Temadag Demens

Transkript

1

2 Temadag Demens Implementering af Forløbsprogram for Demens Hvilke redskaber har vi, til at sikre det tværsektorielle samarbejde om borgere med demens med komplekse problemstillinger? Slagelse den

3 Introduktion Opfølgning efter demensudredning -Den generelle aftale Ifølge Forløbsprogram for demens

4 Flowdiagram -ansvarsfordeling henover et demensforløb

5 Regionsrådsformanden, 2011: Vigtigt at der foregår en målrettet overlevering fra 1 sektor til den anden Det er en forudsætning at samarbejdsparterne kender hinandens rolle og ansvar og tilbud. Kulturen skal understøtte samarbejde de andre har tilbud som ikke kan undværes -personlige relationer er en forudsætning

6 Vigtigheden af opfølgning Efter demensudredning: Sikre effekt af medicinsk behandling Co-morbiditet Socialmedicin, herunder pårørendebelastning og jura. Livskvalitet fokus på KRAM Sikre kendskab til støttemuligheder Kan vi dokumentere at systematisk opfølgning forebygger komplikationer, herunder problemskabende adfærd?????

7

8 Opfølgning efter demensudredning I Hukommelsesklinik/Team Formål:? Rolle: Kontrol, vurdere, vejlede Opgaver: Varighed 4-6 mdr. (OBS! Gr. 2, 4 og 6 ) Effekt, bivirkninger, compliance Psyko-edukation til patient og pårørende Formidle kontakt til demenskonsulent

9 Almen praksis

10 Opfølgning efter demensudredning -i almen praksis Formål At der efter afsluttet demensudredning i regional demensudredningsenhed foretages videre opfølgning på patientens sygdomsforløb Roller Tovholder i ukomlicerede forløb Kontrollerende, Opsporende, Vurderende,Vejledende

11 Opfølgning efter demensudredning -i almen praksis Opgaver Tilbyder kontrol efter 3-6 mdr. Tilbyder kontrol med behandling, fornyelse af recepter og ansøgning om lægemidler 1-2/år. Socialmedicinsk opfølgning. Vurderer sygdomsudvikling og co-morbiditet. Foretager objektive undersøgelser og MMSE-test Medicingennemgang og evt. justering af den medicinske antidemensbehandling -Hvis patienten henvender sig!!

12

13 Opfølgning efter demensudredning -i kommunen Formål At sikre at kommunen yder råd og vejledning til borgere efter demensudredning og som modtager ydelser iflg. sundheds- og Servicelov Redskaber/instrukser Guide til kommunens opfølgning efter demensudredning (bilag 5) Roller Rådgivende/vejledende Formidlende Visiterende Opgaver Foretage opfølgning hos borgere, der er kendt af kommunen. Yde råd og vejledning til borgere, der modtager ydelser iflg. Serviceloven. Ansvarlig for videreformidling af kontakt til demenskonsulenten ved demensproblematikker. At vurdere om der er behov for justering af kommunens handleplan for tilbud til borgere og pårørende.

14 Bilag 5. Kommunens opfølgning Tegn på evt. somatiske sygdomme/problemer (borgere med demens, kan have svært ved at give udtryk for smerte mv.) At medvirke til vurdering af virkning og bivirkning af medicin Særlige risici i hverdagen Vejlede om værgemål, fuldmagt, plejetestamente Ændringer i borgerens færdigheder, funktionsevne Ændringer i de pårørendes forhold Ændringer i den demensramtes almentilstand Behov for sundhedsfremmende og/eller rehabiliterende indsats.

15 Hvilken strategi kan anvendes ved opfølgning?: Proaktivt: Systematisk at yde koordinerede og fagligt kvalificerede patientforløb med løbende revurdering og tilpasning af indsatsen = giver roligere patientforløb? Passivt: Ingen systematisk opfølgning, men opfølgning ved behov, dvs. varetage brandslukning - giver øget belastning af patient, pårørende og personale- og flere indlæggelser? Og øget brug af psykofarmaka?.

16 Patientgrupper med særlige behov Patienter med svær demens og udadreagerende adfærd Patienter med alkoholrelateret demens Yngre patienter med demens Patienter med udviklingsforstyrrelser Patienter med kognitiv svækkelse udover primær diagnose Demens og anden etnisk herkomst Palliativ indsats ved svær demens

17 Del 2

18 Problemfyldt adfærd Forværring i demensen? Somatisk sygdom, nyopstået, el. forværring? Psykiatrisk problematik? Tværsektorielt samarbejde skal i fokus Målrettethed Best-practice principper

19 Symptomer kan være: Øget uro, øget rastløshed Hvileløs vandring med trang til at gåbort fra boligen, men uden evne til at orientere sig. Apati, ændret aktivitetsniveau til det inaktive/sløve Øget irritabilitet, hidsighed Aggressive udbrud, både verbalt og motorisk Angst, grædende Tankemylder, hallucinationer Utryg, evt. udvikling til vrangforestillinger Trist Svækket evne til at klare daglige gøremål, f.eks. mad og drikke i passende mængder, opretholdelse af døgnrytme Svækket dømmekraft, f.eks. relevant påklædning i forhold til årstid Konfabulering Svækket hæmning, f.eks. overdreven trang til seksuelt samvær.

