Effekten af behandling med funktionel elektrisk stimulation til apopleksipatienter. Et pilot RCT-studie

Transkript

1 Effekten af behandling med funktionel elektrisk stimulation til apopleksipatienter Et pilot RCT-studie The Effects of Treatment with Functional Electrical Stimulation in Stroke Patients A Pilot RCT-study Udarbejdet af: Christina Krogner Caspersen, Lise Bundgaard Jensen, Trine Brade de Place og Marie-Louise Hybers Mortensen Vejleder: Nanna Hauberg, Lektor, Fysioterapeut Bachelorprojekt, januar 2014, hold F10S, 7. semester, 14. modul, Fysioterapeutuddannelsen University College Nordjylland Aflevering: 2. januar 2014 Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum.

2 Resumé Baggrund I Danmark lever omkring med apopleksi, og hvert år registreres ca nye tilfælde. Halvdelen af de ramte har varige mén, og ud af disse har hver fjerde person brug for hjælp til daglige aktiviteter. Følgerne af en apopleksi er individuelle og afhænger af skadens placering og størrelse. Et af symptomerne efter en apopleksi er hemiplegi. Ved hemiplegi forekommer der tab af musklernes evne til at udvikle styrke. Muskulaturen forandres, den bliver svagere, mister sin udholdenhed, og patientens funktionsniveauet nedsættes. Formål Formålet med dette projekt er at undersøge, om funktionel elektrisk stimulation kan forbedre rejse-sætte-sig-funktionen og øge styrken i m. quadriceps femoris i form af neurale adaptationer hos apopleksi patienter. Metode og materiale Dette projekt er et pilot randomiseret kontrolforsøg. Der er hentet teori fra sundhedsvidenskabelige artikler og faglitteratur. I alt deltog syv apopleksipatienter i projektet, og disse blev randomiseret til en interventionsgruppe (n=4) og til en kontrolgruppe (n=3). Begge grupper modtog, udover standardfysioterapi, tre behandlinger om ugen i to uger i form af rejse-sætte-sig-træning. Interventionsgruppen modtog under træningen funktionel elektrisk stimulation. Resultater blev målt med rejse-sætte-sig-test, håndholdt dynamometer og repetitions maksimum. Resultater og konklusion Der kan ikke påvises nogen statistisk signifikant forskel i effekten af funktionel elektrisk stimulations behandling til apopleksipatienter målt ved rejse-sætte-sig-test (p=0,629), håndholdt dynamometer (p=0,400) og repetitions maksimum (p=0,400). Dog ses en tendens, da fremgangen er mest markant hos interventionsgruppen ift. kontrolgruppen. Projektets lave sample size øger risikoen for type II fejl. Perspektivering Tendensen påvist i dette projekt bør undersøges nærmere i fremtidige studier. Et højere sample size vil gøre studier mere overførbare til populationen og øge muligheden for signifikante resultater. Hvis behandling med funktionel elektrisk stimulation skal være et mere effektivt behandlingssupplement i rehabiliteringen af apopleksipatienter, er videre forskning nødvendig.

3 Nøgleord Fysioterapi, Funktionel Elektrisk Stimulation, Rehabilitering, Apopleksi, Neurale Adaptationer, Styrke.

4 Abstract Background In Denmark people are living with stroke, every year approximately new incidents are recorded. Half of the patients have permanent injuries, and every fourth of these requires help to activities of daily living. The sequelae from a stroke are individual and vary depending on the size and origin of the damage. One of the symptoms from stroke is hemiplegia. In hemiplegia the muscles loses their ability to generate strength. The muscles change, get weaker, loses their endurance and a decrease in level of function. Purpose The purpose of this project is to investigate whether functional electrical stimulation can improve the chair-stand function and increase strength in m. quadriceps femoris, meaning neural adaptations in stroke patients. Material and Method This project is a pilot randomized controlled trial study. Theory is gathered from health scientific articles and professional literature. A total of seven patients participated in the project; these were randomized to an intervention group (n=4) and a control group (n=3). Each group received besides standard physiotherapy, tree treatments a week for two weeks consisting of chair-stand-exercises. The intervention group received Functional Electrical Stimulation. Outcome measurements were Chair-Stand-Test, Handheld Dynamometry and Repetition Maximum. Results and Conclusion This project shows no statistical significant difference from Functional Electrical Stimulation treatment in stroke patients measured with Chair-Stand-Test (p=0,629), Handheld Dynamometry (p=0,400) and Repetition Maximum (p=0,400). However, a tendency is detected since the progress is more significant in the intervention group than in the control group. The low sample size of the project increases the risk of type II errors. Perspective Further research should be conducted of the tendency from this project. A higher sample size will make future studies more transmissible to the population and increase the possibility of significant results. If treatment with Functional Electrical Stimulation has to be more effective as a supplement in treatment in rehabilitation of patients with stroke further research have to be done.

5 Keywords Physiotherapy, Functional Electrical Stimulation, Rehabilitation, Stroke, Neural Adaptions, Strength.

6 Forord Dette pilot RCT-projekt er udarbejdet af fire fysioterapeutstuderende fra Professionshøjskolen University College Nordjylland. Projektet er udarbejdet i perioden oktober 2013 til januar I forbindelse med udarbejdelsen af projektet, er der en række personer vi gerne vil takke for deres vejledning, tid og ekspertise. En tak til vores metodiske vejleder Nanna Hauberg for konstruktiv vejledning og feedback. Tak til de fysioterapeuter fra Neurorehabiliteringscenteret, der gjorde det muligt at rekruttere deltagere til projektet. En ekstra tak til Nicki Møller Larsen, der har været ekstern vejleder på projektet. Yderligere en tak til Thomas Nybo for faglig vejledning. Desuden tak til lærerne på fysioterapeutuddannelsen, som har været behjælpelige med tid til spørgsmål. Sidst men ikke mindst en tak til de frivillige deltagere foruden dem havde vores projekt ikke været muligt. Og til sidst tak til alle, der har hjulpet med at læse og rette opgaven. En særlig tak til Signe Aaholm Hansen for grundig korrekturlæsning. Deltagere, behandlingssted og tidspunkt for interventionen er anonymiseret i projektet. I indholdsfortegnelsen er der angivet, hvilket afsnit den enkelte er ansvarlig for. Vi vil dog gøre opmærksom på, at hele opgaven er skrevet i fælleskab. Christina Krogner Caspersen Lise Bundgaard Jensen Trine Brade de Place Marie-Louise Hybers Mortensen

7 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problembaggrund Formål Problemformulering Teori (Lise) Apopleksi (Lise) Inaktivitet (Lise) Træningsfysiologi (Trine) Neuroplasticitet (Marie-Louise) Rejse-sætte-sig-funktionen (Trine) Funktionel elektrisk stimulation (Christina) Materiale og metode (Marie-Louise) Litteratursøgning (Marie-Louise) Videnskabeligt syn (Christina) Begrundelsesformer (Trine) Etik (Lise) Studiedesign (Trine) Randomisering (Trine) Deltagere (Lise) Inklusion (Christina) Eksklusion (Marie-Louise) Redskaber (Christina) Dataindsamling (Marie-Louise) Pilottest af måleredskaber og intervention (Marie-Louise) Validitet og reliabilitet (Lise) Testning af muskelstyrke (Trine) Måleredskaber (Lise) Omgivelser (Lise) Rejse-sætte-sig-test (Marie-Louise) Håndholdt dynamometer (Christina) Repetitions maksimum (Trine) Intervention (Marie-Louise)... 22

8 3.7.1 Interventionsgruppe (Lise) Kontrolgruppe (Marie-Louise) Databehandling (Christina) Resultater (Trine) Datapræsentation (Trine) Rejse-sætte-sig-test (Marie-Louise) Håndholdt dynamometer (Christina) Repetitions maksimum (Lise) Diskussion (Trine) Reliabilitet af måleredskaber (Trine) Intern validitet (Christina) Metode (Christina) Selektionsbias (Lise) Måleredskaber (Trine) Intervention (Christina) Interventionsperiode og varighed (Lise) Intensitet (Marie-Louise) Træningsprincip (Marie-Louise) Resultater (Trine) Power og sample size (Trine) Outliere og homogenitet (Lise) Drop-out (Christina) Andre fejlkilder (Marie-Louise) Ekstern validitet (Trine) Studie 1 (Marie-Louise) Studie 2 (Marie-Louise) Studie 3 (Lise) Studie 4 (Lise) Betydning af reliabilitet, intern og ekstern validitet (Christina) Konklusion Perspektivering Referencer Bilagsliste... 46

9 Begrebsafklaring Med elektrisk stimulation (ES) menes der strøm påført muskulaturen via elektroder. I litteraturen er der forskellig brug af udtrykket ES, nogle steder anvendes udtrykket som en overordnet betegnelse for brugen af strøm, mens andre bruger det som et behandlingsbegreb. I dette projekt defineres ES som brugen af strøm påført muskulaturen, der fører til kontraktion og hvor modtageren er passiv. Hvis andet er tilfældet vil dette blive beskrevet, f.eks. i kobling med en funktionel komponent.

10 1. Indledning 1.1 Problembaggrund Apopleksi er en af de hyppigste neurologiske lidelser i Danmark og den hyppigste årsag til kronisk invaliditet (1). World Health Organization (WHO) definerer apopleksi som: Rapidly developing clinical signs of focal (or global) disturbance of cerebral function, with symptoms lasting 24 hours or longer or leading to death, with no apparent cause other than of vascular origin. (2). Prævalensen af personer i Danmark med apopleksi er ca , og incidensen af personer registreret i Dansk Apopleksiregister i 2011 var (3,4). Det vurderes, at halvdelen af apopleksiramte har varige mén, og omkring hver fjerde har brug for hjælp til daglige aktiviteter (ADL) (5). Omkostningerne til indlæggelser, behandling og omsorg estimeres årligt til at være 2,7 milliarder kroner, svarende til 4 % af sundhedsvæsenets samlede udgifter (5). Følgerne af en apopleksi er individuelle, og udfaldet afhænger af skadens placering og omfang. Størstedelen udvikler hemiplegi af over- og/eller underekstremiteten, henholdsvis OE og UE, hvor der forekommer tab af musklernes evne til at udvikle styrke. Tabet af muskelstyrke skyldes nedsat aktivitet i det samlede antal motoriske enheder i muskulaturen, hvilket skyldes tab af efferent innervation fra de motoriske fibre i pyramidebanerne (4). Funktionsniveauet efter en apopleksi vil ofte være reduceret, og hverdagen vil blive mere inaktiv. Ved inaktivitet gennemgår muskulaturen en forandring, og den ændrer karakter i form af ændret fibertypesammensætning, hvormed den bliver svagere og mister dens udholdenhed. Ved inaktivitet ses først tab af styrke i de store antityngdekraftsmuskler og specielt ekstensormuskulaturen i UE, f.eks. m. quadriceps femoris (MQF) (4). Styrkenedsættelsen i antityngdekraftsmuskulaturen er næsten dobbelt så stor som selve muskelatrofien (4). Ifølge Newsam et. al (6) kan elektrisk stimulation (ES) sammen med funktionel træning øge rekruttering af motoriske enheder i muskulaturen og udvikle mere styrke (6). Ved funktionel elektrisk stimulation (FES) er målet at simulere til en naturlig kontraktion af den afficerede muskulatur. Patienten skal deltage aktivt i den pågældende funktion, og derved lære at genskabe de efferente signaler i de motoriske nervebaner (7). 1

11 På Vejlefjord Rehabiliteringscenter oplever fysioterapeuter, at patienter med erhvervet hjerneskade hurtigt øger muskelstyrken og ofte kan genetablere kontakt til de afficerede områder i kroppen, når musklerne aktiveres vha. ES herunder FES (8). På trods af denne viden har det ikke været muligt at finde nogle klare retningslinjer for brugen af ES eller FES, og brugen er afhængig af den enkelte fysioterapeuts kendskab og erfaring med behandlingsformen. I et rehabiliteringsforløb er basismobilitet et vigtigt element først forflytninger og herefter forbedring af funktionsniveauet (9). En vigtig forudsætning for at kunne foretage en selvstændig forflytning er at kunne rejse sig, og til denne funktion er MQF væsentlig, da den laver ekstension over knæleddet (10,11). 1.2 Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge, om funktionel træning med FES har effekt på rejse-sætte-sig- (RSS) funktionen samt en forøgelse af styrken i MQF. På baggrund af praktikforløb og kendskab til et neurorehabiliteringscenter (NRC) er det observeret, at FES benyttes og har vundet større indpas (12). For at sikre kvaliteten af FES-behandling til apopleksipatienter på NRC udføres et pilot randomiseret klinisk forsøg (RCT). Projektet belyses ud fra et naturvidenskabeligt paradigme, hvor resultaterne måles ud fra standardiserede måleredskaber og behandles kvantitativt, hvorefter der udarbejdes statistiske analyser. På baggrund af projektets størrelse forventes ingen signifikante resultater, men at kunne påvise en tendens ved brugen af FES. 1.3 Problemformulering Hvilken effekt har to ugers FES-behandling tre gange ugentligt på m. quadriceps femoris i forbindelse med rejse-sætte-sig-funktionen hos apopleksipatienter i fase II tilbud, målt ved rejse-sætte-sig-test, samt på styrken i m. quadriceps femoris, målt ved håndholdt dynamometer og repetitions maksimum i benpres? Nøgleord: Styrke defineres ift. problemformuleringen som neurale adaptationer til muskulaturen. 2. Teori I de følgende afsnit vil teorien omhandle apopleksi og følger heraf. Fokus vil være rettet mod FES som fysioterapeutisk behandlingsredskab. Desuden vil inaktivtiet, træningsfysiologi, neuroplasticitet og funktionen RSS blive beskrevet. 2

12 2.1 Apopleksi Ved en blodprop eller blødning i hjernen ophører blodforsyningen helt eller delvist til et område, hvormed der opstår en læsion i hjernevævet grundet iltmangel (1). Komplikationer kan være hemiplegi, ændret sensibilitet, kognitive udfald og træthed. Komplikationerne bliver ofte tydeligere, når træthed indtræder, som kan være både mentalt og fysisk (13). Kraftnedsættelse ses i % af alle tilfælde og forårsager hemiplegi (14). Højresidig hemiplegi opstår, når læsionen i hjernen er opstået i venstre hemisfære. Dette skyldes, at ca. 80 % af pyramidebanernes nervefibre fra motor cortex krydser i medulla oblongata og innerverer den modsatte side af kroppen (15). Overlevelsesratio for apopleksi er steget, hvilket betyder, at der er opstået et større behov for rehabilitering (16). Et vigtigt element i rehabiliteringen er funktionel træning, hvormed formålet er at patienterne genvinder størst mulig funktionel selvstændighed (17). SST har udgivet et forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, som er inddelt i faser fra I-IV, se figur 1 (16). Figur 1. Rehabiliteringsfaser (16) Figuren illustrerer SST s faseinddeling i rehabilitering efter en apopleksi. Alle deltagere i dette projekt gennemgår et fase II rehabiliteringstilbud på NRC. Formålet med forløbsprogrammet er at skabe en ensartet og effektiv rehabilitering samt mindske følgerne af hjerneskaden, hvormed patienterne skal opnå større selvstændighed (16). Behandlingen af apopleksipatienter er forsøgt gjort mere ensartet inden for alle faser af rehabilitering. I fase I findes bl.a. en tværfaglig klinisk kvalitetsdatabase Dansk Apopleksiregister, hvis formål er at forbedre kvaliteten af behandlingen til patienter indlagt med akut apopleksi (18). Ligeledes findes der tiltag i de andre faser, der er med til at forbedre behandlingen til patienterne. I fase II tilbud er indsatsens bl.a. udredning af funktionsniveau, hvilket indebærer funktionel mobilitet såsom RSS, som er et af effektmålene i dette projekt (16). 3

