Guide. for hjemmepleje-sygehus standarder

Transkript

1 Guide for hjemmepleje-sygehus standarder Indlæggelsesrapport XDIS16 Plejeforløbsplan XDIS21 Melding om færdigbehandling XDIS19 Udskrivningsrapport XDIS18 MC-S230 / REVIDERET UDGAVE JUNI 2013

2 2 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Indholdsfortegnelse Sådan læser du guiden... 4 Forord... 5 Hvad er de nye MedCom hjemmepleje-sygehus standarder?... 6 Formål for brug af MedCom hjemmepleje-sygehus standarder... 7 Teknisk formål... 7 Historien bag MedComs kommunikationsstandarder... 8 MedCom HTML-visning... 9 Funktionsevne Funktionsevneskema Fælles Sprog Brug af gradienter Kommunernes brug af funktionsevne Vejledende anbefalinger til it-leverandører om udvikling af standarderne Bemærkninger til funktionsevne Bemærkninger til medicin Bemærkninger om hjemmepleje-sygehus standarderne Lovgivning vedr. videregivelse af helbredsoplysninger Samtykke ved advis-udveksling Samtykke ved udveksling af hjemmepleje-sygehus standarder Indlæggelsesrapporten Anvendelse af elektronisk indlæggelsesrapport Formål for indlæggelsesrapporten Bemærkninger til indlæggelsesrapporten Sådan udfylder du indlæggelsesrapporten Trin for trin-guide til indlæggelsesrapporten... 21

3 Indholdsfortegnelse 3 Plejeforløbsplanen Anvendelse af plejeforløbsplan Formål for plejeforløbsplanen Bemærkninger til plejeforløbsplanen Sådan udfylder du plejeforløbsplanen Trin for trin-guide til plejeforløbsplanen Melding om færdigbehandling Anvendelse af melding om færdigbehandling Formål for melding om færdigbehandling Bemærkninger til melding om færdigbehandling Sådan udfylder du melding om færdigbehandling Trin for trin-guide til melding om færdigbehandling Udskrivningsrapporten Anvendelse af udskrivningsrapport Formål med udskrivningsrapporten Bemærkninger til udskrivningsrapporten Sådan udfylder du udskrivningrapporten Trin for trin-guide til udskrivningsrapporten Bilagsoversigt Bilag 1: Ordliste Bilag 2: Flowskema indlæggelser og udskrivninger Bilag 3: Funktionsevne og gradienter Bilag 4: Sammenstilling af Fælles Sprog versioner og God Sagsbehandling Bilag 5: Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Bilag 6: Link til sundhedsaftaler Bilag 7: Sundhedsloven, kap. 9, Bilag 8: National Kommune-Sygehus arbejdsgruppe... 71

4 4 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Sådan læser du guiden Denne guide henvender sig til sundhedsfagligt personale i primær og sekundær sektor, som er henholdsvis afsendere og modtagere af indlæggelses- og udskrivningsrapporter samt plejeforløbsplaner. Administrativt personale og it-personale i kommuner og på sygehuse, som har berøring med MedComs standarder kan med fordel læse med, da guiden giver anbefalinger til implementering og anvendelse af MedComs standarder til indlæggelses- og udskrivningsforløb, for borgere som modtager hjemmehjælp, sygepleje og træning i kommunen. Herudover indeholder guiden en beskrivelse af baggrunden for kommunikationsstandarderne til indlæggelses- og udskrivningsforløb, som kan læses efter interesse. Systemleverandører til kommunernes omsorgssystemer og til sygehusenes elektroniske patientjournalsystemer kan hente nyttige oplysninger og anbefalinger vedr. udvikling af standarderne i eksisterende it-systemer. Udgivet af MedCom oktober Revideret marts 2012 og juni 2013 Tekst: Dorthe Skou Lassen, Jeanette Jensen Redigering og tilrettelægning: arki tekst kommunikation Fotos: Colourbox (side 8, 26, 34, 42 og 72), Creas (side 1, 11 og 38) Layout: Christen Tofte Grafisk Tegnestue Tryk: Oberthur Grafisk Oplag: 1. udgave 400, 2. udgave 3.000, 3. udgave Online-version: Web2it ISBN:

5 Forord 5 Forord MedCom har i samarbejde med en national sygehus-hjemmepleje arbejdsgruppe udarbejdet kommunikationsstandarder, som kan anvendes i kommunikationen mellem hjemmepleje og sygehus i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Kommunikationsstandarderne understøtter anden generation af sundhedsaftalerne, Derved sikres det, at vigtige oplysninger ikke går tabt i overgangen mellem primær og sekundær sundhedssektor og det bliver mere håndterbart at overholde de indgåede sundhedsaftaler. F.eks. bliver det nemmere for kommunerne at få overblik og holde styr på færdigbehandlede borgere på sygehusene. I blev standarderne pilotafprøvet i 3 regioner og 11 kommuner. På baggrund af pilotafprøvningen og de første erfaringer fra fuld drift er der foretaget nogle rettelser og tilføjelser af standarderne, så der sikres optimal anvendelse. De opdaterede standarder tages i brug i regioner og kommuner i løbet af 2013 og nærværende guide er derfor blevet opdateret, så den svarer overens med de opdaterede standarder. Nationalt fokusområde Fra national side har både Kommunernes Landsforening, KL, og Regionernes Sundheds-it, RSI, fokus på, at it-redskaber og itkommunikation skal understøtte sammenhængende patientforløb. I KL s Den Fælleskommunale Digitaliseringsstrategi er udbredelse af MedComs standarder således et indsatsområde. RSI arbejder med otte pejlemærker i Pejlemærker for Sundheds-it 2010, og et af dem er, at MedComs kommunikationsstandarder skal være fuldt udbredt i regionernes sygehuse inden udgangen af Fuld udbredelse af MedComs standarder indgår også i den nye digitaliseringsstrategi for sundhedsvæsenet , som er udkommet juni 2013.

6 6 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Hvad er de nye MedCom hjemmepleje-sygehus standarder? Fig. 1. Viser de fire nye standarder til kommunikation mellem kommune og sygehus. Disse suppleres med korrespondancemeddelelse undervejs i forløbet (de røde pile). De nye MedCom hjemmepleje-sygehus standarder dækker over fire kommunikationsstandarder til udveksling af vigtige oplysninger under en borgers indlæggelses- og udskrivningsforløb. Beskrivelse og scoring af borgerens funktionsevne er et centralt sundhedsfagligt redskab i kommunikationsstandarderne, som vil medvirke til at skabe overblik over forløbet. En kort præsentation af de fire standarder: l Indlæggelsesrapporten er en kort beskrivelse af borgerens helbredstilstand umiddelbart inden indlæggelsen. Den første rapport fra kommunen sendes automatisk på baggrund af indlæggelsesadvis fra sygehuset, men da den ikke kan indeholde alle relevante oplysninger, kan der være behov for efterfølgende at sende en mere opdateret version med yderligere relevante oplysninger, eksempelvis ændringer i borgerens funktionsevne. l Plejeforløbsplanen har til formål at oplyse borgerens hjemkommune, om der er sket ændringer i borgerens funktionsevne/plejebehov inden hjemsendelsen. Plejeforløbsplanen kan tillige fungere som adviseringsredskab i forhold til indgåede sundhedsaftaler. l Melding om færdigbehandling er en administrativ servicemeddelelse, som sikrer, at borgerens hjemkommune får besked om, at borgeren er registreret færdigbehandlet på sygehuset. Den elektroniske færdigmelding bevirker, at kommunerne kan få et overblik over, hvilke borgere der er meldt færdigbehandlet og dermed klar til hjemtagelse. l Udskrivningsrapporten indeholder relevante sundhedsfaglige oplysninger vedrørende borgerens aktuelle indlæggelse herunder evt. ændringer i medicin og funktionsevne. It-understøttelse af sundhedsaftaler i forbindelse med indlæggelse og udskrivning Indlæggelsesrapport Korrespondance ad hoc Plejeforløbsplan Korrespondance ad hoc Melding om færdigbehandling Udskrivningsrapport

7 Formål for brug af MedCom hjemmepleje-sygehus standarder 7 Formål for brug af MedCom hjemmepleje-sygehus standarder l Hjemmepleje-sygehus kommunikationsstandarderne skal understøtte den kommunikation, som er nødvendig mellem hjemmeplejen og sygehusenes plejepersonale i forbindelse med indlæggelse og udskrivning. Rammen for, hvilken information der skal udveksles, vil ofte være beskrevet i den enkelte regions og kommunes sundheds- og samarbejdsaftaler. l Understøttelse af en lettere struktureret beskrivelse af funktionsevne, da status for funktionsevne bidrager til den sundhedsfaglige medarbejders overblik over borgerens/patientens evne til egenomsorg. Samtidig skal brugen af den lettere strukturerede beskrivelse bidrage til en fælles dokumentations- og forståelsesramme på tværs af sektorer. l Brug af elektroniske kommunikationsstandarder skal bidrage til at lette den skriftlige dokumentation, bidrage til at reducere antallet af telefonopkald, samt bidrage til at brug af fax til udveksling af personfølsomme oplysninger ophører. Teknisk formål l Understøtte kommunikation af meddelelser, som er baseret på XML-standarder hos både afsender og modtager. l Sikre, at VANS-leverandører og hjemmepleje-sygehus leverandører kan udveksle meddelelser via MedComs kuvertstandard Den Gode VANS Envelope. Standarderne udarbejdes i XMLformat, da hovedparten af leverandørerne inden for hjemmeplejesygehus samarbejdet er velbevandrede i XML-teknologierne. De automatiserede advis-meddelelser: indlæggelsesadvis, indlæggelsessvar og udskrivningsadvis findes i både XML- og edifact-format. l Det skal pointeres, at telefonisk kontakt aldrig vil kunne erstattes fuldt ud af skriftlig kommunikation.

8 8 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Historien bag MedComs kommunikationsstandarder MedComs nye XML hjemmepleje-sygehus standarder omfatter indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan, melding om færdigbehandling og udskrivningsrapport. Sammen med korrespondancemeddelelser og de automatiserede advis-meddelelser; indlæggelsesadvis, indlæggelsessvar og udskrivningsadvis, har de til formål at understøtte den kommunikation, som finder sted mellem hjemmepleje og hospitalspersonale i forbindelse med indlæggelse og udskrivning, når der er behov for at udveksle data mellem hjemmepleje og sygehus. Regioner og kommuner indgår sundhedsaftaler, som suppleres med lokale samarbejdsaftaler. MedCom har i samarbejde med en national sygehus-kommune arbejdsgruppe foretaget en opdatering af hjemmepleje-sygehus standarderne fra år 2002, således at de passer til kommunikationsbehovet, som bliver initieret af anden generation af sundhedsaftalerne fra år I forbindelse med arbejdet i den nationale sygehus-kommune arbejdsgruppe, har der løbende været en diskussion om, hvad kommunikationsstandarden angående forløb på sygehuset, skulle hedde. I en region har man arbejdet med begrebet forløb, mens man i flere andre regioner har brugt begrebet varsling. Sluttelig er man i arbejdsgruppen blevet enige om, at standarden skal hedde plejeforløbsplan, da ordet plejeforløbsplan signalerer sammenhængen i et patientforløb.

