres, hvorvidt sygeplejerskerne inddrager moren i plejen af barnet, idet dette opleves som en udfordring. Derudover hvilke konsekvenser det kan have for etableringen af tilknytningen mellem mor og barn, hvis ikke sygeplejersken kontinuerligt er opmærksom på at dele ansvaret for plejen med moren. 6.2 Diskussion af metode I det følgende afsnit vil der foretages en diskussion af de metodiske overvejelser i forhold til valg af mor-barn tilknytning, litteratursøgning, den videnskabsteoretiske position, kvalitetsvurdering i forhold til udvalgte artikler samt valg af studiedesign Valg af mor-barn tilknytning Der er valgt at tage udgangspunkt i mor-barn tilknytning, idet Bowlbys teori er udarbejdet ud fra undersøgelser, hvor tilknytningen mellem mor og barn har været omdrejningspunktet. Derudover har der været en forforståelse om, at man på neonatalafdelingen anså moren som den primære omsorgsperson. Gennem projektets udarbejdelse er det blevet tydeliggjort, at både moren og faren har en jævnbyrdig rolle i forhold til tilknytning til det præmature barn. Der vil formentlig indgå andre opgaver for sygeplejersken, hvis projektets fokus ligeledes omhandlede farens inddragelse, idet sygeplejersken skal formidle og yde omsorg til begge 23

28 forældre. Dette kan opleves som en større opgave for sygeplejersken, hvis begge forældre er i en lidelse. Derudover er forskel på, hvordan sygeplejersken skal agere over for henholdsvis moren og faren. Endvidere kan forældrene også finde støtte i hinanden og på denne måde, kan der være andre faktorer, der kan påvirke etableringen af tryg tilknytning til barnet. Det har været en udfordring at finde litteratur, der kun tager udgangspunkt i mor-barn tilknytningen, da der oftest fokuseres på forældrene. Trods dette, er der fortsat valgt at inddragelsen af moren er omdrejningspunktet for projektet Litteratursøgning Der er søgt i to forskellige databaser, herunder CINAHL Complete og PsycINFO. Idet søgningen er foretaget i to forskellige databaser, har dette styrket troværdigheden i projektet og hermed øges chancerne for at finde relevant litteratur. Det kan diskuteres om der var fundet andet relevant litteratur, ved anvendelse af andre søgedatabaser. Derudover er enkelte artikler fravalgt, grundet tidsbegrænsning, da disse ikke var tilgængelige og skulle bestilles hjem. Litteratursøgningerne resulterede i 218 referencer i alt. Det kan derfor sættes spørgsmålstegn ved, hvorvidt søgningen har været for begrænset i forhold til udvalgte søgeord. Det er dermed muligt at konklusionen ville have været en anden, hvis søgningen var udarbejdet på anden vis. De udvalgte artikler har dog relevans for projektets problemformulering, og dermed er konklusionen i dette projekt én ud af flere muligheder Den videnskabsteoretiske position Der er i projektet valgt at arbejde ud fra den hermeneutiske videnskabsteoretiske position, idet der er fokus på sygeplejerskens opgave i etablering af tilknytning mellem mor og barn samt den subjektive oplevelse af dette. I hermeneutikken kræves det at forforståelsen sættes i spil, dette kan være en udfordring, idet den er indlejret i det enkelte individ og man ikke altid er velvidende om forforståelsen. Det har derfor til tider været fordelagtig at arbejde individuelt, da dette resulterer i forskellige forforståelser, der følgende er blevet diskuteret. En udvidet tidsramme for projektet, kunne have indvirkning på analysens fund, idet forforståelsen yderligere kunne sættes i spil Kvalitetsvurdering Der er foretaget en kvalitetsvurdering af de udvalgte artikler ud fra CASP (Critical Appraisal Skills Program). Dette er et redskab, der anvendes til kritisk vurdering af kvalitative studier. Begge artikler er fundet valide i CASP vurderingen. Artiklen af Kearvell og Grant (16) stammer fra Australien. Artiklen er et litteraturreview, hvor forfatterne har indsamlet empiri fra 24