13 2.2 Inaktivitet Følgerne efter apopleksi medfører ofte fysisk inaktivitet (4). Patienterne på NRC er minimum aktive 30 minutter om dagen, som STT anbefaler (19), men udover den fastlagte træning har mange af patienterne en stillesiddende hverdag, da de er afhængige af personalets opsyn, hvis de skal være fysisk aktive. Det lave aktivitetsniveau kan bl.a. skyldes motoriske, sensoriske og/eller kognitive problemstillinger, som vanskeliggør selvstændig fysisk træning. En apopleksipatient vil alt andet lige få et mere inaktivt liv end tidligere (4,14). Inaktivitet hos apopleksiramte medvirker til, at der sker fysiologiske forandringer såsom ændringer i muskulaturens fibertyper (4,20). 2.3 Træningsfysiologi Bevægelse starter i det neuromuskulære system, som består af centralnervesystemet (CNS), det perifere nervesystem og muskulaturen. Disse er forbundet af nervetråde, som sender signaler fra hjernen til muskulaturen. Motorisk kontakt sker mellem et α-neuron, der findes i den grå substans i forhornene i rygmarven, en motorisk efferent nerve og de muskelfibre den innerverer. Dette danner tilsammen en motorisk enhed (15), se figur 2. Figur 2. Motorisk enhed (21) Figuren illustrerer bundter af neuroner fra det ventrale horn i rygmarven innerverer en samling muskelfibre. Et axon og dets tilhørende muskelfibre kaldes tilsammen en motorisk enhed. 4

14 Evnen til at udvikle af muskelkraft afhænger af flere komponenter, herunder neurale og muskelstrukturelle egenskaber. Ved styrketræning påvirkes først de neurale adaptationer i muskelvævet (22). Dette medfører et øget centralt drive, så nervesignalerne fra CNS til muskulaturen forbedres. Desuden forøges fyringsfrekvensen, så flere motoriske nervesignaler sendes afsted samt excitabiliteten øges i α-neuronerne (4). Grundet disse ændringer vil det være muligt at udvikle mere kraft uden ændring i musklens tværsnitsareal og sammensætning. De muskelstrukturelle ændringer sker først efter 2-3 mdr., hvor der ses øget tværsnitsareal og ændring i sammensætningen af muskelfibertyper (22). Ved hemiplegi ses, at muskelfibrene i den mest afficerede side forskydes fra type I til type II, hvormed der sker en hurtigere udtrætning af muskulaturen (4,20). Ifølge Newsam et. al (6) viste tre ugers FES-behandling en forbedring af rekrutteringen af motoriske enheder i MQF efter to uger samt fremgang i den maksimale isometriske muskelstyrke (6). I dette projekt forventes ikke ændringer af de muskelstrukturelle egenskaber, men derimod forventes en forbedring af de neurale adaptationer i form af en styrkefremgang. 2.4 Neuroplasticitet Udover de fysiologiske forandringer, der sker efter en apopleksi, vil mange opleve mangelfuld motorisk kontrol, hvilket medfører uhensigtsmæssige bevægemønstre og manglende eller nedsat evne til at udføre bevægelser (18). Når en bevægelse læres, lagres denne som et motorprogram i hjernen. Ved apopleksi vil lagrede motorprogrammer ofte gå tabt og skal genlæres (18). Neuroplasticitet er hjernens evne til omstrukturering og dannelse af synaptiske forbindelser og excitabilitetsændringer i nervecellerne (23). Når nye bevægelser skal genlæres efter en apopleksi, medvirker højere dele af CNS til at opbygge motorprogrammer (15). De beskadigede hjerneceller er ikke mulige at genetablere, men andre hjerneområder kan trænes til at overtage de tabte funktioner i større eller mindre grad (1). Fysiologisk set sker processen ved, at storhjernen først associerer, hvordan en bevægelse skal udføres, hvilket sker i hjernens associationscentre (15). Genlæring af tabt motorisk funktion efter en apopleksi medfører plastiske forandringer på flere niveauer i CNS og indebærer en tæt forbindelse mellem motoriske programmer og sensoriske feedbackmekanismer (4). I indlæringsfasen er sanseceller vigtige, og der sendes hele tiden sensoriske informationer, der skal bearbejdes i store- og lillehjernen (15). Sensorisk in- 5

15 formation opnås gennem intern feedback fra receptorer i led, muskler og hud (24,25). Udover intern feedback kan der til stimulering af motorisk indlæring også bruges ekstern feedback, hvilket sker gennem udefrakommende påvirkninger f.eks. verbal facilitering fra fysioterapeut (14,25). Ved brugen af FES modtager deltageren intern feedback, hvor bl.a. mekanoreceptorer i huden stimuleres samt proprioceptorerne i knæleddet og muskelsenetenen stimuleres, når MQF kontraheres. Ydermere modtager deltageren også ekstern feedback i form af verbal facilitering til at rejse og sætte sig, hvormed bevægelseskvaliteten gerne skulle forbedres. For at påvirke hjernes plasticitet, er funktionel træning og mange gentagelser af bevægelser væsentlige elementer i rehabilitering. Det vides, at jo flere gentagelser desto hurtigere lagres motorprogrammer. Funktionel træning er handlinger og kontekster, der er meningsfulde for patienten (25). Læring af bevægelser kan inddeles i tre faser; den kognitive, den associative og den automatiserede. Denne inddeling er beskrevet af Fitts og Posner i System Three Stage Model i Motor Control (24). I den første og kognitive fase vil patienten få kendskab til en given bevægelse, og der kræves meget opmærksomhed for at udføre bevægelsen. I den associative fase vil bevægelsen stadig kræve opmærksomhed, men i mindre grad. Bevægelsen vil blive udført med mindre muskelarbejde, da patienten via øvelse og feedback har lært hvilke krav, der stilles til bevægelsen. I den sidste og automatiserede fase vil bevægelsen kræve minimal opmærksomhed, men vil blive udført effektivt. For at nå til dette stadie antages det at det kræver gentagelser (25). I denne fase vil det ligeledes være muligt for patienten at bruge den erfaring bevægelsen har givet og gøre det muligt at koble flere bevægelser sammen til funktioner f.eks. RSS (24,25). Grundet tab af motorprogrammer vil apopleksipatienter i varieret omfang skulle gennemgå overstående faser afhængigt af skadens størrelse. 2.5 Rejse-sætte-sig-funktionen En kombineret bevægelse som at komme fra siddende til stående stilling vil bestå af allerede lærte bevægelser og motorprogrammer i motor cortex, som sammensættes. Funktionen er essentiel for at kunne udføre ADL og kræver mere ledbevægelighed og muskelstyrke end f.eks. gang. Funktionen stiller især krav til kraftudviklingen i MQF (18,26). Selve aktiviteten opdeles i to faser; en siddende og en stående. I den siddende fase klargøres kroppen ved at justere truncus og ben, så tyngdepunktet bevæges fremover. Dette sker ved dorsalfleksion i ankel og fleksion i knæ og hofte. I den stående fase bevæges tyngdepunktet yderligere fremover og opad i takt med, at hofte og knæ ekstenderes (26). Idet kroppen løftes fra sædet, påbegyndes den stående fase med ekstension i knæ og hofte. De primære muskler, der arbejder i ekstensi- 6

16 onsfasen, er MQF og m. gluteus maximus. Stabilitet og balance er en vigtig komponent i funktionen, hvor styring af truncusmuskulaturen spiller en væsentlig rolle, da massemidtpunktet ændres ift. understøttelsesfladen. Sker bevægelsen for hurtigt, vil det føre til tab af balance og vil kræve unødig muskelkraft for at hindre fald og evt. afværgeskridt (26). Mange patienter med neurologiske skader har svært ved at rejse sig fra siddende stilling, hvorfor træning ofte vil begynde fra en hævet stol for at mindske kravet til MQF. Når RSS udføres, vil feed-forward-mekanismen tages i brug, som klargør kroppen til at udføre en allerede kendt bevægelse. Apopleksipatienter har ikke altid evnen til at bruge feedforward, da der er sket ændringer i deres motorprogrammer, og bevægelsen kan derfor være svær at udføre. 2.6 Funktionel elektrisk stimulation FES er en teknik, der anvender elektrisk stimulering af det perifere nervesystem for at skabe muskelkontraktion, som kan assistere en funktionel aktivitet (7). I videnskabelige artikler benyttes flere betegnelser for ES. Forskellen fra ES er at der ved FES tilføjes en funktionel kompetent (8). Som tidligere nævnt, er funktionel træning og gentagne bevægelser vigtige elementer i rehabiliteringen, og FES kan bidrage til dette. Et review fra 2007 (27), der undersøgte ES til neurologiske patienter, inkluderede 11 RCT-studier omhandlende ES til apopleksipatienter. Flere af de inkluderede studier anvender ES med en funktionel komponent. Reviewet finder en beskeden positiv effekt på øget styrke hos apopleksipatienter behandlet med ES (27). FES benyttes til at simulere naturlige muskelkontraktioner og kan hjælpe patienter, der har vanskeligheder med at udføre dette selvstændigt (7). FES er et godt redskab til skader på CNS, hvor kontakten fra hjerne til muskulatur er forstyrret (25). Ved bevægelse vil der normalt sendes signal fra motor cortex via motorisk efferente nervebaner til skeletmuskulaturen (15). Hos apopleksipatienter ses der nedsat kontakt mellem motor cortex og muskulaturen, der kan føre til hemiplegi (14). ES går direkte ind og påvirker muskulaturen til kontraktion uden indflydelse fra CNS. Ved FES skal patienten bidrage funktionelt i kontraktionsfasen, der bevirker, at CNS inddrages og kan hjælpe til genskabelse af kontakt mellem tanke og bevægelse. FES giver stimuli, der irriterer de underliggende nerveceller, hvilket fører til depolarisering ved -55 mv. Irritamentet rammer både motoriske og sensoriske nervetråde. Når en motorisk nervecelle depolariseres, udsendes et aktionspotentiale (AP), som aktiverer motoriske nerve- 7

17 celler i muskulaturen, hvilket fører til kontraktion. Frekvensen af AP stiger i takt med at irritamentet af de motoriske nerveceller stiger. Derved aktiveres flere motoriske nerveceller, hvilket medfører, at større dele af muskulaturen kontraheres (15). Optimalt skal en serie af muskelkontraktioner komme med en frekvens, der skaber tetanus i muskulaturen, så foregående kontraktion er med til at forøge kraften af næste kontraktion. Spændingen i en tetanuskontraktion er 3-5 gange så stor som spændingen under en enkeltkontraktion (4,28). Kontraktionsfasen må ikke vare for længe, da musklen vil blive udtrættet. Samtidig skal kontraktionsfasen ikke være for kort, da dette vil føre til dårligere kvalitet i udførelsen af bevægelsen. Det anbefales, at en kontraktionsfase skal ligge mellem 3 og 12 sekunder (7,25). En stor muskel skal stimuleres længere tid end en lille muskel (25). Intensiteten bør sættes 2-3 gange højere end fra første sensoriske stimuli og gerne så højt, som patienten tillader det (7). Praktisk skal intensiteten øges under behandlingen for at ramme så mange motoriske enheder som muligt (29). Førhen skulle der udvises varsomhed med intensiteten af FES pga. kemiske reaktioner under elektroderne. Tidligere apparater var monofasiske, som kunne medføre elektrolyse under huden (7). Denne elektrolyse kan give forbrænding og irritation af huden under elektroderne. De nye apparater er bifasiske og anvender vekselstrøm, hvilket gør, at der ikke sker ophobninger af ioner under elektroderne (7). Hermed kan nye apparater benytte højere intensiteter over længere tid. 3. Materiale og metode 3.1 Litteratursøgning Formålet med litteratursøgningen har været at anskaffe videnskabelige artikler omkring FES, apopleksi, neuroplasticitet og træningsfysiologi. For at minimere bias er der blevet søgt i databaser med peer reviewed tidsskrifter, hvilket betyder, at alt i den givne database er gennemlæst og revideret inden publikation (25). De anvendte databaser til litteratursøgning var Pub- Med, PEDro og Cochrane, der alle er sundhedsfaglige databaser af høj standard. Evidens for interventioners effekt er bedst at finde i førnævnte databaser (30). Da litteratursøgningen har omhandlet flere forskellige emner, er der udført adskillige søgninger, hvorfor der er anvendt flere søgematrix. Tabel 1 illustrerer, hvilke søgeord der er anvendt i søgningerne. 8

18 Tabel 1. Søgeord Tabellen illustrerer anvendte søgeord. Søgeordene er kombineret med AND og/eller OR. De fundne artikler ud fra søgningerne er systematisk gennemlæst ud fra abstract. Et eksempel på en søgning kan ses i bilag 1, hvor en søgning med søgeordene: physiotherapy, strength, neurological og electrical stimulation er illustreret. Søgeordene i denne søgning var kombineret med AND. For at artiklerne skulle kunne bruges, skulle de være skrevet på dansk, engelsk, svensk eller norsk. Desuden er det med søgningen forsøgt at finde systematiske reviews, randomiserede kontrolstudier eller metaanalyser, da alle disse har højt evidensniveau ift. Oxfordmodellen (31). Artiklerne er udvalgt, hvis de er bygget naturvidenskabeligt op, så de stemmer overens med projektets naturvidenskabelige indgangsvinkel. Mange studier, der er lavet om behandling med FES, er af ældre dato, og derfor er der ikke angivet nogle limits for udgivelsesår. Referencelister fra de godkendte artikler er gennemgået for litteratur, der kunne bruges. Desuden er der anvendt relevante fagbøger samt sundhedsfaglige hjemmesider. For at sikre kvaliteten af de anvendte artikler, er der udført kritisk læsning efter SST checklister til litteraturvurdering (31). Artiklerne er vurderet ud fra Oxfordmodellen og søges at have et højt evidensniveau (31). Dette taget i betragtning fandtes nogle artikler meget brugbare og andre mindre, hvilket der er taget højde for i anvendelse af artiklerne. 3.2 Videnskabeligt syn Sundhedsvidenskab opfattes mere og mere som en selvstændig videnskabelig retning og opleves som en syntese af de tre hovedområder; human-, natur- og samfundsvidenskab (32). I det daglige vil sundhedspersonale ofte have behov for alle tre tilgange til patienterne. Afhængigt af problemstillingen vurderes, hvilken retning der er ideel (32). I dette projekt er der hovedsagligt valgt en naturvidenskabelig indgangsvinkel, hvor mennesket ses som et objekt. 9

