Vejledning om dokumentation

Transkript

1 Vejledning om dokumentation Til SL 103/104 dag- og beskæftigelsestilbud & 107/108 botilbud under Drifts- og udviklingskontoret for borgere med handicap Socialforvaltningen, København marts 2014

2 Indhold Om vejledningen... 3 Vejledning 1. del... 5 Generelt om dokumentation... 5 Oversigt over dokumentationsredskaber... 7 Baggrundsbeskrivelse... 9 Pædagogisk plan Plejeplan Forandringskompas Notater Vejledning 2. del Struktur og overblik Psykisk trivsel og tryghed Sociale kompetencer / socialt liv Kommunikation Sundhed Mobilitet Personlig pleje Aktiviteter i dagligdagen Fritid og beskæftigelse Økonomi Vejledning 3. del Øvrig dokumentation Særligt om tavshedspligt, samtykke og aktindsigt

3 Om vejledningen Formål Denne vejledning giver ledere og medarbejdere et overblik over i, hvilken dokumentation der kan være relevant at udarbejde for borgere med handicap, der modtager et tilbud efter servicelovens 103/104 eller 107/108 under socialforvaltningen i Københavns Kommune. Vejledningen skal understøtte en systematisk dokumentationspraksis, den faglige refleksion og bidrage til et fælles sprog, så medarbejdere kan registrere og genfinde relevante oplysninger om borgerne. Derfor er vejledningen udarbejdet i et tæt samarbejde mellem centrene på handicapområdet og Drifts- og udviklingskontoret for borgere med handicap, med inddragelse af Handicapcenter København. Vedledningen er udarbejdet i 2013/2014. Indhold Første del af vejledningen indeholder en beskrivelse af formålet med dokumentationen samt en oversigt over og beskrivelse af de anvendte dokumentationsredskaber på handicapområdet. Anden del af vejledningen indeholder en beskrivelse af de forskellige dele af baggrundsbeskrivelsen. I vejledningen er der lagt særligt fokus på baggrundsbeskrivelsen, da den indeholder en samlet og overordnet beskrivelse af borgeren samt hvilken støtte, borgeren får. Dermed sætter baggrundsbeskrivelsen rammen for, hvad der kan være relevant at beskrive om borgeren i dokumentationen i hverdagen. Tredje del af vejledningen indeholder mere generel information om dokumentation, som medarbejdere på handicapområdet bør kende. 3

4 Vejledningen og CSC Social CSC Social er det it-system, som medarbejderne anvender i deres hverdag til dokumentation om borgerne i Københavns Kommune, og som understøtter samarbejdet mellem myndighed og tilbud omkring borgerne. I CSC Social har borgeren én journal med borgerens oplysninger og dokumentation. I CSC Social er der opsat forskellige handleplaner og formularer, som vi bruger til at dokumentere i elektronisk. Opsætningen i CSC Social indeholder de samme overskrifter og hjælpetekster, som der er anvendt i denne vejledning. Skærmbillede af baggrundsbeskrivelsen i CSC Social med hjælpetekst og vejledning. 4

5 Generelt om dokumentation Vejledning 1. del Formål Formålet med at dokumentere er at sikre borgerens retssikkerhed, understøtte kvaliteten i indsatsen og bidrage til et helhedsorienteret tilbud - og dermed til et bedre liv for borgeren. Når dokumentationen sker systematisk, giver den et overblik over borgerens situation, og dermed hvilke områder der har et særligt fokus. Når dokumentationen sker med udgangspunkt i denne vejledning sikres det, at medarbejderne spørger ind til og beskriver en række centrale forhold i borgerens liv. Det er ikke hensigten, at alle forhold omkring borgeren skal dokumenteres, men det udsnit af borgerens liv, som har væsentlig betydning og står i rimeligt forhold til den opgave, det pågældende tilbud varetager. Dokumentationen giver et samlet billede af borgerens behov for støtte og hjælper medarbejderne til at finde ud af, hvad der virker, og hvad der ikke virker. Den er dermed grundlaget for, at indsatsen kan evalueres. Den understøtter refleksion hos medarbejdere og myndighed over metode, praksis og indsats, ligesom den for borgeren vil kunne medvirke til refleksion over eget liv. Dokumentation bidrager til, at de faglige tilgange og metoder kan udvikles og tilpasses og dermed til at give den bedst mulige støtte, pleje og omsorg i forhold til den enkeltes borgers ønsker og behov. Formålet er, at støtten er målrettet den enkelte en skræddersyet individuel indsats, hvor effekten vil være mulig at måle og lettere at formidle til samarbejdspartnere. Indhold Dokumentationen skal indeholde oplysninger, der er af væsentlig betydning for borgeren og for tilrettelæggelsen af tilbuddet til borgeren. Væsentlige oplysninger kan fx være henvendelse eller information fra samarbejdspartner, læge m.v., observation af ændringer i borgerens adfærd eller tilstand og beskrivelse af udførte handlinger eller planlagt behandling. Borgerens journal i CSC Social skal altid være opdateret. 5

6 Etik i dokumentationen På handicapområdet arbejder vi i overensstemmelse med Etiske Kodeks også i dokumentationen. Det betyder, at vores principper om respekt for borgerens selvbestemmelse, hensyn til psykisk og fysisk integritet, agtelse for værdighed og omsorg for det sårbare liv kan genfindes i praksis. Det betyder bl.a. at: Dokumentationen afspejler, at borgeren er inddraget omkring beslutninger, der angår private forhold på en måde, så borgeren reelt har indflydelse. Dokumentationen sker i et sprog, der er skrevet med respekt for borgeren (gerne med brug af borgerens navn) og ikke indeholder nedsættende eller værdiladede ord. Dokumentationen indeholder korrekte og opdaterede oplysninger. Dokumentationen indeholder observationer og beskrivelser, der baserer sig på fakta, faglige vurderinger og pædagogiske tilgange. 6

7 Oversigt over dokumentationsredskaber Denne vejledning præsenterer de centrale dokumentationsredskaber, der skal bruges på tilbuddene på handicapområdet. Det drejer sig om baggrundsbeskrivelse, pædagogisk plan, plejeplan og forandringskompas. Derudover har borgeren en medicinoversigt. Den øvrige dokumentation foregår primært i notater. Det kan være oplysninger om borgerens trivsel og givne situationer i hverdagen, der er relevant for indsatsen og målene i de aktuelle planer. Generelt om sammenhæng i dokumentation Voksenudredningsmetoden (VUM) I Københavns kommune bruger vi voksenudredningsmetode (VUM). VUM er med til at give Socialforvaltningen et overblik over vores beboeres behov, og vi kan bedre følge udviklingen både for den enkeltes og hele målgruppen. Det gør, at vi bedre kan styre økonomien på området og udvikle vores tilbudsvifte, så den passer til borgernes behov. Handicapcenter København (HCK) bruger VUM til deres sagsbehandling, og det sikrer, at alle borgere bliver grundigt udredt. Sagsbehandleren hos HCK vil som myndighed formulere de 7