29 andre søgedatabaser. Det kan derfor diskuteres, hvorvidt der i artiklen er fundet empiri fra kulturer, som ikke er overførbare. Artiklen beskriver dog deres søgemetode og deres kvalitetsvurdering, hvor der er anvendt CASP til den udvalgte empiri. Dette styrker troværdigheden. Artiklen belyser projektets problemformulering og vurderes derfor at være relevant at anvende. Artiklen af de norske forfattere Kymre og Bondas (18) er baseret på interviews af blandt andet danske sygeplejersker på neonatalafdelingen. Ud over Danmark er norske og svenske sygeplejersker ligeledes interviewet. Da artiklens fund er fra nordiske lande, herunder Danmark, gør dette artiklen overførbar til dansk praksis. Idet der er valgt et kvalitativt studiedesign, hvor der indsamles data gennem interviews, opnås der blot et udpluk af, hvad sygeplejerskernes oplevelser og opgaver er. Det kan derfor diskuteres, hvorvidt artiklens fund kan gøres generaliserbar. Til trods for dette findes denne artikel dog anvendelig, da den supplerer artiklen af Kearvell og Grant (16) og endvidere besvarer artiklen dele af projektets problemformulering Studiedesign Der er i projektet valgt at lave et litteraturstudie, idet der gennem en ustruktureret søgning er fundet relevant litteratur på området. Af etiske grunde findes det derfor irrelevant at anvende interview som studiedesign. Dette bekræftes ligeledes, da der gennem den strukturerede søgning findes sammenlignelig litteratur og det kan derfor konkluderes at der er opnået en datamætning. Det kan forestilles at et andet studiedesign, eksempelvis et review, ville bidrage til en større samt mere dybdegående forståelse på området. 7.0 Konklusion Konklusionen illustrerer projektets horisontsammensmeltning og er udarbejdet fra syntesen af den anvendte empiris forståelseshorisonter. Syntesen belyser, hvordan sygeplejersken kan støtte etableringen af tilknytning mellem mor og det præmature barn, der ligger i kuvøse, på neonatalafdelingen, således barnets mentale udvikling støttes bedst muligt. Dette kan sygeplejersken blandt andet ved anvendelse af NIDCAP samt formidling til moren af NIDCAP s principper, således at moren formår at anvende denne metode, som dermed bidrager til at hun lærer at aflæse sit barns signaler. Dette giver ligeledes moren mulighed for at deltage aktivt i plejen af sit barn. Derudover kan sygeplejerskens imødekommelse af morens parathed, resultere i en god oplevelse mellem mor og barn og dette kan støtte til etablering af tilknytning. For at moren kan etablere tilknytning til sit barn, kræver det ligeledes at sygeplejersken har en støttende og god relation til moren. Det- 25

30 te formår sygeplejersken ved at agere tillidsfuldt, at være åben for spørgsmål, at yde omsorg samt at opmuntre moren i plejen af barnet. Her kan sygeplejersken ligeledes indtænke Kari Martinsens fænomen om det faglige skøn, idet sygeplejersken gennem sansning har en bedre forudsætning for at etablere en god relation til moren. Sygeplejersken skal ydermere dæmpe morens angst, dette skal hun gøre ved at støtte, informere og assistere. Ved at dæmpe den moderlige angst påvirker dette morens oplevelse og mestring. Sygeplejersken kan i denne sammenhæng indtænke Banduras teori om self-efficacy ved at være bevidst om, hvad der influerer på succes- samt fiaskooplevelser. Dette har dermed en betydning for etableringen af tilknytning mellem mor og barn. HMH kontakt har vist sig at have positiv indflydelse på tilknytningen mellem mor og barn, derfor skal sygeplejersken støtte dem til udførelsen af denne. Ligeledes opleves det at amning har en positiv effekt på tilknytning og dermed skal sygeplejersken opmuntre moren til dette. I diskussionen er der argumenter, der tenderer, at der ligger en udfordring for sygeplejersken i at dele ansvaret for det præmature barn med moren og hvorvidt denne udfordring har en indflydelse på sygeplejerskens støtte til etablering af tilknytning. Sygeplejerskerne kan med fordel indtænke Kari Martinsens fænomen om svag paternalisme. Sygeplejersken skal handle ud fra patientens bedste og dermed være en facilitator i samspillet med moren, hvor målet er etablering af tilknytning mellem mor og barn. Dog omhandler de samlede fund, hvordan sygeplejersken positivt støtter moren i etablering af tryg tilknytning til sit barn ved at dele viden og yde omsorg. 8.0 Perspektivering Gennem projektarbejdet er det blevet belyst, hvor vigtigt det er for tilknytningen mellem mor og barn, at sygeplejersken deler sin viden samt ansvaret for det præmature barn med moren. Derudover er det blevet tydeligt hvor svært denne videregivelse, af ansvaret for plejen af det præmature barn til moren, er for sygeplejersken. Når sygeplejerskerne skal dele ansvaret med moren, kræver det at hun forstår vigtigheden heri. For at hun kan forstå vigtigheden af dette, kræver det at hun har viden om tilknytning mellem mor og barn. En metode, hvorpå sygeplejerskerne opnår viden og bliver tryggere i at dele ansvaret med moren er blandt andet gennem supervision. Dette ér implementeret på neonatalafdelingerne, men kritiseres for at være utilstrækkeligt, da det ofte aflyses (23). Der ses derfor en mulighed i, at prioritere implementeringen af supervision i en større grad, således udbyttet er tilstrækkeligt og sygeplejersken dermed har en god forudsætning for at støtte og dele ansvaret med moren. Dette kræver dog at ledelsen strukturerer arbejdsgangen, således at der er tid tilgængelig for sygeplejerskerne. 26