20 Opfølgning ved problemfyldt adfærd -i kommunen Formål: Så tidligt som muligt igangsætte systematisk årsagssøgning ved problemfyldt adfærd via proaktive handlinger

21 Opfølgning ved problemfyldt adfærd -i kommunen Redskaber/instrukser Vejledning for lægekontakt ved problemskabende adfærdsændringer (bilag 6) Roller Observerende, Revurderende, Analyserende, Koordinerende

22 Opfølgning ved problemfyldt adfærd -i kommunen Opgaver Handle pro-aktivt ved adfærdsændringer Inddrage demenskonsulenten hurtigst muligt Borgerens sundhedsfaglige kontaktperson koordinerer sammen med egen læge indsatsen ved ændret adfærd

23 Opgaver 2: Observerer og gør overvejelser omkring ændret adfærd Foretager årsagssøgning Observerer objektive fund Analyserer og observerer borgerens behov for aktivitet, samvær og følelsesmæssig tryghed og kontakt

24 Bilag 6 Er omdelt til deltagerne

25 Opfølgning ved problemfyldt adfærd -i almen praksis Formål At pt. undersøges for at udelukke/behandle somatisk sygdom At der foretages revurdering af behandling med antidemensmedicin Redskaber/instrukser Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. brug af psykofarmaka ved demens (bilag 9) Demenspostkassen Vejledning til henvisningsindholdet (Forløbsrogrammet s ) Roller Undersøge, Vurdere, Iværksætte behandling, henvise, stillingtagen

26 Opfølgning ved problemfyldt adfærd -i almen praksis Opgaver Revurdering af behandling med antidemensmedicin Somatiske undersøgelser Medicinsk behandling Henvisning evt. via demenspostkassen til rette afdeling for videre stillingtagen Evt. iværksætte behandling med psykofarmaka iflg. Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. brug af psykofarmaka ved demens (let depression) Stillingtagen til om pt. opfylder kravene for tvangsindlæggelse på gule eller røde papirer

27 Opfølgning ved problemfyldt adfærd - i udrednings-eller behandlingsenhed. Formål: At der foretages revurdering af behandling med antidemensmedicin(første valg) At der foretages vurdering af psykiatriske symptomer ved demens(bpsd) At årsag(er) til BPSD findes At der evt. igangsættes behandling med psykofarmaka(sidste valg og kortvarigt, med seponeringsdato)

28 Opfølgning ved problemfyldt adfærd(svær BPSD) -faglig vejledning? Formål At patienter, pårørende og samarbejdspartnere har mulighed for tilbud om faglig vejledning. Redskaber/instrukser Faglig vejledning ved Distriktspsykiatri for Ældre (bilag 10) Roller Yde faglig vejledning på 3 niveauer og dokumentere indsatsen Opgaver At yde faglig vejledning til patienter, pårørende og samarbejdspartnere, herunder medarbejdere i primærsektoren

29 Case 1 Demenshenvisning: Hjælp til at planlægge adfærd overfor pt., inkl. evt. medicinering Personoplysninger: 83 årig enkemand, Bor i plejebolig Anamnese: 83 år gammel mand med betydelig multimorbiditet. Type 2 DM. Iskæmisk hjertesygdom, tidlig AMI, AF, incompensatio. Tidligere apopleksi. Epilepsi med meget få anfald. Henvisningsårsag: Allerede i 2009 vurderet på hukommelsesklinikken, -bedømt som mulig vaskulær demens. Siden udviklet overbevisende demens, dog klaret sig hjemme med hjælp indtil primo Derefter permanent plejehjemsplads. Er flyttet fra en til en anden afdeling på plejecentret, da den afdeling hvor han først var anbragt også husede en kvindelig beboer, som triggede denne pt voldsomt, faktisk så meget, at han overfaldt denne beboer. Pt er tidligere bokser! Imidlertid har han også som dement været fredelig, høflig og venlig, -blot kunne han slet ikke klare ventetid i venteværelse o.lign. Pt er og har været en udfordring for personalet på plejecentret. Det er mit indtryk at hans adfærd ofte tolkes forskelligt at forskellige personalemedlemmer, medførende at de ofte kontakter vagtlæge pga. Frygt for at pt kører op, eller fordi de opfatter pt som forpint eller lign. Dette har medført et kaos i medicineringen som blev en blanding af dosisdispensering og fast medicin ved siden af og hyppige skift. Det er mit indtryk at pt ikke profiterer af nogen form for antipsykotisk eller angstdæmpende medicin, og har derfor forsøgt at få denne medicin ud. Ligeledes vurderet at pt heller ikke profiterer af smertestillende medicin, dette har dog indtil videre ikke været muligt at få holdt ude af medicineringen. Det er således min opfattelse at det primært er et spørgsmål om hvordan personalet tolker og reagerer på pt.s adfærd. Jeg har forsøgt at få en aftale med plejehjemmet om at det er én person som alene tager sig af kontakten til mig vedr. Medicin o.lign. det er ikke lykkedes helt endnu. Der er et stort ønske fra plejecentret om at få en gerontopsyk vurdering og vejledning og det synes fornuftigt, hvorfor jeg vil bede jer se pt.

