SYGEPLEJERSKENS OVERVEJELSER I SAMTALER OM GENOPLIVNING

Transkript

1 SYGEPLEJERSKENS OVERVEJELSER I SAMTALER OM GENOPLIVNING - Considerations of a nurse in conversations about resuscitation Bachelorprojekt - Modul 14 Sygeplejerskeuddannelsen University College Nordjylland - Aalborg Vejleder: Merete Zesach Hold S13Vy Louise Sloth-Kristensen Line Næser Poulsen Naja Højbjerg Østergård Camilla Riis Danielsen Antal tegn med mellemrum: juni 2016 Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr af

2 RESUMÉ Baggrund: Vi har alle oplevet, at der nemt kan opstå en etisk problemstilling i arbejdet med indlagte patienter, hvis der ikke er taget stilling til genoplivning. Opgaven har til formål at undersøge, hvilke overvejelser sygeplejersken kan gøre sig i samtalen om genoplivning for bl.a. at sikre patientens ønsker. Anvendt teori og metode: Denne opgave er udformet som et kvalitativt litteraturstudie med udgangspunkt i fire artikler. Til besvarelse af problemformuleringen anvendes Kari Martinsens omsorgsteori samt teorien om den fælles beslutningstagning. Konklusion: I samtalen om genoplivning har vi fundet frem til nogle generelle overvejelser, sygeplejersken kan gøre sig. Hun må bl.a. søge at opnå og bevare en tæt relation med patienten og sikre, med baggrund i hans sygdomsindsigt, at han kan træffe et informeret valg. Slutteligt konkluderer vi, at hun må huske altid at tage udgangspunkt i den enkelte patients unikke situation. ABSTRACT Background: We have all experienced that ethical issues can easily occur in working with hospitalized patients if resuscitation is not considered. The aim of this study was to examine what the nurse must take into consideration regarding the conversation about resuscitation to ensure the patient s wishes. Theory and method: This study is a qualitative literature study based on four articles. To answer our research question we have applied Kari Martinsen s care-theory and the theory of Shared Decision Making. Conclusion: In the conversation about resuscitation we have identified some general considerations for a nurse to consider. Among other things she must achieve and preserve a close relationship with the patient and ensure that he can make an informed decision, based on his understanding of his disease. Finally we conclude that the nurse must always remember to base her nursing on each patient s unique situation. 1

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problembeskrivelse Afgrænsning til problemformulering Problemformulering Begrebsafklaring Metodologiske overvejelser Videnskabsteoretiske position Metode til at generere empiri Præsentation af empiri Metode til analyse og fortolkning af empiri Valg af teori Kari Martinsen Den Fælles Beslutningstagning Problembearbejdelse Analyse og fortolkning af empiri Beslutningstagen ift. genoplivning Samtalen om genoplivning Diskussion af analysens fund Diskussion af metode Konklusion Perspektivering References Bilagsliste

4 1. Indledning Den følgende opgave er et litteraturstudie, som bygger på fire kvalitative artikler. Opgaven har til formål at klarlægge mulige overvejelser, sygeplejersken kan gøre sig i samtalen omkring genoplivning med den habile patient, som er blevet indlagt. Når vi ønsker at belyse denne problemstilling netop i forhold til denne patientgruppe, så er det ud fra en oplevelse i praksis af, at samtalen ikke tages ofte nok med disse, og at der i princippet kan opstå hjertestop hos enhver patient. Desuden har vi alle i praksis oplevet, hvordan der kan opstå en usikkerhed og en etisk problemstilling i arbejdet med patienten, hvis ikke der er taget stilling til hvorvidt patienten skal genoplives eller ej, hvis han skulle få hjertestop. For at sikre stringens og overskuelighed i opgaven har vi valgt at betegne sygeplejersken som hunkøn og patienten som hankøn. 2. Problembeskrivelse Som sygeplejestuderende har vi i vores kliniske praktikker oplevet, at der kan opstå en etisk problemstilling i arbejdet med indlagte patienter, hvis der ikke er taget stilling til, hvorvidt de ønsker genoplivning eller ej. Men hvornår er det egentlig relevant at tale med patienterne omkring dette emne? Hvor ofte skal beslutningen revurderes? Hvilke kriterier skal gøre sig gældende, før man bør drøfte genoplivning? Og hvem er det en opgave for? Vores oplevelse er, at der ofte ikke tages stilling til genoplivning, men grundene hertil er uvisse for os. Nogle af vores overvejelser går på, om det kan hænge sammen med, at emnet for mange er tabubelagt, eller om man som sundhedsprofessionel frygter at blive misforstået af patienterne, når man bringer døden på tale. Det kunne jo tolkes sådan, at døden er tættere på end patienterne selv tænker. Kan man simpelthen være tilbageholdende med at tage denne snak med patienterne, fordi man er bange for at gøre dem utilpas? Som sygeplejerskestuderende er vi oplært i at vi altid skal handle til patientens bedste, men spørgsmålet er, om man gør dette, når man ikke tager emnet op? Flere af os er bekendt med, og har oplevet, at det under den kliniske praktik er sket, at en patient er blevet genoplivet på trods af, at han mundtligt har givet udtryk for ikke at ønske dette. Da dette ikke var vendt med lægen og indskrevet i journalen, måtte sygeplejerskerne genoplive mod patientens ønske. Vi ser dette som et stort etisk problem og finder det derfor interessant at undersøge, hvordan sygeplejersken kan gå i dialog med patienten omkring hans ønsker ift. genoplivning, sikre at disse ønsker noteres i journalen, og på den måde undgå situationer som ovenstående. Men hvilke patienter er det så relevant at tale om genoplivning med? Skal der være en udtalt risiko for hjertestop, før genoplivning bør drøftes? Vi forestiller os at alder, helbred, 3

