Resumé. Abstract. Side 1 af 50

Transkript

1 Resumé Dette Bachelorprojekt omhandler Danmarks heroinbehandling og dens socialfaglige indsatser. Heroinbehandlingen er et frivilligt behandlingstilbud, for personer med et heroinmisbrug. Behandlingen indeholder sundhedsfaglige og socialfaglige indsatser. Projektet undersøger hvordan den socialfaglige indsats, bidrager til et helhedsorienteret og skadesreducerende behandlingstilbud. Projektet undersøger socialrådgiver perspektivet. Undersøgelsen indtager et hermeneutisk videnskabsteoretisk syn og blev gennemført med to kvalitative forskningsinterviews, med én socialrådgiver fra Esbjergs Center for misbrug i substitutionsafdelingen, samt én socialrådgiver fra Behandlingscenter Odense i afdeling 2. Analysemetoden er induktiv og finder frem til følgende teorier: Helhedssynet af Jens Guldager, Carl Rogers klientcentreret hjælp til personligheds udvikling, Maslows personlighedsmodel, Erik Allardts teori om sammenhængen af behovstilfredsstillelse og livskvalitet, samt Erwing Goffmans begreb om totale institutioner. Der konkluderes at heroinbehandlingens sociale indsats, har potentiale til at udvikle sig for at kunne bidrage mere intens til en helhedsorienteret og skadereducerende indsats for heroinbrugere. Aktuelt bruges i de undersøgte behandlingstilbud, dele af substitutionsbehandlingens sociale indsatser, som ønskes at kunne tilpasses mere til heroinbrugernes behov, ønsker og ressourcer. Abstract This Bachelor project discusses the official heroin-treatment programme in Denmark and the contributions to it from a social-work perspective. The programme is an optional offer of treatment for anyone with a heroin addiction. It includes both the healthcare perspective and the one of social work. This project studies how the social work perspective contributes to a holistic effort and a harm reducing treatment offer, looking from the perspective of the social worker. The study makes use of a hermeneutical theory of science method and was carried out with qualitative researchinterviews. One was with a social worker from the department of substitution in Esbjerg s Centre for Addiction. The other was a social worker from department 2 in the Centre of Treatment, Odense. The method of analysis is inductive and reaches following theories: The Holistic View by Jens Guldager; person centered approach by Carl Rogers, Maslow s personality model, Erik Allardt s theory on the connection between life-quality and satisfaction of needs and Erwing Goffman s total institutions. Side 1 af 50

2 Indholdsfortegnelse 1.Indledning s Problemstilling... s Problemformulering...s Undersøgelsesspørgsmål...s Motivation..s Forforståelse...s Relevans for det sociale arbejde...s Emneafgrænsning og perspektiv s Begrebsafklaring s.9 2. Præsentation af genstandsfelt... s Heroin s Indførelsen af heroinbehandlingen i Danmark.s Heroinklinikkernes målgruppe.s Lovgrundlag.s Heroinklinikkernes rammer..s Den socialfaglige indsats i heroinbehandlingen...s Metode..s Videnskabsteoretisk syn s Forforståelse og den hermeneutiske spiral...s Valg af informanter..s Interview og analyse..s Data indsamling s Kvales syv stadier i en interview undersøgelse...s.23 Side 2 af 50

3 4. Teori..s Jens Guldagers begreb om helhedssynet..s Carl Rogers klientcentreret hjælp til personligheds udvikling.s Maslows personlighedsmodel..s Erik Allardt - Livskvalitet og behovstilfredsstillelse...s Erwing Goffman Totale institutioner s Analyse.s Hvordan sikrer den socialfaglige indsats, at heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense er en helhedsorienteret indsats?...s Delkonklusion..s Hvilken effekt, har den sociale indsats i heroinbehandlingen på brugernes livskvalitet ud fra socialrådgiverperspektiv?...s Delkonklusion..s Hvilken betydning har den sociale behandling for brugere af heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense?...s Delkonklusion..s Konklusion s Metodekritik..s Validitet s Reliabilitet s Generalisebarhed..s Perspektivering..s.47 Litteratur s.49 Bilag 1 - Interviewguide Bilag 2 Odense Behandlingstilbud i afdeling 2 Bilag 3 - Esbjerg Social udredning Menneskesyn/ Værdisætning Bilag 4 - Lydfil /Transskribering /Meningskondensering Side 3 af 50

4 1. Indledning Dette afsnit indleder min undersøgelse med en problemstilling, problemformulering, samt dens undersøgelsesspørgsmål. Endvidere redegør jeg for min motivation af emnet og belyser dens forforståelse. Desuden beskriver jeg emnets relevans for det sociale arbejde og afgrænser emnet og klarelægger undersøgelsens perspektiv. Sidst afklarer jeg vigtige begreber Problemstilling Ifølge Sundhedsstyrelsens rapport om narkotikasituationen fra 2013, bliver der skønnet omkring stofmisbrugere i Danmark Heraf omkring personer som injicerer stofferne. (Sundhedsstyrelsen, Nov.2013, 8) Mange stofmisbrugere er dobbeltdiagnosticeret og selvmedicinerer med rusmidler. Men psykoaktive stoffer 1 kan også forhøje risikoen for at udvikle psykotiske, depressive og angst tilstande (Lauridsen, Kronbæk, Lundsberg, 2010;172). De fysiske skader, især hos injektionsmisbrugere, indebærer forskellige faktorer som forgiftninger og heraf dødelighed og somatiske sygdomme, som kan skyldes særlige livsforhold. Skader i det sociale netværk er hyppigt en konsekvens af de psykiske lidelser og kriminaliteten som brugeren har udviklet og begået i forbindelse med stofmisbruget (Sundhedsstyrelsen, Nov. 2013; 53ff.). Ift. disse problemstillinger som berører brugernes liv, er der i de sidste år dukket flere skadesreducerende tilbud op som fx heroinklinikkerne. Fra 1. marts 2009 har behandling med lægeordineret heroin været tilladt i Danmark. Siden april 2010 er der oprettet fem klinikker i hele landet i København, Hvidovre, Odense, Århus og Esbjerg. (Sundhedsstyrelsens, Nov. 2013; 43) I Sundhedsstyrelsens vejledning nr., 9507 om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opiatafhængighed, er der fremhævet meget tydeligt at heroinbehandlingen, skal være en helhedsorienteret indsats, som skal indeholde den medicinske behandling, samt en social behandling. Krav og procedure for den medicinske ordination er meget omfattende formuleret i vejledningen, mens der er ikke sat konkrete rammer for den sociale indsats i heroinbehandlingen. ( ; VEJ nr. 9507) 1. Psykoaktive stoffer som tobak, alkohol, hash, kokain, heroin m.fl, er midler, der ændrer ens sindstilstand. Side 4 af 50

5 KABS undersøgelse om heroin behandling i Danmark fra 2013, kritiserer dette med at den sociale behandling bliver set som et sekundær tilbud, selvom indsatsen skal være helhedsorienteret. Hver institution og kommune vælger hvordan den sociale behandling tilbydes (Johansen 2013; 135). I KABS undersøgelse beskriver brugere fra en klinik i København, at de er skuffet over tilbuddet pga. den manglende sociale behandling, da de var vant til en mere intens indsats fra starten af. Men den høje stigning af brugere har gjort at personalet på klinikken ikke har tid og ressourcer til at tilbyde flere aktiviteter i behandlingen. En bruger ytrer i et interview, hvor han bliver spurgt om hvordan han ønsker at tilbringe tiden mellem injektionerne, at hver gang [de] kommer med et forslag, får [de] at vide at der hverken tid eller råd til det (Johansen 2013; 134). Jeg undrer mig over, at der ikke sat nogen konkrete regler omkring den sociale behandling i heroinbehandlingen, selvom sundhedsstyrelsens vejledning fremhæver vigtigheden af den helhedsorienterede indsats Problemformulering Da heroinbehandlingen er et skadereducerende tilbud og skal være en helhedsorienteret indsats, vil jeg gerne undersøge følgende: - Hvordan bidrager den socialfaglige indsats i heroinbehandlingen, til en skadereducerende og helhedsorienteret indsats? Undersøgelsesspørgsmål 1. Hvordan sikrer den socialfaglige indsats, at heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense er en helhedsorienteret indsats? 2. Hvilken effekt, har den sociale indsats i heroinbehandlingen på brugernes livskvalitet ud fra socialrådgiverperspektiv? 3. Hvilken betydning har den sociale behandling for brugere af heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense? 1.3. Motivation Min interesse for dette emne har udviklet sig ud fra forskellige erfaringer i de sidste år. Første gang emnet heroin vækkede mit interesse, var til en studietur i Berlin i 2009 i Side 5 af 50

6 forbindelse med min pædagoguddannelse i Tyskland. Vi besøgte institutionen Fixpunkt e.v., som har formålet at reducere fysiske, psykiske og sociale skader hos hjemløse, prostituerede og stofbrugere, her især brugere der injicerer stofferne. Deres arbejde foregik kun på gadeplan og blev gennemført med forskellige køretøjer. De havde en bil hvor brugere kunne injicere anonymt og under sterile forhold, en til sundhedsbehandling og en til socialfaglig behandling og rådgivning. Da jeg hørte hvilken målgruppe der benyttede sig af bilen til injektionen, blev jeg helt overrasket over forskelligheden af brugere. Socialrådgiveren fortalte at der er mange som bruger bilen i deres middagspause, som fx manager og akademiker. Jeg var ikke klar over at et værdigt og struktureret liv med heroin var muligt. Denne studietur har forandret mit syn på stofbrugere og skabt en stor nysgerrighed for dette emne. I socialrådgiveruddannelsen var vi i 2012 på studietur i København. Her har Gadejuristerne efterladt et stort indtryk hos mig med deres skadereducerende tilgang til brugerne. Mine erfaringer fra Berlin blev opfrisket med aktuel viden og empiri fra Danmark, som gav mig en endnu større motivation til at beskæftige mig meget mere med dette område. Inspiration til min undersøgelse og problemformulering fandt jeg i KABS VIDEN fra 2013: Heroinbehandling i Danmark en undersøgelse af brugere og behandling af Katrine Schepelern Johansen. Undersøgelsen indeholder beskrivelser om heroinbehandlingens opståen og struktur, samt udtalelser og evalueringer fra både brugere og personalet i perioden fra 2010 til Forforståelse Offentlighedens præsentation og samfundets associationer til heroin er næsten alle negativt belastet. Heroin bliver set som det mest farlige stof, som ofte bliver sat i forbindelse med noget beskidt, sygdom, fattigdom, prostitution, kriminalitet eller dødlighed. Filmen Chritiane F.-Wir Kinder vom Bahnhof Zoo bekræfter disse billeder af heroin og bliver allerede præsenteret for unge i folkeskolen. Heroinafhængige har fået mange stigmatiserende betegnelser med årene, som fx junkie eller stiknarkoman (Johansen 2013: 15). Et værdigt liv med heroin er for største delen i vores samfund ikke tænkeligt. Denne forforståelse udløser mange forskellige etiske spørgsmål omkring heroinbehandlingen som fx: Er heroinbehandlingen en måde at understøtte heroinafhængighed? Hvis der bliver tilbudt heroin til heroinafhængige, kan man så også Side 6 af 50

7 tilbyde guldøl til alkoholafhængige? Indtagelse, besiddelse og salg af rusmidler er ulovlige, hvordan kan det så være at der bliver skabt frizoner for dette i form af behandling? (Johansen 2013; 178). En stor del af almenheden har den forestilling om, at misbrugsbehandlingens mål er at opnå stoffrihed. Mange er ikke klar over at behandling med euforiserende rusmidler har hjemmel i lovgivningen, som fx substitutionsbehandlingen med metadon eller buprenorphin. Metadon og buprenorphin er kendt som medicin og derfor accepteret i samfundet, men disse hører også i gruppen af opiater og så med til euforisende rusmidler. Diacetylmorphin (heroin) har endnu ikke opnået offentlighedens accept som et medikament og derfor kan der opstå en ambivalent holdning til heroinbehandlingen. Disse forståelser af behandling i misbrugsområdet kan retfærdiggøre de kritiske spørgsmål der bliver stillet til heroinbehandlingen Relevans for det sociale arbejde For at kunne belyse vigtigheden af det sociale arbejde i heroinbehandlingen vil jeg til at starte med definere hvad et socialt problem og socialt arbejde er. Der findes ikke en konkret definition af et socialt problem. Sociale problemer kan betragtes subjektive og objektive. Jeg har valgt at tage udgangspunkt i Peter Bundesens konstruktivistiske definition af sociale problemer: Det er en iagttaget, uønsket social(livs)situation, som der er en udbredt opfattelse af, at offentlige institutioner har et ansvar for at søge afhjulpet gennem en hjælpeindsats. Denne kan udføres alene eller i samarbejde med andre institutioner (Bundesen, 2011; 15). Jeg har valgt at tage udgangspunkt i IFSW s 2 definition af socialt arbejde: Det sociale arbejde virker til fremme for social forandring og problemløsning i menneskelige forhold. Det støtter det enkelte menneske i at frigøre sig og blive i stand til at øge dets trivsel. Ved hjælp af teorier om menneskelig adfærd og sociale systemer griber socialt arbejde ind på de områder, hvor mennesker og miljø påvirker hinanden. Principperne for menneskerettigheder og social retfærdighed er fundamentale for socialt arbejde Som der kan ses i overstående definitioner er sociale problemer, situationer som bliver iagttaget som uønsket. Der forventes at offentlige institutioner har et ansvar for at tage 2 IFSW: International Federation of Social Workers er et internationalt samarbejde om blandt andet professionelle værdier, standarder og etik i det sociale arbejde. Side 7 af 50

8 vare for disse omstændigheder, som tit bliver udført på det socialt arbejdes område. Samtidigt ville der altid være situationer, hvor menneskernes habitus kommer i strid med samfundets regler, normer og værdier. Brugerne som er tilknyttet til heroinbehandlingen er udsat for en del udfordringer i deres hverdag, som fx problemer i det sociale og familiære netværk, dobbeltdiagnoser, forandringer i livsstilen pga. heroinbehandlingen, at mestre hverdagen, at kunne tilpasse sig samfundet og mm. I heroinbehandlingen rummer den sundhedsfaglige behandling med medicin (diacetylmorphin) meget. Den sundhedsfaglige del af behandlingen tager udgangspunkt i de fysiske og psykiske skader, som fx abstinenser, afhængighed, misbrug, overdoseringer, forgiftninger, fejlfix mm. Den sociale del af behandlingen beskæftiger sig med de sociale og psykiske problemstillinger brugerne møder i deres hverdag, som fx strukturere hverdagen, samarbejde med kommunen, beskæftigelse, familieliv, sociale netværk, kriminalitet mm. Da tilbuddet skal være helhedsorienteret og tage hånd om brugernes fysiske, psykiske og sociale problemstillinger, har det sociale arbejde stor relevans i heroinbehandlingen Emneafgrænsning og perspektiv Heroinbehandlingen er en helhedsorienteret indsats, som kræver et tværfagligt samarbejde mellem mange professioner, som fx sygeplejersker, læger, psykologer, psykiater, terapeuter, pædagoger og socialrådgiver. Nogle gange er det svært at skille rollefordelingen fra hinanden, da alle professioner arbejder efter formålet at reducere skader i brugernes liv. Hver profession har forskellige syn på brugernes situation og hvordan problemstillinger i deres liv bedst håndteres. Den sundhedsfaglige indsats vil koncentrere sig om de fysiske og psykiske skader, hvor den socialfaglige indsats forholder sig til brugerens psykiske og sociale problemer. Jeg vil beskæftige mig med den sociale del af behandlingen og undersøge hvilke sociale indsatser der bliver anvendt, samt hvilken konkret rolle socialrådgiveren har i denne behandling, og om indsatsen kan sikre at være et helhedsorienteret tilbud. Jeg har valgt at forholde mig til socialrådgiverperspektivet, for at opnå et socialfagligt indtryk af selve behandlingen. Jeg er meget interesseret i socialrådgiverens rolle i behandlingen og deres holdning og vurdering over indsatsens effekter. Side 8 af 50

