HPV-vaccination af drenge

Transkript

1 Marts 2013 HPV-vaccination af drenge MTV-rapport HPV-vaccination of boys Health Technology Assessment Udarbejdet af: Taj Lo-Eriksen Olga Tchijevitch Nina Centio Joan Sundby Mette Rahbek Hovedvejleder: Lotte Groth Jensen Cand.scient.soc., stud. Ph.D. Faglig vejleder: Jan Blaakær Professor, overlæge, dr. med. MTV-rapport udarbejdet ved Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse ved Aarhus Universitet

2 Indholdsfortegnelse FORORD... 1 RESUMÉ... 2 SUMMARY... 4 ORDLISTE INDLEDNING BAGGRUND FORMÅL Problemstilling MTV-spørgsmål AFGRÆNSNING METODE LITTERATURSØGNING PRIMÆR DATAINDSAMLING TEKNOLOGI INTRODUKTION METODE Litteraturgennemgang Oversigt over valideret litteratur HUMAN PAPILLOMAVIRUS HPV- relaterede sygdomme Vacciner mod HPV Immuniseringsgrad Effekt af vaccine Bivirkninger Administration af HPV-vacciner i kombination med andre vacciner DISKUSSION KAPITELSAMMENFATNING PERSON INTRODUKTION METODE Litteraturgennemgang Oversigt over valideret litteratur Interview med forældre DATABEHANDLING OG ANALYSE Holdninger til HPV-vaccination hos forældre Hvordan påvirker bivirkninger af vaccinationen forældrenes holdning? Hvordan påvirker vaccinationsalderen accepten af HPV-vaccination hos forældrene?... 39

3 4.3.4 Påvirker prisen på HPV-vaccination accepten hos drenge og deres forældre Opfattelse af kønsspecifik vaccination Holdninger til HPV-vaccination af drenge, voksne mænd og homoseksuelle mænd ETISKE OVERVEJELSER DISKUSSION KAPITELSAMMENFATNING ORGANISATION INTRODUKTION METODE Litteraturgennemgang Oversigt over valideret litteratur Interview med praktiserende læger BØRNEVACCINATIONSPROGRAMMET Inkludering af HPV-vaccination af drenge i Det Danske Børnevaccinationsprogram Overvejelser vedrørende catch-up program LEAVITTS SYSTEMMODEL Leavitts systemmodel og HPV- vaccination af drenge INTERESSENTANALYSE I RELATION TIL INDFØRELSE AF HPV- VACCINATION AF DRENGE PRAKTISERENDE LÆGERS HOLDNING TIL HPV-VACCINATION HPV-VACCINATION MULIGHEDER OG BARRIERER Alternative organiseringsmuligheder Finansiering af HPV-vaccination Påmindelsesstrategier Registrering af og opfølgning på vaccinationer DISKUSSION KAPITELSAMMENFATNING ØKONOMI INTRODUKTION METODE Litteraturgennemgang Oversigt over valideret litteratur Sundhedsøkonomiske analysemodeller BESKRIVELSE AF TIDLIGERE STUDIER Tidligere MTV-rapport Systematisk review Homoseksuelle mænd Statusopgørelse over kønsvorter Udgifter til HPV-relaterede kræftformer COST-BENEFIT ANALYSE Estimering af omkostninger og effekter Følsomhedsanalyse Resultater af cost-benefit analyse DISKUSSION KAPITELSAMMENFATNING... 75

4 7 VURDERING AF DE SAMLEDE RESULTATER OG KONKLUSIONER SAMMENFATTENDE KONKLUSIONER FREMTIDSPERSPEKTIVER OG OPFØLGNING REFERENCELISTE BILAGSLISTE... 86

5 Forord 1 Forord Denne rapport, omhandlende HPV-vaccination af drenge, er udarbejdet af fem studerende ved Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse ved Aarhus Universitet i perioden februardecember Rapporten er opbygget som en Medicinsk Teknologivurdering (MTV), der tager metodisk udgangspunkt i Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering (1). Efter indledningen, med de MTV-spørgsmål der ønskes belyst, følger en beskrivelse af de anvendte metoder. Herefter beskrives HPV-vaccination af drenge i relation til de fire søjler; teknologi, person, organisation og økonomi. Afslutningsvis gives en samlet vurdering og sammenfatning. Som udgangspunkt vil der i rapporten, såfremt det er muligt, blive anvendt danske betegnelser for fagtermer. Der henvises endvidere til ordlisten med forkortelser og definitioner. Tak til vores hovedvejleder Lotte Groth Jensen 1 og faglige vejleder Jan Blaakær 2. I forbindelse med vejledning i organisation og økonomi tak til henholdsvis Torsten Munch- Hansen¹ og Titina Vinther Pedersen¹. Første udgave af denne rapport blev afleveret til bedømmelse i december Denne let reviderede anden udgave af rapporten kan rekvireres som elektronisk udgave ved henvendelse til en af nedenstående adresser. God læselyst! Med venlig hilsen Stud.scient.san. Olga Tchijevitch [email protected] Stud.scient.san. Joan Lundstrøm Sundby [email protected] Stud.scient.san. Mette Rahbek [email protected] Stud.scient.san. Taj Lo-Eriksen [email protected] Stud.scient.san. Nina Hildur Centio [email protected] 1 Ansat ved Region Midtjylland, CFK - Folkesundhed og kvalitetsudvikling, afdeling for Medicinsk Teknologivurdering og Sundhedstjenesteforskning. 2 Ansat ved Aarhus Universitetshospital, Skejby, Gynækologisk-obstetrisk afdeling Y.

6 Resumé 2 Resumé Titel: Introduktion: Human Papillomavirus (HPV) er en gruppe af virus, som forårsager infektioner primært overført ved seksuel kontakt. HPV-infektioner rammer hovedsageligt unge i de første år efter seksuel debut, men smitte kan forekomme senere i livet. Det estimeres, at seksuelt aktive personer har 50 % risiko for at erhverve sig HPV i løbet af livet. Oftest fjernes virusinfektionen af immunforsvaret. Symptomer på HPV-infektioner kan optræde i form af godartede svulster i hovedhalsregionen og på kønsorganerne, som kønsvorter. HPVinfektioner kan på langt sigt medføre forskellige kræftformer. Blandt kvinder er livmoderhalskræft den mest hyppige HPV-relaterede kræftform. Herudover kan kræft i skeden og på ydrekønsorganer fremtræde. Hos mænd kan HPV forårsage kræft i penis. Fælles for begge køn er, at HPV kan forårsage kræft i hovedhalsregionen, samt kræft i endetarmsåbningen. Nogle befolkningsgrupper er i højere risiko for at udvikle HPVrelaterede kræftformer. Blandt dem er homoseksuelle mænd, HIV-inficerede personer samt patienter i immunhæmmende behandling på grund af autoimmune sygdomme eller organtransplantation. Der eksisterer to slags HPV-vacciner, der kan beskytte mod infektioner og derved beskytter mod kræft og kønsvorter. Den ene er en bivalent vaccine, der beskytter mod de kræftfremkaldende HPV-typer 16 og 18. Den anden er en firevalente vaccine, der yderligere beskytter mod HPV-typer 6 og 11, som kan forårsage kønsvorter. HPV-vaccination tilbydes gratis til 12 årige piger via børnevaccinationsprogrammet i Danmark. Under forudsætning af, at mindst 70 % af pigerne modtager vaccinationen, opnås flokimmunitet, som vil medføre, at drengenes risiko for erhvervelse af HPV-infektioner reduceres. Beskyttelse af drenge afhænger således af pigernes tilslutningsprocent til HPVvaccinationsprogrammet. Formål: At undersøge effekten af indførelse af HPV-vaccination af drenge i Danmark. Metode: Rapporten blev udarbejdet på baggrund af litteraturstudie og primær dataindsamling til person- og organisationskapitlet. Dette blev suppleret med korrespondance med relevante interesseorganisationer og diverse informationskilder. Resultater og konklusion: Der blev påvist, at drenge kan beskyttes mod HPV-infektioner forårsaget af HPV-type 6,11, 16 og 18 ved vaccination. Begge HPV-vacciner viste sig effektive og sikre at anvende på drenge ned til ni år. Anvendelse af HPV-vaccinerne medførte ingen risiko for HPV-infektion med HPV. Under forudsætning af, at 70 % af pigerne modtager vaccinationen, vil der kunne forventes en % reduktion i HPV-infektioner blandt

7 Resumé 3 drenge. Ved inkludering af drenge, til HPV-vaccination i børnevaccinationsprogrammet, kan der forventes yderligere beskyttelse mod HPV og endvidere bliver højrisikogrupper, såsom homoseksuelle mænd, ligeledes beskyttet. Danske forældre og unge var positivt indstillet overfor HPV-vaccination af drenge. Bivirkninger fra vaccinationen og manglende viden var de største barrierer for at erhverve sig vaccinen. Herudover havde prisen for vaccinen afgørende betydning for forældres og unges accept af vaccinationen. Ved implementering af HPV-vaccination af drenge i det nuværende børnevaccinationsprogram, vil de eksisterende organisatoriske rammer være anvendelige. Der er behov for yderligere information om HPV-vaccination af drenge til praktiserende læger og forældre, med det formål at øge tilslutningsprocenten. Resultater af den økonomiske analyse viste, at udgiften ved HPV-vaccination af drenge vil være cirka 83 millioner kroner om året. Hvis prisen på vaccinen er listeprisen, bliver nettotabet cirka 40 millioner kroner om året. Såfremt vaccineprisen er en fjerdel af listeprisen, bliver netto-gevinsten cirka 14 millioner kroner om året. Der forventes, at behandlingsomkostningerne vil falde yderligere, hvis begge køn bliver inkluderet i vaccinationsprogrammet, da der vil opnås højere flokimmunitet og hermed færre HPVinfektioner. Endvidere opnås der yderligere besparelse ved beskyttelse af homoseksuelle mænd, da antallet af HPV-relaterede sygdomme blandt dem vil falde.

8 Summary 4 Summary Title: HPV-vaccination of boys - Health Technology Assessment Introduction: Human Papillomavirus (HPV) is a group of viruses typically transmitted through sexual contact. Young people are most likely to be infected with HPV in the years after sexual debut; however HPV-infections do occur later in life too. The risk of getting HPVinfections among sexually active individuals during their lifetime has been estimated to 50 %. In most cases the infection will be cleared by the immune system. Genital warts and benign tumors located in the head and neck can occur as symptoms of HPV-infection. If not cleared by the immune system, the HPV-infection can cause different types of cancer later in life. Cervical cancer is the most common HPV-related cancer among women. The other types of cancer related to HPV among women include vaginal and external genitalia cancer. Among men HPV-infection can cause penile cancer. Anal cancer and cancer located in the head and neck are also related to HPV-infection which can occur in both sexes. HIV-infected individuals, men who have sex with men, patients undergoing immune suppression treatment due to autoimmune disease and organ transplant are all in high risk of developing HPV-related cancer. Two types of HPV-vaccines have been developed in order to prevent diseases related to HPV. One of them is a bivalent vaccine which prevents two types of HPV: 16 and 18. Both virus types HPV 16 and 18 are responsible for developing cancer. The other vaccine is a quadrivalent vaccine. It protects further against HPV type 6 and 11 which are responsible for causing genital warts. In Denmark 12 year old girls are offered free HPV-vaccination through the Danish Childhood Vaccination Programme. Boys obtain their protection through the girls and therefore depending on the coverage of the girls. Purpose: The purpose of this Health Technology Assessment was to examine the effects of inclusion of the boys in the HPV-vaccination programmewhich is a part of the Danish Childhood Vaccination Programme. Methods: This assessment was compiled primarily on literature review. In the chapters describing organizational and personal aspects primary data have been collected by making qualitative interviews. Furthermore correspondences have occurred with sources of relevance. Results and conclusion: It is possible to obtain immunity against HPV-type 6, 11, 16 and 18 in boys and young men by HPV-vaccination. It is both efficient and safe to use bivalent and quadrivalent vaccines on boys from the age of nine. It is expected that if 70 % of the girls

9 Summary 5 receive vaccination a % reduction in HPV-infections among boys will occur. By including boys in the current vaccination programme a further reduction in HPV-infections can be expected. Furthermore, men who have sex with men will be protected against HPVinfections and diseases. Danish parents and young people had a positive attitude towards HPV-vaccination of boys. Lack of general information about HPV-vaccine and its safety were the main reasons for parental reluctance. The price of the vaccine was also an important factor when the question of the acceptance of the vaccine had to be considered. It is possible to include boys in the Danish Childhood Programme without any changes in the current organization. In order to provide higher coverage rates it is necessary that physicians and parents obtain further information about vaccination of boys against HPV. Results of the economic analysis have shown that the annual costs of HPV-vaccination of the boys will count about 83 million DKK taking into account a reduction in the expenses of HPVrelated diseases in men. The netto-benefit will be between -40 million DKK and +14 million DKK annually. This will depend on the cost of the vaccine. Furthermore, it was expected that the vaccination of both sexes will cause a further reduction in expenses, caused by the growing protection of the herd-immunity. High risk population groups such as men who have sex with men will furthermore be protected by the herd-immunity.

10 Ordliste 6 Ordliste Adjuvans Antistof Autoimmun sygdom Asymptomatisk Batchnummer Bivalent Booster-vaccine Bridging-studie Børnevaccinationsprogram Catch-up program CBA CEA Compliance Cost-effektiv CUA DDV DLVS DRG DRG-grouper Epidemiologi Lægemiddel, der tilsættes et andet for at forhøje dets virkning. Molekyle i kroppen, som er rettet mod specifikke sygdomme og hjælper ved beskyttelse mod sygdomme. Sygdom, der skyldes at kroppens eget immunforsvar angriber forskellige væv i kroppen. Uden symptomer. Referencenummer på vacciner. Rettet mod to typer. En vaccineindsprøjtning, der gives for at forstærke den beskyttelse, der er opnået ved hjælp af den første vaccinationsserie. Brobygningsstudie. Uformel betegnelse for kliniske forsøg, der har til formål at overføre viden indhentet gennem undersøgelser af en bestemt gruppe til en anden gruppe. Betegnelse for det samlede tilbud af vaccinationer til børn i Danmark samt den organisation, der er bygget om dette tilbud. At aldersintervallet for vaccinationen udvides i en begrænset periode. Cost-benefit analyse: Samfundsøkonomisk analyse, hvor al relevant nytte og alle relevante omkostninger, udtrykt i pengeenheder, ved en aktivitet sættes over for hinanden. Benyttes til at afgøre om det ud fra en samfundsøkonomisk betragtning er umagen værd at gennemføre en given aktivitet. Cost-effektiveness analyse: Samfundsøkonomisk analyse hvor alle relevante omkostninger ved forskellige aktiviteter relateres til et enkelt mål. Benyttes til at afgøre, hvilken af flere alternative aktiviteter, der ud fra en samfundsøkonomisk betragtning, er mest effektiv. Udtryk for graden af overensstemmelse mellem anbefalede behandling og den faktiske behandling. Prisen er vurderet rimelig i forhold til udbyttet. Cost-ulility analyse: Samfundsøkonomisk analyse hvor alle relevante omkostninger relateres til en enkelt fælles effektenhed fx QALY. Benyttes til prioritering af forskellige sundhedsydelser. Det Danske Vaccinationsregister. Danske Lægers Vaccinations Service. Diagnose Relateret Gruppering. Takseringssystem for sundhedsydelser. Gennemsnitlige omkostninger, for eksempel prisen per behandling. Database der opgør DRG-takster. Læren om sygdomsforekomst og spredning i samfundet.

11 Ordliste 7 Epithel Firevalent Flokimmunitet Fokusgruppeinterview Forbrugerprisindex Fænomenologi Genitalområde HPV ICER Immuniseringsgraden Immunitet Informationsbias Incidens Intention-to-treat Latent infektion Listepris Metaanalyse MFR-vaccination Monetære Monitorering MTV Netto benefit (NB) Væv uden blodkar, der beklæder hud og slimhinder og som næsten udelukkende består af celler. Rettet mod fire typer. Samlede immunologiske status i en population. En form for struktureret gruppeinterview, der har til formål at give interviewerne information om gruppens holdninger til et eller flere bestemte emner. Et mål for den gennemsnitlige pris af forbrugsvarer og services, som købes af husholdningerne over tid. En videnskabsteoretisk retning, hvis principielle mål er at studere menneskelige erfaringer fri fra dagligdags- og videnskabelige anskueformer. Kønsorganer og området omkring. Human Papilliomavirus. Incrementalcost-effektiveness ratio: Ratioen for ændringen i udgifterne i forhold til effekterne mellem to sundhedsydelser. Immunforsvarets beskyttelsesgrad mod en sygdom. Bliver målt som mængde antistof i blodet mod sygdommen. Immunforsvarets beskyttelse mod en given sygdom. Systematisk over- eller undervurdering af et estimat på grund af informationsproblemer. Antal personer der får sygdom i en given tidsperiode. Deltagere grupperes i henhold til randomisering uanset compliance. Infektion, der ligger i dvale i kroppen og ikke forårsager symptomer, men kan senere i livet overgå til symptomatisk infektion. Referer til producentens vejledende udsalgspris. Systematisk litteraturanalyse, hvor resultater fra mange ens opbyggede studier samles til et. Vaccinen beskytter mod sygdommene mæslinger, fåresyge og røde hunde, der alle er forårsaget af virus. Vaccinen gives som levende, svækket virus, når barnet er 15 måneder og fire år gammelt (før 2008 var vaccinationsalderen henholdsvis 15 måneder og 12 år). Penge. Overvågning. Medicinsk Teknologivurdering: En medicinsk teknologivurdering er en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi. Netto gevinst eller netto tab.

12 Ordliste 8 Nivalent Per-protocol PLO Prævalens Randomiseret forsøg RCT Seropositiv Systematisk review Tilslutningsprocent QALY Rettet mod ni typer. Der udføres kun analyse for de personer, der har fuldført forsøgsprotokollen fuldt ud (modsat intention-to-treat). Praktiserende Lægers Organisation. Antal personer, der lever med diagnosen. Forsøg med tilfældig inddeling ved lodtrækning. Anvendes til sammenligninger af forskellige behandlinger. Randomiserede kontrollerede undersøgelser. Antistoffer i blodet mod en bakterie eller et virus. Systematisk litteraturgennemgang, der giver overblik over problemstillinger. Andel af målgruppepopulation der vælger at modtage vaccination. Kvalitetsjusterede leveår.

13 Indledning 9 1 Indledning I Danmark foregår vaccination i børne- og ungdomsalderen oftest som en del af Det danske børnevaccinationsprogram. Vaccinationer inkluderet i børnevaccinationsprogrammet kan modtages uden omkostninger for den enkelte borger (2). I 2009 blev vaccination mod Human Papillomavirus (HPV) en del af vaccinationerne i børnevaccinationsprogrammet. HPV-vaccination blev tilbudt 12 årige piger og der blev endvidere indført catch-up program for årige piger (3). I august 2012 blev der introduceret et catch-up program for årige piger og kvinder (4). HPV-vaccination af piger og kvinder blev blandt andet indført på baggrund af Sundhedsstyrelsens MTV-rapport Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomvirus (HPV) fra 2007 (5). HPV-vaccination af piger og kvinder foretages i de fleste vestlige lande (6). I det nuværende børnevaccinationsprogram i Danmark tilbydes HPV-vaccination ikke til drenge og unge mænd. I USA blev HPV-vaccinationsprogram til drenge og unge mænd indført i 2011, som et gratis tilbud (7). I 2012 anbefalede de canadiske sundhedsmyndigheder HPV-vaccination af drenge og unge mænd, men det var op til hver enkelt delstat, om de ville tilbyde gratis HPV-vaccination (8). Fra februar 2013 bliver HPVvaccination af årige drenge indført i Australien (9). 1.1 Baggrund HPV-infektion er en almindelig virusinfektion, som oftest overføres seksuelt, men kan desuden overføres via slimhinder (10,11). HPV rammer i 80 % af tilfældene unge op til 29 år, men smitte resten af livet kan også forekomme (12). HPV-infektion viser sig hyppigst efter seksuelt debut. Virusinfektionen kan ligge latent i kroppen og dermed udbryde senere i livet (13). Hos kvinder kan forekomst af HPV give kræft i livmoderhalsen, skeden samt de ydere kønsorganer (14). Hos mænd kan HPV forårsage kræft i penis (15). Fælles for begge køn er, at HPV kan forårsage kræft i mandlerne, mundhulen, endetarmsåbningen samt forårsage kønsvorter og godartede svulster i mund- og svælgregionen (16,17). Der findes mere end 120 forskellige typer af HPV. Heraf kan 40 forekomme i genitalområdet og af dem er 15 kræftfremkaldende (12). HPV-type 16 og 18 betegnes som højrisikotyper og forårsager 70 % af tilfælde af livmoderhalskræft, 90 % tilfælde af kræft i penis, % tilfælde af kræft i endetarmsåbningen, cirka 50 % af kræfttilfælde i de kvindelige ydre kønsorganer og % af kræfttilfælde i hoved- og halsregionen (12). HPV-type 6 og 11 kan forårsage kønsvorter og er forbundet med 90 % af alle tilfælde af kønsvorter (15,18). Livmoderhalskræft er den anden hyppigste kræftform efter brystkræft hos kvinder. Globalt forekommer der hvert år cirka nye tilfælde af livmoderhalskræft, hvilket koster menneskeliv om året på verdensplan (13,19). 80 % af tilfældene forekommer i

14 Indledning 10 udviklingslandene (17). I 2010 var der 357 nye tilfælde af livmoderhalskræft i Danmark (20). Mortaliteten af livmoderhalskræft udgør cirka 175 kvinder per år i Danmark. Omkostningerne forbundet med livmoderhalskræft blev i 2007 estimeret til 32,9 millioner kroner i Danmark (21). De andre typer af kræft forårsaget af HPV er mindre udbredt. I 2010 var incidensen af kræft i endetarmsåbningen 114 tilfælde, kræft i penis 72 tilfælde, kræft i skeden 17 tilfælde samt kræft i de ydre kvindelige kønsorganer 91 tilfælde. På trods af at kræft i endetarmsåbningen betragtes som en knap så hyppig kræftform, var der i en 30 års periode fra en fordobling af incidensen af denne kræftform. Nogle eksperter mener, at kræft i endetarmsåbningen bliver et stigende problem for begge køn i fremtiden. Dette begrundes i en stigende incidens i hele verden (22). Af Det nordiske kræftregister NORDCAN fremgik prævalens, incidens og dødelighed for flere kræftlidelser fra For Danmark var incidensen af kræft i svælget hos mænd 264 tilfælde og 88 tilfælde hos kvinder om året. Antal dødsfald af denne kræftlidelse var for mænd 107 og for kvinder 38 om året. For mundhulekræft var incidensen hos mænd 565 og hos kvinder 267 om året. Af denne kræftlidelse døde 216 mænd og 105 kvinder. For peniskræft var der 61 mænd med denne kræftform og 10 mænd døde af den (23). Incidensen af kønsvorter var støt stigende fra tilfælde i 1998 til tilfælde i 2009 i Danmark (24). Undersøgelser fra Danmark har vist at 10,1 % af befolkningen har haft kønsvorter og er blevet behandlet hos lægen (25). I 1995 blev der på verdensplan estimeret 32 millioner nye tilfælde af kønsvorter (26). Såfremt der på verdensplan er samme udvikling som i Danmark, vil tallet i dag være meget større. Til trods for at kønsvorter ikke koster menneskeliv er de psykisk og fysisk generende og derudover kan samme HPV-typer forårsage godartede svulster i øvre luftveje (11,27). Lidelsen kan medføre luftvejsbesvær, er omkostningstung og i sjældne tilfælde kan lidelsen medføre død (17). Der findes to slags vacciner, som beskytter mod HPV. Henholdsvis en bivalent vaccine som beskytter mod HPV-type 16 og 18 og en firevalent vaccine, som derudover inkluderer HPVtype 6 og 11 (18,28-30). I det nuværende børnevaccinationsprogram anvendes den firevalente vaccine (69). Undersøgelser har vist at HPV-vaccination tilsvarende er beskyttende mod kræft samt kønsvorter hos mænd (15,28,31). I det nuværende vaccinationsprogram, hvor kun piger vaccineres, kræves en tilslutning på 70 % af pigerne, hvis ikke-vaccinerede drenge skal opnå beskyttelse via de vaccinerede piger (5). I 2011 var tilslutningen til HPV-vaccination på % blandt danske piger (32). Drenge har på nuværende tidspunkt mulighed for at modtage vaccination mod fuld brugerbetaling (33).

15 Indledning 11 Det er ikke alle, der bliver beskyttet via flokimmunitet erhvervet fra pigerne. Homoseksuelle mænd samt mænd der har sex med ikke vaccinerende piger opnår ikke beskyttelse. Ydermere er direkte beskyttelse af højrisikogrupper såsom HIV-inficerede personer, organtransplanterede patienter og personer med autoimmune sygdomme vigtig, da disse er i højrisikogruppe for at erhverve sig HPV-relaterede kræftformer og kønsvorter (34,35). Ved at udlade at HPV-vaccinere drenge skabes et etisk dilemma, da der sendes et budskab om, at piger alene er ansvarlige for overførelse af seksuelt overførte sygdomme. Ligeledes skabes der forskelsbehandling mellem kønnene i forhold til forebyggelse af kræft samt kønsvorter (36). Ovennævnte gør det relevant at belyse effekterne af HPV-vaccination af drenge. 1.2 Formål Formålet med denne MTV-rapport er at belyse effekterne ved indførelse af HPV-vaccination for drenge i Danmark. Rapporten vil behandle HPV-vaccination i et teknologisk perspektiv, herunder de kliniske effekter af vaccination for drenge, behandling og epidemiologi. Derudover vil rapporten inkludere personperspektivet, som vil omhandle holdning til vaccination og etiske problemstillinger. Ydermere vil det organisatoriske perspektiv blive belyst, omhandlende organisatoriske overvejelser ved implementering af HPV-vaccination af drenge i Danmark. Afslutningsvis vil det økonomiske perspektiv blive behandlet ved hjælp af en økonomisk analyse. Rapporten vil bygge på en gennemgang af nyeste evidens indenfor området Problemstilling Det ønskes at undersøge effekten af indførelse af HPV-vaccination af drenge i Danmark MTV-spørgsmål Teknologi - Hvilke sygdomme er relateret til HPV hos henholdsvis drenge og piger? - Hvordan er epidemiologien for HPV-relaterede sygdomme i Danmark? - Hvilke vacciner mod HPV er tilgængelige? - Hvilke bivirkninger er relateret til disse vacciner? - Er der interaktion med andre vaccinationer? - Hvad er tilslutningsprocenten hos piger i det nuværende vaccinationsprogram? - Hvor langt er forskningen indenfor HPV-vaccination? - Er nogle befolkningsgrupper mere udsatte for HPV-infektion og HPV-relaterede sygdomme i forhold til den generelle befolkning?

16 Indledning 12 Person - Hvilke holdninger er der til HPV-vaccinen hos forældre til drenge? - Hvilke holdninger er der blandt drenge, voksne mænd og homoseksuelle mænd til HPV-vaccination? - Hvordan påvirker vaccinationsalderen accepten af HPV-vaccination hos forældre? - Hvordan påvirker bivirkninger af vaccinationen forældres holdning? - Hvordan påvirker prisen på HPV-vaccinen accepten hos drenge og deres forældre? - Hvordan opfattes en kønsspecifik vaccination af drengene og deres forældre? Organisation - Er der mulighed for at tilføje HPV-vaccination af drenge til det nuværende børnevaccinationsprogram? - Hvilke organisatoriske erfaringer eksisterer fra det nuværende børnevaccinationsprogram? - Hvem skal udføre HPV-vaccination af drenge? - Hvad er de praktiserende lægers holdning til HPV-vaccination af drenge? - Hvilket behov er der for catch-up program? - Hvordan foregår registrering af HPV-vaccination? - Hvilke mulige påmindelsesstrategier forefindes? Økonomi - Hvilke omkostninger vil HPV-vaccination af drenge medføre? - Hvilke effekter er der af vaccination af alle 12 årige drenge? - Hvilke omkostninger vil der være i forbindelse med catch-up program for årige? - Hvordan varierer en følsomhedsanalyse resultaterne af beregningerne? 1.3 Afgrænsning Denne MTV-rapport fokuserer udelukkende på HPV-vaccination af drenge og de HPVrelaterede sygdomme, der forekommer hos drenge og mænd. Dermed behandles piger og kvinders HPV-relaterede sygdomme såsom livmoderhalskræft, kræft i skeden og de ydre kvindelige kønsorganer ikke. HPV-vaccination for piger og kvinder blev indført i 2009 i Danmark, hvor den firevalente vaccine tilbydes. I nærværende MTV-rapport er udgangspunktet, at såfremt drenge skal tilbydes HPV-vaccination, vil det ligeledes være den firevalente vaccine. De andre eksisterende HPV-vacciner belyses i teknologikapitlet.

17 Metode 13 2 Metode I dette kapitel beskrives hvordan litteratursøgning og primær dataindsamling i forbindelse med udarbejdelsen af denne MTV-rapport blev foretaget. Ud fra MTV-spørgsmålene blev der udvalgt relevante søgeord samt udarbejdet interviewguides til interview med forældre og praktiserende læger. 2.1 Litteratursøgning Den systematiske litteratursøgning blev primært udført i juni 2012 og igen i november Den første litteratursøgning gav et fingerpeg om mængden af litteratur på området. Ved litteratursøgningen i november 2012 blev kombinationen af søgeord ændret i forhold til de erfaringer, der blev gjort ved den første litteratursøgning. Med udgangspunkt i MTVspørgsmålene blev der udformet søgeord for alle fire søjler; teknologi, person, organisation og økonomi. Dette blev gjort ved, at der blev udformet en hovedsøgestreng, der igen blev kombineret med forskellige søgeord i forhold til relevansen i hver enkelt søjle. Der blev søgt i databaserne PubMed, Scopus, Embase, Cinahl, PsycINFO, Cochrane, Bibliotek.dk, The Campbelle Coboration, CBS.dk, Science Citation Indes, Center for Reviews and Dissemination/HTA database/dare og EconLit. I databaserne Cochrane, PubMed og Embase, blev der anvendt MeSH og Emtree søgninger og ved de resterende databaser, blev der anvendt fritekstsøgning. Litteratur fra The Campbell Collaboration, CBS.dk og Science Citation Index blev ikke medtaget i denne rapport. Dette skyldes enten, at der ikke var nogen hits, eller at der, i databasen, ikke var muligt at lave limits, så der fremkom mere end hits. I alle andre databaser blev der som udgangspunkt sat som limit, at der kun blev søgt litteratur fra Begrundelsen herfor var, at Sundhedsstyrelsens MTV-rapport Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomvirus (HPV) omhandlede litteraturen før Der blev søgt litteratur på engelsk, dansk, svensk og norsk. Der var i enkelte databaser behov for at sætte yderligere limits, da søgningerne gav mange hits. Det blev besluttet, at hvis der kom 500 eller flere hits, skulle der sættes yderligere limits, så søgningen blev mere præcis i forhold til MTV-spørgsmålene. Der blev yderligere søgt på diverse nationale hjemmesider indenfor sundhedsområdet. Skematisk oversigt over den systematiske litteratursøgning ses i bilag 1. Efter den systematiske litteratursøgning blev alle hits overført til RefWorks. Herefter blev alle duplikater fjernet. Alle titler blev gennemlæst og sorteret i de fire søjler og herefter blev abstracts gennemlæst. Ved de abstracts der virkede relevante, blev hele artiklen gennemlæst. Efter gennemlæsningen af relevante artikler blev der gennemført kædesøgninger for at finde flere anvendelige artikler. Alle artikler der blev anvendt i analysen blev kvalitetsvurderet ud fra tjeklister efter studiedesign og opbygning. Litteraturen blev vurderet af to eller tre personer. Til vurdering af metaanalyser, randomiserede

18 Metode 14 kontrollerede undersøgelser og kohortestudier blev Sundhedsstyrelsens tjeklister anvendt. Ved prævalens- og tværsnitsstudier blev tjekliste fra Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjensten i Norge benyttet. Tjeklisten til økonomiske evalueringer fra Drummond et al. blev anvendt til økonomiske studier (37). Resultaterne af vurderingerne fremgår af oversigterne over litteraturen (bilag 2-5). Figur 2-1 Flowdiagram over litteraturgennemgang Efter fjernelse af duplikater Efter titel gennemlæsning 630 Efter abstract gennemlæsning 406 Teknologi 159 Efter abstract gennemlæsning 36 Efter gennemlæsning 13 Efter validering 11 Person 151 Efter abstract gennemlæsning 21 Efter gennemlæsning 8 Efter validering 6 Organisation 45 Efter abstract gennemlæsning 11 Efter gennemlæsning 5 Efter validering 4 Økonomi 51 Efter abstract gennemlæsning 17 Efter gennemlæsning 13 Efter validering 11 Af figur 2-1 ses flowdiagram over litteraturgennemgangen. Der blev lavet forskellige relevans- og eksklusionskriterier for hver søjle i forhold til relevansen for emnet. Dette uddybes i de enkelte kapitler. 2.2 Primær dataindsamling I forbindelse med udarbejdelsen af denne MTV-rapport, blev der foretaget primær dataindsamling til person- og organisationskapitlet. Der blev valgt, at indsamle primære data ved hjælp af semistrukturerede interviews med enkelte personer. Der blev udarbejdet interviewguides forud for interviewene. Semistruktureret interview, forudsætter en interviewguide, som bruges i en forholdsvis fri form, hvor det er tilladt at ændre på spørgsmålenes rækkefølge og form således, at man kan fordybe sig i de interviewedes svar (38). Desuden sikrer interviewguiden, at der indhentes de samme informationer på tværs af interviewene (bilag 6-7). Interviewene blev optaget med diktafon og efterfølgende transskriberet. For mere detaljeret beskrivelse af interviewene henvises til metodeafsnittene i person- og organisationskapitlet.

19 Teknologi 15 3 Teknologi 3.1 Introduktion I dette kapitel beskrives HPV, sygdomme relateret til HPV og epidemiologien. De nuværende vacciner mod HPV, deres virkning og bivirkninger bliver beskrevet ud fra den udvalgte litteratur. Formålet med kapitlet er at besvare følgende spørgsmål: - Hvilke sygdomme er relateret til HPV hos henholdsvis drenge og piger? - Hvordan er epidemiologien for HPV-relaterede sygdomme i Danmark? - Hvilke vacciner mod HPV er tilgængelige? - Hvilke bivirkninger er relateret til disse vacciner? - Er der interaktion med andre vaccinationer? - Hvad er tilslutningsprocenten hos piger i det nuværende vaccinationsprogram? - Hvor langt er forskningen indenfor HPV-vaccination? - Er nogle befolkningsgrupper mere udsatte for HPV-infektion og HPV-relaterede sygdomme i forhold til den generelle befolkning? 3.2 Metode Litteraturgennemgang For at belyse teknologispørgsmålene blev der gennemført en systematisk litteraturgennemgang. Ved litteratursøgningen blev der søgt i følgende databaser: PubMed (604 hits), Scopus (394 hits), Embase (549 hits) og Cinahl (169 hits), Cochrane (106 hits), Bibliotek.dk (66 hits), Center for Reviews and Dissemination/HTA database/dare (118 hits). De vigtigste søgeord der blev anvendt: human papilloma virus, vaccine, cancer, vagina, penile, anal, laryng, esophagus, mouth og immunization (bilag 1). Der blev fundet 159 artikler til teknologikapitlet. Efter at have gennemlæst abstracts var der 36 relevante artikler og efter gennemlæsning var der 13 relevante artikler tilbage. De 13 artikler blev valideret ud fra tjeklister. Efter validering blev to artikler frasorteret. 11 artikler blev inddraget i analysen (bilag 2) Relevans- og eksklusionskriterier Randomiserede kontrollerede undersøgelser og metaanalyser blev udvalgt for at vurdere immuniseringsgraden og bivirkninger af HPV-vaccinen. Tværsnitsundersøgelser er blevet anvendt til at belyse effekten af HPV-vaccinationsprogrammet.

