Selvhjulpne ældre, der har været kortvarigt indlagt

Transkript

1 2012 Selvhjulpne ældre, der har været kortvarigt indlagt Forebyggelse af varigt funktionstab Projektet beskriver erfaringerne fra et samarbejde mellem Herlev Kommunes Sundhedsafdeling og Herlev Hospital, medicinsk afdeling O Forebyggende sygeplejerske Anne Grethe Aagaard Herlev Kommune

2 Projekt: Forebyggelse af varigt funktionstab hos selvhjulpne ældre, der har været kortvarigt indlagt - Projektet var støttet med 50 % af Region Hovedstadens Forebyggelsespulje, projekt nr Projektet blev udført i projektperioden til Projektet var et samarbejde mellem Herlev Kommunes Sundhedsafdeling og Herlev Hospital, medicinsk afd. O - Projektet var forankret i Herlev Kommunes Sundhedsafdeling - Projekt-data er indsamlet, vurderet og bearbejdet i forhold til dette projekt, og kan derfor ikke benyttes sammenlignelige i andre sammenhænge Tak til afdeling O, Herlev Hospital for en særdeles aktiv og positiv medvirken i dette projekt Tak til Sundhedscenterleder Malou Laursen, udviklingskonsulent Rikke Røge Forchhammer og gode kolleger for lærerig og konstruktiv support - alle fra Herlev Kommune Tak til de medvirkende Herlevborgere uden jeres fortællinger havde vi ikke fået denne viden Projektleder: Forebyggende sygeplejerske Anne Grethe Aagaard Herlev Kommune Sundhedsafdelingen Herlev Bygade Herlev [2]

3 [3]

4 Indholdsfortegnelse: Resume...5 Indledning...6 Metoder I: Projektdesign:...7 Resultater I: De to undersøgelsesgrupper...9 Borgerforløb over 3 måneder...9 Metoder II: De udvalgte og undersøgte indikatorer...11 Resultater II: De valgte indikatorer: Flere kroniske sygdomme Flere lægemidler Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livstilsændringer Intet eller sparsomt netværk Syg ægtefælle Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb...22 Formodede nye indikatorer...24 Personlige samtaler...25 På hospitalet under indlæggelsen:...25 Hjemmebesøg...25 Selvvurderet funktionsevne...26 Evaluering i forhold til projektansøgningen:...28 Diskussion...32 Konklusion...33 Anbefalinger...34 Bilag...35 Ekstern evaluering...35 Pjecer...37 Spørgsmål til de involverede sundhedsfaglige personer...42 [4]

5 Resume Projektets titel er: Forebyggelse af varigt funktionstab hos selvhjulpne ældre, der har været kortvarigt indlagt. Projektet blev støttet af Region Hovedstadens Forebyggelsespulje. Formålet med projektet var at afdække den selvhjulpne borgers selvopfattede og selvvurderede sygdomsbillede og funktionsevne set i forhold til den sammenhæng borgeren lever i og er en del af. I projektbeskrivelsen blev opstillet en række indikatorer, som formodedes at være udslagsgivende for borgerens formåen til at mestre hverdagen efter en indlæggelse. Indikatorerne blev opstillet på baggrund af erfaringer fra forebyggende hjemmebesøg til ældre > 75 år. De deltagende borgere blev opdelt i en kontrolgruppe og en interventionsgruppe (figur 3, det justerede og endelige projektdesign). Undersøgelsen peger på, at borgerne i deres svækkede situation kunne have svært ved at kommunikere og opfatte information givet af den professionelle, og dermed fik svært ved at mestre sygdomsforståelse og ageren i hverdagen. Borgerne kunne have en opfattelse af, at de ikke fik besvaret de nødvendige spørgsmål, fordi de kunne være langsomme til at forstå, opfatte, reflektere og til at formulere sig. Med borgerens øjne kunne opfattelsen af egen situation se anderledes ud end den sundhedsfaglige aktør oplevede den, hvilket kunne være medvirkende til at borgeren eller den professionelle fejlfortolkede situationen, og at de dermed ikke fik den tænkte optimale effekt ud af samarbejdet. Den gode personlige udskrivelse i ro og med god tid er derfor vigtig for, at den selvhjulpne borger er informeret og motiveret, og for at undgå fejl, da borgeren ofte er alene til at tage vare på egen situation efter udskrivelsen. Det kan være svært for den ældre at komme i kontakt med egen læge. Undersøgelsen peger på at andre indikatorer end de i projektet opstillede også vægtede, men at det især var samspillet mellem flere negative indikatorer, der bevirkede, at borgeren kunne miste overblik og gå-på mod. Hvis borgeren fik viden om, at det er vigtigt at selv små tiltag fremmer rehabiliteringen, og at de ikke umiddelbart måtte acceptere en stand by tilstand over længere tid, var det med til at skubbe på, og havde det en positiv effekt. Det er derfor vigtigt at give borgerne en viden om, hvilke signaler de skal være opmærksomme på i deres hverdag for at undgå en unødvendig indlæggelse. De samme opmærksomhedspunkter er gældende omkring at genvinde hverdagen efter en indlæggelse (Bilag, pjece: Undgå en unødvendig indlæggelse). Undersøgelsen peger på, at skriftligt materiale skal vælges med omhu og helst som supplement i en samtale. Det skal have et professionelt og overskueligt design med få ord og suppleret med klare illustrationer gerne så både borger og netværk kan erhverve viden og reflektere, og kan inspireres af det samme materiale. Der findes allerede brugbart materiale i andre sammenhænge, som kan benyttes eller kan være til inspiration. Mængden af udleveret materiale skal begrænses, og det skal fremgå, hvor borgeren kan henvende sig. Undersøgelsen peger på, at der var et behov for, at sundhedspersonalet var særlig opmærksomt på, at borgeren forstår og respekterer de værdier og regler, der er om god medicinhåndtering. Der sker fejl i den professionelle håndtering, i dialogen mellem borgeren og den professionelle, og der sker fejl i borgerens håndtering og forståelsesniveau. Kopimedicin giver anledning til tvivl og mange fejl. Har borgeren ikke forståelse for medicinhåndtering, mister de opmærksomhed, overblik og interesse. [5]