9 Historien bag MedComs kommunikationsstandarder 9 MedCom HTML visning For at give et indtryk af, hvilke data der kan være i standarderne, har MedCom lavet en HTML-visning af dataindholdet i XML-skemaet for alle fire standarder. HTML-visningen kan også anvendes som testværktøj af udviklere og projektledere, når dette bliver relevant. Hjemmepleje-sygehus standarderne er lagt på MedComs test-hjemmeside og testcenter Det skal pointeres, at MedComs HTML-visning er simpel og ikke har sammenhæng til den visning, som leverandørerne udvikler i deres systemer. HTML-visning ligner en blanketpræsentation, selvom standarderne ikke er en blanket. MedComs HTMLvisning er heller ikke en printervenlig version af standarderne. Via nedenstående links kan en HTML-visning af alle standarderne ses: Indlæggelsesrapporten (XDIS16): Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_16/eksempel-complete.xml Plejeforløbsplan (XDIS21): Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_21/eksempel-complete.xml Melding og færdigmelding (XDIS19): Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_19/eksempel-complete.xml Udskrivningsrapport (XDIS18): Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_18/eksempel-complete.xml

10 10 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Funktionsevne Fig. 2. Funktionsevneskema. I den seneste årrække har der været tiltagende fokus på kvalitetsstandarder i det danske sundhedsvæsen. En af de indikatorer, som går igen til monitorering af kvalitet er begrebet funktionsevne. Funktionsevne indgår både i flere af sygdomsområderne i Det nationale Indikatorprojekt samt i flere landsdækkende kliniske databaser. Funktionsevne anvendes til at beskrive personers evne til at klare daglige Funktion Score Beskrivelse Personlig hygiejne a. bade b. vaske sig Af og påklædning Toiletbesøg Mobilitet inde a. flytte sig b. færdes i egen bolig Drikke Spise Lave mad Sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter Forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne aktiviteter. Har en person f.eks. haft et funktionsevnetab pga. af sygdom vil det ofte bevirke, at personen har vanskeligt ved at udføre aktiviteter relateret til den pågældende funktionsevne. Udveksling af oplysninger om funktionsevne på tværs af sektorer vil give plejepersonalet et værdifuldt grundlag for at tilrettelægge plejen af patienten, så funktionsevner kan bevares og potentielle udviklingsmuligheder understøttes. Funktionsevne indgår i alle hjemmeplejesygehus standarder, med undtagelse af Melding om færdigbehandling. Funktionsevnen vil derfor afspejle det forløb, patienten gennemgår fra indlæggelse til udskrivning. Kommunen kan på baggrund af opdateret funktionsevne fra sygehuset planlægge indsatsen i hjemmet. Se skema for funktionsevne, fig. 2.

11 Funktionsevne 11 Fælles Sprog Skemaet til funktionsevne i standarderne tager udgangspunkt i Fælles Sprog II, som er udviklet efter principper i ICF, International Classification of Function. ICF er en WHO-klassifikation til International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. ICF kan anvendes på tværs af fag og sektorer. Sundhedsstyrelsen har udgivet en vejledning til brug af ICF i dansk praksis. Publikationen kan downloades som pdf (brug link 1 nederst på siden). Den nationale sygehus-kommune gruppe har besluttet at tage udgangspunkt i Fælles Sprog II som fælles forståelsesramme i samarbejdet mellem hjemmepleje og sygehus. Læs mere på KL s hjemmeside (brug link 2 nederst på siden). Link 1. Link 2.

12 12 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Brug af gradienter For hver aktivitet i funktionsevneskemaet vælges ét niveau fra listen for at angive funktionsevnen: ikke vurderet (9) ingen/ubetydelige (0) lette (1) moderate (2) svære (3) totale (4) Nedenstående oversigt (fra Fælles Sprog II) viser, hvordan de enkelte gradienter kan forstås. Det sker ved en vurdering af, i hvilken grad patienten er den aktive, samt af hvor stort behovet er for personassistance. I Bilag 3 til denne guide findes en udførlig oversigt over, hvordan gradienter anvendes til scoring af funktionsevneniveau. Funktionsniveauer 0 Ingen/ubetydelige begrænsninger 1 Lette begrænsninger 2 Moderate begrænsninger 3 Svære begrænsninger 4 Totale begrænsninger Borgeren er selvstændig og har ikke behov for personassistance for at udføre aktiviteten. Borgeren er den aktive part og kan med let personassistance udføre aktiviteten. Borgeren er den aktive part og kan under forudsætning af moderat personassistance udføre aktiviteten. Borgeren deltager og kan under forudsætning af omfattende personassistance udføre aktiviteten. Borgeren er ude af stand til at udføre aktiviteten og har brug for fuldstændig personassistance. Fig. 3. Kilde: Fælles Sprog II, side 24, KL, 1. udgave, juli Link: aspx

13 Funktionsevne 13 Kommunernes brug af funktionsevne Mange kommuner anvender i dag funktionsvurdering i omsorgssystemet, EOJ (Elektronisk Omsorgs Journal), som en del af visitators arbejdsredskab til at lave en faglig dokumentation for myndighedsafgørelsen om hjemmehjælp og evt. også træning og sygepleje. Opdatering af funktionsvurdering sker i mange kommuner i forbindelse med nye afgørelser og revisitation, og ikke løbende ved justering i allerede bevilgede ydelser. Funktionsvurderingen i EOJ kan have forskellig opsætning alt efter om udgangspunktet er Fælles Sprog I, II eller principper fra God Sagsbehandling 1. Flere kommuner har udviklet funktionsevneskema i EOJ, som skal anvendes af udfører 2 i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen. Udveksling af oplysninger om borgers funktionsevne i hjemmepleje-sygehus standarderne betyder, at kommunerne skal overveje: l Om mapning fra nuværende funktionsvurdering i EOJ er mulig i forhold til funktionsevneskema i MedCom-standard, herunder evt. justere og tilpasse til MedCom-standard. l Såfremt mapning fra nuværende funktionsvurderingsskema i EOJ til automatisk genereret indlæggelsesrapport anvendes, skal det sikres, at opdatering af funktionsvurderingen sker i takt med, at der sker ændringer i borgerens funktionsniveau. l At udvikle et nyt funktionsevneskema i EOJ, som anvendes af udfører. 3 Mange kommuner anvender i funktionsvurderinger klassifikationen: Ikke relevant. Den vil i forhold til klassifikationerne i hjemmepleje-sygehus funktionsevneskemaet blive vist som ej vurderet. I Bilag 4 til denne guide findes en sammenstilling af funktionsvurdering og ydelser, i de forskellige versioner af Fælles Sprog og God Sag. 1 Læs mere på Servicestyrelsens hjemmeside. Link til god sagsbehandling: 2 Udfører dækker hjemmepleje og hjemmesygeplejepersonale. 3 Eksempelvis har Odense og Fredericia valgt at oprette særskilt funktionsevneskema til brug for udfører.

14 14 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Vejledende anbefalinger til it-leverandører om udvikling af standarderne Dette afsnit beskriver primært, hvilke hensyn it-leverandører af hjemmepleje-sygehusstandarderne anbefales at tage ved udvikling af standarderne. Bemærkninger til funktionsevne Det skal være tydeligt, når der er foretaget ændringer i funktionsevnevurderingen, angivet ved dato og enhed i kommune eller sygehus. For hver aktivitet skal kunne vælges ét niveau fra listen for at angive funktionsevnen. Anvendelse af tallene vil lette overblikket i brugergrænsefladen. ikke vurderet (9) ingen/ubetydelige (0) lette (1) moderate (2) svære (3) totale (4) 9 (ikke vurderet) skal være forvalgt som default. Det anbefales enten at anvende en dropdown box eller radio buttons til angivelse af funktionsevne. Bemærkninger til medicin l Der er mulighed for at medsende medicinoplysninger. Dette vil dog kun være relevant, indtil det nationale fælles medicinkort (FMK) bliver tilgængeligt. Læs mere om FMK via National Sundheds-it, NSI det tidligere Digital Sundhed. Se link nederst på siden. 1 l Medicindata skal kun oplyses, hvis borgeren har en ydelse på medicingivning og/eller medicinadministration. l Medicinoplysninger skal være grundige og fyldestgørende og bør derfor indeholde: kur bør oplyses med seponeringsdato. det bør oplyses om medicinen er pn., samt hvor mange gange det må gives pn. dispenseringsform, indgivelsesmåde/ -form og om efter skema bør oplyses indikation og generisk stof bør oplyses. l Under feltet Ansvar kan det oplyses, om kommunen har ansvar for medicinering. Informationen kan udledes fra borgerens tildelte ydelser. 1

15 Vejledende anbefalinger til it-leverandører om udvikling af standarderne 15 l Cave oplyses i et lille fritekstfelt data findes ofte registreret i EOJ. l Borgerens apotek-data findes ofte registreret i EOJ. Bemærkninger om hjemmeplejesygehus standarderne l Det skal fremgå i indlæggelsesrapporten, om den er autogeneret eller manuelt opdateret (se hvordan i trin for tringuiden side 24). l Oplysning om borgerens ydelser i kommunen i indlæggelsesrapporten skal kunne tydes nemt af modtager (anvend f.eks. ikke interne pakkekoder), og det er ønskeligt, at det fremgår med hvilken hyppighed/frekvens, fordelt på uger, dage og vagter. l Standarderne kan anvendes på psykiatriområdet de er dækkende for indlæggelser generelt. l Det anbefales at sygehusets it-system sender melding om færdigbehandling automatisk, når en patient registreres færdigbehandlet i EPJ/PAS systemet. l Hvis der ved overflytning til andet sygehus eller sygehusafdeling igen sendes et indlæggelsesadvis til kommunen, vil det udløse, at den automatisk generede indlæggelsesrapport afsendes på ny. Såfremt kommunen allerede har sendt en manuelt opdateret indlæggelsesrapport til indlæggelsesrapporten, bør denne sikres videresendt internt mellem sygehusafdelinger eller sygehuse. l Der er stort sammenfald i dataindholdet for indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan og udskrivningsrapporten. Det anbefales derfor, at ændringer i den ene automatisk slår igennem i den anden. l Det anbefales, at udskrivningsrapporten påbegyndes ved indlæggelsen. Data til udskrivningsprocessen kan fødes fra indlæggelsesrapporten.

16 16 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Lovgivning vedr. videregivelse af helbredsoplysninger Samtykke ved advis-udveksling Udveksling af indlæggelses og udskrivelsesadviser mellem kommune og sygehus kan ske uden borgernes samtykke, jf. retssikkerhedsloven 12c, såfremt en borger modtager hjemmehjælp, sygepleje, forebyggende hjemmebesøg, træning, madservice eller sygedagpenge. Udveksling af adviser må ikke ske vedr. borgere, som alene modtager hjælpemidler fra kommunen. Samtykke ved udveksling af hjemmepleje-sygehus standarder Udveksling af borgerens helbredsoplysninger mellem kommune og sygehus i form Retssikkerhedsloven 12c: Til brug for tilrettelæggelsen af omsorgsopgaver m.v. efter kapitel 16* i lov om social service, lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre m.v. og sundhedsloven samt til brug for opfølgning af sager efter 8 10 i lov om sygedagpenge kan kommunalbestyrelser og sygehuse udveksle oplysninger om indlæggelse på og udskrivning fra sygehuse af borgere i kommunen. Udvekslingen kan ske automatisk og uden borgerens samtykke. *Kapitel 16 i lov om social service omfatter samt af indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan og udskrivningsrapport kræver som udgangspunkt, at borgeren giver sit samtykke, jf. lovgivning om videregivelse af helbredsoplysninger, kap. 9 i Sundhedsloven. Samtykket kan være mundtligt eller skriftligt. Grundlæggende skelnes i Sundhedslovens kapitel 9 mellem, om der er tale om indhentning af oplysninger eller videregivelse af oplysninger. I forhold til hjemmeplejesygehus standarderne er der tale om videregivelse af oplysninger. Derudover skelnes mellem, om der er tale om udveksling af oplysninger i forbindelse med et behandlingsforløb, eller om der er tale om videregivelse af oplysninger til andre formål. Ved anvendelse af hjemmepleje-sygehus standarderne kan der være eksempler, hvor der er brug for udveksling af oplysninger, uden at der er tale om, at en behandling foregår på tværs af sektorer. F.eks. hvis en borger i kommunen modtager hjemmehjælp til personlig pleje og praktisk bistand efter Serviceloven, men i øvrigt ikke modtager nogen form for behandling eller sygepleje i kommunen og heller ikke skal gøre det, efter endt behandling på sygehuset. Her vil videre-