19 Naturvidenskaben har sin baggrund i positivismen, hvor der søges at løse videnskabelige problemer gennem logisk analyse og empirisk udforskning af verden (32). I naturvidenskaben søges objektivitet og for at opnå dette, arbejdes der med følgende fire nøgleord: Målbarhed Analyse og syntese Årsag og virkning Verificerbarhed Projektet er gjort målbart ved at have effektmål via indsamling af målbare data gennem standardiserede tests; rejse-sætte-sig, håndholdt dynamometer (HHD) og repetitions maksimum (RM). I analyse og syntese er statistiske beregninger benyttet samt udførelse af grafer for at undersøge sammenhæng mellem indsamlede effektmål. Ved årsag og virkning er det søgt at finde sammenhæng mellem RSS-træning med FES til apopleksipatienter og en eventuel forbedring i de tre standardiserede tests. Resultaterne af projektet skulle kunne verificeres af andre for at opnå objektivitet og dermed kunne reproduceres og efterprøves af andre (32). I projektet er dette forsøgt ved udførlige testprotokoller. Selvom projektet har behandlet de empiriske data kvantitativt ud fra et naturvidenskabeligt syn, har det været nødvendigt at inddrage humanistiske værdier. Hos patienter i krisesituationer er det vigtigt at tage hensyn til patienten som et subjekt med tanker og følelser og ikke kun se objektivt på vedkommende (32). Under interaktionen med deltagerne er der lagt vægt på, at de var komfortable. Denne hensynstagen er et vigtigt element ift. patientens compliance og motivation for træningen (33,34). 3.3 Begrundelsesformer Deduktion og induktion er to grundlæggende processer ved indsamling af viden (25). Der kan begrundes via fornuft kaldet deduktion, eller der kan begrundes via erfaring kaldet induktion (32). I dette projekt er der arbejdet ud fra den hypotetisk-deduktive metode, som både indeholder deduktion og induktion (35). Målet med denne metode er at vurdere, hvorvidt en hypotese kan verificeres eller falsificeres (32). Første led i den hypotetisk-deduktive metode er at formulere en hypotese. I dette projekt er hypotesen, om FES kombineret med RSS-træning har bedre effekt ift. almindelig RSStræning. Når hypotesen er opstillet, bruges deduktionsprincippet til at gøre hypotesen målbar, 10

20 hvilket er gjort med tre standardiserede test. Såfremt hypotesen er gjort målbar, anvendes induktionsprincippet til at erfare, om hypotesen er sand eller falsk (32). I den hypotetisk-deduktive metode skal begrundelsen gerne ske gennem falsifikation. I projektet er nul-hypotesen, at der ikke er forskel på, om deltageren modtager FES kombineret med RSS-træning eller kun modtager RSS-træning. Denne nul-hypotese ønskes falsificeret (32). Grunden til at den hypotetiske-deduktive metode arbejder med falsifikation frem for verifikation er, at det aldrig vil være muligt at verificere en hypotese endegyldigt. Det kunne tænkes, at den pågældende hypotese er verificeret pga. af tilfældigheder, eller at andre hypoteser ikke er belyst endnu (32). Derfor er den bedste metode til at forsøge at sikre viden ved at falsificere hypotesen. I Videnskabsteori (32) beskriver Karl Popper, at en hypotese, der er verificeret blot er en meget stærk hypotese, som endnu ikke er blevet falsificeret (32). 3.4 Etik I forbindelse med udarbejdelsen af projektet, er der foretaget etiske overvejelser. Projektet er opbygget naturvidenskabeligt, men som nævnt er der inddraget dele af det humanistiske menneskesyn. Fysioterapeuter skal tage udgangspunkt i det hele menneske og respektere patientens autonomi og være ansvarlige (36). I de etiske retningslinjer for danske fysioterapeuter er de grundlæggende værdier: - Respekt og integritet - Menneskeligt ligeværd og værdighed - Professionel troværdighed (37) Tavshedspligt er et væsentligt element under respekt og integritet, og det har ligeledes været vigtigt i dette projekt (36,37). Alle deltagere er holdt anonyme, så de selvstændigt har kunnet vælge hvem, der skulle kende til deres medvirken. Et andet etisk aspekt er, at deltagerne var indforstået med projektets indhold, og at de til enhver tid kunne trække sig (36). Derfor er informationsbrevet gennemgået med deltagerne, hvor de har haft mulighed for at få besvaret spørgsmål. Derved er det sikret, at deltagerne har fået tilstrækkelig information. En etisk overvejelse har været, at interventions- og kontrolgruppen ikke er blevet tilbudt samme behandling. Behandlingen på NRC er specialiseret rehabilitering, der tilrettelægges så den enkelte patient får det bedst mulige forløb. Derfor er det vurderet etisk ansvarligt, at den ene gruppe ikke har modtaget FES-behandling, da det i dette tilfælde er opfattet som et ekstra tilbud til rehabiliteringen. 11

21 Ved et forskningsprojekt, der involverer forsøgspersoner, skal projektet godkendes af Videnskabsetisk Komite. Dog er FES-behandling allerede en eksisterende behandlingsform på NRC, og projektet har været en kvalitetssikring af denne, og det har derfor ikke været nødvendigt at anmelde projektet, jf. Videnskabsetisk Komites retningslinjer kapitel 2.5 (38). Ingen personfølsomme data er blevet opbevaret eller fjernet fra NRC. CPR-numre og andre data, der direkte eller indirekte har kunnet føre til genkendelse af deltagerne, er ikke registreret eller skrevet i opgaven. Ifølge bekendtgørelse fra datatilsynet: Undtaget fra anmeldelsespligt er fra den studerendes projekt- og specialeopgaver mv. som led i deres professionsbachelor, når behandlingen sker med udtrykkeligt samtykke fra den registrerede (37). 3.5 Studiedesign Projektet er designet som et pilot RCT, hvor deltagerne er randomiseret i henholdsvis en kontrol- eller interventionsgruppe. Alle deltagere har modtaget et kvarters aktiv træning tre gange om ugen i to uger. Interventionsgruppen har modtaget FES på MQF samt RSS-træning, hvorimod kontrolgruppen kun har modtaget RSS-træning. Der er udført baselinemålinger ved projektets start, og efter endt intervention er deltagerne re-testet. Testresultaterne er sammenlignet med henblik på at undersøge effektforskelle mellem grupperne Randomisering Et element i RCT-studier er randomiseringen, der udføres for at få en tilfældig fordeling og for, at studiedesigneren ikke har indflydelse på fordelingen af deltagerne i grupperne (39). Formålet med dette er, at den eneste forskel på grupperne er interventionen (40). I dette projekt var det formodede antal ti deltagere. Grundet tidsrammen for interventionsperioden og patientantallet på NRC, var det ifølge ekstern vejleder kun realistisk med otte deltagere. Deltagerne er løbende randomiseret til interventions- og kontrolgruppe i løbet af to uger, se tabel 2. Tabel 2. Interventionsperiode Tabellen illustrerer hvornår deltagerne er medtaget i projektet. 12

22 Til dette projekt er kuvertrandomiseringsmetoden anvendt (40). For at sikre randomiseringen er der ved studiets start lavet otte kuverter, hvoraf fire indeholdt et X og fire et Y. Kuverterne er lavet og blandet af en person uden interesse i projektets outcome. Deltagerne har efter baselinemålingerne trukket én af de otte kuverter, hvor X kom i interventionsgruppen og Y i kontrolgruppen Deltagere Inden påbegyndelsen af projektet er der taget kontakt til NRC, se bilag 2. Den eksterne vejleder har taget den første kontakt til mulige deltagere, der har opfyldt inklusions- og eksklusionskriterier, se tabel 3. Det skriftlige informationsbrev til deltagerne er givet af ekstern vejleder, og såfremt der har været spørgsmål, kunne de stilles ved første møde med de projektansvarlige, se bilag 3. De deltagere, der har indvilliget i at medvirke, har skrevet under på samtykkeerklæringen, se bilag 4. Tabel 3. Inklusions- og eksklusionskriterier 13

23 Inklusions- og eksklusionskriterierne er opstillet for at mindske bias og skabe homogenitet blandt deltagerne. Ekstern vejleder har udvalgt deltagere på baggrund af inklusions- og eksklusionskriterier. Da deltagerne har underskrevet samtykkeerklæringen, har de projektansvarlige indhentet de relevante data fra journaler. Dette er gjort for at sikre, at inklusions- og eksklusionskriterier er opfyldt tilstrækkeligt Inklusion Deltagerne skulle være i et fase II tilbud, så forudsætningen for at deltage i træningen og konteksten var den samme for alle. Apopleksi er konstateret ud fra deltagernes journaloplysninger. Synlig hemiplegi samt selvstændig siddende funktion er konstateret ud fra samtaler med deltagernes faste fysioterapeut samt de projektansvarliges observationer. Deltagerne skulle have et kognitivt niveau, således at de forstod konsekvenserne af at deltage. Dette er vurderet af den faste terapeut, der har bedre kendskab til deltageren og dets kognitive dysfunktioner. Ydermere var det et kriterium, at deltagerne skulle kunne læse og forstå dansk, da deltagerinformationerne og samtykkeerklæringen er udlevereret på dansk og instruktionen er foregået på dansk. Projektet er forløbet over fem uger, og medtagelse af deltagerne har krævet, at de har været indlagt i fire ud af de fem uger. Grundet tidsrammen for projektet har der ikke været mulighed for at lave en længere forløbsperiode. Forløbet er lavet forskudt for at få så højt deltagerantal som muligt Eksklusion Deltagere er blevet ekskluderet, hvis de har ophørt samarbejdet pga. manglende lyst til at modtage FES-behandling. Derudover er pacemaker og andre elektriske apparater, graviditet og cancer generelle kontraindikationer for brugen af strøm (7,41). Andre neurologiske sygdomme er valgt som eksklusion, da det har kunnet forringe homogeniteten i grupperne. Samtidig er reaktionsmønstrene ved neurologiske sygdomme meget forskellige, hvilket har kunnet påvirke resultatet. Ved diskusprolaps sker der skade på de perifere nervetråde, hvormed FESbehandling ikke vil have haft stor effekt (8). Deltagere med KOL grad 3 og 4 er ikke medtaget, da deres træning ville blive påvirket af respiratoriske vanskeligheder. Patienter med neglect på et sådant niveau, at de ikke er i stand til at udføre opgaven er også ekskluderet. 14

24 Tidligere har manglende sensibilitet været en kontraindikation for at anvende FES (7). Gamle el-apparater kunne give forbrændinger på huden, og derfor var det vigtigt, at patienten ikke var sensibilitetsforstyrret. Som nævnt i teoriafsnittet anvender nye el-apparater bifasisk strøm og forbrænding bør ikke kunne ske. På baggrund af dette er nedsat sensibilitet ikke længere en kontraindikation, dog anbefales opmærksomhed på hudens reaktion under elektroderne (8,29) Ved vedvarende allergisk reaktion over for limen på elektroderne er deltagerne ekskluderet. Ekstern vejleder har henvist til otte mulige kandidater til deltagelse. Ud fra samtale med faste fysioterapeuter til de otte kandidater, er én af de otte ekskluderet inden projektets start på baggrund af kognitivt niveau, se figur 3. Syv kandidater har opfyldt inklusions- og eksklusionskriterier. Figur 3. Flowchart Flowchart over rekrutterede deltagere i projektet. 15

25 Tabel 4. Deltagernes demografiske data Tabellen illustrerer fordelingen af demografiske data i interventions- og kontrolgruppe. P- værdi er udregnet ved den non-parametriske test, Mann-Whitney-U-test. Værdierne i parentesen er henholdsvis minimum- og maksimumværdi. Ud fra tabel 4 ses, at der ikke er signifikant forskel på gruppernes demografiske data. Dette er medvirkende til, at grupperne kan sammenlignes. Ud fra tabel 5 ses at grupperne på de nævnte parametre i tabellen er sammenlignelige. Tabel 5. Deltagernes demografiske data Tabellen illustrerer fordelingen af demografiske data i interventions- og kontrolgruppe Redskaber Til RSS er der anvendt en briks, et målebånd til at indstille højde på briksen samt et stopur og en tæller. Til HHD er der ligeledes anvendt en briks, og denne blev indstillet, så deltageren ikke kunne nå gulvet. Desuden er et goniometer brugt til at sikre en vinkel på 90 i knæleddet. Et dynanometer af mærket Hoggan Health Industries indstillet til high threshold og til at måle i kg er brugt. Dette er fastgjort til briksen via et mobiliseringsbælte. Til den sidste målemeto- 16

26 de, RM, er der anvendt en benpresmaskine. Ydermere blev der brugt en pude, hvorpå det mindst afficerede ben placeredes. Til behandling af interventionsgruppen er der anvendt et FES-apparat af mærket Cefar Compex Theta 500 samt elektroder, se figur 4. Til begge grupper er der yderligere anvendt en briks og et stopur. Figur 4. Cefar Compex Theta 500 Figuren illustrerer et Cefar Compex Theta 500 apparat, som anvendt i projektet. 3.6 Dataindsamling Pilottest af måleredskaber og intervention For at teste protokollernes anvendelighed er der udført et pilotforsøg på en testperson (TP), der faldt indenfor inklusionskriterierne, undtagen kriteriet om indlæggelse i fase II tilbud, se tabel 6 med demografiske oplysninger. TP indvilligede i at afprøve måleredskaberne samt kontrolgruppens behandling. I foråret 2012 blev TP ramt af en apopleksi med højresidige udfald. I dag har TP stadig tegn på højresidig hemiplegi, men er uden kognitive vanskeligheder. Tabel 6. Demografisk data TP Tabellen illustrerer demografiske oplysninger over testpersonen. Ud fra pilottesten af HHD og RM er testprotokollerne, se bilag 5 og 6, vist anvendelige og er derfor ikke ændret. RSS-testen var modificeret således, at en kasse var placeret under mindst 17

27 afficerede ben, så vægten blev ført over på det mest afficerede ben for at gøre effektmålet mere specifikt på dette ben. TP følte ubehag ved den forskudte understøttelsesflade, hvormed kassen er fjernet i den endelige testprotokol, se bilag 7. Ligeledes er behandlingen af kontrolgruppen ændret. Den oprindelig intervention var korte intervaller på ca. 8 sekunder, som interventionsgruppens behandlingsintervaller, men det fandt TP forvirrende og usammenhængende og nåede kun en oprejsning. Derfor blev behandlingen ændret til nuværende træningsprotokol, se bilag 8. Interventionsgruppens behandling er afprøvet på et gruppemedlem og fungerede efter hensigten Validitet og reliabilitet Validitet og reliabilitet er to vigtige begreber, når måleredskaber skal vurderes. Validitet, også kaldet gyldighed, er en tests evne til at måle det, den rent faktisk skal måle. Der findes mange underbegreber af validitet. Criterion validity er det klassiske validitetsbegreb. Her valideres et måleinstrument ved at sammenligne det med en golden standard, hvilket anses for at være den bedst mulige måde at vurdere et måleredskab på. Det er langt fra alle målemetoder, der kan holdes op mod en golden standard (42). Reliabilitet også kaldet pålidelighed er et måleredskabs evne til at genskabe ensartede resultater ved gentagne målinger. Hvis dette er muligt vil måleredskabet være stabilt og reproducerbart. Der findes flere reliabilitetsbegreber, et måleredskab kan bl.a. vurderes ud fra inter-test og intra-test reliabilitet. Inter-test reliabilitet giver udtryk for, om måleredskabet er reliabelt mellem to eller flere testere, dvs. om de samme resultater opnås flere testere imellem under samme omstændigheder. Intra-test reliabilitet giver således udtryk for, om den samme tester kan genskabe samme resultat. Graden af reliabilitet varierer fra test til test alt efter, om det er subjektive eller objektive målinger. Jo mere objektivt et måleredskab er, jo højere er reliabiliteten (42) Testning af muskelstyrke I nedenstående beskrives vigtige elementer i testning af muskelstyrke og dets indflydelse på måleredskaberne i projektet. Måleredskaber har en vis måleusikkerhed, som skal med i vurderingen af fremgang eller nedgang i styrken. Ydermere spiller patientens kendskab til testen og dens udførelse en vigtig 18