6 Undersøgelsen peger på, at borgerne især var tilfredse med kontakten den 1. uge efter udskrivningen, hvor borgeren kunne sætte ord på de oplevelser og de usikkerhedsfaktorer der var, og kunne få besvaret spørgsmål. Borgeren kunne have svært ved at agere, fordi de ikke var vidende om, hvad der er normalt eller ikke normalt og anså det for positivt at få vejledning i at mestre hverdagen optimalt. I de hjem hvor flere sundhedsfaglige personer havde ageret kunne det være svært at afdække, hvilken indsats der havde hjulpet, og det må konkluderes at undersøgelsen peger på, at enhver hurtig indsats fra en professionel kan være medvirkende til et bedre efterforløb. Undersøgelsen peger på at borgere kunne være psykisk påvirket af, at de var i den sidste ende af livet og havde svært ved at rumme forfald, lidelse og tanke om død, og derfor reagerede med udbrændthed, stresseller depressionslignende symptomer efter en indlæggelse. Borgerne vægtede at tale om disse tanker. Dette psykiske element spiller sammen med det fysiske, psykiske og sociale miljø på afdelingerne og de øvrige sektorers generelle opmærksomhed og ageren. Projektet er afsluttet Indledning Det nedenfor beskrevne projekt Forebyggelse af varigt funktionstab hos selvhjulpne ældre, der har været kortvarigt indlagt blev støttet af Region Hovedstadens Forebyggelsespulje. Projektet blev udført i perioden 1/ til 30/ som et samarbejde mellem Herlev Kommunes Sundhedsafdeling og Herlev Hospital, medicinsk afd. O. Baggrunden for projektets formulering og udførelse var erfaringer fra Forebyggende hjemmebesøg til ældre over 75 år, der har vist, at ældre selvhjulpne borgere efter selv en kortvarig hospitalsindlæggelse kan miste gå-på mod til at håndtere hverdagen. Der er set funktionstab og et øget behov for kommunale ydelser, samt i mange tilfælde en ny hospitalsindlæggelse. Dette har dels medført forringet livskvalitet for den ældre borger, dels øgede offentlige udgifter. Målgruppen var de + 67 årige borgere boende i Herlev Kommune, der inden en indlæggelse var selvhjulpne, og som maksimalt var visiteret til én kommunal praktisk indsats. Borgerne som blev rekrutteret til undersøgelsen var indlagt på og blev udskrevet fra medicinsk afdeling O på Herlev Hospital. Formålet med projektet var at belyse borgernes selvopfattede sygdomsbillede og den selvvurderede funktionsevne og mestringevne til at fungere i dagligdagen i de sammenhænge, som borgeren levede i og var en del af. I projektet skulle der indsamles viden og udarbejdes redskaber, der kunne støtte borgeren, netværket omkring borgeren samt det sundhedspersonale, borgeren har kontakt til, således at borgeren kom godt i gang med det sædvanlige hverdagsliv efter indlæggelsen. Med sundhedspersonale forstås alle med en sundhedsfaglig uddannelse, der agerer på hospitalet, i kommunen eller i almen praksis. Den ældre benævnes udelukkende som en borger og ikke som en patient. Projektet blev bygget op omkring en hypotese knyttet til udvalgte indikatorer (se metodeafsnit 2, side 10), som formodes at påvirke, om den ældre borger har nemt eller svært ved at komme på fode igen efter en kortere indlæggelse. Andre indikatorer end de prioriterede kan også have relevans. Disse formodede risikofaktorer (indikatorer), der blev vurderet som en faktor for potentiel nedsat livskvalitet og nedsat mestring, blev belyst af borgerne gennem samtaler og ved besvarelse af spørgeskemaer. Konkret var [6]

7 arbejdshypotesen: Selvhjulpne ældre borgere, som har minimum 2 af de udvalgte negative indikatorer, er i særlig risiko for at miste evnen til at klare sig fysisk, psykisk eller socialt efter en indlæggelse. Grunden til, at de udvalgte indikatorer blev sat op som risikofaktorer for negativt udfald af en rehabilitering, altså faktorer med forventet negativ indflydelse på forløbet, var at det blev anset for vigtigt at identificere de situationer, hvor der kan sættes ind med en øget opmærksomhed for at undgå langvarigt funktionstab og nedsat livskvalitet. Hvis en borger for eksempel har flere kroniske sygdomme og har mangelfuld forståelse både af sygdommene og af de nødvendige lægemidler, eller hvis borgeren har negative oplevelser i forbindelse med indlæggelsen eller undersøgelserne, kan det medvirke til et negativt forløb af borgerens rehabilitering. Udover indikatorerne er det belyst, hvordan borgeren oplever egen selvvurderede fysiske formåen før, under og efter indlæggelsen. I projektperioden har borgere fremhævet og fortalt om gode forløb eller eksempler fra de forskellige sektorer og på tværs af sektorerne. De er ikke medtaget i rapporten som resultater, men indgår i den samlede vurdering. Denne rapport giver et overordnet indblik i projekt perioden og resultaterne. Metoder I: Projektdesign: Selvhjulpne ældre borgere > 67 år, der blev indlagt på Herlev Hospital, afdeling O i løbet af rekrutteringsperioden, blev fordelt i en kontrolgruppe og en interventionsgruppe. Kontrolgruppen blev opsøgt under indlæggelsen og tilbudt telefonopringning 1 uge og 3 måneder efter udskrivelse. Interventionsgruppen blev ligeledes opsøgt under indlæggelsen og desuden tilbudt hjemmebesøg, 1 uge og 3 måneder efter udskrivelsen, samt yderligere besøg eller telefonopringninger, hvis de ønskede det. I samtalerne er benyttet den motiverende samtale metode. Begge grupper blev under indlæggelsen udspurgt om deres situation og funktionsevne i det daglige, og der blev lyttet til deres beretning om hvilke problemer de havde og deres bekymringer omkring fremtiden. Herudover blev interventionsgruppen rådgivet om, hvordan de kunne opnå en bedre funktion og livskvalitet i det daglige. I begge grupper blev der evalueret gennem forløbet og sluttelig efter 3 måneder, i forhold til hvordan borgerne klarede sig. En detaljeret beskrivelse af kriterierne herfor (indikatorer) er givet i metode II nedenfor på side 10. Projektets overordnede mål er opsummeret i figur 1. Projektets mål: 1. At afdække de fremmende positive eller hæmmende negative indikatorer, der påvirker den selvhjulpne borgers evne til enten at kunne eller ikke at kunne mestre kortvarig svækkelse og/eller et ændret sygdomsbillede - og dermed forblive eller ikke forblive selvhjulpen. 2. At belyse borgerens selvoplevede funktionsniveau før og lige efter indlæggelse, samt 3 måneder efter indlæggelsen. 3. At besøge den hjemvendte borger, som skønnes i risiko, én til flere gange i en 3 måneders periode efter udskrivning. 4. At finde egnede motiverende metoder til at fremme egenomsorgen hos borgere. [7]