17 Lovgivning vedr. videregivelse af helbredsoplysninger 17 givelsen af oplysninger ikke ske i forhold til en fortsat behandling på tværs af sektorer, men oplysninger om borgerens behov for basal pleje er nødvendig, for at sygehuset kan varetage denne under indlæggelsen. Det samme gælder ved udskrivning af borgere, som i kommunen ikke forventes at modtage pleje og behandling ud over hjemmehjælp efter Serviceloven. Når der er tale om videregivelse af helbredsoplysninger i et behandlingsforløb på sundhedsområdet, er det Sundhedslovens 41, der skal anvendes. Når der er tale om videregivelse af oplysninger til andre formål, er det Sundhedslovens 43, der gælder. Videregivelse af oplysninger uden borgerens samtykke Videregivelse af oplysninger ved både behandlingsforløb og videregivelse til andre formål kan ske uden borgerens samtykke såfremt: l ( 43) Det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives, og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling. l ( 43) Videregivelsen er nødvendig for berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre. Borgeren har ret til at frabede sig, at ovenstående udveksling af oplysninger finder sted. Praksis vedr. håndtering af samtykke i forhold til den automatisk sendte indlæggelsesrapport fra kommunens EOJ-system, vil således håndteres som en videregivelse uden borgerens samtykke jf. 41 og 43 s betingelser for dette. Sundhedslovens kapitel 9, 40 44, er med som bilag 7 til denne guide. l ( 41) Det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov.

18 18 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Indlæggelsesrapporten Anvendelse af elektronisk indlæggelsesrapport Indlæggelsesrapporten sendes fra kommunen, når en borger indlægges på et sygehus, da sygehuspersonalet har brug for relevante sundhedsfaglige oplysninger fra kommunen for at kunne iværksætte den bedst mulige behandling og pleje af patienten og for at kvalificere dialogen mellem sygehus og kommune. Det drejer sig om oplysninger om hjemmeplejeydelser, hjælpemidler, medicin, funktionsevne, resumé af helbredstilstand, årsag til indlæggelse og stamdata. Indlæggelsesrapporten afsendes automatisk, når der modtages et indlæggelsesadvis i kommunens EOJ-system vedr. borgere, som modtager hjemmehjælpsydelser og/ eller hjemmesygepleje. Indlæggelsesrapporten opdateres manuelt med oplysninger om årsag til indlæggelse og oplysninger om aktuel helbredstilstand. Den opdaterede indlæggelsesrapport fremsendes til sygehuset efter indlæggelse af hjemmeplejeklient i overensstemmelse med de lokale sundhedsaftaler, eksempelvis senest 24 timer efter indlæggelsen. Formål for indlæggelsesrapporten l At give orientering om status ved indlæggelse ud fra de data, som findes i kommunens omsorgssystem, EOJ, herunder borgerens aktuelle funktionsevne. l At oplyse om forhold i forbindelse med indlæggelsen. l At give sygehuspersonalet mulighed for at vurdere omfanget af de ydelser, som borgeren fik før indlæggelse. l At fungere som grundlag for sygehuspersonalets advisering af kommunen, om ændringer i borgerens behov for hjælp. Bemærkninger til indlæggelsesrapporten l Indlæggelsesrapporten skal kunne genereres og sendes automatisk, når hjemmeplejen modtager et indlæggelsesadvis fra sygehuset. Der skal være mulighed for efterfølgende at sende en manuelt opdateret version af indlæggelsesrapporten. Det skal være muligt at vælge, om indlæggelsesrapporten skal sendes automatisk eller ej.

19 Indlæggelsesrapporten 19 l Indholdet i en automatisk genereret indlæggelsesrapport skal kunne vises lokalt i EOJ. l Det skal være muligt at sende en indlæggelsesrapport uafhængigt af, om man har modtaget et indlæggelsesadvis. l Ved annullering og rettelser i indlæggelsesadvis skal der ikke sendes ny indlæggelsesrapport. l Kontaktdata er de samme, som anvendes i indlæggelsessvar: Indlæggelsesadvis D2030C DIS20. NotificationOfAdmission XD2030C XDIS20: Det anbefales at indsætte kontaktinformationer, så hele døgnet er dækket. Kontaktinformationerne skal ikke være på personniveau, men på afdelinger, vagtrum osv. l Det skal være tydeligt for modtager, om indlæggelsesrapporten er autogenereret eller manuelt opdateret. l Ydelser oplyses på relevant niveau mht. personlig pleje, praktisk bistand, træning og sygeplejeydelser. Ved brug af pakker skal de oversættes til relevant klassifikation ifht. personlig pleje og praktisk bistand. I oplysning om ydelser indgår hyppighed og fordeling på dage, uger og hele døgnet. l Afsendelse af automatisk genereret indlæggelsesrapport fordrer, at data i EOJ i videst muligt omfang er valide og opdaterede. l Såfremt sygehuset ikke modtager en indlæggelsesrapport på en indlagt patient, og det skønnes af sygehuspersonalet, at patienten ved senere udskrivning vil have et behov for ydelser fra kommunen, skal sygehuset sende en plejeforløbsplan til kommunen. l Der bør laves aftaler i mellem region og kommuner om tidshorisonten for afsendelse af indlæggelsesrapporten, såfremt den ikke sendes automatiseret, samt hvornår en evt. opdateret version skal sendes til sygehuset. Sådan udfylder du indlæggelsesrapporten Indlæggelsesrapporten vil have forskelligt udseende alt efter, hvilket EOJ-system den afsendes fra. Mange felter i indlæggelsesrapporten vil være udfyldt automatisk, ved at eksisterende data i EOJ er overført til indlæggelsesrapporten. Der kan være lokale forskelle fra kommune til kommune. Der kan også være felter i eksemplet

20 20 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder på side 21 24, som ikke er synlige for brugeren. I eksemplet er der i flere felter et rødt M, som står for mandatory. Det betyder, at det er teknisk påkrævet for forsendelsen af standarden, at der er udfyldt data i det pågældende felt. Hvilke data sendes i den automatisk genererede indlæggelsesrapport? Denne oversigt er vejledende, da der kan være forskel på, hvilke data de enkelte kommuner medsender i den automatisk generede indlæggelsesrapport: l Oplysninger om borger; navn, cpr.-nr., adresse l Kontaktdata i kommunen l Pårørende l Medicinoplysninger l Oplysninger om ydelser i hjemmehjælp, hjemmesygepleje og træning l Funktionsevne l Hjælpemidler l Årsag til aktuel indlæggelse l Kommentarer til ydelser l Kommentarer vedr. hjælpemidler l Kommentarer vedr. medicin, f.eks. hvornår der sidst er givet pn. medicin Ved den manuelle opdatering skal du være særlig opmærksom på følgende felter: l At pårørende er korrekt opdateret l At det fremgår, om pårørende er informeret om indlæggelsen 4 l At give oplysninger om årsag til indlæggelsen l At medicindata er opdaterede, evt. tilføje oplysninger om aktuel givning af pn. medicin l Aktuel helbredssituation, som er relevant i forhold til indlæggelsessituation l Funktionsevne, at data er opdaterede i forhold til aktuel situation ved indlæggelsen Hvilke data sendes i den manuelt opdaterede indlæggelsesrapport? l Rettelser til de automatisk generede data i indlæggelsesrapporten l Information af pårørende om indlæggelse l Kort beskrivelse af helbredstilstand 4 Det er sygehusets ansvar at informere pårørende om indlæggelse, så det kan være nyttigt for sygehuset at vide, om dette er sket.

21 Indlæggelsesrapporten 21 Trin for trin-guide til indlæggelsesrapporten Modtager Modtagersygehus, afdeling, hvorfra indlæggelsesadvis er modtaget. 2. Afsender Information om afsender-enhed i kommunen, herunder lokationsnummer, kommune-nummer samt organisation. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr. og navn. Der er mulighed for at anvende erstatnings-cpr. 4. Adresse Patientens folkeregisteradresse. Der er mulighed for at medsende C/O opholdsadresse, f.eks. hvis borger indlægges fra aflastningsenhed. 5. Telefonnummer Patientens telefonnummer. 6. Egen læge Navn, telefonnummer og ydernummer på patientens læge. 7. Pårørende Navn og kontaktoplysninger på pårørende (op til fem pårørende kan medsendes). Vær opmærksom på at oplyse, om pårørende er informeret om indlæggelsen. 8. Er informeret Marker her, om den pårørende er informeret om indlæggelse. 9. Kommentar Skriv særlige forhold vedr. patientens pårørende, som er vigtige for hospitalet. Lokationsnr. Sygehusafdeling snummer Enhed Afdeling Organisation Adresse CPR nr. Navn Adresse C/O adresse Tlf. Job Navn CPR nr. Adresse Privatnummer Arbejdsnummer Mobilnummer Lokationsnr. Kommunenum mer Enhed Afdeling Organisation Adresse 5 6 Tlf. Kontaktperson Ydernummer Navn Tlf. Navn Adresse 8 9 Pasning af hunden 8

22 22 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder 10 Navn Tlf. Tidsrum Navn Tlf. Tidsrum Navn Tlf. Tidsrum 11 Hjælpemiddelinstituttet Udleveret Beskrivelse 12 Primært om morgenen Kontakt i kommunen Kontaktoplysninger på distrikter i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen, som patienten er tilknyttet. Vil være udfyldt automatisk. 11. Hjælpemidler/behandlingsredskaber Her angives oplysninger om borgerens hjælpemidler. Det er en fordel, hvis EOJsystemet kan levere HMI-nr. 12. Kommentar til hjælpemidler/ behandlingsredskaber Kommentarer vedr. hjælpemidler. Hvis der er bestilt hjælpemidler, som ikke er leveret endnu, kan det tilføjes i kommentarfeltet. 13. Serviceydelser Ydelser vedr. hjemmehjælp og sygeplejeydelser samt evt. træning. Det er en fordel, hvis hyppighed/frekvens pr. dag/ugebasis medsendes. 14. Boligtype Oplysninger om typen af bolig, f.eks. ældrevenlig bolig, plejebolig. 15. Kommentar til serviceydelser Brug kommentarfeltet til at gøre opmærksom på vigtige oplysninger om pleje og behandling, så sygehuset kan fortsætte denne. F.eks. sårpleje, skylning af kateter og andre særlige forhold

23 Indlæggelsesrapporten Aktuel medicin Oplysninger om aktuel medicin. Dispenseringsform, præparatnavn, dosis, ordinationsdato og evt. seponeringsdato, samt indikation. Det skal fremgå om medicin er fast eller PN. 17. Cave Her angives lægemidler (eller indholdsstoffer), som patienten er allergisk over for. 18. Kommentar Der kan tilknyttes kommentarer til medicinen. 19. Apotek Her skal stå navn og telefonnummer på borgerens vanlige apotek. 20. Dosisdispenseret medicin Angiv, at patienten modtager dosisdispenseret medicin. 21. Medicinansvar Angiv, om kommunen er ansvarlig for patientens medicinadministration. 22. Dato funktionsevne Dato for udfyldelsen af funktionsevne. Ved automatisk overførsel fra EOJ-system til indlæggelsesrapport overføres også dato for udfyldelsen. Funktionsevnen, som sendes til sygehuset, er borgerens habituelle funktionsevne. 23. Funktioner Angiv begrænsninger i forhold til funktioner inden for personlig pleje, mad og drikke, mobilitet, sammenhæng i hverdagens aktiviteter, forebyggelse af forværring af sygdom/tab i funktionsevne. (24 og 25. Se næste side...) Ordineret: Indikation: Ordineret: Seponeret: Ordineret: Indikation: Funktion Score Beskrivelse

24 24 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Score Angiv tal for funktionsevne, 0, 1, 2, 3, 4. Udfyldes med tallet 9 = ej vurderet eller ikke relevant. 25. Beskrivelse Til hvert funktionsområde kan knyttes en beskrivelse eller kommentar. Oplys særlige forhold, som er vigtige for plejen af borgeren under indlæggelse. I bemærkninger kan også angives, hvis borgeren klarer sig hjemme trods begrænsninger i funktionsevne med hjælp fra andre ressourcer i hjemmet, f.eks. ægtefælle. 26. Beskrivelse af helbredstilstand Aktuel beskrivelse af helbredstilstand, herunder kendte sygdomme/diagnoser. 27. Årsag til aktuel indlæggelse Sygdomsforløb, hændelse op til indlæggelsen. 28. Manuel opdatering Med angivelse af ja vises her, at indlæggelsesrapport er manuelt opdateret. 29. Dato og underskrift Navn på personale i kommunen (bruger, som er logget på), som har udfyldt den automatiske indlæggelsesrapport, samt dato.