20 Teknologi Oversigt over valideret litteratur Tabel 3-1Oversigt over artikler i teknologikapitel(*artikler fra samme studie) Studie Deltagere Målemetode Konklusion Kvalitetsvurdering Block (10) 2006 USA 506 piger og 510 drenge mellem år samt 513 kvinder mellem 16 og 23 år. Substudie, deltagere randomiseret til det oprindelige studie, enkelt blindet, perprotokol analyse. Effekten af vaccinen en måned efter sidste vaccinationen var 100 % for HPVtype 6,11 og 16 og 99,7 % for HPV-type 18 hos drenge. Bivirkninger: 97 % af bivirkninger ved indstiksstedet lå mellem middel og moderat niveau. Flere drenge 13,8 % og piger 12,8 % sammenlignet med kvinder 7,3 % indrapporterede feber lige eller over 37,8 C inden for fem dage efter vaccinationen. Deltagere der gennemførte vaccinationerne var % i syvende måned efter første vaccination. Deltagelses procent ved follow-up var %, som er lavt. Block (39) 2010 USA piger/kvinder mellem 9-26 år og drenge mellem 9-16 år fra fem RCT og rapporteringer fra United States Vaccine Adverse Event Reporting System database. Metaanalyse. RCT: 2,4 % af deltagere rapporterede bivirkninger, hvor smerter ved indstiksstedet var mest udbredt. 0,05 % af hele populationen i vaccine-gruppen og 0,02 % i placebogruppen fik alvorlige bivirkninger. United States Vaccine Adverse Event Reporting System database: 7 % rapporterede alvorlige bivirkninger. Litteratursøgningsstrategi blev ikke beskrevet. Donovan (40) 2011 Australien Guliano( 15) 2011 USA årige piger og kvinder drenge og unge mænd i alderen år fra 18 forskellige lande. Tværsnitstudie. Registerbaseret. RCT: Randomiseret, dobbelt-bindet, placebo kontrolleret. Effekten er blevet analyseret i forhold til per-protokol princip og intention-totreat. Før HPV-vaccination var der ingen ændring i proportioner af kønsvorter hos kvinder og heteroseksuelle mænd. Efter HPV-vaccinationen blev indført, skete der et fald i antallet af kønsvorter hos yngre kvinder. Et ikke signifikant fald hos ikke australske kvinder, kvinder ældre end 26 år eller homoseksuelle mænd. Signifikant fald hos heteroseksuelle mænd diagnosticeret med kønsvorter i vaccinationsperioden. Tendens til at HPVvaccination af kvinder (<26 år) medførte flokimmunitet hos heteroseksuelle mænd. Homoseksuelle mænd opnåede ingen effekt og endvidere problemer ift. rejsende, der ikke er vaccineret jf. flokimmunitet. Effekten af HPV-type 6, 11, 16, 18 vaccinens evne til at reducere læsioner på ydre kønsorganervar 65,5 % ved intention-to-treat analysering og 90,4 % ved per-protokol analysering. Effekten af reduktionen af vedholdende HPVrelateret infektionen var 47,8 % ved intention-to-treat analysering og 85,6 % ved per protokol analysering. Smerter ved indstiksstedet forekom oftere i vaccinegruppen i forhold til placebogruppen. Første studie af sin slags. Velbeskrevet studie. Manglende viden om overførbarhed. God intern og ekstern validitet. Hillman (28) 2012 USA mænd mellem 16 og 26 år fra 18 forskellige lande. RCT: Dobbelt-blindet, randomiseret, placebokontrolleret studie. Effekten af vaccinen efter 3. dosis (syvende måned) var højst, herefter var den faldende. I 36. måned var den 88,9 %, 94,0 %, 97,9 % og 57 % for henholdsvis HPV-typerne 6, 11, 16, 18. God intern og ekstern validitet.

21 Teknologi 17 Moreira (41) 2011 International mænd mellem 16 og 26 år fra 18 forskellige lande. RCT: Dobbelt-blindet, randomiseret, placebokontrolleret studie. Selvrapporterede bivirkninger fra dag 1 til dag 15 ved dagbog. Bivirkninger forbundet med indstiksstedet var størst hos vaccinegruppen, der var tale om milde og moderate bivirkninger. Vaccinen var generelt veltolereret hos unge mænd. God intern og ekstern validitet.. Petaja( 29) 2009 Finland Drenge og unge mænd mellem 10 og 18 år blev randomiseret til to grupper. Gruppe 1 (n = 181) fik HPV-16/18AS04- adjuvanted vaccine og gruppe 2 (n =89) fik kontrolvaccine mod hepatitis B (HBV). RCT Virkning: Blodprøver taget før og efter hver vaccination. Blodprøverne blev evalueret for antistoffer for HPV-typerne 16 og 18 ifølge per-protokol analyse. Sikkerhed: Bivirkningerne blev indrapporteret i dagbog 7 dage efter hver vaccination. 100 % af drengene, som fik HPV-vaccine var seropositive for HPV-type 16 og 18 en måned efter vaccinationen. Efter 7 måneder var antistoffer i blodet fordoblet for HPV-type16 og firedoblet for HPV-type 18. Bivirkninger: Smerter og hævelser forekom oftere i HPV-vaccine gruppen i forhold til kontrolgruppen, men vaccinen blev vurderet som sikker. Fase II studie. Read (43) 2011 Australien deltagere med kønsvorter fra tidsperioden fra Melbourne Health Center. Tværsnitsstudie Registerbaseret, hvor incidensen af kønsvorter diagnosticeret på en sundhedsklinik blev beskrevet. Før indførelsen af vaccinationsprogram var der stigning i kønsvortetilfælde. Efter indførelsen blev der registreret et fald i kønsvortetilfælde. Deltagelsesprocent i vaccinationsprogram blandt piger var %. Kan ikke generaliseres, da studiet var baseret på register fra én klinik. Reisinger (42) 2007 International drenge og piger mellem 9 og 15 år fra 10 forskellige lande blev randomiseret til to grupper: HPV-type 6, 11, 16, 18 vaccinegruppe og placebogruppe. RCT Virkning: Blodprøve taget dagen inden vaccination samt ved syvende og 18. måned efter vaccination. Prøverne blev evalueret for HPV-type 6, 11, 16, 18 antistoffer ifølge perprotokol metode. Sikkerhed: Bivirkningerne blev indrapporteret i dagbog i løbet af 14 dage efter vaccinationen og kropstemperaturen blevet målt i fem dage af forældrene. Immuniseringsgrad af firevalente HPVvaccine var høj: 99,5 % på syvende måned og 91,5 % på 18. måned. Vaccinen blev veltolereret blandt deltagere. Lav frafald af deltagere, god generaliserbarhed. Smith (44) 2011 Australien Matematisk simulationsmodel. Flokimmunitet opnået ved vaccination af piger blev beregnet at kunne medfører 68 % reduktion i HPV-infektioner blandt drenge. Ved inkludering af drenge i vaccinationsprogrammet blev der beregnet at der vil kunne opnås % reduktion i HPV-infektioner. Vesikari (14) 2010 Finland 843 drenge og piger mellem 11 og 17 år randomiseret i to grupper: HPV-vaccine + Di-Te-Ki- Pol-vaccine på den samme dag (gr.1) og HPV-vaccine dag 1 + Di-Te-Ki-Polvaccine efter 1 måned (gr.2). RCT, per-protokol analyse. Effekten af vaccinen: Immuniseringsgrad for firevalent HPV-vaccine var 99,7 % i begge grupper. Bivirkninger: Antallet af alvorlige bivirkninger var under 0,5 % i begge grupper. Proportionen af personer som indrapporterede bivirkninger var også lignende i de to grupper. Der var flere bivirkninger i form af hævelser og hovedpine i gruppe 1. Deltagere var ikke blindet, risiko for informationsbias: to stik gør mere ondt end et. God intern og ekstern validitet.

22 Teknologi Human papillomavirus Human Papillomavirus er en gruppe af virus, som består af dobbeltstrenget DNA, der tilhører familien Papillomaviridae. Der findes over 120 forskellige typer af HPV, hvoraf nogle kan forårsage vorter og andre er kræftfremkaldende. HPV formerer sig udelukkende i epithelceller (45). Epithelceller findes på alle indre og ydre overflader i kroppen. HPV kan derfor inficere huden og medføre dannelse af vorter, men også inficere slimhinderne, som kan ses i form af kønsvorter eller i nogle tilfælde forårsage kræft. HPV-virus forårsager hovedsageligt kræft ved overgangsområder mellem forskellige typer af epitelvæv omkring kønsdelene og hovedhalsområdet (12). Omkring HPV-typer har udviklet sig til at smitte igennem seksuel kontakt. Mange infektioner forårsaget af seksuelt overførte HPV-typer forløber uden symptomer. Herudover går der to til ni måneder fra erhvervelse til eventuelle symptomer optræder, hvilket bevirker, at inficerede personer kan nå at smitte mange andre personer inden symptomdebut (45). Den højeste risiko for erhvervelse af en seksuel overført HPV-type, optræder i en fem årig periode efter seksuel debut. Den højeste incidens af infektioner på kønsorganerne optræder i års alderen. Det estimeres at seksuelt aktive personer har 50 % risiko for at erhverve sig HPV i løbet af livet, og at der derfor er over 10 % risiko for at få kønsvorter i løbet af livet (10,39). I 70 % af tilfældene bliver infektionen naturligt fjernet af immunforsvaret indenfor et år (41). Det antages at 25 % af mænd og kvinder under 25 år er asymptomatiske smittebærere af HPV (34). HPV-infektion medfører en svag aktivering af immunforsvaret og kan derfor, i visse tilfælde, forblive i kroppen over længere tid. På grund af den svage aktivering af immunforsvaret dannes der ikke altid "immunhukommelse" mod HPV og den samme person kan derfor inficeres flere gange i livet med samme HPV-type. Længerevarende infektion øger risikoen for at forårsage kræfttilfælde (34). HPV kan inddeles efter potentiale til at forårsage kræft: Høj-risiko, middel-risiko, lav-risiko og ikke afklaret potentiale (45). HPV-type 16 og 18 er klassificeret til at være høj-risiko typer, mens typerne 6 og 11 er lav-risiko typer. Af de tilfælde af HPV-infektioner der giver celleforandringer, vil cirka 60 % forsvinde af sig selv % af tilfældene vil forblive uændret og 10 % vil med stor sandsynlighed ligge latent i kroppen og ville kunne udvikle sig til kræftforstadier og kræft. Det estimeres, at 40 % af alle kræfttilfælde i de ydre kønsorganer er relateret til HPV (29).

23 Teknologi 19 Tabel 3-2 Sammenhæng mellem HPV-typer og kræftformer (45) Kræftlokation HPV-type Ydre kvindelige kønsorganer 6, 11, 16, 18 Skede 16 Livmoderhals 16, 18, 31, 45, 33, 35 Endetarmsåbning 16, 31, 32, 33 Penis 16, HPV- relaterede sygdomme HPV er relateret til kræft hos både mænd og kvinder. Den mest udbredte årsag til dødelighed relateret til HPV-infektion blandt kvinder er livmoderhalskræft (12). Dødeligheden af livmoderhalskræft udgør kvinder om året på verdensplan og omkring 175 kvinder dør årligt i Danmark af livmoderhalskræft (5,13). I 2010 blev der diagnosticeret 357 nye tilfælde af livmoderhalskræft i Danmark (20). En mere sjælden kræftform er peniskræft, som ligeledes er en HPV-relateret kræftform. Den findes primært hos ældre mænd, hvor middelalderen for diagnosticering af peniskræft er 60 år. Der findes få tilfælde af peniskræft hos unge mænd (46). I Vesteuropa og USA er incidensen af peniskræft 0,1-1,5 per mænd (47). I Danmark forekom der 72 nye tilfælde i år 2010 (20). Studier har vist, at % af alle tilfælde af peniskræft er HPVrelateret (12), hvoraf HPV-type 16 blev fundet i 63 % af tilfældene (46). Hovedhalskræft er ligeledes relateret til HPV og kan ramme begge køn. Hovedhalskræft inkluderer følgende anatomiske områder; læber, mundhule, spytkirtler, mandler, mundsvælg, næsesvælg, næsehule, mellemøre og bihule. I 2008 var det den femte mest udbredte kræftform blandt mænd og den 11. mest udbredte kræftform blandt kvinder i Danmark. Tidligere ansås alkoholforbrug og rygning som de væsentligste faktorer for udvikling af hovedhalskræft. De seneste undersøgelser antyder, at der er sammenhæng mellem HPV og hovedhalskræft (11). HPV-type 16 og 18 er ansvarlige for 30 % af kræft i mundsvælget samt for 20 % tilfælde af kræft i mundhule (83). Over 90 % af alle kræfttilfælde i endetarmsåbningen skyldes HPV-type 16 og 18 (48). I Danmark blev der i 2010 diagnosticeret 36 mænd og 78 kvinder med kræft i endetarmsåbningen (20). Forekomsten af kræft i endetarmsåbningen er fordoblet over de sidste 30 år og udgjorde 1,48 per personer hos kvinder og 0,80 per personer hos mænd i i Danmark (48).

24 Teknologi 20 Tabel 3-3 viser en oversigt over incidensen for HPV-relaterede kræftformer fordelt på mænd og kvinder i Danmark. Tallene i tabellen er uddrag fra Cancerregisteret 2010 (20). Tabel 3-3 Oversigt over incidensen af kræftformer, hvor størsteparten er HPV-relaterede (20) Kræfttype Antal mænd Antal kvinder Total Læbe Tunge Mundhule Spytkirtel Mandler og mundsvælg Næsesvælg Andre dele af svælg Anden lokalisation i læbe, mundhule og svælg Endetarmsåbning Næsehule, mellemøre og bihuler Ydre kvindelige kønsorganer Livmoderhalskræft Penis Skede Total Andre sygdomme, som er relateret til HPV, er kønsvorter og papillomatosis. Studier har vist, at omkring 90 % af alle tilfælde af kønsvorter skyldes enten HPV-type 6 eller 11. Kønsvorter er ikke associeret med dødelighed, men er svære at behandle og tilbagefald af sygdommen forekommer ofte (49). Kønsvorter er meget generende og kan derfor nedsætte personens livskvalitet (50). Herudover har de nyeste studier vist, at personer med kønsvorter har øget risiko for at udvikle kræft i og omkring kønsdelene og endetarmsåbning (22). I Danmark blev cirka personer under 25 år diagnosticeret med kønsvorter i 2009, og heraf udgjorde mænd cirka halvdelen af tilfældene (24). Homoseksuelle mænd har øget risiko for at få kønsvorter og cirka hver fjerde homoseksuelle mand får kønsvorter i løbet af sit liv (27). Når lav-risiko HPV-typer inficerer slimhinderne i luftvejene, kan der dannes vorter, hvilket kaldes papillomatosis. Papillomatosis er en sjældent sygdom, som forekommer hos både børn og voksne. HPV-type 6 og 11 er fundet i 90 % af alle sygdomstilfældene. HPV-type 16

25 Teknologi 21 og18 blev ligeledes identificeret i svulster i luftvejene, men er mere sjældent. Sygdommen forekommer i svælg og mundhulen samt luftrør, lunger og spiserør. Sygdommen er forbundet med høj sygelighed og øget dødelighed på grund af obstruktion af luftvejene. Der er ligeledes dårlig langsigtet prognose efter et kirurgisk indgreb på grund af ny vækst af svulster (51). Visse patientgrupper i befolkningen har højere risiko for erhvervelse af HPV-relaterede sygdomme i forhold til den generelle befolkning. De patientgrupper inkluderer patienter inficeret med HIV samt patienter i immunhæmmende behandling på grund af organtransplantation eller autoimmune sygdomme (34,35). Disse patienter har en nedsat aktivitet af immunforsvaret. Immunhæmmede patienter har herved højere risiko for at udvikle HPV-relaterede sygdomme, kønsvorter og kræft, da HPV kan opholde sig over længere tid i kroppen som latent infektion. Deres respons på behandlingen af kønsvorter er ligeledes dårligere (52). Patienter med AIDS har øget risiko for udvikling af alle HPVrelaterede kræftformer i forhold til den generelle befolkning. Risikoen for udvikling af HPVrelaterede kræftformer stiger, des lavere aktivitet der er i immunforsvaret (53). Udover førnævnte patientgrupper har homoseksuelle mænd ligeledes en øget risiko for HPV-relaterede sygdomme (27). Homoseksuelle mænd har en 37 gange forhøjet risiko for at få kræft i endetarmsåbningen end den generelle befolkning. Homoseksuelle mænd, der ligeledes er inficeret med HIV har 60 gange forhøjet risiko for at få kræft i endetarmsåbningen. I USA er incidensen af kræft i endetarmsåbningen blandt homoseksuelle HIV-inficerede mænd højere end incidensen af livmoderhalskræft i den generelle population (27). Incidensen af kræft i endetarmsåbningen er stødt stigende hos immunhæmmede transplantationspatienter (35,54). Incidensen af kræft i endetarmsåbningen blandt levertransplanterede patienter blev estimeret til 86,2 per i forhold til incidensen blandt den generelle befolkning på 1,48 per hos kvinder og 0,89 per hos mænd (48,54) Opsummering Af tabel 3-3 fremgår det, at der er 777 mænd og 854 kvinder, der årligt rammes af kræftformer, hvor størsteparten er HPV-relaterede. Generelt er livmoderhalskræft den hyppigste kræftform, men ved opsummering af alle HPV-relaterede kræftformer ses der, at mænd rammes næsten lige så ofte som kvinder. Der er en forhøjet risiko for at blive inficeret med HPV for visse grupper i samfundet. Ydermere er disse grupper også i højere risiko for udvikling af HPV-relaterede sygdomme på grund af nedsat immunforsvar (35). Ovenstående litteratur peger på, at mænd sandsynligvis kunne have lige så stort behov for beskyttelse mod HPV-relaterede sygdomme som kvinder.

26 Teknologi Vacciner mod HPV Der findes i øjeblikket to vacciner på markedet rettet mod HPV. GlaxoSmithKline tilbyder en bivalent vaccine (Cervarix TM ) rettet mod HPV-type 16 og 18. Vaccinen er fremstillet med et nyt adjuvans. Adjuvans er et tilsætningsstof i vaccinen, som skal aktivere immunforsvaret mod den pågældende virus, i dette tilfælde HPV. Normalt bruges aluminiumhydroxid eller aluminiumphosphat som adjuvans. Den bivalente vaccine fra GlaxoSmithKline har et nyt adjuvans AS04 som udover aluminium indeholder et immunaktiverende stof. Stoffet stammer fra cellevæggen fra en bakterie og har til formål at opnå større aktivering af immunforsvaret, som formentligt vil medføre højere immunrespons og længere immunhukommelse. En længere immunhukommelse er ønskværdigt, da det sikrer beskyttelse mod infektion i længere tid. I tilfælde af kort immunhukommelse er det nødvendigt at indgive yderligere vaccine efter en årrække for at bibeholde "hukommelse", mod sygdommen, en såkaldt "booster-vaccine" (5,29). Udover Cervarix TM findes en firevalent vaccine (Gardasil ) fra Merck, der beskytter mod to kræftfremkaldende HPV-typer 16 og 18 og to ikke kræftfremkaldende HPV-typer 6 og 11. Den firevalente vaccine bruger almindeligt aluminiums adjuvans. Som nævnt tidligere findes der over 100 typer HPV, hvoraf nogle er kræftfremkaldende og andre kan forsage vorter på kønsorganerne og i luftvejene. Ved vaccinering mod HPV-type 16 og 18 fjernes derfor ikke alle HPV-relaterede kræfttilfælde, men en stor andel kan forebygges. Ligeledes beskytter vaccinering mod HPV-type 6 og 11 ikke imod alle kønsvorter, men vil kunne reducere andel af tilfælde med op til 90 % (5,15). Vaccinerne indeholder et protein, der efter indsprøjtning i kroppen foldes således, at det tager form som en HPV-partikel. Proteinet kan herved aktivere immunforvaret, så der dannes immunrespons, der kan hindre infektion senere i livet. Der er intet arvemateriale fra HPV i vaccinerne, hvilket bevirker, at der ikke er risiko for uønsket infektion ved anvendelse af vaccinerne (12). Ved vaccinering mod de to kræftfremkaldende HPV-typer 16 og 18 estimeres, at der kan beskyttes mod 70 % af alle kræfttilfælde i livmoderhalsen. Begge vacciner skal gives af tre omgange. Efter første indstik indgives anden og tredje dosis henholdsvis to og seks måneder herefter (42) Kommende vacciner Merck er under udarbejdelse af en vaccine mod HPV, der skal beskytte mod ni HPV-typer. Vaccinen hedder V503 og skal beskytte mod HPV-type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58. Det forventes, at ved inkludering af HPV-type 31, 33, 45, 52 og 58 kan man beskytte mod næsten alle livmoderkræfttilfælde. Jævnfør tabel 3-2 vil der kunne forbygges flere tilfælde af kræft i endetarmsåbningen ved inkludering af HPV-type 31 og 33. Hvis den nivalente vaccine bliver udviklet succesfuld, vil det kunne medføre større effekt af vaccinationsprogrammer mod

27 Teknologi 23 HPV. Herved opnås beskyttelse mod flere typer af HPV og således kan flere tilfælde af HPVrelaterede kræftformer forebygges (55) Immuniseringsgrad Hillman et al. undersøgte immuniseringsgraden af den firevalente HPV-vaccine blandt drenge og mænd i alderen år. Deltagere blev tilfældigt udvalgt til at modtage vaccine eller placebo. Der blev indgivet vaccine eller placebo ved dag et, måned to og måned seks. Immuniseringsgraden blev vurderet ud fra blodprøverne. Deltagerne fik udtaget blodprøver ved dag et, syv måneder, 24 måneder og 36 måneder efter vaccinationen. I studiet blev der analyseret på immuniseringsgraden hos homoseksuelle mænd adskilt fra heteroseksuelle mænd. Effekten af vaccinen efter 3. dosis (syvende måned), var højst. Herefter var den faldende, og i 36. måned var 88,9 %, 94,0 %, 97,9 % og 57 % af deltagerne seropositive for henholdsvis HPV-type 6,11, 16 og 18. Det blev fremhævet, at immunresponset var lavere blandt homoseksuelle mænd end blandt heteroseksuelle mænd. Ydermere viste studiet, at deltagere, der havde haft HPV-infektion tidligere, opnåede et højere immunrespons end deltagere der ikke tidligere havde haft HPV-infektion. Det indikeres dog, at denne forskel ikke nødvendigvis har klinisk betydning og derved ikke betyder bedre beskyttelse (28). I studiet af Reisinger et al. blev virkningen og bivirkninger i forbindelse med den firevalente vaccine undersøgt (42). I studiet indgik drenge og piger i alderen 9-15 år. Studiet blev udført som et multicenterstudie med deltagere fra 47 forskellige undersøgelsessteder fordelt på ti lande. Deltagerne blev tilfældigt udvalgt til at modtage vaccinen eller placebo i forholdet 2:1. Alle involverede i studiet, undtagen databehandlere, var blindet for, hvilken gruppe de enkelte deltagere hørte til. Der blev indgivet vaccine eller placebo ved dag et, måned to og måned seks. Til vurdering af vaccinens immuniseringsgrad blev der udtaget blodprøver lige inden første indstik og igen ved syv og 18 måneder efter første indstik. Studiet viste, at 99,5 % af deltagere i vaccinationsgruppen havde opnået immunisering mod en af HPV-typerne. Studiet viste også, at der ikke var signifikant forskel på drenge og pigers immuniseringsevne mod HPV, samt at deltagere i alderen 9-12 år havde højere immunrespons end deltagere i alderen år. Der blev yderligere vist i studiet, at mere end 91,5 % af deltagere i vaccinationsgruppen stadig havde immunrespons mod HPV et år efter sidste vaccination. Immuniseringsgraden var dog fire til syv gange lavere end ved syvende måned (42). Petäjä et al. undersøgte immuniseringsevne og bivirkninger af den bivalente HPV-vaccine (Cervarix TM ) blandt drenge i alderen år. Der indgik 170 deltagere i studiet. Deltagerne blev tilfældigt udvalgt til at modtage vaccine eller placebo i forholdet 2:1. Der blev indgivet vaccine eller placebo ved dag et, måned to og måned seks. Til vurdering af vaccinens immuniseringsevne blev der udtaget blodprøver en måned efter hver indgift, den første, den

28 Teknologi 24 tredje og den syvende måneder. Blodprøverne blev brugt til sammenligning af immunisering mod HPV-type 16 og 18 mellem vaccinationsgruppen og kontrolgruppen. Studiet viste, at der var opnået god immunisering blandt vaccinerede drenge. Alle drengene i vaccinationsgruppen havde dannet beskyttelse mod HPV en måned efter første indgift. I syvende måned efter start af vaccination havde drengene en fire gange større immuniseringsgrad mod HPV-type 16 i forhold til anden måned. Ligeledes var der i syvende måned opnået en dobbelt så stor immuniseringsgrad mod HPV-type 18 i forhold til anden måned. Studiet viste, at der ved vaccination med Cervarix TM kan opnås en stærk immunisering mod HPV-typerne 16 og 18 blandt drenge i alderen år (29). Block et al. undersøgte immuniseringsgraden opnået ved vaccination med den firevalente vaccine i tre grupper. Immuniseringsgraden blandt årige kvinder blev sammenlignet med immuniseringsgraden blandt drenge og piger i alderen år. Studiet var et substudie, der blev udført for at afklare om tidligere resultater, fundet blandt piger i alderen år, kunne overføres til yngre drenge og piger. I studiet indgik der deltagere, der blev grupperet i tre grupper; årige piger, årige drenge og årige piger. Studiet var udført som multicenterstudie og deltagere blev inkluderet fra 61 forskellige steder i verden. Studiet viste, at drenge og piger i alderen år havde samme eller bedre immunisering mod HPV end piger i alderen år (10) Opsummering Af litteraturen tyder det på, at vaccination af drenge mod HPV med henholdsvis Cervarix eller Gardasil giver god immunisering. Alle studierne viste god immuniseringsrespons allerede efter anden vaccination. Det målte immunrespons hos vaccinerede drenge er sammenligneligt med effekt målt blandt piger Effekt af vaccine Giuliano et al. undersøgte den firevalente HPV vaccines virkning på drenge i et randomiseret kontrolleret studie. Der indgik drenge og mænd i alderen år. Deltagere blev tilfældigt udvalgt til at modtage vaccine eller placebo. Der blev indgivet vaccine eller placebo ved dag et, måned to og måned seks. Som resultat for vaccinens virkning blev der anvendt forskel i antal af læsioner på ydre kønsorganer mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen. Læsionerne blev opdelt til at være kønsvorter eller forstadier til kræft. Antallet af læsioner blev sammenlignet mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen og blev målt ved kontrolbesøg 7, 12, 18, 24, 30 og 36 måned efter første indstik. Ved kontrolbesøgende blev der udført podning af læsioner, som blev testet for HPV-DNA. Ydermere blev der udført biopsier, som blev vurderet for, om den enkelte læsion var forsaget af HPV og om læsionen skyldtes kønsvorter eller var kræftforstadie. Studiet viste, at der forekom færre HPV-relaterede læsioner på de ydre kønsorganer blandt mænd, der

29 Teknologi 25 modtog den firevalente HPV-vaccine i forhold til mænd, der modtog placebo. Vaccinen var i stand til at reducere HPV-relaterede læsioner med 90,4 % og reducere antallet af kønsvorter med 89,4 % (15). Tre studier fra Australien blev udvalgt til at vurdere effekten af et HPV-vaccinationsprogram. Det første studie, af Smith et al., tog udgangspunkt i det etablerede vaccinationsprogram i Australien, hvor piger i alderen år tilbydes gratis vaccination med den firevalente vaccine. Studiet blev udført på en matematisk model baseret på tilslutningsprocenten på 78 % til det australske vaccinationsprogram i Modellen beregnede forventet effekt af vaccinationsprogrammet ved udelukkende vaccination af piger og ved vaccination af begge køn. Modellen forudsagde, at drenge ville opnå en 68 % reduktion i HPV-infektioner i løbet af 50 år ved HPV-vaccination af piger. Ved inkludering af drenge i vaccinationsprogrammet beregnede modellen, at der kunne opnås en reduktion på % i HPV-infektioner blandt drenge (44). Det andet studie, af Read et al., tog ligeledes udgangspunkt i det etablerede vaccinationsprogram i Australien, som startede april 2007 (43). I studiet blev ændringer i incidensen af kønsvorter i Melbourne i perioden juli 2004 til juni 2011 undersøgt. Studiet var et registerstudie baseret på data fra en elektronisk patientjournal baseret på en klinik for kønssygdomme i Melbourne. Incidensen af kønsvorter i regionen blev beregnet ud fra registeret. I studieperioden blev der registreret patienter på klinikken, hvoraf havde kønsvorter. I perioden før 2007 steg tilfældene af kønsvorter støt hvert år med cirka 16 %. I perioden til blev der målt et fald i tilfælde af kønsvorter blandt kvinder under 21 år fra 18,6 % til 1,9 %. Hos heteroseksuelle mænd under 21 år faldt tilfældene ligeledes fra 22,9 % til 2,9 %. Der blev observeret en næsten udryddelse af kønsvortetilfælde i perioden efter vaccinationsprogrammets start for personer under 21 år. Blandt personer over 21 år og homoseksuelle mænd blev der ikke observeret et fald i kønsvortetilfælde i studieperioden. Faldet i kønsvortetilfælde blev kun observeret for personer inkluderet i vaccinationsprogrammet, hvilket tyder på en effekt opnået ved hjælp af programmet. Herudover fortsatte stigningen i kønsvortetilfælde blandt homoseksuelle mænd og kvinder over 21 år, hvilket styrker hypotesen om, at faldet i kønsvortetilfælde skyldes vaccinationsprogrammet (43). Det tredje studie var ligeledes et registerstudie fra Australien udført af Donovan et al. I dette studie blev incidensen af kønsvorter ligeledes målt før og efter opstart af HPVvaccinationsprogram. Registerdata fra otte klinikker, forskellige steder i Australien, blev analyseret. Der indgik kvinder og mænd i studiet i perioden år 2004 til Studiet viste, at incidensen af kønsvorter blandt unge piger i alderen år var stabil før opstart af vaccinationsprogram. Det samme gjorde sig gældende for heteroseksuelle og homoseksuelle mænd samt kvinder over 26 år. Efter HPV-vaccinationsprogrammet startede,

30 Teknologi 26 blev der registreret et fald i incidensen af kønsvorter blandt piger i alderen år på 59 %. Heteroseksuelle mænd i alderen år havde et fald i kønsvortetilfælde på 39 %. Der blev ikke registeret noget signifikant fald i incidensen af kønsvorter for homoseksuelle mænd samt kvinder og mænd over 26 år. Faldet i kønsvortetilfælde blev kun observeret for kvinder inkluderet i vaccinationsprogrammet samt drenge i samme aldersgruppe, hvilket tyder på effekt opnået af programmet. Herudover fortsatte stigningen i kønsvortetilfælde blandt homoseksuelle mænd samt kvinder og mænd over 26 år, hvilket styrker hypotesen om, at faldet i incidensen skyldes vaccinationsprogrammet (40) Opsummering Det tyder på, at den firevalente vaccine er i stand til at forebygge læsioner og kønsvorter på de ydre kønsorganer blandt drenge og mænd. Der findes begrænset litteratur, der validerer effekten af et HPV-vaccinationsprogram. Der kan forventes, at med tilslutning til et HPVvaccinationsprogram for piger med minimum 70 %, kan opnås reduktion i HPV-infektioner hos drenge og unge mænd på %. Såfremt drenge inkluderes i børnevaccinationsprogrammet, kan der forventes en yderligere reduktion af HPV-infektioner og HPVrelaterede sygdomme. I studier, der har målt på tilfælde af kønsvorter blandt drenge var der signifikant færre tilfælde af kønsvorter i vaccinationsgruppen i forhold til kontrolgruppen Bivirkninger Der er intet arvemateriale fra HPV i vaccinerne, hvilket bevirker, at der ikke er risiko for uønsket infektion ved anvendelse af vaccinerne. Bivirkninger relateret til vaccination er derfor relateret til reaktion overfor adjuvans og tilsætningsstoffer (12). Fem studier blev udvalgt til at vurdere sikkerheden af HPV-vacciner. Det ene af dem vurderede sikkerheden af den bivalente vaccine og de resterende vurderer sikkerheden af den firevalente vaccine. Sikkerheden af den bivalente vaccine HPV-type 16 og 18 blev vurderet i et finsk studie, af Petäjä et al., fra 2009 (29). Deltagerne var 180 drenge mellem 10 og 18 år. Studiet var randomiseret og placebokontrolleret, hvor kontrol-gruppen fik HPV-vaccine og placebogruppen fik hepatitis B vaccine. Deltagerne noterede alle forekommende bivirkninger, i en dagbog, i løbet af syv dage efter vaccinationen. Smerter og hævelser forekom oftere hos drenge vaccineret med HPV-vaccinen end i kontrolgruppen. Forekomsten af muskelsmerter var noteret oftere hos dem der fik HPV-vaccinen. To alvorlige sygdomme opstod under forløbet. Begge blev vurderet til ikke at være associeret med vaccinationen (29). I et randomiseret, dobbelt blindet studie, af Reisinger et al., med drenge og piger mellem 9 og 15 år, der endnu ikke havde haft seksuel debut, blev bivirkninger af den firevalente vaccine undersøgt (Gardasil ) (42). Vaccine-gruppen fik vaccinen og placebogruppen fik en indsprøjtning med saltvand. Deltagere blev rekrutteret fra ti forskellige lande

31 Teknologi 27 i Nordamerika, Sydamerika, Europa og Asien. Deltagere blev observeret i 30 minutter efter indsprøjtning, herefter blev temperaturmålinger i de næste fem dage registreret af deltagernes forældre. Forældrene dokumenterede løbende alle bivirkninger 14 dage efter indsprøjtningen. Indsprøjtningerne blev gentaget efter to og seks måneder. Der var signifikant større andel, i vaccinegruppen i forhold til placebogruppen, der indrapporterede bivirkninger ved indstiksstedet såsom smerter, rødme og hævelse. Der var ingen signifikant forskel i temperaturforhøjelsen mellem de to grupper. De mest almindelige bivirkninger var hovedpine, feber og ondt i halsen, men der var ingen statistisk signifikant forskel mellem grupperne. Ingen alvorlige reaktioner forbundet med vaccinationen blev indrapporteret. Den firevalente vaccine blev dokumenteret at være sikker og veltolereret (42). I et internationalt studie, af Moreira et al., med deltagere blev sikkerheden af den firevalente HPV-vaccine for mænd mellem år undersøgt (41). Undersøgelsen var randomiseret, dobbelt-blindet og placebo-kontrolleret. Deltagere modtog enten vaccinen eller placebo. Proceduren blev gentaget efter to og seks måneder. Deltagere skulle registrere deres kropstemperatur i fem dage og bivirkninger i løbet af 15 dage efter indsprøjtningen. Studiet viste, at vaccinegruppen havde rapporteret flest bivirkninger ved indstiksstedet, såsom rødme, hævelse og smerter, i forhold til placebogruppen (60,1 % versus 53,7%). De fleste af disse bivirkninger var milde eller moderate. Der var ingen dødsfald relateret til vaccinen. Vaccinen blev veltolereret af mænd mellem 16 og 26 år (41). Block et al. undersøgte sikkerheden af den firevalente vaccine blandt mænd og kvinder. Der blev inkluderet fem studier med deltagere i analysen (39). Deltagerne var piger og kvinder mellem ni og 26 år og drenge mellem ni og 16 år. Alle fem studier var randomiseret og placebokontrolleret. 2,4 % af deltagerne rapporterede bivirkninger, hvoraf de mest udbredte var smerter ved indstiksstedet. Otte personer fik alvorlige bivirkninger, svarende til 0,05 % af hele populationen i vaccine-gruppen og 0,02 % i placebogruppen. Ingen af de 18 dødsfald, som skete under studieforløbet, var relateret til vaccinen. Ud over studierne blev der inkluderet rapporter fra United States Vaccine Adverse Event Reporting System database. Databasen er et register, hvor bivirkninger fra vacciner kan indrapporteres af sundhedspersonale og patienter. Ud af de indrapporteringer omhandlende HPVvaccinen var der 7 % med alvorlige udfald såsom hospitalsindlæggelse, død, permanent handicap eller livstruende tilstand. Der blev ikke påvist nogen kausal sammenhæng mellem vaccinationen og de alvorlige udfald (39). I et studie, af Block et al. fra 2006, blev sikkerheden af den firevalente HPV-vaccine undersøgt på tre grupper af deltagere, henholdsvis årige piger, årige drenge og årige kvinder (10). Studiet viste, at 97 % af bivirkningerne ved indstiksstedet var af middel og moderat karakter. Flere drenge (13,8 %) og piger (12,8 %), sammenlignet med

32 Teknologi 28 kvinder (7,3 %), indrapporterede feber på eller over 37,8 C inden for fem dage efter vaccinationen. Vaccinen var generelt veltolereret (10) Opsummering Den bivalente vaccine HPV-type 16 og 18 og den firevalente vaccine HPV-type 6, 11, 16, 18 blev ud fra de ovenstående studier vurderet som sikker at anvende til drenge og mænd Administration af HPV-vacciner i kombination med andre vacciner Vesikari et al. undersøgte effekten af HPV-vaccination af drenge i kombination med Difteri- Tetanus-Kighoste-Polio-vaccinen (Di-te-Ki-Po) (14). Studiet var en randomiseret kontrolleret undersøgelse udført på unge drenge og piger i alderen år. Studiet var udført som multicenterstudie med 843 deltagere fra fire forskellige lande. Der blev indgivet vaccine mod HPV ved dag et og igen efter to og seks måneder. I studiet bestod interventionen ved, at første vaccination mod HPV blev indgivet samme dag som Di-te-Ki-Po-vaccinen. I kontrolgruppen blev Di-te-Ki-Po-vaccinen givet en måned efter HPV-vaccinen. Effekten af vaccinerne blev vurderet ud fra blodprøver udtaget dag et og henholdsvis en og syv måneder efter første indstik. Studiet viste, at der ikke var signifikant forskel på immunresponset mellem de to grupper. Der blev dannet immunrespons mod HPV samt Difteri, Tetanus, Kighoste og Polio uanset om de to vacciner blev indgivet sammen eller uafhængigt (14). Udover immuniseringsgraden blev bivirkninger ligeledes undersøgt. Deltagerne blev observeret i 30 minutter efter hver vaccination. Herefter blev temperaturforhøjelse og bivirkninger ved indstiksstedet de følgende fem dage indrapporteret. Alle andre bivirkninger skulle indrapporteres i løbet af 15 dage efter hver vaccination. Der var mindre end 0,5 % af alvorlige bivirkninger i hver gruppe og ingen dødsfald. Flere personer, som modtog HPVvaccination og De-Te-Ki-Pol-vaccination på den samme dag oplevede bivirkninger i form af hovedpine og hævelser ved indstiksstedet, sammenlignet med personer, som fik vaccinerne på forskellige tidspunkter. Hævelser ved indstiksstedet 8,6 % versus 4,8 %, hovedpine 26,9 % versus 19,4 %. Flere personer der modtog HPV-vaccine og De-Te-Ki-Pol-vaccine på forskellige tidspunkter havde temperaturforhøjelser i forhold til den anden gruppe, 8,3 % versus 7,1 %. Generelt var antallet af personer, som indrapporterede bivirkninger, ens i de to grupper (14). 3.4 Diskussion Antallet af publicerede studier omhandlende HPV-vaccination af drenge er færre end for piger, da forskningen primært er foretaget på piger. Studierne foretaget på piger blev suppleret med få store immuniseringsstudier udført på drenge. Blandt de udvalgte artikler var seks randomiserede kontrollerede undersøgelser, en metaanalyse, to tværsnitsstudier, et substudie og en matematisk model. Alle studierne var af god kvalitet jævnfør kvalitetsvurderingen af litteraturen (bilag 2).