8 5. At udvikle materiale, som borgeren kan bruge til støtte for sin egenomsorg efter indlæggelsen. 6. At udvikle materiale, som pårørende kan bruge til at støtte den hjemvendte borger efter en indlæggelse. 7. At udvikle metoder og materiale, som fagprofessionelle kan bruge i forhold til risikoborgeren, for at understøtte fortsat mestring i at være selvhjulpen. 8. At beskrive arbejdsgange omkring udskrivelse og hjemvendelse og give eksempler på, hvordan den gode udskrivelse forløber 9. At mindske antallet af genindlæggelser og visitation til varig hjælp Målene er evalueret på side 27. Figur 1: Projektets mål Projektdesign Indikatorer afprøvningsgruppen (Fase 1) Interventionsgruppe (Fase 2) Gr.1 Gr.2 Gr.3 Indlagte med 2 Indlagte med 2 Indlagte med max eller flere eller flere én indikator indikatorer indikatorer Indsats i form af hjemmebesøg Selvoplevet funktionsniveau testes ved dag 1 samt 3 md. efter udskrivning Selvoplevet funktionsniveau testes ved dag 1 samt 3 md. efter udskrivning Selvoplevet funktionsniveau testes ved dag 1 samt 3 og 6 md. efter udskrivning Gr. 2 fungerer som kontrolgruppe for GR. 3 Figur 2: Det oprindelige projektdesign Det oprindelige projektdesign (figur 2): En kontrolgruppe opdeles i 2 efter antal indikatorer og analyseres for forskelle i funktionsevne, genindlæggelser samt visitering til hjemmehjælp i relation til antal indikatorer. En interventionsgruppe dannes og analyseres for forskelle i funktionsevne, genindlæggelser samt visitering til hjemmehjælp i relation til de indikatorer, der var mest betydende for forskelle i de to kontrolgruppers mestring. Hjemmebesøgenes betydning for borgeren afdækkes via en kvalitativ evaluering. [8]

9 Samarbejdet mellem hospital og kommune evalueres gennem kvalitative og kvantitative metoder Der udarbejdes en enkel arbejdsprocedure i forhold at opfange den sårbare medicinske patient, som hospital og praksis kan benytte i mødet med borgeren. Der udarbejdes et enkelt materiale til borgeren som kan fremme egenindsatsen efter en indlæggelse. Der udarbejdes et enkelt materiale til pårørende, som kan vejlede dem i at støtte deres pårørende efter en indlæggelse. De analyserede resultater formidles til interessenter og udvalgte fagblade og interesseorganisationer Der udarbejdes en slutevaluering Projektets viden og erfaringer forankres i Samordningsudvalget Det endelige projekt blev udført anderledes end oprindeligt planlagt. Årsagen var, at de kontaktede indlagte borgere viste sig at være langt dårligere ved indlæggelsen end forventet, og at de mere friske borgere blev hurtigt udskrevet fra akutmodtageafdelingen, og derfor ikke kunne indgå som projektdeltagere. Projektdesignet er derfor justeret, så der kun sammenlignes mellem en kontrolgruppe og en interventionsgruppe (figur 3, det endelige og justerede projektdesign). Kontrolgruppe Ingen vejledning Interventionsgruppe Vejledning efter behov Alle adspurgte: Samtale på hospital Fulgt på KMD CARE Alle adspurgte: Samtale på hospital Fulgt på KMD CARE Projektdeltagere: Opringning efter udskrivelse Efter 1 uge Efter 3 måneder Projektdeltagere: Hjemmebesøg eller opringning efter udskrivelsen Efter 1 uge Efter behov Efter 3 måneder Figur 3: Det endelige og justerede projektdesign Resultater I: De to undersøgelsesgrupper Borgerforløb over 3 måneder I alt 84 borgere som var selvhjulpne ved indlæggelsen blev opsøgt og adspurgt, om de vil deltage i projektet - 34 borgere i kontrolgruppen og 50 borgere i interventionsgruppen, overvejende kvinder. Alle adspurgte borgere blev interviewet/samtalet med under indlæggelsen. De borgere der blev fundet uegnede til at deltage i projektet, 9 % i kontrolgruppen og 9 % i interventionsgruppen, var demente, konfuse eller forvirrede, og er alle efter hospitalsindlæggelsen overgået til hjemmeplejeregi. [9]

10 I kontrolgruppen, hvor der blev tilbudt telefonopringninger, sagde 20 % nej tak til at deltage, og i interventionsdelen, der indebar hjemmebesøg, sagde 30 % nej tak til at deltage (figur 4 og 5) overvejende med den begrundelse, at de ikke kunne overskue et hjemmebesøg. Flere borgere, der havde sagt ja tak til at deltage i projektet, udsatte hjemmebesøget aftalt til 1 uge efter udskrivelsen med begrundelsen, at de ikke magtede det. De borgere, der ikke ønskede at deltage i projektet, var stort set de mest svækkede borgere. Figur 4 Kontrolgruppen, rest 24 borgere Figur 5- Interventionsgruppen, rest 32 borgere Kontrolgruppen - samtlige adspurgte Interventionsgruppen - samtlige adspurgte Mænd Kvinder Mænd Kvinder 13 deltagere Yngste 67 år Ældste 94 år Gennemsnits 79,2 år 21 deltagere Yngste 70 år Ældste 89 år Gennemsnits 77,4 år 16 deltagere Yngste 67 år Ældste 88 år Gennemsnits 76,1 år 34 deltagere Yngste 67 år Ældste 89 år Gennemsnits 77,0 år Tabel 1: Samtlige kontaktede borgere sammensætning af kontrol- og interventionsgrupperne En gennemgang af data for alle 84 adspurgte borgere (34+50)(Tabel 1) i KMD-CARE (som er kommunens dokumentationsprogram til håndtering af data vedrørende borgere, der modtager indsatser fra kommunen) viste, at 3 måneder efter udskrivelsen havde en stor andel af borgerne haft en eller flere former for kommunal indsats. Dette kunne være en midlertidig eller en permanent indsats, og kunne strække sig fra en periode med madudbringning, tildeling af et hjælpemiddel, nogle besøg af en hjemmesygeplejerske, til større indsatser som et genoptræningsforløb eller permanent pleje. Ligeledes havde en stor andel af borgere været genindlagt (inden 30 dage) eller indlagt igen (efter 30 dage) (figur 6) Ved sammenligning af projektdeltagerne i kontrolgruppen og i interventionsgruppen (figur 6) ses en tendens til, at færre borgere i interventionsgruppen blev genindlagt, indlagt eller tildelt kommunale indsatser, og at flere borgere havde klaret sig uden hændelser. Gruppen af borgere der ikke havde hændelser som indlæggelser eller kommunale indsatser indeholder de borgere, der enten genoptog deres vante liv på samme vis som inden indlæggelsen, eller borgere som måske levede med en forringet livskvalitet. Ligeledes kan det være borgere, der modtog hjælp af pårørende eller andre. Disse borgere belaster ikke samfundsøkonomien, men kan være svækkede og mere sårbare. [10]