25 Plejeforløbsplanen 25 Plejeforløbsplanen Anvendelse af plejeforløbsplan Plejeforløbsplanen anvendes af sygehuspersonalet til at informere hjemmeplejen i forbindelse med udskrivningen, om der evt. er behov for en revurdering af de ydelser, som borgeren modtog fra kommunen inden indlæggelsen. Planen indeholder en kort orientering om indlæggelsesforløbet samt mulighed for evt. oplysninger, om der er behov for yderligere koordinering i forhold til udskrivning samt forventet færdigbehandlingsdato. Plejeforløbsplanen anvendes også til at orientere kommunen om nye borgere med behov for hjælp fra kommunen efter udskrivning. Formål for plejeforløbsplanen l At give kommunen en orientering om forventet indlæggelsesperiode og status ved udskrivning. l At oplyse kommunen om ændringer f.eks. i funktionsevnen. l At give kommunen orientering om forventet færdigbehandlingsdato. l At give kommunen mulighed for at forberede hjemtagelse, f.eks. iværksættelse af boligændringer, yderligere pleje eller undervisning af personale i specialsygepleje mv. l Brug af plejeforløbsplan skal understøtte og sikre de indgåede sundhedsaftaler, f.eks. aftaler om varsling eller forløb i forbindelse med senere udskrivning. l At fungere som oplæg ved behov for udskrivningskonference med kommunen. l At advisere kommunen om nye borgere, der forventes at have behov for ydelser fra kommunen efter udskrivning. Bemærkninger til plejeforløbsplanen l Såfremt der på sygehuset sker et afdelingsskifte, f.eks. hvis patienten flyttes fra modtagelsesafdeling til stationær afdeling, vil det være muligt at skrive videre i et eksisterende dokument (f.eks. det fra modtagelsesafdelingen). l Feltet med indlæggelsesårsagen vil være et fritekstfelt. l Region og kommuner bør aftale, om der skal sendes plejeforløbsplan ved indlæggelser under 24 timer samt tidshorisonten for afsendelse af plejeforløbsplan ved ukomplicerede/komplicerede udskrivningsforløb.

26 26 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder l Nye borgere/klienter vil kunne håndteres i kommunernes EOJ. l Standarden melding om færdigbehandling indgår i standarden plejeforløbsplan. Sådan udfylder du plejeforløbsplanen Opstart af plejeforløbsplanen bør ske allerede ved indlæggelsen på sygehuset. Det skal bemærkes, at flere felter i plejefor- løbsplanen automatisk kan være udfyldt. Det kan ske på baggrund af indlæggelsesrapporten og/eller data fra PAS/EPJ. Der kan være regionale/lokale aftaler, som bevirker, at der kan komme supplerende oplysninger fra indlæggelsesrapporten (anden sending). Plejeforløbsplanen bør derfor tage udgangspunkt i senest modtagne indlæggelsesrapport. Såfremt der ikke er modtaget en indlæggelsesrapport (ved nye borgere), opstartes plejeforløbsplanen af sygehuspersonalet.

27 Plejeforløbsplanen 27 Trin for trin-guide til plejeforløbsplanen Modtager Angiv kommune (bopælskommune). 2. Afsender Information om afsendersygehus, afdeling og organisation. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr., og navn. 4. Patientens adresse. Vær opmærksom på, hvis patientens opholdsadresse er forskellig fra folkeregisteradresse. 5. Telefonnummer Patientens telefonnummer. 6. Pårørende Navn og kontaktoplysninger på pårørende, kan være overført fra indlæggelsesrapporten, opdateres om nødvendigt af sygehuspersonale. 7. Bemærkning Skriv særlige forhold vedr. patientens pårørende, som er vigtige for kommunen. Lokationsnr. Kommunenumm er Enhed Afdeling Organisation Adresse CPR nr. Navn Adresse Tlf. Job Navn CPR nr. Adresse Privatnummer Lokationsnr. Sygehusafdelin g Enhed Afdeling Organisation Adresse Tlf. Kontaktperson Medicinsk speciale Ydernummer Navn Tlf. Navn Adresse 7 Pasning af hunden

28 28 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Tidspunkt for indlæggelsen Dato og klokkeslæt for indlæggelsen. 9. Forventet udskrivnings-/færdigbehandlingsdato Her skrives dato for den forventede færdigbehandlingsdato, der som udgangspunkt også forventes at være udskrivningsdato. 10. Kommentar til forventet udskrivnings-/færdigbehandlingsdato. Her kan skrives forklarende kommentar. Hvis ikke en dato er udfyldt i felt 9, er det påkrævet at der udfyldes en kommentar. 11. Aftalt udskrivningsdato Såfremt der er aftalt en senere udskrivningsdato end en evt. færdigbehandlingsdato, skrives denne her. 12. Kommentar til Aftalt udskrivningsdato Der kan tilføjes en kommentar til aftalt udskrivningsdato.x 13. Årsag til aktuel indlæggelse Beskrivelse af hændelsesforløbet op til nuværende indlæggelse. 14. Forventet indlæggelsesforløb Her skrives kendte planer for undersøgelse og behandling samt oplysninger om evt. fundne diagnoser. 15. Smitterisiko Oplysning om evt. smitte. 16. Yderligere koordinering Angiv ud for de enkelte punkter patientens behov for sygepleje og andre foranstaltninger som skal koordineres før udskrivning, samt behov for evt. udskrivningskonference. Der er mulighed for at skrive en bemærkning til de enkelte punkter.

29 Plejeforløbsplanen Udskrivningskonference Der skal tilføjes klokkeslæt på udskrivningskonference. Feltet skal kun udfyldes, hvis der er svaret ja til udskrivningskonference under punkt Videokonference Det kan angives om udskrivningskonferencen skal foregå på video. 19. Kommentar til Udskrivningskonference Kommentarfelt kan fx bruges til at skrive opkaldsadressen for videokonference. 20. Forventet funktionsevne ved udskrivning Skema for forventet funktionsevne udfyldes efter behov. Der skal altid medsendes en talscore. 21. Dato funktionsevne Dato for udfyldelse af funktionsevne. 22. Funktioner Angiv begrænsninger i forhold til funktioner inden for personlig pleje, mad og drikke, mobilitet, sammenhæng i hverdagens aktiviteter, forebyggelse af forværring af sygdom/tab i funktionsevne. 23. Score Angiv tal/score ud for funktioner: 0, 1, 2, 3, 4, eller 9. 9 = ej vurderet eller ikke relevant. 24. Beskrivelse Brug felterne til at oplyse kommunen om særlige forhold vedr. plejen. 25. Dato og ansvarlig Navn på personale på afdelingen, som har udfyldt plejeforløbsplanen, samt dato. Funktion 22 Score 23 Beskrivelse

30 30 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Melding om færdigbehandling Anvendelse af melding om færdigbehandling Efter kommunalreformen i 2007 skal kommunerne medfinansiere egne borgeres forbrug af sundhedsydelser, herunder betale en takst for sygehusbehandling til færdigbehandlede patienter, der venter på udskrivning. (se link nederst på siden). Det er ikke en betingelse, at sygehuset forud har givet kommunen en advisering, men det vil være hensigtsmæssigt, såfremt sygehusene adviserer efter gældende varslingsregler jf. de respektive indgåede sundhedsaftaler for den pågældende region. Denne advisering om forventet færdigbehandlingsdato sker via plejeforløbsplanen og bør ske så tidligt som muligt i indlæggelsesforløbet, så kommunen får bedst mulige betingelser for at forberede hjemtagelsen af kommunens borgere. Såfremt en allerede aftalt færdigbehandlingsdato annulleres (på baggrund af en lægelig vurdering) f.eks. på grund af tilbagefald hos patienten, kan sygehuset orientere kommunen om en ny forventet færdigbehandlingsdato via en ny plejeforløbsplan. Formål med melding om færdigbehandling l At give kommunen et tidstro overblik over indlagte borgere, som er meldt færdigbehandlet på sygehuset og endnu ikke hjemtaget af kommunen. l At give kommunen en bedre dokumentation på borgere, som er meldt færdigbehandlet på sygehuset. l En administrativ servicemeddelelse Bemærkninger til melding om færdigbehandling l Registrering af patienterne som færdigbehandlede er kun nødvendig, hvis patienten ikke udskrives umiddelbart i forbindelse med, at patienten vurderes færdigbehandlet. l Meddelelsen vil ikke have noget sundhedsfagligt indhold. l Registrering af en patient som færdigbehandlet er uafhængig af forhold i hjemmet og kommunen. Det er sygehuset uvedkommende.

31 Melding om færdigbehandling 31 l Sundhedsstyrelsen forestår de løbende opgørelser og afregningen af den kommunale betaling for sygehusbehandlingen til færdigbehandlede patienter. l Såfremt en færdigbehandling, som er registreret i PAS (Patient Administrativt System)/EPJ (Elektronisk Patient Journal) systemet, på baggrund af en lægelig vurdering annulleres, skal denne annullering tidstro annulleres i PASsystemet. Samme annulering sendes til kommunen. l Den kommunale finansiering af færdigbehandlede patienter kan udelukkende opkræves for indlagte patienter både somatiske og psykiatriske. l Ved tilrettelæggelse af patientens behandlingsplan skal der være overensstemmelse mellem forventet færdigbehandlingsdato og forventet udskrivningsdato. Sundhedspersonalet på sygehusene skal ved planlægning af udskrivningen af patienten i samarbejde med kommunen i størst muligt omfang søge at sikre sammenfald mellem færdigbehandlingsdatoen og den faktiske udskrivningsdato. Sådan udfylder du melding om færdigbehandling Melding om færdigbehandling vil blive sendt som en automatiseret servicemeddelelse fra sygehus til den færdigbehandlede patients hjemkommune, når en sygehuslæge har vurderet en patient færdigbehandlet (Sundhedsloven, Lov nr. 546), og vurderingen er blevet registreret i sygehusets PAS-system. Det er vigtigt, at selve registreringen i PAS-systemet foregår tidstro. Det kan i den henseende være hensigtsmæssigt, at plejepersonalet på baggrund af den lægelige vurdering foretager denne registrering i PAS-systemet eller i EPJ. Såfremt sygehuset vælger at registreringen skal ske i EPJ og slå igennem til PAS-systemet er det vigtigt, at der er sammenfald i de to datoer, samt at selve registreringen sker på baggrund af en lægelig vurdering. Dette kan evt. ske, ved at den vurderende læges navn samt dato og tidspunkt bliver dokumenteret i EPJ.