33 Teknologi 29 Af den fundne litteratur tyder det på, at drenge og mænd opnår beskyttelse mod HPVinfektion af begge vacciner, tilsvarende piger og kvinder. Det er svært at vurdere langtidseffekten af vaccinationen, da deltagerne i studierne blev observeret fra syv måneder til tre år (15,28). Det er derfor ikke direkte bevist, at vaccinen virker efter eksempelvis 20 år. I flere studier blev der målt på immuniseringsgraden i blodet som et intermediært mål for beskyttelse. I studiet af Giuliano et al. blev der målt på læsioner forårsaget af HPV, hvilket er et direkte mål for vaccinens virkning. Det kan derfor forventes, at det registrerede immunrespons i blodet er lig beskyttelse mod HPV-infektion. Studierne der anvendte immuniseringsgraden i blodet som markør for vaccinens virkning på drenge, havde maksimalt observeret deltagerne i tre år. Det er derfor uvist, om der vil optræde beskyttelse mere end tre år. Immuniseringsgraden opnået hos drenge blev sammenlignet med graden, opnået blandt piger og blev vurderet til at være ens. Tidligere studier udført på piger påviste beskyttelse i fem år efter vaccination, og der kan derfor forventes en lignende beskyttelse blandt drenge, idet der ikke er biologisk grund til at tro, at der skulle være en forskel (5). Der blev ikke fundet nogen alvorlige bivirkninger ved anvendelse af Cervarix eller Gardasil på drenge. Litteraturen tyder på, at der optræder lidt flere lokale og milde bivirkninger ved anvendelse af HPV-vaccine sammenlignet med hepatitis B vaccine eller saltvandsindsprøjtning. Som nævnt tidligere er det ikke muligt at blive inficeret med HPV via vaccinerne, da de ikke indeholder HPV-arvemateriale. Bivirkninger der optræder i forbindelse med vaccinationer, er derfor alle relateret til aktivering af immunforsvaret og reaktioner på grund af tilsætningsstoffer i vaccinen såsom konserveringsmidler. Ved vaccination er der altid lille risiko for at allergiske reaktioner kan opstå. Denne risiko vil altid være forbundet ved anvendelse af medikamenter (39). I litteraturen blev der kun fundet to studier der validerede effekten af et HPVvaccinationsprogram for piger. Dette blev indført i Australien i I studiet, af Donovan et al., blev faldet i incidensen af kønsvorter beregnet fra otte klinikker beliggende i hele Australien. At effekten af programmet kun ses blandt unge piger og drenge er en styrke for studiet, hvilket viser, at reduktionen ikke er gældende for alle populationer i Australien, men kun de berørte af programmet. En svaghed ved studiet var, at der kun var målt få år efter programstart, hvilket kan bevirke at effekten kan være svær at registre (40). Studiet af Read et al. var baseret på et registerudtræk fra én klinik for kønssygdomme, beliggende i Melbourne, Australien. For at vurdere effekten af vaccination mod HPV blev tilfælde af kønsvorter anvendt, da fald i kræfttilfælde først kan registreres efter mange år. Der blev registeret et drastisk fald i kønsvortetilfælde blandt unge mennesker kort efter indførelsen af vaccinationsprogrammet. En svaghed ved dette studie er, at resultaterne afspejler patienter fra en klinik og det er uvist om det observerede fald i kønsvortetilfælde gør sig gældende i hele Australien. Studiet af Smith et al. baseret på en matematisk model

34 Teknologi 30 forudsagde at faldet i HPV-infektioner blandt drenge først ville indtræde flere år efter start af vaccinationsprogram for piger. Read et al. påviste dog, at effekten af flokimmunitet sås tidligt efter programstart. Der blev registeret en kraftigere reduktion i dette studie i forhold til det større studie af Donovan et al., hvilket kan skyldes at Read et al. har målt til og med Dette bevirker, at vaccinationsprogrammet har haft to år længere til at give effekt, hvilket resulterer i færre tilfælde af kønsvorter (43,44). Tilslutningsprocenten til HPV-vaccinationsprogrammet i Australien minder meget om tilslutningen i Danmark. Under antagelse af at resultatet af studiet kan generaliseres til hele Australien, kan resultaterne overføres til Danmark. Der kan derfor forventes et fald i HPVinfektioner blandt unge danske drenge på cirka % i løbet af en kort årrække. Hvorvidt denne reduktion vil forplante sig på lang sigt til det homoseksuelle miljø er uvist. Den yderligere reduktion i HPV-infektioner ved inkludering af drenge til vaccinationsprogrammet forventes at være lille. Fald i HPV-relaterede kræftformer er uvist, men der forventes et lignende fald i HPV-relaterede kræfttilfælde, som i kønsvortetilfælde. Fordelen ved inkludering af drenge til vaccinationsprogrammet vil være en næsten udryddelse af HPVinfektioner forårsaget af HPV-type 6, 11, 16 og 18. Herudover vil der opnås en beskyttelse blandt højrisiko populationer såsom personer med autoimmune sygdomme og organtransplanterede patienter, der modtager immunhæmmende stoffer samt HIVinficerede personer og homoseksuelle mænd. Disse patientgrupper er meget behandlingsdyre grundet deres højere risiko for erhvervelse af HPV-relaterede sygdomme og gevinsten, ved beskyttelse af disse grupper, kan derfor forventes at være stor. Vesikari et al. påviste, at det er muligt at vaccinere mod HPV samtidigt med Di-Te-Pol-Kivaccinationen (14). I børnevaccinationsprogrammet i Danmark gives Di-Te-Pol-Kivaccinationen i fem års alderen og HPV-vaccination kan udføres i forbindelse hermed. Det kræver dog, at der bliver lavet studier, der undersøger, om vaccinen kan gives ned til børn i femårs alderen. Evidensniveauet for de fremkomne resultater vurderes at være moderat til højt. Der blev fundet få studier til at belyse problemstillingerne. Studierne, til at vurdere bivirkninger og immuniseringsgrad, var alle af høj kvalitet. Til vurdering af effekten af et HPVvaccinationsprogram var der kun få studier af lavere kvalitet til rådighed. 3.5 Kapitelsammenfatning HPV er relateret til kræft hos både mænd og kvinder, og rammer begge køn næsten lige hyppigt. Den mest udbredte kræftform hos kvinder er livmoderhalskræft. Hos mænd kan HPV forårsage peniskræft som forekommer i sjældne tilfælde. Hovedhalskræft rammer både mænd og kvinder, hvor mænd får denne kræftform langt hyppigere end kvinder. Incidensen af kræft i endetarmsåbning er stigende, hvor kvinder og højrisikogrupper har størst risiko for

35 Teknologi 31 erhvervelsen af denne kræftform. Højrisikogrupper er homoseksuelle mænd, patienter i immunhæmmende behandling på grund af organtransplantation eller autoimmune sygdomme samt kvinder med livmoderhalskræft og kræft i skeden. Incidensen af kræft i endetarmsåbningen blandt HIV-inficerede homoseksuelle mænd er højere end incidensen af livmoderhalskræft blandt kvinder. HPV kan forårsage kønsvorter, som er svære at behandle og kan nedsætte livskvaliteten. Homoseksuelle mænd har øget risiko for at få kønsvorter i forhold til resten af befolkning. Personer med kønsvorter har øget risiko for at udvikle kræft i og omkring kønsdelene og endetarmsåbning. Papillomatosis er en meget sjælden sygdom forårsaget af HPV. Sygdommen forekommer i luftvejene og mundhulen og medfører høj sygelighed og dødelighed blandt mænd og kvinder. Det er muligt at beskytte drenge og mænd mod HPV-infektioner ved vaccinering med den bivalente vaccine Cervarix eller firevalente vaccine Gardasil. Der kan forventes beskyttelse mod HPV-relaterede kræftformer såsom kræft i penis, endetarmsåbning samt hovedhalskræft. Ved anvendelse af den firevalente vaccine opnås der beskyttelse mod udvikling af kønsvorter samt respiratorisk papillomatosis. Der optræder lidt flere milde og lokale bivirkninger ved anvendelse af begge vacciner i forhold til Hepatitis B vaccine eller saltvandsindsprøjtning, men begge vacciner vurderes at være sikre at anvende. Der kan forventes en beskyttelse af drenge på cirka %, opnået ved flokimmunitet fra vaccinationen af piger. Ved inkludering af drenge i vaccinationsprogrammet med den firevalente vaccine kan der forventes en næsten udryddelse af HPV-infektioner blandt kvinder og mænd, forårsaget af HPV-type 6, 11, 16 og 18. Fordelen ved at inkludere drenge i børnevaccinationsprogrammet er, at homoseksuelle mænd, der ellers ikke ville opnå effekt, vil blive beskyttet mod HPV-infektioner. Herudover vil man kunne beskytte HIV-inficerede mænd, organtransplanterede mænd og mænd medautoimmune sygdomme, der er i immunhæmmende behandling. Alle de førnævnte grupper har øget risiko for at udvikle HPVrelaterede sygdomme og kræftformer i forhold til den generelle befolkning, og gevinsten ved beskyttelse af disse grupper vil derfor blive stor.

36 Person 32 4 Person 4.1 Introduktion Forældre og unges holdning til HPV-vaccination har stor betydning i forhold til om en udvidelse af børnevaccinationsprogrammet er medicinsk og/eller økonomisk rentabelt. Formålet med personkapitlet er at svare på følgende MTV-spørgsmål: - Hvilke holdninger er der til HPV-vaccinen hos forældre til drenge? - Hvilke holdninger er der blandt drenge, voksne mænd og homoseksuelle mænd til HPV-vaccination? - Hvordan påvirker vaccinationsalderen accepten af HPV-vaccination hos forældre? - Hvordan påvirker bivirkninger af vaccinationen forældres holdning? - Hvordan påvirker prisen på HPV-vaccinen accepten hos drenge og deres forældre? - Hvordan opfattes en kønsspecifik vaccination af drengene og deres forældre? 4.2 Metode Litteraturgennemgang Der blev foretaget en systematisk litteraturgennemgang for at afdække den viden, der var på området. I nærværende MTV-rapport inddrages fokusgruppeinterview af forældre til 9-17 årige børn og unge, samt fokusgruppeinterview af årige unge af begge køn, der blev udført til Sundhedsstyrelsens MTV-rapport omhandlende HPV-vaccination af piger (5). Det har ikke været muligt at fremskaffe de primære kilder til fokusgruppeinterviewene fra Sundhedsstyrelsens MTV-rapport og derfor vil essensen af resultaterne derfra blive inddraget i analysen i nærværende MTV-rapport. Udover fokusgruppeinterviewene fra Sundhedsstyrelsens MTV-rapport inddrages relevante artikler i analysen. Derudover suppleres med interview fra tre forældre til drenge på 12 år eller yngre. Dataanalysen tager afsæt i en fænomenologisk tilgang, som igennem fortolkning beskriver interviewpersonernes livsverden. Disse kan nærme sig en hverdagssamtale, men har et formål og er semistrukturerede (38). Interviewene vil hjælpe med at forstå centrale temaer i den verden, den interviewede oplever. Litteratursøgningen foregik i følgende databaser: PubMed (331 hits), Scopus (118 hits), Embase (428 hits), Cinahl (542 hits), PsycINFO (166 hits) og Cochrane (11 hits). Følgende søgeord blev anvendt: human papilloma virus, vaccine, parents, adolescent, attitude to health, healthknowledge og immunization (bilag 1). Der blev fundet 151 artikler til personafsnit. Efter abstracts gennemlæsning var der 21 artikler og efter gennemlæsning var der otte artikler tilbage. Efter validering af artikler ud fra

37 Person 33 tjeklister blev to artikler frasorteret, hvilket resulterede i seks artikler, som blev inddraget i analysen (bilag 3) Relevans- og eksklusionskriterier Litteratur til personkapitlet blev udvalgt med henblik på at studierne så vidt muligt var overførbare til danske forhold. Foruden danske studier blev der inkluderet to studier fra Sverige samt et studie fra England, da disse landes kultur ligner den danske kultur og det dermed vurderes, at holdninger om HPV-vaccination i disse lande er overførbare til Danmark. De inkluderede studier var fra 2006 og frem, da der ønskes den nyeste viden på området. Eksklusionskriterierne var litteratur fra lande, som vurderes til ikke at afspejle den danske kultur og normer eller studier, hvor viden om HPV-vaccination var forældet Oversigt over valideret litteratur Tabel 4-1 Oversigt over artikler i personkapitlet Studie Deltagere Målemetode Konklusion Kvalitetsvurdering Dahlström (36) 2009 Sverige Forster (56) 2012 England forældre til piger samt forældre til drenge. 528 drenge i alderen Tværsnitsstudie. Webbaseret spørgeskema. Tværsnitsstudie. Spørgeskema udleveret på college. 76 % var villige til at lade deres børn vaccinere, mod HPV, såfremt vaccinen var gratis. 63 % var villige til at lade deres børn vaccinere, hvis de skulle betale for vaccinen. 41 % ønskede vaccination mod HPV. 49 % var i tvivl. 10 % ønskede ikke vaccination mod HPV. Deltagelsesprocent på 70 % (piger) og 69 % (drenge). Foregik inden Sverige indførte HPV-vaccination i deres børnevaccinationsprogram. Umiddelbart ingen kritik så længe det vurderes at den engelske kultur er sammenligning med den danske kultur. Mortensen (57) 2010 Danmark 450 danske forældre til drenge mellem år. Tværsnitsstudie. Telefoninterviews 80 % positive for HPVvaccination. 45 % villige til selv at betale for vaccinen. 20 % afviste/i tvivl om vaccination. Differentieret informationsgrundlag for deltagerne. Nielsen (58) 2009 Danmark Skaaby (27) 2011 Danmark Sundström (59) 2010 Sverige Mænd i alderen år homo- og biseksuelle mænd mænd og kvinder i alderen år. Tværsnitsstudie. Deltagere blev randomiseret via cpr. register. Tilsendt spørgeskema enten via mail eller brev. Tværsnitsstudie. Webbaseret spørgeskema. Tværsnitsstudie. Telefoninterview. 9,7 % havde hørt om HPV. > 70 % vidste ikke hvad der forårsagede kønsvorter. 66 % vidste ikke at undertyper af HPV var associerede med kræft. 94,4 % ønske HPV-vaccinen, hvis den var gratis. Der var brug for flere oplysninger om HPVvaccinens sikkerhed og effektivitet til trods for en forholdsvis høj accept af HPV-vaccination. Differentieret dataindsamling + mere viden om HPV-vaccination siden Deltagerne havde mulighed for at vinde en Iphone risiko for at den samme person deltog flere gange. Foregik inden Sverige indførte HPVvaccination i deres børnevaccinationsprogram. Lav deltagelsesprocent (mænd 43 %, kvinder 55 %). Differentieret dataindsamling + mere viden om HPV-vaccination siden 2007.

38 Person 34 Tværsnitsstudie: Dahlström et al Studiet belyste forældres holdning til HPV-vaccination af unge i alderen år. Deltagerne var forældre til piger og drenge. Undersøgelsen foregik i Sverige i Dette var før HPV-vaccination af piger blev indført i Sverige, hvilket kan have betydning for holdningerne blandt forældrene. Studiet foregik, da det var blevet besluttet, at HPVvaccination af piger skulle indføres i 2010, hvilket kunne være grunden til, at køn ikke var ligelig repræsenteret forældre deltog i studiet, hvilket udgør en deltagelsesprocent på 70 % for forældre til piger, og 69 % for forældre til drenge. Deltagelsesprocenten kan have påvirket den interne validitet. Der var ingen oplysninger på de forældre, der ikke ønskede at deltage, hvilket yderligere påvirker den interne validitet negativt. Det relative store antal deltagere var en styrke for studiet. Studiet kan godt generaliseres til danske forhold, såfremt det tages i betragtning, at resultatet af undersøgelsen varet udtryk for befolkningens holdning inden HPV-vaccinationen blev indført for pigerne (36). Tværsnitsstudie: Foster et al Studiet omhandlede 528 drenge i alderen år, som deltog i en spørgeskemaundersøgelse for at belyse, hvorvidt de var interesseret i at modtage HPVvaccination samt begrundelse herfor. Deltagerne fik kort information om, at HPV er en seksuelt overført sygdom, som kan forårsage livmoderhalskræft, men der var ingen oplysninger om, at HPV kan forårsage kønsvorter eller kræft hos drenge og mænd. Deltagelsesprocenten var 89 %. Over halvdelen af deltagerne havde hørt om HPV, hvilket kan skyldes, at jævnaldrende piger får tilbudt vaccinationen. Undersøgelsen foregik i England i Denne undersøgelse vil godt kunne overføres til danske forhold og dermed afspejle danske drenges holdning til HPV-vaccination. Den interne validitet vurderes som god, selvom det ville være ønskeligt at have flere deltagere inkluderet, samt at der var givet information om, at HPV kan forårsage kræft og kønsvorter hos drenge (56). Tværsnitsstudie: Mortensen et al Studiet inkluderede 450 tilfældigt udvalgte forældre til drenge i alderen år. Undersøgelsen foregik i Danmark i 2010, hvilket gør det yderst brugbart. Deltagerne blev, over telefonen, kort informeret om HPV, inden de skulle svare på nogle spørgsmål. Der blev brugt trænet personale, således at deltagerne kunne få svar på eventuelle spørgsmål. Dette kan bevirke, at nogle deltagere kan have fået mere uddybende information og dermed kan der være risiko for differentieret informationsgrundlag. Deltagerne var geografisk repræsentative, da de kom fra flere forskellige dele af landet, hvilket styrker den interne validitet. Artiklens interne validitet vurderes til at være god, og det er specielt brugbart at undersøgelsen foregik i Danmark i 2010 (57).

39 Person 35 Tværsnitsstudie: Nielsen et al Studiet foregik i Danmark og omhandlede mænd i alderen år, som deltog i en spørgeskemaundersøgelse. Ud af deltog mænd i undersøgelsen. En deltagelsesprocent på 71 % er acceptabel, men der er ingen oplysninger om de resterende 29 %, hvilket ville have været ønskeligt. Studiet foregik i Der er siden kommet mere fokus på HPV. Der var mulighed for enten at deltage i undersøgelsen, ved at svare på et spørgeskema tilsendt per brev eller per . Deltagere der ikke havde svaret på spørgeskemaet, fik tilsendt en påmindelse og hvis der ikke blev responderet, blev deltagerne kontaktet telefonisk og udfyldte spørgeskemaet via telefoninterview. Dette bevirker, at indsamlingen ikke foregik fuldstændig ens og dette kan have påvirket den interne validitet, da der kan være forskel på, hvorvidt der svares på et spørgeskema eller svarer på spørgsmål over telefonen. Studiets validitet vurderes til at være validt dels på grund af, at studiet foregik i Danmark og dels på grund af studiets størrelse. Det ville have været ønskeligt, hvis studiet havde været af nyere dato (58). Tværsnitsstudie: Skaaby et al I studiet havde homo- og biseksuelle mænd i Danmark mulighed for at svare på spørgsmål over internettet om deres viden om HPV-infektion. Idet det er en internetbaseret undersøgelse ekskluderes personer, som ikke bruger nettet, men dette vil ikke have stor betydning, eftersom målgruppen var unge mænd og derfor formodes, at det var en minimal gruppe, der ikke var fortrolig med internettet. Undersøgelsen foregik i 2009, og deltagerne var anonyme. Det har ikke stor betydning at undersøgelsen foregik for 3 år siden, da der allerede den gang var fokus på HPV-vaccination. HPV-vaccination af piger blev indført i 2009, og lige siden har der været fokus på HPV-vaccination for piger. Inden selve undersøgelsen blev spørgeskemaet testet af tre personer, hvilket styrker den interne validitet. Deltagerne havde mulighed for at vinde en Iphone. Dette kan bevirke, at nogle har ønsket at deltage i undersøgelsen flere gange for således at optimere deres chancer for at vinde en Iphone. Denne problematik har der været rettet opmærksomhed på fra studiets start, således at studiets design medførte, at det kun var muligt at deltage ved at indtaste sin mailadresse én gang. Der er stadig en mulighed for, at deltagerne kan have haft deltaget i undersøgelsen flere gange ved at have tastet forskellige mailadresser ind. Der var deltagere og af dem, var der 34,som havde manglende svar. Dette er en relativ lille andel, hvilket ikke vil have nogen betydning. Generelt har undersøgelsen en acceptabel intern validitet (27). Tværsnitsstudie: Sundström et al Studiet inkluderede unge i alderen år. Unges holdning og viden om HPV og HPV-vaccination blev belyst via telefoninterview. Undersøgelsen foregik i Sverige i Dette var før HPV-vaccination af piger blev indført i Sverige, hvilket kan have betydning for holdningerne blandt de unge i undersøgelsen. Studiet foregik, da det var blevet besluttet, at

40 Person 36 HPV-vaccination af piger skulle indføres i 2010, hvilket kan være grunden til, at køn ikke var ligelig repræsenteret (8.855 kvinder, mænd). Der var en lav deltagelsesprocent på henholdsvis 43 % for mændene og 55 % for kvinderne, hvilket kan have påvirket den interne validitet. Desuden var der ikke nogen oplysninger på ikke-deltagere, hvilket kan svække studiets troværdighed. Størrelsen på studiet ( deltagere) styrker den interne validitet. Deltagerne blev kort informeret om, at HPV kunne forårsage livmoderhalskræft hos kvinder og kønsvorter hos begge køn, men der blev ikke givet information om, at HPV også kunne forårsage kræft hos drenge. Såfremt dette var blevet oplyst, kunne der eventuelt forventes en højere accept af HPV-vaccination. Dataindsamlingen foregik via spørgeskema og såfremt der ikke blev responderet, blev der foretaget telefoninterview. Den differentierede dataindsamling kan have påvirket studiet, da det kunne forestilles at deltagere, der blev kontaktet over telefonen, havde en tilbøjelighed til at være mere villige til at acceptere og/eller betale for HPV-vaccinationen i forhold til deltagere, der besvarede et spørgeskema (59) Interview med forældre Udformning af interviewguide Interviewguiden blev udarbejdet ud fra rapportens MTV-spørgsmål, med det formål at afklare personens syn på en række emner vedrørende HPV-vaccinationen af drenge. Ved udarbejdelsen af interviewguiden blev vægten lagt på, at spørgsmålene var nemme at forstå og så vidt muligt ikke indeholdte akademiske og faglige udtryk (38) (bilag 6). Ved det første interview startede intervieweren med at give mundtligt information om HPV-vaccination af drenge. Efter første interview blev det erfaret, at fokus var på personen, der interviewede. Dette var ikke hensigten. Derimod var ønsket at få kendskab til den viden og erfaring som den interviewede person, gav udtryk for. Derfor blev interviewguiden ændret, således at den mundtlige information blev erstattet af en pjece, som blev udleveret inden interviewet (bilag 8) Udvælgelse af deltagere Inklusionskriterier til deltagere der skulle interviewes var at deltagere var forældre til mindst en dreng på 12 år eller yngre, repræsenterede forskellige faggrupper og boede i forskellige byer. Deltagernes køn, alder og etnicitet havde ingen betydning. Begrænsningen i forhold til drengenes alder blev bestemt ud fra Sundhedsstyrelsens MTV om, hvornår den optimale vaccinationsalder er for børn. I 12 års alderen antages de at være moden nok til at forstå vigtigheden af HPV-vaccinationen samt unge nok til ikke at have haft deres seksuelle debut (5). Interviewene blev afholdt i tre forskellige byer i deltageres private hjem i maj-juni Alle deltagere var kvinder og tilhørte tre forskellige faggrupper; en lærer, en fysioterapeut og en

41 Person 37 dagplejer. Efter gennemførelse blev der udført transskription af interviewene ud fra Steinar Kvales bog Interview Introduktion til et håndværk (38) (bilag 9-11). 4.3 Databehandling og analyse Holdninger til HPV-vaccination hos forældre To studier blev udvalgt til at belyse forældrenes syn på HPV-vaccinationen af drenge. Det første var et dansk studie fra 2010, hvor 450 forældre til drenge mellem år deltog i undersøgelsen. 80 % af deltagerne syntes, at drenge skal HPV-vaccineres for at blive beskyttet mod kræft og kønsvorter. Undersøgelsen viste også, at praktiserende lægers holdninger og Sundhedsstyrelsens anbefalinger til vaccination af både piger og drenge havde væsentlig betydning i forhold til forældrenes beslutning (57). I det andet studie, som var fra Sverige, var der forældre til piger samt forældre til drenge, der blev interviewet om deres holdning til HPV-vaccination (36). Denne undersøgelse foregik i 2007, inden HPVvaccinationsprogrammet for piger blev indført i Sverige. 76 % af forældrene ønskede at vaccinere deres børn. Da deltagerne var forældre til henholdsvis drenge og piger gælder deres holdninger til vaccinationen af begge køn (36). Studiernes fund blev suppleret af tre interview med danske forældre til drenge. Der var enighed blandt deltagerne om, at drenge også burde tilbydes HPV-vaccination i børnevaccinationsprogrammet. Nu, med det kendskab jeg har, at det lige meget vedrører drenge som piger, så forventer jeg, at det også bliver implementeret for drenge, at de også får det samme tilbud som piger har Mor til en 12 årig dreng Den ene af forældrene lagde især vægt på det kræftforbyggende ved HPV-vaccinationen. Jeg har jo selv mistet min mor på grund af kræft. Så jeg synes det er fint, at de også kan begynde at give drengene de der vacciner Mor til fire drenge Der blev udtrykt nogen tvivl blandt forældrene om, hvorvidt deres drenge skal HPVvaccineres, da Sundhedsstyrelsen ikke anbefaler vaccination af drenge. Altså lige nu der ved jeg jo ikke rigtigt, om der er, det jo ikke noget Sundhedsstyrelsen anbefaler lige nu som hvad skal man sige det der vaccinationsprogram til drenge, men det er da klart, at jeg vil overveje det, hvis det er, at de begynder at anbefale, at man får det gjort Mor til to piger på 15, 17 og en dreng på 11 år

42 Person 38 Generelt ses der positiv indstilling til HPV-vaccinationen blandt forældre i begge studier og blandt de tre deltagere, som blev interviewet til nærværende MTV-rapport. Det var den kræftbeskyttende virkning af HPV-vaccinen deltagerne fremhævede Hvordan påvirker bivirkninger af vaccinationen forældrenes holdning? Det tidligere omtalte danske studie fra 2010 viste, at 20 % af de interviewede forældre til drenge ikke ønskede at HPV-vaccinere deres børn eller var i tvivl om, hvorvidt de ville lade deres børn vaccinere (57). Dette skyldtes manglende viden om vaccinen, angst for bivirkninger samt manglende anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen. Den svenske undersøgelse viste, at 90 % af deltagerne var bekymrede for bivirkninger af HPV-vaccine, og cirka 24 % enten afviste at blive vaccineret eller var i tvivl (36). Emnet blev også undersøgt i den danske MTV-rapport om HPV-vaccination af piger, hvor forældre til børn og unge mellem 9 og 17 år havde deltaget i fokusgruppeinterview. Deltagerne var forældre til både piger og drenge. MTV-rapporten for piger viste, at cirka halvdelen af deltagere var i tvivl, om de ville lade deres børn vaccinere på grund af frygten for alvorlige bivirkninger (5). I interview til nærværende MTV-rapport om HPV-vaccination af drenge udtalte forældrene sig om deres overvejelser i forhold til bivirkninger af børnevaccination generelt og om bivirkninger fra HPV-vaccination af drenge. Mor til 12 årig dreng udtrykte bekymring, om HPV-vaccinen var tilstrækkeligt sikker til at lade sin søn vaccinere. der er selvfølgeligt sådan nogle overvejelser som ved andre vaccinationer, om man skal gøre det eller man ikke skal gøre det, om det har nogle konsekvenser, som vi ikke kender, eller om det overhovedet hjælper. Mor til en 12 årig dreng Mor til to piger på 15, 17 år og en dreng på 11 år var ligeledes bevidst om bivirkninger relateret til vaccinering af børn. Der har været meget diskussion om det var farligt for børn at blive vaccineret (om MFR-vaccinen). På trods af det, havde hun ladet sine børn vaccinere, fordi hun opfattede bivirkninger, som en lille risiko i forhold til den gavn, de ville få af det. nogen af de følger der kan være ved nogle af sygdommene, at de jo langt overstiger den lille risiko, der måske kan være ved vacciner.