9 1.7. Begrebsafklaring Forbrug, misbrug, afhængighed af rusmidler Personer som indtager rusmidler får mange betegnelser af samfundet men også af de forskellige fagområder som arbejder med personerne. For at tydeliggøre mit ordvalg i denne rapport vil jeg definere forskellen mellem et stofforbrug, stofmisbrug og afhængighed. Jeg tager udgangspunkt i Servicestyrelsens definition i Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv fra Under kapitlet misbrug og afhængighed er der beskrevet fem måder at holde begreberne fra hinanden: Brug af rusmidler- er et forbrug som er kendetegnet ved at det ikke medfører sociale, psykiske og/eller fysiske problemer for den person der har forbruget. Risiko-brug er et forbrug af rusmidler der måske kan blive koblet til sociale problemer for brugeren. Hos brugere i denne del af spektret ser man sociale problemer der ikke med sikkerhed kan tilskrives brugen af rusmidler. Det kan betegnes som risikobrug når et eller to af følgende kriterier opfyldes: - Brugeren oplever en tvangsmæssig trang til at indtage rusmidler. - Via kontroltab svækkes brugernes evne til at styre indtagelsen af rusmidler og dermed til at standse eller nedsætte brugen. - Brugeren har abstinenssymptomer og må indtage rusmidler for at ophæve eller undgå dem. - Brugeren har udviklet tolerance for rusmidler, dvs. et behov for en større mængde rusmiddel for at opnå samme effekt. - Rusmidlet har fået en dominerende rolle i brugernes liv- det prioriteres over alt andet. - Brugeren fortsætter med at bruge rusmidlet, selvom vedkommende har erkendt skadevirkninger. Misbrug af rusmidler er et forbrug der afstedkommer klart påviselige sociale problemer. Men som ikke opfylder mindst tre af ovennævnte kriterier. Afhængigt misbrug- er et forbrug der medfører klart misbrugsrelaterede sociale problemer. Mindst tre af de overstående kriterier skal være opfyldt og de misbrugs relaterede sociale problemer skal kunne identificeres. Side 9 af 50

10 Afhængigt brug er et forbrug der opfylder mindst tre af de ovennævnte kriterier, men uden at man med sikkerhed kan knytte eventuelle sociale problemer til brugeren (Lauridsen, et al. 2010; 16-17). Jeg har valgt disse definitioner, fordi jeg mener at de beskriver forskellene på en meget differenceret og forstående måde. For at sikre professionaliteten og udvise respekt i arbejdet med brugeren, skal der kunne differenceres mellem disse forståelser af brug af rusmidler. Da målgruppen jeg omtaler i min rapport, er tilknyttet til en behandling, har jeg valgt at kalde personerne for brugere. Dobbeltdiagnoser og selvmedicinering Det kaldes en dobbeltdiagnose, hvis en bruger er har en psykiatrisk diagnose efter WHO`s ICD10 3 og samtidigt har et misbrug af rusmidler. Der kan opstilles fire former af dobbeltdiagnoser: - En psykiatrisk hoveddiagnose med en efterfølgende bidiagnose i form af et stofmisbrug der påvirker den psykiske tilstand. - Hoveddiagnosen misbrug, men med psykiatriske komplikationer. - Samtidigt stofmisbrug og psykisk forstyrrelse. - En bagvedliggende traumatisk oplevelse der resulterer i både stofmisbrug og psykisk lidelse (Lauridsen, et al. 2010; 171). Begrebet dobbeltdiagnose kan kritiseres, fordi den kun tager udgangspunkt i brugere som er diagnosticeret efter WHO`s ICD10. Der er en del dobbeltbelastede brugere, som ikke har fået stillet en officiel diagnose, men er udsat samme problemstillinger som dobbeltdiagnosticerede brugere. Sammenhængen mellem en psykisk lidelse og misbrug kan ses som en selvmedicinering. Rusmidlernes brugen kan være et forsøg på at dæmpe symptomerne af den psykiske lidelse. En del af de rusmidler brugerne vælger, har samme kemiske egenskaber, som de psykofarmaka psykiatrien udskriver. Samtidigt kan rusmidler bruges til at hæve stemningen, selvtilliden og at udrydde hæmninger (Lauridsen, et al. 2010; 172). 3 WHO ICD10 står for: World Health Organization, International Classification of Diseases, 16/ Side 10 af 50

11 Skadereducerende tilbud Siden 1990erne er der kommet større opmærksomhed på, at stoffrihed ikke skal være det eneste mål for stofmisbrugets behandling. Skadereduktionens formål er en reduktion af skader opstået pga. misbruget, som differenceret henvender sig til at formindske de psykiske, fysiske og sociale skader. Dette henvender sig både til brugeren, deres pårørende og samfundet. Livskvaliteten skal øges og skader som psykiske lidelser, sociale problemer som fx kriminalitet og fysiske skader som fx dødelighed, forgiftninger og sygdomme mindskes eller forbedres, sådan at brugerne kan trives i samfundet og i deres livsverden. Tilbuddene spejler sig i forskellige indsatser som fx udlevering af sterilt injektionsværktøj, injektionsrum, opsøgende arbejde, tilbud til et bad og en varm måltid, psyko- og stof-edukation, juridisk- og socialrådgivning, væreog varmesteder, substitutionsbehandling og mf. (Lauridsen, et al. 2010; 32-33). Substitutionsbehandling Substitution betyder erstatning. I substitutionsbehandlingen bliver et rusmiddel eller et lægemiddel, som brugeren er afhængig af, erstattet med et mere hensigtsmæssigt stof eller lægemiddel. Formålet er at brugeren bliver stabiliseret på det fysiske, psykiske og sociale område. Substitutionsbehandlingen bliver anvendt på området af euforiserende stoffer og indeholder behandlingen med opiater som metadon, buprenorphin og heroin. Substitutionsbehandlingen skal i Danmark tilbydes i sammenhæng af en social behandling (Lauridsen, et al. 2010; 131). Livskvalitet Anton Aggernæs beskriver i bogen Livskvalitet, livskvalitet som det gode liv. Vurderingen af et godt liv bedømmes subjektiv af personen selv eller objektiv af andre personer (Aggernæs, 1989). 2. Præsentation af genstandsfelt For at tydeliggøre organiseringen af heroinbehandlingen, vil jeg give et indblik i emnet heroin, samt lovgrundlag omkring heroinbehandlingen, heroinbehandlingens organisering, dens målgruppe og de socialfaglige indsatser. 2.1.Heroin Side 11 af 50

12 Heroin, diacetylmorphin, er et opiat, der stammer fra opiumsvalmuen. Heroin tilhører opiodgruppen som yderlige består af morfin, opium, ketogan, contalgin og metadon. Morfin og kodein er naturlige opiater, hvor heroin, ketogan og metadon er syntetiske præparater (Rindom, 2001; 74). De forskellige opioid-præparater har som udgangspunkt samme virkning, farmakologisk er deres virkning forskellige. Grunden hertil er deres molekylstruktur, som gør at de ikke virker lige længe eller hurtige. Den største virkning opnås igennem rygning eller injicering af stoffet (Lauridsen, et al. 2010; 123). Opiaternes virkning er smertedæmpende, dæmper vejrtrækningen og har en hostestillende effekt, samt at de nedsætter tarmens bevægelse, som kan udløse forstoppelse (Rindom, 2001; 81-82). Der er mange empiri og data om at lang op vor tid blev opiater anvendt som lægemidler pga. den beroligende og smertestillende effekt. Anvendelsen mod diarré, slangebid, hoste, astma og hovedpine har været sædvanligt. (Conolly, 2001; 4-5) Opiater har også en euforiserende virkning, som medfører en oplevelse af velbehag, tilfredshed, samt dæmper angsttilstande (Johansen, 2013; 17). Det er disse psykiske effekter, brugerne forfølger i deres forbrug og derfor indtager stoffet igen og igen. Med tiden kan der udvikles tolerance for stoffet og den euforiske effekt bliver mindre. Stoffet bliver på dette tidspunkt indtaget for at modvirke de fysiske abstinenser, men også for at opretholde følelsen af velbehag, for at undgå psykiske ubehageligheder ved at opleve realiteten, set som et flugtforsøg ud af virkeligheden (Johansen, 2013; 17). Der opleves 4 stadier ved indsprøjtningen af heroin. Den første fase varer nogle få minutter og kaldes for suset og opleves af brugeren som et kick. Den næste fase varer ca min og kaldes for at være høj og opleves af brugeren som en behagelig sløvhed, koncentrationsvanskeligheder og eufori. Efterfølgende kommer den 3. fase koksefasen som varer 2-4 timer og der opleves en sløv, apatisk, og søvnig tilstand. I den 4. fase fremstår abstinenssymptomerne som fx kulderystelser eller diarré (Rindom, 2001; 82). Sociale forhold og personlige egenskaber har stor betydning for at udvikle psykisk og fysisk afhængighed af opiater. Mens chancen er stor for at en person der indtager heroin, hurtigt kan udvikle en psykisk afhængighed, pga. efterstræben af heroinens psykiske påvirkninger, kan andre blive behandlet med morfin for smerter i lang tid, uden at udvikle en psykisk afhængighed. En udvikling af fysisk og psykisk afhængighed kan optræde efter måneders eller et års forbrug, hvor en tolerance udvikling allerede kan forekomme efter få ugers regelmæssigt forbrug af stoffet. Hvis brugeren har udviklet Side 12 af 50

13 tolerance for stoffet betyder dette, at der skal indtages en større dosis for at opnå den eftertrængte virkning. Hvis der allerede forligger en tolerance for stoffet og indtagelsen af opiatet bliver afbrudt, oplever brugeren akutte abstinenssymptomer som kan tage op til 3-7 dage, dette kaldes også for en kold tyrker (Lauridsen, et al. 2010; 124). Umiddelbart har et misbrug af opiater ingen væsentlige skader på organerne, men alligevel er der høj risiko for helbredsmæssige skader, især ved intravenøs indtagelse, samt psykiske og sociale skader (Lauridsen, et al. 2010; 124). Særlige livsvilkår og hygiejniske forhold kan medføre fysiske skader som fx sygdomme som hepatitis A, B, C, og HIV, forgiftninger og heraf dødelighed, tandsygdomme, traumer, lungesygdomme og tuberkulose. Samtidigt kan der opstå følger som fx bylder, blodpropper, blodforgiftninger og hjerteklapbetændelser. Grunden hertil er fx brugen af urene kanyler, som tit bruges af mere end en person og overdoseringer af stoffet, samt at stoffet er blandet med andre sundhedsskadelige produkter (Lauridsen, et al. 2010; 124). Den psykiske påvirkning af et opiatmisbrug kan fx medføre angst og depression. Sociale skader opstår hyppigt pga. det store gæld brugerne kommer udfor igennem deres misbrug (Lauridsen, et al. 2010; 124). Ifølge Sundhedsstyrelsens Evaluering af ordning med lægeordineret heroin til stofmisbrugere , har brugere før indskrivningen, brugt 8462kr. om måneden på illegale rusmidler, dette er langt over der deres egen indkomst (Sundhedsstyrelsen, Aug. 2013; 27). Prisen ligger ca. på. 200kr. for et fix 4, for at kunne undgå de fysiske abstinenser kræver det ca. 3-5 fix om dagen. Ud fra denne påstand er stofmisbrugere tvunget til at begå kriminelle handlinger, for at skaffe stoffet. Disse handlinger bevæger sig tit i salg af illegale rusmidler, prostitution, tyveri, hæleri og indbrud Misbruget lægger dagsorden i vekselvirkning af at være påvirket, trang til stoffet, samt at være optaget af at skaffe det næste fix (Rindom, 2001; 82). Denne livstil gør det svært at forholde sig til et arbejdsliv samt at opretholde og pleje sociale relationer som fx venner og familie. Disse faktorer medfører social eksklusion, som er præget af marginalisering og stigmatisering fra samfundets side (Lauridsen, et al. 2010; 124) Indførelsen af heroinbehandlingen i Danmark I lande som Schweiz, Holland, Tyskland, Spanien, Storbritannien og Canada blev der afprøvet en del forsøg med behandling af lægeordineret heroin, som har vist stort 4 Injektionen med heroin betegnes for et fix (Rindom, 2001; 82) Side 13 af 50

14 succes. Dette resulterer i at behandlingen er blevet implementeret i Schweiz, Holland, Tyskland, Storbritannien og Danmark. I Danmark blev der ikke lavet forsøg med lægeordineret heroin før en permanent indførelse af behandlingen. Det blev besluttet at der var nok pålidelige belæg på de undersøgelser der blev gjort i udlandet og derfor ikke behøves at udføre en afprøvningsperiode i Danmark. Der har været en del diskussioner om indførelsen af heroinbehandlingen. For det første argumenterede man for behandlingen, da substitutionsbehandlingen med metadon og buprenorphin ikke blev oplevet som optimal og at tilbuddet kunne udvides (Johansen, 2013; 19). Som udgangspunkt af de internationale erfaringer, blev der påstået, at dem som ikke havde gavn af substitutionsbehandlingen ville have gavn af det lægeordineret heroin. Der var en forståelse om at der kunne stabiliseres forbruget, kriminalitet samt sociale faktorer, med heroinbehandlingen (Lauridsen, et al. 2010; 137). Et modargument var at behandlingen med heroin ville fastholde brugere i deres misbrug i stedet at hjælpe til et stoffrit liv (Johansen, 2013; 19). I foråret 2008 vedtog folketinget at indføre behandlingen med lægeordineret i Danmark. Tilbuddet blev oprettet for brugere, som trods substitutionsbehandlingen fortsat har et misbrug af opiater. Den 1.januar udkom sundhedsstyrelsens Vejledning nr om ordination af injicerbar diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed, hvor allerede i marts 2010 den første bruger kunne modtage lægeordineret heroin. I september 2013 blev denne vejledning afløst af Vejledning nr om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed ( Fra den dag af kunne opiatmisbrugere, som ikke injicerede inkluderes i heroinbehandlingen, da behandlingen med heroin i tabletform blev muligt. Dette åbnede op for at inkludere en større brugergruppe, samt at tabletformen er mere skadereducerende og giver en alternativ, for brugere som ikke ønsker eller vil stoppe med at injicere (Johansen, 2013; 20) Heroinklinikkernes målgruppe Jeg vil prøve at lave en kort beskrivelse af heroinbehandlingens målgruppe. Her tager jeg udgangspunkt i Katrine Schepelern Johansens undersøgelse Heroinbehandling i Danmark en undersøgelse af brugere og behandling Brugerne af heroinbehandlingen skal være over 18 år og skal have/ haft et regelmæssigt misbrug af ordinerede eller illegale opioder trods buprenorphin eller metadonbehandling inden for de forudgående 12 måneder. (Johansen, 2013; 21). Side 14 af 50