11 120 KMD CARE - samtlige borgere efter 3 måneder Antal borgere i % Kontrolgruppe alle adspurgte Interventionsgruppe alle adspurgte Kontrolgruppe projektdeltagere Interventionsgruppe projektdeltagere Alle deltagere Døde Genindlagte Indlagte Kommunale indsatser Ingen hændelser Figur 6 Figur 6 viser hvor mange borgere omregnet til %, der havde været genindlagt (inden 30 dage), indlagt igen (efter 30 dage), eller havde modtaget kommunale indsatser i de respektive grupper. Da tildeling af kommunale indsatser ofte relaterer sig til de svagere borgere, der også bliver indlagt, kan den samme borger figurere i flere søjler, derfor er summen af søjlernes procenttal mere end 100 %. For de 56 borgere (24+32), der deltog i projektet, ses et lignende mønster i KMD-CARE dokumentationsprogram. Metoder II: De udvalgte og undersøgte indikatorer I projektet blev udvalgt og undersøgt nedenstående indikatorer, der formodes at være udslagsgivende for nedsat livskvalitet og nedsat mestring af daglige funktioner (negative indikatorer = risikofaktorer for et forringet rehabiliteringsforløb) ud fra arbejdshypotesen: Selvhjulpne ældre borgere, som har minimum 2 af følgende negative indikatorer er i særlig risiko for at miste evnen til at klare sig fysisk, psykisk eller socialt efter en indlæggelse : 1) Flere kroniske sygdomme 2) Flere lægemidler 3) Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke 4) Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer 5) Intet eller sparsomt netværk 6) En syg ægtefælle 7) Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler [11]

12 8) Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser og sygdomsforløb De borgere, der deltog i projektet (Figur 3, det endelige og justerede projektdesign), blev stillet konkrete faktuelle spørgsmål i en spørgeskemaundersøgelse baseret på ovenstående indikatorer, og borgeren blev desuden stillet mere åbne spørgsmål i en personlig samtale pr. telefon eller ved hjemmebesøg - henholdsvis 1 uge og 3 måneder efter udskrivelse fra den indlæggelse, der førte til rekruttering til projektet. Ligeledes blev borgerne spurgt om deres selvvurderede funktionsevne henholdsvis inden indlæggelsen og 1 uge efter samt 3 måneder efter udskrivelse i forhold til, hvordan de klarede deres hverdagsopgaver og sociale engagement. I det 3 måneders forløb fra borgeren blev indlagt til deres projektdeltagelse blev afsluttet, blev de fulgt på KMD CARE dokumentationsprogram i forhold til om de blev genindlagt, indlagt igen, fik kommunale indsatser eller på anden måde henvendte sig til kommunen. Borgerens stamdata: alder, bopæl, ægteskabelig status mv. er udtrukket fra KMD CARE dokumentationsprogrammet. De endelige resultater er fremkommet ved en samlet vurdering af alle data. Hver enkelt indikators vægtning blev vurderet ud fra den samlede datamængde på en skala fra 1-10, hvor 10 er største værdi. De forskellige indikatorer blev alle udvalgt som potentielt negative påvirkninger af livskvalitet og funktionsevne. De enkelte indikatorer blev forsøgt vurderet på, hvordan de spiller sammen, dvs. om der ville ses en positiv korrelation, der kunne forstærke en negativ effekt på livskvalitet og funktionsevne af hver af indikatorerne. Teoretisk kan indikatorerne korrelere positivt såvel som negativt med hinanden, således at 2 indikatorer kan forstærke eller modvirke hinanden. Jo flere af disse negative indikatorer, der er i spil hos den enkelte borger, jo mere sårbar forventes borgeren at være. Undersøgelsen kan derfor identificere borgere i en særlig risikogruppe. En nærmere redegørelse for de parametre, der indgår i undersøgelse af hver indikator gives inden en gennemgang af resultaterne for denne indikator. Resultater II: De valgte indikatorer: 1 - Flere kroniske sygdomme Vurderingen er foretaget ud fra nedenstående parametre: Interviewspørgeskema: Hvorfor blev du indlagt nu Hvilke kroniske sygdomme har du Har du været indlagt indenfor det sidste år I samtalerne er spurgt til: Forståelse for eget sygdomsbillede Håndtering af sygdomme Sygdommenes betydning for hverdagen Skema: Selvvurderet funktionsevne Data fra KMD CARE dokumentationsprogram [12]

13 I kontrolgruppen oplyste 83 % af borgerne og i interventionsgruppen 75 % af borgerne en uge efter de blev udskrevet, at de havde mindst 2 kroniske sygdomme. (Figur 11, side 23) Især hjerte-karlidelser, muskel- og skeletlidelser, diabetes, kræft og lungelidelser dominerer i undersøgelsen. De diagnoser som borgerne oplyste, blev ikke kontrolleret i journaler mv. Hvor borgerens reelle diagnoser fremgik af KMD CARE dataprogrammet var der overvejende ingen særlig divergens mellem borgerens svar og de sundhedsprofessionelles oplysninger. Et lille antal borgere havde været indlagt forud for den aktuelle indlæggelse i relation til rekruttering til projektet, og 33 % fra kontrolgruppen-projektdeltagere og 26 % fra interventionsgruppen-projektdeltagere havde været genindlagt eller indlagt igen efter denne indlæggelse. (Figur 6). Undersøgelsen peger på, at borgere med 2 kroniske lidelser overvejende kunne håndtere deres sygdomsbillede uden, at det havde indflydelse på deres hverdagsformåen. 39 % af borgerne i kontrolgruppen og 26 % af borgerne i interventionsgruppen oplyste, at de havde 3 eller flere kroniske sygdomme, og at de havde mere svært ved at agere vedrørende personlig formåen, håndtering af hverdagsopgaver og ageren vedrørende det samlede sygdomsbillede. For eksempel kunne det falde disse borgere svært at indpasse et anbefalet motionsmønster med den aktuelle formåen som ved eksempelvis diagnoserne diabetes, smertende gigtlidelser og KOL. Borgere med KOL/lungelidelser havde det særlig svært fysisk og psykisk, da de ofte var angste og havde en påtrængende træthed. Ved kontakt til borgeren efter 3 måneder sås det samme sygdomsbillede og dermed ingen ændringer i procentvis fordeling. I undersøgelsen peger data på, at de borgere, der følte sig velinformerede og vejledt i forhold til den samlede helbredssituation frem for kun den aktuelle sygdom, var mere trygge. De kunne bedre kunne mestre 3 eller flere sygdomme. Sygdomsforståelsen relaterede sig således til informationsniveauet og påvirkede mestring af sygdom og livsstilændringer (Figur 7). Viden Mestringaf livsstilsændringer Sygdomsforståelse Mestringaf sygdom Figur 7 For de borgere, der havde 3 eller flere kroniske sygdomme vægtes denne indikator tallet 8 - vurderet ud fra de samlede data på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er højeste værdi. Denne indikator 1) Flere kroniske sygdomme korrelerer positivt med indikatorerne markeret P: 1) Flere kroniske sygdomme 2) Flere lægemidler P [13]