5 sygdomsindsigt samt mange andre faktorer har betydning for de sundhedsprofessionelles vurdering af, om der skal træffes en beslutning omkring genoplivning. Desuden antager vi at disse faktorer, samt patientens livsverden, er af stor betydning for, hvad han ønsker. Vi tænker f.eks., at samtalen kan være ligeså relevant at tage med den unge patient med kronisk nyresygdom, som med den ældre patient der ikke habituelt er syg. Man kunne have den antagelse, at den unge patient ville ønske genoplivning, modsat den ældre. Virkeligheden kunne måske være en anden. Det kan diskuteres, om det egentlig er sygeplejerskerne selv, der skaber et tabu omkring emnet ved f.eks. at være tilbageholdende med at tale med den unge patient om genoplivning. Vi undrer os over, hvilke forskelle der kan være i samtalen omkring genoplivning med de ovennævnte patientgrupper. Hvornår er man som patient i stand til at træffe en beslutning i forhold til genoplivning? Den unge patient med nyresygdom kunne tænkes at være mere afklaret med dette end den ældre. Hvorvidt man ønsker genoplivning eller ej kan antages, at have sammenhæng med udfaldet af og livet efter genoplivning. Det er måske ikke alle mennesker, der for enhver pris vil vågne op til livet igen, hvis det betyder, at man er lænket til en kørestol eller har erhvervet en hjerneskade. Vi antager, at disse overvejelser i forhold til udfaldet af genoplivning kan være væsentlige at medtænke i samtalen, når patienten skal tage stilling til, om han ønsker genoplivning. Men inddrages dette egentlig i samtalen i praksis? Aalborg universitetshospital har, i samarbejde med den lokale kliniske etiske komite, udarbejdet en Etisk Guideline omkring ordination af Ingen indikation for genoplivning ved hjertestop (IGVH), hvori der står: Først når en situation er aktuel eller umiddelbart forestående, er det muligt for en person at have en så stor begrebsmæssig og følelsesmæssig indsigt i situationen, at denne kan tage en beslutning med vidtrækkende konsekvenser i forhold til lidelse og død (1, p. 2). Det står dog nævnt, at nogle patienter udtrykker interesse for at drøfte emnet, selvom hjertestop ikke umiddelbart er forestående (1, p. 2). Vi synes derfor, det kan diskuteres, om det ikke altid er relevant at tage samtalen om genoplivning med patienten, da man jo aldrig kan vide, for hvem det bliver aktuelt? Hvem er det egentlig, der vurderer om behandlingen, i dette tilfælde genoplivning, er udsigtsløs eller ej? Sundhedsstyrelsen, herunder ministeriet for forebyggelse og sundhed, har i 2012 udformet Vejledning om forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling (VFLB). Denne vejledning gælder for landets sygehuse og understreger bl.a. vigtigheden af, at der for den enkelte patient altid vurderes, om der skal foretages genoplivning ved hjertestop (2). VFLB beskriver, at det er lægen, der i beslutningstagningen om genoplivning har det endelige ord (2). Sygeplejersken er underlagt dette og forpligtet til at handle og foretage genoplivning, hvis der 4

6 ikke står andet i journalen (2). Dette gælder også selvom patienten overfor sygeplejersken har udtrykt, at han ikke er interesseret i at blive genoplivet ved et evt. hjertestop (2). Der kan her opstå et fagligt og etisk dilemma, hvis lægen ikke har noteret IGVH i journalen, og sygeplejersken derfor er forpligtet til at handle mod patientens ønske (3). Ifølge Lone Langkjær, tidligere formand for sygeplejeetisk råd, er det vigtigt, at man som sygeplejerske tager initiativ til den svære samtale om genoplivning. Hun understreger, at sygeplejersken har et ansvar, selvom det ikke er hende alene, der kan tage beslutningen (3). Sygeplejersken skal indgå i samtalen om genoplivning på en respektfuld måde, så hun får mulighed for at få kendskab til patientens og de pårørendes holdninger (3). Vi finder det derfor interessant at se nærmere på, hvordan man som sygeplejerske kan indlede samtalen om genoplivning. Derudover om et større fokus på denne kan gøre emnet til en mere naturlig del af dagligdagen på sygehuset, så dilemmaer som ovennævnte kan mindskes eller helt undgås. Hvert år er der i den vestlige verden 1-5 hjertestop pr indlæggelser, hvoraf 32 % sker på almindelige sengeafsnit. Efter et hjertestop er intensivbehandling afgørende, da risikoen for at dø i dagene efter er stor (4). En sengeplads på intensiv afdeling koster omkring kr. dagligt (5) og man kan derfor antage at patienter, der rammes af hjertestop koster det danske sundhedsvæsen mange penge. Vi undrer os over, om man vil kunne nedsætte denne økonomiske udfordring ved at italesætte emnet genoplivning med de ældre patienter. På den måde kan man måske undgå, at patienterne ender på intensiv mod deres eget ønske, og sundhedsvæsenet kan dermed spare penge på intensivområdet. Risikoen for hjertestop stiger, jo ældre man bliver (6). Da der samtidig bliver flere og flere ældre i det danske samfund, kan man antage, at antallet af hjertestop vil stige i de kommende år (7). Dette betyder, at det økonomiske forbrug i forbindelse med genoplivning også vil stige. Ovenstående begrunder, at mangel på stillingtagen til genoplivning er et samfundsmæssigt problem, da patienter kan blive genoplivet mod deres ønske, ende på intensivafdelinger og dermed koste samfundet mange penge. Vi er nysgerrige på, om man kunne implementere en almengyldig regel om, at alle ældre ved indlæggelse skal tage stilling til, hvilke ønsker de har i forhold til livets afslutning og genoplivning? Denne stillingtagen vil klarlægge, hvorvidt patienter ønsker ordinationen IGVH. I ugeskrift for læger beskrives formålet med IGVH som en ordination, der sikrer, at man undgår meningsløs livsforlængende behandling (8). Vi lever i en behandlingsdomineret kultur, hvor vi hellere behandler end tager den svære samtale, f.eks. omkring udsigtsløs behandling (9). Men er det altid det bedste at behandle, bare fordi vi kan? 5