15 Ifølge Sundhedsstyrelsens evaluering af heroinbehandlingen i Danmark har brugerne været i metadonbehandling 4,2 gange før de optager heroinbehandlingen og det seneste uafbrudte behandlingsforløb med metadon varede 5,2 år (Sundhedsstyrelsen, Aug.2013; 24-25). Det vil sige at brugerne har en del og langvarige erfaringer med substitutionsbehandling og kender til behandlingssystemet. Mange af brugerne er begyndt på heroin i deres teenage-år. Tit og ofte opsøges der behandling efter år, som så er en meget besværlig opgave, da den psykiske afhængighed er meget stor og misbrugets livsvilkår har efterladt skader i brugerens personlighedsudvikling (Rindom, 2001; 82). Dette forklarer også procentantallet af aldersgruppen af brugerne i heroinbehandlingen. Ifølge Sundhedsstyrelsens evaluering af heroinbehandlingen i Danmark var 71,3% mænd, 28,3% kvinder, hvor den største gruppe på 35% var i aldersgruppen fra 35-44år (Sundhedsstyrelsen, Aug.2013; 18). Indskrivningen i heroinbehandlingen kræver at opiater er hovedstoffet. Men der er også nogle bruger som har et sideforbrug af hash, alkohol, kokain og/eller benzodiazepiner. Brugerne af heroinbehandlingen er meget forskellige i deres oplevelser og livserfaringer. Selvom Katrine Schepelern Johansens undersøgelse ikke skulle afdække brugernes livshistorier samt vilkår, har hun i undersøgelsestiden gjort en del observeringer af forskellige brugergrupper. Hun har forsøgt at formulere en klassifikation af brugere, som selvfølgelig ikke rækker alle brugerne pga. af deres forskellighed, men som overordnet kan beskrive den typiske målgruppe af heroinbehandlingen: - Ældre brugere, hvor heroin er hovedstoffet og hvor brugen af andre stoffer er relativ lille. Mange års stofbrug og erfaringer med behandlingssystemet. Flere har egne aktiviteter og interesser- de har en rytme i deres liv, som de foretrækker. De er glade for heroinbehandlingen, fordi de får deres favoritstof gratis og uden at skulle begå kriminalitet. Har ikke umiddelbart planer om at skulle trappe ud og forventer at blive i heroinbehandlingen i lang tid- for nogle resten af deres liv. - Brugere, hvor heroin er hovedstoffet og som vil bruge heroinbehandlingen til at komme ud af stofbruget. Har planer for nogles vedkommende relativt realistiske i forhold til nedtrapning og aktiviteter. - (Yngre) brugere, som ved siden af heroinen også har misbrug af kokain, benzodiazepiner og hash. Ofte også betydelige psykosociale problemer, som de Side 15 af 50

16 har brug for hjælp til at løse. Fortsat kontakt til misbrugsmiljø og fortsat misbrug af andre illegale stoffer (Johansen, 2013; 24-25) Jeg har valgt at citere Katrine Schepelern Johansens klassifikation, da det er hendes observation og en sammenfattelse af denne kunne føre til en fejlagtig beskrivelse Lovgrundlag Kilder til alle lovgrundlag i dette afsnit findes på Heroinbehandlingens hjemmel er beskrevet jf. LBK nr. 748 af 01/07/2008 / Bekendtgørelse af lov om euforiserende stoffer, hvor 1. stk.2, giver tilladelse til en lægelig behandling med euforiserende rusmidler til personer med et stofmisbrug. BEK nr 557 af 31/05/ Bekendtgørelse om euforiserende stoffer, formulerer konkret hvilke euforiserende stoffer der er tale om og jf. 2 stk.2 har behandling med diacetylmorphin hjemmel i loven. VEJ nr 9507 af 17/09/ Vejledning om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed, sætter rammerne for selve heroinbehandlingens krav og struktur. Under 2.1 er der beskrevet at kommunerne har ansvaret for den samlede substitutionsbehandling. Herunder er der henvist til sundhedslovens 142, stk. 1. som giver udtryk for at kommunalbestyrelsen skal tilbyde gratis behandling med euforiserende stoffer for brugere med et misbrug. Hermed menes substitutionsbehandlingen. Vejledningen henviser til Servicelovens 101, som fremhæver kommunalbestyrelsens ansvar for at tilbyde behandling for stofmisbruger. Under punkt 2.2 er den lægefaglige behandling beskrevet, men der bliver også påpeget vigtigheden af en helhedsorienteret indsats, som både skal indeholde den medicinsk og socialfaglige behandling. Der påpeges at kommunen ikke alene kan visitere til behandlingen, men også skal have en lægefaglig vurdering indover. Der forudsættes at den lægelige behandling hænger sammen med de sociale indsatser der retter sig mod brugernes sociale problemer og giver social støtte i løsning af forsørgelse og boligmæssige forhold. Kommunalbestyrelsen har ansvaret for at sikre en helhedsorienteret indsats. Den lægelige behandlingsplan, som udarbejdes af lægen, skal inddrages i handleplanen for indsatsen, som der skal udarbejdes af de sociale myndigheder efter servicelovens 141. Endvidere beskriver kapitlet at en helhedsorienteret indsats med den sundhedsfaglige behandling og den sociale støtte er grundlæggende for at opnå den succes som heroinbehandlingen kan medføre. Der Side 16 af 50

17 påpeges at den medicinske behandling ikke må stå alene og at eksklusionen af en socialfaglig indsats ville påvirke behandlingens positive resultater. For yderlige informationer om den helhedsorienterede indsats, henvises der til VEJ nr. 42 af 01/07/2008 Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling, som VEJ 9507 er en supplering til Heroinklinikkernes rammer Jeg vil kort beskrive heroinbehandlingens rammer for at belyse hvilke krav og regler brugerne er udsat for. Ifølge sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af diacetylmorphin ved opioidafhængighed er der beskrevet i pkt 3.2 følgende inklusionskriterier: - Alder over 18 år. - Regelmæssigt intravenøst misbrug af ordinerede eller illegale opioider trods buprenorphin eller methadonbehandling inden for de forudgående 12 måneder. - Ingen aktiv eller ubehandlet sværere psykiatrisk lidelse, der gør at patienten ikke kan medvirke til injektionsbehandlingen. - Ingen sværere somatisk lidelse, som kontraindicerer behandling med injicerbar diacetylmorphin. - Intet betydende alkoholmisbrug; dvs. at patienten skal være i stand til fremmøde to gange dagligt uden sværere alkoholpåvirkning eller alkoholabstinenssymptomer. - Intet betydende misbrug af benzodiazepiner. Patienter i stabil behandling med benzodiazepiner er ikke ekskluderet fra injektionsbehandling. - Ingen graviditet, amning eller aktuelle planer om graviditet. Ud over disse inklusionskriterier belyser sundhedsstyrelsens vejledning (VEJ. 9507; 2013) rammerne for heroinbehandlingen. Her vil jeg kun nævne de mest relevante betingelser. Det lægeordinerede heroin findes som injektion og som tabletform. Det injicerebare heroin henvender sig udelukkende til injektionsbrugere. Brugerne skal selv kunne injicere heroinen, samt at det kun er tilladt at injicere i musklen eller i venen. Brugerne bliver overvåget under og efter injektionen. Sundhedspersonalet kan komme med korrektioner til deres injektionspraksis som skal følges. Heroin i tabletform henvender Side 17 af 50

18 sig til brugere som ikke kan gennemføre en injektion ud fra sundhedsfaglige grunde, hvis brugeren ønsker at stoppe med at injicere eller hvis brugeren har et misbrug af heroin i form af rygning eller snifning. Brugerne bliver også overvåget ved og efter indtagelsen af heroin i tabletform (Johansen, 2013; 20). Der udleveres heroin to gange om dagen på klinikkerne om morgen og om eftermiddagen. Udleveringstiderne skal overholdes konsekvent. Der skal være 6 timers mellemrum af injektionerne. For at undgå abstinenssymptomer om aftenen og om natten, kan der udleveres metadon, som må tages med hjem af brugerne. Selve heroinen må kun indtages på klinikkerne og brugerne skal selv sørge for at komme til klinikken. Hvis brugeren er forhindret i at møde op på heroinklinikken pga. der er behov for fridage, er udsat for sygdom, indlæggelse eller fængsling, kan der udleveres metadon i stedet for heroin (Johansen, 2013; 20). Der er en del brugere som ikke kan inkluderes pga. heroinbehandlingens krav. For det første er det brugere som ikke har ressourcerne til at deltage i en behandling, samt ikke kan opfylde inklusions kravene og som slet ikke ønsker kontakt med systemet. Men kravene kan også være en barriere for brugere som ønsker at deltage i heroinbehandlingen. Årsagerne hertil kan være at nogle brugere bor langt væk fra heroinklinikkerne og skal optage en lang rejse, som kan virke uoverskueligt. Andre har ikke mulighed for at møde op i klinikkernes åbningstider pga. fx arbejde eller andre forpligtelser. Nogle brugere ønsker ikke at deltage i metadonbehandlingen, som der kræves at skulle blive gennemføres før indskrivningen af heroinbehandlingen. (Johansen, 2013; 20-21) 2.6. Den socialfaglige indsats i heroinbehandling Som allerede beskrevet i afsnittet om heroinbehandlingens lovgrundlag, påpeger sundhedsstyrelsens vejledning nr at behandlingen med lægeordineret heroin ikke må tilbydes uden en social behandling. Vejledningen henviser yderligere til kommunernes ansvar af den sociale behandling jf. Servicelovens 101, som beskriver at kommunebestyrelsen skal tilbyde behandling for stofbrugere. Denne gælder for misbrugs behandlingen generelt og indholdet af den denne sociale behandling bliver ikke yderligere beskrevet, som gør det svært at finde frem til en konkret vejledning, hvordan den sociale behandling i heroinbehandling skal se ud. Danmark har besluttet sig for at indføre heroinbehandlingen uden at gøre yderlige undersøgelser, da der var mening om at resultaterne af de internationale forsøg var Side 18 af 50

19 pålidelige nok. De udenlandske forsøg har tilbudt heroinbehandlingen sammen med en socialbehandling. Jeg vil nævne to eksempler fra de udenlandske forsøg. Det tyske forsøg tilbød den sociale behandling i form af enten individuel case management, elementer af motivationsinterview i forbindelse med én samtale pr. uge, samt psyko - edukation og rådgivning som gruppetilbud bestående af 12 enheder fordelt over en 3 måneders periode. Det britiske RIOT 5 -forsøg arbejde med nøglearbejder som brugerne fik tildelt. De første 3 måneder blev der holdt ugentlige møder, som efterfølgende blev trappet ned til hver anden uge. Brugerne havde mulighed for jævnlig besøg hos en psykolog, med tilbud om individuel kognitiv terapi. Ud over det var der adgang til rådgivning samt gruppetilbud, hvor deltagelsen var frivillig (Johansen, 2013; 128). I Danmark blev heroinbehandlingen de fleste steder etableret i kommunernes misbrugscentre og dette gør at tilbuddet om behandling med lægeordineret heroin bliver til et yderlige substitutionstilbud. I forbindelse med substitutionsbehandlingen blev der udviklet et koncept til den socialfaglige indsats i metadonbehandlingen, der delvist bliver brugt i heroinbehandlingen. Grundlæggende elementer der overtages fra den sociale indsats i substitutionsbehandlingen er fx tilknytning af en kontaktperson, som varetager opgaver i form af samtaler, udredning og terapeutiske forløb, yderlige er der tilbud af aktiviteter, cafe og værested. I nogle af klinikkerne er disse tilbud blevet suppleret med stof-edukation samt gruppetilbud, som henvender sig til heroinbehandlingens brugeres problemstillinger. Kontaktpersonens arbejde forholder sig tit til brugernes nuværende problemstillinger og behov. Derfor henvender sig den sociale indsats i heroinbehandlingen sjælendt til fortidens psykiske problemstillinger. Arbejdsopgaverne kan bestå i at afdække og opklare, samt at navigere og vejlede brugeren i deres problemstillinger (Johansen, 2013; 129). I heroinklinikkernes hverdag møder brugerne normalt et sundhedsfagligt personale, da det er dem som er berettiget til at udlevere heroinen, vurdere brugerens fysiske tilstand, assistere og vejlede med injektionen, samt at observere efter indtagelsen. I mødet med brugerne indeholder arbejdet af det sundhedsfaglige personale på klinikken også en del socialt arbejde som fx relations arbejde, udvise omsorg mm (Johansen, 2013; 129). 3. Metode 5 RIOTT- Randomised Injectable Opiods Treatment Trial Side 19 af 50

20 I følgende kaptitel vil jeg gør rede for den valgte undersøgelses metode. Jeg har valgt at arbejde med hermeneutikkens videnskabsteoretiske syn, hvor jeg vil tage udgangspunkt i den hermeneutiske spiral. Efterfølgende vil jeg begrunde mit valg af informanter, samt belyse mit valg af interviews og dens metode. Under interview analyse belyser jeg mit valg af meningskondenseringen. Jeg vil referere for mit valg af den induktive undersøgelse og afslutte med projektets struktur, som tager udgangspunkt i Kvales syv stadier i en interviewundersøgelse. 3.1.Videnskabsteoretisk syn I min undersøgelse er jeg interesseret i hvordan den socialfaglige indsats i heroinbehandling bidrager til en skadereducerende og helhedsorienteret indsats. Da litteraturen, samt lovgivningen kun gør rede for, at der er krav om at tilbuddet skal være helhedsorienteret og skadesreducerende, kan der ikke tydes konkrete indsatser. For at kunne finde frem til, om tilbuddet opfylder vejledende krav, er det oplagt at tage ud i klinikkerne, for at finde ud af hvilke indsatser der bliver tilbudt, hvordan og hvorfor de bliver udført. For at kunne besvare spørgsmålet, om den sociale indsats virker skadesreducerende, er det nødvendigt og finde frem til, om socialrådgiverne kan observere en forandring i brugernes liv, som øger livskvaliteten. Spørgsmålet om hvilken relevans de sociale tilbud har for brugerne, kan give et indblik i, om tilbuddet er tilfredsstillende eller om der er behov for forbedring. Disse spørgsmål tager grundlæggende udgangspunkt i socialrådgivernes handlinger samt deres vurderinger, holdninger og følelser omkring deres indsats. Hermeneutikken er bygget på at forstå og fortolkninger ud fra andres erfaringer, handlinger og følelser og bliver derfor også betegnet som fortolkningslæren (Thuren, 2008; 108). Positivismens naturvidenskabelige tilgang, tror kun på absolut gyldige erkendelser der er bygget på sikker viden også betegnet for hård fakta, som har to kilder til at kunne drage beslutninger på. Den ene måde er det empiriske sandhed, som er det vi kan iagttage med vores fem sanser og det andet er de logiske sandheder, som vi kan regne ud ifølge vores logik (Ibid., 2008; 20-21). I forhold til positivismen, som vil begribe med hårde fakta, kan hermeneutikken forstå ud fra fortolkningerne, de bløde fakta (Ibid., 2008; 116). Jeg mener at den hermeneutiske tilgang har mest relevans for min undersøgelse, da min problemformulering bygger på at finde frem til handlemåder og deres effekt og dette kan ikke måles igennem observationer eller logiske beslutninger af fx litteratur. Side 20 af 50

