Resumé. Abstract. Side 1 af 50

Transkript

1 Resumé Dette Bachelorprojekt omhandler Danmarks heroinbehandling og dens socialfaglige indsatser. Heroinbehandlingen er et frivilligt behandlingstilbud, for personer med et heroinmisbrug. Behandlingen indeholder sundhedsfaglige og socialfaglige indsatser. Projektet undersøger hvordan den socialfaglige indsats, bidrager til et helhedsorienteret og skadesreducerende behandlingstilbud. Projektet undersøger socialrådgiver perspektivet. Undersøgelsen indtager et hermeneutisk videnskabsteoretisk syn og blev gennemført med to kvalitative forskningsinterviews, med én socialrådgiver fra Esbjergs Center for misbrug i substitutionsafdelingen, samt én socialrådgiver fra Behandlingscenter Odense i afdeling 2. Analysemetoden er induktiv og finder frem til følgende teorier: Helhedssynet af Jens Guldager, Carl Rogers klientcentreret hjælp til personligheds udvikling, Maslows personlighedsmodel, Erik Allardts teori om sammenhængen af behovstilfredsstillelse og livskvalitet, samt Erwing Goffmans begreb om totale institutioner. Der konkluderes at heroinbehandlingens sociale indsats, har potentiale til at udvikle sig for at kunne bidrage mere intens til en helhedsorienteret og skadereducerende indsats for heroinbrugere. Aktuelt bruges i de undersøgte behandlingstilbud, dele af substitutionsbehandlingens sociale indsatser, som ønskes at kunne tilpasses mere til heroinbrugernes behov, ønsker og ressourcer. Abstract This Bachelor project discusses the official heroin-treatment programme in Denmark and the contributions to it from a social-work perspective. The programme is an optional offer of treatment for anyone with a heroin addiction. It includes both the healthcare perspective and the one of social work. This project studies how the social work perspective contributes to a holistic effort and a harm reducing treatment offer, looking from the perspective of the social worker. The study makes use of a hermeneutical theory of science method and was carried out with qualitative researchinterviews. One was with a social worker from the department of substitution in Esbjerg s Centre for Addiction. The other was a social worker from department 2 in the Centre of Treatment, Odense. The method of analysis is inductive and reaches following theories: The Holistic View by Jens Guldager; person centered approach by Carl Rogers, Maslow s personality model, Erik Allardt s theory on the connection between life-quality and satisfaction of needs and Erwing Goffman s total institutions. Side 1 af 50

2 Indholdsfortegnelse 1.Indledning s Problemstilling... s Problemformulering...s Undersøgelsesspørgsmål...s Motivation..s Forforståelse...s Relevans for det sociale arbejde...s Emneafgrænsning og perspektiv s Begrebsafklaring s.9 2. Præsentation af genstandsfelt... s Heroin s Indførelsen af heroinbehandlingen i Danmark.s Heroinklinikkernes målgruppe.s Lovgrundlag.s Heroinklinikkernes rammer..s Den socialfaglige indsats i heroinbehandlingen...s Metode..s Videnskabsteoretisk syn s Forforståelse og den hermeneutiske spiral...s Valg af informanter..s Interview og analyse..s Data indsamling s Kvales syv stadier i en interview undersøgelse...s.23 Side 2 af 50

3 4. Teori..s Jens Guldagers begreb om helhedssynet..s Carl Rogers klientcentreret hjælp til personligheds udvikling.s Maslows personlighedsmodel..s Erik Allardt - Livskvalitet og behovstilfredsstillelse...s Erwing Goffman Totale institutioner s Analyse.s Hvordan sikrer den socialfaglige indsats, at heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense er en helhedsorienteret indsats?...s Delkonklusion..s Hvilken effekt, har den sociale indsats i heroinbehandlingen på brugernes livskvalitet ud fra socialrådgiverperspektiv?...s Delkonklusion..s Hvilken betydning har den sociale behandling for brugere af heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense?...s Delkonklusion..s Konklusion s Metodekritik..s Validitet s Reliabilitet s Generalisebarhed..s Perspektivering..s.47 Litteratur s.49 Bilag 1 - Interviewguide Bilag 2 Odense Behandlingstilbud i afdeling 2 Bilag 3 - Esbjerg Social udredning Menneskesyn/ Værdisætning Bilag 4 - Lydfil /Transskribering /Meningskondensering Side 3 af 50

4 1. Indledning Dette afsnit indleder min undersøgelse med en problemstilling, problemformulering, samt dens undersøgelsesspørgsmål. Endvidere redegør jeg for min motivation af emnet og belyser dens forforståelse. Desuden beskriver jeg emnets relevans for det sociale arbejde og afgrænser emnet og klarelægger undersøgelsens perspektiv. Sidst afklarer jeg vigtige begreber Problemstilling Ifølge Sundhedsstyrelsens rapport om narkotikasituationen fra 2013, bliver der skønnet omkring stofmisbrugere i Danmark Heraf omkring personer som injicerer stofferne. (Sundhedsstyrelsen, Nov.2013, 8) Mange stofmisbrugere er dobbeltdiagnosticeret og selvmedicinerer med rusmidler. Men psykoaktive stoffer 1 kan også forhøje risikoen for at udvikle psykotiske, depressive og angst tilstande (Lauridsen, Kronbæk, Lundsberg, 2010;172). De fysiske skader, især hos injektionsmisbrugere, indebærer forskellige faktorer som forgiftninger og heraf dødelighed og somatiske sygdomme, som kan skyldes særlige livsforhold. Skader i det sociale netværk er hyppigt en konsekvens af de psykiske lidelser og kriminaliteten som brugeren har udviklet og begået i forbindelse med stofmisbruget (Sundhedsstyrelsen, Nov. 2013; 53ff.). Ift. disse problemstillinger som berører brugernes liv, er der i de sidste år dukket flere skadesreducerende tilbud op som fx heroinklinikkerne. Fra 1. marts 2009 har behandling med lægeordineret heroin været tilladt i Danmark. Siden april 2010 er der oprettet fem klinikker i hele landet i København, Hvidovre, Odense, Århus og Esbjerg. (Sundhedsstyrelsens, Nov. 2013; 43) I Sundhedsstyrelsens vejledning nr., 9507 om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opiatafhængighed, er der fremhævet meget tydeligt at heroinbehandlingen, skal være en helhedsorienteret indsats, som skal indeholde den medicinske behandling, samt en social behandling. Krav og procedure for den medicinske ordination er meget omfattende formuleret i vejledningen, mens der er ikke sat konkrete rammer for den sociale indsats i heroinbehandlingen. ( ; VEJ nr. 9507) 1. Psykoaktive stoffer som tobak, alkohol, hash, kokain, heroin m.fl, er midler, der ændrer ens sindstilstand. Side 4 af 50

5 KABS undersøgelse om heroin behandling i Danmark fra 2013, kritiserer dette med at den sociale behandling bliver set som et sekundær tilbud, selvom indsatsen skal være helhedsorienteret. Hver institution og kommune vælger hvordan den sociale behandling tilbydes (Johansen 2013; 135). I KABS undersøgelse beskriver brugere fra en klinik i København, at de er skuffet over tilbuddet pga. den manglende sociale behandling, da de var vant til en mere intens indsats fra starten af. Men den høje stigning af brugere har gjort at personalet på klinikken ikke har tid og ressourcer til at tilbyde flere aktiviteter i behandlingen. En bruger ytrer i et interview, hvor han bliver spurgt om hvordan han ønsker at tilbringe tiden mellem injektionerne, at hver gang [de] kommer med et forslag, får [de] at vide at der hverken tid eller råd til det (Johansen 2013; 134). Jeg undrer mig over, at der ikke sat nogen konkrete regler omkring den sociale behandling i heroinbehandlingen, selvom sundhedsstyrelsens vejledning fremhæver vigtigheden af den helhedsorienterede indsats Problemformulering Da heroinbehandlingen er et skadereducerende tilbud og skal være en helhedsorienteret indsats, vil jeg gerne undersøge følgende: - Hvordan bidrager den socialfaglige indsats i heroinbehandlingen, til en skadereducerende og helhedsorienteret indsats? Undersøgelsesspørgsmål 1. Hvordan sikrer den socialfaglige indsats, at heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense er en helhedsorienteret indsats? 2. Hvilken effekt, har den sociale indsats i heroinbehandlingen på brugernes livskvalitet ud fra socialrådgiverperspektiv? 3. Hvilken betydning har den sociale behandling for brugere af heroinbehandlingen i Esbjerg og Odense? 1.3. Motivation Min interesse for dette emne har udviklet sig ud fra forskellige erfaringer i de sidste år. Første gang emnet heroin vækkede mit interesse, var til en studietur i Berlin i 2009 i Side 5 af 50

