VMO-aktivering. Med eller uden hofteadduktion? En systematisk oversigtsartikel

Transkript

1 VMO-aktivering. Med eller uden hofteadduktion? En systematisk oversigtsartikel VMO Activation. With or Without Hip Adduction? A Systematic Review Forfatter: Christian Houmann Amdi Vejleder: Claus Sevel, Lektor, cand.scient. i idræt Januar 2016, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen VIA University College Aarhus N Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Aarhus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jvf. lov om ophavsret LBK nr af 23/10/2014" Antal tegn: Side 1 af 54

2 Resumé Baggrund: Patellofemoralt smertesyndrom står bag 25% af alle knæskader blandt atleter og kvinder. Ætiologien er ukendt men antages at være grundet ændrede forhold i aktiveringen af VMO. Om og hvordan VMO en fortrinsvist kan aktiveres er kontroversielt. Formål: At undersøge evidensen på fortrinsvis VMO-aktivering ved tilføjelsen af en isometrisk hofteadduktion til en CKC-øvelse. Metode: En bloksøgning og fritekstsøgning blev udført på PubMed, CINAHL, PEDro, EMBASE og Cochrane Library. Søgningen blev begrænset fra februar 2008 til oktober Inklusionskriterierne var: udført på mennesker og sproget skulle være på engelsk eller dansk. Artikler lavet på symptomatiske personer, samt interventionsstudier blev ekskluderet. Resultater: Litteratursøgning resulterede i 4 artikler, der samlet undersøgte 45 personer. Alle studier havde enten VMO og VL-aktivitet givet som procentdel af MVIC eller VMO:VL ratio som primær outcome. Alle blev vurderet ud fra Sundhedsstyrelsens tjekliste nummer 4. Konklusion: Alle 4 studier fandt et mere favorabelt VMO:VL ratio - dog i forskellige udgangsstillinger og ved forskellige intensiteter af hofteadduktion. Alle studier lider dog under metodologiske fejl af varierende grad, som gør resultaterne mindre troværdige. Perspektivering: Genoptræningen fra knæskader bør primært bestå af generel træning af quadriceps, men tilføjelsen af en hofteadduktion kan ikke undervurderes. Studier af høj kvalitet, der undersøger en større gruppe af personer med PFPS, bør udføres for at kunne give definitive konklusioner på området. Nøgleord: VMO, elektromyografi, hofteadduktion, aktivitet. Side 2 af 54

3 Abstract Background: Patellofemoral pain syndrome is responsible for approximately 25% of all knee injuries among atheletes and females. The etiology of PFPS is not known, but an altered activation pattern between the VMO og VL has been proposed as the cause. If and how the VMO can be preferentially activated is controversial. Purpose: To examine the current litterature regarding preferential VMO activation as a result of adding an isometrical hip adduction to an CKC exercise. Method: A building block search strategy and a free text search was performed on PubMed, CINAHL, PEDro, EMBASE and Cochrane Library from February 2008 to October The inclusion criteria was: human subjects and the language had to be english or danish. Articles done on subject with symptoms of knee pain was excluded, together with intervention studies. Results: The systematic search resulted in 4 studies reiviewing 45 subjets. All studies had VMO and VL activation as a percentage of MVIC or VMO:VL ratio as a primary outcome. Alle studies were rated using Sundhedstyrelsens checklist number 4. Conclusion: All four studies found an increased VMO:VL ratio by adding an isometrical hip adduction, although the position of the lower extremity and hip adduction intensity was different in all studies. Nonetheless all studies suffers from significant methological limitations which questions the reliabilty of the results. Perspective: The rehabilitation of PFPS should be focused on generel quadriceps training, but the adding of an isomterical hip adduction, shouldn t be underrated. Studies of a higher methological quality reviewing a larger amount of subjects with PFPS should be done to give difinite conclusions on this topic. Keywords: VMO, electromyography, hip adduction, activation Side 3 af 54

4 Indholdsfortegnelse Baggrund og formål 1 Problemformulering 2 Nøgleord 2 Materiale og metode 2 Studiedesign 2 Etiske overvejelser 2 Litteratursøgning 3 Databaser 3 Søgestrategi 4 In- og eksklusionskriterier 5 Kvalitetsvurdering 7 Teori 8 Vastus medialis obliquus 8 Elektromyografi 9 Confoundings 10 EMG og muskelkraft 11 Resultater 12 Søgningsresultatet 12 De inkluderede studier 14 Kvalitetsvurdering af studierne 15 Artikel 1 Jang et al. 15 Artikel 2 Hyong 20 Artikel 3 Peng et al. 25 Artikel 4 Felicío et al. 30 Datafremstilling 34 Demografisk data 34 Fremstilling af resultater 35 Diskussion 39 Metodediskussion 39 Studiernes sammenlignelighed 41 Diskussion af teoriafsnittet 42 Diskussion af resultater 43 Konklusion 46 Perspektivering 47 Referencer 48 Bilag 1 Side 4 af 54

5 Baggrund og formål Patellafemoralt smertesyndrom (PFPS) er en udbredt problematik især blandt kvinder og sportsfolk, hvor 25% af alle knæskader er PFPS (Beck & Wildermuth, 1985; Fredericson & Yoon, 2006). På trods af den store skadesincidens er ætiologien stadig under diskussion men antages at være grundet en ubalance mellem de laterale og mediale træk på patella under bevægelse af knæet (Fredericson & Yoon, 2006). Ved tilstedeværelsen af smerter i knæet ses der desuden accelereret atrofi af m. vastus medialis obliquus (VMO), hvilket yderligere øger den laterale trækretning på patella (Møller, Jurik, Tidemand-Dal, Krebs, & Aaris, 1987; Panagiotopoulos, Strzelczyk, Herrmann, & Scuderi, 2006). Specifik fokus har derfor i praksis længe ligget på at styrke VMO en frem for m. vastus lateralis (VL). Træning fokuseret på aktiveringen af VMO har da også vist sig effektiv fremfor generel træning af quadriceps - både målt på smerte og onset timing (Bennell K et al., 2010; Sallie M. Cowan, Bennell, Crossley, Hodges, & McConnell, 2002; S. M. Cowan, Bennell, Hodges, Crossley, & McConnell, 2001; Cowan SM, Hodges PW, & Bennell KL, 2001; Fagan & Delahunt, 2008). Elektromyografi (EMG) har været brugt til at teste forholdet af aktiviteten mellem VMO og VL (Cerny, 1995). Dette forhold bliver typisk givet som et ratio mellem aktiviteten af VMO givet som en procentdel af den maksimale voluntære isometriske kontraktion (MVIC) delt med det tilsvarende for VL. Et VMO:VL ratio på over 1 svarer til fortrinsvis aktivering af VMO. Til dette formål har closed kinetic chain (CKC) øvelser som squat, lunges o.l., vist sig mere effektive end open kinetic chain (OKC) øvelser. Dette er sandsynligvis grundet deres større overførbarhed til dagligdagsaktiviteter (Irish, Millward, Wride, Haas, & Shum, 2010). På trods af, at forskere og klinikere har foreslået mange forskellige stillinger og kokontraktioner i ankel, knæ og hofte, er der ingen definitiv konsensus om, hvorvidt man kan isolere VMO fremfor VL (Smith et al., 2009). Smith et al. lavede i 2009 netop en systematisk oversigtsartikel, som samlede evidensen frem til februar 2008 for at se, om nogen konsensus kunne laves ud fra den tilgængelige litteratur. Konklusionen var, at kun 3 ud af 20 studier viste fortrinsvis Side 1 af 5

6 VMO-aktivering og alle i forskellige udgangspunkter. Anbefalingen var derfor i klinisk praksis at fokusere på generel m. quadriceps træning fremfor isoleret VMOtræning, da dette måske ikke er muligt (Smith et al., 2009). Yderligere evidens er dog blevet tilgængeligt siden Smith et al s review, hvorfor formålet med dette studie er at undersøge evidensen på fortrinsvis VMO-aktivering ved tilføjelsen af en isometrisk hofteadduktion til en CKC-øvelse. Problemformulering Hvilken effekt har tilføjelsen af en isometrisk hofteadduktion på EMG-aktiviteten af VMO i sammenligning med VL, under en CKC-øvelse, hos det raske individ? Nøgleord EMG-aktivitet: EMG amplitude givet som en procentdel af MVIC. Rask: Uden smerte eller patologi i knæet. Materiale og metode Studiedesign Studiedesignet er en systematisk oversigtartikel, der har til formål at besvare, hvorvidt, fortrinsvis aktivering af VMO sammenlignet med m. vastus lateralis, vha. tilføjelsen af en isometrisk hofteadduktion, er muligt. Formålet med den systematiske oversigtsigtartikel er at skabe overblik over den eksisterende viden på området. En systematisk oversigtsartikel ligger højt i evidenshierakiet, og kan derfor bedre bruges til at lave kliniske anbefalinger. Etiske overvejelser Det er vigtigt, at der i udførelsen af en systematisk oversigtsartikel indgår etiske overvejelser. Dette betyder, at der kun er inddraget studier, som har modtaget godkendelse af etisk råd før udførelse, samt indhentet informeret samtykke blandt deres deltagere. At fravælge studier, som afkræfter hypotesen, er uetisk (Forsberg & Wengström, 2008). Der er derfor i dette studie blevet defineret tydelige in- og eksklusionskriterier, så alle relevante studie er blevet medtaget og ikke blot dem, der bekræfter undertegnedes hypoteser. Side 2 af 52

7 Litteratursøgning I det følgende afsnit vil den brugte metode til litteratursøgning blive gennemgået. Dertil vil det gennemgås, hvordan studierne blev analyseret for metodisk kvalitet samt intern og ekstern validitet. Databaser For at finde mest mulig relevant litteratur blev en fritekstsøgning og bloksøgning udført på de største og mest relevante sundhedsvidenskabelige databaser. De forskellige databaser er udformet forskelligt ift., hvordan en søgning udformes, og hvilken profession den primært rettes imod. PubMed PubMed er den udgave af MEDLINE, som alle kan få gratis adgang til over internettet. MEDLINE er den første og største medicinske database i verden. Sproget er primært engelsk. Den indeholder 20 millioner referencer til over tidskrifter. Fokus er primært medicinsk, men indeholder også studier inden for mange andre emner - herunder bl.a. fysioterapi. Der lægges vægt på, at artiklerne er peerreviewed, og at de etiske retningslinjer er overholdt (Glasdam, 2013). Se søgeresultaterne i Bilag 1. CINAHL I CINAHL indekseres artikler fra knap tidskrifter. Sproget er primært engelsk. CINAHL er primært rettet mod sygeplejefaglig praksis, men indeholder artikler relevante for bl.a. fysioterapi. Vægt lægges på, at studierne er peer-reviewed (ibid.). Se søgeresultaterne i Bilag 2. EMBASE Dette er en biomedicinsk og farmakologisk database. EMBASE har en fin dækning af europæiske tidskrifter og er et godt alternativ til PubMed, når emnet er alternativ behandling og medicin (ibid.). Da den også indeholder fysioterapeutiske tidskrifter og kun til dels overlapper med PubMed vælges denne medtaget. Se søgeresultaterne i Bilag 3. PEDro PEDro databasen er en database rettet mod det fysioterapeutiske felt. Studierne har været igennem kritisk kvalitetsvurdering (Lund, Juhl, Andreasen, & Ann Møller, Side 3 af 52