43 Person 39 Såfremt Sundhedsstyrelsen ville anbefale HPV-vaccination af drenge, er det sandsynligt, at hun ville lade sin søn vaccinere på trods af bivirkninger. Dette blev understøttet med det udsagn, at hun havde ladet sine døtre vaccinere mod HPV og endda var villige til at betale for det. To mødre udtrykte et ønske om at søge information om vaccinationen og dens sikkerhed. Mor til 12 årig dreng var villig til at undersøge HPV-vaccinens virkninger og bivirkninger nærmere på egen hånd. jeg vil finde ud af[ ]om der er nogle ulemper, om der er nogle bivirkninger eller noget, som ikke udforsket endnu og som er måske tvivlsomt Mor til to døtre og en 11 årig dreng havde søgt information i forbindelse med MFRvaccination hos egen læge og på internet. diskuteret det med min egen læge og læst noget på nettet. Forældrene var bevidste omkring bivirkninger. For dem var det vigtigt, at vaccinen var sikker og ikke påførte deres børn uventede komplikationer. Såfremt de opfattede HPV-vaccinen som sikker, ville de højest sandsynligt lade deres børn vaccinere Hvordan påvirker vaccinationsalderen accepten af HPVvaccination hos forældrene? Den tidligere beskrevet svenske undersøgelse som foregik i 2007 viste, at 76 % af alle svenske forældre med en positiv indstilling over for HPV-vaccination af deres børn anså 53 % af dem, at års alderen var mest passende for HPV-vaccination, 35 % pegede på år og 7 % mente 18 år var mest passende (36). Emnet blev også undersøgt i den danske MTV-rapport om HPV-vaccination af piger. Forældrene mente, at den mest optimale alder for HPV-vaccination var 12 år, alderen inden seksuel debut. Det var vigtigt, at børnene ikke fik vaccinen for tidligt, fordi det endnu var uvist, hvor længe den ville virke. Forældrene kunne bedre forklare og forvente mere forståelse om nødvendigheden af HPV-vaccination hos 12-årige, sammenlignet med 9-10 årige. Børn på 12 år skulle i forvejen til lægen for at blive vaccineret mod MFR, så de kunne vaccineres ved samme lejlighed (5). Den ene af forældrene som deltog i interviewet om HPV-vaccination af drenge mente, at drengene, ligesom pigerne, skulle tilbydes vaccination i 12 års alderen. HPV-vaccination blev til at starte med givet samtidigt med anden dosis af MFR-vaccination. Tidspunktet for MFRvaccinen er siden hen blevet flyttet til fire års alderen (60). Der var enighed blandt de tre interviewede forældre samt forældrene fra fokusgruppeinterviewet fra Sundhedsstyrelsens

44 Person 40 MTV om, at vaccinationen skulle påbegyndes i 12 års alderen. Derimod foretræk de fleste svenske forældre, at vaccinationen skulle gives i års alderen Påvirker prisen på HPV-vaccination accepten hos drenge og deres forældre Den danske undersøgelse fra 2010 viste, at 45 % af forældre til drenge på år var villige til selv at betale for HPV-vaccination, men håbede, at vaccinen til drenge ville blive gratis i fremtiden (57). I den svenske undersøgelse fra 2009 var 63 % af forældrene villige til at vaccinere deres børn, selvom de selv skulle betale for vaccinen (36). I MTV-rapporten omhandlende HPV-vaccination af piger var forældrene også villige til at betale for vaccinationen, men de fleste syntes, at vaccinationen burde være gratis eller koste minimalt (5). De mente, at den høje pris på kr. ville skabe social ulighed i samfundet, hvor mindre velhavende ikke selv ville have råd til at betale for vaccinationen. En gruppe af unge deltagere mellem år udtrykte, at egenbetaling på cirka kr. ville afskrække de fleste unge fra at blive vaccineret. Hvis de skulle vælge at betale for vaccinen eller bruge penge på noget andet, så ville de fravælge vaccinationen. De unge deltagere mente, at HPVvaccination burde tilbydes gratis til alle på 12 år eller yngre. I den alder formodes, at de endnu ikke er blevet smittet og effekten af vaccinen ville være størst. Til gengæld skulle unge fra 13 år selv betale for vaccinen (5). Blandt deltagerne i interviewet omhandlende HPV-vaccination af drenge, var der overordnet enighed blandt forældrene om at betale kr. for at vaccinere deres drenge. Forældrene håbede, at der ville komme mere fokus på HPV-vaccination af drenge og at denne vaccination i fremtiden ville blive gratis, ligesom det er for pigerne. så vil vi betale det. Men vi håber, at det er et emne, som bliver diskuteret og det bliver måske vedtaget, at drenge skal få gratis vaccine, ligesom piger. Mor til en 12 årig dreng Opfattelse af kønsspecifik vaccination Den svenske undersøgelse som foregik i 2007 viste, at mere end 70 % af forældre til drenge mente, at pigerne også skulle vaccineres, men kun 54 % af forældre til piger udtrykte, at drenge også skulle tilbydes vaccinationen (36). I MTV-rapporten omhandlende HPV-vaccination af piger mente forældrene, at drengene, ligesom pigerne, burde vaccineres for at være beskyttet mod bestemte typer HPV og på den måde få det udryddet, så både drenge og piger havde ansvar for ikke at videreføre virus. Beskyttelse mod sjældne kræftformer hos mænd var også en del af argumentationen for vaccinering af drenge (5). De to ovennævnte studier foregik på et tidspunkt, hvor fokus var

45 Person 41 på livmoderhalskræft og ikke på andre HPV-relaterede sygdomme, hvilket kan afspejle deres holdninger. To af de interviewede forældre i denne rapport gav udtryk for, at de forventede at vaccinen for drengene blev implementeret i børnevaccinationsprogrammet. Forældrene udtrykte deres ønske om, at retfærdigheden i samfundet burde bevares, hvor alle har lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser og at køn eller prisen ikke skulle afgøre, hvorvidt vaccination tilbydes eller ej Holdninger til HPV-vaccination af drenge, voksne mænd og homoseksuelle mænd Et studie fra England, udført i 2009, undersøgte holdninger til HPV-vaccination hos 528 drenge mellem16-18 år. Drengene fik kort information om HPV og livmoderhalskræft og udfyldte derefter et spørgeskema på deres uddannelsessted. Der var ingen information om andre HPV-relaterede sygdomme foruden livmoderhalskræft. 52 % af drengene havde tidligere hørt om HPV. 41 % sagde, at de ville vaccineres, hvis de fik tilbudt vaccinationen, 49 % var i tvivl og 10 % ønskede ikke vaccinationen (56). Et svensk studie fra 2007 viste, at blandt unge mænd mellem 18 og 30 år ønskede 11 % ikke at få HPV-vaccination. Cirka 20 % af de unge mænd var i tvivl. 31,5 % var villige til at betale for vaccinationen. 37 % ville kun vaccineres, hvis vaccinen var gratis. Forinden var de blevet informeret om, at HPV var en seksuel overført sygdom, som kunne forårsage kønsvorter hos begge køn samt livmoderhalskræft hos kvinder. Der var ingen signifikant forskel mellem homoseksuelle mænd og heteroseksuelle mænd i forhold til deres holdninger til vaccinationen (59). I MTV-rapporten om HPV-vaccination af piger, udtrykte gruppen, som bestod af unge i alderen år, at unge generelt ville acceptere vaccinen, hvis den var gratis. De unge mente, at vaccinationen skulle være noget der automatisk blev givet til alle 12 årige unge, så de slap for pinagtige samtaler med forældre (5). Både i det engelske studie og i den danske MTV-rapport omhandlende HPV-vaccination af piger, blev det bevidst fravalgt at undersøge unges egne holdninger til HPV-vaccination for unge på 16 år eller yngre. Et argument herfor var, at forældrene bestemmer over for de unge, indtil de bliver myndige. Et dansk tværsnitsstudie undersøgte viden om HPV, livsstil og seksuelle vaner på mænd i alderen år i (58). Studiet viste, at 10 % af deltagerne havde hørt om HPV. Undersøgelsen konkluderede, at mere information om HPV var ønskeligt.

46 Person 42 En anden dansk undersøgelse udført i 2009 belyste prævalensen og viden om kønsvorter hos homoseksuelle mænd (27) homoseksuelle mænd havde udfyldt et webbaseret spørgeskema, hvor 25 % af dem havde haft kønsvorter. Undersøgelsen viste, at 70 % af mændene ikke kendte årsagen til kønsvorter og 66 % ikke vidste, at HPV kunne forårsage kræft. 94 % af mændene ville gerne modtage vaccinen, hvis den blev tilbudt gratis. Undersøgelsen konkluderede, at prævalensen af kønsvorter var højere hos homoseksuelle mænd end hos heteroseksuelle mænd (27). Generelt viste de ovennævnte studier, at accepten af HPV-vaccination blandt drenge og mænd var mellem %. Den procentvise andel, der var negativ stemt for vaccinationen, var cirka %. Overordnet manglede der viden om HPV blandt drenge og voksne mænd. 4.4 Etiske overvejelser Dr. theol. Svend Andersen har været medlem af Etisk Råd, har etik som forskningsområde og har skrevet adskillige bøger om emnet. Han mener, at etik er en kritisk refleksion over vore forestillinger om, hvad der er den rigtige menneskelige handlemåde og livsførelse. En sådan refleksion er vigtig, når det ikke er entydigt, hvad det rigtige er. I Aristoteles tid var grundproblemet i etikken spørgsmålet om det gode liv. Senere i etikkens historie var den rette handlemåde det centrale. Ordet moral stammer fra det latinske mos, der betyder sædvane, opførsel o.l. Derfor mener han ikke, der er én bestemt forskel mellem etik og moral. Tidligere gav kristendommen og andre religioner her i landet nogle svar på etiske dilemmaer. Nu er det danske samfund præget af forskellige livsopfattelser. Det har den konsekvens, at der findes forskellige opfattelser af, hvad der er etisk rigtigt og forkert (61). I disse år er etik et centralt emne i den offentlige diskussion, ikke kun her i landet, men over hele verden. Dette skyldes, ifølge Svend Andersen, udviklingen inden for lægevidenskaben og den biomedicinske teknologi. Denne udvikling tvinger os til at tage stilling til, hvad der er rigtigt eller forkert. Dette skyldes, at den videnskabelige indsigt og teknologi giver os nye muligheder for handling. Folketinget, her i landet, besluttede i 1987 at nedsætte Det Etiske Råd. Dette råd skulle sætte politiske og retslige rammer omkring udnyttelsen af de lægevidenskabelige og bioteknologiske muligheder. Kasper Lippert Rasmussen er medlem af Det Etiske Råd samt lektor i filosofi ved Københavns Universitet. Hans betragtninger om vaccinationer er, at det er noget unaturligt. Tidligere, hvor vaccinationer ikke var opfundet, omkom mennesker af infektionssygdomme. Derfor kan det unaturlige godt være det etiske korrekte i forhold til at redde menneskeliv (62). Siden den danske MTV-rapport som Sundhedsstyrelsen udførte i forhold til indførelse af HPV-vaccinationen i 2007, er der kommet en større viden om HPV. Denne viden udspringer af, at det nu er påvist, at drenge kan beskyttes mod kræftlidelser samt kønsvorter (57). Ud

47 Person 43 fra en lighedsbetragtning, bør denne øgede viden komme drengene til gode, således at de også får tilbud om vaccination. Ud fra en retfærdighedsbetragtning, bør der sikres lige adgang til vaccination for alle, der har behovet og ønsket om denne. Den bør ikke være forbeholdt de personer, der har økonomisk mulighed for at købe vaccinen, når den kan forbygge alvorlige kræftlidelser. Ellers vil det skævvride forebyggelsen og behandlingen til fordel for de bedst stillede. Det danske samfund har ikke tradition for at favorisere en bestemt seksualmoral. Det danske sundhedsvæsen har traditionelt haft til opgave, at informere borgene om forebyggelse af seksuelt overførte sygdomme. Børn skal helst vaccineres mod HPV, før de er seksuelt aktive. En seksuel minoritetsgruppe, som de homoseksuelle mænd, bliver ikke beskyttet af, at piger bliver vaccineret. Ved at vaccinere begge køn vil det være et udtryk for, at begge parter er ansvarlige i forhold til deres seksualliv, samt at samfundet anerkender de forskellige former for seksualitet. Når kønnet afgør, om børn kan få en vaccination, der forbygger kræft, er det kønsdiskriminerende. Dette er en forskelsbehandling, der berøver en person muligheder på baggrund af kønnet. Afgørelsen om, hvorvidt drenge skal tilbydes gratis HPV-vaccination i børnevaccinationsprogrammet, tages af politikere. Hermed skal de lave en prioritering af ressourcerne i sundhedsvæsenet. Dette vedrører det etiske princip retfærdig fordeling. Det politiske system har her i landet valgt, at være et af de første lande til at tilbyde piger HPVvaccination i børnevaccinationsprogrammet (3). Da halvdelen af alle børn bliver vaccineret, er det vanskeligt ud fra en etisk betragtning at se, hvordan det politiske system kan undlade at tilbyde drenge den samme mulighed. 4.5 Diskussion Der har været tiltagende fokus på HPV-vaccination af piger og mindre opmærksomhed mod drenge indtil nu. Dette har afspejlet litteraturen på området. HPV-vaccinationen er hovedsagelig markedsført i Europa, som en vaccine mod livmoderhalskræft og der fokuseres ikke tilstrækkeligt på forebyggelse af kønsvorter og andre kræftformer for begge køn. Denne manglende fokusering ses blandt andet på, at der findes få europæiske studier om holdninger af HPV-vaccination af drenge. I litteratursøgningsprocessen blev der ekskluderet en stor mængde studier omhandlende holdninger om HPV-vaccination af drenge i USA, Canada og Australien. Dette skyldes, at holdninger er kontekstafhængige og da ovenstående landes kultur og normer er anderledes, end danske, er disse studier ikke taget med. De inkluderede studier var alle tværsnitsstudier med en evidensgrad, der blev vurderet som begrænset. Det ville selvfølgelig have været ønskeligt med en højere grad af evidens i studierne.

48 Person 44 Generelt var det ønskeligt med nyere studier på området, da undersøgelser som belyser holdninger om HPV-vaccination afspejler, hvorvidt der er fokus på emnet i samfundet. Nogle af de inkluderede studier foregik før, HPV-vaccination for pigerne blev indført, hvilket kan have bevirket, at holdningerne kan have ændret sig over tid. Fokusgruppeinterviewene der blev udført til MTV-rapporten for piger, kan ikke generaliseres til hele den danske befolkning. De afspejler holdninger af 31 danske forældre og unge, som deltog i fire kvalitative fokusgruppediskussioner. De tre interviews af forældre til drenge på eller under 12 år afspejler kun disse forældres syn på problematikken og kan ikke generaliseres til alle danske forældre. De udførte interviewes blev brugt som supplement til studierne for at belyse forældrenes holdninger. Da der kun blev udført tre interviews, kan det skyldes en tilfældighed, at alle tre interviewede forældre var positiv stemt for HPV-vaccination af drenge. Derimod har interviewene bidraget med grundlag for årsagerne til holdninger til HPV-vaccination. 4.6 Kapitelsammenfatning Resultaterne af denne MTV-rapport blev baseret på seks studier, en MTV-rapport omhandlende HPV-vaccination af piger i Danmark og tre interview med forældre til drenge på eller under 12 år. Studierne blev foretaget i tre forskellige lande; Danmark, Sverige og England. Evidensniveauet i studierne blev generelt vurderet til at være begrænset. Studierne fra Sverige og England blev vurderet til at være generaliserbare til danske forhold, da mentaliteten, kulturen og sundhedsvæsenets struktur er sammenlignelige. Studierne og interviewerne viste, at forældrenes holdninger til HPV-vaccinationen af drenge generelt var positive. Cirka 76 % af forældrene, til både drenge og piger i Sverige og 80 % af forældrene i Danmark, var positivt indstillede over for HPV-vaccinationen af drenge. Forældrene ønskede at beskytte deres drenge mod kræft og kønsvorter. Praktiserende lægers holdninger og Sundhedsstyrelsens anbefalinger var vigtige for forældrenes beslutninger. Omkring 90 % af alle forældre var bekymrede for bivirkninger af vaccinationen. Risiko for bivirkninger ville afholde cirka 20 % af danske forældre til drenge og 26 % af svenske forældre fra vaccinationen. Halvdelen af deltagerne i fokusgruppeinterview fra den danske MTV-rapport omhandlende piger var i tvivl om, de ville lade deres børn vaccinere på grund af alvorlige bivirkninger. Fra de tre interviews var to ud af tre forældre bekymrede for bivirkninger. Over halvdelen af de svenske forældre, der var positivt indstillede til HPV-vaccination, anså års alderen som passende til HPV-vaccination, herefter pegede 35 % på 12 års alderen. Danske forældre, som deltog i fokusgruppeinterviews i forbindelse med MTV-rapport

49 Person 45 omhandlende HPV-vaccination af piger, mente, at 12 års alderen var mest passende. Deres argumentation var baseret på den antagelse, at børn i 12 års alderen er modne nok til at forstå nødvendigheden af HPV-vaccination og unge nok til ikke at have påbegyndt seksuel aktivitet. Egenbetalingen for vaccinationen var acceptabelt hos 45 % af danske forældre til drenge og 63 % af svenske forældre til både drenge og piger. I den danske MTV-rapport omhandlende HPV-vaccinationen af piger var forældrene også villige til selv at betale for vaccinationen. Der blev udtrykt håb om, at vaccinationen ville blive gratis for drengene, ligesom den er for pigerne. Danske unge ville acceptere HPV-vaccination, hvis den var gratis. Flere svenske forældre til drenge end forældre til piger mente, at børnene af det modsatte køn også skulle vaccineres, 70 % versus 54 %. De danske forældre, både i MTV-rapport omhandlende HPV-vaccinationen af piger og i denne rapport mente, at både drenge og piger skulle vaccineres. De mente, at alle skulle beskyttes mod kræft og kønsvorter samt have ligeligt adgang til sundhedsydelser for at bevare retfærdighed i samfundet. Accepten af HPV-vaccinationen var 41 % hos drenge og unge mænd i England. 37 % af unge mænd i Sverige ville kun modtage vaccinen, hvis den var gratis. 31,5 % var villige til selv at betale for den. 94 % af homoseksuelle mænd i Danmark ville gerne modtage vaccinen, hvis den var gratis. Accepten af vaccinen blandt danske unge var også positiv, hvis vaccinen var gratis. Viden om HPV var mangelfuld blandt unge og voksne samt homoseksuelle mænd. Blandt de unge engelske mænd mellem 18 og 22 år var der 52 %, som havde hørt om HPV før undersøgelsen. Blandt danske voksne mænd var der kun 10 %, som havde hørt om HPV. De fleste af dem, der havde hørt om HPV, havde selv haft kønsvorter. 70 % af de danske homoseksuelle mænd kendte ikke årsagen til kønsvorter og 66 % viste ikke, at HPV kan forårsage kræft. Ud fra de etiske overvejelser om retfærdighedsprincip, hvor alle har lige adgang til sundhedsydelser, bør drengene ligesom pigerne tilbydes gratis vaccination. De bør ikke diskrimineres på grund af køn.

50 Organisation 46 5 Organisation 5.1 Introduktion I det følgende kapitel beskrives de organisatoriske overvejelser i forbindelse med implementering af HPV-vaccination af drenge. Formålet med organisationskapitlet er at besvare nedenstående MTV-spørgsmål: - Er der mulighed for at tilføje HPV-vaccination af drenge til det nuværende børnevaccinationsprogram? - Hvilke organisatoriske erfaringer eksisterer fra det nuværende børnevaccinationsprogram? - Hvem skal udføre HPV-vaccination af drenge? - Hvad er de praktiserende lægers holdning til HPV-vaccination af drenge? - Hvilket behov er der for catch-up program? - Hvordan foregår registrering af HPV-vaccination? - Hvilke mulige påmindelsesstrategier forefindes? Som tidligere nævnt indførtes HPV-vaccination af piger i 2009, som en del af børnevaccinationsprogrammet (3). De organisatoriske overvejelser knytter sig derfor til HPVvaccination af piger, og drenge kan hermed indgå på lige fod i de etablerede rammer. 5.2 Metode Litteraturgennemgang Til belysning af organisationsperspektivet i forbindelse med HPV-vaccination af drenge, blev der gennemført en systematisk litteraturgennemgang. Herudover følger en gennemgang af Det danske børnevaccinationsprogram. Endvidere anvendes Leavitts systemmodel og interessantanalyse i relation til problemstillingen. Endvidere suppleres med interview af to praktiserende læger samt korrespondance med Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og Danske Lægers Vaccinations Service (DLVS). PLO er en forening der repræsenterer danske læger i praksis og DLVS er en privat organisation, der foretager vaccinationer uafhængigt af almen praksis (63,64). Ved litteratursøgningen blev der søgt i følgende databaser: PubMed (91 hits), Scopus (460 hits), Embase (248 hits), Cinahl (373 hits) og Cochrane (15 hits). De vigtigste søgeord var følgende: papillomavirus vaccines, mass vaccination program, reminder, evaluation, attitude, organization og immunization (bilag 1). Efter titelgennemlæsning blev der fundet 45 artikler til organisationskapitlet (jf. figur 2.1). Efter at have gennemlæst abstract var der 11 relevante artikler. Efter gennemlæsning var

51 Organisation 47 der fem relevante artikler. De fem artikler blev valideret ud fra tjeklister, alt efter hvilken type studie artiklerne omhandlede. Efter validering blev én artikel frasorteret, da den ikke opfyldte kriterierne i tjeklisten. Dette resulterede i fire artikler, som blev inddraget i analysen (bilag 4) Relevans- og eksklusionskriterier Litteratur til organisationskapitlet blev udvalgt med henblik på, at studierne så vidt muligt var overførbare til danske forhold. Danske, nordiske og europæiske studier blev inkluderet samt metaanalyser og randomiserede kontrollerede undersøgelser fra vestlige lande Oversigt over valideret litteratur Tabel 5-1 Oversigt over studier i organisationskapitel Studie Deltagere Metode Konklusion Kvalitetsvurdering Hopkins (66) 2009 England 222 læger og speciale læger. Tværsnitsstudie Spørgeskemaundersøgelse. 65 % ville anbefale HPV-vaccination til drenge. Over 90 % anbefalede HPV-vaccination til piger i alderen år. Nogle få ville ikke anbefale HPV-vaccination til piger under 16 år. Det afgørende var lægens viden om HPV. De læger der havde et mindre kendskab til HPVvaccination anbefalede HPV-vaccinationen i en mindre grad, end de læger der havde stor viden om HPV. Specielt yngre læger var tilbageholdne med anbefaling af HPVvaccination. Lav svarprocent på 23 %. JacobsonVann (65) 2009 USA 47 studier. Cochrane review. Metaanalyse. Påmindelsesstrategier til patienter i primærsektoren var effektiv i forhold til at højne tilslutningen til vaccination uafhængigt af påmindelsestype for eksempel, postkort, brev, telefon og autoopkald. Detaljeret kvalitetsvurdering af alle inkluderede studier i analysen samt eksklusionsanalyse. Kempe (67) 2012 USA 265 piger. 264 drenge. RCT Intervention: recall til skolevaccinationsprogram i form af sedler til eleven i klasselokalet eller at sundhedsplejersken mindede eleverne om deres vaccination. Signifikant øgning af vaccinationsraterne af drenge ved recall i skolevaccinationsprogram. Både ved måling af "> 1 vaccine" samt ved måling på "modtaget alle vacciner". Manglende blinding Skolebaseret vaccinationsprogram. Suh (68) 2012 USA 800 unge piger og drenge. RCT Intervention: recall til patienter i vaccinationsprogram udført i almen praksis i form af brev og automatisk tlf. opkald med meddelelse om kommende vaccination til børn i husstanden. Signifikant højere vaccinationsrate i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Signifikant flere modtog "> 1 vaccination" i interventionsgruppen og der var ligeledes signifikant forskel i modtagning af alle vacciner blandt grupperne. 1 ud af 4 praksis fandt ingen signifikant effekt.

52 Organisation 48 Tværsnitsstudie: Hopkins et al Studiet omhandlede 222 engelske læger og speciallægers holdning og viden om HPVvaccination. Lægerne blev via bedt om at udfylde et elektronisk spørgeskema bestående af 40 spørgsmål. Da det var et elektronisk spørgeskema, ville de læger, der ikke følte sig fortrolige med webbaseret spørgeskemaer, undlade at deltage i undersøgelsen. Dette vil ikke have stor betydning i studiet, da det formodes, at langt de fleste læger var vant til at betjene elektroniske medier. Studiet havde en lav deltagelse på 23 %, hvilket svækker den interne validitet. Aldersmedianen hos lægerne i studiet var år. Studiet foregik i 2007 og det må antages, at der er kommet mere viden om HPV-vaccination blandt læger siden, hvilket bevirker, at resultaterne ikke kan generaliseres til nuværende forhold uden at tage forbehold for dette (66). Metaanalyse: Jacobson Vann et al Studiet var en opdatering af et tidligere udført Cochrane Review. Der var siden version 2007, tilføjet fire nye studier. Deltagerne i de inkluderede studier var børn og voksne, der skulle have forskellige former for vaccinationer. Konklusionen var, at påmindelsesstrategier til patienter i primærsektoren kan øge tilslutningen til vaccination i udviklede lande. Alle typer af påmindelse var effektive, herunder postkort, brev, telefonopkald og autoopkald. Telefonopkald var mest effektivt, men den dyreste løsning. Reviewet indeholdte studier fra før 2007, der inkluderede flere forskellige aldersgrupper og vacciner, hvilket må tages i betragtning ved anvendelse af studiets resultater. Dette betyder, at studier omhandlende HPV-vaccination ikke blev inkluderet i analysen, hvilket er værd at være opmærksom på i forhold til nærværende problemstilling (65). Randomiseret kontrolleret undersøgelse: Kempe et al Studiet omhandlede påmindelsesstrategier til et skolevaccinationsprogram. Interventionen bestod af sedler sendt ud til de omhandlende elever i klasselokalerne, et telefonopkald til den pågældende elevs klasse eller personlig eskorte til sundhedsplejeklinik for de elever, der manglede vaccination. Studiet inkluderede 264 drenge og 265 piger fra fire skoler i Denver, USA. Der var kun 132 drenge i hver gruppe, hvilket giver en risiko for at studiet er udført på en selekteret gruppe, som dermed svækker den eksterne validitet. I artiklen blev det nævnt, at de to grupper var ens ved start med hensyn til alder og demografiske forhold, hvilket forkaster ideen om, at resultatet kunne skyldes forskelle mellem grupperne ved baseline. Studiet viste store forbedringer, således at det må forventes, at der som minimum vil kunne findes en lille forbedring, hvis interventionen blev afprøvet på andre populationer. I studiet var der risiko for, at elever i kontrolgruppen blev påvirket af interventionen, da de formenlig var til stede ved påmindelsen. Den indirekte påmindelse mindsker forskellen mellem de to grupper. Til trods for dette, var der signifikante forbedringer i interventionsgruppen, hvilket er en styrke i studiet (67).

53 Organisation 49 Randomiseret kontrolleret undersøgelse: Suh et al Studiet belyste effekten af påmindelse om vaccination i fire praksisser i Denver, USA. Interventionen bestod af brev tilsendt til barnets adresse efterfulgt af automatisk telefonopringning ved manglende vaccination. Hver gruppe inkluderede 800 unge i alderen år. Kontrolgruppen og interventionsgruppen var ens ved baseline med henblik på fordeling af køn, alder og forsikringsstatus. Studiet viste markant større deltagelse til vaccinationsprogrammet i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen i tre af de fire praksisser. Den ene praksis opnåede ikke nogen forbedring af uvisse årsager, hvilket mindsker troværdigheden af effekten og svækker den interne validitet. Resultatet viste en 44 % (CI: %) større chance for at modtage vaccination i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Resultatet var justeret for alder, køn og praksis, hvilket øger troværdigheden. Af sikkerhedsintervallet % ses ligeledes, at den mindste forbedring opnået mellem grupperne var 25 %. Til trods for at studiet er fra USA og at den ene praksis ikke opnåede signifikante forbedringer, kan det forventes, at det ligeledes vil være muligt at øge deltagelsesprocenten til et vaccinationsprogram i Danmark (68) Interview med praktiserende læger De to praktiserende læger, som blev interviewet til denne MTV-rapport, kom fra henholdsvis Brøndby og Randers. Det fremgår af Hopkins et al. at yngre læger er mindre villige til at anbefale HPV-vaccination. Der blev gennemført interview af en yngre læge i Randers og af en ældre læge i Brøndby (66). Interviewene blev afholdt i maj-juni 2012, optaget på diktafon og efterfølgende transskriberet (bilag 12-13) Udformning af interviewguide I forbindelse med de semistrukturerede interviews af de praktiserende læger, blev der udarbejdet en interviewguide (bilag 7). Her var det tilladt at ændre på spørgsmålenes rækkefølge og form således, at det var muligt at fordybe sig i de interviewedes svar (38). Interviewguiden blev udarbejdet ud fra organisationskapitlets MTV-spørgsmål med det formål at afklare de praktiserende lægers syn på en række emner vedrørende HPVvaccination af drenge. 5.3 Børnevaccinationsprogrammet I Danmark tilbydes alle børn gratis vaccination mod udvalgte alvorlige sygdomme via Det danske børnevaccinationsprogram. Sundhedsstyrelsen fastlægger hvilke sygdomme, der skal vaccineres imod. Vaccination i forbindelse med børnevaccinationsprogrammet varetages af de praktiserende læger (5). Det nuværende børnevaccinationsprogram indeholder vaccination mod ni sygdomme foruden HPV for piger, se tabel 5-2.

54 Organisation 50 Tabel 5-2 Oversigt over vaccinationer i børnevaccinationsprogrammet (69) Alder Vaccination 3 mdr. Di-Te-Ki-Pol-Hib + pneumokok 1 5 mdr. Di-Te-Ki-Pol-Hib + pneumokok 2 12 mdr. Di-Te-Ki-Pol-Hib + pneumokok 3 15 mdr. MFR år MFR 2 (fra ) 5 år Di-Te-Ki-Pol/Revaccination 12 år MFR-2 (hvis der ikke tidligere er givet to MFRvaccinationer) 12 år (kun piger) HPV 3 doser på dag 0, efter 2 mdr. og efter 6 mdr. Di: Difteri Te: Stivkrampe (tetanus) Ki: Kighoste Pol: Polio Hib: Haemophilus influenza, type b MFR: Mæslinger, fåresyge, røde hunde 1 Pr og resten af 2012 tilbydes gratis MFR-vaccination til unge voksne over 18 år (født i 1974 eller senere), som ikke tidligere har haft og ikke tidligere er vaccineret mod mæslinger For at opnå god effekt af programmet er en høj tilslutning nødvendig. Som det fremgår af tabel 5-2 blev MRF-2 flyttet fra 12 års alderen til 4 års alderen per Dette skyldes en forventning om, at der opnås en bedre tilslutning, da MFR-2-vaccinen vil blive en del af 4 års undersøgelsen, som alligevel finder sted (70). Det er ikke muligt at inkludere HPVvaccination tidligere i børnevaccinationsprogrammet, da den ikke er afprøvet til børn under ni år (10,15,29). I 2011 var tilslutningen til HPV-vaccination hos piger % for den første vaccine, % for den anden vaccine og % for den tredje vaccine. Pigerne var født i Der var regionale forskelle i tilslutningsprocenten, med 72 % tilslutning i København mod 81 % i resten af landet (32) Inkludering af HPV-vaccination af drenge i Det Danske Børnevaccinationsprogram Ved inkludering af drenge i det nuværende vaccinationsprogram mod HPV vil det være hensigtsmæssigt at udføre vaccinationerne i almen praksis. I forbindelse med interview af praktiserende læger blev der spurgt ind til kapacitet ved udvidelse af børnevaccinationsprogrammet. Interviewene tydede på, at det ikke ville være et kapacitetsproblem for lægerne at varetage HPV-vaccination af drenge. Det bekræftes af korrespondance med PLO, at de danske praktiserende læger kan varetage opgaven (bilag 14). HPV erhverves primært ved seksuel kontakt og da vaccinen mod HPV er forebyggende, vil det derfor være optimalt at give den inden seksuel debut (5). I det nuværende børnevaccinationsprogram bliver piger vaccineret mod HPV som 12 årige (3). Det er derfor hensigtsmæssigt, at målgruppen for udvidelsen af vaccinationsprogrammet er 12 årige drenge. Vaccinen er testet ned til 9 års alderen og indførelse af vaccine under denne alder, er derfor ikke mulig (15). 12 års alderen er nærmere alderen for seksuel debut i forhold til 9 års alderen (71). Herudover har drenge mere forståelse for vigtigheden af vaccinen ved 12

55 Organisation 51 års alderen end ved 9 års alderen. Endvidere har forældrene måske en større accept i forhold til at lade deres drenge vaccinere mod en seksuel overført sygdom på dette tidspunkt (5) Overvejelser vedrørende catch-up program Ved opstart af HPV-vaccination af drenge kan der med fordel indgå et catch-up program. Et catch-up program betyder, at aldersintervallet for vaccinationen udvides i en begrænset periode. Derved opnås hurtigere effekt af programmet, da flere individer vaccineres på kort tid (5). Dette bevirker, at de lidt ældre drenge, der ikke er omfattet af børnevaccinationsprogrammet, har mulighed for at blive vaccineret gratis. Et sådan catch-up program foregår på nuværende tidspunkt for piger født i Tidligere var det piger født i , der havde mulighed for at blive vaccineret mod HPV gratis. I forbindelse med finansloven for 2012 blev det besluttet, at catch-up programmet ligeledes skulle omfatte piger mellem 15 og 27 år (4). Ved indførelse af et catch-up program vil der foruden beskyttelse af det enkelte individ, hurtigere opnås en effekt af vaccinationen på populationsniveau. 5.4 Leavitts systemmodel Ved inkludering af drenge i det nuværende vaccinationsprogram, vil det påvirke flere faktorer i sundhedssektoren. For at give et overblik over ændringerne kan Leavitts systemmodel anvendes. Leavitts systemmodel kan anvendes som et planlægningsværktøj for organisationsændringer. Organisationer betragtes som komplekse, dynamiske systemer med en egen udviklings- og tilpasningsevne. Modellen afgrænser de forskellige muligheder for at arbejde med organisationsændringer og viser de dynamiske påvirkninger, der må betragtes. Ændringsprocessen anskues ud fra et helhedsperspektiv. Organisationen beskrives ud fra fire komponenter og deres indbyrdes dynamiske sammenhæng. Modellen udvides endvidere med et femte element, ændringsagenten (72). De fem komponenter: Ændringen: Den hænger sammen med forandringsperspektivet og påvirker samt holder sammen på processen, der inddrager de fire andre komponenter. Opgaver: Består af hovedfunktioner eller arbejdsopgaver som organisationen skal udføre. Struktur: Kendetegner de mere stabile elementer i organisationen. Teknologi: Omfatter maskiner, edb-anlæg, lokaler, arbejdsprocesser og administrative procedurer, der har relation til teknologien. Aktører: De mennesker der er ansat i organisationen. De kan karakteriseres ved deres viden, værdier, holdninger, færdigheder og motivation (72).