6 forbindelse med min pædagoguddannelse i Tyskland. Vi besøgte institutionen Fixpunkt e.v., som har formålet at reducere fysiske, psykiske og sociale skader hos hjemløse, prostituerede og stofbrugere, her især brugere der injicerer stofferne. Deres arbejde foregik kun på gadeplan og blev gennemført med forskellige køretøjer. De havde en bil hvor brugere kunne injicere anonymt og under sterile forhold, en til sundhedsbehandling og en til socialfaglig behandling og rådgivning. Da jeg hørte hvilken målgruppe der benyttede sig af bilen til injektionen, blev jeg helt overrasket over forskelligheden af brugere. Socialrådgiveren fortalte at der er mange som bruger bilen i deres middagspause, som fx manager og akademiker. Jeg var ikke klar over at et værdigt og struktureret liv med heroin var muligt. Denne studietur har forandret mit syn på stofbrugere og skabt en stor nysgerrighed for dette emne. I socialrådgiveruddannelsen var vi i 2012 på studietur i København. Her har Gadejuristerne efterladt et stort indtryk hos mig med deres skadereducerende tilgang til brugerne. Mine erfaringer fra Berlin blev opfrisket med aktuel viden og empiri fra Danmark, som gav mig en endnu større motivation til at beskæftige mig meget mere med dette område. Inspiration til min undersøgelse og problemformulering fandt jeg i KABS VIDEN fra 2013: Heroinbehandling i Danmark en undersøgelse af brugere og behandling af Katrine Schepelern Johansen. Undersøgelsen indeholder beskrivelser om heroinbehandlingens opståen og struktur, samt udtalelser og evalueringer fra både brugere og personalet i perioden fra 2010 til Forforståelse Offentlighedens præsentation og samfundets associationer til heroin er næsten alle negativt belastet. Heroin bliver set som det mest farlige stof, som ofte bliver sat i forbindelse med noget beskidt, sygdom, fattigdom, prostitution, kriminalitet eller dødlighed. Filmen Chritiane F.-Wir Kinder vom Bahnhof Zoo bekræfter disse billeder af heroin og bliver allerede præsenteret for unge i folkeskolen. Heroinafhængige har fået mange stigmatiserende betegnelser med årene, som fx junkie eller stiknarkoman (Johansen 2013: 15). Et værdigt liv med heroin er for største delen i vores samfund ikke tænkeligt. Denne forforståelse udløser mange forskellige etiske spørgsmål omkring heroinbehandlingen som fx: Er heroinbehandlingen en måde at understøtte heroinafhængighed? Hvis der bliver tilbudt heroin til heroinafhængige, kan man så også Side 6 af 50

7 tilbyde guldøl til alkoholafhængige? Indtagelse, besiddelse og salg af rusmidler er ulovlige, hvordan kan det så være at der bliver skabt frizoner for dette i form af behandling? (Johansen 2013; 178). En stor del af almenheden har den forestilling om, at misbrugsbehandlingens mål er at opnå stoffrihed. Mange er ikke klar over at behandling med euforiserende rusmidler har hjemmel i lovgivningen, som fx substitutionsbehandlingen med metadon eller buprenorphin. Metadon og buprenorphin er kendt som medicin og derfor accepteret i samfundet, men disse hører også i gruppen af opiater og så med til euforisende rusmidler. Diacetylmorphin (heroin) har endnu ikke opnået offentlighedens accept som et medikament og derfor kan der opstå en ambivalent holdning til heroinbehandlingen. Disse forståelser af behandling i misbrugsområdet kan retfærdiggøre de kritiske spørgsmål der bliver stillet til heroinbehandlingen Relevans for det sociale arbejde For at kunne belyse vigtigheden af det sociale arbejde i heroinbehandlingen vil jeg til at starte med definere hvad et socialt problem og socialt arbejde er. Der findes ikke en konkret definition af et socialt problem. Sociale problemer kan betragtes subjektive og objektive. Jeg har valgt at tage udgangspunkt i Peter Bundesens konstruktivistiske definition af sociale problemer: Det er en iagttaget, uønsket social(livs)situation, som der er en udbredt opfattelse af, at offentlige institutioner har et ansvar for at søge afhjulpet gennem en hjælpeindsats. Denne kan udføres alene eller i samarbejde med andre institutioner (Bundesen, 2011; 15). Jeg har valgt at tage udgangspunkt i IFSW s 2 definition af socialt arbejde: Det sociale arbejde virker til fremme for social forandring og problemløsning i menneskelige forhold. Det støtter det enkelte menneske i at frigøre sig og blive i stand til at øge dets trivsel. Ved hjælp af teorier om menneskelig adfærd og sociale systemer griber socialt arbejde ind på de områder, hvor mennesker og miljø påvirker hinanden. Principperne for menneskerettigheder og social retfærdighed er fundamentale for socialt arbejde Som der kan ses i overstående definitioner er sociale problemer, situationer som bliver iagttaget som uønsket. Der forventes at offentlige institutioner har et ansvar for at tage 2 IFSW: International Federation of Social Workers er et internationalt samarbejde om blandt andet professionelle værdier, standarder og etik i det sociale arbejde. Side 7 af 50

8 vare for disse omstændigheder, som tit bliver udført på det socialt arbejdes område. Samtidigt ville der altid være situationer, hvor menneskernes habitus kommer i strid med samfundets regler, normer og værdier. Brugerne som er tilknyttet til heroinbehandlingen er udsat for en del udfordringer i deres hverdag, som fx problemer i det sociale og familiære netværk, dobbeltdiagnoser, forandringer i livsstilen pga. heroinbehandlingen, at mestre hverdagen, at kunne tilpasse sig samfundet og mm. I heroinbehandlingen rummer den sundhedsfaglige behandling med medicin (diacetylmorphin) meget. Den sundhedsfaglige del af behandlingen tager udgangspunkt i de fysiske og psykiske skader, som fx abstinenser, afhængighed, misbrug, overdoseringer, forgiftninger, fejlfix mm. Den sociale del af behandlingen beskæftiger sig med de sociale og psykiske problemstillinger brugerne møder i deres hverdag, som fx strukturere hverdagen, samarbejde med kommunen, beskæftigelse, familieliv, sociale netværk, kriminalitet mm. Da tilbuddet skal være helhedsorienteret og tage hånd om brugernes fysiske, psykiske og sociale problemstillinger, har det sociale arbejde stor relevans i heroinbehandlingen Emneafgrænsning og perspektiv Heroinbehandlingen er en helhedsorienteret indsats, som kræver et tværfagligt samarbejde mellem mange professioner, som fx sygeplejersker, læger, psykologer, psykiater, terapeuter, pædagoger og socialrådgiver. Nogle gange er det svært at skille rollefordelingen fra hinanden, da alle professioner arbejder efter formålet at reducere skader i brugernes liv. Hver profession har forskellige syn på brugernes situation og hvordan problemstillinger i deres liv bedst håndteres. Den sundhedsfaglige indsats vil koncentrere sig om de fysiske og psykiske skader, hvor den socialfaglige indsats forholder sig til brugerens psykiske og sociale problemer. Jeg vil beskæftige mig med den sociale del af behandlingen og undersøge hvilke sociale indsatser der bliver anvendt, samt hvilken konkret rolle socialrådgiveren har i denne behandling, og om indsatsen kan sikre at være et helhedsorienteret tilbud. Jeg har valgt at forholde mig til socialrådgiverperspektivet, for at opnå et socialfagligt indtryk af selve behandlingen. Jeg er meget interesseret i socialrådgiverens rolle i behandlingen og deres holdning og vurdering over indsatsens effekter. Side 8 af 50