32 32 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Melding om færdigbehandling Modtager 2 Afsender 1 Trin for trin-guide til melding om færdigbehandling Lokationsnr. Kommunenumm er M 461 M Enhed Æbleblomsten Afdeling Hjemmeplejen Organisation Odense kommune Adresse Flakhaven Odense C Patient CPR nr. Navn 3 4 Lokationsnr. Sygehusafdelin g Enhed Afdeling Organisation M M Q Infektionsmedicinsk Afdeling Odense Universitetshospital M Adresse Sdr. Boulevard Odense C Tlf Kontaktperson Medicinsk speciale M Anders Petersen M Adresse Hinbærvej Odense S Hjallese Tlf Job Tømrer Lone Poulsen lone.poulsen@regionsyddanmark. dk Man. og ons. mellem og Almen medicin 1. Afsender Information om, hvilket sygehus og afdeling der sender melding om færdigbehandling. 2. Modtager Angiv, hvilken kommune der skal modtage melding om færdigbehandling. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr. og navn. 4. Adresse Patientens adresse. 5. Tidspunkt for færdigbehandling Færdigbehandlingsdato og klokkeslæt. 6. Dato og ordinerende læge Navn, dato og klokkeslæt på den læge, som har vurderet færdigbehandlingen. Tidspunkt for indlæggelse Tidspunkt for færdigbehandling M kl. 14:00 M Dato og underskrift M Overlæge M Lone M Poulsen M

33 Udskrivningsrapporten 33 Udskrivningsrapporten Anvendelse af udskrivningsrapport Udskrivningsrapporten anvendes af sygehuspersonalet i forbindelse med udskrivning af en patient, der har et behov for pleje eller behandling i sin hjemkommune. Med den elektroniske udskrivningsrapport kan sygehuspersonalet informere hjemmeplejen om relevante data fra indlæggelsesforløbet, samt om der er et eller flere plejebehov, som bør fortsætte efter udskrivningen. Udskrivningsrapporten sikrer ligeledes, at det bliver præciseret, om der i forbindelse med udskrivningen er behov for nye eller ekstra hjælpemidler/behandlingsredskaber i hjemmet, samt hvem der er ansvarlig for anskaffelsen af disse hjælpemidler. Formål med udskrivningsrapporten l At videregive relevante sundhedsfaglige oplysninger om patientens tilstand (funktionsevne) og forløb på sygehuset samt information om evt. kommende tiltag i forbindelse med hjemsendelsen f.eks. et kommende ambulant besøg. l At give kommunen information om ny aktuel pleje og behandling. l At give kommunen information om behov for nye hjælpemidler/behandlingsredskaber. l At give kommunen information om ændringer i borgerens medicin. Bemærkninger til udskrivningsrapporten l Det anbefales, at udskrivningsrapporten påbegyndes så tidligt som muligt og gerne allerede ved indlæggelsen. Der er mulighed for datagenbrug fra indlæggelsesrapport og plejeforløbsplan. l Der kan være regionale eller lokale forskelle på, hvornår en udskrivningsrapport skal afsendes inden udskrivning. Men det anbefales generelt, at udskrivningsrapporten sendes rettidigt, så hjemmeplejen har mulighed for at forberede sig til hjemsendelsen. l Udskrivningsrapporten kan have forskelligt udseende for kommunen, dataindholdet kan fremtræde forskelligt, afhængigt af hvad der sendes fra sygehussystemet. l Nogle af felterne i udskrivningsrapporten skal udfyldes disse er mærket med et M.

34 34 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder l Sker der en forværring af patientens tilstand, som udsætter allerede aftalt udskrivning/færdigbehandlingsdato, skal sygehuset straks give besked til kommunen. Sådan udfylder du udskrivningsrapporten Det anbefales, at plejepersonalet på sygehuset opstarter udfyldningen af udskrivningsrapporten så tidligt som muligt i forløbet. Derefter udfyldes rapporten løbende. Nogle af felterne vil på baggrund af indlæggelsesrapporten og plejeforløbsplanen allerede være udfyldt.

35 Udskrivningsrapporten 35 Trin for trin-guide til udskrivningsrapporten Modtager Angiv modtagerkommune. 2. Afsender Information om afsendersygehus, afdeling og afsnit. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr., og navn. 4. Patientens adresse Vær opmærksom på, hvis patientens opholdsadresse er forskellig fra folkeregisteradresse. 5. Telefonnummer Patientens telefonnummer 6. Egen læge Patientens egen læge 7. Pårørende Navn og kontaktoplysninger på pårørende og om de evt. er blevet informeret. Kan være overført fra indlæggelsesrapporten. 8. Bemærkning Skriv særlige forhold vedr. patientens pårørende, som er vigtige for kommunen. 9. Tidspunkt for indlæggelsen Dato og tidspunkt for indlæggelse på sygehus. 10. Færdigbehandlingsdato Dato og tidspunkt for endelig færdigbehandling. Vil formentlig blive autogenereret fra PAS-system. 11. Tidspunkt og dato for udskrivning Dato og tidspunkt for udskrivning. Lokationsnr. Kommunenumm er Enhed Afdeling Organisation Adresse CPR nr. Navn Adresse Tlf. Job Navn CPR nr. Adresse Privatnummer 3 4 Lokationsnr. Sygehusafdelin g Enhed Afdeling Organisation Adresse 5 6 Tlf. Kontaktperson Medicinsk speciale Ydernummer Navn Tlf. Navn Adresse Pasning af hunden

36 36 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder Diagnosekode Klassifikation Beskrivelse Funktion 18 Score 19 Beskrivelse 20 Hjælpemiddelinstituttet Udleveret Beskrivelse Årsag til aktuel indlæggelse Kort beskrivelse af hændelsesforløbet op til den nuværende indlæggelse. 13. Indlæggelsesforløb Beskrivelse af indlæggelsesforløb. 14. Sygeplejehandlinger Såfremt der er sygeplejehandlinger, som skal fortsætte, kan det skrives her. 15. Smitterisiko Såfremt patienten har nogen smittefarer, kan det skrives her samt evt. tilhørende bemærkninger. 16. Diagnoser Patientens udskrivningsdiagnose(r). 17. Funktionsevne ved udskrivningen Skema for forventet funktionsevne udfyldes efter behov. Der skal altid medsendes en talscore. 18. Funktioner Angiv begrænsninger i forhold til funktioner inden for personlig pleje, mad og drikke, mobilitet, sammenhæng i hverdagens aktiviteter, forebyggelse af forværring af sygdom/tab i funktionsevne. 19. Score Angiv tal/score ud for funktioner: 0, 1, 2, 3, 4, eller 9. 9 = ej vurderet eller ikke relevant. 20. Beskrivelse Brug felterne til at oplyse kommunen om særlige forhold vedr. plejen. 21. Funktionsevne sidst opdateret Dato for sidste opdatering af funktionsevne. 22. Midlertidige hjælpemidler/ behandlingsredskaber Om medsendte hjælpemidler og evt. bestilte hjælpemidler til senere levering.

37 Udskrivningsrapporten Aktuel medicin En liste over aktuel medicin ved udskrivelsen. Angiv i felter nedenfor om der er sket ændringer i medicin, om der er medgivet medicin, sendt recept, aftalt afhentning/ udbringning, genbestilt dosispakket medicin. I kommentarfelt kan tilføjes bemærkninger, fx hvis der er aftalt op/nedtrapning, samt evt. seponeringsdato. 24. Cave Her angives lægemidler (eller indholdsstoffer), som patienten er allergisk over for. 25. Kommentar 26. Aftaler omkring kost 1. døgn efter udskrivning Her angives, om der er medgivet madpakke og aftalt indkøb for udskrivningsdagen. 27. Fremtidige aftaler Her skrives aftaler om ambulante besøg eller anden kontakt med sygehus eller praktiserende læge (indsæt evt. fra frasebibliotek). 28. Dato og underskrift Navn på personale på afdelingen, som har udfyldt udskrivningsrapporten, samt dato. Ordineret: Indikation: Ordineret: Seponeret: Ordineret: Indikation:

38 38 Guide for hjemmepleje- sygehus standarder

39 Bilagsoversigt 39 Bilagsoversigt Bilag 1: Ordliste Bilag 2: Flowskema indlæggelser og udskrivninger Bilag 3: Funktionsevne og gradienter Bilag 4: Sammenstilling af Fælles Sprog versioner og God Sagsbehandling Bilag 5: Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Bilag 6: Link til sundhedsaftaler Bilag 7: Sundhedsloven, kap. 9, Bilag 8: National Kommune-Sygehus arbejdsgruppe... 71

40 40 Bilag 1 Ordliste til guiden Behandlingsredskaber Begrebet behandlingsredskaber bruges om hjælpemidler, som patienten udstyres med på sygehuset, mens hjælpemidler, som borgeren bevilges i eget hjem, betegnes hjælpemidler. Men den skelnen er grov og gælder ikke i alle tilfælde. Behandlingsredskaber inddeles i 5 kategorier af apparatur, redskaber og hjælpemidler: 1) Behandlingsredskaber. Udgiften afholdes af regionerne. Eksempelvis pacemakere, endoproteser og trachealkanyler, lungebehandlingsudstyr og orthoser. 2) Hjælpemidler og forbrugsgoder (Lov om social service). Udgiften afholdes af kommunerne. 3) Hjælpemidler (hjemmesygepleje, Sundhedsloven). Udgiften afholdes af kommunerne. 4) Hjælpemidler i forbindelse med genoptræning. Udgiften afholdes af kommunerne. 5) Hjælpemidler i øvrigt. (Kilde: Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, se link nederst på siden.) Den gode VANS Envelope Populært kan det kaldes for en transportkuvert til indpakning af XML-meddelelser, som sendes over VANS. Med en VANS Envelope afkobles den enkelte meddelelse fra transportlaget. Kuverten definerer en række elementer, som fungerer som metadata for den medsendte meddelelse. Der kan føres statistik over afsendte meddelelser, og modtagersystemet kan let vurdere meddelelsens relevans. Edifact-format Format som anvendes til forsendelse af meddelelser mellem systemer. Edifact står for Electronic Data Interchange For Administration Commerce and Transport. Edifact anvender særlig syntaks i forhold til struktur og tegnsætning. EOJ Elektronisk Omsorgs Journal, elektronisk journalsystem, som anvendes i kommunerne.

41 Ordliste 41 EPJ Elektronisk Patient Journal, anvendes på sygehuse. Fælles Sprog Er et dokumentationsværktøj udviklet til brug i kommunerne i forbindelse med dokumentation på områder inden for hjemmehjælp, sygepleje og træning. Fælles Sprog er oprindeligt udviklet i 1998, og denne version kaldes Fælles Sprog I. Siden er Fælles Sprog opdateret i 2004 til Fælles Sprog II. Videreudvikling af Fælles Sprog II er sket i form af Fælles Sprog II version 2, som er afprøvet i enkelte kommuner, men endnu ikke implementeret. Siden 2011 er version 2 af Fælles Sprog II, omtalt som Fælles Sprog III. Færdigbehandling Når patienten efter lægelig vurdering er færdigbehandlet, vil det sige, at behandlingen er afsluttet, eller at indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Se link 1 nederst på siden. Hjælpemidler Se Behandlingsredskaber... HTML-visning Visning af standarderne i HTML betyder, at de vises i en browser, som understøtter HTML-sprog. ICF ICF står for International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand, og hensigten er at imødekomme det stigende behov for en fælles og ensartet klassifikation af borgere med funktionsevnenedsættelse på tværs af fag og sektorer. Samtidig skal ICF give mulighed for at identificere og beskrive konsekvenserne af funktionsevnenedsættelse og derved bidrage til en bedre anvendelse af samfundets ressourcer. Sundhedsstyrelsen har udgivet en publikation om ICF, se link 2 nederst på siden. Link 1. Link 2.