8 2014). Det er ikke muligt at lave en bloksøgning på PEDro, men grundet det fysioterapeutiske fokus vælges den inkluderet. Se søgeresultaterne i Bilag 4. Cochrane Library Cochrane Library består af 6 forskellige databaser; Cochrane Database of systemic reviews, CENTRAL, Cochrane Methology Register, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Health-Technology Assessment og NHS Economic Evaluation. Fokus i alle ovenstående databaser består i at samle evidens af høj kvalitet i form af reviews, RCT-studier samt specifikke rapporter og evalueringer om teknolig og økonomi. Det er ikke muligt at lave en bloksøgning på Cochrane Library, hvorfor kun en fritekstsøgning blev lavet (Lund et al., 2014). Se søgeresultaterne i Bilag 5. Søgestrategi Derefter blev søgeordene udvalgt ud fra problemformuleringen. Ordene er på engelsk for at tilpasse sig de udenlandske databaser, som alle er engelsksprogede. Synonymer for de forskellige fokusord blev fundet gennem kendte studiers subject headings og via Merriam Websters Thessaurus (Merriam-Webster, 1828). Fokusord 1 AND Fokusord 2 AND Fokusord 3 VMO EMG Activation OR Vastus mediali* OR Electromyography Tabel 1 - Søgematrix Trunkeringen bag vastus mediali er lavet for at ramme så bredt som muligt, da denne trunkering rammer 3 hyppigt brugte termer for VMO en - nemlig vastus medialis, vastus medialis obliquus og vastus medialis oblique. Ud fra de ovenstående søgeord blev der udført en bloksøgning med de Boolske operatorer for at få en tilstrækkelig snæver søgning (Lund et al., 2014). Hver enkelt fokusord blev søgt med OR for at ramme så bredt som muligt. Ved den samlede søgning blev søgningerne for hvert fokusord kombineret med AND for at indsnævre Side 4 af 52

9 til studier, som indeholdte alle fokusordene, se tabel 1. Resultaterne af søgematrixen på PubMed kan ses i tabel 2. Fokusord 1 Fokusord 2 Fokusord 3 Samlet VMO EMG Activation Vastus mediali* Electromyography Hits: (177 med filter) Sete: 20 Valgte: 2 Tabel 2 Skeamtisk frestilling af resultaterne fra PubMed Efter bloksøgningen var udført, blev det valgt at tilføje et filter, der begrænsede søgningen til studier fra februar 2008 og fremad. Dette er gjort for netop kun at finde litteratur, som Smith et al. ikke har analyseret og for at bygge oven på deres konklusion. Andre in- og eksklusionskriterier kan ses i følgende afsnit. In- og eksklusionskriterier Studier, der via EMG sammenlignede aktiviteten mellem VMO eller VM og VL, hvor en neutral stilling i underekstremiteten blev sammenlignet med tilføjelsen af en samtidig ko-kontraktion i hoften, blev inkluderet. Øvrige inklusionskriterier var: - Studierne skulle være på engelsk eller dansk. - Fuld adgang til hele studiet skulle være muligt. - Der var ingen krav til alder, køn eller fysisk aktivitetsniveau. - Studierne, der undersøgte VM, blev inkluderet for ikke at misse nogle studier, som undersøgte den distale del af VM, VMO. Følgende studier blev ekskluderet; Side 5 af 52

10 - Deltagerne i studiet måtte ikke have knæsmerter, historik med traume eller kirurgi i underekstremiteten. - Deltagerne måtte ikke have nogle muskuloskeletale eller neurologiske problematikker. - Studier, som kun kiggede på ændringer i ankel-, knæ- og fodstilling. - Studier, der sammenlignede resultaterne af en træningsintervention over en længere periode. - Dyreforsøg. - Ikke publicerede materialer, som bacheloropgave, afhandlinger, kommentarer, breve, guidelines, protokoller og retningslinjer. Ud over den ovenstående søgematrix, blev der på alle databaser også lavet en fritekstsøgning på vmo activation med det samme filter. Med en fritekstsøgning, søges der i studiernes titler, abstract, emneord og noter. På den måde får man en meget bred søgning (Glasdam, 2013). Dette gør, at der er meget, der skal frasorteres, men det kan fange nogle udstikkere, som bloksøgningen ikke fandt. Titlerne for alle søgeresultater blev læst. Ved de studier, som omhandlede aktiviteten af VMO blev abstract læst (32 studier fordelt på alle databaser). Alle studier, som ikke sammenlignede VMO-aktiviteten med VL ved tilføjelsen af en hofteadduktion, blev ekskluderet. Dette efterlod 4 studier. Hele artiklen blev hentet ned og læst for at se, om de overholdte de givne in- og eksklusionskriterier. En blev yderligere fravalgt her grundet, at på trods af, at de testede VMO-aktiviteten ved tilføjelsen af en isometrisk hofteadduktion, havde de til primær formål at teste elektrodevalget frem for selve aktiviteten. De fulde artikler blev screenet efter referencer, som tidligere søgninger ikke havde fundet. Dette gav yderligere en ny artikel. Denne blev igen vurderet efter kriterierne. Alle artikler skulle opfylde kriterierne for at blive medtaget. Lav metodologisk kvalitet gav ikke grund til diskvalificering. Resultaterne for alle databaser kan ses i tabel 3. Database Søgetermer Antal hits Antal sete Antal brugte PubMed Søgematrix Fritekst 70 4 nye 0 CINAHL Søgematrix Side 6 af 52

11 Fritekst 20 0 nye 0 EMBASE Søgematrix (0 nye) 0 Fritekst 51 3 (0 nye) 0 PEDro Søgematrix Fritekst 7 1 nye 0 Cochrane Library Fritekst 4 0 nye 0 Kædesøgning 6 1 Tabel 3. Kvalitetsvurdering Til at vurdere den metodiske kvalitet og udvinde data bruges Center for kliniske retningslinjers SfR tjekliste nummer 4, Se Bilag 6 (Sekretariatet for Referenceprogrammer, 2004a). Denne tjekliste er rettet mod casekontrolundersøgelser. Grundet, at de givne EMG-studier i denne oversigtsartikel ikke er af klassisk case-kontrol struktur, bruges tjeklisten kun til/på de punkter, der er relevante. Sektion 1 afdækker den interne validitet af artiklen. Er undersøgelsen udført grundigt, og om udfaldet af undersøgelsen skyldes den behandling eller eksponering, der underundersøges. Spørgsmålene vedrører et område af metodologien. For hvert spørgsmål skal det vurderes i hvor høj grad, evalueringskriteriet er opfyldt. 1. Høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke Oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle undersøgelse. (Sekretariatet for Referenceprogrammer, 2004b). Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af undersøgelsen, baseret på svarene i sektion, gradueret i tre grader: Side 7 af 52

12 ++ - Alle eller de fleste kriterier er opfyldt + - Nogle kriterier er opfyldt - Få eller ingen kriterier er opfyldt. (Sekretariatet for Referenceprogrammer, 2004c). Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som hjælper læseren med at give et hurtigere overblik over studiet (Sekretariatet for Referenceprogrammer, 2004d). Teori Vastus medialis obliquus Vastus medialis er en af de fem muskler i m. quadriceps femoris. De andre er mm. vastus lateralis, vastus intermedius, rectus femoris og tensor vastus intermedius (Grob, Ackland, Kuster, Manestar, & Filgueira, 2016). Vastus medialis bliver delt op efter fiberretningen, hvor den proksimale del af vastus medialis har en vertikal fiberretning, mens den distalt er mere horisontal (Bose, Kanagasuntheram, & Osman, 1980). Disse horisontale fibre bliver ofte henvist til som vastus medialis obliquus (VMO). Den proksimale del af vastus medialis udspringer fra lårbenets bagside langs linea aspera, går anteromedialt og hæfter i quadricepssenen sammen med resten af quadricepsmusklerne (Tranum-Jensen, Simonsen, & Bojsen-Møller, 2014). VMO en har derimod udspring fra det intermuskulære septum samt senerne fra mm. Adductor magnus og longus, med størstedelen af fibrene kommende fra adductor magnussenen (Bose et al., 1980). Fiberretningen på VMO har dog stor variation fra individ til individ, hvor de på nogle er mere diagonale, og på andre er mere transversale. VMO en hæfter på patella og optager mindst halvdelen af dennes medialside (ibid.). Længe har man troet, at VMO en havde til ansvar at stå for de sidste 15 graders knæekstension, men dette er sidenhen blevet modbevist (Bose et al., 1980). Det er også blevet ment, at VMO en stod for skruebevægelsen af knæet til sidst i ekstensionen, hvilket Lieb og Perry slog fast var et resultat af ligamentøse tilhæftninger og ledformen frem for en specifik muskelfunktion (ibid.). De konkluderede desuden, at VMO ens eneste funktion er at stabilisere patella mod de laterale træk (ibid.). Under ekstension af knæet trækkes patella (under normale omstændigheder) lateralt grundet et fysiologisk valgus, Q-vinklen samt at størstedelen af quadriceps ligger Side 8 af 52

13 lateralt. Denne laterale trækretning modstås af den patellofemorale ledlinje, som udgøres af den laterale femur kondyl (Bose et al., 1980) - især under flekterede tilstande. Men når knæet er ekstenderet eller tæt på, sidder det meste af patella proksimalt for femurkondylen, hvilket betyder mindre støtte - især i de sidste 30 graders ekstension (ibid.). Til at modstå denne laterale trækretning har vi den laterale femurkondyl, VMO og det mediale patellofemorale ligament (MPFL) (Panagiotopoulos et al., 2006). MPFL vil i en statisk tilstand bidrage med 50% af modstandskraften mod de laterale træk. VMO en har fibre, der fletter sammen med MPFL, som strammer dette yderligere op under tidlig fleksion (ibid.). VMO er altså den eneste muskel, der trækker patella medialt, og er sammen med MPFL den primære stabilisator under tidlig fleksion af knæet. På trods af, at det tyder på, at VMO en har en yderst vigtig stabiliserende rolle i de tidlige grader af fleksionen, har flere studier vist, at VMO ens aktivitet øges med øget fleksionsgrad. Gallina et al viste i 2016, at den elektriske aktivitet i vastus medialis bevægede sig distalt ved større knæfleksionsgrader i et lineært forhold (Gallina, Ivanova, & Garland, 2016). Gallina et al viste desuden, at den distale del af vastus medialis var mere aktiv under excentriske kontraktioner sammenlignet med koncentriske (ibid.). Jaberzadeh et al viste, at VMO:VL ratioet var signifikant større ved 50 og 80 graders knæfleksion sammenlignet med 20 grader under et isometrisk squat (Jaberzadeh, Yeo, & Zoghi, 2015). Et tredje studie, hvor muskelaktiviteten i underekstremitetens muskler blev målt under et isometrisk back squat ved hhv. 20, 90 og 140 graders knæfleksion, viser at vastus medialis er lige aktiv i alle grader af fleksion, mens vastus laturalis er mest aktiv mellem 20 og 90 grader, hvorefter aktiviteten falder, hvilket betyder et mere fordelagtigt VMO:VL-ratio i 140 graders fleksion (Marchetti et al., 2016). Elektromyografi Elektromyografi (EMG) er en teknologi, der måler den elektriske energi i musklerne, skabt af enten elektrisk stimulation eller nervestimulering. I den medicinske verden bruges det typisk til at undersøge dysfunktioner i innerveringen af muskulaturen men bruges også til at undersøge aktiveringen af en specifik muskulatur som i studierne i dette review. Der findes to typer EMG-målinger; overflade EMG måling og intramuskulær EMG måling. Overflade EMG måler muskelaktiviteten gennem huden og giver et Side 9 af 52