31 Herunder er økonomien et essentielt aspekt for at denne optimering af supervision kan sættes i værk. En optimering af supervisionen fordrer at ledelsen har økonomi til at stille personale til rådighed, som kan overtage arbejdet for de sygeplejersker, der superviseres. Økonomien er muligheden for at dette kan lade sig gøre, dog er det ligeledes en barrierer, da der i dagens Danmark centreres om besparelser på de danske sygehuse (23). Et andet tiltag for at sygeplejerskerne kan bearbejde deres frygt og bekymringer, ved at dele ansvaret for det præmature barn med moren, er ved at inddrage refleksionsrum. Refleksionsrum kan bidrage til at sygeplejerskerne får snakket om frustrationerne omkring det at tage barnet ud og hvilken frygt, der ligger heri samt det at dele ansvaret med forældrene. Ligeledes kan det bidrage til at sygeplejerskerne kan dele deres erfaringer med hinanden, på godt og ondt. Dette kræver, som ovenstående, at ledelsen strukturerer en arbejdsgang, hvor der er plads til at personale kan gå fra, for at dette kan implementeres. En mulighed er at en sygeplejerske fra hvert team går fra til refleksion, hvor resten af teamet overtager observationen hos det præmature barn. Herunder kan tid være en barriere, idet sygeplejersken, der går fra til refleksion, skal sørge for at det praktiske, der skal gøres inden, er gjort. Derudover skal hun bruge sin tid på at videregive informationer om det præmature barn til teamet, således de har viden om, hvilke observationer de skal være særligt opmærksomme på. En anden mulighed er at en sygeplejerske fra aftenvagten møder ind tidligere, således hun kan overtage arbejdsopgaverne for den sygeplejerske, som går fra til refleksion. Fordelen ved dette er at sygeplejersken, der møder ind, under alle omstændigheder skal varetage plejen af det præmature barn. Derudover skal sygeplejersken, som går fra til refleksion, kun videregive information omkring barnet én gang, hvilket sparer hende for tid. En barriere for dette er økonomien, da der skal gives løn til sygeplejersken, der går fra til refleksion samt sygeplejersken, der møder tidligere ind. Efter udarbejdelse af dette projekt findes det særdeles interessant, hvis dette kan participere i yderligere undersøgelser. Eksempelvis ved at undersøge sygeplejerskernes frygt for at dele ansvaret for det præmature barn med moren. 27

32 9.0 References 1. Bowlby J. En sikker base. Frederiksberg: DET lille FORLAG; p Rørth C. De skal have ro til at gro. [Internet]. Kbh.: DSR; p [cited 2016 October 17]. Available from: 3. Rigshospitalet.dk [Internet]. Glostrup: Videncenter for Tidligt Fødte Børn; Antal; 2016 February 08 [cited 2016 October 18]; [about 2 screens]. Available from: 4. Praematur.dk [Internet]. Hejlsminde: Dansk Præmatur Forening; Generel information om præmaturitet; [cited 2016 October 19]; [about 4 screens]. Available from: 5. Sundhedsguiden.dk [Internet]. Holte: Sundhedsguiden; Copyright For tidlig fødsel (præmatur fødsel) for tidlig fødsel (præterm fødsel, præmatur fødsel); 2007 August 08 [cited 2016 October 19]; [about 3 screens]. Available from: (praeterm-foedsel-praematur-foedsel)-/ 6. Jepsen J. Hverdagen med præmature børn. Dansk Præmatur Forening [Internet]. [cited 2016 October 20]; p Available from: 7. Brix KR, Christiansen M. Bogen om det præmature barn - en håndbog skrevet af eksperter til forældre og fagpersoner. Frederiksberg: p Praematuresvilkår.dk [Internet]. Frederiksberg: Landsforeningen Præmatures Vilkår; Neonatalafdelingen; 2016 [cited 2016 October 21]; [about 1 screen]. Available from: 28