30 CASE 2 67-årig kvinde med Alzheimers sygdom. Er blevet udredt/diagnosticeret på Regional Hukommelsesklinik for ca. 5 år siden. Hukommelsesklinikken har, ved ambulante kontrolbesøg gennem årene, ordineret den medicinske behandling (nu Exelonplaster). Borgeren bor, indtil indflytning i plejebolig november 2011, sammen med ægtefælle. På det tidspunkt oplever ægtefællen, at han ikke længere er i stand til at give borgeren den nødvendige omsorg. (vurdering) Borgeren reagerer forventeligt på indflytningen. (observation og vurdering) I forbindelse med indflytningen opleves borgeren meget hukommelsessvækket. Hun har store problemer med at håndtere tilværelsen i den nye bolig. Hun opleves tidvist bevidst om ændringerne i sit liv, og hendes adfærd tolkes, som om hun sørger en del over savnet af ægtefælle og hendes tidligere hjem. (vurdering af social situation) Casen er anonymiseret og generaliseret af Jette K. den

31 Borgeren er de første 3 uger meget urolig/vandrende flere timer dagligt. (observationer) Er dagligt ude at gå tur med en kontaktperson. (handling). Hun søger alligevel væk fra plejeboligen og rykker i døre, når hun overlades til sig selv. (observation) Hukommelsesklinikken kontaktes, og der ændres i medicin(øgning i dosis), hvilket har en kortvarig effekt. (handling og vurdering) Borgeren har fortsat en stadig tiltagende urolig og angstfyldt hverdag. Hun er svær at komme i kontakt med. Opleves tiltagende psykisk forpint. (observation og vurdering) Vagtlæge ordinerer Alopam. Dette gives af flere omgange uden synlig effekt. (handling og vurdering) Borgeren bliver stadig mere og mere urolig, og hun er udadreagerende ved personlig pleje. (observation) Har brug for hjælp til alt. (observation) Får større og større vanskeligheder ved at fungere, tager eks. tøjet af i fællesrum. Meget svær at guide. (observation og vurdering)der må i enkelte situationer bruges magt for at afhjælpe/skærme borger. (Handling) Sover for det meste om natten. (observation)

32 Herefter kontaktes Hukommelsesklinikken igen, og herfra anbefales der kontakt til egen læge. (handling) Dette forsøges uden held. (handling) Efterfølgende ordinerer Hukommelsesklinikken øgning af Risperidon og seponering af Exelon plaster. (handling) Dagen efter er borgeren uændret angstpræget med urolig adfærd. Psykisk forpint. (observation og vurdering) Egen læge aflægger sygebesøg hos borgeren og foranlediger en indlæggelse på Ældrepsykiatrisk Afdeling med henblik på en revurdering af den medicinske behandling og om muligt en langsigtet plan. (handling)

33 Depression angst Aktiv/passiv Roller Tilknytning Mening Optimist /pessimist Personligheden /psyken /mestringsevne Livshistorien Glæder Socialpsykologisk-medicinsk analysemodel: Traumer Kommunikation Demens viser sig forskelligt afhængigt af: Det omgivende miljø Det fysiske helbred Fysiske rammer Misbrug Medicin Hjerneskaden Pga. demens Kompensation Kilde: Tom Kitwood Inklusion

34 Indhold i handleplan: Sundhed: Socialt: Kompensation Motion, aktivitet Sikkerhed Almen tilstand, Kost, vægt Medicin og opfølgning Indsats overfor tegn på ændret adfærd Retssikkerhed: Omsorgspligt Fuldmagt og Værgemål Kompensation Kommunikation Aktivitet Relationer - Socialt samvær Pårørende Indsats overfor tegn på ændret adfærd

35 Dialog Om opfølgning ved problemfyldt adfærd Almen praksis Udredningsenheden Kommunen