14 begrænset overblik over muskelaktiviteten. Begrænsninger ved overflade EMG inkluderer; kan kun bruges på overfladiske muskler, manglende skelnen mellem aktivitet fra nærliggende og dybere muskler samt, at signalet mindskes i takt med øget subkutant fedtlag (Hof, 1997). Intramuskulær EMG måling består af at indsætte en fine wire nål ind i muskelbugen tæt på det motoriske endepunkt. Intramuskulær EMG måler et mere begrænset område, hvilket gør, at risikoen for støj fra andre muskler er mindre og gør det muligt at måle aktiviteten fra individuelle fibre. En begrænsning er dog, at denne metode er mere invasiv og smertefuld (ibid.). Det output, man primært kigger på i EMG-måling, er amplituden, hvilket er den, der er relateret til muskelkraft. Frekvens, givet som en median eller middelværdi, er også vigtig men bruges mere til at måle muskeltræthed (Hof, 1997). Confoundings Jo højere intensiteten, set som en procentdel af MVIC, er, jo højere vil EMGaktivitet være. En øvre grænse på 80% af MVIC ses dog for større muskler, da den øgede aktivering af motorenheder ikke påvirker EMG-målingerne særlig meget yderligere (Roman-Liu, 2016). Grunden hertil mistænkes at være en større andel type-2 muskelfibre. Type-2 muskelfibre har en større konduktionshastighed grundet større diameter - og derfor EMG-aktivitet. Denne fordeling af type 1 og type 2 muskelfibre varierer fra individ til individ på baggrund af køn, træningstilstand og alder. Nogle studier viste forskel i EMGaktivitet mellem mænd og kvinder, resultaterne er dog ikke konsistente. Forskellen tilegnes primært forskellen mellem tykkelsen på type-2 fibrene, hvor de hos kvinder er tyndere og derfor har en lavere konduktionshastighed (Roman-Liu, 2016). Det er desuden velkendt i litteraturen, at i takt med øget alder og inaktivitet atrofierer type 2 fibrene og omdannes til type 1 fibre, hvilket yderligere mindsker EMG-aktiviteten (ibid.). Når det kommer til forskellene mellem køn, har generel koordinering af knæets muskulatur og især aktivering af VMO også vist at være dårligere hos kvinder, hvilket muligvis kan påvirke EMG-målinger (Beck & Wildermuth, 1985). Hertil kan en forskel i det subkutane lag også påvirke EMG-målingerne, da dette lag vil fungere som et filter og mindske EMG-aktiviteten. Det samme gælder for dybe og overfladiske muskler, hvor jo længere det elektriske signal skal rejse, jo mere bliver det udvisket (Roman-Liu, 2016). Side 10 af 52

15 Muskellængde har også betydning for EMG-målingerne. Er musklen placeret i en stilling, som er optimalt eller suboptimal at skabe kraft fra. Dertil vil en øget muskellængde strække musklen og mindske tværsnitsarealet og derfor mindske konduktionshastigheden. En ændring i muskellængden vil desuden betyde en ændring i afstanden mellem elektroden og det motoriske endepunkt (ibid.). Dertil vil en øget afstand mellem de bipolare elektroder betyde en mindre EMGaktivitet (ibid.). Tidspunkt på dagen og rækkefølgen af tests har også betydning. Generelt er EMGmålinger lavest om morgenen, men de højeste målinger varierer mellem individer. Isometrisk kraft og EMG målinger var typisk højest ved den første måling, mens det dynamiske kraft output blev øget for hver test (Sedliak, Haverinen, & Häkkinen, 2011). EMG og muskelkraft Som tidligere nævnt er amplituden relateret til muskelkraften. Muskelkraften er desuden afhængig af længdespændingsforholdet og hastigheden af længdeændringen (Schibye & Klausen, 2011). Eftersom at muskellængden er konstant under en isometrisk kontraktion, kan det tilnærmelsesvist antages, at EMG-amplitude er lig med muskelkraft (Hof, 1997). Dog er det vigtigt at have hele ledsystemet i tankerne, når disse associationer drages, da nogle muskler krydser flere led, hvilket kan betyde ændringer i længdespændingsforhold og længdeændringshastigheden og derved påvirker EMGamplituden (ibid.). Længdespændingsforholdet Konsekvensen af længdespændingsforholdet er, at ved ved forkortede muskellængder vil muskelkraften være mindre for den samme EMG-amplitude. Dette ses ved en aktiv insufficient muskel - fx baglåret ved fuld hofteekstension og knæfleksion - EMG-amplituden er maksimal, men muskelkraften er minimal (Hof, 1997). Forholdet mellem muskelkraft og længdeændringshastigheden Ved øgede hastigheder mindskes muskelkraften betragteligt, indtil muskelkraften bliver lig med nul ved musklens maksimale forkortningshastighed. På en EMG vil en hurtig kontraktion betyde større EMG-amplitude på trods af en mindre muskelkraft Side 11 af 52

16 sammenlignet med en langsom kontraktion. En excentrisk kontraktion, som involverer stor muskelkraft viser lave amplituder (Hof, 1997). Elastiske egenskaber EMG målingernes overførsel til muskelkraft kompliceres yderligere af musklens opbygning. Musklen er bygget op af et kontraktilt element, myofibrillerne, og i forlængelse heraf er der et elastisk komponent i form af aponeurose og senetilhæftning. Den samlede muskellængde er altid disse to kombineret, hvilket også betyder, at hastigheden af det kontraktile komponent ikke er lige med den samlede muskellængde, da det elastiske komponent kan forlænges under en statisk eller excentrisk kontraktion på trods af en forkortelse af den kontraktile komponent (ibid.). Dertil findes der også et parallelt gående elastisk komponent bestående af bindevæv og fascie. Muskelkraften herfra er normalt lille men kan dog betyde en del i ekstreme dele af range of motion. Netop derfor kan der udføres muskelkræfter selv uden EMG-aktivitet (ibid.). Det temporale forhold mellem EMG-amplitude og muskelkraft Et enkelt aktionspotentiale kan sagtens betyde et stort udsving på EMG-amplituden uden at have den store betydning på muskelkraft, da det kontraktile element først skal strække det elastiske element, før nogen ledbevægelse kan forekomme. Dette kombineret med forholdet mellem længdehastighedsændring og muskelkraften betyder, at selvom EMG-amplituden stiger hurtigt, øges muskelkraften kun gradvist (ibid.). Resultater Søgningsresultatet Den endelige søgning blev foretaget den 19. oktober 2016 på samtlige databaser. Resultatet af søgningen kan ses nedenstående på figur 1. Side 12 af 52

17 Figur 1 - Flowchart over søgning 1. Pil består af en bloksøgning og/eller fritekstsøgning med det tilføjede filter; februar 2008 og frem. 2. Pil består af frasortering af titler, hvor enten VMO eller EMG samt synonymer herfor er nævnt. 3. Pil består af den samlede pulje artikler fra alle databaser, som blev udvalgt til at få læst sit abstract igennem. 4. Pil frasorterer artikler, hvis abstract viste, at undersøgelsens formål ikke var at undersøge VMO ens muskelaktivitet via EMG. 5. Pil frasorterer artikler, som ikke testede EMG-aktiviteten ved tilføjelsen af hofteadduktion til en CKC-øvelse. 6. Pil krydstjekker referencelisten på alle de læste artikler efter studier, som opfylder kriterierne men ikke blev fundet af den første søgning. Side 13 af 52

18 De inkluderede studier Forfatter (år) Deltagere Befolkningstype Intervention Effektmål (Jang, Heo, Kim, & Yoo, 2013a) 15 Raske koreanske kvinder Isometrisk squat i 45 graders knæfleksion. Uden hofteadduktion eller isometrisk hofteadduktion (40%, 80% eller maximal) VMO-aktivitet VL - aktivitet (Hyong, 2015a) 15 Raske koreanske collegestuderende 9M/6F Isometrisk squat i 60 graders knæfleksion. Med eller uden adducerede lår. VMO:VL-ratio målt ved EMG. (Peng, Kernozek, 10 Raske mandlige Dynamisk benpres (0- Aktivitet af & Song, 2013a) collegestuderende 90 grader knæfleksion) VMO, VL, HAL og VMO:VL Uden eller med ratio. hofteadduktion, både maximal og submaximal. (Felício, Dias, 15 Stillesiddende, raske Isometrisk squat ved 60 Aktivitetet af Silva, Oliveira, kvinder. graders knæfleksion. VMO, VLO, & Bevilaqua- Grossi, 2011b) Med isometrisk hofteadduktion, - VLL og GMED. abduktion eller i neutral. Tabel 4 - Fremstilling af inkluderede studier Side 14 af 52

19 Kvalitetsvurdering af studierne Artikel 1 Jang et al. Forfattere: Eun-Mi Jang, Hyo-Jin Heo, Mi-Hyun Kim, Won-Gyu Yoo Titel: Activation of VMO and VL in Squat Exercises for Women with Different Hip Adduction Loads Tidsskrift: Journal of Physical Therapy Science År: Intern pålidelighed Evalueringskriterier 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? Høj grad. The aim of the present study was to assess the effect of different relative hip adduction loadings on VMO and VL EMG activity, with the goal of establishing the most ef cient way to perform squat exercises for promoting a higher activation of VMO. (Jang, Heo, Kim, & Yoo, 2013b) Udvælgelse af deltagere 1.2 Er syge (cases) og kontrolpersoner taget fra sammenlignelige populationer? Ikke anvendelig. Denne studieform har ikke kontrolgrupper men derimod kontroløvelser. Side 15 af 52

20 1.3 Er de samme eksklusionskriterier anvendt for både syge (cases) og kontrolpersoner? 1.4 Hvor stor er deltagelsesprocenten i hver gruppe (cases og kontrolpersoner)? 1.5 Sammenlignes deltagere og ikkedeltagere for at klarlægge ligheder og forskelle? 1.6 Er cases klart definerede og adskilte fra kontrolpersoner? 1.7 Er det tydeligt bevist, at kontrolpersoner ikke er cases? Vurdering 1.8 Er der taget forholdsregler for at forhindre kendskab til evt. primær eksponering, der kan påvirke vurderingen af cases? 1.9 Er eksponeringsstatus vurderet på en troværdig og velbegrundet måde? Ikke anvendelig Ikke anvendelig I tilstrækkelig grad. Der testes på raske kvinder uden nogen former for muskuloskeletale og neuromuskulære problemer, men konklusionerne tages også med forbehold for overførbarheden til folk med PFPS. Ikke anvendelig Ikke anvendelig Ikke anvendelig I tilstrækkelig grad. I introduktionen gives der god begrundelse for deres ræsonnering ud fra eksisterende litteratur. I diskussionen sammenlignes deres resultater også med tidligere studier. Side 16 af 52