14 3) Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke P 4) Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer P 5) Intet eller sparsomt netværk 6) En syg ægtefælle 7) Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler P 8) Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb P De positive korrelationer mellem de viste indikatorer kan have en forstærket negativ indvirkning på borgerens livskvalitet og mestring. 2 - Flere lægemidler Vurderingen er foretaget ud fra nedenstående parametre: Spørgeskema: Hvilke receptpligtige lægemidler får du Ved du hvorfor, og kender du virkning og bivirkning Ved du hvornår og hvordan, du skal tage din medicin I samtalerne er spurgt til: Praktisk medicinhåndtering generelt Kost- og naturprodukter Skema: Selvvurderet funktionsevne Data fra KMD CARE dokumentationsprogram I kontrolgruppen oplyste 80 % af borgerne og i interventionsgruppen 72 % af borgerne en uge efter udskrivelsen, at de fik mindst 3 forskellige lægemidler (Figur 11). 24 % af disse borgere oplyste, at de ikke havde et samlet overblik over deres medicin, og at især kopimedicin gav anledning til mange fejl, selvom borgeren gjorde sig umage. De havde svært ved den praktiske medicinhåndtering og generelle forståelse og kendte ikke de vigtigste bivirkninger, eller havde ikke opmærksomhed på de helbredsændringer, der kunne være en anledning til en fornyet lægelig vurdering af deres ordinerede medicin. Det var ikke almen kendt, at kosttilskud og naturmedicin kunne influere på den ordinerede medicin. Der skete endvidere fejl fra professionel side. Dette kunne skyldes at flere læger/sektorer var involveret eller at der var fejl ved overlevering af midlertidige doser eller i give- og modtageinformation. Hvis de ældre fik de samme, og ikke for mange præparater over langs, havde de overordnet hold på deres medicin inden indlæggelsen. De anså det for vigtigt at indtage medicinen korrekt. Når der ændredes på medicinen eller i helbredstilstanden, var de ældre ikke nødvendigvis opmærksomme i deres rutiner, hvilket kunne bevirke, at de mistede overblikket eller fejlhåndterede. Undersøgelsen viste, at viden om smertehåndtering og inhalationsteknik er betydningsfuld. Ved kontakt til borgeren efter 3 måneder sås, at den procent vise andel af borgere, der fik mindst 3 lægemidler var den samme, men at der kunne være ændret i dosis eller præparater af hospital eller praktiserende læge, hvilket besværliggjorde medicinhåndteringen og gav utryghed. De 59 % af borgerne i interventionsgruppen, der i relation til projektdeltagelsen havde fået deres medicin gennemgået og havde [14]

15 fået viden om medicinhåndtering, oplyste, at de var mere trygge, havde et større overblik og magtede medicinhåndteringen bedre også når der ændredes i medicinen (Figur 8). Når Fælles medicinkort kan tages i brug vil det gøre overblikket over den samlede medicin bedre og dermed medvirke til at eliminere visse fejl. Medicingennemgang Optimal håndtering Viden Sygdomsforståelse Tryghed og overblik Figur 8 For de borgere, der fik mere end 3 lægemidler vægtes denne indikator tallet 9 - vurderet ud fra de samlede data på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er højeste værdi. Denne indikator 2) Flere lægemidler korrelerer positivt med indikatorerne markeret P: 1) Flere kroniske sygdomme P 2) Flere lægemidler 3) Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke 4) Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer P 5) Intet eller sparsomt netværk 6) En syg ægtefælle 7) Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler 8) Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb P De positive korrelationer mellem de viste indikatorer kan have en forstærket negativ indvirkning på borgerens livskvalitet og mestring. 3 - Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke Vurderingen er foretaget ud fra nedenstående parametre Spørgeskema: Er dit humør det samme som inden indlæggelsen Er dit overskud og gå på mod det samme som inden indlæggelsen Klarer du de samme gøremål, som inden indlæggelsen I samtalerne er spurgt til: Hvad prioriterer du i din hverdag Hvilke overvejelser gør du dig Hvordan oplevede du indlæggelsesforløbet [15]

16 Skema: Selvvurderet funktionsevne Data fra KMD CARE dokumentationsprogram I kontrolgruppen har 62 % af borgerne, og i interventionsgruppen 52 % af borgerne oplyst, at de er mere modløse, trætte og har en nedsat fysisk styrke sammenlignet med før de blev indlagt og, at det har stor indflydelse på deres hverdagssituation (Figur 11). Borgerne oplyste, at de umiddelbart efter indlæggelsen mistede humør, overskud og gå-på mod. 16 % af borgere i kontrolgruppen og 13 % i interventionsgruppen havde været syge eller svagelige inden indlæggelsen og blev indlagt afkræftede. Det var en almindelig opfattelse blandt de ældre borgere, at det er naturligt og kan accepteres, at det tager tid at komme til kræfter efter et sygdomsforløb. En tendens i undersøgelsen peger på, at de borgere, der benyttede jeg orker ikke, magter ikke som undskyldning var specielt sårbare. I undersøgelsen blev borgerne spurgt om deres egen vurdering af humør, overskud og gå-på mod på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er højeste værdi. I modsætning til de øvrige indikatorer i undersøgelsen er der her tale om en indikator, der forventes at påvirke borgerens livskvalitet og mestring på en positiv måde. Af figur 9 fremgår det, at humør, gå-på mod og overskud fulgte hinanden ved indlæggelse, 1 uge efter indlæggelsen og 3 måneder efter indlæggelsen. Efter 3 måneder var borgerens selvvurderede værdi ikke lige så høj som inden indlæggelsen. I interventionsgruppen fandtes niveauet højere end i kontrolgruppen. Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke Før indlæggelsen Humør: Overskud og gå-på mod: Før indlæggelsen Humør: Overskud og gå-på mod: Metode: Borgernes selvvurderede oplevelse på en skala fra Beregnet gennemsnit Efter 1 uge Humør: Overskud og gå-på mod: Efter 3 måneder Humør: Overskud og gå på-mod: Figur 9 Efter 1 uge Humør: Overskud og gå på-mod: Efter 3 måneder Humør: Overskud og gå-på mod: Da mange af de deltagende ældre i projektet, havde flere udslagsgivende indikatorer ved indlæggelsen, måtte disse borgere anses for at være skrøbelige. Som en overraskelse i projektet blev erfaringen, at en del ældre reagerede meget voldsomt efterfølgende på de oplevede vilkår ved en indlæggelse, hvilket kunne medføre stress- og depressionslignende symptomer efter udskrivelsen. Dette udmøntede sig i et øget mismod og tristhed, og medvirkede til at det sædvanlige hverdagsliv, mønstre og rutiner ikke genoptoges. Dette medførte, at borgeren mistede livskvalitet, blev genindlagt eller bevilget kommunale indsatser. Under indlæggelsen befandt borgerne sig meget ofte i deres egen tidslomme under dynen. Tiden gik i stå, de afventede, de var sløvede, eller de spekulerede og bekymrede sig. Pludselig skete der en masse aktivitet omkring dem som de måske ikke forstod, og så blev der stille igen. Borgerne fik ofte ikke bearbejdet disse indtryk under indlæggelsen, og de kunne fylde meget i tiden efter udskrivelsen, og kunne medføre mismod, angst, unødig bekymring og tab af gå-på mod. En erfaring er endvidere at kvinder, der var stærke i deres netværk, reagerede meget voldsomt på egen svækkelse. [16]