7 Ifølge sundhedslovens 15 må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patienternes informerede samtykke (10). Dette gælder generelt også ordinationen af IGVH (11). Alligevel viser den nationale patienttilfredshedsundersøgelse fra 2015, at patienterne ikke føler sig tilstrækkeligt inddraget i samtaler vedrørende deres videre behandlingsmuligheder (12, p. 5). Der er desuden lavet en spørgeskemaundersøgelse på 127 medicinske afdelinger i Danmark, som viser, at der på 24 % af afdelingerne sjældent eller aldrig inddrages patienter i beslutningen omkring genoplivning. Dette indikerer, at problemet er generelt for alle landets medicinske afdelinger (8). Dette endda på trods af at både sundhedsloven samt VFLB beskriver, at ingen beslutninger må tages uden patienten informeres. Det undrer os, at så stor en procentdel sjældent eller aldrig inddrages i denne beslutning, da det netop må være dém, der er bekendt med deres ønsker omkring livets afslutning. Men hvordan kan man så som sygeplejerske sætte et større fokus på patientinddragelse? Herlev hospital lavede i 2007 en spørgeskemaundersøgelse, hvor 112 dialysepatienter og 17 læger deltog. Ifølge lægerne var der indikation for genoplivning hos 88 % af patienterne, mens kun 69 % af patienterne rent faktisk ønskede genoplivning (13). Dette underbygger vigtigheden af inddragelse af patienterne, da lægernes vurdering ikke altid stemmer overens med patienternes ønsker. Men hvad ligger til grund for patienternes beslutning, og hvilke informationer er nødvendige, for at patienterne kan træffe et informeret valg? Vi finder det interessant at se nærmere på, hvilken funktion sygeplejersken har i denne sammenhæng. Dansk sygeplejeråd beskriver i en artikel omhandlende stuegang, sygeplejersken som den der kontinuerligt observerer og skaber en relation til patienten. På denne måde har hun mulighed for at få en viden om patienten, som kan være af betydning for lægens diagnostiske og behandlingsmæssige overvejelser (14). Ved at videregive sin viden til lægen kan sygeplejersken altså være med til at sikre, at patientens ønsker medtænkes, når der skal tages en beslutning omkring genoplivning. Vi antager derfor, at sygeplejersken kan spille en stor rolle i denne beslutning, og at genoplivning må siges at være af tværfaglig karakter. Der kan opstå dilemmaer i forholdet mellem lægens og sygeplejerskens vurdering, ofte da sygeplejerskens vurdering beror på en kontinuerlig kontakt med patienten, hvorimod lægens kan være et øjebliksbillede (15, p. 16). Jacob Birkler, tidligere formand for Det Etiske Råd, understøtter, at der kan opstå en værdikonflikt for sygeplejersken mellem solidariteten til patienten på den ene side og loyaliteten overfor lægen på den anden side (15, p. 16). Et norsk studie fra 2012 har vist, at samtaler med ældre omkring livets afslutning og behandlingsønsker i forbindelse hermed kan medvirke til at øge patienternes autonomi og skabe mere tryghed for både patienter, pårørende og plejepersonale (16). Med dette studie 6

8 in mente undrer vi os over, at der ikke er større fokus på at få taget denne samtale. Vi undrer os desuden over om sygeplejersken, i denne samtale, bevidst eller ubevidst kan påvirke patientens beslutning? Og i så fald, er det så hensigtsmæssigt? Jf. de sygeplejeetiske retningslinjer skal sygeplejersken have respekt for patientens selvbestemmelse og give information, som er tilpasset hans ønsker, behov og livssituation, hvilket er nødvendigt, for at han kan træffe et valg (17, p. 6-7). Men er sygeplejersken opmærksom på at informere patienten om følgerne af genoplivning? 2.1 Afgrænsning til problemformulering Gennem ovenstående problembeskrivelse er det blevet klart for os, at der kan opstå mange dilemmaer i forbindelse med arbejdet og håndteringen af genoplivning i klinisk praksis. Vi har fremlagt mange forskellige nuancer og synspunkter på denne problemstilling. Sygeplejerskens kontinuerlige kontakt og relation med patienten giver hende en god forudsætning for at tage emnet op og dermed få hans ønsker omkring genoplivning frem. Derudover ligger der en tværfaglig opgave i at formidle dette videre til lægen, da det, som vi har klarlagt i vores problembeskrivelse, i sidste ende er lægens overordnede ansvar at ordinere IGVH. Vi finder det interessant at se nærmere på, hvordan sygeplejersken kan indgå i samtalen om genoplivning med patienten, for at sikre at han bliver inddraget i beslutningen og får den fornødne viden til at træffe valget. Dette har ledt os til følgende problemformulering: 2.2 Problemformulering Hvilke overvejelser skal sygeplejersken gøre sig i forbindelse med samtalen om genoplivning med den ældre habile patient, som bliver indlagt? Begrebsafklaring I dette afsnit vil vi klarlægge, hvilken betydning vi tillægger bestemte ord, for at tydeliggøre hvad vi mener, når disse ord nævnes i opgaven: Habil: En patient anses for habil, når vedkommende har evnen til at forstå en information og kan overskue konsekvenserne af sin stillingtagen på baggrund af informationen. Den habile patient kan udøve sin selvbestemmelsesret og anses for samtykkekompetent (2). Vi har taget udgangspunkt i denne definition i vores opgave. 7

9 Den ældre patient: Da vi i opgaven vil arbejde med den ældre patient og deres holdninger til genoplivning, har vi valgt at tage udgangspunkt i WHO s definition, hvor ældre defineres som mennesker over 65 år (18). 3. Metodologiske overvejelser I det følgende afsnit vil vi beskrive opgavens videnskabsteoretiske position, samt de overvejelser vi har gjort os i forhold til denne. Vi vil redegøre for vores metode til at generere empiri samt præsentere vores fundne empiri. Herefter vil vi redegøre for den metode, vi vælger at analysere vores empiri ud fra. Til slut vil vi præsentere udvalgte teorier, vi vil benytte i opgavens diskussionsafsnit. 3.1 Videnskabsteoretiske position For at kunne besvare vores problemformulering, mener vi, at det er vigtigt at tage udgangspunkt i sygeplejersker og patienters subjektive viden, hvorfor vi mener, at vores problemformulering efterspørger en hermeneutisk videnskabsteoretisk position. Vi vælger derfor i denne opgave at positionere os hermeneutisk, da hermeneutikkens ontologi netop er, at viden er den subjektive forståelse (19, p. 96). Vi anvender Jacob Birklers, cand.mag. i filosofi og psykologi, beskrivelse af hermeneutikken, hvor der tages udgangspunkt i Hans- Georg Gadamers udlægning. Hermeneutik betyder læren om forståelse, og nogle af de væsentligste grundbegreber inden for hermeneutikken er forståelse, forforståelse, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning (19, p. 95). Hermeneutikkens epistemologi går på at sandheden, altså den subjektive viden, altid vil være en fortolkning, da den sker i kraft af vores forforståelse. Med ordet forforståelse menes den forståelse, der går forud for selve forståelsen (19, p. 96). Forud for læsningen af vores valgte empiri har vi alle en forforståelse, en antagelse og forventning om, hvad vi vil komme til at læse. Denne forforståelse vil vi forsøge at sætte i spil ved hele tiden at være bevidste om den og dens betydning for vores forståelse af empirien. Gennem dialog vil vi forsøge at nå hinandens forståelse ved at dele vores forforståelser med hinanden. Vi vil være opmærksomme på at give os lov til at forstå det, de andre forstår og dermed lade en ny forståelse opstå (19, p. 102). Undervejs vil vi lade vores forforståelse blive udfordret ved enten at blive be- eller afkræftet. Ved at opnå en forståelse af empirien søger vi at udvikle en større og bredere viden (19, p. 96). Hermeneutikken betragter viden og forståelse som værende subjektiv, og derfor antager vi, at vi alle vil kunne få forskellig viden ud af vores empiri, da vi måske vil forstå denne på forskellig vis. Et grundbegreb inden for hermeneutikken er horisontsammensmeltning. Vi vil aktivt søge at opnå denne ved hele tiden at tale sammen om, hvordan vi hver især forstår empirien. Vores forskellige forforståelser danner grundlaget 8