21 Confounding 1.10 Er de vigtigste confoundere identificeret og medindraget i tilstrækkelig grad i undersøgelsesdesign og analyserne? I dårlig grad Når det kommer til EMGundersøgelser, er det vigtigt at tage hensyn til confoundings for at sikre konsistente resultater. Siden deres cases alle er kvinder, går jeg ud fra, at de har tænkt over det, men det står ikke beskrevet noget sted. Køn er desuden den eneste confounding, der er beskrevet. Statistik 1.11 Er der anvendt ens databehandlings-metoder i de forskellige grupper? I Høj grad 1.12 Er der anført sikkerhedsintervaller? I tilstrækkelig grad p-værdier er angivet som over eller under 0,05, men det præcise tal nævnes intet sted Er der opgivet et mål for goodnessof-fit for eventuelle multivariate analyser? 1.14 Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests (hvis relevant)? Ikke oplyst Ikke relevant 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF STUDIET 2.1 I hvilken grad var undersøgelserne tilrette-lagt for at minimere risikoen for bias eller confounding, og for at etablere en årsags-sammenhæng - Ikke taget hensyn til confoundings, metoden er dårligt beskrevet, elektrodeplaceringen er ikke Side 17 af 52

22 mellem eksponeringsstatus og beskrevet, der er ingen tabeller over virkning? resultater eller demografiske data. Anfør ++, + eller Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at virkning-en skyldes undersøgelsens intervention? 2.3 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på referenceprogrammets patientmålgruppe? Grundet den dårlige gennemsigtighed, at maximal hipadduction ikke øger vmoaktiviteten, men at submaximale gør, og at elektrodeplaceringen ikke kendes, gør, at jeg ikke være sikker på resultaterne. Den er direkte overførbar på raske kvinder, men ikke på personer med knæproblematikker. 3. Beskrivelse af undersøgelsen 3.1 Hvilke eksponeringer eller prognostiske faktorer er evalueret i undersøgelsen? VMO og VL aktivitet under forskellige grader af hofteadduktion ved 45 graders isometrisk squat. 3.2 Hvilke mål (outcomes) er vurderet? EMG amplitude som en % af MVIC for VMO og VL. 3.3 Hvor mange patienter deltog i studiet? 15 (behandlings- /kontrolgruppen). 3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Hvad karakteriserer populationen? (køn, alder, sygdomsprævalens). Overflade-EMG. I alle grader af hofteadduktion, var VMO en mere aktiv end VL. Kvinder, raske 23+-3år Side 18 af 52

23 3.6 Hvorfra er forsøgspersonerne Ikke oplyst, men studiet er rekrutteret? (fx by, land, hospital, koreansk. ambulatorier, almen praksis, amt). 3.7 Er der rejst nogle specifikke Metoden er vagt beskrevet. spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. Confounders er ikke nævnt, kun resultaterne og deres betydning). kønnet er sikret. At maximal hipadduction ikke øger VMO mere end de andre, synes jeg, er mærkeligt. I alle tilfælde er VMO aktiviteten større end VL selv uden hofteadduktion. Hvorfor skulle man så tilføje en hofteadduktion? Elektrodeplaceringen kendes ikke ej heller confounders ift. afstand i mellem. Subjektiv vurdering Studiet har den store svaghed, at metoden er meget vagt beskrevet. Gennemsigtigheden er lav, og confoundings er ikke beskrevet. Det, at de kun har kvinder i deres undersøgelse, tyder på, at de har tænkt over det, men det er ikke beskrevet. At de ikke har nævnt elektrodeplaceringen udover, at der måles på VMO og VL, er et stort minus, da man ikke kan være sikker på, hvad de har målt. Afstanden mellem elektroder er desuden ikke nævnt. Der er ingen statistik over de demografiske data. Selvom der ingen kontrolgruppe er, ville det være spændende at se, om de demografiske forskelle kunne betyde en forskel i outcome. Der er ikke nævnt noget om en power analyse og om gruppen var stor nok til at danne overførbare konklusioner til praksis. 15 deltagere er dog ikke et særlig stort antal og gør det derfor sværere at få signifikante resultater. Side 19 af 52

24 Grundet de store mangler i metodebeskrivelsen kan studiet desværre ikke reproduceres. Artikel 2 Hyong Forfattere: In Hyouk Hyong, PhD, PT Titel: Effects of squats accompanied by hip joint adduction on the selective activity of the vastus medialis oblique Tidsskrift: Journal of Physical Therapy Science År: Intern pålidelighed Evalueringskriterier Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? I tilstrækkelig grad Previous studies in which the VMO was activated with a squat accompanied by isometric hip joint adduction used a pillow 10), mechanical resistance tool 6), and ball between the knees 11). However, such methods are rather inconvenient in clinical practice. Therefore, the present study examined the effects of a squat accompanied by hip joint adduction in order to maintain the isometric condition without any tools on the selective activity of the VMO. Side 20 af 52

25 (Hyong, 2015b) Det at sige, at det er upraktisk at have en bold eller pude i praksis finder jeg lidt besynderligt, da de fleste klinikker vil have dette let tilgængeligt. Dertil er det besynderligt at for knæskadede at skulle trænes i valgusdeviation. Udvælgelse af deltagere Er syge (cases) og kontrolpersoner taget fra sammenlignelige populationer? Er de samme eksklusionskriterier anvendt for både syge (cases) og kontrolpersoner? Hvor stor er deltagelsesprocenten i hver gruppe (cases og kontrolpersoner)? Sammenlignes deltagere og ikke-deltagere for at klarlægge ligheder og forskelle? Er cases klart definerede og adskilte fra kontrolpersoner? Er det tydeligt bevist, at kontrolpersoner ikke er cases? Ikke anvendelig. Denne studieform har ikke kontrolgrupper men derimod kontroløvelser. Ikke anvendelig Ikke anvendelig I tilstrækkelig grad. Der testes på raske uden nogen former for muskuloskeletale og neuromuskulære problemer, men konklusionerne tages også med forbehold for overførbarheden til folk med PFPS. Ikke anvendelig Ikke anvendelig Side 21 af 52

26 Vurdering Er der taget forholdsregler for at forhindre kendskab til evt. primær eksponering, der kan påvirke vurderingen af cases? Er eksponeringsstatus vurderet på en troværdig og velbegrundet måde? Confounding Er de vigtigste confoundere identificeret og medindraget i tilstrækkelig grad i under-søgelsesdesign og analyserne? Ikke anvendelig I tilstrækkelig grad. I introduktionen gives der god begrundelse for deres ræssonnering ud fra eksisterende litteratur. I diskussionen sammenlignes deres resultater også med tidligere studier - dog kun studier, som er enige med deres fund på trods af, at litteraturen har været meget blandet. I tilstrækkelig grad. Confoundings ift. kønsforskelle, afstand mellem elektroder og tidspunkt på dagen er ikke nævnt. Rækkefølgen er dog randomiseret for at undgå udmattelse. Statistik Er der anvendt ens databehandlingsmetoder i de forskellige grupper? Er der anført sikkerhedsintervaller? Ikke anvendelig I tilstrækkelig grad. P-værdier er angivet som over eller under 0,05, men det præcise tal nævnes intet sted. Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser? Ikke oplyst Side 22 af 52

27 Er der foretaget korrektion for multiple Ikke relevant statistiske tests (hvis relevant)? 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF STUDIET I hvilken grad var undersøgelserne tilrette-lagt for at minimere risikoen for bias eller confounding, og for at etablere en årsags-sammenhæng mellem eksponeringsstatus og virkning? Anfør ++, + eller. Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at virkning-en skyldes undersøgelsens intervention? - Ikke taget hensyn til confoundings, der er ingen tabeller over demografiske data. Resultatafsnittet er 3 linjer langt. Eftersom at der ikke er tale om aktivering af adductor longus/magnus men derimod bare en passiv hofteadduktion, vil jeg mene, at ræssonneringen ift. en øget VMO aktivering er dårligere, da VMO vil have et dårligere udgangspunkt at skabe kraft fra (en forkortet inaktiv HAL). P-værdien er blot givet som under 0,05 men ikke det præcise tal, og resultaterne er meget overlappene ift. SD, hvilket gør dem mindre interessant. Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på referenceprogrammets patientmålgruppe? Den er direkte overførbar på raske kvinder, men ikke på personer med knæproblematikker. 3. Beskrivelse af undersøgelsen Hvilke eksponeringer eller prognostiske faktorer er evalueret i undersøgelsen? VMO:VL ratio ved isometrisk squat ved 60 grader med eller uden Side 23 af 52

28 samlede ben og fødder i hoftebredde. Hvilke mål (outcomes) er vurderet? Hvor mange patienter deltog i studiet? (behandlings- /kontrolgruppen). Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? Hvad karakteriserer populationen? (køn, alder, sygdomsprævalens). Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. resultaterne og deres betydning). VMO:VL ratio givet som EMG amplitude som en % af MVIC. 15. Overflade-EMG. I begge tilstande var VMO en mere aktiv end VL. Men øget VMO:VL ratio ved samlede ben. Collegestuderende, raske 9M/6F, 22år ingen SD Ikke oplyst, men studiet er koreansk. Metoden er vagt beskrevet. Confounders er dårligt beskrevet. Hvorfor lave frivillig valgusdeviation? I alle tilfælde er VMO aktiviteten større end VL - selv uden hofteadduktion. Hvorfor skulle man så tilføje en hofteadduktion? Subjektiv vurdering Studiet har følgende svagheder; gennemsigtigheden er lav, confoundings er ikke beskrevet, den litteratur, der fiskes frem, bruges kun til at bekræfte deres konklusioner, hvor en af gengangerne er forfatterens eget studie, og de beskriver ikke nogle begrænsninger eller risiko for bias i deres diskussion. Side 24 af 52

29 Der er ingen statistik over de demografiske data. Selvom der ingen kontrolgruppe er, ville det være spændende at se, om de demografiske forskelle kunne betyde en forskel i outcome - især for at se, om der er nogen kønsforskelle. Det synes desuden at være en mærkelig intervention, idet bevidst at placere forsøgspersonerne i en valgus deviation. Der er ikke nævnt noget om en power analyse, og om gruppen var stor nok til at danne overførbare konklusioner til praksis. Artikel 3 Peng et al. Forfattere: Hsien-Te Peng, Thomas W. Kernozek, Chen-Yi Song Titel: Muscle activation of vastus medialis obliquus and vastus lateralis during a dynamic leg press exercise with and without isometric hip adduction Tidsskrift: Phiscal Therapy in Sport År: Intern pålidelighed Evalueringskriterier Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? I høj grad Whilst the leg press exercise is commonly indicated for rehabilitation of the knee, especially in the rehabilitation of athletes who cannot tolerate full weight bearing of a squat exercise. It is still unknown if the magnitude of hip adductor activation can influence the balance between the VMO and VL during a dynamic leg Side 25 af 52