8 langsigtede og overordnede mål for indsatsen i borgerens VUM, og den økonomiske ramme for indsatsen for den enkelte borger fastlægges og sendes som en bestilling til tilbuddet. Baggrundsbeskrivelse, pædagogisk plan/plejeplan og Forandringskompas Tilbuddet udarbejder baggrundsbeskrivelse og pædagogisk plan som grundlag for arbejdet hen mod den overordnede bestilling fra HCK. Hvis der sker væsentlige ændringer i borgerens situation opdateres baggrundsbeskrivelsen efterfølgende. Tilbuddet kontakter evt. HCK, hvis ændringen har væsentlig betydning for borgerens støttebehov. Tilbuddet kan med fordel følge op på baggrundsbeskrivelsen i sammenhæng med, at tilbuddet udarbejder forandringskompas. Forandringskompasset understøtter den faglige refleksion og dialog og bidrager til at dokumentere virkningen af den pædagogiske indsats. Baggrundsbeskrivelsen, forandringskompasset og de pædagogiske planer indgår i tilbuddets dialog med myndigheden (HCK) om indsatsen for borgeren. HCK anvender baggrundsbeskrivelsen som et vigtigt input til vurdering af borgerens funktionsevne og i udarbejdelsen af VUM, da tilbuddene ofte har et mere indgående kendskab til borgeren. Notater Tilbuddets dokumentation om borgerens trivsel og situationer i hverdagen, der bl.a. er relevant for målene i de aktuelle pædagogiske planer/pleje planer, sker løbende som notater i borgerens journal i CSC Social. Notater og planer knyttes til baggrundsbeskrivelsen med ledeord, så medarbejderne senere kan genfinde og fremsøge den seneste og aktuelle status om borgeren på de forskellige relevante områder. Generelt om udarbejdelse af dokumentation Det er ledelsens overordnede ansvar, at dokumentationen om borgeren er udarbejdet og evalueret i overensstemmelse med gældende frister. Det er også ledelsens ansvar, at dokumentationen altid er opdateret og fremstår relevant i forhold til den opgave, tilbuddet varetager. 8

9 Baggrundsbeskrivelse Formål Baggrundsbeskrivelsen skal indeholde en overordnet og samlet beskrivelse af borgerens færdigheder, udfordringer eller særlige tilbagevendende helbredsmæssige problemstillinger samt en faglig vurdering af borgerens udviklingspotentiale på forskellige områder. Baggrundsbeskrivelsen er fundamentet for medarbejdernes valg af metoder, tilgange og ydelser i den daglige praksis. Den sætter dermed rammen for, hvad der kan være relevant at beskrive om borgeren i den daglige dokumentation. Baggrundsbeskrivelsen danner grundlag for, at borgeren får den rette støtte, vejledning og pleje. Indhold Baggrundsbeskrivelsen indeholder først oplysninger om myndighedens bestilling om indsats og indsatsmål, livs- og sygdomshistorie, diagnoser og retlige forhold. Dernæst følger en beskrivelse af 10 dimensioner, der er identiske med dimensionerne i Forandringskompasset: Struktur og overblik Psykisk trivsel og tryghed Sociale kompetencer/socialt liv Kommunikation Sundhed Mobilitet Personlig pleje Aktiviteter i dagligdagen Fritid og beskæftigelse Økonomi Under de forskellige dimensioner tages stilling til, hvilke af de nævnte emner der er relevante at beskrive - og i hvilket omfang. Et emne er relevant, når det er af væsentlig betydning for borgeren og tilrettelæggelsen af borgerens tilbud. 9

10 Hvad der er relevant og af væsentlig betydning er en vurderingssag, og det er derfor ikke muligt at lave en udtømmende liste. Men ved at tage stilling til om de emner, der er nævnt under de forskellige dimensioner i baggrundsbeskrivelsen, er relevante, kommer vi hele vejen rundt om borgeren og lever op til de fastsatte krav til dokumentation. Det kan være relevant at beskrive andre ting om borgeren end de nævnte emner under de forskellige dimensioner. Det kan skrives, der hvor det bedst giver mening eller under øvrige forhold. Opstår der tvivl om, hvor et emne skal beskrives, er det vigtigt, at det kun sker ét sted for at undgå, at der opstår uoverensstemmelse i dokumentationen, som kan skabe tvivl om, hvad der er de korrekte oplysninger. Under hver dimension er der guidende spørgsmål som støtte til at udarbejde de konkrete beskrivelser. I beskrivelsen er det vigtigt at have fokus på, hvad de pædagogiske tilgange og metoder er, og hvad borgerens respons på de pædagogiske tilgange og metoder er. Den faglige vurdering af borgerens funktionsevne må meget gerne stå tydeligt og konkret under hver dimension, herunder hvilke områder borgeren varetager selvstændigt, og hvor borgeren har brug for medarbejdernes støtte. Det kan fx gøres ved at benytte de formuleringer, der er foreslået i næste afsnit. Støttebehov Vurderingen af borgerens funktionsevne kan angives ved at anvende følgende formuleringer: Støttebehov Vurdering Intet støttebehov Borgeren klarer det selvstændigt. Behov for vejledning Borgeren har brug for forudgående verbal instruktion, rådgivning, påmindelse. Behov for støtte Medarbejderen udfører eller løser opgaven sammen med beboeren. Behov for fuld støtte Medarbejderen handler for borgeren, evt. ved konstant guidning. Udarbejdelse af baggrundsbeskrivelse Borgeren har én baggrundsbeskrivelse, der oprettes ved visitationen og udarbejdes i den første tid efter borgeren er flyttet ind på et botilbud, eller er startet i et dag- og beskæftigelsestilbud, efterhånden som medarbejderne lærer borgeren at kende. Herefter opdateres 10

11 baggrundsbeskrivelsen, hvis der sker væsentlige ændringer i borgerens livsvilkår. Dermed sikres, at hjælpen forsat opfylder sit formål. Opfølgningen på baggrundsbeskrivelsen skal ske ud fra beboerens individuelle situation, ressourcer og behov, så den altid er opdateret. Derfor bør ledelsen og medarbejdere løbende drøfte og afklare, om der er sket væsentlige ændringer for den enkelte borger. Udarbejdelse af baggrundsbeskrivelsen bør så vidt muligt ske i samarbejde med borgeren og/eller pårørende, evt. med inddragelse af forskellige faggrupper og samarbejdspartnere. Det skal fremgå af baggrundsbeskrivelsen, hvem der har været inddraget i udarbejdelsen af baggrundsbeskrivelsen og hvordan. Baggrundsbeskrivelsen indeholder således en overordnet beskrivelse af den støtte, der er iværksat, og hvordan støtten bidrager til et bedre liv for borgeren. Baggrundsbeskrivelsen danner baggrund for at opstille specifikke mål i pædagogiske planer. Borgere med flere tilbud For de borgere, der bor i et botilbud efter SL 107 eller 108, udarbejder botilbuddet baggrundsbeskrivelsen. For de borgere, der både har et botilbud efter SL 107 eller 108 og benytter sig af et dagtilbud efter SL 103 eller 104, skal tilbuddene dele borgerens baggrundsbeskrivelse. Botilbuddet udarbejder baggrundsbeskrivelsen, da de som den primære omsorgsyder har ansvaret for borgerens samlede situation, og giver dag- og beskæftigelsestilbuddet læse-/skriveadgang i CSC Social. Hvis dagtilbuddet har væsentlige tilføjelser til botilbuddets status om borgeren, kan de tilføjes direkte i baggrundsbeskrivelsen af tilbuddet i et særskilt felt. For de borgere, der kun har et dagtilbud, fx hjemmeboende, er det dagtilbuddet, der udarbejder baggrundsbeskrivelsen med udgangspunkt i det kendskab, tilbuddet har til borgeren, og i forhold til den opgave de varetager. 11