17 Da borgeren kunne have svært ved at genetablere sit gå-på mod og ved at finde grænsen for det normale/unormale, belastede det situationen i hjemmet efterfølgende indlæggelsen uden at nogen var opmærksom på det og reagerede på det. Især i den første måned efter en indlæggelse var borgeren meget sårbar. I denne periode iværksatte kommunen overvejende kun akutte tiltag og netværket var ikke dagligt på banen, da borgeren før indlæggelsen var selvhjulpen - og som sådan har taget vare på eget liv og nødvendige overvejelser og beslutninger. Ved kontakt med borgerne efter 3 måneder var der i kontrolgruppen 31 % og i interventionsgruppen 22 %, der oplyste, at de havde mindre modløshed, træthed og en øget fysisk styrke (Figur 11). Undersøgelsen peger på, at de borgere, der kunne prioritere egne kræfter og prioritere med relevans for egen hverdag, klarede sig bedre og havde større psykisk overskud, som gav mod til at yde blot en lille ekstra indsats trods manglende formåen. Ligeledes havde det stor værdi at kende egne grænser og termer for det normale eller unormale forløb. Den ældre trivedes i høj grad hjemme med vante rutiner og var meget påvirkelig af ændrede omgivelser og forhold. Borgerne oplyste, at det havde en stor positiv effekt når sundhedspersonalet udover serviceydelsen, kunne sprede tro, håb, tryghed og glæde. For de borgere, der følte sig mere modløse, trætte og havde nedsat fysisk styrke vægtes denne indikator tallet 9 - vurderet ud fra de samlede data på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er højeste værdi. Denne indikator 3) Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke korrelerer positivt med indikatorerne markeret med P: 1) Flere kroniske sygdomme P 2) Flere lægemidler 3) Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke 4) Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer P 5) Intet eller sparsomt netværk P 6) En syg ægtefælle P 7) Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler 8) Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, sygdomsforløb P Disse positive korrelationer mellem de viste indikatorer kan have en forstærket negativ indvirkning på borgerens livskvalitet og mestring. 4 - Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livstilsændringer Spørgsmål i skema: Har du forstået den information hospitalet har givet dig Kan du bruge de råd og vejledninger, du har fået Kommer du til de aftaler, du har hos egen læge og på hospital I samtalerne er spurgt til: Kost og motion Ikke forstået information Livsstilsændringer [17]

18 Skema: Selvvurderet funktionsevne Data fra KMD CARE dokumentationsprogram I kontrolgruppen oplyste 50 % af borgerne, og i interventionsgruppen 37 % af borgerne at manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer bevirkede, at de havde svært ved at agere hensigtsmæssigt, og kunne føle sig usikre og utrygge. De angav at det kunne være svært at forstå og at agere hensigtsmæssigt ved omlægning af et livsstilsmønster (Figur 11). 12 % af borgerne i kontrolgruppen og 9 % i interventionsgruppen mente at have forstået den givne information, men var alligevel meget i tvivl om det var forstået korrekt eller om de agerede korrekt. De var usikre og havde uddybende spørgsmål, de ønskede besvaret. I forhold til at inddrage de pårørende følte de sig ikke rustede til at formulere og videregive deres situation og dermed til at argumentere eller prioritere. Det var for 17 % i kontrolgruppen og 12 % i interventionsgruppen meget svært at ændre livsstil og en begrundelsen var, at de allerede var så gamle, at det ikke var nødvendigt. Når borgeren begyndte at forstå truslen mod livskvalitet og risikoen for snarlig død fik aktiv ageren for en ændret livsstil pludselig højere prioritet. I forhold til at råde og vejlede borgeren, gav sundhedspersonalet overvejende en korrekt og fyldestgørende information. Vigtige dele af informationen, kunne dog gå tabt på grund af barrierer som forskelligt ståsted, sprog og opfattelse, sammenholdt med den unge professionelles parathed mod den ældres mindre parathed og langsommelighed. Var den ældre bekymret, ydmyg eller ikke motiveret gik ligeledes vigtig information tabt. Ved kontakt til borgeren efter 3 måneder oplyste 25 % af borgerne i kontrolgruppen og 14 % af borgerne i interventionsgruppen, at de fortsat responderede på indikatoren (Figur 11). Undersøgelsen peger på at borgere, der følte sig velinformerede og fik besvaret eventuelle spørgsmål, agerede mere korrekt, havde sygdomsforståelse og var mere trygge og klarede sig dermed bedre. Tilmed var netværket mere lydhøre og motiverede for at bakke op. Det øgede især forståelsen, at borgeren modtog personlig information i forhold til eget samlede sygdomsbillede og, at de blev inddraget i overvejelser og prioriteringer i forhold til beslutninger. Borgerne benyttede akuttelefonen 1813, og var tilfredse, især fordi der var tid til at stille spørgsmål, og at der blev lyttet. For de borgere, der mener, at de manglede sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livstilsændringer, vægtes denne indikator tallet 9 - vurderet ud fra de samlede data på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er højeste værdi. Denne indikator, 4 - Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livstilsændringer korrelerer positivt med indikatorerne markeret P: 1) Flere kroniske sygdomme P 2) Flere lægemidler P 3) Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke P 4) Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer 5) Intet eller sparsomt netværk 6) En syg ægtefælle 7) Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler 8) Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb P [18]