9 1.7. Begrebsafklaring Forbrug, misbrug, afhængighed af rusmidler Personer som indtager rusmidler får mange betegnelser af samfundet men også af de forskellige fagområder som arbejder med personerne. For at tydeliggøre mit ordvalg i denne rapport vil jeg definere forskellen mellem et stofforbrug, stofmisbrug og afhængighed. Jeg tager udgangspunkt i Servicestyrelsens definition i Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv fra Under kapitlet misbrug og afhængighed er der beskrevet fem måder at holde begreberne fra hinanden: Brug af rusmidler- er et forbrug som er kendetegnet ved at det ikke medfører sociale, psykiske og/eller fysiske problemer for den person der har forbruget. Risiko-brug er et forbrug af rusmidler der måske kan blive koblet til sociale problemer for brugeren. Hos brugere i denne del af spektret ser man sociale problemer der ikke med sikkerhed kan tilskrives brugen af rusmidler. Det kan betegnes som risikobrug når et eller to af følgende kriterier opfyldes: - Brugeren oplever en tvangsmæssig trang til at indtage rusmidler. - Via kontroltab svækkes brugernes evne til at styre indtagelsen af rusmidler og dermed til at standse eller nedsætte brugen. - Brugeren har abstinenssymptomer og må indtage rusmidler for at ophæve eller undgå dem. - Brugeren har udviklet tolerance for rusmidler, dvs. et behov for en større mængde rusmiddel for at opnå samme effekt. - Rusmidlet har fået en dominerende rolle i brugernes liv- det prioriteres over alt andet. - Brugeren fortsætter med at bruge rusmidlet, selvom vedkommende har erkendt skadevirkninger. Misbrug af rusmidler er et forbrug der afstedkommer klart påviselige sociale problemer. Men som ikke opfylder mindst tre af ovennævnte kriterier. Afhængigt misbrug- er et forbrug der medfører klart misbrugsrelaterede sociale problemer. Mindst tre af de overstående kriterier skal være opfyldt og de misbrugs relaterede sociale problemer skal kunne identificeres. Side 9 af 50

10 Afhængigt brug er et forbrug der opfylder mindst tre af de ovennævnte kriterier, men uden at man med sikkerhed kan knytte eventuelle sociale problemer til brugeren (Lauridsen, et al. 2010; 16-17). Jeg har valgt disse definitioner, fordi jeg mener at de beskriver forskellene på en meget differenceret og forstående måde. For at sikre professionaliteten og udvise respekt i arbejdet med brugeren, skal der kunne differenceres mellem disse forståelser af brug af rusmidler. Da målgruppen jeg omtaler i min rapport, er tilknyttet til en behandling, har jeg valgt at kalde personerne for brugere. Dobbeltdiagnoser og selvmedicinering Det kaldes en dobbeltdiagnose, hvis en bruger er har en psykiatrisk diagnose efter WHO`s ICD10 3 og samtidigt har et misbrug af rusmidler. Der kan opstilles fire former af dobbeltdiagnoser: - En psykiatrisk hoveddiagnose med en efterfølgende bidiagnose i form af et stofmisbrug der påvirker den psykiske tilstand. - Hoveddiagnosen misbrug, men med psykiatriske komplikationer. - Samtidigt stofmisbrug og psykisk forstyrrelse. - En bagvedliggende traumatisk oplevelse der resulterer i både stofmisbrug og psykisk lidelse (Lauridsen, et al. 2010; 171). Begrebet dobbeltdiagnose kan kritiseres, fordi den kun tager udgangspunkt i brugere som er diagnosticeret efter WHO`s ICD10. Der er en del dobbeltbelastede brugere, som ikke har fået stillet en officiel diagnose, men er udsat samme problemstillinger som dobbeltdiagnosticerede brugere. Sammenhængen mellem en psykisk lidelse og misbrug kan ses som en selvmedicinering. Rusmidlernes brugen kan være et forsøg på at dæmpe symptomerne af den psykiske lidelse. En del af de rusmidler brugerne vælger, har samme kemiske egenskaber, som de psykofarmaka psykiatrien udskriver. Samtidigt kan rusmidler bruges til at hæve stemningen, selvtilliden og at udrydde hæmninger (Lauridsen, et al. 2010; 172). 3 WHO ICD10 står for: World Health Organization, International Classification of Diseases, 16/ Side 10 af 50

11 Skadereducerende tilbud Siden 1990erne er der kommet større opmærksomhed på, at stoffrihed ikke skal være det eneste mål for stofmisbrugets behandling. Skadereduktionens formål er en reduktion af skader opstået pga. misbruget, som differenceret henvender sig til at formindske de psykiske, fysiske og sociale skader. Dette henvender sig både til brugeren, deres pårørende og samfundet. Livskvaliteten skal øges og skader som psykiske lidelser, sociale problemer som fx kriminalitet og fysiske skader som fx dødelighed, forgiftninger og sygdomme mindskes eller forbedres, sådan at brugerne kan trives i samfundet og i deres livsverden. Tilbuddene spejler sig i forskellige indsatser som fx udlevering af sterilt injektionsværktøj, injektionsrum, opsøgende arbejde, tilbud til et bad og en varm måltid, psyko- og stof-edukation, juridisk- og socialrådgivning, væreog varmesteder, substitutionsbehandling og mf. (Lauridsen, et al. 2010; 32-33). Substitutionsbehandling Substitution betyder erstatning. I substitutionsbehandlingen bliver et rusmiddel eller et lægemiddel, som brugeren er afhængig af, erstattet med et mere hensigtsmæssigt stof eller lægemiddel. Formålet er at brugeren bliver stabiliseret på det fysiske, psykiske og sociale område. Substitutionsbehandlingen bliver anvendt på området af euforiserende stoffer og indeholder behandlingen med opiater som metadon, buprenorphin og heroin. Substitutionsbehandlingen skal i Danmark tilbydes i sammenhæng af en social behandling (Lauridsen, et al. 2010; 131). Livskvalitet Anton Aggernæs beskriver i bogen Livskvalitet, livskvalitet som det gode liv. Vurderingen af et godt liv bedømmes subjektiv af personen selv eller objektiv af andre personer (Aggernæs, 1989). 2. Præsentation af genstandsfelt For at tydeliggøre organiseringen af heroinbehandlingen, vil jeg give et indblik i emnet heroin, samt lovgrundlag omkring heroinbehandlingen, heroinbehandlingens organisering, dens målgruppe og de socialfaglige indsatser. 2.1.Heroin Side 11 af 50