12 Pædagogisk plan Formål Formålet med den pædagogiske plan er at sikre borgeren en god og sammenhængende hverdag, hvor borgeren bliver støttet i at opnå sine mål og ønsker. Den pædagogiske plan er en samarbejdsaftale mellem borgeren og medarbejderne om de områder, som borgeren har behov for hjælp og støtte til at arbejde med. Indhold I den pædagogiske plan opsættes de mål, som borgeren ønsker at arbejde med. Har medarbejderne derudover nogle områder, som de ønsker særlig fokus på, skal det tydeligt fremgå af planen, at det er medarbejdernes mål og ikke borgerens. Det gælder også i de tilfælde, hvor borgeren ikke kan eller vil deltage i udarbejdelsen af den pædagogiske plan. Den pædagogiske plan skal være konkret og specifik, så målet i den pædagogiske plan er målbart, når den skal evalueres. Det skal fremgå af planen, hvordan borgeren har været inddraget. Selvom planen omtales som en pædagogisk plan, er det ikke alene pædagoger, som samarbejder med beboerne om at nå målene. Der vil dog oftest være en pædagogisk tilgang til indsatsen, også selvom indsatsen er plejeorienteret, relateret til et somatisk udviklingsområdeområde eller lignende. Er det overvejende en plejeorienteret indsats, skal der laves en plejeplan, som er mere anvendelig til det formål. Udarbejdelse af pædagogisk plan Tilbuddet udarbejder i samarbejde med borgeren en pædagogisk plan med specifikke mål, med udgangspunkt i baggrundsbeskrivelsen og som grundlag for arbejdet hen mod den overordnede bestilling fra HCK (i VUM). Planen kan deles mellem borgerens beskæftigelsestilbud og botilbud, i det omfang det er relevant. Den pædagogiske plan skal være handlingsanvisende. Det vil sige, at planen skal indeholde en beskrivelse af, hvorfor planen er relevant for borgeren, hvad tiltagene i planen vil have af betydning for borgeren, hvad der skal gøres for, at målene i planen kan nås, hvem der skal gøre det og hvordan. Dernæst skal der fastsættes en frist for, hvornår der skal følges op på planen, så det sikres, at indsatsen evalueres i forhold til om målene nås som minimum hver 6. måned. 12

13 Plejeplan Formål Formålet med plejeplaner er at sikre ensartethed i plejen og fastholdelse af et sundhedsfagligt fokus. Plejeplaner anvendes, når der er behov for at arbejde med særlige sundhedsfaglige behov eller problemer. Indhold En plejeplan dækker et afgrænset sundhedsfagligt problemområde, som regel kendetegnet ved, at problemet er komplekst og kræver flere sundhedsfaglige indsatser, som strækker sig over flere dage, fx ved obstipation (forstoppelse), sårbehandling eller smerter. En plejeplan er retningsgivende for den individuelle pleje. Udarbejdelse af plejeplan En plejeplan oprettes, når der er behov for en fokuseret indsats i en periode, eller når der er behov for særlig observation, ofte på baggrund af en ordination fra læge eller andre behandlere. Plejeplanen beskriver et problem eller potentielt problem, samt hvilke handlinger der skal udføres for at imødegå problemet. Efter nærmere tidsfastsættelse skal behandlingen evalueres, dvs. om handlingerne har haft den tilsigtede effekt. Medarbejdere, der arbejder efter en plejeplan, må ikke rette i planen med undtagelse af, hvis der opstår en akut ændring af borgerens helbredsmæssige tilstand. Planen kan deles mellem borgerens beskæftigelsestilbud og botilbud, i det omfang det er relevant. Der henvises til vejledningerne til det sundhedsfaglige arbejde på Københavns Kommunes døgninstitutioner og dag- og botilbud for borgere med handicap [indsæt link] 13

14 Forandringskompas Formål Forandringskompasset sætter fokus på, hvilke indsatser der giver borgeren livskvalitet og muligheder for at blive mere selvhjulpen. Forandringskompasset understøtter den faglige refleksion og dialog og bidrager til at dokumentere virkningen af den pædagogiske indsats. Indhold Forandringskompasset bruges i sammenhæng med opfølgningen på den pædagogiske plan. Det er bygget op af 10 dimensioner, som udgør områder, hvor der arbejdes på at opnå en effekt for borgeren. De samme 10 dimensioner genfindes i baggrundsbeskrivelsen. Effekten er den virkning, som borgeren får af at være i Socialforvaltningens tilbud. Det vil sige den virkning, borgeren opnår på baggrund af den pædagogiske støtte og ved at være i de rammer og den kontekst, tilbuddet skaber. Udarbejdelse af forandringskompas Tilbuddet udarbejder borgerens forandringskompas. Hvis borgeren både har et botilbud og dageller beskæftigelsestilbud kan de hver udarbejde et kompas eller have et fælles kompas. På handicapområdet er der et kompas til voksne med handicap. Der skal udarbejdes et kompas i sammenhæng med pædagogisk plan og baggrundsbeskrivelse. Der følges op på kompasset hver 6 måned for de dimensioner, hvor der er en indsats. Hele kompasset udarbejdes minimum én gang om året. Derudover er der et kompas til voksne med særligt svære funktionsnedsættelser, der skal udarbejdes minimum 1 gang om året. Det kan være hensigtsmæssigt at udarbejde/revidere forandringskompasset, før baggrundsbeskrivelsen og nye pædagogiske planer udarbejdes. I forandringskompasset skal medarbejderne tage stilling til, i hvilket omfang arbejdet med de 10 dimensioner har haft en effekt for borgeren. Dermed er man allerede godt i gang med borgerens baggrundsbeskrivelse, og forandringskompasset bliver et integreret redskab til styring og evaluering af den faglige indsats sammen med den pædagogiske plan og baggrundsbeskrivelsen. Der findes en særskilt vejledning til udarbejdelse af forandringskompasset [link] 14

15 Notater Formål Notater har til formål at beskrive givne situationer i hverdagen, der er væsentlige i forhold til den opgave, tilbuddet varetager. Notater skal dokumentere den faglige indsats og sikre vidensdeling i hverdagen samt kvalificere praksis, pædagogiske planer, plejeplaner og forandringskompas. Indhold Notater i hverdagen indeholder fakta, konkrete observationer og faglige refleksioner, der bidrager til at arbejde systematisk med at udvikle borgerens færdigheder/udfordring, hvilken støtte borgeren skal have eller har modtaget, og hvordan det bidrager til et bedre liv for borgeren. Udarbejdelse af notater Tilbuddenes dokumentation i hverdagen foregår i borgerens journal i CSC Social. Inden et notat oprettes, er det vigtigt at overveje, hvad er formålet med at skrive notatet, og hvad skal notatet bruges til? Hvilken viden er vigtig, og hvorfor er det vigtigt at skrive? Notatet kan fx disponeres ved hjælp af overskrifter fx: Observation/Iagttagelse, Handling og faglig vurdering samt Virkning. For at kunne genfinde oplysningerne, fx når der følges op på pædagogiske planer/plejeplaner og baggrundsbeskrivelse, er det vigtigt, at dokumentationen knyttes til et eller flere "ledeord". Ledeord er standardoverskrifter, der kan vælges fra en liste i CSC Social, og som kategoriserer notatet. Ledeordene sikrer, at den aktuelle status senere kan fremsøges i forhold til det konkrete indhold i planer eller relevante emner i baggrundsbeskrivelsen. De enkelte notater kan deles mellem borgerens beskæftigelsestilbud og botilbud i det omfang, det er relevant. Det kan fx være et notat om, at borgerens baggrundsbeskrivelse er blevet opdateret med væsentlige ændringer. Valg af ledeord til notater og brugen af notater sker efter de lokale retningslinjer på tilbuddene. Oversigt med ledeord der kan bruges til at kategorisere notater i hverdagen. [Link] 15