21 3.2. Forforståelse og den hermeneutisk spiral Emnet heroin rummer en negative forforståelse i samfundet og dermed er heroinbehandlingen uforståeligt for mange mennesker. Selv om vi som fagpersoner skulle have en mere forståelig tilgang til dette emne, er der pga. uvidenhed alligevel en del fordomme og etiske diskussioner omkring heroinbehandlingen. Selv om jeg personligt, som allerede beskrevet i indledningen, har en del erfaringer og interesse for dette emne, er selve heroinbehandlingens system ukendt for mig. Dette motiverer mig, for at udvide min forforståelse omkring misbrugsbehandlingens system og gå i dybden med heroinbehandlingens sociale indsatser. Jeg har valgt at tage udgangspunkt i den socialfaglige del, da det er der hvor socialrådgiveres indsats foregår. Vores forforståelse påvirker synet på virkeligheden, mere end vi egentlig er bevidste om (Thuren, 2008; 66). Uden forforståelse kan vi ikke forstå virkeligheden omkring os. Alt det vi oplever, ser, hører, tænker og mener er bygget på forforståelse (Ibid., 2008;68). Vores forforståelse præger os ubevidst og bliver dannet igennem socialiseringen, som vi gennemgår hele vores liv i det samfund vi bevæger os i (Ibid., 2008; 69). Den hermeneutiske spiral illustrerer, hvordan forforståelsen bliver revideret igennem erfaring. Erfaring er en forudsætning for forforståelse og omvendt. Mange erfaringer bidrager til en bedre forforståelse. Den hermeneutiske spiral belyser, hvordan forforståelse udvikler sig fra fordomme til forståelse. (Ibid., 2008; 69). Nedestående grafik viser, hvordan jeg tager brug af den hermeneutiske spiral i min undersøgelses proces. Kilde: udarbejdet efter egen proces ift. hermeneutiske spiral Side 21 af 50

22 3.3. Valg af informanter Mine undersøgelser vil jeg foretage med 2 socialrådgivere, som er tilknyttet heroinklinikkerne i Odense og Esbjerg. I begge klinikker er heroinbehandlingen en del af substitutionsbehandlingen, hvor der også bliver behandlet med metadon og buprenorphin. Det kan være interessant at registrere eventulle forskelle i heroinbehandlingens sociale indsatser, socialrådgivernes holdninger og vurderinger, samt kulturforskelle mellem Odense og Esbjerg Interview og analyse I mine overvejelser omkring data indsamlingen, har jeg besluttet mig for at benytte mig af den kvalitative metode frem for den kvantitative. Da jeg har valgt at have det hermeneutiske syn i min undersøgelse, ser jeg det for oplagt at tage brug af kvalitative interviews. Med kvalitative interviews, får jeg muligheden for at undersøge socialrådgiverens handlinger, samt holdninger i deres arbejdshverdag. Hvis jeg tog udgangspunkt i en kvantitativ undersøgelse, som karakteriseres fx af spørgeskemaundersøgelse, ville jeg ikke kunne indhente individuelle svar, som berører begrundelsen i handlingen, samt holdninger af socialrådgivernes indsats. En kvantitativ undersøgelse skal være målbart, ifølge tal eller forskellige kategorier, hvor den kvalitative undersøgelse berører beskrivelser af en given situation (Andersen, 2009; 27). Jeg foretrækker den kvalitative metode, da jeg ønsker at undersøge, hvordan den socialfaglige indsats bidrager til en helhedsorienteret indsats og tage udgangspunkt i socialrådgiverens beskrivelse. Litteraturen, samt lovgivningen, giver ikke oplysninger nok, om hvilke indsatser der kunne tilbydes på det område og giver ikke grundlag nok, for at kunne udarbejde fx et spørgeskema til en kvantitativ undersøgelse. I forhold til at jeg har valgt det kvalitative interview og i forbindelse med det hermeneutiske syn, vil jeg tage brug af det semistruktureret interview. For denne tilgang vil jeg udarbejde en interviewguide, hvor emner og forslag til spørgsmål, hjælper med at indhente relevante data, men hvor rækkefølgen af besvarelsen ikke har betydning (Kvale & Brinkman, 2009; 151). Jeg har valgt at formulere hv spørgsmål, for at kunne få en udførlig beskrivelse af det spurgte, samt for at undgå at svarene udelukkende er ja og nej (Ibid; 153). Interviewguiden kan findes i opgavens bilag. Jeg har valgt at transskribere alle interviews, for at være fri for at tage noter i selve interviewsituationen, som ville være et distraktions punkt både for mig men også for Side 22 af 50

23 interviewets forløb. Yderlige har transskriberingen den fordel, at den efterfølgende giver en bedre oversigt over interviewet og dets indhold. I forhold til interviewanalysen har jeg valgt at udføre en meningskondensering af transskriberingen. Da jeg har valgt at gennemføre semistrukturerende interviews, kan besvarelserne være meget omfattende og komplekse. Meningskondenseringen hjælper med at strukturere de indsamlede data, hvor lange udsagn bliver omformuleret og sammenfattet til kortere og mere tydelige udsagn. Denne analysemetode indeholder 5 trin. I det første trin læses interviewet grundigt igennem, for at få en fornemmelse af interviewets indhold og struktur. I det andet trin forsøges at forstå informantens udsagn, som bliver fulgt af det tredje trin, hvor udsagnene bliver omformuleret. Informantens udsagn bliver omformuleret til enkelte og forståelige meningsenheder. I det fjerde trin bliver der stillet spørgsmål til informantens udsagn i forbindelse med problemformuleringen og dens undersøgelsesspørgsmål. Det femte trin omfatter, at fremhæve de væsentlige emner i interviewet og lave en beskrivelse af det (Ibid; 228). Meningskondenseringerne til begge interviews, er vedhæftet som bilag Dataindsamling Jeg har valgt at arbejde induktiv i min undersøgelse. Den induktive metode henter data og beslutninger ud fra dine empiriske undersøgelser (Thuren, 2008; 25). Da jeg tager udgangspunkt i det hermeneutiske syn, ser jeg det som oplagt at analysere min problemformulering ud fra teorier, som jeg kan finde i den empiri jeg får af de interviews jeg foretager med socialrådgivere på heroinklinikken. Jeg har valgt denne fremgangsmåde, da der ikke er nogen konkrete beskrivelser af metoder og teoretiske tilgange i litteraturen, lovgivninger eller undersøgelser, som henvender sig udelukkende til heroinbehandlingens sociale indsats Kvales syv stadier i en interviewundersøgelse Min undersøgelses struktur har inspiration i Kvales syv stadier i en interviewundersøgelse. Jeg har taget brug af disse syv stadier for at stille opgavens disposition op. Tematisering omfatter mit 1. og 2. kapitel, hvor jeg stiller problemstilling, problemformulering samt emnevalget og begrebsafklaringer op. 2. kapitel beskriver genstandsfeltet omkring heroinbehandlingen. Design vedrører metodeafsnittet, samt opstillingen af dispositionen. I denne fase kontaktes informanter og der laves interviewaftaler. Interview fasen vedrører udarbejdelse af Side 23 af 50

24 interviewguiden, samt gennemførelse af interviewet. Transkription udføres efter interviewet og følges af gennemførelse af meningskondenseringen, som forbereder på interviewanalysen. Analysen udarbejdes i forbindelse med den indhentede empiri, hvor der kigges på teori, samt udsagnende og opgavens problemformulering. Efterfølgende drages der konklusion af det analyserede materiale. Verifikation er afsnittet hvor jeg vil diskutere metodekritik. Her vil jeg reflektere om undersøgelsens validitet, reliabillitet og generaliserbarheden. Rapportering. Afsluttende sammenfatter jeg mine undersøgelser til et fuldstændigt produkt (Kvale & Brinkman, 2009; 122). 4. Teori Da jeg har valgt at arbejde induktiv, har jeg fundet mine teorier i empirien. Interviewene har belyst en del teorier og modeller, der bliver brugt i praksis. Pga. pladsmangel i min rapport, har jeg taget udgangspunkt i de teorier, som har spejlet sig gentagende gange, i begge interviews. Jeg beskæftiger mig i dette afsnit med følgende teorier: Helhedssynet af Jens Guldager, Carl Rogers klientcentreret hjælp til personligheds udvikling, Maslows personlighedsmodel, Erik Allardts teori om sammenhængen af behovstilfredsstillelse og livskvalitet, samt Erwing Goffmans begreb om totale institutioner Jens Guldagers begreb om helhedssynet I det sociale arbejde bruges helhedssynet, som et redskab til at kunne forstå brugere, der arbejdes med, samt deres problemstillinger. Jens Guldager har formuleret tre fordringer til helhedssynet. [For det første skal der] begribes og forstås baggrunde og sammenhænge mellem menneskers sociale problemer, ressourcer og behov. Så med har helhedssynet i det sociale arbejde formålet, at forbygge og behandle sociale problemer. [Endvidere skal sociale problemer ikke betragtes som særskilt, men skal ses i forbindelse] med menneskers ressourcer og behov. Ifølge den anden fordring skulle problem, ressource og behovsforståelse. kobles sammen med faglige kompetencer og midler [og i forhold til brugerne],.. det sociale system og samfundet. Som sidst skal disse erkendelser omsættes til handling og behandling i forhold til brugerne, det sociale system og samfundet (Ejrnæs, Guldager, Hansen, Jørgensen, Kruse, 2005; 33-34). [Helhedssynet i det sociale arbejde kan være en udfordring, idet situationen skal betragtes fra forskellige vinkler. Dette kræver engagement og brugen af sin intuition, Side 24 af 50

25 samt en opmærksom indføling af situationen,] i stedet for at være distanceret og analyserende. Med dette menes ikke at socialrådgiveren er tvunget til at argere i alle forhold. Der samarbejdes med andre faggrupper i forbindelse med at forebygge og behandle brugernes problemstillinger (Hutchison.& Oltedal, 2006; 18) Carl Rogers klientcentreret hjælp til personligheds udvikling I dette afsnit forholder jeg mig til begreberne klienter i stedet for brugere og terapeuter i stedet for socialrådgivere, da dette er den formulering Carl Rogers og litteraturen benytter sig af. Carl Rogers teori om det terapeutiske og udviklende arbejde med personligheden rummer to væsentlige aspekter. For det første er det klientens bevidste evaluering af egen situation, som styrer selvaktualiseringen 6, hvor benægtelse eller et skævt realitetssyn kan være en barriere for denne proces. Derfor er det klientens bevidste oplevelser der skal arbejdes med. Betydningen for terapeutens indsats er, at den skal forholde sig til klientens formuleringer om sig selv, som fx tilværelse og forholdet til andre mennesker. Klientens proces til selvindsigt af en situation, må ikke blive forstyrret eller fortrænges med hurtige tolkninger fra terapeutens side. [Der skal heller ikke bare] blindt godkendes klientens udsagn, [men igennem aktiv lytning prøve at finde frem til klientens selvevalueringer, samt dens betydning]. Desuden skal der lyttes til klientens ressourcer for selvaktualiseringen, samt at fornemme klientens følelser omkring dette, som fx uro, at noget ikke føles for rigtigt eller angst mf. Terapeutens opgave består i, at forsøge at vise klienten det reale selv 7, [samt en muligvis oplevede] inkongruens 8, [så de] sammen kan arbejde på at udvide klientens selvoplevelse for en større kongruens 9 (Bertelsen, 2005; 350). [I en anden aspekt er det for stor betydning, at] et barn vokser op i ubetinget og anerkendende og ærlig atmosfære [for at det har mulighed for at kunne] udvikle 6 Selvaktualisering: behovet for eller en i mennesket iboende tendens til at udvikle og mest muligt udfolde medfødte anlæg såvel som værdier, holdninger og overbevisninger. 7 Det reale selv er den man virkelig er. Det består af alle de muligheder, man har i sig og som via oplevelsesmåden og den bevidste organisering, kan komme til udtryki form af handlinger og oplevelser (Bertelsen, 2005;.346). 8 Inkongruens, der er inkongruens, når der er sider af det reale selv, som personen ikke kan/vil/tør at acceptere og derfor disse sider benægtes eller / og fordrejes, sådan at personen ikke oplever dem som en bevidst oplevelse af sig selv (Bertelsen, 2005;.346). 9 Kongruens, der er høj grad kongruens, når oplevede selv i høj grad svarer til det reale selv (Bertelsen, 2005; 346) Side 25 af 50

26 kongruens mellem det reale og det oplevede 10 selv. [Alene sådan har barnet] mulighed for at selv udvikle en ubetinget selvanerkendelse og selvværdsfølelse. Under samme forudsætninger gælder dette, for forholdet mellem terapeut og klient (Bertelsen, 2005; ). Ifølge Rogers er et godt terapeutisk forhold, kendetegnet med tre egenskaber: Terapeuten skal være empatisk [idet der sættes sig ind i klienten situation, for at kunne forstå dens oplevelse.] Empati forudsætter en indføling og forståelse i klientens følelser. [Terapeutens opgave består i at være] ubetinget positivt anerkendende, [som skal forstås sådan at klienten skal anderkendes og værdsættes i sin personlighed,] men der behøves. umiddelbart ikke anerkendes enhver opfattelse eller alle klientens gøremål. Terapeuten skal være kongruent [og så med ægte i hans optræden.] Idet terapeuten udviser kongruens, kan han fungere som rollemodel, hvor klienten kan se hvordan kongruens udøves. Samtidigt er ægthed relations skabende, da klienten føler terapeutens kongruens (Bertelsen, 2005; 350). Disse tre egenskaber er ifølge Rogers nødvendige [i alle] mellemmenneskelige forhold, [hvor en selvaktualisering tilstræbes] (Ibid.; 350) Maslows personlighedsmodel Personlighedsmodellen karakteriserer vores motivationssystem, som vedrører vores behov for overlevelse. Mennesker er motiveret på to måder : for det første er vi motiveret til at dække grundlæggende eller manglende behov, disse motiver betegnes som mangelmotiver. Endvidere er der motivation for at udvikle individuelle evner og talenter, sådan at der udvikles en individuel personlighed. Disse motiver bliver betegnet som vækstmotiver. Motiverne er sat op i et hierarkisk system som betegnes for motivations- eller behovspyramide. Meningen med det er, at motiverne i den nederste del af pyramiden skal afdækkes, før der gåes til det næste trin højere oppe i pyramiden. Så der kan siges at personens udvikling vokser ikke, hvis et behov på et trin 10 Det oplevede selv er formet via det, man hår fået lært sig som værende en social acceptabel personlighed. Den del af selvet, der udfører selvevaluering, værdsættelse og organsering af det reale selvs udtryksmuligheder ( Bertelsen, 2005;. 346) Side 26 af 50