19 Disse positive korrelationer mellem de viste indikatorer kan have en forstærket negativ indvirkning på borgerens livskvalitet og mestring. 5 Intet eller sparsomt netværk Spørgsmål i skema: Har du pårørende eller andre, der hjælper dig Har du overvejet at søge kommunen om hjælp I samtalerne er spurgt til: Savner du netværk Hvordan klarer du dig Skema: Selvvurderet funktionsevne Data fra KMD CARE dokumentationsprogram I kontrolgruppen oplyste 12 % af borgerne og i interventionsgruppen 9 % af borgerne, at de intet netværk havde, eller kun et yderst sparsomt netværk som eksempelvis kunne være børn, der boede langt væk eller børnebørn.(figur 11). De 4 % i kontrolgruppen og 3 % i interventionsgruppen, der ikke havde et netværk, var overvejende ikke socialt engagerede, og de kunne have en opfattelse af, at det var uden betydning, hvor længe de levede især hvis deres nærmeste var døde. De agerede i deres hverdag, men uden fremtidsperspektiv. Under indlæggelsen så de helst, at det medførte en afslutning på livet. Af de borgere, der havde et velfungerende netværk var 3 % af borgerne i kontrolgruppen og 2 % af interventionsgruppen stærke aktive kvinder, der havde svært ved at acceptere deres svaghed og forfald. De genoptog efter udskrivelsen straks deres vante livsmønster som aktiv i familien eller i sociale sammenhænge, uanset de ikke formåede det pga. manglende energi og overskud, hvilket medførte en reaktion senere i forløbet - eller de isolerede sig, for at andre ikke skulle opleve deres forfald. Borgerne anså netværket som betydningsfuldt, men overvejende som et socialt islæt eller som personer de var trygge ved og kunne konsultere efter behov. Netværket indgik sjældent som en del af i de daglige overvejelser, beslutninger og prioriteringer eller praktiske handlinger, og borgere som var selvhjulpne, satte en ære i at klare sig selv og vise styrke og overblik. De ønskede ikke at ulejlige netværket unødigt. Det vil sige, at borgeren mandede sig op, når de var sammen med netværket og signalerede, at de klarede sig fint. Netværket fik opfattelsen af, at der ikke var behov for deres støtte og hjælp til opgaver af mere personlig karakter. Borgerne klarede helst sig selv og bad nødtvungent netværket eller kommunen om hjælp. Var netværket inddraget, strakte det nærmest boende netværk sig ofte langt for at tilgodese den ældres ønsker og behov. På hospitalet kunne medpatienternes pårørende være en belastning ift. eget savn af besøgende, eller fordi det bevirkede en øget uro på stuen. Ved kontakt til borgeren efter 3 måneder peger undersøgelsen på, at andelen af borgere uden netværk var den samme. De borgere, der kunne vurdere og effektuere at vælge hjælp, omsorg og støtte til og fra i forhold til både kommunale indsatser og til netværket klarede sig bedre. De ældre, de boede alene og som ikke havde et netværk eller som ikke kunne drage nytte af netværket, følte sig meget alene og hjælpeløse den første tid efter, at de var udskrevet. De havde mere svært ved at motivere sig selv til at tage sig sammen, især fordi det ikke havde betydning, og fordi de manglede nogen at gøre det for. At fastholde livet gav ingen mening, men de tilpassede sig situationen. [19]

20 For de borger, der intet netværk havde eller kun et sparsomt netværk sammenholdt med deres livskvalitet og ageren i hverdagen, vægtes denne indikator tallet 7 - vurderet ud fra de samlede data på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er højeste værdi. Denne indikator, 5 Intet eller sparsomt netværk korrelerer positivt med indikatorerne markeret P : 1) Flere kroniske sygdomme 2) Flere lægemidler 3) Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke P 4) Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer 5) Intet eller sparsomt netværk 6) En syg ægtefælle 7) Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler P 8) Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb Denne positive korrelation kan have en forstærket negativ indvirkning på borgerens livskvalitet og mestring. 6 - Syg ægtefælle Spørgsmål i skema: Er din ægtefælle rask Hvordan fordeler i opgaverne i hjemmet I samtalerne er spurgt til: Laver du flere opgaver end du har kræfter til Har du frirum til egenomsorg Skema: Selvvurderet funktionsevne Data fra KMD CARE dokumentationsprogram I kontrolgruppen oplyste 12 % af borgerne og i interventionsgruppen 12 % af borgerne, at de hjemme havde en syg ægtefælle, der var afhængig af deres indsats (Figur 11). 7 % af kontrolgruppen og 9 % af interventionsgruppen oplyste, at de tilsidesatte egne behov for at tilgodese ægtefællens behov og ønsker. Især ønsket om at blive plejet af sin ægtefælle frem for af kommunen respekteredes, og den raske ægtefælle tog opgaven med at passe en syg ægtefælle alvorligt og tilsidesatte egne tarv. Hvis den raske ægtefælle blev indlagt havde vedkommende ingen ro til egenomsorg, var meget bekymret for ægtefællen derhjemme, og kunne være svær at motivere til en efterfølgende kommunal indsats i hjemmet. De pårørende kunne mangle forståelse for den store opgave at passe en syg ægtefælle. Hvis den i øvrigt ellers raske ægtefælle blev sat ud af spillet i en periode pga. sygdom, havde det er forstærkende effekt på den syge ægtefælles samlede situation. For borgere, hvor begge ægtefæller var sygdoms- eller alderssvækkede, fordeltes opgaverne i hjemmet efter parternes formåen. Efter en indlæggelse af den ene ægtefælle kunne opgaveløsningen i hjemmet forringes, da nogle opgaver så ikke kunne varetages en periode. [20]