16 Vejledning 2. del Baggrundsbeskrivelse - som ramme for dokumentation i hverdagen Indsats og indsatsmål Skriv borgerens indsats mål fra borgerens VUM ind med dato Livs- og sygdomshistorie Borgerens overordnede livs- og sygdomshistorie, fx tidligere tilbud, skole, beskæftigelse, tidspunkt for diagnose og behandling i punktform og kronologisk orden Diagnose Skriv de nuværende diagnoser som læger eller specialister har stillet med navn og dato. Retslige forhold Beskriv hvis der er særlige forhold for borgere, der har en behandlingsdom samt de faglige vurderinger og indsatser af betydning for arbejdet med borgeren i tilbuddet. Angiv evt. relevant dokumentation der er tilknyttet under dokumenter. 16

17 1 Struktur og overblik Beskrivelse af dimensionen Dimensionen handler om, i hvilket omfang borgeren forstår, følger og/eller lægger en struktur for sin egen hverdag. Herunder i hvilket omfang borgeren planlægger et handlingsforløb, følger rutiner og holder aftaler, samt håndterer skift i dagligdagen. Struktur og overblik har fokus på, om borgeren kan leve et selvstændigt liv, opleve sig selvhjulpen, indgå i sociale - og beskæftigelsesmæssige sammenhænge, samt forme sine dage hensigtsmæssigt i forhold til det, som har betydning for egen livskvalitet. Hvad er borgerens færdigheder og udfordringer, hvilken støtte får borgeren, og hvordan bidrager det til et bedre liv for borgeren? Tag stilling til om nedenstående emner er relevante at beskrive: Planlægning fx hvordan kan borgeren forstå betydningen af planer og aftaler? Rutiner fx hvordan kan borgeren genkende og følge rutiner? Dagsstruktur fx hvordan kan borgeren genkende og følge dagstruktur? Guidende spørgsmål Hvis det er relevant, beskriv borgerens færdigheder/udfordringer samt udviklingspotentiale fx ud fra nedenstående spørgsmål:. Planlægning fx Hvordan er borgerens kompetencer og færdigheder i forhold til, at: Forstå betydningen af planer og aftaler? Planlægge og indgå aftaler? Bruge hjælpemidler til at skabe overblik og struktur og i så fald hvilke? Elektronisk kalender, papir kalender m.m. Rutiner fx Hvordan er borgerens kompetencer og færdigheder i forhold til, at: Genkende rutiner? Omsætte en impuls til egentlig handling? Tage initiativ til at udføre rutiner? Forholde sig til nye rutiner? Dagsstruktur fx Har borgeren en dagsstruktur? (Visuel, verbal, digital eller andet?) Hvordan er borgerens kompetencer og færdigheder i forhold til, at: Udvise forståelse for egen dagsstruktur? Udvise overblik over fx dagens gøremål? Arbejde systematisk?opretholde en handling? Afslutte handlinger? 17

18 2 Psykisk trivsel og tryghed Beskrivelse af dimensionen Dimensionen handler om, hvordan borgeren giver udtryk for trivsel, livsglæde, tryghed og livskvalitet. Det er individuelt, hvad der på kort og langt sigt skaber livsglæde for den enkelte. Borgerens trivsel kan fx komme til udtryk gennem følelsesmæssige reaktioner (verbalt og non-verbalt), en generel sindsstemning, skift i humør og energi, borgerens adfærd samt reaktioner ift. omverdenen, herunder hvordan borgeren er i stand til at opretholde sociale fællesskaber med medbeboere, nærtstående, venner mm. Hvad er borgerens færdigheder og udfordringer, hvilken støtte får borgeren, og hvordan bidrager det til et bedre liv for borgeren? Tag stilling til om nedenstående emner er relevante at beskrive: Følelser fx hvordan giver borgeren udtryk for følelser i forbindelse med forhold, der har indvirkning på egen psykiske trivsel? Adfærd fx hvordan er borgeren i stand til at håndtere situationer, der skaber utryghed? Sociale sammenhænge fx hvordan er borgeren i stand til at indgå i fællesskaber og gøre brug af sine sociale kompetencer? Sansning/ perception fx hvordan er borgerens auditive, visuelle eller taktile færdigheder? Opmærksomhed/ koncentration fx hvordan holder borgeren sin koncentration på personer/ting? Hukommelse fx hvordan er borgerens arbejdshukommelse? Guidende spørgsmål Hvis det er relevant, beskriv borgerens færdigheder/udfordringer samt udviklingspotentiale fx ud fra nedenstående spørgsmål: Følelser fx Hvad er borgerens almene stemningsleje, hvad kan gøre borgeren vred, ked af det, bange, glad? Hvordan udtrykker og forvalter borgeren sin vrede/aggression? Hvordan oplever borgeren sin egen situation, føler borgeren sig tryg, og at vedkommende trives? Hvordan indikerer borgeren med sin adfærd, at kunne hæmme/fremme sine impulser? Hvordan er borgerens selvopfattelse fx selvværd /selvtillid? Hvordan kommer det til udtryk, når borgeren er motiveret til at indgå i sociale sammenhænge? Hvordan er borgeren i stand til at tage initiativ til at indgå i sociale sammenhænge? Hvordan støttes borgeren i at håndtere sine følelser? Adfærd og sociale sammenhænge fx Hvilke situationer opsøger borgeren? Hvilke situationer undgår borgeren Hvordan mestrer/håndterer borgeren utrygge situationer? Tager borgeren initiativ til handling, når vedkommende er utryg? Har borgeren en erkendelse af, hvordan vedkommende er i forhold til andre? Sansning/ perception fx Har borgeren auditive udfordringer fx lyd følsomhed/ kan borgeren fx udpege hvor en lyd kommer fra? Har borgeren visuelle udfordringer med det fx lys følsomhed, kan borgeren genkende steder 18

19 vedkommende har været før? Har borgeren taktile udfordringer fx kan borgeren mærke om det er koldt eller varmt? Bliver borgeren overstimuleret sammen med flere mennesker visuelt/ auditivt/ taktilt? Opmærksomhed/ koncentration fx Kan borgeren holde opmærksomhed på en person/ting og i givet fald hvor længe? Kan borgeren deltage i samvær/samtaler med flere personer? Hukommelse fx Arbejdshukommelse: Har borgeren udfordringer med arbejdshukommelsen fx kan borgeren huske beskeder borgeren lige har fået? Prospektiv hukommelse: kan borgeren huske, hvad der skal ske i fremtiden fx tage medicin? Procedural hukommelse: kan borgeren huske, hvordan man udfører praktiske handlinger fx lave mad, klæde sig på? Semantisk hukommelse: hvordan er borgerens ordforråd, begreber og generelle viden om verden? Episodisk hukommelse: kan borgeren huske personlige erindringer, der er knyttet til tid og sted? 19