27 ikke bliver dækket. Som det kan ses på sidestående figur, skal for det første de basale fysiologiske behov dækkes, er der mangel på disse behov, bliver de andre behov højere oppe i hierarkiet tilsidesat. (Bertelsen, 2005; 341) Når de basale behov er blevet dækket, så vil der være plads og rum til at få dækket behovet for sikkerhed. Udviklingen fortsætter med at behovet for tilhør og kærlighed opstår, efter sikkerhedsbehovet blev opfyldt. Her drejer det sig om social anerkendelse i et socialt netværk, som venner, familie og et kærlighedsforhold. Med disse behov opfyldes tryghed og fører til at det næste trin af behov bliver opfyldt. Det er behovet for selvfølelse og selvrespekt, som berører følelsen af anerkendelse for og af andre mennesker. Når alle grundlæggende behov er afdækket, er der ikke tale om flere mangletilstande, hvor der nu kan arbejdes med sin selvrealisering. Her kan der arbejdes på ønsker og personlige mål med kreativitet, samt er der overskud at agere spontant og fleksibelt (Bertelsen, 2005; 341) Livskvalitet og behovstilfredsstillelse af Erik Allardt Erik Allardt har den opfattelse at livskvalitet og behovstilfredsstillelse hænger tæt sammen. [Han tager fat i Maslows behovspyramide og fortolker] disse behov som objektive kriterier for livskvalitet. Han deler Maslows behovspyramide op i 3 dimensioner, som i at have for materielle behov, at elske for de emotionelle behov og at være for de sociale behov. Allardt er med hans objektive model overbevist om, hvis de grundlæggende behov er tilfredsstillet, er betingelserne for et godt liv til stede. At have [vedrører tilfredsstillelsen af de] materielle behov,. som fx indkomst, bolig, arbejde, sundhed samt uddannelse. Tilfredsstillelsen af disse behov vedrører livstandarten. Side 27 af 50

28 At elske [berører de emotionelle behov, hvor] følelsen af kærlighed, samt at blive elsket af familie, venner eller kæresten, er fundamentalt. At være [drejer sig om] tilfredsstillelse af de sociale behov, [som karakteriseres af] indflydelse, [anerkendelse af de] sociale relationer, [som personen tilhører]. Ifølge Allardt er at elske og at være, det mest betydningsfylde, for at opfylde vilkårene af en høj livskvalitet. Han mener at en høj tilfredsstilling af de behov som vedrører sociale relationer, har mest betydning for livskvaliteten (Hilling, Nør- Hansen, Lizis-Younes, 2008; 39-40) Erwing Goffman - Totale institutioner Erwing Goffmans teori om institutionaliseringen og nærmere begrebet om totale institutioner hat stor betydning for behandlingssystemet. Den totale institution [betegnes], som et opholds- og arbejdssted, hvor et antal ligestillede individer fører en indelukket og formel administreret tilværelse (Goffman, 1967: 9). Goffman underdeler den totale institution i fem genrer. Den første for dem der betragtes som harmløse og hjælpeløse fx. et hjem for blinde, gamle, fattige og forældreløse. [En anden gruppe er institutioner], som skal tage sig af dem [der menes ikke at være velfungerende, samt kunne]. være en fare for samfundet og sigter mod pleje samt en øget livskvalitet fx hospitaler. Den tredje gruppe af institutioner retter sig mod personer, som menes farlige i deres adfærd og hvor institutionen har en beskyttende funktion for samfundet, hvor en øget livskvalitet ikke har betydning, fx fængsler. [En fjerde gruppering af institution har arbejdsmæssige formål som fx militær], skibe, kostskoler og arbejdslejre. [Den femte slags af institution har funktionen som] refugier, fx. Klostre (Ibid.: 12). [Disse former for institutioner har tilfælles at] afkræve tid og interesser af deres medlemmer ]. [som bliver erstattet med institutionens aktiviteter, pligter og rammer, som danner en isolering og en barriere for et]. socialt sammenspil, [samt] interaktionen [af] omverdenen (Ibid.:11-12). Ud over den overstående kategorisering af totale institutioner, kan der kendetegnes væsentlige træk i alle kategorier. [For det første forgår alt hverdagsliv], på samme sted [og] under den samme myndighed. [Endvidere opleves og] udføres de daglige gøremål [i fællesskab af andre i en gruppe, uden forskelsbehandling.] [Desuden er hverdagen klart struktureret, som bliver styret] af et system af formeller regler [og selve personalet]. Til sidst er institutionens obligatoriske aktiviteter etableret i en Side 28 af 50

29 overskueligt plan, som har formålet at følge institutionens politik og målsætninger (Ibid.: 13). Når først brugeren har vænnet sig til institutionens hverdag, er han tilbøjelig for at følge dens struktur, sammen i en gruppe af mennesker med samme institutionelle status som han selv. [Som ny bruger i en institution, kan en bruger føle sig] ribbet for adskillige af sine vante støtteforestillinger og forsvarsværker, [hvor han bliver udsat for en del krænkelser som fx] frihedsberøvelse, fællestilværelsen,. [samt en myndighedsudøvelse af personalet.] Der læres at kunne bevæge sig i behandlingssystemet (Ibid.:111). Institutionaliseringen viser at den sociale baggrund har betydning for personlighedsdannelsen, som bekræfter at ikke kun er interaktion med andre er relevante, men også det som institutionen sætter i gang for sine medlemmer (Ibid.:112) 5. Analyse I dette afsnit vil jeg analysere min problemformulering, idet jeg tager udgangspunkt i undersøgelsesspørgsmålene og analyserer ud fra de teorier, jeg har fundet frem til i min empiri. Det første undersøgelsesspørgsmål analyserer jeg ved hjælp af begrebet om helhedssynet af Jens Guldager, samt Carl Rogers teori om klientcentreret hjælp til personligheds udvikling. Det andet undersøgelsesspørgsmål vil jeg belyse ud fra Maslows behovspyramide, samt Erik Allardts teori om sammenhængen af behovstilfredsstillelse og livskvalitet. I analysen af det tredje undersøgelsesspørgsmål, forholder jeg mig til Erwing Goffmans begreb om totale institutioner Hvordan sikrer den socialfaglige indsats, at heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense er en helhedsorienteret indsats? Helhedsorienteret arbejde forudsætter, som ordet siger i sig selv; et helhedssyn. Ud fra empirien kan jeg observere at en del aktiviteter og modeller, i samarbejdet med brugeren, har fundamentet i helhedssynet, på heroinklinikkerne i Esbjerg og Odense. Ifølge interviewet med socialrådgiveren fra heroinklinikken i Odense definerer socialrådgiveren den helhedsorienteret indsats på klinikken følgende: der forstår jeg jo, at der er noget sparing mellem det socialfaglige og sundhedsfaglige personale dernede og at vi sådan bruger hver vores ekspertise omkring personen, i forhold til de problemstillinger der er og at vi trækker lidt på hver vores ressourcer og kompetencer og siger jeg fx tager den del om lovgivning og hvad der hedder kontakt til kommunen Side 29 af 50

30 osv. og vi så på den måde får tilrettelagt hvordan det her, den her indsats skal være, sådan at vi får set hele vejen rundt om personens problematikker. Det hænger jo sammen mange gange, det kan jo ikke stå alene det bunder jo også gerne i noget andet (Meningskondensering (Mk.) Odense;2-3) Helhedssynet forudsætter engagement og brugen af sin intuition, samt en indføling af den given situation (Hutchison & Oltedal, 2006; 18). Ifølge Guldager skal de sammenhængende baggrunde for menneskers problemer, ressourcer og behov, kunne forstås og begribes. (Ibid.; 33) Dette krav bliver meget synligt i socialrådgiverens tilgang til brugeren, arbejdsindstilling, samt i deres daglige arbejdsopgaver. Indfølingens og engagementets betydning bliver tydeligt i svaret af socialrådgiveren fra Esbjerg i spørgsmålet om teorigrundlag for deres arbejde: Vi arbejder kognitivt og nogen gange så arbejder vi også pædagogisk, nogle gange så er det at de har brug for et kram... (Meningskondensering (Mk.) Esbjerg; 2) Så hvad jeg bruger det er så individuelt og jeg kan ikke sætte navn på hvad jeg bruger for teorier, fordi at det er en stor mix det er jo den erfaring og livserfaring,... (Ibid.; 3) og jeg ved ikke, hvordan samtalen skal forløbe fordi, at der kan være noget der skal brandslukkes først før vi kan nå det som emne vi egentlig arbejder i... (Ibid.; 4) Socialrådgiveren fra Odense svarede følgende omkring hans hverdag på heroinklinikken: jamen i en hverdag er det som sagt det der med at agere som ventil og ligesom fornemme, hvor er denne her borger i forhold til behandlingen. (Mk. Odense; 6) Begge Socialrådgivere er enige om, at de skulle kende til borgeren for at kunne handle mest effektivt. Dette bliver tydeligt i følgende udsagn: jamen altså det at vi kender vores borgere godt, det gør at vi kan slå til hvis jeg må være så fræk og sige sådan, men vi kan slå til der hvor vi ved at skoen trykker, der hvor vi ved at det er svært (Mk. Esbjerg; 9) Socialrådgiveren fra Odense svarer på spørgsmålet, om den socialfaglige indsats kan forbedres, følgende: hvis mit grundlag for at skulle deltage i klientkonferencer engang om måneden, så er jeg nødt til at vide lidt mere om de personer jeg skal arbejde med, så derfor syns jeg der skal nogen flere timer til derop (Mk. Odense; 9) Her er det meget tydeligt at se; for at kunne forstå og begribe brugernes problemer, ressourcer og behov, er det nødvendigt at have et godt kendskab til brugernes situation. Endvidere mener Guldager, at sociale problemer skal forbygges og behandles, ifølge brugernes behov, ressourcer og problemer, som skal kunne kobles sammen med faglige kompetencer i forhold til brugerne, det sociale system og samfundet og så med Side 30 af 50

31 omsættes til handling og behandling. (Ejrnæs et al. 2005; 33-34) Praktikken i at kunne koble problemstillinger, behov og ressourcer sammen med socialrådgivernes kompetencer bliver beskrevet som følgende af socialrådgiveren fra Odense: der er en person der dukker op og fortæller om, hvad den person har været igennem og fortæller lidt om sin baggrund, sådan at vi kan strikke et behandlingstilbud sammen til den her person, og målrette det til denne person (Mk. Odense; 2) I Esbjerg giver socialrådgiveren følgende forklaring: det er vores borgere der sætter målene også arbejder vi kognitivt på og få rettet lidt ind og få skubbet lidt til og sådan at vi vejleder (Mk. Esbjerg;1) jamen de kommer her for at få et godt råd eller nu har jeg brug for.. eller hvordan gør jeg lige det her? Hvor skal jeg gå hen? Hvor søger man det? (Ibid; 4) At kunne koble brugernes behov, ressourcer og problemstillinger sammen med de faglige kompetencer socialrådgivere råder over, er meget relevant for at kunne arbejde forbyggende, samt at kunne handle og behandle. Dette kan ses i de socialfaglige foranstaltninger og aktiviteter der udøves på heroinklikkerne. Odenses bud på den socialfaglige indsats rummer, udover rådgivning og vejledning, en del aktiviteter som delvist beskrives her:...de her tilbud gælder alle på den her afdeling og faktisk har det vist sig at største delen af brugerne det er faktisk fra heroinklinikken af men NADA, motivationsgruppe og den her, den er faktisk en jeg har med en kollega, den har vil jeg sige forholdsvis godt succes det gode liv gruppe ja det handler sådan set også om livskvalitet. (Mk. Odense;4-5).også tager vi ud på tur engang imellem ja, filmgrupper er også forholdsvis succesfuld, der tager man en film, som selvfølgelig kredser om noget misbrug af en eller anden art, også snakker man om det bagefter, hvordan og hvorledes, hvordan de ser på det. (Ibid.; 5) I Esbjergs socialfaglige indsats rummer rådgivning og vejledning, omkring dagligdagsspørgsmål, en stor del: nogen skal lære at vaske tøj i vaskemaskinen, andre skal lave budgetter, vi har et budget skema hvor vi sidder og udfylder husleje osv. den sidder jeg og laver sammen med dem, så kommer de nogle gange med en sortsæk med papirer også sorterer vi den (Mk. Esbjerg; 8) Fremgangsmåden beskrives følgende: helhedsorienteret er jo at dække den borger ind som jeg sidder med til det som han eller hun ønsker sig. Og vi går ud fra nogen kortsigtede mål og ud fra nogen langsigtede mål, men vi arbejder altid kortsigtet, med hensigt på at de skal blive bedre i det langsigtede ja man gør dem klar til at kunne klare sig. (Ibid.;9) og det er deres handleplan som ligger til grund til vores indsats (Ibid.;.10) Endnu et eksempel på en helhedsorienteret handling fra Esbjerg, er deres fleksibilitet i forhold til Side 31 af 50

32 brugernes behov: jeg kan godt tage ned og starte bilen, hvis jeg har en borger som har brug for.. skal vi sige luftforandring, ikke sidde ved mit skrivebord, vi kan også gå en tur i skoven, det kan jeg gøre. (Ibid.; 12) Spørgsmålet om hvad en skadereducerende indsats er, svarede Esbjerg med: Skadesreduktion det er forebyggelse, at de ikke får et tilbagefald (Ibid.; 19) Dette viser tydeligt at forebyggelse med et helhedssyn, har stor relevans for arbejdet i heroinklinikken, da indsatsen i heroinbehandlingen er rettet imod at forebygge og reducere skader i brugernes situation. I forbindelse med behandlingen og forebyggelse uden for socialrådgivernes kompetencer i heroinbehandlingen, samarbejdes der med andre faggrupper (Hutchison & Oltedal, 2006; 18). Jeg vil ud fra enkelte interview uddrag, præsentere nogle eksempler på samarbejdet. I Odense kommer der månedligt en socialrådgiver fra kommunen på besøg: engang om måneden kommer der en socialrådgiver op i afdelingen, fordi mange gange er det nogen ret komplekse sager (Mk. Odense; 6) Samtidigt bliver der inddraget al fagpersonale som står i netværkets rådighed: hvis vi skal have det her helhedssyn, så kan jeg gå ind min viden og kompetencer og se nogen andre ting hvor er deres motivation i forhold til behandlingen har de behov for andet hjælp til noget derhjemme eller skal vi have fat i nogle andre faggrupper? skal jeg koordinere? Hvem skal gøre hvad? (Ibid.; 7) Esbjergs struktur i den socialfaglige indsats er bygget på at inddrage netværket. Dette kan ses især ved socialfaglige aktiviteter: lige nu der arbejder vi lidt sammen med kraftcentret, hvor man kan få visiteret dem ind, fx i noget yoga eller lidt fitness eller svømning eller sådan at de kan få nogen positive oplevelser... (Mk. Esbjerg; 27) Men samtidigt er der også et opholdstilbud, hvor der er beskæftiget sundhedsfagligt personale: vi har vores sundhedsrum hvor de når de har været over og har fået deres heroin så kan de gå herover og få en energidrik, de kan få lidt frugt lidt kaffe og te og læse avisen og sidde lidt og få vitamin piller og der er en sygeplejerske tilknyttet (Ibid.; 8) Hvis Socialrådgiveren støder på et område, som ikke ligger i ens felt, bliver der henvist til andre faggrupper: ham jeg lige har talt med nu ham har jeg udredt for psykiatri...så sender jeg det videre når det bliver så dybt som psykiatri (Ibid.; 3) Også er der fagpersoner til rådighed, som er tilknyttet selve substitutionsbehandlingen: ja vi har en støttekontaktperson her i huset, som vi kan tilkalde akut og han kører ud og hjælper med at løse opgaver fx komme på kommunen Side 32 af 50