56 Organisation Leavitts systemmodel og HPV- vaccination af drenge I figur 5-1 ses Leavitts systemmodel anvendt i forbindelse med udvidelse af HPV-vaccination til ligeledes at omfatte drenge. Alle fem komponenter påvirker hinanden og er dermed indbyrdes afhængige. Figur 5-1 Leavitts systemmodel over HPV-vaccination af drenge Struktur Børnevaccinationsprogram Opgaver Injektion af vaccine Registrering Informationskampagner Påmindelsesstrategier HPV vaccination af drenge Teknologi Vaccine Register Aktører Praktiserende læger og sygeplejersker i almen praksis Ændringen Ændringen er inkludering af HPV-vaccination af drenge i børnevaccinationsprogrammet. Denne ændring vil påvirke de fire andre komponenter. Opgaver Ved inkludering af drenge i børnevaccinationsprogrammet vil det medføre flere opgaver. Opgaver indeholder praktiserende lægers injektion af vaccinen og udarbejdelse af informationskampagner om vaccinationen til modtagere af vaccinen. Endvidere registrering af vaccination og eventuel udsendelse af påmindelser om vaccination. Opgaver påvirker struktur ved, at de praktiserende læger skal udføre vaccinationerne. Opgaver påvirker aktører, da flere personer skal vaccineres og derved får den enkelte læge flere arbejdsopgaver. Opgaver påvirker teknologi, da flere vaccinationer medfører behov for indkøb af flere vacciner. Struktur Ændringen påvirker strukturen. Strukturen er børnevaccinationsprogrammet, som består af et samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen og de praktiserende læger. Strukturen påvirker

57 Organisation 53 teknologien således, at når programmet udvides, vil det medføre, at der skal indkøbes flere vacciner. Struktur påvirker opgaver og aktører, da udvidelsen af børnevaccinationsprogrammet medfører flere arbejdsopgaver, som skal udføres af personale i almen praksis. Desuden vil der forekomme ekstra arbejdsopgaver i forbindelse med udførelse af informationskampagner. Teknologi En udvidelse af børnevaccinationsprogrammet medfører ændring af teknologien. Teknologi i Leavitts systemmodel skal ses som vaccinen, viden om denne samt et registreringssystem til monitorering af tilslutning og eventuelle bivirkninger. Teknologi påvirker strukturen ved at vaccinen muliggør en udvidelse af programmet. Herudover påvirker teknologien opgaverne og derved aktørerne. Muligheden for at vaccinere drenge giver flere arbejdsopgaver i forbindelse med indgift af vaccine og registrering af denne, som skal udføres af personale i almen praksis. Aktører Ændringen påvirker aktørerne som udgøres af de praktiserende læger og sygeplejersker i almen praksis. Aktørerne påvirker opgaver og strukturen ved at påtage sig arbejdsopgaven. Ligeledes påvirker aktørerne teknologien, da de skal være bekendt med vaccinens anvendelse og korrekt registrering. Ydermere skal aktørerne holde sig opdateret om nyeste viden om teknologien. Opsummering på Leavitts systemmodel Såfremt børnevaccinationsprogrammet udvides til at inkludere HPV-vaccination af drenge, vil det medføre påvirkning af de andre fire elementer. Arbejdsopgaverne vil øges, indkøb af flere vacciner samt øget registrering. Der er taget højde for det øgede behov for registrering, idet et nyt elektronisk registreringssystem er under udarbejdelse (jf. afsnit 5.7.4). Af korrespondancer med PLO og DVLS fremgår det, at de vil være i stand til at varetage den øgede mængde arbejdsopgaver (bilag 14-15). 5.5 Interessentanalyse i relation til indførelse af HPVvaccination af drenge I forbindelse med udvidelse af børnevaccinationsprogrammet vil flere forskellige instanser blive berørt. De personer eller instanser der har interesse i udvidelsen kaldes interessenter og kan have forskellige interesser på grund af blandt andet etiske, økonomisk og organisatoriske forhold. Interessentanalysen udarbejdes for at have de bedste forudsætninger for at kunne håndtere den komplekse sammensætning af interessenter, da de er afgørende for vaccinationsprogrammets skæbne og fremdrift. Det er væsentligt, at MTV-projektgruppen er opmærksom på den omverden programmet befinder sig i, hvem der har indflydelse samt hvordan interessenterne håndteres. Interessentanalysen består

58 Organisation 54 overordnet af fire trin. Først identificeres interessenterne (figur 5-2). Herefter prioriteres interessenterne i forhold til medvirken og indflydelse (bilag 16). Endvidere anskueliggøres fordele og ulemper de enkelte interessenter vil opleve ved inkludering af HPV-vaccination af drenge i børnevaccinationsprogrammet. Endelig prioriteres interessenternes vigtighed, og der klarlægges håndtering af og kommunikation med de enkelte interessenter (73) (bilag 17). Figur 5-2 Interessentanalyse over interessenter i forbindelse med implementering af HPV-vaccination af drenge Politikere Sundhedsstyrelsen HPV vaccination af drenge Af interessentanalysen fremgår det at drenge, mænd, forældre til drenge og PLO er programmets centrale interessenter, da projektet afhænger af deres deltagelse. Vaccinationsprogrammets effekt afhænger af drenges, mænds og forældres accept og tilslutning til programmet. Desuden afhænger programmets succes af PLO, da de har det primære ansvar for udførelsen af vaccinationen. Såfremt PLO ikke ønsker at udføre vaccinationen, vil dette medføre, at der skal søges alternative organisationsstrategier. Ved lav tilslutning på grund af manglende accept fra ovennævnte interessenter kan der opnås dårlig effekt af programmet. Det er derfor vigtigt ved udvidelse af programmet, at der ydes korrekt kommunikation til ovenstående parter for at vinde accept, således at programmet bliver en succes. Sundhedsstyrelsen, politikere og vaccineproducenter er væsentlige i forhold til at skabe fundament for programmets tilblivelse. Beslutningsprocessen beror på politikernes og Sundhedsstyrelsens endelige beslutning. Vaccineproducenterne leverer vaccinen og har indflydelse på prisniveauet. Kommunikationen til Sundhedsstyrelsen og politikere vil være

59 Organisation 55 hyppig og detaljeret. Kommunikation med vaccineproducenter vil være forhandlingsmøder mellem Sundhedsstyrelsen og vaccineproducenter vedrørende forhandling af indkøbspris. Danske Regioner, medier, patient- og interesseorganisationer er mindre centrale, men ikke uvæsentlige interessenter, da disse kan påvirke vaccinens omdømme. Danske Regioner vil på sigt kunne drage nytte af vaccinationsprogrammet på grund af færre udgifter til behandling af HPV-relaterede sygdomme. Medierne har indflydelse på omtale af vaccinen via deres virke. Patient- og interesseorganisationer, såsom Kræftens Bekæmpelse samt Landsforeningen for Bøsser og Lesbiske, kan udbrede viden om vaccinen blandt andet via medlemsblade. Kommunikationsstrategier for de enkelte interessenter fremgår af bilag 17. Kommunikation til de øvrige interessenter vil være mindre hyppig og vil bestå af for eksempel nyhedsbreve. 5.6 Praktiserende lægers holdning til HPV-vaccination Som det fremgår af personkapitlet påvirkes forældre og børn, af hvilken holdning sundhedspersonale har til vaccination. En læge der ikke stærkt anbefaler vaccinen kan bevirke, at hans eller hendes patienter ikke er så villige til at erhverve sig vaccinen. Vaccinationsprogrammets effekt afhænger derfor blandt andet af lægers holdning til vaccinen. Det er derfor ønskværdigt, at undersøge hvilken holdning praktiserende læger har til vaccination af drenge mod HPV. Det har ikke været muligt at finde valid litteratur, der beskriver danske praktiserende lægers holdning til HPV-vaccination af drenge. Hopkins et al. viste, at der var forskel på, hvorvidt de praktiserende læger og speciallæger anbefalede HPVvaccination til henholdsvis piger og drenge. 87 % var villige til at anbefale HPV-vaccination til piger, mens 65 % var villige til at anbefale HPV-vaccinen til drenge. Desuden viste studiet, at de praktiserende læger manglede viden om HPV-vaccinen, hvilket specielt var udbredt blandt de yngre læger. Det nævnes i artiklen, at villigheden til anbefaling af vaccination afhang af viden om HPV-vaccinen. De unge læger gav udtryk for manglende viden om HPVvaccination og var derfor ikke så sikre i deres anbefaling (66). Udenlandsk litteratur kan ikke umiddelbart overføres til organiseringen af HPV-vaccination af drenge i Danmark på grund af organisatoriske og kulturelle forskelle. Dette førte til, at der i forbindelse med udarbejdelsen af nærværende MTV, blev foretaget interviewsmed to praktiserende læger. Fælles for de to praktiserende læger var, at de ikke oplevede at børnevaccinationsprogrammet fyldte særlig meget i deres praksis og at det ikke ville påvirke kapaciteten i deres praksis at vaccinere drenge. Begge læger fandt ligeledes udbredelsen af informationen om HPV-vaccination udmærket. Der var uvished blandt begge læger om, hvordan påmindelsen af HPV-vaccination til piger foregår.

60 Organisation 56 men jeg er faktisk ikke klar over om regionen sender breve ud til forældrene, men i øjeblikket har der været så meget informationer om det i medierne, så vi kan se på de statistikker vi får på de grupper her, at stort set alle bliver vaccineret og møder op. Praktiserende læge fra Randers Der var opbakning, blandt engelske læger, for anbefaling af vaccination af piger (66). HPVvaccination til piger blev ligeledes anbefalet af begge interviewede danske læger. Jeg har anbefalet HPV-vaccination på det kraftigste stort set lige siden den kom frem. Praktiserende læge fra Brøndby ud fra de undersøgelser jeg er blevet præsenteret for, synes jeg, det er en glimrende vaccination. Praktiserende læge fra Randers Der var ikke enighed om anbefaling af HPV-vaccination til drenge hos de engelske læger, hvilket ligeledes gør sig gældende ved de interviewede danske læger. Blandt de engelske læger var de ældre læger mere villige til at anbefale vaccination, mens de yngre læger oplevede, at de manglede viden om vaccinen. De var derfor ikke så sikre i deres anbefaling (66). Begge tendenser blev underbygget af interview af danske læger. Den mere erfarne læge fra Brøndby ville uden tvivl anbefale vaccinen til drenge, mens den yngre læge fra Randers savnede udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen inden anbefaling. Begge læger har oplevet efterspørgsel på HPV-vaccinen, dog størst blandt pigerne. Motivationen bag efterspørgsel varierede og lægerne udtrykte følgende argumenter: det er både forældrene selv og børnene eller de unge selv der har hørt det ord, at der er en kræft vaccine Praktiserende læge fra Randers forældrene synes at når pigerne skal hvorfor så ikke også drengene. Praktiserende læge fra Brøndby Tendenserne fundet hos Hopkins et al. afspejles i holdningerne hos de to interviewede danske læger (66). Den yngre læge havde en tendens til at være mere tilbageholdende overfor anbefalinger af HPV-vaccination til drenge samt udtrykte, at han manglede

61 Organisation 57 informationsmateriale, før han ville anbefale HPV-vaccination til drengene. Ligeledes viste andre undersøgelser blandt forældre til børn og unge, at de var tilbageholden med at lade deres børn blive vaccineret på grund af manglende viden om vaccinationen (56,57). 5.7 HPV-vaccination muligheder og barrierer Alternative organiseringsmuligheder Som nævnt tidligere foregår vaccination i børnevaccinationsprogrammet hos de praktiserende læger. Ved inkludering af drenge i vaccinationsprogrammet mod HPV vil det derfor være hensigtsmæssigt at udføre HPV-vaccination i almen praksis. PLO vurderer, at de danske praktiserende læger godt kan håndtere stigning i vaccinationer i forbindelse med udvidelse af børnevaccinationsprogram. Såfremt et eventuelt catch-up program vil blive indført, vil det medføre øget arbejdsopgaver hos de praktiserende læger. Et supplement hertil kan være en mobil vaccinationsordning, som kan udføres ved indkøbscentre eller idrætsforeninger for derved at nå ud til flere unge mænd på forholdsvis kort tid. På nuværende tidspunkt forefindes mobile vaccinationsordninger for eksempel i fitnesscentre og hos materialister, hvor DLVS står for vaccinationen i forbindelse med catchup programmet for piger fra årgangene (4). Af korrespondance med DLVS fremgår, at det er deres cheflæge, der har det sundhedsfaglige og juridisk ansvar for deres vaccinatører, som primært er sygeplejersker. Hos DLVS foretages registrering og indberetning via it-systemer til regioner og Sundhedsstyrelsen (bilag 15). Som det fremgår af den tidligere MTV Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomvirus (HPV), er der forskellige alternative strategier for organisering af HPV-vaccination. Andre alternative organiseringsmuligheder er private vaccinationsklinikker, sundhedscentre og skolesundhedsordninger (5). I andre lande, så som for eksempel Sverige og USA, foregår HPV-vaccination af piger gennem skolesundhedsordninger (67,74) Finansiering af HPV-vaccination Tilslutning til børnevaccinationsprogrammet afhænger af finansieringsformen. Som det fremgår af personkapitlet nævnes, at jo større egenbetaling des mindre velvillige for erhvervelse af vaccine. Udenlandske undersøgelser viste ligeledes, at tilslutningen til HPVvaccination ville være større, såfremt vaccinen blev tilbudt gratis (36,74). Desuden er der risiko for, at svage grupper i samfundet ikke erhverver sig vaccinationen på grund af egen finansiering (5,75). Finansieringen af HPV-vaccination kan foregå ved brugerbetaling, hvilket er tilfældet for drenge på nuværende tidspunkt. For pigerne er HPV-vaccination offentligt finansieret (3).

62 Organisation Påmindelsesstrategier Som det nævnes i teknologikapitlet afhænger programmets effekt af tilslutningsprocenten. Desuden afhænger omkostningseffektiviteten ligeledes af tilslutningsprocenten (jf. økonomikapitel). En høj tilslutningsprocent er nødvendig for at opnå flokimmunitet. Dette bevirker, at ikke vaccinerede personer opnår beskyttelse mod infektion gennem mindre risiko for erhvervelse fra vaccinerede partnere. Det er derfor et vigtigt strategisk mål at opnå høj tilslutning til programmet. Det primære mål er at opnå høj tilslutningsprocent. Sekundært at sikre at alle tre vacciner modtages indenfor et år (76). Ved anvendelse af påmindelse om vaccination er det muligt at øge tilslutningsprocenten til vaccinationsprogrammer (65). Et studie af Suh et al., som undersøgte virkningen af påmindelse i forbindelse med vaccinationsprogram, viste signifikant højere tilslutningsprocenter blandt interventionsgrupperne i forhold til kontrolgrupperne(68). Ligeledes viste et studiet af Kempe et al., at det var muligt at øge tilslutningsprocenten signifikant ved hjælp af påmindelsesstrategier (67). Studier har vist, at det er muligt at højne tilslutningsprocenten i vaccinationsprogrammet ved hjælp af forskellige påmindelsesstrategier. Påmindelsen til borgere kan foregå via brev, , telefonopkald eller automatisk opringning med indtalt besked, og kan forbedre tilslutningen til vaccinationsprogrammer (65-67). I interviewene med forældre til drenge, som behandles yderligt i personkapitlet, berøres påmindelsesstrategier ligeledes: Der har du ikke fået påmindelse, på noget som helst tidspunkt. Men jeg synes det vil være en god ide, hvis man fik en påmindelse på det Blandt andet på e-boks eller som en sms, at nu er det ved tiden, at du skal over at have vaccinationer Mor til fire drenge Og en anden mor har oplevet en påmindelsesstrategi i forbindelse med MFR-vaccinationen: Der fik vi sådan et kort med billeder af røde hunde, og et får med noget medicin i lommerne og der står en gæsling... (utydeligt), og så var der noget sjov billede, måske for at gøre det lidt mere humoristisk, at man ikke føler at det er så alvorligt, og måske også for at tage lidt skrækken af børnene Ja, det var et kort fra egen læge og jeg har ringet og bestilt tid til ham Mor til en 12 årig dreng Det kan tyde på, at påmindelse om vaccination enten som flyer, brev, sms eller via for eksempel e-boks kan være strategier til at øge tilslutningsprocenten. Af korrespondance

63 Organisation 59 med DLVS fremgår endvidere, at de allerede anvender sms eller brev til indkaldelse til revaccinationer (bilag 15) Registrering af og opfølgning på vaccinationer Såfremt påmindelse om manglende vaccination skal indføres, er det nødvendigt at registrere hvilke personer, der har modtaget vaccinationen. Herved er det muligt, via en database, at danne lister over ikke-vaccinerede personer, hvorefter påmindelse kan igangsættes. Yderligere er der ved registrering af vaccination, mulighed for at spore bivirkninger til specifikke batch-numre og det vil yderligere give mulighed for at undersøge langtidsvirkningen af HPV-vaccination eller eventuelle langtidsbivirkninger. Vacciner som indgår i det nuværende børnevaccinationsprogram registreres i barnets vaccinationskort. Yderligere registreres vaccinationen i lægens journalsystem samt takseringssystem. Personnummer og hvilke vacciner der er indgivet sendes til Statens Serum Institut (5). Statens Serum Institut har i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelsstyrelsen påbegyndt Det Danske Vaccinationsregister i 2008, som er et elektronisk vaccinationsregister, der skal forbedre overblikket over givne vaccinationer og tilbyde hurtigere registreringer samt hurtigere opgørelser over vaccinationstilslutning (77). Via dette elektroniske register er det muligt at lave automatiske påmindelser sendt til fore eksempel obligatoriske s eller e-boks. Registeret kan forbindes med CPR-registeret, således at barnets forældre og adresse kan findes, så påmindelse om vaccination kan rettes mod forældrene. Det elektroniske register forventes at være implementeret nationalt i foråret 2013 (bilag 18). 5.8 Diskussion Ved udvidelse af børnevaccinationsprogrammet til at omfatte HPV-vaccination af drenge vil de eksisterende organisatoriske rammer være anvendelige. Ved inkludering af drenge vil der ikke være tale om direkte strukturelle ændringer, men en øget mængde arbejdsopgaver, som vil påvirke sundhedspersonalet, der udfører vaccinationer. Ved udvidelsen af programmet vil der være mange interessenter, der vil have gavn eller indflydelse på programmets succes. Ved anvendelse af analysemodellen Leavitts systemmodel blev drenge og forældre til drenge ikke inkluderet som aktører, da perspektivet for analysen var sundhedssektorperspektiv. Programmets succes vil som tidligere omtalt afhænge af tilslutningsprocenten. Såfremt drenge ikke accepterer vaccinen i det samme omfang som piger, kan programmet ikke blot overføres fra piger til drenge. Der vil komme flere opgaver i form af informationskampagner og oplysninger rettet specifikt mod målgruppen drenge og mænd. Disse opgaver vil ligge hos Sundhedsstyrelsen. I forhold til udvidelsen af vaccinationsprogrammet er der mange

64 Organisation 60 interessenter, der bliver direkte eller indirekte berørt. Kommunikation til disse er en væsentlig faktor for vaccinationsprogrammets succes. I det engelske studie af Hopkins el al. var svarprocenten 23 % (66). Det vides ikke, hvorvidt dem der svarede på spørgeskemaet, ligeledes var dem der vidste mest og var mest interesseret i HPV-vaccination. Resultaterne fra studiet skal derfor tolkes med omhu, da studiets gyldighed påvirker den interne validitet. I studiet blev det belyst, at læger ikke har samme holdning til vaccination af piger som drenge. Dette kunne tyde på, at der var nogle barrierer i forbindelse med udvidelse, for eksempel manglende viden om HPV-vaccination af drenge. Ydermere markedsføres HPV-vaccinationen i folkemunde, som en beskyttelse mod livmoderhalskræft. Denne strategi skal ændres, så den kommer til at favne begge køn. Studierne i litteraturgennemgangen viste, at påmindelse om vaccination kan være med til at øge tilslutningen til vaccinationsprogrammer. Studierne var ikke danske og organiseringsformen i det ene studie var et skolevaccinationsprogram, hvilket kan betyde, at resultaterne måske ikke kan overføres direkte til danske forhold. Med forbehold for nationale forskelle i organisering af vaccinationsprogrammer kan resultaterne fra studierne anvendes. Overvejelser om organiseringen af en udvidelse af børnevaccinationsprogrammet giver ikke anledning til væsentlige organisatoriske udfordringer, da det eksisterende program allerede er veletableret og kan anvendes. 5.9 Kapitelsammenfatning Ved udvidelse af børnevaccinationsprogrammet til at omfatte HPV-vaccination af drenge og mænd vil de eksisterende organisatoriske rammer være anvendelige. Indførelsen af et catchup program kan medvirke til at opnå hurtigere flokimmunitet og dermed hurtigere effekt af vaccinen på populationsniveau, foruden at vaccinerede personer opnår beskyttelse. Der forelå en metaanalyse bestående af 47 internationale studier omhandlende påmindelse. Endvidere var der to randomiserede kontrollerede undersøgelser fra USA, der ligeledes omhandlede påmindelser. Sundhedssystemet og vaccinationsprogrammer i USA er markant anderledes organiseret i forhold til Danmark, hvilket svækkede overførbarheden. Herudover var der et studie omhandlende lægers holdning til HPV-vaccination. Studiet havde lav deltagelsesprocent, hvilket svækkede studiets interne validitet. Resultater omhandlende organisering af HPV-vaccination af drenge blev baseret på modeller og de eksisterende organisatoriske rammer, da der ikke forelå konkret litteratur på området. Resultaterne placeres på et moderat evidensniveau. Til trods for den moderate evidens vil det være en fordel for udvidelsen, at der allerede eksisterer et veletableret børnevaccinationsprogram med national forankring og opfølgning.

65 Organisation 61 Det vurderes, at der er behov for yderligere information om HPV-vaccination af drenge til praktiserende læger og målgrupperne for vaccinationen, således at tilslutningsprocenten kan øges. Påmindelsesstrategier som eksempelvis flyer, sms eller brev via for eksempel e-boks vil være metoder til at højne tilslutningsprocenten. Det vil være fordelagtigt at registrering af vaccination kan sammenkobles med en elektronisk database, således at ikke-vaccinerede får en påmindelse om manglende vaccination. Ved udvidelsen af programmet vil der være mange interessenter, der vil have gavn eller indflydelse på programmet succes.

66 Økonomi 62 6 Økonomi 6.1 Introduktion Det overordnede formål med økonomikapitlet er at sammenligne omkostninger og effekter ved HPV-vaccination af drenge med ingen HPV-vaccination. Det økonomiske aspekt af at indføre HPV-vaccination af drenge belyses ved hjælp af en systematisk litteraturgennemgang og der blev gennemført en sundhedsøkonomisk analyse, som belyser følgende MTVspørgsmål: - Hvilke omkostninger vil HPV-vaccination af drenge medføre? - Hvilke effekter er der af vaccination af alle 12 årige drenge? - Hvilke omkostninger vil der være i forbindelse med catch-up program for årige? - Hvordan varierer en følsomhedsanalyse resultaterne af beregningerne? Det første spørgsmål belyses gennem den driftsøkonomiske analyse, der vil give informationer om de budgetmæssige konsekvenser for udgifter til køb af vaccine og honorar til de praktiserende læger. De økonomiske beregninger baseres på priser for den firevalente HPV-vaccine. Dernæst opgøres omkostninger og effekter ved hjælp af en cost-benefit analyse, herved belyses det andet spørgsmål (37). Det tredje spørgsmål anskueliggøres ved at udføre beregning, der inkludere omkostninger til catch-up programmet. Endeligt udføres følsomhedsanalyse for ovennævnte beregninger. I nærværende MTV tages der udgangspunkt i et sundhedssektorperspektiv, da de primære omkostninger og effekter relaterer sig til sundhedssektoren. Ved effektmålet kønsvorter er det hyppigst unge i års alderen der rammes (12). Kønsvorter antages ikke at påvirke deres erhvervsevne. Dette skyldes, at der forefindes flere forskellige ligeværdige behandlinger af kønsvorter, hvor af de fleste bliver behandlet hos egen læge. Enkelte personer bliver ambulant behandlet på et hospital under bedøvelse, men de fleste kan gå på arbejde dagen efter (78). Hovedparten af de HPV-relaterede kræftformer antages at udvikle sig i den tredje alder, hvor de fleste ikke længere har tilknytning til arbejdsmarkedet. I Cancerregistret for 2010 ses, at for kræft i endetarmsåbningen var der i alt tilfælde blandt begge køn. Af disse tilfælde var i aldersgruppen fra 60 til over 75 år (20). 6.2 Metode Litteraturgennemgang Det økonomiske aspekt af at indføre HPV-vaccination af drenge belyses ved hjælp af en systematisk litteraturgennemgang. Ved litteratursøgningen blev der søgt i følgende databaser: PubMed (73 hits), Scopus (109 hits), Embase (53 hits), Cinahl (496 hits), EconLitt(6

67 Økonomi 63 hits)og Cochrane (75 hits). De vigtigste søgeord var følgende: human papilloma virus, vaccine, econom, cost effectiveness, cost ulility, cost benefit og male (bilag 1). Der blev fundet 51 artikler til økonomikapitlet efter fjernelse af duplikater og sortering efter titler. Efter gennemlæsning af abstracts var der 16 artikler og efter gennemlæsning var der 13 artikler tilbage. Efter validering blev to artikel frasorteret, hvilket resulterede i, at 11 artikler blev inddraget i analysen (bilag 5) Relevans- og eksklusionskriterier Litteratur til økonomikapitlet blev udvalgt med henblik på, at HPV-vaccination af drenge var inkluderet i de økonomiske analyser og at udfald ikke var livmoderhalskræft, men i stedet andre HPV-relaterede kræftformer og kønsvorter. Et eksklusionskriterium var studier fra ikke vestlige lande. Danske og europæiske studier blev foretrukket, specielt med hensyn til oplysninger angående estimerede antal af sygdomstilfælde og omkostninger forbundet hermed Oversigt over valideret litteratur Tabel 6-1 Oversigt over artikler i økonomikapitel Studie Deltagere Metode Konklusion Kvalitetsvurdering Chesson (79) 2011 USA Simpel transmissionsmodel. Der blev taget højde for alle HPV-relaterede sygdomme i beregningerne. Tilføjelse af drenge til programmet gav en incrementalcost per QALY på US$23,600 ved 20 % tilslutning, og vaccination som 12 årige, hos pigerne. Ved en tilslutning hos pigerne på 75 % kostede det US$184,300. Det afhæng af tilslutningsprocenten for piger, hvorvidt det var cost-effektivt at tilføje drenge til programmet. Nyt studie, der beregner for forskellige senarier ved indførelse af HPV vaccination af begge køn Simpel model, kan både være en fordel og ulempe. de Kok (80) 2010 Holland Donovan (40) 2011 Australien årige piger og kvinder. Matematisk model. CER. 2 tværsnitsstudier. Registerbaseret. Såfremt HPV-vaccination forebyggede alle HPV-relaterede kræftformer øges costeffektiveness. Vaccinationens indflydelse varierede alt efter incidens af HPV-relaterede kræftformer forårsaget af HPV-type 16 og 18, vaccine pris og kliniske omkostninger. Kombinationer af disse parametre i forskellige lande viste et fald i CER på mellem 10 % og 31 %. Før HPV-vaccination var der ingen ændring i proportioner af kønsvorter hos kvinder og heteroseksuelle mænd. Efter HPVvaccinationen blev indført, skete der et fald hos yngre kvinder. Et ikke signifikant fald hos ikke australske kvinder, kvinder ældre end 26 år eller homoseksuelle mænd. Signifikant fald hos heteroseksuelle mænd diagnosticeret med kønsvorter i vaccinationsperioden. Tendens til at HPVvaccination af kvinder (<26 år) medførte flokimmunitet hos heteroseksuelle mænd. Homoseksuelle mænd opnåede ingen effekt og endvidere problemer ift. rejsende, der ikke er vaccineret jf. flokimmunitet. Baseret på globale tal Antagelser for beregninger beskrevet Omhandler både livmoderhalskræft og andre kræftformer. Første og eneste studie, der opgjorde antal kønsvorter efter indførelse af HPVvaccination af piger. Velbeskrevet studie Manglende viden om overførbarhed.

68 Økonomi 64 Elbasha (81) 2010 USA Jit (82) 2008 England Drenge og mænd i alder 9-26 år. Matematiskpopulations model. Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) per QALY. 12 årige piger. Cost-effektiveness analyse. At inkludere vaccination af drenge og mænd for HPV-typerne 6, 11, 16 og 18. Gav betydelige sundhedsgevinster og var costeffectivt i forhold til de almindelig anvendte tærskelværdier (US$ pr QALY og US$ pr QALY). Vaccination af mænd medførte yderligt fald i kønsvorter. Et robust resultat i forhold til at det var cost- effektivt, at vaccinere 12årige piger med et catch-up program op til 18 års alderen. Resultatet afhænger af, hvor længe vaccinationen er virksom. Inkludering af mange udfaldsmål og sygdomme. Undersøger på bred aldersgruppe. Ældre studie. Fokuserer primært på 12 årige piger og livmoderhalskræft som udfald. Kim (83) 2009 USA Kim (84) 2010 USA Olsen (85) 2010 Danmark Smith (44) 2011 Australien Primært 12 årige piger, sekundært 12 årige drenge. Homoseksuelle drenge og mænd. Primært 12 årige piger, sekundært 12 årige drenge. Cost-effektiveness analyse med ICER, udtrykt som omkostninger per QALY. Cost-effektiveness analyse med fokus på kræft og kønsvorter Markovs model US$ per QALY. Transmissionsmodel. Beskriver smitten med og uden HPVvaccination. ICER i per vundet leveår (LYG). Matematisk simulationsmodel. Såfremt der er en høj dækning af vaccinerede piger, er det ikke økonomisk fordelagtigt at vaccinere drenge. Vaccination af både piger og drenge i forhold til screening hvert 2. til 3. år viste sig ikke at være cost-effektivt, med ICER s på US$ per QALY. HPV-vaccination af homoseksuelle mænd var cost-effektivt i forebyggelsen af kræft og kønsvorter. US$ per QALY ved vaccination som 12 årig. Ved stigende vaccinationsalder faldt de økonomiske gevinster, men vaccination af homoseksuelle drenge, som 12 årige, er ikke realistisk. US$ per QALY som 26 årige, det vil sige, fortsat under tærskelværdi på US$ Vaccination til alle drenge og mænd, så homoseksuelle ikke stigmatiseres eller først vaccineres, når de har fundet deres identitet som homoseksuel. Et vaccinationsprogram for 12 årige piger med et catch-up program af årige piger gav ICER s 5327, 3034 og 8727 per QALY. Ved at tilføje 12 årige drenge til vaccinationsprogrammet steg ICER til per QALY. Flokimmunitet opnået ved vaccination af piger blev beregnet at kunne medfører 68 % reduktion i HPV-infektioner blandt drenge. Ved inkludering af drenge i vaccinationsprogrammet blev der beregnet at der vil kunne opnås % reduktion i HPV-infektioner. Ældre studie. Fokuser primært på 12 årige piger og livmoderhalskræft som udfald. Eneste studie der omhandler homoseksuelle mænd og HPV-vaccination. Velbeskrevet studie. Giver robust resultat. Nyere dansk studie, dog primært livmoderhalskræft som udfald og fokus på piger samt få beregninger på drenge. Nyere studie. Bygger på nuværende erfaring på området. Seto (86) 2012 Canada Zechmeister (87) 2009 Østrig 29 studier. Systematisk review. Vaccination af piger er cost-effektivt sammenlignet med kun screening for livmoderhalskræft. Udvidelse af vaccinationsprogrammet til ligeledes at omfatte drenge overskred cost-effektive tærskelværdier. Homoseksuelle mænd er en målgruppe, som vil have gavn af at blive inkluderede i HPV-vaccinationsprogrammet. 12 årige piger. Dynamisk transmissionsmodel. ICER i per vundet leveår (LYG). Piger: ICER /LYG /LYG Drenge: ICER /LYG /LYG Vaccination af drenge så ikke ud til at være en økonomisk gevinst. Nyt systematisk review. Velbeskrevet metodeafsnit. Logisk gruppering af studier. Ældre studie. Fokuser primært på 12 årige piger og livmoderhalskræft som udfald.

69 Økonomi Sundhedsøkonomiske analysemodeller Formålet med sundhedsøkonomiske evalueringer er en systematisk sammenligning af omkostninger og effekter, således at der kan træffes et informeret valg mellem et eller flere alternativer. Inden for sundhedsøkonomisk evaluering findes overordnet tre analysemodeller; cost-effektiveness analyse (CEA), cost-ulility analyse (CUA) og cost-benefit analyse (CBA) (37). De tre samfundsøkonomiske evalueringer er sammenlignende analyser, hvor omkostninger og effekter som udgangspunkt anskues i et samfundsmæssigt perspektiv. De findes endvidere i en afgrænset variant, hvor udgangspunktet er sundhedssektoren. I sundhedssektorperspektivet fokuseres kun på omkostninger og effekter relateret til sundhedssektoren (37). Formålet med CEA er at afgøre, hvilket af alternative programmer der bør vælges. Omkostninger og effekter opgøres i naturlige enheder for eksempel indlæggelsesdage eller vundne leveår. Her beskrives de sammenlignede teknologiers omkostningseffektivitet. Formålet med CUA er det samme som ved CEA. Omkostningssiden for de to analyser er ens, hvorimod effektmålet for CUA er kvalitetsjusterede leveår (QALY). Analysen kan anvendes, hvor der er behov for sammenligning af forskellige sygdomsområder (37). CEA og CUA anvendes ikke i forhold til den nærværende problemstilling, da der ikke er tale om flere alternative programmer. For eksempel, problemstillingen vedrørende valg mellem bi- og firevalent vaccine. Endvidere er der ved inkludering af drenge til HPV-vaccination behov for at se på flere effektmål, kønsvorter og forskellige HPV-relaterede kræftformer. Endvidere forefindes der ikke danske studier, der beskriver for eksempel vundne leveår af vaccination imod HPV-relaterede kræftformer og kønsvorter hos drenge og mænd. Formålet med CBA er at give en økonomisk vurdering af, om det kan betale sig at gennemføre et bestemt sundhedsprogram. Omkostninger og effekter opgøres i monetære enheder. Begrebet Willingness-to-pay er et centralt begreb og udtrykker den estimerede betalingsvilje for et gode (benefit). Netto-benefit betyder netto-gevinst eller netto-tab (37). Analysemodellen cost-benefit er valgt i nærværende problemstilling, fordi der er to forskellige effektmål. Omkostninger til HPV-relaterede kræftformer samt kønsvorter hos mænd. Fællesnævnerne er, at omkostningerne for kræftbehandling og behandling af kønsvorter er i monetære enheder. CBA giver svar på, hvorvidt det kan betale sig at indføre HPV-vaccination af drenge og mænd. 6.3 Beskrivelse af tidligere studier Tidligere MTV-rapport Som nævnt tidligere, udarbejdede Sundhedsstyrelsen i 2007 MTV-rapporten Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomvirus (HPV). I

70 Økonomi 66 Sundhedsstyrelsens MTV-rapport blev resultaterne af estimerede omkostninger og effekter ved vaccination mod HPV-type 16 og 18 præsenteret. De primære beregninger var på vaccination af piger og effektmålet var livmoderhalskræft. Der blev ikke inkluderet omkostninger til andre HPV-relaterede sygdomme i beregningerne. Det blev anslået, at inkludering af drenge i vaccinationsprogrammet vil fordoble udgifterne, men mere-effekten herved vil være beskeden (5) Systematisk review I 2012 udarbejdede Seto et al. et systematisk review omhandlende økonomiske analyser vedrørende HPV-vaccination. 29 studier indgik i det systematiske review. 17 studier omhandlede HPV-vaccination og livmoderhalskræft. Disse vil ikke blive behandlet nærmere. 12 studier omhandlede andre HPV-relaterede sygdomme. Ud af disse 12 studier undersøgte fire studier effekten af inkludering af drenge og mænd i HPV-vaccinationsprogrammerne. Et studie omhandlede homoseksuelle mænd (86). De fire studier, der omhandlede inkludering af drenge og mænd i et HPVvaccinationsprogram, fandt divergerende konklusioner. Studier af Kim & Goldie, Zechmeister et al. samt Jit et al. fandt, at HPV-vaccination af drenge og mænd ikke var cost-effektivt ud fra de priser på vacciner, der blev anvendt til beregningerne. Et andet centralt punkt i studierne var, at drenge og mænd vil blive beskyttet af flokimmunitet, såfremt piger og kvinder blev vaccineret og dermed blev den økonomiske gevinst ved vaccination af drenge og mænd mindre. Omkostningerne lå over ofte anvendte tærskelværdier for good value for money, selvom der i følsomhedsanalyserne blev fokuseret på de mest favorable omstændigheder i forhold til vaccinationsdækning og andre sundhedsgevinster (82,83,87). Elbasha et al. fandt derimod at HPV-vaccination mod HPV-type 6, 11, 16 og 18 af drenge og mænd i aldersgruppen 9-26 år, var cost-effektiv i forhold til tidligere anvendte tærskelværdier på US$ per QALY. Denne konklusion var robust i forhold til udført følsomhedsanalyse (81). I det systematiske review af Seto et al. blev der inkluderet studier fra 2010 og tilbage i tiden. Gennem litteratursøgningen til nærværende MTV-rapport blev der endvidere fundet et studie fra 2011 af Chesson et al., der omhandlede en simpel HPV-transmissionsmodel. I studiet fandt de, at det afhang af tilslutningsprocenten hos pigerne, hvorvidt det var costeffektivt at inkludere drenge i HPV-vaccination. Ved 20 % tilslutning hos pigerne var det costeffektivt at vaccinere drenge, mens det med en tilslutning på 75 % hos pigerne ikke var costeffektivt (79) Homoseksuelle mænd I ovennævnte studier blev homoseksuelle mænd ikke inkluderet i beregningerne. Denne gruppe af mænd beskyttes ikke af flokimmunitet, opnået ved vaccination af piger og kvinder.