21 Ved kontakt til borgeren efter 3 måneder peger undersøgelsen på, at situationen overvejende var som inden indlæggelsen, men at den raske ægtefælle overvejede at søge - eller havde søgt hjælp fra kommunen, fordi egne ressourcer ikke slog til. For de borgere, der har en syg ægtefælle vægter denne indikator tallet 7 - vurderet ud fra de samlede data på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er højeste værdi. Denne indikator, 6 - Syg ægtefælle korrelerer positivt især med indikatorerne markeret P: 1) Flere kroniske sygdomme 2) Flere lægemidler 3) Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke P 4) Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer 5) Intet eller sparsomt netværk P 6) En syg ægtefælle 7) Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler 8) Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb Denne positive korrelation kan have en forstærket negativ indvirkning på borgerens livskvalitet og mestring. 7 - Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler Vurderingen er foretaget ud fra nedenstående parametre Spørgsmål i skema: Kan du komme omkring som inden indlæggelsen inde og ude Har du været faldet Har du et ganghjælpemiddel I samtalerne er spurgt til: Kan du handle ind Kan du deltage i vante sociale aktiviteter Hvordan er din balance Er du indimellem svimmel Skema: Selvvurderet funktionsevne Data fra KMD CARE dokumentationsprogram I kontrolgruppen oplyste 25 % af borgerne og i interventionsgruppen 25 % af borgerne, at deres boligforhold havde betydning for deres færden efter indlæggelsen, men at de forventede at situationen blev løst på sigt eventuelt i relation til at de udleverede hjælpemidler tilbageleveredes til hospitalet (Figur 11). 17 % af borgerne i kontrolgruppen og 14 % i interventionsgruppen oplyste, at det faldt naturligt med alderen at have rutiner og mønstre i opgaveløsningen og færden, og at det var uundgåeligt ikke at få begrænsninger i at færdes såvel inde som ude, og de accepterede at tilstanden forværredes i forbindelse med en indlæggelse. Der kunne være endog store begrænsninger i færden såvel inde som ude, uden det gav anledning til bekymring før langt senere i forløbet efter en indlæggelse, oftest i forbindelse med savnet af at handle ind eller det vante sociale samvær. I alt havde 3 % af borgerne været faldet i forløbet efter indlæggelsen og [21]

22 angav, at de var svimle eller havde nedsat balance. 16 % af kontrolgruppen og 12 % af interventionsgruppen blev tildelt et kommunalt hjælpemiddel efter indlæggelsen (Figur 12 side 26). Ved kontakt til borgeren efter 3 måneder, var der 4 % i kontrolgruppen og 7 % i interventionsgruppen, der oplevede, de havde uhensigtsmæssige boligforhold (Figur 11). Undersøgelsen peger på, at borgerne havde en oplevelse af, det var en overvældende beslutning at flytte, og at de derfor havde tilpasset deres mobilitet til de aktuelle boligforhold, evt. ved at benytte hjælpemidler eller ved at få hjælp. De accepterede, at opgaverne tog længere tid og var mere besværlige. Dermed er det ikke en indikator, der vægtede højt for borgerne. For de borgere, der mener, at deres hverdag er belastet af uhensigtsmæssige boligforhold i forhold til fald og hjælpemidler, vægtes denne indikator tallet 6 - vurderet ud fra de samlede data på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er højeste værdi. Denne indikator 7) Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler, korrelerer positivt med indikatorerne: 1) Flere kroniske sygdomme P 2) Flere lægemidler 3) Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke 4) Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer 5) Intet eller sparsomt netværk 6) En syg ægtefælle 7) Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler 8) Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb Denne indikator korrelerer overvejende til den selvvurderede funktionsevne Disse positive korrelationer mellem de viste indikatorer kan have en forstærket negativ indvirkning på borgerens livskvalitet og mestring. 8 Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb Spørgsmål i skema: Har du oplevet ubehagelige episoder under din indlæggelse Har du været angst og/eller haft smerter under indlæggelsen Har du slået alvoren hen ved f.eks., at være morsom og joke og ikke være lyttende I samtalerne er spurgt til: De ubehagelige oplevelser Smerte og angsthåndtering Tanker om at blive ældre og forfald Skema: Selvvurderet funktionsevne Data fra KMD CARE dokumentationsprogram En uge efter udskrivelse oplyste 54 % af borgerne i kontrolgruppen og 31 % af borgerne i interventionsgruppen, at de under indlæggelsen havde været berørt af indtryk og oplevelser, der var [22]

23 ubehagelige, og at tanker om egne lidelser, forfald og død havde været meget forstærkede, også relateret til, at medpatienterne havde været dårlige (Figur 11). Oplevelserne havde været medvirkende til utryghed, forstærket angst eller smerter og givet en forøget tankevirksomhed om enden på livet, inklusive tanker om selv at gøre en ende på det. Borgere kunne have oplevet indlæggelsen som barsk eller chokerende og haft svært ved efterfølgende at få oplevelserne på afstand, fordi de dukkede op som flashback, især når de var alene eller om natten. Netværket var her ikke anvendeligt, da det ikke kunne give en realistisk vurdering af oplevelserne, men derimod selv blev bekymrede eller vrede. Borgerne var meget nærtagende overfor tanker om lidelse, forfald og død, og det har i projektet ikke været muligt at påpege, om det var en naturlig del af alderdomsbilledet der eventuelt forstærkedes i en kaossituation eller om det var borgere, der var særligt bekymrede eller havde særligt svært ved at meste hverdagslivet. Blandt borgere, der havde fået gennemgået deres medicinhåndtering, blev det vurderet, at de kunne have svært ved at mestre smerte, vejrtrækningsbesvær og angst optimalt, og at det havde stor betydning for deres ageren og samlede situation og sygdomsbillede. Mænd og kvinder håndterede de negative oplevelser forskelligt, hvor kvinder ønskede at uddybe deres oplevelser, ønskede mændene at fortrænge oplevelserne - dog ikke de mest svækkede borgere. Ved kontakt til borgeren efter 3 måneder oplyste 33 % i kontrolgruppen og 15 % i interventionsgruppen, at de responderede på indikatoren (Figur 11). Undersøgelsen peger på, at de negative oplevelser var trængt i baggrunden i hverdagen, men at borgerne frygtede en ny indlæggelse, og at det bevirkede, at de ikke kunne fortrænge oplevelserne. De borgere, der ikke havde været indlagt igen i perioden, havde fået de negative tanker mere på afstand. De borgere, der havde været indlagt igen, havde svært ved ikke at lade de negative tanker påvirke opfattelsen af forfald og lidelse. (Figur 10). Figur 10 For de borgere, der føler at de har negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb vægtes denne indikator 9 vurderet ud fra de samlede data på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er højeste værdi. Denne indikator, 8) Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb korrelerer positivt især med indikatorerne markeret P: 1) Flere kroniske sygdomme P 2) Flere lægemidler P 3) Øget modløshed, træthed og nedsat fysisk styrke P 4) Manglende sygdomsforståelse, håndtering af information og mestring af livsstilændringer P 5) Intet eller sparsomt netværk 6) En syg ægtefælle 7) Uhensigtsmæssige boligforhold ift. fald og hjælpemidler 8) Negative oplevelser i forbindelse med indlæggelse, undersøgelser, sygdomsforløb Oversigt over alle indikatorernes fordeling [23]