10 for vores horisont. Det er med baggrund i denne, vi fortolker vores empiri. Ved at dele vores forskellige forståelser med hinanden vil vi udvide vores horisonter og opnå en bredere eller måske endda en helt ny forståelse af empirien og dermed netop opnå horisontsammensmeltning. For at være tro mod den hermeneutiske metode vil vi være bevidste om den hermeneutiske cirkel. Det vil sige, at vi vil forstå empiriens dele ved at medtænke helheden og omvendt forstå helheden ved at medtænke delene (19, p. 98). Valget om at positionere os hermeneutisk giver os desuden frihed til at fortolke på det, der eventuelt måtte stå imellem linjerne. 3.2 Metode til at generere empiri For at kunne besvare vores problemformulering har vi fundet empiri der omhandler sygeplejerskers overvejelser i forhold til genoplivning. Da vi med denne opgave søger at belyse, hvad sygeplejersken skal overveje i samtalen om genoplivning med patienterne, finder vi det desuden relevant at se nærmere på patienternes holdninger til emnet. Vi har derfor også fundet empiri, som belyser patientens perspektiv i samtalen med formålet at nuancere vores svar på problemformuleringen. Til at generere vores empiri har vi valgt at anvende søge-databaserne Cinahl og Pubmed. Cinahl er en database, der bl.a. henvender sig til sygeplejefaglig søgning, da den indeholder mange evidensbaserede sundhedsfaglige artikler (20). Da vores problemformulering hovedsageligt er sygeplejefaglig, finder vi det meget relevant at anvende denne database. Vi anvender desuden databasen PubMed, som er en medicinsk database, der bl.a. indeholder artikler inden for medicin, sundhed og sygepleje (21). Vi har struktureret vores søgning vha. en PICO-model. Ved at anvende denne model identificerer vi problemformuleringens dele og kan derfor let kombinere søgeordene i en bloksøgning. Søgeordene er udvalgt på baggrund af problemformuleringen samt vores forforståelse om emnet. I figur 1 ses PICO-modellen, samt de søgeord vi har anvendt både i søgningen i Cinahl og PubMed. 9

11 Figur 1 PICO-model I hver blok er søgeordene kombineret med OR for at brede vores søgning ud. Derefter er blokkene på tværs kombineret med AND for at indskrænke søgningen igen. Vi fandt 135 artikler i Cinahl og 48 i PubMed. Ud fra disse fandt vi yderligere 3 artikler via en kædesøgning. For at visualisere og overskueliggøre vores søgeresultater i forhold til sortering og inklusion har vi udformet et flow-diagram ud fra PRISMA som ses i figur 2 (22). Figur 2 Flow-diagram over søgeresultater 10

12 De fundne artikler er vurderet ud fra in- og eksklusionskriterierne i Figur 3. Disse kriterier er opstillet for at sikre relevansen i forhold til problemformuleringen. Figur 3 In- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier Nyere end år 2000 Fra den vestlige verden Dansk/norsk/svensk eller engelsk sproget Patienterne skal være i alderen 65+ Kvalitativt studie Peer-reviewed Eksklusionskriterier Intensive patienter Akut modtage afsnit Metaanalyse Gennem ovenstående litteratursøgning har vi fundet empiri, der kan belyse vores problemformulering. Jf. videnskabsetisk komité tillades et forskningsprojekt kun, hvis projektet tilvejebringer ny viden, eller hvis der på anden vis er tilstrækkelig grund til at gennemføre projektet (23). Vi mener ikke der er grund til at forstyrre patienter eller sygeplejersker for at udføre interviews, når vi med vores fundne empiri kan belyse emnet. Vi har derfor valgt at udforme et litteraturstudie. 3.3 Præsentation af empiri Vi har valgt at benytte fire artikler, som præsenteres og valideres i følgende afsnit. Da de fire valgte artikler alle er kvalitative, har vi valgt at anvende valideringsredskabet VAKS, der står for Vurdering Af Kvalitative Studier. VAKS er udarbejdet af Dansk Sygepleje Selskab og beskrives som et redskab til at validere artikler af sundhedsfaglig karakter. Vi finder derfor redskabet egnet til validering af vores valgte empiri. VAKS er et redskab, hvor artiklerne får point fra 1-4 inden for forskellige områder. Jo mere de opfylder udsagnene, desto flere point. Opnås der en samlet score på 15 point eller derover anses artiklerne for valide og kan anbefales (24). Vi har hver især valideret artiklerne, hvorefter vi har sat os sammen og sammenlignet resultaterne for at sikre, at vi har en fælles forståelse og er tro mod tekstens indhold i valideringen. Dilemmas in decision-making about resuscitation - a focus group study of older people (A) er skrevet af Tushna Vandrevala, Sarah E. Hampson, Tom Daly, Sara Arber og Hilary Thomas. Artiklen bygger på 8 fokusgruppeinterviews med i alt 48 borgere i alderen 65+, alle 11