12 Heroin, diacetylmorphin, er et opiat, der stammer fra opiumsvalmuen. Heroin tilhører opiodgruppen som yderlige består af morfin, opium, ketogan, contalgin og metadon. Morfin og kodein er naturlige opiater, hvor heroin, ketogan og metadon er syntetiske præparater (Rindom, 2001; 74). De forskellige opioid-præparater har som udgangspunkt samme virkning, farmakologisk er deres virkning forskellige. Grunden hertil er deres molekylstruktur, som gør at de ikke virker lige længe eller hurtige. Den største virkning opnås igennem rygning eller injicering af stoffet (Lauridsen, et al. 2010; 123). Opiaternes virkning er smertedæmpende, dæmper vejrtrækningen og har en hostestillende effekt, samt at de nedsætter tarmens bevægelse, som kan udløse forstoppelse (Rindom, 2001; 81-82). Der er mange empiri og data om at lang op vor tid blev opiater anvendt som lægemidler pga. den beroligende og smertestillende effekt. Anvendelsen mod diarré, slangebid, hoste, astma og hovedpine har været sædvanligt. (Conolly, 2001; 4-5) Opiater har også en euforiserende virkning, som medfører en oplevelse af velbehag, tilfredshed, samt dæmper angsttilstande (Johansen, 2013; 17). Det er disse psykiske effekter, brugerne forfølger i deres forbrug og derfor indtager stoffet igen og igen. Med tiden kan der udvikles tolerance for stoffet og den euforiske effekt bliver mindre. Stoffet bliver på dette tidspunkt indtaget for at modvirke de fysiske abstinenser, men også for at opretholde følelsen af velbehag, for at undgå psykiske ubehageligheder ved at opleve realiteten, set som et flugtforsøg ud af virkeligheden (Johansen, 2013; 17). Der opleves 4 stadier ved indsprøjtningen af heroin. Den første fase varer nogle få minutter og kaldes for suset og opleves af brugeren som et kick. Den næste fase varer ca min og kaldes for at være høj og opleves af brugeren som en behagelig sløvhed, koncentrationsvanskeligheder og eufori. Efterfølgende kommer den 3. fase koksefasen som varer 2-4 timer og der opleves en sløv, apatisk, og søvnig tilstand. I den 4. fase fremstår abstinenssymptomerne som fx kulderystelser eller diarré (Rindom, 2001; 82). Sociale forhold og personlige egenskaber har stor betydning for at udvikle psykisk og fysisk afhængighed af opiater. Mens chancen er stor for at en person der indtager heroin, hurtigt kan udvikle en psykisk afhængighed, pga. efterstræben af heroinens psykiske påvirkninger, kan andre blive behandlet med morfin for smerter i lang tid, uden at udvikle en psykisk afhængighed. En udvikling af fysisk og psykisk afhængighed kan optræde efter måneders eller et års forbrug, hvor en tolerance udvikling allerede kan forekomme efter få ugers regelmæssigt forbrug af stoffet. Hvis brugeren har udviklet Side 12 af 50

13 tolerance for stoffet betyder dette, at der skal indtages en større dosis for at opnå den eftertrængte virkning. Hvis der allerede forligger en tolerance for stoffet og indtagelsen af opiatet bliver afbrudt, oplever brugeren akutte abstinenssymptomer som kan tage op til 3-7 dage, dette kaldes også for en kold tyrker (Lauridsen, et al. 2010; 124). Umiddelbart har et misbrug af opiater ingen væsentlige skader på organerne, men alligevel er der høj risiko for helbredsmæssige skader, især ved intravenøs indtagelse, samt psykiske og sociale skader (Lauridsen, et al. 2010; 124). Særlige livsvilkår og hygiejniske forhold kan medføre fysiske skader som fx sygdomme som hepatitis A, B, C, og HIV, forgiftninger og heraf dødelighed, tandsygdomme, traumer, lungesygdomme og tuberkulose. Samtidigt kan der opstå følger som fx bylder, blodpropper, blodforgiftninger og hjerteklapbetændelser. Grunden hertil er fx brugen af urene kanyler, som tit bruges af mere end en person og overdoseringer af stoffet, samt at stoffet er blandet med andre sundhedsskadelige produkter (Lauridsen, et al. 2010; 124). Den psykiske påvirkning af et opiatmisbrug kan fx medføre angst og depression. Sociale skader opstår hyppigt pga. det store gæld brugerne kommer udfor igennem deres misbrug (Lauridsen, et al. 2010; 124). Ifølge Sundhedsstyrelsens Evaluering af ordning med lægeordineret heroin til stofmisbrugere , har brugere før indskrivningen, brugt 8462kr. om måneden på illegale rusmidler, dette er langt over der deres egen indkomst (Sundhedsstyrelsen, Aug. 2013; 27). Prisen ligger ca. på. 200kr. for et fix 4, for at kunne undgå de fysiske abstinenser kræver det ca. 3-5 fix om dagen. Ud fra denne påstand er stofmisbrugere tvunget til at begå kriminelle handlinger, for at skaffe stoffet. Disse handlinger bevæger sig tit i salg af illegale rusmidler, prostitution, tyveri, hæleri og indbrud Misbruget lægger dagsorden i vekselvirkning af at være påvirket, trang til stoffet, samt at være optaget af at skaffe det næste fix (Rindom, 2001; 82). Denne livstil gør det svært at forholde sig til et arbejdsliv samt at opretholde og pleje sociale relationer som fx venner og familie. Disse faktorer medfører social eksklusion, som er præget af marginalisering og stigmatisering fra samfundets side (Lauridsen, et al. 2010; 124) Indførelsen af heroinbehandlingen i Danmark I lande som Schweiz, Holland, Tyskland, Spanien, Storbritannien og Canada blev der afprøvet en del forsøg med behandling af lægeordineret heroin, som har vist stort 4 Injektionen med heroin betegnes for et fix (Rindom, 2001; 82) Side 13 af 50

14 succes. Dette resulterer i at behandlingen er blevet implementeret i Schweiz, Holland, Tyskland, Storbritannien og Danmark. I Danmark blev der ikke lavet forsøg med lægeordineret heroin før en permanent indførelse af behandlingen. Det blev besluttet at der var nok pålidelige belæg på de undersøgelser der blev gjort i udlandet og derfor ikke behøves at udføre en afprøvningsperiode i Danmark. Der har været en del diskussioner om indførelsen af heroinbehandlingen. For det første argumenterede man for behandlingen, da substitutionsbehandlingen med metadon og buprenorphin ikke blev oplevet som optimal og at tilbuddet kunne udvides (Johansen, 2013; 19). Som udgangspunkt af de internationale erfaringer, blev der påstået, at dem som ikke havde gavn af substitutionsbehandlingen ville have gavn af det lægeordineret heroin. Der var en forståelse om at der kunne stabiliseres forbruget, kriminalitet samt sociale faktorer, med heroinbehandlingen (Lauridsen, et al. 2010; 137). Et modargument var at behandlingen med heroin ville fastholde brugere i deres misbrug i stedet at hjælpe til et stoffrit liv (Johansen, 2013; 19). I foråret 2008 vedtog folketinget at indføre behandlingen med lægeordineret i Danmark. Tilbuddet blev oprettet for brugere, som trods substitutionsbehandlingen fortsat har et misbrug af opiater. Den 1.januar udkom sundhedsstyrelsens Vejledning nr om ordination af injicerbar diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed, hvor allerede i marts 2010 den første bruger kunne modtage lægeordineret heroin. I september 2013 blev denne vejledning afløst af Vejledning nr om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed ( Fra den dag af kunne opiatmisbrugere, som ikke injicerede inkluderes i heroinbehandlingen, da behandlingen med heroin i tabletform blev muligt. Dette åbnede op for at inkludere en større brugergruppe, samt at tabletformen er mere skadereducerende og giver en alternativ, for brugere som ikke ønsker eller vil stoppe med at injicere (Johansen, 2013; 20) Heroinklinikkernes målgruppe Jeg vil prøve at lave en kort beskrivelse af heroinbehandlingens målgruppe. Her tager jeg udgangspunkt i Katrine Schepelern Johansens undersøgelse Heroinbehandling i Danmark en undersøgelse af brugere og behandling Brugerne af heroinbehandlingen skal være over 18 år og skal have/ haft et regelmæssigt misbrug af ordinerede eller illegale opioder trods buprenorphin eller metadonbehandling inden for de forudgående 12 måneder. (Johansen, 2013; 21). Side 14 af 50