42 42 Bilag 1

43 Ordliste 43 PAS Patient Administrative Systemer, som anvendes på sygehuse/hospitaler. PAS fungerer som overordnet registreringsværktøj for indlæggelser, udskrivninger og data til Sundhedsstyrelsen, LPR, Landspatientregistreret, mv. I nogle regioner er nogle funktioner i PAS-systemet integreret med EPJ. Varsling Varsling er et udtryk for sygehusets orientering til kommunen om udskrivning og forventet færdigbehandlingsdato. Regler for varsling indgår typisk i lokale samarbejdsaftaler mellem kommuner og sygehuse. Sundhedsaftaler Sundhedsaftalerne er en samarbejdsaftale mellem den enkelte region og de tilhørende kommuner om deres fælles ansvar for en række opgaver på sundhedsområdet. Sundhedsaftalerne definerer altså ansvars-og arbejdsområder for både regioner og kommuner. Sundhedsaftaler indgik som en del af kommunalreformen Sundhedsaftalerne fungerer i en 4-årig periode og skal godkendes af Sundhedsstyrelsen. Aktuelle sundhedsaftaler gælder for perioden XML-format XML-format anvendes til forsendelse af meddelelser mellem forskellige it-systemer. XML står for Extensible Markup Language, og er i forhold til edifact-format enklere at forstå, men syntaksen i XML fylder mere end i edifact-formatet.

44 44 Bilag 2 Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger Behov for kommunale ydelser efter udskrivning Borger oprettes i EOJ (Hvis borgeren ikke er kendt i kommunen) NEJ Indlæggelse Indlæggelsesadvis Borger kendt i kommunen Plejeforløbsplan senest efter X* timer JA Sygehusets opgave Automatisk indlæggelsesrapport Indlæggelse over X* timer Kommunens opgave Fælles opgave * Afhænger af regionale aftaler. Den elektroniske kommunikation kan undervejs i forløbet suppleres med korrespondancemeddelelse, men er ikke medtaget her. Manuelt opdateret indlæggelsesrapport senest efter X* timer

45 Flowskema indlæggelser og udskrivninger 45 Ny plejeforløbsplan (kan sendes X* flere) Melding om færdigbehandling (ikke i Region Syd) JA NEJ Ændring i forløb og ny forventet færdigbehandlingsdato NEJ Udskrivning er planlagt (evt. ved udskrivningskonference Borger kan hjemtages Udskrivning JA Indlæggelse under X* timer Udskrivningsadvis Udskrivningsrapport

46 46 Bilag 3 Funktionsevne og gradienter Funktionsevne 1. Personlig A) Bade hygiejne B) Vaske sig Score Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten kan tage kar- eller brusebad eller foretage etagevask. Og borgeren/patienten kan selv foretage alle trin af den valgte badeform, uden at andre personer er til stede. Opsyn af sikkerhedsmæssige grunde nødvendig f.eks. ved tilpasning af vandtemperatur eller forflytning. Hjælp er nødvendig enten ved forflytning til bad/bruser eller til at vaske og tørre sig. Hjælp er nødvendig ved alle delaktiviteter af badning. Borgeren/patienten er ude af stand til at deltage aktivt ved badning. Borgeren/patienten kan selv vaske hænder og ansigt, rede hår og børste tænder. En mand skal ligeledes selvstændigt kunne bruge en skraber/barbermaskine. Skal selv kunne skifte barberblad eller sætte barbermaskinen i stikkontakten, ligesom han selv skal kunne tage barbermaskinen frem fra skuffe eller skab. En kvinde skal selv kunne lægge make up, såfremt hun bruger dette. Borgeren/patienten er i stand til selv at udføre den personlige hygiejne, men behøver mindre hjælp før og/eller efter aktiviteten. Nogen hjælp er nødvendig på et eller flere trin i den personlige hygiejne. Hjælp er nødvendig ved alle delaktiviteter i den personlige hygiejne. Borgeren/patienten er ikke i stand til at deltage aktivt i den personlige hygiejne og er afhængig af hjælp i alle henseender.

47 Funktionsevne og gradienter 47 Funktionsevne 2. Af- og påklædning 3. Toiletbesøg Score Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten er i stand til at klæde sig af og på selvstændigt. Borgeren/patienten behøver kun minimal hjælp til påklædning f.eks. til lukning af tøj (knapper, lynlåse, bh, sko m.m.) Borgeren/patienten behøver hjælp ved af og/eller påklædning. Borgeren/patienten kan deltage i nogen grad, men er afhængig i alle henseender ved påklædning. Borgeren/patienten er afhængig af hjælp i alle henseender i forbindelse med påklædning og er ikke i stand til at deltage i denne aktivitet. Borgeren/patienten kan selv gå på toilettet, løsne og lukke tøjet, undgå tilsnavsning af tøjet samt bruge toiletpapir. Om nødvendigt kan borgeren/patienten bruge et bækken, toiletstol eller kolbe om natten. Borgeren/patienten skal selv kunne tømme og rengøre det. Opsyn er nødvendig af sikkerhedsmæssige grunde ved almindeligt toiletbesøg. Om natten kan en toiletstol, kolbe eller bækken benyttes, men borgeren/patienten behøver hjælp til tømning og rengøring. Borgeren/patienten behøver nødvendigvis hjælp ved af- og påklædning, forflytninger eller til at vaske hænder. Borgeren/patienten er afhængig af hjælp i alle henseender ved toiletbesøg. Borgeren/patienten scorer 4 point, hvis borgeren/patienten slet ikke kan deltage, men scorer 3 point, hvis borgeren/patienten kan hjælpe lidt under vejledning. Borgeren/patienten er fuldstændig afhængig af hjælp ved toiletbesøg.

48 48 Bilag 3 Funktionsevne 4. Mobilitet inde A) Flytte sig B) Færdes i egen bolig Score Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten klarer selv alle forflytninger fra stol til seng uanset hjælpemiddel. Såfremt kørestol anvendes skal borgeren/patienten selv kunne køre hen til sengen og selv komme i seng uden personassistance. En anden persons tilstedeværelse er påkrævet enten for at skabe tryghed eller for at holde sikkerhedsmæssigt opsyn. Borgeren/patienten kræver hjælp fra anden person ved forflytning. Hjælpen kan gælde hvilken som helst del af forflytningen. Borgeren/patienten er afhængig af hjælp i alle henseender ved toiletbesøg. Borgeren/patienten scorer gradienten 4, hvis borgeren/patienten slet ikke kan deltage, men scorer gradienten 3, hvis borger/patient kan hjælpe lidt under vejledning. Borgeren/patienten er ude af stand til at deltage i en forflytning. To medhjælpere er påkrævet for at forflytte borgeren/ patienten med eller uden mekanisk hjælpemiddel. Borgeren/patienten er uafhængig ved gang og kan gå mere end 50 meter. Gangredskaber og andre hjælpemidler (f.eks. skinner m.m.) må anvendes, men borgeren/patienten skal kunne dette uafhængigt. Borgeren/patienten er uafhængig ved gang, men kan ikke gå 50 meter uden at hjælp eller opsyn er nødvendig af hensyn til tryghed eller sikkerhed i farlige situationer. Gangredskaber og hjælpemidler må anvendes. Borgeren/patienten har brug for hjælp for at nå hjælpemidler og/eller betjene dem. En person er nødvendig for at kunne hjælpe. Borgeren/patienten har behov for konstant tilstedeværelse af en eller flere hjælpere under gang. Borgeren/patienten er totalt afhængig af hjælp til mobilitet.

49 Funktionsevne og gradienter 49 Funktionsevne 5. Drikke 6. Spise Score Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten kan selvstændigt drikke. Borgeren/patienten kan gøre brug af hjælpemidler, men mestrer dette selvstændigt. Borgeren/patienten kan uden hjælp drikke af en kop, men kan have behov for hjælp f.eks. til åbning af sodavand. Borgeren/patienten kan under supervision drikke selv. Hjælp er påkrævet ved tilknyttede opgaver, som f.eks. at hælde vand op i et glas eller mælk i kaffen/teen. Borgeren/patienten kan bruge en tudekop, men behøver aktiv hjælp. Borgeren/patienten er afhængig i alle henseender og må nødes. Borgeren/patienten kan selv spise fra en bakke eller et bord, hvis maden er inden for rækkevidde. Borgeren/patienten kan om nødvendigt gøre brug af hjælpemidler, kan skære maden ud, smøre brød og tilsætte salt og peber osv. Borgeren/patienten kan uden hjælp spise et anrettet måltid med undtagelse af at skære kød ud, tage et låg af osv. En anden persons tilstedeværelse er ikke nødvendig under spisningen. Hermed menes, at borgeren/patienten skal kunne spise selv, når maden er stillet frem. Borgeren/patienten kan under supervision spise selv. Hjælp er påkrævet ved tilknyttede opgaver, som f.eks. at komme sukker i kaffen eller teen, komme salt og peber på maden, komme smør på brødet, dreje tallerkenen eller andre tilrettende opgaver. Borgeren/patienten kan bruge et spiseredskab, sædvanligvis en ske, men behøver aktiv hjælp. Borgeren/patienten er afhængig i alle henseender og må mades.

50 50 Bilag 3 Funktionsevne 7. Lave mad 8. Sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter Score Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten er i stand til at tilberede et måtid (varmt/koldt) og smøre mad. Borgeren/patienten er i stand til at tilberede et lille måltid eller smøre brød, hvis ingredienserne bliver stillet frem/leveret af hjælper. Borgeren/patienten er under supervision i stand til at opvarme tilberedt mad. Borgeren/patienten kan med fuld støtte og supervision deltage i opvarmning af tilberedt mad. Borgeren/patienten er afhængig af, at andre tilbereder alle måltider. Borgeren/patienten er i stand til at planlægge og udføre hverdagens aktiviteter, kan selvstændigt vaske tøj i vaskemaskine og holde hus, ordne og styre økonomiske forhold. Borgeren/patienten er socialt aktiv. Borgeren/patienten er den aktive part og kan med let støtte planlægge og udføre hverdagens aktiviteter. Borgeren/patienten har brug for moderat støtte til at planlægge og udføre hverdagens aktiviteter, men er fortsat aktiv part. Borgeren/patienten har brug for omfattende assistance til planlægning og udførelse af hverdagens aktiviteter, kan med guidning deltage i begrænset omfang. Borgeren/patienten er ude af stand til at planlægge og udføre hverdagens aktiviteter.