28 rolle ift. testresultater. Patienten kan opnå større forståelse for testen igennem prøveforsøg, hvilket kan mindske måleusikkerhed (43). En velovervejet og standardiseret udgangsstilling ved testning af muskelstyrke har stor indflydelse på reliabiliteten (43). I udgangsstillingen skal der tages højde for bevægeudslag, kontekst, inddragelse af patienten, ledplacering og placering af måleapparat. I projektet er det forsøgt at isolere MQF vha. udgangsstillinger. Det vides, at muskler arbejder i synergier, hvormed en enkelt muskel ikke kan isoleres fuldstændigt ved manuelle muskeltests (43). Muskelstyrke kan variere på forskellige tidpunkter af døgnet, og det er relevant for reliabiliteten at notere testtidspunktet, så test og re-test udføres på samme tid af døgnet (44). Planlægningen til baseline- og re-testmålinger er lavet således at en given deltager er re-testet inden for en time ift. baselinemålingen. Den samlede interventionsperiode er derfor for nogle deltagere forlænget med en dag ekstra fra sidste behandling og til re-teststidspunktet for at muliggøre samme testtidspunkt på dagen Måleredskaber I det følgende redegøres for projektets måleredskaber samt deres validitet og reliabilitet. For udførlig beskrivelse af måleredskaberne se testprotokol bilag 5, 6 og 7. Når deltagerne har givet informeret samtykke og skrevet under herpå, er baselinemålinger påbegyndt. Rollefordelingen i udførelsen af måleredskaberne er klart defineret, og fordelingen er sådan, at det samme gruppemedlem står for alle baseline- og re-testmålingerne. Dette er gjort for at skabe en mere intra-reliabel målemetode (45). Ligeledes er måleredskaberne standardiseret i testprotokollerne for at gøre dem mere reliable. Gældende for alle måleredskaber er at de kun må udføres en gang på samme dag Omgivelser RSS og HHD-testene er udført i lukkede behandlingsrum, hvor kun deltageren og testeren har været til stede. Dette er gjort med henblik på at udelukke udefrakommende forstyrrelser, da denne patientgruppe kan have koncentrationsbesvær (18). RM-testen har ikke været mulig at udføre i lukkede omgivelser, da benpressen er placeret i en fælles træningssal Rejse-sætte-sig-test RSS-testen er som udgangspunkt udviklet til at vurdere styrken i UE hos ældre og er en del af Senior Fitness Test. Det vides, at styrke i UE er af stor betydning for dagligdags aktiviteter 19

29 som f.eks. at gå, holde balancen og rejse sig fra en stol (46). Dette er alle aktiviteter, der kan være besværlige for apopleksipatienter. Ifølge Jones et al. (47) er der fundet en moderat høj korrelation mellem værdier fra RSS test og 1RM i benpres. Dette beviser RRS-testens criterion validitet som et måleredskab, når styrken i UE skal vurderes. I samme studie er test-retest-reliabiliteten vurderet, hvor der er fundet en høj korrelation mellem gentagne test med en korrelation på 0,89 (47). I dette projekt er RSS-testen modificeret med henblik på at få det bedste og sikreste udgangspunkt for målgruppen, se bilag 7, men testen er inspireret af den standardiserede RSS-test fra danske fysioterapeuters hjemmeside (48). Briksen, hvorfra RSS er udført, er indstillet til 50 cm og placeret op ad væg, så deltagerne har haft den mindst afficerede side ind mod væggen og testeren på den modsatte. Dette er gjort ift. sikkerhed. Deltageren skulle sidde på kanten af briksen med ret ryg og fødderne placeret parallelt i hoftebreddes afstand. Placering af armene er frivillig, dog må deltageren ikke skubbe fra med hænderne på briksen eller lår. Testen er forklaret og demonstreret for at vise den korrekte teknik, og formålet er at deltageren rejser sig så mange gange som muligt på 30 sek. Teknikken er afprøvet med to prøveforsøg. Deltageren skulle rejse sig helt op, og hvis vedkommende er mere end halvvejs oppe, når tiden er stoppet, tælles det med som en oprejsning. Dette er vurderet af testeren. Ved tvivl er den dårligste score valgt, og hvis deltageren ikke er i stand til at rejse sig selvstændigt under testen, scores der nul Håndholdt dynamometer Til måling af isometrisk muskelstyrke af MQF er HHD anvendt. HHD er et håndholdt apparat der består af en belastningscelle. Styrke måles ved, at en given legemsdel presses maksimalt mod belastningscellen, hvorefter kraften vises i kg eller Newton. Bohannon (49) forklarer i et review fra 2006, at HHD kan være et præcist og reliabelt måleredskab til apopleksipatienter. Et review fra 2013 (50) viste at HHD har høj inter-tester og intra-tester reliabilitet. Reviewet viser, at HHD, på baggrund af sammenligning med andre styrkemålingsredskaber, er et validt måleredskab. 20

30 HHD kan skabe måleusikkerhed i tilfælde, hvor deltageren er stærkere end testeren, da testeren skal forcere ekstra kraft for at holde imod. Martin et al. (51) beskriver, at ved testning af større muskler som MQF, er testerens styrke vigtig at tage med i sine overvejelser (43,51). På baggrund af dette er det valgt at udføre testen med et mobiliseringsbælte, som udgør testerens modstand (43). Knæleddet placeres i 90 vinkel, målt med goniometer, hvorefter mobiliseringsbæltet strammes, så det giver modhold, når deltageren ekstenderer knæet. Den bedste udgangsstilling for RSS er med knæet mellem 90 og 115 fleksion, hvorfor denne udgangsstilling er valgt (26,52). Deltageren sidder på en briks med ret ryg, hænderne er placeret i skødet og uden kontakt til gulvet med fødderne. HHD er placeret anteriort på ankelleddet, højdemæssigt svarende til en cm over den laterale malleol, da målinger med HHD, hvor en lang vægtstangsarm er anvendt, giver mere reliable målinger (43). Deltageren har fået to prøveforsøg inden testens start af hensyn til indlæringseffekten (34). Testen består herefter af tre målinger, hvoraf den højeste værdi af de tre målinger er noteret som testresultat Repetitions maksimum Testen er et redskab til at måle muskelstyrke i kg og er anvendelig til en bred målgruppe, den anbefales anvendt hos patienter, hvor muskelstyrketab er en problemstilling. Når RM vælges som et testredskab ift. måling af muskelstyrke, er det den absolutte belastning, der angives som resultat (53). Definition på RM: The maximum number of repetitions per set that can be performed at a given resistance with proper lifting technique (43). Definitionen på RM er anerkendt nationalt og internationalt, og testen er gennem mange studier blevet velbeskrevet og velundersøgt. Testen vurderes reliabel som muskelstyrketest, hvis en testmanual følges, og samme indstillinger bruges ved re-test fx i en benpres (53). I praksis anvendes ofte 8 eller 10RM som submaksimal styrketest, hvorudfra 1RM udregnes, i dette projekt er 8RM anvendt. Testen er udført i benpres, hvormed udførslen er mere stabil og skaber mere kvalitet i bevægelsen. Det mest afficerede ben er brugt til at skubbe fra med, da styrken udelukkende måles i dette ben. Det mindre afficerede ben skal så vidt muligt være afslappet, således at deltageren ikke kan kompensere med dette ben. 21

31 Sædedybden er justeret ud fra, at deltageren har ca. 90 vinkel i knæet, når foden er placeret midt på skubbepladen. Hænderne er placeret løst i skødet og må ikke benyttes til at skubbe fra med. Inden testens start er deltageren instrueret i fremgangsmåden og har fået to prøveforsøg af hensyn til tilvænningsfasen (53). Testen er som udgangspunkt startet på 10 kg. Deltageren tager så mange gentagelser som muligt, og hvis der tages otte gentagelser, øges antal kg. Hvis deltager ikke kan tage én gentagelse, er antal kg. nedjusteret. Dette er vurderet af testeren. Vægten må justeres max tre gange, og hvis ikke RM findes inden for de tre forsøg, skal testen udføres en anden dag. Når antal kg er fundet, hvor deltageren max kan tage otte gentagelser eller derunder, er antal gentagelser og kg noteret. Resultaterne er indsat i RM-beregner fra Danske Fysioterapeuters hjemmeside, hvorved 1RM er udregnet (53). 3.7 Intervention Efter baselinemålinger er deltagerne randomiseret til hhv. intervention- og kontrolgruppe. Ud af de syv deltagere er fire randomiseret til interventionsgruppen og tre til kontrolgruppen, se figur 3. Efter randomiseringen er interventionsperioden påbegyndt. I det følgende vil interventionsperioden for kontrol- og interventionsgruppen beskrives. De fire projektansvarlige er opdelt således, at to har varetaget træningen for kontrolgruppen, og to har varetaget træning for interventionsgruppen. I begge grupper har alle deltagere trænet individuelt. Interventionen for den enkelte deltager er forløbet over to uger med tre træningssessioner om ugen á 15 min. Træningen er opdelt i tre sæt á fem min. med en pause på et min. mellem hvert sæt Interventionsgruppe Til behandlingen af interventionsgruppen er Theta 500 anvendt. Den ene projektansvarlige har udelukkende stået for betjeningen af Theta 500, og den anden har været ansvarlig for den fysiske træning af deltageren samt tidtagning. Theta 500 er indstillet på programmet Disuse Artrophy, på dansk inaktivitetsatrofi, der arbejder med en kontraktionsfase og en aktiv hvilefase. I programmet er opvarmning og afsluttende genopbygningsfase ikke benyttet. I kontraktionsfasen arbejdes der med en frekvens på 35 Hz, hvorimod den aktive hvilefase har en frekvens på 4 Hz, se figur 5 (29). Figur 5. FES-program (29) 22

32 Figuren illustrerer det anvendte program fra interventionsgruppen. I den aktive hvilefase sker der udelukkende korte enkeltkontraktioner, hvilket medfører, at musklen står og hopper. I kontraktionsfasen sker der tetanus, hvor depolariseringen sker hurtigt efter hinanden, og derved arbejder de mange kontraktioner sammen og skaber mere styrke (54). Ens for både kontraktionsfasen og aktiv hvilefase er, at der er en faseopbygning og udfasning, inden selve fasen går i gang. Samlet set har kontraktionsfasen en varighed på 8,25 sek. og aktiv hvilefase en varighed på 8 sek. (29). For hver hvile- og kontraktionsfase er der skruet yderligere op for ma, men med hensyntagen til deltagerens smertetærskel. Dette er gjort for at ramme så dybt i muskulaturen som muligt, hvormed flest mulige muskelfibre aktiveres (29). Der er benyttet tre elektroder på MQF, hvoraf to er placeret distalt og en proksimalt. De to distale er placeret henholdsvis på m. vastus medialis oblique og m. vastus lateralis, som vist i figur 6. Deltageren bedes ekstendere knæet, så musklernes fremkaldes, og de er palperet for at placere elektroderne korrekt efter anvisningen. Figur 6. Placering af elektroder (29) Figuren illustrerer elektrodernes placering på MQF. 23

33 Desuden er der praktiske forberedelser i forbindelse med brug af apparatet. Huden skal være ren og tør inden påsætning af elektroder. Hvis deltageren er meget behåret, barberes håret af. Ligeledes er deltagerne informeret om ikke at bruge creme inden behandling. Inden behandlingen påbegyndes, er deltageren instrueret i apparatets virkning. Desuden er vedkommende gjort opmærksom på at forsøge at bruge begge ben lige meget. Den projektansvarlige, der varetager Theta 500, har faciliteret deltageren verbalt ved at gøre opmærksom på, hvornår kontraktionsfasen og den aktive hvilefase starter. Den træningsansvarlige har undervejs forsøgt at motivere deltageren til at rejse og sætte sig så mange gange som muligt i kontraktionsfasen. For at inddrage CNS, er deltageren under kontraktionsfaserne gjort opmærksom på at tænke bevægelsen RSS. Hvis patienten ikke er i stand til at udføre bevægelsen, er det vigtigt, at patienten tænker bevægelsen under kontraktionen for at facilitere til øget kontakt mellem CNS og de motoriske perifere nervebaner og dermed påvirker hjernens plasticitet. Udgangsstillingen for deltagerne ved behandlingens start var siddende på briks, hvor den aktive hvilefase er indstillet, under denne er der ingen aktiv deltagelse fra deltageren. Intensiteten af strømstyrken var individuel fra deltager til deltager, men fremgangsmåden var den samme. Siddende er der skruet op for ma i den aktive hvilefase, indtil der er set tydelig muskelkontraktion, hvor musklen hopper. Derefter starter kontraktionsfasen, hvor deltageren påbegynder RSS-træningen, og der er ligeledes skruet op for ma på samme intensitet som i hvilefasen. Intensiteten i kontraktionsfasen skal minimum være det samme som i hvilefasen for at sikre, at der bliver skabt en depolarisering. For hvert impulstog er det forsøgt gradvist at øge intensiteten, hvormed flere muskelfibre rammes. Med henblik på det humanistiske menneskesyn var det nødvendigt at tage hensyn til den enkelte deltager. Derfor er det ikke muligt at bruge samme intensitet til alle deltagere, men i stedet være opmærksom på, hvor den enkeltes grænse for strømpåvirkning går Kontrolgruppe Som behandling til kontrolgruppen udføres RSS-træning. Den ene projektansvarlige har været ansvarlig for den fysiske træning og motivation af deltageren og den anden for tidtagning. Deltageren træner, som nævnt, i tre sæt á fem min., men ikke med samme sekundintervaller som interventionsgruppen i løbet af de fem min. Træningen er i stedet tilpasset den enkelte og dennes fysiske niveau ift. at rejse og sætte sig i fem min. 24

34 Udgangsstillingen for træningen er ligeledes siddende på briks med den træningsansvarlige på den mest afficerede side af deltageren. Inden træningens start er deltageren instrueret i fremgangsmåden. Deltageren er undervejs blevet motiveret til at rejse og sætte sig så mange gange som muligt, og også i denne gruppe er vedkommende gjort opmærksom på at tænke bevægelsen RSS under udførelsen. Fælles for begge grupper er, at MQF både trænes koncentrisk og excentrisk under RSS. Særligt i interventionsgruppen trænes der excentrisk, da kontraktionsfasen gør, at musklen er kontraheret, mens deltagerene skal sætte sig ned. Ydermere har alle deltagerene haft mulighed for at støtte sig til en briks, hvis det var nødvendigt ift. balancen. Dette gøres med henblik på at skabe tryghed og sikkerhed under træningen. 3.8 Databehandling I udarbejdelse af de statistiske analyser er der anvendt Microsoft Excel og IBM SPSS Statistics 21. Inden der kan laves statistiske analyser på data, skal datatypen og fordelingen vurderes. Datatypen i dette projekt er ratioskala, hvor data er kontinuerligt med en konstant afstand mellem enhederne, og skalaen har en sand nulværdi ift. intervalskalaen (34). Før databehandling påbegyndes, er det vigtigt at vide, om data er normalfordelt ift. til valg af statistiske tests. Normalfordelt data har en tendens til at være symmetrisk og klokkeformet, hvilket undersøges ved at lave histogram over data og se, om den fordeler sig således (34). Ligeledes kan data også undersøge for normalfordeling ved at anvende Excel og funktionen STANDARDDNORMINV (35). Hvis data er normalfordelt, skal parametriske tests anvendes. Disse har bedre følsomhed og styrke end non-parametriske ift. signifikanstestning (55). Sandsynligheden for at data ikke er normalfordelt øges, jo mindre testgruppen er. Derfor var hypotesen, inden data blev undersøgt, at den ikke ville være normalfordeling, og denne hypotese blev bekræftet. Ved ikke-normalfordelt data skal anvendes non-parametriske test for at undersøge, om der er signifikansforskel mellem to grupper (35). I dette projekt er det ønsket at undersøge en eventuel forskel i effekten af FES kombineret med RSS-træning ift. RRS-træning målt ved RSS, HHD og RM. Nul-hypotese er, at der ikke er forskel på de to grupper. Via statistiske test er det muligt at udregne, om der er signifikansforskel på de to grupper altså om nul-hypotesen kan forkastes. 25