30 press exercise. The purpose of our study was 2- fold: (1) to investigate the effect of submaximal and vigorous isometric hip adduction on the VMO, VL muscle activation, as well as the VMO/VL ratio during concentric/eccentric phase of 90-degree knee extension/flexion of the leg press, and (2) to explore the VMO and VL muscle activities, as well as the VMO/VL ratio in six 15-degree intervals throughout the leg press exercise. (Peng, Kernozek, & Song, 2013b) Udvælgelse af deltagere Er syge (cases) og kontrolpersoner taget fra sammenlignelige populationer? Er de samme eksklusionskriterier anvendt for både syge (cases) og kontrolpersoner? Hvor stor er deltagelsesprocenten i hver gruppe (cases og kontrolpersoner)? Sammenlignes deltagere og ikke-deltagere for at klarlægge ligheder og forskelle? Ikke anvendelig. Denne studieform har ikke kontrolgrupper men derimod kontroløvelser. Ikke anvendelig Ikke anvendelig I tilstrækkelig grad. Der testes på raske uden nogen former for muskuloskeletale og neuromuskulære problemer, men konklusionerne tages også med Side 26 af 52

31 forbehold for overførbarheden til folk med PFPS. Er cases klart definerede og adskilte fra kontrolpersoner? Er det tydeligt bevist, at kontrolpersoner ikke er cases? Vurdering Er der taget forholdsregler for at forhindre kendskab til evt. primær eksponering, der kan påvirke vurderingen af cases? Er eksponeringsstatus vurderet på en troværdig og velbegrundet måde? Confounding Er de vigtigste confoundere identificeret og medindraget i tilstrækkelig grad i under-søgelsesdesign og analyserne? Ikke anvendelig Ikke anvendelig Ikke anvendelig I høj grad. I introduktionen gives der en dybdegående begrundelse for deres ræsonnering ud fra eksisterende litteratur. I diskussionen sammenlignes deres resultater også med tidligere studier - både for og imod. I høj grad. Confounding ift køn, afstand mellem elektroder og randomisering af tilstande. Statistik Er der anvendt ens databehandlingsmetoder i de forskellige grupper? Er der anført sikkerhedsintervaller? Ikke anvendelig. I høj grad. P-værdier og SD-værdier er angivet præcist og overskuligt. Side 27 af 52

32 Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser? Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests (hvis relevant)? Ja. Ja. 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF STUDIET I hvilken grad var undersøgelserne tilrette-lagt for at minimere risikoen for bias eller confounding, og for at etablere en årsags-sammenhæng mellem eksponeringsstatus og virkning? Anfør ++, + eller. Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at virkning-en skyldes undersøgelsens intervention? Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på referenceprogrammets patientmålgruppe? + Overvejelser ift. mange confoundings er beskrevet, resultaterne er godt beskrevet, og analysen er udført grundigt. Det vil jeg mene. Studiets egen poweranalyse krævede dog 42 forsøgspersoner, hvorfor resultaterne skal tages mindre tungt. Den er direkte overførbar på raske kvinder men ikke på personer med knæproblematikker. 3. Beskrivelse af undersøgelsen Hvilke eksponeringer eller prognostiske faktorer er evalueret i undersøgelsen? Hvilke mål (outcomes) er vurderet? EMG-amplitude af VMO, VL og HAL med submaximal, maximal eller uden hofteadduktion. Samt blev der sammenlignet med knæfleksion mellem 0-90 grader. EMG-amplitude som % af MVIC af VMO,,VL og HAL og VMO- VL ratio. Hvor mange patienter deltog i studiet? 10. Side 28 af 52

33 (behandlings- /kontrolgruppen). Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? Overflade-EMG. Hofte adduktion øgede VMO-aktiviteten. VMO og VL aktiviteten øgede jo større knæfleksion, der var. Det største VMO:VL ratio blev fundet ved voldsom hofteadduktion i de sidste 45 graders ekstension af knæet. Hvad karakteriserer populationen? (køn, alder, sygdomsprævalens). Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. resultaterne og deres betydning). Mandlige collegestuderende, raske, 21. Idrætsstuderende. Aktiviteten øges i både VMO og VL jo mere fleksion, der kommer i knæet, hvorfor det kunne være spændende at se, hvad der ville ske under 90 grader. Subjektiv vurdering Studiets primære svaghed er, at grundet de mange variabler, der blev testet var gruppen af forsøgspersoner for lille. Dertil øger de mange variabler risikoen for type 1-fejl. Det gode ved studiet er, at læser tages i hånden, deres metode beskrives grundigt samt årsagerne for deres valg, især når det kommer til confoundings, og de har en god gennemgang af studiets begrænsninger, hvilket øger troværdigheden. Resultatafsnittet er rigtig godt beskrevet i både tekst og tabeller, når man tænker på de mange datapunkter, der præsenteres. Side 29 af 52

34 Artikel 4 Felicío et al. Forfattere: Lilian R. Felício, Luiza A. Dias, Ana P. M. C. Silva, Anamaria S. Oliveira, Débora Bevilaqua-Grossi Titel: Muscular activity of patella and hip stabilizers of healthy subjects during squat exercises Tidsskrift: Revista Brasileira de Fisioterapia År: Intern pålidelighed Evalueringskriterier Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? I høj grad. the purpose of the present study was to compare the electromyographyc activity of the patella and hip stabilizers between the positions of conventional squat and squats associated with isometric contraction of hip adduction and abduction in subjects with no complaint of AKP. (Felí cio, Dias, Silva, Oliveira, & Bevilaqua-Grossi, 2011a) Udvælgelse af deltagere Er syge (cases) og kontrolpersoner taget fra sammenlignelige populationer? Ikke anvendelig. Side 30 af 52

35 Er de samme eksklusionskriterier anvendt for både syge (cases) og kontrolpersoner? Hvor stor er deltagelsesprocenten i hver gruppe (cases og kontrolpersoner)? Sammenlignes deltagere og ikke-deltagere for at klarlægge ligheder og forskelle? Er cases klart definerede og adskilte fra kontrolpersoner? Er det tydeligt bevist, at kontrolpersoner ikke er cases? Vurdering Er der taget forholdsregler for at forhindre kendskab til evt. primær eksponering, der kan påvirke vurderingen af cases? Er eksponeringsstatus vurderet på en troværdig og velbegrundet måde? Confounding Er de vigtigste confoundere identificeret og medindraget i tilstrækkelig grad i under-søgelsesdesign og analyserne? Ikke anvendelig. Ikke anvendelig. I høj grad. Formålet er at teste på raske, og raske er udvalgt. Ikke anvendelig. Ikke anvendelig. Ikke anvendelig. I tilstrækkelig grad. I introduktionen gives der en fin begrundelse for deres ræsonnering ud fra eksisterende litteratur. I diskussionen forklares deres resultaters kliniske relevans ud fra anden litteratur, men resultaterne sammenlignes ikke med anden litteratur. I høj grad. Side 31 af 52

36 Randomisering af rækkefølge, afstand mellem elektroder og køn er alle taget hensyn til. Statistik Er der anvendt ens databehandlingsmetoder i de forskellige grupper? Er der anført sikkerhedsintervaller? Ikke anvendelig. I tilstrækkelig grad. P-værdier er angivet i både tekst og tabeller, men kun angivet som over eller under 0,05. SD er givet. Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser? Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests (hvis relevant)? Ikke oplyst. Ikke relevant. 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF STUDIET I hvilken grad var undersøgelserne tilrette-lagt for at minimere risikoen for bias eller confounding, og for at etablere en årsags-sammenhæng mellem eksponeringsstatus og virkning? Anfør ++, + eller. Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at virkning-en skyldes undersøgelsens intervention? + Alle resultater er velbeskrevet, dog mangler der lidt gennemsigtighed ift. den præcise p-værdi. Selvom de ikke er nævnt, er der taget hensyn til de fleste confoundings. Resultaterne giver mening ud fra den funktionelle anatomi, og resultaterne kan derfor godt skyldes interventionen. Dog skal de relativt lille sample size være med i overvejelserne. Side 32 af 52

37 Er resultatet af undersøgelsen direkte Ja, studiet er udført på raske og kan anvendeligt på referenceprogrammets derfor overføres herpå. patientmålgruppe? 3. Beskrivelse af undersøgelsen Hvilke eksponeringer eller prognostiske faktorer er evalueret i undersøgelsen? Hvilke mål (outcomes) er vurderet? Hvor mange patienter deltog i studiet? (behandlings- /kontrolgruppen). Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? Muskelaktiviteten i GlutMed, VLL, VLO og VMO. Ved 60 graders isometrisk squat med hofteadduktion, -abduktion eller neutral stilling. EMG amplitude for hver muskel i hver squatvairant. 15. Overflade-EMG. Muskelaktiviteten i VMO øges ved hofteadduktion, mens GMED øges i begge tilstande. Størst VMO:VL ratio i adduktion. Hvad karakteriserer populationen? (køn, alder, sygdomsprævalens). Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. resultaterne og deres betydning). Smertefrie, kvinder, stillesiddende, 22,26 (2,22) år. Brasilien. Nej. Subjektiv vurdering Studiet er meget lige til, og interventionen er let at udføre i praksis. Metoden er beskrevet på en gennemsigtig måde. Side 33 af 52

38 Elektrodeplaceringen er dog dårligt beskrevet, og tvivl, om det er VM eller VMO, der måles, kan opstå. På trods af dette er de fleste confoundings blevet taget hensyn til og forsøgt adresseret i metoden. Resultatafsnittet er meget overskueligt, men gennemsigtighed ift. præcise p-værdier ville være dejligt. Datafremstilling Demografisk data Studie Parametre Jang et al (2013) Antal: Køn: Alder: Højde: Vægt: Aktivitetsniveau: 15 15K/0M 23,67±3,48år 162,33±4,85cm 52,93±5,2kg Ikke angivet Hyong (2015) Antal: Køn: Alder: Højde: Vægt: Aktivitetsniveau: 15 6K/9M 22,2år 167,8cm 61,4kg Ikke angivet Peng et al (2013) Antal: Køn: Alder: Højde: Vægt: Aktivitetsniveau: 10 0K/10M 21±1,4år 174,4±7,1cm 70,8±9kg >3t fysisk aktivitet/uge Side 34 af 52

39 Felicío et al (2011) Antal: Køn: Alder: Højde: Vægt: Aktivitetsniveau: 15 15K/0M 22,26±2,22år 161,7±7,33cm 56,56±4,68kg Stillesiddende Tabel 5 - Datafremstilling over demografiske data Fremstilling af resultater Jang et al (2013) Målemetoder VMO VL Konventionel squat (KS) KS + 40% Hofteadduktion (HA) Overflade EMG 35,45±14,70% 33,13±16,15% Overflade EMG 42,38±17,62% 36,42±18,28% KS +80% HA Overflade EMG 44,73±14,58% 39,36±18,24% KS + Maximal HA Overflade EMG 42,03±13,79% 38,86±18,67% Tabel 6 - Skematisk fremstilling af resultater fra Jang et al EMG-aktiviteten for VMO en var mere aktiv ved 80% og 40% hofteadduktion end KS og KS + maximal HA (p<0,05). Ingen signifikant forskel i aktiviteten af VL (p>0,05). Hyong (2015) Målemetoder VMO:VL ratio Konventionel squat (KS) Overflade EMG 1,06±0,22 KS + Hofteadduktion Overflade EMG 1,12±0,28 Tabel 7 - Skematisk fremstilling af resultater fra Hyong Side 35 af 52