71 Økonomi 67 Gennem den systematiske litteraturgennemgang var det kun været muligt at finde ét studie omhandlede HPV-vaccination af homoseksuelle mænd. Studiet var fra 2010 og udført af Kim et al. Dette studie anvendte Markovs kohorte model. Der blev udført en cost-effektiveness analyse, for at undersøge om homoseksuelle mænd bør HPV-vaccineres. Resultatet viste, at vaccination af homoseksuelle mænd var cost-effektiv i forebyggelse af kræft og kønsvorter med US$ per QALY ved vaccination som 12 årig. Denne værdi var under tærskelværdien på US$ Det blev anbefalet at alle mænd blev HPV-vaccineret, så homoseksuelle mænd ikke stigmatiseres eller først vaccineres, når de har fundet deres identitet som homoseksuel mand (84) Statusopgørelse over kønsvorter I 2010 præsenterede Olsen & Jepsen en transmissionsmodel (85). Denne transmissionsmodel beskrev smitten, af HPV-infektion, med og uden vaccination. Den viste, at et vaccinationsprogram kun for 12 årige piger, og med et catch-up til 26 årige kvinder gav per QALY, forudsat 70 % vaccinationstilslutning. Et vaccinationsprogram for både 12 årige piger og drenge gav per QALY, forudsat 70 % dækning for begge køn. Denne undersøgelse viste, at det økonomisk bedre kunne betale sig at få vaccinationsdækningen op hos pigerne og i gennem flokimmunitet dække drengene (85). Australien var det første land, der indførte gratis HPV-vaccination af alle kvinder mellem år i I 2011 publicerede Donovan et al. det første studie, der undersøgte antal kønsvortetilfælde for begge køn efter indførelse af HPV-vaccination for piger. Ved indførelse af HPV-vaccination af piger i perioden var der et absolut fald i tilfælde af kønsvorter for piger på cirka 2 % per år. I det samme tidsrum var faldet for heteroseksuelle mænd på cirka 1,8 % per år. For de homoseksuelle mænd var antallet af kønsvorter stationært (40). Australien bliver et af de første lande, der tilbyder drenge gratis HPV-vaccination. Fra februar 2013 starter de vaccination af årige drenge med catch-up program til 15 årige (9). Et andet australsk studie fra 2011 af Smith et al. viste ved hjælp af en matematisk simulationsmodel, at incidensen af kønsvorter reduceres med %, hvis begge køn HPV-vaccineres (44) Udgifter til HPV-relaterede kræftformer Et hollandsk studie fra 2010 af de Kok et al. belyste omkostninger til HPV-relaterede kræftformer hos mænd. Fra det hollandske nationale kræftregister, fra årene , blev der udregnet omkostningerne for forskellige HPV-relaterede kræftformer for både kvinder og mænd (80). Disse beregninger af omkostninger anvendes i nærværende MTVrapport. Sundhedsvæsnet i Holland og Danmark antages at være sammenlignelige, og det har ikke været muligt at finde danske beregninger.

72 Økonomi Cost-benefit analyse Estimering af omkostninger og effekter Den første del af beregningerne bestod af de driftsøkonomiske omkostninger. Det var de omkostninger, der vil være ved at opstarte vaccinationen og vedligeholdelsen af HPVvaccination af drenge. Herefter estimeres de omkostninger, der var forbundet med HPVrelateret kræft hos mænd, og dermed de eventuelle besparelser, såfremt vaccination indføres. Sidstnævnte var effektmål for kræftomkostningerne. Herefter estimeres omkostninger forbundet med behandlingsomkostningerne for kønsvorter hos mænd. Som beskrevet ovenfor var de to effektmål henholdsvis, sparet omkostninger til kræft- og kønsvortebehandlinger på lang sigt. Det vil sige, cirka år frem i tiden Omkostninger til vaccine og honorar Omkostninger ved vaccination af drenge bestod af dels vaccinens pris og dels den vaccinerende læges honorar. Ved senere følsomhedsanalyse blev prisen nedjusteret til en fjerdedel af prisen. Indkøbsprisen, som Statens Seruminstitut betaler for vaccinen, er en forretningshemmelighed. Kræftens Bekæmpelse har udtalt, at de mener, at Statens Seruminstitut kun betaler en fjerdedel af listeprisen. Dette begrundes med prisniveauet i nabolande (88). Tabel 6-2 Omkostninger til vaccine og honorar Omkostninger Enhedspris Samlet pris ved tre vaccinationer Kilde Vaccinens pris 862,00 kr ,00 kr. Statens Seruminstitut (89) Lægehonorar 132,06 kr. 396,18 kr. PLO ydelsestabel (90) I alt 2.982,18 kr. Som det fremgår af tabel 6-2 omkostninger til vaccine og honorar, vil det koste 2.982,18 kr. per dreng, såfremt han får tre HPV-vaccinationer. Ifølge Danmarks Statistik var antallet af 12 årige drenge i Pigerne startede med HPV-vaccination i 2009, derfor findes der nu en viden om tilslutningsprocenten for pigerne. Den seneste opgørelse fra 2011 viste geografiske forskelle i tilslutningen samt forskellige tilslutningsprocenter for første, anden og tredje vaccination. Den gennemsnitlige vaccinationstilslutning til den tredje HPV-vaccination af piger, for årgangene , lå mellem % (32). På baggrund af ovenstående viden blev omkostningerne ved 81 % tilslutning hos drengene beregnet. Vaccinationsomkostninger estimeres til 0,81 * * 2.982,18 kr. = kr.

73 Økonomi Omkostninger til catch-up program Sundhedsstyrelsen har lavet catch-up programmer i tidsbegrænsede perioder i to omgange for forskellige aldersgrupper. I 2010 blev piger op til 15 år tilbudt gratis HPV-vaccinationer i en begrænset tidsperiode (3). Senest blev der fra august 2012 lavet catch-up program for piger op til og med 27 år (4). Forudsat at drenge skal have tilsvarende tilbud udregnes priser for catch-up program for drengene. Det gennemsnitlige antal drenge for fødselsårgangene blev beregnet. I perioden var der i gennemsnit drenge per årgang 3. Erfaringerne fra pigernes catch-up program viste stor variation i tilslutningsprocenten. Der var geografiske variationer og forskellige tilslutningsprocenter for de tre vaccine doser. For den tredje vaccination lå den for pigerne på % (32). Til beregning af prisen for drengenes catch-up program anvendes 83 % tilslutning. Af tabel 6-3 fremgår omkostningerne for catch-up program for drenge og mænd i alderen år. Tabel 6-3 Omkostning for catch-up program for drenge og mænd i alderen år Antal drenge fra årgang : Ved 83 % tilslutning: 0,83 * * 2.982,18 kr. = kr. Antal drenge fra årgang : Ved 83 % tilslutning: 0,83 * * 2.982,18 kr. = kr. Omkostningerne for total catch-up program kr = kr Effektmål for HPV-relateret kræft Gennem systematiske litteratursøgning blev der ikke fundet danske studier omhandlende omkostninger for mænd med HPV-relaterede kræftformer. Der blev forsøgt via DRGgrouper, at undersøge gennemsnitstakster for de ovennævnte lidelser. Dette var ikke muligt, da oplysningen om, hvorvidt den specifikke kræftlidelse var HPV-relateret ikke fremgik af databasen. Det lykkedes at finde et hollandsk studie, der opgjorde omkostningerne for HPV-relateret kræft hos mænd (80). Under antagelsen at sundhedsvæsnet i Holland og Danmark er sammenlignelige anvendes hollandske tal. Studiet var angivet i 2010-priser og blev omregnet til 2011-priser ved hjælp af forbrugerprisindekset (91). Omkostninger i det hollandske studie af de Kok et al. var opgivet i euro. Danmark har en stabil valutakurs over for euroen, men Danmark har ligesom euro-området flydende valutakurser over for resten af verden (92). 3 Beregnet som gennemsnitlig antal drenge fra årgangene (100).

74 Økonomi 70 Der vælges en antagelse om kurs 750 for nedenstående beregninger (93). Estimerede omkostninger for HPV-relateret kræft hos drenge og mænd fremgår af tabel 6-4. Tabel 6-4 Oversigt over estimerede omkostninger til HPV-relaterede kræftformer hos drenge og mænd for 2010 omregnet i 2011 priser Peniskræft Omkostninger for ét tilfælde euro Antal tilfælde 2010 Danmark Estimeret antal efter eventuel HPV-vaccination af drenge Estimeret omkostninger i 2010 Estimeret omkostninger hvis drenge bliver vaccineret 72ᵃ 6ᵇ kr kr. Kræft i endetarmsåbningen Hoved- og halskræft kr euro kr euro 36ᵃ 3ᵇ kr kr. 352ᵃ 18ᵇ kr kr kr. I alt kr kr. I alt i kr kr. priser ᶜ Forventet kr. besparelse ᵃ antal tilfælde i 2010 er fundet i Cancerregisteret (20) ᵇ estimeret antal tilfælde efter en HPV-vaccination ud fra Larsen et al (94), tallene i tabellen er afrundet ᶜ omregnet til prisniveauet i 2011 ved hjælp af forbrugerprisindekset (91) Effektmål for behandling af kønsvorter hos drenge og mænd I et dansk studie fra 2010 udført af Olsen & Jepsen fremgik et estimat for omkostningerne til behandling af kønsvorter. Der blev antaget at 65 % af patienterne blev behandlet af praktiserende læge, 25 % blev behandlet af speciallæge og 10 % blev behandlet på hospitalet. Beløbet blev opgivet i euro og blev omregnet til kroner som i beregningerne ovenfor. I studiet fremgik omkostningerne for behandling af kønsvorter hos piger og kvinder. De estimerede omkostninger af én behandling hos kvinder i 2010-tal var 239 euro svarende til kr. (85). Denne pris blev omregnet til 2011-pris ved hjælp af forbrugerprisindekset (91). Der antages, i de nedenstående beregninger, at omkostningerne for behandling af kønsvorter hos kvinder og piger vil være tilsvarende hos drenge og mænd. Antal af mænd med kønsvorter i Danmark i 2009 var (24). Australien indførte i 2007 et gratis vaccinationsprogram for alle piger i alderen år. I 2011 viste, et studie af Donovan et al., et fald i antallet af kønsvorter hos både piger og drenge. De fandt, at faldet for mænd via flokimmuniteten var på 3,4 % fra 2007 til Under antagelse af at den samme tendens ses i Danmark, vil antallet af kønsvorter i

75 Økonomi 71 perioden 2009 til 2012 være et fald på 5,1 %. Denne procentsats blev fundet ved hjælp af fermskrivning af samme procentsats frem til Tabel 6-5 Forventet besparelse i omkostninger til behandling af kønsvorter hos drenge og mænd for årene ved flokimmuniteten ved at piger bliver HPV-vaccineret Estimeret omkostninger til behandling i 2010 priser 5.395*1.793 kr kr. Estimeret omkostninger til behandling i 2011 priser kr. Estimeret fald i omkostningerne med 5,1 % i 2010 priser 5.395*94,9 % * kr kr. Estimeret omkostninger til behandling i 2011 priser efter fald i omkostningerne Forventet besparelse i omkostninger på tre år Forventet besparelse i omkostninger per år kr kr kr. Forventet besparelse hvis drenge bliver vaccineretᵃ 87 % * kr kr. ᵃ beregnet ud fra Smith et al (44) Af tabel 6-5 ses forventede besparelser i omkostninger til kønsvorter hos drenge og mænd. Først beregnes behandlingsomkostningerne af kønsvorter hos drenge og mænd. Herefter pristalsreguleres beløbet til 2011 priser. Under antagelse af samme reduktion i kønsvorter hos drenge og mænd, opnået ved flokimmunitet fra piger og kvinder, kan der forventes en besparelse på cirka kr. om året. Såfremt drenge og mænd inkluderes i HPVvaccinationsprogrammet forventes der behandlingsbesparelser på cirka 8,6 millioner kroner. Besparelse forudsætter at begge køn vaccineres(44). Beregningerne blev udført med den mest pessimistiske procentsats på 87 % reduktion i HPV-infektioner. I figur 6-1 ses estimerede antal kønsvorter hos drenge og mænd, såfremt den samme tendens som i Australien forekommer i Danmark. Figuren viser et årligt fald på 1,7 %. Figur 6-1 Diagram over estimerede antal kønsvorter hos mænd i antal

76 Økonomi Følsomhedsanalyse Der blev foretaget følsomhedsanalyse på to parametre. Den ene var tilslutningsprocenten, hvor erfaringerne fra pigernes vaccination blev inddraget. Den anden var prisen på HPVvaccinationerne. Handelsprisen var en forretningshemmelighed og ordre i denne størrelsesorden har været i EU-licitation. Tidligere blev det nævnt, at der var geografisk spredning i tilslutningsprocenten for piger. Spredningen lå ligeledes ved de tre vaccinationer. I beregningerne overfor blev der brugt en tilslutningsprocent på 81 %, som var den mest optimistiske procentsats. I tabel 6-6 ses en følsomhedsanalyse for flere procentsatser. Tabel 6-6 Følsomhedsanalyse på tilslutningsprocent Tilslutningsprocent Omkostninger (vaccine og lægehonorar) 100 % kr. 90 % kr. 81 % kr. 70 % kr. En talsmand fra Kræftens Bekæmpelse har udtalt, at det formodes, at prisen er en fjerdedel pris af listeprisen. Dette mener de på baggrund at HPV-vaccinationsprisen i nabolandene (95). Tabel 6-7 Følsomhedsanalyse for vaccinationspris Pris for en HPV-vaccine (firevalent) Pris ved tre doser (862 kr. x 3) 25 % af fuld pris (beregnet for 3 doser) Pris Kilde 862 kr. Statens Seruminstitut (89) kr. 646,50 kr. Jyllandsposten (95) Af tabel 6-7 fremgår følsomhedsanalyse for vaccinationsprisen. Følsomhedsanalyse, over prisen på tre doser HPV-vacciner, samt lægehonorar for årige drenge med forskellig tilslutningsprocent til HPV-vaccination, fremgår af tabel 6-8. Tabel 6-8 Følsomhedsanalyse over prisen på tre doser HPV-vacciner, samt lægehonorar for årige drenge med forskellig tilslutningsprocent Tilslutningsprocent Fuld pris 25 % af prisen 100 % kr kr. 90 % kr kr. 81 % kr kr. 70 % kr kr.

77 Økonomi Resultater af cost-benefit analyse CBA giver en økonomisk vurdering af, hvorvidt det kan betale sig at gennemføre et sundhedsprogram. Denne analyse sammenligner meromkostninger med mereffekter i forhold til status quo. I nærværende rapport er det meromkostninger til at HPV-vaccinere drenge mod ingen vaccination. Omkostninger og effekter blev opgjort i monetære enheder. I de ovenstående beregninger blev omkostningerne anset som de omkostninger der var forbundet med at HPV-vaccinere alle 12 årige drenge. Catch-up omkostninger blev ikke medregnet, da det kun var omkostninger der forekom én gang ved opstart. Effekterne blev anskuet som de omkostninger der blev sparet, ved at færre drenge og mænd får kønsvorter og HPV-relateret kræft. Det blev antaget at HPV-vaccinationsprisen var listeprisen og at tilslutningsprocenten var 81 %. Netto-benefit for HPV-vaccination er lig med omkostninger til vaccine og lægehonorar minus sparede omkostninger til behandling af kønsvorter og HPVrelateret kræft hos mænd og drenge. Såfremt vaccineprisen var listeprisen blev netto-benefit: ( kr. ( ) kr.) = kr. Såfremt vaccineprisen var en fjerdedel af listeprisen blev netto-benefit: ( kr. ( ) kr.) = kr. Dette resultat har den økonomiske betydning, at såfremt prisen er listeprisen, vil det ikke kunne betale sig at tilbyde drenge og mænd HPV-vaccination, da netto-tabet er på cirka 40 millioner kroner om året. Resultatet vil ændre sig, under den antagelse, at vaccineprisen var en fjerdel af listeprisen. Dette vil medføre en netto-gevinst på cirka 14 millioner kroner om året. Begge netto-beregninger der blev udført over netto-tab og netto-gevinst, havde et tidsperspektiv på år frem i tiden. Resultatet var særdeles afhængigt af, hvilken pris vaccinen blev indkøbt til. 6.5 Diskussion Ud fra ovenstående cost-benefit analyse var der svagheder og begrænsninger ved beregningerne, der bør tages højde for. Perspektivet i analysen var sundhedsperspektivet og ikke samfundsperspektivet. Dette var et betragteligt fravalg, som blandt andet blev foretaget da der var flere effektmål. Endvidere forekommer kønsvorter og HPV-relaterede kræftformer på forskellige tidspunkter i livet. Nogle kræftformer blandt andet mundhulekræft kan forekomme i alle aldre og dermed ligeledes hos erhvervsaktive. Såfremt det var samfundsperspektivet skulle der endvidere indregnes tabt arbejdsfortjeneste, som sygdommene ville medføre.

78 Økonomi 74 Endvidere var der aspekter i analysen på effektsiden, som ikke blev medregnet. På effektsiden var det ikke muligt at sætte et beløb på, hvad gevinsten ville være, ved at ligestille kønnene i forhold til HPV-vaccination. Der beskrives flere aspekter i etikafsnittet i personkapitlet (jf. afsnit 4.4). Disse aspekter var vanskelige at værdisætte som monetære enheder, derfor blev de ikke inkluderet i beregningerne. Det hollandsk studie af de Kok et al. blev anvendt til at estimere gennemsnitlige omkostninger for HPV-relateret kræft hos mænd (80). Det var ikke muligt at finde nationale estimater for dette. Dette var en væsentlig usikkerhedsfaktor, men det blev vurderet at Holland har et sammenligneligt sundhedsvæsen med Danmark. I effektmålsberegningerne for kønsvorter blev det antaget, at de danske gennemsnitsudgifter fra et dansk studie, der var angivet for piger og kvinder, ville være det samme for drenge og mænd. Det ville have været mere optimalt, såfremt beregningerne var gennemsnitsberegninger for drenge og mænd. Der var ikke umiddelbare argumenter for økonomisk afvigelse mellem kønnene. I det australske studie af Donovan et al. opgjorde de procentvis fald i kønsvorter to år efter indførelse af HPV-vaccination af piger (40). Studiet viste endvidere, at der var et lidt større procentvis fald for piger end drenge. Desuden viste de, at homoseksuelle mænd ikke havde fald i kønsvorter i samme periode. I cost-benefit analysen var der store samfundsmæssige omkostninger til behandling af kønsvorter. De beregnede besparelser var på baggrund af en matematisk model af Smith et al. der forudså faldet i kønsvorter hos drenge og mænd under forudsætningen af begge køn blev tilbudt HPV-vaccine (44). Sådanne modellers resultater bygger på mange antagelser, men resultaterne blev angivet i så stort interval, at resultatet fremstår troværdigt. Ved den systematiske litteratursøgning blev nordiske og europæiske studier foretrukket. Søgningerne gav overvejende studier fra USA, Canada og Australien. De nævnte landes sundhedssystemer er organiseret anderledes end i Danmark. Herved er det væsentlig at være opmærksom på i forhold til overførbarhed til danske forhold. De tre nævnte lande var nogle af de første, der anbefalede gratis HPV-vaccination af drenge. De australske studier, af Smith et al. og Donovan et al. blev inkluderet i analysen. Smith el al. prædikterede udviklingen af kønsvorter ud fra en matematisk model, hvorimod Donovan et al. undersøgte udviklingen efter indførelsen af HPV-vaccination af piger. På lang sigt vil det være sandsynligt, at det bliver økonomisk rentabelt for samfundet at tilbyde begge køn HPV-vaccination. Dette begrundes i, at den faktiske pris på vaccinen formentlig ligger tæt på en fjerdel af listeprisen. De estimerede behandlingsbesparelser af HPV-relaterede kræftformer og kønsvorter samt de etiske overvejelser giver tilsammen grundlaget for økonomiske rentabilitet.

79 Økonomi Kapitelsammenfatning Prisen for at drenge og mænd kan modtage et tilbud om HPV-vaccination var på 83 millioner kroner. Betydningen heraf ville være at budgettet til HPV-vaccination på finansloven skulle udvides med cirka 83 millioner kroner. Resultatet af cost-benefit analysen viste, at nettotabet, ved HPV-vaccination af drenge, var på cirka 40 millioner kroner om året. Dette resultat var under forudsætning af, at Statens Serum Institut indkøbte vaccinerne til den pris, som de sælger dem videre til. Såfremt indkøbsprisen var en fjerdedel af salgsprisen, ville der blive en netto-gevinst på cirka 14 millioner kroner om året på lang sigt. De økonomiske studier blev vurderet til at have moderat evidens samlet set. Dette blev vurderet på baggrund af, at størstedelen af studierne var ikke-europæiske studier, men var velgennemførte. I de økonomiske beregninger var det ikke muligt udelukkende at anvende danske tal og studier. Dette medførte en ekstra usikkerhed i overførbarheden af resultatet til danske forhold. Den flokimmunitet, der opnås ved HPV-vaccination af piger og kvinder, vil blive øget såfremt drenge og mænd ligeledes vaccineres. Behandlingsomkostningerne vil dermed falde yderligere til de HPV-relaterede sygdomme. Gruppen af homoseksuelle mænd vil endvidere opnå en genvist, da de ikke beskyttes af flokimmuniteten fra vaccination af piger og kvinder.

80 Vurdering af de samlede resultater og konklusioner 76 7 Vurdering af de samlede resultater og konklusioner 7.1 Sammenfattende konklusioner Af nærværende MTV-rapport konkluderes det, at der er mulighed for at beskytte drenge mod HPV-infektioner via vaccination mod HPV-type 6, 11, 16 og 18. Der kan forventes et fald i HPV-infektioner hos drenge på % udelukkende ved vaccination af piger. Ved inkludering af drenge forventes der en yderligere reduktion i HPV-infektioner. Dette vil komme til udtryk som færre tilfælde af kræft og kønsvorter. Ydermere opnås beskyttelse af højrisikogrupper såsom HIV-inficerede, organtransplanterede, homoseksuelle mænd samt mænd i immunhæmmende behandling. De nævnte grupper har højere risiko for dannelse af HPV-relaterede kræftformer og en beskyttelse af disse persongrupper vil være en betydelig gevinst. Der er ikke dokumenteret alvorlige bivirkninger relateret ved anvendelse af HPVvaccine og det er ikke muligt at blive inficeret med HPV via vaccination. Af personkapitlet fremgår det, at forældre, unge og homoseksuelle mænd generelt er positive overfor HPV-vaccination af drenge. Danske forældre og unge foretrækker HPVvaccinationen i 12 års alderen. Bivirkninger og manglende viden om vaccinen ses som den største barriere for at erhverve sig vaccinen, men ligeledes er prisen af afgørende betydning. For at mindske økonomisk ulighed og sikre lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser for alle, blev der udtrykt ønske om gratis HPV-vaccination uanset køn og økonomi. Ved udvidelse af børnevaccinationsprogrammet til at omfatte HPV-vaccination af drenge vil de eksisterende organisatoriske rammer være anvendelige. Indførelsen af et catch-up program kan medvirke til at opnå hurtigere flokimmunitet og dermed hurtigere effekt af vaccinen, foruden at vaccinerede personer opnår beskyttelse. Det vurderes, at der er behov for yderligere information om HPV-vaccination af drenge til praktiserende læger og målgrupperne for vaccinationen, således at tilslutningsprocenten kan øges. Ved udvidelsen af vaccinationsprogrammet vil der være flere forskellige parter, der vil have gavn eller indflydelse på programmets succes. Resultatet af den økonomiske analyse viser, at udgiften ved HPV-vaccination af drenge er på cirka 83 millioner kroner om året. Betydningen heraf ville være, at budgettet til HPVvaccination på finansloven skal udvides med 83 millioner kroner. Den pris som Statens Serum Institut skal betale for vaccinen er afgørende for om det er økonomisk rentabelt. Er indkøbsprisen den samme som listeprisen bliver netto-tabet på cirka 40 millioner kroner om året. Såfremt indkøbsprisen er en fjerdel af salgsprisen vil netto-gevinsten blive omkring 14 millioner kroner om året. Behandlingsomkostningerne vil falde til de HPV-relaterede sygdomme, såfremt flokimmunitet fra HPV-vaccination af piger og kvinder øges ved inkludering af drenge og mænd i vaccinationsprogrammet. Gruppen af homoseksuelle

81 Vurdering af de samlede resultater og konklusioner 77 mænd vil endvidere opnå en gevinst, da de ikke beskyttes via HPV-vaccination af piger og kvinder. 7.2 Fremtidsperspektiver og opfølgning Tilslutningen til HPV-vaccination af piger var i 2011 på cirka 83 % med geografisk variation (32). Det tyder på, at HPV-vaccination af piger er vel modtaget af forældre og piger. Såfremt det bliver politisk besluttet at HPV-vaccinere drenge, kande inkluderes i børnevaccinationsprogrammet. Studierne fra personkapitlet viser, at forældre og drenge er positivt indstillet overfor vaccinationen. Hvert år rammes cirka danskere af kønsvorter, og antallet er i voldsom stigning(96). Forekomsten er mere end tidoblet i løbet af de sidste 30 år. I Sundhedsstyrelsens MTVrapport fra 2007, Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomavirus(hpv), blev det beregnet, at en vaccinationstilslutning på 70 % blandt piger vil kunne medføre flokimmunitet. Et australsk studie fra 2011 af Smith et al. udførte en matematisk simulationsmodel der beregnede, at der ved HPV-vaccination af piger vil kunne opnås reduktion på 68 % i HPV-relaterede sygdomme hos mænd. Såfremt begge køn blev vaccineret, ville de HPV-relaterede sygdomme hos mænd kunne forventes at blive reduceret med % (44). Afdelingslæge Helle Kielberg Larsen mener, at kun ved at tilbyde HPVvaccination af drenge kan denne voldsomme stigning i HPV-infektioner bremses (94). Vaccinationsprogrammet overflødiggør ikke det nuværende screeningstilbud for livmoderhalskræft (12,97). Til trods for at Danmark var et af de første lande i EU, der indførte screening for livmoderhalskræft er incidensen stadig blandt de højeste i EU (85). Omkostninger til denne screening kan måske spares i fremtiden, hvis begge køn bliver vaccineret og en ny bredere vaccine bliver udviklet. Udviklingen af en nivalent HPV-vaccine V503 er undervejs og fremtiden må vise, om det kan lykkes at udvikle en ny vaccine, der kan dække for endnu flere HPV-typer. Anbefalingerne i øjeblikket er, at der skal gives tre HPV-vaccinationer indenfor et år. De kommende år må vise, om dette antal kan reduceres til en eller to vaccinationer, hvilket tidligere er set ved for eksempel hepatitis A og influenza-h1n1 vaccinationer. Vaccination er blandt de mest succesfulde og omkostningseffektive folkesundhedsforanstaltninger, der forebygger sygdomme og redder liv (98). Såfremt flere lande beslutter at vaccinere begge køn, kan det måske lykkes at udrydde HPV-relateret sygdomme på langt sigt. Dette skete med sygdommen kopper, som siden 1970ér blev anset for at være udryddet på verdensplan (99). Danmark var et af de første lande til at tilbyde gratis HPV-vaccination for piger. Nu eksisterer der væsentligt mere viden på området, således at inklusion af drenge i samme program bør overvejes.

82 Referenceliste 78 8 Referenceliste (1) Sundhedsstyrelsen. Metodehåndbog for medicinsk teknologivurdering. 2007:192. (2) Statens Serum Institut. Det danske børnevaccinationsprogram. 2012; Available at: Accessed 25/11, (3) Bekendtgørelse. Bekendtgørelse om gratis vaccination mod visse smitsomme sygdomme m.v., 2008; Available at: Accessed 11/11, (4) Bekendtgørelse. Bekendtgørelse om midlertidig gratis vaccination mod livmoderhalskræft (HPV) til unge kvinder, 2012; Available at: Accessed 11/11, (5) Sundhedsstyrelsen. Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomvirus (HPV): en medicinsk teknologivurdering: internetprint. København: Sundhedsstyrelsen; (6) Wright TC, Van Damme P, Schmitt HJ, Meheus A. Chapter 14: HPV vaccine introduction in industrialized countries. Vaccine 2006 Aug 31;24 Suppl 3:S3/ (7) Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations on the use of quadrivalent human papillomavirus vaccine in males Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR; ;60. (8) An Advisory Committee Statement (ACS), National Advisory Committee on Immunization (NACI). Update on Human Papillomavirus (HPV) Vaccines. Communicable Disease Report, ACS ;37. (9) THE HON TANYA PLIBERSEK MP, Minister for Health, Australia. HPV Vaccine Extended to Boys. 2012; Available at: A257A390000C65A/$File/TP059.pdf. Accessed 11/25, (10) Block SL, Nolan T, Sattler C, Barr E, Giacoletti KE, Marchant CD, et al. Comparison of the immunogenicity and reactogenicity of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in male and female adolescents and young adult women. Pediatrics 2006 Nov;118(5): (11) Blomberg M, Nielsen A, Munk C, Kjaer SK. Trends in head and neck cancer incidence in Denmark, : Focus on human papillomavirus associated sites. International Journal of Cancer 2011;129(3):

83 Referenceliste 79 (12) Julius JM, Ramondeta L, Tipton KA, Lal LS, Schneider K, Smith JA. Clinical perspectives on the role of the human papillomavirus vaccine in the prevention of cancer. Pharmacotherapy 2011;31(3): (13) Gunther OP, Ogilvie G, Naus M, Young E, Patrick DM, Dobson S, et al. Protecting the next generation: what is the role of the duration of human papillomavirus vaccine-related immunity? J Infect Dis 2008 Jun 15;197(12): (14) Vesikari T, Van Damme P, Lindblad N, Pfletschinger U, Radley D, Ryan D, et al. An openlabel, randomized, multicenter study of the safety, tolerability, and immunogenicity of quadrivalent human papillomavirus (types 6/11/16/18) vaccine given concomitantly with diphtheria, tetanus, pertussis, and poliomyelitis vaccine in healthy adolescents 11 to 17 years of age. Pediatr Infect Dis J 2010 /;29(4): (15) Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, Moreira Jr. ED, Penny ME, Aranda C, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV infection and disease in males. New Engl J Med /02;364(5): (16) Baussano I, Garnett G, Segnan N, Ronco G, Vineis P. Modelling patterns of clearance of HPV-16 infection and vaccination efficacy. Vaccine /02;29(6): (17) Fisher R, Darrow DH, Tranter M, Williams JV. Human papillomavirus vaccine: recommendations, issues and controversies. Curr Opin Pediatr 2008 Aug;20(4): (18) Pomfret TC, Gagnon JM, Gilchrist AT. Quadrivalent human papillomavirus (HPV) vaccine: A review of safety, efficacy, and pharmacoeconomics. J Clin Pharm Ther 2011;36(1):1-9. (19) Hull SC, Caplan AL. The case for vaccinating boys against human papillomavirus. Public Health Genomics 2009;12(5-6): (20) Sundhedsstyrelsen. Cancerregisteret 2010; Available at: Accessed 11/14, (21) Heideman DA, Snijders PJ, Berkhof J, Verheijen RH, Helmerhorst TJ, Meijer CJ. Vaccination against HPV: indications for women and the impact on the cervical screening programme. BJOG 2008 Jul;115(8): (22) Blomberg M, Friis S, Munk C, Bautz A, Kjaer SK. Genital warts and risk of cancer: a Danish study of nearly patients with genital warts. J Infect Dis 2012 May 15;205(10): (23) NORDCAN. 41 store kræftformer i de nordiske lande. 2012; Available at: Accessed 11/25, 2012.

84 Referenceliste 80 (24) Sundhedsstyrelsen, Fakta Kondylomer. 2009; Available at: 010/Fakta%20kondylomer.ashx. Accessed 11/11, (25) Kjaer SK, Olesen F, Toftager-Larsen K, Sand C, Strauss GI, Hoffmann TU, et al. The first HPV vaccine is now available. Ugeskr Laeger 2006 Oct 30;168(44): (26) WHO. Executive summary, Health of adults. 1995; Available at: Accessed 11/22, (27) Skaaby S, Kofoed K. Anogenital warts in Danish men who have sex with men. Int J STD AIDS 2011 Apr;22(4): (28) Hillman RJ, Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, Moreira Jr. ED, Vardas E, et al. Immunogenicity of the quadrivalent human papillomavirus (type 6/11/16/18) vaccine in males 16 to 26 years old. Clin Vaccine Immunol 2012 /;19(2): (29) Petäjä T, Keränen H, Karppa T, Kawa A, Lantela S, Siitari-Mattila M, et al. Immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04- adjuvanted vaccine in healthy boys aged years. Journal of Adolescent Health 2009;44(1): (30) Marlow LA. HPV vaccination among ethnic minorities in the UK: knowledge, acceptability and attitudes. Br J Cancer 2011 Aug 9;105(4): (31) Jenson HB, Baltimore RS. Human papillomavirus vaccine: Now for boys too? Curr Opin Pediatr 2011 /;23(1): (32) Statens Serum Institut. Epi-Nyt uge 22, 2012, HPV-tilslutning 2011; Available at: NYT/2012/PDF/EPI-NYT%20-%202012%20-%20Uge%2022.ashx. Accessed 11/11, (33) Kræftens Bekæmpelse. Vaccination af drenge mod HPV. 2011; Available at: Accessed 11/14, (34) Aubin F, Martin M, Puzenat E, Magy-Bertrand N, Segondy M, Riethmuller D, et al. Genital human Papillomavirus infection in patients with autoimmune inflammatory diseases. Joint Bone Spine 2011;78(5): (35) Palefsky JM. Human papillomavirus-related disease in men: not just a women's issue. J Adolesc Health 2010 Apr;46(4 Suppl):S12-9. (36) Dahlstrom LA, Tran TN, Lundholm C, Young C, Sundstrom K, Sparen P. Attitudes to HPV vaccination among parents of children aged years - A population-based survey in Sweden. Int J Cancer /01;126(2):

85 Referenceliste 81 (37) Drummond M, Schulper M, Torrance G, O'Brien B, Stoddart G,. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Australian Health Review 2006;30(3):408. (38) Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. 2. udgave. Kbh.: Hans Reitzel; (39) Block SL, Brown DR, Chatterjee A, Gold MA, Sings HL, Meibohm A, et al. Clinical trial and post-licensure safety profile of a prophylactic human papillomavirus (Types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine. Pediatr Infect Dis J 2010;29(2): (40) Donovan B, Franklin N, Guy R, Grulich AE, Regan DG, Ali H, et al. Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: Analysis of national sentinel surveillance data. Lancet Infect Dis 2011 /;11(1): (41) Moreira Jr. ED, Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, Aranda C, Jessen H, et al. Safety and reactogenicity of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) L1 viral-likeparticle vaccine in older adolescents and young adults. Hum Vaccines 2011 /;7(7): (42) Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, Samakoses R, Esser MT, Erick J, et al. Safety and persistent immunogenicity of a quadrivalent human papillomavirus types 6, 11, 16, 18 L1 virus-like particle vaccine in preadolescents and adolescents: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2007 Mar;26(3): (43) Read TR, Hocking JS, Chen MY, Donovan B, Bradshaw CS, Fairley CK. The near disappearance of genital warts in young women 4 years after commencing a national human papillomavirus (HPV) vaccination programme. Sex Transm Infect 2011 Dec;87(7): (44) Smith MA, Lew JB, Walker RJ, Brotherton JM, Nickson C, Canfell K. The predicted impact of HPV vaccination on male infections and male HPV-related cancers in Australia. Vaccine 2011 Nov 8;29(48): (45) Bogdanović M, Tasić G, Stanković DĐ, Dinić M. HUMAN PAPILLOMAVIRUS. Acta Facultatis Medicae Naissensis 2009;26(1):3. (46) Bleeker MCG, Heideman DAM, Snijders PJF, Horenblas S, Dillner J, Meijer CJLM. Penile cancer: Epidemiology, pathogenesis and prevention. World J Urol 2009;27(2): (47) Backes DM, Kurman RJ, Pimenta JM, Smith JS. Systematic review of human papillomavirus prevalence in invasive penile cancer. Cancer Causes Control 2009 May;20(4): (48) Nielsen A, Munk C, Kjaer SK. Trends in incidence of anal cancer and high-grade anal intraepithelial neoplasia in Denmark, Int J Cancer 2012 Mar 1;130(5): (49) Lacey CJ, Lowndes CM, Shah KV. Chapter 4: Burden and management of non-cancerous HPV-related conditions: HPV-6/11 disease. Vaccine 2006 Aug 31;24 Suppl 3:S3/35-41.