33 og få søgt om tandbehandling. (Ibid.; 7) I forbindelse med problemer med brugere på klinikken, samarbejdes der meget tæt med alle faggrupper fra heroinklinikken: hvis der er en problematik omkring en borger i klinikken, så sender pigerne derover en mail til mig, også tager jeg fat i borgeren og snakker med ham eller hende og finder ud af hvad handler det her om alternativt så har vi vores fællesmøder, hvor vi har læger og sygeplejesker, hvor vi holder møde halvanden time om ugen og der drøfter vi de der problemstillinger der må være med borgere der har brug for noget ekstra ordinært (Ibid.; 10-11) Brugerne er bevidste om, hvilken fagperson der kan hjælpe med hvilke problemstillinger:...de snakker med sygeplejerskerne om effekt og virkning og alt det der husk og sprit af og praktiske ting, men hvor det her det bliver lidt dybere og lidt mere på levevis, på levemåde, på udvikling (Ibid.; 20) I socialrådgiverens arbejde med brugeren ses, Carl Rogers teori om det terapeutiske og udviklende arbejde med personligheden, igangværende på heroinklinikkerne i Odense og Esbjerg og er supplerende for helhedssynets tilgang. Ifølge Carl Rogers sker brugerens selvaktualisering i en bevidst refleksion af sin egen situation, hvor benægtelse eller et skævt realitetssyn kan være en barriere for denne proces. Det er derfor at socialrådgiverne arbejder med brugernes bevidste oplevelser og forholder sig til deres egne formuleringer. Socialrådgiverens opgave består i, at forsøge at vise klienten det reale selv og at en muligvis oplevede inkongruens, bliver udvidet til en selvoplevelse af en større kongruens (Bertelsen, 2005; ). Denne tilgang kan ses meget tydeligt i praksis på klinikkerne i Odense og Esbjerg. Et eksempel fra Esbjergs interview belyser dette følgende: det er dem, vores borgere der sætter målene også arbejder vi kognitivt på at få rettet lidt ind og få skubbet lidt til (Mk. Esbjerg;1) Et godt eksempel på at Esbjerg arbejder med at få vist brugeren deres reale selv, ud fra deres selvoplevelse og opbyggelse på deres kongruens, kan mærkes i følgende udsagn: hvad kunne du tænke dig, hvad har du en drøm om?...og hver gang vi mødes så siger vi, hvordan gik det med det her? Fik du prøvet det af, hvordan var det eller hvad var årsagen at du ikke fik det prøvet af blev du bange? Nervøs?... (Ibid;4) I Odense fortæller socialrådgiveren om en aktivitet han tilbyder som kaldes det gode liv gruppe, hvor Carl Rogers teori også kan ses meget tydeligt: det er ustruktureret sat op fordi mange gange ender det alligevel med dagens problem man egentlig diskuterer så er det jo netop for at sige, det her handler om jer, det handler sku ikke Side 33 af 50

34 om at skal sidde og fortælle jer hvad vi skal snakke om, det må gerne være det i har på hjertet eller hvad i synes der er vigtigt at snakke om. (Mk. Odense; 5) Disse aspekter er meget relevant for brugerens udvikling for en ubetinget selvanerkendelse og selvværdsfølelse, som forstærkes af socialrådgiverens tilgang i deres arbejde. Carl Rogers ser tre egenskaber i alle mellemmenneskelige forhold, hvor en selvaktualisering tilstræbes, for meget relevant. Socialrådgiveren skal være empatisk, som forudsætter en indføling og forståelse i klientens følelser. Endvidere skal der udvises ubetinget positivt anerkendelse, hvor brugeren værdsættes og anerkendes. Socialrådgiveren skal være kongruent og så med ægte i hans optræden. Samtidigt er ægthed relations skabende, da klienten føler terapeutens kongruens (Bertelsen, 2005; 350). Odenses forklaring om det skadereducerende tilbud, belyser dele af Rogers krav af de tre egenskaber: folk skal kunne komme ind og føle at de bliver taget om, taget hånd om og ta det så gerne skulle give dem noget livskvalitet og få tilgodeset det store behov de har for heroinen. (Mk. Odense;2) I denne situation kræves der alle tre egenskaber fra socialrådgiveren, for at kunne nå brugeren. I et eksempel fra Esbjerg, hvor der bliver krævet disse tre egenskaber af socialrådgiveren, påpeger socialrådgiveren vigtigheden af en god relation med brugeren: relationsarbejde er det første step, altså vi kan godt sidde og snakke om alt muligt som intet har med misbrugsbehandling og gøre, men for at lære mennesket at kende og for at han eller hun også kan lære mig at kende. (Mk. Esbjerg; 3) Der er en del andre eksempler i begge interviews, hvor Carl Rogers teori kan ses igennem i hele deres arbejde med brugerne, men jeg har kun belyst enkelte dele for at holde det kort Delkonklusion Spørgsmålet om hvordan den socialfaglige indsats sikrer, at heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense er en helhedsorienteret indsats, rummer adskillige aspekter i besvarelsen. For det første kan der siges at en helhedsorienteret indsats i Odenses og Esbjergs heroinbehandling, bliver sikret igennem det bevidste helhedssyn personalet råder over og bruger i samarbejdet med det sundhedsfaglige personale på klinikkerne, samt det tværfaglige samarbejde i netværket. Esbjerg og Odense har forskellige fremgangsmåder i at sikre den helhedsorienterede indsats, men målet er det samme. I Esbjergs socialfaglige indsats er der mere fokus på at rådgive og vejlede i dagligdagsspørgsmål, hvor socialrådgiveren er tilstede alle hverdage. For aktiviteter Side 34 af 50

35 samarbejdes der med andre institutioner. I Odense bliver der tilbudt socialfaglige aktiviteter i hverdagene og hvor der er mulighed for samtaler og rådgivning 2 gange om ugen. Begge institutioner har tæt samarbejde med netværket og det bliver brugt en del, hvis problemstillingerne ligger uden for ens kompetencer. Socialrådgiverne i Odense og Esbjerg har en empatisk, kongruent og accepterende tilgang i samarbejdet med brugerne. Dette er nødvendigt for at kunne have forståelse for brugernes problemstillinger, samt deres livssituationer, for at kunne arbejde helhedsorienteret og fornemme hvilken funktion der skal varetages af socialrådgiveren eller som skal delegeres til en anden faggruppe. Samtidigt er denne tilgang meget relevant for brugernes personlige udvikling, selvrealiseringen, samt læring af den nye livsstil. I samarbejdet tages der udgangspunkt i brugernes ønsker, ressourcer og behov. Ud fra empirien har jeg erfaret, at den socialfaglige indsats rummer en del forskellige teorier og modeller, som hjælper med at gøre indsatsen helhedsorienteret, da der kan arbejdes individuelt med brugeren, samt tager udgangspunkt i forskellige synsvinkler. Nogle eksempler på de forskellige modeller og teorier er: Empowerment, Styrkeperspektivet, Annerkendelses teorien af Axel Honneth, Pierre Bourdieus begreber om habitus, felt og kapital. Interaktionismen, Den narrative tilgang, Motivationsteori af Per Revstedt, Kognitivt tilgang, Stof-edukation og mf. Disse tilgange bliver brugt en del i praksis og skaber den helhedsorienteret indsats. Begge institutioner mener at indsatsen kan udvides og at der er behov for det. I Odense ønskes der fx flere timers tilstedeværelse af socialrådgivere i klinikken, for at kunne få en bedre kontakt til brugerne og så med giver mulighed for en mere intens indsats omkring deres problemstillinger. I Esbjerg er der ønsker om, at området for sociale aktiviteter bør udvides, for at kunne give brugerne redskaber med, for at kunne hjælpe hinanden og så med gav mere tid og overskud for socialrådgiverne, at kunne udvide deres tilbud i den socialfaglige indsats. Økonomien er grunden til, at dette ikke kan omsættes, som det egentlig gerne ønskes Hvilken effekt, har den sociale indsats i heroinbehandlingen på brugernes livskvalitet ud fra socialrådgiverperspektiv? Ud fra empirien har jeg erfaret, at livskvalitet hænger tæt sammen med menneskers opfyldelse af deres behov. For at kunne finde frem til den skadesreducerende effekt på brugernes livskvalitet, vil jeg tage udgangspunkt i behovsteorien og her Maslows Side 35 af 50

36 behovspyramide og Erik Allardts teori om at behovstilfredsstillelse og livskvalitet hænger sammen, som er en supplering til Maslows pyramide. Ifølge Maslow er mennesker motiveret på at dække grundlæggende eller manglende behov, disse motiver betegnes som mangelmotiver. Ud over det er der motivation for at udvikle individuelle evner og talenter, som bliver betegnet som vækstmotiver. Motiverne er sat op hierarkisk i en behovspyramide. Motiverne i den nederste del af pyramiden skal afdækkes, før der gåes til det næste trin højere oppe i pyramiden. Dette betyder at, personens udvikling ikke vokser, hvis behovet på et trin ikke bliver dækket. Nederst i pyramiden handler det om at får dækket de fysiske behov som fx mad, drikke og en fysisk balance (Bertelsen, 2005; 341). Ud fra empirien har jeg gjort den erfaring at, heroin for brugerne i heroinbehandling, rummer et stort behov, som kan regnes til de fysiske behov. Abstinens symptomerne kan medføre til sådan en stor fysisk ubalance, hvor mangel af heroin kan betegnes som et mangelmotiv. Jeg har observeret, at når behovet for heroinen tilfredsstilles, åbnes der mange muligheder for brugerne, for at de næste stadier i behovspyramiden tilfredsstilles og så med kunne udvikle vækstmotiverne og dette beskrives således i interviewet i Odense: ja jamen det er jo det der med at en person synes at have et godt liv og føle at nogen af de mest væsentlige ting i ens liv de bliver opfyldt de kommer her og de kan få deres heroin, fordi det er sådan et stort behov for dem, så de kan koncentrere sig om andre ting i deres hverdag, det tror jeg har rigtig stor betydning for dem, at de ikke skal på gaden, at de skal ud og finde penge alle mulige steder hvad de finder på ellers (Mk. Odense;.3) det også kan frigive noget energi til at gøre andre ting (Ibid.;10) I Esbjerg påpeger socialrådgiveren samme tematik: men ved at de nu får heroinen her, så skal de ikke ud og skaffe pegene, så nu får de jo masser af tid i overskud, som kan gøre at kan blive rigtig meget stresset over hvad skal jeg nu bruge min tid til? (Mk. Esbjerg;6) også kan vi begynde og snakke om organisering af en dagligdag. (Ibid.; 7) Hvordan denne udvikling af motiver bliver påvirket af behovstilfredsstillingen, kan ses i eksemplet fra Esbjerg: Altså vi har oplevet folk i heroinbehandlingen, som har fået genetableret kontakten til familien, fordi de nu har fået overskud og familien har fået overskud, fordi at nu er vedkommende velmedicineret nu kan de godt være med i påskefrokosten, nu kan de godt være med til juletræet juleaften, fordi de kan holde ud at være der, de får ikke stoftrang (Ibid.; 16). Her er det tydeligt at se, når behovet for det fysiske er tilfredsstillet, i så fald heroinen, er der overskud til at opfylde kærlighedsbehovet, som Side 36 af 50

37 jo her er kontakten til familien. Imellem disse to stadier af fysisk og kærligheds behovstilfredsstillelse, har tilfredsstillelsen af sikkerhed, som fx bolig, helbred, osv., stor betydning. Dette er feltet hvor socialrådgiverene kommer til deres indsats, som kan ses i næste eksempel fra interviewet i Esbjerg: det er borgeren skal have et sted at bo, der skal være mulighed at få noget at spise, der skal alle det basale i Maslows behovspyramide skal være dækket før vi kan nå til trin to (Ibid.; 4). Erik Allardts teori om, at livskvalitet og behovstilfredsstillelse hænger tæt sammen, kan så med bekræftes. I nedestående Citater fra interviewet fra Esbjerg kan denne sammenhæng ses mere tydeligt: vi har borgere som kommer og fortæller ved du hvad Doris nu har jeg været ude og fodre rådyrene med spaghetti der har jeg sku aldrig været før og vi taler om borgere der er 40 år som er bosat her i byen og har været det i mange år... ja tid og overskud, det skal der jo til, at man få lavet sin egen mad, at man ikke skal have pizza hver dag jamen hvad er livskvalitet? Livskvalitet er jo der hvor man er tilfredse med sit liv (Ibid.; 5). I citatet af Odense i starten af dette afsnit beskrives dette også idet behovet af heroin bliver opfyldt, er jo en af de mest væsentlige ting der bliver opfyldt for dem og så med synes, at det skaber et godt liv, da der ikke skal skaffes penge mere, som giver tid og overskud til at kunne koncentrere sig om andre ting i deres liv, som de får glæde af. Socialrådgiveren i Esbjerg svarer på spørgsmålet, hvad livskvalitet er, følgende: Det er det gode liv vi taler om, om det er med heroin eller uden heroin, livskvalitet er at man opnår og kunne det som man har drømt om. (Ibid.; 4) Og drømme kan opfyldes idet, basale behov bliver tilfredsstillet. Erik Allardts teori understreger med hans objektive model, hvis de fundamentale behov er tilfredsstillet, er betingelserne for et godt liv til stede. Han deler behovene op i; at have materielle behov, at elske - emotionelle behov, at være sociale behov. I overstående eksempler fra interviewet, kan der ses, at alle modeller bliver udfyldt på den ene eller anden måde, så snart en af modellerne bliver behovstilfredsstillet. Endvidere mener han, at elske og at være, er det mest betydningsfylde, for at opfylde betingelserne af en høj livskvalitet og at en høj tilfredsstilling af de behov som vedrører sociale relationer, har mest betydning for livskvaliteten (Hilling, et. al, 2008; 39-40). Og dette kan bliver jo også bekræftet i eksemplet fra Esbjerg, hvor familie kontakten, blev genetableret. Side 37 af 50

38 Delkonklusion Jeg konkluderer at den socialfaglige indsats ikke alene kan have effekt på brugernes livskvalitet, men som grundlag har, at behovet for heroinen skal tilfredsstilles og der efterfølgende kan arbejdes med de sociale problemstillinger og arbejde på at opfylde drømme. Sociale problemstillinger kan fx være boligforhold, økonomi, sociale relationer, psykiske tilstande, organisation af en hverdag mf. Den sociale indsats rummer alle disse områder, enten igennem rådgivning og vejledning eller igennem aktiviteter. Der arbejdes forbyggende på at brugeren oplever at have et godt liv og formålet med heroinbehandlingen er at være skadesreducerende. Den socialfaglige indsats forebygger og mindsker skader i brugernes liv. Der bliver talt om konsekvenser af misbruget, samt vejledet i dagligdagsspørgsmål som nævnt før. Det er meget tydeligt at se i empirien, at behovstilfredsstillelse i de forskellige stadier, spiller en væsentlig rolle i samarbejdet med brugeren, samt i brugerens udvikling for at føle sig tilfreds og tilpas med sit eget liv. Når behovet for heroinen er tilfredsstillet, har brugerne tid og overskud til at koncentrere sig på deres dagligdag, organisatorisk men også med opfyldelse af drømme og ønsker, samt sociale relationer som fx familie, venskaber eller kærligheds forhold. Ud over det er der nu også mere økonomisk frirum for brugere. Nu hvor der ikke skal organiseres penge for illegale rusmidler, er brugerne ikke udsat for at begå kriminelle handlinger eller gæld og har så med penge til at tilfredsstille de materielle behov, hvor socialrådgiveren kan være behjælpelig med at lægge et budget Hvilken betydning har den sociale behandling for brugere af heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense? Erwing Goffmans teori om institutionaliseringen og nærmere begrebet om totale institutioner kan have betydning for heroinbehandlingens udvikling på det socialfaglige område. Den totale institution [betegnes], som et opholds- og arbejdssted, hvor et antal ligestillede individer fører en indelukket og formel administreret tilværelse (Goffman, 1967; 9). Heroinklinikken kan med dens struktur sættes i gruppen af institutioner, som skal tage sig af dem der menes ikke at være velfungerende, samt kunne være en fare for samfundet og sigter mod pleje samt er en øget livskvalitet fx hospitaler. Heroinbehandlingen er et skadereducerende tilbud, med formålet at reducere skader opstået pga. misbruget, som differenceret henvender sig til at formindske de psykiske, fysiske og sociale skader. Dette henvender sig både til Side 38 af 50