40 Signifikant forskel i VMO:VL ratio mellem konventionel squat og KS med hofteadduktion (p<0,05). Peng Målemeto VMO VL VMO:V HAL et al der L-ratio BP Overflade 30,24±12,95% 35,92±13,11% 0,85±0,1 9,43±6,32% EMG 7 BP+ Overflade EMG 32,57±13,50% 39,34±19,36% 0,9±0,27 14,25±6,53% BP++ Overflade 31,86±14,41% 39,08±15,44% 0,88±0,3 39,75±11,81 EMG 2 % Tabel 8 Skematisk fremstilling over resultater fra Peng et al, den koncentriske del. BP: Benpres, BP+: Benpres med submaximal hofteadduktion, BP++: Benpres med maximal hofteadduktion, HAL: Hip Adductor Longus Peng Målemeto VMO VL VMO:V HAL et al der L-ratio BP Overflade 25,53±8,43% 31,28±11,83% 0,87±0,2 7,44±4,69% EMG 1 BP+ Overflade EMG 26,53±10,06% 32,36±12,97% 0,86±0,2 11,12±6,55% BP++ Overflade EMG 26,77±10,21& 33,84±14,91% 0,88±0,3 29,83±8,58% Tabel 9 Skematisk fremstilling over resultater fra Peng et al, den excentriske del. BP: Benpres, BP+: Benpres med submaximal hofteadduktion, BP++: Benpres med maximal hofteadduktion Side 36 af 52

41 Figur 2 - Datafremstilling af normaliseret EMG af (a) VMO, (b) VL og (c) VMO:VL-ratio under koncentrisk og excentrisk fase af 0-90 graders benpres i 15 graders brudstykker. Taget fra (Peng, Kernozek, & Song, 2013c) En signifikant benpres effekt var fundet i EMG-aktiviteten under koncentrisk (p<0,005) og excentrisk fase (p=0,003). Signifikant større HAL-aktivitet under BP++ (P<0,005), men ikke under BP+ (p=0,663) sammenlignet med BP under den koncentriske fase. Signifikant større HAL-aktivitet under BP++ (P<0,005), men ikke under BP+ (p=0,711) sammenlignet med BP under den excentriske fase. HAL-aktiviteten for BP++ blev også fundet signifikant større end BP+ under den koncentriske fase (p<0,005) og den excentriske fase (p=0,011). Side 37 af 52

42 Ingen signifikant forskel blev fundet for samlet VMO, VL eller VMO:VL ratio i mellem de tre typer benpres. Specifik for knævinkel, blev signifikante forskelle kun fundet for HAL (alle p- værdier <0,05), men ikke for VMO, VL eller VMO:VL ratio. BP++ øgede VMO:VL ratioet sammenlignet med BP ved graders (effect size=0,34) knæfleksion under den koncentriske fase og 0-15 grader (effect size=0,46) og graders (effect size=0,4) knæfleksion under den excentriske fase. BP+ øgede VMO:VL ratioet sammenlignet med BP ved graders knæfleksion under den koncentriske fase (effect size=0,53). Felicío et al Målemetoder VMO VLO VLL GMED Dominant ben Squat (SQ) Overflade EMG 0,32±0,12 0,32±0,12 0,37±0,14 0,33±0,27 SQ med hofteadduktion Overflade EMG 0,59±0,27 0,41±0,11 0,53±0,16 0,59±0,22 SQ med hofteabduktion Overflade EMG 0,52±0,24 0,38±0,17 0,6±0,32 0,47±0,2 Ikke-dominant ben Squat (SQ) Overflade EMG 0,46±0,33 0,35±0,14 0,49±0,19 0,26±0,13 SQ med hofteadduktion Overflade EMG 0,58±0,59 0,44±0,15 0,61±0,28 0,59±0,27 SQ med hofteabduktion Overflade EMG 0,38±0,25 0,37±0,15 0,53±0,19 0,52±0,24 Tabel 10 - Skematisk fremstilling over resultater fra Felicío et al Side 38 af 52

43 Ingen signifikant forskel mellem muskelaktiviteten på det dominante og ikkedominante ben. Både hofteabduktion og adduktion øgede Glut Med aktiviteten sammenlignet med normal squat (p<0,05). VMO var mere aktiv i squat med hofteadduktion sammenlignet med de to andre varianter (p<0,05). Signifikant større muskelaktivitet i VLL musklen i squat med både hofteabduktion og adduktion sammenlignet med normal squat (p<0,05). Diskussion Metodediskussion Søgningen Litteratursøgningen er blevet udført på fem forskellige databaser, hvilket naturligt øger antallet af fundne studier, som efterfølgende skal frasorteres manuelt. Dette øger mistanken om, at nogle studier, som skulle være inkluderet, er blevet overset eller frasorteret grundet den store mængde. Dette betragtes som mindre sandsynligt, da alle titler blev gennemlæst, og ved tvivl blev abstract og eventuelt hele artiklen læst. Søgningen blev udført af forfatteren alene, hvilket kan have betydning for søgningens udfald. En anden ville måske få et andet resultat. Dette betragtes som mindre sandsynligt grundet, at der i de fundne artikler er dette studies søgeord anvendt, og ingen yderligere synonymer blev fundet, hvorfor det antages, at bloksøgningen har været fyldestgørende. For at undgå publikationsbias bør der ikke være filtre på sprog. Typisk optages der kun studier, der viser positive resultater i engelske tidskrifter, mens de studier, der viser ingen effekt eller negative resultater, bliver i hjemlandet uden oversættelse, og gode studier kan derfor blive overset (Lund, 2000). I dette studier er der kun accepteret studier på engelsk og dansk. Dette kan betyde, at relevante studier ikke er blevet fundet, hvilket kan give et forvrænget positivt resultat. På trods af at frasorteringen er grundigt beskrevet, er der ikke givet et overblik over de frasorterede artikler og årsagen herfor. Dette giver mindre gennemsigtighed, og øger risikoen for publikationsbias (ibid.). Side 39 af 52

44 Hvis søgningen skal være mere optimal, bør den udføres af to eller flere personer uafhængigt af hinanden for at sikre homogenitet i resultaterne. På denne måde vurderes det, om personerne kom frem til den samme pulje af studier. Ved at være så tydelig som mulig i frasorteringen, er dette dog forsøgt minimeret. Ud fra diskussionen af søgningen antages det, at alle relevante studier er blevet fundet som følge af den systematiske fremgangsmetode. Kvalitetsvurdering Til at kvalitetsvurdere studierne er Sundhedsstyrelsens tjekliste nummer 4 til case kontrol studier blevet brugt. Fordelen ved at bruge en standardiseret tjekliste er, at den interne pålidelighed beskrives detaljeret gennem flere spørgsmål samt vurderes overordnet ud fra svarene. Dertil følger en beskrivelse af studiet, som gør, at man som læseren af tjeklisten vil have et godt overblik over studiet og dets begrænsninger. Ud fra tjeklisten vurderes hurtigt om studiet - gennem indledende spørgsmål - er værd at have med i videre overvejelser. Det er et godt værktøj til at beskrive enkelte studiers styrker og svagheder. Men det kan desværre ikke bruges til at sammenligne, og sætte studier op mod hinanden. En ulempe ved tjeklisten i dette studie er, at den givne litteratur på området er af eksperimentel natur og ikke af normal case-kontrol design, hvorfor overførbarheden til vurdering af intern validitet ikke er ligeså stærkt som for case-kontrol studier. Nogle spørgsmål i tjeklisten er ikke relevante, mens andre spørgsmål muligvis kunne være tilføjet for en mere grundig granskning af den slags studier. For at opnå den bedste kvalitetsvurdering bør den udføres af to eller flere personer. Hvis flere personer er enige, tyder det på en stærkt interreliabilitet, hvor en manglende konsensus omkring vurderingen tyder på, at den brugte tjekliste enten ikke er brugbar til formålet eller, at brugerne ikke er tilstrækkeligt trænede til at bruge den. At der kun er en tester nedsætter dette projekts reliabilitet, da risiko for bias herved øges. Ved at have flere til at vurdere kvaliteten af studierne, kan der ved uenighed over kvaliteten, være en konstruktiv diskussion, som danner baggrund for en konsensus vedrørende vurderingen. At studierne i denne oversigtsartikel kun er kvalitetsvurderet af forfatteren selv, øger risikoen for, at der er blevet lagt mere eller mindre vægt på visse informationer, som andre måske ville have prioriteret anderledes, hvilket øger risikoen for publikationsbias. Side 40 af 52

45 Ud fra diskussionen af kvalitetsvurderingen er det vigtigt for læseren at anse, at den givne oversigtsartikel har visse mangler, når det kommer til vurderingen af den interne validitet, som øger risikoen for publikationsbias. Evidensniveau Ud fra Sundhedsstyrelsens oversigt over evidenshierakiet ses det, at den systematiske oversigtsartikel ligger højest i hierakiet, hvis den er udført på RCT-studier (Sundhedsstyrelsen, 2001). Problemformuleringen i denne opgave kan desværre ikke besvares gennem RCT-studier, men kræver derimod et eksperimentelt studiedesign. Evidensniveauet for denne opgave vil derfor være 3a og en anbefaling B (ibid.). Studierne, der kigger på sammenligning af VMO-aktivering mellem forskellige øvelser, er af eksperimentalt design. Der er tale om EMG studier med én gruppe, som alle sættes igennem de samme øvelser for på den måde at se ændringerne i muskelaktivering hos den enkelte, og derfra se på generaliserbare tendenser for hele gruppen. Dette minder mest om et enkeltgruppe prætest-posttest case studie (Research Connections, 2016). Studiernes sammenlignelighed Alle 4 studier har det til fælles, at de via overflade-emg målinger tester den elektriske aktivitet i VMO og VL med og uden isometrisk hofteadduktion og i en closed kinetic chain øvelse. Alle studier udover Jang et al har VMO:VL ratio som primært outcome, mens alle studier udover Hyong også giver konkrete værdier for aktiviteten af VMO og VL. Der hvor studierne adskiller sig fra hinanden er udgangspositionen for målingerne. Jang et al og Felicio et al målte EMG-aktiviteten i 60 graders isometrisk knæfleksion, Hyong brugte 45 grader, mens Peng et al målte i 15 graders intervaller mellem 0 og 90 grader. Alle studier bortset Hyong brugte en genstand mellem knæene, som forsøgspersonerne kunne presse imod under hofteadduktionen, Jang et al brugte en biofeedback pude, Peng et al brugte en medicine ball på 6kg, og Felicio et al brugte en support. Hyong lavede blot hofteadduktion til, inderlårene rørte hinanden. Mens Hyong og Jang et al kun testede hofteadduktion, testede Peng et al også indvirkningen af en ændring i knæfleksion, mens Felicio et al også testede hofteabduktion. Peng et al målte som de eneste aktiviteten i en dynamisk kontraktion. Side 41 af 52