13 habile. Formålet med studiet var at få et indblik i, hvilke faktorer borgerne fandt væsentlige ift. beslutningen om genoplivning (25). Palliative care staffs perceptions of do not attempt cardiopulmonary resuscitation discussions (B) er udarbejdet af Catherine Low, Anne Finucane, Bruce Mason og Juliet Spiller. Denne artikel omhandler 11 semistrukturerede interviews med sundhedspersonale fra en palliativ enhed. Studiet har til formål at belyse sygeplejerskers og lægers oplevelser af samtalen med patienter om genoplivning og livets afslutning (26). Nurses perceptions of attempting cardiopulmonary resuscitation on oldest old patients (C) er udformet af Trygve Johannes Sævareid og Susan Balandin. Gennem semistrukturerede interviews af 10 sygeplejersker undersøges der i dette studie sygeplejerskers oplevelser med og holdninger til genoplivning af ældre over 85 år (27). Influences on nurses communications with older people at the end of life: perceptions and experiences of nurses working in palliative care and general medicine (D) er skrevet af Amanda Clarke og Helen Ross. Gennem 4 fokusgruppeinterviews med i alt 24 deltagere undersøges sygeplejerskers opfattelser og oplevelser i kommunikationen med ældre, døende patienter (28). Ovenstående fire artikler er valgt, da de tilsammen kan bidrage til at svare på vores problemformulering. Første artikel omhandler patientperspektivet, og resterende tre artikler ser nærmere på sygeplejerskeperspektivet. Alle artikler omhandler vores problemstilling på forskellig vis, hvorfor vi med disse får rig mulighed for at belyse denne i videst muligt omfang. Sidstnævnte artikel omhandler ikke direkte samtalen om genoplivning, men derimod kommunikationen med ældre, døende patienter. Med argumentet at der ikke kan tales med en patient om genoplivning, uden at man stiller ham overfor sin egen dødelighed, mener vi dog alligevel, at denne artikel kan give os en viden om sygeplejerskens overvejelser i samtalen om genoplivning. Samtlige artikler har i valideringsprocessen fået over 16 point (se bilag). De er dermed valide og kan anbefales til videre brug i opgaven. Derudover er alle artiklerne peer-reviewed, hvilket ophøjer validiteten yderligere. 12

14 3.4 Metode til analyse og fortolkning af empiri I det følgende afsnit vil vi beskrive den analysemetode, vi har valgt at benytte i vores opgave. Vi vil anvende Lisa Dahlager, mag.art. i kultursociologi, og Hanne Fredslunds, cand.scient.pol., eksempel på en hermeneutisk analysemetode. Metoden er induktiv, hvilket betyder at vi vil forholde os empirinært og med udgangspunkt i det unikke udlede noget generelt. Med denne metode vil vi gennem fire analysetrin dekontekstualisere og rekontekstualisere vores valgte empiri. Metoden er stringent og struktureret og bygger desuden på Gadamers hermeneutiske position (29, p. 175), som netop er den videnskabsteoretiske position, vi har valgt at benytte i opgaven. De første trin i analysen er dog inspireret af fænomenologien, med formålet at lade teksten komme til orde (29, p. 175). Dette vil vi gøre ved at arbejde empirinært og være tro mod tekstens indhold. Første trin - helhedsindtryk Det første trin i den hermeneutiske analysemetode handler om at skabe et helhedsindtryk af empirien. Dette vil vi gøre ved at læse artiklerne flere gange og hver for sig. Ved at arbejde hver for sig sikrer vi, at vi får vores individuelle forståelser frem (29, p. 176). Andet trin - meningsbærende enheder identificeres Her vil vi organisere empirien i meningsbærende enheder ud fra tekstens udsagn. Efterfølgende vil vi sætte os sammen og gennemgå vores forståelser af empirien. Opstår der uenighed om artiklernes budskab, vil vi via fælles dialog og artiklens helhed finde frem til den rette tolkning og hermed også de rette meningsbærende enheder (se bilag) (29, p. 176). Tredje trin - operationalisering Vi vil i dette trin gennemgå de fundne meningsbærende enheder fra trin to, specificere disse og slå evt. overlappende enheder sammen i kategorier (se bilag). I vedlagte bilag vil det fremgå, hvorledes vi gennem operationalisering er nået frem til de endelige meningsbærende kategorier (29, p. 176). Fjerde trin - Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning Det sidste trin består af selve rekontekstualiseringen. Her vil vi sætte vores fundne meningsbærende kategorier i forhold til vores problemformulering. I dette trin forholder vi os hermeneutiske og gør brug af vores forståelse af empirien til at analysere og fortolke denne. Vi søger at få den sande viden frem ved hele tiden at sætte spørgsmålstegn ved vores fortolkning og forholde os til vores forforståelse. Der er ikke længere kun fokus på empiriens 13

15 udsagn, men hvordan disse, gennem fortolkning, kan forstås som et svar på problemformuleringen (29, p. 177). Det fjerde trin vil være synliggjort gennem vores analyseafsnit samt diskussionsafsnittet. I analyseafsnittet vil vi forholde os empirinært, mens vi i diskussionsafsnittet vil sætte fundene i en bredere kontekst gennem anvendelse af relevant teori. 3.5 Valg af teori Vi vælger at benytte sygeplejeforsker Kari Martinsens (KM) omsorgsteori samt antropologerne Charlotte Bredahls og Vibe Hjelholt Bakers teori om Den Fælles Beslutningstagning (DFB). Da vores problemformulering efterspørger, hvorledes sygeplejersken i samråd med patienten kan indgå i samtalen omkring genoplivning, finder vi det relevant at benytte KMs omsorgstænkning, da hun interesserer sig meget for det relationelle og desuden for samtalen i sygeplejen. Det faktum at sygeplejersken skal indgå i samtalen med patienten omkring hans ønsker ift. genoplivning, og at der altså er tale om et samarbejde, begrunder hvorfor vi finder DFB relevant at anvende, da denne teori netop omhandler hvordan man i fællesskab kan nå frem til en beslutning. I de følgende afsnit vil vi kort beskrive de valgte teorier Kari Martinsen KM, som er inspireret af den danske filosof og teolog Knud Ejler Løgstrup (Løgstrup), kæder sygeplejen sammen med en omsorgsfilosofi, hvor det bærende i enhver konkret situation er det faglige skøn, sanserne og tilliden (30). KM beskriver, hvordan ord og sanser kan have stor betydning i mødet med patienter, og hvordan sygeplejersken i relationen både må have respekt for åbenheden samt for patientens urørlighedszone. Hun begrunder med sit kollektivistiske menneskesyn, at vi er henvist til hinanden, for at tage vare på hinanden og desuden at relationer og afhængighed er grundlæggende i menneskers forhold (31, p. 144). KM beskriver, at sygeplejen bør forvaltes ud fra en autoritetsstruktur, der bygger på svag paternalisme, hvor sygeplejersken, på baggrund af sit faglige skøn, må handle til patientens bedste (31, p. 155). Disse elementer af KMs teori finder vi relevante at sætte i spil i forhold til vores fund fra empirien i bestræbelsen på at nå nærmere en besvarelse af vores problemformulering Den Fælles Beslutningstagning DFB er en teori, som har til formål at sikre, at sygeplejersken medtænker det moralske, det evidente samt at inddrage patienten i beslutningstagningen (32, p. 146). Det teoretiske 14