35 Det mest brugte signifikansniveau er 0,05, som det er i dette projekt. Hvis p-værdien bliver 0,05, angiver det at der kun er 5 % sandsynlighed for, at forskellen mellem resultaterne i FES kombineret med RSS-træning og RSS-træning skyldes tilfældigheder (34,55). P-værdien siger ikke, hvad forskellen på grupperne er, men fortæller kun, hvorvidt der er forskel, og om nulhypotesen kan forkastes (p < 5 %) eller accepteres (p > 5 %). I projektet benyttes non-parametriske test. Der vides, at disse test arbejder med rangorden som median, frem for parametriske, der anvender gennemsnit og spredning (55). Det bevirker, at de non-parametriske test er knap så følsomme over for outliere. Ved parrede data, baseline og re-test på samme gruppe, benyttes Wilcoxon Rangsum Test (WRT). Ved uparrede data, forskellen mellem interventions- og kontrolgruppen, benyttes Mann-Whitney-U-test (MWU). Begge test resulterer i en p-værdi (35). Ud fra flowchart, figur 3, kan det ses, at der har været et drop-out. Den videre analyse af data er foregået efter intention-to-treat princippet, dvs. at denne deltagers baselinemålinger er medtaget som re-testmålinger (35). 4. Resultater I det følgende præsenteres data for projektet, der kommenteres kort på fundene, hvorimod diskussion af resultaterne vil blive præsenteret i diskussionsafsnittet. 4.1 Datapræsentation Tabel 7. Deltagere fremmøde Tabellen illustrerer fremmøde for deltagerne i de to grupper. Ud fra tabel 7, er der udregnet, at fremmødet i interventionsgruppen var på 87,5 % og i kontrolgruppen 94,4 %. Som nævnt er data bearbejdet ud fra intention-to-treat, og DT4 var udgået fra projektet, da re-test skulle laves, hvormed resultaterne fra baseline er medtaget som retestmålinger. 26

36 Tabel 8. Testresultater Tabellen illustrerer de gennemsnitlige resultater fra baselinemålinger og re-test, p-værdi mellem baseline og re-testmåling inden for samme gruppe samt p-værdien mellem interventionsog kontrolgruppen. SD standarddeviation, WRT Wilcoxon Rangsum Test, MWU Mann- Whitney-U-Test. I tabel 8 er p-værdien mellem baseline og re-test i samme gruppe udregnet vha. den nonparametriske test WRT i SPSS. Der ses ikke signifikant ændring fra baseline til re-test i nogle af tilfældene på trods af gennemsnitlig fremgang. For at udregne om der er signifikansforskel mellem interventions- og kontrolgruppen, er der anvendt den non-parametriske test MWU i SPSS. Til udregning af p-værdierne er det differencen mellem baseline- og re-testmålinger i de to grupper, der er anvendt. Som forventet ses der ikke signifikantforskel på grupperne. P-værdien mellem intervention- og kontrolgruppen for RSS-testen blev udregnet til 0,629. P-værdien for HHD og RM blev i begge tilfælde udregnet til 0,400, hvormed der ikke findes statistisk signifikantforskel mellem grupperne. Ud fra tabel 9 ses, at der generelt er sket en positiv fremgang i begge grupper. Fremgangen i interventionsgruppen er generelt større end kontrolgruppen, hvilket kan konkluderes ud fra gennemsnitsværdien af differencen mellem de to grupper. Tabel 9. Gennemsnitlig forbedring Tabellen illustrerer den gennemsnitlige fremgang i kontrol- og interventionsgruppen udtryk i oprejsninger ved RRS og i kg ved HHD og RM, samt differencen mellem grupperne. 27

37 Ved RSS-testen ses der gennemsnitligt en fremgang på 1 i kontrolgruppen, hvorimod interventionsgruppen har en fremgang på 5,25, hvilket svarer til 5 oprejsninger, se tabel 9. Samme tendens ses i HHD, hvor kontrolgruppen er blevet 3,2 kg stærkere imod interventionsgruppens 6,5 kg. Ligeledes ses samme tendens i RM, hvor der i kontrolgruppen har været en fremgang på 5,0 kg og i interventionsgruppen 10,8 kg. Udviklingen fra baseline- og re-testmålinger er illustreret for både interventions- og kontrolgruppen i nedenstående grafer ud fra de enkelte test Rejse-sætte-sig-test Figur 7 og 8. Rejse-sætte-sig-test Figur 7 viser den individuelle fremgang for deltagerne i interventions- og kontrolgruppen. X- aksen illustrerer testmålinger, og y-aksen illustrerer antal oprejsninger. Figur 8 illustrerer den gennemsnitlige fremgang fra baseline til re-test i de to grupper. Ud fra graferne kan ses, at der i begge grupper er sket en positiv fremgang på antal oprejsninger. På trods af, at der ikke var signifikantforskel på grupperne, ses det i figur 8, at interventionsgruppen gennemsnitligt har forbedret sig mere ift. kontrolgruppen. Dog er interventionsgruppens standarddeviation (SD) ved re-test stor, hvilket indikerer, at spredningen blandt deltagernes resultater er meget varierende. 28

38 4.1.2 Håndholdt dynamometer Figur 9 og 10. Håndholdt dynamometer Figur 9 viser den individuelle fremgang for deltagerne i interventions- og kontrolgruppen. X- aksen illustrerer testmålinger og y-aksen illustrerer kg. Figur 10 illustrerer den gennemsnitlige fremgang fra baseline til re-test i de to grupper. Ud fra graferne ses det, at der i begge grupper er sket en positiv fremgang af isometrisk styrke målt i kg. På trods af at der ikke var signifikantforskel på grupperne, ses ud fra figur 10, at interventionsgruppen gennemsnitligt har forbedret sig ift. kontrolgruppen. Ydermere ses, at interventionsgruppens resultater ved baselinemålingerne var meget homogene, da SD er lille. SD er større ved de andre målinger, hvormed resultaterne er mere spredte Repetitions maksimum Figur 11 og 12. Repetitions maksimum Grafen 11 viser den individuelle fremgang for deltagerne i interventions- og kontrolgruppen. X-aksen illustrerer målinger og y-aksen illustrerer kg. Figur 12 illustrerer den gennemsnitlige fremgang fra baseline til re-test i de to grupper. 29

39 Ud fra graferne ses, at der i begge grupper har været en fremgang i RM-testen. Dog ses den største fremgang i interventionsgruppen. På trods af, at der ikke var signifikant forskel på grupperne, kan der ses ud fra figur 12, at interventionsgruppen gennemsnitligt har forbedret sig mere ift. kontrolgruppen. Ved alle målinger er SD forholdsvis stor, hvilket indikerer at der er stor spredning blandt deltagernes resultater. 5. Diskussion I problemformuleringen ønskes det påvist om RSS-træning med FES kan påvirke styrken i MQF i form af neurale adaptationer. Ifølge resultaterne ses en gennemsnitlig større fremgang i interventionsgruppen end i kontrolgruppen ved alle tre tests. Dog er denne fremgang ikke så stor at der er signifikant forskel på grupperne. 5.1 Reliabilitet af måleredskaber De tre måleredskaber der er anvendt, er alle standardiseret via testprotokol, hvormed reliabiliteten forbedres (34), desuden er måleredskaberne gjort intra-tester reliable, dette anses som styrker. Dog kan det overvejes om intra-tester reliabiliteten er en nødvendighed eller om intertester reliabilitet havde været tilstrækkeligt, hvis standardiseringen af testprotokollerne er fyldestgørende. Dette er en vigtig overvejelse ift. overførbarheden til større studier. De anvendte måleredskaber er fundet reliable til måling af muskelstyrke i UE (47,49,53). Det bør dog overvejs om måleredskaberne er hensigtsmæssige til apopleksipatienter. Der er fundet litteratur der påviser, at HHD er et præcist og reliabelt måleredskab til måling af muskelstyrke hos apopleksipatienter (49). Det har ikke været muligt at finde litteratur angående reliabiliteten af RSS og RM til apopleksipatienter. For at styrke reliabiliteten havde dette været at foretrække. Der vides, at prøveforsøg kan mindske måleusikkerhed (34), derfor var der til måleredskaberne indlagt to prøveforsøg. I RSS viste det at være nok med to prøveforsøg, da RSS er en kendt funktion. Ved RM og HHD kunne der med fordel have været flere, da ikke alle deltagere havde forståelse for opgaven. Dette kan have givet en skævhed i resultaterne. 5.2 Intern validitet I det følgende vil projektet blive diskuteret ift. metode, måleredskaber, intervention og resultater. For at overskueliggøre dette, opdeles diskussion i de respektive afsnit. Diskussionen vil 30

40 tage udgangspunkt i mulige bias, confounders samt andre fejlkilder, der har påvirket resultatet Metode Randomiseringen i dette projekt er anset for at være en styrke. Manglende randomisering kunne have medført heterogene grupper og gruppefordeling til fordel for projektets outcome (39). I og med at kuvertmetoden er anvendt er objektiviteten øget. Ved et højt deltagerantal vil en randomisering forventes at sikre mod confounding grupperne i mellem (39). På baggrund af det lave deltagerantal er det forventet, at disse confoundere har haft indvirkning på det samlede resultat. Randomisering bør foretages blindet, således at tester og deltagere ikke har kendskab til resultatet af randomiseringen (39). For at højne kvaliteten af et RCT-studie bør det være triple-blindet (25). Det har ikke været muligt at blinde deltagerne eller behandler pga. behandlingsformen, dog var intentionen at tester skulle blindes (25). Tester har ikke været blindet grundet deltagernes sikkerhed og tidspunkt for træning. Den manglende blinding kan give bias på mange parametre. Tester og behandler kan favorisere en af grupperne og deltagernes motivation kan variere alt efter gruppeplacering, hvilket kan have haft effekt på det samlede resultat Selektionsbias Der er ikke udført nogen placebo behandling i projektet. I RCT-studier af høj kvalitet, er placebo med til at muliggøre overholdelse af blindingsprincippet blandt deltagerne (56). FES som behandlingsform er vanskelig at blinde, da deltagerne vil kunne gennemskue, om de får strøm eller ej. Det kan diskuteres, om der skulle være forsøgt lavet en placebogruppe, for at undersøge om fremgangen skyldes placeboeffekt eller en reel fremgang samt undgå at resultaterne er påvirket af bias knyttet hertil. En placebogruppe ville betyde at kontrol- og interventionsgruppen skulle reduceres i antal, da der ikke var flere mulige deltagere. I udvælgelsen af deltagere er der mulighed for at der opstår selektionsbias. Inklusions- og eksklusionskriterier er opstillet, for at gøre grupperne så homogene som muligt og medtage deltagere, der er i stand til at gennemføre interventionen. En konsekvens af for specifikke kriterier i inklusions- og eksklusion er at det kan have medført at deltagerne tilhører en subgruppe af apopleksi, hvormed deltagerne muligvis ikke er repræsentative for hele populationen. En stikprøve der ikke er repræsentativ, kan have betydning for overførbarheden af resultater til populationen. Et andet parameter der kan føre til selektionsbias er, at det ofte er en bestemt type mennesker, der siger ja til at deltage i studier (55). Ofte er det ressourcestær- 31

41 ke og motiverede mennesker, hvormed resultaterne kan være påvirket af deres handlekompetencer. Selektionsbias forekommer, og må tages med i betragtning, når der skal konkluderes på projektet Måleredskaber Det har ikke været muligt at finde nogen litteratur, som undersøger måleredskaberne RM og RSS anvendelighed til apopleksipatienter. Målgruppens fysiske og kognitive formåen bør tages i betragtning ved anvendelse af målredskaberne. RM viste sig at være problematisk i enkelte tilfælde, da benpressen ikke kunne regredieres til lavere end 10 kg. Dette bør der tages højde for i fremtidige studier, da kan påvirke deltagernes resultater negativt. I et review forklares, at det kan være svært at konkludere endeligt på validitet inden for måling af muskelstyrke, da der ikke findes nogen Golden Standard (50). På baggrund af denne uenighed er der i dette projekt arbejdet ud fra, at der ikke findes nogen Golden Standard. Når der ikke findes en Golden Standard, kan Concurrent Validity benyttes, hvor to måleredskaber holdes op mod hinanden (42). I større studier kunne der med fordel være lavet en korrelation mellem de anvendte måleredskabers resultater for at se validiteten af måleredskaberne. Rammerne under baseline- og re-testmålinger var de samme, både med hensyn til lokale, tester, tidspunkt på dagen og instruktion til deltageren. Dette er gjort for at give deltageren samme forudsætninger for at yde maksimalt under begge testmålinger. Der vides, at muskelstyrke varierer i løbet af en dag (43), derfor er der sat som grænse, at der kun må være en times forskel på baseline- og re-testmålinger. Varigheden mellem baseline- og re-testmålinger har en periode på dage, hvormed varigheden fra endt behandling og til re-test er omtrent den samme for alle deltagere Intervention I et RCT-studie er målet at interventions- og kontrolgrupper får den samme behandling på nær den undersøgte intervention (39). Det har ikke været muligt at opnå den præcis samme behandling, da interventionsgruppens RSS-træning udføres efter et program i FES-apparatet. Da anvendeligheden af træningsprotokollerne var testet, var det nødvendig at ændre træningsintervallerne til kontrolgruppen. Styrken ved at tilpasse træningen til hver gruppe er, at alle deltagere har haft mulighed for at træne RSS med så mange gentagelser som muligt. Dog er det også en svaghed at træningen ikke har været helt ens, hvilket har betydning for projektets overførbarhed. Dette kunne have været undgået, hvis træningsøvelsen blev regredieret til en 32

42 anden opgave. Til gengæld vil det have haft konsekvenser for træningens funktionelle betydning, da RSS er en vigtig funktion hos målgruppen. Det er overvejet om det skulle have været den samme projektansvarlige der stod for behandlingen til de to grupper, for at ensarte tilgangen til deltagerne. Dette kunne med fordel være gjort for at påvirke resultaterne mindst muligt. Dog var det ikke muligt pga. tidsrummet træningen skulle foregå i samt for at sikre deltagernes sikkerhed. Det er dog en styrke at træningen er forsøgt standardiseret i træningsprotokollen for de to grupper. Deltagerne modtager sideløbende behandling på NRC. Denne behandling kan anses som en confounder, der kan have indvirkning på deltagernes testresultater. Selvom der er retningslinjer for hvordan et rehabiliteringsforløb skal opbygges, vil det aldrig være muligt med to identiske forløb, da der tages hensyn til deltagernes individuelle forhold. Det antages at træningen, deltagerne modtager på NRC, er optimal ift. deres individuelle udvikling, hvilket i nogen grad retfærdiggør tilstedeværelsen af confounderen Interventionsperiode og varighed Der er ikke fundet mange studier, hvor interventionsperioden er på få uger, derfor bør det overvejes om interventionsperioden burde have været længere. Interventionsperioden er ifølge Newsam et al. (6) fundet realistisk ift. neurale adaptationer. Med hensyn til den korte interventionsperiode med FES, bør det overvejes om 14 dage á 6 behandlinger, er nok til at der vil ske vedvarende neurofysiologiske ændringer eller om det blot er en kortvarig effekt. Det er undersøgt om der burde være flere behandlinger på de 14 dage, men der er tvetydig litteratur på området. Et review (57) har ikke fundet nogen sammenhæng mellem timer med strøm og effekt. En svaghed af interventionen er at den valgte varighed af FES-behandling på 3x5 min. ikke er understøttet af funden litteratur. Litteraturen er brugt som inspiration til fastsættelse af varigheden, samt klinisk ræssonering af deltagernes fysiske niveau. RSS er en fysisk krævende funktion for målgruppen og træningsintensiteten er høj, så via erfaringer og litteratur, blev det vurderet at 15 min. var en passende varighed. Konkrete standardiseringer af FES-behandling kunne have styrket projektet, men dette har ikke været muligt at finde Intensitet Det har ikke været muligt, at finde specifikke retningslinjer for hvilken intensitet FESapparatet skal anvendes med. Der har tidligere været en tendens til, at fysioterapeuter behandler med alt for lav intensitet, hvormed patienterne ikke får den fulde effekt (8). Som tidligere nævnt går man ved hemiplegi fra type I til type II muskelfibre. Ved lav intensitet aktiveres 33