15 Ifølge Sundhedsstyrelsens evaluering af heroinbehandlingen i Danmark har brugerne været i metadonbehandling 4,2 gange før de optager heroinbehandlingen og det seneste uafbrudte behandlingsforløb med metadon varede 5,2 år (Sundhedsstyrelsen, Aug.2013; 24-25). Det vil sige at brugerne har en del og langvarige erfaringer med substitutionsbehandling og kender til behandlingssystemet. Mange af brugerne er begyndt på heroin i deres teenage-år. Tit og ofte opsøges der behandling efter år, som så er en meget besværlig opgave, da den psykiske afhængighed er meget stor og misbrugets livsvilkår har efterladt skader i brugerens personlighedsudvikling (Rindom, 2001; 82). Dette forklarer også procentantallet af aldersgruppen af brugerne i heroinbehandlingen. Ifølge Sundhedsstyrelsens evaluering af heroinbehandlingen i Danmark var 71,3% mænd, 28,3% kvinder, hvor den største gruppe på 35% var i aldersgruppen fra 35-44år (Sundhedsstyrelsen, Aug.2013; 18). Indskrivningen i heroinbehandlingen kræver at opiater er hovedstoffet. Men der er også nogle bruger som har et sideforbrug af hash, alkohol, kokain og/eller benzodiazepiner. Brugerne af heroinbehandlingen er meget forskellige i deres oplevelser og livserfaringer. Selvom Katrine Schepelern Johansens undersøgelse ikke skulle afdække brugernes livshistorier samt vilkår, har hun i undersøgelsestiden gjort en del observeringer af forskellige brugergrupper. Hun har forsøgt at formulere en klassifikation af brugere, som selvfølgelig ikke rækker alle brugerne pga. af deres forskellighed, men som overordnet kan beskrive den typiske målgruppe af heroinbehandlingen: - Ældre brugere, hvor heroin er hovedstoffet og hvor brugen af andre stoffer er relativ lille. Mange års stofbrug og erfaringer med behandlingssystemet. Flere har egne aktiviteter og interesser- de har en rytme i deres liv, som de foretrækker. De er glade for heroinbehandlingen, fordi de får deres favoritstof gratis og uden at skulle begå kriminalitet. Har ikke umiddelbart planer om at skulle trappe ud og forventer at blive i heroinbehandlingen i lang tid- for nogle resten af deres liv. - Brugere, hvor heroin er hovedstoffet og som vil bruge heroinbehandlingen til at komme ud af stofbruget. Har planer for nogles vedkommende relativt realistiske i forhold til nedtrapning og aktiviteter. - (Yngre) brugere, som ved siden af heroinen også har misbrug af kokain, benzodiazepiner og hash. Ofte også betydelige psykosociale problemer, som de Side 15 af 50

16 har brug for hjælp til at løse. Fortsat kontakt til misbrugsmiljø og fortsat misbrug af andre illegale stoffer (Johansen, 2013; 24-25) Jeg har valgt at citere Katrine Schepelern Johansens klassifikation, da det er hendes observation og en sammenfattelse af denne kunne føre til en fejlagtig beskrivelse Lovgrundlag Kilder til alle lovgrundlag i dette afsnit findes på Heroinbehandlingens hjemmel er beskrevet jf. LBK nr. 748 af 01/07/2008 / Bekendtgørelse af lov om euforiserende stoffer, hvor 1. stk.2, giver tilladelse til en lægelig behandling med euforiserende rusmidler til personer med et stofmisbrug. BEK nr 557 af 31/05/ Bekendtgørelse om euforiserende stoffer, formulerer konkret hvilke euforiserende stoffer der er tale om og jf. 2 stk.2 har behandling med diacetylmorphin hjemmel i loven. VEJ nr 9507 af 17/09/ Vejledning om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed, sætter rammerne for selve heroinbehandlingens krav og struktur. Under 2.1 er der beskrevet at kommunerne har ansvaret for den samlede substitutionsbehandling. Herunder er der henvist til sundhedslovens 142, stk. 1. som giver udtryk for at kommunalbestyrelsen skal tilbyde gratis behandling med euforiserende stoffer for brugere med et misbrug. Hermed menes substitutionsbehandlingen. Vejledningen henviser til Servicelovens 101, som fremhæver kommunalbestyrelsens ansvar for at tilbyde behandling for stofmisbruger. Under punkt 2.2 er den lægefaglige behandling beskrevet, men der bliver også påpeget vigtigheden af en helhedsorienteret indsats, som både skal indeholde den medicinsk og socialfaglige behandling. Der påpeges at kommunen ikke alene kan visitere til behandlingen, men også skal have en lægefaglig vurdering indover. Der forudsættes at den lægelige behandling hænger sammen med de sociale indsatser der retter sig mod brugernes sociale problemer og giver social støtte i løsning af forsørgelse og boligmæssige forhold. Kommunalbestyrelsen har ansvaret for at sikre en helhedsorienteret indsats. Den lægelige behandlingsplan, som udarbejdes af lægen, skal inddrages i handleplanen for indsatsen, som der skal udarbejdes af de sociale myndigheder efter servicelovens 141. Endvidere beskriver kapitlet at en helhedsorienteret indsats med den sundhedsfaglige behandling og den sociale støtte er grundlæggende for at opnå den succes som heroinbehandlingen kan medføre. Der Side 16 af 50

17 påpeges at den medicinske behandling ikke må stå alene og at eksklusionen af en socialfaglig indsats ville påvirke behandlingens positive resultater. For yderlige informationer om den helhedsorienterede indsats, henvises der til VEJ nr. 42 af 01/07/2008 Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling, som VEJ 9507 er en supplering til Heroinklinikkernes rammer Jeg vil kort beskrive heroinbehandlingens rammer for at belyse hvilke krav og regler brugerne er udsat for. Ifølge sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af diacetylmorphin ved opioidafhængighed er der beskrevet i pkt 3.2 følgende inklusionskriterier: - Alder over 18 år. - Regelmæssigt intravenøst misbrug af ordinerede eller illegale opioider trods buprenorphin eller methadonbehandling inden for de forudgående 12 måneder. - Ingen aktiv eller ubehandlet sværere psykiatrisk lidelse, der gør at patienten ikke kan medvirke til injektionsbehandlingen. - Ingen sværere somatisk lidelse, som kontraindicerer behandling med injicerbar diacetylmorphin. - Intet betydende alkoholmisbrug; dvs. at patienten skal være i stand til fremmøde to gange dagligt uden sværere alkoholpåvirkning eller alkoholabstinenssymptomer. - Intet betydende misbrug af benzodiazepiner. Patienter i stabil behandling med benzodiazepiner er ikke ekskluderet fra injektionsbehandling. - Ingen graviditet, amning eller aktuelle planer om graviditet. Ud over disse inklusionskriterier belyser sundhedsstyrelsens vejledning (VEJ. 9507; 2013) rammerne for heroinbehandlingen. Her vil jeg kun nævne de mest relevante betingelser. Det lægeordinerede heroin findes som injektion og som tabletform. Det injicerebare heroin henvender sig udelukkende til injektionsbrugere. Brugerne skal selv kunne injicere heroinen, samt at det kun er tilladt at injicere i musklen eller i venen. Brugerne bliver overvåget under og efter injektionen. Sundhedspersonalet kan komme med korrektioner til deres injektionspraksis som skal følges. Heroin i tabletform henvender Side 17 af 50