16 udgangspunkt for DFB er en tro på det rationelle menneske, der handler ud fra viden og afvejer for og imod forud for et valg (32, p. 149). DFB indebærer følgende seks trin (32, p ): 1. Invitér patienten til at deltage. 2. Præsentér mulighederne. 3. Informér om fordele og risici. 4. Lade patienten evaluere mulighederne set i lyset af det, som er vigtigt for ham. 5. Facilitere afklaring og beslutningstagningen. 6. Støt patienten i at gennemføre behandlingen. Følges disse seks trin i praksis, giver det patienten en god forudsætning for at bevæge sig fra umiddelbare præferencer til at kunne træffe et informeret valg (32, p. 158). DFB er oprindeligt skabt som et redskab læger kunne benytte, men eftersom beslutninger i praksis ofte tages i et tværprofessionelt samarbejde, benyttes den nu bredt af sundhedsprofessionelle (32, p. 145). Da vores patientgruppe i opgaven er habile patienter, og dermed er i stand til at træffe et informeret valg, finder vi patientinddragelse væsentligt. Vi ønsker med inddragelsen af teorien om DFB, at diskutere dette helt konkrete kommunikationsredskab op imod vores fundne empiri, med formålet at nå nærmere en besvarelse af vores problemformulering. 4. Problembearbejdelse 4.1 Analyse og fortolkning af empiri I det følgende afsnit vil vi analysere og fortolke vores empiri med udgangspunkt i vores problemformulering. Vi har gennem operationalisering, som er tredje trin i den valgte analysemetode, identificeret følgende kategorier: Beslutningstagen ift. genoplivning Livskvalitet Involvering af andre i beslutningen omkring genoplivning Samtalen om genoplivning Sygdomsindsigt Fremmende og hæmmende faktorer for at tage samtalen om genoplivning Disse kategorier danner grundlaget for udførelsen af fjerde trin og dermed vores videre analyse og fortolkning af empirien. 15

17 4.1.1 Beslutningstagen ift. genoplivning Livskvalitet Ifølge artikel A er livskvalitet et centralt element i beslutningen om genoplivning. Borgerne giver hér udtryk for, at deres livskvalitet afhænger af deres nuværende helbredstilstand, deres alder samt dét at være en byrde for andre (25, p.1585). I beslutningen omkring genoplivning er det væsentligt for borgerne at få informationer om, hvordan deres livskvalitet efter genoplivning kan være påvirket (25, p.1585). Selve udfaldet af genoplivning kan ikke forudsiges, dog beskrives der i artikel A, hvordan helbredstilstanden forud for genoplivning kan være af betydning for udfaldet (25, p. 1585). Acceptabel livskvalitet anses for at være meget individuel og derfor svær for andre at vurdere (25, p. 1585). Dette ses i artikel A, hvor borgerne flere gange belyser forskellige værdifulde aspekter, der er af betydning for deres livskvalitet. Artiklen beskriver desuden, at høj alder ikke nødvendigvis indikerer dårlig livskvalitet. Sygeplejersken må være opmærksom på at oplevelsen af livskvalitet er individuel, og at hun og patienten ikke nødvendigvis deler de samme værdier. For at støtte patienten i at træffe et valg omkring genoplivning kan sygeplejersken indlede samtalen i et lidt bredere perspektiv ved f.eks. at tale med patienten om livskvalitet. På denne måde kan hun opnå viden om, hvad der anses for at være livskvalitet for netop ham. Valget om at starte samtalen ud i et bredere perspektiv understøttes desuden af artikel B, hvori det beskrives, at dette kan være med til at udforske patientens ønsker i forhold til livets afslutning (26, p. 331). Derudover beskriver samme artikel, at både patient og sygeplejerske finder samtalen om genoplivning lettere, hvis der startes i et bredt perspektiv (26, p. 331). For nogle af borgerne i artikel A er deres religiøse overbevisning af stor betydning, når der skal tages stilling til genoplivning. For dem er beslutningen omkring livets afslutning op til Gud:...quality of life was not as paramount as dying a natural death, leaving the decision to god (25, p. 1586). Sygeplejersken må være opmærksom på, at livskvalitet har mange aspekter, og at religion for nogle patienters vedkommende vægter højt i beslutningen om genoplivning. Sygeplejersken kan skabe sig en viden omkring dette ved netop at starte samtalen i et bredere perspektiv. Dette kan desuden bidrage til at nuancere patientens tanker i forhold til emnet og gøre ham mere rustet til at træffe en beslutning. Involvering af andre i beslutningen omkring genoplivning Ifølge artikel A er der en tendens til, at mænd ønsker en meget professionel og objektiv mening at basere deres beslutning på, mens kvinder ønsker at involvere deres familie i beslutningen om genoplivning (25, p. 1588). I artikel B beskrives desuden, at patienten og de pårørende ofte finder samtalen lettende (26, p. 330). Sygeplejersken må tilpasse samtalen til 16

18 den enkelte og spørge ind til patientens præferencer i forhold til inddragelse af pårørende. Hun kan evt. præsentere ham for, at mange kan føle en lettelse ved dette (25, p. 1589). Borgerne i artikel A oplever en frygt for at miste deres autonomi, når andre bliver involveret i beslutningen omkring genoplivning. Borgerne er skeptiske overfor en involvering af andre, af frygt for at dette vil kunne føre beslutningen i en anden retning, end de selv ønsker (25, p. 1588). For at værne om patientens autonomi og sikre at hans ønsker kommer til syne, må sygeplejersken lytte anerkendende til hans udsagn og ikke påføre ham sine holdninger. Ifølge sygeplejerskerne i artikel C er det desuden vigtigt at bevare patientens værdighed i forbindelse med livets afslutning ved at hjælpe ham til en fredelig død uden uønsket genoplivning (27, p ). I situationer hvor patienten ikke ønsker genoplivning, kræver lovgivningen, at denne udføres, hvis der ikke er ordineret IGVH i journalen (27, p. 1744). Situationer som denne krænker både patientens autonomi og værdighed, men kan undgås hvis der sørges for, at de som ønsker IGVH, får dette noteret i deres journal. Fra ovenstående afsnit kan vigtigheden af patientinddragelse udledes. Ved at medinddrage patienten i beslutningen omkring genoplivning værner sygeplejersken om hans autonomi og værdighed. Sygeplejerskerne i artikel C beskriver, at deres relation til patienterne er tættere end lægens, da sygeplejerskerne er omkring patienterne hver dag (27, p. 1744). Denne nære relation giver sygeplejersken en bedre forudsætning for at tale med patienten om følsomme emner, såsom genoplivning. Desuden beskriver samme artikel, at hvis ikke sygeplejersken tager emnet op med patienten, så bliver dette ofte ikke gjort (27, p. 1743). Sygeplejersken må have en bevidsthed om, at hun spiller en væsentlig rolle i at indlede emnet og sikre, at der tages hånd om patientens ønsker. Dog må hun også være opmærksom på, at emnet er af tværfaglig karakter, da kun lægen kan ordinere IGVH. For at optimere kvaliteten af det tværfaglige samarbejde er det vigtigt, at både læger og sygeplejersker arbejder sammen mod et fælles mål for pleje og behandling (28, p. 39). Artikel D beskriver, hvordan der er tilbøjelighed til, at læger og sygeplejersker ser forskelligt på døden. Hvor sygeplejersken ser døden som en naturlig del af livet, ser lægen døden som en medicinsk fiasko (28, p. 39, 25, p. 1588). Der kan opstå et fagligt dilemma, når sygeplejerske og læge har forskellige synspunkter. Her må sygeplejersken være opmærksom på, at hun har til opgave at bidrage med en italesættelse af patientens synspunkt, som vi tidligere har udledt at hun, gennem en tæt relation, har gode forudsætninger for at opnå en indsigt i. 17