20 3 Sociale kompetencer / socialt liv Beskrivelse af dimensionen Dimensionen handler om borgerens relationer og reaktioner i forhold til venner, kæreste, pårørende og personer i og omkring hjemmet - herunder medarbejdere i dag- og botilbud, samt omgivelser generelt (fremmede). Der sættes fokus på, hvordan borgeren er i stand til at skabe, indgå i og vedligeholde relationer - både hvad angår andres og egne behov, samt hvordan borgeren forstår at agere i forhold til sociale normer. Hvad er borgerens færdigheder og udfordringer, hvilken støtte får borgeren, og hvordan bidrager det til et bedre liv for borgeren? Tag stilling til om nedenstående emner er relevante at beskrive: Reaktion fx hvordan er borgeren med sit reaktionsmønster i stand til at gøre brug af sine sociale kompetencer og færdigheder? Relation fx hvordan er borgeren i stand til at gøre brug af sine relationelle kompetencer og færdigheder? Fællesskaber fx hvordan er borgeren i stand til at indgå i fællesskaber og gøre brug af sine sociale kompetencer og færdigheder? Guidende spørgsmål Hvis det er relevant, beskriv borgerens færdigheder/udfordringer samt udviklingspotentiale fx ud fra nedenstående spørgsmål: Reaktion fx Hvor længe kan borgeren overskue/deltage i samvær med flere personer? Kan borgeren bedst overskue en-til-en kontakt? Hvordan udviser borgeren forståelse for adfærdsnormer i sociale sammenhænge? Hvordan tilpasser borgeren sine reaktioner efter de sociale sammenhænge i fx hjem/offentligt rum? Hvordan udtrykker borgeren empati for andre? Hvordan udtrykker borgeren forståelse for andres behov eller reaktioner i sociale sammenhænge? Relation fx Hvordan udviser borgeren behov for at indgå i relationer, og til hvem? Hvordan er borgerens relationelle kompetencer i forhold til at være aktivt opsøgende? Hvordan er borgerens kompetencer i forhold til at vedligeholde relationer? Hvordan formår borgeren at etablere nye relationer? Fællesskaber fx Hvordan udviser borgeren motivation for at deltage i sociale fællesskaber? Hvordan påvirker borgerens adfærd deltagelse i sociale fællesskaber? Hvordan udviser borgeren interesse for at indgå i formelle/uformelle og digitale sociale fællesskaber? Hvilke initiativer tager borgeren i sociale sammenhænge? Hvordan tager borgeren selv initiativ for at indgå i formelle/uformelle og digitale sociale fællesskaber? 20

21 4 Kommunikation Beskrivelse af dimensionen Dimensionen handler om, i hvilket omfang borgeren er i stand til at gøre brug af sine ekspressive (egen kommunikation til andre) og impressive (forståelse af andres kommunikation) kommunikative færdigheder. Dimensionen handler også om, i hvilket omfang borgeren er i stand til at gøre brug af sine kommunikative kompetencer i det sociale samspil. Hvad er borgerens færdigheder og udfordringer, hvilken støtte får borgeren, og hvordan bidrager det til et bedre liv for borgeren? Tag stilling til om nedenstående emner er relevante at beskrive: Udtryk og adfærd (ekspressive færdigheder) fx hvordan er borgeren i stand til at gøre sig forståelig ved hjælp af sin kommunikationsform? Forståelse (Impressive færdigheder) fx hvordan er borgeren i stand til at forstå andres kommunikation? Samspil fx Hvordan er borgerens deltagelse i det kommunikative samspil? Guidende spørgsmål Hvis det er relevant, beskriv borgerens færdigheder/udfordringer samt udviklingspotentiale fx ud fra nedenstående spørgsmål: Udtryk og adfærd (ekspressive færdigheder) fx Hvordan udtrykker borgeren sig fx udtale, lyde, ordforråd, sætningslængde, humor, mimik samt kropssprog? Hvordan anvender borgeren sine ekspressive færdigheder? Hvordan er borgeren via sine ekspressive færdigheder i stand til at gøre sig forståelig? Hvordan er borgerens forståelse for, hvordan andre reagerer på borgerens ekspressive færdigheder? Kan borgeren gentage det sagte på opfordring, eller siger personen noget andet? Benævner borgeren ting ved selv at finde ord der passer til konkrete objekter eller erstatningsord? I hvilket omfang kan borgeren læse og skrive fx sit eget navn og adresse- eller mere, er der særlige interesser? Kan borgeren skrive i hånden, på computer, tablet, telefon eller vha. kommunikationshjælpemidler? Har borgeren et andet modersmål end dansk, i så fald hvilket og hvor godt taler/forstå borgeren det? Forståelse (Impressive færdigheder) fx Hvordan er borgerens impressive færdigheder? Hvordan er borgeren i stand til at læse og forstå det skrevne og det talte, fx enkelte ord eller enkelte sætninger, beskeder, aviser, bøger, piktogrammer eller via konkreter? Er borgeren interesseret i at læse og om hvad? Hvordan kompenseres der fx lyde, korte sætninger, ro, gentagelser, tonefald og brug af hjælpemidler? Samspil fx Hvordan deltager borgeren i kommunikation fx ved at lytte, vente på ens tur, tiltaleform både i konkrete sociale sammenhænge og brug af sociale medier fx Facebook mv.? 21

22 5 Sundhed Beskrivelse af dimensionen Dimensionen handler om, i hvilket omfang borgeren formår at tage vare på sig selv fysisk og psykisk, at pleje og vedligeholde sin fysiske trivsel, og om kost-, drikke- og motionsvaner. Sundhed omhandler her både borgerens forståelse for sundhed og sundhedsfremmende vaner, og borgerens mulighed for at handle hensigtsmæssigt via tillærte rammer og strukturer. Hvordan er borgerens viden, forståelse og indsigt i egen sundhed og sygdom? Hvordan er borgerens sundhedsmæssige tilstand evt. misbrug? Har borgeren modtaget information eller undervisning i forhold til sit helbred? Tag stilling til om nedenstående emner er relevante at beskrive: Kost og ernæring fx Hvordan sikres borgeren sund kost og har borgeren vægtproblemer? Fysisk aktivitet fx Hvordan udfører borgeren fysisk aktivitet? Kroniske sygdomme fx diabetes 2 hvordan er der fulgt op på dem? Søvn/døgnrytme fx Hvordan er borgerens døgnrytme? Hud og slimhinder fx Hvordan har borgeren tegn på forandringer, infektion og tandproblemer? Respiration og cirkulation fx Hvordan lider borgeren af luftvejsproblemer? Udskillelse af affaldsstoffer fx Hvilke hjælpemidler har borgeren brug for? Sansefunktion/smerter fx Hvordan fungerer borgeren sanser? Seksualitet fx smerter og prævention? Misbrug fx hvordan er borgerens omfang og erkendelse af misbrug? Guidende spørgsmål Hvis det er relevant, beskriv borgerens færdigheder/udfordringer samt udviklingspotentiale fx ud fra nedenstående spørgsmål: Kost og ernæring fx: Hvordan udviser borgeren forståelse for og interesse i sund og varieret kost? I det omfang det er relevant beskrives borgens kost og spisevaner, appetit og tørst herunder evt. sondeernæring. Beskrivelse af evt. diæter Har borgeren problemer med under- og overvægt ud fra en BMI beregning? Oplys om evt. vægtkontrol (link til vægtskema). Har borgeren problemer med sit stofskifte og er der fortaget kontrol heraf? Fx Diabetes, for højt/for lavt stofskifte. Intolerant for fødevarer Oplys hvis der gives stofskifte medicin, og hvor ofte den kontrolleres. Fx ift. blodprøver Lider borgeren af ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkast? Gives der syreneutraliserende medicin? Er der problemer med væskeindtag? Hvad gøres der? Er der taget stilling til om borgeren skal dysfagi screenes? Fysisk aktivitet/ Sundhedsfremme fx Har borgeren behov for at modtage information eller undervisning i forhold til sit helbred? Hvordan er borgerens viden, forståelse og indsigt i egen sundhed og sygdom? 22