39 brugeren, deres pårørende og samfundet og kan dermed sættes i denne kategori af institutioner. Heroinbehandlingen finder sted to gange dagligt, hele året rundt og binder brugerne så med i deltagelse på heroinklinikkerne. Brugerne bliver bundet til klinikken, da indtagelsen af diacetylmorphin kun må finde sted på heroinklinikken og derfor foregår et hverdagsliv, på samme sted og under en myndighed. Dagligdagen opleves i en gruppe. Hverdagen er klart struktureret, som bliver styret af et system af formelle regler og selve personalet. Institutionens obligatoriske aktiviteter er etableret i en overskueligt plan, som har formålet at følge institutionens politik og målsætninger (Ibid.: 13). Odense har en ugeplan med socialfaglige tilbud, som er etableret i heroinbehandlingens hverdag. Denne plan kan findes i bilaget af opgaven. Hverdagens struktur samt dens rammer, er struktureret ifølge sundhedsstyrelsens VEJ nr Denne struktur sætter rammerne for brugernes mødetid, som skal overholdes meget konsekvent. Eksemplet fra Esbjerg giver en lille indtryk af denne struktur: Ja altså hver borger der er i heroinbehandlingen, har et tidsramme for hvornår de skal komme og så bliver de af sygeplejerskerne screenet for at vurdere påvirkelighed (Mk. Esbjerg; 5.) Altså det er indenfor en tidsramme de bliver screenet individuelt og så er der 4 der sidder og tager deres stof heroin, nogen fixer det nogen vi er jo begyndt på herointabletter, nogen får tabletterne men proceduren er ens (Ibid.;6) I Odense er det samme procedure, da reglerne er styret ifølge lovgivningen: så skal klienterne sørge for at være inde senest kl kvart i elleve, for at de kan nå og få heroinen og for at de kan nå og blive screenet (Mk. Odense; 3) Altså i begyndelsen er det rigtigt hårdt og skal møde to gange om dagen, men så er det også trygt, fordi så har man mødt eller ind til byen eller ind på værestedet og skal herind igen..jamen så giver det en ny rutine i dit liv, men det er bøvlet indtil man får lært, hvordan man lige takler det her. (Mk. Esbjerg; 23) Når først brugeren har vænnet sig til institutionens hverdag, er han tilbøjelig for at følge dens struktur, sammen i en gruppe af mennesker med samme institutionelle status som han selv. Dette kan ses i hvordan brugerne forholder sig til at benytte sig af de socialfaglige tilbud. Da heroinbehandlingen er et behandlingstilbud, er det et frivilligt valg for brugerne, om der vil tages brug af den socialfaglige indsats. I Odense er der som allerede nævnt en ugeplan med aktiviteter, som brugerne kan deltage i: de her tilbud gælder alle på den her afdeling og faktisk har det vist sig at største delen af brugerne det er faktisk fra heroinklinikken af (Mk. Odense; 4) I Esbjerg skal brugerne først vende sig til det Side 39 af 50

40 sociale tilbud, samt heroinklinikkens struktur: I begyndelsen af heroinbehandlingen bliver det ikke brugt, men når de oplever den der frihed de også får, selvom de skal herud to gange om dagen, så kommer de og spørger hvad kan jeg gøre, jeg kunne egentlig godt tænke mig (Mk. Esbjerg; 20). Som allerede beskrevet i afsnittet om behovstilfredsstillelse, får brugeren dækket deres største behov med indtagelsen af heroinen. Dette gør at brugerne tilpasser sine vaner til klinikkens struktur, for at kunne tilfredsstille dette behov. Både i Esbjerg og Odense oplever socialrådgiverne, at brugerne står i kø, som ikke er behageligt og kan være en stor udfordring, pga. abstinenserne, men det bliver accepteret, for at kunne tilfredsstille deres behov for heroinen. I Esbjerg beskrives det således: Ja der er udfordringer, fordi man kan godt komme i kø og kommer til og vente og det er når det er misbruger så er det jo meget behovstyret, på at få det man nu har sat næsen op efter, nu står jeg der og jeg er så langt fra og jeg skal vente og det kan jeg ikke holde ud (Mk. Esbjerg; 23) I Odense er denne tilpassende adfærd også meget tydeligt beskrevet: Jeg tror den største udfordring for brugerne i forhold til struktur her, det er altså når jeg møder om morgenen så møder ind et sted mellem halv 8 og kvart i 8 og der er de første dukket op, de dukker op fra jeg hørte den anden dag der var der en der sagde at han bliver vækket kl 4 om natten fordi han skal hernede og stå, de har simpelthen deres eget kø system udenfor, den der møder først oppe ved skuret har så første ret til at komme ind og få heroin først, det er noget de selv har fundet på og at man er nødt til at komme herind så tidligt som muligt og stå i kø. (Mk. Odense;14). Goffman beskriver, at som ny bruger i en institution, kan en bruger føle sig ribbet for adskillige af sine vante støtteforestillinger og forsvarsværker, hvor han bliver udsat for en del krænkelser som fx frihedsberøvelse, fællestilværelsen, samt en myndighedsudøvelse af personalet, men der læres at kunne bevæge sig i behandlingssystemet (Ibid.:111). Det er den frihedsberøvelse, samt fællestilværelsen og myndighedsudøvelsen, som brugerne kan blive udsat for i heroinbehandlingen. Da heroinbehandlingen er et tilbud og den sociale behandling står til valgfri benyttelse, kan der opstå følelsen af en frihedsberøvelse, da klinikkens struktur allerede i forvejen kræver en del ressourcer og tid. Fællestilværelsen og de konkrete rammer kan virke afskrækkende og have konsekvensen at, efter behovet af heroin blev tilfredsstillet, brugeren ikke ønsker at opholde sig længere end nødvendigt på klinikken. Dette påvirker tydeligt brugen og deltagelse i de socialfaglige tilbud. I Esbjerg var der Side 40 af 50

41 planlagt en del socialfaglige tilbud ved indførelsen af heroinbehandlingen, men dette blev aldrig rigtig etableret, der er del grunde til det, men en af de mest betydende er at brugerne ikke ønsker det: Altså jeg ved i hvert fald, da vi skulle begynde med heroinbehandlingen, der var meningen at vi skulle i gang med en helt masse tiltag også socialfaglig, men det kom aldrig rigtig i gang, økonomi, og borgerne som siger nej giv os fred og ro giv os lige fred og ro, nu har vi endelig at få fred og ro, nu vil også nyde det. (Mk. Esbjerg; 27) I Odense oplever personalet også, at brugernes deltagelse i de socialfaglige tilbud bliver påvirket af heroinklinikkens struktur : altså hvis vi ser det helhedsorienterede i den socialfaglige indsats, så vil vi rigtig gerne møde alle jo, ja og der oplever vi at der er rigtig mange der ikke har tid, ja det kører jo engang om ugen..altså det tror jeg jo fordi man ikke har overskud til det, fordi man har fået tilfredsstillet sit behov derop og man tager hjem, og man helst bare vil væk herfra, og et andet sted hen nærmest (Mk. Odense; 15) Delkonklusion Ifølge empirien kan der ses, at den sociale indsats har en vigtig betydning for brugerne, men at det er godt at tilbuddet er frivilligt og ikke obligatorisk. I starten af behandlingen gør brugerne ikke meget brug af de sociale tilbud, de først skal vænne sig til behandlingens struktur. Begrebet om den totale institution vedrører egentlig institutioner som er lukkede, hvor brugeren tilbringer en hel hverdag, men alligevel kan det sammenlignes med heroinklinikkernes struktur, da brugerne møder hver eneste dag og så med er bundet til institutionen. Hvis der kommer flere sociale tilbud inden for klinikkens rammer, kunne brugerne føle at blive alt for bundet til klinikken og udvikle en institutionalisering. Som der nævnes i interviewet, påvirker klinikkens struktur brugernes deltagelse i de socialfaglige tilbud, fordi der ikke er overskud til at også skulle forholde sig til det. Men der påpeges at brugerne henvender sig, når de har behov for vejledning og rådgivning. Ud over det er der en del brugere, der deltager i de sociale aktiviteter og føler at dette giver dem indhold i deres liv. Men dette observeres bliver tit gjort, efter brugeren har vænnet sig til heroinklinikkens struktur. 6. Konklusion Den socialfaglige indsats bidrager, ved siden af den sundhedsfaglige indsats, til at heroinbehandlingen bliver til en skadesreducerende og helhedsorienteret indsats, idet der arbejdes med brugernes sociale problemstillinger og samtidigt forebygges til flere Side 41 af 50

42 skader i brugernes liv. Både i Esbjerg og i Odense er heroinbehandlingen en del af substitutionsbehandlingen, som også behandler med metadon og buprenorfin og som stiller krav om at tilbuddet skal være helhedsorienteret ifølge vej nr Så ifølge institutionerne er der ikke sket en speciel forandring i den socialfaglige indsats med etableringen af heroinbehandling i tilbuddet om misbrugsbehandling, undtagen at der er kommet et substitutionspræparat mere til den sundhedsfaglige indsats. Begge klinikkers sociale tilbud indeholder, vejledning og rådgivning efter brugernes ønsker og behov og ressourcer, samt et tæt samarbejde med det sundhedsfaglige personale og kooperation med andre samarbejdspartnere uden for institutionen. Klinikkerne har begge en cafe til rådighed, hvor brugerne opholder sig efter indtagelsen af heroinen. I Esbjerg er der mere fokus på at rådgive og vejlede efter brugernes behov og ønsker, hvor socialrådgiveren kan opsøges alle hverdage og samtidigt kan tage ud i hjemmet hvis der er behov for det. Tilbud af aktiviteter sker igennem visitation til andre organisationer. I Odense er der socialrådgivere tilstede 2 gange 2 timer om ugen, hvor der varetages samtaler, opfølgning af behandlingsplanen og opsøgende arbejde i cafeen. Ud over det tilbyder Odense aktiviteter i hverdagene, som rummer forskellige grupper, som kommer brugernes læringsproces og deres udvikling til gode. Begge socialrådgiver ønsker mere tid sammen med brugerne, samt flere ressourcer i den socialfaglige indsats. I Odense ønskes der flere timer på selve klinikken, for at kunne kende bedre til brugernes livssituationer og så med kan arbejde mere intuitivt. I Esbjerg er der omkring 500 brugere i substitutionsbehandlingen, fordelt på 5 socialrådgivere, den høje antal af brugere er meget tidskrævene, hvor selvhjælpsgrupper kun for brugere af heroinbehandlingen, kunne hjælpe brugerne til at hjælpe hinanden. Socialrådgiverens empatiske, kongruente og accepterende tilgang til brugerne, giver en bedre forståelse for brugernes situation og giver så med mulighed for at kunne arbejde helhedsorienteret med brugernes problemstillinger, som med dens kompleksitet kræver behandling på den sociale, psykiske, sundhedsfaglige og det private plan. Idet brugeren føler anerkendelse og forståelse for deres situation, kommer det deres personlige udvikling til gode. Socialrådgiverens ægthed i samarbejdet har en speciel betydning, da brugeren kan føle sig tryg og dette giver motivation i behandlingen. Igennem empirien har jeg erfaret, at heroin er det fundamentale behov, brugerne stræber efter at få tilfredsstillet. Dette giver heroinbehandlingens sociale indsats en sekundær status, som brugerne tager nytte af, når de har overskud til det, samt når de føler behov Side 42 af 50

43 for vejledning og rådgivning i alle mulige problemstillinger, som vedrører deres sociale liv. I starten af behandlingen henvender brugerne sig ikke så meget. Så snart behovet for heroinen bliver tilfredsstillet og de erfarer at heroinen er konstant tilgængeligt, begynder brugerne at føle sig tryg og får mere overskud til at planlægge en dagligdag og skabe en ny livsstil, som kan medføre nye problemstillinger. Den socialfaglige indsats kan ikke alene medføre en positiv effekt på brugernes livskvalitet, men har som grundlag, at behovet for heroinen skal tilfredsstilles og der efterfølgende kan arbejdes med de sociale problemstillinger. Heroinbehandlingens mål er at være et skadereducerende tilbud, som arbejder forebyggende på at brugeren kan forbedre sine livsvilkår. Den socialfaglige indsats forebygger og mindsker skader i brugernes liv. Dette er meget tydeligt at se i de forskellige indsatser Esbjerg og Odense udfører. Selvom der er forskelle i den socialfaglige behandling i de to klinikker, opfylder de en helhedsorienteret indsats, da der bliver samarbejdet med det sundhedsfaglige personale og den sociale indsats henvender sig til brugernes sociale problemstillinger, som brugerne ønsker at få hjælp i. Den skadesreducerende effekt af den sociale behandling står i vekselvirkning med den sundhedsfaglige behandling. Pga. heroin udleveringen, er brugerne ikke længere udsat for kriminaliseringen, da heroinen har en medicinsk betydning og brugerne skal ikke længere begå kriminelle handlinger, for at skaffe penge til deres fysiske behov, som jo i det tilfælde er heroinen. Der er tid og overskud til at udleve og udvikle sig i de materielle, kærligheds og at være behovsstadier. Socialrådgiveren bidrager i denne indsats, idet der hjælpes ad, med at vejlede og rådgive om organiseringen og håndteringen af disse omstændigheder, som kan være en udfordring for brugerne i startfasen. Brugerne skal møde 2 gange dagligt med ca. seks timers mellemrum. Dette kræver ressourcer af organisering og overskuelighed. Behandlingen foregår hver dag og binder brugerne så med til institutionen. Deres hverdag skal tilrettelægges efter behandlingen, som brugerne er villig til at gøre, da tilfredsstillelsen af behovet for heroinen har stor betydning for dem. Heroinbehandlingens sundhedsfaglige struktur, kræver mange ressourcer af brugerne. Dette har betydning for deltagelsen i de socialfaglige tilbud, som pga. uoverskueligheden kan få anden prioritet for brugerne. I empirien tyder det meget på, at en del brugere efter deres behovstilfredsstillelse af heroinen, forlader stedet så hurtigt de kan. Institutionens struktur har allerede stor indgriben i deres hverdag, idet der skal mødes 2 gange dagligt og hvor forskellige rammer indskrænker visse Side 43 af 50