19 4.1.2 Samtalen om genoplivning Sygdomsindsigt Alle sygeplejersker i Artikel C nævner, at tilstrækkelig information er en afgørende forudsætning for, at patienterne kan træffe en beslutning omkring genoplivning (27, p. 1743). Det kan være svært at vurdere, hvad der defineres som tilstrækkelig information, men sygeplejerskerne mener, at patienternes forståelse af egen prognose er et centralt element i informationen (27, p. 1743). En af sygeplejerskens overvejelser i samtalen om genoplivning kan derfor være at øge patienternes sygdomsindsigt for på denne måde at ruste dem bedre til at træffe et informeret valg. Det nævnes i artikel D, at patienternes forståelse af egen sygdom ikke altid stemmer overens med virkeligheden (28, p. 37). Sygeplejersken må derfor indledningsvist danne sig et indblik i patientens sygdomsindsigt, da denne er af væsentlig betydning for, hvilken information sygeplejersken skal give patienten. Fremmende og hæmmende faktorer for at tage samtalen om genoplivning I artikel B beskrives, at den væsentligste hæmmende faktor for at indgå i samtalen om genoplivning, er en generel frygt blandt sygeplejersker for at påføre patienterne ekstra bekymringer (26, p. 229). Samme artikel beskriver dog, at der er evidens for, at patienterne sjældent reagerer negativt, når sygeplejersken bringer emnet op, og at det for mange ligefrem kan være lettende (26, p. 331). Selvom sygeplejersken kan have en frygt forud for samtalen, må hun være opmærksom på at samtalen i mange tilfælde er givende for patienten. Desuden må hun medtænke, at beslutningen om genoplivning kan bidrage til at skabe et mindre stressfuldt arbejdsmiljø for personalet (27, p. 1743). Med dette in mente kan frygten mindskes og dermed kan sandsynligheden for, at hun tager samtalen måske øges. Som vi har nævnt tidligere, er en tæt relation en god forudsætning i forhold til at indlede samtalen om genoplivning med patienten. Dog beskrives der i artikel B, at den tætte relation for nogle sygeplejersker kan være hæmmende for samtalen. Dette kan skyldes, at sygeplejersken bliver for følelsesmæssigt involveret i patientens liv (26, p. 329), mister sin professionelle rolle og bevidst undgår samtalen. Artikel B og D nævner desuden, at sygeplejersken kan være tilbageholdende med at indgå i samtalen, hvis hun selv mangler følelsesmæssigt overskud (26, p. 329, 28, p. 39). I think a lot of it s emotional exhaustion. You can t give what you haven t got yourself (28, p. 39). Sygeplejersken må være opmærksom på at bevare en professionel relation til patienten for at passe på sig selv, og for at hun kan være der for patienten i samtalen. Sygeplejerskerne i artikel C nævner, at et godt kollegialt fællesskab giver dem selvtillid til at indlede samtalen omkring genoplivning (27, p. 1744). I artikel D står nævnt, at der på 18

20 medicinske afdelinger ofte er en kultur, hvor samtale med patienter nedprioriteres grundet mangel på tid og privat rum til denne (28, p. 38). Artiklen nævner, at man kan udnytte tiden sammen med patienterne under daglige aktiviteter såsom personlig hygiejne bedre. Her kan sygeplejersken f.eks. tale med patienten om livskvalitet og andre aspekter, der kunne have indflydelse på, hvordan hun kan indlede samtalen om genoplivning. Dette understøttes af artikel B som nævner, at en løbende inddragelse af patienten kan gøre samtalen nemmere (26, p. 332). I artikel D diskuteres det, om der på medicinske afdelinger kan søges inspiration fra palliativ praksis. I den palliative praksis ses samtale som en væsentlig sygeplejefaglig opgave, der prioriteres højt og hvor man sparrer med sine kollegaer (28, p. 39). Som nævnt tidligere kan samtalen om genoplivning være en svær opgave for sygeplejersken, da hun naturligt vil kunne påvirkes af samtalens følsomme karakter. Dette belyser vigtigheden i, at man som sygeplejerske har et trygt og støttende arbejdsmiljø, hvor man kan sparre med sine kollegaer, og hvor det anses som en vigtig og anerkendt arbejdsopgave at tale med patienterne. Artikel D beskriver, at det ikke kræver særlige evner at indgå i samtalen, og at sygeplejersken må være bevidst om, at det eneste der oftest kræves er, at man er tilstedeværende og lytter til patientens udsagn. She emphasized the importance of simply being there for the patient, they just want you to listen (28, p. 38). En bevidsthed om at man ikke nødvendigvis skal komme med en løsning kan måske fremme sygeplejerskens mod til at indlede samtalen om genoplivning med patienten. 4.2 Diskussion af analysens fund I det følgende afsnit vil vi diskutere vores fund fra analysen med udgangspunkt i udvalgt teori i bestræbelse på at svare på vores problemformulering. Vi har valgt at dele problemformuleringen op i nogle diskussionsspørgsmål for at styre og overskueliggøre diskussionen. Alle diskussionsspørgsmål berører fund fra vores analyse, som kan medvirke til en besvarelse af vores problemformulering. Diskussionen vil have KMs omsorgsteori samt teorien om DFB som teoretisk referenceramme. Andre teorier vil evt. blive inddraget. Hvordan kendetegnes den gode relation med patienten? Vi udleder i analysen, at sygeplejersken, i kraft af sin gode relation med patienten, har en god forudsætning for at tale med ham om følsomme emner, såsom genoplivning. Men hvordan opnås denne gode relation og kræves der altid en god relation forud for en samtale om et følsomt emne? Det kan diskuteres, om det ikke nogle gange kan være rart at tale med en helt neutral person om svære emner, fordi der på denne måde ikke er følelser i klemme. 19