86 Referenceliste 82 (50) Mortensen GL. Long-term quality of life effects of genital warts - a follow-study. Dan Med Bull 2010 /;57(4):A4140. (51) Katsenos S, Becker HD. Recurrent respiratory papillomatosis: a rare chronic disease, difficult to treat, with potential to lung cancer transformation: apropos of two cases and a brief literature review. Case Rep Oncol 2011 Mar 23;4(1): (52) Gormley RH, Kovarik CL. Human papillomavirus-related genital disease in the immunocompromised host: Part II. J Am Acad Dermatol 2012;66(6):883.e1-883.e17. (53) Chaturvedi AK, Madeleine MM, Biggar RJ, Engels EA. Risk of human papillomavirusassociated cancers among persons with AIDS. J Natl Cancer Inst 2009 Aug 19;101(16): (54) Roka S, Rasoul-Rockenschaub S, Roka J, Kirnbauer R, Muhlbacher F, Salat A. Prevalence of anal HPV infection in solid-organ transplant patients prior to immunosuppression. Transpl Int 2004 Aug;17(7): (55) Pillsbury M, Kavai K, Nwankwo C. Projecting the Potential Public Health Impact of a 9- Valent HPV Vaccine in the United States 2012; Available at: Accessed 12/09, (56) Forster AS, Marlow LAV, Wardle J, Stephenson J, Waller J. Interest in having HPV vaccination among adolescent boys in England. Vaccine /06;30(30): (57) Mortensen GL. Parental attitudes towards vaccinating sons with human papillomavirus vaccine. Dan Med Bull 2010 /;57(12):A4230. (58) Nielsen A, Munk C, Liaw K-, Kjaer SK. Awareness of human papillomavirus in Danish men from the general male population. Eur J Cancer Prev 2009 /;18(3): (59) Sundstrom K, Tran TN, Lundholm C, Young C, Sparen P, Dahlstrom LA. Acceptability of HPV vaccination among young adults aged years-a population based survey in Sweden. Vaccine /11;28(47): (60) Statens Serum Institut. EPI-NYT uge 10, 2010; Available at: Accessed 11/26, (61) Andersen S,f Som dig selv: en indføring i etik. 3. udgave.aarhus Universitetsforlag; (62) Lippert-Rasmussen K. Ville det være dårligt, hvis vi blev bedre? Jyllands-posten 2000; :1 11.

87 Referenceliste 83 (63) Praktiserende Lægers Organisation. Om PLO. 2012; Available at: Accessed 11/11, (64) Danske Lægers Vaccinations Service. Om DLVS. 2012; Available at: Accessed 11/11, (65) Jacobson Vann JC, Szilagyi P. Patient reminder and recall systems to improve immunization rates (Review). Cochrane database of systematic reviews (Online) - LA English 2009(1). (66) Hopkins TG, Wood NJ, West RM, Darling JC. UK health professionals' attitudes and knowledge regarding Human Papillomavirus (HPV) vaccination: a West Yorkshire Study. J Paediatr Child Health 2009 Nov;45(11): (67) Kempe A, Barrow J, Stokley S, Saville A, Glazner JE, Suh C, et al. Effectiveness and cost of immunization recall at school-based health centers. Pediatrics 2012 /;129(6):e1446; e1452. (68) Suh CA, Saville A, Daley MF, Glazner JE, Barrow J, Stokley S, et al. Effectiveness and net cost of reminder/recall for adolescent immunizations. Pediatrics 2012 /;129(6):e1437; e1445. (69) Pro Medicin. Oversigt over børnevaccinationsprogrammet. 2012; Available at: Accessed 11/11, (70) Sundhedsstyrelsen. MFR2: Vaccination rykkes frem til 4 års børneundersøgelsen. 2008; Available at: Accessed 11/11, (71) Signorelli C, Colzani E. Age at first intercourse and HPV immunization. J Prev Med Hyg 2007 /;48(2): (72) Bakka JF, Fivelsdal E. Organisationsteori : struktur, kultur, processer. 4. udgave / tegninger: Birgitte Lerche og Morten Højmark ed. Kbh.: Handelshøjskolens Forlag; (73) Lindegaard MA, Olsson JR. Power i projekter og portefølje. 2. udgave ed. Kbh.: Jurist- og Økonomforbundet; (74) Gottvall M, Tyden T, Larsson M, Stenhammar C, Hoglund AT. Challenges and opportunities of a new HPV immunization program perceptions among Swedish school nurses. Vaccine 2011 Jun 20;29(28): (75) Kræftens Bekæmpelse. Stærk social slagside i HPV-vaccinationer. 2011; Available at: Accessed 11/11, 2012.

88 Referenceliste 84 (76) Statens Serum Institut. HPV, Gardasil, vaccinationsdosis. 2012; Available at: Accessed 11/11, (77) Det Danske Vaccinationsregister. Baggrunden for DDV. 2011; Available at: Accessed 11/11, (78) Odense Universitetshospital. Fjernelse af kønsvorter. 2012; Available at: Accessed 29/11, (79) Chesson HW, Ekwueme DU, Saraiya M, Dunne EF, Markowitz LE. The cost-effectiveness of male HPV vaccination in the United States. Vaccine 2011 /;29(46): (80) de Kok IM, Habbema JD, van Rosmalen J, van Ballegooijen M. Would the effect of HPV vaccination on non-cervical HPV-positive cancers make the difference for its costeffectiveness? Eur J Cancer 2010 Feb;47(3): (81) Elbasha EH, Dasbach EJ. Impact of vaccinating boys and men against HPV in the United States. Vaccine 2010 /;28(42): (82) Jit M, Choi YH, Edmunds WJ. Economic evaluation of human papillomavirus vaccination in the United Kingdom. BMJ 2008 /;337:a769. (83) Kim JJ, Goldie SJ. Cost effectiveness analysis of including boys in a human papillomavirus vaccination programme in the United States. BMJ 2009 /;339:b3884. (84) Kim JJ. Targeted human papillomavirus vaccination of men who have sex with men in the USA: a cost-effectiveness modelling analysis. Lancet Infect Dis 2010 Dec;10(12): (85) Olsen J, Jepsen M. Human papillomavirus transmission and cost-effectiveness of introducing quadrivalent HPV vaccination in Denmark Apr;26(2): (86) Seto K, Marra F, Raymakers A, Marra CA. The cost effectiveness of human papillomavirus vaccines: a systematic review. Drugs 2012 Mar 26;72(5): (87) Zechmeister I, Blasio BFd, Garnett G, Neilson AR, Siebert U. Cost-effectiveness analysis of human papillomavirus-vaccination programs to prevent cervical cancer in Austria. Vaccine /08;27(37): (88) Jyllands-Posten. Kræftvaccine til unge piger bliver billig. 2011; Available at: Accessed 10/22, (89) Statens Serum Institut. Priser og produktinformation på vacciner. 2012; Available at: Accessed 11/11, 2012.

89 Referenceliste 85 (90) Lægeforeningen. Honorartabel: 11. Vaccination om HPV. 2012; Available at: norartabel/honorartabel% /11.%20vaccination%20mod%20hpv1. Accessed 29/11, (91) Danmarks Statistik. Forbrugerprisindex. 2012; Available at: Accessed 11/16, (92) Folketinget E. Hvad er ØMU-en? 2010; Available at: Accessed 11/16, (93) Euroinvestor. Gennemsnitlig valutakurs. 2012; Available at: Accessed 11/16, (94) Larsen HK, Kofoed K, Sand C. Den HPV-relaterede sygdomsbyrde hos mænd er stor og kan potentielt forebygges. Ugeskrift for læger 2012;35(Aug 27). (95) Jyllandsposten. Prisen på vaccine mod livmoderhalskræft vil efter offentligt udbud falde til en fjerdedel. 2012; Available at: Accessed 11/25, (96) Antallet af kønsvorter i DK om året. 2012; Available at: Accessed 12/06, (97) Sundhedsstyrelsen. Screening for livmoderhalskræft-anbefalinger. 2012; Available at: Accessed 11/29, (98) WHO. Immunization. 2012; Available at: Accessed 11/26, (99) WHO. Diseases. 2012; Available at: Accessed 11/26, (100) Danmarks Statistik. Statistisk Årsbog 2012, s ; Available at: Accessed 11/11, 2012.

90 Bilagsliste 86 9 Bilagsliste Bilag 1: Oversigt over litteratursøgning Bilag 2: Oversigt over artikler til teknologikapitel Bilag 3: Oversigt over artikler til personkapitel Bilag 4: Oversigt over artikler til organisationskapitel Bilag 5: Oversigt over artikler til økonomikapitel Bilag 6: Interviewguide til interview med forældre Bilag 7: Interviewguide til interview med læger Bilag 8: Pjece: HPV-sygdomme hos mænd Bilag 9: Transskription af interview med forældre til to piger og 11 årig dreng Bilag 10: Transskription af interview med forældre til 12 årig dreng Bilag 11: Transskription af interview med forældre til fire drenge Bilag 12: Transskription af interview med læge fra Brøndby Bilag 13: Transskription af interview med læge fra Randers Bilag 14: Korrespondance med PLO Bilag 15: Korrespondance med DLVS Bilag 16: Interessentanalyse - Matrix Bilag 17: Interessentanalyse - Skema Bilag 18: Pjece: Det Danske Vaccinationsregister

91 BILAG 1 Litteratursøgning til MTV-rapport om HPV-vaccination af drenge Hovedsøgestreng HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* - herefter kombineret med følgende eller anvendt låste søgetermer fx MESH. Limits: , English, Danish, Swedish, Norwegian. Søgningerne fandt primært sted maj-juni 2012 og igen i november Database Teknologi Person Organisation Økonomi Pubmed "Papillomavirus Vaccines"[Mesh] AND "Immunization"[Mesh] AND "Papillomavirus Vaccines"[Mesh] AND "Papillomavirus Vaccines"[Mesh] AND "Immunization "Neoplasms"[Mesh] "Health Knowledge, Programs"[Mesh] Attitudes, Practice"[Mesh] "Papillomavirus Vaccines"[Mesh] AND "Condylomata Acuminata"[Mesh] Limits: human, full text available Limits: human, full text available "Reminder Systems"[Mesh] AND "Papillomavirus Vaccines"[Mesh] "Immunization Programs"[Mesh] AND "Reminder Systems"[Mesh] AND "Organization and Administration"[Mesh] "Papillomavirus Vaccines"[Mesh] AND "Costs and Cost Analysis"[Mesh] Limits: human, full text available Scopus HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* AND cancer OR cervi* OR penile OR vagina* OR vulva* OR anal* OR laryng* OR esophag* OR epiglottis* OR mouth* AND immuniz* AND genital wart* OR condylom* Limits: article, review HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* AND Parents OR Adolescent OR Child OR teenag* AND Attitude to Health OR Behavior OR Health Knowledge, Attitudes, Practice OR program* OR barri*and male* AND human* AND immuniz* Limits: human, full text available Mass Vaccination program* AND remind* AND organization* AND immuniz* OR evaluation OR attitude* OR motivation immuni* AND remind* AND organization* HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* OR Mass Vaccination AND Economic OR Cost OR Cost* OR econom* OR cost effectiveness OR cost ulility OR cost benefit AND male* AND human* 109

92 BILAG 1 Litteratursøgning til MTV-rapport om HPV-vaccination af drenge Embase Emtree: wart AND virus AND vaccine AND neoplasm AND immunisation Emtree: wart AND virus AND condyloma AND acuminatum (1443 hits) limits: , article, human, controlled study, major clinical study Emtree: wart AND virus AND attitude AND to AND health (720 hits) limits: , article, human, questionnaire, major clinical study, controlled study Emtree: wart AND virus AND 'preventive health service' 'reminder system'/exp AND 'immunization'/exp AND 'organization and management'/exp Emtree: wart AND virus AND cost AND of AND illness Cinahl HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* AND cancer OR cervi* OR penile OR vagina* OR vulva* OR anal* OR laryng* OR esophag* OR epiglottis* OR mouth* AND immuniz* AND genital wart* OR condylom* ( hits) Limits: Academic journals, Cochrane database of systematic reviews, journal of clinical oncology, neoplasms, male HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* AND Parents OR Adolescent OR Child OR teenag* AND Attitude to Health OR Behavior OR Health Knowledge, Attitudes, Practice OR program* OR barri*and male* AND human* AND immuniz* ( hits) Limits:Academic journals, patient attituds, attitude to health, parents, health behavor, health knowledge, immunization, quality of life, attitude, male Mass Vaccination program* AND remind* AND organization* AND immuniz* OR evaluation OR attitude* OR motivation ( hits) Limits: Academic journals, national health programs, primary health care, quality of health care immuni* AND remind* AND organization* HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* OR Mass Vaccination AND Economic OR Cost OR Cost* OR econom* OR cost effectiveness OR cost ulility OR cost benefit AND male* AND human* ( hits) Limits: Academic journals,health economics, heath economics, value in health, male 53 16

93 BILAG 1 Litteratursøgning til MTV-rapport om HPV-vaccination af drenge PsycINFO Ikke relevant all(hpv OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin*) AND all((parents OR teenage* OR Adolescent OR Child AND Attitude to Health OR Behavior OR Health Knowledge OR Attitudes AND program* AND immuniz* AND knowledge* OR barrie*)) 166 Cochrane Mesh: Papillomavirus Vaccines limit: trials Mesh: Papillomavirus Vaccines AND Behavior Ikke relevant Mesh: Immunization limit: cochrane reviews Ikke relevant Mesh: Papillomavirus Vaccines limit: Economic Evaluations Bibliotek.dk HPV Se teknologi Se teknologi Se teknologi 66 The Campbell HPV OR human papilloma virus Se teknologi Se teknologi Se teknologi Collaboration 0 CBS.dk HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* AND cancer OR cervi* OR penile OR vagina* OR vulva* OR anal* OR laryng* OR esophag* OR epiglottis* OR mouth* AND immuniz* AND genital wart* OR condylom* HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* AND Parents OR Adolescent OR Child OR teenag* AND Attitude to Health OR Behavior OR Health Knowledge, Attitudes, Practice OR program* OR barri*and male* AND human* AND immuniz* Mass Vaccination program* AND remind* AND organization* AND immuniz* OR evaluation OR attitude* OR motivation HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* OR Mass Vaccination AND Economic OR Cost OR Cost* OR econom* OR cost effectiveness OR cost ulility OR cost benefit AND male* AND human*

94 BILAG 1 Litteratursøgning til MTV-rapport om HPV-vaccination af drenge Science Citation Index Center for Reviews and Dissemination/ HTA database/dare HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* AND cancer OR cervi* OR penile OR vagina* OR vulva* OR anal* OR laryng* OR esophag* OR epiglottis* OR mouth* AND immuniz* AND genital wart* OR condylom* HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* AND cancer HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* AND Parents OR Adolescent OR Child OR teenag* AND Attitude to Health OR Behavior OR Health Knowledge, Attitudes, Practice OR program* OR barri*and male* AND human* AND immuniz* Mass Vaccination program* AND remind* AND organization* AND immuniz* OR evaluation OR attitude* OR motivation HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccin* OR Mass Vaccination AND Economic OR Cost OR Cost* OR econom* OR cost effectiveness OR cost ulility OR cost benefit AND male* AND human* Se teknologi Se teknologi Se teknologi 118 EconLitt Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant HPV OR human papilloma virus OR human papillomavirus AND vaccine* 6

95 BILAG 2 Oversigt over artikler til teknologikapitel Studie Titel Metode Formål Resultat/konklusion Vurdering Block 2006 USA At undersøge virkning og sikkerhed af den firevalente HPV-vaccine. + Comparison of the Immunogenicity and Reactogenicity of a Prophylactic Quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6,11,16 and 18) L1 Virus-Like Particle Vaccine in Male and Female Adolescents and Young Adult Women. Substudie, deltagere randomiseret til det oprindelige studie, enkelt-blindet med perprotokol analyse. Deltagere 506 piger og 510 drenge mellem år samt 513 kvinder mellem 16 og 23 år. Effekten af vaccinen en måned efter sidste vaccinationen var 100 % for HPV-type 6,11 og 16 samt 99,7 % for HPV-type 18 hos drenge. Bivirkninger: 97 % af bivirkninger ved indstiksstedet lå mellem middel og moderat niveau. Flere drenge 13,8 % og piger 12,8 % sammenlignet med kvinder 7,3 % indrapporterede feber lige eller over 37,8 C inden for fem dage efter vaccinationen. Block 2010 USA Clinical trial and Post- Licensure Safety profile of a Prophylactic Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16 and 18) L1 Virus-like Particle Vaccine. Metaanalyse: fem RCTstudier med piger og kvinder mellem 9-26 år og drenge mellem 9-16 år og rapporteringer fra United States Vaccine AdverseEvent Reporting System database. At beskrive sikkerhed af den firevalente HPVvaccine. RCT er: 2,4 % af deltagere rapporterede bivirkninger, hvor mest udbredte var smerter ved indstiksstedet. 0,05 % af hele populationen i vaccine-gruppen og 0,02 % i placebogruppen fik alvorlige bivirkninger. United States Vaccine Adverse Event Reporting System database: 7 % rapporterede alvorlige bivirkninger. ++ Donovan 2011 Australien Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data. 2 tværsnitsstudier Registerbaseret. At identificere tendenser i forhold til diagnosticering af kondylomer før og efter indførelse af nationalt vaccinationsprogram (inkl. catch-up). Før HPV-vaccination var der ingen ændring i proportioner af kønsvorter hos kvinder og heteroseksuelle mænd. Efter HPV-vaccinationen blev indført, skete der et fald hos yngre kvinder. Et ikke signifikant fald hos ikke australske kvinder, kvinder ældre end 26 år eller homoseksuelle mænd. Signifikant fald hos heteroseksuelle mænd diagnosticeret med kønsvorter i vaccinationsperioden. Tendens til at HPV-vaccination af kvinder (<26 år) medførte flokimmunitet hos heteroseksuelle mænd. Homoseksuelle mænd opnåede ingen effekt og endvidere problemer ift. rejsende, der ikke er vaccineret jf. flokimmunitet. ++

96 BILAG 2 Oversigt over artikler til teknologikapitel Guliano 2011 England Efficacy of 4-valent vaccine against HPV in men. RCT: Dobbelt bindet, placebo kontrolleret: 4065 drenge og unge mænd fra 18 forskellige lande. Effekten af vaccinen blev vurderet ud fra antal af læsioner på kønsdelene i vaccinationsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Per protokol analyse At undersøge virkning og sikkerhed af dem firevalentevaccine. Læsioner forårsaget af HPV-type 6,11,16 og 18 ved kønsdelene forebygges med 90,4 %.. Effekten af reduktionen af vedholdende HPV-relateret infektionen var 85,6 % Der var flere bivirkninger ved indstiksstedet hos HPV-vaccinationsgruppen end i placebogruppen. ++ Hillman 2011 Australien Immunogenicity of the Quadrivalent Human Papillomavirus (Type 6/11/16/18) Vaccine in Males 16 to 26 Years Old. RCT: heteroseksuelle mænd og 602 homoseksuelle mænd deltog i et randomiseret, placebocontrolleret, double-blinded studie, hvor blodprøver blev samlet før vaccinationen, herefter ved dag 1 og efter 7, 24 og 36 mdr. efter indstik. At vurdere sikkerhed og virkning af den firevalente vaccines immunisering. Vaccinen havde stor immuniseringsgrad på mænd mellem 16 og 23 år. ++ Moreira 2011 USA Safety and reactogenicity of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) L1 viral- likeparticle vaccine in older adolescents and young adults. RCT: Dobbelt-blindet, randomiseret med deltagende mænd mellem 16 og 26 år fra 10 forskellige lande. At undersøge den firevalente HPV-type 6, 11, 16 og 18 vaccines bivirkninger på unge mænd. Bivirkninger forbundet med indstiksstedet var størst hos vaccinegruppen, der var tale om milde og moderate bivirkninger. Vaccinen var veltolereret hos unge mænd. ++

97 BILAG 2 Oversigt over artikler til teknologikapitel Petaja 2008 Finland Read 2011 Australien Immunogenicity and Safety of Human Papillomavirus (HPV)- 16/18 AS04-Adjuvanted Vaccine in Healthy Boys Aged Years. The near disappearance of genital warts in young women 4 years after commencing a national human papillomavirus (HPV) vaccination programme. RCT: Dobbelt-blindet studie. Populationen bestod af sunde og raske drenge og unge mænd mellem 10 og 18 år blev randomiseret til at få HPV-type 16 og 18 AS04-adjuvanted vaccine (n=181) eller hepatitis B virus (HBV) kontrolvaccine (n=89) ved 0, 1, og 6 mdr., herefter follow-up efter 7 mdr. Tværsnitsstudie, registerbaseret, med 5021 deltagere. Incidensen af kønsvorter diagnosticeret på en sundhedsklinik i Melbourne, Australien i blev beskrevet. At evaluere vaccinens sikkerhed og virkning på immunisering hos drenge og unge mænd. At undersøge incidensen af kønsvortetilfælde før og efter indførelse af vaccinationsprogram. HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine var sikker og havde god immunisering hos drenge og unge mænd. Før indførelsen af vaccinationsprogrammet var der stigning i kønsvortetilfælde. Efter indførelsen blev der registreret et fald i kønsvortetilfælde Reisinger 2007 International Smith 2010 Australien Safety and Persistent Immunogenecity of a Quadrivalent Human Papillomavirus Types 6, 11, 16, 18 L1 Virus-Like Particle Vaccine in Preadolescents and adolescents. The predicted impact of HPV vaccination on male infections and male. HPV-related cancers in Australia. RCT: Dobbelt blindet, placebo kontrolleret med 1781 drenge og piger mellem ni og 15 år fra 10 forskellige lande. Matematisk simulationsmodel At undersøge sikkerhed og virkning af firevalente HPV-type 6, 11, 16 og 18 vaccine. At undersøge effekten af vaccinationsprogrammet i Australien. Der blev opnået høj Immuniseringsgrad og vaccinen var veltolereret blandt deltagerne. Flokimmunitet opnået ved vaccination af piger blev forudset til at medfører 68 % reduktion i HPVinfektioner blandt drenge. Ved inkludering af drenge i vaccinationsprogrammet blev det beregnet at der vil kunne opnås % reduktion i HPV-infektioner

98 BILAG 2 Oversigt over artikler til teknologikapitel Vesikari Finland 2010 An Open-Label, Randomized, Multicenter Study of the safety, Tolerability, and Immunogenecity of Quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6/11/16/18) vaccine Given Concomitantly With Diphteria, Tetanus, Pertussis, and Poliomyelitis vaccine in Healthy Adolescents 11 to 17 Years of Age. RCT: Per-protokol analyse. Deltagere var 843 drenge og piger mellem 11 og 17 år randomiseret i to grupper: HPV-vaccine + Di-Te-Ki-Pol-vaccine på den samme dag (gruppe 1)og HPV-vaccine dag1 + Di-Te-Ki-Pol-vaccine efter 1 måned(gruppe 2). At undersøge effekten af den firevalente vaccine og dens bivirkninger ved indgift i kombination med Di-Te-Ki-Polvaccine. Immunisering opnået med den firevalente HPVvaccine var 99,7 % i begge grupper. Antallet af alvorlige bivirkninger var under 0,5 % i begge grupper. Proportionen af personer som indrapporterede bivirkninger var også lignende i de to grupper. Der var flere bivirkninger i form af hævelser og hovedpine i gruppe 1. ++

99 BILAG 3 Oversigt over artikler til personkapitel Studie Titel Metode Formål Resultat/konklusion Vurdering Dahlström 2009 Sverige + Forster 2012 England Mortensen 2010 Danmark Attitudes to HPV vaccination among parents of children aged years a population-based survey in Sweden. Interest in having HPV vaccination among adolescent boys in England. Parental attitudes towards vaccinating sons with human papillomavirus vaccine. Tværsnitsstudie Webbaseret spørgeskema med forældre til piger samt forældre til drenge. Ved manglende svar sendt brev + opringning. Tværsnitsstudie 528 drenge I alderen deltog. Spørgeskemaundersøgelse i skolen. Tværsnitsstudie Telefoninterviews fra randomiseret population af 450 danske forældre til drenge mellem år, som blev informeret om fordele ved HPVvaccination af drenge og herefter spurgt om deres holdninger til HPV-vaccination af drenge. At undersøge holdninger hos forældre til årige børn om hvorvidt forældrene er villige til at lade deres børn vaccinere mod HPV såfremt vaccinen er gratis eller ej. At undersøge hvorvidt deltagerne (drengene) var villige til at lade sig vaccinere samt årsagerne til at modtage vaccinen eller ikke at modtage vaccinen. At undersøge forældrenes holdning til HPV-vaccination af drenge. 76 % var villige til at lade deres børn vaccinere, såfremt vaccinen er gratis. 63 % var villige til at lade deres børn vaccinere, hvis de skulle betale for vaccinen. 41 % var villige til at lade sig vaccinere. 49 % var i tvivl og 10 % ville ikke lade sig vaccinere mod HPV. Argumenter for vaccinen: 19% frygt for sygdom, 18 % føle sikkerhed, 18 % forebygge sygdom, 16 % beskytte deres eget helbred. Argumenter ved i tvivl: 23 % havde brug for mere information, 14 % i tvivl om de havde brug for vaccinen. Argumenter mod vaccinen: 56 % følte sig ikke i risiko, 12 % bange for nåle, 9 % manglede tillid til vaccinen, 6 % bange for sikkerheden af vaccinen, 6 % bange for at vaccinen ikke var effektiv nok. HPV-vaccination blev accepteret af 80 %, hvor 45 % ønskede selv at betale for vaccinen. 20 % afviste eller var i tvivl om vaccinering. + +

100 BILAG 3 Oversigt over artikler til personkapitel Nielsen 2009 Danmark Awareness of human papillomavirus in Danish men from the general male population. Tværsnitsstudie Mænd i alderen år blev randomiseret ud fra register via. CPR-nr. At undersøge viden om HPVvaccination blandt årige mænd i Danmark. 9,7 % havde hørt om HPV. For at opnå stor deltagelsesprocent bør der være mere fokus på HPV via kampagner specielt rettet mod lavt uddannede mænd. + Skaaby 2011 Danmark Anogenital warts in Danish men who have sex with men. Tværsnitsstudie Webbaseret spørgeskema til homo-, bi- og transseksuelle mænd. At undersøge prævalensen af kønsvorter og andre seksuelle sygdomme samt viden og accept af HPV blandt homo-, bi- og transseksuelle mænd. Mere end 70 % vidste ikke, hvad der forårsagede kønsvorter. 66 % vidste ikke at visse typer af HPV var associerede med kræft. 94,4 % ønskede at få HPVvaccinen, hvis den var gratis. + Sundström 2010 Sverige Acceptability of HPV vaccination among young adults aged years a population based survey in Sweden. Tværsnitsstudie mænd og kvinder i alderen år. At undersøge om unge svenskere var interesseret i at få HPV-vaccination. 11 % af de unge mænd ønskede ikke at få HPVvaccinationen. Ca. 20 % var i tvivl, om de ville lade sig vaccinere. 31,5 % var villig til at betale for vaccinationen, og 37 % ville kun vaccineres, hvis vaccinen var gratis. +

101 BILAG 4 Oversigt over artikler til organisationskapitel Studie Titel Metode Formål Resultat/konklusion Vurdering Hopkins 2009 England At undersøge hvilke faktorer der påvirkede klinikere til at anbefale HPV-vaccination. + Jacobson Vann 2009 USA Kempe 2012 USA Suh 2012 USA UK Health professional s attitudes and knowledge regarding Human Papillomavirus (HPV) vaccination: A West Yorkshire Study. Patient reminder and recall system to improve immunization rates. Effectiveness and cost of immunization recall at school-based health centres. Effectiveness and net cost reminder/recall for adolescent immunizations. Tværsnitsstudie Spørgeskemaundersøgelse til i alt 222 klinikere (62 privat praktiserende læger, 103 børnelæger, 57 gynækologer). Cochrane Review. 47 studier. RCT: Intervention: recall til skolevaccinationsprogram i form af sedler til eleven i klasselokalet eller at sundhedsplejersken mindede elverne om deres vaccination. Kontrol: Ingen påmindelse om vaccination. RCT: Intervention: recall til patienter i vaccinationsprogram udført i almen praksis i form af brev og automatisk tlf. opkald med meddelelse om kommende vaccination til børn i husstanden. Kontrol: Ingen påmindelse ved kommende vaccination. At undersøge effekten af påmindelsesstrategier til patienter i forhold til at højne tilslutningen til vaccination og at sammenligne effekten af forskellige typer af påmindelsesstrategier i forskellige omgivelser og populationer. At undersøge virkningen af recall på vaccinationsraten blandt 6. klasses drenge i skole baseret vaccinationsprogram. At undersøge virkningen af recall på vaccinationsraterne i almen praksis blandt unge. 65 % ville anbefale HPV-vaccination til drenge. Over 90 % anbefalede HPV-vaccination til piger i alderen år. Nogle få ville ikke anbefale HPV-vaccination til piger under 16 år. Det afgørende var lægens viden om HPV. De læger der havde et mindre kendskab til HPV-vaccination anbefalede vaccinationen i en mindre grad, end de læger der havde stor viden om HPV. Specielt yngre læger var tilbageholdne med anbefaling af HPV-vaccination. Påmindelsesstrategier til patienter i primærsektoren kunne højne tilslutningen til vaccination i udviklede lande. Alle typer af påmindelser var effektive (postkort, brev, telefonopkald eller autoopkald). Telefonopkald var den mest effektive strategi, og den dyreste. Signifikant øgning af vaccinationsraterne af drenge ved recall i skolevaccinationsprogram. Opnået både ved måling af "> 1 vaccine" samt ved måling på "modtaget alle vacciner". Signifikant højere vaccinationsrate i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Signifikant flere modtog én vaccination i interventionsgruppen end kontrolgruppen. Ligeledes var der signifikant forskel når der blev målt i "modtagning af alle vacciner" blandt grupperne

102 BILAG 5 Oversigt over artikler til økonomikapitel Studie Titel Metode Formål Resultat/konklusion Vurdering Chesson 2011 USA The cost-effectiveness of male HPV vaccination in the United States. Simpel transmissionsmodel. At undersøge costeffektiveness ved at tilføje drenge HPVvaccinationsprogrammet for piger. Der blev taget højde for alle HPV-relaterede sygdomme i beregningerne. Tilføjelse af drenge til programmet gav en incremental cost per QALY på US$23,600 ved 20 % tilslutning og vaccination som 12 årige, hos pigerne. Ved en tilslutning hos pigerne på 75 % kostede det US$184,300. Det afhæng af tilslutningsprocenten for piger, hvorvidt det var costeffektivt at tilføje drenge til programmet. ++ Nyt studie, der beregner for forskellige senarier ved indførelse af HPV vaccination af begge køn Simpel model, kan både være en fordel og ulempe. de Kok 2010 Holland Would the effect of HPV vaccination on noncervical HPV-positive cancers make the difference for its costeffectiveness? Matematisk model. CER. Estimation af potentiel maksimum effekt på CER ved HPVvaccination i forhold til forebyggelse af ikkelivmoderhalskræft HPV positive kræftformer. Hvis HPV-vaccination forebyggede alle HPV-postive kræftformer, udover livmoderhalskræft, ville costeffektiveness blive øget. Vaccinationens indflydelse varierer alt efter incidens af livmoderhalskræft og andre HPV-type 16 og 18 postive kræftformer, vaccinepris og kliniske omkostninger. Kombinationer af disse parametre i forskellige lande viste fald i CER på mellem 10 % og 31 %. ++ Baseret på globale tal Antagelser for beregninger beskrevet Omhandler både livmoderhalskræft og andre kræftformer. Donovan 2011 Australien Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data. 2 tværsnitsstudier. Registerbaseret. At identificere tendenser i forhold til diagnosticering af kondylomer før og efter indførelse af nationalt vaccinationsprogram (inkl. catch-up). Før HPV-vaccination var der ingen ændring i proportioner af kønsvorter hos kvinder og heteroseksuelle mænd. Efter HPV-vaccinationen blev indført, skete der et fald hos yngre kvinder. Et ikke signifikant fald hos ikke australske kvinder, kvinder ældre end 26 år eller homoseksuelle mænd. Signifikant fald hos heteroseksuelle mænd diagnosticeret med kønsvorter i vaccinationsperioden. Tendens til at HPV-vaccination af kvinder (<26 år) medførte flokimmunitet hos heteroseksuelle mænd. Homoseksuelle mænd opnåede ingen effekt og endvidere problemer ift. rejsende, der ikke er vaccineret jf. flokimmunitet. ++ Første og eneste studie, der opgjorde antal kønsvorter efter indførelse af HPV-vaccination af piger Velbeskrevet studie Manglende viden om overførbarhed.

103 BILAG 5 Oversigt over artikler til økonomikapitel Elbasha 2010 USA Jit 2008 England Impact of vaccinating boys and men against HPV in the United States. Economic evaluation of human papillomavirus vaccination in the United Kingdom. Matematisk populationsmodel Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) pr QALY. Cost effectiveness analyse for vaccination mod HPV virus for piger på 12 år. At vurdere de helbredsmæssige og sundhedsøkonomiske konsekvenser af at inkludere drenge og mænd 9-26 år i det nuværende HPV firevalente vaccination af piger og kvinder. At udregne cost effektiveness af rutine vaccination af 12 årige piger mod HPV-virus i England. At inkludering af drenge og mænd i alderen 9-26 år i vaccination for HPV-type 6, 11, 16 og 18 gav betydelige sundhedsgevinster og var cost-effektivt i forhold til de almindelig anvendte tærskelværdier (US$ per QALY og US$ per QALY). Vaccination af mænd medførte yderligt fald i kønsvorter. Konklusionen var robust efter følsomhedsanalyse. Et robust resultat på, at det var cost-effektivt, at vaccinere 12 årige piger med et catch-up program op til 18 års alderen. Resultatet afhæng af hvor længe vaccinationen er virksom. ++ Inkludering af mange udfaldsmål og sygdomme Undersøger på bred aldersgruppe. + Ældre studie Fokuser primært på 12 årige piger og livmoderhalskræft. Kim 2009 USA Kim 2010 USA Cost effectiveness analysis of including boys in a human papillomavirus vaccination programme in the United States. Targeted human papillomavirus vaccination of men who have sex with men in the USA: a costeffectiveness modelling analysis. Cost-effektiveness analyse med incremental cost effectiveness ratios, udtrykt som omkostninger per QALY Ved at vaccinere 12 årige drenge sammen med de 12 årige piger. Cost effektiveness analyse med fokus på kræft og kønsvorter Markovs model US$ per QALY. At udregne cost effektiveness ved at inkluder drenge i HPV vaccinationsprogrammet. At undersøge cost effektiveness af HPV vaccination hos homoseksuelle mænd i USA. Såfremt der er en høj dækning af vaccinerede piger, er det ikke økonomisk fordelagtigt at vaccinere drenge. Vaccination af både piger og drenge i forhold til screening hver 2. til 3. år viste sig ikke at være costeffektive, med ICER s på US$ per QALY. HPV vaccination af homoseksuelle mænd var costeffektiv i forebyggelsen af kræft og kønsvorter. US$ per QALY ved vaccination som 12 årig. Ved stigende vaccinationsalder falder de økonomiske gevinster, men vaccination af homoseksuelle mænd som 12 årige er ikke realistisk. US$ per QALY som 26 årig, det vil sige, fortsat under tærskelværdi på US$ Følsomhedsanalyse var robust. Vaccination til alle drenge og mænd, så homoseksuelle mænd ikke stigmatiseres eller først vaccineres, når de har fundet deres identitet som homoseksuel. + Ældre studie Fokuser primært på 12 årige piger og livmoderhalskræft. ++ Eneste studie der omhandler homoseksuelle mænd og HPV-vaccination Velbeskrevet studie Giver robust resultat.