46 Kønsfordelingen mellem studierne er også forskellig. Jang et al og Felicio et al brugte kun kvinder, Peng et al brugte kun mænd og Hyong brugte en blanding. Fælles for alle studier er et lavt antal af deltagere. De store forskelle mellem studierne gør det sværere at sammenligne resultaterne og derved give en definitiv konklusion. Diskussion af teoriafsnittet Når det kommer til at skulle overføre EMG-målinger til klinisk praksis, er det vigtigt at vide, at EMG-aktivitet, givet som amplitude, ikke er lig med muskelkraft i alle situationer. Som skrevet i teoriafsnittet, er det primært kun isometriske kontraktioner, hvor de to er tilnærmelsesvist lig hinanden. Det er sandsynligvis derfor, de fleste studier laver deres målinger i en isometrisk kontraktion. Men medmindre behandlingen også udføres isometrisk i samme stilling, bliver parallellerne til praksis sværere at drage. En af de faktorer, der har stor betydning for EMG-amplituden, er tværsnitsarealet af den enkelte muskelfiber, da et større tværsnitsareal vil betyde en større konduktionshastighed - og derfor amplitude. Muskelfibertype, som er afhængig af træningstilstand, køn og alder, og muskellængde, vil påvirke dette. Jo længere musklen strækkes, jo mindre vil tværsnitsarealet være, hvorfor man burde forvente mindre amplituder i VMO en, jo mere knæet flekteres. Dette stemmer dog ikke overens med de fund, som Jaberzadeh et al og Marchetti et al fandt. Jaberzadeh et al fandt både øget VMO aktivitet og VMO-VL ratio ved dybere squat varianter (50 og 80 grader) sammenlignet med et overfladisk squat (20 grader), mens Marchetti et al fandt et større VMO aktivitet ved 90 grader sammenlignet med 20 og 140 graders knæfleksion og det højeste VMO:VL ratio ved 140 grader (Jaberzadeh et al., 2015; Marchetti et al., 2016). At EMG målingerne fra en elektrode kun giver et lille indblik i muskelaktiviteten under arbejde, er bl.a. vist af Gallina et al. De viste via multiple EMG-målere fordelt på hele vastus medialis, at den primære aktivitet flyttede sig distalt i takt med øget knæfleksion og excentriske kontraktioner (Gallina et al., 2016). Som man ved er overflade EMG, som er den valgte målemetoder i de inkluderede studier, i stor risiko for at blive ramt af crosstalk fra nærved liggende muskler (Hof, 1997). Når man har VMO ens anatomi i baghovedet - med dens nære relation til adductor magnus - er det let at forstå, at eventuel crosstalk netop fra adductor Side 42 af 52

47 magnus kan forekomme. Det var netop også dette, Wong et al fandt i De testede konventionel squat med og uden hofteadduktion med både overflade EMG og intramuskulær fine wire måling for at se, om resultatet var afhængigt af elektrodetype. De fandt en signifikant større VMO aktivitet og VMO:VL ratio med overflade EMG, men det samme resultat kunne ikke reproduceres med fine wire (Wong, Straub, & Powers, 2013). Deres hypotese var netop, at ændringen i resultat afhang af crosstalk fra adductor magnus (ibid.). VMO:VL ratio hypoteseres ideelt at ligge på 1 (Souza DR & Gross MT, 1991). Dette udsagn betvivles dog, da VMO:VL ratioer er set til at have store udsving i asymptomatiske forsøgspersoner. Under MVIC test blev set ratioer fra 0,3-4,2 og ved et isometrisk squat; 0,3-3,62 (Schaub PA & Worrell TW, 1995). Spørgsmål om hvorvidt, der findes et optimalt VMO:VL ratio, og hvor relevant dette er, kan derfor stilles. Før man begynder at lave konklusioner fra EMG-studier til klinisk praksis er det vigtig at have ovenstående med i sine tanker. Hvor overførbare er resultaterne fra studiet til min praksis, giver resultaterne mening ud fra min viden om EMG-målinger og fysiologi, kunne resultaterne være grundet valget af elektrode og hvor relevant er VMO:VL ratioet egentlig for knæsmerter. Diskussion af resultater Jang et al konkluderer, at der ses et signifikant større VMO aktivitet ved hofteadduktion på 40% og 80% af MVIC end ved konventionel squat og med maksimal hofteadduktion. Der ses desuden ingen signifikant forskel på VL-aktivitet i nogen af varianterne. Dette betyder et mere fordelagtigt VMO:VL ratio ved 40% og 80% hofteadduktion sammenlignet med de andre varianter. Hyong konkluderer, at der ses et signifikant større VMO:VL ratio ved squat med hofteadduktion sammenlignet med konventionel squat. En ting, man dog skal være opmærksom, er, at Jang et al samt Hyongs resultater giver et VMO:VL ratio over 1 i alle varianter, hvilket betyder, at alle varianter allerede giver det ønskede resultat; at fortrinsvist aktivere VMO fremfor VL (Hyong, 2015a; Jang et al., 2013a). De andre studier rapporterer begge om VMO:VL ratioer mellem 0,71-0,95 (Felício, Dias, Silva, Oliveira, & Bevilaqua-Grossi, 2011; Peng, Kernozek, & Song, 2013). Hvad dette skyldes er usikkert, men både Jang et al og Hyong er begrænset af lav metodologisk kvalitet. Metoden er generelt Side 43 af 52

48 ugennemsigtig, få eller ingen confoundings er der taget hånd om, og resultatafsnittene er mangelfulde. Konklusion fra Peng et al: Ingen signifikant forskel i VMO-, VL aktivitet eller VMO:VL ratio mellem de tre benpresvarianter. Heller ingen signifikant forskel for specifikke knævinkler alene. Signifikant forskel i VMO:VL ratio blev dog fundet ved voldsom hofteadduktion imellem 0 og 45 graders knæfleksion. På trods af generel god gennemsigtighed i studiet, og mange confoundings berørt, så er antallet af målte variabler så stort samtidig med, at forsøgsgruppen indeholder under 25% af hvad power analysen kræver. Dette øger risikoen for type 2 fejl. Konklusion fra Felicio et al: Signifikant større VMO aktivitet ved tilføjelse af hofteadduktion til et isometrisk squat. Signifikant større VL aktivitet ved tilføjelsen af både hofteadduktion og abduktion sammenlignet konventionelt squat. Studiet har en god gennemsigtighed dog manglende information ift. elektrodeplacering, og studiet tager hensyn til mange confoundings ift. EMG-målingen. Antallet af forsøgspersoner er dog relativt lille. Men uden en power analyse vides det ikke om, det er nok. Det er desuden vigtigt at understrege forskellene mellem studiernes formål og metode. Jang et al, Hyong og Felício et al undersøgte isometriske kontraktioner, mens Peng et al undersøgte dynamiske. Jang et al og Felício et al målte i 60 graders knæfleksion, mens Hyong brugte 45 grader og Peng et al brugte et spektrum fra 0-90 grader. Jang et al undersøgte fire forskellige intensiteter af hofteadduktion (uden, 40%, 80% og maksimal), Peng et al brugte 3 (uden, submaximal, maximal), mens intensiteten ikke er defineret af Hyong og Felício et al. At Peng et al brugte en dynamisk kontraktion i stedet for en isometrisk kontraktion betyder, at muskellængden ændres i takt med ændringens knævinkel og, at det motoriske punkt flytter sig længere væk fra elektroden i takt med ændringen i knævinkel, givet at den i første omgang var placeret over det motoriske punkt. Dette vil betyde, at risikoen for aktiviteten ved større fleksionsgrader bliver fejlagtigt underrapporteret. Generelt vil målinger under en dynamisk kontraktion gøre det sværere at drage paralleller mellem EMG-aktivitet og muskelkraft. Ud fra diskussionen af resultaterne kan det konkluderes, at 3 ud af 4 studier taler for hofteadduktion under et isometrisk squat i graders knæfleksion. Det fjerde, Peng et al, finder kun en effekt af hofteadduktion i et begrænset bevægeudslag, 0-45 Side 44 af 52

49 grader, hvor intensiteten skal være maksimal. Alle studier er dog begrænset af metodologiske faktorer, der begrænser troværdigheden og/eller signifikansen af deres resultater. Det er desuden vigtigt at understrege at dette bachelorprojekt kun har undersøgt studier involverende raske individer, hvorfor konklusionerne ikke kan overføres til personer med et patologisk knæ, som typisk har ændrede forhold i VMO:VL ratio (Miller JP, Sedory D, & Croce RV, 1997). Dette bachelorprojekt støtter kun delvist op om Smith et als konklusion fra 2009, om at VMO en ikke fortrinsvist kunne aktiveres ved forskellige stillinger i underekstremiteten eller tilføjelse af en ko-kontraktion. Dog støtter denne oversigtsartikel op omkring nødvendigheden af studier af højere kvalitet. Side 45 af 52

50 Konklusion Konklusion fra Jang et al: Signifikant større VMO aktivitet ved hofteadduktion 40% og 80% af MVIC end ved konventionel squat og med maksimal hofteadduktion. Ingen signifikant forskel på VL-aktivitet. Konklusion fra Hyong: Signifikant større VMO:VL ratio ved squat med hofteadduktion sammenlignet med konventionel squat. Konklusion fra Peng et al: Ingen signifikant forskel i VMO-, VL aktivitet eller VMO:VL ratio mellem de tre benpresvarianter. Heller ingen signifikant forskel for specifikke knævinkler alene. Signifikant forskel i VMO:VL ratio blev dog fundet ved voldsom hofteadduktion imellem 0 og 45 graders knæfleksion. Konklusion fra Felicio et al: Signifikant større VMO aktivitet ved tilføjelse af hofteadduktion til et isometrisk squat. Signifikant større VL aktivitet ved tilføjelsen af både hofteadduktion og abduktion sammenlignet konventionelt squat. Hvilken effekt har tilføjelsen af isometrisk hofteadduktion på EMG-aktiviteten af vastus medialis obliquus i sammenligning med vastus lateralis hos det raske individ? Alle studier rapporterer om, at tilføjelsen af en isometrisk hofteadduktion har en positiv effekt på VMO:VL ratio dog hos raske og under forskellige udgangspunkter i knævinkel og ved forskellige intensiteter af hofteadduktion. Flere af studierne har visse metodologiske mangler af varierende alvorlighed, som gør resultaterne mindre troværdige. Med tanke i den metodologiske kvalitet og store forskelle i metode, kan dette bachelorprojekt ikke definitivt sige, om tilføjelsen af en hofteadduktion skaber et mere favorabelt VMO:VL ratio end uden. Men ud fra resultaterne bør en isometrisk hofteadduktion under en closed kinetic chain øvelse ikke undervurderes som et led af en eventuel træning af VMO en. Side 46 af 52