51 Funktionsevne og gradienter 51 Funktionsevne 9. Forebygge forværring af sygdom/ tab af funktionsevne Score Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten har en god egenomsorg samt forståelse af egen sygdom og evt. funktionstab. Borgeren/patienten er motiveret for at genoptræne evt. tabte funktionstab, og genoptræning kan ske i egen bolig. Borgeren/patienten har en høj grad af mestringsevne. Borgeren/patienten har en god egenomsorg samt rimelig forståelse af egen sygdom og evt. funktionstab, men har brug for let støtte til at yde en aktiv indsats, og det skønnes, at borgeren/patienten kan profitere af et aktivt og målrettet træningsmiljø. Borgeren/patienten har en relativt høj grad af mestringsevne. Borgeren/patienten har begrænset forståelse for egen sygdom og forebyggelse af funktionstab og har brug for moderat assistance og støtte til at yde en aktiv indsats og deltagelse i egen forebyggelse. Borgeren/patienten har brug for omfattende assistance til at bevare og forebygge funktionstab og forebygge forværring af sygdom. Kan deltage aktivt i begrænset omfang. Borgeren/patienten har totalt manglende forståelse af egen situation og tilstand. Borgeren/patienten kan ikke motiveres til at forebygge yderligere tab af funktionsevne. Borgeren/ patienten skønnes ikke at have gavn af et aktivt og målrettet genoptræningsforløb. Borgeren/patienten skal være under opsyn hele døgnet. Kilder: Teksterne til gradienterne punkt 1 6: Oprindelig fra dansk oversættelse ved ergoterapeuterne Lene Korsholm og Eva Wæhren af New Guidelines for the Barthel Index Functions. Original reference: Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the Sensitivity of the Barthel Index for Stroke Rehabilitation. J. Clin. Epidemiol. 1989; 8 (42): Tekster til gradienter punkt 7 9 er skrevet af MedCom.

52 52 Bilag 4 Sammenstilling af Fælles Sprog-versioner og God Sagsbehandling Funktionsvurdering Borgerens hverdagsliv Funktionsområder Fælles Sprog I KL Personlig pleje 2. Spise og drikke 3. Mobilitet 4. Daglig husførelse 5. Aktivitet* 6. Socialt samvær og netværk* 7. Mental og psykisk tilstand 8. Sygdom/handicap* 9. Boligen Et tiende område, som ikke indgår i selve funktionsvurderingen, er boligens betydning for borgerens funktionsevne. Fælles Sprog II KL Arbejde/Uddannelse 2. Kontakt til familie og venner 3. Interesser/hobbyer 4. Måltider 5. Personlig hygiejne 6. Daglig husførelse 7. Vedligeholdelse af bolig og have 8. Indkøb 9. At komme omkring Svarkategorier: Udførelse og betydning samt fritekstfelt til dokumentation af ønsker/prioriteter. 1. At spise 2. At drikke 3. At bade 4. At vaske sig 5. At pleje kroppen 6. At klæde sig af og på 7. Toiletbesøg 8. At færdes i egen bolig 9. At sikre indkøb af hverdagens varer 10. At lave mad 11. At gøre rent 12. At vaske tøj/linned 13. At færdes udendørs 14. At anvende kollektive transportmidler 15. At flytte sig 16. At forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne 17. At sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter (Indgår ikke i den faglige vurdering: Mentale funktionsnedsættelser, fysiske funktionsnedsættelser, retningsgivende formål, boligens indretning).

53 Sammenstilling af Fælles Sprog-versioner og God Sagsbehandling 53 Fælles Sprog III KL 2011 Som i FS II. (Herudover kodes borgerens udsagn jf. ICF på aktivitet/deltagelse. God Sagsbehandling Servicestyrelsen 2007 Kun emner i borgerens hverdagsliv, som er relevante for den konkrete sag belyses. Der funktionsvurderes derfor kun på områder, som er relevante. Som FS II. Der laves konverteringstabel til ICF, så funktionsniveauet kan suppleres med yderligere beskrivelse i fritekst struktureret jf. ICF-klassifikationen. Som FS II, dog kun områder som er relevante for sagen funktionsvurderes.

54 54 Bilag 4 Sammenstilling af Fælles Sprog-versioner og God Sagsbehandling Funktionsvurdering Funktionsniveauer Kommentarer Fælles Sprog I KL niveauer 1 = klarer selv 2 = klarer stort set selv 3 = klarer få ting 4 = hjælp til alt Ovenstående opstilling af funktionsområder er af KL redigeret i 2002 i forhold den første udgave af Fælles Sprog I, oktober 1998 markering af * betyder at der er ændringer i forhold til den oprindelige beskrivelse Fælles Sprog II KL niveauer 0 = Ingen, ubetydelige begrænsninger 1 = Lette begrænsninger 2 = Moderate begrænsninger 3 = Svære begrænsninger 4 = Totale begrænsninger + ej relevant Rækkefølge på funktionsområder er ændret. Borgerens oplevede behov. Medinddragelse. Afgørelse. Fokus på visitationens dokumentationsbehov i forhold til afgørelse. Vurdering i forhold til MedComstandard FS I funktionsområder og niveauer vil ikke kunne mappes til funktionsevneskema i MedCom-standard. Forenelig med MedCom-standard.

55 Sammenstilling af Fælles Sprog-versioner og God Sagsbehandling 55 Fælles Sprog III KL niveauer Som i FS II. God Sagsbehandling Servicestyrelsen niveauer Som FS II + ej relevant. Funktionsevneopsætning er grundlæggende den samme som i FS II. I FS III er der fokus på: l Leverandørs dokumentation. l Sammenhæng mellem visitation og udfører. l Kvalificering af opfølgning på borgerens aktuelle tilstand. l Struktur af kliniske data til brug for opfølgningen; genbrug af data og forbedret datakvalitet. Forenelig med MedCom-standard. Funktionsområder og niveauer har udgangspunkt i FS II. Unødvendige oplysninger sorteres fra Ej relevant kan ikke oversættes korrekt men vil blive sendt som ej vurderet.

56 56 Bilag 4 Sammenstilling af Fælles Sprog-versioner og God Sagsbehandling Ydelser/indsatser Ydelseskatalog/ Indsatskatalog Kommentar Fælles Sprog I KL 1998 Primært ydelser i forhold til hjemmehjælp og hjemmesygepleje. Opdelt i klasser med nummerering af ydelser i 1 14 hovedgrupper med tilhørende undergrupper: 1. Personlig pleje 2. Psykisk hjælp og støtte 3. Målrettede pædagogiske opgaver 4. Undersøgelser og behandlinger 5. Ernæring 6. Medicin 7. Praktisk hjælp, rengøring 8. Praktisk hjælp, tøjvask 9. Praktisk hjælp, indkøb 10. Træning 11. Aktivitet 12. Forebyggelse og sundhedsfremme 13. Anden hjælp til borgeren 14. Vurderinger og administrative opgaver Hvis kommunen anvender Fælles Sprog (uanset version), vil ydelser i indlæggelsesrapporten være forståelige for sygehuspersonale. OBS: Brug af pakker, hvor der er anvendt internt sprog til klassificering af pakker, vil ikke umiddelbart give mening for sygehuspersonale (f.eks.: pakke A, B, C). Fælles Sprog II KL 2004 Hjemmepleje, sygepleje og træning, udredende og forebyggende indsatser. Ydelser benævnes indsatser og er opdelt overordnet i to klasser: Indsatser med nummerering 1.xxx med henblik på at udvikle/fastholde funktioner/kompetencer 2.xxx er indsatser med henblik på at sikre/ udføre opgaver, f.eks: 2.1 Praktiske opgaver, herunder Rengøring kan opdeles i underniveauer 2.2 Personlige opgaver Personlig hygiejne kan opdeles i underniveauer Samme som under FSI. Link:

57 Sammenstilling af Fælles Sprog-versioner og God Sagsbehandling 57 Fælles Sprog III KL 2011 Ingen ændring i ydelses-/indsats-kategorisering i forhold til Fælles Sprog II. (Dog vil den specifikke indsats-/ydelsesbeskrivelse på sigt, når FS III er it-understøttet, blive erstattet af en mere overordnet indsatsbeskrivelse). God Sagsbehandling Servicestyrelsen 2007 Indeholder ikke specifik beskrivelse af ydelser, indsatser. I FS III kobles handlinger til indsatsområderne i FS II.?

58 58 Bilag 5 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Lovbekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 Link til lovbekendtgørelsen, se link nederst på siden: I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, fastsættes: 1. Regionsrådet nedsætter i samarbejde med kommunalbestyrelserne i regionen et sundhedskoordinationsudvalg. Stk. 2. Sundhedskoordinationsudvalget består af repræsentanter for regionen, kommunerne i regionen og praksissektoren. Den nærmere sammensætning kan aftales mellem regionsrådet og kommunekontaktrådet i regionen. Dog skal mindst ét medlem udpeges af praksisudvalget for almen praksis i regionen. Stk. 3. Hvor ikke andet aftales, jf. stk. 2, består sundhedskoordinationsudvalget af 1) 3 medlemmer udpeget af regionsrådet, 2) 5 medlemmer udpeget af kommunekontaktrådet i regionen og 3) 2 medlemmer udpeget af praksisudvalget for almen praksis i regionen. Stk. 4. Sundhedskoordinationsudvalget vælger sin formand blandt regionsrådets repræsentanter i udvalget. 2. Sundhedskoordinationsudvalget fastsætter selv sin forretningsorden. Stk. 2. Sundhedskoordinationsudvalget skal afholde mindst fire møder om året. Stk. 3. Funktionsperioden for udvalgets medlemmer følger den kommunale valgperiode. Stk. 4. Sundhedskoordinationsudvalget kan nedsætte underudvalg og arbejdsgrupper, bl.a. med henblik på faglig rådgivning eller inddragelse af brugersynspunkter. Stk. 5. Regionen sekretariatsbetjener sundhedskoordinationsudvalget. 3. Sundhedskoordinationsudvalget udarbejder et generelt udkast til de sundhedsaftaler, der efter sundhedslovens 205 skal indgås mellem regionen og de enkelte kommuner i regionen.

59 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 59 Stk. 2. Sundhedskoordinationsudvalget følger og drøfter efter behov sundhedsaftalernes praktiske gennemførelse og stiller sine vurderinger heraf til rådighed for aftaleparterne. Stk. 3. Sundhedskoordinationsudvalget vurderer udkast til regionens sundhedsplan og kan fremkomme med anbefalinger til, hvordan planen kan fremme sammenhæng i indsatsen mellem sygehuse, praksissektor og kommuner. Stk. 4. Sundhedskoordinationsudvalget drøfter i øvrigt emner, der er relevante for sammenhængen i patientforløb mellem sygehuse, praksissektor og kommuner. Stk. 5. Sundhedskoordinationsudvalget informerer sundhedskoordinationsudvalgene i de øvrige regioner om forhold vedrørende samarbejdet mellem sygehuse, praksissektor og kommuner i regionen, hvor kendskab hertil kan fremme koordinationen af behandlingsforløb, der omfatter flere regioner. 4. Regionsrådet skal med hver kommunalbestyrelse i regionen indgå sundhedsaftale om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet. Regionsrådet og kommunalbestyrelsen skal som minimum indgå aftale vedrørende 1) indlæggelses- og udskrivningsforløb, 2) træningsområdet, 3) behandlingsredskaber og hjælpemidler, 4) forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse, 5) indsatsen for mennesker med sindslidelser, og 6) opfølgning på utilsigtede hændelser. Stk. 2. De nærmere krav til de enkelte indsatsområders indhold fremgår af bilag 1 6 til denne bekendtgørelse. 5. Når en sundhedsaftale er indgået, sender regionsrådet aftalen til sundhedskoordinationsudvalget til orientering. Stk. 2. Regionsrådet indsender sundhedsaftalerne på de områder, der er nævnt i 4, til Sundhedsstyrelsen til godkendelse. Indsendelsen skal ske inden udgangen af januar i valgperiodens andet år. 6. Sundhedsstyrelsens godkendelse beror på, om der er indgået aftale på de områder, der er nævnt i 4, i overensstemmelse med de krav, der er angivet i bilag 1 6 til denne bekendtgørelse. Stk. 2. Væsentlige ændringer af aftalerne indsendes løbende til Sundhedsstyrelsen med henblik på godkendelse. Sundheds-

60 60 Bilag 5 styrelsen vejleder om, hvilke ændringer, der kræver fornyet godkendelse, jf. 8. Stk. 3. Såfremt Sundhedsstyrelsen ikke inden 2 måneder fra modtagelsen af en sundhedsaftale har gjort indsigelse, betragtes aftalen som godkendt. Stk. 4. Kan Sundhedsstyrelsen ikke godkende en aftale, tilkendegiver Sundhedsstyrelsen over for aftaleparterne, hvori manglerne består. Det påhviler herefter regionsrådet og kommunalbestyrelsen at ændre aftalen og indsende den til godkendelse inden for en af Sundhedsstyrelsen fastsat tidsfrist. Stk. 2. Samtidig ophæves bekendtgørelse nr. 414 af 5. maj 2006 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, den 13. august 2009 Jakob Axel Nielsen / Lene Brøndum Jensen 7. Regionsrådet og kommunalbestyrelsen kan indgå sundhedsaftaler ud over de indsatsområder, der er nævnt i 4. Stk. 2. De aftaler, der er nævnt i stk. 1, skal ikke godkendes af Sundhedsstyrelsen. 8. Sundhedsstyrelsen udsender en vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, herunder om de nærmere rammer og procedurer for indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsens godkendelse, jf Bekendtgørelsen træder i kraft den 1. september 2009.