44 levemåder og så med fører til deltagelsen i de socialfaglige tilbud, ikke kan overskues. Brugerne henvender sig når de selv føler der er behov for det og socialrådgiverne viser deres interesse for brugerne, idet de altid giver brugerne følelsen af, at de altid kan kontaktes hvis der er behov for hjælp. Samtidigt er socialrådgiverne opmærksom på brugerne, selvom de ikke henvender sig, som kan føre til en forbyggende indsats. Ifølge min empiri og dens analyse, konkluderer jeg at heroinbehandlingens sociale indsats er meget relevant for at kunne bidrage til en helhedsorienteret og skadesreducerende indsats, da den socialfaglige indsats råder over kompetencer, som den sundhedsfaglige indsats ikke kan benytte sig af, ligesom den sundhedsfaglige indsats har kompetencer til rådighed, som den socialfaglige indsats ikke kan benytte sig af. Så med er det relevant at begge parter i vekselvirkning, bidrager til en helhedsorienteret indsats i heroinbehandlingen. 7. Metodekritik I dette afsnit reflekterer jeg min undersøgelses validitet, reliabilitet og generaliserbarhed Validitet Validitet redegør for udsagnets styrke, gyldighed og relevans i en undersøgelse. [Mere konkret sagt forholder validitet sig til ], hvorvidt en metode undersøger det, den har til formål at undersøge (Kvale & Brinkman, 2009; 272). Da jeg har valgt at undersøge ud fra det hermeneutiske videnskabsteoretiske syn, i forbindelse med den hermeneutiske spiral, mener jeg at den kvalitative interviewmetode egnede sig bedst ift. besvarelsen af min problemformulering. Min problemformulering tager udgangspunkt i handlinger og metoder, socialrådgiverene udfører i heroinbehandlingens sociale indsats. Det hermeneutiske syn tager udgangspunkt i beskrivelser, fortællinger og følelser og betegnes også som fortolkningslæren. Mit mål var at finde frem til socialrådgiverens handleområder samt deres indsatser, i heroinbehandlingen. Jeg benyttede mig af den hermeneutiske spiral, for at kunne revidere min forforståelse, dannet igennem litteratur og undersøgelser og supplere denne med den nye viden jeg erfarer igennem empirien, i form af to kvalitative interviews, med socialrådgivere fra heroinklinikkerne i Odense og Esbjerg. For at sikre mig at kun relevante informationer for min undersøgelse indhentes, udarbejdede jeg en semistruktureret interviewguide, som foreslog rammerne for interviewet. Jeg har valgt at fortage interviews i to forskellige byer, for at kunne Side 44 af 50

45 sammenligne fremgangsmåden, og så med finde frem til overensstemmelser eller uoverensstemmelser i deres handlinger og i selve indsatsen, som delvist er styret efter loven, men hvor krav om fremgangsmåden ikke belyses. Interviewernes resultater belyser, at i begge klinikker arbejdes der efter samme formål, men fremgangsmåden er forskelligt, som påpeger sandhedens udsagn. Kritisk er dog at informanterne ikke blev valgt af mig personligt, men blev tildelt af institutionen og så med kan påvirke informanternes udsagn, i form af personlige, samt institutionens holdninger. Jeg har kontaktet selve institutionen per mail, som så med blev delegeret ud til den socialrådgiver der havde tid til et interview. Her kunne det har været interessant og se hvordan undersøgelsen ville resultere, hvis der enten blev valgt flere socialrådgiver fra samme institution eller flere institutioner i landet, til interviewene. Undersøgelsens resultat kunne gøres mere gyldig, idet der bliver suppleret med borgerperspektivet. Deres udsagn kunne bevise om der er enighed om emnet og om indsatsen opfylder kravene, samt dækker dens formål. Jeg har ikke inddraget brugerne i min undersøgelse, da jeg ikke havde ressourcerne, i form af tid og kontakter Reliabilitet Reliabilitet belyser forskningsrapportens karakter, samt dens pålidelighed og om resultatet kan gentages af andre og på andre tidspunkter, ved hjælp af den samme metode (Kvale & Brinkman, 2009; 352). Resultatet forholder sig til den empiri der blev erfaret igennem undersøgelsen. Som udgangspunkt giver problemformuleringen grundlag for interviewguidens indhold. Interviewet hjælper med at levere empiri til både teori afsnittet, samt et analysen. Metoden er valgt induktiv og så meddrages teori og analyse ud fra empirien. Dette kan have den fordel at undersøgelsens pålidelighed kan garanteres inden for de rammer den blev udført, da fremgangsmåder og teoretiske tilgange har aktualitet på institutionerne. Ulempen kan bestå i at resultatet bliver svært at måle pga. resultaternes forskellighed. Hvis denne hermeneutiske, induktive, samt kvalitative metode, gentages af andre personer til et andet tidspunkt, kan resultatet forandre sig. Dette har forskellige aspekter. For det første kan interviewene tolkes forskelligt fra person til person og så med vil der muligvis blive fundet frem til andre teorier end valgt. En anden aspekt kan være, at på andre institutioner arbejdes der med andre tilgange og metoder og vil så med ændre teorivalget, samtidigt med at heroinbehandlingen er ret nyt i misbrugsbehandlingen, stadigvæk er i udvikling og dermed kan skifte tilgange og fremgangsmåder. Hvis en anden fagperson, fra et andet Side 45 af 50

46 fagområde eller en anden socialrådgiver interviewes, kan der foreligge andre holdninger og fremgangsmåder, som også kunne ændre empiriens indhold. Dette betyder for den induktive metode, at teorivalget kunne være en helt anden. Grundlæggende er også interviewpersonens erfaring i at føre forskningsinterviews. En mere erfaren interviewer end jeg er, kunne stille spørgsmålene på en mere konkret og struktureret måde end jeg gjorde, som så giver et mere overskueligt interviewresultat, som er nemmere til at analysere. Teorivalget af Erwing Goffmans totale institutioner medfører også et kritisk punkt. Begrebet og dens undersøgelse forholder sig til lukkede institutioner, hvor brugerne er udsat for en hverdag i en gruppe, med gentagne aktiviteter og en myndighedsudøvelse af personalet. Heroinbehandlingen er ikke en lukket institution, hvor brugeren tilbringer al deres hverdagsliv, men heroinklinikkernes krav om mødetider, binder brugeren dagligt til institutionen, hvor de er udsat for skarpe rammer, som er ens for alle. Dette kan være en udfordring for brugerne, da deres livsstil, samt sociale problemer kan være en barriere for disse regler. Deres ressourcer bliver udmøntet ift. klinikkens rammer for at tilfredsstille behovet for heroinen, som kan føre til at brugeren efterfølgende ikke har overskud til at deltage i de socialfaglige tilbud. Den vanedannende effekt af heroinklinikkens struktur kan føre til en institutionalisering. Her må siges at denne undersøgelse fra Goffman er tilbage fra året Generaliserbarhed Generaliserbarhed belyser hvorvidt en situation kan overføres til andre situationer (Kvale & Brinkman, 2009; 350) Denne undersøgelse baserer på to klinikker i to forskellige kommuner, som resulterer i delvist samme målsætninger, dog delvist forskellige fremgangsmåder. Dette kan ses tydeligt i Esbjergs fremgangsmåde som baserer på vejledning og rådgivning, samt støtte i hjemmet, som er til rådighed alle hverdagene og i Odenses fremgangsmåde, som tilbyder en del socialfaglige aktiviteter, hvor muligheden for socialfaglig vejledning og rådgivning er to gange to timer om ugen. Men som udgangspunkt arbejder begge klinikker i deres socialfaglige indsats, ud fra brugernes ønsker, ressourcer og behov og er etableret som et tilbud, som brugerne kan benytte sig af efter egen interesse. Samtidigt er heroinbehandlingen i begge kommuner etableret i den generelle substitutionsbehandlingen. Resultaterne vil blive anerledes, hvis undersøgelsen udføres på en heroinklinik, som udelukkende tilbyder Side 46 af 50

47 heroinbehandlingen. Ud over det er, som nævnt tidligere, heroinbehandlingens struktur stadigvæk i udvikling og dens vejledning om den socialfaglig indsats er så åben, at der stadigvæk er plads tid konkretiseringen af tilbuddet. 8. Perspektivering Heroinbehandlingen er et forholdsvis nyt behandlingstilbud, siden det er blevet etableret i misbrugsbehandlingen 2010 og er i stadig udvikling. Behandlingens struktur kræver en del ressourcer, især økonomisk set. Den sundhedsfaglige del rummer med sine lovmæssige krav og det sundhedsfaglige personale, som er nødvendigt for udførelsen af behandlingen, største delen af heroinbehandlingen og kræver de fleste ressourcer. Det står i kritik at den socialfaglige indsats bliver set som et sekundær tilbud, da behandlingens omdrejningspunkt er heroinudleveringen plus de foranstaltninger der udføres rundt omkring det. Den socialfaglige indsats er til fri benyttelse for brugerne, som kan være problematisk for dem at deltage i. Begrundelsen er at behandlingens struktur kræver så mange ressourcer, at deltagelsen i de socialfaglige tilbud, kan være uoverskueligt. Her kunne der stilles spørgsmålet, hvorvidt indsatsen kunne forbedres, sådan at brugerne kommer til at bruge det socialfaglige tilbud lidt mere. Men på den anden måde kan der ses i undersøgelsen, at brugerne henvender sig til det socialfaglige personale, når de har behov for det. Så opstår spørgsmålet, om det overhovedet er nødvendigt at tilbyde en større socialfaglige indsats og så med have endnu mere indflydelse i brugernes liv og en endnu større tilknytning til heroinbehandlingen, nu hvor de er ved at lære at skabe et eget liv. Begge socialrådgivere har ønsket om at have mere tid sammen med brugerne. Hvor der ønskes i Esbjerg flere aktiviteter for brugerne, hvor der læres at hjælpe hinanden, ønskes der i Odense mere tid sammen med brugerne, for at kende bedre til deres situation og så med kunne argere mere forebyggende. I Danmark blev der valgt at indføre heroinbehandlingen uden en forsøgsperiode, da de udenlandske undersøgelser blev skønnet, som pålidelige nok. Ifølge institutionerne er der ikke sket en speciel forandring med etableringen af heroinbehandlingen. Den socialfaglige indsats af heroinbehandlingen blev så med etableret i substitutionsbehandlingens socialfaglige indsats. Der bliver udnyttet de ressourcer, som der allerede var i forvejen. Dette kan skabe nogen udfordringer i samarbejdet med brugerne. For det første erfarede jeg igennem litteratur og min empiri, at det kan skabe problemer mellem brugerne, da den medicinske behandling adskiller sig og brugerne kan se skævt til hinanden, ift. rettigheder og ressourcer fx at personer i Side 47 af 50

48 heroinbehandlingen får det efterspurgte stof fra kommunen og hvorfor må dem i metadonbehandlingen ikke det? Endvidere kan brugere i metadonbehandlingen få stoftrang hvis de oplever heroinbrugere i deres rus og opleve andre konfliktpunkter. Heroinbrugere kan virke mere frisk og mere motiveret i behandlingen, da de ikke skal begå kriminelle handlinger for at tilfredsstille deres stoftrang. Metadonbrugere kan stadigvæk være udsat for denne kriminalitet, fordi metadon ikke altid kan tilfredsstille deres stoftrang og så med skal der skaffes illegale rusmidler. Brugerne er således forskellige steder i deres liv, som kræver forskellige indsatser og derfor mener jeg at den sociale indsats skulle blive adskilt, således at heroinbrugernes sociale behandling forholder sig til deres omstændigheder. Jeg synes det er positivt, at Danmark har valgt, at stole på de udenlandske forsøg og hermed har ført til en hurtigere indførelse af heroinbehandlingen. Dog mener jeg at en forsøgsperiode havde påpeget de problemstillinger der er dukket op, med etableringen af heroinbehandlingen i substitutionsbehandlingen. Den sociale indsats kunne have fået sin egen karakter og tilmed havde formet konkrete rammer, for hvordan indsatsen kunne se ud. Endvidere mener jeg, hvis brugernes mødetider på klinikken ville være i en bredere periode, ville det skabe mere overskud for at kunne deltage i den socialfaglige indsats, samt ville skabe mere frirum i brugernes liv, hvor der så kunne være mulighed for at fx varetage et arbejde. Men de nuværende mødetider kan være en barriere for disse aspekter, hvor der kan stilles spørgsmålet om, hvilken rolle heroinklinikkens struktur spiller, ift. deltagelse af de socialfaglige indsatser, men også i forbindelse med at skabe et liv, med arbejde og andre strukturer og problemstillinger i hverdagen. Side 48 af 50

49 Litteraturliste Bøger: Aggernæs, A. (1989), Livskvalitet. Købenavn Århus Odense: Foreningen for danske lægestuderendes forlag. Andersen, I. (2009), Den skinbarlige virkelighed vidensproduktion inden for samfundsvidenskaberne. (4.udg.) Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur. Bundesen, P. (2011), Sociale problemer og socialpolitik. (4.udg.) Odense: Syddansk Universitetsforlag. Conolly, S. (2001), Hvad bør du vide om heroin. Holte: Forlaget Flachs. Ejrnæs, M. Guldager, J. Hansen, Finn K. Hansen, H. Jørgensen, C. Kruse, F. (2005), Sociologi og socialt arbejde. (3.udg.) Frederiksberg: Danmarks Forvaltningshøjskole. Goffman, E. (1967), Anstalt og menneske. Jørgen Paludans forlag. Hilling, S. Nør-Hansen, B. Lizis-Younes, E. (2008), Livskvalitet Hvad ved vi enlig om det gode liv. Munkholm Forlag. Hutchison, G. S.& Oltedal, S. (2006) Modeller i socialt arbejde. (2.udg) København: Hans Reitzels Forlag Johansen, K. S. (2013) Heroinbehandling i Danmark En undersøgelse af brugere og behandling. Glostrup: KABS VIDEN Bertelsen, P. (2005), Personlighedspsykologi. I T. Koester, & K. Frandsen, (red.) Introduktion til psykologi Teori Anvendelse Praksis. (2. udg., s ) København: Frydenlund Kvale, S. & Brinkman, S. (2009). InterView Introduktion til et håndværk. (2.udg) København: Hans Reitzels Forlag Rindom, H. (2001). Rusmidlernes biologi om hjernen, sprut og stoffer. (3.udg.) Sundhedsstyrelsen. Thurén, T. (2008). Videnskabsteori for begyndere. (2.udg.) København: Rosinante Lauridsen, M. L., Kronbæk, M., Lundsberg, P.S. (2010) Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv. Sundhedsstyrelsen. Side 49 af 50

50 Publikationer: Sundhedsstyrelsen, Nov.2013, Narkotikasituationen i Danmark 2013 Sundhedsstyrelsen, Aug.2013, Evaluering af ordning med lægeordineret heroin til stofmisbrugere Websider: Danske love lokaliseret sidst 17/ Sundhedsstyrelsen Stofinfo lokaliseret d. 13/ Dansk socialrådgiverforening lokaliseret d. 3/ World health organization lokaliseret d. 16/ Den store danske- Gyldensdals åbne encyklopædi er/selvaktualisering lokaliseret d. 23/ Side 50 af 50