43 type II fibre, hvorimod type I muskelfibre aktiveres ved høj intensitet (58). For at styrke de stadig eksisterende type I fibre ved hemiplegi og aktivere mange tilhørende motoriske enheder vælges høj intensitet. På længere sigt kunne det tænkes at muskelfibrene kunne ændres tilbage fra type II til type I. Under træningen er der oplevet, at den tolererede strømintensitet var meget individuel. Strømintensiteten tolereredes generelt højere end afprøvet på projektansvarlig. Dette kan skyldes flere forskellige faktorer. Hemiplegikere har komplikationer som ændret sensibilitet, påvirket neuromuskulært system og muskelstrukturelle ændringer, men det har ikke været muligt at finde nogen endegyldig årsag til hvad det skyldes Træningsprincip Interventionen er ikke fastlagt efter noget bestemt træningsprincip. Interventionen er lavet med henblik på at skabe neuromuskulær aktivitet, som fører til neuromuskulære ændringer, hvor neural aktivering og mange gentagelser er vigtige elementer. Hos en svækket målgruppe som apopleksipatienter vil træning med egen kropsvægt og mange gentagelser kunne svare til træningsprincippet styrkeudholdenhed. Hvis interventionen forløb over en længere periode, ville der sandsynligvis kunne ses muskelstrukturelle ændringer (4). Dog ville det anbefales at følge et specifikt styrketræningsprincip, hvis formålet var at skabe muskelstrukturelle ændringer Resultater Power og sample size Ud fra resultaterne ses der ikke nogen signifikant forskel mellem grupperne, hvilket kan skyldes antallet af deltagere ikke har været tilstrækkelig. Der kan udføres en power calculation for at undersøge sandsynligheden for at projektet kan opnå effekt. Denne udregnes vha. en online calculator, hvor der indtastes gruppernes størrelse, gennemsnitsværdierne af re-test resultaterne i RSS og SD (59). Resultaterne fra i RSS-test er anvendt, da RSS-funktionen er fokus for interventionen. Den udregnede power på 23 % er som forventet lav pga. det lave deltagerantal, det medfører, at der en risiko på 77 % for at begå type II fejl. Det tilstræbes at have en så høj power som muligt, for at undgå type II fejl samt det giver studier en god styrke (55). For at udregne hvor mange deltagere projektet burde have for at opnå statistisk signifikans, kan der udregnes en sample size på baggrund af resultaterne. Gennemsnittene for henholdsvis intervention- og kontrolgruppens re-test resultater er benyttet samt SD for de to gennemsnit. Til dette er en online sample size calculater benyttet (60). Sample size blev beregnet til at der 34

44 skulle være 16 i hver gruppe for at der kunne findes statistisk signifikans. Dette kan være anbefalelsesværdig viden til andre studier. Ud fra ovenstående kan det diskuteres, om det er relevant at lave statistiske beregninger på et projekt med så lavt sample size. Risikoen for fejl er stor og derved vil de opnåede resultater være meget påvirkende af disse fejl. Samtidig vil en lille stikprøve være meget følsom overfor outliere, hvilket også kommer til udtryk i projektet. Dog er der valgt, at lave statistiske beregninger på data i projektet, for at illustrere metoden til studier med en højere sample size Outliere og homogenitet I figur 7, 9 og 11 ses det, at specielt en deltager har udviklet sig særledes positivt, denne outlier blev medtaget fire dage efter skadens opståen. I starten af et apopleksiforløb sker der ofte en spontan heling, og jo længere tid der går efter skaden, jo sværere bliver indlæringen (18). En årsag til denne forbedring kunne evt. skyldes deltagerens medvirken i projektet tidligt i sit rehabiliteringsforløb. I fremtidige studier kunne det overvejes at opstille inklusionskriterier, der tager højde for, hvor i rehabiliteringsforløbet deltagerne befinder sig. Desuden er der ikke taget højde for skadens placering og omfang, så længe der var synlig hemiplegi. Patienter med svær hjerneskade vil være længere tid om at restituere, hvilket kan have haft betydning for resultaterne (18). Dette kunne have været undgået, hvis eksklusionskriterierne havde været mere specifikke. I inklusions- og eksklusionskriterier er der ikke taget højde for deltagernes sensibilitet. Det vides, at sensoriske inputs er vigtige komponenter til motorisk læring (4,15). Det ville været interessant, at undersøge om graden af sensibilitet kunne have haft indvirkning på resultaterne i re-test. Faktorer som deltagernes ressourcer, sociale netværk og alder, er der heller ikke taget højde for i inklusions- og eksklusionskriterierne, og det vides at disse faktorer har indflydelse på prognosen (18). Det kan diskuteres hvor stor en påvirkning ovenstående confoundere må have haft på projektets resultater, og dette må der tages højde for i konklusionen. FES benyttes i den daglige træning på NRC, der er derfor mulighed for at deltagere fra begge grupper har modtaget FES i deres sideløbende træning. Hvis deltagerne har modtaget FES på MQF sideløbende må det anses for at være en væsentlig confounder. I fremtidige studier vil det optimale være, at det noteres om deltagerne modtager FES-behandling sideløbende med studiet Drop-out En faktor, der har påvirket resultatet, er det ene drop-out. Denne deltagers baselinemålinger blev medtaget til re-testmålinger, hvormed deltageren hverken har forbedret sig, eller er ble- 35

45 vet dårligere. Dette kan have haft en negativ eller positiv effekt, men i dette tilfælde vurderes det som værende en negativ effekt. Denne negative effekt skyldes, at der generelt set er sket en fremgang i begge grupper og intention-to-treat metoden gør således, at der ikke er sket en udvikling for denne deltager. Alligevel er metoden anvendt, da det anses for god kvalitet i eksperimentelle undersøgelser, at behandle data efter intention-to-treat (35). Data kan også bearbejdes efter per-protokol princippet, men ved denne metode bliver der ikke taget hensyn til randomiseringen og kan give en fejltolkning af data (61). Hvis randomiseringen skal have mulighed for at forebygge confounding skal databearbejdning forgå efter intention-to-treat (55) Andre fejlkilder Det bør overvejes om det er effekten af FES-behandlingen, der har indflydelse på resultatet af RSS-testen eller om deltagerne er blevet eksperter i RRS-funktionen, fordi den er udført mange gange. Da begge grupper modtager RRS, er det forventet, at begge grupper ville blive bedre til funktionen. Dog er det forventet, at interventionsgruppen har bedre forudsætninger grundet FES-behandlingen. Der er yderligere medtaget to måleredskaber, for at se om der er sket en neural styrkeforbedring ved interventionsgruppen på trods af at der kun trænes funktionelt. Der ses en gennemsnitlig større fremgang ved interventionsgruppen ift. kontrolgruppen, om interventionsgruppen har ydet mere, grundet deres viden om gruppeplacering kan ikke udelukkes. Ligeledes kan den manglende blinding også have påvirket kontrolgruppen til at tro, at deres behandling ikke var ligeså effektiv som interventionsgruppen, hvormed de ydede mindre end de vil have gjort, hvis de ikke kendte til fordelingen af grupperne. 5.3 Ekstern validitet Til dette projekt har det været vanskeligt at finde litteratur, der præcist understøtter den anvendte intervention. Dette kan skyldes, at implementering af nye behandlingsmetoder og teknologier er en langvarig proces, og det har vist sig, at implementering i gennemsnit varer ni år (62). Evidens til projektet er en sammensætning af brugbare emner fra forskelligt litteratur på området. Der er søgt inspiration til protokol, studiedesign, måleredskaber og intervention i artiklerne. Fundne artikler har været forskellige i brugen af ES både mht. træningsintensitet, strømintensitet samt brug af funktionel komponent. Adskillige studier konkluderer, at yderligere forskning er nødvendig for at finde den bedste behandlingsform (27,57,63) 36

46 5.3.1 Studie 1 I et cochrane review fra 2009 undersøger Pomeroy et al. (63) effekten af ES på genvinding af bevægelse og funktionsevne efter apopleksi (63). Reviewet finder ingen endelig evidens for brugen af ES til neuromuskulær rehabilitering hos apopleksipatienter, dog beskrives det at data indikerer fordele ved ES til nedsat bevægelse og generel ADL. Det konkluderes i reviewet, at yderligere forskning omhandlende type af ES, dosis af ES og tidsaspekt efter apopleksien er en nødvendighed, for at få fyldestgørende evidens på området. Dette stemmer overens med litteraturgennemgangen i dette projekt, hvor det er fundet, at der er manglende evidens på området. Dette medfører, at projektet er relevant, da forskning indenfor området er nødvendig Studie 2 Yan et al. (64) undersøger i et RCT-studie fra 2004 med 46 deltagere, behandling med FES til apopleksi i den akutte fase (64). Deltagerne i interventionsgruppen blev behandlet med FES 5 dage om ugen i 30 minutter i 3 uger. Efter endt intervention fandtes en signifikant forbedring i maksimal muskelstyrke i dorsalfleksion i ankelledet. Det diskuteres i studiet, at forøgelsen der findes i den funktionelle mobilitet både kan skyldes ES, men også de gentagne bevægelser. Denne diskussion er relevant, da FES-behandlingen i dette projekt, ligeledes indeholder gentagne bevægelser, der kan have effekt på resultaterne i RSS-testen Studie 3 I et RCT-studie fra 2004 med 20 deltagere undersøger Newsam et al. (6) effekten af et ES program på MQF. De undersøgte parametre i studiet er rekruttering af motoriske enheder og maksimal isometrisk muskelstyrke til apopleksipatienter over tre uger. Kontrolgruppen modtog standardfysioterapi, mens interventionsgruppen modtog standardfysioterapi indeholdende en kombination af ES med vægtbæringsøvelser og gangtræning. Begge grupper modtog minimum en times standardfysioterapi seks gange om ugen. Fem ud af de seks gange modtog interventionsgruppen ES. Målinger blev foretaget efter hver uge. Efter to uger viste interventionsgruppen signifikant forskel i rekruttering af motoriske enheder sammenlignet med deres baselinemålinger. Forbedring i rekruttering af motoriske enheder sås igennem alle tre ugers behandling hos interventionsgruppen, hvorimod der ikke var forbedring hos kontrolgruppen. Ved maksimal isometrisk muskelstyrke sås fremgang i begge grupper, dog mindre i kontrolgruppen (6). I dette projekt er der ikke målt på rekruttering af motoriske enheder. Dog er der 37

47 set styrkefremgang på 14 dage, hvilket må skyldes neurale adaptationer og eventuelt rekruttering af motoriske enheder, som set i Newsam et als (6) studie Studie 4 I et systematisk review fra 2007 har Glinsky et al. (27) til formål at undersøge brugen af ES, som redskab til at øge muskelstyrke hos folk med neurologiske sygdomme (27). I reviewet findes 11 artikler omkring apopleksi og ES, hvor flere af dem har en funktionel komponent. 7 af de 11 artikler sammenligner standardfysioterapi og fysioterapi kombineret med ES. Reviewet konkluderer, at ES ser ud til at øge muskelstyrken ved svage muskler efter en apopleksi. 5.4 Betydning af reliabilitet, intern og ekstern validitet Overordnet er reliabiliteten til måleredskaberne vurderet tilfredsstillende grundet standardisering af testprotokollerne. Dette gør dem mere overførbare til andre studier. Det lave sample size svækker dog den interne og eksterne validitet. Den interne validitet svækkes ved, at der ved små stikprøver er stor risiko for type II fejl samt bias og confundere (55). Disse kan have indflydelse på projektets resultater, og er værd at tage med i betragtningen af resultaternes brugbarhed og troværdighed. Den eksterne validitet svækkes ligeledes ved små stikprøver, da det begrænser generaliserbarheden til populationen, da stikprøven ikke nødvendigvis er repræsentativ (55). 6. Konklusion Dette projekt har pga. det lave deltagerantal ikke kunne påvise en statistisk signifikant forskel i effekten af FES-behandling til apopleksipatienter i fase II tilbud målt ved rejse-sætte-sig-test (p=0,629), håndholdt dynamometer (p=0,400) og repetitions maksimum (p=0,400). Dog ses fremgang i både interventions- og kontrolgruppen, hvor fremgangen er mest markant i interventionsgruppen. Statistiske udregninger er udført trods lavt sample size, for at illustrere metoden. Projektet har lav sample size med kun syv deltagere, hvilket øger risikoen for type II fejl. Det lave deltagerantal gør det vanskeligt at overføre projektets resultater til populationen. Resultaterne kan i høj grad skyldes tilfældigheder og dette skal medtages i resultaternes brugbarhed og troværdighed. Det konkluderes, at der ses en tendens til, at FES-behandlingen har en gavnlig effekt hos apopleksipatienter, selvom der ikke er en statistisk signifikant forskel. Med baggrund i lav intern 38

48 og ekstern validitet konkluderes, at der er behov for yderligere forskning, for at understøtte tendensen i dette projekt. Kommende studier bør tage forbehold for bias og confoundere opstået i dette projekts interne validitet samt indeholde højere sample size, hvilket vil medføre bedre metodisk kvalitet. 7. Perspektivering Som autoriseret fysioterapeut tilstræbes det at arbejde evidensbaseret og holde sig opdateret med ny forskning indenfor sundhedssektoren (25). Langsomme implementeringsprocesser medvirker ofte til, at der er risiko for at teknologi er forældet før den kommer ud i praksis, da teknologi formodes at være i konstant udvikling. Samtidig kan implementeringsprocessen medvirke til manglende evidens på givne områder, hvilket der erfaredes i dette projekt. Blandt fagfolk er der forskellige holdninger til FES. FES kan være tidskrævende og patienter kan være utrygge ved at få strøm (8). Teknologi har generelt vundet større indpas i dagligdagen (65), og FES har derigennem potentiale til at blive et vigtigt behandlingssupplement i rehabiliteringen af apopleksipatienter. Overlevelsesratioen for apopleksi er stigende, hvormed der i fremtiden vil være et stigende behov for rehabilitering, da hver fjerde apopleksiramte har brug for hjælp til ADL (5,16). Dette kan have samfundsøkonomiske konsekvenser og effektiv rehabilitering vil være en nødvendighed. Det kunne tænkes, at FES-apparater ville være et godt supplement i alle faser af rehabiliteringen til apopleksiramte. I fase II kunne det evt. nedsætte indlæggelsestiden per patient. Ligeledes vil FES-behandlingen kunne foregå som holdtræning, hvor patienter instrueres i selvtræning med apparaterne under supervisering af en fysioterapeut. Dette vil give en besparelse på fysioterapeutlønninger, da én terapeut ville kunne træne flere patienter samtidig. Efter udskrivelsen fra rehabiliteringscenter, vil patienter kunne købe eller låne et apparat med hjem, hvormed træningsintensiteten per patient kan øges uden omkostninger til samfundet. Træning med FES i hjemmet er i forsøgsstadiet på Vejlefjord rehabiliteringscenter og ser ud til at have en gavnlig effekt på funktionsniveauet. I forbindelse med indførelse af FES som standardiseret behandlingsredskab i rehabiliteringen ville det være relevant med videre forskning på området. Standardiseringen medfører, at større RCT-studier kan benytte protokollerne fra dette projekt. I et studie med flere deltagere og længere interventionsperiode er sandsynligheden for at finde statistisk signifikante resultater større, samt at kunne overføre disse resultater til populationen. Ydermere ville en vurdering af omkostninger ved brug af FES ift. effekten være relevant, dette kan gøres ved en cost-benefit 39