51 Perspektivering Selvom dette studie ikke definitivt kan konkludere, om tilføjelsen af hofteadduktion fortrinsvist aktiverer VMO fremfor vastus lateralis, så er dette bachelorprojekt med til at påvise, at tilføjelsen af en hofteadduktion til en closed kinteic chain øvelse ikke bør undervurderes som en del af et træningsprogram til VMO. Dette bachelorprojekt påpeger desuden også nogle af metodologiske fejl, som fremtidige studier bør tage hensyn til for at sikre tilstrækkelig statistisk power, og at det, der måles, også er det, der ønskes målt. Praktiske anbefalinger ud fra studiet må være at fokusere på generel træning af quadriceps, korrekt knævandring og sporing af patella, da det ikke definitivt kan konkluderes, om en isometrisk hofteadduktion betyder et mere fordelagtigt VMO:VL ratio, eller om det stammer fra crosstalk fra adductor magnus. Der er ingen af studierne, som viser, at tilføjelsen af en isometrisk hofteadduktion skulle gøre VMO:VL ratioet mindre favorabelt, hvorfor inkorporeringen i et træningsprogram til VMO kunne være en god ide. Forfatteren har dog en bekymring, om hvorvidt træning med en isometrisk hofteadduktion øger tendensen til valgusdeviation under dagligdagsfunktioner, og på den måde øger risikoen for yderligere knæproblemer. Fremtidig forskning bør have fokus på flere forsøgspersoner for større statisk power. De bør udføres med fine wire elektroder fra at sikre, at resultaterne ikke er grundet crosstalk fra adductor magnus og longus. Forfatteren så desuden gerne, at der blev bygget videre på Gallina et al, Marchetti et al og Jaberzadeh et als arbejde med VMO:VL ratio og ændring i knæfleksionsgrad. Antal tegn: Side 47 af 52

52 Referencer Beck, J. L., & Wildermuth, B. P. (1985). The female athlete s knee. Clinics in Sports Medicine, 4(2), Bennell K, Duncan M, Cowan S, McConnell J, Hodges P, & Crossley K. (2010). Effects of vastus medialis oblique retraining versus general quadriceps strengthening on vasti onset. Medicine & Science in Sports & Exercise, 42(5), Bose, K., Kanagasuntheram, R., & Osman, M. B. (1980). Vastus medialis oblique: an anatomic and physiologic study. Orthopedics, 3(9), Cerny, K. (1995). Vastus medialis oblique/vastus lateralis muscle activity ratios for selected exercises in persons with and without patellofemoral pain syndrome. Physical Therapy, 75(8), Cowan, S. M., Bennell, K. L., Crossley, K. M., Hodges, P. W., & McConnell, J. (2002). Physical therapy alters recruitment of the vasti in patellofemoral pain syndrome. Medicine and Science in Sports and Exercise, 34(12), Cowan, S. M., Bennell, K. L., Hodges, P. W., Crossley, K. M., & McConnell, J. (2001). Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(2), Cowan SM, Hodges PW, & Bennell KL. (2001). Anticipatory activity of vastus lateralis and vastus medialis obliquus occurs simultaneously in voluntary heel and toe raises. Physical Therapy in Sport, 2(2), Fagan, V., & Delahunt, E. (2008). Patellofemoral pain syndrome: a review on the associated neuromuscular deficits and current treatment options. British Journal of Sports Medicine, 42(10), Felí cio, L. R., Dias, L. A., Silva, A. P. M. C., Oliveira, A. S., & Bevilaqua-Grossi, Dã. (2011a). Muscular activity of patella and hip stabilizers of healthy subjects during squat exercises. Brazilian Journal of Physical Therapy / Revista Brasileira de Fisioterapia, 15(3), Side 48 af 52

53 Felí cio, L. R., Dias, L. A., Silva, A. P. M. C., Oliveira, A. S., & Bevilaqua-Grossi, Dã. (2011b). Muscular activity of patella and hip stabilizers of healthy subjects during squat exercises. Brazilian Journal of Physical Therapy / Revista Brasileira de Fisioterapia, 15(3), Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Hentet 6. November 2016, fra Fredericson, M., & Yoon, K. (2006). Physical examination and patellofemoral pain syndrome. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 85(3), Gallina, A., Ivanova, T. D., & Garland, S. J. (2016). Regional activation within the vastus medialis in stimulated and voluntary contractions. Journal of Applied Physiology (Bethesda, Md.: 1985), 121(2), Glasdam, S. (2013). Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder (1. udg.). Danmark: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Grob, K., Ackland, T., Kuster, M. S., Manestar, M., & Filgueira, L. (2016). A newly discovered muscle: The tensor of the vastus intermedius. Clinical Anatomy (New York, N.Y.), 29(2), Hof, A. L. (1997). The relationship between electromyogram and muscle force. Sportverletzung Sportschaden: Organ Der Gesellschaft Fur Orthopadisch- Traumatologische Sportmedizin, 11(3), Hyong, I. H. (2015a). Effects of squats accompanied by hip joint adduction on the selective activity of the vastus medialis oblique. Journal of Physical Therapy Science, 27(6), Hyong, I. H. (2015b). Effects of squats accompanied by hip joint adduction on the selective activity of the vastus medialis oblique. Journal of Physical Therapy Science, 27(6), Irish, S. E., Millward, A. J., Wride, J., Haas, B. M., & Shum, G. L. K. (2010). The Side 49 af 52

54 effect of closed-kinetic chain exercises and open-kinetic chain exercise on the muscle activity of vastus medialis oblique and vastus lateralis. Journal of Strength and Conditioning Research / National Strength & Conditioning Association, 24(5), Jaberzadeh, S., Yeo, D., & Zoghi, M. (2015). The Effect of Altering Knee Position and Squat Depth on VMO : VL EMG Ratio During Squat Exercises. Physiotherapy Research International: The Journal for Researchers and Clinicians in Physical Therapy. Jang, E.-M., Heo, H.-J., Kim, M.-H., & Yoo, W.-G. (2013a). Activation of VMO and VL in Squat Exercises for Women with Different Hip Adduction Loads. Journal of Physical Therapy Science, 25(3), Jang, E.-M., Heo, H.-J., Kim, M.-H., & Yoo, W.-G. (2013b). Activation of VMO and VL in Squat Exercises for Women with Different Hip Adduction Loads. Journal of Physical Therapy Science, 25(3), Lund, H. (2000). Kritisk vurdering af en oversigtsartikel. Forskning i Fysioterapi, Hentet fra htpp:// Lund, H., Juhl, C., Andreasen, J., & Ann Møller. (2014). Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning - Redskaber til evidensbaseret praksis (1. udg.). København: Munksgaard. Marchetti, P. H., Jarbas da Silva, J., Jon Schoenfeld, B., Nardi, P. S. M., Pecoraro, S. L., D Andréa Greve, J. M., & Hartigan, E. (2016). Muscle Activation Differs between Three Different Knee Joint-Angle Positions during a Maximal Isometric Back Squat Exercise. Journal of Sports Medicine (Hindawi Publishing Corporation), 2016, Merriam-Webster. (1828). Medical Definition of VASTUS MEDIALIS. Hentet 6. November 2016, fra Miller JP, Sedory D, & Croce RV. (1997). Vastus medialis obliquus and vastus lateralis activity in patients with and without patellofemoral pain syndrome. Journal of Sport Rehabilitation, 6(1), Møller, B. N., Jurik, A. G., Tidemand-Dal, C., Krebs, B., & Aaris, K. (1987). The quadriceps function in patellofemoral disorders. A radiographic and electromyographic study. Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery. Archiv Side 50 af 52

55 Fur Orthopadische Und Unfall-Chirurgie, 106(3), Panagiotopoulos, E., Strzelczyk, P., Herrmann, M., & Scuderi, G. (2006). Cadaveric study on static medial patellar stabilizers: the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy: Official Journal of the ESSKA, 14(1), Peng, H.-T., Kernozek, T. W., & Song, C.-Y. (2013a). Muscle activation of vastus medialis obliquus and vastus lateralis during a dynamic leg press exercise with and without isometric hip adduction. Physical Therapy in Sport: Official Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 14(1), Peng, H.-T., Kernozek, T. W., & Song, C.-Y. (2013b). Muscle activation of vastus medialis obliquus and vastus lateralis during a dynamic leg press exercise with and without isometric hip adduction. Physical Therapy in Sport: Official Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 14(1), Peng, H.-T., Kernozek, T. W., & Song, C.-Y. (2013c). Muscle activation of vastus medialis obliquus and vastus lateralis during a dynamic leg press exercise with and without isometric hip adduction. Physical Therapy in Sport: Official Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 14(1), Researc Connections. (2016). Pre-Experimental Designs. Hentet 6. November 2016, fra Roman-Liu, D. (2016). The influence of confounding factors on the relationship between muscle contraction level and MF and MPF values of EMG signal: a review. International Journal of Occupational Safety and Ergonomics, 22(1), Schaub PA, & Worrell TW. (1995). EMG activity of six muscles and VMO:VL ratio determination during a maximal squat exercise. Journal of Sport Rehabilitation, 4(3), Schibye, B., & Klausen, K. f (2011). Menneskets fysiologi : hvile og arbejde (3. udg.). Kbh.: FADL. Side 51 af 52

56 Sedliak, M., Haverinen, M., & Häkkinen, K. (2011). Muscle strength, resting muscle tone and EMG activation in untrained men: interaction effect of time of day and test order-related confounding factors. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 51(4), Sekretariatet for Referenceprogrammer. (2004a). Checkliste til Casekontrolundersøgelser. Center for Kliniske Retningslinjer. Hentet fra Sekretariatet for Referenceprogrammer. (2004b). Noter til checkliste til Casekontrolundersøgelser, s. 1. Sekretariatet for Referenceprogrammer. (2004c). Noter til checkliste til Casekontrolundersøgelser, s. 5. Sekretariatet for Referenceprogrammer. (2004d). Noter til checkliste til Casekontrolundersøgelser, s. 6. Smith, T. O., Bowyer, D., Dixon, J., Stephenson, R., Chester, R., & Donell, S. T. (2009). Can vastus medialis oblique be preferentially activated? A systematic review of electromyographic studies. Physiotherapy Theory and Practice, 25(2), Souza DR, & Gross MT. (1991). Comparison of vastus medialis obliquus:vastus lateralis muscle integrated electromyographic ratios between healthy subjects and patients with patellofemoral pain. Physical Therapy, 71(4), Sundhedsstyrelsen. (2001). Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger. Hentet fra Tranum-Jensen, J., Simonsen, E. B., & Bojsen-Møller, F. (2014). Bevægeapparatets anatomi (13. udg.). Kbh.: Munksgaard. Wong, Y.-M., Straub, R. K., & Powers, C. M. (2013). The VMO:VL activation ratio while squatting with hip adduction is influenced by the choice of recording electrode. Journal of Electromyography and Kinesiology: Official Journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology, 23(2), Side 52 af 52

57 Bilag Bilag 1 PubMED Bilag 2 CINAHL Bilag 3 EMBASE Side 1 af 5

58 Bilag 4 PEDro Bilag 5 Cochrane Library Side 2 af 5