18 sig til brugere som ikke kan gennemføre en injektion ud fra sundhedsfaglige grunde, hvis brugeren ønsker at stoppe med at injicere eller hvis brugeren har et misbrug af heroin i form af rygning eller snifning. Brugerne bliver også overvåget ved og efter indtagelsen af heroin i tabletform (Johansen, 2013; 20). Der udleveres heroin to gange om dagen på klinikkerne om morgen og om eftermiddagen. Udleveringstiderne skal overholdes konsekvent. Der skal være 6 timers mellemrum af injektionerne. For at undgå abstinenssymptomer om aftenen og om natten, kan der udleveres metadon, som må tages med hjem af brugerne. Selve heroinen må kun indtages på klinikkerne og brugerne skal selv sørge for at komme til klinikken. Hvis brugeren er forhindret i at møde op på heroinklinikken pga. der er behov for fridage, er udsat for sygdom, indlæggelse eller fængsling, kan der udleveres metadon i stedet for heroin (Johansen, 2013; 20). Der er en del brugere som ikke kan inkluderes pga. heroinbehandlingens krav. For det første er det brugere som ikke har ressourcerne til at deltage i en behandling, samt ikke kan opfylde inklusions kravene og som slet ikke ønsker kontakt med systemet. Men kravene kan også være en barriere for brugere som ønsker at deltage i heroinbehandlingen. Årsagerne hertil kan være at nogle brugere bor langt væk fra heroinklinikkerne og skal optage en lang rejse, som kan virke uoverskueligt. Andre har ikke mulighed for at møde op i klinikkernes åbningstider pga. fx arbejde eller andre forpligtelser. Nogle brugere ønsker ikke at deltage i metadonbehandlingen, som der kræves at skulle blive gennemføres før indskrivningen af heroinbehandlingen. (Johansen, 2013; 20-21) 2.6. Den socialfaglige indsats i heroinbehandling Som allerede beskrevet i afsnittet om heroinbehandlingens lovgrundlag, påpeger sundhedsstyrelsens vejledning nr at behandlingen med lægeordineret heroin ikke må tilbydes uden en social behandling. Vejledningen henviser yderligere til kommunernes ansvar af den sociale behandling jf. Servicelovens 101, som beskriver at kommunebestyrelsen skal tilbyde behandling for stofbrugere. Denne gælder for misbrugs behandlingen generelt og indholdet af den denne sociale behandling bliver ikke yderligere beskrevet, som gør det svært at finde frem til en konkret vejledning, hvordan den sociale behandling i heroinbehandling skal se ud. Danmark har besluttet sig for at indføre heroinbehandlingen uden at gøre yderlige undersøgelser, da der var mening om at resultaterne af de internationale forsøg var Side 18 af 50

19 pålidelige nok. De udenlandske forsøg har tilbudt heroinbehandlingen sammen med en socialbehandling. Jeg vil nævne to eksempler fra de udenlandske forsøg. Det tyske forsøg tilbød den sociale behandling i form af enten individuel case management, elementer af motivationsinterview i forbindelse med én samtale pr. uge, samt psyko - edukation og rådgivning som gruppetilbud bestående af 12 enheder fordelt over en 3 måneders periode. Det britiske RIOT 5 -forsøg arbejde med nøglearbejder som brugerne fik tildelt. De første 3 måneder blev der holdt ugentlige møder, som efterfølgende blev trappet ned til hver anden uge. Brugerne havde mulighed for jævnlig besøg hos en psykolog, med tilbud om individuel kognitiv terapi. Ud over det var der adgang til rådgivning samt gruppetilbud, hvor deltagelsen var frivillig (Johansen, 2013; 128). I Danmark blev heroinbehandlingen de fleste steder etableret i kommunernes misbrugscentre og dette gør at tilbuddet om behandling med lægeordineret heroin bliver til et yderlige substitutionstilbud. I forbindelse med substitutionsbehandlingen blev der udviklet et koncept til den socialfaglige indsats i metadonbehandlingen, der delvist bliver brugt i heroinbehandlingen. Grundlæggende elementer der overtages fra den sociale indsats i substitutionsbehandlingen er fx tilknytning af en kontaktperson, som varetager opgaver i form af samtaler, udredning og terapeutiske forløb, yderlige er der tilbud af aktiviteter, cafe og værested. I nogle af klinikkerne er disse tilbud blevet suppleret med stof-edukation samt gruppetilbud, som henvender sig til heroinbehandlingens brugeres problemstillinger. Kontaktpersonens arbejde forholder sig tit til brugernes nuværende problemstillinger og behov. Derfor henvender sig den sociale indsats i heroinbehandlingen sjælendt til fortidens psykiske problemstillinger. Arbejdsopgaverne kan bestå i at afdække og opklare, samt at navigere og vejlede brugeren i deres problemstillinger (Johansen, 2013; 129). I heroinklinikkernes hverdag møder brugerne normalt et sundhedsfagligt personale, da det er dem som er berettiget til at udlevere heroinen, vurdere brugerens fysiske tilstand, assistere og vejlede med injektionen, samt at observere efter indtagelsen. I mødet med brugerne indeholder arbejdet af det sundhedsfaglige personale på klinikken også en del socialt arbejde som fx relations arbejde, udvise omsorg mm (Johansen, 2013; 129). 3. Metode 5 RIOTT- Randomised Injectable Opiods Treatment Trial Side 19 af 50

20 I følgende kaptitel vil jeg gør rede for den valgte undersøgelses metode. Jeg har valgt at arbejde med hermeneutikkens videnskabsteoretiske syn, hvor jeg vil tage udgangspunkt i den hermeneutiske spiral. Efterfølgende vil jeg begrunde mit valg af informanter, samt belyse mit valg af interviews og dens metode. Under interview analyse belyser jeg mit valg af meningskondenseringen. Jeg vil referere for mit valg af den induktive undersøgelse og afslutte med projektets struktur, som tager udgangspunkt i Kvales syv stadier i en interviewundersøgelse. 3.1.Videnskabsteoretisk syn I min undersøgelse er jeg interesseret i hvordan den socialfaglige indsats i heroinbehandling bidrager til en skadereducerende og helhedsorienteret indsats. Da litteraturen, samt lovgivningen kun gør rede for, at der er krav om at tilbuddet skal være helhedsorienteret og skadesreducerende, kan der ikke tydes konkrete indsatser. For at kunne finde frem til, om tilbuddet opfylder vejledende krav, er det oplagt at tage ud i klinikkerne, for at finde ud af hvilke indsatser der bliver tilbudt, hvordan og hvorfor de bliver udført. For at kunne besvare spørgsmålet, om den sociale indsats virker skadesreducerende, er det nødvendigt og finde frem til, om socialrådgiverne kan observere en forandring i brugernes liv, som øger livskvaliteten. Spørgsmålet om hvilken relevans de sociale tilbud har for brugerne, kan give et indblik i, om tilbuddet er tilfredsstillende eller om der er behov for forbedring. Disse spørgsmål tager grundlæggende udgangspunkt i socialrådgivernes handlinger samt deres vurderinger, holdninger og følelser omkring deres indsats. Hermeneutikken er bygget på at forstå og fortolkninger ud fra andres erfaringer, handlinger og følelser og bliver derfor også betegnet som fortolkningslæren (Thuren, 2008; 108). Positivismens naturvidenskabelige tilgang, tror kun på absolut gyldige erkendelser der er bygget på sikker viden også betegnet for hård fakta, som har to kilder til at kunne drage beslutninger på. Den ene måde er det empiriske sandhed, som er det vi kan iagttage med vores fem sanser og det andet er de logiske sandheder, som vi kan regne ud ifølge vores logik (Ibid., 2008; 20-21). I forhold til positivismen, som vil begribe med hårde fakta, kan hermeneutikken forstå ud fra fortolkningerne, de bløde fakta (Ibid., 2008; 116). Jeg mener at den hermeneutiske tilgang har mest relevans for min undersøgelse, da min problemformulering bygger på at finde frem til handlemåder og deres effekt og dette kan ikke måles igennem observationer eller logiske beslutninger af fx litteratur. Side 20 af 50