104 BILAG 5 Oversigt over artikler til økonomikapitel Olsen 2010 Danmark Human papillomavirus transmission and costeffectiveness of introducing quadrivalent HPV vaccination in Denmark. En transmission model der beskriver smitten med, og uden HPV vaccination. ICER i per vundet leveår (LYG). At følge HPV infektionen hos heterosexual par, samt udregne den incremental costs mellem vaccination og screening. Et vaccinationsprogram for 12 årige piger med et catch-up program af årige piger giver ICER s 5327, 3034 og 8727 per QALY. Ved at tilføje 12 årige drenge til vaccinationsprogrammet steg ICER til per QALY. ++ Nyere dansk studie Primært fokus på piger og livmoderhalskræft Få beregninger på drenge. Smith 2010 Australien The predicted impact of HPV vaccination on male infections and male HPV-related cancers in Australia. Matematisk simulationsmodel. At undersøge effekten af vaccinationsprogrammet i Australien. Flokimmunitet opnået ved vaccination af piger, blev forudset til at medfører 68 % reduktion i HPVinfektioner blandt drenge. Ved inkludering af drenge i vaccinationsprogrammet blev det beregnet at der vil kunne opnås % reduktion i HPV-infektioner. ++ Nyere studie Bygger på nuværende erfaring på området. Seto 2012 Canada The Cost effectiveness of Human Papillomavirus Vaccines. Systematisk review. At indsamle kvalitativt systematisk review over tidligere studier (efter 2007) omhandlende HPVvaccination. Vaccination af piger er cost-effeckivt sammenlignet med kun screening for livmoderhalskræft Udvidelse af vaccinationsprogrammet til ligeledes at omfatte drenge overskred cost-effektive tærskelværdier Homoseksuelle mænd er en målgruppe som vil have gavn af at blive inkluderet i HPVvaccinationsprogrammet. ++ Nyt systematisk review Velbeskrevet metodeafsnit Logisk gruppering af studier. Zechmeister 2009 Østrig Cost-effectiveness analysis of human papillomavirusvaccination programs to prevent cervical cancer in Austria. Dynamisk transmissionsmodel ICER i per vundet leveår (LYG). At se på sundheds- og økonomiske konsekvenser ved indføre vaccination af piger (og drenge) sammenholdt kun screening. Piger: ICER /LYG /LYG Drenge: ICER /LYG /LYG Vaccination af drenge så ikke ud til at være en økonomisk gevinst. + Ældre studie Fokuser primært på 12 årige piger og livmoderhalskræft.

105 Interviewguide - forældre Bilag 6 Emnevalg HPV vaccination af drenge. Tematisering Forældres holdning til HPV-vaccination. Hvad er forældres holdning til at det kun er piger der får tilbudt vaccinationen. Interviewguide Hvor gammel er du og hvor mange børn har du? Hvad ved du om vaccination af børn? Hvad er din viden om det nuværende børnevaccinationsprogram? - Er dine børn blevet vaccineret og hvorfor/hvorfor ikke? Hvad ved du om HPV? Forklaring om hpv og vaccinationsprogram (seksuelt overført sygdom, kondylomer, cancer, ikke beskyttelse, homoseksuelle, rejser, bivirkninger) Forklaring om vaccination, pris kr. piger vaccineres 12 år, tre gange vaccineres og bivirkninger. Hvad er din holdning til at vaccination kun tilbydes pigerne i børnevaccinationsprogrammet? Vil du lade din søn vaccinere hvis du selv skal betale det, hvis det var gratis eller hvis du selv skal betale halvdelen? Valg af interviewpersoner 3 forældre til drenge i folkeskolealderen. Praktiske ting og sager Medbring vand og glas. Husk interviewguide, diktafon (tjek), bånd og batterier.

106 Interviewguide - praktiserende læger Bilag 7 Vi har nogle spørgsmål i forbindelse med udarbejdelse af en MTV-rapport omhandlende HPV- vaccination af drenge. Vi vil gerne høre dine erfaringer med HPV-vaccination af piger. Hvor længe har du været praktiserende læge, og hvor længe har du haft din praksis? Hvor mange børn har du ca. tilknyttet i din praksis? Hvor meget fylder børnevaccinationsprogrammet i din praksis? Hvordan giver du information om HPV til forældre til piger? (sætter du fokus på smitte eller at det er en general/seksuel sygdom) Hvad findes der af informationsmateriale om HPV og hvad er din holdning til udbredelsen af information om HPV? Hvordan foregår påmindelsen af vaccinationen? Hvad er din egen holdning til vaccination af HPV til piger? Hvad er din holdning til HPV-vaccination af drenge? Hvis drenge skal vaccineres hvordan vil det påvirke kapaciteten i din praksis? Har du oplevet efterspørgsel på køb af vaccinationen for både piger og drenge? (homoseksuelle, hvilken information giver du) Hvis ja, kender du deres motivation for at få vaccinen? Hvor gamle er de? Hvor stor er efterspørgselen?

107 Pjece: HPV-sygdomme hos mænd BILAG 8

108 Pjece: HPV-sygdomme hos mænd BILAG 8

109 Pjece: HPV-sygdomme hos mænd BILAG 8

110 Pjece: HPV-sygdomme hos mænd BILAG 8

111 Pjece: HPV-sygdomme hos mænd BILAG 8

112 Pjece: HPV-sygdomme hos mænd BILAG 8

113 Transskription af interview med forælder til to piger (17, 15 år) og en dreng (11 år) Bilag Forælder: Forælder: God dag og velkommen til. Jo tak. Vi vil gerne snakke med dig om HPV-vaccination og...jeg vil spørger dig om du har hørt noget om HPV før? Ja jeg har to store piger der er vaccineret mod HPV, så på den måde har jeg hørt lidt om vaccinen til piger... Jeg vil lige høre hvor mange børn har du ellers bortset fra de to piger? 8 Forælder: Jeg har en dreng osse... jeg har to piger, en på 15 og en på 17 og så har jeg en dreng på Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Hvad laver du til daglig? Jeg er studerende og så arbejder jeg også som fysioterapeut ved siden af på en klinik for fysioterapi. Hvad ved du om børnevaccinationsprogrammet? Øh jeg ved det er sundhedsstyrelsen der undersøger hvilke vaccinationer de synes børn skal vaccineres med, så de har et program de forslår eller anbefaler forældrene at man lader sine børn blive vaccineret mod forskellige vacciner. Og jeg ved nu at for eksempel MFR-vaccinen at der har der været meget diskussioner om det var farligt for børn at blive vaccineret, så det har jeg sådan fulgt lidt med i; på den måde, diskuteret det med min læge og læst noget på nettet. Hvad er din holdning til at børnene skal vaccineres? Altså, mine børn er blevet vaccineret fordi at jeg ved at nogen af de følger der kan være ved nogle af sygdommene at de jo langt overstiger den lille risiko der måske kan være ved vacciner og osse det at de jo godt... når de får vaccinen specielt som små at de så jo godt kan blive lidt dårlige lige efter umiddelbart og blive lidt syge. Nu har vi jo snakket lidt før om HPV-vaccinen hvor du sagde at dine piger blev tilbudt vaccinen, og at de er blevet vaccineret. Hvad så med din dreng? Skal han også vaccineres? Altså lige nu der ved jeg jo ikke rigtigt om, der er det jo ikke noget sundhedsstyrelsen anbefaler lige nu som... hvad skal man sige det der vaccinationsprogram til drenge, men det er da klart at jeg vil overveje det hvis det er at de begynder at anbefale at man får det gjort. Altså, det er sådan i dag at man kan få sine børn vaccineret mod betaling, men det koster tre et halvt tusinder, så vil du lade din søn vaccinere altså mod betaling? Altså, det har vi jo overvejet. Pigerne, den store pige hun var lige i den gruppe hvor man diskuterede hvorvidt de skulle have det tilbudt eller ej, og der havde vi da besluttet at det ville vi betale for under alle omstændigheder. Fordi vi mente at det var vigtigt at hun fik den vaccine. Så jeg tror da hvis jeg ser hvordan, hvad det nu er Sundhedsstyrelsen de anbefaler så tænker jeg at jeg vil overveje at betale for det hvis det er at det ikke kommer ud i vaccinationsprogrammet, hvis man mener at det kan beskytte drenge osse. Hvad synes du om prisen på tre et halvt tusinder? 1

114 Transskription af interview med forælder til to piger (17, 15 år) og en dreng (11 år) Bilag Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Ja det synes jeg jo hellere skal være gratis, men jeg tænker også at øh hvis det kan beskytte ham mod en alvorlig sygdom eller han kan eller undgå at sprede smitte, så vil jeg jo betale det fordi jeg synes jo det jo en investering i mit barn på en eller anden måde så selvfølgelig synes jeg det er mange penge og risikoen ved at lave det så dyrt det gør jo også at det bliver skævt hvem der bliver vaccineret. Altså det så man jo også ved pigerne at i starten der var der jo de velstillede børns piger eller hvad hedder det forældre der til piger blev vaccineret. Hvad er din holdning til at vaccinationen kun bliver tilbudt kun til piger men drenge de får det ikke? Altså det jeg er ikke kendt med at der ligesom ligger noget information som har gjort at man synes at det var vigtigt at drenge også blev vaccineret. Men hvis der er noget dokumentation for at det også er vigtigt så tænker jeg at de også... så synes jeg jo at de bør tilbydes også ligeså vel som pigerne. Betyder det så at du synes det er for dårligt?... Det betyder at jeg synes at der skal være lige adgang for alle til vores sundhedsvæsen så hvis det er at Sundhedsstyrelsen mener at det er vigtigt så tænker jeg at det er for dårligt at det ikke er gratis. Jeg synes jo at alle skal have muligheden ikke kun de rige eller dem der har mulighed for at betale. Det er fint. Jeg havde glemt at sige at det vi har snakket om er anonymt og dit navn ikke fremkommer i nogen steder. Det er helt i orden. Tak for det. Velbekom. 2

115 Transskription af interview med forælder til dreng (12 år) Bilag Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Goddag. Goddag. Jeg hedder Olga og jeg vil gerne lave interview med dig om HPV-vaccination af drenge. Ok, og jeg hedder XX. Vil du fortælle lidt om dig selv, hvad laver du til daglig og hvor mange børn du har Ok, jeg underviser i Dansk som andet sprog på sprogcenter i AA. Jeg er gift med YY. og jeg har en dreng, han bliver snart 12 år, det bliver han i juni, han hedder ZZ, og vi bor i BB. Ok, tak. Jeg vil gerne spørge om du kende noget til børnevaccinationsprogram? Børnevaccinationsprogram HPV vaccination, ja eller? Nej, ikke HPV vaccination, mere generelt om børnevaccination. Du ved der eksisterer sådan et program, som tilbydes alle børn ved fødsel, sådan, at de får mulighed for at blive vaccineret mod forskellige sygdomme Ok, vores dreng er blevet vaccineret, han har fået alle de vaccinationer som er forskreven og vi har ikke sat noget spørgsmålstegn ved det, vi har bare gjort det, fordi det bare er det men gør, men selvfølgelig hørte vi om det kan have forskellige ubehagelige konsekvenser, især med den paraply vaccine, altså, nogle børn bliver syge af det ; men vi har gjort det og det er faktisk sådan at i morgen skal ZZ vaccineres igen fordi han er blevet inviteret i anledning af, at han snart bliver 12 år, så skal han få en ny vaccine paraply vaccine: Røde hunde, Fåresyge og Mæslinger. Ja. Og der har vi hørt noget forskellige meninger om man skal gøre det, eller om man ikke skal gøre det. Men vi gør det fordi vi er startet med vaccinationerne Vi har fået tid på mandag og vi gør det uden at tænke om det er rigtigt eller ikke rigtigt. Ja ok, du sagde, at din søn er blevet inviteret for at blive vaccineret. Hvordan fik I invitationen? Der fik vi sådan et kort med billeder af røde hunde, og et får med noget medicin i lommene og der står en gæsling...(utydeligt), og så var der noget sjov billede, måske for at gøre det lidt mere humoristisk, at man ikke føler at det er så alvorligt, og måske også for at tage lidt skrækken af børnene når de bliver, men min søn siger Mor, jeg vil ikke vaccineres. Det kan jeg ikke lide. Nej. Men jeg sagde: ZZ, det bliver vi nødt til at gøre, og så ringede vi og bestilte tid. Var det et kort fra egen læge? Ja, det var et kort fra egen læge og jeg har ringet og bestilt tid til ham og det gik hurtigt, jeg ringede torsdags, tror jeg, og så har vi fået tid nu, på mandag. Ok. 1

116 Transskription af interview med forælder til dreng (12 år) Bilag Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Ja. Fint... Hvor meget ved du om HPV? Jeg ved De informationer jeg har fået om HPV er, at piger, jeg tror i 12 års alderen får tilbud om at blive vaccineret for at undgå livsmodershalskræft senere i livet. Mmmm, ganske for nylig har jeg også fundet ud af at det endelig også vedrører drenge, at drenge også kan blive vaccineret og det er vist lige så stort problem for drenge som for piger. Ja Ja. Hvordan er det et problem for drenge? Drenge kan også få vorter og kræft og de kan også blive smittet, ligesom piger. Men der er selvfølgeligt sådan nogle overvejelser som ved andre vaccinationer, om man skal gøre det eller man ikke skal gøre det, om det har nogle konsekvenser, som vi ikke kender, eller om det overhovedet hjælper. Ja Hvad er din holdning til, at en gratis HPV- vaccination kun tilbydes piger i Danmark? Nu, med det kendskab jeg har, at det ligemeget vedrører drenge som piger, så forventer jeg, at det også bliver implementeret for drenge, at de også får det samme tilbud som pigerne har, når de er 12 år. Hvis det bliver sådan, vil du så lader din søn vaccinere? Jeg vil så gerne vide mere, hvad er så fordeler og ulemper Men lige nu, med den viden som jeg har nu, vil jeg lade ham vaccinere, det vil jeg, ja. Det kan man godt gøre nu mod egen betaling. Det koster 3500 kr. at få sin dreng vaccineret. Ja. Tror du, at I vil betale de penge for at beskytte han mod kræft, forskellige former for kræft og kønsvorter? Hvis ikke det blive vedtaget meget snart, at drengene også skal vaccineres gratis, så vil jeg overveje at betale de penge, men som sagt, jeg vil finde ud af, hvad er fordele, dem kender vi, men om der er også nogle ulemper, om der er nogle bivirkninger eller noget som ikke udforsket endnu og som er måske tvivlsomt, men hvis det ikke bliver udbudt til drenge, så vil jeg betale.. Ja.. Vil prisen være afgørende for det? Nej. Nej? Det synes jeg ikke. Hvis min mand og jeg, i fællesskab, hvis vi beslutter os at det er det vores dreng skal have og skal beskyttes, så vil vi betale for det. Men vi håber, at det er et emne, som bliver diskuteret og det bliver måske vedtaget, at drenge skal få gratis vaccine, ligesom piger. 2

117 Transskription af interview med forælder til dreng (12 år) Bilag Forælder: Forælder: Forælder: Ok, tak for interviewet. Selv tak. Hvis jeg ikke havde sagt det, så bliver interviewet anonymiseret og dit navn eller din søns navn kommer ikke til at fremstå nogen steder. Det lyder godt. Godt. Tak for denne gang. Selv tak. 3

118 Transskription af interview med forælder til fire drenge (6 år, 8 år, 22 år & 26 år) Bilag Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder Hej og velkommen, og tak fordi du vil være med til det her interview. Det handler om HPV vaccination af drenge. Og du har som sagt lige haft mulighed for at læse lidt om det. Vil du fortælle lidt om dig selv? Jeg hedder XX og er 45 år gammel og har 4 børn, også drenge. En på 2, en 26, en på 22, en på 8½, en på 6½. Hvad ved du om vaccination generelt? Altså, vaccinationerne kender jeg kun fra børnevaccinerne, men den her HPV kender jeg ikke. Nej Hvad er dit kendskab til børnevaccinationsprogrammet? Er det noget dine børn har deltaget i? Ja, mine børn har fået alle vaccinerne. Jeg synes det er vigtigt at de får dem. Ja, og det er både de store og de små? Det er både de store og de små. Du siger HPV vaccinationen, den kender du ikke noget til? Nej Nej som sagt har du læst om at HPV, øh er en seksuel overført øh sygdom, og at det både kan sættes i forbindelse med kræft, livmoderhalskræft for piger og også andre kræftformer, som bl.a. endetarmskræft og peniskræft og så også kønsvorter. Øh det er sådan at hvad hedder det, man hvad hedder det, at man ikke nødvendigvis er beskyttet, hvis man bare altså selvom man dyrker sikker sex, så kan man også godt blive smittet. Og hvis fx man rejser til udlandet, så er man heller ikke beskyttet mod smitte øh som dreng, hvis ikke er et land, hvor de også har vaccination af piger. Og ligeledes homoseksuelle er jo ikke beskyttet af at pigerne bliver vaccinerede. Hvad tænker du om denne her HPV vaccination i forhold til, at den tilbydes til piger, og ikke til drenge? Den skal tilbydes til drenge også. Synes jeg er en god ide. Ja, kan du uddybe det noget mere? Det er mere sådan, de kan jo komme lidt længere i deres forskning. I deres kræftforskning. Ja Jeg har jo selv mistet min mor på grund af kræft. Så jeg synes det er fint, at de også kan begynde at give drengene de der vacciner. Ja, det er jo sådan at på nuværende tidspunkt, der koster vaccinen Den er jo gratis for piger, fordi en er en del af børnevaccinationsprogrammet, men andre, altså ældre end dem der er med i børnevaccinationsprogrammet eller øh drenge, kan vælge at købe den. Hvad tænker du om den pris på 3500? 1

119 Transskription af interview med forælder til fire drenge (6 år, 8 år, 22 år & 26 år) Bilag Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Forælder: Jeg synes det er godt givet ud. Ja Hvis det kan rede i den sidste ende. Ja Så synes jeg det er helt okay. Ja, er det noget du er villig til at betale det fulde beløb? Eller? Ja, det er jeg. Ja Og det er jo nok også på grund af at jeg har mistet nogen til kræften også. Så er man jo også villig til at ville give de der Ja, I forhold til børnevaccinationsprogrammet, sådan generelt, hvordan er du blevet mindet om at dine børn skulle vaccineres? Det har du selv skulle huske på. Ja Der har du ikke fået påmindelse, på noget som helst tidspunkt. Men jeg synes det vil være en god ide, hvis man fik en påmindelse på det. Ja Blandet andet på e-boks eller som en sms, at nu er det, ved tiden at du skal over at have vaccinationer. () Ja ja så du har ikke, hvad hedder det, i forbindelse med, da dine drenge var mindre og fik de andre vacciner i børnevaccinationsprogrammet, der fik du ikke nogen påmindelse, i forhold til at de skulle have dem? Nej Nej Overhoved ikke. Nej, Og lægen har heller ikke gjort noget? Nej Har der været noget fra sundhedsplejersken, skolen? Øh informationer? Nej, det har du selv skulle huske på det. Ja 2

120 Transskription af interview med forælder til fire drenge (6 år, 8 år, 22 år & 26 år) Bilag Forælder: Forælder: Du får jo dine vaccinationskort og der kan du gå ind og se hvornår de skal have deres vaccinationer. Ja, men så vil jeg sige mange tak fordi du vil deltage, øh jeg skal sige, at hvad hedder det, at alle navne og personfølsomme data, de vil blive anonymiserede, så det er ikke sådan at man vil kunne genkende dig nogen steder. Helt i orden. Tak for nu. 3

121 Transskription af interview med praktiserende læge fra Brøndby Bilag Læge: Læge: Vi har nogle spørgsmål i forbindelse med udarbejdelse af en MTV-rapport omhandlende HPV vaccination af drenge og vi vil gerne høre dine erfaringer med HPVvaccination af piger. Første spørgsmål er: Hvor længe har du været praktiserende læge og hvor længe har du haft din praksis? Siden 1979 har jeg været praktiserende læge. Ja Og den nuværende praksis jeg har nu har jeg haft i 17 år. okay Hvor mange børn har du ca. tilknyttet til din praksis? 10 Læge: Jeg vil tro at det ligger på et sted mellem Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Ja Hvor meget fylder børnevaccinationsprogrammet i din praksis? Ikke meget. Jeg synes det er vigtigt at gøre lidt ud af det med børneundersøgelser så tidsmæssigt fylder de væsentlig mere end normal konsultation men det er ikke noget der presser programmet. Nej Det er jo normal planlagt. Ja Det er ikke noget der vælter noget. Nej Hvordan giver du information om HPV til forældrene til pigerne? Det har jeg gjort meget. I de her tider med internetsider er forældrene rigtig godt informeret omkring de her ting. Vi har også nogle pjecer vi giver dem når tiden begynder at nærme sig. Jeg har anbefalet HPV vaccination på det kraftigste stort set lige siden den kom frem. I starten var det verdens bedste bedsteforældregave som jeg anbefalede dem. Det kunne bedsteforældrene få lov til at betale for. Det koster 3500 for sådan en vaccinationsrække. Forældrene kommer oftest ned og spørger om det. Sidste børneundersøgelse jeg har, er ved femårs alderen, så ser jeg faktisk ikke børnene alt andet end hvis de har halsbetændelse eller noget andet eller der skulle være akut med dem før der ved 12 års alderen hvor de normalt skulle have deres nummer to MFR vaccination. Ja Og det har oftest været i forbindelse med MFR vaccinationen hvor vi så har snakket om at i løbet af et måske halvt års tid skulle man gå i gang med HPV vaccination - de tre vaccinationer. 1

122 Transskription af interview med praktiserende læge fra Brøndby Bilag Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Ja Sætter du fokus på at det er smitte eller generel eller seksuelt overført sygdom? Jeg sætter fokus på det profylaktiske. Ganske enkelt ved at, hvis de har antistoffer mod HPV virus så kan man reducere risikoen for for cervix cancer med ca. 80 % og det synes jeg nok er væsentligt. Og så prøver jeg at sælge varen for der er mange unge der på års alderen der synes er fuldstændig ligegyldigt. Det er sådan noget gamle damer får i deres øjne. Men så siger jeg, at der også er noget der hedder kønsvorter og det har de hørt om allerede. Der er stort set næsten en hunderet procent dækning eller skal vi sige behandling af det for at undgå at få det der. Og det der stritter de ører og siger okay der var måske noget der. Ja Hvad findes der af informationsmateriale om HPV og hvad er din holdning til udbredelsen af information om HPV? Jeg synes egentlig det er okay. Der findes masser af pjecer, foldere som vi også har liggende nede på klinikken. Vi har dem liggende ude i venteværelset og vi giver dem hver eneste gang vi har mulighed for det eller når folk er interesseret i at høre om det. Men folk har også mulighed for selv at tage det. Ja Jeg synes informationen omkring det har været god. Ja Bestemt Hvordan foregår påmindelsen af vaccinationen? Den burde egentlig foregå ved at vi skriver til dem ved 12 års alderen. Det gør vi ikke. Nej Og det burde vi måske nok gøre. Det ved jeg ikke. Det har jeg ikke rigtig taget stilling til endnu. Men det er ligesom med MFR vaccination ved 12 års alderen, og der blev de indkaldt via det offentlige sygesikring hvor forældrene fik påmindelse om deres 12 årige skulle til vaccination, men mig bekendt er det ikke sat i værk med hensyn til HPV vaccinationen. Nej Ja Hvad er din egen holdning til HPV vaccination til piger? Den er hunderet procent synes jeg. Som sagt var jeg meget fremme i skoene da det kom frem. Jeg synes det var genialt. Jeg har også tvunget mine svigerdøtre var jeg lige ved at sige. Min datter Stine har jeg også tvunget en selvom de absolut var nået alder, hvor man kunne sige at det måske var lige meget men det viser sig, at det har en rigtig god virkning på kvinder efter seksuelt debut og faktisk optil 50 års alderen viser, at have en rigtig god virkning og hvorfor skulle man ikke tage den med. 2

123 Transskription af interview med praktiserende læge fra Brøndby Bilag Læge: Læge: Læge: Læge: Ja Altså, livmoderhalskræft er en temmelig udbredt kræftform så hvis man kan gøre noget for at forebygge det, så synes jeg bestemt man skulle gøre det. Ja Hvad er din holdning til vaccination altså HPV vaccination af drenge? Jeg har en hel del forældre til drenge der kommer ned og spørger ad, og så siger jeg, at det kan jeg varmt anbefale. De får selvfølgelig ikke underlivs øhh livmoderhalskræft, men dels kan de få kondylomer og dels viser det sig også, at det muligvis har en god virkning på tarmkræft. Det er stadig ikke anerkendt helt endnu. Det er det samme som at sige, at stort set kun MFR vaccination eller i det hele taget kun at vaccinerede halvdelen af befolkningen og ikke hele befolkningen. Ja Det er helt klart at hvis man tager halvdelen af befolkningen så reducerer man jo, men hvis man gerne vil have det mere eller mindre udryddet så meget som muligt, så skal hele befolkningen vaccineres. Ja Inklusive drengene i det her tilfælde. 90 Ja Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Hvis drengene skal vaccineres hvordan vil det så påvirke kapaciteten i din praksis? Ikke en skid. Nej Det tager tre nano sekunder. Det der tager længere tid er at få overtalt en tolv årig dreng til det rent praktiske i at blive vaccineret. Der er mange de er lidt piv-skide. Ja På det tidspunkt der. Det kan jeg godt forstå. Det er også ubehageligt at få sådan en kanyle i armen. Ja Selve vaccinationen eller selve indgrebet, det tager ingen tid. Nej Nej, det er ikke noget der belaster almen praksis. Nej Den efterspørgsel du har oplevet ved køb af vaccination eller hvis det er til drenge og ellers bare vaccination af piger. Kender du motivationen bag, hvis det er til drenge? 3

124 Transskription af interview med praktiserende læge fra Brøndby Bilag Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Motivationen har helt klart været at de, forældrene synes at når pigerne skal hvorfor så ikke også drengene. Man bryder kun den halve cirkel på den måde og hvorfor skal drengene ikke vaccineres. Det kan jeg kun give dem ret i, og så er der det, der med kondylomerne som egentlig er sådan en ekstra gevinst som man kan få og så er der noget med noget tarmkræft oveni som giver en ekstra gevinst. Ja Men de fleste forældre kommer til mig og spørger hvad jeg synes om det. Jeg synes det er alle tiders ide, men det koster tre et halvt tusinde og det kan jeg varmt. anbefale. Ja Har du nogen idé om hvor gamle de er i gennemsnit dem der kommer? Det er oftest hvor forældrene til børn kommer omkring tolv års alderen. Tolv års alderen med drengene? Ja Okay, er det en stor efterspørgsel eller er det ikke så tit? Nej det er det ikke. Det sker jævnligt. Ja Nu har jeg praksis i et område hvor de ikke har alt for mange penge i forvejen så jeg må sige at det er imponerende så stor interesse der har været for HPV også før den blev gjort som profylaktisk altså gratis. Der er også en hel del kvinder der kommer ned til mig fra 12 års alderen til 26 års alderen og hvor de har hørt at der kommer tilskud på osv. De har faktisk sagt at de ikke orker at vente på det tilskud der muligvis kommer og muligvis ikke kommer. De vil have den nu. Ja Så får de den og betaler tre et halvt tusinde. Okay tak. 4

125 Transskription af interview med praktiserende læge fra Randers Bilag Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Hvor længe har du været praktiserende læge, og hvor længe har du haft din praksis? Jeg har været praktiserende læge siden november 2009 og haft min praksis siden 1/ dvs. ca. 2 ½ år. Hvor mange børn har du ca. tilknyttet i din praksis? Mellem det tæller børn fra 0-15 år. Hvor meget fylder børnevaccinationsprogrammet i din praksis? Det fylder ikke ret meget, da de fleste vaccinationer gives sammen med børneundersøgelser, og er der ikke børneundersøgelse gives vaccinationer af vores sygeplejersker. Hvordan giver du information om HPV til forældre til piger? Ofte spørger forældrene, på den ene eller anden måde, mange gange i forbindelse med deres egne konsultationer, om de her vaccinationer, og så giver vi de her informationer som de spørger om. Plejer du at fokuser på om det er forebyggelse af smitte, eller er det sådan en generel omkring seksuel overførte sygdomme du plejer at fokuser på ift. når du giver informationen? De fleste forældre har nok snare den tilgang, at de har hørt, at der findes en så kaldt kræftvaccine, og det er dette der danne udgangspunkt for informationen. Hvad findes der af informationsmateriale om HPV, og hvad er din holdning til udbredelsen af information om HPV? De firmaer der laver HPV vaccine har lavet forskellige former for informationsmaterialer, og generelt set synes jeg faktisk, at det er ganske fine informationsmaterialer, og det synes jeg er et godt supplement til den information, man kan hente f.eks. på nettet, Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Jeg går ud fra at man også kan finde noget. Hvordan foregår påmindelsen af vaccinationen? Der skal gives 3 ikk? Altså når man har fået den første, så giver vi en tid mens de er der til de to næste, men i forhold til den første, er der ikke nogle decideret påmindelse fra vores side, men jeg er faktisk ikke klar over om regionen sender breve ud til forældrene, men i øjeblikket har der været så meget informationer om det i medierne, så vi kan se på de statistikker vi får på de grupper her, at stort set alle bliver vaccineret og møder op. Hvad er din egen holdning til vaccination af HPV til piger? 1

126 Transskription af interview med praktiserende læge fra Randers Bilag Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Jeg synes det er, ud fra de undersøgelser jeg er blevet præsenteret for, synes jeg, det er en glimrende vaccination. Hvad er din holdning til HPV-vaccination af drenge? Som jo ikke er med i den nuværende. Formentligt det samme, men jeg har bare ikke set så meget materiale/data på det, og har heller ikke set nogle helt klare udmeldinger fra vores sundhedsmyndigheder med om, man skal sidde og anbefale det specifikt til hele gruppen, eller ej, men jeg vil tro, at det ender med at være det samme som til piger. Hvis drenge skal vaccineres hvordan vil det påvirke kapaciteten i din praksis? Jeg tror ikke det vil påvirke den på nogen som helst måde. Men det bliver jo lige så mange drenge som piger I skal vacciner? Ja, men det er stadigvæk som jeg sagde ovenfor så relativt lille en del af vores arbejde disse vaccinationer/børnevaccinationer fylder, at jeg tror ikke det ville påvirke kapaciteten. Har du oplevet efterspørgsel af køb af vaccinationer for både piger og drenge? Ja, det har jeg oplevet, at der er nogle der gerne vil have den, ja. Ikke i et stort omfang, men der er nogen der gerne vil have den, specielt at det er blevet politisk vedtaget, at der skal gives gratis vaccinationer til piger op til 26 års alderen, er der en del i denne gruppe der har kommet og spurgt os, men det er stadigvæk ikke åbnet op for, at man kan give dem gratis endnu, og bliver det først så vidt jeg kan huske efter de sidste udmeldinger, i slutningen af august. Har du oplevet nogle der selv har betalt for at få vaccinationen? Ja, det har jeg. Er det mange? Nej, men det kommer an på hvad man mener med mange selvfølgelig men jeg tror sagens det kunne være 100 i vores klinik. De kunne ikke få den betalt pga. alder eller køn? Begge dele. Så du har vaccineret drenge som selv har betalt? 2

127 Transskription af interview med praktiserende læge fra Randers Bilag Læge: Læge: Læge: Læge: Læge: Der er enkelte drenge/mænd som er blevet vaccineret og som har efterspurgt den. Hvis ja, kender du deres motivation for at få vaccinen? De fleste gang, som jeg også sagde ovenfor, er det både forældre og børnene eller de unge selv der har hørt det ord, at det er en kræft vaccine. De vil jo gerne forbygge kræft hvis man kan det, og det fornemmer jeg klart er deres motivation. Hvis det er kræft, så burde det være en del, er det f.eks. seksuelle minoriteter som homoseksuelle, eller andre du fornemmer som har en større interesse i det? Nej, det fornemmer jeg ikke, men jeg kan fornemme, at det er kvinder som er blevet så gamle, at de går til regelmæssige cervix skrab fra livmoderhalsen, som man jo starter med når man er 23 år gammel. Der hvor der påvises celleforandringer, der anbefaler vi jo at de skal have vaccinationen, og jeg ved at gynækologerne i denne her by anbefaler det. Det er tit at de har gået ved gynækologerne, og kommer ned til os og får den efterfølgende. Hvor gamle er dem der selv betaler? De er typisk over 18, men heller ikke midaldrende. Et gæt er at de er mellem år. Hvor stor er efterspørgselen? Efterspørgslen på de ca. 100 som selv har betalt er hen over ca. 2 ½ år. 3

128 Korrespondance med PLO Bilag 14

129 Korrespondance med DLVS Bilag 15

130 Korrespondance med DLVS Bilag 15

131 Medvirken nødvendig Medvirken ikke nødvendig Interessentanalyse Matrix Bilag 16 Interessenter placeret i matrix GIDSEL RESSOURCE Praktiserende Lægers Organisation Forældre til drenge Sundhedsstyrelsen Vaccineproducenter Mænd og drenge EKSTERN GRÅ EMINENCE Medierne Landsforeningen for Bøsser & Lesbiske Kræftens Bekæmpelse Dansk Selskab for Klinisk Onkologi Dansk Dermatologisk Selskab Politikere Danske Regioner Etisk Råd Indflydelse lille Indflydelse stor

132 BILAG17 Interessentanalyse - prioritering og kommunikationsstrategi Interessent Forældre til drenge Mænd/drenge Sundhedsstyrelsen Praktiserende Lægers Organisation Interessenten kan opleve følgende FORDELE ved projektet Øget beskyttelse af deres drenge mod kræft og kønsvorter. Øget beskyttelse mod kræft og kønsvorter. Færre tilfælde af kræft og kønsvorter. Bedre sundhedstilstand i samfundet. Øget patienttilgang. Færre tilfælde af kræft og kønsvorter. Interessenten kan opleve følgende ULEMPER ved projektet Stik ved vaccination og evt. bivirkninger. Stik ved vaccination og evt. bivirkninger. Kan medføre promiskuøs adfærd. Øget udgifter til vaccinationsprogram. Samlet vurdering af interessentens bidrag/position* 6 6 Håndtering af interessenten Informationskampagner, evt. påmindelsesbrev. Informationskampagner, evt. påmindelsesbrev. 5 Skriftlig orientering og korrespondance. Øget arbejdsbyrde. 6 Skriftlig information og orientering. Vaccineproducenter Øget salg af vacciner. 5 Skriftlig orientering, forhandling. Politikere Færre tilfælde af kræft og kønsvorter. Færre sundhedsudgifter til behandling. Øget udgifter til vaccinationsprogram. 4 Skriftlig orientering og korrespondance. 6 = vigtig interessent, kræver høj grad af kommunikation 1 = ikke betydningsfuld, ikke så meget opmærksomhed

133 BILAG17 Interessentanalyse - prioritering og kommunikationsstrategi Danske Regioner Etisk Råd Medierne Landsforeningen for bøsser & lesbiske Kræftens Bekæmpelse Dansk Selskab for Klinisk Onkologi Dansk Dermatologisk Selskab Færre tilfælde af kræft og kønsvorter. Færre sundhedsudgifter til behandling. Ligestilling mellem kønnene. Historier, noget at skrive om. Ligestilling mellem kønnene. Færre tilfælde af kræft. Færre tilfælde af kræft. Færre tilfælde af kønsvorter. Da drengene ikke er myndige, bliver der truffet en beslutning på deres vegne. 2 Skriftlig orientering. 1 Skriftlig orientering. 1 Pressemeddelelse. 1 Skriftlig orientering. 3 Skriftlig orientering. 2 Skriftlig orientering. 2 Skriftlig orientering. 6 = vigtig interessent, kræver høj grad af kommunikation 1 = ikke betydningsfuld, ikke så meget opmærksomhed

134 Pjece: Det Danske Vaccinationsregister Bilag 18

135 Pjece: Det Danske Vaccinationsregister Bilag 18

136