49 analyse (66). Grundet det lave deltagerantal, kan det overvejes om projektet, skulle være udformet på en anden måde, såsom case rapport eller et kvalitativt studie. Et kvalitativt studie kunne tage udgangspunkt i deltagerens egen oplevelse med strøm og effekten heraf. Ønsket er at sikre kvaliteten af FES-behandling, så det i højere grad kan være med til at øge aktivitetsniveauet hos apopleksipatienter. Ved øget aktivitetsniveau kan man forebygge udviklingen af livsstilssygdomme (67). SST anbefaler fysisk aktivitet 30 minutter om dagen for at forebygge livsstilsygdomme (19). Nyere forskning viser, at fysisk aktivitet 30 minutter om dagen, ikke er forebyggende for livsstilssygdomme, hvis hverdagen ellers er stillesiddende (68). Derfor må det antages, at apopleksiramte er i større risiko for udvikling af livsstilsygdomme. Denne viden taget i betragtning, er det vigtigt at apopleksiramte bibeholder et vist funktionsniveau, så de undgår følgesygdomme, og derigennem opnå personlige og samfundsøkonomiske gevinster. 40

50 8. Referencer References (1) Ingerslev J. Apopleksi - blodprop eller blødning i hjernen. 2003; Available at: Accessed (2) Truelsen T, Begg S, Mathers C. The global burden of cerebrovascular disease. Available at: Accessed (3) Dansk apopleksiregister. Dansk apopleksiregister Årsrapport ; Available at: Accessed (4) Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (5) Hjerteforeningen. Fakta om apopleksi. 2011; Available at: Accessed (6) Newsam C, Baker L. Effect of an electric stimulation facilitation program on quadriceps motor unit recruitment after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(12): (7) Harbo Christiansen M, Lisby H. El-terapi. 2004:204 sider, ill. (8) Nybo T. El-stimulation kan være et godt supplement til den fysioterapeutiske behandling. Fysioterapeuten 2011;93(12): (9) Rovsing Møller H. PRI-dokument, Fysioterapi til patienter med apopleksi. 2013; Available at: Accessed (10) Bojsen-Møller F, Tranum-Jensen J, Simonsen EB. Bevægeapparatets anatomi. 12. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (11) Beyer N. Værktøjer til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau af ældre - sundhedsstyrelse. 2013; Available at: Accessed (12) Frovst T. Elsåler formes til nyt dansk exporteventyr. Børsen ;Virksomheder:8-9. (13) Ældreforum, Videnscenter for Hjerneskade. Ældre & apopleksi : inspiration til pleje- og omsorgspersonale. Stouby; Odense: Videnscenter for Hjerneskade; ÆldreForum;

51 (14) Andersen G. Apopleksi: sygdom, behandling og organisation. 1. udgave ed. [Kbh.]: Munksgaard; (15) Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. 2. [i.e. 3.] udgave ed. Kbh.: FADL; (16) Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: - apopleksi og transitorisk crebral iskæmi (TCI): - traume, infektion, tumor, subarachnoidalblødning og encephalopati. 2011:98 s. (17) Mesci N, Ozdemir F, Kabayel D, Tokuc B. The effects of neuromuscular electrical stimulation on clinical improvement in hemiplegic lower extremity rehabilitation in chronic stroke: a single-blind, randomised, controlled trial. Disabil Rehabil 2009;31(24): (18) Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (19) Sundhedsstyrelsen. Hvorfor 30/60 minutter. 2012; Available at: Accessed (20) Irskov ML. Apopleksiramte skal leve et aktivt liv. 2011; Available at: Accessed , (21) Droual R. Chapter 9 - Muscular Movement and Control. Available at: 0with%20figures.htm. Accessed (22) Bojsen-Møller J, Danmarks Idræts-Forbund. Styrketræning. 2nd ed. Brøndby: Danmarks Idræts-Forbund; (23) Dammeyer J, Gade A, Gjedde A, Kupers R, Holm MM, Jensen K, et al. Den plastiske hjerne. Kbh.: HjerneForum; (24) Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. 4. ed. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; (25) Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. 1. udg. ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (26) Everett T, Kell C. Human movement: an introductory text. 6. ed. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; (27) Glinsky J, Harvey L, Van Es P. Efficacy of electrical stimulation to increase muscle strength in people with neurological conditions: a systematic review. Physiotherapy research international 2007;12(3): (28) Sand OA. Fysiologi - en grundbog. Kbh.: Nota;

52 (29) Praktisk Guide CefarCompex. Available at: K.pdf. Accessed (30) Herbert R. Evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard Danmark; (31) Litteraturvurdering. Available at: ring.aspx. Accessed (32) Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. 2005:151 sider, ill. (33) Rosdahl G. Den motiverende samtale i teori og praksis. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard; (34) Beyer N, Magnusson P. Målemetoder i fysioterapi. Kbh.: Nota; (35) Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2010:216 sider, ill. (36) Birkler J. Etik i sundhedsvæsenet. Kbh.: Munksgaard Danmark; (37) Bjerno S. Danske fysioterapeuters etiske retningslinjer. 2012; Available at: Accessed (38) Den nationale videnskabsetiske komite. Kvalitetssikring. Available at: Accessed (39) Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP. Klinisk forskningsmetode: en grundbog. 2004:222 sider, ill. (40) Glasdam S, Beedholm K. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder. 2011:261 sider, ill. (41) Contraindications NMES. 2007; Available at: Accessed (42) Aadahl M, Lund H. Grundliggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi. 2003; Available at: htpp:// Accessed (43) Bandholm T, Thorborg K. Måling af muskelstyrke i klinisk praksis. Fysioterapeuten 2010;92(12): (44) Sedliak M, Finni T, Cheng S, Haikarainen T, Häkkinen K. Diurnal variation in maximal and submaximal strength, power and neural activation of leg extensors in men: multiple sampling across two consecutive days. Int J Sports Med 2008;29(3):

53 (45) Beyer N, Magnusson P, Thorborg K. Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering - teori og anvendelse. 2012:132 sider, ill. (46) Rikli RE, Jones CJ. Senior fitness test : fysisk formåen hos ældre : manual og referenceværdier. Kbh.: FADL; (47) Jones CJ, Rikli RE, Beam WC. A 30-s chair-stand test as a measure of lower body strength in community-residing older adults. Res Q Exerc Sport 1999;70(2): (48) Wesselhoff M. Rejse-sætte-sig-test (RSS)<br /><br /><br />. 2013; Available at: Accessed (49) Bohannon R. Muscle strength and muscle training after stroke. J Rehabil Med 2007;39(1): (50) Mijnarends D, Meijers JMM, Halfens RJG, ter Borg S, Luiking Y, Verlaan S, et al. Validity and reliability of tools to measure muscle mass, strength, and physical performance in community-dwelling older people: a systematic review. Journal of the American Medical Directors Association 2013;14(3): (51) Martin HJ, Yule V, Syddall HE, Dennison EM, Cooper C, Aihie Sayer A. Is hand-held dynamometry useful for the measurement of quadriceps strength in older people? A comparison with the gold standard Bodex dynamometry. Gerontology 2006;52(3): (52) Gjerset A. Idrættens træningslære. Kbh.: Nota; (53) Hansen H. Repetitions Maximum (RM). 2012; Available at: Accessed , (54) de Kroon J, Ijzerman M, Chae J, Lankhorst G, Zilvold G. Relation between stimulation characteristics and clinical outcome in studies using electrical stimulation to improve motor control of the upper extremity in stroke. J Rehabil Med 2005;37(2): (55) Juul S,f Epidemiologi og evidens. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; (56) Vase L. Placebo : - hvad er det, og hvordan virker det? Fysioterapeuten 2009;91(16):8-14. (57) de Kroon J, Ijzerman M, Chae J, Lankhorst G, Zilvold G. Relation between stimulation characteristics and clinical outcome in studies using electrical stimulation to improve motor control of the upper extremity in stroke. J Rehabil Med 2005;37(2): (58) Valli P, Boldrini L, Bianchedi D, Brizzi G, Miserocchi G. Effect of low intensity electrical stimulation on quadriceps muscle voluntary maximal strength. J Sports Med Phys Fitness 2002;42(4):

54 (59) DSS Research. Researcher's Toolkit Statistical Power Calculators. 2013; Available at: aspx. Accessed (60) DSS Research. Researcher's Toolkit, sample size calculator. 2013; Available at: Accessed (61) Jordemoder Foreningen. Fagligt indstik: Ordbog. Available at: Accessed (62) Rønnov LP, Marckman B. Implementeringsforskning om forebyggelse : en baggrundsrapport. Version: 1.1 ed.: Sundhedsstyrelsen; (63) Pomeroy VM, King L, Pollock A, Baily Hallam A, Langhorne P. Electrostimulation for promoting recovery of movement or functional ability after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006(2):CD CD (64) Yan T, Hui-Chan CWY, Li LSW. Functional electrical stimulation improves motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke: a randomized placebo-controlled trial. Stroke 2005;36(1): (65) Digitaliseringsstyrelsen. Fart på brugen af teknologi i den sociale indsats. 2013; Available at: Accessed (66) Sundhedsvæsen og sundhedspolitik. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (67) Klarlund Pedersen B, Saltin B. Fysisk aktivitet: håndbog om forebyggelse og behandling. Version: 1.0 [i.e. ny udgave] ed. Kbh.: Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse; (68) Dunstan D, Howard B, Healy G, Owen N. Too much sitting--a health hazard. Diabetes Res Clin Pract 2012;97(3): Anvendt referencesystem: Vancouver 45

55 9. Bilagsliste Bilag 1. Bilag 2. Bilag 2a. Bilag 3. Bilag 4. Bilag 5. Bilag 6. Bilag 7. Bilag 8. Eksempel på søgning Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter Beskrivelse af intervention, dataindsamling og effektmål Information om deltagelse i bachelorprojekt Samtykkeerklæring i forbindelse med bachelorprojekt på fysioterapeutuddannelsen Testprotokol til håndholdt dynamometer Testprotokol til repetitions maksimum Testprotokol til rejse-sætte-sig-test Træningsprotokol 46

56 Bilag 1. Eksempel på søgning 1

57 Bilag 2. Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter Navn Cpr.nr. Uddannelse/afdeling Hvor i uddannelsen skal projektet gøre fyldest semester/modul Projektets/opgavens titel Problemformulering som skal besvares Hvilke data ønskes, på hvilken måde indsamles de og til hvilket brug, beskrivelse vedlagt som bilag Tidsrum for intervention og målinger Lise Bundgaard Jensen Trine Brade de Place Marie-Louise Hybers Mortensen Christina Krogner Caspersen xxxxxx-xxxx (Lise) xxxxxx-xxxx (Trine) xxxxxx-xxxx (Marie-Louise) xxxxxx-xxxx (Christina) Fysioterapeutuddannelsen University College Nordjylland Aalborg Modul 14, 7. semester Bacheloropgave: Effekten af behandling med funktionel elektrisk stimulation til apopleksipatienter Hvilken effekt har to ugers FES-behandling tre gange ugentligt på m. quadriceps femoris i forbindelse med rejse-sætte-sig funktionen hos apopleksipatienter i fase II tilbud, målt ved rejse-sætte-sig-test, samt på styrken i m. quadriceps femoris, målt ved håndholdt dynamometer og repetitions maksimum i benpres? Nøgleord: Styrke defineres ift. problemformuleringen som neurale adaptationer til muskulaturen. Dataindsamling: Patientoplysninger Effektmål: Muskelstyrke af m. quadriceps målt ved rejse-sættesig-test, håndholdt dynamometer og repetitions maksimum i benpres. Se bilag 2a Baselinemåling: Uge 1/2 og re-test uge 4/5 Intervention: Uge 2 (mandag, tirsdag og torsdag), uge 3 (Mandag, tirsdag og onsdag) uge 4 (mandag, tirsdag og torsdag) Alle dage ca. kl Deltagere: Angiv typer Apopleksipatienter med hemiplegi. Antal Ca. 10 deltagere. 1

58 Information til deltagerne Hvornår? Første mundtlige kontakt Senest en uge før baseline Der gives skriftlig information baseline Senest en uge før Der gives mundtlig information om interventiger ved første møde Inden baselinemålinonsplan, og samtykkeerklæring udleveres og og patient. mellem studerende gennemgås. Hvem informerer? xxxxxxxxx xxxxxxxx De projektsansvarlige Dato: Studerendes underskrift: Ovenstående er godkendt af Vejleder (underviser) underskrift: adresse og telefon: tlf: xx xx xx xx Klinisk vejleder Den ansvarlige kliniske leder: xxxxxxxx Undertegnede imødekommer hermed ovennævnte ansøgning: Dato: Navn: Undertegnede kan desværre ikke imødekomme ovennævnte ansøgning Dato: Navn: Klinisk leder Afdelingsleder på terapiafdelingen på et neurorehabiliteringscenter: xxxxxxxx Undertegnede imødekommer hermed ovennævnte ansøgning: Dato: Navn: Undertegnede kan desværre ikke imødekomme ovennævnte ansøgning Dato: Navn: 2

59 Bilag 2a. Beskrivelse af intervention, dataindsamling og effektmål Intervention Interventionsperioden er fra uge 1 til og med uge 5. Uge 2: Mandag, tirsdag og torsdag Uge 3: Mandag, tirsdag og onsdag Uge 4: Mandag, tirsdag og torsdag Alle dage ca. kl Interventionen varetages af alle de projektansvarlige. To står for træningen af interventionsgruppen, hvor af den ene udelukkende betjener FES-apparatet, og to står for træningen af kontrolgruppen. Træningsplan Interventionsgruppen modtager i forbindelse med RSS FES i 5 min. hvor efter der er en pause på 1 min., uden nogen strømpåvirkning. Dette udføres tre gange, således at pt. modtager FES aktivt i 15 min. Deltageren laver RSS i ca. 8 sek. hvorefter der er en aktiv pause på ca. 8 sek., og sådan fortsætter det i 5 min. Inden behandlingen starter instrueres deltagerne i træningen. Deltagerne motiveres undervejs til at rejse og sætte sig så mange gange så muligt i kontraktionsfasen. Den aktive pause er siddende på kanten af briksen uden aktiv deltagelse fra deltageren. Kontrolgruppen træner RSS uden FES, i 3x5 min. med pauser på 1 min., således at de ligesom interventionsgruppen modtager 15 min. aktiv træning. Kontrolgruppen instrueres ligeledes i træningen og motiveres til at rejse og sætte sig så mange gange som muligt under træningen. Alle deltagere træner individuelt. 1