21 3.2. Forforståelse og den hermeneutisk spiral Emnet heroin rummer en negative forforståelse i samfundet og dermed er heroinbehandlingen uforståeligt for mange mennesker. Selv om vi som fagpersoner skulle have en mere forståelig tilgang til dette emne, er der pga. uvidenhed alligevel en del fordomme og etiske diskussioner omkring heroinbehandlingen. Selv om jeg personligt, som allerede beskrevet i indledningen, har en del erfaringer og interesse for dette emne, er selve heroinbehandlingens system ukendt for mig. Dette motiverer mig, for at udvide min forforståelse omkring misbrugsbehandlingens system og gå i dybden med heroinbehandlingens sociale indsatser. Jeg har valgt at tage udgangspunkt i den socialfaglige del, da det er der hvor socialrådgiveres indsats foregår. Vores forforståelse påvirker synet på virkeligheden, mere end vi egentlig er bevidste om (Thuren, 2008; 66). Uden forforståelse kan vi ikke forstå virkeligheden omkring os. Alt det vi oplever, ser, hører, tænker og mener er bygget på forforståelse (Ibid., 2008;68). Vores forforståelse præger os ubevidst og bliver dannet igennem socialiseringen, som vi gennemgår hele vores liv i det samfund vi bevæger os i (Ibid., 2008; 69). Den hermeneutiske spiral illustrerer, hvordan forforståelsen bliver revideret igennem erfaring. Erfaring er en forudsætning for forforståelse og omvendt. Mange erfaringer bidrager til en bedre forforståelse. Den hermeneutiske spiral belyser, hvordan forforståelse udvikler sig fra fordomme til forståelse. (Ibid., 2008; 69). Nedestående grafik viser, hvordan jeg tager brug af den hermeneutiske spiral i min undersøgelses proces. Kilde: udarbejdet efter egen proces ift. hermeneutiske spiral Side 21 af 50

22 3.3. Valg af informanter Mine undersøgelser vil jeg foretage med 2 socialrådgivere, som er tilknyttet heroinklinikkerne i Odense og Esbjerg. I begge klinikker er heroinbehandlingen en del af substitutionsbehandlingen, hvor der også bliver behandlet med metadon og buprenorphin. Det kan være interessant at registrere eventulle forskelle i heroinbehandlingens sociale indsatser, socialrådgivernes holdninger og vurderinger, samt kulturforskelle mellem Odense og Esbjerg Interview og analyse I mine overvejelser omkring data indsamlingen, har jeg besluttet mig for at benytte mig af den kvalitative metode frem for den kvantitative. Da jeg har valgt at have det hermeneutiske syn i min undersøgelse, ser jeg det for oplagt at tage brug af kvalitative interviews. Med kvalitative interviews, får jeg muligheden for at undersøge socialrådgiverens handlinger, samt holdninger i deres arbejdshverdag. Hvis jeg tog udgangspunkt i en kvantitativ undersøgelse, som karakteriseres fx af spørgeskemaundersøgelse, ville jeg ikke kunne indhente individuelle svar, som berører begrundelsen i handlingen, samt holdninger af socialrådgivernes indsats. En kvantitativ undersøgelse skal være målbart, ifølge tal eller forskellige kategorier, hvor den kvalitative undersøgelse berører beskrivelser af en given situation (Andersen, 2009; 27). Jeg foretrækker den kvalitative metode, da jeg ønsker at undersøge, hvordan den socialfaglige indsats bidrager til en helhedsorienteret indsats og tage udgangspunkt i socialrådgiverens beskrivelse. Litteraturen, samt lovgivningen, giver ikke oplysninger nok, om hvilke indsatser der kunne tilbydes på det område og giver ikke grundlag nok, for at kunne udarbejde fx et spørgeskema til en kvantitativ undersøgelse. I forhold til at jeg har valgt det kvalitative interview og i forbindelse med det hermeneutiske syn, vil jeg tage brug af det semistruktureret interview. For denne tilgang vil jeg udarbejde en interviewguide, hvor emner og forslag til spørgsmål, hjælper med at indhente relevante data, men hvor rækkefølgen af besvarelsen ikke har betydning (Kvale & Brinkman, 2009; 151). Jeg har valgt at formulere hv spørgsmål, for at kunne få en udførlig beskrivelse af det spurgte, samt for at undgå at svarene udelukkende er ja og nej (Ibid; 153). Interviewguiden kan findes i opgavens bilag. Jeg har valgt at transskribere alle interviews, for at være fri for at tage noter i selve interviewsituationen, som ville være et distraktions punkt både for mig men også for Side 22 af 50

23 interviewets forløb. Yderlige har transskriberingen den fordel, at den efterfølgende giver en bedre oversigt over interviewet og dets indhold. I forhold til interviewanalysen har jeg valgt at udføre en meningskondensering af transskriberingen. Da jeg har valgt at gennemføre semistrukturerende interviews, kan besvarelserne være meget omfattende og komplekse. Meningskondenseringen hjælper med at strukturere de indsamlede data, hvor lange udsagn bliver omformuleret og sammenfattet til kortere og mere tydelige udsagn. Denne analysemetode indeholder 5 trin. I det første trin læses interviewet grundigt igennem, for at få en fornemmelse af interviewets indhold og struktur. I det andet trin forsøges at forstå informantens udsagn, som bliver fulgt af det tredje trin, hvor udsagnene bliver omformuleret. Informantens udsagn bliver omformuleret til enkelte og forståelige meningsenheder. I det fjerde trin bliver der stillet spørgsmål til informantens udsagn i forbindelse med problemformuleringen og dens undersøgelsesspørgsmål. Det femte trin omfatter, at fremhæve de væsentlige emner i interviewet og lave en beskrivelse af det (Ibid; 228). Meningskondenseringerne til begge interviews, er vedhæftet som bilag Dataindsamling Jeg har valgt at arbejde induktiv i min undersøgelse. Den induktive metode henter data og beslutninger ud fra dine empiriske undersøgelser (Thuren, 2008; 25). Da jeg tager udgangspunkt i det hermeneutiske syn, ser jeg det som oplagt at analysere min problemformulering ud fra teorier, som jeg kan finde i den empiri jeg får af de interviews jeg foretager med socialrådgivere på heroinklinikken. Jeg har valgt denne fremgangsmåde, da der ikke er nogen konkrete beskrivelser af metoder og teoretiske tilgange i litteraturen, lovgivninger eller undersøgelser, som henvender sig udelukkende til heroinbehandlingens sociale indsats Kvales syv stadier i en interviewundersøgelse Min undersøgelses struktur har inspiration i Kvales syv stadier i en interviewundersøgelse. Jeg har taget brug af disse syv stadier for at stille opgavens disposition op. Tematisering omfatter mit 1. og 2. kapitel, hvor jeg stiller problemstilling, problemformulering samt emnevalget og begrebsafklaringer op. 2. kapitel beskriver genstandsfeltet omkring heroinbehandlingen. Design vedrører metodeafsnittet, samt opstillingen af dispositionen. I denne fase kontaktes informanter og der laves interviewaftaler. Interview fasen vedrører udarbejdelse af Side 23 af 50

24 interviewguiden, samt gennemførelse af interviewet. Transkription udføres efter interviewet og følges af gennemførelse af meningskondenseringen, som forbereder på interviewanalysen. Analysen udarbejdes i forbindelse med den indhentede empiri, hvor der kigges på teori, samt udsagnende og opgavens problemformulering. Efterfølgende drages der konklusion af det analyserede materiale. Verifikation er afsnittet hvor jeg vil diskutere metodekritik. Her vil jeg reflektere om undersøgelsens validitet, reliabillitet og generaliserbarheden. Rapportering. Afsluttende sammenfatter jeg mine undersøgelser til et fuldstændigt produkt (Kvale & Brinkman, 2009; 122). 4. Teori Da jeg har valgt at arbejde induktiv, har jeg fundet mine teorier i empirien. Interviewene har belyst en del teorier og modeller, der bliver brugt i praksis. Pga. pladsmangel i min rapport, har jeg taget udgangspunkt i de teorier, som har spejlet sig gentagende gange, i begge interviews. Jeg beskæftiger mig i dette afsnit med følgende teorier: Helhedssynet af Jens Guldager, Carl Rogers klientcentreret hjælp til personligheds udvikling, Maslows personlighedsmodel, Erik Allardts teori om sammenhængen af behovstilfredsstillelse og livskvalitet, samt Erwing Goffmans begreb om totale institutioner Jens Guldagers begreb om helhedssynet I det sociale arbejde bruges helhedssynet, som et redskab til at kunne forstå brugere, der arbejdes med, samt deres problemstillinger. Jens Guldager har formuleret tre fordringer til helhedssynet. [For det første skal der] begribes og forstås baggrunde og sammenhænge mellem menneskers sociale problemer, ressourcer og behov. Så med har helhedssynet i det sociale arbejde formålet, at forbygge og behandle sociale problemer. [Endvidere skal sociale problemer ikke betragtes som særskilt, men skal ses i forbindelse] med menneskers ressourcer og behov. Ifølge den anden fordring skulle problem, ressource og behovsforståelse. kobles sammen med faglige kompetencer og midler [og i forhold til brugerne],.. det sociale system og samfundet. Som sidst skal disse erkendelser omsættes til handling og behandling i forhold til brugerne, det sociale system og samfundet (Ejrnæs, Guldager, Hansen, Jørgensen, Kruse, 2005; 33-34). [Helhedssynet i det sociale arbejde kan være en udfordring, idet situationen skal betragtes fra forskellige vinkler. Dette kræver engagement og brugen af sin intuition, Side 24 af 50