23 Er der iværksat sundhedsfremmende og/eller forebyggende tiltag i relation til fokusområdet? I hvilket omfang udviser borgeren behov, forståelse og motivation for fysisk aktivitet? I hvilket omfang tilbydes borgeren mulighed for fysisk aktivitet? Giver borgeren udtryk for ubehag/velbehag ved fysisk aktivitet? Hvordan er borgerens viden, forståelse og indsigt i egen sundhed, diagnose, behandling og sygdom? Hvordan borgeren modtaget information eller undervisning i forhold til sit helbred? Kroniske sygdomme fx diabetes 2 Hvordan er der fulgt op på dem? Bliver borgeren tilset af psykiater? Hvornår sidste tilset? Bliver borgeren tilset af neurolog? Hvornår sidst tilset? Andre speciallæger? Hvornår sidst tilset? Søvn og hvile fx Er der faktorer der letter eller hindre borgerens mulighed for søvn og hvile, gives der sovemedicin? Hvordan er borgerens søvnrytme og er der behov for hvile midt på dagen og speciel lejring? Specielle ting i fht. sengen. Fx størrelse, højde mm. Samt sikkerhedsforanstaltninger fx sengeheste, beskyttelsesbetræk på sengeheste mv. Hud og slimhinder fx Er der observeret forandringer og lidelser fra huden, evt. sår, tryksår, tegn på infektion fx rødme, hævelse, varme og smerter, udslæt, svampeinfektion, tørhed med evt. kløe? Er der observeret forandring af slimhinder, udflåd fra næse, øjne elle øre. Lider borgeren fx af mundtørhed eller øget spytsekretion evt. blødning fra tandkød. Har borgerens problemer i munden evt. tandstatus forårsaget af sygdom eller behandling. (Oplys sidste tandlæge besøg). Forandringer fra andet væv fx muskler og hår. Respiration, cirkulation fx Lider borgeren af luftvejsproblemer som åndenød, hoste, opspyt, hurtig vejrtrækning, lyd ved vejtrækning hyppige lunge betændelser og risiko for aspiration (fejlsynkning)? Er der konstateret forhøjelse af temperatur (link til registreringsskema), blodtryk og puls, samt om det bliver kontrolleret årligt/ efter lægens ordination? Er der observeret kolde eller blå fingre og tæer samt væskeophobning i kroppen? Udskillelse af affaldsstoffer fx Lider borgeren af fx ufrivillig vandladning, obstipation eller diare? Har borgeren brug for hjælpemidler og hvilke fx brug af kateter eller bleer Lider borgeren af afføringsproblemer, oplys evt. om medicin (link til afføringsskema)? Lider borgeren af hyppige urinvejsinfektioner? Hvorledes forebygges og behandles disse? Sansefunktion/smerter fx Hvordan fungerer borgerens syn, hørelse, smag, lugt, føle og balancesans, som ikke er beskrevet andet sted? Anvendelse af hjælpemidler f.eks. høreapparat, briller mv.? Lider borgeren af nyopståede eller kroniske smerter og er borgeren i særlig smertebehandling, hvordan er effekten af evt. behandling? 23

24 Hvordan er borgerens smertetærskel? Hvor har borgeren smerter, og hvordan ytre borgeren at han/hun har smerter? Seksualitet fx Tilbydes borgeren Sundhedsstyrelsens anbefalede underlivsundersøgelser? Har borgeren tidligere oplevet graviditeter, fødsler, abort? Følger borgeren de, fra Sundhedsstyrelsen, tilbudte mammografiscreeninger? Har borgeren problemer med seksualiteten som følge af sygdom og/eller medicin? Har borgeren behov for at modtage vejledning og information herunder om menstruation og prævention evt. tilbud om en seksualvejleder? Beskriv om borgeren kan definere sine seksuelle behov og selv evner at få dem opfyldt eller om borgeren udviser seksuel krænkende adfærd? Henvisning evt. til pædagogisk plan med handleanvisninger. Misbrug fx I hvilket omfang har borgeren et misbrug og er misbruget erkendt af borgeren? Hvordan arbejdes der med at minimere borgerens misbrug? 24

25 6 Mobilitet Beskrivelse af dimensionen Dimensionen handler både om mobilitet i forhold at kunne styre og anvende kroppens bevægelser, og i forhold til at kunne færdes i hverdagen og komme omkring såvel indendørs som udendørs. I forbindelse med mobilitet sættes fokus på, hvordan borgeren anvender sine færdigheder med eventuelle hjælpemidler i overensstemmelse med egne behov og ønsker for at komme omkring. Der er også fokus på hvordan borgeren oplever sig selvhjulpen i dagligdagen til trods for eventuelle fysiske og/eller psykiske begrænsninger. Hvad er borgerens færdigheder og udfordringer, hvilken støtte får borgeren, og hvordan bidrager det til et bedre liv for borgeren? Tag stilling til om nedenstående emner er relevante at beskrive: Selvindsigt fx Hvordan er borgerens indsigt i sin fysiske formåen? Komme omkring fx Hvordan vurderes borgerens evne til at komme omkring, færden, orienteringsevne, trafiksikkerhed og kendskab til hverdagens risici? Fysiske færdigheder fx Hvordan vurderes borgerens fysiske færdigheder og fysisk udvikling? Guidende spørgsmål Hvis det er relevant, beskriv borgerens færdigheder/udfordringer samt udviklingspotentiale fx ud fra nedenstående spørgsmål: Selvindsigt fx Hvordan er borgerens indsigt i sine fysiske færdigheder og begrænsninger? Hvordan udviser borgeren motivation for at udvikle sine fysiske færdigheder? Hvordan tager borgeren initiativ til at udvikle sine fysiske færdigheder? Fysiske færdigheder og kommen omkring fx Hvordan er borgerens finmotoriske kompetencer? Hvordan er borgerens grovmotoriske kompetencer fx spise og drikkefærdigheder, kondition, kropsholdning? Hvordan er borgerens evne til at gå, stå, løbe, sidde? Har borgeren fysiske handicap som lammelser, rysten, spasticitet, ledstivhed og muskelsvaghed? Hvordan færdes borgeren i bostedet eller dagtilbuddet? Hvordan færdes borgeren i trafikken udenfor botilbuddet eller dagtilbuddet? Hvor, hvornår og hvordan bruger borgeren hjælpemidler som stok, kørestol, skridsikre måtter, specielt bestik? 25