60 Dataindsamling I forbindelse med inklusions og eksklusionskriterier indsamles der oplysninger om deltagerne ud fra journalerne: Alder Højde Vægt Køn Afficeret side Rygning Neglect Pacemaker Oplysninger om andre alvorlige sygdomme Hvornår skaden er opstået Effektmål Ved baseline og re-test benyttes følgende målemetoder: Rejse-sætte-sig-test Repetitions maksimum i benpres Håndholdt dynamometer 2

61 Bilag 3. Information om deltagelse i bachelorprojekt Udarbejdet d. 09/10-13 Vi er fire studerende ved fysioterapeutuddannelsen på University College Nordjylland. I forbindelse med vores uddannelse, er vi i gang med at udarbejde et bachelorprojekt, der omhandler effekten af funktionel elektrisk stimulation (FES) til apopleksipatienter. Formålet er at undersøge om FES bør være et supplement til den almindelige genoptræning i forhold til hurtigere at genopbygge muskelstyrke. Interventionen forløber over 2 uger med 3 behandlinger ugentligt á ca. 20 minutter. Vi har brug for ca. 10 patienter, der vil blive fordelt på to behandlingsgrupper, en interventions- og kontrolgruppe. Interventionsgruppen modtager træning og FES, og kontrolgruppen modtager kun træning. Gruppeinddelingen er ukendt indtil behandlingsstart. FES er en form for el-terapi, hvor elektriske impulser vil hjælpe dine muskler til at arbejde. Hvis du kommer i interventionsgruppen, vil du få placeret tre elektroder på dit lår. Strømmen vil kunne mærkes som en prikkende og summende fornemmelse, men er ganske ufarlig. Ved deltagelse i projektet, vil du ca. skulle sætte en halv time af til en træningsseance, da påsætning af elektroder tager lidt tid. Til træningen vil du skulle have shorts på, og du kan risikere at skulle have barberet hår af låret, der hvor elektroderne skal placeres, for at de kan sidde fast. Behandlingen ligger i tidsrummet 15-17, og vil derfor ikke påvirke din daglige genoptræning på NRC. Behandlingerne vil ligge på følgende datoer: Uge xx Testmålinger, en eftermiddag Uge xx mandag, tirsdag og torsdag Uge xx mandag, tirsdag og onsdag Uge xx Re-test, en eftermiddag Mht. til testmålinger og re-test i henholdsvis uge xx og xx, vil du blive nærmere informeret om dato og tid. 1

62 Vi vil sætte stor pris på at du sørger for at være på NRC på ovenstående tidspunkter, da dette har betydning for resultatet af vores projekt. Er du en dag forhindret i deltagelse, vil vi gerne at du gør opmærksom på dette og så finder vi en løsning. Din deltagelse i projektet sker på følgende betingelser: Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med blive anvendt. Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt. Oplysninger der indgår i projektet vil blive opbevaret forsvarligt indtil projektet er afsluttet. Herefter slettes/makuleres alle oplysninger. Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i projektet. Ved første møde med os, vil vi gennemgå projektet med dig og du skal være velkommen til at stille alle de spørgsmål du måtte have. Såfremt du har yderligere spørgsmål og eller problemer i forbindelse med din deltagelse kan du kontakte: Studerende Marie-Louise Hybers Mortensen Tlf.: xx xx xx xx [email protected] Såfremt du vil deltage bedes du underskrive en samtykkeerklæring. Denne vil blive opbevaret i aflåst skab på UCN. Med venlig hilsen Trine B. de Place, Lise Bundgaard, Marie-Louise H. Mortensen og Christina K. Caspersen 2

63 Bilag 4. Samtykkeerklæring i forbindelse med bachelorprojekt på fysioterapeutuddannelsen Vedrørende: Bachelorprojekt Udarbejdet af: Trine B. de Place, Lise Bundgaard, Marie-Louise H. Mortensen og Christina K. Caspersen. Formålet med projektet: At undersøge om funktionel elektrisk stimulation (FES) bør være et supplement til den almindelige genoptræning i forhold til hurtigere at genopbygge muskelstyrke. Projektets problemformulering: Hvilken effekt har to ugers FES-behandling tre gange ugentligt på m. quadriceps femoris i forbindelse med rejse-sætte-sig funktionen hos apopleksipatienter i fase II tilbud, målt ved rejse-sætte-sig-test, samt på styrken i m. quadriceps femoris, målt ved håndholdt dynamometer og repetitions maksimum i benpres? Samtykke: Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af de studerende, der udarbejder projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. At deltagelse er frivillig og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. 6. Jeg giver tilladelse til at de studerende har adgang til min journal. 7. Jeg har fået fyldestgørende information både skriftlig og mundtlig omkring projektet og kan derfor give mit samtykke til at deltage. Navn: Underskrift: Dato: 1

64 Bilag 5. Testprotokol til håndholdt dynamometer Udgangsstilling Deltageren sidder på en briks med ret ryg. Fødderne har ikke kontakt til gulvet og vinklen i knæleddet måles med goniometer til 90. Deltageren skal sidde så langt inde på briksen at knæhasen rører kanten af briksen for at bibeholde de 90 i knæet. Hænderne placeres løst i skødet og må ikke benyttes. Et mobiliseringsbælte påføres over ankelleddet på mest afficerede ben. Mobiliseringsbæltet, der er fastspændt under briksen, sikrer at det er den isometriske styrke, der testes i ekstension over knæleddet ved 90, samt yder modstand mod bevægelsen. Dynamometeret placeres anterioert 1 cm over laterale malleol målt midt fra malleolen. Der anvendes et Hoggan Health Industries apparat, der indstilles til at måle i kg. Redskaber - Håndholdt dynamometer fra Hoggan Health Industries - Mobiliseringsbælte - Briks - Goniometer Verbal instruktion til deltageren Testen - Nu skal vi teste, hvor stærk du er i din lårmuskel. - Dine fødder må ikke røre gulvet - Du får et bånd omkring dit ben, jeg placerer apparatet mellem dit ben og båndet. - Du skal derefter prøve at presse, alt det du kan mod apparatet. - Nu prøver du to gange inden testen starter - Du får i alt tre forsøg og du skal holde presset indtil jeg siger stop. Deltageren får først to prøveforsøg. Deltageren udfører testen tre gange, hvor der presses i fem sekunder. Den højest målte værdi af de tre målinger vælges som testresultat. HHD er indstillet til at vise den højeste værdi, der måles i løbet af de fem sekunder. Testen gennemføres kun én gang på samme dag. 1

65 Bilag 6. Testprotokol til repetitions maksimum Udgangsstilling Deltageren placeres i en ben-pres maskine, hvor det mest afficerede ben placeres på skubbepladen. Det mindst afficerede ben skal så vidt muligt være afslappet, så de ikke kan skubbe fra med dette. Det gøres ved at deltageren skal hvile benet på en pude. Sædedybden justeres ud fra at deltageren har ca. 90 vinkel i knæ, når foden er midt på skubbepladen. Dette noteres så samme sædedybde bruges ved re-test. Hænderne placeres løst i skødet og må ikke benyttes til at skubbe fra med. Redskaber - Benpres - Pude Verbal instruktion til deltageren Testen - Vi skal nu teste din styrke i dit dårlige ben - Du skal placere dit dårlige ben her på pladen, det andet ben skal ligge her - Nu skal du skubbe dig væk fra pladen, ved at strække benet. Du må ikke bruge det andet ben - Du får nu to prøveforsøg uden modstand. - Nu sætter jeg vægt på, du skal nu lave så mange gentagelser du kan. Deltageren får først to prøveforsøg uden modstand. Som udgangspunkt startes testen på 10 kg. Deltageren tager så mange gentagelser som muligt, men hvis der tages over otte gentagelser, øger testeren antal kg. Modsat, hvis deltager ikke kan tage en gentagelse, sættes antal kg ned. testeren vurderer ud fra deltagerens præstation, hvor mange kilo, der skal justeres med. Vægten må justeres max tre gange. Når antal kg er fundet, hvor deltager kan tage maks. otte gentagelser eller der under, noteres antal kg og gentagelser. Resultaterne indsættes i RM-beregner fra fysio.dk, for at finde 1RM. Testen gennemføres kun én gang på samme dag. 1

66 Bilag 7. Testprotokol til rejse-sætte-sig-test Udgangsstilling Deltageren placeres på en briks, målt til 50 cm i højden. Briksen er placeret op ad en væg, således at deltagerne har den mindst afficerede side ind mod væggen, og testeren er på den modsatte side. Dette gøres i forhold til sikkerhed. Deltagerne bedes sætte sig langt ude på briksen. Deltageren sidder med ret ryg og fødderne er placeret parallelt med hoftebreddes afstand på gulvet. Placering af armene er frivillig, dog må deltageren ikke skubbe fra med hænderne på briksen eller på lår. Redskaber - Briks - Stopur - Tæller - Målebånd Forberedelse Testen demonstreres først langsomt for at vise den korrekte teknik, derefter i et højere tempo for at vise, at formålet er at gøre det så hurtigt, man kan, men samtidig kontrolleret. Deltageren skal gennemføre så mange oprejsninger som muligt i løbet af 30 sekunder. Før selve testen skal deltageren afprøve teknikken med to oprejsninger. Verbal instruktion til deltageren Jeg skal finde ud af, hvor stærk du er i dine ben, specielt dit dårlige ben. Jeg vil se, hvor mange gange du kan rejse dig fra en briks og sætte dig på 30 sekunder. Jeg viser dig lige, hvordan testen skal udføres. Testen vises først i langsomt tempo for at demonstrere teknikken. Derefter instrueres deltageren i udgangsstillingen. Sæt dig godt ud på kanten af briksen med ret ryg. 1

67 Dine fødder skal være ud for hinanden med lidt afstand i mellem dem. Det er vigtigt, at du rejser dig helt op og sætter dig ned, ellers tæller det ikke med. Du må ikke bruge armene til at skubbe fra med. Jeg viser dig nu hvordan. Testen vises i hurtigt tempo, så deltageren er klar over, at han skal gøre det så hurtigt han kan. Nu skal du prøve to gange. Rejs dig, sæt dig På kommandoen klar-parat-start, skal du rejse og sætte dig så mange gange som muligt på 30 sekunder. Klar-parat-START Testen Stopuret startes på kommandoen START, også selvom testpersonen venter lidt med at rejse sig. Hvis deltageren ikke laver en fuld oprejsning, bedes deltageren om at komme helt op at stå eller om at sætte tempoet ned, indtil bevægelsen udføres som foreskrevet. Tidtagningen stoppes ikke. Tiden stoppes efter 30 sekunder. I de 30 sekunder tælles antal oprejsninger. Hvis deltageren har rejst sig mere end halvvejs op ved 30 sekunder, tæller det for fuld oprejsning. Testeren vurderer om det er en fuld oprejsning. Er der tvivl vælges altid den dårligste score. Hvis deltageren ikke er i stand til at rejse sig selvstændigt under testen scores der nul. Testen gennemføres kun én gang på samme dag. 2

68 Bilag 8. Træningsprotokol Generelt for begge grupper Deltagerne træner individuel rejse-sætte-sig (RSS) træning. Interventionsgruppen træner samtidig med funktionel elektrisk stimulation (FES). Interventionen for den enkelte deltager forløb over to uger med tre træningssessioner om ugen á 15 min. De 15 min. opdeles i tre sæt á fem min. med en pause på et min. mellem hvert sæt. Under hele træningsseancen mindes deltageren om at huske at have vægten fordelt ligeligt på begge ben. De projektansvarlige er opdelt således at to varetager træningen for kontrolgruppen og to varetager træning for interventionsgruppen. Træningen foregår sideløbende med deltagernes rehabilitering på NRC. Udgangsstilling Træningen udføres fra briks, der højdemæssigt indstilles efter klinisk blik til deltagerens fysiske formåen, og må justeres undervejs, om nødvendigt. Den mindst afficerede side vender mod væggen, således at behandler er placeret på den mest afficerede, for at give støtte, hvis dette er tilfældet. Fødderne placeres parallelt og med en hoftebredde afstand. Om nødvendigt, må deltageren gerne gøre brug af armene, som frem- og opdrift samt som et balanceelement, for at få mest mulig ud af træningen. Redskaber - Cefar Compex Theta Elektroder - Briks - Stopur FES Huden, hvorpå elektroderne placeres, skal altid være ren og tør inden påsætning af elektroder. Disse påsættes som vist i Praktisk Guide CefarCompex, ved behandling af m. quadricpes femoris. Deltageren skal ekstendere knæet for at muskulaturen fremkaldes og der palperes frem til de punkter hvor elektroderne skal placeres. 1

69 Theta 500 indstilles til Disuse Atrophy, der arbejder med en kontraktionsfase og en aktiv hvilefase, og instruktioner fra Praktisk Guide CefarCompex følges. Opvarmning og afsluttende genopbygningsfase fravælges. Programmet består af en kontraktionsfase og en aktiv hvilefase. Interventionsgruppen En projektansvarlig står for betjeningen af Theta 500 og gør deltageren opmærksom på hvornår kontraktionsfasen og den aktive hvilefase starter. Den anden projektansvarlige har ansvaret for den fysiske træning af deltageren samt tidtagning. Elektroderne placeres distalt og proksimalt på m. quadriceps femoris, de distale placeres henholdsvis på m. vastus medialis oblique og m. vastus lateralis. Inden behandlingen påbegyndes, instrueres deltageren i apparatets virkning. Strømintensiteten indstilles individuelt, alt efter deltagerens tolerance, men som minimum skal der ske kontraktion. Der startes med at skrue op for intensiteten i den aktive hvilefase, mens deltager sidder på briksen, til der ses tydelig muskelkontraktion, hvor musklen hopper. Derefter skrues der op for intensiteten i kontraktionsfasen, når denne begynder, og deltageren påbegynder RSS-træning. Kontraktionsfasen skal som minimum have samme intensitet som den aktive hvile fase. For hver hvile- og kontraktionsfase skrues der yderligere op for apparatet. Dette gøres for at ramme så dybt i muskulaturen som muligt, hvormed flest mulige muskelfibre aktiveres. Samlet set har kontraktionsfasen en varighed på 8,25 sek. og aktiv hvilefase en varighed på 8 sek. Dette fortsættes i fem min. og herefter er der et min. pause uden strømpåvirkning. I kontraktionsfasen træner deltagerne RSS, mens den aktive hvilefase er siddende på kanten af briksen uden aktiv deltagelse fra deltageren. For at optimere effekten af FES klargøres deltageren til opgaven ved at gøre vedkommende opmærksom på, at han/hun skal rejse og sætte sig, samt at holde fokus på at tænke bevægelsen under træning. Deltageren motiveres undervejs til at rejse og sætte sig så mange gange som muligt i kontraktionsfasen. Kontrolgruppen En projektansvarlig står for den fysiske træning og motivation af deltageren og den anden for tidtagning. Træningen består ligeledes af RSS-træning, men er tilpasset den enkelte deltager 2

70 og deres fysiske niveau ift. at rejse og sætte sig i fem min., i modsætning til interventionsgruppen, der arbejder i intervaller. Inden træningens start instrueres deltageren i fremgangsmåden. Deltageren motiveres undervejs til at rejse og sætte sig så mange gange som muligt, og også i denne gruppe gøres vedkommende opmærksom på at tænke bevægelsen RSS. Deltageren træner RSS-træning i 3x5 min, og med pauser på 1 min. pause siddende på briksen. 3