33 9. Birkler J. Etik i sundhedsvæsenet. Kbh.: Munksgaard; p Denstoredanske.dk [Internet]. Kbh.: Gyldendal Den Store Danske; Copyright Abraham Maslow; 2009 February 01 [cited 2016 November 1]; [about 1 screen]. Available from: Maslow 11. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for svangreomsorg. [Internet]. Kbh.: Komiteen for Sundhedsoplysning; p. [cited 2016 October 21]. Available from: B.ashx 12. Vallgårda S, Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Kbh.: Munksgaard; p Birkler J. Videnskabsteori - en grundbog. Kbh.: Munksgaard; p Willlman A, Stoltz P, Bathsevani C, et al. Evidensbaseret sygepleje - En bro mellem forskning og den kliniske virksomhed. 2. udgave. Kbh.: Gads Forlag; p Rienecker L, Jørgensen PS, Hedelund L, et al. Den gode opgave: håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. 3. udgave. Frederiksberg: Samfundslitteratur; p Kearvell H, Grant J. Getting connected: how nurses can support mother/infant attachment in the neonatal intensive care unit. Australian Journal Of Advanced Nursing [Internet] [cited 2016 October 1];(27): Available from: scv.statsbiblioteket.dk:2048/ehost/pdfviewer/pdfviewe?vid=7&sid=066bc1f2-3ddf- 4d08-bb74-2cefc6d58406%40sessionmgr4010&hid=

34 17. UCN.dk [Internet]. Aalborg: PsycINFO; [cited 2016 October 7]; [about 1 screen]. Available from: Kymre IG, Bondas T. Balancing preterm infants developmental needs with parents readiness for skin-to-care: a phenomenological study. Qualitative Stud Health Wellbeing [Internet] [cited 2016 October 3];(8):1-9. Available from: Center for kliniske retningslinjer. CASP instrumentet. [Internet]. England: Public Health Resource Unit; [about 4 screens]. [cited 2016 October 8]. Available from: Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup: om etik og sanselighed i sygeplejen. Kbh.: Munksgaard; p Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. Kbh.: Gads Forlag; p Bandura A. Self-efficacy. Kognition & Pædagogik. 2012;22(83): Avisen.dk [Internet]. Kbh.: Avisen.dk og Ugebrevet A4; Copyright Nyuddannede passer for tidligt fødte børn alene; 2015 [cited 2016 December 08]; [about 4 screens]. Available from: Anvendt referencesystem: Vancouver Bilagsoversigt 10.1 Bilag 1 Litteratursøgning fra CINAHL Complete Getting connected: How nurses can support mother/infant attachment in the neonatal intensive care unit Bilag 2 Litteratursøgning fra PsycINFO Balancing preterm infants developmental needs with parents readiness for skin-to-skin care: A phenomenological study. 30

35 10.3 Bilag 3 CASP - Getting connected: How nurses can support mother/infant attachment in the neonatal intensive care unit Bilag CASP - Balancing preterm infants developmental needs with parents readiness for skin-to-skin care: A phenomenological study Bilag 1 Litteratursøgning fra CINAHL Complete Getting connected: How nurses can support mother/infant attachment in the neonatal intensive care unit. 31

36 10.2 Bilag 2 Litteratursøgning fra PsycINFO Balancing preterm infants developmental needs with parents readiness for skin-to-skin care: A phenomenological study. 32

37 10.3 Bilag 3 CASP - Getting connected: How nurses can support mother/infant attachment in the neonatal intensive care unit. 33

38 34

39 35

40 10.4 Bilag CASP - Balancing preterm infants developmental needs with parents readiness for skin-to-skin care: A phenomenological study. 36

41 37

42 38

43 39