25 samt en opmærksom indføling af situationen,] i stedet for at være distanceret og analyserende. Med dette menes ikke at socialrådgiveren er tvunget til at argere i alle forhold. Der samarbejdes med andre faggrupper i forbindelse med at forebygge og behandle brugernes problemstillinger (Hutchison.& Oltedal, 2006; 18) Carl Rogers klientcentreret hjælp til personligheds udvikling I dette afsnit forholder jeg mig til begreberne klienter i stedet for brugere og terapeuter i stedet for socialrådgivere, da dette er den formulering Carl Rogers og litteraturen benytter sig af. Carl Rogers teori om det terapeutiske og udviklende arbejde med personligheden rummer to væsentlige aspekter. For det første er det klientens bevidste evaluering af egen situation, som styrer selvaktualiseringen 6, hvor benægtelse eller et skævt realitetssyn kan være en barriere for denne proces. Derfor er det klientens bevidste oplevelser der skal arbejdes med. Betydningen for terapeutens indsats er, at den skal forholde sig til klientens formuleringer om sig selv, som fx tilværelse og forholdet til andre mennesker. Klientens proces til selvindsigt af en situation, må ikke blive forstyrret eller fortrænges med hurtige tolkninger fra terapeutens side. [Der skal heller ikke bare] blindt godkendes klientens udsagn, [men igennem aktiv lytning prøve at finde frem til klientens selvevalueringer, samt dens betydning]. Desuden skal der lyttes til klientens ressourcer for selvaktualiseringen, samt at fornemme klientens følelser omkring dette, som fx uro, at noget ikke føles for rigtigt eller angst mf. Terapeutens opgave består i, at forsøge at vise klienten det reale selv 7, [samt en muligvis oplevede] inkongruens 8, [så de] sammen kan arbejde på at udvide klientens selvoplevelse for en større kongruens 9 (Bertelsen, 2005; 350). [I en anden aspekt er det for stor betydning, at] et barn vokser op i ubetinget og anerkendende og ærlig atmosfære [for at det har mulighed for at kunne] udvikle 6 Selvaktualisering: behovet for eller en i mennesket iboende tendens til at udvikle og mest muligt udfolde medfødte anlæg såvel som værdier, holdninger og overbevisninger. 7 Det reale selv er den man virkelig er. Det består af alle de muligheder, man har i sig og som via oplevelsesmåden og den bevidste organisering, kan komme til udtryki form af handlinger og oplevelser (Bertelsen, 2005;.346). 8 Inkongruens, der er inkongruens, når der er sider af det reale selv, som personen ikke kan/vil/tør at acceptere og derfor disse sider benægtes eller / og fordrejes, sådan at personen ikke oplever dem som en bevidst oplevelse af sig selv (Bertelsen, 2005;.346). 9 Kongruens, der er høj grad kongruens, når oplevede selv i høj grad svarer til det reale selv (Bertelsen, 2005; 346) Side 25 af 50

26 kongruens mellem det reale og det oplevede 10 selv. [Alene sådan har barnet] mulighed for at selv udvikle en ubetinget selvanerkendelse og selvværdsfølelse. Under samme forudsætninger gælder dette, for forholdet mellem terapeut og klient (Bertelsen, 2005; ). Ifølge Rogers er et godt terapeutisk forhold, kendetegnet med tre egenskaber: Terapeuten skal være empatisk [idet der sættes sig ind i klienten situation, for at kunne forstå dens oplevelse.] Empati forudsætter en indføling og forståelse i klientens følelser. [Terapeutens opgave består i at være] ubetinget positivt anerkendende, [som skal forstås sådan at klienten skal anderkendes og værdsættes i sin personlighed,] men der behøves. umiddelbart ikke anerkendes enhver opfattelse eller alle klientens gøremål. Terapeuten skal være kongruent [og så med ægte i hans optræden.] Idet terapeuten udviser kongruens, kan han fungere som rollemodel, hvor klienten kan se hvordan kongruens udøves. Samtidigt er ægthed relations skabende, da klienten føler terapeutens kongruens (Bertelsen, 2005; 350). Disse tre egenskaber er ifølge Rogers nødvendige [i alle] mellemmenneskelige forhold, [hvor en selvaktualisering tilstræbes] (Ibid.; 350) Maslows personlighedsmodel Personlighedsmodellen karakteriserer vores motivationssystem, som vedrører vores behov for overlevelse. Mennesker er motiveret på to måder : for det første er vi motiveret til at dække grundlæggende eller manglende behov, disse motiver betegnes som mangelmotiver. Endvidere er der motivation for at udvikle individuelle evner og talenter, sådan at der udvikles en individuel personlighed. Disse motiver bliver betegnet som vækstmotiver. Motiverne er sat op i et hierarkisk system som betegnes for motivations- eller behovspyramide. Meningen med det er, at motiverne i den nederste del af pyramiden skal afdækkes, før der gåes til det næste trin højere oppe i pyramiden. Så der kan siges at personens udvikling vokser ikke, hvis et behov på et trin 10 Det oplevede selv er formet via det, man hår fået lært sig som værende en social acceptabel personlighed. Den del af selvet, der udfører selvevaluering, værdsættelse og organsering af det reale selvs udtryksmuligheder ( Bertelsen, 2005;. 346) Side 26 af 50

27 ikke bliver dækket. Som det kan ses på sidestående figur, skal for det første de basale fysiologiske behov dækkes, er der mangel på disse behov, bliver de andre behov højere oppe i hierarkiet tilsidesat. (Bertelsen, 2005; 341) Når de basale behov er blevet dækket, så vil der være plads og rum til at få dækket behovet for sikkerhed. Udviklingen fortsætter med at behovet for tilhør og kærlighed opstår, efter sikkerhedsbehovet blev opfyldt. Her drejer det sig om social anerkendelse i et socialt netværk, som venner, familie og et kærlighedsforhold. Med disse behov opfyldes tryghed og fører til at det næste trin af behov bliver opfyldt. Det er behovet for selvfølelse og selvrespekt, som berører følelsen af anerkendelse for og af andre mennesker. Når alle grundlæggende behov er afdækket, er der ikke tale om flere mangletilstande, hvor der nu kan arbejdes med sin selvrealisering. Her kan der arbejdes på ønsker og personlige mål med kreativitet, samt er der overskud at agere spontant og fleksibelt (Bertelsen, 2005; 341) Livskvalitet og behovstilfredsstillelse af Erik Allardt Erik Allardt har den opfattelse at livskvalitet og behovstilfredsstillelse hænger tæt sammen. [Han tager fat i Maslows behovspyramide og fortolker] disse behov som objektive kriterier for livskvalitet. Han deler Maslows behovspyramide op i 3 dimensioner, som i at have for materielle behov, at elske for de emotionelle behov og at være for de sociale behov. Allardt er med hans objektive model overbevist om, hvis de grundlæggende behov er tilfredsstillet, er betingelserne for et godt liv til stede. At have [vedrører tilfredsstillelsen af de] materielle behov,. som fx indkomst, bolig, arbejde, sundhed samt uddannelse. Tilfredsstillelsen af disse behov vedrører livstandarten. Side 27 af 50