61 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 61 Bilag 1 Krav til indholdet i sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Aftalen skal beskrive følgende: 1. Hvordan parterne sikrer, at relevante oplysninger om patientens behandling og pleje mv. udveksles mellem kommunen, almen praksis og sygehuset og evt. andre relevante aktører; hvordan det sikres, at informationerne leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten og eventuelt pårørende, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige indlæggelser. 3. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 4. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet mv. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Bilag 2 Krav til indholdet i sundhedsaftalen om træningsområdet Aftalen skal beskrive følgende: 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem kommunen, almen praksis og sygehuset i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. 5. Hvordan parterne følger op på aftalen.

62 62 Bilag 5 Bilag 3 Krav til indholdet i sundhedsaftalen om behandlingsredskaber og hjælpemidler Aftalen skal beskrive følgende: 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. 2. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. 3. Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. 4. Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Bilag 4 Krav til indholdet i sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Aftalen skal beskrive følgende: 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 3. Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 4. Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse tilrettelægges i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom. 5. Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 6. Hvordan parterne følger op på aftalen.

63 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 63 Bilag 5 Krav til indholdet i sundhedsaftalen om indsatsen for mennesker med sindslidelser Aftalen skal beskrive følgende: 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter). 2. Hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ. 3. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, almen praksis og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 4. Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 5. Hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret for varetagelse af disse behov fastlægges. 6. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser. 7. Hvordan parterne følger op på aftalen.

64 64 Bilag 5 Bilag 6 Krav til indholdet i sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Aftalen skal beskrive følgende: 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til Dansk PatientSikkerheds- Database (DPSD). 2. Hvordan parterne sikrer en koordineret læring af utilsigtede hændelser, herunder opfølgning på de resultater, som måtte opstå på baggrund af analysearbejdet. 3. Hvordan parterne sikrer, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehus, praksissektoren og kommunen samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren. 4. Hvordan parterne følger op på aftalen.

65 Bilag 6 65 Link til sundhedsaftaler Region Hovedstaden: Region Nordjylland: Region Syddanmark: Region Midtjylland: Region Sjælland:

66 66 Bilag 7 Sundhedsloven, kap. 9, Lovbekendtgørelse, nr. 913 af 13/07/2010 gældende Kapitel 9 Tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. 40. En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, jf. dog reglerne i dette kapitel. Stk. 2. I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter er tillagt beføjelser efter de enkelte bestemmelser, påhviler det overordnede ansvar for, at oplysninger videregives eller indhentes i overensstemmelse med loven, den driftsansvarlige myndighed. Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter 41. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten eller behandling af andre patienter. Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når 1) det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov, 2) videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet, til patientens alment praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist patienten til sygehusbehandling, 3) videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på privatejet sygehus, klinik m.v., til de i nr. 2 nævnte læger, når behandlingen er ydet efter aftale med et regionsråd eller en kommunalbestyrelse i henhold til denne lov, 4) videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, herunder en patient, der ikke selv kan varetage sine interesser, sundhedsborgeren eller andre eller 5) videregivelsen sker til patientens alment praktiserende læge fra en

67 Sundhedsloven, kap. 9, læge, der virker som stedfortræder for denne. Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplysninger efter stk. 2, nr. 1 3, videregives. Stk. 4. Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning, afgør, hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er berettiget. Stk. 5. Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 4, skal den, oplysningen angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed, medmindre orientering kan udelades efter anden lovgivning eller af hensyn til offentlige eller private interesser svarende til dem, der beskyttes i denne lovgivning. Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. efter denne bestemmelse, herunder om videregivelsens omfang og om gennemførelsen heraf. 42. Samtykke efter 41, stk. 1, kan være mundtligt eller skriftligt. Samtykket kan afgives til den sundhedsperson, der videregiver oplysninger, eller til den sundhedsperson, der modtager oplysninger. Samtykket skal indføres i patientjournalen pkt. gælder tilsvarende, når patienten frabeder sig videregivelse af oplysninger, jf. 41, stk. 3. Stk. 2. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om det i stk. 1 nævnte samtykke. Indhentning af elektroniske helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter 42 a. Læger og sygehusansatte tandlæger kan ved opslag i elektroniske systemer i fornødent omfang indhente oplysninger om en patients helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten. Stk. 2. Andre sundhedspersoner end de i stk. 1 nævnte kan ved opslag i elektroniske systemer, hvori adgangen for den pågældende sundhedsperson teknisk er begrænset til de patienter, der er i behandling på samme behandlingsenhed, som den pågældende sundhedsperson er tilknyttet, i fornødent omfang indhente oplysninger som nævnt i stk. 1 om aktuel behandling, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten.

68 68 Bilag 7 Stk. 3. På behandlingssteder med elektroniske systemer, der kun indeholder oplysninger til brug for behandling, som gives på det pågældende behandlingssted, kan andre sundhedspersoner end de i stk. 1 nævnte, som er ansat på behandlingsstedet, ved opslag i sådanne systemer i fornødent omfang indhente oplysninger som nævnt i stk. 1, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten. Dette gælder dog ikke, hvis behandlingsstedet har en i stk. 1 nævnt sundhedsperson ansat. Stk. 4. Ledelsen på et behandlingssted kan give tilladelse til, at enkelte eller grupper af sundhedspersoner, der er ansat på det pågældende behandlingssted, kan foretage opslag i elektroniske systemer efter stk. 1. Tilladelse efter 1. pkt. kan kun gives til sundhedspersoner, der har behov for at kunne foretage opslag efter stk. 1 med henblik på at kunne varetage de funktioner og opgaver, vedkommende er beskæftiget med. Beslutninger truffet efter 1. pkt. skal fremgå af en datasikkerhedsinstruks for behandlingsstedet. Beslutninger truffet efter 1. pkt. skal gøres offentligt tilgængelige. Stk. 5. Læger og sygehusansatte tandlæger kan endvidere indhente oplysninger som nævnt i stk. 1, hvis indhentningen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, herunder en patient, der ikke kan varetage sine interesser, sundhedsborgeren eller andre patienter. Tilsvarende gælder sundhedspersoner med tilladelse efter stk. 4. Tilsvarende gælder endvidere andre sundhedspersoner ved opslag i elektroniske systemer omfattet af stk. 2 og 3 på det behandlingssted, sundhedsborgeren er ansat. Stk. 6. Uden for de i stk. 1 og 5 nævnte tilfælde kan læger og sygehusansatte tandlæger med patientens samtykke endvidere ved opslag i elektroniske systemer indhente oplysninger som nævnt i stk. 1 i forbindelse med behandling af patienter. Stk. 7. Patienten kan frabede sig, at en sundhedsperson indhenter oplysninger efter stk Stk. 8. Læger og sygehusansatte tandlæger kan under disses ansvar lade medicinstuderende indhente oplysninger efter stk. 1 og 5 7. Stk. 9. En sundhedsperson kan under dennes ansvar lade sekretærer yde teknisk bistand til opslag i oplysninger, som den pågældende sundhedsperson selv har adgang til, jf. stk. 1 8.

69 Sundhedsloven, kap. 9, b. Samtykke efter 42 a, stk. 6, og tilkendegivelse efter 42 a, stk. 7, kan være mundtligt eller skriftligt. Samtykket eller tilkendegivelsen skal meddeles til den sundhedsperson, som indhenter oplysningerne. Samtykket eller tilkendegivelsen skal indføres i patientjournalen. 42 c. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om private dataansvarliges pligt til at registrere oplysninger om, hvem der har foretaget opslag i en patients elektroniske patientjournal (logning), samt om loggens indhold, opbevaring og sletning. Stk. 2. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om patientens elektroniske adgang til oplysninger hos offentlige og private dataansvarlige om, hvem der har foretaget opslag i patientens elektroniske patientjournal, og på hvilket tidspunkt opslagene er foretaget. Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. til andre formål 43. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner til andre formål end behandling videregive oplysninger om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger til myndigheder, organisationer, private personer m.fl. Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når 1) det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling, 2) videregivelsen er nødvendig for berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedsborgeren eller andre eller 3) videregivelsen er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- og kontrolopgaver. Stk. 3. Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning, afgør, hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er berettiget. Stk. 4. Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 2, skal den, oplysningen angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed, medmindre orientering kan udelades efter anden lovgivning eller af hensyn til offentlige eller private interesser svarende til dem, der beskyttes i denne lovgivning.

70 70 Bilag Samtykke efter 43, stk. 1, skal være skriftligt. Kravet om skriftlighed kan dog fraviges, når sagens karakter eller omstændighederne i øvrigt taler derfor. Samtykket skal indføres i patientjournalen. Stk. 2. Samtykke efter stk. 1 bortfalder senest 1 år efter, at det er givet. Stk. 3. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om det i stk. 1 nævnte samtykke.

71 Bilag 8 71 National Kommune-Sygehus arbejdsgruppe Annemarie Gammelgaard Frandsen Region Nordjylland Kerstin Høgenhaug Region Nordjylland Søren Peter Gunge Frederikshavn Kommune Karina Borregaard Eriksen Hjørring Kommune Hanne Starcke Rasmussen Brønderslev Kommune Birgit Bækmann Jeppesen Århus Kommune Bente Falk Region Syddanmark Alice Kristensen Region Syddanmark Helle Rossen Vejle Sygehus Hanne Gustafsson Sygehus Lillebælt Linette Krell Sydvestjysk Sygehus Mette Fredensborg Assens Kommune Kate Aagaard Pedersen Assens Kommune Lene Nielsen Odense Kommune Lene Kjellstrøm Odense Kommune Jens Henning Rasmussen Region Sjælland Anne Danborg Region Hovedstaden Else Marie Laursen Frederiksberg Kommune Gitte Femerling Hillerød Kommune Hans Bækvang Fredensborg Kommune Kim Snekkerup Halsnæs Kommune Dorthe Skou Lassen MedCom Iben Søgaard MedCom Birthe Østergård Jensen Brønderslev Kommune Carsten Stanley Mortensen Aalborg Kommune Thomas Koldkur Bitsch Region Midtjylland Peter Lindholm Astrup Region Midtjylland Lone Dorthe Hansen OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Karin Agger Vejle Kommune Signe Karstoft Vejle Kommune Bodil Marie Grøn Fredericia Kommune Mette Harbo Region Hovedstaden Inge Ruth Fisker Frederikssund Hospital Pia Wisbøl Herlev Kommune Merete Halkjær Københavns Kommune Kate Kusk MedCom Lars Christian Vibild MedCom Jeanette Jensen MedCom

72 Forskerparken Odense M Telefon Fax