26 7 Personlig pleje Beskrivelse af dimensionen Dimensionen handler om praktiske og hygiejnemæssige opgaver i relation til personen selv (egenomsorg). Herunder af- og påklædning, kropspleje, at bade og vaske sig, samt toiletbesøg, tandbørstning. Der fokuseres på, i hvilket omfang borgeren evner sin personlige pleje, motivationen herfor (som fx. kan være i forhold til at følge en rutine), samt borgerens indsigt i behovet for personlig pleje generelt. Hvad er borgerens færdigheder og udfordringer, hvilken støtte får borgeren, og hvordan bidrager det til et bedre liv for borgeren? Tag stilling til om nedenstående emner er relevante at beskrive: Færdigheder fx Hvordan anvender borgeren sine færdigheder i forhold til at varetage egen personlige pleje? Motivation og vilje fx Hvordan er borgerens motivation og vilje til at udføre personlig pleje? Forståelse fx Hvordan er borgerens indsigt i forhold vedrørende egen personlige pleje? Guidende spørgsmål Hvis det er relevant, beskriv borgerens færdigheder/udfordringer samt udviklingspotentiale fx ud fra nedenstående spørgsmål: Færdigheder, motivation, vilje og forståelse fx I hvilket omfang er borgeren selvhjulpen omkring sin personlige hygiejne, fx toiletbesøg, renlighed mv.? Bruger borgeren særlige hjælpemidler i forbindelse med personlig pleje? Hvordan er borgerens motivation for personlig pleje? Hvordan tager borgeren initiativ til personlig pleje? Hvordan er borgerens forståelse af nødvendigheden af personlig pleje? Hvordan er borgerens forståelse, motivation og indsigt i sit personlige udtryk fx smykker, parfume, makeup, tøj, barbering, skæg, frisure mv.? 26

27 8 Aktiviteter i dagligdagen Beskrivelse af dimensionen Dimensionen handler om deltagelse i og varetagelse af aktiviteter i både dag- og beskæftigelsestilbud samt i hjemmet. En aktivitet kan fx være at arbejde, dække bord, vande blomster eller vaske tøj. Aktiviteter i dagligdagen kan også vedrøre konkrete praktiske gøremål i hverdagen med fokus på botræning som fx indkøb, håndtering af post, madlavning og rengøring. Hvad er borgerens færdigheder og udfordringer, hvilken støtte får borgeren, og hvordan bidrager det til et bedre liv for borgeren? Tag stilling til om nedenstående emner er relevante at beskrive: Aktivitet fx hvilke aktiviteter har været afprøvet sammen med borgeren? Initiativ fx hvordan udviser borgeren initiativ til at deltage i aktiviteter i dagligdagen? Udførsel/handling fx hvordan evner borgeren at deltage i udførelsen af aktiviteter i dagligdagen? Praktiske gøremål fx hvordan udfører borgeren praktiske gøremål? Guidende spørgsmål Hvis det er relevant, beskriv borgerens færdigheder/udfordringer samt udviklingspotentiale fx ud fra nedenstående spørgsmål: Aktivitet fx Hvilke aktiviteter har været afprøvet sammen med borgeren? Hvordan er den faglige vurdering af borgerens udbytte af aktiviteten og hvorfor? Initiativ fx Hvordan er borgerens motivation til at deltage i aktiviteter i dagligdagen? Hvordan er borgerens initiativ til at deltage i aktiviteter i dagligdagen? Hvordan kan borgerens valg og deltagelse i aktiviteter i dagligdagen beskrives? Hvordan er borgerens forståelse for aktiviteternes formål? Hvordan er borgerens kompetencer til at udføre praktiske gøremål? Udførsel/handling fx Hvordan er borgerens færdigheder til at deltage i aktiviteter? Hvordan er borgerens interesse for at deltage i aktiviteter? Er borgeren i stand til at starte en aktivitet? Er borgeren i stand til at afslutte en aktivitet? Hvordan er borgerens vedholdenhed i en aktivitet? Hvordan er borgerens nysgerrighed i en aktivitet? Praktiske gøremål fx Hvilke konkrete praktiske aktiviteter borgeren deltager i? 27

28 9 Fritid og beskæftigelse Beskrivelse af dimensionen Dimensionen handler om borgerens aktive deltagelse i fritids- og beskæftigelsestilbud ud fra de forudsætninger, borgeren har. Dette omfatter deltagelse i udflugter, fritidsinteresser (svømning, ridning, computerspil etc.), deltagelse i og brug af fritids- og kulturtilbud, herunder om borgeren formår at dyrke sine fritidsinteresser hensigtsmæssigt. Dimensionen handler også om, hvordan borgeren deltager i og profiterer af formelle dagtilbud og aktivitets- og beskæftigelsestilbud samt mere uformelle tilbud, såsom netværks- og klubtilbud. Arbejde refererer til forskellige former for beskæftigelse, herunder job og joblignende tilbud samt beskyttet beskæftigelse. Hvad er borgerens færdigheder og udfordringer, hvilken støtte får borgeren, og hvordan bidrager det til et bedre liv for borgeren? Tag stilling til om nedenstående emner er relevante at beskrive: Beskæftigelse fx hvordan er borgeren i stand til at deltage i arbejdsprocesser i sit dagtilbud? Fritidsinteresser fx hvordan udviser borgeren interesse for fritidsaktiviteter? Deltagelse fx hvordan udviser borgeren interesse for deltagelse dels i fritidsaktiviteter og dels i aktivitets- eller beskæftigelsestilbud? Guidende spørgsmål Hvis det er relevant, beskriv borgerens færdigheder/udfordringer samt udviklingspotentiale fx ud fra nedenstående spørgsmål: Beskæftigelse og deltagelse fx Hvilke konkrete aktiviteter deltager borgeren i? Hvordan er borgerens færdigheder til at deltage i aktiviteter? Hvordan er borgerens interesse for at deltage i aktiviteter? Hvordan er borgeren i stand til at starte aktiviteter? Hvordan er borgeren i stand til at afslutte en aktivitet? Hvordan er borgerens vedholdenhed samt nysgerrighed i en aktivitet? Hvordan er borgerens nysgerrighed i en aktivitet? Hvordan er borgerens fremmøde? Hvordan er borgerens transport til og fra beskæftigelsestilbud? Hvordan vil I vurdere borgerens udbytte af beskæftigelsestilbud? Hvordan skal borgerens støttes for at bibeholde sit udbytte af beskæftigelsestilbuddet? Angiv hvis borgeren er egnet til beskæftigelse eller matrikelløs beskæftigelse. Fritidsinteresser og deltagelse fx Hvilke konkrete aktiviteter deltager borgeren i? Hvordan er borgerens færdigheder til at deltage i aktiviteter? Hvordan er borgerens interesse for at deltage i aktiviteter? Hvordan er borgeren i stand til at starte en aktivitet? Hvordan er borgeren i stand til at afslutte en aktivitet? 28