21 I analysen kom det frem, at den gode relation kommer sig af, at sygeplejersken er omkring patienten hver dag (27, p. 1744). Men hvad kendetegner en god relation? Opstår denne nødvendigvis, fordi sygeplejersken er omkring patienten? Det vil altid kunne diskuteres, hvordan relationer opstår, og hvordan de styrkes. Ifølge KM er relationer og afhængighed grundlæggende i menneskers liv (31, p. 145). Men hvordan kan sygeplejersken vide, om hendes relation med patienten er god nok til at tale om et følsomt emne som genoplivning? Og hvor god skal relationen egentlig være, før samtalen kan tages? Vi antager, at der skal være tillid til stede, før patienten føler sig tryg ved at tale om genoplivning med sygeplejersken. Tillid er ifølge KM givet mennesket på forhånd (31, p. 150). Sygeplejersken må dog gøre sig denne tillid værdig ved at tage hånd om patientens udviste tillid, da det ellers kan føre til mistillid, hvormed der kan opstå et brud i relationen (31, p. 151) Ifølge KM skal sygeplejersken engagere sig emotionelt i relationen for at styrke tilliden (31, p. 153). Dette må nødvendigvis betyde, at sygeplejersken må give lidt af sig selv. Men hvad så hvis sygeplejersken giver for lidt af sig selv, eller modsat for meget? I analysen kom vi frem til, at sygeplejersken kan blive for følelsesmæssigt involveret i patientens liv og dermed miste sin professionelle rolle. Hvordan vil det f.eks. påvirke samtalen om genoplivning, hvis sygeplejersken anser patienten som en ven? KM beskriver denne nære relation til patienten som sentimental omsorg, hvor sygeplejersken handlingslammes af sine egne følelser og dermed mister muligheden for at tage vare på og støtte patienten (31, p. 153). For at sygeplejersken kan bevare tilliden i en fagsammenhæng, er det nødvendigt, at hun har sin faglige viden, og samtidig skal hun indtage en position, som KM kalder svag paternalisme (31, p. 154). For at sygeplejersken kan leve op til dette, må hun handle til patientens bedste (31, p. 154). Men kan sygeplejersken altid vide, hvad der er patientens bedste? Udover en for følelsesmæssig involvering i patientens liv udleder vi i analysen, at sygeplejersken til tider kan være tilbageholdende med at indlede samtalen om genoplivning, da hun ikke selv har følelsesmæssigt overskud til denne. Der ses en stigende travlhed på de danske sygehusafdelinger, som medfører, at sygeplejersker kan føle sig utilstrækkelige, hvilket kan påvirke deres følelsesmæssige overskud (33, 34). Kan der mon være en risiko for, at rammerne i det danske sundhedsvæsen med større travlhed på afdelingerne kan medvirke til, at sygeplejersken får mindre overskud til samtaler som denne, der kan kræve følelsesmæssigt overskud? Hvordan sikres det, at der tages hånd om patientens ønsker? I analysen kom det frem, at vurderingen af egen livskvalitet er en meget individuel størrelse, og at denne vurdering er af stor betydning for patienternes ønsker ift. genoplivning (25, p. 1585). Vi udleder i analysen, at sygeplejersken kan udforske disse ønsker ved at tale med 20

22 patienten om, hvad der er livskvalitet for ham. Dette understøttes af trin 4 i DFB, hvor det beskrives, at patientens værdier og ønsker har stor betydning for den fælles beslutning. Her står desuden, at det kan være uvant for patienten at tale om, hvad der er livskvalitet for ham (32, p. 156). Ifølge DFB er måden, hvorpå sygeplejersken bedst kan hjælpe patienten mod en beslutning ved at spørge direkte ind til hans værdier, hans livskvalitet. Det kunne være interessant at undersøge, om en direkte tilgang til patientens værdier mon er den bedste måde at få patienten til at reflektere over, om han vil ønske genoplivning, hvis det skulle komme dertil? Desuden kan det diskuteres, om patienten overhovedet er i stand til at vurdere, hvad der vil være en tilstrækkelig livskvalitet for ham efter genoplivning, da opfattelsen af livskvalitet kan ændres. Måske har den habile patient, ud fra hans vurdering af livskvalitet, en forestilling om, hvad han ønsker, men er det også dét, han ønsker, når det virkelig gælder, og er det reelt noget nogen kan svare på, når de ikke har stået i situationen? Som KM skriver, så er det syge og ødelagte liv, som ikke er i stand til at yde noget, også et helt liv (35, p. 143). Derfor kan der sættes spørgsmålstegn ved, om ønsker i forhold til genoplivning overhovedet er noget, patienterne kan bedømme ud fra deres nuværende livskvalitet. I analysen fremkom det desuden, at sygeplejersken må være opmærksom på livskvalitets individualitet, at hun og patienten ikke nødvendigvis deler de samme værdier. Der kan opstå en værdikonflikt, hvis sygeplejersken ikke er enig med patienten i hans vurderede livskvalitet. Det kan være, hun vurderer hans livskvalitet bedre, end han selv gør, og derfor ser god grund til, hvorfor han burde tilvælge genoplivning, hvor han modsat ikke ønsker det. Samtidig kan det omvendte scenarie opstå. Denne værdikonflikt kan skabe en barriere mellem sygeplejersken og patienten, da de har hver deres opfattelse af livskvalitet og dermed altså hver deres horisont. I forsøget på at løse denne værdikonflikt må sygeplejersken åbne sin horisont mod patienten. Hun må sætte sine fordomme på spil for at få en forståelse for patientens vurderede livskvalitet. Her kan sygeplejersken benytte Gadamers begreb horisontsammensmeltning, hvor det væsentlige er, at hun lader sig selv forstå det patienten forstår, for på denne måde at lade en ny forståelse af situationen opstå. Målet er ikke, at sygeplejersken skal overtage patientens horisont, men hun skal få provokeret sin forforståelse i en sådan grad, at hendes egen horisont udvides, og hendes forforståelse vil revurderes (19, p. 102). Men er det egentlig altid muligt for sygeplejersken at sætte sin forforståelse på spil i en sådan grad, at hun kan forstå patientens horisont i denne værdikonflikt? 21