29 Hvordan er borgerens vedholdenhed i en aktivitet? Hvordan er borgerens nysgerrighed i en aktivitet? Hvordan er borgerens fremmøde til fritids- og beskæftigelsestilbud fx i en fritidsklub? Hvordan prioriterer borgeren brug af fritidsinteresser spil, film gåture mv.? Hvordan vil I vurdere borgerens udbytte af fritidstilbud? Hvordan skal borgerens støttes for at bibeholde sit udbytte af fritidstilbuddet? 29

30 10 Økonomi Beskrivelse af dimensionen Dimensionen handler om borgerens forståelse for penge og tid, forskelle i værdi og forståelsen af nødvendigheden af opsparing for at købe noget ønsket. Forståelse for penge og økonomi handler også om, i hvilket omfang borgeren er i stand til at varetage egne økonomiske interesser hensigtsmæssigt, og om han/hun viser forståelse for sammenhæng mellem adfærd og udgifter/forbrug. Evnen til at følge og afvige fleksibelt fra et budget, herunder vurdere relevante udgifter, har ligeledes betydning for at kunne håndtere egen økonomi og være økonomisk selvhjulpen. Hvad er borgerens færdigheder og udfordringer, hvilken støtte får borgeren, og hvordan bidrager det til et bedre liv for borgeren? Tag stilling til om nedenstående emner er relevante at beskrive: Værdiforståelse fx hvordan er borgerens forståelse for penges værdi? Forvalte egen økonomi fx hvordan er borgerens evner i forhold til at forvalte egen økonomi? Tidsforståelse fx hvordan er borgerens forståelse for at forvalte egen økonomi over tid? Guidende spørgsmål Hvis det er relevant, beskriv borgerens færdigheder/udfordringer samt udviklingspotentiale fx ud fra nedenstående spørgsmål: Værdiforståelse fx Kender og forstår borgeren tallene 0-9, eller flere? Kan borgeren de 4 regnearter eller flere (Plus, minus, gange og dividere) Hvordan er borgerens forståelse for pengenes værdi og bytteværdi? Tidsforståelse fx Hvordan er borgerens forståelse for at forvalte egen økonomi over tid? Hvordan er borgerens forståelse for at sparre op til større indkøb? Forvalte egen økonomi fx Hvordan er borgerens viden og forståelse for egne indtægter og udgifter? Får borgeren kontanthjælp, pension, løn eller andet? Administrerer borgeren egen økonomi? Administrerer andre borgerens økonomi? Øvrige forhold Hvis der er andre emner eller oplysninger, der er relevant at beskrive omkring borgeren, som ikke fremgår andre steder kan de skrive her. 30

31 Øvrig dokumentation Vejledning 3. del Magtanvendelse Formål Kommunen har pligt til at yde den nødvendige omsorg over for sine borgere. Omsorgspligten gælder, uanset om den pågældende samtykker i at modtage omsorgen, men må ikke udøves med fysisk magt. Borgeren har ret til at afslå hjælpen. Med udgangspunkt i hvad der er væsentligt for borgeren, skal medarbejderne finde frem til en måde, borgeren ønsker at modtage hjælpen på. På den måde lever medarbejderen op til omsorgspligten. Servicelovens opregner de undtagelser og tilfælde, hvor der kan tillades anvendelse af magt over for borgeren. I tilfælde hvor en borger aktivt modsætter sig, dvs. fysisk, skal hjemlen til indgreb findes i servicelovens kapitel 24. Hovedreglen er, at en magtanvendelse altid sker ud fra princippet om mindst mulig indgriben. Er det absolut nødvendigt at holde fast i en borger, skal det ske så skånsomt som muligt. Borgeren eller dennes pårørende har ret til at klage over brugen af magtanvendelse, og den myndighed, der har handleforpligtigelsen i forhold til borgeren, skal have indberettet magtanvendelse for at kunne foretage en vurdering af borgerens situation. Indhold I tilfælde hvor der er sket en magtanvendelse, skal medarbejderen samme dag udfylde et skema til indberetning af magtanvendelsen sammen med sin leder. Skemaet udfyldes og underskrives af det personale, som har været involveret i magtanvendelsen, og evt. af nærmeste leder. Hvis flere medarbejdere har været med til at fastholde en borger, er det den medarbejder, som har haft den mest aktive rolle i fastholdelsen, som udfylder indberetningen. Lederen af tilbuddet skal altid underskrive og angive sine bemærkninger og sin vurdering af indgrebets lovlighed. Også den fastholdte borgers bemærkninger skal angives. Skemaet skal indsendes i overensstemmelse med den frist, der er anført på skemaet. Magtanvendelse skal dokumenteres i borgerens journal i CSC Social, og der skal laves en pædagogisk plan for, hvordan der arbejdes forebyggende, fx med konkrete handleanvisninger til konflikthåndtering eller til at undgå selvskadende adfærd. Læs nærmere om regler og retningslinjer om magtanvendelse og find skemaer mv.[indsæt link] 31

32 Medicin De enkelte centre/tilbud har udpeget, hvilke medarbejdere der har kompetencer til og ansvar for at varetage opgaver omkring håndtering af borgerens medicin. Formål I de tilfælde hvor lægen har vurderet, at borgeren har behov for hjælp til medicinhåndteringen, aftaler medarbejdere i botilbuddet med den enkelte borger, hvordan medicinhåndteringen bedst foretages. Det anbefales, at der udarbejdes en medicinhåndteringsaftale for den konkrete borger, der beskriver i hvilket omfang, borgeren skal have hjælp til medicinhåndteringen; om borgeren fx skal have hjælp til ophældning, indtagelse, opbevaring, evt. særlige forhold m.m. Aftalen skal altid være dokumenteret med indhold, dato og initialer. Indsatsen i forhold til den medicinske behandling vil variere fra borger til borger og kan handle om hjælp til håndtering af medicin, motivation til opstart af medicinsk behandling, at medvirke til at skabe forståelse hos borgeren for vigtigheden i at efterleve lægens ordination, hjælp til at få indarbejdet daglig rutiner i forhold til medicinindtagelsen, motivere til samarbejde med lægen m.m. Medarbejderne skal løbende kunne vurdere borgerens behov for hjælp og støtte til medicinhåndtering. Medarbejderne skal være opmærksomme på, at borgerens behov kan ændre sig, og de skal om nødvendigt gribe forebyggende ind og f.eks. tage kontakt til lægen, hvis der er risiko for borgerens sikkerhed. Indhold Borgerens aktuelle medicin fremgår af medicinoversigten under medicinmodulet i CSC Social. Der skal løbende følges op på medicinens virkning og eventuelle bivirkninger, og disse skal løbende dokumenteres under daglige notater i CSC Social. Når et notat oprettes i CSC Social med anvendelse af et eller flere ledeord, kan notatet relateres til tidligere dokumentation vedrørende samme behandling, og det vil være muligt nemt at skabe sig et overblik over en given behandling. Eksempel: Hvis en borger fx har diabetes, dokumenteres dialogen med lægen ved brug af ledeordene: Sundhed + Kroniske sygdomme, evt. med henvisning til et standardnotat i forhold til en evt. medicinordinationen, af hvilken den ønskede effekt fremgår. Evaluering af behandlingens virkning og evt. bivirkninger dokumenteres ved at bruge samme ledeord. 32